Issuu on Google+

………………………………..

……………………………………

( imię i nazwisko)

( miejscowość, data wypełnienia wniosku)

………………………………. ……. ( adres ) ………………………………………… ( PESEL )

Wnioskuję o wydanie zaświadczenia potwierdzającego: …………………………………………………………………………………………………………… ( należy podać zakres żądanych informacji )

celem przedłożenia …………………………………………………………………………………. ( należy podać nazwę instytucji w której będzie przedłożone zaświadczenie ) Przyjmuje do wiadomości , że zaświadczenia wydawane są z uwzględnieniem przepisów ustawy o opłacie skarbowej , z którą mam możliwość zapoznać się w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy .

……………………………………… ( czytelny podpis )


/wniosek_zaswiadczeni