Page 1

Zlecenie przekazania środków

Data (dd­mm­rrrr)

Miejscowość

Pan/Pani Imię/Imiona posiadacza rachunku

Adres zamieszkania

Nazwisko posiadacza rachunku

Ulica

Nr domu

Miejscowość

Kod pocztowy

Nr mieszkania

Uprzejmie proszę o przekazanie refundacji na podjęcie wyposażenie  lub doposażenie stanowiska pracy na rachunek bankowy Nazwa Banku, oddział, miejscowość

Numer rachunku

Podpis posiadacza rachunku zlecającego przekazanie środków

/Zlecenie%20przekazan  

http://wieruszow.pup.info.pl/getattachment/9f13ae31-aee9-4570-8ff7-8105df891bf2/Zlecenie%20przekazania%20%C5%9Bwiadcze%C5%84201110271329.doc