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Dra. Responsable: Dra. Juana Bustos

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Wendy Chacaltana De La Cruz . 06/05/2012


N° HC: 27356 Nombre del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Edad: 5 años 3 meses Nombre del operador: Wendy Chacaltana De La Cruz FACULTAD DE ODONTOLOGIA/DPTO DE ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA

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HISTORIA CLINICA

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HISTORIA CLINICA I.- ANAMNESIS: 1.

FILIACION:

Nombres del paciente: Merari Moli Bertha Cubas Anticona Apeltativo: moli Fecha de nacimiento: 07/04/07 Lugar: LIMA Procedencia: callao Edad: 5años 3 meses Género: femenino Número de Hermanos: 02 Orden que ocupa: ultimo Domicilio: MZ: H Lote 30 comité 8 santa rosa Distrito: callao Teléfono: 3089308 Informante: Marcos Cubas Becerra Relación con el paciente: padre 2. MOTIVO DE LA CONSULTA: (relato del padre) Quiero curar los dientes de mi hijita Relato del motivo de consulta (operador) Padre de la niña refiere que quiere curarle los dientes a su hija, anteriormente la llevo a un centro de salud debido a que a la niña le dolían 2 dientes y se le hincho su cara, allí recibió medicación y un tratamiento de urgencia. Por lo que ahora busca curar sus dientes definitivamente. 3. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES: -- tíos padecen de diabetes 3.2- ANTECEDENTES DEL NIÑO: 3.2.1 prenatales: madre de 38 años de edad tomo vitaminas y fierro 3.2.2 natales; parto por cesárea 3.2.3 postnatales: Alimentación: Lactancia de tipo mixta. Uso endulzante de tipo miel 01 cucharadita Mastica bien los alimentos Necesita agua para pasar los alimentos 3.2.4 enfermedades de la infancia: ninguna. 3.3

TIPO DE PACIENTE (CONDUCTA PSICOSOCIAL): Colaborador y extrovertido

3.4

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DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO 3.4.1 tratamientos odontológicos anteriores: EINA II - ODONTOPEDIATRIA 2012

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ninguno 3.4.2 hábitos A.- DE HIGIENE ORAL: Se cepilla los dientes 3 vez al día con pasta dental con supervisión de los padres. B.- NOCIVOS: o ninguno.

INTERPRETACION Y RESUMEN: Paciente niña de 5 años 3 meses de edad acude a consulta por motivo curar sus dientes, en especial 2 uno de la región mandibular derecha y otro en la región mandibular izquierda donde hace unos 3 meses hubo manifestación de dolor y recibió un tratamiento de urgencia en otro establecimiento.

II.- EXAMEN CLINICO GENERAL: Peso: 21 Kg Talla: 1.12m Temperatura: 37 ºC P.A.: 90/60 1.- EXAMEN CLINICO REGIONAL 1.2 EXTRAORAL: Cráneo mesocefalo Cara braquifacial Perfil recto Facies simétrica Respiración nasal ATM. Apertura normal 1.3 INTRAORAL LABIOS: labios delgados bien hidratados de color rosado pálido A.N. CARRILLO: carrillos de color rosado pálido FRENILLOS: Frenillo labial superior de inserción baja. PALADAR DURO: paladar bajo de color rosado pálido con escasas rugas palatinas PALADAR BLANDO: paladar blando de color rosado pálido OROFARINGE: eritematosa, úvula única centrada, presencia de tonsilas LENGUA: lengua saburral 2/3 posteriores PISO DE BOCA: irrigado aparentemente normal GINGIVA: gingiva ligeramente inflamada en el sector anterioinferior ENCIA LIBRE: libre color rosado pálido de normal festoneado y consistencia dura ENCIA ADHERIDA: trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84 SALIVA: saliva abundante de consistencia fluida

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DIENTES: examen diente por diente

PIEZA 55: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 54: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 53: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 52: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 51: pigmentación en la zona vestibular. PIEZA 61: pieza sana. PIEZA 62: pieza distoversada, pigmentación en la zona vestibular PIEZA 63: desgaste a nivel de punta de cúspide PIEZA 64: fosas y fisuras profundas retentivas PIEZA 65: lesión cavitada, de consistencia blanda a nivel oclusal en fosas y fisuras que compromete el esmalte de coloración marrón. PIEZA 75: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara. PIEZA 74: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 73: pieza sana. PIEZA 72: pieza sana. PIEZA 31: pieza permanente aparentemente sana. PIEZA 41: pieza permanente aparentemente sana . PIEZA 82: pieza sana. PIEZA 83: pieza sana. PIEZA 84: pieza con cambio de coloración con material de obturación temporal a nivel oclusal. PIEZA 85: lesión cavitada de consistencia blanda a nivel de la cara oclusal, que compromete la dentina de coloración castaño clara. OCLUSION:

Dentición decidua

RELACIONES INTERMAXILARES: Arco superior: BAUME tipo I Arco inferior: BAUME tipo II PLANOS TERMINALES: PTD=Recto PTI=recto Relación canina: RCD=I RCI=I ARCO SUPERIOR: Forma: ovoidal ARCO INFERIOR: forma: ovoidal RELACION INCISAL: overjet: 2mm overbite: 20%

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ODONTOGRAMA

Numero de Lesiones cariosas presentes: 6

RIESGO MODERADO

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Periodontitis apical crónica en piezas 74 y 84

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:     

Radiografía periapical piezas 74,75, 84 y 85 Set fotográfico Modelos de estudio Ficha dietética IHO

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III.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL 16

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 Línea media: paciente muestra simetría facial  Cinco Anchos Oculares: equivalentes entre sí, el ancho bucal medido de comisura a comisura no es igual a la distancia entre ambos limbus mediales oculares  TresTercios: tercio inferior aumentado.

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ANALISIS DE PERFIL

 TresTercios: según con el método tradicional de los 3 tercios, los resultados no son equivalentes los 3 tercios entre sí, sino encontramos una relación del tercio superior como 29%, el tercio medio como 34% y el tercio inferior como 37%  Dos Tercios Inferiores: según este método tomamos los puntos sn – st sup= 1/3 y de sn –st inf=2/3, siendo así evaluamos que si se cumple esta proporción de 1 a 2/3  Tercio Inferior: perfil recto INTERPRETACION Y RESUMEN:

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

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FOTOGRAFIA EN OCLUSIÓN

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Tejidos blandos:  presenta inserción baja de frenillo labial superior.  Presenta trayecto fistuloso a nivel de las piezas 74 y 84  Encía de color rosado pálido, buen festoneado de consistencia dura.  Frenillos laterales de inserción normal Tejidos duros:  dentición mixta temprana  PTD= recto PTI= recto  Relación canina derecha e izquierda clase I  Piezas 52 y 62 giroversadas  Presencia pigmentaciones en la cara vestibular de las piezas 52,52,61 y 62

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

     

Forma ovoidal de arco superior. Dentición decidua, presenta 10 piezas temporales Paladar bajo con escasas rugas palatinas Fosas profundas a nivel de piezas 54 y 64 Mancha marrón a nivel de fosas en piezas 55 y 65 Distoversion de piezas 52 y 62

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ANÁLISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

    

Forma ovoidal de la arcada inferior Dentición mixta, presenta 8 piezas temporales y 2 piezas permanentes en la arcada inferior Presencia de fistulas a nivel de las piezas 74 y 84 Material provisional a nivel de piezas 74 y 84 Caries en dentina a nivel de las piezas 75 y 85

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ANALISIS DE MODELOS DE ESTUDIO

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ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN MIXTA I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS) PLANO VERTICAL

PLANO SAGITAL: Over jet: 2mm

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Relación molar: Derecha ( )Clase I ( )Clase II ( )Clase III ( x)Recto ( )Esc mesial ( )Esc. Distal

Izquierda ( )Clase I ( )Clase II ( )Clase III ( x)Recto ( )Esc. mesial ( )Esc. distal

Derecha ( x)Clase I ( )Clase II ( )Clase III

Izquierda ( x )Clase I ( )Clase II ( )Clase III

Relación canina

Plano de oclusión ( x ) Normal () Irregular

Curva de Spee ( ) SI ( x) NO () Normal ( ) Acentuada ( ) Invertida

PLANO TRANSVERSAL Línea media: ---mm

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(×) coincidente

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( )desv. Der.------mm

( )desv. Izq.---

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II- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIOR

FORMA DE ARCO (x )Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática FORMA DEL PALADAR ( )Profundo ( x)Mediano ( )Plano INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial ( )alto ( )medio (× ) bajo Laterales ( )alto (× )medio ( )bajo ( )no registrable

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FORMA DE ARCO (x )Ovoidea ( )Triangular ()Cuadrática INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( ) Normal ( ×) Corto INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial ( )alto (× )medio ( ) bajo Laterales (× )alto ( )medio ( )bajo ( ) no registrable

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TRASTORNOS DE DESARROLLO no presenta

TRASTORNOS DE DESARROLLO No presenta

FACETAS DE DESGASTE

FACETAS DE DESGASTE

GIROVERSIONES I. Distoversión. pzas. 52 Y 62 II. Mesioversión pzas. III. Palatoversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas. V. Supraversión pzas. VI.Infraversión pzas. Combinaciones

GIROVERSIONES I. Distoversión. pzas. II. Mesioversión pza III. Palatoversión pzas. IV.Vestibuloversión pzas. V. Supraversión pzas. VI.Infraversión pzas. Combinaciones

SUPERIOR DIASTEMAS SI ( ×) NO ( ) APIÑAMIENTO SI ( ) NO (× )

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INFERIOR DIASTEMAS SI ( ) APIÑAMIENTO SI ( )

NO ( x ) NO (× )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Con los datos analizados en los modelos de estudio podemos resumir que el overbite es del 20%, y el overjet es de 2mm. El plano terminal derecha e izquierdo es recto . La relación canina es en ambos lados clase I en dentición decidua. El plano de oclusión es recto .la línea media esta conservada. No presenta mordida cruzada posterior. Así también se observa las piezas 52 y 62 en distoversion .. Finalmente se observan diastemas en el sector anterosuperior .

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ANALISIS RADIOGRAFICO

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Pieza 74, se observa una imagen radio opaca a nivel coronal y a nivel de la furca, compatible con material de obturación, así también se observa una imagen radiolúcida en la zona de furca. Pieza 75: se observa una imagen radiolúcida a nivel coronal en superficie libre compatible con caries dental con aparente compromiso pulpar

Pieza 84, se observa una imagen radio opaca a nivel coronal y a nivel de la furca, compatible con material de obturación, así también se observa una imagen radiolúcida en la zona de furca. Pieza 85: se observa una imagen radiolúcida a nivel coronal en superficie libre compatible con caries dental con aparente compromiso pulpar

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MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del padre/ madre/ tutor: marcos Cubas I.-Información clínica: Talla : FR:……… Pulso:……… Presión Arterial:……… Peso: Presenta alguna enfermedad? Si ( ) No ( × ) Cual(es) es(son) : …………………………………………………………………………………………………… ……………….. II.-Información de la conducta del paciente: Descripción del comportamiento del niño en la primera visita a la clínica Odontológica: La niña se muestra deseosa del tratamiento odontológico pese a una experiencia negativa previa por extracción dental, se muestra colaboradora al tratamiento odontológico. III.- Clasificación de conducta (Wright) DEL NIÑO Colaborador potencial

Colaborador

x x

No Colaborador

DE LOS PADRES Castigan

Determinan límites

x

Sobreprotegen

Amonestan

Técnicas de manejo de conducta utilizado en la clínica Odontológica: 1º cita: técnica de modelamiento 2º cita: técnica de decir mostrar y hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? Requiere sedación Consciente? Explique el motivo

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Si (×) Si ( )

No ( ) No (× )

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ANALISIS DIETETICO

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FICHA DIETETICA Nº 1 FECHA DE ENTREGA DE LA FICHA: 11/07/012 FECHA DE RECEPCION: 16/07/12

ALIMENTO

DESAYUNO

EXTRAS (am)

1ER DIA JUEVES

2DO DIA VIERNES

Pan con huevo Leche con 3 cdt de azúcar

Pan con tortilla Lecha con 3 cdt de azucar

Pan con queso Queque frugos Manzana frugos

ALMUERZO

Arroz con pollo frito Vaso de gaseosa Canchita galleta

galleta frugos plátano

3ER DIA SABADO

4TO DIA DOMINGO

Pan con mantequilla Avena con 3 cdt dezucar chocolate

Pan con hot dog 01 vaso de leche 01galleta

queque chicle Arroz chaufa Limonada

01chocolate 01 yogurt

Tallari saltado 01 vaso de gaseosa

Estofado de pollo frugos

01 plátano

EXTRAS (pm) Arroz chaufa

CENA

Arroz con pollo frito 01 taza de te

EXTRAS (NOCHE)

01 vaso de leche

01 vaso de leche

Tallarin saltado 01 taza de te

Pollo a la brasa 01 vaso de gaseosa

01 vaso de leche galletas

TOTAL GENERAL

6

6

5

3

FRECUENCIA es. 6+6+5+3/4 = 5 MODERADO

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CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Merari Moli Bertha Cubas Anticona de 5 años y 3 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de proteínas como huevo en sus distintas formas de preparado, carnes blancas, rojas y/o pescado para el consumo entre comidas durante los recreos de la niña, además se le recomienda que le envié una lonchera balanceada pan con alimentos bajo en azucares, fruta y no tortas o alimentos envasados. Disminuir el consumo de leche azucarada, gaseosas y caramelos de consistencia pegajosa reemplazándolos por líquidos bajo en azúcar y de preferencia darlos en las hora de las comidas principales o sea desayuno, almuerzo y cena con el objetivo de evitar y/o disminuir las caries en su niña.

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Índice de o´lleary Índice de olleary: 73%

INDICE DE GREEN Y VERMILLION:

SUPERIOR

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INFERIOR

TI TM

M

I

M

M

I

M

16

11

26

46

31

36

3

3

3

3

3

3

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6

12

X

18/6= 3

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RIESGO ESTOMATOLÓGICO:

Riesgo de dieta: MODERADO Riesgo de IHO: MALO Cantidad de caries: MODERADO

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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DIAGNÓSTICO ESTADO GENERAL: Paciente femenino de 5 años 11 meses de edad ABES ESTADO ESTOMATOLOGICO: 1. Tejidos blandos: frenillo labial superior de inserción baja Trayecto fistuloso a nivel de piezas 74 y 84 Tejido dental: pigmentación de piezas 12,11, 21,22 Fosas profundas: 54 y 64 Caries dental en esmalte: piezas 55 y 65 Pulpitis reversible: piezas 75 y 85 Pieza 74 y 84 con compromiso de furca 2. Oclusión: clase I 3. Hábitos nocivos: ninguno 4. Conducta: positiva

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PLAN DE TRATAMIENTO

 . FASE EDUCATIVA: fisioterapia oral  Motivación al paciente, mediante rotafolios explicar sobre alimentos cariogénicos y no cariogénicos, consecuencias de la caries dental.  Educación al paciente, IHO, mediante la técnica de decir mostrar hacer, uso del cepillo dental, técnica de cepillado.  Profilaxis  . FASE PREVENTIVA:  Aplicación de flúor barniz al inicio y al final del tratamiento  Aplicación de Sellantes no invasivos: piezas 54 y 64  Confección de arco lingual  . FASE CURATIVA  Restauración con resina en piezas 55 y 65  Pulpotomia piezas 75 y 85  Exodoncia piezas 74 y 84

 . FASE REPARATIVA:  Incrustaciones indirecta de resina en piezas 75 y 85  . FASE DE MANTENIMIENTO  Controles cada 2 meses.

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PRIMERA CITA:  Anamnesis, examen clínico, exámenes complementarios  Entrega de 1era. Ficha dietéticas. SEGUNDA CITA:  Diagnostico definitivo  Toma de modelos  Toma de fotos extraorales e intraorales  Plan de tratamiento  Consejo dietético TERCERA CITA  Fisioterapia oral  Flúor barniz CUARTA CITA:  Pulpotomía pieza 75  Exodoncia pieza 74 QUINTA CITA:  Restauración con resina piezas 55 y 65  Sellantes no invasivos en piezas 54 y 64 SEXTA CITA:  Pulpotomía en pieza 85  Exodoncia pieza 84 SEPTIMA CITA:  Aplicación de flúor barniz  Tallado para incrustación de resina en piezas 75 y 85  Toma de impresión para incrustaciones en piezas 75 y 85 OCTAVA CITA:  Cementación de incrustaciones de resina piezas 75 y 85  Prueba de bandas  Entrega de 2da. Ficha dietética NOVENA CITA:  Instalación de arco lingual DECIMA CITA:  IHO, profilaxia, flúor, odontograma de salida.  Control y alta

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segundo caso clinico de odontopediatria  

paciente de 5 años 3 meses en denticion mixta temprana