Issuu on Google+

UWAGA! Wypełnienie wniosku nie oznacza zakwalifikowania na szkolenie!

Nr...........................................

Wolsztyn, dnia..........................

Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną I. Wypełnia osoba uprawniona. 1. Nazwisko i imię........................................................................................................................ 2. Adres........................................................................................................................................ 3. Data urodzenia............................................. PESEL............................................................. 4. Nr telefonu............................................................................................................................... 5. Zawód wyuczony..................................................................................................................... 6. Zawód wykonywany ostatnio................................................................................................. 7. Nazwa szkolenia: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 8. Uzasadnienie celowości szkolenia: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Nadmieniam, iż posiadam/nie posiadam* oświadczenie pracodawcy o zamiarze powierzenia mi pracy, bądź oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej. 9. Informacje o wybranym przez wnioskodawcę szkoleniu: Nazwa szkolenia:.......................................................................................................................... Termin szkolenia........................................................................................................................... Koszt szkolenia ............................................................................................................................ Nazwa i adres instytucji szkoleniowej.......................................................................................... ....................................................................................................................................................... Inne informacje o wskazanym szkoleniu...................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)

*niewłaściwe skreślić

.................................................................. (data, podpis osoby uprawnionej)


II. Wypełnia PUP 1. Opinia pośrednika pracy: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................... (data, podpis pośrednika pracy)

2. Opinia doradcy zawodowego: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................... (data, podpis doradcy zawodowego)

3. Propozycja specjalisty ds. rozwoju zawodowego: Osoba zakwalifikowana / niezakwalifikowana* Uzasadnienie: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................... (data, podpis specjalisty ds. rozwoju zawodowego)

*niewłaściwe skreślić


III. Wypełnia osoba zakwalifikowana na szkolenie. Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie oświadczam, że:

nie uczestniczyłam/łem w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy w okresie ostatnich 3 lat

uczestniczyłem w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy w …………………. w okresie ostatnich 3 lat którego łączna kwota środków na koszty szkolenia nie przekraczała dziesięciokrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę na jedną osobę.

................................................... (podpis osoby zakwalifikowanej na szkolenie)

IV. Wniosek rozpatrzono pozytywnie/ negatywnie*

................................................... (podpis Dyrektora lub osoby upoważnionej)

*niewłaściwe skreślić


/Wniosek%20o%20skierow