Issuu on Google+

Blanko  Pendaftaran   Anggota  Forum  Komunikasi  Warga  MGMR     Nomor  Anggota      

:    

Unit  

 

:  (Ruko)    

 

:    

Nama  Lengkap    

:  

Nomor  KTP  

 

:    

Tempat  Lahir  

 

:  

Tanggal  Lahir    

 

:  

Jenis  Kelamin  

 

:  Laki-­‐laki  

 

Nomor    Unit  

No.  Telephone    

:  

Email    

:    

 

(Apartemen)  

 

 

(Kios)  

Perempuan  

Instansi/Tempat  Kerja  :   a.

Bekerja  di  Instansi  Negeri/TNI/POLRI,  Nama  Instansi   : .............................................................................  

b.

Bekerja  di  Instansi  Swasta,  Nama  Instansi  

: .............................................................................  

c.

Usaha  Sendiri/Wiraswasta,  Nama  Jenis  usaha  

: .............................................................................  

Kemampuan  Bahasa  

:  

a.

Bahasa  Indonesia    

Aktif  

Pasif  

b.

Bahasa  Mandarin    

Aktif  

Pasif  

c.

Bahasa  Inggris  

Aktif    

Pasif  

 

 

 

Saya  yang  bertanda  tangan  di  bawah  ini,  mengajukan  permohonan  menjadi  anggota  Forum   Komunikasi  Warga  MGMR.  

Lampirkan  Foto  Copy  KTP    

                         Pemohon  

 

  Ketua  /  Sekretaris  

    ___________________________   Nama  Lengkap  dan  Tanda  Tangan  

_______________________________   Ketua  /  Sekretaris   Sah  Apabila  ada  tanda  tangan  dan   Cap  Stempel  Forkom  


blanko-pendaftaran_bhs_indonesia