Page 1

…………….dnia………………. ………….…………… Pieczęć pracodawcy

POWIATOWY URZĄD PRACY W WIERUSZOWIE ul. Ludwika Waryńskiego 15, 98-400 Wieruszów tel. (0-62) 78 41 553 fax: (0-62) 78 41 149 e-mail: lowe@praca.gov.pl www.pup.wieruszow.pl

WNIOSEK o refundację pracodawcy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego.

na zasadach określonych w : - ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U, Nr 69, poz.415 z 2008r. z późn. zm.), - rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62, poz.62) - rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 roku, w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz.UE L 379 z 28.12.2006, str.5), - rozporządzenie Komisji(WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach de minimis dla sektora rybołówstwa(Dz. Urz.. UE L 193 z 25.07.2007r., str.6)

I.

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

1. Nazwa Pracodawcy : ........................................................................................................... adres siedziby............................................. ulica....................................................nr........... kod..................poczta....................................tel................................fax................................ Imię i nazwisko osoby/osób reprezentującej/-ych podmiot (podpisującej/-ych umowę) …………………………………………………………………………………..................... 2. NIP...................................REGON.................................……PKD ………………………… 3. Pracodawca prowadzi działalność od dnia ...................................... (działalność powinna być prowadzona co najmniej 6 m-cy przed złożeniem wniosku o refundację) w zakresie …..................…………………………………………………………………………………… 4. Forma prawna prowadzonej działalności:................................................................................. 5. Forma opodatkowania.............................................................................................................. 6. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe…………………………………… 7. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ………………………………………………. ……………………………………….............................................................…………………


II. Informacja na temat zatrudnienia 1. Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: …………………………………. 2. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne: …………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Miejsce wykonywania pracy, zmianowość i godziny pracy: ………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 4. Charakterystyka tworzonych miejsc pracy: Lp. Nazwa stanowiska Liczba stanowisk

Wykształcenie

Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy

5. Przewidywany termin utworzenia miejsc pracy do......................................................... 6. Liczba zatrudnionych pracowników w zakładzie wg. stanu na dzień złożenia wniosku (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) wynosi...............................osób 7. W okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp.

Miesiąc - rok

Ilość osób zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy

1. 2. 3. 4. 5. 6. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia – podać przyczynę, dołączyć kserokopie świadectw pracy zwalnianych pracowników ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………


III. Dane dotyczące wnioskowanej refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy. 1. Wnioskowana kwota refundacji w wyniku poniesionych przez pracodawcę kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy : ......................................................................... 2. Liczba utworzonych miejsc pracy :..................... dla: .......................bezrobotnych. 3. Rodzaj pracy wykonywanej przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy : ................................................................................................................................................................................................................................................ ................

4. Wnioskowany termin wypłaty refundacji:…………………………………………… IV. Kalkulacja przewidywanych wydatków i kosztów niezbędnych na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania. Lp.

Wyszczególnienie

Środki Środki z własne zł. Funduszu Pracy zł.

Inne* zł.

Razem kwota zł.

Razem : *) podać jakie ……………………………………………………………………………………………........................ .................................................................................................................................................................... ..

V. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych , urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bhp oraz wymaganiami ergonomii Lp.

Specyfikacja zakupów

Razem :

Przewidywany termin Kwota zł. zakupu


VI. Dane dotyczące zatrudnienia bezrobotnych na utworzonych stanowiskach. 1. Pracownicy zatrudnieni na utworzonych stanowiskach będą wykonywali następujące . rodzaje prac: a. …………………………………………………………… (rodzaje wykonywanej pracy) b. ……………………………………………………………

…………………………………… (liczba osób) ……………………………………

2. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni : a..................................................................................

...................................................

(wymagania)

b..................................................................................

(liczba osób)

...................................................

3.

Przewidywany termin zatrudnienia bezrobotnych na utworzonych stanowiskach: ………………………………………………………………………………………………. 4. Przewidywana wysokość wynagrodzenia miesięcznego jakie będzie przysługiwać osobie skierowanej i zatrudnionej na utworzonym stanowisku: a) ...................................................................................................... (rodzaj wykonywanej pracy)

……………………………... (wynagrodzenie)

VII. Proponowaną formą zabezpieczenia zwrotu refundacji będzie ……………………… ………………………………………………………………………………………………….. Dopuszczalne formy zabezpieczenia: Poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (aval), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada rachunku bankowego albo akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233 §1 K.K. , oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe. data ..............................

……………………………………… podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

Załączniki do wniosku : 1. 2. 3.

Oświadczenie Podmiotu - Załącznik 1 Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis – Załącznik 2 Kserokopia zaświadczenia o zarejestrowaniu w Wojewódzkim Urzędzie Statystycznym i nadaniu numeru statystycznego REGON; 4. Kserokopia decyzji o nadaniu numeru NIP; 5. Zaświadczenie ZUS o niezaleganiu ze składkami własnymi i za pracowników; 6. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z podatkiem dochodowym; 7. Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia zakładu : - zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, - wyciąg z rejestru handlowego i aktu notarialnego - w przypadku osób prawnych, umowa spółki cywilnej potwierdzonej w urzędzie skarbowym, - w szczególnych przypadkach koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności. 8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 9. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrachunkowych, sporządzane zgodnie z przepisami o


rachunkowości. Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu.

…………………………………… (pieczątka podmiotu)

Załącznik 1

OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art 233 kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam o: 1) niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2) niezaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3) nieposiadaniu w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4) prowadzeniu działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej; 5) niekaralności w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zm.); 6) nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Komunikatu Komisji -Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004r., str.2); 7) nierozwiązaniu w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot; 8) spełnianiu warunków określonych w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str.5) albo pomoc de minimis w rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str.6), w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa; 9) zgodności z prawdą informacji zawartych we wniosku. data ..............................

………………………….

(podpis wnioskodawcy)


……………………………..

Załącznik 2

Pieczątka podmiotu

INFORMACJA o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis

Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art 233 kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam : Korzystałem/nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz innej pomocy publicznej dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. W przypadku korzystania z pomocy de minimis podać wielkość otrzymanej pomocy w okresie od dnia 01.01.2008r. do dnia…………………/dnia złożenia wniosku/. Wysokość otrzymanej pomocy de minimis wyniosła brutto………………… zł, co w przeliczeniu stanowi ………………. euro. Proszę dołączyć kserokopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis z ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy. Oryginały zaświadczeń należy przedłożyć do wglądu.

………………….…………………………………… Data i podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu

*niepotrzebne skreślić

Wniosek%20-%20doposa%C5%BCenie%20i%20wyposa%C5%BCenie%20stanowiska%20pracy201110271330  

http://wieruszow.pup.info.pl/getattachment/978a9008-ecf2-4a7f-9c69-b0e95cbaf1a0/Wniosek%20-%20doposa%C5%BCenie%20i%20wyposa%C5%BCenie%20stan...

Advertisement