Page 1

Wieruszów, dnia …………………… Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie ul. Ludwika Waryńskiego 15 98-400 Wieruszów

OŚWIADCZENIE O UDZIELENIU PORĘCZENIA (osoba fizyczna) 1. Ja niżej podpisany …………………………………….. (imię i nazwisko osoby udzielającej poręczenia)

udzielam

niniejszym

solidarnego

……………………………………………………

poręczenia

(imię

i

za

zobowiązania

nazwisko

bezrobotnego

zamierzającego podjąć działalność gospodarczą) wobec Powiatowego Urzędu Pracy w Wieruszowie na wypadek, gdyby w/w nie wykonał tych zobowiązań. 2. Zobowiązanie z tyt. niniejszego poręczenia wykonam w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Powiatowego Urzędu Pracy o zwrot przyznanych środków wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia ich przyznania w przypadku wykorzystania niezgodnie z przeznaczeniem, prowadzeniem działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia innych warunków umowy. 3. Poręczenie

obejmuje

zobowiązanie

do

kwoty

……………….

(

słownie:

…………………………………………………………………..), jest nieodwołalne i ważne do czasu trwania zawartej umowy o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

gospodarczej

zawartej

pomiędzy

Starostą

Wieruszowskim

a ……………………………………………………………... (imię i nazwisko bezrobotnego). 4. Zobowiązuję się do aktualizowania na każde żądanie Powiatowego Urzędu Pracy danych dot. mojej sytuacji materialnej, które przedstawiłem/am w złożonym oświadczeniu, oraz każdorazowego powiadamiania Powiatowego Urzędu Pracy o zmianie adresu zamieszkania. 5. Wyrażam zgodę na uznawanie za skutecznie doręczone, zawiadomień pod podany adres zamieszkania listem poleconym za zwrotnym poświadczeniem odbioru, w razie ich zwrotu do Powiatowego Urzędy Pracy w Wieruszowie, zawiadomienia takie uznaje się za doręczone w dniu w którym nastąpił ich zwrot. 6. W związku z ustawą o ochronie danych osobowych (DZ.U. z 2002r., nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie moich danych osobowych w celach związanych z zawarciem i wykonywaniem

umowy o

przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz potwierdzam otrzymanie informacji, że:


a. administratorem

danych

jest

Powiatowy

Urząd

Pracy

w

Wieruszowie

ul. Ludwika Waryńskiego 15, b. dane zbierane są w związku z udzieleniem zabezpieczenia zwrotu otrzymanych jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

i mogą być

wykorzystane przez Powiatowy Urząd Pracy w Wieruszowie, c. przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawienia na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, d. podanie danych jest niezbędne do zawarcia i realizacji umowy związanej z prawnym zabezpieczeniem przyznanych bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. …………………………………… (czytelny podpis poręczyciela) …………………………………….. (stan cywilny) W przypadku osób zamężnych lub żonatych wymagana jest zgoda współmałżonka

Wyrażam zgodę na udzielenie przez mojego(ą) współmałżonka(ę) poręczenia w/w treści …………………………………… (podpis współmałżonka/i)

…………………………………… Imię i nazwisko …………………………………………………….. Adres zamieszkania

……………………………… PESEL …….…………………………………………………….. (seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydany przez)


Wieruszów dn. …………………… OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam: 1. Moje przeciętne miesięczne dochody brutto wynoszą …………………. zł słownie: …………………………………………………………………………..złotych i pochodzą z : /podać źródła uzyskiwanych dochodów/ a) wynagrodzenia za pracę w ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. /podać pełną nazwę i adres zakładu pracy/, które wynosi brutto…………………….. zł. /podać średnie wynagrodzenie z trzech ostatnich miesięcy/. Umowa o pracę zawarta jest na czas nieokreślony/określony1 do dnia …………………….. b) prowadzenia działalności gospodarczej /podać pełną nazwę własnej firmy, adres/ …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… które wynoszą ………………………… zł /podać średnie dochody miesięczne na podstawie ostatniego roku rozliczeniowego/. Firma moja nie jest w stanie upadłości lub likwidacji. c) prowadzenia gospodarstwa rolnego w miejscowości ……………………… , które wynoszą ………………… zł /podać średnie dochody miesięczne na podstawie ostatniego roku rozliczeniowego/. d) emerytury lub renty1 przyznanej na okres do …………………, które wynoszą ………… zł /podać średnią wysokość emerytury lub renty z trzech ostatnich miesięcy/ e) z innych źródeł /podać jakich/………………………………………………………………. i wynoszą …………….. zł. 2. Moje aktualne zobowiązania finansowe wynoszą: ……………….. zł, słownie: ……………… …………………………………………………………………złotych. Miesięczna spłata zadłużenia wynosi …………………… zł, słownie: ………………………. ………………………… złotych …………………………………… ( imię i nazwisko)

…………………………………… (adres zamieszkania)

…………………………………… (PESEL) …….…………………………………………………….. (nazwa, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, wydany przez)

…………………………………… (podpis poręczyciela)

1

Niepotrzebne skreślić


/Oświadczenie%20o%20  

http://wieruszow.pup.info.pl/getattachment/23e4331f-fad8-4f88-80a5-9d005c958688/Oświadczenie%20o%20udzieleniu%20poręczenia.doc

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you