Page 41

38

ื แสดงเจตนาไม่ประสงค์จะร ับบริการสาธารณสุขฯ หน ังสอ ตามมาตรา 12 แห่งพระราชบ ัญญ ัติสข ุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 เขียนที่ ................................... วันที่ ................................... ื่ -นามสกุล) .............................................................................. อายุ.............ปี ข ้าพเจ ้า (ชอ บัตรประจําตัวประชาชน หมายเลข.................................................................................................. ทีอ ่ ยูท ่ ต ี่ ด ิ ต่อได ้ ....................................................................................................................... ............................................................................................................................................... หมายเลขโทรศัพท์ ............................................หมายเลขโทรศัพท์ทท ี่ ํางาน ................................... อีเมล์(ถ ้ามี)................................................................................................................................ ื ฉบับนี้ ข ้าพเจ ้ามีสติสม ั ปชญ ั ญะสมบูรณ์ และมีความประสงค์ทใี่ ชส้ ท ิ ธิตามมาตรา 12 1. ขณะทําหนั งสอ แห่งพระราชบัญญัตส ิ ข ุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 2. เมือ ่ ข ้าพเจ ้าอยูใ่ นวาระสุดท ้ายของชวี ต ิ หรือเมือ ่ ข ้าพเจ ้าได ้รับทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่ วยจากโรคที่ ไม่อาจรักษาได ้ ข ้าพเจ ้าขอปฏิเสธการรับบริการสาธารณสุขทีเ่ ป็ นไปเพียงเพือ ่ ยืดการตายในวาระ ื่ กํ า กับ บริก ารสาธารณสุข ที่ สุด ท ้ายของช วี ต ิ หรือ เพื่อ ยุต ก ิ ารทรมานจากการเจ็ บ ป่ วย โดยได ้ลงช อ ข ้าพเจ ้าขอปฏิเสธไว ้ ดังต่อไปนี้ บริการสาธารณสุขทีข ่ ้าพเจ ้าขอปฏิเสธ

ื่ กํากับ ลงชอ

ี เมือ การฟื้ นชพ ่ หัวใจหยุด การเจาะคอ ้ อ การใชเครื ่ งชว่ ยหายใจ การให ้สารอาหารและนํ้ าทางสายยาง อืน ่ ๆ ระบุ.......................................................................... ........................................................................................

3. แม ้ว่าข ้าพเจ ้าจะปฏิเสธการรับบริการสาธารณสุขตาม ข ้อ 2. แต่ข ้าพเจ ้ายินดีทจ ี่ ะได ้รับการดูแลรักษา แบบประคับประคอง ี ด ้านสาธารณสุขอํานวยความสะดวกตามความประสงค์ของ 4. ข ้าพเจ ้าขอความกรุณาผู ้ประกอบวิชาชพ ข ้าพเจ ้า ตามความเหมาะสมและความเป็ นไปได ้ในทางปฏิบต ั ิ ดังต่อไปนี้ ี ชวี ต … ความประสงค์ทจ ี่ ะเสย ิ ทีบ ่ ้าน … การเยียวยาทางจิตใจอืน ่ ๆ ระบุ....................................................................................... .....................................................................................................................................

-1-

http://www.dhammatan.net

วิธีชนะความตาย..ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย  

หนงั สือเล่มนี้ เรียบเรยี งขนึ้ ดว้ ยเหตทุ ี่ว่า่ ่จากประสบการณข์ องผมในฐานะที่เป็น แพทยป์ ระจาํ โรงพยาบาลชมุ ชนคนหนึงทีมีโอกาสดแู ลผปู้ ่วย...

วิธีชนะความตาย..ของผู้ป่วยระยะสุดท้าย  

หนงั สือเล่มนี้ เรียบเรยี งขนึ้ ดว้ ยเหตทุ ี่ว่า่ ่จากประสบการณข์ องผมในฐานะที่เป็น แพทยป์ ระจาํ โรงพยาบาลชมุ ชนคนหนึงทีมีโอกาสดแู ลผปู้ ่วย...

Advertisement