Issuu on Google+

.................................................................... (imię i nazwisko) .................................................................... (adres zamieszkania)

Oświadczenie o poniesionych kosztach Oświadczam , że w miesiącu ............................................................dojeżdżałam/ dojeżdżałem samochodem osobowym marki ........................................................ z uwagi na brak dogodnego połączenia PKS . Liczba przepracowanych dni ………………… w miesiącu ……………………. Odległość z miejscowości zamieszkania do miejscowości w której odbywam staż tj : ...........................................- .......................................... i powrotu wynosi ....................km. Odległość w obie strony miesięcznie wynosi …………… km. Samochód spala …………. litrów/100km benzyny Samochód spala …………. litrów/100km LPG (gazu) Samochód spala …………. litrów/100km oleju napędowego W przypadku gdy posiadamy samochód na LPG (gaz) a) na benzynie przejechałem/przejechałam kilometrów miesięcznie ……………………… b) na LPG (gazie) przejechałam/przejechałem kilometrów miesięcznie ……………………… Na ten cel zakupiłam/ zakupiłem ...................... litrów ............................................................ i poniosłam / poniosłem w tym miesiącu koszty w wysokości ................................... złotych. Niniejsze oświadczenie składam pouczony/ pouczona o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

........................................................ (czytelny podpis)


/O%C5%9Bwiadczenie%20