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VERZEKERAAR : DVV, een merk-en handelsnaam van DIB n.v., verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0037, met zetel in de Livingstonelaan 6 in B-1000 Brussel

Schadegeval nr ................................................. Livingstonelaan 6 B-1000 BRUSSEL Tel. 02-286 61 11 Fax 02-286 70 60

WERKGEVER : ......................................................................................................... Polisnr ................................................................................................................................. Naam / Benaming : Adres :

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RPR Brussel 0405.764.064

Omstandige opgave van de brutobezoldigingen verdiend tijdens de twaalf maanden vóór het ongeval. (1)

DVVverzekeringen

Datum van het ongeval :

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Naam - voornaam van het slachtoffer : Geboortedatum :

......................................................................

PARITAIR COMITE : Naam Brutoloon : per uur

I

Andere voordelen

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Werkuren niet verricht door de getroffene op de dag van onderbreking van het werk wegens ongeval Aantal uren

Datum vanaf welke het gewaarborgd loon wordt betaald (dag van stilleggen van werk)

Corresponderend loon

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❑ arbeider

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❑ dienstbode ❑ zeeman ❑ andere hoedanigheid (nader te bepalen) :

❑ niet aangesloten getroffene (reden vermelden) :

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(aard en waarde preciseren)

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Aantal uren

Nummer :

❑ ontbijt ❑ avondmaal ❑ middagmaal ❑ inwoning

Aansluiting van de getroffene bij de R.S.Z. - N.P.M. - D.M.V.Z., in hoedanigheid van : ❑ bediende

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Voordelen in natura :

Andere premies betaald door de werkgever (aard, bedrag, periodiciteit preciseren) :

Werkdagen en -uren van de getroffene per week .......................................

tot

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Aantal dagen

Paritaire beroepscategorie :

Premies voortvloeiend uit collectieve overeenkomst (aard, bedrag, periodiciteit preciseren) :

..................................

per maand

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..................................

per dag

Referteperiode : van

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.............................................

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II

tot

1

2

aantal

wettelijke feestdagen

redenen

3

4

ziekte - ongeval slecht weder werkloos - staking persoonl. redenen enz. 5

PERIODIEKE BRUTOBEZOLDIGINGEN

onderworpen aan de R.S.Z.

betaald aan werknemer

van

AFWEZIGHEID

gewonde of soortgelijke werknemer

PERIODEN

UURLOON

niet bezoldigde

volgens paritair comité

onderneming

BETALINGS-

AANTAL DAGEN

jaarlijks verlof

bezoldigde

Voor de dagen in kolommen 2 en 3 (geen rekening houden met de fictieve verhoging voor R.S.Z./sector vakantie)

6

7

8

9

Voordelen in natura

Premies Gratificaties

niet onderworpen Toegiften

Diverse premies

enz. 10

enz.

11

OPMERKINGEN Reden of aard van de gegevens verstrekt in kolommen 10 en 11 (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd) 12

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(Sub)TOTALEN: (1)

053/6504 - 07/2005

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Indien de getroffene sinds minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, of indien hij, in de onderneming, in zijn functie en/of paritaire beroepscategorie minder dan twaalf maanden tewerkgesteld is, bij deze aangifte de staten voegen van de bezoldigingen verdiend door drie werknemers van dezelfde beroepskwalificatie gedurende de periode noodzakelijk om het jaar af te sluiten.

N.B. : Een afschrift van de individuele rekening bijvoegen, voor zover deze alle inlichtingen bevat die op deze loonstaat voorkomen; in voorkomend geval is het niet nodig afdeling II in te vullen. DVV is een merk-en handelsnaam van DIB n.v.,verzekeringsonderneming toegelaten onder codenummer 0037 met zetel in de Livingstonelaan 6 in B-1000 Brussel KB 4 en 13 juli 1979 (BS 14 juli 1979), KB 24 januari 1991 (BS 22 maart 1991), KB 30 maart 1993 (BS 7 mei 1993) en KB 21 november 1995 (BS 8 december 1995)


AANTAL DAGEN

bezoldigde

2

aantal

3

4

5

betaald aan werknemer

1

wettelijke feestdagen

gewonde of soortgelijke werknemer

tot

redenen

ziekte - ongeval slecht weder werkloos - staking persoonl. redenen enz.

volgens paritair comitĂŠ

van

onderneming

PERIODEN

AFWEZIGHEID

PERIODIEKE BRUTOBEZOLDIGINGEN

onderworpen aan de R.S.Z.

jaarlijks verlof

BETALINGS-

UURLOON

niet bezoldigde

Voor de dagen in kolommen 2 en 3 (geen rekening houden met de fictieve verhoging voor R.S.Z./sector vakantie)

6

7

8

9

Voordelen in natura

Premies Gratificaties enz. 10

niet onderworpen Toegiften

Diverse premies enz.

OPMERKINGEN Reden of aard van de gegevens verstrekt in kolommen 10 en 11 (vermelden of de premies contractueel of toevallig zijn uitgekeerd)

11

12

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TOTALEN :

Datum :

Aangever (hoedanigheid aanduiden, zo deze niet de werkgever is) :

Handtekening :


Opgave bezoldiging Arbeidsongevallen