Page 42

39

ื แสดงเจตนาฯ นี้ เกิดขึน 5. หากมีกรณีความไม่ชัดเจนในหนั งสอ ้ ในชว่ งทีข ่ ้าพเจ ้าไม่มส ี ติสัมปชัญญะ ื่ สารกับผู ้อืน ิ หรือญาติของข ้าพเจ ้า คือ หรือไม่อาจสอ ่ ได ้ตามปกติ ขอให ้บุคคลใกล ้ชด ื่ นามสกุล)...................................................................เป็ นผู ้ทําหน ้าทีอ (ชอ ่ ธิบายเจตนาของข ้าพเจ ้า ื แสดงเจตนาต่อหน ้าพยาน และลงนามไว ้ท ้ายหนังสอ ื นี้แล ้ว ข ้าพเจ ้าได ้ทําหนังสอ ื่ .................................................................................... ลงชอ ื่ -สกุล.............................................................................. ชอ ผู ้แสดงเจตนา

ื่ .................................................................................... ลงชอ ื่ -สกุล.............................................................................. ชอ ิ หรือญาติ บุคคลใกล ้ชด

ื่ .............................................................. ลงชอ

ื่ .............................................................. ลงชอ

ื่ -สกุล........................................................... ชอ

ื่ -สกุล........................................................... ชอ พยาน

พยาน

ิ หรือญาติ บุคคลใกล้ชด ื่ -นามสกุล ...................................................................มีความสม ั พันธ์เป็ น ................................ ชอ บัตรประจําตัวประชาชน หมายเลข................................................................................................... ทีอ ่ ยูท ่ ต ี่ ด ิ ต่อได ้ ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ............................................หมายเลขโทรศัพท์ทท ี่ ํางาน ................................... พยาน ื่ -นามสกุล .................................................................มีความสม ั พันธ์เป็ น................................... ชอ ทีอ ่ ยูท ่ ต ี่ ด ิ ต่อได ้ ........................................................................................................................ ............................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ............................................หมายเลขโทรศัพท์ทท ี่ ํางาน ...................................

-2-

http://www.dhammatan.net

วิธีชนะความตาย..ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย  

หนงั สือเล่มนี้ เรียบเรยี งขนึ้ ดว้ ยเหตทุ ี่ว่า่ ่จากประสบการณข์ องผมในฐานะที่เป็น แพทยป์ ระจาํ โรงพยาบาลชมุ ชนคนหนึงทีมีโอกาสดแู ลผปู้ ่วย...

Advertisement