Issuu on Google+

.................................................................... ( imię i nazwisko)

................................................ (miejscowość, data)

.................................................................... (adres zamieszkania) ..................................................................... (PESEL)

Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15 98-400 Wieruszów

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem Zwracam się o zwrot kosztów przejazdu do miejsca odbywania stażu i powrotu do miejsca zamieszkania , które odbywam na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w Wieruszowie podjęłam/podjąłem od dnia .....................................…………………… w ................................................................................................................................................... ( pełna nazwa pracodawcy i miejscowość)

Oświadczam że dojeżdżam na odcinku .......................................................................... do ....................................................................... i w okresie

od .......................................................... do .......................................................

....................................................................................................................................................... (samochodem uzasadnić dlaczego )

poniosłam /poniosłem koszt w kwocie........................................................................................ W związku z poniesionym kosztami w załączeniu przedstawiam dokumenty do rozliczenia poniesionych przeze mnie kosztów w miesiącu ...................................................... . Załączniki: 1. Zaświadczenie z PKS dot. kosztu biletu miesięcznego i jednorazowego /w przypadku dojazdu własnym środkiem transportu do pierwszego składanego wniosku/ 2. Oświadczenie o poniesionych kosztach 3. Kserokopia listy obecności poświadczona za zgodność z oryginałem przez pracodawcę za dany miesiąc 4. Kserokopia dowodu rejestracyjnego samochodu 5. Kserokopia prawa jazdy 6. Faktury VAT 7. Umowa użyczenia Nr konta……………………………………………………………………………………....... świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1KK w brzmieniu „ kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ”

…………………………………… (czytelny podpis)


Wniosek%20%20Nr%201%20dojazd%20samochodem%20na%20staż201110251032