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TOMAS M O RA L E S MONCRIEFF

ISSN

1657-3595

Referencias para consultorio MV

Ed. 47 - 7/2017

Referencias para consultorio MV Edición Nº 47

Agosto de 2017

revista de resúmenes de medicina veterinaria

A VICULTURA • ENFERMEDAD DE NEWCASTLE - ESTADO ACTUAL Y FUTUROS DESAFIOS PARA PAISES EN DESARROLLO

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Traducción y Síntesis

B OVINOS • DETERMINACIÓN DE LA PRESENCIA DE MASTITIS CLÍNICA Y SUBCLÍNICA EN HEMBRAS BOVINAS EN PRODUCCIÓN DE CINCO COOPERATIVAS DEL

MUNICIPIO DE CÓMBITA, Y EL NIVEL DE RESISTENCIA DE LOS AGENTES CAUSANTES A ALGUNOS ANTIBACTERIANOS

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Revisión de Literatura

E QUINOS • TORSIÓN UTERINA EN UNA YEGUA CUARTO DE MILLA DE 8 MESES DE GESTACIÓN

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Reporte de caso

• USO DE GLUCOSAMINOGLICANOS EN TERAPIA ARTICULAR EN EQUINOS

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Revisión de Literatura

H OMEOPATÍA • MANEJO DE LUXOFRACTURA EXPUESTA EN HEMBRA CANINA

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Reporte de caso

L ABORATORIO

CLÍNICO

• USO DE LA PRUEBA DE INMUNOHISTOCLÍNICA (IHQ) KI67 EN MASTOCITOMA CUTÁNEO CANINO

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Práctica privada

PEQUEÑOS

ANIMALES

• LINFOMA FELINO ALIMENTARIO

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Revisión de Literatura

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Referencias para x consultorio MV GERENTE EDITOR TOMAS MORALES MONCRIEFF

DIRECTOR DE LA PUBLICACIÓN

Referencias para x consultorio MV revista de resúmenes de medicina veterinaria edición 47- Julio 2017

LÁCIDES SERRANO VEGA COLABORADORES PERMANENTES

FRANCISCO BUSTOS M.- DMVZ, MSC, MVSC. franciscobustos@hotmail.com

CLAUDIA JIMÉNEZ E.- DMV, MSC, DVSC, DACT cjimenez@unal.edu.co

W ENDIE O. ROLDÁN V.- DMV, ESP, MSC. wendyrol21@gmail.com

FRANK HARRY SUÁREZ S.- DMV, ESP, PHD fsuarez@unisalle.edu.co

GIOVANNI MORENO F.- DMV, MSC, PHD guiov_anny@hotmail.com

ANASTASIA CRUZ C.- DMV, ESP, MSC anicata4@gmail.com

COLABORADORES INVITADOS FABIÁN OROZCO M. - DMV FABIO L. SALDAÑA M. - DMV, ESP. ÁLVARO CAMARGO G. - EST. MVZ HARVEY LOZANO M. - DMV, ESP. MSC, PHD CARLOS LIZARAZO C. - DMVZ ALEJANDRA OVALLE P. - DMVZ JUAN CARLOS BUILES - DMVZ, ESP. OLGA L. GÓMEZ - DMV RICARDO PIÑEROS D. - DMV, MSC, ESP. PAOLA BARATO - DMV, ESP, PHD JENNIFER CASTEBLANCO - EST. MVZ

REVISIÓN EDITORIAL

IVÁN DARÍO OCAMPO L. DMVZ

DISEÑO E IMPRESIÓN

El linfoma es la neoplasia más frecuente en el gato, contando con una incidencia de 200 casos por cada 100.000 gatos, o el 25 a 33% de las neoplasias malignas del gato, según estudios. La vacunación frente al virus de la leucemia felina (FeLV) ha ocasionado un cambio en la presentación del linfoma felino. El FeLV se relacionaba con frecuencia con linfomas mediastínicos en gatos jóvenes, mientras que en la actualidad el linfoma se da con más frecuencia en gatos mayores, sin el FeLV, y su presentación más habitual es la alimentaria. Existen varias clasificaciones del linfoma según la clínica o localización anatómica, histopatológica e inmunofenotípica. En la presente edición encontramos un artículo que nos habla de la clasificación histológica del linfoma alimentario felino, factores de riesgo, diagnóstico diferencial, signos clínicos, hallazgos patológicos macroscópicos, métodos diagnósticos, tratamiento y pronóstico de la enfermedad. La torsión del útero es poco común, pero debe considerarse en cualquier yegua que tenga signos de cólicos a partir del octavo mes de gestación. La rotación del útero puede ser de 180º y 540º en cualquier dirección. El medio más usado para diagnosticar este problema es la palpación rectal. Usualmente se palpa un solo ligamento, tenso y ancho, que pasa dorsalmente de un lado a otro del útero, lo cual indica la dirección de la torsión. El tacto vaginal no es muy útil ya que, a diferencia de lo que ocurre en la vaca, la torsión es usualmente craneal al cuello. La elección de la terapia depende de la condición de la yegua y el feto, del estadio de la gestación, del valor de ambos animales y la duración que lleva la torsión. En este número tenemos un artículo que nos describe un caso de torsión uterina de 360º en sentido de las manecillas del reloj, diagnosticada por medio de palpación transrectal y corregida quirúrgicamente con laparotomía por línea media. Además de los dos artículos ya mencionados (pequeños animales y equinos), en la presente edición ustedes pueden encontrar artículos de avicultura, bovinos, farmacología, homeopatía y laboratorio clínico.

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ENFERMEDAD DE NEWCASTLE ESTADO ACTUAL Y FUTUROS DESAFÍOS PARA PAÍSES EN DESARROLLO Ashraf, A. y Shah, M.S. Department of Wildlife and Fisheries, Government College University, Faisalabad, Pakistan. African Journal of Microbiology Research TRADUCCIÓN Y SÍNTESIS Francisco Bustos M. - DMVZ, MSc, MVSc

RESUMEN

La enfermedad de Newcastle (NC) es una patología infecciosa importante para las aves domésticas, producida por cepas patógenas de un Paramyxovirus tipo 1, el cual posee una banda simple, no segmentada, de sentido negativo de RNA. El virus pertenece a la familia Paramyxoviridae, con once serotipos designados como APMV-1, hasta APMV-10. El virus de NC es endémico en algunos países del mundo. El primer brote de la enfermedad fue observado en Newcastle en 1.926 y después fue encontrado en varios países del mundo. El virus se difunde principalmente por contacto directo entre aves sanas y enfermas, o también por las secreciones de aves infectadas. La enfermedad puede variar en naturaleza, desde una presentación suave hasta severa dependiendo del tipo de virus, el cual puede afectar aves domésticas y silvestres. El virus puede tener efectos desvastadores en las aves comerciales, debido a una elevada morbi-mortalidad. En pollos no vacunados el porcentaje de morbilidad y mortalidad alcanza valores superiores al 100%, dependiendo de la virulencia del virus. Vacunas vivas e inactivadas se utilizan en varios países para prevenir la enfermedad en pollos. A pesar del empleo extensivo de vacunas, los brotes se presentan continuamente en varias partes del mundo, ocasionando graves pérdidas en pocos años. Más aún, el empleo extensivo de las vacunas ha hecho la situación favorable para modificaciones genéticas del virus patógeno. Teniendo en mente las observaciones anteriores, futuros desafíos son altamente detallados.

INTRODUCCIÓN El NC es una de las enfermedades virales más importantes. Es una infección viral aguda de aves domésticas y otras especies de aves, sin importar una variación de sexo y edad (Alexander, 2.003; Haque, 2.010; Iram y col, 2.013). El NC causa inmensas pérdidas económicas en aves comerciales a nivel del mundo (Aldous y col, 2.003, Qin y col, 2.008, Diel y col, 2.012). Los agentes etiológicos del NC son cepas virulentas de Paramyxovirus aviares tipo 1 (Qin y col, 2.008; Yu y col, 2.001; Choi y col, 2.010). La enfermedad se caracteriza por problemas respiratorios, nerviosos, gastrointestinales y reproductivos (Nanthakumar y col, 2.000; Tiwari y col, 2.004). La enfermedad se reconoce como Ranikhait en la India y Pakistán (Narayanan y col, 2.010; Ravindra y col, 2.009). El virus de NC tiene un amplio rango de huéspedes, incluyendo aproximadamente 241 especies de aves de 27 órdenes, fuera de otros 50 órdenes conocidos de aves. Entre estas especies se incluyen pollos, pavos, palomas, patos, gallinas de Guinea, codornices y algunas aves silvestres de todas las edades (Zhang y col, 2.011; Nanthakumar y col, 2.000). Las especies aviares más susceptibles a la enfermedad son los pollos y también algunos mamíferos como humanos, perros y gatos. Durante los últimos 40 años, los Paramyxovirus fueron aislados de diferentes animales (Miller y col, 2.009). En varios países desarrollados, el NC es endémico y tiene un gran impacto en áreas donde la población depende probablemente de la industria avícola (Mohamed y col, 2.011). Paramyxovirus tipo 1 circulando en planteles avícolas, han sido caracterizados (Munir y col, 2.012). El NC es fatal y permanece en la parte más alta del ranking de las enfermedades aviares. Las pérdidas anuales causadas por la enfermedad a nivel mundial son de millones de dólares, por lo tanto, es económicamente importante y un peligro para la industria avícola (Waheed y col, 2.013; Susta y col, 2.010). De acuerdo con la variación de las cepas, la rata de morbi-mortalidad en un plantel varía desde el 90-100%, con una disminución en la producción de huevos. Debido a la severa naturaleza de la enfermedad y las consecuencias relacionadas, la enfermedad está incluida en la lista de agentes reportables, por la oficina de la OIE (Oficina Internacional de Epizootias). Su notificación es requerida por la OIE de cualquier brote de NC, cuando se encuentre cierto criterio de virulencia (Cao y col, 2.013; Cattoli y col, 2.011; Munir y col, 2.012). reportado en diferentes partes del mundo; la primera se inició en 1.926 en el Sureste de Asia, en Java, Indonesia y en Europa en Newcastle-Upon Tyne en Inglaterra (Seal y col, 1.995; Arifin y col, 2.011) y permaneció hasta finales de 1.950s (Qiu y col, 2.011). La segunda panzootia empezó en el Medio Este a finales de 1.960s y se difundió a otros países hasta 1.973. La tercera

EPIDEMIOLOGÍA Las epizootias de NC en aves comerciales continúan presentándose en Asia, África, América Central y Sur América, mientras en Europa los episodios son esporádicos (Naven y col, 2.013). La enfermedad es reportada consistentemente en todos los continentes (Numir y col, 2.012). Las mayores panzootias se han

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acuerdo con recientes evaluaciones, la presente inversión en Pakistán para la industria avícola está cercana a $200.000 billones. El NC y la Influenza aviar son el mayor interés en el campo agropecuario, debido al riesgo infeccioso (Ge y col, 2.012). En todo el mundo la industria avícola enfrenta severas pérdidas económicas, cada año que pasa (Haque y col, 2.010; Khan y col, 2.011).

drástica panzootia causada por una forma neurogénica de NC, se designó Paramy-xovirus tipo paloma, el cual apareció en el medio Oriente a finales de 1.970s. En 1.981, el NC alcanzó Europa y se difundió rápidamente a través del mundo (Mase y col, 2.002). La última y cuarta pandemia, emergió a finales de 1.980s en el lejano Oriente, Sur África y Europa (Qiu y col, 2.011). Una forma esporádica de NC existe en Pakistán durante el año; solamente un número limitado de brotes son reportados anualmente (Munir y col, 2.012a). En el Sur Este de Asia, el NC es endémico y causa grandes pérdidas económicas a la industria avícola comercial (Munir y col, 2.012b). Durante el 2.012, severos brotes se presentaron en Jallo Wildlife Park en Lahore, Pakistán, causados por un serotipo APMV-1. En una semana murieron 190 pavos reales (100% mortalidad) y 50% de pérdidas en aves susceptibles. El aislamiento del virus y el diagnóstico serológico, Elisa, IH, PCR, confirmaron la presencia de un virus de NC velogénico (Munir y col, 2.012b).

ETIOLOGÍA De acuerdo con la taxonomía, el virus de NC pertenece al orden Mononegavirales, familia Paramyxoviridae y subfamilia Paramyxovirinae (Cattoli y col, 2.011). La subfamilia está dividida en 5 géneros: Morbilivirus, Respirovirus, Henipavirus, Rubulavirus y Avulavirus (Miller y col, 2.009); todos los Paramyxovirus aviares APMVs pertenecen al género Avulavirus. En el virus existen 10 serotipos APMV-1 a APMV-10 (Waheed y col, 2.013), pero todos los aislamientos del virus de NC pertenecen al serotipo 1 (APMV-1), por lo cual APMV-1 es sinónimo de NC (Cattoli y col, 2.011; Miller y col, 2.009). Los viriones son esféricos, de aproximadamente 150 nm o más de diámetro y filamentosos (Castroxo y col, 2.011). El genoma es cercano a 15.2 kb en longitud (Cao y col, 2.013; Zhang y col, 2.012), el cual codifica para 6 proteínas estructurales y 2 no estructurales (Choi y col, 2.010). "La Regla de 6" debe ser seguida por el genoma, debido a que este debe ser de longitud polyhexamérica, para replicar rápidamente. Este codifica para 6 proteínas en la dirección 3´ a 5´; estas son Nucleoproteína (NP), Polimerasa Larga RNA (L), Fusion (F), Hemaglutinina, Neuraminidasa (HN), Matrix (M) y Fosfoproteína (P) (Linde y col, 2.011; Al-habeed y col, 2.013). Las proteínas W y V son creadas adicionalmente en el gene P durante la transcripción del mRNA al sitio de edición por la inserción de las guaninas (Linde y col, 2.011; Qiu y col, 2.011). En el virus las partículas NP son las más abundantes, las cuales proveen al núcleo la estructura helicoidal. La NP es el regulador principal en la replicación del genoma viral (Kho y col, 2.004). El genoma RNA está asociado con las proteínas NP, P y L, para formar el complejo RNP, el cual sirve como templete para la síntesis de RNA (Kho y col, 2.003). La NP se ha encontrado que es altamente inmunogénica e induce respuesta de anticuerpos en pollos (Ahmad-Raus y col, 2.009). Durante un estudio de campo en Pakistán, 5% de los aislamientos fueron reportados como velogénicos, 55% mesogénicos y 40% lentogénicos (Waheed y col, 2.013). En pollos, diferentes cepas de NC presentan una gran variación en patogenicidad. Con base en los signos clínicos en los pollos infectados, las cepas de NC están agrupadas en 5 patotipos: 1- Asintomático entérico: una forma que presenta una infección subclínica, sin síntomas claros. 2- Lentogénico: el virus presenta una infección respiratoria suave. 3- Mesogénico: el virus muestra signos nerviosos y respiratorios, mientras que la rata de mortalidad está relacionada con la edad de las aves susceptibles (aves jóvenes son más susceptibles comparada con adultos). 4- Viscerotrópico velogénico: el virus causa lesiones hemorrágicas intestinales y es altamente patogénico. 5Neurotrópico velogénico: el virus causa alta mortalidad, después

IMPACTO ECONÓMICO Las proteínas son una parte significativa en una dieta balanceada humana. Hay principalmente dos fuentes de proteínas que son de origen animal y vegetal. En países desarrollados la dieta humana es deficiente en proteínas animales; aproximadamente el 66% de la población tiene una dieta deficiente en proteína (Maqbool, 2.002). Una persona requiere 102.7 g de proteína diariamente, mientras solo consume 69.61 g por día. La principal fuente de proteína animal proviene de corderos, bovinos, pollos, huevos y leche (Maqbool y Bakhsh, 2.007). La carne blanca es esencial como nutriente, lo mismo que la carne roja, pero la blanca tiene la ventaja de contener menos colesterol y grasa saturada. En muchos países desarrollados, la carne es la proteína más importante en la dieta de las personas, porque proporciona y posee una proteína de alta calidad (Thomazelli y col, 2.012). En países en desarrollo la carne de pollo es la proteína más barata de origen animal. La disponibilidad de huevos se está incrementando en un 4% anualmente (Numan y col, 2.005). La producción avícola inició como una industria casera en muchos países desarrollados del mundo y la producción y manejo de la enfermedad en cuanto al control, no fueron suficientes, por falta de un conocimiento científico. En Pakistán aproximadamente 1105.91 millones de aves comerciales están presentes, de las cuales la población rural es aproximadamente de 152.44 millones. La economía a nivel campesino juega un papel muy importante contribuyendo con cerca de 3.611 millones de huevos y 100.42 toneladas métricas del total de carne de aves comerciales (Khan y col, 2.010). Estudios recientes del Pakistan Economic Survey (2.011-2.012) reportaron que el sector avícola generó ganancias y empleos directos e indirectos cercanos a 1.5 millones de personas hasta el 2.012. Su contribución en agricultura es de 6.40% y en el campo pecuario de 11.50%. En el total de la producción de carne en el país, la carne de ave contribuye con un 25.8%. El sector avícola ha tenido un rápido crecimiento cercano al 810% cada año, el cual muestra un inherente potencial. De

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de signos respiratorios y nerviosos (OIE, 2.012). Los aislamientos del virus de NC se diferencian sobre la base de la patogenicidad en vivo (Phan y col, 2.005). Estas técnicas en vivo son el tiempo promedio de mortalidad (MDT) en huevos fértiles de pollos SPF, índice de patogenicidad intracerebral (ICPI) en pollitos de un día de edad e índice de patogenicidad intravenosa (IVPI) en pollos de seis semanas SPF (Wise y col, 2.004; Adi y col, 2.009; Mohamed y col, 2.011). El MDT clasifica las cepas del virus de NC en los grupos velogénico (toma menos de 60 horas para matar), mesogénico (toma de 60-90 horas para matar) y lentogénico (toma más de 90 horas para matar). El ICPI clasifica las cepas de NC mediante índices del score de 2.0 a 0.0. El máximo score de 2.0 está dado para el virus de NC muy virulento, mientras las cepas con scores cercanos a 0.0 son lentogénicas. El IVPI clasifica las cepas de NC desde lentogénicas hasta velogénicas; las lentogénicas y algunas mesogénicas tienen valores de IVPI de 0.0, mientras el máximo índice IVPI de cepas virulentas es de 3.0 (OIE, 2.004).

por inhalación, ingestión o por contacto con la conjuntiva. La enfermedad puede variar desde subclínica sin mortalidad, hasta severa con 100% de mortalidad. SIGNOS Y SÍNTOMAS Los signos clínicos dependen de varios factores como la cepa viral, especie de huéspedes, edad del mismo, co-infección con otros microorganismos, estrés del medio ambiente y estado inmune (Al-Habeeb y col, 2.013). En pollos los síntomas generales son pérdida de apetito, decaimiento, temblores, debilidad, baja en la producción de huevos, aerosaculitis, traqueítis y conjuntivitis. Los signos respiratorios pueden incluir estornudos, descarga nasal, disnea y tos, mientras un signo claro intestinal es la presencia de diarrea de color verde. Los signos nerviosos pueden consistir en parálisis de las piernas o de las alas, tortículis en cabeza y cuello o completa parálisis (Bhaiyat y col, 1.994). Las ponedoras muestran bajas en la producción de huevos, con alteración en la forma, con cáscaras débiles (Hadipour y col, 2.011). En casos agudos y severos (con cepas velogénicas neurotrópicas), muerte súbita en las aves sin presentar ningún signo clínico. Las aves muertas presentan lesiones hemorrágicas o necróticas en la mucosa del intestino, tonsilas cecales, molleja y proventrículo. Los riñones aumentados de tamaño, con deposición de uratos, son las lesiones más comúnmente encontradas.

BASES MOLECULARES DE PATOGENICIDAD El genoma del virus de NC codifica para 6 proteínas estructurales. La replicación viral, transcripción y translación ocurren en el citoplasma de la célula del huésped, mientras las partículas del virus son ensambladas en la membrana plasmática por un rebrote (Zanetti y col, 2.003). Importantes marcadores patogénicos del virus existen en la proteína F (Madadgar y col, 2.013). Enlace con disulphido está presente entre F1 y F2. Estas proteínas capacitan al virus para atacar la membrana de la célula del huésped (Wen y col, 2.007). En el sitio de clivaje la proteína F0 tiene 2 pares de aminoácidos que pueden ser clivados por las proteasas del huésped (Pham y col, 2.005). Virus altamente virulentos de NC tienen 3 o más aminoácidos básicos, entre los cuales lisina (K) o arginina (R), presentan en 113-116 residuos y fenilalanina (F) en la posición 117 (OIE, 2.012). El clivaje de la proteína F0 se debe a la presencia de estos aminoácidos en cepas virulentas (Boostani y col, 2.013). Se ha encontrado que los virus avirulentos tienen G/E-K/R-Q-G/E-R-L y virus virulentos tienen R/K-R/-Q/KR-K/RR (Choi y col, 2.010). La OIE acepta la secuencia de clivaje de la glicoproteína F como determinante de virulencia primaria (Wise y col, 2.004). Sin embargo, si esta secuencia de clivaje no se encuentra, entonces un Índice de Patogenicidad Intracerebral (ICPI), es requerido para la determinación de la virulencia.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico rápido y seguro de NC, es importante en un brote, debido a que clínicamente es semejante a una Influenza altamente patogénica (AI) (Khan y col, 2.010). El diagnóstico clínico basado en la historia, signos y lesiones, puede establecer un índice muy alto de sospecha, pero la confirmación del laboratorio debe realizarse. La hemoaglutinación e inhibición de la hemoaglutinación, virus neutralización, Elisa, neutralización en placas y RT-PCR, pueden utilizarse para la confirmación del virus (Chaca y col, 2.013). En el momento el RT-PCR es el método más exclusivo para detectar AIVs y NCDV (Liu y col, 2.011; Haque y col, 2.010; Wakamatsu y col, 2.007). El RTPCR es la técnica más sensible, específica y menos intensa como labor de trabajo, comparada con otros métodos convencionales utilizados en los laboratorios de diagnóstico, como el aislamiento del virus, Inmunofluorescencia, Inhibición de la neuraminidasa y Elisa (Tang y col, 2.012; Shahzad y col, 2.011). Empleando tecnologías modernas, nuevas técnicas de diagnóstico han sido desarrolladas para la identificación y diferenciación de las cepas de NC (Rezaeianzadeh y col, 2.011). Otras técnicas moleculares como PCR tiempo real y secuencia de nucleótidos, son también importantes en el diagnóstico de la enfermedad viral (Shabbir y col, 2.012; Shah y col, 2.011).

TRANSMISIÓN El virus puede infectar más de 240 especies de aves y se difunde primariamente por contacto directo entre aves sanas e infectadas. La enfermedad se transmite a través de materia fecal y secreciones nasales, pico y ojos de aves enfermas. El virus se difunde en aguas contaminadas, alimentos y transporte. La transmisión por vía aérea es también importante como ruta de contagio (Li y col, 2.009). La transferencia mecánica de materia fecal infectada se presenta por ratones, insectos, perros, o animales carroñeros (Ullah y col, 2.004). La infección tiene lugar

PREVENCIÓN Y CONTROL Las vacunas han sido utilizadas para controlar y prevenir el NC. Actualmente varias vacunas inactivadas y vivas, están disponibles a nivel mundial (Shim y col, 2.011; Xiao y col, 2.013). Los pollos y pavos son inmunizados contra la enfermedad de

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New-castle. Las vacunas a virus vivo se administran por diferentes vías y esquemas, desde la incubación hasta la terminación del ciclo (Cho y col, 2.008). Las vacunas muertas de tipo oleoso son administradas parenteralmente antes de la iniciación del ciclo de postura. Aunque una adecuada vacunación protege las aves de los signos clínicos, no previenen la replicación y eliminación del virus, lo cual resulta en una fuente de infección (Chukwudi y col, 2.012).

contacto con otras aves domésticas, aves silvestres o ninguna ave mascota. Los trabajadores deberán evitar el contacto con otras aves fuera de la granja. Las medidas de bioseguridad incluyen galpones a prueba de aves silvestres, suministro de agua y alimento, minimizar la entrada y salida de la granja, desinfectar los vehículos y equipos que entren a la misma, controlar insectos y ratones, y si es posible los empleados deben bañarse y cambiar de ropa al entrar al plantel avícola.

Por otra parte, la vacunación profiláctica no es utilizada en países desarrollados (OIE, 2.012). En estos países existe un amplio uso de vacunas para planteles avícolas (Munir y col, 2.016). Títulos de anticuerpos anti-NC, son continuamente monitoreados en los planteles avícolas, los cuales son revacunados para mantener títulos protectivos. Las reproductoras y ponedoras son vacunadas contra NC y las vacunas oleosas son utilizadas antes del inicio de la postura, para un periodo largo de inmunidad (Nadeem y col, 2.004). Los títulos anti NC en planteles de reproductoras son también importantes para mantener los títulos de anticuerpos maternos de la progenie. Estos anticuerpos maternos protegen los pollitos de la enfermedad durante la primera semana de vida. A pesar de la extensa vacunación, los brotes se presentan continuamente (Shabbir y col, 2.012). Para vencer este problema los productores avícolas utilizan diferentes combinaciones de vacunas vivas y muertas en las granjas. Buenas medidas de bioseguridad son esenciales para prevenir la enfermedad de NC en planteles avícolas. Las granjas no deberán tener ningún

SALUD PÚBLICA Los humanos entre otras especies pueden ser infectados por el virus de NC, además de las especies aviares. El virus puede causar conjuntivitis en humanos, cuando la persona ha estado expuesta a grandes cantidades de virus (Alexander, 2.000). Más frecuentemente los trabajadores de laboratorios y vacunadores son afectados. El empleo de un equipo protector para el personal y cabinas de seguridad biológica, han reducido la exposición de los trabajadores de laboratorio. La infección rara vez es observada en los trabajadores de una granja, más aún, personas que manejen o consuman productos avícolas, no parecen estar en riesgo (Nolen, 2.003). La conjuntivitis generalmente se resuelve rápidamente, pero el virus puede ser eliminado en la secreción ocular durante 4-7 días. En algunos casos, una suave enfermedad como influenza con fiebre y dolor de cabeza ha sido reportada en humanos (Alexander, 2.000; OIE, 2.012). No se ha encontrado evidencia de la transmisión de humano a humano, pero existe el potencial de transmisión del humano a las aves (Alexander, 2.000; David y Daniel, 2.003).

FUTUROS DESAFÍOS El virus de NC no ha sido estudiado en su origen evolucionario entre varios brotes de tiempo en tiempo. Muchos de los trabajos de investigación se han focalizado en las propiedades inmunológicas del virus, mas no en las propiedades genómicas. Más allá del uso extensivo de las vacunas, la situación se hace más favorable para las modificaciones genéticas en cepas patógenas. Por otra parte, en el interés internacional, es esencial señalar estas presentaciones, conduciendo la investigación sobre las siguientes líneas: 1- Aislamiento y caracterización molecular de cepas velogénicas de NC. 2Análisis completo de la secuencia del genoma de diferentes aislamientos para posteriores estudios epidemiológicos, vaccinologia y origen evolutivo. 3- El PCR de tiempo real, debe ser validado y las medidas deberán ser propuestas para la prevención y control de futuras epidemias. El presente estudio se respalda con 73 referencias.

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DETERMINACIÓN DE LA PRESENCIA DE MASTITIS CLÍNICA Y SUBCLÍNICA EN HEMBRAS BOVINAS EN PRODUCCIÓN, Y EL NIVEL DE RESISTENCIA DE LOS AGENTES CAUSANTES A ALGUNOS ANTIBACTERIANOS PRÁCTICA PRIVADA Giovanni Moreno Figueredo1 - DMV, MSc, PhD Anastasia Cruz Carrillo2 - DMV, MSc, Esp. Fabián Darío Orozco Martínez3 - DMV Fabio Leonardo Saldaña Sánchez4 - DMV, Esp.

RESUMEN

La mastitis bovina por lo general es causada por diferentes tipos de bacterias, y siendo un proceso inflamatorio e infeccioso, genera pérdidas económicas en los hatos ya que disminuyen la producción y la calidad de la leche. Tradicionalmente el tratamiento de esta patología se basa en el uso de antibacterianos administrados por vía sistémica (mastitis clínica) o intramamaria (mastitis subclínica). Cuando se hace un uso prolongado de estos fármacos y los principios activos empleados son inadecuados, las bacterias desarrollan mecanismos de resistencia a estos, disminuyendo la susceptibilidad y con ello la eficacia de los tratamientos, situación que varía de una región a otra, pero que ocurre a nivel mundial. El municipio de Cómbita, pese a estar dentro del cordón lechero de Boyacá, carece de estudios que informen sobre la presentación de mastitis, los agentes causales y sus niveles de resistencia a algunos antibacterianos utilizados como tratamiento. Por lo anterior, este trabajo tuvo como objetivo identificar si hay resistencia por parte de las cepas causales de mastitis clínica y subclínica, frente a algunos antibacterianos empleados como tratamiento en hembras bovinas en producción. Se visitaron 89 productores asociados de 5 cooperativas, los cuales cuentan con un total de 449 animales en producción. Se evaluó rutina de ordeño, se realizó examen clínico y físico de la glándula mamaria y la prueba de California Mastitis Test; a los animales que resultaron positivos, se les tomó muestras de leche que fue enviada al laboratorio de microbiología para conteo de células somáticas, aislamiento bacteriano y antibiograma. Tras el examen clínico y físico a la glándula mamaria, se encontró una prevalencia de 0,67% para mastitis clínica y de 15,1% para mastitis subclínica, donde los principales agentes bacterianos aislados pertenecieron al género Staphylococcus sp coagulasa negativa y Staphylococcus sp coagulasa positiva; su estado de resistencia frente a penicilina, ampicilina y tetraciclina fue de 20%, mientras que para cefalexina y neomicina fue 5% y 15%, respectivamente. No hubo resistencia frente a cefoxitin. Se concluyó que en la zona las mastitis son causadas predominantemente por bacterias Gram (+) y que existe cierto grado de resistencia a algunos Betalactámicos.

INTRODUCCIÓN En hatos ganaderos dedicados a la producción de leche, las pérdidas económicas con frecuencia se asocian a la presencia de mastitis clínica (MC) y subclínica (MSC), enfermedades de origen infeccioso, generalmente causadas por bacterias Gram positivas y Gram negativas, las cuales ingresan a la glándula mamaria por diferentes vías, generando múltiples reacciones inmunológicas que conllevan a procesos inflamatorios y de fibrosis, en los que se altera la estructura y fisiología normal de la glándula mamaria, generando recuperaciones lentas, altos costos en tratamientos y un impacto negativo en la calidad y cantidad de la leche (Bedolla, 2008). Cuando las prácticas de ordeño en un hato lechero no cumplen con los requerimientos sanitarios adecuados, se estima que el 20% de las vacas del hato son portadoras de agentes causantes de mastitis clínica o subclínica, afectando a uno o más cuartos (Calvinho y Tirante, 2005). Al ser un proceso infeccioso causado por bacterias, el tratamiento indicado está basado en la selección de fármacos antibacterianos eficaces contra dichos agentes, los cuales tienen la facultad de distribuirse ampliamente en el tejido glandular y ser eliminados en forma activa por la leche. La mayoría de estos antibacterianos son efectivos en el control y prevención de la mastitis, pero en los últimos años su eficiencia ha disminuido Docente Fundación Universitaria Juan de Castellanos. Grupo IRABI Docente Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Grupo GIBNA 3,4 Práctica independiente, miembros Grupo IRABI 1 2

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ya que las bacterias han creado alta resistencia a estos fármacos por el uso indiscriminado que se les ha dado, causando multi-resistencia y promoviendo la replicación bacteriana (Valero et al., 2010). El tratamiento de la mastitis en cualquiera de sus manifestaciones, exige una selección cuidadosa del antibacteriano a utilizar, para lo cual se busca que sea específico contra el agente causal. Lo anterior determina que un tratamiento correcto no puede generalizarse, sino que debe seleccionarse con base en el aislamiento bacteriano y los niveles de resistencia presentes en la región. En el municipio de Cómbita existen muy pocos trabajos realizados que permitan conocer la prevalencia de mastitis clínica y subclínica, cuáles son sus principales agentes causantes, su nivel de resistencia y sensibilidad frente a productos comerciales utilizados con frecuencia para el tratamiento, prevención y control de estas patologías en el país. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo fue identificar si hay resistencia por parte de las cepas causales de mastitis clínica y subclínica, frente a algunos antibacterianos empleados como tratamiento en hembras bovinas en producción de Cómbita. Test (CMT). Antes de iniciar el ordeño, se desecharon los primeros hilos de leche de cada cuarto, posteriormente se tomaron uno o dos chorros sobre la paleta y se agregó el reactivo en un volumen equivalente; se mezcló y observó para interpretación, según Bedolla et al., 2007 (Tabla 1). Luego de identificar los animales y cuartos positivos a la prueba de CMT, se tomaron muestras de cada uno de estos, para envío al laboratorio.

METODOLOGÍA Los predios incluidos en el estudio fueron aquellos cuyos propietarios aceptaron participar, todos ellos pequeños productores. Evaluación de la rutina de ordeño: En cada uno de los predios se hizo valoración por observación del ordeño sin ninguna intervención, teniendo en cuenta aspectos como aseo del sitio de ordeño, trato y movilización de los animales antes y durante el ordeño, limpieza y desinfección de la ubre antes del ordeño, realización del despuente y si se hacía correctamente, finalmente el sellado de pezones. Para la calificación del predio se dio valores numéricos a cada parámetro evaluado de 0-2, siendo: 0=nulo; 1=regular y 2=bueno. Finalmente se realizó la sumatoria de estos parámetros para determinar la evaluación de la rutina de ordeño, asignando rangos así: de 0-3 malo, de 4-7 regular y de 8-10 bueno.

Toma y envío de muestras: Las muestras de leche se tomaron de los cuartos positivos, que estuvieron calificados con grados 2 y 3 en el CMT y los que tuvieran MC. En cada uno de los casos, las muestras fueron tomadas antes de iniciar el ordeño, cumpliendo los pasos exigidos por el Laboratorio del Consejo Nacional de la Leche. Aislamiento bacteriano: Cuando las muestras llegaron al laboratorio, se sembraron por método de agotamiento, el cual

Diagnóstico de mastitis: Para la identificación y diagnóstico de mastitis clínica se realizó inspección y palpación de la glándula mamaria a cada animal, con el fin de determinar signos de inflamación; en la leche se evaluó si presentaba un aspecto grumoso y sanguinolento con tonalidad anormal. Adicionalmente, la evaluación y diagnóstico de la mastitis subclínica se realizó mediante la prueba de California Mastitis

Imagen 2. Prueba de coagulasa.

consistió en la realización de estrías en agar sangre; este procedimiento se llevó a cabo en una cámara de flujo laminar. Se sembraron introduciendo un hisopo en las muestras de leche y se inoculó sobre cajas de Petri que contenían agar sangre (Imagen 1). Posteriormente se incubaron por un tiempo de 24 horas a 37°C, en una atmósfera aerobia; a las 24 horas se realizó la primera lectura (Imagen 2). Identificación de las especies aisladas: Se hizo tinción de Gram para diferenciar microorganismos Gram positivos y

Imagen 1. Siembra de muestras en agar

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Gram negativos. Luego de esto se realizó DESCRIPCIÓN DE LA INTERPRETACIÓN % CÉLULAS PUNTUACIÓN SIGNIFICADO la prueba de la catalasa, la cual consistió REACCIÓN (RCS/ml) ESTIMADO en colocar en una lámina porta-objetos La mezcla permanece en 25% son una gota de peróxido de hidrógeno y luego estado líquido y homogéneo. N Negativ o 0-200.000 leucocitos PMN una muestra de la cepa a identificar, con Puede gotear de la paleta. el fin de observar la descomposición del La mezcla espesa, pero no peróxido de hidrogeno en agua y oxígeno, hay formación de gel en el observándose un resultado positivo cuanmedio de la paleta y la 30-40% son 1 + 500.000-1’500.000 do la reacción produce pequeñas burbuv iscosidad observ ada tiende a leucocitos PMN jas; esta es característica del género persistir. La mezcla cae poco Staphylo-coccus. a poco. Las muestras positivas a la prueba de catalasa, fueron sometidas a la prueba de coagulasa utilizando el Kit de Staphaurex®, que se usa para la identificación de Staphylococcus sp que poseen coagulasa. Cuando el reactivo se mezcla con una suspensión de S. aureus, se produce una fuerte de aglutinación de las partículas de látex (Imagen 2).

Gel se formará en el centro de la paleta durante el mov imiento giratorio. El gel se acumula en la parte inferior de 2

la paleta cuando el

++

mov imiento giratorio se

1’500.000-5’000.000

40-70% son leucocitos PMN

interrumpe. Cuando se v ierte la mezcla la masa gelatinosa

cae y puede dejar un poco de Antibiograma: Para evaluar la resistencia líquido en el pocillo. de los microorganismos aislados, se realizó un antibiograma donde se utilizó la técGel se formará en el centro de nica de difusión en agar, empleando la paleta y se pega en el fondo 70-89% son sensidiscos de penicilina natural, ampi3 +++ >5’000.000 del pocillo, pero no a un lado. leucocitos PMN cilina, cefalexina, cefoxitin, tetraciclina y Cuando se v ierte la mezcla, neomicina. El método de sensibilidad usase cae sin dejar líquido detrás. do en este caso fue método de difusión en disco Bauer-Kirby. El microorganismo Tabla 1. Interpretación de CMT (Modificada de Bedolla et al., 2007). se cultivó en agar Mueller-Hinton en presencia de diversos antimicrobianos impregnados en discos de  Sensible: El microorganismo presenta un área de inhibición causada por el fármaco, mayor a 25 mm. papel filtro. La presencia o ausencia de crecimiento alrededor  Resistente: Presenta muy poco o casi nada de halo. de los discos, es una medida indirecta de la capacidad de ese Análisis de datos: Se presentaron los resultados de manera compuesto para inhibir ese organismo. descriptiva y porcentual; por otra parte se realizó un análisis de Para la preparación del inóculo se tomó una colonia de la cepa varianza (ANOVA) en relación a la presentación de mastitis frente a identificar y se mezcló con solución salina teniendo en cuenta a la evaluación de rutinas de ordeño y permanencia con el la escala de McFarland 0,5, hasta obtener la turbidez que co- ternero. Se aplicó la prueba t de Student para determinar si hay rresponde a un diámetro de 1,5 x10 UFC/ml. Por otra parte, diferencia significativa entre los promedios de mastitis clínica y con un hisopo estéril se llevó a cabo una siembra masiva rea- subclínica, en relación a reconteo de células somáticas. lizándose en distintas direcciones; esta se realizó en forma de Finalmente se realizó un análisis de la frecuencia de aislamientos estrías abarcando toda la superficie del mismo. Luego se repi- bacterianos y de resistencia a los antimicrobianos. tió el procedimiento rotando la placa 60° en dos oportunidades más. Los sensidiscos con las concentraciones utilizadas por el RESULTADOS Y DISCUSIÓN Consejo Nacional de la Leche, fueron puestos con pinzas pre- Como es sabido, actualmente se da gran importancia a todos viamente esterilizadas, dejando una distancia entre un sensidisco los aspectos de bienestar animal, dentro de los que se incluye y otro, de 24 mm. el buen trato en el traslado de los animales durante el ordeño, Lectura e interpretación de los resultados: Después de in- para evitar estrés (Pinzón, 2007; Aviléz et al., 2010). En cubar las placas del antibiograma, se procedió a la lectura de concordancia con estos principios, en los predios de estudio se éste; se usó una regla y se midió el diámetro del halo de inhibi- encontró que el trato con los animales es bueno y cumple los ción. La longitud obtenida después, se comparó con con principios de bienestar.

estándares que nos indican si el medicamento será efectivo o no en el tratamiento. Según los resultados del antibiograma, se pudo determinar el grado de resistencia o sensibilidad, siendo:

La higiene antes y después del ordeño es de vital importancia. Es así como los pezones deben ser lavados y secados cuidadosamente, evitando el lavado total de la ubre; las manos

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del ordeñador deben ser lavadas y secadas correctamente. De igual forma, se recomienda eliminar los primeros chorros de leche en un recipiente, lo que facilita la expulsión de potenciales patógenos que se encuentren en el conducto; por otra parte sirve como herramienta para la identificación de mastitis clínica. Es importante realizar el sellado de los pezones al final del ordeño, el cual tiene como objetivo desinfectar los mismos buscando eliminar las bacterias de la piel o el esfínter del pezón, el cual permanece abierto por 20 minutos, lo que favorece la entrada de patógenos. Al realizar un aseo correcto de los pezones con desinfectante, el riesgo de presentación de mastitis disminuye ostensiblemente; con relación a esto, una rutina mala o inadecuada de ordeño lleva a una mayor prevalencia de mastitis (Valero et al., 2010; Uribe, 2010; Pinzón, 2007; Martínez & Millán, 2013). Con base en los anteriores conceptos, se puede afirmar que en la mayoría de los predios no se aplican las prácticas de higienización o se hacen de forma incorrecta. En consecuencia, se podría inferir que buena parte de incidencia de la mastitis diagnosticada en la zona de estudio, en el presente trabajo, se puede deber a errores en la rutina de ordeño.

Tabla 2. Aislamiento bacteriano.

Si se tiene en cuenta que en la mayoría de los predios la rutina de ordeño fue calificada como mala, la prevalencia de mastitis fue baja; esto se puede asociar al tipo de ordeño predominante el cual es manual, lo que facilita la identificación de alteraciones propias de la patología (Pinzón, 2007; Acuña & Rivadeneira, 2008; Calderón et al., 2011). Respecto al sistema de producción en el que la permanencia del ternero con la madre es parcial, total, o bien sea retirado de ésta desde el nacimiento, se encontró que en los predios de estudio, en la mayoría de los casos el ternero tenía contacto parcial con la madre; en menor proporción el contacto era permanente y en muy pocos casos se encontraban separados de la madre. En tal sentido, se ha demostrado que a mayor permanencia del ternero con la madre, reduce la incidencia de mastitis, ya que la succión permanente del ternero disminuye la probabilidad de ascenso de bacterias patológicas (Pinzón, 2007; Martínez & Millán, 2013). Es posible que la presencia de mastitis en la zona considerada como relativamente baja, se pueda deber parcialmente a este factor.

En este estudio se encontró que la presencia de mastitis clínica fue de 0,67%, valor similar al 0,66% encontrado en Sotaquirá, por Martínez & Millán, 2013; de igual forma a lo encontrado en Antioquia por Henao et al., 2011, quien reporta prevalencia de 1,7%. Pero difiere de lo encontrado en la cuenca del Chicamocha que correspondió al 45% (Pinzón, 2010). Para éste los animales no presentaron signos sistémicos, a diferencia de lo reportado en algunas investigaciones en donde animales presentaron fiebre, decaimiento o anorexia (Trujillo et al., 2010). La leche presentó grumos y un aspecto sanguinolento, lo que coincide con lo reportado por algunos autores (Calderón et al., 2010; Acuña & Rivadeneira, 2008). Por su parte, la presencia de mastitis subclínica fue de 15,1%, siendo mayor a lo reportado en Montería, donde la prevalencia fue del 11,30% (Calderón et al., 2011); por otra parte este valor es inferior al 41,7% encontrado en Sotaquirá y reportado por Martínez & Millán (2013), de igual forma a lo reportado por Pinzón (2007) en el Alto Chicamocha en el Departamento de Boyacá, donde la prevalencia fue de 47,23%, y a lo reportado en Antioquia donde la prevalencia fue de 53,9% (Trujillo et al., 2010). La mastitis es una enfermedad cuyas causas son multifactoriales, destacándose entre otras el tiempo de lactancia, el tipo de ordeños, el número de partos, la higiene del ordeño y el tipo de producción en relación a la permanencia con el ternero (Martínez & Millán, 2013; Pinzón, 2007; Acuña & Rivadeneira, 2008). En concordancia con algunos autores, se determinó que la rutina de ordeño y el tipo de producción fueron aspectos considerados como relevantes, frente a la presentación de mastitis subclínica (Trujillo et al., 2010; Pinzón, 2007). En relación a lo reportado por algunos autores en cuanto a la importancia de identificar el grado de afectación y el cuarto afectado, para efectos de control y prevención de esta patología (Pinzón, 2007; Acuña & Rivadeniera, 2008), se encontró que en este estudio el grado con mayor presentación fue el grado 1 con un 2.8%, siendo inferior al 8,4% reportado por Henao et al., 2011, de igual forma a lo reportado por Trujillo et al., 2010, quien encontró un 14,05%. Frente al cuarto con mayor afectación, se evidenció que el anterior derecho (AD) fue el que más casos presentó, con un 31,7%, siendo inferior al 25% reportado por Martínez & Millán (2013). El recuento de células somáticas es una prueba de rutina que se utiliza como indicador de la salud de la ubre y de la calidad de leche. Otra aplicación de esta técnica, es el seguimiento individual de las vacas a través de las muestras obtenidas para el control de mastitis, constituyendo una importante ayuda al productor en la toma de decisiones en cuanto a tratamientos sintomáticos y al secado, la elección de los descartes, e implementación de buenas rutinas de ordeño (Pinzón, 2077; Acuña & Rivadeneira, 2008; Hernández & Bedolla, 2008). Con relación a lo anterior, en este estudio se observó que los casos positivos a mastitis subclínica presentaban un reconteo de células somáticas superior a 200.000 células por ml, siendo este alto frente al rango normal, el cual está entre 0-200.000 células por

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ml, por lo que se puede deducir que existe una estrecha relación entre las dos variables. Para este caso, los resultados encontrados muestran que el Staphylococcus sp coagulasa positiva (Staphylococcus aureus) fue el que presentó mayor número de casos con un 51,61%, el cual fue superior al 5,23% reportado por Acuña & Rivadeneira (2008), al 10,3% reportado por Trujillo et al., 2010, pero fue inferior al 87,56% reportado por Calderón et al., 2011. Para el caso de Staphylococcus sp coagulasa negativa, en este estudio se encontró una presentación del 9,68%, siendo inferior al 23% reportado por Trujillo et al., 2010, mientras que fue superior al 0,3% reportado por Calderón et al., 2011 (Tabla 2). Adicionalmente, los estudios indican que el S. aureus es la causa microbiológica más relevante con un valor entre el 50 - 80% de las infecciones en animales lactantes, asociándose con mastitis subclí-nica. Este organismo no progresa en la piel de los pezones sanos, pero rápidamente forma colonias en los canales de los pezones, especialmente si existe lesión cerca de las puntas de las mismas, lo cual facilita su penetración al interior de la ubre y la invasión de los tejidos de la misma, ocasionando la formación de un tejido cicatrizal; este tejido impide que los medicamentos penetren en los lugares infectados, haciendo que el tratamiento en la lactancia sea a menudo ineficaz (Calderón et al., 2011; Acuña & Rivadeneira, 2008). Del total de muestras enviadas al laboratorio, en el 25,81% no hubo aislamiento bacteriano, aun habiendo sido tomadas de animales con mastitis subclínica, siendo superior a lo obtenido por Martínez & Millán (2013), quienes reportan 5,48% de muestras negativas; por otra parte fue inferior al 90,91% reportado por Pinzón (2007). Como ya se mencionó, para este caso se encontró que los micro-organismos aislados y relacionados con la presentación de mastitis, pertenecen al género de Staphylococcus sp coagulasa negativa y Staphylococcus sp coagulasa positiva, los cuales presentaron un nivel de resistencia entre 5 - 20% frente a los antibacterianos evaluados, valor inferior a lo reportado por Olivares (2008), quien en un estudio realizado en Venezuela encontró que el nivel de resistencia por parte de los agentes aislados, estuvo entre el 29,6 - 43,4%. Los microorganismos aislados mostraron resistencia contra penicilina en un 20%, siendo este inferior al 29,6% reportado por Valero et al., 2010, mientras que se encontró que fue superior al 12,3% reportado por Olivares (2008). Para el caso de la ampicilina, la resistencia encontrada fue del 20%, siendo inferior

al 29,6% reportado por Valero et al., 2010; por otra parte, se encontró que fue superior a lo reportado por Valero (2012), quien en un estudio realizado en Venezuela encontró un nivel de resistencia a la ampicilina del 5,12%. Se encontró que contra tetraciclinas la resistencia fue de 20% por parte de las bacterias aisladas, siendo inferior al 28.6% encontrado por Pellegrino et al., 2011, pero se encontró que fue superior al 11% reportado por Valero (2012). En relación a lo anterior, encontramos que el nivel de resistencia por parte de los microorganismos aislados frente al grupo de los Betalactámicos y las tetraciclinas fue de un 20%, siendo este el nivel de resistencia más alto, en relación a otros fármacos evaluados en este estudio. En concordancia con algunos autores, se podría intuir que el nivel de resistencia presentado frente al grupo de las tetraciclinas y los Betalactámicos, está relacionado con el hecho que en la mayoría de los hatos lecheros estos antibióticos son usados convencionalmente como tratamiento en diferentes patologías, entre otras la mastitis bovina, favoreciendo así el desarrollo de resistencia por parte de los agentes involucrados. En cuanto al grupo de las cefalosporinas, en este caso frente a la cefalexina, el 5% de los microorganismos fue resistente, siendo inferior a lo encontrado por Trujillo et al., 2010, que reporta una resistencia de 7,7%; por otra parte fue superior al 1,8%, reportado por San Martin et al., 2010. Para el caso del cefoxitin, se encontró que la sensibilidad fue del 100%, no encontrando resistencia por ninguno de los microorganismos aislados, lo cual coincide con lo reportado por Valero (2012) y Olivares (2008), quienes encontraron que la sensibilidad de los microorganismos aislados frente al cefoxitin fue del 100%. Con relación a lo anterior y en concordancia con algunos autores, se puede deducir que el grupo de las cefalosporinas presenta mayor eficacia como antibacteriano en el tratamiento de mastitis en relación a otros antibacterianos; esto se puede relacionar con el espectro de acción y con el hecho que por ser de un valor económico superior a otros antibióticos, no es elegido normalmente como tratamiento en patologías como la mastitis (Valero, 2012; Patiño, 2008; Olivares, 2008). Por otra parte, para los aminoglucósidos, en este caso específico la neomicina, se encontró que la resistencia por parte de los microor-ganismos aislados fue del 15%, siendo inferior a lo reportado por Olivares (2008), quien encontró que la sensibilidad a neomicina fue del 100%, no encontrando resistencia por parte de los microorganismos aislados.

CONCLUSIONES En términos generales, a pesar de que en la zona no se han aplicado las buenas prácticas ganaderas y que en su totalidad son pequeños productores quienes manejan baja tecnificación, es de reconocer el buen trato que se da a los animales y las bajas condiciones de estrés que se manejan durante el ordeño. La baja incidencia de mastitis clínica que se encontró en los predios incluidos en este estudio, se podría explicar porqué el ordeñador identifica con facilidad los animales que la presentan, e instaura terapia antibiótica de manera inmediata;

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adicionalmente se considera que la presencia del ternero constituye un factor positivo, toda vez que disminuye la presencia de bacterias en la glándula y minimiza el ascenso de las mismas por el conducto del pezón. Contrario a lo anterior, la prevalencia de mastitis subclínica en los predios de estudio fue alta (67%), por dos razones principales, la primera es que en la zona los productores no reconocen la existencia de la enfermedad, no la diagnostican y por ello no la tratan y la segunda porque en más de la mitad de los predios la rutina de ordeño se hace de manera incorrecta, siendo solo 10% de los predios en donde la hacen adecuadamente. Estos factores son susceptibles de mejorar, con base en la buena aceptación que tuvo el trabajo entre los productores. Por otra parte, al considerar la prevalencia de mastitis subclínica en el total de animales de estudio, esta fue relativamente baja, en razón a que estuvo por debajo de muchos de los reportes encontrados y considerando los errores durante el ordeño, encontrados durante el estudio. Corroborando lo indicado por diversos estudios realizados en Colombia, los principales agentes causantes de mastitis corresponden a bacterias Gram (+), representadas por los dos principales géneros: Staphylococcus y Streptococcus. Específicamente en la zona de estudio, los aislamientos logrados fueron compatibles con bacterias como: Staphylococcus coagulasa negativa (S. epidermitis, S. chromogenes, S. hyicus, S. simulans), Staphylococcus coagulasa positiva (S. aureus, S. epidermidis, S. saprophyticus) y Streptococcus (S. uberis, S. bovis, S. agalactiae, S. lactis, S. disgalactiae). Respecto al porcentaje de resistencia, se afirma que en la zona de estudio hay microorganismos resistentes a los antibacterianos evaluados, y que si bien dicha resistencia es inferior a la encontrada en otros países e incluso en otras regiones de Colombia, es una resistencia de consideración, ya que puede aumentar en los próximos años. El mejor comportamiento se encontró para los antibacterianos del grupo de las cefalosporinas, las cuales constituirían una buena opción para el manejo de mastitis en los animales afectados en los predios de estudio; por su parte las penicilinas evaluadas aunque aún muestran sensibilidad en el 80% de los microorganismos aislados, se identifica desarrollo de resistencia, a pesar de que son antibacterianos de primera elección contra bacterias Gram (+). Por su parte, tetraciclina y neomicina mostraron niveles de resistencia muy similares a las penicilinas. Integrando todos los resultados obtenidos, se resalta la necesidad de implementar correctivos en las rutinas de ordeño, realizar un control periódico de la MSC, mediante el uso del CMT en los animales de producción y hacer tratamiento farmacológico utilizando cefalosporinas por vía intramamaria en aquellos animales positivos a MSC. Por su parte, en los animales con MC se recomendaría el mismo grupo farmacológico, pero por vía sistémica. El presente estudio se respalda con 14 referencias.

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TORSIÓN UTERINA EN UNA YEGUA CUARTO DE MILLA DE 8 MESES DE GESTACIÓN REPORTE DE CASO Álvaro Daniel Camargo Guevara(1) - Est. MVZ Claudia Jiménez Escobar(2) - DMV, MSc, DVSc, DACT Harvey Lozano Márquez(3) - DMV, Esp, MSc, PhD

RESUMEN Llega a la Clínica de Grandes Animales (CGA) de la Universidad Nacional de Colombia una yegua de raza cuarto de milla de aproximadamente 12 años de edad, con sintomatología de cólico, con una edad gestacional aproximada de 8 meses. Los diagnósticos diferenciales para tales síntomas incluyen el síndrome de abdomen agudo, y debido al antecedente de gestación, se tiene en cuenta una torsión uterina. Se realiza interconsulta por la Clínica de la Reproducción Animal (CRA), donde se diagnostica torsión uterina mayor a 180° en sentido de las manecillas del reloj, por medio de palpación transrectal. Se realiza laparotomía exploratoria por línea media, confirmándose el diagnóstico de torsión hacia el lado derecho de 360°. La yegua se recupera exitosamente y progresa la gestación hasta el parto.

INTRODUCCIÓN La torsión uterina es una de las patologías no infecciosas reportadas durante la gestación de la yegua, con una presentación del 5-10% de los problemas obstétricos (Jung, Hospes, Bostedt & Litzke, 2008). Los factores que pueden predisponer a su presentación, incluyen la actividad fetal o de la yegua, traumatismos como caídas, un feto muy grande, ausencia de tono en el útero durante la gestación, un mesometrio muy largo, la profundidad del abdomen (Martens et al., 2008) y factores anatómicos como la extensión del ligamento ancho y la adherencia a la región sublumbar, en lugar de estar adherido a la pared lateral del abdomen, como en otras especies. El grado de la torsión puede ser desde 180° a 540°, y se puede presentar en la misma dirección de las manecillas del reloj, o en contra (Vasey & Russel, 2011). La mayoría de los casos reportados se presentan en yeguas en el último tercio de la gestación, ya que durante esta etapa se pueden encontrar signos de cólico, los cuales se pueden asociar a un dolor abdominal. Algunos de los signos de dolor abdominal asociados pueden incluir depresión, inquietud, observación del flanco golpeándose con los miembros posteriores el abdomen, sudoración y rolling (Martens et al., 2008). La severidad del dolor y la elevación de la frecuencia cardiaca pueden estar relacionadas con el grado de torsión y el compromiso vascular. En cuanto a la temperatura y la frecuencia respiratoria, pueden estar en rangos normales y no se presenta predilección en cuanto a raza o edad de la yegua. Cuando la torsión está asociada a ruptura uterina, se presenta con signos sistémicos como fiebre, hipovolemia, depresión y signos de peritonitis (Martens et al., 2008). El diagnóstico definitivo se hace por palpación transrectal, encontrándose el ligamento ancho cruzado en el borde de la pelvis en el sentido de la torsión. La identificación de con un crecimiento diario de 2,04 mm, a comparación de estudios en países estacionales que es de 35 mm para el tamaño del folículo pre-ovulatorio y de 3 mm de crecimiento diario, según Ginther et al (2007). RESEÑA Ingresa un equino hembra de raza cuarto de milla, de color moro de 12 años de edad de procedencia Villavicencio, cuyo fin zootécnico es el deporte del coleo. HISTORIA La yegua convive con 60 yeguas semiestabuladas, la alimentación se basa en 4 Kg de alfalfa peletizada, pasto y agua a voluntad; el 15 de agosto del 2015 se realizó vacunación contra in1 2 3

fluenza y tétano, la fecha del último servicio fue a finales de septiembre del 2015, realizándose por monta natural. Durante las horas de la mañana, el 15 de abril de 2016 presentó anorexia y sintomatología de cólico. Se realizó por parte del profesional a cargo un lavado gástrico, del cual se obtuvo contenido normal, pero sin presentar mejoría alguna. Se le administraron 4 litros de aceite mineral PO y flunixin meglumine (1,1 mg/Kg) sin obtener mejoría. Debido a que no se observa cambio alguno,

Estudiante MVZ - Universidad Cooperativa de Colombia. Pasante Clínica de la Reproducción Animal Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia

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se decide trasladar a Bogotá a la Clínica de Grandes Animales de la Universidad Nacional. EXAMEN CLÍNICO Al examen clínico se encuentra una paciente levemente deprimida, con temperamento no pertinente, una temperatura de 37°C (37,5°-38,5°C), Frecuencia Cardíaca FC: 72 ppm (28-46 ppm), Frecuencia Respiratoria FR: 30 rpm (8-16 rpm), Membranas Mucosas MM: rosadas levemente congestionadas, Tiempo de Llenado Capilar (TLLC): 2 a 3 seg (N: 2-3 seg), Condición Corporal CC 6/9 (N: 5-6/9). A la auscultación abdominal se encontró hipomotilidad de los cuadrantes izquierdos, con motilidad y sonidos timpánicos en cuadrante superior derecho. EXAMEN REPRODUCTIVO A la palpación rectal se encuentran dos cintas cruzadas craneal al cérvix, que corresponden a los ligamentos anchos, que no permiten la palpación del feto. Considerando los síntomas y los hallazgos a la palpación rectal y teniendo en cuenta la edad gestacional de la yegua, se consideró como posible diagnóstico diferencial una torsión uterina, por lo que se realiza interconsulta con la Clínica de la Reproducción Animal (CRA). El profesional a cargo por parte de la CRA, examinó la yegua sin encontrar secreción vulvar alguna, no se encuentra congestión vascular de la mucosa, asimetría de labios vulvares, ni desarrollo prematuro de la glándula mamaria que indicara una posible pérdida fetal. La yegua tiene historial de dos partos, los cuales fueron eutócicos, siendo el último hace más de un año. Alguno de los antecedentes de enfermedad han sido cólicos recurrentes y laminitis en miembros anteriores. PLANES DIAGNÓSTICOS Se realiza cuadro hemático con resultados dentro de los rangos normales. Hto 31% (N:30-47%), PPT: 6,4 g/dL (N:6,1-8 gr/ dL), fibrinógeno: 400 mg/dL (N:100-500 mg/dL) RGB: 9200 Cel/µl(N: 7100-9400 Cel/µl) Neutrófilos 80%, 7360 Cel/µl(N: 2200-7400 Cel/µl), Leucocitos 20%, 1840 Cel/µl (N:1100-5300 Cel/µl). Los resultados de química sanguínea se encontraron dentro de los rangos normales: Úrea: 4.2 mmol/L (N: 4,3-9,3 mmol/L); la Creatinina 167,3 µmol/L (N: 88-158 µmol/L) se encontraba levemente elevada. A la US transabdominal: Se evidenció el útero desplazado hacia ventral, distendido, con contenido anecogénico; no se logró observar el feto. A la US transrectal no es posible avanzar por las cintas entrecruzadas descritas a la palpación rectal; se observa la estrella cervical sin alteraciones, se sienten siete movimientos seguidos durante 15 minutos, considerándose por el profesional como movimientos fetales, por lo que se confirma la presencia de un feto viable. A la ecografía se logran observar los ligamentos anchos engrosados con vasos sanguíneos distendidos. Se discuten las diferentes posibilidades de tratamiento y se decide realizar corrección quirúrgica por línea media para tratar de conservar la viabilidad fetal.

CIRUGÍA Se realizó la laparotomía por línea media en la CGA y a la exploración de la cavidad abdominal se encontró una leve distensión del ciego, el colon ventral en posición dorsal y la flexura pélvica dirigida hacia el diafragma. El útero presentó una torsión de aproximadamente 360° hacia el lado derecho, se determinó la presentación anterior del feto, el cual mostró actividad durante su manipulación. Se corrigió la torsión del útero hacia la izquierda, ubicándolo en posición normal; no se encontraron cambios anormales en las características de la pared uterina. También se reubicaron las vísceras a su posición normal y se realizó descompresión al ciego y el colon ventral. EVOLUCIÓN La paciente presentó una buena recuperación de la anestesia; se realizó una nueva evaluación en su primer día después de la cirugía en la cual presentó una actitud deprimida, taquicardia e hipermotilidad de los cuadrantes superiores. A la palpación rectal se logra acceder al útero, encontrándose en posición normal y sin evidencia del ligamento tenso craneal al cérvix que se había palpado previo a la cirugía. Se realiza adicionalmente vaginoscopia determinando que el cérvix se encontraba en posición normal y el vestíbulo vaginal no tenía evidencias de secreción; a la ultrasonografía transrectal se observan los movimientos fetales, ligamentos (ancho y suspensorios) en posición normal y se mide el globo ocular 35,6 mm (imagen 3) con la cual se determina una edad gestacional aproximada de 248 días, la cual concuerda para el mes de la monta, reportada por el médico veterinario remitente. La yegua presenta episodios de diarrea post-cirugía por lo cual fue traslada al área de aislamiento de la clínica. Se mantiene medicación con flunixin meglumine en dosis (1,1 mg/Kg BID IV), Penicilina G Sódica 30.000 UI/Kg IV QID, Gentamicina 6,6 mg/Kg SID IV, hidratación con solución ringer lactato 50 ml/Kg/ día IV. Una recomendación adicional de la CRA, además de la de utilizar un antiprostaglandínico, fue la utilización de progesterona exógena, tratamiento coadyuvante para evitar contracciones uterinas; sin embargo, los propietarios no accedieron debido al costo del tratamiento, por lo que solo se continua con la terapia del flunixin meglumine. La yegua es dada de alta 27 días después de su ingreso, con recomendaciones por la CGA de reintroducción lenta y progresiva al concentrado, iniciando con 750 g dos veces al día y aumentar la ración en 250 g cada tercer día hasta llegar a la ración habitual. DISCUSIÓN La torsión uterina en la yegua es una de las patologías obstétricas que sucede con mayor frecuencia en el último tercio de la gestación. Los factores que predisponen a esta patología son los movimientos fetales y la anatomía de la yegua, debido a la suspensión del útero a diferencia de otras especies (Barber, 1979) . Las torsiones se pueden presentar en cualquiera de los sentidos (derecho-izquierdo) y no existe discriminación de edad

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o raza. Las torsiones uterinas en equinos suceden craneales al cérvix impidiendo la exploración transrectal (palpación) hacia el útero (Martens et al., 2008). Estas torsiones pueden causar una asimetría de los ligamentos especialmente si la torsión excede los 180° y la severidad está reflejada en la intensidad de la tensión de los ligamentos y con ello en el grado de dolor (Martens et al., 2008). Tal como se presentó en este caso, a la exploración transrectal se sentían cintas craneales al cérvix, lo cual impedía el paso hacia el útero; estas cintas corresponden al ligamento izquierdo que se tensa dorsal a través del abdomen y desplaza el ligamento ancho derecho ventral al abdomen, induciendo una congestión venosa que se podía ver a la ultrasonografía. Estos hallazgos ayudaron a determinar la presencia de la torsión hacia la derecha, siendo esta orientación la más reportada (Yorke and Caldwell, 2012). En gestaciones avanzadas tal como el caso reportado, el ligamento ancho está caído en el fondo del abdomen sobre el borde de la pelvis. De esta manera, la posición y la orientación de los ligamentos por palpación rectal permiten determinar la dirección de la torsión del útero. La rotación para cualquiera de los sentidos puede producir alteraciones del colon mayor y menor, lo cual ocurre con mayor frecuencia en gestaciones en el último tercio, como sucedió en este caso (Vasey and Russel, 2011). Cuando la torsión sucede en sentido contrario de las manecillas del reloj, el útero se puede encontrar en la región sublumbar y se puede localizar el cuerpo del útero más cranealmente, siendo más difícil para su exploración; por el contrario, cuando el giro de la torsión es en el sentido de las manecillas del reloj, el útero desplaza al colon menor y éste se interpone para la exploración transrectal posicionándose en la porción abdominal (Martens et al., 2008). El plan diagnóstico más preciso para esta patología es la palpación transrectal, en la que podemos encontrar alteraciones en la pared uterina y cambios en la tensión, orientación y posición de los ligamentos anchos; sin embargo, otros hallazgos reportados como un abundante volumen de líquido libre en la cavidad abdominal debe ser punto de alerta, por la posibilidad de una ruptura uterina, peritonitis y/o hemorragia, lo cual se debe diagnosticar por medio de la evaluación del líquido abdominal por la técnica de abdominocentesis (Martens et al., 2008; Vasey and Russel, 2011). Generalmente la torsión dificulta la palpación del feto y por ende no se logra determinar la viabilidad fetal por palpación rectal; sin embargo, en el caso clínico los movimientos detectados en el examen transrectal se deduce debido a su ubicación, variación en su frecuencia y su intensidad, ser movimientos fetales, determinando de esta manera la viabilidad del feto por parte del profesional que realiza el examen. Algunos indicios de muerte fetal pueden ser la presencia de gas a nivel del útero y/o el engrosamiento de la pared, cambios que pueden inducir procesos necróticos y/o ruptura del útero (Vasey and Russel, 2011); en el presente caso no habían imágenes ultrasonográficas de posibles cambios como éstos,

dando un pronóstico favorable. Debido a la necesidad de conocer la viabilidad fetal, se implementa el método de diagnóstico por ultrasonografía, siendo en algunos casos difícil por vía transrectal. Por tal motivo, la técnica transabdominal es una buena herramienta para este fin (Martens et al., 2008). No siempre se puede determinar la viabilidad por este medio, tal como pasó en este caso. La evaluación por vaginoscopia no es de mucha ayuda, debido a que la torsión en equinos no involucra al cérvix (Yorke and Caldwell, 2012); sin embargo, no se detectaron cambios de coloración en la mucosa vaginal o cervical y no había presencia de secreción que indicara compromiso vascular o riesgo de aborto. Hay diferentes técnicas para la corrección de la torsión. El método de elección para la corrección debe estar basado en el grado de torsión, la severidad del dolor, la viabilidad fetal, la edad gestacional, la presencia del cirujano y de las restricciones monetarias del propietario. La corrección manual (no quirúrgica) tal como la corrección cervical o el Rolling, conllevan grandes riesgos de muerte materna y pérdida fetal (Jung et al., 2008). Estos métodos predisponen a la separación del alantocorion del endometrio terminando en aborto (Jung et al., 2008). Sin embargo, en yeguas a término es posible considerar la corrección cervical debido a la dilatación del cuello (Vasey and Russel, 2011). Entre los métodos quirúrgicos, se encuentra la realización de la laparotomía por el flanco o por línea media; el más utilizado es el método por el flanco, siendo un abordaje, según algunos autores, más sencillo. Sin embargo, el peso del útero en gestaciones muy avanzadas puede producir una congestión venosa de los vasos del útero, produciendo un edema de la pared uterina, y debido a la caída del mesometrio se produce una gran tensión, lo cual favorece la ruptura uterina durante la corrección (Jung et al., 2008). Algunos autores consideran que el método quirúrgico más seguro es el abordaje por línea media, el cual proporciona más posibilidades de corrección y sobrevivencia para el feto y la madre, permitiendo un acceso claro a la cavidad abdominal para la evaluación visual de la viabilidad fetal y uterina, y también para realizar correcciones de trastornos gastrointestinales producidos por la torsión. Adicionalmente la posición del paciente permite la reducción de la tensión del mesometrio permitiendo una mejor manipulación, especialmente en gestaciones avanzadas (Jung et al., 2008). Debido al valor del feto, la edad gestacional y los posibles trastornos gastrointestinales, y debido a que se contaba con el equipo humano e instrumental, se decide la realización de la corrección quirúrgica por línea media. El mantenimiento de la gestación es uno de los temas más críticos durante el postoperatorio. La utilización de tocolíticos están recomendados debido a que durante la torsión se produce la liberación de endotoxinas, las cuales pueden producir liberación de prostaglandinas que pueden llevar al descenso de progesterona por parte de la placenta y estimular contracciones uterinas. Por esta razón se recomendó un antiprostaglandínico y la progesterona, que también inhibe las contracciones uterinas.

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Adicionalmente, la administración del flunixin meglumine también busca generar analgesia y controlar un problema de endotoxemia (0,5-1,1 mg/Kg). Estas funciones de los antiprostaglandínicos son vitales para evitar el aborto (Jung et al., 2008). Algunos de los cuidados en el postoperatorio de la yegua son incluir fluidoterapia y administración de un antibiótico de amplio espectro. Algunos de los antibióticos más usados por rutina es la penicilina potásica (22,000 UI/Kg IV QID), más gentamicina (6,6 mg/Kg IV SID) (Jung et al., 2008). La única diferencia con el tratamiento postoperatorio utilizado en este caso, fue la penicilina G Sódica (30,000UI/Kg IV QID), por que el resto del tratamiento antes mencionado, es igual al reportado en la literatura. Las complicaciones de la torsión uterina reportadas, son el desprendimiento prematuro de la placenta, necrosis de la pared uterina, ruptura uterina, adherencias y peritonitis, shock endotóxicos y reapariciones de torsiones. Las manifestaciones de aborto se pueden dar durante la primera a la cuarta semana postoperatoria, presentándose signos de aborto tales como

pérdida del tapón cervical, desarrollo de ubre, descarga vulvar, signos de parto e intranquilidad (Yorke and Caldwell, 2012). La yegua se mantuvo estabulada y en observación por aproximadamente 4 semanas en las instalaciones de la CGA. Es posible que los cambios digestivos encontrados en el momento de la corrección quirúrgica, indujeran a que la yegua presentara algunos trastornos en su motilidad, presentándose episodios de diarrea, por lo cual es aislada. Durante este tiempo nunca mostró signos de aborto y por su buena evolución es dada de alta. Sale de la CGA con recomendaciones de manejo en la reintroducción al pastoreo y la suplementación. El pronóstico del éxito de la corrección de la torsión uterina por laparotomía, es del 70%. Otra estadística que se debe tener en cuenta es la tasa de sobrevivencia de las yeguas, la cual está dada por la edad gestacional, siendo de 65% cuando se produce la torsión en yeguas >320 días y del 97% en el caso <320 días; en cuanto a la tasa de supervivencia fetal, solo el 32% en gestaciones después de 320 días y del 72% cuando se presenta la torsión antes de 320 días (Vasey and Russel, 2011).

CONCLUSIONES Las torsiones uterinas son patologías relativamente frecuentes que generalmente suceden al final de la gestación de la yegua. Con un diagnóstico temprano se pueden plantear varias opciones de tratamiento y tomar la decisión más adecuada de acuerdo a las condiciones de cercanía a una clínica veterinaria y a las capacidades económicas de los propietarios. En este caso la corrección quirúrgica tuvo éxito y la yegua parió sin complicaciones a término. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4.

Barber, S. M. (1979). CASE REPORT. Torsion of the uterus a cause of colic in the mare, 167(June), 165-167. Elizabeth Yorke, Fred J Caldwell, A. k J. (2012). Uterine torsion mares. Retrieved from Vetlearn.com JamesR.Vasey and Tom Russel. (2011). Uterine torsion equine reproduction. Jung, C., Hospes, R., Bostedt, H., & Litzke, L. F. (2008). Surgical treatment of uterine torsion using a ventral midline laparotomy in 19 mares. Australian Veterinary Journal, 86(7), 272-276. https://doi.org/10.1111/j.1751-0813.2008.00315.x 5. Martens, K. A., Hoogewijs, M. K., Lefevre, L., Nollet, H., Vlaminck, L., Chiers, K. Diseases, P. (2008). Uterine torsion in the mare?: a review and three case reports Baarmoedertorsie bij de merrie?: een overzicht en een bespreking van 3 gevallen. Children, 397-405.

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USO DE GLUCOSAMINOGLICANOS EN TERAPIA ARTICULAR EN EQUINOS REVISIÓN DE LITERATURA Anastasia Cruz Carrillo1 - DMV, MSc, Esp Carlos Sebastián Lizarazo Cely2 - DMVZ Alejandra Ovalle Pacheco3 - DMVZ

RESUMEN Con relación a las patologías articulares de los equinos, sean de tipo inflamatorio por traumas o por infecciones, o bien, de tipo degenerativo, se consideran los aspectos que correspondan según el diagnóstico, pero también el uso de compuestos que favorezcan la reparación de las estructuras involucradas; por ello se vienen usando compuestos conocidos como glicosaminoglicanos, a los cuales se les atribuyen múltiples efectos benéficos. Muchos estudios respaldan dichos beneficios, que se pueden agrupar en protección del cartílago superficial, efecto antiinflamatorio y efecto antioxidante; sin embargo, otros estudios indican que siendo tratamientos benéficos, el efecto protector del cartílago no es demostrable. El objetivo de esta revisión es referirse a los aspectos morfofisiopatológicos de las articulaciones en equinos, para desde allí, revisar la información relacionada con el uso de glucosaminoglicanos como terapia única o coadyuvante de enfermedades articulares en los equinos.

INTRODUCCIÓN Los procesos degenerativos, traumáticos e infecciosos que sufren las articulaciones, principalmente de las extremidades de los equinos, desencadenan eventos inflamatorios que conducen a vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis y liberación de mediadores de inflamación que aumentan la producción de proteinasas, capaces de degradar el cartílago articular, así como de prostaglandina E2, mediador que disminuye la síntesis de proteoglicanos y de colágeno tipo II. De manera complementaria se activa la síntesis de metaloproteinasas, que son las enzimas mediadoras de la degradación de la matriz extracelular, con lo que se altera la función de los cartílagos afectados. El daño articular se ve empeorado por la formación de radicales libres, que generando un estrés oxidativo, propician el daño estructural de diferentes componentes de la articulación (Muller, 2008). Fuera de las terapias convencionales relacionadas con el uso de antiinflamatorios, y de las intervenciones a que haya lugar de acuerdo con la etiología de las patologías articulares, el uso de fármacos coadyuvantes como los captadores de radicales libres, los glucosaminoglicanos y el plasma rico en plaquetas, entre otros, constituye un apoyo para la mejoría de los pacientes, aunque algunas veces no sean suficientes como única terapia. El objetivo de esta revisión es recopilar información reciente sobre la eficacia de los glucosaminoglicanos en terapia articular en equinos. FISIOLOGÍA ARTICULAR Para el mantenimiento, integridad y funcionamiento normal de las articulaciones sinoviales (diartrosis), la cápsula articular, la membrana sinovial, el líquido sinovial, los cartílagos articulares, el hueso subcondral y los ligamentos periarticulares, deben promover mediante la regulación de sus componentes celulares y moleculares, un ambiente articular adecuado, de forma que tanto los componentes estructurales como funcionales, se encuentren en buenas condiciones.

acuerdo con el movimiento. Internamente la cápsula sinovial es recubierta por la membrana sinovial, compuesta a su vez de una capa de tejido conectivo y otra con varios estratos de revestimiento cuyo componente celular está representado por los sinoviocitos, predominando los tipo B, quienes sintetizan y secretan glicosaminoglicanos (ácido hialurónico), que hacen parte del líquido sinovial y le dan el carácter elástico, hidrodinámico y su naturaleza tixotrópica (Ribera, 2012).

Así entonces, la asociación entre los ligamentos periarticulares y la cápsula articular fibrosa, que están compuestos principalmente de colágeno tipo I, proteoglicanos y elastina, recubren externamente la articulación, y por ser estructuras metabólicamente activas, se pueden hipertrofiar o atrofiar de

Por su parte, el cartílago articular es un tejido de baja densidad celular, en el que sólo 3-10% de su volumen es ocupado por condrocitos con capacidad metabólica alta; 10% de los componentes del cartílago y su matriz son proteoglicanos, y el resto es agua y colágeno fibrilar tipo 2 (Campos, 2002). Al carecer de

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Docente Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Grupo GIBNA Práctica independiente. Grupo GIBNA

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vascularización, inervación y drenaje linfático, depende del mecanismo de difusión de solutos a través de la membrana sinovial, luego por medio de su matriz extracelular llegan al condrocito y salen de él por el mismo mecanismo (Ribera, 2012). El cartílago se mantiene estable mediante la producción, por parte de los condrocitos, de la mayoría de los componentes de su matriz extracelular (Campos, 2002) y a su vez la matriz protege las células de lesiones resultantes del uso normal de las articulaciones, determina los tipos y concentraciones de moléculas que llegan a las células, actúa como un transductor de las señales mecánicas de las células, y ayuda a mantener la estructura de los condrocitos (Mankin, 1974). En los caballos contiene aproximadamente 50% de colágeno, 35% de proteoglicanos, 10% de glucoproteínas, 1-12% de condrocitos, 3% de minerales, 1% de lípidos y otro 1% en sustancias varias (Todhunter, 1997). Adicionalmente, el hueso subcondral da soporte al cartílago articular suprayacente y al estar íntimamente relacionado con el cartílago articular, cualquier alteración, principalmente en el proceso de remodelación, conduce a afecciones directas de la matriz extracelular del cartílago y por ende al funcionamiento normal articular (Ribera, 2012). Respecto al componente molecular, los glucosaminoglicanos dentro de los que se encuentra el condroitín sulfato, el queratán sulfato, ácido hialurónico y el dermatán sulfato, son heteropolisacáridos conformados por largas cadenas de disacáridos no ramificados, que contienen dos tipos de azúcares, N-acetilglucosamina y N-acetilgalactosamina, además de contener ácido urónico; son electronegativos y se encuentran en la matriz extracelular y en la superficie de las células, dando carácter viscoso a algunos líquidos corporales como el líquido sinovial, y cierta rigidez a las células, participando en el mantenimiento de su integridad. El carácter polianiónico y su rechazo hacia los grupos aniónicos, conduce a una alta capacidad de atracción de agua, lo que ayuda a la capacidad amortiguadora del líquido sinovial (King, 2016; Castañon, 2008; Ardames et al., 2006). Fuera del ácido hialurónico y otros glicosaminoglicanos, el líquido sinovial también tiene electrolitos, colágeno, lubricina, prometaloproteinasas y eicosanoides como prostaglandina E2, y dentro del componente celular posee sinoviocitos, condrocitos, monocitos, linfocitos y polimorfonucleares (Muller, 2008); sinembargo el recuento total de células blancas no supera las 500 células/mcL, y cuenta con menos de 2,5 gramos de proteínas totales/dl (Ribera, 2012; Todhunter, 1997). Los proteoglicanos son los otros componentes de la matriz extracelular del cartílago articular y se forman de varias unidades de glucosaminoglicanos dispuestos sobre una proteína central, a través de tres dominios globulares (G1, G2 y G3), a la que se adhieren cadenas de condroitín sulfato y queratán sulfato, constituyendo un macroagregado de alta viscosidad (agrecán) y otros de menor tamaño son biglicano y la decorina, la fibromodulina y el colágeno IX (Adarmes et al., 2003; Hildebrand et al., 1994).

El líquido sinovial como los demás líquidos transcelulares, se forma de un ultrafiltrado del plasma sanguíneo que pasa a través de la membrana sinovial, y por ello su composición en cierta forma es similar a la del plasma (Muller, 2008); en condiciones normales existe un intercambio de fluidos entre el plasma y el líquido sinovial, facilitado por la cercanía de los capilares a la superficie sinovial y por la ausencia de membrana basal, y es por eso que el intercambio de solutos a través de la membrana sinovial y su posterior desplazamiento al líquido sinovial, es relativamente fácil (Ribera, 2012). ASPECTOS GENERALES DE LAS ALTERACIONES ARTICULARES Las articulaciones de los equinos se consolidan como la estructura de mayor presentación de afecciones por traumatismo, considerando que el equino en particular no soporta su peso en todas sus extremidades todo el tiempo; adicional y en especial en caballos de deporte, estos imprimen fuerza en la fase de apoyo de sus miembros. Se ha comprobado que las articulaciones en los equinos sufren de alteraciones fisiológicas en relación a la edad y a la concentración de hormonas sexuales en el individuo; de igual manera las alteraciones articulares se pueden simplificar en aquellas de tipo degenerativo y las de tipo inflamatorio. En los procesos inflamatorios que sufren las articulaciones por diversas etiologías y con diferentes grados de severidad, debido a la liberación de moléculas proinflamatorias como la interleucina-1 (IL-1), se activan enzimas catalizadoras de la síntesis de mediadores de inflamación, que estimulan la expresión de la ciclooxigenasa-2 y de la lipooxigenasa, enzimas propias de la cascada del ácido araquidónico que respectivamente median la síntesis de prostaglandinas inflamatorias y de leukotrieno B4; igualmente estimulan la óxido-nítrico sintetasa inducible, para la formación de óxico nítrico y las metaloproteinas de la matriz celular (Carmona et al., 2009; Gangl et al., 2007). Es por lo anterior que el tratamiento farmacológico convencional se centra en el uso de antiinflamatorios, corticoides no esteroidales, según cada caso. Por su parte, los procesos degenerativos pueden ser primarios pero también secundarios a un proceso infeccioso, inflamatorio y traumático (Nizolek y White, 1981). Cuando el trabajo que debe soportar una articulación es mayor al normal, se ocasionan puntos de estrés articular; sinembargo estas tienen un margen de regulación, y si el estímulo se elimina, la articulación vuelve a la normalidad sin consecuencia. Por otro lado, si este estimulo supera la capacidad fisiológica de normalizarse, es en este momento el inicio de las múltiples enfermedades articulares degenerativas. El proceso reparativo en el cartílago articular consiste en el reemplazo de la matriz extracelular y las células dañadas o perdidas, por nuevo tejido, y este proceso se presenta tanto en eventos patológicos, como en el uso cotidiano de las articulaciones. Las estructuras principales como la matriz del cartílago articular sufren de un recambio regulado por una serie

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de factores como son la distribución de la carga mecánica, y se suma el efecto de factor de crecimiento tipo insulina (IGF) I y II y el factor de crecimiento transformante ß, citoquinas, tales como interleuquina, el factor de necrosis tumoral , que son producidos por sinoviocitos y condrocitos cuando son sometidos a injuria de cualquier tipo; a su vez activan la producción de metaloproteasas: colagenasa, gelatinasa y estromelisin, las cuales son inhibidas por dos agentes tisulares (TIMPs): los TIMP - 1 y TIMP - 2 (Yoshihara et al., 2000) (McIlwraith, 1996). El desbalance del recambio de la matriz provocado por la pérdida de regulación de la síntesis y de la actividad de las metaloproteasas, provoca la pérdida gradual de componentes de la matriz extracelular del cartílago, que conduce finalmente al desarrollo de la enfermedad degenerativa articular. El colágeno tipo II también sufre un proceso de recambio lento, mediado por la colagenasa tisular, o intersticial, o MMP-1, separa las tres cadenas 1 (II) de la triple hélice en puntos específicos del colágeno tipo II (McIlwraith, 1996). Los proteoglicanos poseen un recambio más dinámico, y la hidrólisis de la proteína central en sitios específicos por acción de las metaloproteasas provoca la liberación de grandes fragmentos de proteoglicanos que difunden fuera del tejido hacia la cavidad sinovial (Todhunter,1996). Es muy importante destacar aquí, la presencia en el líquido sinovial de enzimas que degradan el colágeno y los glucosaminoglicanos, entre las que se encuentran las hidrolasas como la beta-acetilglucosaminasa, betaglucuronidasa, betagalactosidasa, hialuronidasa, amilasa y una endoproteasa procedente de los leucocitos (Lasta, 1998). Los macrófagos, neutrófilos y linfocitos son los responsables de los procesos oxidativos conducentes a biodegradar las moléculas dañadas en el proceso inflamatorio. Ellos se activan mediante citoquinas inflamatorias, produciendo radicales libres que oxidan rápidamente las biomoléculas dañadas de la articulación (Campo et al., 2003a; Kirschvink et al., 2008). Como se ha mencionado, uno de los principales eventos ocurridos durante los procesos inflamatorios articulares, corresponde a la alta producción de radicales libres, principalmente en aquellas patologías de tipo degenerativo en donde los sistemas enzimáticos captadores de radicales libres (superóxido dismutasa, y las glutatión peroxidasa, reductasa y s-transferasa), no alcanzan a neutralizar las especies reactivas de oxígeno (SRO) y éstas inician el daño celular (Müller, 2008; Ostalowska et al., 2006). Es así como en los procesos inflamatorios articulares de moderados a severos, que cursan con enfermedades degenerativas como la osteoartritis, o bien aquellos puramente inflamatorios, el interés principal es lograr retardar la progresión de la enfermedad y los daños que ésta conlleva, toda vez, principalmente cuando la enfermedad primaria no tiene cura. En tal caso, los esfuerzos terapéuticos se encaminan a disminuir, o si se puede, prevenir la pérdida de cartílago articular. Dentro del manejo tradicional de estos procesos inflamatorios

se incluye el uso de antiinflamatorios no esteroidales y de corticoides, estos últimos por vía sistémica o intraarticular, sobre lo cual hay amplia controversia (Marais, 2011); en caso de ser procesos infecciosos, se deben usar antibacterianos, pero esos tratamientos pueden ir acompañados de glucosaminoglicanos y de otras terapias de introducción reciente. GLUCOSAMINOGLICANOS COMO FÁRMACOS Respecto a los glucosaminoglicanos (ácido hialurónico y condroitín-4-sulfato), hay reportes que los indican como sustancias útiles para tratar patologías articulares, inflamatorias y degenerativas, por tener efecto antioxidante, capaz de disminuir el daño producido durante la peroxidación lipídica; sin embargo, se encuentra discrepancia entre los resultados de los diferentes estudios publicados, respecto a dicho efecto (Campo et al., 2004; Balogh et al., 2003). Se reporta que los glucosaminoglicanos polisulfatados inhiben los lisosomas, tienen efecto antiinflamatorio, reducen la colagenasa y la actividad de los macrófagos, disminuyen la síntesis de prosta-glandina E2, la actividad de la vía del complemento, la quimiotaxis, la producción de SRO y la ILK-I; sin embargo, en un estudio experimental donde se administraron por vía intra-articular, en un modelo de tendinitis, no hubo efecto benéfico sobre la reparación y restauración del tejido (Marxen et al., 2003). Por otra parte, el líquido sinovial también ha sido estudiado como terapia para alteraciones articulares y se le atribuye acción antioxidante, en condiciones similares a lo indicado para los glucosaminoglicanos (Campo et al., 2004; Balogh et al., 2003). El estudio realizado por Müller (2008), en el que indujo daño oxidativo, para evaluar el efecto antioxidante del líquido sinovial, muestra que éste disminuye el estrés oxidativo en diferentes volúmenes y que en membranas sinoviales congestivas, el efecto inhibitorio fue menor y solo se observó cuando se usaron altos volúmenes del mismo. El efecto que aquí se demuestra, dado por el líquido sinovial y sus componentes, los glucosaminoglicanos, es de tipo protector, ya que éstos tienden a adherirse a la membrana mediante puentes de hidrógeno, evitando que las enzimas que hacen parte del sistema antioxidante de la articulación, sean atacadas por las SRO. Específicamente, el autor afirma que algún componente del líquido sinovial proveniente de membrana sinovial congestiva, protege la acción de la glutatión-s-transferasa micro-sómica, posiblemente porque los glucosaminoglicanos se adhieren a la membrana actuando como barrera física, impidiendo que las SRO actúen en las proteínas de la membrana sinovial y dentro de ellas sobre las enzimas moduladoras de la captación de radicales libres. El ácido hialurónico se ha reportado como sustancia con efecto antiinflamatorio, que mejora las características viscoelásticas del líquido sinovial, y favorece la interacción con la membrana sinovial, lo que disminuye la transmisión del dolor; sin embargo, la eficacia de éste depende del peso molecular que tenga, y la correcta selección de un ácido hialurónico para determinada

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patología, debe estar basada en su peso molecular (Williams, 2007).

hialurónico logra un efecto condroprotector (Chareancholvanich et al., 2013).

Dentro de los glucosaminoglicanos, el ácido hialurónico es un compuesto no sulfatado, polisacárido lineal con un alto grado de polimerización que se forma de ácido glucurónico y de Nacetilglucosamina. En condiciones fisiológicas tiene un carácter aniónico capaz de asociarse con cationes monovalentes, formando hialuronato. En aquellos casos en que se desconoce el catión del polisacárido, se le llama hialurona, la cual se encuentra en el tejido conectivo, en el espacio extracelular, y en altas concentraciones en el líquido sinovial. Se destaca su acción captadora de radicales libres, la inhibición de la migración de leucocitos y macrófagos, la capacidad de estimular la reparación del tejido conectivo y acción condroprotectora, cuando se administra por vía tópica (en el lugar de la lesión), o por vía endovenosa en equinos con sinovitis u osteoartritis no infecciosa (Popot et al., 2004; Frean y Lees, 2000).

Aunque se indica el efecto benéfico del ácido hialurónico solo, algunos autores afirman que en humanos y animales puede ser benéfico administrar simultáneamente glucocorticoides y ácido hialurónico (Marais, 2011; Frisbie et al., 2009). En otros casos administran por vía intra-articular, ácido hialurónico, condroitín sulfato y glucosaminoglicanos, como tratamiento integral de quistes articulares en equinos, en dosis total aproximada de 20 mg, asociados con fármacos antiinflamatorios y antibacterianos, en algunos casos (Giraldo et al., 2011).

En humanos con osteoartritis de la rodilla, el uso de ácido hialurónico administrado por vía intra-articular, es eficaz para aliviar el dolor y mejorar la función de la articulación; sin embargo, su acción condroprotectora aún es debatida, pero un grupo de investigadores encuentra que en los pacientes que recibieron ácido hialurónico intra-articular como manejo postquirúrgico durante 5 semanas consecutivas, y tras de un año de seguimiento, aumentó el volumen total de cartílago en comparación con pacientes con la misma patología que no lo recibieron; adicionalmente, reportan que los pacientes tratados requirieron menos AINES que los no tratados. A pesar de los resultados positivos, afirman que se requieren seguimientos prolongados superiores a un año, para afirmar que el ácido

PRODUCTOS COMERCIALES Existen en el mercado diferentes medicamentos a base de sulfato de condroitín, sulfato de glucosamina y ácido hialurónico, solos o asociados, comercializados en solución inyectable para administrar por vía intramuscular o subcutánea. Generalmente se recomiendan varias aplicaciones según cada caso. Otro tipo de productos se preparan a manera de suplementos nutricionales; aportan sulfato de condroitina y mucopolisacáridos con otros componentes, como alfalfa deshidratada, dextrosa, proteína de soja, mucopolisacáridos, ácido hialurónico, glicina, I-glutaminas, ácido glucurónico, I-prolina, ácido glutámico, Ialanina, I-arginina, I-serina, I-valina, I-histidina, I-tirosina, Iisoleucina, ácido aspártico, sulfato de manganeso, Vit. B6, ácido ascórbico, azufre, sulfato de cobre, aceite mineral y propionato de amonio. Otros productos se componen de glucosamina, sulfato de condroitina, ácido hialurónico, cobre, zinc, manganeso y vitamina C.

CONCLUSIONES Si bien el uso de glucosaminoglicanos en terapia articular en equinos e incluso en humanos actualmente se ha generalizado, y los estudios de investigación con pacientes o biomodelos demuestran efectos benéficos de éstos sobre la evolución de las alteraciones articulares, representados en mejorar la viscosidad del líquido sinovial, aumentar su volumen y lograr un efecto protector, principalmente de tipo mecánico, frente al daño producido por los radicales libres, aún se encuentra controversia en algunos aspectos como su carácter condroprotector y regenerador del cartílago. El presente estudio se respalda con 25 referencias.

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FARMACOLOGÍA


MANEJO DE LUXOFRACTURA TARSIANA EXPUESTA EN HEMBRA CANINA REPORTE DE CASO Juan Carlos Builes - DMV, Esp.

INTRODUCCIÓN A consulta fue llevada una hembra canina de 5 años, 12.5 Kg de peso, de raza criolla, por accidente automovilístico con compromiso del tejido óseo y blando del miembro posterior izquierdo (MPI), principalmente. En el examen clínico orientado a problemas (ECOP) se diagnosticó fractura expuesta de tibia y fíbula en la región tarsiana de MPI y lesiones ulcerativas en la porción medial de miembro posterior derecho (MPD), sin hallazgos clínicos anómalos aparentes en otros sistemas. La paciente fue remitida a otro centro veterinario para el manejo intrahospitalario por 24 horas. Por decisión del propietario fue manejada en dicho centro veterinario por 5 días, sin más que manejo analgésico, limpieza de la herida y vendajes. A su retorno se toma muestra de sangre para perfil pre-quirúrgico, el cual incluía hemoleucograma, ALT, creatinina, y adicional-mente se tomó placa radiográfica digital en la que se evidenció luxación medial tibio-tarsal MPI, fractura oblicua tercio distal peroné MPI y fractura en pubis derecho. Con base en esta información, se considera necesario realizar osteosíntesis con artrodesis de la articulación en mención, e infiltración subcutánea perilesional con medicamentos biorreguladores, con el fin de estimular mecanismos de reparación ósea, de tejidos blandos y disminuir los riesgos de infección. El manejo post-quirúrgico se sugiere con antibioticoterapia (cefalexina susp. 250 mg oral cada 12 horas por cinco días), pero el propietario decide administrárselo solo una vez al día por los cinco días sugeridos, con excelente respuesta en el proceso de reparación de tejidos blandos y sin hallazgos clínicos de un proceso infeccioso en las áreas afectadas, por lo que se sugiere continuar solamente con el uso de medicamentos biorreguladores infiltrados bajo sedación en al área perilesional, 2 veces por semana durante 3 semanas más. La evolución general de la paciente es favorable, y clínicamente no se evidencian lesiones ulcerativas ni secreciones que indiquen un proceso infeccioso o una inadecuada cicatrización, pasadas cuatro semanas del trauma. La clínica cotidiana de pequeños animales sugiere el uso de antibioticoterapia inmediata y durante largos periodos de tiempo ante eventos traumáticos de esta índole, lo cual se ignoró por la franca mejoría que manifestaba la paciente durante el proceso de recuperación pre, trans y post-quirúrgico, lo que genera la posibilidad del manejo por cortos periodos de tiempo de la antibioticoterapia en pacientes con politraumatismo, o incluso la ausencia total de los mismos.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Hembra canina adulta de 5 años que ingresa al centro veterinario por accidente automovilístico, donde se evidenciaban lesiones ulcerativas y hemorragia activa en tren posterior con miembro posterior derecho (MPD) lesionado en tejidos blandos, y miembro posterior izquierdo (MPI) con exposición de la porción distal de la tibia con daño de tejido tegumentario y muscular. En el examen clínico se observa taquipnea y taquicardia, posiblemente por descarga adrenérgica post-accidente, pero el resto del examen clínico es aparentemente normal. La paciente es canalizada con cloruro de sodio al 0.9% por microgoteo vía catéter número 22, donde se aplica tramadol y ketoprofeno a dosis terapéutica; posteriormente a las dos horas se anestesia con la combinación midazolam-propofol e

isofluorano, para valorar la gravedad de la lesión; se lava con solución salina tibia para retirar el material macro, y se infiltra con medicamentos biorreguladores; luego se aplica ozono en bolsa, con una concentración de 35 mg/L y un volumen total de 60 ml, para finalmente vendarle el MPI con vendaje de Robert Jones. La paciente fue enviada a otro centro veterinario con atención 24 horas, para valoración y observación de la evolución. No reportan anomalías clínicas evidentes y se sugiere realizar placas radiológicas para identificar la gravedad de las lesiones. El informe radiológico reporta luxofractura medial tibio-tarsal del MPI, fractura oblicua en tercio distal peroné MPI, fractura en pubis derecho y ruptura de ligamento cruzado anterior MPD.

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El propietario reporta que solo llevó a la paciente al otro centro veterinario mientras se estabilizó, le tomaron las muestras de sangre y le tomaron las placas radiográficas, pero no la hospitalizó por falta de recursos económicos. Durante una semana posterior al accidente la paciente no recibió ningún tipo de antibioticoterapia local ni sistémica (se desconoce la razón por parte del propietario); cuando regresa al centro veterinario se valora de nuevo clínicamente y no se evidenciaron hallazgos compatibles con proceso infeccioso activo. Los informes de los exámenes paraclínicos (hemoleucograma, ALT y creatinina) reportan anemia normocítica hipocrómica y leve trombocitopenia; el resto de los analitos están dentro de los parámetros normales; la química sanguínea sin alteraciones aparentes, por lo que se decide realizar osteosíntesis con clavo intramedular 3 mm (6 días despues del accidente), colocación retrógrada a nivel tarsiano de MPI con una artrodesis. Posteriormente se infiltran las lesiones de tejido blando con los mismos medicamentos biorreguladores utilizados en la etapa de limpieza de la herida en autohemoterapia menor (Ahm), que consiste en mezclar los productos de medicina biológica con un poco de sangre del propio paciente y 10 cc de ozono a 35 mg/L. Este manejo fue durante tres semanas con una frecuencia de dos veces/semana. Para el manejo post-quirúrgico se prescribió cefalexina suspensión 250 mg, para administrarle 5 ml vía oral cada 12 horas por 5 días inicialmente, y meloxicam tabletas de 2 mg, para administrarle media tableta vía oral cada 12 horas por 3 días, y se usó vendaje de Robert Jones. Adicionalmente se infiltró dos veces semanales con el coctel de medicamentos biorreguladores para estimular la reparación tisular y ósea, y minimizar el riesgo de infección post-quirúrgica. Esta infiltración requería de sedación. El propietario manifestó que por voluntad propia no le administró la cefalexina susp de 250 mg cada 12 horas, como se prescribió, sino que solamente le administró 5 ml vía oral diariamente por los cinco días sugeridos. En la valoración post-quirúrgica no se evidenció proceso infeccioso ni secreciones purulentas en las áreas lesionadas, ni en el sitio de ingreso del clavo intramedular; por el contrario se notó franca recuperación de los tejidos blandos con tejido de granulación propio de una cicatrización fisiológica y la articulación tarsiana con sinartrosis propia de la artrodesis. Se realizó placa radiográfica de control 11 días posteriores a la cirugía, donde se reporta buena ubicación del material de osteosíntesis con buena alineación ósea, reducción de la articulación tibio-tarsiana, y sin lesiones de tejidos blandos evidentes. Cuatro semanas posteriores a la cirugía, la paciente está completamente recuperada de las lesiones de tejido blando con flexión, y sin apoyo del miembro afectado, pero no manifiesta

dolor a la palpación ni a la manipulación; además no hay secreciones que indiquen un proceso infeccioso activo en las áreas que fueron afectadas; el sitio de ingreso del clavo intramedular está completamente cicatrizado y no hay colección de secreciones. Clínicamente la paciente evolucionó favorablemente, y nunca hubo manifestación clínica de la ruptura de ligamento cruzado anterior de MPD reportado en el informe radiológico. REPARACIÓN TISULAR Las lesiones traumáticas en miembros posteriores de los caninos son frecuentes y pueden generar desde alteraciones leves en tejidos blandos, hasta graves trastornos de tejido óseo y blando, como fracturas y luxofracturas. Hay una gran cantidad de medicamentos sistémicos y tópicos disponibles para los procesos de reparación tisular, los cuales pueden incrementar los factores de crecimiento, proporcionar energía local, incrementar el flujo sanguíneo de la herida, o reducir el edema de la misma. El uso de antibióticos y antisépticos se hace cotidiano en la práctica clínica de pequeños animales en los casos de traumas severos, aunque Johnston manifiesta que la limpieza es fundamental, y los antibióticos y antisépticos no siempre están indicados. Los procesos infecciosos bacterianos deben prevenirse con la administración de antibióticos, pero la resistencia de las bacterias a éstos hoy en día es uno de los grandes retos de la farmacología veterinaria actual; siendo de particular interés el Staphylococcus pseudointermedius, ésta es una bacteria comensal común que coloniza la piel y las superficies mucosas de los animales domésticos. Sin embargo, esta bacteria recientemente ha aparecido como un patógeno oportunista peligroso, comparable al S. aureus para humanos. La situación epidemiológica se complica aún más por el aumento del número de infecciones con S. pseudointermedius resistentes a la meticilina y por la evidencia de la transmisión génica que lleva a resistencia antibiótica, entre estafilococos que colonizan tanto a los humanos como a los hospedadores zoonóticos. El S. pseudointermedius sintetiza el péptido BacSp222 el cual parece ser uno de los primeros ejemplos de péptidos multifuncionales que rompe el acuerdo tradicional de ubicar a las bacteriocinas y a los factores de virulencia en grupos apartados. En el momento de someter un paciente a cirugía se pueden presentar complicaciones infecciosas en el sitio del procedimiento quirúrgico, lo cual se puede prevenir con una adecuada implementación terapéutica antimicrobiana. Desafortunadamente el hecho de aplicar antibioticoterapia profiláctica no exime completamente al paciente de un proceso infeccioso bacteriano, por lo que se instauran procedimientos adicionales desde las terapias complementarias.

24 HOMEOPATÍA


La infiltración perilesional con diferentes medicamentos biorreguladores se utiliza con relativa frecuencia, ya que la evidencia clínica muestra cómo las heridas evolucionan favorablemente con la combinación de compuestos homeopáticos a base de plantas como la Echinacea purpura, el Arnica sp y la Calendula oficcinalis. Según Claussen existen medicamentos biorreguladores más utilizados en la práctica clínica como inmunomodulador de los procesos inflamatorios y con la capacidad de mejorar la condición de reparación tisular propia del organismo; esto lo logra reduciendo la respuesta inflamatoria del sistema inmune innato. Existen reportes bibliográficos donde lo comparan con el diclofenaco y con la dexametasona, probando que no hay diferencia en la eficacia clínica con relación a los productos alopáticos, siendo una ventaja la no presentación de efectos adversos por parte del medicamento biorregulador. Orlandini reporta que el compuesto biorregulador reparador óseo que protege el cartílago articular y disminuye la producción de metaloproteinasas y serina proteinasa, las cuales son las enzimas que favorecen la destrucción del cartílago hialino. Su aplicación en el coctel biorregulador se enfoca principalmente a la protección del cartílago para retrasar o incluso evitar la presentación de osteoartrosis post-traumática y post-quirúrgica.

Se ha comparado el compuesto biorregulador con la actividad del Carprofen, observando que son totalmente comparables. Existe medicación multicomponente recomendada para el tratamiento de enfermedades linfáticas. Keim reporta propiedades antiinflamatorias de este medicamento, mejoramiento de la reparación de heridas, modula la actividad de los macrófagos y reduce el linfedema agudo. Se ha reportado que incrementa la actividad del óxido nítrico (NO), especies reactivas de oxígeno (ROS), factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina 1 y 6, que son citoquinas pro-inflamatorias tempranas que son fundamentales para la resolución de la inflamación; además varios de sus componentes bloquean el factor nuclear Kappa B el cual es un transcriptor celular pro-inflamatorio, siendo esto una posible causa de su efecto antiinflamatorio. La Echinacea purpurea posee actividad inmunoestimulatoria, la cual se ha reportado en caninos con el extracto hidroetanólico de la misma; además presenta aumento del porcentaje de viabilidad celular y se evidenció un aumento de la expresión de IL-5 e IFN-. La principal función de la IL-5 es estimular la proliferación, migración y activación de eosinófilos, además de actuar en la interacción de linfocitos T y la inflamación eosinofílica.

DISCUSIÓN La medicina alopática utiliza la antibioticoterapia para la prevención y control de los procesos infecciosos, pero en las últimas décadas la resistencia bacteriana a estos medicamentos es evidente en la práctica clínica de pequeñas especies. Algunas bacterias producen bacteriocinas que pueden ser factores de virulencia, las cuales en alta concentración favorecen el crecimiento del microorganismo y adicionalmente lesionan células eucariotas; sin embargo a bajas concentraciones tienen efectos reparadores tisulares, lo que hace que el control de la infección sea más complejo. De otro lado, la medicina biológica postula que, fisiológicamente el organismo puede recuperarse de una lesión de forma autónoma (autorregulación), con base en la modulación de la respuesta inmune y la promoción de microambientes celulares, en los que las propias células participan en la reparación tisular. Es evidente que la antibioticoterapia ha sido utilizada de forma indiscriminada, lo que ha incrementado el riesgo de farmacorresistencia. En este contexto, la medicina biológica se muestra como una terapéutica integrativa, coherente y efectiva para controlar infecciones. De hecho, con base en evidencias clínicas usando medicina biológica, se observan respuestas favorables que llevan a cuestionar el concepto de la antibioticoterapia como única solución, favoreciendo el enfoque terapéutico orientado a la inmunomodulación de las células y del microambiente celular, que permitan controlar el riesgo de infección. El presente estudio se respalda con 36 referencias.

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USO DE LA PRUEBA DE INMUNOHISTOQUÍMICA (IHQ) KI67 EN MASTOCITOMA CUTÁNEO CANINO PRÁCTICA PRIVADA Olga L. Gómez C.1 - DMV Ricardo J. Piñeros D.2 - DMV, Esp, MSc Paola Barato3 - DMV, Esp, PhD

RESUMEN En la presentación de neoplasias cutáneas en caninos, los mastocitomas son los que se presentan con mayor frecuencia, entre un 7% y 21%; sin embargo, es necesario hacer la correcta diferenciación y diagnóstico entre las neoplasias de células redondas, que en su orden de importancia agrupan a los mastocitomas, histiocitomas, linfomas, TVT (Tumor Venéreo Trasmisible) y plasmocitomas, por medio de pruebas diagnósticas como la histopatología, histoquímica e inmunohistoquímica. En este estudio se muestra la relevancia de realizar el diagnóstico no sólo a partir de la tinción de rutina con Hematoxilina/Eosina (H&E) o coloración de Giemsa, sino también mediante el uso de la inmunohistoquímica (IHQ) con inmunomarcadores como Ki67, con el fin de realizar una categorización adecuada y establecer el valor pronóstico en los mastocitomas. En el presente estudio se realizó un análisis retrospectivo de 112 casos diagnosticados como mastocitomas cutáneos, en la Corporación de Patología Veterinaria - CORPAVET, remitidos entre los años 2010 - 2014. De los casos evaluados por histopatología, se encontró que 86 casos (77%) corresponden a mastocitomas de bajo grado y 26 casos (33%) a alto grado, según el sistema de clasificación de Kiupel, et al., 2011. Haciendo un análisis de variables como son sexo, raza, edad y localización, se encontró que la mayor presentación de este tipo de neoplasias según el sexo se presenta más en machos (16.96%) que en hembras (14.29%), localizadas principalmente en miembros y rostro. Según la raza, las de mayor presentación fueron Labrador Retriever y Bóxer; en cuanto al rango de presentación por edad, osciló en la mayoría de casos entre 6 y 11 años. En un análisis multivariable de los componentes principales, se encontró relación entre raza, sexo y localización, pero no entre edad y localización, y una correspondencia entre sexo y raza para la presentación de este tipo de neoplasia. De los mastocitomas de alto grado, se tomó una muestra representativa de 14 casos para la realización de la IHQ con Ki67, con el fin de establecer el valor pronóstico según lo reportado por Vascellari et al., 2013, encontrándose que 2 casos (16,66%) presentaban un pronóstico favorable y 12 (83,33%) un pronóstico desfavorable. La aplicación de IHQ con Ki67 mostró una buena sensibilidad basado en los parámetros de inmunomarcación de los mastocitos, permitiendo categorizarlos y establecer el valor pronóstico.

INTRODUCCIÓN

El mastocitoma hace parte del grupo de neoplasias de células redondas, con diagnósticos diferenciales con histiocitomas, linfomas, TVT (Tumor Venéreo Trasmisible), plasmocitomas, siendo los mastocitomas los de mayor frecuencia en presentación (7 y 21%) en caninos. La predisposición por raza y edad tiene un rango amplio, sin embargo es más frecuente en Bóxer, Labrador Retriever, Bull Terrier en una edad promedio de 8.5 años. En cuanto al sexo no se ha reportado predisposición. La etiología del mastocitoma es aún desconocida, sin embargo se han asociado con procesos inflamatorios crónicos o productos irritantes en la piel, en conjunto la degranulación de los mastocitos que están contenidos de monoaminas bioactivas tales como histamina, dopamina y serotonina, además de citoquinas preformadas como Factor de Necrosis Tumoral  (TNF), glicosaminoglicano, proteasas específicas de las células cebadas tales como quimasa, triptasa y carboxipeptidasa. Estas sustancias activas participan dentro de la respuesta de hipersensibilidad tipo I en reacciones alérgicas, donde la activación de los mastocitos se realiza por unión de la inmunoglobulina E (IgE) al receptor de membrana en estas células y pueden favorecer la presentación de síndrome paraneoplásico, evidenciando signos como vómito, gastritis, deshidratación, hipotensión, hemorragias y posteriormente la muerte. Este tipo de neoplasia generalmente no se ulcera a menos que sea producto de lesiones autoinfringidas por parte del animal, sin embargo sí cursa con pérdida del pelo en la zona. En la última década la graduación histológica propuesta por Patnaik et al. (1984), ha generado inconsistencias en la lectura entre patólogos, debido a que los mastocitomas de grado II podían comportarse como un grado I o un grado III, lo 1 2

3

Estudiante de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agropecuarias, Programa de Medicina Veterinaria Universidad de La Salle, Bogotá Profesor de Patología Clínica y Medicina Porcina, Programa de Medicina Veterinaria, Grupo de Medicina y Sanidad Animal Universidad de La Salle, Bogotá. Patólogo e Investigador de la Corporación de Patología Veterinaria (Corpavet) Patóloga y Coordinadora de Investigación de la Corporación de Patología Veterinaria (Corpavet)

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cual fue demostrado por el estudio de Kiupel et al. (2011) en donde se evaluaron 95 casos de mastocitoma cutáneo canino entre los años 1998 a 2001, siendo estos evaluados por 28 patólogos con la clasificación de Patnaik et al. (1984), donde hubo una concordancia de 74.6% para el grado III, 63% para el grado II y 63.1% para el grado I. Por lo anterior, se propuso un nuevo sistema de clasificación dado por Kiupel et al. (2011), que tuviera un rango menor de desacuerdo en la graduación. Esta clasificación se trabaja en dos grados: alto y bajo, teniendo en cuenta los parámetros como índice mitótico (IM), recuento de células multinucleadas y núcleos bizarros, así como cariomegalia mayor al 10%; esto debe hacerse en campos con la mayor actividad mitótica o con un grado alto de anisocariosis para evaluar los diferentes parámetros. Este nuevo sistema de clasificación tiene una concordancia del 96% y una media ponderada de acuerdo entre patólogos, del 99.3%. Como métodos diagnósticos de laboratorio para los mastocitomas, se utilizan otras técnicas de tinción diferentes a Hematoxilina - Eosina (H&E) tales como Ácido Periódico de Schiff (PAS), Azul de Toluidina y Giemsa, siendo este último el más usado para realizar la observación de los gránulos metacromáticos intracitoplasmáticos de los mastocitos. En la actualidad se han utilizado una serie de técnicas complementarias en el diagnóstico de mastocitoma para establecer su valor pronóstico, permitiendo evidenciar el grado de proliferación y qué tan activas son las células neoplásicas en las fases del ciclo celular en la presentación de Mastocitoma Cutáneo Canino, como son: Regiones Organizadoras Nucleolares Argirofílicas (AgNOR), Antígeno Nuclear de Células en Proliferación (PCNA), C-kit y Ki67. No obstante lo anterior, no se puede establecer con exactitud la evolución y respuesta al tratamiento del paciente según criterios mencionados anteriormente como edad, sexo, predisposición racial, localización tumoral y estadio clínico. La prueba adicional que se usó en este estudio para darle valor pronóstico a los ya diagnosticados como Mastocitoma Cutáneo Canino fue Ki67; es una proteína nuclear que se expresa en todas las fases activas del ciclo celular, teniendo en cuenta el número relativo de células positivas a Ki67, usándolo como índice de proliferación y el número relativo de células activas envueltas en el ciclo celular. La evaluación se realiza a través del número de células que marcan positivo a Ki67, contando 500 células que se pueden llegar a encontrar en 5 campos de 400X; cuando la expresión de esta es alta, se asocia a un incremento de la mortalidad, recurrencia local y metástasis, determinando su valor pronóstico independientemente del grado histológico.

MATERIALES Y MÉTODOS Para este estudio se tomaron en cuenta 112 casos de la Corporación Patología Veterinaria - CORPAVET - Bogotá D.C., comprendidos entre los años 2010 - 2014, de los cuales se tuvo acceso a la historia remitida al laboratorio, las láminas respectivas de cada caso, y del mismo modo a los bloques de parafina. Se seleccionaron 14 tumores de alto grado a los cuales se les realizó inmunohistoquímica para Ki67.

bizarros y el porcentaje de cariomegalia; además de esto se incluyeron datos adicionales como colagenólisis y eosinofilia, con el fin de establecer si hay una relación entre la cantidad de eosinófilos y el grado de lisis del colágeno; adicional se examinó microscópicamente cuál era el porcentaje de casos que tenían bordes quirúrgicos comprometidos.

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Para el análisis estadístico de la información recolectada se usó el Stat Advisor, aplicando una t de Student para comparación de medias y métodos de clasificación, además de un análisis de frecuencia para evaluación de las siguientes variables: raza, sexo, localización, edad y grado de colagenólisis.

Se hizo la revisión de las historias de CORPAVET con diagnóstico de Mastocitoma Cutáneo en caninos, de los cuáles se extrajo información como edad, raza, sexo y localización de la neoplasia para su análisis y su correlación con lo publicado por diferentes autores en relación a su graduación y valor pronóstico. RECLASIFICACIÓN GRADO HISTOLÓGICO Se tomaron los cortes para su evaluación histopatológica y reclasificación por el sistema de Kiupel et al. (2011). BASE DE DATOS Con los datos recolectados se realizó una base de datos en la cual se incluyó la reclasificación con los parámetros descritos por el artículo de Kiupel et al. (2011), donde se evalúa el índice mitótico (IM), presencia de células multinucleadas, núcleos

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

ELECCIÓN DE CASOS PARA IHQ CON KI67 A partir de la base de datos y el análisis estadístico, se tomaron 14 casos de los 26 que correspondían a Alto Grado según la clasificación de Kiupel et al. (2011), para la aplicación de la prueba de IHQ con Ki67, con el fin de establecer el valor pronóstico según lo reportado por Vascellari et al. (2013). Haciendo conteo de las células inmunomarcadas a Ki67 en 500 células de mastocitoma las cuales se podían encontrar en 5 campos de 400X, luego el total se promedió (en los 5 campos de lectura) para realizar la clasificación, donde superior a >10.6 células se relaciona con un pobre valor pronóstico.

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RESULTADOS De los 112 casos de este estudio se encontraron 24 razas diferentes; las razas con mayor predisposición que presentaron mastocitomas cutáneos incluyen a los Labrador 30% (n=35) y Bóxer 15% (n=17); las demás razas estudiadas sólo presentaban entre 1 a 4 caninos; respecto a la edad, el rango de mayor presentación de los 6 a 11 años, sin embargo el rango

a

Figura a. Piel canino. Aumento de Figura a1. Aumento de 400x donde 100x, mastocitoma cutáneo de se evidencia una alta predominancia bajo grado, sin embargo muestra de eosinófilos. una colagenólisis marcada.

b b

Gráfica 1. Distribución de los mastocitomas según la clasificación de Patnaik et al. (1984) y Kiupel et al.

que se encontró era amplio con cachorros de 9 meses, hasta adultos de 16 años; en cuanto al sexo, la mayor prevalencia de presentación fue mayor en machos 55% (n=62) que hembras 43% (n=48) y la localización más frecuente fue miembros 30% (n=33) y rostro 21% (n=24). Se realizó la reclasificación de la establecida por Patnaik et al. (1984), a la actual de Kiupel et al. (2011), donde se encontró que predominan los mastocitomas de Bajo Grado 77% (n=86)

a1 a1

c c

Figura b.Piel canino. Aumento de 100x, mastocitoma cutáneo de alto grado infiltrando en la epidermis con pérdida de la continuidad del epitelio y áreas de hemorragia.

d d

Figuras c, d. Aumento de 400x, presencia de figuras mitóticas, alto pleomorfismo celular con prominencia de nucléolos.

en comparación con los de Alto Grado 23% (n=26). Para los tumores de alto grado según Kiupel et al. (2011) deben cumplir con algunos de los siguientes criterios de clasificación: índice mitótico >=7, presencia de células multinucleadas >=3, núcleos bizarros >=3 y cariomegalia mayor al 10% en un recuento celular en 10 campos de 400X (Gráfica 1).

Figura 3. Tabulación cruzada entre sexo y localización.

Respecto a la presentación de PMN eosinófilos, se observó que de los 112 casos, 96 los presentaban en diferentes grados, en el restante no se evidenciaban; la presentación de infiltración de PMN eosinófilos se asoció al grado de colagenólisis (Fig. 1), lo cual se relaciona con el grado de reacción estromal. En la evaluación microscópica de los bordes quirúrgicos, se halló que en 6.78% de los casos, los bordes estaban comprometidos y sólo el 23.21% de los bordes estaban libres de la presentación de la neoplasia (Fig. 2).

Figuras 1 y 2. Grado de colagenólisis.

Las hembras de este estudio tuvieron una mayor presentación de este tipo de neoplasia a nivel de los miembros (16.96%), mientras que los machos la presentaron en su gran mayoría a nivel del rostro (15.18%) (Fig. 3).

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Se realizó un análisis de frecuencia para establecer correlación entre sexo y raza, encontrándose una tendencia mayor en presentación en machos con respecto a las hembras, y en conjunto se evidencia que en ambos sexos las razas que presentan con mayor frecuencia Mastocitoma Cutáneo Canino, son el Labrador y el Bóxer. De igual forma se encontró que la localización se relaciona con la raza, el Labrador Retriever tiene mayor predisposición a presentar este proceso neoplásico en los miembros (11.61%), Figura 5. Análisis multivariado de los componentes principales.

cada uno de estos casos a la nueva presentada por Kiupel et al. (2011), en el análisis estadístico de este estudio se pudo mostrar que no obstante a los sistemas de clasificación, la gran mayoría de tumores se agrupan entre grado I y bajo grado y en menor proporción grado III y alto grado. Se debe tener en cuenta que pueden existir variaciones de los porcentajes según la cantidad de patólogos que realizan el diagnóstico, puesto que a diferencia del estudio de Kiupel et al. (2011), en CORPAVET durante estos años estaba a cargo de dos a tres patólogos.

Figura 4. Evaluación de mastocitomas de Alto Grado (Kiupel et al., 2011) por inmunohistoquímica (IHQ) con Ki67 para establecer su valor pronóstico.

mientras que los Bóxer lo presentan con mayor frecuencia en el rostro (4.46%). La edad de presentación en las razas con mayor predisposición fue de 8 años en Labrador (7.14%) y Bóxer (4.46%). Respecto a la localización por edad, se encontró que este tipo de neoplasia se localiza con mayor frecuencia en miembros y rostro, con una distribución por edad entre los 6 y 11 años. De los 14 casos evaluados por medio de inmunohistoquímica (IHQ), se observó que la mayoría presentaban una inmunomarcación W 10.6 células en promedio en 5 campos de 400X (n=12), mientras el restante categorizados como mastocitomas de alto grado tuvieron una inmunomarcación positiva W10.6 células en promedio en 5 campos de 400X (n=2) (Fig. 4).

La importancia de observar el grado de compromiso de los bordes quirúrgicos radica en la recidivas que se puedan dar a futuro en el paciente. El estudio reveló que existe un alto porcentaje (76.79%) de compromiso de los bordes quirúrgicos; esto quiere decir que a la hora de realizar la excisión de las masas tumorales no se retira por completo el proceso neoplásico, y bien, esto puede deberse a la localización de ésta o al nivel de conocimiento y practicidad del cirujano a la hora de realizar el abordarje quirúrgico. Aunque la lista de razas caninas que han cursado con mastocitoma cutáneo es amplia, la presentación es mayor en razas como el Labrador Retriever y el Bóxer en ambos sexos; además estudios anteriores como el realizado por Strefezzi (2003), establecen que no existe predisposición por sexo, sin embargo es posible observar en este estudio que hay una mayor presentación en machos que en hembras, en los años estudiados. Los datos presentados concuerdan con los arrojados por Simoes et al. (1994), donde la localización con mayor

Existe relación entre raza, sexo y localización (Fig. 5), pero no entre edad y localización; sin embargo hay una relación más estrecha de asociación entre raza y sexo que predisponen a la presentación de este tipo de neoplasia de células redondas (Fig.6). DISCUSIÓN En la correlación que se realizó de la casuística de CORPAVET con la clasificación de Patnaik et al. (1984) y la reclasificación de

Figura 6. Análisis de correspondencia de los componentes principales.

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b.

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a. Piel canino. Inmunomarcación positiva de alto predominio citoplasmático a Ki67 en las células de Mast b. Aumento de 400x. Piel canino. Baja inmunomarcación citoplasmática a Ki67 en las células de Mast, presencia de células multinucleadas con baja inmunomarcación.

presentación de mastocitoma, son los miembros; sin embargo este autor menciona principalmente miembros posteriores, así como el tórax y el abdomen. No obstante se evidencia en este estudio que la presentación de individuos con presentación en tórax y abdomen es menor, de igual forma resalta la aparición de mastocitomas en rostro, pudiendo correlacionar esta información con la localización de mayor presentación para cada, siendo mayor miembros en hembras, y rostro en machos. La mayor presentanción en cuanto a localización y raza está dada por miembros y rostro en las razas Labrador y Bóxer, respectivamente. La asociación entre estas dos nos deja ver que en la raza Labrador es más frecuente la presentación en miembros, mientras que en los Bóxer es más frecuente la presentación en rostro.

Teniendo en cuenta la predisposición por raza, la edad del Labrador y el Bóxer donde se presenta con mayor frecuencia va de 7 a 11 años y 6 a 10 años, respectivamente; estos datos arrojados en el estudio son similares a los obtenidos por Patnaik et al. (1984), donde se establece un rango de edad de 8.2 a 10.5 años. La inmunomarcación con Ki67 nos permite establecer el valor pronóstico de los caninos, ya que se ha demostrado que tiene una alta relación con el IM, donde se ha demostrado que individuos con un índice mitótico D 5 tienen una tasa de supervivencia menor que los que presentaron un índice mitótico W 5, al igual la mortalidad es 8 veces mayor en los pacientes que presentan una inmunomarcación D 10.6.

CONCLUSIONES En la presentación de los Mastocitomas Cutáneos en caninos existe relación entre raza, sexo y localización, pero no entre edad y localización; por ende se concluye que para este estudio el rango de edad, la raza y el sexo de mayor predisposición está entre los 6 a 11 años en Labrador y Bóxer, con mayor frecuencia en machos que hembras, además con mayor presentación de miembros para las hembras en el Labrador Retriever y rostro en machos para la raza Bóxer. Existe una relación más estrecha de asociación entre raza y sexo que predisponen a la presentación de este tipo de neoplasia de células redondas; la localización y la edad no son parámetros que representen una predisposición mayor en asociación a otro parámetro, ya que se comportan de forma individual. Es importante evaluar los mastocitomas clasificados como alto grado según la clasificación de Kiupel et al. (2011), aplicando IHQ con Ki67 con el fin de establecer el valor pronóstico de los individuos, sin dejar de lado la aplicación de otras pruebas inmunohistoquímicas y citoquímicas que podrían de igual forma establecer valor pronóstico, pero que en la actualidad se encuentran en estudio. El presente estudio se respalda con 18 referencias.

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LINFOMA FELINO ALIMENTARIO REVISIÓN DE LITERATURA Jennifer Castelblanco Buitrago1 - Est. MVZ Frank Harry Suárez Sánchez2 - DMV, PhD

RESUMEN El linfoma es la neoplasia hematopoyética más frecuente y con mayor incidencia, en comparación con otras especies. El linfoma alimentario (LA) comprende un grupo de signos que se centran a nivel gastrointestinal que van desde vómito, diarrea, anorexia, pérdida de peso, hasta obstrucción intestinal y peritonitis. Se reconocen histológicamente tres estadios del linfoma alimentario, basándose en su tasa de mitosis y tipo de células presentes: bajo (LGAL), intermedio (IGAL) y alto (HGAL); éste se caracteriza por tener una presentación con infiltración difusa o local en el tracto gastrointestinal, con o sin linfadenopatía intra-abdominal. El diagnóstico del linfoma alimentario y su referente clasificación se realizan a través de exámenes diagnósticos no invasivos como hematología, urianálisis, coprológico, ultrasonografía abdominal y radiografía torácica. Los exámenes diagnósticos invasivos comprenden la citología por punción y aspiración de ganglios linfáticos intestinales o mesentéricos, a través de laparotomía exploratoria o biopsia guiada por endoscopia. Para el tratamiento se debe tener en cuenta el grado en que se encuentra el linfoma, administrar un protocolo adecuado de quimioterapia, irradiación abdominal y tratamiento de soporte si es necesario.

INTRODUCCIÓN El linfoma es la neoplasia más frecuente en el gato, contando con una incidencia de 200 casos por cada 100.000 gatos (Kugler & Francis, 2004; Sabattini et al., 2016). El linfoma se origina principalmente de órganos sólidos como ganglios linfáticos, hígado y bazo (Couto 2001); de acuerdo a los diferentes estudios, se había aproximado que el 70% de los gatos con linfoma son positivos al virus de la leucemia felina (FeLV) pero cada día disminuye esta estadística porque son más los pacientes vacunados; la prevalencia del linfoma en felinos afectados viralmente radica en la forma de la presentación anatómica, pero habitualmente los gatos jóvenes presentan infección por FeLV. Los desórdenes linfoproliferativos están comúnmente divididos en linfosarcoma (linfoma, linfoma maligno y neoplasias sólidas), leucemia linfoide primaria (aguda y crónica) y mielomas de células plasmáticas (mieloma múltiple). Estos desórdenes linfoproliferativos están separados y clasificados para poder proporcionar mayor información con respecto a la enfermedad, el pronóstico y tratamiento. El linfosarcoma ha sido clasificado de acuerdo a la apariencia morfológica de las células neoplásicas (linfocítica vs. linfoblástica), los marcadores citoquímicos e inmunológicos (Gabor et al., 2006) y al órgano que afecta, encontrándose el linfoma multicéntrico que está caracterizado por linfadenopatía generalizada, afección en hígado y médula ósea principalmente; el linfoma mediastinal se caracteriza por una linfadenopatía mediastinal, con o sin infiltración de médula ósea; el linfoma extranodal afecta órganos y tejidos como el riñón, a nivel nervioso, globo ocular y presentación cutánea; el linfoma alimentario se caracteriza por infiltraciones solitarias, difusas o multifocales en el tracto gastrointestinal, con o sin linfadenopatía intra-abdominal (Couto, 2001).Todos los esquemas de clasificación han intentado correlacionar los histotipos con el comportamiento biológico, con el fin de lograr un pronóstico confiable, seleccionar terapias eficientes y proporcionar información comparativa al dueño de la mascota (Parodi, 2001). El linfoma alimentario felino puede afectar el intestino grueso o delgado, hígado y páncreas; éste se caracteriza por una infiltración en el tracto gastrointestinal o linfonódulos con linfocitos neoplásicos (Briscoe et al., 2011; Lingard et al., 2009). Histológicamente éste es clasificado por la NCIWF (National Cancer Institute Working Formulation) como: alto grado (HGAL), grado intermedio (IGAL) y grado bajo (LGAL) (Lingard et al., 2009); éste último es común por su forma difusa. En felinos existe una predisposición por aquellos que están infectados con el virus de la leucemia felina (FeLV), o el virus de inmunodeficiencia felina (FIV), y tienden a desarrollar con mayor facilidad linfomas (Louwerens et al., 2005; Lingard et al., 2009). En un estudio realizado por Bridgeford et al. (2008) se reportaba la presencia de Helicobacter como posible transformador neoplásico de la mucosa gástrica, asociándolo como coadyuvante a la presentación de linfomas en felinos.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA: SUBTIPOS DE LINFOMA ALIMENTARIO El linfoma alimentario se caracteriza por una infiltración del tracto gastrointestinal con linfocitos neoplásicos. El sistema utilizado más comúnmente para la clasificación histológica del linfoma felino es la (NCIWF) National Cancer Institute Working 1 2

Estudiante de Medicina Veterinaria. Universidad de la Salle Profesor asociado Universidad de la Salle

Formulation y (REAL/WHO) Revised European-American Lymphoma/World Health Organization. La NCIWF clasifica el linfoma según su ritmo natural de crecimiento en tres estadíos (alto, intermedio y bajo) basándose en la frecuencia de la mitosis. Por otra parte, REAL/WHO clasifica el linfoma en entidades de enfermedad específicas basadas principalmente en el inmunofenotipo y las características morfológicas (Barrs & Beatty 2012a). De acuerdo a su clasificación histológica, LGAL es descrito como el tumor con mayor incidencia en felinos (Lingard et al., 2009). Debido a su diferenciación celular, es difícil la dife-

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renciación entre una enteritis linfoplasmática severa y LGAL, debido a la semejanza en sus características microscópicas (Briscoe et al., 2011). De acuerdo a la clasificación realizada por REAL/WHO, se clasifica como "linfoma epitelotrópico de células T, linfoma intestinal de células T o enteropatía asociada a linfoma de células T" (Barrs & Beatty, 2012a). De acuerdo a la clasificación anatómica, presenta mayor incidencia el linfoma intestinal de células-T(ITCL) que reporta una incidencia del 33% (Vezzali et al., 2010); de igual forma, Wolfesberger et al. (2016) reportan una incidencia del 75% para el linfoma intestinal de celulas-T. La gran mayoría de los linfomas alimentarios (un 75% aproximadamente) han sido histológicamente clasificados de bajo grado, originarios en más frecuencia por células-T y presentes en intestino delgado. Otros tipos menos frecuentes de linfoma incluyen el linfoma de células grandes B y linfoma de células granulares linfocíticas (Sabattini et al. 2016). La identificación del tipo de células B o T, se realiza generalmente basándose en el genotipo celular a través de una tinción de hematoxilina eosina, y es confirmado por inmunofenotipificación; asimismo, debe considerarse la ubicación del tumor (Wolfesberger et al., 2016) FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo asociados con el linfoma alimentario felino no han sido bien documentados. El virus de la leucemia felina aumenta en un 60% la incidencia de presentación de linfoma, comparado con pacientes negativos al virus. Se reporta que éste gammaretrovirus es oncogénico, por consiguiente, los mecanismos de desarrollo de células tumorales se presentan debido a una mutagénesis por inserción o la estimulación persistente de las células inmunitarias del huésped por los antígenos víricos, poniéndolos en riesgo de transformación y replicación maligna. El virus tiene la capacidad de integrar secuencias virales dentro del genoma celular, activando la mutagénesis y subsecuentemente la activación celular oncogénica por elementos reguladores de los segmentos virales de FeLV (Krunic et al., 2015). Los pacientes que presentan infección latente por el virus de inmunodeficiencia felina, aumentan el riesgo de presentación de linfomas alimentarios en relación con aquellos que no están infectados. Esto se asocia con la capacidad vírica de la inmunodeficiencia felina en la linfomagenésis. (Barrs & Beatty 2012a) La inflamación intestinal crónica debido a algún proceso previo de enfermedad es un factor de riesgo ya establecido en humanos. Se ha determinado que la inflamación intestinal es un factor para el desarrollo de linfoma de células T. En estudios realizados previamente, el 60% de los gatos con linfoma alimentario de células T, presentaban pre-existencia de enfermedades inflamatorias intestinales (Russell et al., 2014; Hayes, 2006). Un estudio presentado por Bertone y Coworkers reporta una asociación entre la exposición al humo del tabaco y el desarrollo del linfoma alimentario en gatos; se plantea un riesgo mayor del 2.4 en gatos expuestos al humo del tabaco. Gatos con exposición mayor de 5 años al humo del tabaco presentan un riesgo relativo mayor de 3.2 (Bertone et al., 2002).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Los signos presentados por el linfoma alimentario felino están asociados a enfermedades gastrointestinales primarias y secundarias como LPE, adenocarcinoma, mastocitoma, cuerpo extraño o PIF. La LPE (enteritis linfoplasmática severa) es el mayor diagnóstico diferencial para linfoma alimentario felino leve y esta se caracteriza por una infiltración linfoplasmocitaria del tracto gastrointestinal (Barrs & Beatty 2012a). La diferencia diagnóstica entre estas dos enfermedades nos sirve como guía para el tratamiento y manejo del paciente. De esta forma, se reporta la expresión molecular del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en las células epiteliales en casos de LPE, más no en LGAL. (Briscoe et al., 2011); en casos donde se presentan signos gastrointestinales crónicos, se debe tener en cuenta la enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, gastritis y tumores (Kleinschmidt et al., 2010). SIGNOS CLÍNICOS Se ha encontrado una prevalencia en la edad de los felinos afectados entre 5 y 13 años, pero principalmente en mayores de 13 años. El linfoma felino es una enfermedad progresiva con un promedio de vida corto, desde que se presentan los signos clínicos, como pérdida de peso progresiva (presente en un 80% de los pacientes con linfoma alimentario felino) (Barrs & Beatty, 2012a), vómito, diarrea, anorexia, hiporexia, polidipsia y letargo. El linfoma se desarrolla principalmente en intestino delgado, estómago, linfonódulos mesentéricos e hígado, y con menor frecuencia en boca, esófago y páncreas (Gieger, 2011; Wilson, 2008). Al examen clínico se puede encontrar deshidratación, ictericia, condición corporal muy baja; a la palpación abdominal se puede presentar dolor y en un 20 % de los casos es posible palpar la masa abdominal cuando corresponde a HGAL y IGLL; al tratarse de un tumor de grado LGAL, la palpación abdominal suele ser normal (Barrs & Beatty, 2012a). La principal disparidad al referirse a los diferentes grados de clasificación, radica en la cronicidad de los síntomas y la perceptible palpación del tumor. En tumores tipo I/HGAL, se presenta generalmente linfadenomegalia, adenomegalia, hepatomegalia o renomegalia, intususcepción, obstrucción intestinal y perforación del intestino (Barrs & Beatty, 2012a). HALLAZGOS PATOLÓGICOS MACROSCÓPICOS La apariencia macroscópica del linfoma alimentario felino varía de acuerdo a la locación específica anatómica. Segmentos grandes del tracto gastrointestinal que incluyen hígado, son simultáneamente invadidos. El linfoma puede verse en la cavidad oral (incluyendo encía y tonsila), esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, nódulos mesentéricos, páncreas e hígado. En estas localizaciones, el linfoma se ve como un asa focal o con infiltración difusa; cuando esta masa localizada está presente, usualmente hay engrosamiento transmural, con o sin ulceración de la mucosa. En el estómago la neoplasia puede verse definida o irregular, friable o no, solitaria, múltiple o con infiltración difusa. Cuando está en intestino, el espesamiento

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mural es a menudo excéntrico, causando la preservación del lumen. Cuando el linfoma está en los nódulos mesentéricos es posible su observación mediante ultrasonografía, y en algunos casos, los nódulos linfáticos pueden agrandarse hasta 15 cm de su diámetro normal. En un estudio se asoció la presentación de intususcepción y linfoma, y se encontró una relación del 35% cuando éste está localizado principalmente en yeyuno (Burkitt et al., 2009). El linfoma a nivel hepático está asociado con apariencia variable, en algunos casos se puede observar el hígado con apariencia normal, mientras que en otros se observan cambios uniformes en lóbulos, especialmente en LGAL, con apariencia difusa moteada y pérdida del patrón lobular con lesiones focales, multifocales o solitarias con variabilidad de color. En teoría, la apariencia del linfoma es extremadamente variable en todas las regiones del tracto gastrointestinal y depende de su presentación y grado (Richter, 2003). MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Es importante conocer la anamnesis completa del animal, en pacientes con historial de enfermedades gastrointestinales, pérdida de peso progresiva, hiporexia o anorexia; es vital determinar cuál es la probable enfermedad primaria que esté coincidiendo con esta sintomatología. Para esto realizamos pruebas de diagnóstico básicas, entre ellas, la toma de sangre para hematología (CBC), química sanguínea, función tiroidea y urianálisis; de esta forma, de acuerdo a los resultados encontrados se puede seguir indagando y utilizando diversos métodos diagnósticos dependiendo cada caso (Gieger, 2011). Hematología: La anormalidad hematológica más común en gatos es la anemia, (generalmente no regenerativa) debido al proceso crónico o la pérdida de sangre a nivel gastrointestinal, y Neutrofilia (secundaria a la inflamación, neoplasia o estrés) (Barrs & Beatty, 2012a; Gieger, 2011) Química sanguínea: La principal anormalidad observada es hipoalbuminemia y/o hipoproteinemia secundaria a hemorragia intestinal. El aumento de las químicas sanguíneas hepáticas indica linfoma a nivel hepático o alguna enfermedad como Lipidosis o colangiohepatitis. La anomalía bioquímica sérica más común en LA, es la hipoalbuminemia (Willard, 2012) la que ocurre cuando la pérdida de albúmina en el lumen a través de una pared intestinal comprometida, excede la capacidad del hígado para sintetizar la albúmina. La hipoalbuminemia es menos común en los gatos con LGAL que en otras formas de LA, probablemente debido a que la integridad de la pared intestinal puede mantenerse hasta tarde en el proceso de la enfermedad. Radiografía abdominal: La radiografía abdominal generalmente suele ser inespecífica y poco utilizada. Se puede visualizar disminución de los detalles abdominales (reflejo de una condición corporal deficiente o ascitis), un efecto de masa en tejido blando abdominal o asas dilatadas del intestino delgado que sugieren obstrucción intestinal o íleo (Richter, 2003) Ecografía abdominal: La ecografía abdominal es una valiosa técnica diagnóstica que se basa en la detección de la anatomía

anormal (Goggin et al., 2000); la habilidad de localizar alguna lesión a través del tracto digestivo es importante para determinar el pronóstico y las posibles complicaciones postoperatorias. La ecografía abdominal es una opción viable en el diagnóstico del linfoma alimentario felino, debido a la facilidad de visualizar la pared intestinal, espesor de la misma, las capas, motilidad y contenido en lumen. La mayoría de gatos con linfoma alimentario presentan reporte de cambios ecográficos (Willard, 2012). La pared intestinal normal aparece como una imagen de cinco capas híper e hipoecogénicas alternadas que corresponden a la superficie luminal, mucosa, submucosa, muscular y serosa. En una ultrasonografía intestinal normal, los espesores de la pared en duodeno y yeyuno son <= 2,8 mm, íleo <= 3,2 mm, colon <= 1,7 mm, ganglios linfáticos mesentéricos <= 5 mm. De acuerdo a los rangos de referencia normales, alguna anormalidad en el espesamiento de la pared puede ser un indicador para la presencia de tumor a nivel intestinal (Goggin et al., 2000). Las lesiones gastrointestinales causadas por el linfoma generalmente son nodulares (focal o multifocal) o difusas. De esta forma, la anormalidad más visible en ecografía abdominal es el engrosamiento de la pared gástrica o intestinal. El linfoma puede causar estenosis parcial de la luz intestinal, pero usualmente no causa obstrucción completa (Gaschen, 2011). También se encuentran otros hallazgos importantes como la pérdida de estratificación normal de la pared intestinal, la presencia de una masa asociada al intestino, disminución de la ecogenicidad de la pared intestinal, hipomotilidad regional, linfadenopatía regional y ascitis (Richter, 2003). Debido a que la ultrasonografía nos provee información específica del sitio donde se presenta la lesión, es una guía precisa para la aspiración con aguja fina o biopsia para citología o histopatología (Richter 2003). Endoscopia: La endoscopia es un excelente medio diagnóstico cuando las lesiones se encuentran en áreas con acceso fácil al endoscopio (estómago, duodeno y colon) (Richter 2003). La mayoría de los gatos presentan lesiones neoplásicas superficiales en la mucosa que permiten la biopsia endoscópica (Wilson, 2008). En algunos casos, las lesiones se encuentran localizadas a más profundidad en la pared intestinal, y estas muestras muchas veces no son útiles para un diagnóstico completo debido a que la endoscopia no proporciona una muestra completa de espesor de la pared (Wilson, 2008; Richter, 2003). Cirugía: Existe una ventaja obvia con respeto a las muestras obtenidas bajo laparotomía exploratoria, ya que pueden obtenerse biopsias de espesor completo, permitiendo al patólogo evaluar el proceso de la enfermedad a fondo. Además de esto, el clínico puede obtener biopsias de los ganglios linfáticos mesentéricos, hígado y páncreas durante la laparotomía. Las desventajas claras de la cirugía incluyen el someter al animal a una anestesia larga y un proceso invasivo seguido de un proceso de recuperación largo donde puede comprometerse la vida del gato (Gieger, 2011).

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TRATAMIENTO El linfoma felino es una enfermedad sistémica y la quimioterapia es el tratamiento de elección tanto para el linfoma alimentario, como para sus otras formas de presentación. La quimioterapia contra el cáncer es el uso de fármacos que de alguna manera controlan el crecimiento de las células cancerosas, ya sea matándolas (citotóxicas) o previniendo la proliferación (citostática) (Brearley, 2014). A comparación con el linfoma en perros, el linfoma en felinos presenta menor respuesta al tratamiento con quimioterapia, pero la tasa de respuesta es mayor (Ettinger, 2003). De esta forma la duración de la quimioterapia y su respuesta varía de acuerdo al protocolo utilizado (Brearley, 2014). La remisión completa (RC) se observa en un 80% para todos los tipos de linfoma en felinos, y aunque se reportan menos protocolos de quimioterapia que en perros, la mayoría tienen una eficacia más alta (Simon et al., 2008). La selección de los protocolos de quimioterapia dependen del grado en que se encuentre el linfoma, ya que es importante definir la extensión del proceso tumoral de acuerdo a la clasificación TNM, donde T se refiere a tamaño del tumor primario, N es la afectación de los ganglios linfáticos regionales y M se refiere a la metástasis. Luego de esta clasificación, se realiza una asociación con los factores que involucran directamente al paciente, como el estado general en que se encuentra, la facilidad para medicar al gato, la posibilidad de realizar chequeos seguidos y el capital monetario de los propietarios. Igualmente es importante que el papel del Médico Veterinario sea indicar a los propietarios que la finalidad del tratamiento del linfoma alimentario no es la curación total y completa del animal, sino prolongar la vida tratando de lograr un grado mínimo de toxicidad y efectos secundarios (Gieger, 2011). Se habla de remisión completa (CR) cuando hay eliminación completa de los signos clínicos y tumores por más de 30 días, la remisión parcial (PR) está incluida en la categoría de no respuesta al tratamiento y es definida como > 50%, pero menor que 100% de respuesta (Barrs & Beatty, 2012b). Aproximadamente un 60% a 70% de los casos alcanzan una remisión completa con una expectativa de vida de 6 a 9 meses; alrededor de un 20% de los gatos viven más de 1 año y la mayoría de los pacientes toleran los efectos secundarios con baja o nula toxicidad. La quimioterapia en el paciente felino puede dividirse en 4 fases. La inducción de la remisión tiene como meta lograr una respuesta alta o completa, en la que se reduzca por completo o significativamente la masa tumoral; el tratamiento es intensivo y se requieren constantes visitas al veterinario. Si el paciente logra la mejoría esperada, pasa a la fase de mantenimiento, si no, sigue a la fase de intensificación, que consiste en utilizar un protocolo agresivo para consolidar la fase de remisión; en la fase de mantenimiento se tiene en observación al paciente cada 4 a 6 semanas, hasta que se mantenga estable; y finalmente, la fase de re-inducción a la remisión, se utiliza cuando la respuesta no fue favorable o el paciente está mostrando una remisión por tercera o cuarta vez. Si presentó buena respuesta al primer tratamiento, se sigue utilizando el mismo, de lo contrario, las drogas y protocolos pueden cambiarse. Hay una larga lista de medicamentos que tienen efectos anticancerígenos. La tabla 1 resume los aspectos farmacéuticos y los problemas de dosificación; la tabla 2

enumera la toxicidad y las indicaciones de los fármacos que se usan con cierta frecuencia en gatos. Existen diversos protocolos de quimioterapia. Los protocolos más utilizados para el tratamiento del linfoma en gatos son CHOP (doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina y prednisolona), COP (ciclofosfamida, vincristina y prednisolona oral); éste protocolo fue originalmente descrito por Cotter en 1983. La remisión completa es aproximadamente del 79% para el año del estudio publicado por primera vez, y en el año 2002 se realizó un estudio con nuevos resultados y describe que se presentó una CR del 75% en 251 días de tratamiento (Teske et al., 2002). En la tabla 3 se observa el protocolo con sus respectivas dosis y tiempo de administración. El protocolo COAP es COP con la adición de arabinósido de citosina. La adición de doxorrubicina a los protocolos de quimioterapia aumentan significativamente el tiempo de supervivencia (Ettinger, 2003). El protocolo propuesto por Madison-Wisconsin tiene una duración de 25 semanas, el cual es bien tolerado pero no es un protocolo de mantenimiento PROTOCOLO COP EN FELINOS Fárm aco

Vincristina

Dosis

Com entario

DOSIS BAJAS Semanalmente durante 2 cuatro a ocho semanas, 0,5mg/m IV luego mensualmente. 2

Ciclof osf amida

150 mg/m PO dosis total semanal

Prednisolona

20 mg/m PO

Vincristina Ciclof osf amida

2

Diariamente por 7 días.

DOSIS ALTAS Semanalmente durante 4 2 semanas, luego cada 3 0.75 mg/m IV semanas. 2

250-300 mg/m IV

Cada 3 semanas.

Diariamente por 7 días, luego 40 mg/m reduciénreducir tanto dosis como 2 dola a 20 mg/m PO f recuencia. 2

Prednisolona

Tabla 3. Protocolo COP en felinos (Brearley 2014).

(Collette et al., 2016). Se ha reportado que el protocolo COP utilizado para (I/HGAL), logra buenas remisiones totales, aunque parciales, que pueden ser duraderas por más de dos años (Brearley, 2014). Antes de comenzar cualquier tratamiento, el clínico debe estar consciente de los efectos secundarios potenciales, discutirlos con el propietario y saber cómo manejarlos si ocurren. Sin embargo, debido a que el índice terapéutico de agentes quimioterapéuticos es estrecho, es particularmente importante cuando se usan fármacos contra el cáncer. Al discutir los posibles efectos secundarios con los propietarios, es importante concentrarse en aquellos que son comunes (por menores que sean) y aquellos que son graves o potencialmente peligrosos para la vida. El objetivo de este asesoramiento no es asustar al propietario, sino dar una visión equilibrada y asegurar el conocimiento y la importancia de cuando es necesario acudir al veterinario. En las dosis utilizadas en la práctica clínica, menos del 20% de los gatos tendrán reacciones moderadas o graves. Sin embargo,

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la anorexia y el aumento de la intolerancia a las inyecciones intravenosas pueden ser problemas comunes. Los propietarios son una parte importante en el tratamiento guiado con el paciente y son claves al informar al Médico Veterinario sobre los avances de la quimioterapia (Brearley, 2014). Aparte de los efectos secundarios que se presentan en la administración de quimioterapia, existe otro riesgo importante al cual afrontarse al administrar medicamentos vía endovenosa en felinos, la extravasación de los mismos, que pueden causar como en el caso de la vincristina, eritema local y flebitis hasta necrosis progresiva y desprendimiento de tejido. Esto último es particularmente visto en la administración de doxorrubicina y fármacos similares. El daño es dependiente de la dosis, es decir, está relacionado con la cantidad de extravasación del fármaco y hasta qué punto se propagó. La permeabilidad de cualquier catéter debe ser verificada antes y durante la administración del fármaco citotóxico, y el área alrededor del sitio del catéter visualmente monitoreada para evitar cualquier tipo de salida; al final de la infusión, el catéter debe ser lavado con solución salina normal (Brearley, 2014).

después de la maduración en la médula ósea y en la circulación periférica. En los gatos es de aproximadamente 70 días para los eritrocitos, 10 días para las plaquetas y de cuatro a cinco días para los neutrófilos. La terapia con fluidos de apoyo, los antibióticos intravenosos de amplio espectro, el manejo nutricional apropiado y la hospitalización, generalmente producirán una rápida recuperación dentro de 48-72 horas (Brearley, 2014; Richter, 2003). Otra opción de tratamiento mencionada en la literatura, es la cirugía. Las principales indicaciones para la cirugía son la obstrucción intestinal parcial o completa, la perforación intestinal o la obtención de muestras de biopsia (Richter, 2003). Si se decide realizar una intervención quirúrgica de una masa neoplásica solitaria, existe la posibilidad de que se presente también en diferentes partes del aparato digestivo; por tal motivo, es una buena opción tomar biopsias de diferentes partes (hígado, páncreas, ganglios mesentéricos). Debido a que es muy rara la presentación de un linfoma en gatos sin metástasis a otros órganos, la quimioterapia post-operatoria es una buena opción debido a que se considera al linfoma como una enfermedad sistémica (Gieger, 2011; Barrs & Beatty 2012b; Richter 2003).

Tratamiento de soporte

Efectos secundarios a la quimioterapia La administración de la quimioterapia causa diferentes efectos secundarios, los cuales en la mayoría de las veces son leves y que representan una de las mayores problemáticas para el propietario; para tal caso, es importante hablar y especificar cuáles son los efectos secundarios que se pueden presentar y exponer de manera clara y específica el manejo que se da a los mismos. Dentro de los principales y más comunes efectos adversos en felinos, destacamos el vómito que se presenta aproximadamente 12 a 24 horas después de la administración de los fármacos y puede durar aproximadamente 2 o 3 días. La anorexia es uno de los principales problemas reportados, y ésta tiende a ser más común que el vómito. Para hacer manejable la anorexia en el felino y evitar problemas secundarios como lipidosis hepática, se puede ofrecer al paciente alimentos palatables o calientes para mejorar el apetito; asimismo, es posible la estimulación del apetito con medicamentos como la metoclopramida o el maropitant (Cerenia) y se debe utilizar en los pacientes que vomitan o que se considera posiblemente con náuseas (Brearley, 2014). La doxorrubicina es a menudo responsable de la mayor parte de la toxicidad experimentada por gatos tratados con protocolos que incluyen este fármaco (Tzannes et al., 2008). La supresión de la médula ósea también es un efecto colateral observado en pacientes sometidos a protocolos de quimioterapia, por tal motivo es recomendable realizar análisis bioquímicos básicos con cierta frecuencia. Los tejidos hematopoyéticos se están sometiendo continuamente a la división celular para substituir las células sanguíneas que tienen una vida limitada en la circulación periférica. Estos tejidos se dividen a menudo más rápidamente que la mayoría de los cánceres y por lo tanto son potencialmente más susceptibles a los fármacos citotóxicos. Sin embargo, también tienen grande capacidad de recuperación frente a la quimioterapia. El efecto sobre las células hematopoyéticas es dependiente de la dosis y el momento del resultado en el recuento de células periféricas se relaciona con la vida media del tipo celular

Además de la quimioterapia, es importante brindar al paciente diversas alternativas que puedan mejorar su condición física estimulando una mejor respuesta a nivel sistémico, al mismo tiempo que se pueden ayudar a controlar los efectos adversos de la terapia. Es fundamental una modificación dietética como parte del protocolo de gatos con linfoma alimentario. Estas dietas deben ser altamente digeribles y apetecibles. Para los gatos que son anoréxicos o hiporéxicos, el soporte nutricional enteral debe ser proporcionado por medio de un tubo de alimentación esofágica o gástrica. Los estimulantes del apetito, como la cipro-heptadina y el mirtazipino, también pueden ser útiles (Gieger, 2011). En caso de vómitos recurrentes, la administración de omeprazol o ranitidina y protectores de mucosa son de buena ayuda, cuando es necesario. El uso de prebióticos también puede contemplarse como una posibilidad (Barrs & Beatty, 2012b).

Pronóstico Según la Organización Mundial de la Salud, el grado en que se encuentre la enfermedad es un indicador de pronóstico. Los gatos con linfoma de fase 1 (sitio extra-ganglionar o linfoide) y estadío 2 (linfadenopatía regional) tienen tiempos de supervivencia más prolongados que otros estadios. Una prueba positiva de antígeno de FeLV se considera un factor de pronóstico negativo, ya que los gatos afectados por éste virus mueren generalmente por los signos asociados con ésta enfermedad, así los protocolos de quimioterapia hayan sido positivos. Los factores reportados que afectan el pronóstico incluyen la presencia de infección o no de FeLV, respuesta a la terapia, localización anatómica, estado, grado y peso corporal (Russell et al., 2014; Hayes 2006). La respuesta a la terapia es uno de los factores principales que se utilizan como pronóstico en pacientes que son tratados con protocolos de quimioterapia. En general, los gatos que sobreviven al período de inducción inicial y logran la remisión completa, tienen un mejor resultado a largo plazo (Richter 2003). La presente revisión se respalda con 31 referencias.

36 PEQUEÑOS ANIMALES

Edición 47  
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