Page 1

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki „AKTYWNOŚĆ, KWALIFIKACJE – TWÓJ KAPITAŁ” Poddziałanie 6.1.3

Wołów dn., .................................... .............................................................. ( pieczęć organizatora )

DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W WOŁOWIE WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu Zgodnie z art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych ( Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz 1160 ), ustawa z dnia 25 marca 2011 r. o ograniczeniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców ( Dz.U. Nr 106. Poz.622,)

I. ORGANIZATOR: 1.Pełna nazwa organizatora ...................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. 2. Adres ...................................................................................................................................................... 3. Telefon ...................................................................Tel. kom. ......................................................... 4. Adres e-mail ........................................................................................................................................... 5.Numer REGON .........................................................................NIP………..................................... 6. KRS .................................................................................... PKD 2007:………................................... 7. Forma prawna ........................................................................................................................................ (przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka akcyjna, spółka z o.o., spółka cywilna, działalność indywidualna, jednostka samorządu terytorialnego)

8. Rodzaj działalności ................................................................................................................................ 9. Data rozpoczęcia działalności ................................................................................................................ 10. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentowania Organizatora: …………………………………………………………………………………………… Stanowisko……………………………………………………………………………………………. Telefon ……………………………….... e-mail ……………………………………………………. 11. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej rekrutację:…………..………………………………….. stanowisko……………………………………………….telefon……………………………………. 12. Liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożenia wniosku ………………………………………………………………..


13. W okresie ostatnich 6-ciu miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie u organizatora przedstawiało się następująco: Liczba zatrudnionych pracowników Lp.

Umowy na czas nieokreślony

Miesiąc, rok

cały etat

inne

Umowy na czas określony cały etat inne

1. 2. 3. 4. 5. 6.

W przypadku spadku zatrudnienia choćby o 1 osobę w poszczególnych miesiącach proszę uzasadnić zmianę kadrową:…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….………. ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... 14. Czas pracy: a) dni pracy : od………………………………………….do…. …………………………………………… b) godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy……………………………………………………………….. c) system pracy …………………………………………………………………………………………….. 15. Czy organizator aktualnie realizuje staż? TAK/NIE* Jeżeli TAK, to ile osób ………………………………… z Powiatowego Urzędu Pracy w ……………………………………………….., liczba opiekunów ………………………………... Imiona i nazwiska opiekunów………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI PLANOWANEGO MIEJSCA STAŻU 1.Liczba przewidywanych miejsc stażu…............................................................................................. 2.Nazwa zawodu ................................................................................kod zawodu……......................... ( nazwa zawodu i specjalności winna być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności Rozporządzenie MPiPS z dnia 27 kwietnia 2010 r., Dz.U. Nr 82 poz. 537 )

3.Stanowisko: ………………………………………………………………………………………………. 4.Wymagane kwalifikacje a) wykształcenie: …………………………................................................................................................. b) predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne niezbędne do wykonywania stażu:……......................... ………………………………………………………………………………………………………... 5.Adres miejsce odbywania stażu…........................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………….. ( w przypadku gdy wskazany powyżej adres jest inny niż we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej bądź KRS proszę dołączyć do wniosku dokument potwierdzający prawo do tego lokalu, przed rozpatrzeniem wniosku może zostać przeprowadzona wizyta kontrolna w wyżej wskazanym miejscu celem weryfikacji miejsca stażu )


6.Czas pracy stażystów: a) dni pracy osoby odbywającej staż od ……………..………… do …..……………………...… b) godziny rozpoczęcia i zakończenia pracy osoby odbywającej staż …………………………… 7. Zobowiązuję się zatrudnić po zakończonym stażu...........................osób/osobę* na okres: …………………….. miesięcy na umowę o pracę, zlecenie, o dzieło* na cały etat, ½ etatu, inny* ………………………………………………………………………………………………………….. * niepotrzebne skreślić Deklaracja niniejsza znajduje swoje odzwierciedlenie w zapisach umowy o organizacji stażu. W przypadku niedotrzymania warunków umowy Urząd zastrzega sobie prawo do odmowy podpisania z Organizatorem w roku następnym umowy o zorganizowanie stażu.

8. W przypadku braku deklaracji zatrudnienia proszę uzasadnić:……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 9.Imię i nazwisko oraz PESEL ewentualnego kandydata …………….................................................... .................................................................................................................................................................... 10.Proponowany okres odbywania stażu od dnia .......................................do dnia ..................................... 11. Imię i nazwisko opiekuna(ów) bezrobotnego:…………………………………………………………

stanowisko: ……………………………………………… telefon:……………………………… 12. Imię i nazwisko osób zastępujących opiekunów ( w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.):………………………………………………………………………………………………………. stanowisko: ………………………………………………….. telefon:…………………………………. 15. Dane dotyczące współpracy z powiatowym urzędem pracy : Czy pracodawca korzystał z pomocy urzędu pracy w okresie 24 miesięcy przed dniem złożenia wniosku TAK – NIE *, jeżeli TAK to wymienić: Formy: staż, przygotowanie zawodowe, dotacje, refundacje, prace interwencyjne, roboty publiczne Staż

Rok

Liczba osób

Liczba osób Ile z tych osób zatrudnionych w trakcie pracuje nadal lub po zakończeniu umowy

Przygotowanie zawodowe Refundacje kosztów utworzenia miejsca pracy Prace interwencyjne Roboty publiczne

III. PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: - Wniosek nie wypełniony w całości lub bez wymaganych załączników, podpisany przez nieupoważnioną osobę będzie ewentualnie rozpatrywany po jego uzupełnieniu. - Jeżeli nie zostanie zawarta umowa w ciągu 60 dni od daty pozytywnego rozpatrzenia wniosku w związku z brakiem odpowiednich kandydatów, wniosek zostanie wycofany z realizacji bez dodatkowego informowania Organizatora. - Na organizatorze ciąży obowiązek skierowania wybranego kandydata na badania lekarskie w


ramach profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników - Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora, na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywała, staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. - U organizatora stażu, który jest pracodawcą staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni, w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. - U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbyć jednocześnie jeden bezrobotny. - Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. - Bezrobotnemu odbywającemu staż przysługuje prawo do równego traktowania na zasadach przewidzianych w przepisach rozdziału II a w dziale pierwszym ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy Dz. U. z 1998 r. nr. 21, poz. 94 z późniejszymi zmianami. - Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. - Opiekun bezrobotnego odbywającego staż udziela bezrobotnemu wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadcza własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w sprawozdaniu, którym mowa w ust.2 pkt 4. - Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje skierowania osoby bezrobotnej na staż: na pozytywne rozpatrzenie wniosku decydujący wpływ mają: wysokość posiadanych przez PUP środków, zaproponowane przez organizatora warunki pracy i przedstawiony program stażu, uzyskane przez bezrobotnego kwalifikacje i umiejętności zawodowe podczas odbywania stażu , możliwość zatrudnienia po zakończeniu stażu oraz dotychczasowa współpraca

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższą treścią wniosku i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233k.k.). Ponadto oświadczam, że posiadam wszelkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m. in.: koncesje, licencje, zwolnienia, certyfikaty, a także wpisy do stosownych rejestrów. Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie danych dotyczących organizatora stażu zgodnie z art. 59 b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r nr 69 poz. 415 z poź. zm.)

…………………………………….. data

……………………………………….. podpis i pieczątka organizatora

Załączniki: 1. Kserokopia umowy spółki ( w przypadku spółki cywilnej), 2. Kserokopia KRS ( w przypadku spółek prawa handlowego, stowarzyszeń, fundacji), 3. Kserokopia dokumentu potwierdzającego pełnomocnictwo osoby do reprezentacji (akt mianowania lub powołania, upoważnienia) UWAGA 1. Wymienione wyżej załączniki są niezbędne do rozpatrzenia wniosku 2. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy lub pieczątką i podpisem osoby potwierdzającej 3. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania ( DZ. U. z 2010 r., Nr 82, poz.537) jest dostępne na stronie internetowej : www.praca.gov.pl lub www.pzs.praca.gov.pl Wniosek należy złoży w sekretariacie Powiatowego Urzędu Pracy w Wołowie, Filii Urzędu Pracy w Brzegu Dolnym lub wysłać na adres : Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie, pl. Piastowski 2, 56-100 Wołów


Załącznik do wniosku

………………………….. (miejscowość, data) ……………………………………… (pieczęć firmowa Organizatora)

Oświadczenie Organizatora Oświadczam, że: - Zalegam/ nie zalegam* w opłatach na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, FP, FGŚP, - Zalegam/ nie zalegam* z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych, - Zalegam/nie zalegam * z opłatami z tytułu zobowiązań względem jednostek samorządu terytorialnego, - Zalegam/ nie zalegam* z opłatami z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 k.k., który stanowi: „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

Podpisy pod formularzem składają:

……………………………………. (Główny Księgowy lub inna osoba prowadząca dokumentacją finansową)

…….…………………………………… (pieczęć i podpis Organizatora lub osoby działającej w imieniu Organizatora)

Załącznik do umowy


PROGRAM STAŻU ( w/w program powinien zawierać opis zadań, jakie będą wykonywanie podczas stażu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności (rozporządzenie MPIPS z dnia 27 kwietnia 2010 r. Dz.U. Nr 82 poz.537), nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy oraz zakres zadań zawodowych zgodnie z rozporządzeniem MPIPS z dnia 20.08.2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu (Dz. U. Nr. 142, poz. 1160)

-nazwa zawodu lub specjalności /zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy/ ........................................................................................................................................................................ -nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................. W przypadku kilku różnych stanowisk dla każdego z nich należy sporządzić odrębny program stażu.

PROGRAM NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE!!! 1. Zakres wykonywanych zadań i czynności wykonywanych przez bezrobotnego:

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………............ …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:

…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3. Dane opiekuna bezrobotnego odbywającego staż : a) Imię i nazwisko....................................................................................................................................................... stanowisko..................................................................................................telefon: …………………………………. b) Imię i nazwisko...................................................................................................................................................... stanowisko...............................................................................................telefon:………………………………… 4. Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych tj:

Opinia zawierającą informacje o zadaniach realizowanych przez bezrobotnego oraz kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych pozyskanych w trakcie stażu. ……………………………………. pieczątka i podpis Organizatora

………………………………… podpis i pieczątka Dyrektora PUP


OPINIA POWIATOWEGO URZĘDU PRACY Organizator spełnił warunki umów zawartych z PUP w okresie 24 m-cy przed datą złożenia wnioski: Tak

Nie

DECYZJA DYREKTORA PUP

Po rozpatrzeniu wniosku i zapoznaniu się z programem stażu: 1. wyrażam zgodę*/ na zawarcie umowy i skierowanie .................. bezrobotnego/ych w celu odbycia stażu u organizatora na okres ………………………………………. miesięcy. 2. nie wyrażam zgody* na zawarcie umowy i skierowanie bezrobotnego/ych z powodu………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………….. data •

niepotrzebne skreślić

……………………………………… podpis Dyrektora

wniosek%20o%20zawarcie%20umowy%20o%20zorganizowanie%20sta%C5%BCu%20EFS%20201301291317  

http://wolow.pup.info.pl/getattachment/55c2ac54-e3dd-4e89-9443-5113f81d8e68/wniosek%20o%20zawarcie%20umowy%20o%20zorganizowanie%20sta%C5%BCu...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you