КЛИНИКА ГРЫЖ
ïîëíèòü íåîáõîäèìûé îáúåì âìåøàòåëüñòâà, ÷òî ñîñòàâëÿåò ðåéòèíã õèðóðãà. Ñþäà æå ìîæíî îòíåñòè îñíàùåííîñòü ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, óðîâåíü îðãàíèçàöèè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà, ïðèìåíèòåëüíî ê êîíêðåòíîìó êîíòèíãåíòó áîëüíûõ. Îäíèì èç íàèáîëåå ñïîðíûõ âîïðîñîâ ãåðíèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ðàçäåëåíèå ãðûæ ïî ðàçìåðàì. ×òîáû íå ïåðå÷èñëÿòü ðàçëè÷íûå êëàññèôèêàöèè, áåç ñîìíåíèÿ ðàöèîíàëüíûå è ïðèåìëåìûå â ïðàêòè÷åñêîì îòíîøåíèè, ïðèâåäåì ñîáñòâåííûé âàðèàíò è äàäèì åìó îáúÿñíåíèå. Ðàçäåëèì áðþøíóþ ïîëîñòü (óñëîâíî) íà äåñÿòü àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé. Äåâÿòü – ïî àíàëîãèè ñ àíàòîìè÷åñêèì ðàçäåëåíèåì íà îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî Â.Í. Øåâêóíåíêî, â ñàãèòòàëüíîì íàïðàâëåíèè ðàññìîòðåíèÿ, äåñÿòàÿ – îáëàñòü ìàëîãî òàçà. Îïðåäåëèòü îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè “V”, ñ îïðåäåëåííîé äîëåé óñëîâíîñòè, ïðåäñòàâèâ åå â âèäå íåïðàâèëüíîãî öèëèíäðà, ìîæíî ñëåäóþùèì îáðàçîì. Âû÷èñëÿåòñÿ îêðóæíîñòü æèâîòà “p”, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿåò ñðåäíþþ âåëè÷èíó òðåõ îêðóæíîñòåé: íà óðîâíå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ãðóäèíû, íà óðîâíå ïóïêà è íàä ëîíîì (èçìåðåíèå ïðîèçâîäèòñÿ â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå). Ó áîëüíûõ ñ îæèðåíèåì, “ïûøíûìè” ÿãîäèöàìè îêðóæíîñòü íàä ëîíîì ìîæíî íå èçìåðÿòü, è äîâîëüñòâîâàòüñÿ äâóìÿ ïàðàìåòðàìè. Äëèíà “öèëèíäðà” (“h”) îïðåäåëÿåòñÿ ðàññòîÿíèåì îò îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî íèæíåãî êðàÿ ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ. Âûïîëíÿåòñÿ íå ñëîæíûé ìàòåìàòè÷åñêèé ðàñ÷åò: V = h õ p / 4Ï = h õ p / 12. Îáúåì ãðûæè – “v” âû÷èñëÿåòñÿ ïðîñòðàíñòâåííûì èçìåðåíèåì, âèçóàëüíî è ïàëüïàòîðíî, ïðèáëèçèòåëüíî, ïåðåìíîæèâ ïîêàçàòåëè äëèíû, âûñîòû, øèðèíû. Åñëè “v” ïî îòíîøåíèþ ê “V” íå áîëåå 10% – ãðûæà ìàëûõ ðàçìåðîâ, åñëè îò 10% äî 20% – ñðåäíèõ, îò 20% äî 30% – áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñâûøå 30% – îáøèðíûå èëè ãèãàíòñêèå ãðûæè. Ïðè ìíîãîêàìåðíûõ ãðûæàõ, à òàê æå ñîñòîÿùèõ èç íåñêîëüêèõ ìåøêîâ îáúåì ïîñëåäíèõ ñóììèðóåòñÿ. Ðåçþìèðóÿ âûøåèçëîæåííîå, ïîçâîëèì çàìåòèòü, ÷òî ïîäîáíûé êîìïëåêñíûé ïîäõîä â ïîñòàíîâêå ðàçâåðíóòîãî äèàãíîçà, îïðåäåëåíèè òàêòèêè ëå÷åíèÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçóëüòàòà ñëîæåí è ïîêà øèðîêîìàñøòàáíî íå ïðèìåíèì. Ïî ýòîìó ïðèíöèïó ìû ñîñòàâèëè ñîáñòâåííûé âàðèàíò êëàññèôèêàöèè ñëîæíîñòè áðþøíûõ ãðûæ. Ëþáîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó ãðûæ ñêëàäûâàåòñÿ èç ñëåäóþùèõ ýòàïîâ: 1 – äîñòóï, 2 – îáðàáîòêà ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî, 3 – âûïîëíåíèå âîçìîæíîãî ñèìóëüòàííîãî ýòàïà, 4 – ãåðíèîïëàñòèêà, 5 – óøè-
âàíèå ðàíû. Äëÿ óäîáñòâà èçëîæåíèÿ ðàçäåëèì âñå âèäû ãåðíèîïëàñòèê ïî ïðåèìóùåñòâåííîìó èñïîëüçîâàíèþ òåõ èëè èíûõ òêàíåé: 1 – ìåñòíûìè òêàíÿìè, 2 – ñ ïðèìåíåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ìàòåðèàëîâ (àëëîïëàñòèêà). Ïåðâûå äåëÿòñÿ íà ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêèå, ìûøå÷íûå, ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèå. Ñîãëàñíî Âåíñêîé òåðìèíîëîãèè 1967 ã. òðàíñïëàíòàòû äåëÿòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ïðîèñõîæäåíèÿ: à) àóòîëîãè÷íûå (âçÿòûå â ïðåäåëàõ îäíîãî èòîãî æå îðãàíèçìà), á) àëëîãåííûå (âçÿòûå â îðãàíèçìå îäíîãî âèäà ñ ðåöèïèåíòîì), â) êñåíîãåííûå (âçÿòûå â îðãàíèçìå äðóãîãî âèäà), ã) ýêñïëàíòàòû (íåáèîëîãè÷åñêèå òêàíè), ä) êîìáèíèðîâàííûå (ñî÷åòàíèå áèîëîãè÷åñêîé è íåáèîëîãè÷åñêîé òêàíè). Çíàíèå ýòîãî ïîçâîëÿåò ÷åòêî ïëàíèðîâàòü êàæäûé ýòàï îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó âåíòðàëüíîé ãðûæè, à ñîïîñòàâëÿÿ åãî ñ áàëëüíîé ñòåïåíüþ ñëîæíîñòè çàáîëåâàíèÿ, ñîãëàñíî ïðèâåäåííîé êëàññèôèêàöèè, “òðåçâî” îöåíèòü ñâîè âîçìîæíîñòè âðà÷à ñ âîçìîæíîñòÿìè áîëüíîãî íå òîëüêî ïåðåíåñòè âìåøàòåëüñòâî, íî ñïîñîáíîñòü âûçäîðîâåòü. Èíûìè ñëîâàìè, ÷òîáû ãåðîè÷åñêèå óñèëèÿ õèðóðãà íå êîíêóðèðîâàëè ñ íåïðåîäîëèìîé âîëåé áîëüíîãî ê æèçíè. Ðóêîâîäñòâóÿñü îïèñàííîé ïðîãðàììîé ëå÷åíèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ â òå÷åíèå äåñÿòè ëåò (îêîëî 3500 íàáëþäåíèé), ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû. Ïðè ïëàíîâîì ëå÷åíèè: ðàíåâûõ îñëîæíåíèé – 3,6%, ïåðèòîíåàëüíûõ – 0,5%, îáùåñîìàòè÷åñêèõ (â òîì ÷èñëå ãåìîêîàãóëÿöèîííûõ) – 1,9%. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 0,5%. Óðîâåíü ðåöèäèâèðîâàíèÿ (ïðè âñåõ ôîðìàõ ãðûæ) ñîñòàâèë 1,3%. Ñðåäè áîëüíûõ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïîëó÷åíî 2,9% ðàíåâûõ îñëîæíåíèé; 2,7% – ïåðèòîíåàëüíûõ; 1,8% – îáùåñîìàòè÷åñêèõ. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 1,8%. Óðîâåíü âîçâðàòà çàáîëåâàíèÿ – 4,7%. Óðîâåíü ñíèæåíèÿ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò â ïîëüçó äèôôåðåíöèðîâàííîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ, îñíîâàííîé íà îïðåäåëåíèè ñòåïåíè èõ ñëîæíîñòè ñîãëàñíî âûøåîïèñàííîé êëàññèôèêàöèè, ÷òî äàåò îñíîâàíèå ðåêîìåíäîâàòü åå ïðèìåíåíèå â ïëàíîâîé è ýêñòðåííîé ãåðíèîëîãèè. Âûâîäû 1. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ñëîæíîñòè ëþáîé ãðûæè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîëëåãèàëüíî (per consilium). 2. Ïðîñòûå ãðûæè äîïóñòèìî ëå÷èòü íà÷èíàþùåìó õèðóðãó, õèðóðãó II êâàëèôèêàöèîííîé êàòåãîðèè ïîä êîíòðîëåì îïûòíîãî íàñòàâíèêà (àññèñòåíòà), ãðûæè ñðåäíåé ñòåïåíè
41