Issuu on Google+

.................................................................... ( imię i nazwisko)

................................................ (miejscowość, data)

.................................................................... (adres zamieszkania) ..................................................................... (PESEL) Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15 98-400 Wieruszów

Wniosek o zwrot kosztów dojazdu Zwracam się o zwrot kosztów przejazdu do miejsca odbywania szkolenia …………………………………………… i powrotu do miejsca zamieszkania , które odbywam na podstawie skierowania Powiatowego Urzędu Pracy w Wieruszowie podjęłam/podjąłem od dnia .....................................…………………… w ................................................................................................................................................... ( pełna nazwa instytucji szkolącej i miejscowość)

Oświadczam że dojeżdżam/ dojeżdżałem na odcinku ........................................................................ do ....................................................................... i w okresie

od ..................................................... do ...........................................................

poniosłam /poniosłem koszt kwocie............................................................................................. W związku z poniesionym kosztami w załączeniu przedstawiam dokumenty do rozliczenia poniesionych przeze mnie kosztów w miesiącu ...................................................... . Załączniki: 1. Bilet miesięczny imienny PKS 2. Bilety jednorazowe PKS 3. Kserokopia listy obecności poświadczona za zgodność z oryginałem przez instytucję szkolącą za dany miesiąc. 4. Faktury za paliwo.

świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1KK w brzmieniu „ kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ”

…………………………………… (czytelny podpis)


/Wniosek%20dojazd%20a