Issuu on Google+

....................................,

nr wniosku /wypełnia PUP/ …………………………

dnia ................................ .................................................. pieczęć wnioskodawcy

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu /na podstawie art. 53 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004 r. Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zm., Rozporządzenie MPiPS z dnia 20.08.2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych Dz. U. Nr 142 poz.1160 z 2009 r. z późn. zm./

I. INFORMACJE OGÓLNE Dane wnioskodawcy nazwa :................................................................................................................................................................... adres : ................................................................................................................................................................... . telefon : ..........................................fax: …….................................email : .......................................................... numer

REGON : .................................. PKD /

2007/: ............................NIP : .................................................. forma prawna : ....................................................................................................................................................... rodzaj działalności : ............................................................................................................................................... data rozpoczęcia działalności : .............................................................................................................................. liczba pracowników : .............................................stopa ubezpieczenia wypadkowego: ................................ % imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy /podpisania umowy/: .......................................................................................................................................................................... ....... II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO STAŻU Charakterystyka stażu miejsce odbywania stażu ....................................................................................................................................... nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)

: ....................................................................................................

nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy : ............................................................................................. liczba przewidywanych miejsc do odbycia stażu : ............................................................................................... proponowany okres odbywania stażu od dnia :..................................................do dnia : .....................................


wykształcenie bezrobotnego : ................................................................................................................................ wymagane kwalifikacje i umiejętności : ............................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ...... wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych : .......................................................................................................................................................................... ...... pozostałe wymogi : ................................................................................................................................................ imię, nazwisko, stanowisko oraz wykształcenie opiekuna bezrobotnego odbywającego staż : .......................................................................................................................................................................... ....... proponowana osoba do odbycia stażu : ......................................................................................................................................................................... .......

III. DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU /kserokopie poświadczone za zgodność z oryginałem/

Gdy wniosek składa pracodawca, przedsiębiorca lub rolnicza spółdzielnia produkcyjna: • decyzja z Urzędu Skarbowego w sprawie nadania NIP, • deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc licząc od daty złożenia wniosku. • wypełniona Krajowa Oferta Pracy Gdy wniosek składa osoba fizyczna, prowadząca działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej: • podstawa prawna posiadania gospodarstwa rolnego (akt notarialny, nakaz płatniczy za ostatni rok podatkowy, umowa dzierżawy, użyczenia itp.), • zaświadczenie o prowadzeniu działalności w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej lub o prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej, • zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego (ha przeliczeniowe), • ksero dowodu osobistego, • w/w wnioskodawca składa również oświadczenie, iż prowadzi działalność osobiście i na własny rachunek. • wypełniona Krajowa Oferta Pracy Brak powyższych dokumentów powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. IV. INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY: STAŻ – oznacza to nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy. 1. Osobami, które kwalifikują się do odbycia stażu u wnioskodawcy są: a) od 3 do 12 m-cy 1) bezrobotni do 25 roku życia, 2) bezrobotni, w okresie 12 miesięcy od dnia określonego w dyplomie, świadectwie lub innym dokumencie poświadczającym ukończenie szkoły wyższej, którzy nie ukończyli 27 roku życia,


b) od 3 do 6 m-cy 1) bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, 2) bezrobotni powyżej 50 roku życia, 3) bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, 4) bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, 5) bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, 6) bezrobotni niepełnosprawni. 2. Wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu może złożyć: • Pracodawca, tj. jednostka organizacyjna, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika, • Przedsiębiorca, niezatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców, • Pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terytorium RP, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), • Rolnicza spółdzielnia produkcyjna, • Organizacja pozarządowa – na odpowiednich zasadach jak pracodawcy.

3. Przy rozpatrywaniu wniosku brane będą pod uwagę: • bieżące możliwości finansowe PUP, • kompletność informacji zawartych we wniosku, • rodzaj i zakres zadań proponowanych przez pracodawcę w programie stażu, • przebieg dotychczasowej współpracy wnioskodawcy z urzędem, a w szczególności wywiązywanie się z poprzednich umów. U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie zmianowym ani w godzinach nadliczbowych. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekroczyć: • 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo Czas pracy bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności nie może przekroczyć: • 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń (art. 233 §1 i § 2 kk) oświadczam, że: 1. Dane zawarte we wniosku są prawdziwe, 2. Nie toczy się w stosunku do jednostki, którą reprezentuje, postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o jej likwidację.


Deklaracja zatrudnienia - po upływie okresu odbywania stażu:

zobowiązuję się zatrudnić w ramach umowy o pracę w pełnym/niepełnym* wymiarze czasu pracy: •

na czas określony: ………………miesięcy - …………..osobę/y,

na czas nieokreślony

- ….………osobę/y.

nie zatrudnię nikogo. * niewłaściwe skreślić

......................................................... pieczątka i podpis wnioskodawcy

………………………., dnia …….…………. …………………………………. pieczęć wnioskodawcy

PROGRAM STAŻU NA STANOWISKU / W ZAWODZIE : …………………………………………..………………………… 1. Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego : -

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

-

……………………………………………………………………………………….……………………………….

2. Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:


-

………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych ( np. zaświadczenie o nabytych umiejętnościach)

-

………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Imię i nazwisko opiekuna osoby objętej programem stażu : -

………………………………………………………………………………….…………………………………….

……………………………………… pieczątka i podpis wnioskodawcy


KRAJOWA OFERTA PRACY

□ oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy

□ oferta nie zawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy

I. Dane dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy

3. Adres pracodawcy, dane kontaktowe:

...........................................................................................................

kod

......

pocztowy ........................................................................................

...........................................................................................................

ulica .................................................................................

......

nr ..................

2. Imię i nazwisko osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów:

miejscowość .......................................................................................

...........................................................................................................

....

......

gmina .................................................................................................

Preferowana forma

.....

kontaktów: ...............................................................

telefon/fax . ........................................................................................

Częstotliwość kontaktów: .......................................................................

..... ................................................................................. 5. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności:

4. Numer statystyczny pracodawcy REGON …………………………………PKD

e-mail/strona www

/2007/………………..

… NIP …………………………………………………….………….. …… 6. Pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej TAK/NIE* 7. Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu art. 19g ustawy TAK/NIE* II. Dane dotyczące zgłoszonego miejsca pracy 9. Nazwa zawodu ........................................................................................................... ...... ........................................................................................................... ......

 prywatna  spółka ...................................  publiczna inna: ………………………………………………………..………….. 8. Liczba zatrudnionych pracowników ...................................................

10. Liczba wolnych miejsc pracy …………………………….…..….. w tym dla osób niepełnosprawnych …………………….. ………… 12. Data rozpoczęcia

11. Kod zawodu: ………………………………………………………. pracy: .................................................................... 13. Nazwa 14. Wysokość wynagrodzenia stanowiska .............................................................................. 15. Miejsce wykonywania pracy ........................................................................................................... ...... 17. Numer pracodawcy 18. Numer krajowej oferty pracy

(brutto) .................................................... 16. System wynagradzania - (wpisać jaki)

........................................................................................................... ...... 19. Okres zatrudnienia w przypadku pracy na podstawie umowy o pracę: 1) czas nieokreślony .......................................... ………………….…………….………… 2) czas określony 3) inny (podać jaka) …………................................ 20. Numer oferty w SI SYRIUSZ OFPR/12/……………….. … 21. Informacja o systemie i rozkładzie czasu pracy: 1) jedna zmiana 22. Ogólny zakres obowiązków: 2) dwie zmiany ........................................................................................................... 3) .... inny: ........................................................................ ........................................................................................................... 23. Wymiar czasu pracy: 1) pełny .... 2) niepełny ........................................................................................................... (wymiar): .................................................. 3) .... inny: ........................................................................ 25. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania 24. Szczególne zainteresowanie zatrudnieniem kandydatów z państw pracy: ................................................................................................ EOG TAK/NIE* .................


26. Wymagania wobec kandydata do pracy: 1) poziom wykształcenia: ....................................................................2) doświadczenie zawodowe: ........................................................................ 3) umiejętności: ....................................................................................4) uprawnienia: ............................................................................................. 5) znajomość języków obcych: język: ............................................... poziom znajomości: ....................................................................................... język: ............................................... poziom znajomości: ....................................................................................... 6) inne (wpisać jakie) …............................................................................................................................................................................................... III. Informacje dotyczące postępowania z ofertą pracy 27. Okres aktualności oferty: od ….........…................................…....……do ……..........….............................……. 28. Upowszechnianie oferty pracy w wybranych państwach EOG: TAK/NIE* Jeśli tak to jakich: ..………………………………....………… 29. Przekazanie oferty pracy do wskazanych powiatowych urzędów pracy w celu upowszechnienia w ich siedzibach

TAK/NIE*

Jeśli tak to jakich: …………………………………………………………………………………………………………………………………… * niepotrzebne skreślić


Informacja o obowiązkach pracodawcy •

Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego powiatowego urzędu pracy, właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. Pracodawca zgłaszając ofertę pracy do powiatowego urzędu pracy może nie wyrazić zgody na podawanie do wiadomości publicznej informacji umożliwiających jego identyfikację przez osoby niezarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy. Zadania w zakresie upowszechniania oferty pracy, kontaktów z pracodawcą i osobami zarejestrowanymi oraz kierowanie zarejestrowanych do pracodawcy realizuje powiatowy urząd pracy, który przyjął ofertę pracy od pracodawcy. Oferta pracy, w związku z którą pracodawca nie wyraził zgody na podawanie do wiadomości publicznej informacji umożliwiających jego identyfikację, może być udostępniona w pełnym zakresie wyłącznie tym bezrobotnym lub poszukującym pracy, którzy spełniają wymagania określone w ofercie i których powiatowy urząd pracy kieruje do pracy u tego pracodawcy. Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca: 1) zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną; 2) w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.

• • • •

W przypadku braku w zgłoszeniu krajowej oferty pracy danych wymaganych, powiatowy urząd pracy powiadamia pracodawcę krajowego, o konieczności uzupełnienia zgłoszenia. Nieuzupełnienie przez pracodawcę krajowego zgłoszenia, w terminie 7 dni od dnia powiadomienia powoduje, że oferta pracy nie jest przyjmowana do realizacji przez powiatowy urząd pracy.

Oświadczenie pracodawcy 1. 2.

Oferta pracy zgłoszona tylko do PUP w Wolsztynie/ oferta pracy zgłoszona wcześniej do innego PUP* Wyrażam/nie wyrażam* zgody/ę na podawanie do wiadomości publicznej informacji umożliwiających identyfikację pracodawcy przez osoby niezarejestrowane w PUP

* niepotrzebne skreślić

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, zgodnie,z którym „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” , oświadczam, iż w okresie do 365 dni przed zgłoszeniem oferty pracy:  nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych;

  

zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych; nie jestem objęty postępowaniem w tej sprawie; jestem objęty postępowaniem w tej sprawie;

*

* właściwe zaznaczyć

Zgodnie z art. 36 ust. 5 e ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy w przypadku zaistnienia powyższych okoliczności powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy. Zobowiązuję się do powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku trzykrotnego braku kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostaje wycofana z realizacji.

…………………………………............……….. podpis i pieczątka pracodawcy

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. (Dz. U. Nr 69 z 2008 r., poz. 415 z późn. zm.).

KIEROWANI KANDYDACI

Lp.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nr skierowania

Nazwisko i imię

PESEL

Data zatrudnienia

Orzeczenie. T/N

Osoba w okresie 12 – miesięcy od ukończenia szkoły


/Wniosek%20o%20zorgani