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Concordancia y subregistro en la notificaci贸n de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos al Sistema de Vigilancia de Salud P煤blica en Colombia, 2011...................................207


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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL

Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Máncel Enrique Martínez Durán Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Angélica María Olaya Murillo Edición y corrección de estilo Angélica María Olaya Murillo Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente. Cita sugerida: Análisis de la evaluación del curso virtual: “Investigación epidemiológica de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos”, Colombia 2012, IQEN 2013;18 (18): 194 - 205.

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Concordancia y subregistro en la notificación de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos al Sistema de Vigilancia de Salud Pública en Colombia, 20111

Milena Borbón Jaime A. Guerrero Franklyn Prieto2 William León

Resumen Las enfermedades trasmitidas por alimentos (ETA) son el síndrome originado por la ingestión de alimentos (incluido el agua) que contienen agentes etiológicos en cantidades suficientes, las cuales afectan la salud humana y constituyen el problema de salud pública más extendido en el mundo; en Colombia los casos y brotes de ETA se notifican en el Sistema de Vigilancia de Salud Pública (Sivigila). A partir de los casos y brotes de enfermedades transmitidas por alimentos notificados al Sivigila en fichas individuales, fichas colectivas e informes de brote durante el 2011, se revisó la concordancia de los brotes y, con el método captura-recaptura, se estableció el subregistro de notificación.

Palabras clave: Enfermedades transmitidas por los alimentos (ETA), captura-recaptura, concordancia, subregistro.

Introducción: Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) conforman un síndrome originado por la ingestión de alimentos, incluido el agua, que contienen agentes etiológicos en cantidades tales que afectan la salud de un consumidor o de un grupo de consumidores. La mayoría de estas enfermedades son ocasionadas por distintas bacterias, virus, parásitos, toxinas y productos químicos [1].

El objetivo de este estudio fue establecer la concordancia y subregistro entre los diferentes tipos de notificaciones de brotes de ETA, llevadas a cabo por las entidades territoriales al Sivigila en el país durante el 2011.

El Ministerio de Salud y de la Protección Social establece a las ETA como un evento de interés en salud pública para el país, por lo tanto cuando se presenta debe notificarse al sistema de vigilancia; lo cual se lleva a cabo de acuerdo a criterios, procedimientos y actividades contempladas en el protocolo de vigilancia [2].

Se identificaron para el país 1484 brotes a través de la notificación colectiva, individual y de informes de brote; se determinó que en la ficha individual se detecta el 71 % y en la ficha colectiva el 43 % de los brotes estimados, para un subregistro del 17 % de brotes de ETA.

Un caso de ETA se define como: paciente que posterior al consumo de alimentos o agua, manifiesta de forma súbita signos y síntomas como vómito, diarrea, fiebre, dolor abdominal, cefalea, deshidratación y otros, que comprometen el sistema nervioso central e incluso causan la muerte. El episodio en el que dos o más

1 Documento elaborado por el Grupo de Enfermedades Transmitidas por Alimentos de la Dirección de vigilancia y análi2 del programa Colombia – Nacional Consultorde Tephinet Colombia. sisTutor del riesgo en saludFETP pública, Instituto Salud, en Colombia.

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personas cumplen con la anterior definición, y en el cual la evidencia epidemiológica o los resultados de laboratorio implican a los alimentos o al agua como vehículo, se considera brote de ETA [1].

colectivas; finalmente, a través del método capturarecaptura se estableció el subregistro de notificación de brotes en el Sivigila de ETA para cada entidad territorial.

Los casos de ETA se notifican de manera individual en la ficha de notificación individual (código 355) desde la Unidad Primaria Generadora de Datos (UPGD) a la Unidad Notificadora Municipal (UNM). El análisis de esta información permite configurar brotes mediante variables como: fecha de inicio de síntomas, lugar de consumo, alimento implicado, entre otros; los cuales son notificados a través de la ficha de notificación colectiva (código 350). De igual manera, se ha definido una serie de criterios que ameritan notificación inmediata a través de informes de 24 y 72 horas e informe final de brotes (en población cautiva, que involucren alimentos de alto consumo o se consideren inusitados o imprevistos), establecidos en los lineamientos de notificación inmediata de brotes de ETA por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto Nacional de Salud [3].

El método de captura-recaptura permite al establecer el cruce de la información de dos fuentes independientes de datos y en función de su independencia o interacción, estimar las probabilidades de captación de cada una de ellas y, por lo tanto, la probabilidad de que un caso no haya sido captado por ninguna de ellas [4].

El objetivo de este estudio fue establecer la concordancia y subregistro entre los diferentes tipos de notificaciones de brotes de ETA al Sistema de Vigilancia de Salud Pública (Sivigila) del país en el 2011 (ficha colectiva 350, ficha individual 355 e informes de brotes).

Metodología Estudio descriptivo retrospectivo a partir de la revisión, análisis y concordancia de los brotes notificados en el Sivigila de Colombia durante 2011, posterior a la revisión y depuración de las bases de datos de notificación de ETA en el Sivigila y los informes de brote notificados por las entidades territoriales del país. Se identificaron y asignaron números a los casos y brotes de ETA notificados en fichas individuales (código 355), en fichas colectivas (código 350) y en informes de brote; se revisó la concordancia de los brotes notificados en fichas individuales y en fichas

Mediante la metodología captura-recaptura y teniendo en cuenta los brotes notificados en las fichas 350 y 355, se estimó el número real de brotes del 2011 para las entidades territoriales. Con el fin de garantizar la validez de los resultados por el método de captura-recaptura, se tuvieron en cuenta los criterios establecidos por Hook & Regal [5]: • Las listas son independientes unas de otras, esto significa que la inclusión de un brote en un registro no influye en su inclusión en otro registro. • Las probabilidades de captura son homogéneas, es decir, que todos los brotes tienen la misma probabilidad de ser capturados o registrados en cada una de las fuentes de datos o listas. • Todos los brotes pueden ser identificados, en forma precisa, en cada una de las listas. Por no cumplir con los anteriores criterios, se excluyeron los brotes de ETA notificados a través de informes. Para aplicar la técnica de captura-recaptura se llevó a cabo: • Identificación de las diferentes listas, en este caso los registros de notificación colectiva e individual de ETA (fichas 350 y 355). • Creación de un identificador único para cada brote, que permitió ubicarlo en cada una de las listas en forma precisa y sin posibilidad de errores. • Comparación de las listas para identificar los casos

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que se encuentran registrados. Teniendo la forma de identificar a cada uno de los brotes en las diferentes listas, debe llevarse a cabo el recuento de cuántos de ellos se encuentran repetidos en las diferentes listas y cuántos solo se encuentran registrados en una única lista.

Gráfica 1. Brotes ETA notificados en ficha colectiva (350) y ficha individual (355), Colombia, 2011 Fuente: elaboración propia

Para el cálculo del método captura-recaptura se utilizó el software estadístico Epidat versión 3.1, con un nivel de significación en los intervalos de confianza del 95 % (IC-95 %).

Consideraciones éticas Este estudio es considerado sin riesgo ya que no se llevó a cabo intervención o modificación en la atención en salud, se respetó la confidencialidad en el manejo de la información recolectada y se tuvieron en cuenta las consideraciones éticas enmarcadas dentro de la reglamentación nacional e internacional [6, 7, 8].

Resultados De las 36 entidades territoriales del país, 35 notificaron en ficha colectiva 350 en total 740 brotes de ETA con 11 043 casos relacionados, 15 casos en promedio por brote; las que más brotes notificaron fueron Bogotá con 147 (2682 casos).

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Tabla 1. Notificación de brotes de ETA en ficha colectiva 350, Colombia, 2011

Entidad territorial

Brotes notificados

Casos notificados

Bogotá Valle del Cauca Antioquia Sucre Nariño La Guajira Magdalena Atlántico Bolívar Córdoba Barranquilla D.E. Putumayo Santander Arauca Cesar Caldas Norte de Santander Tolima Boyacá Cundinamarca Quindío Santa Marta D.E. Cartagena Risaralda Caquetá Cauca Meta Guaviare Huila San Andrés Vaupés Amazonas

147 111 68 40 32 31 28 24 20 19 18 18 18 17 16 14 14 12 10 9 9 9 8 8 7 7 7 5 3 3 3 2

2682 891 1412 356 926 182 255 159 97 85 122 456 84 108 110 265 88 213 557 305 218 391 303 132 75 143 39 175 94 69 9 13

Promedio de casos notificados por brote 18 8 21 9 29 6 9 7 5 4 7 25 5 6 7 19 6 18 56 34 24 43 38 17 11 20 6 35 31 23 3 7

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IQEN Casanare Chocó Guainía Vichada Total

1 1 1 0 740

7 17 6 0 11044

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7 17 6 15

Fuente: Sivigila, INS, 2011

Tabla 2. Notificación de brotes identificados y casos aislados de ETA en ficha individual 355, Colombia, 2011

Entidad territorial Antioquia Bogotá Valle del Cauca Sucre Huila Santander Córdoba Caldas Tolima Cundinamarca Cauca Nariño Bolívar Meta Atlántico Putumayo Quindío Barranquilla D.E. Boyacá Caquetá Arauca Risaralda La Guajira Cesar Norte de Santander

Brotes identificados Casos asociados en Casos aislados Total casos notificaen 355 brotes en 355 identificados en 355 dos en 355 171 1755 449 2204 131 962 773 1735 111 640 269 909 72 335 175 510 71 472 112 584 63 292 169 461 56 194 75 269 38 351 57 408 37 237 38 275 36 384 86 470 33 366 60 426 32 115 38 153 32 166 53 219 28 300 87 387 26 157 25 182 26 293 34 327 24 146 70 216 23 100 68 168 19 58 94 152 19 145 16 161 18 56 68 124 18 155 29 184 17 231 28 259 17 71 63 134 13 22 45 67

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IQEN Casanare Magdalena Cartagena Santa Marta D.E. Amazonas Guaviare Chocó Vaupés San Andrés Guainía Vichada Total

Fuente: Sivigila, INS, 2011

13 11 11 9 8 6 6 3 2 2 1 1203

107 36 42 36 38 16 33 9 9 19 3 8351

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47 16 57 120 10 6 25 3 31 6 4 3306

154 52 99 156 48 22 58 12 40 25 7 11657

De las 36 entidades territoriales, 33 notificaron 443 brotes (10 704 casos) a través de informes (24 horas, 72 horas e informe final), con 24 casos en promedio por brote. Antioquia, Valle del Cauca y Bogotá fueron las mayores notificadoras con 93, 61 y 47 brotes respectivamente. Tabla 3. Notificación de brotes de ETA a través de informes, Colombia, 2011

Entidad territorial

notificados por brote Antioquia Valle del Cauca Bogotá Nariño Córdoba Arauca Putumayo Santander Atlántico Caldas Cauca Risaralda Magdalena Boyacá

Brotes notificados en informes

Número de casos reportados en informes de brotes

Promedio de casos

93 61 47 31 18 17 15 14 13 12 12 12 10 9

1953 823 2028 836 103 107 440 475 137 212 224 258 154 544

21 13 43 27 6 6 29 34 11 18 19 22 15 60

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IQEN Huila Tolima Cartagena Amazonas Cundinamarca Sucre Cesar Quindío Caquetá Chocó Meta San Andrés Bolívar Guainía Guaviare Santa Marta D.E. Barranquilla D.E. Casanare La Guajira Norte de Santander Vaupés Vichada Total

Fuente: Sivigila, INS, 2011

9 8 7 6 6 6 5 5 4 4 4 4 2 2 2 2 1 1 1 0 0 0 443

311 176 263 36 324 233 50 98 139 207 80 149 20 22 91 19 15 19 158 0 0 0 10704

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35 22 38 6 54 39 10 20 35 52 20 37 10 11 46 10 15 19 158 24

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Tabla 4. Total brotes de ETA notificados a través de ficha colectiva, individual o informes, Colombia, 2011

Entidad territorial

Brotes notificados en 350 y 355

Brotes Brotes notificados en notificados en 350 y no en 355 355 y no en 350

Total brotes notificados 2011

117 32 24 38 41 57 39 24 27 31 28 24 14 6 24 12

Brotes notificados en informe y no en 355 ni 350 17 3 8 0 1 5 3 4 2 0 4 0 1 0 0 0

Antioquia Bogotá Valle del Cauca Sucre Huila Santander Córdoba Nariño Tolima Cundinamarca Cauca Caldas Bolívar Magdalena Meta Barranquilla D.E. Boyacá Cesar Putumayo Quindío Atlántico Risaralda Arauca Caquetá Santa Marta D.E. La Guajira Norte de Santander Cartagena Casanare

54 99 87 34 30 6 17 8 10 5 5 14 18 5 4 11

14 48 24 6 1 3 2 24 2 4 2 0 2 23 3 7

1 6 15 4 23 5 13 6 8

9 10 3 5 1 3 4 1 10

18 11 11 20 3 13 5 13 1

2 2 0 0 1 3 0 2 1

30 29 29 29 28 24 22 22 20

4 13

1 1

13 0

0 0

18 14

6 1

2 0

5 12

0 0

13 13

202 182 143 78 73 71 61 60 41 40 39 38 35 34 31 30

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IQEN Chocó Amazonas Guaviare San Andrés Vaupés Guainía Vichada Total brotes

0 2 3 1 3 1 0 522

1 0 0 2 0 0 0 218

6 6 3 1 0 1 1 681

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3 0 0 1 0 0 0 63

10 8 6 5 3 2 1 1484

Fuente: Sivigila, INS, 2011

Al revisar la concordancia de los brotes notificados por cada entidad territorial a través de la ficha colectiva, ficha individual e informes de brotes; se evidencia que el 35 % de las entidades territoriales notificaron brotes en las fichas 350 y 355; el 15 % notificó brotes solamente en la 350, el 46 % solamente en la 355 y el 4 % únicamente por medio de informe de brote. Tabla 5. Porcentaje de brotes de ETA notificados a través de ficha colectiva, individual o informes, Colombia, 2011

Entidad territorial

Total brotes notificados 2011

Porcentaje de brotes notificados en 350 y 355

Antioquia Bogotá Valle del Cauca Sucre Huila Santander Córdoba Nariño Tolima Cundinamarca Cauca Caldas Bolívar Magdalena Meta

202 182 143 78 73 71 61 60 41 40 39 38 35 34 31

27 % 54 % 61 % 44 % 41 % 8 % 28 % 13 % 24 % 13 % 13 % 37 % 51 % 15 % 13 %

Porcentaje Porcentaje de brotes de brotes notificados en notificados en 350 y no en 355 355 y no en 350 7 % 26 % 17 % 8 % 1 % 4 % 3 % 40 % 5 % 10 % 5 % 0 % 6 % 68 % 10 %

58 % 18 % 17 % 49 % 56 % 80 % 64 % 40 % 66 % 78 % 72 % 63 % 40 % 18 % 77 %

Porcentaje de brotes notificados en informe y no en 355 ni 350 8 % 2 % 6 % 0 % 1 % 7 % 5 % 7 % 5 % 0 % 10 % 0���% 3 % 0 % 0 %

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IQEN Barranquilla D.E. Boyacá Cesar Putumayo Quindío Atlántico Risaralda Arauca Caquetá Santa Marta D.E. La Guajira Norte de Santander Cartagena Casanare Chocó Amazonas Guaviare San Andrés Vaupés Guainía Vichada Total brotes

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30

37 %

23 %

40 %

0 %

30 29 29 29 28 24 22 22 20

3 % 21 % 52 % 14 % 82 % 21 % 59 % 27 % 40 %

30 % 34 % 10 % 17 % 4 % 13 % 18 % 5 % 50 %

60 % 38 % 38 % 69 % 11 % 54 % 23 % 59 % 5 %

7 % 7 % 0 % 0 % 4 % 13 % 0 % 9 % 5 %

18 14

22 % 93 %

6 % 7 %

72 % 0 %

0 % 0 %

13 13 10 8 6 5 3 2 1 1484

46 % 8 % 0 % 25 % 50 % 20 % 100 % 50 % 0 % 35 %

15 % 0 % 10 % 0 % 0 % 40 % 0 % 0 % 0 % 15 %

38 % 92 % 60 % 75 % 50 % 20 % 0 % 50 % 100 % 46 %

0 % 0 % 30 % 0 % 0 % 20 % 0 % 0 % 0 % 4 %

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Gráfica 2. Porcentaje de brotes de ETA notificados a través de ficha colectiva, individual o informes, Colombia, 2011 Fuente: Sivigila, INS, 2011

En la ficha 350 se notificaron 740 brotes, por medio de otros tipos de notificación (individual e informes de brotes) 744 brotes más. De las 36 entidades territoriales, Norte de Santander y Vaupés notificaron el 100 % de sus brotes en la ficha colectiva; 16 entidades notificaron al menos el 50 % de sus brotes en ficha colectiva y el resto (18 entidades) notificaron menos del 50 % de sus brotes en la ficha colectiva.

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Gráfica 2. Porcentaje de brotes de ETA notificados a través de ficha colectiva, individual o informes, Colombia, 2011 Fuente: Sivigila, INS, 2011

Mediante la metodología captura-recaptura y teniendo en cuenta los brotes notificados en las fichas 350 y 355, se estimó el subregistro de brotes del 2011 para las entidades territoriales. Tabla 6. Estimación brotes ETA por entidad territorial mediante el método de captura-recaptura, Colombia, 2011

Entidad territorial Brotes notificados (en 355 o 350) Antioquia Bogotá Valle del Cauca Nariño Boyacá Santander Sucre Huila Córdoba

80 % 68 % 79 % 27 % 17 % 70 % 86 % 97 % 90 %

Brotes no notificados (en 355 ni en 350) 20 % 32 % 21 % 73 % 83 % 30 % 14 % 3 % 10 %

Total brotes (estimados) 214 194 141 120 109 90 84 73 62

IC-95 %

194 184 136 66 3 58 77 70 55

235 205 147 174 215 123 92 76 69

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IQEN Cundinamarca Magdalena Quindío Meta Cauca Tolima Cesar Caldas Barranquilla D.E. Bolívar Putumayo Atlántico Risaralda Arauca Caquetá Santa Marta D.E. La Guajira Norte de Santander Cartagena Casanare Chocó Amazonas Guaviare San Andrés Vaupés Guainía Vichada Total brotes

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60 % 19 % 49 % 62 % 75 % 86 % 40 % 100 % 62 % 91 % 84 % 96 % 67 % 78 % 90 % 45 % 85 % 93 %

40 % 81 % 51% 38 % 25 % 14 % 60 % 0 % 38 % 9 % 16 % 4 % 33 % 22 % 10 % 55 % 15 % 7 %

60 57 49 45 44 43 42 38 37 35 31 27 27 23 21 20 20 14

35 30 24 25 30 36 25 38 29 33 28 27 18 21 18 18 15 14

87 84 74 66 59 52 60 39 45 38 34 27 37 26 26 23 26 15

79 % 100 % 46 % 100 % 100 % 40 % 100 % 100 % 100 % 71 %

21 % 0 % 54 % 0 % 0 % 60 % 0 % 0 % 0 % 29 %

14 13 13 8 6 5 3 2 1 1704

12 13 1 8 6 3 3 2 1 1646

17 14 25 9 7 7 4 3 2 1764

Fuente: Sivigila, INS, 2011

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El total de brotes estimados para 2011 fue de 1704 (IC-95 %; 1646-1764).

una concordancia entre ficha colectiva e individual inferior al 50 %.

Para los registros de notificaciones, se encontró que en la ficha 355 se detecta el 71 % de los brotes estimados, en la ficha 350 solo se detecta el 43 % de los brotes y, finalmente, contando con los dos registros, se pierden un 17 % de los brotes de enfermedades transmitidas por alimentos.

Por medio de la metodología captura-recaptura, se encontró un subregistro de brotes de ETA del 17 %; se estimó que solo por la ficha 350 se están detectando el 43 % de los brotes; porcentaje bajo teniendo en cuenta los lineamientos nacionales, ya que a través de esta ficha deberían estar notificados todos los brotes del país.

Discusión

Se recomienda a las Unidades Notificadoras Municipales y Departamentales que desarrollen unidades de análisis semanales, en las que se revise la notificación individual (código 355) generada por sus UPGD, relacionando los casos por medio del análisis de variables como fecha, lugar de consumo y alimento implicado, entre otros, con el fin de identificar brotes para su notificación colectiva (código 350), puesto que genera la investigación epidemiológica y orienta las medidas de intervención. De igual manera, antes de enviar los informes, revisar que los brotes se hayan notificado en la ficha colectiva del Sivigila.

En el 2011 se identificaron 1484 brotes de ETA a través de la notificación colectiva, individual y de informes de brote. Las entidades que más brotes notificaron en total fueron Antioquia con 202, Bogotá con 182, Valle del Cauca con 143 y Sucre con 78; las que notificaron menos brotes fueron Vaupés (3), Guainía (2) y Vichada (1). En la ficha 350 se notificaron 740 brotes; sin embargo, por medio de otros tipos de notificación (individual e informes de brotes) se registraron 744 brotes más, correspondiente al 50 % del total de brotes identificados. Se evidencian falencias en la configuración y notificación de brotes en el ámbito departamental por parte de las Unidades Notificadoras Municipales (UNM), según lo establecido en el protocolo de vigilancia y control de enfermedades transmitidas por alimentos.

Se recomienda evaluar si es indispensable notificar brotes en la ficha de notificación colectiva, ya que por medio de la individual se estimó que se están captando el 71 % de los brotes y en la ficha colectiva solamente el 43 %.

Las entidades territoriales deberían notificar todos los brotes de ETA en la ficha colectiva 350, teniendo en cuenta el protocolo de vigilancia de ETA, el flujo de información y notificación. Solamente las entidades territoriales de Norte de Santander y Vichada notificaron de manera colectiva (ficha 350) el 100 % de los brotes identificados en la notificación individual (ficha 355). Entidades territoriales como Santa Marta, Atlántico, Magdalena, Bogotá, Valle del Cauca, Arauca, Putumayo, Cartagena, Barranquilla, San Andrés, Bolívar, Cesar, Nariño, Sucre, Guainía y Guaviare, notificaron colectivamente al menos el 50 % de sus brotes identificados en la notificación individual; el resto de las entidades territoriales (18) presentaron

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INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL

Referencias 1. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de vigilancia de enfermedades transmitidas por Alimentos. Colombia, Bogotá D.C., 2010. 2. Ministerio de la Protección social. Decreto 3518 de 2006. Colombia, Bogotá D.C. 2006. 3. Espinosa J, Moreno C.P. Lineamientos para la notificación inmediata de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. IQEN. 2009; 14 (24): 69 - 74. 4. Sergas. Vigilancia en salud pública. Disponible en: http://dxsp.sergas.es/ApliEdatos/Epidat/Ayuda/10yuda%20Vigilancia%20en%20salud%20p%FAblica.pdf: Fecha de acceso: 6 de Oct 2012. 5. Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev. 1995; 17: 243–64. 6. Ministerio de Salud. Ley 23 de 1981, Normas de Ética Médica. Colombia, Bogotá D.C. 1981. 7. Ministerio de Salud. Resolución 8430 de 1993, Por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Colombia, Bogotá. 1981 8. Asociación Médica Mundial, Declaración de Helsinki, 1964. Disponible en: http://www.inb.unam.mx/bioetica/ documentos/declaracion_helsinki.pdf. Fecha de acceso: 5 de Oct 2012.

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