Issuu on Google+

.................................................................... ( imię i nazwisko)

................................................ (miejscowość, data)

.................................................................... (adres zamieszkania)

..................................................................... (PESEL) Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15 98-400 Wieruszów

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu komunikacją publiczną Zwracam się o zwrot kosztów przejazdu do miejsca odbywania stażu i powrotu do miejsca zamieszkania , które odbywam na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w Wieruszowie podjęłam/podjąłem od dnia .....................................…………………… w ................................................................................................................................................... ( pełna nazwa pracodawcy i miejscowość) Oświadczam że dojeżdżam na odcinku ........................................................................ do ....................................................................... i w okresie

od .................................................... do ...........................................................

poniosłam /(ł em) koszt w kwocie................................................................................................ W związku z poniesionym kosztami w załączeniu przedstawiam dokumenty do rozliczenia poniesionych przeze mnie kosztów w miesiącu ...................................................... . Załączniki: 1. Bilet miesięczny imienny PKS 2. Bilety jednorazowe 3. Kserokopia listy obecności poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracodawcę za dany miesiąc Nr konta …………………………………………………………………………………………. świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1KK w brzmieniu „ kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ”

…………………………………… (czytelny podpis)


Wniosek%20dojazd%20autobusem%20na%20sta%C5%BCe%20EFS201307090916