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D . A n a liz a fin a n s o w a s k ła d a ją c e g o (2 )

W n -6 9W. Z o b o w i ą zWa nni ai o bsuedkż eot opwr ez y z n a n7 i0e . rI ne nf ue nz do ab oc wj i iką oz asnzi taó w

7 1 . K w o ta k re d y tó w b a n k o w y c h

72. N azw a banku

w y p o s a ż e n ia s ta n o w is k a p r a c y o s o b y n ie p e łn o s p r a w n e j

P o d s ta w a A r t . 2 6 e u s t. 8 u s ta w y z d n ia 2 7 s ie r p n ia 1 9 9 7 r. o r e h a b ilit a c ji z a w o d o w e j i s p o łe c z n e j o r a z z a tr u d n ia n iu o s ó b n ie p e łn o s p r a w n y c h p r a w nE a. : D a n e d( Do zt y. Uc z. ąN cr e1 2 s3 t, apno oz .w 7 i7s 6k, az pp ór aź nc .y z mo s. ) o. b y n i e p e ł n o s p r a w n e j A . P r a c o d a w c a u b i e g a j ą c y s i ę o p5 r z y z n a n i e r e f u n d a c j i k o s z t ó w w y p o s a ż e n i a s t a n o w i s k a p r a c y o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e j . S k ła d a ją c y 1:

E 1 . C h a r a kB t. e rSy tsa tr yo ks taa sl ut ab np or ewz iysd ke an tp mr ai ac sy t a n a p r a w a c h p o w i a t u .

A . S ta r o s ta lu b p r e z y d e n t m ia s ta n a p r a w a c h p o w ia tu . A d re s a t: 7 4 . L o k a liz a c ja s ta n o w is k a p r a c y 7 3 . N a z w a s t a n o w is k a p r a c y

A . D a n e o w n io s k u

7 6 . W y m a g a n e k w a lifik a c je 7 5 . O p is o p e r a c ji i c z y n n o ś c i i u m2 .i eN j ęu tmn oe rś ca ik pt r a c o w n i k a 1 . W n i o s ew ky 1 k o n y w a n y c h n a n ie p e łn o s p r a w n e g o w y p o s a ż o n y m s ta n o w is k u 1 . Z w yp kr ał yc y 2 . K o r y g u ją c y

B . P re ze s Z a rzą d u F u n d u s zu .

7 7 . W y m a g a n ia d o t y c z ą c e s p ra w n o ś c i ru c h o w e j i p r e d y s p o z y c ji p s y c h ic z n y c h

7 8 . R o d z a j i s to p ie ń n3 i.e Dp ea łt na ows pp łrya ww un o ś c i o s ó b , k tó re m o g ą w y k o n y w a ć p ra c ę na w yposażonym s ta n o w is k u

C zęść I

B . D a n e e w id e n c y jn e s k ła d a ją c e g o B 1 . D a n e e w id e n c y jn e i a d r e s s k ła d a ją c e g o 5 . N IP

E 2 . In fo r m a c je o w y p o s a ż e n iu s ta n o w is k a p r a c y o s o b y n ie p e łn o s p r a w n e j

1 4 . T e le fo n 2

1 0 . P o c z ta W y s z c z e g ó ln ie n ie w y p o s a ż e n ia s ta n o w is k a p r a c y 15. Faks2

79.

80.

B 2 . A d1 r e s d o k o r e s p o n d e n c j i 1 7 . K o d p o 8c 6 z. t o w y

2

1 8 . P o c z ta

93.

2 2 . T e l 3e f o n 2

100.

107.

2 5 . N a z5 w a b a n k u

82.

88.

89.

95.

96.

97.

98.

99.

101.

102.

103.

104.

105.

106.

108.

109.

11 0 .

111 .

11 2 .

11 3 .

11 5 .

11 6 .

11 7 .

118.

11 9 .

120.

1 9 . U lic a 2 4 . E -m a il

2 6 . N u m e r ra c h u n k u b a n k o w e g o

11 4 .

2 7 . K r ó6 t k i o p i s d o t y c h c z a s o w e j d z i a ł a l n o ś c i

83.

84.

1 3 . N r lo k a lu

85.

W y p e łn ia s k ła d a ją c y m a ją c y in n y a d r e s k o r e s p o n d e n c y jn y n iż a d r e s w y k a z a n y w b lo k u B 1

94.

4 B 3 . D o d a tk o w e in fo r m a c je

12. N r dom u

81.

87.

23. Faks2

K o s z ty w y p o s a ż e n ia s ta n o w is k a p r a c y 9

Lp.

W y m ia r c za s u p ra c y 8

1 1 . UW l iyc sa z c z e g ó l n i e n i e w y p o s a ż e n ia s ta n o w is k a p r a c y d o r1 e6 f .u En -dma ac ij li

9 . K o d p o c z to w y

L ic z b a o s ó b d o o b s łu g i7

8 . M ie js c o w o ś ć Z m ia n o w o ś ć 6

7 . W o je w ó d z tw o

6. PK D

K w o ta d o r e fu n d a c ji

4 . Im ię (im io n a ) i n a z w is k o s k ła d a ją c e g o

2 0 9 . 0 N. r d o m9 1 .u

2 1 . N r 9l o2 . k a l u

O ś w ia d c z a m , ż e 1:

C . D a n e d o t y pc oz ąs ica ed awm n /i o s nk ioe wp ao ns iea jd pa om mz ao l ce yg ł3 o ś c i w z o b o w i ą z a n i a c h w o b e c P a ń s t w o w e g o F u n d u s z u R e h a b i l i t a c j i O s ó b N i e p e ł n o s p r a w n y c h , 2 8 . W n i o s k o wz a nl eag ka wm o /t a o ng ióe ł ez ma l e g a m z o p ł a c a n i e m 2w9 . t Fe ro mr mi n ai e z ap bo ed zapt ikeóc wz e in isak ł a d e k n a u b e z p i e c z e n i a s p o ł e c z n e i z d r o w o t n e o r a z n a F u n d u s z P r a c y i F u n d u s z G w a r a n to w a n y c h Ś w ia d c z e ń P r a c o w n ic z y c h , z n a jd u ję s ię / n ie z n a jd u ję s ię w tr u d n e j s y t u a c ji e k o n o m ic z n e j w e d łu g k r y t e r ió w o k r e ś lo n y c h w p r z e p is a c h p r a w a U n ii E u r o p e j s k i e j d o t y c z ą c y c h u d z i e4 l a n i a p o m o c y p u b l i c z n e j 1 0 , D . A n a l i z a f i n t ao nc zs yo swi ęa / s k ł an di e a t joą cc zey g soi ę ( w1 ) s t o s u n k u d o s k ł a d a j ą c e g o p o s t ę p o w a n i e u p a d ł o ś c i o w e i n i e z o s t a ł z g ł o s z o n y w n i o s e k o l i k w i d a c j ę , b y łe m (- ła m ) / n ie b y łe m ( -ła m ) k a r a n y (-n a ) w o k r e s ie 2 la t p r z e d d n ie m z ło ż e n ia w n io s k u z a p r z e s t ę p s tw a p r z e c iw k o o b r o to w i A k t y w a t rgwo as łpe o id ao rbc rz oe tmo uw we r o z u m i e n i u u s t a wR yo kz pd on pi ar z 6e dc zz aej ąr wc yc ao s1 t 9a 9t n7 i rr .o –k Ko bo rdo et ok ws yk a r n y O( Ds tz a. tUn .i Nr or k8 o8 b, pr oo tzo. w5 y5 3 , z p ó ź n . z mB .i )e . ż ą c y r o k 31. 32. G r u n ty 3 0 . D o w n io s k u z a łą c z a m : 35. a k t u a l n e z a ś w i a d c z e n i a lBu ub di ny n ek i d o 3k3 u. m e n t y p o t w i e r d z a j ą c e d a n e , o k t ó r y c h m3 4 o. w a w b l o k u B , 11 o d p o w i e d n i o : b i l a n s o r a z r a c h u n e k z y s k ó w i s t r a t z a o s t a t n i e d w a l a t a o b r o t o w e — w p r z y p a d k u p o d m i 37. 3o 8 t . ó w s p o r z ą d z a j ą c y c h b i l a n s , P o z o s ta ły r z e c z o w y m a ją te k (tr w a ły ) 3 6 . w p o z o s t a ł y c h p r z y p a d k a c h — r o c z n e r o z lic z e n i a p o d a t k o w e z a o s t a t n ie d w a la t a 11, w r a z z d o w o d e m p r z y ję c ia p r z e z u r z ą d s k a r b o w y 41. l u b p o ś w i a d c z o n e p r z e z a Zu ad py at os rya a 3l b9 . o z d o w o d e m n a d a n i a d o u r z ę d u s k a r b o 4w0 .e g o , a k t u a l n e z a ś w i a d c z e n i e z b a n k u o 4 2p . o s i a d a n y c h ś r o d k a c h f i n a n s o w y c h , o b r4 o3 t. a c h n a r a c h u n k u z a o s t a t4n4 i. r o k , z d o l n o ś c i k r e d y t o w e j , e wŚ er on dt uk ai lnn ay mr a cz ah du łnu kż ue nb i au ni kpor wa wy mn e j f o r m i e z a b e z p i e c z e n i a o r a z l o k a t a c h t e r m i n o w y c h .

O ś w i a d c z a m N, aż lee żp no ow ś yc żi s oz de od ad nb ei o sr cą óz wg o d4 n5 .e z e s t a n e m p r a w n y m i f a k t y c z n y m . J e s 4t e6 .m ś w i a d o m y ( - m a ) o d p o w i e4 d7 .z i a l n o ś c i k a r n e j z a z e z n a n i e n ie p r a w d y lu b z a ta je n ie p r a w d y .

In n e ( a k t y w a o b r o t o w e n ie u ję t e p o w y ż e j) 4 8 . 1 2 2 . P o d p is i p ie c z ę ć s k ła d a ją c e g o 1 2 1 . D a ta s p o r z ą d z e n ia w n io s k u R azem 51.

49.

50.

52.

53.

Ź r ó d ła fin a n s o w a n ia a k t y w ó w R o k p o p r z e d z a ją c y o s ta tn i ro k o b r o to w y B ie ż ą c y r o k O s ta tn i ro k o b ro to w y t r w aF .ł yOc ph i ni ioa b pr o wt o i wa tyo cwh e g o u r z ę d u p r a c y 5o 4 .m o ż l i w o ś c i s k i e r o w a n i a d o p r a c y n a5 5 o. p i s a n e w y ż e j s t a n o w i s 5k 6 a. p r a c y z a r e j e s t r o w a n y c h o s ó b n i e p e ł n o s p r a wK na py ict ah ł w ł a s n y

Z e w n ę t r z n e ź r ó d ła f in a n s o w a n ia , w t y m k r e d y t y Z o b o w ią z a n ia w o b e c d o s ta w c ó w

57.

58.

59.

60.

61.

62.

64.

65.

67.

68.

1 2 3 . D a t a s p o r z ą d z eI nn ni ae oz po ibn oi iw i ą z a n i a 1 2 46 .3 .P o d p i s i p i e c z ę ć R azem

66.

W n W- Wn - W( I ) ( I1) 2

/2

/2 W p r z y p a d k u r ó ż n y c h s t a n o w is k p r a c y d la k a ż d e g o z n ic h n a le ż y p o d a ć c h a r a k t e r y s t y k ę n a o d r ę b n y c h f o r m u la r z a c h . W o d p o w7 Wie d pn ricz hy pp ao dlak cu h p lwa sn t oa ww eić g zo n wa ky kX o. r Nz yies twy wy pa enłni aia wć yp po oz s. a6 ż, e7 n, i2a 5 s- 2t a7 n, o3 w0 - i7s 2k aw p pr ar zc yyp ap dr zk yu pw r ya kc ay z za mn iai a tny oc wh ed ja nn ay lceh ż yw winpn i ys ma ć wl i nc zio bs ęk uz mW i na -nW. s k ła d a n y m łą c z n ie z n in ie js z y m w n io s k ie m . 2 N a l e ż y p Lo idc az ćb at a ok sż óe b n du om oe br sk ł iue gr ui wn ky op wo sy .a ż e n i a s t a n o w i s k a p r a c y n a j e d n e j z m i a n i e . 8 3 D la s t a n Ło ąw c isz kn ae zp ar at r cu yd, n ike t ón ri e g oo s ó db o nt y i ce zp ye ł nr eo fsu pn rda awc nja y, c hn an lea ż sy t a wn oy pw ei słnk iću r Ce fzu ęnś dć o wI I a nw ynmio sn ki eu m p oo ż ep ob ny ieć smie nn i iue j s zk eo snz i tżó wj e d pe on d elet ag at . ją c y c h r e f u n d a c ji i w r a z z k o p ią d o w o d u p o n ie s ie n ia t y c h k o s z t ó w d o ł ą c z y ć 9 dD o o zt ył oc żz oy nk eo gs oz t wó wn i ow s ck zu ę. ś c i n i e s f i n a n s o w a n e j z e ś r o d k ó w p u b l i c z n y c h i n i e w y k a z a n e j w i n n y m w n i o s k u W n - W . 4 P r a c o d a1 0 w Kc ry y nt ei er i pa r ot ew as dą z ąo ck yr e kś sl oi ąn ge r wa c hp uk nt k9 o- w1 1y cWh ywt yy ck za nz yu cj ąh dwa sn pe ó wl n yo ł tąo cwz yn ci eh z da o bt yi ec żz ą c y cr ho k p. oS mt ao r co ys t ap al uń bs t pw r ae z wy d ce en l tu m r ai a t so twa a nn ai a p ri a r we sa tcr hu k pt uo rwy iza at uc j is kz łaa gd rao j ąż oc n wy nc hi o sp er kz ,e nd ise i ę wb yi op r es łt nw i a ( Dp oz z. . U3 r0z - .7 2U . E C 2 4 4 z 0 1 .1 0 .2 0 0 4 ). 11 W p r z y p a d k u p r a c o d a w c y d z ia ła ją c e g o p r z e z o k r e s k r ó t s z y n iż d w a la t a n a le ż y p r z e d s t a w ić d o k u m e n t y z a o k r e s c o n a jm n ie j 1 2 m ie s ię c y . 5

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/Wniosek%20-%20rehabi  

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