Issuu on Google+

POWIATOWY URZĄD PRACY pl. Piastowski 2, 56-100 Wołów tel. (071) 389-48-10, 389-10-92 fax. (071) 389-26-55 filia w Brzegu Dolnym (071) 319-50-33 www.wrwo@praca.gov.pl www.pupwolow.pl

Wołów, dnia ………..……………r. …………………………………………. imię i nazwisko Wnioskodawcy

............................................................ PESEL

............................................................ adres zamieszkania

............................................................ telefon, fax

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Podstawa prawna: • • •

• • • • • • • •

Kodeks cywilny. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.). Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 r., poz. 457). Ustawa z 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404, z 2008r. Nr 93, poz. 585 oraz z 2010r. Nr 18, poz. 99) Rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6), Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1535/2007 z dnia 20 grudnia 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu o pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej (Dz. Urz. UE L 337 z 21.12.2007, str.35), Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311), Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jedn. Dz. U. Nr 220 poz.1447 z 2010r.). Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5), Ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535, z późn. zm.). Regulamin w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków.

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013 „AKTYWNOŚĆ, KWALIFIKACJE – TWÓJ KAPITAŁ” Poddziałanie 6.1.3

1


UWAGA WAŻNE!!! W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie, zapoznanie się z REGULAMINEM dotyczącym przyznawania bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Wniosek należy wypełnić czytelnie (do pobrania na stronie www.pupwolow.pl), rozpatrywane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Wnioskodawca udziela odpowiedzi na każdy punkt we wniosku, jeżeli informacje zawarte w punkcie nie dotyczą wnioskodawcy należy wpisać „nie dotyczy”, „brak” lub „nie posiadam”. Wniosek należy składać wyłącznie w formie pisemnej na obowiązującym druku. Dopuszczalne jest zwiększenie wierszy w tabelach kalkulacyjnych, nie wolno jednak zmieniać kolejności, treści i formy wniosku. Urząd nie wydaje wcześniej złożonych wniosków oraz nie sporządza jego kserokopii. Prosimy o zaparafowanie na dole każdej strony wniosku. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem przez Urząd środków na podjęcie działalności gospodarczej. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonym terminach. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie .

Kwota wnioskowanych środków finansowych w złotych ................................................................................... słownie:......................................................................................................................................................................

na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie (określenie przeważającego przedmiotu działalności gospodarczej – informacje www.pkd24.pl): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... (proszę podać symbol podklasy określony zgodnie z PKD oraz jego nazwę) I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię ……..................................................................................................................... 2. Adres zamieszkania – pobyt stały............................................................................................... pobyt czasowy (podać do kiedy)................................................................................................... 3. Nr telefonu (stacjonarnego i komórkowego)................................................................................ 4. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................ 5. Stan cywilny................................................................................................................................. 6. PESEL..........................................................NIP……………………………………………………. Dowód osobisty:

seria…………..

nr……………………

7. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: okres wg wpisu do ewidencji

działalności

gospodarczej

od

.......................................................................

do .........................................................................................rodzaj prowadzonej

(branża

i

zakres

działalności) 2


…………………………………………………………………………………..................

przyczyny

rezygnacji............................................................................................................. (prosimy o dołączenie decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej oraz zaświadczeń

o nie

zaleganiu z

Zakładu

Ubezpieczeń

Społecznych

i

Urzędu

Skarbowego). 8. Informacja o prowadzeniu działalności gospodarczej przez współmałżonka wnioskodawcy lub osoby pozostającej z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym: okres wg wpisu do ewidencji od.................................................. do .......................................... rodzaj (branża i zakres prowadzonej działalności)...................................................................... miejsce prowadzenia działalności................................................................................................ 9. W przypadku posiadania osobistego rachunku bankowego prosimy o podanie numeru łącznie z nazwą banku (prosimy załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… II. OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis planowanej działalności gospodarczej................................................................................ ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ........................................................................ 2. W przypadku działalności produkcyjnej podaj : a) jak zorganizuje Pan/Pani proces wytwórczy: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... b) jaki asortyment będzie produkowany ................................................................................................. ................................................................................................................................................................... 3. Planowane etapy rozwoju firmy (wskaż działania w okresie od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12-stu miesięcy prowadzenia tej działalności, w sytuacji braku miejsca na opis proszę załączyć niniejsza informację na osobnej stronie)

I kwartał ...................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. II kwartał .................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… III kwartał ……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 3


IV kwartał .................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… 4. Forma prawna przedsięwzięcia:

 jednoosobowa działalność gospodarcza  spółdzielnia socjalna 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej: 2 tygodnie/ 1 miesiąc/ 2-3 miesiące/* od daty przyznania dofinansowania (ostateczny termin rozpoczęcia działalności gospodarczej uzgodniony z Urzędem Pracy po przyznaniu dotacji, zmiana terminu rozpoczęcia działalności po zawarciu wnioskowanej umowy o dotację musi być bezwzględnie uzgodniona z Powiatowym Urzędem Pracy w Wołowie pod rygorem zwrotu dotacji). *niepotrzebne skreślić 6. Dokładny adres prowadzenia planowanej działalności gospodarczej, opis miejsca, w którym będzie prowadzona działalność, powierzchnia, stan techniczny oraz tytuł prawny do lokalu, w którym będzie prowadzona działalność gospodarcza (akt własności, przedwstępna umowa najmu, umowa najmu, umowa dzierżawy, umowa użyczenia): ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ................... 7. Proponowane zabezpieczenie roszczeń Urzędu z tytułu zawarcia wnioskowanej umowy:

 Blokada środków na rachunku bankowym  Weksel z poręczeniem wekslowymi  Zastaw na prawach lub rzeczach  Gwarancja bankowa  Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika  Poręczenie cywilne dwóch osób (2 osoby z wysokością zarobków po 1.800 zł brutto dla każdej z nich) * proszę wybrać formę zabezpieczenia 8. Planowane zasoby siły roboczej (Czy planuje Pan/Pani zatrudnić pracowników, jeśli tak to kiedy?) ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ............. 9. Mocne i słabe strony przedsięwzięcia: - okazje i sprzyjające warunki do działania ....................................................................................... 4


................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... - proszę wskazać największych konkurentów i swoje obawy w zetknięciu z rynkiem ..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .............. 10. Organizacja dokumentacji Prowadzenie księgowości nowej firmy:

 Wnioskodawca  Biuro rachunkowe (podaj nazwę i adres..............................................................................) III. STAN ZAAWANSOWANIA ORGANIZACYJNEGO I INWESTYCYJNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Środki zaangażowane w przedsięwzięcie:

 nieruchomości własne (załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny)  nieruchomości wynajęte (załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny)  użyczone (załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny) !!!! Pamiętaj!!!! Pamiętaj o konieczności dokonania zmiany sposobu użytkowania lokalu lub zmiany funkcji sposobu użytkowania lokalu, w którym planujesz uruchomienie własnej działalności gospodarczej.

 maszyny, urządzenia, narzędzia, wyposażenie (wymienić jakie i podać ich wartość) …………………………………………………………………………………………………………………

 środki transportu własne (wymienić jakie i podać ich wartość) …………………………………………………………………………………………………………………

 środki pieniężne (gotówka):…………………………………………………………………………….  inne (określić jakie i podać wartość) np.: papiery wartościowe, udziały, polisy ubezpieczeniowe ………………………………………………………………………………………………………………… a) finansowe (np. rachunki bankowe, papiery wartościowe, udziały, polisy ubezpieczeniowe, inne): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 2. Informacja o sytuacji finansowej Wnioskodawcy w dniu złożenia wniosku: a) posiadany majątek niezaangażowany w przedsięwzięcie: 5


nieruchomości (proszę podać rodzaj, szacunkową wartość rynkową, udział Wnioskodawcy) ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. środki własne, kredyty bankowe, dotacje, darowizny, spadki i inne (proszę podać szacunkowe kwoty)........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. b) zadłużenia i zobowiązania: (proszę wymienić jakie, podać wartość do zapłaty i termin zakończenia spłaty) ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ............ 3. Planowana działalność gospodarcza:

nie wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień/koncesji/zezwoleń

wymaga dodatkowych szczególnych uprawnień/koncesji/zezwoleń, jakich:

………………………………………………………………………………………………………………………. 4. Ukończone kursy, szkolenia mające na celu przygotowanie do prowadzenia wnioskowanej działalności (proszę wymienić uzyskane i załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Wnioskowana kwota dotacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności ....................................................................................................................... słownie: ............................................................................................................................................... 6. Doświadczenie (proszę napisać jakie jest Pana/Pani doświadczenie, które może być pomocne w prowadzeniu firmy oraz załączyć dokumenty potwierdzające stan faktyczny): ............................................................................................................................................... .................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 7. Kwalifikacje (proszę napisać jakie Pan/Pani posiada kwalifikacje, które mogą być pomocne w prowadzeniu planowanej działalności gospodarczej):.................................................................. ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

6


................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ 8. Odbiorcy (kim będą Pana/Pani odbiorcy? – proszę załączyć listy intencyjne potwierdzające gotowość współpracy): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

9. Rozmiary rynku zbytu (proszę podać obszar, który będzie rynkiem sprzedaży Twoich usług/produktów): ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 10. Motywacja przedsięwzięcia (proszę napisać dlaczego uważa Pan/Pani, że firma osiągnie sukces): .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................... 11. Inne informacje istotne zdaniem Wnioskodawcy .......................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................

7


IV. PLAN FINANSOWY 1. Kwota środków finansowych potrzebnych do podjęcia planowanego przedsięwzięcia – ogółem kwota............................................................................................................................. słownie: ……………................................................................................................ 2. Źródła pochodzenia niezbędnych środków finansowych ..................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 3. Uzasadnienie zakupów związanych z podjęciem planowanej działalności gospodarczej. Lp.

Wyszczególnienie wydatków (nazwa, typ)

Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany przedmiot osobie podejmującej działalność gospodarczą)

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 8


13. 14. 15. 16.

17.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

9


4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków z Europejskiego Funduszu Społecznego. L.P.

NAZWA TOWARU

ILOŚĆ

WARTOŚĆ NETTO

WARTOŚĆ PODATKU VAT

WARTOŚĆ BRUTTO

TERMIN REALIZACJI ZAKUPU*

FORMA ROZLICZENIA

ZAKUP ŚRODKÓW TRWAŁYCH, URZADZEŃ, NARZĘDZI (podać nazwę/typ): 1 2 3 4 5 6 ZAKUP PIERWSZEJ PARTII TOWARÓW LUB MATERIAŁÓW (podać specyfikacje – do 25% wnioskowanej kwoty): 1 2 3 4 5 6 ADAPTACJA, REMONT LOKALU UŻYTKOWEGO* (do 5% wnioskowanej kwoty): 1 2 3 4 5 6 REKLAMA (do 10% wnioskowanej kwoty): 1 2 3 INNE WYDATKI: 10


1 2 3

RAZEM - Prosimy wpisać źródła pochodzenia środków trwałych, towarów, materiałów: ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Powyższe dane niezbędne będą w celu porównania wartości towaru z ceną rynkową. ……… .………....…………………………............. data i czytelny podpis Wnioskodawcy UWAGA: * Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zakupów i rozliczenie w/w wydatków w terminie 2 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej. Wnioskodawca zobowiązany jest do dokonania zwrotu na wskazane przez Urząd konto równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.) podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania. * środki nie mogą być przeznaczone na remont i adaptację lokalu użytkowego w miejscu zamieszkania lub zameldowania. * ogólna wartość brutto powinna być taka jak kwota wnioskowanych środków.

11


5. Przewidywane efekty ekonomiczne działalności: Czy Wnioskodawca będzie podatnikiem VAT?

 Tak  Nie Należy wybrać jedną z form opodatkowania i wpisać kwotę w wykropkowanym miejscu

 Zasady ogólne (wg skali) .........................................

L.P. 1 a/ b/ c/ d/ 2 a/ b/ c/ d/ e/ f/ g/ h/ i/ j/ 3 4 5 6

 Podatek liniowy

 Ryczałt ewid.

 Karta podatkowa zł

………………….

.......................

………………………

W skali m-ca w zł

W skali roku w zł

WYSZCZEGÓLNIENIE RAZEM PRZYCHODY: ze sprzedaży produktów ze sprzedaży usług ze sprzedaży towarów i materiałów pozostałe przychody (wymienić jakie) ………………………………………………. RAZEM KOSZTY: zakup towarów, usług i surowców wynagrodzenia pracowników wraz z narzutami zobowiązania wobec ZUS (ubezpieczenie zdrowotne + społeczne + ewentualnie FP) koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości energia, woda, gaz, CO reklama, poczta, telefon, internet usługi zewnętrzne (np. ochrona, księgowość, itp.) ubezpieczenie firmy opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje pozostałe koszty ZYSK BRUTTO (pozycja 1 – pozycja 2) PODATEK DOCHODOWY ZYSK NETTO (pozycja 3 – pozycja 4) RENTOWNOŚĆ/ZYSKOWNOŚĆ w % (pozycję 5 podzielić przez pozycję 1 pomnożyć przez 100)

Prosimy wypełnić wszystkie rubryki i sprawdzić czy wszystkie kwoty zostały obliczone poprawnie. W przypadku, gdy dana pozycja nie występuje prosimy wpisać „0” lub „-”. V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego zatajenie prawdy – oświadczam, że: 1) • •

za zeznanie nieprawdy lub

znana jest mi treść i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w: Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.) Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 r., poz. 457),

12


Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006)1; Rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6),

2)

jestem zarejestrowana/y w Powiatowy Urzędzie Pracy w Wołowie jako osoba bezrobotna z prawem/bez prawa* do zasiłku od dnia ................................................................................................................................,

3)

pozostaję – nie pozostaję* w ustawowej wspólnocie majątkowej (złącz dokument stwierdzający nie pozostawanie w ustawowej wspólnocie majątkowej),

4)

nie otrzymałam/em – otrzymałam/em* dotychczas z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,

5)

w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: a) nie odmówiłam/em – odmówiłam/em* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.), b) nie przerwałam/em – przerwałam/em* z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) nie otrzymałam/em – otrzymałam/em* skierowanie na szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, podjęłam/ełem – nie podjęłam/ełem* po otrzymaniu w/w skierowania,

6)

nie posiadam/posiadam oraz nie posiadałam/em / posiadałam/em wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku,

7)

nie byłam/em karana/y – byłam/em karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary,

8)

nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,

9)

rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej,

10) nie złożyłam/em wniosku – złożyłam/em wniosek* do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 11) zobowiązuje się do zwrotu równowartości odzyskanego z godnie z ustawa z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług podatku od zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego dofinansowania, 12) zobowiązuję się do bieżącego przekazywania informacji dotyczącej każdej zmiany wskazanej we wniosku, 13) wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 14) udzielam Powiatowemu Urzędowi Pracy w Wołowie zgody na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby w celu przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz realizacji umowy, o której mowa w § 8 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 roku, poz. 457) stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (teks jednolity Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 ze zmianami), 15) dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ……………………………………………… data i czytelny podpis Wnioskodawcy

VI. OŚWIADCZENIE O WSPÓLNOŚCI MAJĄTKOWEJ MAŁŻEŃSKIEJ

Niniejsze oświadczenie z art. 233 §1 k.k.

1

składam

pouczony(a)

o

odpowiedzialności

karnej

dotyczy pomocy przyznawanej w sektorze rybołówstwa

* niepotrzebne skreślić

13


Oświadczam, że:

1.

Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej z

……………………………………………………………………………….…………..…… ( imię i nazwisko współmałżonka) 2.

Posiadam rozdzielność majątkową z

……................................................................................................................................... (imię i nazwisko współmałżonka) −

umowa, akt notarialny.

...................................................... (miejscowość, data) …………………………………………. (podpis Wnioskodawcy)

14


VII. MIESIĘCZNE ZESTAWIENIE DOCHODÓW I WYDATKÓW WNIOSKODAWCY 1. Łączny2 dochód miesięczny brutto z tego:

_______________________ zł

- dochód wnioskodawcy

_______________________ zł

- dochód współmałżonka wnioskodawcy

_______________________ zł

2.Wydatki miesięczne z tego: −

opłaty mieszkaniowe: - czynsz

_______________________ zł

- energia elektryczna

_______________________ zł

- gaz

_______________________ zł

- telefon

_______________________ zł

- RTV

_______________________ zł

- inne

_______________________ zł

Razem wydatki mieszkaniowe

_______________________ zł

b) wydatki na utrzymanie samochodu

_______________________ zł

c) wydatki na wyżywienie i ubranie

_______________________ zł

d) wydatki na kształcenie

_______________________ zł

e) inne wydatki / wymienić jakie / .................................................. .................................................. ..................................................

_______________________ zł

f) SUMA:

_______________________ zł

.................................., dnia......................... ...................................................... / podpis wnioskodawcy podpis współmałżonka /

2

w przypadku osób pozostających w związku małżeńskim oraz we wspólnocie majątkowej jako łączny dochód przyjmuje się sumę dochodów współmałżonków 15


 WYPEŁNIA POŚREDNIK PRACY POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: - Kandydat spełnia warunki określone w § 7 ust.1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 roku, poz. 457): -

w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówił /odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych;

-

nie otrzymał /otrzymał dotychczas z Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej.

 TAK  NIE ………................................................ /data i podpis Pośrednika Pracy/

 opinia Doradcy Zawodowego Powiatowego Urzędu Pracy: .…. …………………………………………………………………………….......................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .…. …………………………………………………………………………….......................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

……………………………………… / data i podpis Doradcy/ 16


ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU: 1. Dokumenty potwierdzające wykształcenie i kwalifikacje do prowadzenia danego rodzaju działalności

gospodarczej

(kserokopie

świadectw

szkolnych,

zaświadczenia

o

ukończonych kursach, szkoleniach, stażach, kopie świadectw pracy). 2. Kopie dowodu osobistego Wnioskodawcy. 3. Nr rachunku bankowego (na druku lub wyciągu z banku). 4. Kopię zaświadczenia o nadaniu nr NIP. 5. Jeżeli wnioskodawca proponuje jako zabezpieczenie umowy weksel z poręczeniem, poręczeniem osób fizycznych, prawnych oraz nie posiadających osobowości prawnej, a posiadających osobowości prawnej, a posiadających zdolność do czynności prawnych do wniosku należy dołączyć: a) dokumentację niezbędną do stwierdzenia dochodów dwóch poręczycieli (min. 1.800,00 zł brutto dochodu miesięcznego – jeden) •

w przypadku umowy o pracę zaświadczenie o zarobkach - wzór zaświadczenia stanowi załącznik do niniejszego wniosku;

decyzję o przyznaniu emerytury lub renty uwzględniającą ostatnią rewaloryzację w przypadku osób będących emerytami lub rencistami;

w przypadku osób, które prowadzą działalność gospodarczą: zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o braku zaległości w zobowiązaniach podatkowych i zaświadczenie o wysokości dochodów (dochód poręczyciela - min. 2.500,00 zł brutto dochodu miesięcznego) oraz z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu w opłatach z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne; ponadto poręczyciel winien dostarczyć kopię zaświadczeń o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej oraz o nadaniu numeru REGON;

b)

kserokopie dowodów osobistych poręczycieli;

c)

oświadczenie poręczycieli i ich współmałżonków - wzór oświadczenia stanowi załącznik do niniejszego wniosku.

6. Kopie umów najmu bądź wstępnych umów najmu, dzierżawy, użyczenia, aktów własności bądź notarialnych odpisów ustalających prawo własności do lokalu, w którym bezrobotny chce prowadzić działalność gospodarczą. 7. Listy intencyjne od firm, które deklarują chęć współpracy z wnioskodawcą, po założeniu przez niego działalności gospodarczej (nie jest to wymóg konieczny). 8. Informacja wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de mini mis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585), 9. Wniosek o rozliczenie otrzymanych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 10. Wypełniony „formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” - wzór formularza wraz z instrukcją jest załączony do rozporządzenia Rady 17


Ministrów z dnia 29.03.2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2010r. nr 53, poz. 311). Załącznik do wniosku (5 a): ......................................................

.......................,dnia …………………

pieczęć zakładu pracy

ZAŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH /dotyczy poręczyciela w przypadku wskazania zabezpieczenia w postaci weksla in blanco lub poręczenia cywilnego/ Niniejszym

zaświadcza

się,

że

Pan/Pani*

................................PESEL....................................

zamieszkały (a) ………………………………………………………………………………………………….... /dokładny adres/ legitymujący (-a) się dowodem osobistym – seria ................................... nr ...................................... NIP .............................................. jest zatrudniony (-a) od dnia …………………………………………. w ……………………………………………………………………………………………………………………. /pełna nazwa zakładu pracy, jego adres/

na stanowisku …………………………………………………………………………………………………….. Umowa z w/w zawarta jest: *

na czas nieokreślony,

na czas określony do dnia ………………….

Średnie wynagrodzenie brutto z ostatnich 3 miesięcy wynosi: …………........................................ /słownie/ …………………………………………………………………………………………………………… Średnie wynagrodzenie netto z ostatnich 3 miesięcy wynosi: …………........................................ /słownie/ …………………………………………………………………………………………………………… Powyższe wynagrodzenie: * nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów jest obciążone kwotą ……………………………….. z tytułu ………………………………………… Wysokość miesięcznego obciążenia wynosi ……………ostateczny termin spłaty……………… W/w pracownik: * znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę Zakład pracy: *

nie znajduje się w stanie likwidacji znajduje się w stanie likwidacji

Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w Powiatowym Urzędzie Pracy w Wołowie, który zastrzega sobie możliwość weryfikacji podanych wyżej danych. Zaświadczenie zachowuje swą ważność przez okres jednego miesiąca od daty wystawienia. W przypadku podania danych niezgodnych z prawdą, wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego. ………………………………………

……………………………………

…………………………… 18


/miejscowość i data/

/wystawiający zaświadczenie/ pieczątka i podpis

/pracodawca/ pieczątka i podpis

* niepotrzebne skreślić Załącznik do wniosku (5 a): OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA A. Dane poręczyciela

B. Dane współmałżonka poręczyciela *

Imię i nazwisko Adres zameldowania, numer telefonu Data urodzenia Stan cywilny* Seria i numer dowodu osobistego PESEL Miesięczny dochód netto3 oraz źródło uzyskiwania dochodu (zatrudnienie/prowadzenie działalności gospodarczej/renty/emerytury) Liczba osób w gospodarstwie domowym (łącznie z poręczycielem) Zaciągnięte kredyty lub pożyczki – kwota pozostała do spłaty, okres spłaty oraz wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia Udzielone poręczenia kredytów lub pożyczek – kwota pozostała do spłaty, okres ważności * Część B wypełnia się w sytuacji istnienia wspólnoty majątkowej małżonków. W przypadku rozdzielności majątkowej przed poręczeniem wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego potwierdzającego ustanowienie rozdzielności.

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z udzielonym poręczeniem, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy Wołowie. PUP Wołowie zapewnia prawo wglądu do moich danych osobowych i ich aktualizacji. …..…….…………………………………….. /Data i podpis poręczyciela/

3

……………………………………… /Data i podpis współmałżonka poręczyciela/

Wpisać wysokość wynagrodzenia netto za ostatni miesiąc.

19


Załącznik do wniosku (5 a):

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA z dnia …………………………………………. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 § 1 Kodeksu

karnego)

potwierdzam,

że

wszystkie

informacje

zawarte

w

niniejszym

oświadczeniu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania

jednorazowych

środków

na

podjęcie

działalności

gospodarczej

osobie

bezrobotnej:

………���………………………………………………………………………………………………… /imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyznanie jednorazowych środków na podjęcia działalności gospodarczej/

oświadczam, że do dnia podpisania umowy przez w/w osobę nie poręczyłem/am w tutejszym Urzędzie żadnych umów cywilnoprawnych / umowa o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności, umowa o doposażenie lub wyposażenie stanowiska pracy/, które nie wygasły.

…………………………………………. data i podpis osoby składającej oświadczenie

20


Załącznik do wniosku (8) ............................................................ Wnioskodawca (imię i nazwisko)

Wołów, dnia ………………………..

............................................................ (adres) ............................................................ (telefon) Oświadczenie wnioskodawcy o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de mninimis w zakresie wynikającym z art. 37 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 oraz z 2008 r. Nr 93, poz. 585) Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § K.K. za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych niżej informacji. 1. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe  nie otrzymałem (-am),*  otrzymałem (-am) * środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie o udzielonej pomocy de minimis. 2. Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy i poprzedzające go dwa lata kalendarzowe  nie otrzymałem (-am),*  otrzymałem (-am) * środków stanowiących inną pomoc publiczną dotyczącą tych samych kosztów kwalifikowanych. W przypadku otrzymania innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych należy wypełnić poniższe zestawienie: Lp.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna otrzymanej pomocy

Dzień udzielenia pomocy (dzień-miesiąc-rok)

Forma pomocy

Wartość pomocy w euro PLN

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

EUR

Razem pomoc de minimis

--------------------------------------------------(czytelny podpis wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć 1. pomoc de minimis oznacza przyznana temu samemu przedsiębiorstwu w jakimkolwiek okresie trzech lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. 2. Należy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego).

21


3. Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. 4. Należy podać wartość pomocy w euro – równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średniego walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy.

Załącznik do wniosku (9)

POWIATOWY URZĄD PRACY pl. Piastowski 2, 56-100 Wołów tel. (071) 389-48-10, 389-10-92 fax. (071) 389-26-55 filia w Brzegu Dolnym (071) 319-50-33 www.wrwo@praca.gov.pl www.pupwolow.pl ...................................................... miejscowość i data

....……………………………………………

imię i nazwisko ......................................................... adres ......................................................... telefon Powiatowy Urząd Pracy w Wołowie

WNIOSEK O ROZLICZENIE OTRZYMANYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO Na podstawie art. 46 ust 1 pkt 2 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej, oraz w nawiązaniu do łączącej nas (Dz. U. z 26 kwietnia 2012 roku, poz. 457), umowy z dnia …..................................., numer UmDzGosOg/ ........................ /2013 o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej, przedstawiam do weryfikacji dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków.

W/w podmiotowi

przysługuje/nie przysługuje* prawo do obniżenia kwoty podatku należnego o

kwotę podatku naliczonego zawartego w wykazywanych wydatkach lub prawo do zwrotu podatku naliczonego.

*niepotrzebne skreślić

22


Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 - 2013 „AKTYWNOŚĆ, KWALIFIKACJE – TWÓJ KAPITAŁ” Poddziałanie 6.1.3

23


SZCZEGÓŁOWE ZESTAWIENIE WYDATKÓW W RAMACH OTRZYMANYCH JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ:

Lp.

Rodzaj zakupu (wpisać zgodnie

Data wystawienia

Numer faktury/

z katalogiem wydatków

faktury/ rachunku

rachunku

Forma zapłaty

Data

Faktycznie poniesione koszty zakupu

zapłaty

wskazanym w umowie)

Kwota netto

Podatek VAT

Kwota brutto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RAZEM Oświadczam, że powyższe zakupy nie zostały dokonane od współmałżonka, osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym oraz osób z pierwszej linii pokrewieństwa tj. rodziców, dziadków, dzieci i rodzeństwa. Stosownie do oświadczenia z dnia ...................................................... (data podpisania umowy) potwierdzam, że w/w dokumenty nie posłużyły do rozliczenia innego przedsięwzięcia finansowanego ze środków publicznych. Do wniosku należy dołączyć: 1.

Dokumenty potwierdzające poniesione koszty wraz z dowodami zapłaty (w kserokopii i oryginale) : - rachunki, - faktury VAT.

……………………………………………… /data i podpis Wnioskodawcy/

24


25


Wniosek%20o%20przyznanie%20jednorazowych%20%C5%9Brodk%C3%B3w%20na%20podj%C4%99cie%20dzia%C5%82alno%C