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Contenido Vigilancia epidemiológica comunitaria en las entidades territoriales departamentales y distritales, Colombia, 2012………………………………………………………………………………………………….112


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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Directora de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Danik de los Ángeles Valera Antequera Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Danik de los Ángeles Valera Antequera Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Edición y corrección de estilo Máncel Martínez Ramos Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20 Bogotá, D.C., Colombia El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores, son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos nacionales e internacionales. El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente.

Cita sugerida: Georreferenciación en Salud Pública, IQEN 2013; 18 (9): 101-110.

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Vigilancia epidemiológica comunitaria en las entidades territoriales departamentales y distritales Colombia, 2012

Eddier Martínez Álvarez, Grupo de Análisis de Situación de Salud, Dirección de Vigilancia y Análisis de Riesgo en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud

Introducción

comunitaria en los municipios del país.

departamentos

y

La vigilancia epidemiológica comunitaria es una de las estrategias del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública para obtener información relevante acerca del estado de salud y enfermedad de las poblaciones. Esta estrategia fue reglamentada junto con todo el sistema de vigilancia en salud pública mediante el Decreto 3518 de 2006, en el que se menciona la creación de los Comités de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria (Covecom) como la principal estrategia para la vigilancia comunitaria (1). Sin embargo, aún no es claro cómo se han implementado estas estrategias en los departamentos y distritos del país. Por esta razón, se realizó este estudio cuyo objetivo es conocer el estado de los avances en los sistemas de vigilancia epidemiológica comunitaria en las entidades territoriales departamentales del país. A pesar de que este estudio no contó con información de todas las entidades territoriales departamentales y distritales del país, se evidencia que no existen estrategias para hacer vigilancia epidemiológica comunitaria en todos los departamentos del país y que los pocos desarrollos que hay sobre el tema están sin documentar. Se concluye de este estudio la necesidad de crear lineamientos claros que apunten al diseño e implementación de estrategias para la vigilancia epidemiológica

Materiales y métodos

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Materiales y métodos

contenido para identificar la información más relevante.

Se realizó un estudio exploratorio y descriptivo. Este estudio se realizó en dos fases: en la primera se realizó una encuesta en línea y, en la segunda, se realizaron entrevistas telefónicas y se revisó material documental.

Resultados

El Grupo Asis del INS diseñó una encuesta para conocer el estado de la implementación de estrategias de vigilancia epidemiológica comunitaria en el país. Esta encuesta fue puesta en línea y estuvo activa entre abril y junio de 2012. Los resultados de esta encuesta se procesaron y a partir de ellos se seleccionaron las respuestas de las entidades territoriales que manifestaron contar con sistema epidemiológico de vigilancia comunitaria para la segunda fase. Luego se estableció comunicación directa con los encargados de la vigilancia comunitaria en algunas entidades territoriales para realizar entrevistas telefónicas y solicitar el material documental del proceso para su análisis, esta fase se llevó a cabo entre agosto y octubre de 2012.

Primer Fase: Encuesta en línea Los resultados de la encuesta realizada en línea entre abril y junio de 2012 permitieron establecer algunas entidades territoriales que cuentan con sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria y realizan los Covecom. Sólo 23 de las 36 entidades territoriales departamentales y distritales participaron en la encuesta. Al cerrar la encuesta el día 26 de Junio de 2012 se encontraron 81 respuestas en la base de datos. Luego de su depuración, se eliminaron 44 registros que no contenían información y quedaron 37 registros, dentro de los que se encontró que ocho participantes habían diligenciado dos veces la información; sin embargo, dentro del análisis se conservaron las respuestas de las preguntas abiertas, ya que algunas habían sido diligenciadas por personas diferentes. En la encuesta participaron 20 entidades territoriales departamentales, tres distritos y seis municipios (Ver tabla 1).

En la entrevista se indagó acerca de la historia del proceso en cada entidad territorial y los principales logros y dificultades durante su implementación, la conformación de los Comités de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria (Covecom) y la documentación existente. El material enviado por los encargados del proceso de vigilancia epidemiológica comunitaria para su análisis constó de: documentos legales como decretos, resoluciones y circulares expedidas por secretarías departamentales de salud y alcaldías, actas de Covecom y material de apoyo para la realización de los Covecom. Esta documentación fue revisada a la luz de técnicas básicas de análisis de

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Tabla 1. Departamentos que diligenciaron la encuesta sobre vigilancia epidemiológica comunitaria

Dentro de los resultados, solamente en el 24% de las respuestas se manifestó contar con un sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria. Estas respuestas fueron dadas por cuatro departamentos (Caquetá, Magdalena, Nariño y Quindío), dos distritos (Barranquilla y Cartagena) y dos municipios (Montenegro y Salento, ambos pertenecientes a Quindío). El análisis de la encuesta se realizó a partir de los siguientes puntos: proceso de vigilancia comunitaria, guía metodológica, dinámica del Covecom, aportes del Covecom a la vigilancia epidemiológica, gestores comunitarios e instrumentos de recolección, sistemas alternos al Sivigila y flujo de información, poblaciones diferenciales, lineamiento nacional para la implementación de un sistema de vigilancia comunitaria:

a) Proceso de Vigilancia Comunitaria La pregunta acerca del proceso de vigilancia epidemiológica comunitaria, tuvo siete respuestas, cuatro de ellas se refieren directamente al Comité de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria. Caquetá y Nariño mencionan la necesidad de conformación de los Covecom en cada municipio, por lo que el primero envío en 2011 un modelo de resolución de conformación, mientras que el segundo departamento refiere que esta responsabilidad

recae directamente en los responsables municipales de Vigilancia. Cartagena menciona que su Covecom se reúne mensualmente, liderado por los profesionales de Vigilancia en Salud Pública (VSP) y está conformado por miembros de la comunidad entre los que destacan: líderes comunitarios, presidentes de junta de acción comunal, madres comunitarias y comunidad en general. En el caso de Barranquilla, no se menciona el Covecom. Su estrategia se basa en intentar cubrir todos los barrios de la ciudad, realizando visitas casa a casa para aprovechar las caracterizaciones de las familias e identificar eventos de interés en salud pública.

b) Guía Metodológica Cuatro de los participantes en la encuesta manifestaron contar con alguna guía metodológica para la realización de los Covecom (Salento, Barranquilla, Cartagena y Magdalena).

c) Dinámica del Covecom En Cartagena, en las reuniones mensuales del Covecom, se actualiza a los representantes de la comunidad en los eventos de interés en salud pública, recordándoles la importancia de su notificación.

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IQEN En Barranquilla, se aplica un formato específico a la comunidad para identificar sus problemas, con ayuda de los líderes de cada barrio. Posteriormente se priorizan algunos para tratarlos en el Cove, a los que se invita también a entidades que pueden ayudar a intervenir las problemáticas. En Magdalena, el Secretario de Salud Municipal y el Vigilante de salud Pública programan las reuniones mensuales, coincidentes por lo general con el Cove. A los voluntarios de la comunidad se les capacita y se les confieren tareas específicas de acuerdo con la situación actual de salud de la población. Refieren que la guía metodológica que utilizan en este departamento es la misma que se ha usado desde hace muchos años.

d) Aportes del Covecom a la Vigilancia Epidemiológica Como aportes del Covecom, Cartagena encuentra que la comunidad está alerta ante cualquier situación que implique riesgos para la salud pública, notificando incluso antes que las UPGD caracterizadas. En Barranquilla consideran que el principal aporte es que la comunidad conoce los canales para la notificación, no sólo de los eventos de interés en salud pública, sino también de otros eventos que son importantes para la colectividad, opinión similar presenta Salento. Magdalena en cambio plantea que si bien en algunos municipios están atentos y transmiten los rumores, no todos son activos. De acuerdo a su apreciación, no son muchos los aportes, ya que por lo general los municipios son pasivos y se limitan solamente a asistir a las reuniones mensuales. Este departamento no cuenta con un sistema de información para los Covecom.

e) Gestores Comunitarios Instrumentos de recolección

e

Tres de los participantes en la encuesta manifestaron contar con gestores o grupos de gestores comunitarios que se encargan de la notificación: Salento, Barranquilla y Caquetá. Estos tres participantes cuentan con materiales para la capacitación de los gestores, pero sólo Barranquilla y Caquetá declararon contar con

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instrumentos de recolección de información para estos gestores comunitarios.

f)

Sistemas alternos al Sivigila y flujo de información

Solamente Barranquilla indicó la existencia de sistemas de información alternos al Sivigila para el ingreso de la información proveniente de la Vigilancia Epidemiológica Comunitaria. Este distrito junto con el de Cartagena manifestaron la existencia de un diseño de flujo de información. Sin embargo, a la hora de describir este flujo de información, Barranquilla en una de sus encuestas menciona que el promotor debe notificar el caso a la oficina de vigilancia, mientras que en la otra encuesta se advierte que aunque cuentan con tarjetas de caracterización de las familias, el flujograma no está documentado. Cartagena apunta que el flujo de información en la vigilancia comunitaria comienza con una llamada realizada por el miembro de la comunidad al contacto de la oficina de vigilancia en salud pública del Distrito quien se desplaza al lugar para verificar la información recibida y a la UPGD donde se encuentra el paciente para configurar el caso. Los dos distritos respondieron afirmativamente ante la pregunta por la verificación de la concordancia entre lo encontrado por los gestores comunitarios y la notificación al Sivigila.

g) Poblaciones diferenciales Al indagar por estrategias para la vigilancia epidemiológica comunitaria con énfasis en poblaciones diferenciales (indígenas, afrocolombianos, población en situación de desplazamiento, población LGBTI, etc.), solamente los distritos de Barranquilla y Cartagena respondieron afirmativamente. Cartagena no mencionó cuál es su estrategia para la vigilancia comunitaria con estas poblaciones. Barranquilla por otra parte mencionó en una de sus encuestas la constitución de brigadas y búsquedas activas y pasivas. En la otra encuesta, indicó que se priorizan las poblaciones y luego se realizan actividades conjuntas con estas poblaciones y otros grupos

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IQEN interinstitucionales provenientes de entidades de diversas áreas, no sólo de salud.

a) Lineamiento nacional para la implementación de un sistema de vigilancia comunitaria Para finalizar la encuesta, se preguntó a los participantes si consideraban necesaria la definición de un lineamiento nacional para la implementación de la vigilancia epidemiológica comunitaria. A esta pregunta respondieron afirmativamente 35 de los 37 encuestados (95% de las encuestas válidas), 33 de estos participantes indicaron además algunos elementos que consideran debería incluir este lineamiento nacional.

Estas respuestas giraron en torno a los siguientes seis puntos principales:

1. Documentación y normatividad: Este fue el punto más mencionado por los participantes de la encuesta. Incluye desde la construcción de de protocolos de acción en los que se definan los actores con sus funciones y responsabilidades, operatividad y periodicidad de los Covecom, hasta los instrumentos y estrategias de recolección y flujo de información. También dentro de este punto se menciona la reglamentación del decreto 3518 de 2006 y la resolución 425 de 2008. 2. Elementos metodológicos: Aunque este punto se encuentra estrechamente relacionado con el anterior, es necesario considerarlo independientemente. Un buen número de las intervenciones menciona la necesidad de instrumentos y herramientas que faciliten el acercamiento con la comunidad. Se solicitan instrumentos específicos y

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unificados para la recolección de información por parte de los gestores comunitarios municipales, pero también estrategias especializadas de recolección de información como las entrevistas con sus respectivas estrategias de sistematización, análisis e interpretación. También se solicita apoyo metodológico para las realizaciones de los Covecom, ya que no hay lineamientos claros acerca de cómo debe operarse en sus reuniones. 3. Capacitación y empoderamiento de la comunidad: Se hace necesario involucrar más y más a la comunidad, de tal manera que no sólo hagan parte de los procesos de notificación, sino que puedan ser capaces del análisis y de la interpretación de su propia situación de salud, de tal manera que participen activamente en los procesos de Promoción y Prevención. Es necesario entonces impulsar procesos de capacitación y certificación en temas vigilancia en salud pública para la comunidad y especialmente quienes hacen parte del Covecom o ejercen funciones de gestores comunitarios. Estos procesos de capacitación también deben dar bases para el desarrollo de una veeduría ciudadana que haga seguimiento a las medidas de control impuestas por las autoridades sanitarias. 4. Sistemas de Información: Dentro de este tema se presentaron ideas como la creación de un sistema nacional de información único para la recolección de datos comunitarios (Quindío),

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IQEN acceso de los promotores al sistema de información, que debería ser el mismo Sivigila (Barranquilla), definir un sistema práctico de comunicaciones con los gestores comunitarios (Meta). 5. Articulación del Covecom con otros espacios: Articular este proceso a otros como AIEPI Comunitario. Rescatar los Comités de participación social comunitaria o articularlos a los Consejos Territoriales de seguridad social en salud o a los Consejos de Política Social, espacios que hoy en día son reconocidos en todos los territorios (Boyacá). 6. Enfoque geográfico: Deberían existir municipios del país donde sea más importante la vigilancia comunitaria que en otros. En municipios eminentemente urbanos, donde hay buen acceso a los servicios de salud y que además tienen grandes poblaciones, no es muy operativa la conformación de redes para vigilancia y se puede enfocar en capacitación continua y reporte por parte de docentes y madres comunitarias, para el reporte oportuno y telefónico de ciertos eventos en vigilancia pasiva y en algunos casos vigilancia activa y centinela, sin más comité diferentes al Cove municipal (Municipio de Bello, Antioquia). Segunda Fase: Entrevistas telefónicas y análisis documental De acuerdo a los resultados obtenidos en la encuesta de diagnóstico hecha en línea, sólo se identificaron cuatro departamentos y dos distritos con sistema de vigilancia

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epidemiológica comunitaria y Covecom activos, por esta razón se decidió entrevistar a los encargados de este proceso para recolectar información más precisa acerca de él en cada entidad territorial, incluyendo la documentación que se ha construido en torno. De esta manera se entrevistó a algunos funcionarios de los departamentos de Caquetá y Magdalena y de los distritos de Bogotá, Barranquilla y Cartagena. A partir de la realización de estas entrevistas y del análisis del material recibido, se conoció como se han establecido los Covecom y se identificaron algunos logros y dificultades del proceso de vigilancia comunitaria en los territorios.

a) Los Comités Epidemiológica Covecom

de Vigilancia Comunitaria –

Con respecto a la conformación de los Covecom, las secretarías de salud de algunos departamentos han ordenado a los alcaldes municipales su conformación, a través de actos administrativos como circulares. En este sentido, se sigue lo planteado en el decreto 3518 para indicar que en estos comités deben participar ampliamente los representantes de organizaciones de la sociedad civil y el personal de salud pública, liderados por las autoridades locales. A su vez algunos alcaldes han establecido resoluciones u otros actos administrativos para reglamentar los Covecom de sus municipios. Estos documentos hacen referencia a la legislación nacional y hacen una definición operativa del Covecom en el que se indican quienes deben ser sus participantes y la periodicidad de las reuniones. Los Covecom son liderados por los profesionales de apoyo del área de vigilancia en salud pública quienes se encargan de la convocatoria y la logística de las reuniones. Los asistentes suelen representar a las organizaciones comunitarias y a diferentes sectores del gobierno local, pero no siempre se cuenta con la presencia de representantes del sector salud fuera del área de vigilancia en salud pública. La dinámica del Covecom, que se ve reflejada en las actas analizadas, suele ser similar:

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IQEN Primero se hace la presentación de los asistentes a la reunión y se lee el orden del día. Luego hay un espacio en el que los representantes de VSP hacen una presentación temática de acuerdo a las necesidades locales, puede ser una presentación magistral para informar a la comunidad acerca de un evento de interés en salud pública o talleres de promoción y prevención entre otros. Posteriormente, se discuten las necesidades particulares de la comunidad con relación al área de salud y esto suele cerrar la reunión. Sin embargo en el transcurso de la reunión y por diferentes medios, se recoge el reporte de casos o situaciones particulares que afectan la salud de la comunidad y que deben ser canalizados dentro del sistema nacional de vigilancia en salud pública. Como no existe un lineamiento específico que indique cómo registrar y sistematizar estas reuniones, las actas de los Covecom no están estandarizadas. Algunas constan sólo de la agenda y la lista de participantes y otras llegan a ser relatorías muy completas de la reunión. Esta disparidad dificulta el análisis por lo que no es posible, a partir de estas actas, establecer el contenido completo de las presentaciones y discusiones que se llevan a cabo; tampoco es fácil establecer de qué manera se hace el registro (a excepción de Bogotá) de posibles eventos de interés en salud pública reportados por la comunidad. Así, no hay forma de rastrear la relación entre lo reportado por la comunidad y las acciones de vigilancia y control que realiza el sector salud en los distintos niveles.

b) Gestores comunitarios En los distritos de Bogotá y Cartagena existen personas que a través del Plan de intervenciones Colectivas (PIC) realizan acciones de vigilancia epidemiológica con la comunidad, principalmente a partir de estrategias en las que el sector salud llega a las comunidades (como en el caso de los programas salud a su casa y salud al colegio del distrito de Bogotá). Estos gestores suelen ser entrenados y contar con material de apoyo para su trabajo con la comunidad.

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epidemiológica comunitaria han logrado reglamentar departamental o municipalmente sus Covecom. Los referentes entrevistados manifiestan que sus comunidades han logrado más y mejores conocimientos relacionados con los eventos de interés en salud pública y con el funcionamiento del sistema mismo, lo que ha permitido empoderamiento para reportar al sector salud y exigir sus derechos. Relacionado con lo anterior, también se encuentra que se han realizado acercamientos y fortalecido vínculos con algunos sectores comunitarios. Los representantes de las organizaciones comunitarias que han participado en los Covecom se han mostrado colaborativos con el sector salud.

d) Dificultades de la Vigilancia Epidemiológica Comunitaria La principal dificultad con la que cuenta la vigilancia comunitaria, y en general el sistema de vigilancia en salud pública colombiano, radica en la falta de continuidad de los procesos por los problemas de contratación de personal para realizar las acciones de vigilancia en salud pública en los niveles locales y departamentales. Se manifestó una alta rotación en los cargos por lo que es difícil mantener los procesos en marcha. Una debilidad particular de la vigilancia epidemiológica comunitaria, es la falta de documentación en torno al proceso. Solamente en el caso del distrito de Bogotá se encontró documentación del proceso, material de apoyo específico y guías de trabajo con la comunidad. Barranquilla manifestó contar con una cartilla didáctica y Caquetá cuenta con una ayuda visual para aclarar los alcances del Covecom, pero de resto no se encontró mayor documentación o material de apoyo para la realización de los Covecom o la vigilancia.

c) Logros de la Vigilancia Epidemiológica Comunitaria En general, aquellos departamentos que han realizado avances en materia de vigilancia

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Discusión

Recomendaciones

A pesar de haber sido uno de los puntos del Decreto 3518 de 2006, aún hay departamentos en los que no funcionan los Comités de Vigilancia Comunitaria. No son claras las razones para que se presente esta situación, pero es necesario un nuevo estudio que dé luces al respecto.

En este apartado es necesario retomar tres puntos centrales: 1. La reglamentación de los Covecom como estrategia principal de la vigilancia epidemiológica comunitaria en nuestro país. 2. La necesidad de un lineamiento nacional que oriente los Covecom y, 3. Los acercamientos del sector salud con la comunidad y con otros sectores del gobierno a través de este tipo de espacios.

Hay poca claridad alrededor de la implementación de los Covecom y el uso de esta estrategia más allá de detección temprana y la notificación. En este sentido, falta la articulación de esta estrategia dentro de programas de acción específicos como lo ha hecho el distrito de Bogotá, cuyo objetivo, más allá de la notificación, es llegar al análisis de situación de salud con ayuda de la comunidad, punto de partida de la autogestión en el cuidado de salud. Se hace necesario construir un lineamiento nacional que oriente metodológicamente en distintos niveles (local y departamental) para la conformación y funcionamiento de los Covecom como estrategia central para la conformación de redes de vigilancia comunitaria. Estas redes deberían interconectarse más allá de los ámbitos locales y departamentales y fuera del sector salud como punto de partida para lograr la intersectorialidad a partir de una situación específica: las necesidades particulares de las comunidades. Este lineamiento también debería incluir pautas para el trabajo con la comunidad que busquen además la articulación con otras dependencias del sector salud y otros sectores. El trabajo comunitario permite acercamientos y consolidación de vínculos con las organizaciones y la sociedad civil. Una de nuestras funciones es empoderar a las comunidades para que logren un mayor conocimiento acerca de su situación de salud y enfermedad y puedan intervenir en ella. La movilización social debería ser un objetivo que siempre se tenga en cuenta a la hora de diseñar y ejecutar estas estrategias.

Debido a que sólo se identificaron cuatro departamentos y dos distritos con sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria y Covecom activos, se debe hacer mayor énfasis en la necesidad de la aplicación de esta estrategia en todo el país. A partir de las experiencias de los cuatro participantes en la encuesta que manifestaron contar con alguna guía metodológica para la realización de los Covecom (Salento, Barranquilla, Cartagena y Magdalena) se podría hacer un análisis más detallado y una propuesta u orientación que dé mayor unidad a esta estrategia. Construir protocolos de acción en los que se definan los actores con sus funciones y responsabilidades, operatividad y periodicidad de los Covecom, los instrumentos y estrategias de recolección y flujo de información de acuerdo con la reglamentación del decreto 3518 de 2006 y la resolución 425 de 2008, sin desconocer las diferencias entre las distintas entidades territoriales. Desarrollar un lineamiento específico que indique cómo registrar y sistematizar estas reuniones, las actas de los Covecom deben incluir los registros de posibles eventos de interés en salud pública reportados por la comunidad y las acciones de vigilancia y control realizadas a partir de estas notificaciones. La demora en las contrataciones y la alta rotación de los profesionales de vigilancia en salud pública en los niveles locales y departamentales dificultan mantener los procesos en marcha, se debe buscar una contratación más oportuna y una menor rotación.

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Declaración de ausencia de conflicto de intereses El autor no manifiesta ningún conflicto de intereses para la publicación de este artículo. Sus opiniones no necesariamente reflejan la postura del Instituto Nacional de Salud.

Agradecimientos El Grupo Asis quiere manifestar sus agradecimientos a todas las personas que participaron en la encuesta en línea y en las entrevistas telefónicas, por su colaboración en este estudio.

Bibliografía 1.

Decreto 3518, Colombia (2006).

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Vigilancia epidemiológica comunitaria en las entidades territoriales departamentales y distritales, Colombia, 2012

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