Page 1

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№31-32 (1411-1412) 11.08.2017 НОВИНИ ЗАКОНОПРОЕКТ №6327 — МЕДИЧНА РЕФОРМА БЕЗ ЛЮДСЬКОГО ОБЛИЧЧЯ

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

ЯК НЕ ПЕРЕТВОРИТИ РЕІМБУРСАЦІЮ НА ФІКЦІЮ

Практично в усіх країнах світу існують системи компенсації вартості лікарських препаратів населенню, основним завданням яких є мінімізація витрат громадян і державного бюджету на придбання ліків. Залежно від особливостей системи охорони здоров’я в кожній країні можуть використовувати різні механізми компенсації. Чи йде Україна «в ногу» з лідерами? СТОР.

МІНСОЦПОЛІТИКИ Б’Є НА СПОЛОХ ЧЕРЕЗ ДЕФІЦИТ МЕДИКІВ. У МОЗ ПРОБЛЕМИ НЕ БАЧАТЬ

6

ІНСТИТУТ АМОСОВА ЗНОВУ НА МЕЖІ ЗАКРИТТЯ

СТРАТЕГІЯ БЕЗ ТАКТИКИ — НІКЧЕМНА РІЧ

ХАРКІВСЬКА ФАРМАЦЕВТИЧНА КОМПАНІЯ «ЗДОРОВ’Я» — ЧЕМПІОН З ПЛАГІАТУ

2-5 СТОР.

До запровадження посади адміністраторів у лікувальних закладах треба підій­ ти виважено й без поспіху. Адже якщо припустити, що «ділки» від медицини все-таки будуть відсторонені менеджером від «бюджетного корита», хто може гарантувати, що відносини самого менеджера із бюджетом будуть мати винят­ ково «платонічний» характер? До того ж, де знайти кваліфікованих менедже­ рів? Такий працівник не прийде до бюджетного медичного закладу на мізерну зарплатню. Прийде він тільки слідом за грошима, які ко­ лись мають прийти за пацієнтом… СТОР.

11

КОНТРОЛЬ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ — ГОЛИЙ КОРОЛЬ? В усьому світі дбають про те, аби постійно тримати «високу планку» медицини і невпинно її підвищувати. Тому контроль якості поступово трансформувався в управління нею та систему безперервного її підвищення за допомогою дієвих важелів. В Україні таких не створено, радянські методи «гасіння пожеж» і «побиття винних» ще живо­тіють, але вже не працюють, «погану якість» перетворили на тавро вітчизняної медицини й маскування справжніх причин стану справ у ній. Кому вигідно блокувати дієву систему контролю якості? І чи побачимо світло СТОР. в кінці тунелю?

8


НОВИНИ КОРУ ПЦІЙНІ РИЗИК И

КО Н Т Р ОЛ Ь

ЗАКОНОПРОЕКТ №6327 — МЕДИЧНА РЕФОРМА БЕЗ ЛЮДСЬКОГО ОБЛИЧЧЯ

Н

аша медицина давно нагадує валізу без ручки. Безкоштовні послуги лікарів де-факто платні, оскільки держава неспроможна фінансувати медичну галузь на належному рівні. Так, у 2017 році на медицину в Україні виділили приблизно 3,5% ВВП, тоді як у сусідній Білорусі видатки на цю галузь становлять 6%, у Польщі — майже 7%, а у США — понад 17% ВВП. Як наслідок — українці живуть на 11 років менше, ніж європейці. А згідно зі звітом Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2015 році за цим показником Україна посідала 104те місце серед 183 країн. Порятунок українських пацієнтів здебільшого у їх же руках. Хочеш жити — плати: за перев’язувальний матеріал у травмпункті, за протез учаснику АТО, за операцію дитині за кордоном. Загалом неофіційно за гроші надається чи не половина медичних послуг. Очевидно, що тягнути далі такий «вантаж» сенсу немає. Зміни в системі охорони здоров’я перезріли. Але чи може їх забезпечити законопроект, який Уряд пропонує ухвалити депутатам під виг­ лядом реформи? Реформаторства в документі «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» катма. Радше навпаки — це спроба законсервувати те, чого й так удосталь у нашій державі: ручний розподіл коштів та повне ігнорування проблем найбідніших українців. До реформи медичної галузі Уряд підійшов «з кінця». Замість того щоб запропонувати депутатам базовий законопроект, а суспільству — комплексне бачення змін і відповісти на головне питання: як зробити лікування якісним і доступним, чиновники розпочали з фінансів. Йдеться про майже 80 млрд грн, розпоряджатися якими після ухвалення законопроекту буде Національна служба здоров’я (НСЗ). Саме вона визначатиме, яка медична установа скільки грошей отримає. Головний принцип начебто окреслено: «гроші ходять за пацієнтом». Тобто лікарня, до якої звертаються люди, матиме фінансування. Заклади, де ліжка порожні, грошей від держави не бачитимуть. У це можна було б повірити, якби йшлося про країну з нульовою толерантністю до корупції. Але ж ми говоримо про Україну, де за «відкати» можна отримати ласий шматок державного пирога, на який, за законом, не маєш жодного права. Якщо

!

2

до складу Служби увійдуть чиновники від медицини старої гвардії, на рахунку яких, зокрема, схеми із закупівлею вакцин, то «реформа» просто приречена на успіх… Та й наглядовий орган, який обіцяють створити для контролю прозорості виділення коштів, буде ефективним лише в тому разі, якщо до нього включать не «громадських активістів» без повноважень і можливості впливати на ухвалення рішень, а фахівців, здатних провести фінансовий аудит. До роботи НСЗ є й інші питання. Наприклад, як швидко медустанови отримуватимуть компенсацію за послуги, що входять до гарантованого державою пакета чи пакета співоплати (фінансується частково з бюджету, частково — пацієнтом)? Хто і як оцінюватиме якість і відповідність лікування міжнародним стандартам, що їх збираються зап­ровадити, і чи не стане ця оцінка приводом «зекономити» бюджетні кошти й не платити за буцімто неякісне обслуговування пацієнтів? Належне і вчасне фінансування «пореформеної» медицини справді може стати проблемою, адже вже сьогодні в регіонах накопичилися багатомільйонні борги перед лікувальними установами. Не дивно, що медики розгублені в очікуванні таких непевних нововведень. Підсолодити пігулку їм мало б обіцяне підвищення зарплат — з розрахунку майже 200 грн за пацієнта на рік. Такі виплати обіцяють сімейним лікарям. Але щоб отримати ці гроші, кожен медик повинен вести близько 2 тис. хворих. Це стосується й педіатрів, за кожним із яких нині закріплено майже втричі менше — близько 800 дітей. Очевидно, що з таким навантаженням впораються не всі, особливо якщо йдеться про сільську місцевість, де, щоб виконати норму, медикам доведеться об’їжджати по бездоріжжю кілька сіл. Та й поліклініки в нас не надто пристосовані до того, щоб приймати таку кількість пацієнтів. А ще медики зізнаються, що не всі мають достатньо знань, аби стати універсальним сімейним лікарем і правильно визначити, допомоги якого фахівця потребує пацієнт надалі. Щоб фахово виконувати свою роботу, таким лікарям потрібні додаткове навчання, перекваліфікація. Але за які кошти це робити — відповіді немає. Тому наслідком благих намірів Уряду може стати абсолютний хаос, якщо не колапс

уже на первинному рівні медичної допомоги. Загалом складається враження, що автори цього законопроекту готували його з урахуванням реалій якоїсь іншої країни, де медицина фінансується щедро, а рівень достатку громадян дає їм змогу сплачувати за лікування тяжчих хвороб. Бо як же інакше пояснити наміри запровадити механізм співфінансування спеціалізованих та високоспеціалізованих медичних втручань? Фактично це скасування інституту безоплатної медицини, адже пацієнт буде змушений платити за діагностичне обстеження, операції та подальшу реабілітацію. При цьому урядовці посилаються на досвід європейських країн, нібито забувши, що в Україні, за даними ООН, 60% населення проживають за межею бідності, а середня пенсія становить 1312 грн, і більшу її частину «з’їдають» комунальні послуги. Очевидно, що держава має взяти на себе фінансування спеціалізованої медичної допомоги тим категоріям громадян, які не зможуть сплачувати за неї. Тому група народних депутатів з «Українського об’єднання патріотів — УКРОП» запропонувала поправки до законопроекту №6327. Їх суть у тому, що гарантований пакет послуг, ліків і тариф співоплати для інвалідів, безпосередніх учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і потерпілих внаслідок катастрофи, дітей віком до 18 років, людей похилого віку (пенсіонерів і тих, кому до досягнення пенсійного віку залишилося не більш, ніж півтора року), а також ветеранів праці має фінансуватися з держбюджету. Без цього медична реформа не матиме людського обличчя, а фінансово-медичний законопроект у разі ухвалення в другому читанні повинен ветувати Президент. Крім того, слід визначити базові напрями реформи, чітко вирішити питання медичного страхування (його автоматично забезпечує держава чи страхові компанії?). Тільки тоді можна буде говорити про комплексні та якісні зрушення в медичній галузі. Поки ж усе має вигляд централізованого розподілу бюджетних мільярдів навпомацки — без урахування того, що потрібно, аби українці були здоровими. Ірина КОНСТАНКЕВИЧ, народний депутат від партії «Українське об’єднання патріотів — УКРОП». За матеріалами ІА «УНІАН»

У 2018 році медзаклади звітуватимуть про зібрані благодійні внески

В

ідповідно до Наказу «Про здійс­ нення заходів з контролю за надходженням і використанням благодійних пожертв у закладах охоро­ ни здоров’я», підписаного в. о. Міністра охорони здоров’я України 25 липня, з 1 січня 2018 року лікувальні установи зобов’язані будуть звітувати за зібрані з фізичних та юридичних осіб благодійні внески. Відповідальність за контроль виконання документа взяла на себе осо­ бисто Уляна Супрун. «Дослідження, проведені Інститу­ том аналітики та адвокації, показують: пацієнти готові сплачувати за медичну допомогу, але за умови, що бачать, куди та за що вони платять, як ці кошти витрачаються, та головне — як це вплине на їх лікування, — пояснюють свою ініціативу у Міністерстві. — На сьогодні майже в кожному закладі охорони здоров’я працює благодійний фонд, а 7 із 10 пацієнтів платили до нього внески. Обсяги благодійних по­ жертв — сотні мільйонів гривень, однак до цього часу звітність цих фондів про зібрані кошти часто була недоступною чи непрозорою». На думку відомства, реалізація такої ініціативи має низку переваг. Зокрема:  створення механізму для моніто­ рингу коштів, які жертвують на благо­ дійні фонди лікарень;  зменшення можливостей вико­ ристання схем, що містять корупційні ризики;  підвищення довіри пацієнтів до явища благодійності в лікувальних закладах;  прозоре та підзвітне надходження і використання благодійних пожертв;  можливість реально оцінити дієвість фінансової та матеріальної допомо­ ги благодійних фондів, про яку постійно говорять керівники закладів охорони здоров’я. Розміщення інформації про над­ ходження і використання благодійних пожертв від фізичних та юридичних осіб здійснюватиметься за спеціальною формою і проводитиметься щокварта­ лу — не пізніше десятого числа місяця, наступного за звітним кварталом. У МОЗ також обіцяють, що інформація про ви­ користання коштів розміщуватиметься на території закладу охорони здоров’я у загальнодоступному місці і на його офіційному веб-сайті й/або офіційних веб-сайтах Міністерства. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ПРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО 1 СЕРПНЯ ПІДПИСАВ ЗАКОН «ПРО ВНЕСЕННЯ ЗМІН ДО ЗАКОНУ «ПРО ДЕРЖАВНИЙ БЮДЖЕТ УКРАЇНИ НА 2017 РІК», ЯКИМ ЗОКРЕМА ПЕРЕДБАЧЕНО ВИДІЛЕННЯ ДОДАТКОВИХ   186 МЛН ГРН НА ПРОГРАМУ «ЛІКУВАННЯ ГРОМАДЯН УКРАЇНИ ЗА КОРДОНОМ». За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

11 серпня 2017 року

А ЛІК А РІ Д Е?

ФІНАНСОВА КРИЗА

МІНСОЦПОЛІТИКИ Б’Є НА СПОЛОХ ЧЕРЕЗ ДЕФІЦИТ МЕДИКІВ. У МОЗ ПРОБЛЕМИ НЕ БАЧАТЬ

К

ерівництво МОЗ вважає, що в Україні занадто багато лікарів. Натомість у Міністерстві соціальної політики заявляють, що державі бракує кваліфікованих медичних кадрів. «Сьогодні в Україні не вистачає лікарських кадрів — досвідчені фахівці масово виїжджають працювати за кордон навіть середнім медичним персоналом, адже вони не бачать перспективи підвищення свого соціального статусу. Тому, замість того щоб виганяти їх раніше на пенсію, потрібно підвищувати зарплати, а через зарплати й рівень пенсійного забезпечення, тим самим мотивуючи фахівців залишатися працювати в Україні», — заявив Міністр соціальної політики

Андрій Рева. За його словами, негативна кадрова ситуація у цій сфері стала наслідком радянського минулого, підходи та інструменти якого використовуються до сьогодні. Протилежної думки дотримується команда МОЗ. Зокрема заступник Міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський повідомив, що в цілому в Україні немає проблеми з нестачею лікарів, натомість багато незакритих вакансій у тих населених пунктах, де відсутні умови для роботи. «Є незакриті «дірки» у певних селах. Наприклад, у якомусь далекому селі стоїть порожня амбулаторія, і вона ніколи не заповниться, якими великими не були б держзамовлення. Люди приходять і йдуть звідти, оскіль-

ки там немає умов для роботи. Питання нестачі лікарів нагадує ситуацію з лісом у Карпатах. Якщо враховувати дерева по всіх Карпатах, то з лісом усе нормально, але є неконтрольовані вирубки, «залисини», — говорить він. За словами О. Лінчевського, у середньому зараз на 10 тис. населення України припадає 38 лікарів. Норма у Європі — 31-33 лікарі. Заступник Міністра також висловив думку, що введений в нинішньому році «сільський коефіцієнт» для абітурієнтів не допоможе закрити проблемні вакансії. За матеріалами Рharma.net.ua та «Дзеркало тижня»

ЗАКОН ЯК ДИШЛО

УЛЯНУ СУПРУН ПІДОЗРЮЮТЬ У НАЯВНОСТІ ПОДВІЙНОГО ГРОМАДЯНСТВА

Б

ільше двох років тому, 10 липня 2015 року, Президент України Петро Порошенко підписав укази про прийняття до громадянства України громадян США — подружжя Уляну та Марка Супрунів. Відповідно до ст. 1 Закону України «Про громадянство України» особа в разі набуття громадянства України протягом двох років зобов’язана припинити громадянство (підданство) іншої держави або громадянства (підданства) інших держав. За ці 2 роки Уляна Супрун із медикаволонтера «виросла» до головного реформатора системи охорони здоров’я України, обійняла посаду виконувачки обов’язків Міністра охорони здоров’я. Інформації про те, відмовилася чи не відмовилася в. о. Міністра від американського громадянства, немає. Тобто, якщо вона цього не зробила, то зараз керівник МОЗ свідомо порушує

українські закони, оскільки згідно із Конституцією подвійне громадянство в Україні заборонене, на відміну від низки країн, де допускають таку можливість, — США, Австралії, Бангладешу, Бельгії, Бразилії, В’єтнаму, Канади, Колумбії, Домініканської Республіки, Сальвадору, Фінляндії, Греції, Угорщини, Ісландії, Ірану, Іраку, Ірландії, Ізраїлю, Італії, Йорданії, Латвії, Лівану, Литви, Македонії, Мальти, Мексики, Чорногорії, Нової Зеландії, Сербії, Швеції, Сирії, Великої Британії та Кіпру. Це питання вже зацікавило деяких народних обранців. Зокрема 3 серпня 2017 року нардепи Ігор Шурма та Олексій Білий звернулися до Голови державної міграційної служби Максима Соколюка з проханням перевірити, чи виконала в. о. Міністра охорони здоров’я У. Супрун вимоги Закону в частині припинення громадянства іншої держави.

У той самий день у відповідь на інформаційний запит прес-служба МОЗ повідомила: «В. о. Міністра охорони здоров’я доктор Уляна Супрун є громадянкою України, має український паспорт, у тому числі для виїзду за кордон. Усі дії в контексті громадянства України було вчинено у суворій відповідності до чинного законодавства України». Жодного слова про те, чи відмовилася в. о. Міністра від американського громадянства, у відповіді офіційного відомства немає. Потенційна наявність в Уляни Супрун подвійного громадянства ставить під сумніви не лише її репутацію, а й реформи, які вона запроваджує. Адже, порушуючи закони, нереально побудувати демократичну правову державу. За матеріалами ІА «Укрінформ»

У ПОШУКАХ ІСТИНИ

ЕКСПЕРТИ ДОСЛІДЖУЮТЬ ВИПАДКИ МАТЕРИНСЬКОЇ СМЕРТІ

В

Україні почала працювати комісія з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті, під час якого експерти вивчають кожен летальний випадок із дотриманням анонімності. Конфіденційне дослідження в Україні впроваджується відповідно до рекомендацій ВООЗ та Фонду народонаселення ООН. Мета конфіденційного дослідження — виявити медичні й немедичні чинники, що призвели до смерті жінки під час вагітності, пологів чи в післяпологовий період,

щоб зрештою знизити рівень материнської захворюваності та смертності, поліпшити якість надання медичних послуг вагітним, роділлям і породіллям, усунути системні порушення, які призводять до смерті жінок. До складу комісії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті ввійшли незалежні експерти, які є провідними фахівцями галузі. Комісія працюватиме відповідно до Порядку проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті і розглядатиме

всі випадки материнської смертності, що реєструються у країні. Окрім виявлення системних вад під час організації надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям і оцінки якості догляду на всіх рівнях надання медичної допомоги, комісія також з’ясовуватиме соціальні причини материнської смертності в Україні. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Інститут Амосова знову на межі закриття

Л

ікарі ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України» уже три місяці не отримують зарплати, а пацієнти, яким не вдалося зібрати гроші на лікування, змушені повертатися додому, часом у критичному стані. У безвихідь інститут зі світовим ім’ям потрапив через запровадження платних послуг, що було зроблено в рамках пілотного проекту медичної реформи. «Ми пояснювали Міністерству фінансів і Міністерству охорони здоров’я України, що інститути як державні установи не можуть існувати тільки за рахунок надання медичних послуг. Їм необхідне базове державне фінансування», — говорить директор інституту Василь Лазо­ришинець. У Національному інституті серцевосудинної хірургії ім. М. М. Амосова з усіх сил намагаються зберегти унікальний колектив, але з кожним днем робити це стає дедалі важче. «Лави рідіють. На щастя, поки що нікого не скорочують, але до цього йде. Зарплати немає, в інституту велика заборгованість по комунальних платежах. Лікарі змушені шукати іншу роботу, тому багато з них виїжджають за кордон. Коли пішли чутки про те, що інститут може закритися, пацієнтів стало ще більше», — розповідає хірург Ігор Дідковський. Керівництво інституту вже рік б’є на сполох через катастрофічне недофінансування. Усі намагання Уряду і профільного Міністерства владнати питання не дають позитивного результату — брак державного фінансування установам Національної академії медичних наук України загнав її структурні підрозділи в глибоку фінансову прірву. Так, 27 липня під час наради в КМУ урядовці пообіцяли погасити працівникам Інституту Амосова заборгованість по зарплаті, але це всього лише латання однієї маленької дірки, тоді як уся система тріщить по швах. За матеріалами програми новин телеканалу «Інтер»

! ЗАГАЛЬНОНАЦІОНАЛЬНЕ ОПИТУВАННЯ НАСЕЛЕННЯ ФОНДОМ «ДЕМОКРАТИЧНІ ІНІЦІАТИВИ» ІМ. І. КУЧЕРІВА ТА СОЦІОЛОГІЧНОЮ СЛУЖБОЮ ЦЕНТРУ РАЗУМКОВА ПОКАЗАЛО: ЗА ОСТАННІЙ РІК 16% УКРАЇНЦІВ ВІДЧУЛИ ЗМІНИ НА ГІРШЕ, БІЛЬШЕ ПОЛОВИНИ З НИХ ВКАЗАЛИ НА ЗНИЖЕННЯ ЯКОСТІ МЕДИЧНОГО ОБСЛУГОВУВАННЯ. За матеріалами ІА «УНІАН»

3


НОВИНИ СА МОВІД Д А НІСТ Ь

У РУ К А Х ФЕМІД И

НАМН УКРАЇНИ ПЕРЕДАЛА В ЗОНУ АТО АВТОМОБІЛЬ ШВИДКОЇ ДОПОМОГИ

А

кадеміки та члени-кореспонденти Національної академії медичних наук України в якості волонтерської допомоги передали харківському 65-му військовому мобільному госпіталю, що нині базується у м. Часів Яр Донецької області, автомобіль швидкої медичної допомоги. До збору коштів також долучилися військові медики. Крім того, авторський колектив наукової роботи «Інноваційний підхід з організації та надання медичної допомоги в гібридній війні» перерахував свою премію у 100 тис. грн на придбання автомобіля для перевезення поранених у зоні АТО. Лауреати премії КМУ у 2016 році:  Віталій Цимбалюк — президент Національної академії медичних наук України, доктор медичних наук, професор, академік НАМН;  Васи ль Ла зоришинець — директор ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН;  Олександр Усенко — директор ДУ «Національний інститут хірур-

гії та трансплантології ім. О. О. Ша-­ лімова НАМН України», доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН;  Андрій Верба — директор військово-медичного департаменту Міністерства оборони, кандидат медичних наук, генерал-майор медичної служби;  Олег Власенко — заступник начальника Української військово-медичної академії — начальник Науково-дослідного інституту проб­лем військової медицини Української військово-медичної академії, доктор медичних наук, професор, полковник медичної служби;  Андрій Галушка — начальник науково-дослідного відділу організації медичного забезпечення Науково-дослідного інституту проблем військової медицини Української військово-медичної академії, доктор медичних наук, ст. науковий співробітник, підполковник медичної служби;  Анатолій Казмірчук — начальник Національного військово-медичного клінічного центру «Головний військовий клінічний

госпіталь», кандидат медичних наук, генерал-майор медичної служби;  Ігор Лурін — заступник керівника Головного департаменту з питань гуманітарної політики — керівник Департаменту з питань охорони здоров’я та соціальної політики Адміністрації Президента України, доктор медичних наук, професор, генерал-майор медичної служби в запасі, член-кореспондент НАМН;  Валерій Савицький — начальник Української військово-медичної академії, доктор медичних наук, професор, полковник медичної служби;  Ігор Хоменко — заступник начальника ДУ НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» — головний хірург Міністерства оборони, професор кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії, доктор медичних наук, полковник медичної служби. За матеріалами офіційного сайту НАМНУ

РЕІМБУ РСА ЦІЯ

ЗБІЛЬШЕНО КІЛЬКІСТЬ БЕЗКОШТОВНИХ ЛІКІВ

О

новлений реєстр препаратів, що беруть участь у державній програмі «Доступні ліки», збільшився зі 157 до 199 одиниць. Тепер у програмі задіяні 43 виробники: 21 — з країн ЄС, 17 —з України, 4 — з Індії, 1 — з Ізраїлю. Оновлений Реєстр лікарських засобів доповнений 18 препаратами, які пацієнти можуть отримати безкоштовно. Натомість кількість без-

коштовних ліків, які були затверд­жені Реєстром лікарських засобів, котрий МОЗ оприлюднило 3 квітня 2017 року, дещо скоротився (детально про це «ВЗ» писала у №13-14 (1402-1403) від 07.04.2017 р. у матеріалі «Які ліки пацієнти отримуватимуть безкоштовно»). Відповідно до того Реєстру без доплати пацієнти могли отримати 23 препарати. Після оприлюднення оновленого Реєстру лікарських засобів стало

відомо, що 5 препаратів, які були безкоштовними, перей­шли в перелік ліків із доплатою. Хоча загалом оновлений Реєстр розширив перелік безкоштовних ліків з 23 до 35 (аерозоль для інгаляцій «Сальбутамол-Нео» ТОВ «Мікрофарм» узагалі прибрали з Реєстру). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, ДОДАНІ ДО ОНОВЛЕНОГО РЕЄСТРУ, ЯКІ ПАЦІЄНТИ ІЗ СЕРЦЕВО-СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ, ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ ТА БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ ОТРИМУВАТИМУТЬ БЕЗКОШТОВНО (СТАНОМ НА 26 ЛИПНЯ) МНН

ТОРГОВА НАЗВА ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ (ЛЗ)

Аміодарон Амлодипін Амлодипін Амлодипін Амлодипін Амлодипін Амлодипін

«Аритміл» «Амлодипін» «Амлодипін» «Амлодипін» «Амлодипін» «Амлодипін» «Амлодипін» «Верапамілу Верапаміл гідрохлорид» Спіронолактон «Спіронолактон сандоз®» Дигоксин «Дигоксин» Еналаприл «Еналаприл» Еналаприл «Еналаприл» Бісопролол «Біпролол» Бісопролол «Біпролол» Беклометазон Беклофорт™Евохалер™ Будесонід

«Будесонід-Інтелі»

Будесонід

«Пульмікорт»

Сальбутамол

«Сальбутамол-Інтелі»

4

ФОРМА ВИПУСКУ Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Табл., вкриті плівковою оболонкою Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Аерозоль для інгаляцій, дозований Інгаляція під тиском Суспензія для розпилення Інгаляція під тиском

ДОЗУВАННЯ

К-СТЬ ОД. ЛЗ В УП.

ВИРОБНИК

200 5 5 5 10 10 10

20 30 60 90 30 60 90

ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ», Україна ПрАТ «Технолог», Україна ПрАТ «Технолог», Україна ПрАТ «Технолог», Україна ПрАТ «Технолог», Україна ПрАТ «Технолог», Україна ПрАТ «Технолог», Україна

РОЗМІР ВІДШКОДУВАННЯ ЗА УП., ГРН 28,88 8,93 17,87 26,80 17,87 35,73 53,60

80

50

ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ», Україна

31,75

100 0,25 10 10 10 5

30 40 50 90 30 30

Салютас Фарма ГмбХ, Німеччина ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ», Україна ПрАТ «Лекхім-Харків», Україна ПрАТ «Лекхім-Харків», Україна ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ», Україна ПАТ «НВЦ «Борщагівський ХФЗ», Україна

105,25 7,63 11,91 21,44 26,39 13,20

250

200

ГлаксоВеллком Продакшн, Франція

159,77

200

200

Лабораторіо Альдо-Юніон, С.А., Іспанія

345,16

0,5

20

АстраЗенека АБ, Швеція

852,95

100

200

Лабораторіо Альдо-Юніон, С. А., Іспанія

76,20

Суд розгляне справу проти ексзаступника Міністра

К

олишнього заступника Міністра охорони здоров’я Романа Василишина таки судитимуть, оскільки Прокуратура міста Києва оскаржила рішення Печерського райсуду столиці, яким обвинувальний акт стосовно екс-чиновника повернуто прокурору. Зокрема 2 серпня 2017 року Апеляційний суд міста Києва задовольнив апеляційну скаргу прокурора та повернув обвинувальний акт відносно екс-високопосадовця МОЗ на новий судовий розгляд до Печерського районного суду міста Києва. Нагадаємо: колишньому заступнику Міністра охорони здоров’я України спільно із завідувачем відділення Олександрівської лікарні інкримінують вчинення злочину, передбаченого ч. 4 ст. 368 КК України (одержання неправомірної вигоди службовою особою, яка займає особливо відповідальне становище). За матеріалами прес-служби Прокуратури міста Києва

Посадовцям НФаУ загрожує до 8 років позбавлення волі

Є

диний державний реєстр судових рішень містить інформацію про те, що на розгляді Київського районного суду м. Харкова перебуває невідкладна кримінальна справа №640/9563/17. Слідчі Головного управління Національної поліції в Харківській області діють у рамках досудового розслідування в кримінальній справі №12017220000000719 від 26 травня 2017 року. Правоохоронці стверджують, що посадові особи НФаУ за попередньою змовою з групою осіб, зловживаючи своїм службовим становищем, розтратили бюд­ жетні кош­т и на суму понад 100 тис. грн, виділені на зарплату працівникам університету. Вони вносили неправдиві відомості в табелі обліку робочого часу, в результаті чого працівникам незаконно нараховувалася та виплачувалася заробітна плата за час, коли вони фактично були відсутні на робочих місцях. У матеріалах справи йдеться про період з 1 січня 2015 року по теперішній час. За матеріалами Рharma.net.ua

! МОЗ ПРОПОНУЄ ЗАПУСТИТИ НА РІК ПІЛОТНИЙ ПРОЕКТ ІЗ ВПРОВАДЖЕННЯ ЕЛЕКТРОННОЇ СИСТЕМИ АВТОМАТИЗАЦІЇ ОБЛІКУ НАДАННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ (E-HEALTH). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

11 серпня 2017 року

ФІН А НС ОВІ ОБОРУД К И

НОВА ЕРА

ЗАГАДКОВА ДЕКЛАРАЦІЯ ДИРЕКТОРА ДЕЦ У 2017 році в рамках е-деклару­ вання вперше були опубліковані дані про доходи та майно керівництва ДП «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (ДЕЦ), у тому числі його директора Тетяни Думенко, яка очолила підприємство у вересні 2016 року. До цього вона встигла доволі успішно побудувати кар’єру під керівництвом Раїси Богатирьової й активно поспівпрацювати одразу з кількома скандально відомими у фармацевтичному світі організаціями і фондами: SIAPS, Всеукраїнською мережею ЛЖВ, БФ «Пацієнти України», фондом «Відродження». У своїй декларації за 2016 рік Тетяна Думенко вказала п’ятьох членів сім’ї: чоловіка Віктора Думенка, синів Михайла і Тараса, матір Анастасію Парасунько та свекруху Лідію Думенко. Найцікавішим об’єктом нерухомості в декларації Тетяни Думенко за 2016 рік є квартира в Києві площею 85 кв. м (відповідає розмірам середньої 3-кімнатної квартири), придбана у квітні 2015 року. Вона оформлена на саму Тетяну Думенко та її матір Анастасію Парасунько в рівних частках. В е-декларації вказана вартість цього об’єкта нерухомості — 280 тис. грн. Проте правдивість інформації викликає сумніви, оскільки у квітні 2015 року 1 дол. коштував 22-23 грн. Тобто задекларована вартість квартири Т. Думен-

ко становила близько 12 тис. дол. на час придбання. Ріелторське агентство «Благовіст» веде статистику цін на нерухомість у Києві з 2000 року. На момент придбання житла Тетяною Думенко мінімальна вартість 3-кімнатної квартири в столиці становила 37,6 тис. дол., що втричі дорожче, ніж вказано в декларації. До речі, у квітні 2015 року навіть 1-кімнатна квартира в найгірших районах Киє­ ва коштувала вдвічі дорожче, ніж вказала в декларації Т. Думенко. Разом із вищевказаною квартирою Тетяна Думенко придбала і місткий гараж у Києві площею 41,5 кв. м (угоди були проведені в один день). Вартість гаража не вказана. Ще один гараж (площею 21,9 кв. м) чиновниця придбала у 2004 році. Його вартість також невідома. У серпні 2016 року Т. Думенко придбала будинок у Вінницькій області площею 88,6 кв. м. Директор ДЕЦ зазначила, що його вартість становить 19,8 тис. грн (близько 700-800 дол.). Перевірити адекватність цієї суми немає можливості. З 2002 року родина Тетяни Думенко (чоловік, сини і свекруха) володіють будинком у Гостомелі (Ірпінь) площею 240 кв. м. Вартість будинку на час придбання становила 99 тис. грн. Також близькі родичі директора ДЕЦ володіють земельною ділянкою в Гостомелі площею 1900 кв. м. З 2004 року Віктор Думенко, чоловік чиновниці, також є

власником земельної ділянки площею 11,4 тис. кв. м у Тернопільській області. Крім усього цього, Тетяна Думенко володіє двома автомобілями: Honda Civic, який був придбаний у 2008 році за 127 тис. грн, та Chevrolet Lacetti, купленим у 2015 році, але його вартість Тетяна Думенко забула вказати в декларації. У 2016 році сім’я директора ДЕЦ отримала такі доходи:  Тетяна Думенко: зарплата за основним місцем роботи — 301 тис. грн;  Тетяна Думенко: зарплата за сумісництвом — 24 тис. грн;  Тетяна Думенко: гонорари — 219 тис. грн;  чоловік Віктор Думенко: зарплата за основним місцем роботи — 82 тис. грн;  син Михайло Думенко: зарплата за основним місцем роботи — 6 тис. грн. Крім того, Тетяна Думенко і члени її родини на кінець 2016 року мали 58 тис. грн депозиту в «Укрексімбанку», 10,5 тис. дол. і 10 тис. Євро готівкою. Також варто зазначити: декларація чиновниці заповнена з порушенням вимог чинного законодавства, оскільки Тетяна Думенко не вказала назви юридичних осіб — джерел доходів. За матеріалами Рharma.net.ua

СИСТ ЕМНИЙ ОБМ А Н

ХАРКІВСЬКА ФАРМАЦЕВТИЧНА КОМПАНІЯ «ЗДОРОВ’Я» — ЧЕМПІОН З ПЛАГІАТУ

Н

а розгляді судів різних інстанцій перебуває не менше трьох справ про умисне використання фармацевтичними підприємствами групи «Здоров’я» торгових марок, завдяки яким препарати харківського фармвиробника пацієнти можуть переплутати з препаратами компаній Berlin-Chemie і Novartis. Судові розгляди тягнуться з 2013-2015 років. Усі випадки плагіату настільки подібні між собою, що сумнівів бути не може — системною стратегією фармкомпанії «Здоров’я» є мімікрія під відомі бренди та введення в оману покупців.

!

Міжнародна фармацевтична компанія Berlin-Chemie виробляє лікарські засоби з діючою речовиною симетикон під брендами «Еспумізан®», «Еспумізан® L» і «Еспумізан® Бебі» (свідоцтва України про реєстрацію знаків для товарів і послуг №25612, 95707, 94540). Фармацевтична компанія «Здоров’я» зареєструвала і почала продаж лікарських засобів з тією самою діючою речовиною симетикон під брендом «Еспузін-Здоров’я». 21 березня 2017 року, після 4 років судових розглядів, Феміда винесла рішення на користь Berlin-Chemie і заборонила фармкомпанії «Здоров’я» виробляти й продава-

ти лікарські засоби під брендом «ЕспузінЗдоров’я». Суд також зобов’язав МОЗ України скасувати реєстрацію препарату компанії «Здоров’я», адже назви препаратів настільки схожі, що їх можна сплутати, у результаті чого покупці можуть бути введені в оману щодо виробника препарату. Компанія «Здоров’я» подала апеляцію, яку 27 червня 2017 року Київський апеляційний господарський суд залишив без задоволення. Таким чином, незаконність дій харківської фармкомпанії підтвердила ще одна судова інстанція. За матеріалами Рharma.net.ua

ДО ДНЯ ЗАХИСНИКА УКРАЇНИ У ВІННИЦІ ВІДКРИЮТЬ ПАМ’ЯТНИЙ ЗНАК МЕДИЧНИМ ПРАЦІВНИКАМ — УЧАСНИКАМ РЕВОЛЮЦІЇ ГІДНОСТІ Й АНТИТЕРОРИСТИЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ. ЗА ПОПЕРЕДНІМИ ОБРАХУНКАМИ, ВАРТІСТЬ ПАМ’ЯТНОГО ЗНАКУ — 250 ТИС. ГРН. ЧАСТИНУ ЦИХ КОШТІВ БУДЕ ВИДІЛЕНО З МІСЬКОГО БЮДЖЕТУ, ЧАСТИНУ ГРОМАДА ЗБЕРЕ САМОСТІЙНО. За матеріалами офіційного сайту Вінницького медичного коледжу ім. академіка Д. К. Заболотного

FDA рекомендує схвалити препарат для лікування лейкемії, розроблений   за допомогою   генної інженерії

К

онсультативна рада управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) рекомендувала схвалити застосування перших у країні ліків для генної терапії. Остаточне рішення з цього питання регулятор ухвалить у вересні 2017 року. Науковці вже не перший рік тест ують генне редаг ування клітин у лабораторних умовах. Препарат під назвою Tisagenlecleucel діє за принципом адаптивної імунотерапії генетично модифікованими Т-лімфоцитами. Ця технологія називається CAR-T. Із крові пацієнта «витягують» клітини імунної системи — Т-лімфоцити, які ще називають  T-кілерами. Потім за допомогою модифікованого вірусу імунодефіциту людини їх генетичний код змінюють так, щоб вони атакували B-клітини, котрі теж належать до системи імунного захисту. «Перепрограмовані» T-клітини пересаджують назад пацієнту. Але через те, що вони знищують  як ракові, так і здорові B-клітини, хворому потрібно регулярно вводити антитіла — імуноглобуліни. Технологія була розроблена вченими з Пенсильванського університету, ліцензія на неї належить компанії Novartis. Коштувати ліки будуть близько  500 тис. дол., але для вилікування достатньо застосувати їх один раз, а не роками, як у випадку з хіміотерапією. Крім того, препарат уже довів свою ефективність: із 63 пацієнтів, які брали участь в експерименті, у 82,5% зафіксували стан ремісії. Дослідники припускають, що застосування лікування на більш ранніх термінах може виявитися ефективнішим. Враховуючи це, рада FDA вважає, що генну терапію варто впровадити для лікування В-клітинного гострого лімфобластного лейкозу з клітин-попередників тільки в пацієнтів віком від 3 до 25 років, яким не допомагає звичайне лікування або які вийшли зі стану ремісії. Нарівні з позитивними результатами було виявлено й побічні ефекти: перша пацієнтка, яка пройшла лікування, ледь не померла від високої температури тіла, перепадів артеріального тиску і наб­ ряку легенів. Через ці побічні ефекти Novartis збирається обмежити кількість клінік, у яких буде доступний препарат Tisagenlecleucel, до 30-35. Саме тяжкі побічні ефекти стримують FDA від схвалення нового виду терапії. Науці досі невідомо, як уведення модифікованих клітин проявить себе через роки. Якщо регулятор схвалить метод, то за пацієнтами, які отримуватимуть таке лікування, спостерігатимуть протягом 15 років. За матеріалами The New York Times та ВВС

5


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ЯК НЕ ПЕРЕТВОРИТИ РЕІМБУРСАЦІЮ НА ФІКЦІЮ Практично в усіх країнах світу існують системи компенсації вартості лікарських препаратів населенню, основним завданням яких є мінімізація витрат громадян і державного бюджету на придбання ліків. Чи йде Україна «в ногу» з лідерами?

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Яку хочеш, обирай? Основний принцип фармацевтичної допомоги полягає в тому, аби забезпечити економічну і фізичну доступність лікарських препаратів для всіх верств населення через механізм державного регулювання ціноутворення. Кожна країна обирає власний шлях до цієї мети (з урахуванням національних особливостей державної політики в галузі фармації, відмінностей в організації медичного страхування, систем компенсації вартості ліків, цінової і податкової політики). Системи реімбурсації різних держав можуть відрізнятися за джерелами фінансування, умовами відшкодування, методами регулювання цін, принципами відбору лікарських препаратів для компенсації, критеріями вибору адресатів і рівнів відшкодування. Наприклад, це можуть бути соціально незахищені верстви населення, люди, які страждають на тяжкі або хронічні зах­ворювання, чи різні види фармацевтичної допомоги — стаціонарна, амбулаторна тощо. Нині системи реімбурсації світу умовно поділяють на державні та недержавні. Перші передбачають, що відпуск ліків є частиною надання первинної медичної допомоги, стаціонарного лікування, і компенсація фінансується з державного бюджету, фондів соціального й обов’язкового медичного страхування. Основ­на мета державної системи реімбурсації — досягти стабільних джерел фінансування і зменшення витрат на ліки. Заз­вичай це здійснюється за рахунок відбору ефективних лікарських засобів, їх раціонального використання, встановлення обсягів бюджетних асигнувань та соціально обґрунтованої участі пацієнтів в оплаті вартості ліків. Недержавна система, як правило, функціонує в умовах зростання цінової конкуренції, передбачає заміну лікарських засобів аналогічними, контроль оптових і роздрібних цін та допускає використання різних джерел фінансування (суспільних внесків, внесків доброчинних фондів тощо).

6

Залежно від особливостей системи охорони здоров’я в кожній країні можуть використовувати різні механізми компенсації. Наприк­ лад, це може бути компенсація вартості ліків для застрахованих осіб, коли пацієнт подає рахунок на лікування до страхової компанії, або ж компенсація для аптечних закладів, коли розрахунки ведуться між страховим фондом, медичною і аптечною установою на підставі договорів. В Україні ж декілька років існує безоплатний та пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами в разі амбулаторного лікування окремих груп населення й за певними категоріями захворювань. До того ж у квітні 2017 року стартував проект реімбурсації, що мав на меті, по-перше, стимулювати громадян відмовитися від самолікування і проходити регулярні огляди лікарів, по-друге, підвищити доступність препаратів для пацієнтів, котрим вони конче потрібні для постійного лікування, адже останнім часом ціни на ліки в Україні зросли в 1,6-2 рази, а за оцінкою ПРООН 60% нашого населення живе за межею бідності. Урядова програма «Доступні ліки» презентована як програма забезпечення кожного громадянина України необхідними лікарськими засобами, які мають покращити якість життя і зможуть запобігти виникненню ускладнень та передчасній смерті. Як заявляє МОЗ, нині понад 13,2 млн осіб (12 млн з них страждають на серцево-судинні недуги, 1 млн — на ЦД 2-го типу та 210 тис. — на бронхіальну астму) мають право претендувати на часткову або повну компенсацію вартості

лікарських препаратів. При цьому МОЗ України у випадку серцево-судинних захворювань (ССЗ) чомусь називає лише кількість хворих, що перебувають на диспансерному обліку з цього приводу, а не реальну поширеність ССЗ, яка майже вдвічі більша (понад 22,56 млн осіб за даними Центру медичної статистики МОЗ України). Натомість у програмі заявлено, що отримати необхідні ліки можуть будь-які громадяни, котрі потребують амбулаторного лікування ССЗ, а не лише хворі диспансерної групи. До того ж перелік міжнародних непатентованих назв (МНН) щодо ССЗ дуже обмежений і переважно призначений для пацієнтів із гіпертонічною хворобою. Утім, для початку можна подякувати державі, що бодай за когось вона турбується. Але нас­кільки щиро й щедро вона це робить? І тут уже виникають питання. Наприклад, чому перелік ліків для реімбурсації досить обмежений? За даними МОЗ України, до нього ввійшли лише ті лікарські засоби, МНН яких є у Національному переліку основних лікарських засобів (усього 21 МНН). По суті, це лише базові препарати, зокрема для лікування гіпертонічної хвороби, і аж ніяк не засоби для повноцінної терапії ССЗ (те саме стосується і бронхіальної астми та ЦД 2-го типу). Із таким «запасом» неможливо повною мірою допомогти хворим, як це анонсовано програмою, тобто забезпечити повноцінну терапію згаданих недуг чи дотримання протоколів (стандартів) їх лікування. Уряд виділив на реімбурсацію 500 млн грн на 2017 рік. Без сумніву, це значна сума,

«

ЧОМУ ПРИ ФОРМУВАННІ ЦІН МОЗ УКРАЇНИ ОБРАЛО САМЕ МЕТОД РОЗРАХУНКУ, ЗАСНОВАНИЙ НА ФОРМУВАННІ МЕДІАННОЇ ЦІНИ, ТА СИСТЕМУ ПОРІВНЯННЯ З КРАЇНАМИ, ЯКІ ВІДРІЗНЯЮТЬСЯ ВІД НАШОЇ ДЕРЖАВИ ЗА РІВНЕМ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ, СТАНОМ МЕДИЧНОЇ ТА ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ГАЛУЗІ (ПОЛЬЩУ, СЛОВАЧЧИНУ, УГОРЩИНУ, ЧЕХІЮ ТА ЛАТВІЮ)? ФОРМУВАННЯ ЦІНОВОЇ ПОЛІТИКИ ЗАЛЕЖИТЬ ВІД БАГАТЬОХ ФАКТОРІВ, ОДНАК ЗНАЧНОЮ МІРОЮ — ВІД ДОХОДІВ ГРОМАДЯН

«

але недостатня, враховуючи поширеність трьох напрямів хвороб (за умови регулярного прийому препаратів, що підлягають реімбурсації). Навіть якщо розділити цю суму на 13 млн пацієнтів (нагадаю про некоректність статистики хворих на ССЗ), то виходить, що у середньому на реімбурсацію ліків для одного хворого припадає 38 грн на рік. Тож про яке запобігання смертності можна говорити, коли фахівці стверджують, що на лікування гіпертонічної хвороби (без особливих ускладнень) найдешевшими вітчизняними препаратами пацієнт має витрачати щонайменше 250-300 грн на рік. Виходить, що виділених бюджетом коштів вистачить на забезпечення базовими ліками приблизно 13-14% таких хворих, та й то лише з диспансерної групи. Наступне питання: чому при формуванні цін МОЗ України обрало саме метод розрахунку, заснований на формуванні медіанної ціни, та систему порівняння з країнами, які відрізняються від нашої держави за рівнем соціально-економічного розвитку, станом медичної та фармацевтичної галузі (Польщу, Словаччину, Угорщину, Чехію та Латвію)? Формування цінової політики залежить від багатьох факторів, однак значною мірою — від доходів громадян (погодьтеся, що рівень прибутків населення згаданих країн набагато вищий, ніж в Україні). Натомість у світі при виз­наченні граничної ціни на ліки часто беруть до уваги ціни подібних препаратів у межах самої країни. Деякі держави (Австрія, Бельгія, Франція та Італія) враховують середню ціну в ЄС, інші (Фінляндія, Ірландія, Нідерланди та Португалія) — кошик цін в окремих країнах.Ірландія зокрема вважає точкою відліку для порівняння оптову ціну у Великій Британії. У деяких країнах такі порівняння взагалі використовують тільки як один із факторів, тоді як у Греції він є основним. Чому Україна пішла саме таким шляхом? Можна припустити, що МОЗ у такий спосіб хотіло стимулювати іноземних імпортерів до зниження цін на дорогі ліки та доведення їх до встановленої медіанної в Україні. Однак цього можна досягнути лише в окремих випадках, коли ціна на імпортні ліки відрізняється від медіанної на 10-30%, якщо ж вона в 1,5-2 рази вища, таке зниження економічно не вигідне виробникам. Зате ми ризикуємо, що використання медіанної ціни та визначення її рівня для України за референтними цінами європейських країн може призвести до підвищення витрат державного бюджету (коли компенсуватимуться ціни на препарати з однаковою діючою речовиною, але з різною вартістю). До того ж в Україні ціни на більшість препаратів з переліку МНН, що підлягають реімбурсації, нижчі, ніж у державі, яку було взято для визначення референтних цін!

Складна бухгалтерія Зрештою, пацієнту складно розібратися в державній бухгалтерії, йому важливо, скільки він особисто заощадить на ліках, стане для нього реімбурсація рятівним колом чи просто приманкою. Що маємо насправді? У реєстрі ліків, визначених для реімбурсації, вказано розмір відшкодування за упаковку, й держава компенсує вартість лікарського

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

11 серпня 2017 року

засобу за найнижчою ціною. Тобто такі ліки пацієнт отримає безкоштовно. За ті, ціна яких вища, але не перевищує граничну оптововідпускну, доведеться доплатити різницю між розміром відшкодування (у середньому від 10 до 30% їх вартості). Препарати, ціна яких перевищує граничну оптово-відпускну, узагалі не беруть участі в реімбурсації, тож пацієнту доведеться купувати їх за свій кошт. Як приклад: в аптеці є ліки з певною діючою речовиною, що підлягає реімбурсації, за 15, 27 і 45 грн (при цьому медіана мінімальних цін становить 30 грн). Тож пацієнт зможе отримати безкоштовно препарат за 15 грн чи доплатити 12 грн за той, що коштує 27 грн (часткова компенсація), однак ліки за 45 грн він буде вимушений придбати тільки за власний рахунок. Декілька років тому, під час перших спроб запровадити реімбурсацію в Україні, МОЗ пропонувало інший механізм: якщо пацієнт не бажав безоплатно отримати найдешевший препарат, то він міг доплатити різницю між найдешевшими і будь-яким іншими, навіть найдорожчими ліками. Зараз він позбавлений такої можливості, а отже, часто й нагоди лікуватися тими ліками, які йому підходять найбільше чи до яких він звик (коли вони не вписуються в калькуляцію запропонованої компенсації). З 1 липня 2017 року МОЗ оновило реєстр препаратів, які беруть участь у програмі «Доступні ліки» (раніше їх було 157), однак лише за рахунок торгових марок, кількість МНН залишилася незмінною. Тож на сьогодні в програмі — 199 торгових найменувань препаратів (на основі 21 МНН, включеної до реімбурсації), хоча всього на українському ринку таких зареєстровано приблизно 360.

Шукай аптеку Ще одним недоліком програми є те, що аптек з «доступними ліками» не так уже й багато. І коли МОЗ рекомендує пацієнту зачекати, доки в аптеку привезуть безкоштовні ліки, звернутися в іншу або придбати аналог, доплативши різницю, виникає питання: це і є реальна державна турбота? А чи всі можуть чекати і дочекаються, чи спроможний хворий бігати в пошуках «затовареної» аптеки або зап­латити за дорожчий препарат (бо дешевшого ж немає!). Тож виходить: така «реімбурсація» замість того, щоб утверджувати принцип економічної та фізичної доступності ліків, навпаки, порушує його! Добре, що Уряд анонсував виділення на програму реімбурсації ліків у 2018, 2019 та 2020 роках по 1 млрд грн (це зазначено в бюд­ жетній резолюції, яку Кабінет Міністрів України ухвалив 14 червня 2017 року). Крім того, Уряд висловив готовність виділити додаткові 250 млн грн на реалізацію програми «Доступні ліки» у 2017 році. Хотілося б сподіватися, що обіцяне стане реальністю. Своєю чергою МОЗ України звернулося до ВООЗ з проханням надати пропозиції щодо розширення нозологій, які входять до прог­ рами, відповідно до переліку пріоритетних станів. Незрозуміло тільки, чому Міністерство не цікавиться думкою вітчизняних експертів, які краще знають регіональні особливості поширеності хвороб, первинної захворюваності тощо. МОЗ України звітує як про певні успіхи програми, так і про труднощі, з котрими доводиться стикатися. Інакше й не могло бути, адже реімбурсацію запроваджували поспіхом — нормативна база з’явилася буквально за кілька днів до початку дії програми, стартовий реєстр узагалі ввели із запізненням (3 квітня), договори з аптеками почали укладати «навздогін», а не заздалегідь (через відсутність зразків угод), асортимент в аптеках й досі залишається обмеженим. Та й кількість аптек, хоча й збільшується, але є недостатньою (особливо у сільській місцевості), до того ж

«

ЗАВДАННЯМ РЕІМБУРСАЦІЇ Є НЕ ЛИШЕ ПІДВИЩЕННЯ ДОСТУПНОСТІ ЛІКІВ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ, А Й ГАРМОНІЗАЦІЯ ФАРМАЦЕВТИЧНОГО РИНКУ В ЦІЛОМУ (ЯК У ПЛАНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ЛІКАРЯМИ ЯКІСНИХ ТА ЕФЕКТИВНИХ ЛІКІВ, ТАК І РОЗУМІННЯ ПРОЦЕСІВ ПРОЗОРОГО ЦІНОУТВОРЕННЯ НА НИХ

«

це здебільшого комунальні заклади, де вибір ліків не задовольняє потреби пацієнтів. А обіцянки Уряду посилити контроль за асортиментом і цінами на медикаменти в аптеках ще більше відбивають у них бажання долучитися до участі в програмі — додаткові перевірки у поєднанні із зайвою паперовою тяганиною нікому не потрібні. Доведено, що ефективна реалізація механізму реімбурсації можлива за наявності бодай трьох складових: необхідної кількості лікарів первинної ланки, які мають впоратися із зростаючим потоком пацієнтів; якісних договірних відносин між аптеками та розпорядниками бюджетних коштів, результатом взаємодії яких є повне покриття витрат; створення і використання електронного реєстру пацієнтів, який дає змогу здійснювати контроль за відшкодуванням вартості медичних препаратів та моніторинг за ефективністю лікування хворих. За наявності професійного підходу частину проблемних питань реімбурсації можна вирішити (нормативний супровід, оновлення реєст­р ів, розрахунки референтних цін тощо), однак деякі з них швидко або й взагалі розв’язати не вдасться, якщо цим активно не займатися. Дефіцит лікарів первинки належить саме до таких проблем. Перевантажені лікарі фізично не зможуть якісно оглянути хворих й призначити лікування всім, хто його потребує. Частина пацієнтів, висидівши в довгих чергах, більше не піде за рецептом, тож головне завдання реімбурсації (профілактика і впровадження системи регулярного медичного спостереження за хронічними хворими) узагалі може стати фікцією. Відсутність електронного реєстру пацієнтів також негативно позначається на ефективності реімбурсації — без нього неможливі контроль за використанням бюджетних коштів, моніторинг, розрахування потреб тощо. Поки що МОЗ презентувало лише демо-версію системи e-Health, і коли буде електронний реєстр, невідомо. Тож потужний «паперовий» документообіг виллється у значні додаткові адміністративні вит­р ати для всіх учасників проекту — лікарів, аптек, органів місцевої влади. Уявіть, що до програми приєднається половина з 20 тис. аптек України, почнеться звітування ЦПМД, тоді навантаження на одного працівника фінансового органу становитиме… понад 100 звітів за годину! Чи можливо це зробити без електронного реєстру фізично, не кажучи вже про якість «ручної» перевірки достовірності даних, технічних помилок чи й підтасування фактів? Усе це може призвести до перевитрат бюджетних коштів і фінансових порушень, при цьому відповідальність розпорядника зростає, а користуватися йому доводиться застарілими методами. Міжнародний досвід свідчить, що використання електронного реєст­ру пацієнтів економить 15-20% бюджетних коштів, які виділяються на закупівлю та реімбурсацію ліків. Чимало проблем існує і в самих стосунках між розпорядниками бюджетних коштів та аптеками — довіра після провалу попереднього проекту реімбурсації ще не віднови-

лася, деякі аптеки й досі не отримали компенсації (тривають судові тяжби) і бояться приєднуватися до нового проекту. Тому запровадження пені за прострочення реімбурсаційних платежів — дуже позитивний крок. Але працюватиме він, чи виявиться черговою «липою» — невідомо. Принаймні, у бюджеті 2017 року не передбачено оплати пені за програмою «Доступні ліки». Якщо держава дійсно мала намір впровадити ефективну систему реімбурсації, пот­ рібно було робити це без поспіху — глибоко вивчити досвід інших країн, порівняти плюси й мінуси різних моделей, обрати найоптимальнішу з них, неодмінно адаптувати її до вітчизняних реалій, а також закріпити основні умови її функціонування у законодавчих нормативно-правових актах щодо нової медичної реформи, оскільки відокремлене впровадження реімбурсації не дасть очікуваного результату. Адже реімбурсація — не чергова акція благодійництва для населення, а потужна функціонуюча система, де узгоджені всі «гвинтики», враховані інтереси всіх учасників, дотримані всі процедури і домовленості. Даремно чекати успіху без запровадження стимулів, покладаючись винятково на адміністративний тиск, а також без забезпечення прозорості процесу, потужного контролю за просуванням лікарських засобів і водночас без довіри між партнерами проекту. Завданням реімбурсації є не лише підвищення доступності ліків для пацієнтів, а й гармонізація фармацевтичного ринку в цілому (як у плані призначення лікарями якісних та ефективних засобів, так і розуміння процесів прозорого ціноутворення на них). Нині у виборі препарату з метою відшкодування вартості важливу роль відіграє його ринкова ціна, тому неможливо впровадити систему компенсації без ефективного державного контролю ціноутворення на ті з них, що підлягають реімбурсації. У переважній більшості країн ЄС показник вартість/ефективність є виз­начальним критерієм вибору препарату для реімбурсації. Вартість відшкодування або дорівнює визначеній державою ціні, або ж обчислюється з огляду на референтні ціни для групи засобів, котрі вже внесено до переліку реімбурсаційних, — відповідно, ціну на них визначено на рівні, узгодженому з виробником або встановленому державою. Цілком очевидно, що у сучасних нестабільних ринкових умовах держава здатна відшкодувати лише частину вартості препарату, а різницю пацієнт буде змушений покривати з власної кишені. Утім, це не означає, що державі байдуже, яку частку та від якої суми вона має відшкодовувати і якою має бути доплата з боку пацієнта. Саме тому держава повинна долучатися до процесу регулювання цін на лікарські засоби і європейських підходів до відшкодування їх вартості. До того ж не можна обмежувати процес реімбурсації лише амбулаторним рівнем, адже більшість пацієнтів, що перебувають у стаціонарах, вимушені купувати препарати, які належать до госпітальних.

Стимул для фармвиробника Міжнародний досвід засвідчує, що реімбурсація є фундаментом, на якому ґрунтуються державний вплив на фармацевтичний ринок, передбачуваність цін в аптеках і ефективна страхова медицина. Також реімбурсація потенціює зниження вартості на лікарські засоби, в тому числі й на високовартісні. Наприклад, у багатьох розвинених країнах ціна на інноваційний препарат варіює залежно від обсягу його закупівель. Виробник зобов’язується знизити її, якщо збільшиться кількість пацієнтів, котрі вживатимуть такі ліки, або ж надає додаткову терапію супроводу. Це вигідно державі, пацієнтам і виробнику. На перспективу цей метод можна запровадити і в Україні. У світі давно зрозуміли: реімбурсація потребує чималих додаткових видатків із бюджету, водночас вона стимулює вітчизняне виробництво ліків, адже фармацевтичні компанії можуть планувати стратегії свого розвитку з урахуванням реімбурсаційних перспектив. Утім, доступність фармацевтичної допомоги передусім залежить від джерел фінансування закупівель лікарських засобів. В економічно розвинених країнах основне фінансове навантаження несе держава та страхові фонди, які компенсують населенню у середньому 70% вартості ліків. У західноєвропейських країнах на закупівлю медикаментів виділяється до 15% бюджету охорони здоров’я, у країнах Східної Європи — до 30% (в Україні цей показник ніколи не перевищував 8%). У державах, які не мають розвиненої системи соціального захисту, основ­ ним джерелом фінансування закупівель ліків є кошти населення. До речі, рівень фармацевтичної допомоги у країні оцінюють за показником споживання лікарських засобів на душу населення. І визначальним для нього є передусім ефективність системи компенсації вартості ліків. Так, лідерами в цьому плані є Італія, Франція, Німеччина, Велика Британія, за ними — Швейцарія, Нідерланди, Данія, Швеція, Чехія, Словаччина. Угорщина, Польща, Естонія й Україна посіли останні позиції в рейтингу. Український показник споживання (70 дол. США на душу населення) майже в 10 разів нижчий, ніж у розвинених країнах Європи (Німеччині і Франції — 600-650 дол., Італії — 500, навіть у Польщі — приблизно 300 дол. на душу населення). Це пояснюється передусім недостатнім фінансуванням, відсутністю системи обов’язкового медичного страхування, недосконалістю системи компенсації вартості та механізмів регулювання цін на ліки.

Як уникнути фіаско Варто вчитися не лише на успіхах інших, а й на власних помилках. Україна вже має «провальний» досвід реімбурсації 2013-2014 років — через відсутність адекватної методології та критеріїв для вибору препаратів, «дружбу» МОЗ з окремими компаніями-лобістами, відсутність однозначної і прозорої системи призначення ліків та поширеність лікування «мертвих душ» (приписки й окозамилювання). Не існує і системи гарантування фізичної наявності різних ліків в аптеках, її легко заміняли домовленостями між окремими аптеками і виробниками чи великими дистриб’юторами. Не було створено й системи відстеження руху рецепта та звітності про реалізацію проекту реімбурсації. Та головне, що згаданий проект не мав стратегічної чи реформаторської мети і тримався тільки на адміністративному тиску. На жаль, нормативна, методологічна, організаційна, логістична, медична та технічна база для впровадження адекватної системи реімбурсації в Україні відсутня, а спроби створити хоча б окремі її елементи провалилися. Тож замість ефективної системи ми щоразу ризикуємо отримати корупційну схему під назвою «Відшкодування по-українськи». Однак змінити ситуацію ніколи не пізно. Краще вже зробити сальто-мортале, аніж знову наступити на ті самі граблі.

7


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

КОНТРОЛЬ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ — ГОЛИЙ КОРОЛЬ?

В усьому світі дбають про те, аби постійно тримати «високу планку» медицини і невпинно її підвищувати. Тому контроль якості поступово трансформувався в управління нею та систему безперервного її підвищення за допомогою дієвих важелів. В Україні таких не створено, радянські методи «гасіння пожеж» і «побиття винних» ще животіють, але вже не працюють, «погану якість» перетворили на тавро вітчизняної медицини й маскування справжніх причин стану справ у ній. Кому вигідно блокувати дієву систему контролю якості? І чи побачимо світло в кінці тунелю?

Н

Алла СТЕПАНЕНКО, український директор проекту ТACIS «Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні» 2004-2006 рр., експерт проекту ТACIS «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» 2007-2009 рр., доктор медичних наук, професор

езважаючи на відмінність орга­ нізації моделей охорони здоров’я у світі, їх об’єднує єдина мета — спроможність надавати ефективну і якісну медичну допомогу. Досягнення цієї мети залежить від багатьох чин­ ників, основним з яких є ефективність організаційного устрою системи охо­ рони здоров’я, її фінансування (за виз­наченням ВООЗ мінімально прий­ нятний рівень — 6,4% від ВВП, для порівняння в Україні — 2,6% у 2017 році), наявність кваліфікованих кадрів, сучасних медичних технологій і обладнання, дієвої системи забезпе­ чення якості медичної допомоги тощо. Для усіх сучасних моделей охорони здоров’я світу притаманна наявність

п’яти механізмів, що забезпечують якість надання медичної допомоги: обов’язкове ліцензування медичних закладів, їх акредитація та сертифі­ кація (можуть бути як обов’язковими, так і добровільними), стандартизація (зазвичай у національних стандартах і клінічних протоколах існують дві ка­ тегорії критеріїв — обов’язкові й бажа­ ні) і, нарешті, безпосередньо контроль якості, який передбачає внутрішній та зовнішній аудит. Практично всі ці механізми є в кожній державі, але з варіаціями мі­ німальних вимог та процедури прове­ дення. Ліцензування — процес, яким уряд надає дозвіл на здійснення про­ фесійної діяльності практикуючому

лікарю або медичній організації (заз­ вичай після перевірки дотримання мі­ німальних обов’язкових стандартів). В Україні ліцензування поширюється на всіх юридичних осіб незалежно від їх організаційно-правової форми та фізичних осіб-підприємців, які про­ вадять господарську діяльність з ме­ дичної практики. Якщо ліцензування гарантує мінімальні стандарти для безпеки пацієнта та мінімізує ризики для здоров’я, то акредитація медич­ них закладів покликана забезпечити безперервне підвищення якості й на­ цілена на досягнення оптимальних стандартів. Національний орган з акредитування через незалежне зо­ внішнє оцінювання публічно підт­ верджує досягнення акредитаційних стандартів тим чи іншим закладом. У Великій Британії цим займається United Kigdom Accreditation Forum (UKAF) — волонтерська мережа орга­ нізацій NHS, підзвітна уряду; у Франції — HAS, орган влади у сфері охорони здоров’я (незалежна некомерційна публічна наукова організація); у США — Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO; наці­ ональна некомерційна організація). Оскільки в Україні акредитація здійснюється не незалежною струк­ турою, як це відбувається в більшості країн ЄС, а МОЗ України, котре пере­ віряє підпорядковані йому ж заклади, це створює об’єктивні перешкоди для забезпечення належної якості медич­ ної допомоги в охороні здоров’я. У 2009 році Проектом ЄС «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги в Україні» було задокументовано ви­ черпні рекомендації щодо удоскона­ лення процесу акредитації в Україні через створення незалежного Агентст­ ва з якості та акредитації медичних зак­ладів. Експерти вказали МОЗ на те, що на сьогодні акредитація в Україні виконує роль «контрольної перевірки» закладів охорони здоров’я на предмет їх відповідності нормативно-право­ вим вимогам, при цьому відсутні ефективні критерії якості й механіз­ ми мотивації медичного персоналу, котрі спонукали б його до досягнення вищої планки в цьому напрямку. Та­ кож експерти підсумували, що наявна в Україні система акредитації не при­ діляє уваги критеріям задоволеності пацієнтів отриманою допомогою та безпекою, клінічному управлінню, вимірюванню й оцінці індикаторів якості, які відображали б відповід­ ність медичним стандартам, клініч­ ним протоколам на основі доказової медицини. Тож у цілому згаданий про­ ект поставив під сумнів відповідність системи акредитації в Україні сучас­ ним цілям в охороні здоров’я. Наступний механізм, що забезпечує якість надання медичної допомоги, — сертифікація, яка підтверджує від­ повідність закладів охорони здоров’я міжнародним стандартам ISO 9000.

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

11 серпня 2017 року

Наявність такої системи в галузі охо­ рони здоров’я сприяє забезпеченню чіткості та прозорості її діяльності, істотному підвищенню ефективності лікування хворих, зниженню його вар­ тості і підвищенню задоволеності па­ цієнтів медичним обслуговуванням. Наказом МОЗ України від 20.12.2013 р. №1116, який набув чинності 17 січня 2014 року, внесено зміни до проце­ дури акредитації закладів охорони здоров’я, які зокрема передбачають, що для отримання вищої акредита­ ційної категорії закладом вторинного рівня необхідно пройти перевірку на відповідність вимогам стандартів ISO й отримати сертифікат відповідності національному стандарту ДСТУ ISO 9001:2009 «Системи управління якіс­ тю. Вимоги». Щодо запровадження механізму стандартизації слід зазначити: Укра­ їна гармонізована зі світовою практи­ кою розробки медико-технологічних документів, яка передбачає наявність клінічних рекомендацій (настанов), медичних стандартів (МС) і протоко­ лів надання медичної допомоги. А, як відомо, за європейською методологією зазначені документи розробляються на засадах доказової медицини, а не за допомогою експертного методу (коли домінує «думка авторитетів»), і за пев­ ною клінічною темою (діагноз, синдром), а не за спеціальністю. До того ж над ними працюють мультидисциплі­ нарні робочі групи за участю фахівців усіх суміжних спеціальностей. Кожна окрема країна, що розробила або адаптувала клінічні настанови (як основу доказової медицини), надалі має можливість здійснити наступний крок, наприклад, розробити клінічні протоколи або (і) медичні стандар­ ти (МС). Останні є передусім інстру­ ментом для організаторів охорони здоров’я, МОЗ, Уряду. Їх визначають за тим, що саме може забезпечити на­ ціональна система охорони здоров’я. Розробку МС ініціюють не лікарі й про­ фесійні асоціації, а Уряд, Міністерство, проте в Україні цього не відбувається. До того ж у європейських державах МС не розробляють на кожну нозологію (у цьому немає потреби), а лише на основні хвороби, що посідають перші місця за захворюваністю та смертніс­ тю населення. Рівень медичної допомоги, який може забезпечити держава, в Уніфі­ кованому клінічному протоколі ме­ дичної допомоги є «обов’язковим» критерієм (це можливості країни «на сьогодні»), і протокол слугує його до­ сягненню. Якщо ж ці критерії не збі­ гаються з ідеальним (найкращим) рівнем, зазначеним у клінічних нас­ тановах, останні визнаються в уні­ фікованих протоколах «бажаними», і завдання МОЗ — зробити все, аби якнайшвидше їх досягнути. Тобто уні­ фіковані клінічні протоколи аж ніяк не позбавляють українських лікарів можливості найкращої практики. «Ба­ жані» критерії вимагають від МОЗ та Уряду забезпечити галузь сучасними методами лікування. Локальні прото­ коли, які розробляють самі заклади (із часовою шкалою й переліком медич­ них втручань, визначенням виконав­ ців), включають й індикатори якості. Ще один дієвий механізм контролю якості — клінічний аудит (внутрішній і зовнішній). Уперше його запровадили у Великій Британії, а за останні 30 ро­ ків він запрацював і в більшості країн

«

ЗАВДАННЯ КЛІНІЧНОГО АУДИТУ — ПОРІВНЯТИ НАЯВНУ КЛІНІЧНУ ПРАКТИКУ З ПЕРЕДОВОЮ ЗАРАДИ ВДОСКОНАЛЕННЯ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ. АУДИТ МОЖЕ ВКЛЮЧАТИ ОЦІНКУ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА/АБО ЇЇ РЕЗУЛЬТАТУ (ВІДПОВІДНО ДО ТЕМИ Й ЗАВДАНЬ)

світу. Зовнішній аудит здійснюють відповідні національні організації, внутрішній — безпосередньо коман­ да лікарів медичного закладу (само­ контроль), оскільки вони зацікавлені в належній якості медичної допомоги (у тому числі фінансово). Наприклад, у Великій Британії участь всіх практи­ куючих лікарів у клінічному аудиті є обов’язковою. Завдання клінічного аудиту — по­ рівняти наявну клінічну практику з передовою заради вдосконалення ме­ дичних послуг. Аудит може включати оцінку процесу надання медичної до­ помоги та/або її результату (відповід­ но до теми й завдань). Таку оцінку здій­ снюють за відповідними критеріями, які вказують, чого потрібно досягти, аби відповідати найкращій практиці. Наприклад, класичний критерій якості лікування артеріальної гіпер­ тензії — досягнення цільового рівня артеріального тиску. Йому відповідає індикатор якості — «відсоток пацієн­ тів, які мають цільовий рівень артері­ ального тиску». Результати клінічного аудиту завжди корелюють з певними умовами медичної практики (і не мо­ жуть бути використані в інших умо­ вах), медичним закладом, певною групою пацієнтів. Моніторинг може бути періодичним або безперервним. Він також може бути застосований від­ носно конкретних проблемних питань або для перевірки ключових напрям­ ків роботи. Наказом МОЗ від 01.08.2011 р. №454 «Про затвердження Концепції управ­ ління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 року» у державі прого­ лошено принцип безперервного підви­ щення якості, невід’ємною складовою якого є клінічний аудит. У Концепції зазначено: нині аналіз результатів роботи закладів охорони здоров’я ґрунтується на затвердже­ них державними органами облікових і звітних документах (статистичних даних і річних звітах про діяльність), а також на результатах окремих досліджень, чого недостатньо для оцінки якості медичної допомоги та визначен­ ня напрямків її покращання. Н а к а з ом МО З Ук р а ї н и в і д 28.09.2012 р. №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги» задекларовано більшість відомих у сві­ ті методів такого контролю: зовнішній і внутрішній, самооцінка медичних працівників, експертна оцінка, клі­ нічний аудит, моніторинг системи індикаторів якості, атестація/серти­ фікація відповідно до вимог чинного законодавства України та ЄС. Реально ж клінічний аудит проводять тільки в окремих закладах охорони здоров’я України — передусім через незнання механізму його проведення, нерозу­ міння ролі індикаторів у локальних протоколах (а нещодавно МОЗ їх уза­

«

галі скасував), а також через відсут­ ність мотивації колективів медичних закладів. Адже рівень якості, зазначе­ ний у критеріях та індикаторах надан­ ня медичної допомоги, жодним чином не пов’язаний із зарплатою лікарів та фінансуванням медичного закладу. Однак ще із радянських часів зали­ шився і широко використовується на практиці експертний метод визначен­ ня якості (оцінка результатів; відхи­ лення від стандартів; аналіз окремих випадків надання медичної допомо­ ги), який МОЗ активно впроваджує й донині. Зокрема Наказ МОЗ України від 05.02.2016 р. №69 «Про організацію клініко-експертної оцінки якості на­ дання медичної допомоги та медично­ го обслуговування» «осучаснює» екс­ пертну оцінку другої та третьої груп експертизи, яка здійснюється у ви­ падках смерті пацієнтів, розбіжності встановлених діагнозів, недотриман­ ня стандартів медичної допомоги та медичного обслуговування, клінічних локальних протоколів, табелів матері­ ально-технічного оснащення, а також у випадках, котрі супроводжувалися скаргами заявника, тощо. Таким чином, хоча в нормативних документах МОЗ і зазначені сучасні методи контролю якості — клініч­ ний аудит та моніторинг, на практиці здійс­нюється експертна оцінка резуль­ тату й окремих небажаних випадків із вжиттям «організаційних заходів» для покарання винних. Тоді як клінічний аудит у медичному закладі проводить­ ся зазвичай один раз на квартал і має на меті не покарання окремих праців­ ників за те, що не було досягнуто прийнятної якості, а пошук можливостей для її досягнення. Спробу «прорвати» щільне кільце радянської «експертизи якості» в Укра­ їні було здійснено у 2013-2014 роках. Для цього з’явилися й об’єктивні пе­ редумови: в Уніфікованих клінічних протоколах уперше почали зазначати критерії й індикатори якості, розроблені на науковій (доказовій) основі, котрі й було введено в ці документи для здійснення моніторингу. Н а к а з ом МО З Ук р а ї н и в і д 11.09.2013 р. №795 «Про моніторинг клінічних індикаторів якості медич­ ної допомоги» було визначено Порядок моніторингу, його процедуру та фор­ ми подання індикаторів. Інший Наказ МОЗ (від 19.06.2014 р. №414) затверд­ жував відповідний перелік клінічних індикаторів щодо лікування осіб із гіпертонічною хворобою і цукровим діабетом 2-го типу. Однак реально він не запрацював, оскільки на те не було ані політичної волі, ані бажання мати об’єктивну інформацію про рівень до­ сягнення або недосягнення згаданих індикаторів. Без моніторингу цей ре­ зультат не відомий ні лікарю, що без­ посередньо надає допомогу пацієнтам, ні медичному закладу, ні Міністерству.

А після нещодавнього скасування локальних протоколів (де зазначали­ ся індикатори якості з Уніфікованих клінічних протоколів, за якими мав здійснюватись моніторинг у кожно­ му конкретному медичному закладі) узагалі виникли підозри, що нинішня «команда» МОЗ не знає і не розуміє, що забезпечення якості є заплано­ ваним та систематичним процесом, який здійснюється за допомогою мо­ ніторингу за наявності його головно­ го інст­рументу — індикаторів якості. Адже саме на підставі їх досягнення чи недосягнення можна говорити про оплату медичної послуги страховою компанією, лікарняною касою, дер­ жавним органом тощо. Тож рекомендую тим, хто дорікає низькою якістю медичної допомоги в Україні і як вихід із ситуації пропонує лікувати хворих за зарубіжними клі­ нічними настановами без їх адаптації й урахування нинішніх можливостей вітчизняної системи охорони здоров’я (начебто це єдине, що може забезпе­ чити українцям можливість «лікува­ тися по-європейськи»!), звернутися до п’яти механізмів забезпечення якості медичної допомоги. Чи МОЗ організу­ вало й забезпечило належним чином їх функціонування? Чи відповідають вони європейській і світовій практи­ ці? Чи ініціює Міністерство розробку медичних стандартів, які гарантують певний рівень, обсяг і якість медичної допомоги для населення? Чи впрова­ дило клінічний аудит і моніторинг індикаторів якості в систему охорони здоров’я? Коли звинувачення в низькій якості медичної допомоги лунають на адре­ су лікарів, мовляв, у них недостатньо знань та практичних навичок або вони не хочуть інтенсивно працюва­ ти, а керівники закладів начебто «зак­ ривають очі» на непрофесійність ко­ лег, раджу ознайомитися з роботами всесвітньовідомого американського вченого, засновника теорії управлін­ ня якістю Едварда Демінга. Завдяки розробленим ним принципам Японія в минулому столітті перетворилася з відсталої, бідної країни на топ-державу з найсучаснішою й найефективнішою економікою. Крім відомого «Циклу за­ безпечення якості» учений розробив «формулу Демінга 98/2», яка означає, що 98% проблем низької якості зале­ жать не від конкретних виконавців, а від системи, яка організована недосконало, і тому неефективно витрачати зусилля на подолання 2% причин (най­ поширеніший спосіб — покарання вин­них) порівняно із впливом на реш­ ту 98% чинників, що є системними. Жодні кліше звинувачень чи закли­ ків не спрацюють, якщо не опиратися на науковий підхід до вирішення будьякого питання. Зокрема потрібно враховувати, що висока якість медичної допомоги має економічну межу. У 70-ті роки мину­ лого століття в США уперше з’явилися публікації із застереженнями щодо не­ гативних наслідків застосування над­ мірно високих критеріїв якості, унаслі­ док чого витрати на охорону здоров’я можуть досягнути 50% ВВП. Водночас з’явилася концепція оптимальної якос­ ті відомого експерта Хану Вуорі, який досліджував зв’язки факторів, котрі її визначають. Він стверджував, що спо­ чатку підвищення якості обходиться відносно дешево, однак поступово (Продовження на стор. 10)

9


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) витрати настільки зростають, що по­ дальше нарощування ресурсів може призвести до її зниження. Оптимальна ж якість визначається тим, що користь від послуг перевищує їх вартість і від­ повідає раціональному використанню ресурсів. Ще одна концепція — логічної якості — була запозичена з теорії ін­ формації. Її сутність полягає у визна­ ченні релевантності інформації та її використанні. Це стосується випад­ ків, коли найпотрібніша інформація залишається не поміченою, або ж її кількість є надмірною. Наприклад, збільшення частоти діагностичних процедур з 95 до 97% може і не приз­ вести до зміни лікувальної тактики, але спричинить підвищення вартос­ ті медичної допомоги. У такому разі ця допомога матиме низьку логічну якість. Подібні ситуації (з надмірною кількістю діагностичних досліджень, які вже не вливають і не змінюють тактики лікування) часто виникають у приватних медичних закладах через зацікавленість в отриманні коштів від пацієнта. Розвиток концепції оптимальної якості отримав наукове продовжен­

ня в багатьох економічно розвинених країнах, які здійснюють оцінку медич­ них технологій (ОМТ), перш ніж певна технологія, метод лікування чи ліки будуть дозволені до використання в національній системі охорони здоров’я. У процесі такої ОМТ збирають, сис­ тематизують, аналізують й інтерпретують результати наукових дослід­ жень. За результатами цієї роботи формулюються принципи орієнтова­ ного на пацієнта, безпечного й ефек­ тивного надання медичної допомоги, які й сприяють створенню якісної сис­ теми охорони здоров’я. Цими питаннями займаєтьс я міжнародна мережа агенцій ОМТ (International Network of Agencies for Health Technology Assessment — INAHTA), державні органи (AHRQ NIH), незалежні організації (PCORI) тощо. В усьому світі відома організація з розробки клінічних настанов — На­ ціональний інститут клінічної доско­ налості (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Велика Британія). Це незалежний експертний орган, котрий фінансується із держбюджету (70 млн фунтів стерлінгів щорічно), у штаті якого — 450 співробітників, а

також залучають близько 3000 поза­ штатних експертів. Замовник робіт — міністерство охорони здоров’я (NHS). Крім клінічних настанов NICE готує експертні висновки з ОМТ, керівництва для організації охорони здоров’я за окремими медичними процедурами і цільовими програмами. Висновки NICE з ОМТ відповідають на головне політичне питання: яку медичну технологію обрати для лі­ кування певного захворювання. Крім клінічної ефективності оціню­ ють і витрати. Використовують так званий індикатор користі медичних втручань для здоров’я пацієнтів — по­ казник інкрементальних витрат на один збережений рік якісного життя (QALY). Якщо втручання з пороговим значенням витрат на один QALY об­ ходиться менше ніж у 20 тис. фунтів стерлінгів, воно має високі шанси бути схваленим, впровадженим в охорону здоров’я і профінансованим державою. Якщо ж витрати переви­ щують 30 тис. фунтів стерлінгів, така імовірність дуже мала. Це ще раз підт­ верджує тезу про те, що якість має свою вартість і що вона повинна бути оптимальною й логічною.

Такий непростий для України шлях до якісної медицини неможливий без проведення клінічного аудиту у медичних закладах, який допоможе зрозуміти, наскільки реальна прак­ тика відрізняється від належної. А для управління якістю у медичних стандартах та клінічних протоколах потрібно закласти відповідні інстру­ менти — критерії та індикатори якості на доказових засадах і здійснювати їх моніторинг з подальшою оцінкою та здійсненням заходів для покращення.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Перепрофілювання лікарень: дороги назад немає?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКA ЗОРУ

Андрій ГУК, заступник директора ДУ «Інститут нейрохірургії ім. академіка А. П. Ромоданова НАМН України», відповідальний секретар Української Асоціації нейрохірургів, кандидат медичних наук

У

сучасному світі якість медичної допомоги вважається основною цільовою функцією системи охорони здоров’я і водночас визначальним критерієм її діяльності. У багатьох країнах прийняті та діють програми забезпечення якості медичної допомоги, що лягли в основу національної політики в галузі охорони здоров’я. Тобто це та вісь, навколо якої обертається розвиток медицини, і визначається багатьма складовими — якістю управління (призначення, цілі, принципи, методи, структури, організація, планування), організації процесу надання медичної допомоги та його ресурсного забезпечення (матеріально-технічного, методичного, кадрового, фінансового тощо), реалізації застосування технологій, сучасних настанов, стандартів, клінічних протоколів. Тому й контроль якості передбачає оцінку структури процесу і результатів медичної допомоги, її організації, реалізації управлінських рішень, відповідності медичних працівників (у тому числі керівників закладів охорони здоров’я) кваліфікаційним вимогам, забезпечення прав і безпеки пацієнтів під час надання їм медичної допомоги, а також вивчає їх задоволеність отриманими послугами. Можна довго розповідати про те, як має працювати механізм контролю якості та як його вдосконалювати, однак в Україні, на жаль, він поки що не діє. Маємо у своєму розпорядженні єдиний Наказ МОЗ від 28.09.2012 р. №752 «Про порядок контролю якості медичної допомоги», який регламентує це питання, однак він містить лише загальні підходи, акцентує увагу на діяльності клініко-експертних комісій і не передбачає превентивних заходів. Тобто контроль, який має бути постійним і спрямованим на підвищення якості медичної допомоги, у нас витіснено «пожежними» перевірками, коли в

медичному закладі трапиться надзвичайна подія (смерть хворого чи скарга пацієнта) — системи управління якістю медичної допомоги в тому вигляді, як вона існує у розвинених країнах, ми не маємо. Тож її належить створити. Тоді можна буде визначити, наскільки якісно надана допомога пацієнту в кожному випадку звернення до медичного закладу, побачити «вузькі місця», які не дають змоги досягти належного рівня, та підказати, у якому напрямку рухатися для покращення ситуації. Усе це — завдання фахівців, що проводять клінічний аудит. На жаль, у МОЗ до цього, як то кажуть, руки не доходять, воно опікується лише питанням ліцензування та акредитації, розглядом скарг, а моніторинг якості медичної допомоги не проводиться. Ми вже стільки років говоримо про необхідність створення Національної агенції контролю якості (за прикладом інших країн), яка була б незалежною, не підпорядкованою МОЗ, укомплектованою фаховими експертами із досвідом роботи в цьому напрямку, але віз і нині там. Такі агенції вже з’явилися навіть на пострадянському просторі, наприклад, у країнах Балтії, Білорусі, РФ. А якщо хтось знову киватиме на бідність у державі, можу сказати, що таку систему спромоглися створити країни з меншим економічним «заділом», ніж Україна, тож головне — політична воля. Однак схоже, що нашим можновладцям не вигідна наявність такої агенції, адже незаангажовані експерти виявлять не лише прорахунки керівника медичного закладу, який не подбав належним чином про організацію процесу надання медичної допомоги, а й справжні причини того, чому неможливо досягти високої якості медичних послуг. Бо якщо фінансування галузі охорони здоров’я за рахунок бюджетних коштів менше 6% від ВВП (а в Україні — менше 3%), скільки не перекладай з однієї кишені в іншу, сума не зміниться, а отже, й умов, за яких можна досягти високої якості роботи медичних закладів, не буде. Коли хтось на це й спромігся, то лише завдяки нелегальній співоплаті пацієнтів чи доброчинців, котрі щось відремонтували чи подарували якесь обладнання. Але такі «подарунки» не можуть забезпечити стабільної якості медичної допомоги! У так званих реформаторських законопроектах МОЗ, які нещодавно потрапили на роз-

гляд Парламенту, контроль якості покладено на Міністерство. Це неправильно, бо виходить: «сам фінансую, сам і перевіряю». Є надія, що у поправках, запропонованих до згаданих законопроектів, таки з’явиться положення про створення незалежної агенції. Держава апріорі має бути зацікавлена в цьому, як і в тому, щоб забезпечити умови для надання медичної допомоги високої якості (принаймні, згідно з Конституцією України та Основами законодавства України про охорону здоров’я це є її обов’язком). Так само зацікавлені у створенні агентства й лікарі, адже втрата якості — це репутаційні ризики, які професіоналам не потрібні. Про те, наскільки важливий дієвий контроль якості для пацієнтів, говорити зайве. Здавалося б, інтереси всіх сторін збігаються, однак поки що такої синергії на практиці не спостерігається. Пацієнти нарікають, лікарі виживають, як можуть, держава вичікує невідомо чого. В Україні досі не прийняті критерії належної лікарської практики: про них говорять на кожному кроці, але чомусь і досі це «не озвучено» у законодавстві. Нині фахівці активно переглядають клінічні протоколи надання медичної допомоги, куди мають бути інтегровані індикатори, лише досягнувши яких, можна говорити про якісну медичну допомогу (адже вони відповідають міжнародним стандартам). Тільки як виконати ці «ідеальні» протоколи при нинішньому ресурсному забезпеченні галузі ? Чи не залишаться вони на папері? І хто ще, окрім лікаря, відповідатиме за те, що пацієнту відмовлять у наданні медичної допомоги за затвердженим протоколом через відсутність відповідного обладнання? Тому так важливо, щоб клінічний аудит проводився на рівні держави. Нині його може ініціювати лише керівник окремого закладу. Нап­риклад, у нашому інституті вже впроваджується інтегрована система управління якості. Зокрема, коли летальність за якоюсь патологією перевищує міжнародні показники, ми аналізуємо, пов’язано це з пізньою діагностикою чи з неправильним лікуванням тощо. Проводимо клінічний аудит за низкою нозологій, певними напрямками, аби виявити, що і на якому етапі не спрацьовує, які проблеми мають місце в нашому закладі, щоб потім їх виправити й уникнути негативних наслідків.

Нині рішення про проведення клінічного аудиту на рівні закладу приймається лише добровільно, і здійснити його можна хіба що за методикою, розробленою в інших країнах. Я ж переконаний, що ця вимога має стати обов’язковою для проходження акредитації. Клінічний аудит спроможні провести не тільки потужні клініки, це доступно і районним лікарням, і навіть центрам ПМСД (наприклад, предметом такого аудиту може бути виявлення причини звернення пацієнтів із занедбаними стадіями деяких видів раку тощо). Задля створення повноцінної системи управління якості медичної допомоги в Україні необхідно насамперед узагальнити досвід країн ЄС і адаптувати найкращу практику. Потрібно проявити й певну гнучкість (не по суті, а по формі), враховуючи різні особливості (наприклад, стосується це амбулаторії чи групової практики лікарів-ФОП). Можливо, потрібні й пілотні проекти, адже у зв’язку із децентралізацією з’являється дуже багато регіональних ініціатив. Місцеві громади нині наділені широкими повноваженнями і можуть ухвалювати вагомі рішення, у тому числі й щодо контролю якості медичної допомоги. Однак без цілісної державної системи управління якістю це будуть тільки вкраплення. На жаль, ми поки що не рухаємося до вирішення такого важливого питання — на рівні закону нічого не визначено, відтак і регуляторні документи не розробляються. Відсутність політичної волі до реальних змін, реформування галузі «по десятому колу» (хто б не прийшов до влади, бачить систему охорони здоров’я «посвоєму»), відсутність єдиної стратегії і концепції реформування (замість комплексних змін, вихоплюють то громадське здоров’я, то фінансування, то окремий фрагмент системи підготовки кадрів або ж фармацевтичного забезпечення) не додають оптимізму і щодо майбутнього контролю якості медичної допомоги. А враховуючи те, що за роки незалежності за кордон виїхало майже 15% українських лікарів, які могли б розвивати систему охорони здоров’я (понад 50% тих, хто ще залишився, досягли пенсійного віку), постає питання, хто саме забезпечуватиме належну якість вітчизняної медицини. Завтра може бути запізно.

10 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

11 серпня 2017 року

СТРАТЕГІЯ БЕЗ ТАКТИКИ — НІКЧЕМНА РІЧ Одним із можливих напрямків реформи вітчизняної системи охорони здоров’я є впровадження в лікувальних закладах посади керівника-менеджера, професійно не обізнаного з лікувальним процесом. Чим це може обернутися для галузі?

Юрій САПА, головний лікар КЗ «Дніпровський центр первинної медико-санітарної допомоги №5», кандидат медичних наук, доцент

М

едична реформа наразі є топ-темою навіть для пересічних громадян, не кажучи вже про лікарів. Напружено, з надією, а часом і з побоюванням дослухається медична громада до чергових новацій. Навіть швидше за міністрів змінюють одна одну стратегії, концепції, декларації, плани дій, дорожні карти. Усі ці документи здебільшого розроблені розумно, з найкращими намірами, але стратегія без тактики — нікчемна річ. А от якраз із тактикою та тактиками ситуація напружена. Добрий тактик зазвичай знає специфіку галузі (у нашому випадку — медичної), володіє інсайдерською інформацією, добре обізнаний із функціонуванням складного механізму системи охорони здоров’я, відчуває, чим дихає медична громадськість, та й нюанси стосунків із пацієнтською спільнотою для нього не секрет. А от із такими фахівцями у нас, виявляється, біда. Річ у тому, що спеціалістами з організаційних питань здебільшого є діючі чи колишні керівники закладів охорони здоров’я, їх заступники або функціонери управлінь чи департаментів охорони здоров’я, які вийшли з їх середовища. Однак деякі реформатори схильні вважати, що головний лікар — одночасно і головний ворог реформ. Формується імідж головного лікаря, як такого собі недолугого жадібного корупціонера, що купив тепленьке містечко й перетворив його на джерело прибутку. Крім того, ці «кляті» головні лікарі гальмують реформи, не виконують інноваційних нормативних документів. Дарма, що потім ці документи терміново коригують, і якщо не відміняють, то вносять десятки, а то й сотні виправлень. Деякі керівники ще й висловлюють крамольні думки про те, що, може, перед запровадженням новацій (а їх часто ініціюють ті, хто не має профільної освіти і досвіду) треба прислухатися до думки

виконавців! Необхідно нагадати: коли переважна більшість підлеглих не здатна виконати вказівку, то керівнику слід замислитись, «що там не так із моїм розпоряд­женням». Як казав класик-гуморист Михайло Жванецький, «може, щось у консерваторії пот­рібно підправити?» Узагалі, варто визнати, що зараз фахівці якось не в тренді. У тренді сьогодні ефективні менеджери без медичної чи спорідненої фармацевтичної освіти. Цікаво, що у пояснювальній записці до проекту Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Порядку проведення конкурсного відбору керівників закладів охорони здоров’я державної та комунальної форми власності» у розділі «Обґрунтування необхідності прийняття акта» зазначено, що головною метою є уникнення непрозорості ухвалення рішень про призначення на посади керівників закладів охорони здоров’я державної та комунальної форми власності, які здійснюються без проведення відкритих конкурсних процедур, створюють підстави для виникнення ризиків вчинення корупційних або пов’язаних із корупцією правопорушень під час вказаних призначень. Звісно, це благородна мета, але як щодо підвищення рівня професійної підготовки кадрів? Обмовка чи краще сказати — недомовка за Фрейдом. З нашої точки зору, попри все треба розробити кваліфікаційні вимоги до головного лікаря, які відповідають сьогоденню. Однак відчуваючи, що професійний досвід нічим не замінити, на керівні посади дещо нижчого щабля висувають практикуючих лікарів без досвіду в галузі організації охорони здоров’я. І тут частенько відбувається, так би мовити, epic fail. Виявляється, що вміння здійснювати складні хірургічні втручання чи наявності енциклопедичних знань у царині клінічної медицини недостатньо, аби вміло керувати закладами охорони здоров’я і тим більше здійснювати керівництво на значно вищому щаблі. Погодьтеся, що така ситуація декому дошкуляє. Лунають пропозиції відділити мух від котлет. Пропонується ввести у кожній лікарні посаду менеджера, який займатиметься фінансовими і юридичними питаннями, підт­ риманням у робочому стані мереж електро-, тепло- та водопостачання та навіть кадровими питаннями, укладанням трудових договорів із лікарями, пошуком інвесторів. Поруч із менеджером має працювати медичний директор, такий собі доктор Хаус, який відповідатиме винятково за медичний бік роботи. З огляду на перерахований вище функціонал, саме адміністратор гратиме першу скрипку в цьому оркестрі. Однак з цією тезою погодитися не можна. Звернімося до досвіду легендарної клініки Мейо у США — однієї з найкращих у

світі серед медичних закладів за сервісом. Там усталена практика партнерських відносин між лікарем та адміністратором. Якщо «напарники» не можуть знайти спільну мову, то адміністратора переводять на іншу посаду. І тільки тоді, коли головний лікар не може дійти згоди з новим адміністратором, його позбавляють керівної посади. З нашої точки зору і в Україні менеджер має дослухатися до головного лікаря. Добрий головний лікар — головний лобіст інтересів пацієнта, медичних працівників, і тільки він повинен визначати стратегічні перспективи розвитку діагностичних і лікувальних потуг закладу охорони здоров’я. Передбачається, що головні лікарі-корупціонери, відлучені від фінансових потоків, пов­ністю розчарувавшись, покинуть свої посади. Дійсно, чесний, кваліфікований головний лікар тільки зітхне з полегшенням, коли з нього знімуть численні, невластиві йому за фахом і освітою функції й передадуть менеджеру. Адже коли класик менеджменту Пітер Друкер ще в минулому столітті досліджував роботу медичних працівників однієї із потужних лікарень, то, відповідаючи на запитання, що їм заважає в роботі, усі зазначили: сторонні справи — складання паперів, догляд за приміщенням, відповіді на телефонні дзвінки тощо. Після того, як ці обов’язки було перекладено на співробітника без медичної освіти, продуктивність праці та час, який медики перебували біля ліжка хворого, збільшилися вдвічі, показник задоволеності пацієнтів також зріс на стільки ж, зменшилася плинність кадрів. Крім того, головний лікар — це, як правило, фахівець, який шість років вчився у виші, потім кілька років спеціалізувався в інтернатурі, ще кілька — відпрацював практикуючим лікарем. Чи це похазяйському — використовувати його в якості технічного працівника, своєрідного гібрида фінансиста, комунальника і юриста? Звісно, ні. Проте до запровадження посади адміністраторів у лікувальних закладах треба підійти виважено й без поспіху. Адже якщо припустити, що ділки від медицини все-таки будуть відсторонені менеджером від «бюджетного корита», хто може гарантувати, що відносини самого менеджера із бюджетом будуть мати винятково «платонічний» характер? До того ж, де знайти кваліфікованих менеджерів? Це дійсно проблема. Нашвидкуруч підготувати їх в існуючих медичних закладах або класичних університетах досить проблематично, бо тут відіграє роль не тільки базова освіта, а й практичний досвід викладача. Безумовно, талановитий висококласний менеджер-адмініст­ ратор здатний за відносно короткий проміжок часу опанувати специфіку менеджменту в зак­ ладі охорони здоров’я. Але такий працівник не прийде до бюджетного медичного закладу на

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ВИБОРИ ГОЛОВНОГО ЛІКАРЯ: САРКОФАГ ДЛЯ КОРУПЦІЇ ЧИ СКРИНЬКА ПАНДОРИ? Доки пацієнти вивчають досьє сімейних лікарів у пошуках «свого» кандидата, медична демократія підкидає ще одну новацію — вибори головних лікарів на конкурсній основі. Гіркий присмак політичного виборчого досвіду змушує українців очікувати подібних сюрпризів і в медичному «голосуванні» — від «старих­нових» призначень за димовою завісою конкурсу до недоторканності та вседозволеності «обраних». Чиїми слугами стануть кандидати в головні лікарі після виборів — пацієнтів, влади або власного колективу? Чи вдасться поєднати ці голоси й отримати ідеального керівника?

Зоряна ЧЕРНЕНКО,  доцент кафедри міжнародного права і спеціальних правових наук факультету правничих наук Національного університету «КиєвоМогилянська академія», доктор правових наук

П

итання діяльності закладу охорони здоров’я — це компетенція його власника, тож, нап­ риклад, приватний власник самостійно обирає організаційно­правову форму призначення ке­ рівника. Так само місцева громада, котра є влас­ ником комунальних закладів охорони здоров’я, має вирішувати, хто їх очолюватиме. У країнах Європи, де розвинуте місцеве самоврядування, громада зацікавлена контролювати і фінансові питання, і призначення керівних кадрів, тому вона бере активну участь не лише у виборах мера чи старости, а й у публічних обговореннях кан­ дидатів на посади директора школи, головного лікаря медичного закладу тощо. До того ж цей процес є максимально прозорим. Місцева влада має свою медичну раду, громадські активісти моніторять діяльність медичної установи. На­ томість більшість громадян в Україні вважають, що власником лікарень є МОЗ (до речі, навіть депутати райрад здебільшого не орієнтуються, у чиїй власності перебуває лікарня на їх виборчій

12  

території), і ніхто не запитує у місцевої влади, чому лікарня не отримала належного фінан­ сування, чому її очолює поганий управлінець тощо. Усі помилково вважають, що це проблема не локального рівня, тому громади не беруть активної участі у її вирішенні. Водночас усі ви­ магають від медичних закладів належного ви­ конання функцій, очікуючи при цьому розробки механізмів контролю на центральному рівні. Нині конкурсні обрання керівників немедич­ них закладів викликають значний інтерес з боку суспільства, тож можна не сумніватися, що від­ криті вибори головних лікарів сприйматимуться так само. Про це, наприклад, свідчить інтерес до теледебатів між кандидатами на посаду керів­ ника лікарні швидкої допомоги на Львівщині. Подібні процеси розпочато в інших регіонах, зокрема тих, які були учасниками міжнародних пілотних проектів ЄС чи Світового банку. Чому вибори керівника лікарні актуальні на сьогодні? Тому, що за умови автономізації медич­ них закладів їх очільники стануть максимально вільними у своїх рішеннях, в управлінні ресурсами закладів (коштами, обладнанням, кадрами тощо). Однак свобода менеджменту потребує управлін­ ців, які не просто пишуть звіти «нагору» чи роз­ глядають скарги «знизу», а й здатні задовольнити потреби колективу і пацієнтів, тобто ефективно керувати. Це абсолютно інший підхід. Тож, аби утвердити автономізацію закладів охорони здоров’я, ми вже сьогодні маємо роз­

почати процес прозорого відбору кандидатів на керівні посади, які матимуть інший світогляд, працюватимуть на розвиток закладу, залучення інвесторів, пошук варіантів співпраці з партнера­ ми і додаткових джерел фінансування, лізингу тощо. Нині, коли в громад залишається набагато більше коштів, ніж раніше, головні лікарі можуть і зобов’язані виступати з подібними ініціативами. Сьогодні політику відбору кандидатів на ці посади формують винятково місцеві департа­ менти охорони здоров’я — з точки зору вико­ навчої влади це був дуже комфортний варіант, але він не завжди працював на користь закладу та населення (адже якщо в інтересах виконавця створювати собі якомога менше проблем, то зав­ дання власника — розвиватися, ставити вищу планку). Безперечно, відібрані департаментами головні лікарі проходили навчання з організації й управління охороною здоров’я. Але це не озна­ чає, що всі вони були підготовленими до ефек­ тивної управлінсько­менеджерської діяльності, аби успішно працювати і на пацієнтів, і на лікарів, і на власника. Управління лікарнею має еконо­ мічну, лікарську та наглядову складові — пос­ тупово ми прийдемо до такої моделі. Але доки не запрацює механізм демократичного обрання керівників, у нас будуть лікарні, котрі, маючи пев­ ні кошти, якось працюють, якось лікують, якось виплачують зарплату. Безперечно, у процесі відбору кандидатів пот­ рібно звертати увагу передусім на їх кваліфіка­

ційні характеристики. З часом, коли матимемо широкий вибір якісних кандидатур, потрібно буде вдосконалювати нормативну базу щодо критеріїв їх відбору. Але це має відбуватися у відповідь на запит суспільства. Нині в МОЗ України напрацьовують Наказ «Про Порядок проведення відкритого конкурс­ ного відбору керівників закладів охорони здоров’я державної та комунальної форми власності», а 9 лютого Київська міська рада вже затвердила По­ ложення про конкурсний відбір кандидатур на по­ сади головних лікарів закладів охорони здоров’я комунального сектору в місті Києві. Хоча мер Ки­ єва наклав вето на це рішення, думаю, що історія на цьому не закінчиться. Це перші кроки в нап­ рямку прозорих виборів керівників галузі. Усі ми маємо бути реалістами: отримати армію успішних керівників і подолати корупцію в системі охорони здоров’я вже завтра неможливо. Головне — роз­ почати процес, забезпечити його максимальну прозорість, викликати довіру суспільства, напра­ цювати перші успішні приклади. Скажімо, коли на конкурсній основі на керівну посаду буде обрано лікаря, який ніколи не пройшов би за чинною про­ цедурою, і він зможе втілити прогресивні ідеї (за­ провадити в закладі електронний документообіг, мотиваційний менеджмент тощо), й такі випадки поступово накопичуватимуться — це матиме позитивний ефект для всієї України. Наступний крок — активно поширювати цей процес, наро­ щувати його у геометричній прогресії, щоб надати можливість прогресивним керівникам заходити в систему. При цьому важливо рухатися еволюцій­ ним шляхом. За принципом «сусіди змогли, чому б і нам не спробувати» ми поступово отримувати­ мемо успішні лікувальні заклади по всій Україні. З часом зменшуватимуться й прояви корупції в охороні здоров’я. Окремі громади вже зробили такий крок без вказівок згори, інші регіони впровадять цю мо­ дель дещо пізніше, очікується, що впродовж року нову процедуру виборів керівників пройдуть кіль­ ка сотень лікарень — це реальний шанс підвищи­ ти якість управління системою охорони здоров’я. Чинне правове поле не створює жодних перешкод проведенню конкурсних відборів го­ ловних лікарів власниками медичних закладів на рівні місцевого самоврядування. Однак МОЗ розробляє згаданий Наказ, щоб не чекати, доки кожна окрема громада дозріє до такого рішення, розробить власний порядок виборів чи вивчить досвід сусідів. Цілком можливо, що подібний нормативно­правовий акт з’явиться у вигляді доповнення до чинної Постанови Кабміну щодо укладення контрактів з головними лікарями. Деталі порядку проведення відкритого кон­ курсного відбору ще обговорюватимуться, однак його суть полягає в тому, що власник лікарні — місцева громада — створює комісію, куди мають увійти її представники (наприклад, від кожної фракції райради і лише один — від управлін­ ня охорони здоров’я), представники медичної спільноти території (трудового колективу), а та­ кож громадськості, тобто всі зацікавлені сторони. Після оголошення конкурсу учасники подають документи, викладають своє стратегічне бачен­ ня розвитку лікувального закладу. Кожний етап процедури відбувається за участі ЗМІ та всіх за­ цікавлених сторін. Зрештою, комісія озвучує своє рішення, і з особою, яка перемогла, укладається контракт. Переконана, що на початковому етапі цей процес потрібно ретельно контролювати, щоб у разі виникнення небажаних чи непередбачених ситуацій внести корективи в процедуру чи деталі­ зувати її (на рівні і місцевої, і центральної влади). Особливу увагу хочу звернути на те, хто має представляти інтереси населення в цих комісіях.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

мізерну зарплатню. Прийде він тільки слідом за грошима, які колись мають прийти за пацієнтом… Зараз у більшості лікарняних закладів є посади заступника з економічних питань чи з адміністративно-господарської частини. Теоретично, саме цей заступник повинен виконувати функції такого собі адміністратора-менеджера. Однак спитайте пересічного головного лікаря: чи згоден він передати цій людині кадрові, фінансові та господарські питання? У кращому випадку керівник посміхнеться, а за відсутності почуття гумору — здригнеться й витре холодній піт із чола. Адже, підібрати собі тямущого заступника з адміністративно-господарської частини — це велика проблема. Скажемо відверто: ці посади часто обіймають випадкові некваліфіковані люди. Актуальність питання обумовлена не тільки і не стільки тим, що головні лікарі-корупціонери бояться втратити контроль над фінансовими потоками, а непередбачуваними наслідками некомпетентних дій адміністратора-керівника. Недолуга кадрова і фінансова політика боляче вдарить по якості лікувального та діагностичного процесів. Звісно, ми можемо різко повернути фінансові потоки, але тут напрошується не зовсім коректна аналогія. У Радянському Союзі вже повертали назад річки й створювали штучні моря з катастрофічними наслідками. Таким чином, система опинилась у ситуації цугцвангу: знайти або підготувати якісного адміністратора для бюджетної медичної сфери у сучасних умовах — завдання майже нездійсненне. Залишити все, як є, означає зробити головного лікаря заручником численних фінансових, економічних і юридичних питань в умовах трансформації галузі. Тобто призначити своєрідним цапом-відбувайлом за некомпетентні дії його помічників. Який же вихід? Варіантом вирішення проблеми, на нашу думку, має стати широке впровадження аутсорсингу — передачі невластивих для медиків функцій (проведення закупівель, юридичного забезпечення, підт­ римання в належному стані інфраструктури, функціонування комп’ютерних мереж, харчування хворих, прання, прибирання тощо) компетентним організаціям. Частково ці функції мають перебрати на себе спеціалізовані комунальні підприємства, які є в підпорядкуванні місцевих громад. Звісно, запропонований шлях вирішення проблеми не бездоганний, але є сподівання, що саме він дасть змогу уникнути наступання на одні й ті самі граблі, і ми зможемо дочекатися тих часів, коли тандем лікар — адміністратор запрацює максимально ефективно й на повну потужність.

11


БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

ДОВІРА — КЛЮЧ ДО ОДУЖАННЯ Лікар має бути передусім висококласним фахівцем, а все інше — другорядне. Чи правильне це твердження? Важливі тільки професійні навички, чи ж медик має бути ще й чуйною, уважною до пацієнта людиною, здатною викликати не тільки повагу, а й довіру?

Олена ЗАЛУДЯК, завідувачка офтальмологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Скліфосовського, головний позаштатний офтальмолог Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

П

ротягом усього часу існування медицини фактор довіри пацієнта до лікаря відігравав величезну, якщо не основну, роль. Вдумайтеся: слово «довіра» походить від «вірити». Коли пацієнт вірить лікарю — успіх лікування забезпечений. Коли ж ні… Як без цього спільно долати хворобу? Озвучена проблема важлива для всіх галузей охорони здоров’я. Проте мені як офтальмологу вона чи не найближча, адже йдеться про дуже уразливий орган — очі. Це віконце у світ, інструмент його пізнання, спілкування, емоцій, урешті-решт, без перебільшення, — складова людського щастя. Згадую одну невигадану історію про сліпого жебрака, що сидів на вулиці й просив милостиню. Але його всі обходили, і капелюх залишався порожнім. Тоді якась небайдужа дівчинка написала на аркуші паперу: «Зараз весна, але я не можу її побачити…» і лишила його поруч зі сліпим. І люди почали підходити, а капелюх наповнився грошима! Про це мені нагадали слова подяки, які ми отримали від доньки нашого колишнього пацієнта. «Дякую вам, — писала вона, — за те, що мій батько тепер може побачити весну!» Я дуже добре пам’ятаю цього хворого. У нього діагностували відшарування сітківки правого ока. Старенький ніяк не міг змиритися з необхідністю оперування — страх скував його волю. «А може, слід почекати?» — питав чоловік лікарів. «Око не може чекати!» — переконували ми. Наводили аргументи, приклади, але все було марно. І тоді

12

ми познайомили його з людиною, яка пережила подібну операцію і до якої повернувся зір. І пацієнт нам повірив! Не тільки повірив у вагомість аргументів, у щирість намірів, але й наочно переконався в досвіді лікарів. Операція пройшла успішно. А невдовзі дідусь сам приїхав до нас: «Терміново оперуйте мені друге око — я відчуваю, що і з ним те саме…» Справді, інтуїція хворого не підвела: обстеження показали, що й ліве око треба оперувати. Ми зробили це, і сьогодні старенький бачить. На згадку про нього залишилася зворушлива подяка від його доньки. Як виникає довіра між лікарем і пацієнтом? Мені здається, що це схоже на внутрішній контакт, коли сходяться в одній точці думки і почуття медика та хворого. Для цього лікар передусім має бути щирим і відкритим. Людина вам вірить, коли ви відкриваєте своє серце й душу. Уже під час першої бесіди має виникати цей контакт. Пацієнт відчуває, що його скарги та проблеми почуті й зафіксовані у свідомості лікаря, він їх осмислює, переживає, прагне допомогти. Тоді й закладаються перші цеглинки довіри. Зараз дуже змінюються підходи до лікування і його принципів. Раніше, за радянських часів, лікар вирішував за хворого, як діяти. Тоді вважалося, що цей шлях ефективний. Сьогодні ж ми дотримуємося інших правил: пацієнт має право знати правду, навіть якщо вона неприємна. Наприклад, в усьому світі катаракту лікують лише оперативним шляхом. Проте нерідко до нас потрапляють хворі із її важкою формою, які свого часу покладалися тільки на народні методи (медові краплі тощо) й ігнорували направлення на операцію. Доречно у зв’язку із цим сказати, що я — прихильник щорічної профілактики і вважаю: кожна людина має регулярно обстежуватися у ЛОРа, окуліста, гінеколога, кардіолога, проходити вчасно флюорографію, здавати кров на аналізи, аби не проґавити стану, який можна було б своєчасно виявити й вилікувати. Пригадую, як до нас потрапив хворий із занедбаною катарактою, на тлі якої почала розвиватися вторинна глаукома, через що пацієнту загрожувала сліпота. Ми провели лікування, зняли напад глаукоми, прооперували — і врятували людині зір! А ще вона переконалася: лікарю

треба вірити і завжди дотримуватися його рекомендацій. Красномовним є й інший випадок, коли до нас із віддаленого району доправили пацієнта, у якого почала розвиватися пухлина. Він жив сам і навіть родичам не дозволяв втручатися у його життя та вирішувати проб­леми, пов’язані зі здоров’ям. Проте їм вдалося переконати хворого приїхати до нас в обласну лікарню. Стан пацієнта був шоковим, коли він дізнався, що в нього справді пух лина. Ми ж були безсилі допомогти йому й направили в Одесу, у ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова НАМН України». Але зробили все, щоб заспокоїти пацієнта та його рідних, переконуючи, що це ще не вирок і треба вірити в краще. Думаю, нам це вдалося, тому що він нас залишав у зовсім іншому настрої. Доносячи до хворого правду, треба налаштовувати його на позитивну перспективу. Пацієнт має вірити в краще, і лікар не повинен позбавляти його цієї віри. Однак і не приховувати всієї правди — того, які симптоми після оперативного втручання зникнуть, а які залишаться, і з ними доведеться змиритися. Робити це слід делікатно, зацікавлено, небайдуже. Згадайте: ще медики стародавнього світу розробили принципи деонтології — професійної етики медичного працівника. Сьогодні ми маємо наслідувати їх: повертати людині не тільки здоров’я, а й душевний комфорт. Наголошу й на такому: аби викликати довіру до себе, лікар інколи має застосувати й «важку артилерію», що допоможе змусити пацієнта усвідомити проблему, прийняти інколи нелегке рішення задля відновлення свого ж здоров’я. Знову наведу приклад із практики. Нещодавно до нас звернулася жінка, у якої 15 років тому було діагностовано глаукому. Останнім часом вона ігнорувала призначення досвідченого окуліста, у котрого спос­терігалася за місцем проживання. Очний тиск зростав, а хвора не дотримувалася режиму лікування. Довелося їй розповідати про серйозні ризики, пов’язані із цим захворюванням, вірогідність операції за його тяжкого перебігу. «А якби вам встановили діагноз раку, — запитала я, — ви зрозуміли б усю важливість ситуації?» Ці слова стали для неї найбільш переконливим аргументом.

Нерідко трапляються й випадки, коли медик, причому досвідчений, не може порозумітися із хворим, відштовхує його чи то різким словом, чи надмірною суворістю, що зводить нанівець довіру до нього. І тоді людина починає метушитися в пошуках іншого спеціаліста, проте не завжди знаходить компетентнішого, через що втрачає дорогоцінний час, а хвороба прогресує. Поняття «довіра» охоплює великий комплекс психологічних і морально-етичних проблем у взаєминах лікар-пацієнт. Нам, офтальмологам, часто доводиться бачити розпач людини, переважно пенсійного віку, яка дізнається, що приречена все життя застосовувати дороговартісні препарати. Нерідко ми чуємо: «Лікарю, а чи немає дешевших крапель?» Так, можна призначити й дешевші. Але ж із досвіду знаємо, що їх ефективність значно нижча, а у хворого — складна ситуація, і вся надія на те, що ліки допоможуть. Зізнаюся, що в такі хвилини відчуваєш себе ніяково і безсило. І все ж роз’яснюєш, переконуєш, доводиш… Дуже хочеться вірити в те, що й хворі на глаукому та інші тяжкі очні хвороби колись потраплять у поле турботи держави, як, скажімо, пацієнти із цукровим діабетом чи артеріальною гіпертензією, тоді стане морально легше і нам, лікарям-офтальмологам. Довіра — це ще й почуття впевненості в іншій людині, у нашому випадку в лікареві, у його надійності, правдивості тверджень і обіцянок. І якщо ти не виконуєш своїх зобов’язань перед хворим, не дот­римуєш слова, то хто ж тобі повірить і довірить своє здоров’я? А таке буває: пообіцяв — і забув, запевнив у чомусь — і не зробив. Через один подібний випадок стає прикро за весь медичний цех… Понад десять років я очолюю відділення. Щаслива тим, що в нас сформувався дружний колектив професіоналів. Ми завели таке правило: раз на місяць збираємося в ординаторській і обговорюємо наболілі проблеми. Звичайно ж, серед інших і тему професійного підходу та взаємин із пацієнтом, що мають ґрунтуватися на довірі, порозумінні, повазі. Нерідко чую від когось із молодих колег: «Олено Миколаївно, а чому вам вдалося переконати мого хворого, а мені — ні?» Пояснюю, що й сама у їх віці стикалася з подібним труднощами, і досвід прийшов із часом. Розповідаю про те, що лікар повинен мати певне психологічне налаштування, аби встановити місток довіри з пацієнтом. А це наполеглива робота над собою. Проте без цього — ніяк, бо успіх у лікуванні можливий лише за умови поєднання знань, професійного досвіду із довірливими стосунками з людиною, яку лікуєш. І коли вони встановляться, коли пацієнт відчуватиме, що лікар уміє не тільки лікувати, а й викликає довіру своєю компетентністю, бажанням разом долати хворобу, — результат неодмінно буде. Записав Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ПАРТНЕР ЛІКАРЯ

11 серпня 2017 року

ПРОФЕСІЙНЕ ВИГОРАННЯ — РОЗПЛАТА ЗА СПІВЧУТТЯ Про професійне вигорання медикам відомо ще з минулого століття. Проте тоді це порушення частіше виявляли у лікарів з великим досвідом роботи. Нині ж такий розлад значно помолодшав: синдром професійного вигорання діагностують навіть у лікарів із 2-3 роками медичного стажу.

Алла БОРИСЮК, завідувачка кафедри психології та філософії Буковинського державного медичного університету, член Української спілки психотерапевтів, доктор психологічних наук, професор

ВЗ Як проявляється професійне вигорання у лікарів і чим може зарадити психолог? — Пригадую, до мене якось звернулася 30-річна жінка-лікар із проханням допомогти налагодити стосунки в сім’ї. Під час консультацій з’ясувалося, що погіршення стосунків із чоловіком і непорозуміння, які все частіше виникали з дітьми, — це наслідки професійного вигорання. Клієнтка гіпервідповідально ставилася до своїх професійних обов’язків, неодноразово залишалася в лікарні після закінчення робочого дня, додому приходила дуже втомленою і мало часу приділяла сім’ї. Невдоволення з боку чоловіка розцінювала як небажання зрозуміти та підт­ римати її, що своєю чергою дратувало саму жінку. У родині все частіше виникали конфлікти. Як психологу мені довелося певний час попрацювати над з’ясуванням справжньої причини непорозумінь, осмисленням клієнткою своєї ролі в сімейній та професійній системах, вироб­ленням навичок планувати час і розставляти пріоритети, умінням бачити ситуацію з різних боків тощо. Таким чином, професійне вигорання може мати абсолютно несподівані прояви. І фахівцюпсихологу важливо розгледіти його, аби надати фахову допомогу. ВЗ Чи змінилися зараз чинники, що зумовлюють професійне вигорання у лікарів, порівняно з тими, які були 1015 років тому? — Нині до особистісних, організаційних та професійних причин вигорання додалися ще й соціально-економічні, зокрема нестабільність нашого сьогодення, що значно впливає на психосоматичний стан особистості. Пацієнти приходять до лікаря не лише із хворобами, а й з низкою внутрішньо- та міжособистісних проблем. Тож у процесі комунікативної взаємодії з лікарем хворі часто виплескують на нього хвилю роздратування, різноманітних, часом геть не пов’язаних зі станом здоров’я, скарг, образ тощо. А лікар спочатку повинен зменшити цю психологічну напругу, а потім надати кваліфіковану допомогу. Це, звісно, дуже виснажує. Отже, професійне вигорання лікаря — це розплата за співчуття, побічна реакція на емпатію.

Хоча емпатія — одна з найважливіших професійних якостей лікаря. Окрім цього, професійне вигорання лікарів часто є наслідком низки протиріч між очікуваннями стосовно професії ще зі студентських років, позитивними намірами, певними ідеалами й реальністю повсякденної професійної діяльності. Бо виявляється, що до всіх плюсів лікарського фаху додається низька заробітна платня, відсутність балансу між витраченими зусиллями й винагородою за роботу, недофінансування лікувальних закладів, неможливість надати ефективну допомогу через недос­татнє матеріально-технічне оснащення тощо. А якщо згадати ще й сьогоднішнє перманентне реформування медичної сфери, відсутність упевненості у завтрашньому дні, то в лікаря виникає порушення стану рівноваги, коли вимоги (внутрішні й зовнішні) протягом тривалого часу домінують над ресурсами особистості. Коли фахівець займається діяльністю, яка йому подобається, це підвищує мотивацію. Але коли ця «включеність» виснажує, то мотивація до професійної діяльності загалом і успіхів зокрема знижується. Накопичується емоційна напруга, спостерігаються деперсоналізація, зменшення особистісного бажання зростати, працювати, підвищувати свою професійну кваліфікацію. А звідси — зміни в поведінці лікаря і його внут­рішніх ресурсах. ВЗ Чому професійне вигорання нині діаг­ностують у зовсім молодих лікарів? — У медиків, які пропрацювали 2-5 років, вигорання настає через надмірний особистий контроль, що викликає внутрішню напругу. А в молодого фахівця ця напруга може бути досить високою через страх припуститися помилки, невпевненість у собі, тривогу про зовнішню оцінку його роботи з боку старших колег. Тобто, перш ніж надати медичну допомогу пацієнту, молодий лікар змушений заспокоїти в першу чергу себе, а потім неодноразово повертатися, бодай подумки, до терапевтичного альянсу, що відбувся. Менше схильні до професійного вигорання особистості, які адаптувалися до робочого середовища, у яких добре сформована профе-

сійна ідентичність, які чітко ставлять цілі та досягають їх, ефективно працюють, але знаходять час і для відпочинку. Увесь цей ресурс захищає їх від емоційного перенапруження. ВЗ Чи може лікар самостійно діагностувати в себе професійне вигорання? — Є певні загальні симптоми, які не можна ігнорувати. Зокрема, якщо лікар приходить додому і не може переключитися на сімейні справи, продовжує розмірковувати, чи правильно встановив діагноз, призначив лікування, — це перший тривожний дзвіночок. Бо в такому випадку він не відпочиває, залишаючись і на роботі, й удома в стані емоційної напруги. Так само характерним проявом професійного вигорання є синдром хронічної втоми: щодня, повертаючись з роботи, лікар виснажений, хоче спати, скаржиться на велику кількість пацієнтів. При цьому відпочинок, сон чи навіть відпустка не покращують самопочуття. Також настороженість має викликати постійне переживання негативних емоцій, для яких у зовнішній ситуації відсутні причини (вини, образи, сорому, скутості тощо), почуття неусвідомленого хвилювання і підвищеної тривожності, гіпервідповідальності та страху, загальна негативна установка на життєві і професійні перспективи. Помітити симптоми вигорання медика можуть його друзі чи рідні. Зокрема відмова від спілкування, роздратування, небажання відповідати на телефонні дзвінки, усамітнення — це ті зміни, які свідчать про виснаження. ВЗ Чи є статистика щодо того, медики яких спеціалізацій більше схильні до професійного вигорання? — Професійне вигорання занесене до Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10), тобто розглядається як захворювання. Схильні до нього лікарі, діяльність яких пов’язана з більшим стресовим навантаженням, — це передусім хірурги, анестезіологи, а також ті медики, котрі працюють із психологічно важким контингентом, зокрема онкохворими. Хоча,

«

НИНІ ДО ОСОБИСТІСНИХ, ОРГАНІЗАЦІЙНИХ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ПРИЧИН ВИГОРАННЯ ДОДАЛИСЯ ЩЕ Й СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНІ, ЗОКРЕМА НЕСТАБІЛЬНІСТЬ НАШОГО СЬОГОДЕННЯ, ЩО ЗНАЧНО ВПЛИВАЄ НА ПСИХОСОМАТИЧНИЙ СТАН ОСОБИСТОСТІ. ПАЦІЄНТИ ПРИХОДЯТЬ ДО ЛІКАРЯ НЕ ЛИШЕ ІЗ ХВОРОБАМИ, А Й З НИЗКОЮ ВНУТРІШНЬО- ТА МІЖОСОБИСТІСНИХ ПРОБЛЕМ. А ЛІКАР СПОЧАТКУ ПОВИНЕН ЗМЕНШИТИ ЦЮ ПСИХОЛОГІЧНУ НАПРУГУ, А ПОТІМ НАДАТИ КВАЛІФІКОВАНУ ДОПОМОГУ

«

звісно, усе залежить від індивідуально-типологічних властивостей людини — темпераменту, особливостей характеру. Це повинні враховувати керівники, розподіляючи завдання між працівниками. Адже медична професія пов’язана зі щоденними великими навантаженнями й високою відповідальністю. До речі, керівники — завідувачі відділень, головні лікарі — теж дуже схильні до професійного вигорання, бо несуть велику особисту відповідальність перед колективом. ВЗ Що можуть зробити керівники медзакладів, аби запобігти професійному вигоранню своїх фахівців? — Керівництву варто здійснювати регулярний моніторинг стану фізичного та психічного здоров’я членів колективу. Для цього сьогодні в багатьох медичних закладах працюють фахівці відносно нової спеціальності — медична психологія. Тож як завідувачі відділень, так і керівники лікувальних закладів мають можливість звернутися до медичного психолога і з особистими питаннями, і з запитами стосовно діяльності колективу в цілому чи окремих працівників. Також головні лікарі можуть запрошувати викладачів-психологів, які працюють у вищих медичних навчальних закладах, для проведення тренінгів, ініціювати відвідування лікарями балінтовських груп, де вони отримуватимуть змогу обговорити з колегами ті випадки зі своєї практики, які викликають надмірний стрес, а також тренінгових занять, конференцій. Наприклад, Буковинський державний медичний університет тісно співпрацює з практичною охороною здоров’я. Колеги-психологи проводять майстер-класи, тренінги, читають лекції для лікарів, виступають на симпозіумах, конференціях з актуальних медикопсихологічних питань. ВЗ Як можна зняти напругу після робочого дня? — Завжди важливо пам’ятати, що ми виконуємо багато соціальних ролей. Варто відслідковувати, з якої позиції, з якої ідентичності ви спілкуєтеся після завершення робочого дня. Зокрема, чи вдалося залишити справи на роботі й переключитися на іншу роль: подруги/ друга, мами/тата, дружини/чоловіка, доньки/ сина тощо. Щоб наступного дня працювати з новими силами й ентузіазмом, важливо знаходити час для відпочинку. Дуже важливо вміти розпланувати час на роботу і відпочинок. Дезорганізація може спричинити стрес. Наявність великої кількості планів часто призводить до плутанини й відчуття, що незакінчені проекти «висять» над головою і пригнічують. Треба приділити планам певний час, попрацювати над ними до їх завершення. Варто також опанувати навички саморегуляції, а також підтримувати належний фізичний стан і не зловживати засобами, що стимулюють або пригнічують діяльність нервової системи. Важливо культивувати впевненість у власних силах, розуміння і сприйняття себе як особистості. Проте не менш значущим є вміння визнавати й приймати обмеження. Часто ми ставимо перед собою нереальні цілі. Але людина не досконала. Може виникати почуття неспроможності чи невідповідності незалежно від того, наскільки якісно виконане завдання. Потрібно визначати собі мету, якої реально досягнути. Якщо ж виникли труднощі й самостійно подолати їх не вдається, варто звернутися до психолога. Коли медик бачить красу навколо себе, дос­татньо відпочиває, проводить час із сім’єю, тоді це щасливий і самодостатній лікар, якому професійне вигорання не загрожує. Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

13


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

ЗАМІСТЬ ЛІКАРНЯНОГО — ДОВІДКИ «Затримали тендер. Немає поставок. Закінчуються запаси» — ці уже типові фразипояснення стосуються не ліків чи медичного обладнання, а, здавалося б, того, чого має бути вдосталь: бланків листків тимчасової непрацездатності. «Паперова криза» — це, звісно, не так страшно, як відсутність вакцин чи сироваток. Однак що робити лікарю, коли пацієнт запитує його: «Де мій лікарняний і чи отримаю я виплати за довідкою?»

ТЕРНОПІЛЬЩИНА

Лідія ЧАЙКОВСЬКА, заступник начальника управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА

У

ст. 31 Закону України «Про загально­ обов’язкове державне соціальне стра­ хування» передбачено, що підставою для призначення допомоги у зв’язку з тимча­ совою втратою непрацездатності, вагітніс­ тю та пологами є виданий в установленому порядку листок непрацездатності. Порядок і умови видачі, продовження й обліку лист­ ків непрацездатності, здійснення контролю за правильністю їх видачі встановлюються центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, за погодженням із Фондом соціального страхування з тим­ часової втрати працездатності. Відповідно до розпорядження Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 р. №23-р «Про виготовлення бланків листка тимчасо­ вої непрацездатності» Міністерство охорони здоров’я України є замовником бланків листків непрацездатності, до того ж МОЗ здійснює їх розподіл по регіонах згідно із заявками та що­ року передбачає кошти для їх виготовлення у межах видатків, визначених у державному бюджеті України на відповідний рік. Сьогодні, на жаль, у медичних закладах трапляються випадки, коли лікарі не мають можливості видати пацієнтам листок непра­ цездатності, бо відсутні бланки цього докумен­ та. Натомість хворий отримує довідку довіль­ ної форми із зазначенням порядкового номера та дати видачі або ж листок непрацездатності старого зразка. Такий стан справ призводить до патової ситуації, коли застраховані особи в пошуках допомоги звертаються до робочого органу Фонду соціального страхування з тим­ часової втрати працездатності з риторичним запитанням: «Як отримати за цією довідкою компенсацію?» Видача довідок про тимчасову втрату працездатності проводиться тільки тими лі­

14

кувальними закладами, у яких повністю ви­ користані бланки листків непрацездатності і лише на період до їх виготовлення. Такі дії підтверджує й відповідний документ — лист Фонду соціального страхування з тимчасо­ вої втрати працездатності від 28.07.2006 р. Отож, коли лікарні отримають бланки, заст­ рахованій особі необхідно звернутися до медичного закладу, який видав довідку, для заміни її на листок непрацездатності. Бо ані довідка, ані лікарняний листок старого зразка не дають права на виплату допомоги — вони лише підт­в ерджують, що причина, через яку працівник був відсутній на роботі, поважна, і не дозволяють працедавцю звільнити його за прогул. Тільки після пред’явлення лист­ ка непрацездатності комісія із соціального страхування або її уповноважений зможе ухвалювати правомірне рішення про призна­ чення допомоги. У Тернопільській області, як і в багатьох інших, бланків листків непрацездатності не вистачає. Управління охорони здоров’я Тер­ нопільської ОДА неодноразово зверталося до МОЗ України з проханням забезпечити Терно­ пільщину листками непрацездатності, позаяк станом на 1 липня 2017 року залишився дуже незначний резерв, який становить лише 1 тис. бланків, а це значно менше за місячну норму. Загалом станом на 21 липня цього року в медзакладах області залишилося 30,5 тис. бланків листків непрацездатності. Їх, зрозуміло, не­ достатньо: річна потреба становить 160 тис. До профільного Міністерства ми звертали­ ся кілька разів, зокрема в березні і на початку липня цього року. Конструктивної відповіді не отримали. Натомість Міністерство охорони здоров’я надсилало, і не раз, листи до нашого управління з проханням «поділитися» зайви­ ми бланками з іншими областями. Ми, як мо­ виться, й раді були б це зробити, але змушені були відмовити, бо й самі відчуваємо значний дефіцит. МОЗ України в телефонному режимі озвучило інформацію про проведення кон­ курсних торгів для закупівлі бланків листків непрацездатності та пообіцяло повідомити нас про їх результати. Однак, коли Міністерство забезпечить об­ ласть лікарняними, наразі невідомо. Найприк­ ріше, що в такій ситуації, як завжди, страж­ дають люди, котрим за довідкою не можуть виплатити матеріальну допомогу. Отож, поки що і пацієнти, і лікарі — в очікуванні.

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

Юрій ДУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини КЗ «Дніпровський центр первинної медико-санітарної допомоги №5»

Б

ланків листків непрацездатності немає ні в місті, ні в області з травня цього року. Така історія повторюється майже щорічно, але зазви­ чай через кілька тижнів, щонайбільше — місяць бланки надходили. Так довго лікарняних немає в наявності вперше. Ймовірна причина — відсут­ ність запасу бланків на державному рівні та за­ тримка з тендерною процедурою їх виготовлення, адже будь-яка типографія в будь-якій кількості надрукувати бланки не може — це офіційний документ, який виготовляється на спеціальному папері з певними ступенями захисту. Але це наші припущення, бо ж офіційного пояснення немає. У вищих інстанціях нам просто радять чекати, не називаючи конкретних термінів надходження бланків. Наразі виходимо зі становища, виписуючи паці­ єнтам тимчасові довідки непрацездатності. Згідно з інструкцією від МОЗ, вносимо у довідки ті самі дані, що і до офіційного лікарняного листка: повну інформацію про пацієнта, строки перебування на лікарняному, вид непрацездатності тощо. Довідка має порядковий номер й завіряється необхідними печатками, але це — тимчасовий документ, нараху­ вати за ним виплати неможливо. Пацієнти змушені чекати, коли надійдуть бланки листків непрацез­ датності, на які вони згодом зможуть обміняти ці довідки й нарешті отримати гроші. Протягом минулих трьох місяців нам частково надходили бланки лікарняних в обмеженій кіль­ кості — 50-80 штук за загальної потреби в тися­ чах, адже наш медичний центр обслуговує понад 100 тис. населення. Тому ми закривали лікарняні тільки так званим терміновим пацієнтам: у пер­ шу чергу жінкам, які перебували в допологовій й післяпологовій відпустці, людям, котрим напра­ вили на освідчення МСЕК, учасникам бойових дій і ветеранам АТО. Але наразі всі залишки бланків вичерпалися. Решта пацієнтів (станом на кінець липня тим­ часові довідки отримали вже близько 2 тис.

осіб) чекає надходження бланків, але людям ури­ вається терпець, і їх можна зрозуміти. Щодня на «гарячу лінію» головного лікаря нашого центру надходять дзвінки від пацієнтів із питанням щодо лікарняних, й ми уже стомилися відповідати на них загальними фразами. До того ж передбачаємо «га­ рячий» період для лікарів і медреєстраторів, коли бланки листків непрацездатності нарешті надійдуть до лікарень. Адже замість того, щоб у штатному по­ рядку приймати пацієнтів, нам доведеться в авраль­ ному режимі опрацьовувати кілька тисяч довідок, дублюючи дані з них у відповідні журнали звітнос­ ті та виписуючи натомість лікарняні. Це велике, а голов­не — штучно створене навантаження, якого за розумного вирішення проблеми з лікарняними, котра повторюється періодично, цілком можна уникнути.

Х АРКІВЩИНА Людмила ЮЩЕНКО, заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи та експертизи тимчасової непрацездатності КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»

Н

инішня «паперова криза» — не перша в Украї­ ні. Особисто я добре пам’ятаю, як понад десять років тому бланки листків непрацездатності рап­ том закінчилися, а нові не встигли надрукувати. Тоді не тільки ми, а й інші регіони вимушені були виписувати довідки, ставити на них купу печаток, реєструвати в спеціальному журналі обліку та по­ переджати пацієнтів і співробітників бухгалтерій підприємств, які оплачували лікарняні листки, що це явище тимчасове, і тільки-но будуть надруко­ вані бланки суворої звітності, ми замінимо ними видані довідки. На той час криза затяглася всього на два тижні, ми вийшли з неї, так би мовити, без втрат, але з досвідом. Тож навчені подібною ситу­ ацією, нині ведемо суворий облік цих документів в електронному вигляді та паперовій формі, тому й маємо нині певний запас. Потребу області в кількості бланків листків не­ працездатності визначаємо відповідно до галузе­ вих статистичних даних, а саме — статистичних по­ казників поширеності та захворюваності населення. В області організований щоденний, щотижневий і щомісячний моніторинг видачі листків непрацез­ датності. Відстежуємо також тривалість листків не­ працездатності, кількість виданих бланків кожним лікарем тощо — це допомагає визначати необхідну потребу закладів на наступний рік, що оформлюємо заявкою в Міністерство охорони здоров’я України. До зберігання, розподілення й обліку бланків ста­ вимося дуже суворо, однак потрібно узаконити по­ рядок їх збереження юридично. На Харківщині поки що проблем із наявністю листків непрацездатності немає. Однак востаннє ми отримували їх майже рік тому — у липні 2016-го, з розрахунку 600 тис. екземплярів на рік, тож запаси вичерпуються. На сьогодні лишилося трохи більше 139 тис. бланків. А ще ми виручили Київщину, пере­ давши колегам у лютому цього року 100 тис. бланків листків непрацездатності для їх пацієнтів. Сподіва­ ємося, що тепер самі не потрапимо в чергову кризу. Раніше представники всіх областей за довіре­ ностями отримували бланки в Києві безпосередньо на ДП «Укрвакцина». Тепер востаннє їх друкували у ТОВ «Укрспецполіграфія». Функції розподілення по лікувальних закладах області теж змінено: їх пе­ редано від обласного управління охорони здоров’я до КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», а відповідальним призначено головно­ го лікаря. Збереження бланків та їх безпосередню передачу до районних лікарень також покладено на наш заклад. До того моменту, коли ми дізналися, що існує проблема з друком нових тиражів, бланки районним закладам охорони здоров’я розподіляли відповідно до їх потреби та звітності. Але за підсумками пер­ шого півріччя 2017 року провели детальний аналіз

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

11 серпня 2017 року

витрат, проінструктували кожного працівника, від­ повідального за видачу лікарняних, і розпочали надавати їх райцентрам дозовано. На пацієнтах це аж ніяк не позначилося. Хіба що від них почали су­ воріше вимагати точну назву підприємства або ор­ ганізації, до яких надходить лікарняний, їх адресу, інші потрібні для нарахування грошей дані, адже за наявності двох виправлень у документі він уже стає недійсним і підлягає списанню за актом. Тому лю­ дям іноді доводиться двічі, а то й тричі повертатися до поліклініки або стаціонару, щоб уточнити дані й отримати свій листок непрацездатності, оформле­ ний згідно з вимогами чинних наказів. Вимушене підвищення вимог — своєрідний захід економії. Та жодної скарги по області немає. Ми готові до будь-якої ситуації, але впевнені в одному: на заробітній платні наших пацієнтів відсут­ ність бланків не позначиться. У разі потреби будемо знову переходити на тимчасові довідки, хоча це й не зручно.

непрацездатності, сподіваємося: такої кількості нам вистачить практично на п’ять місяців. Тож ані на початку року, ані зараз заявки на додаткове отримання бланків листків непрацездатності до МОЗ України не подавали. Наскільки ритмічно відбувалися поставки блан­ ків у 2017 році, сказати не можу, адже поки що вико­ ристовуємо торішній залишок. Минулого року замо­ вили бланки, так би мовити, із запасом на випадок епідемії грипу, але оскільки епідемічна ситуація в нашому регіоні була досить сприятливою, залиши­ лася суттєва кількість цих документів, які й викорис­ товуємо зараз. Тож проблема з відсутністю блан­ ків листків непрацездатності, від якої потерпають інші регіони, нас обминула. Щоб не виникали подібні непорозуміння з паперовими довідками та блан­ ками, на мою думку, треба активно переходити на електронну форму звітності.

ВІННИЧЧИНА

Б У КО В И Н А

Марія ПОЛІЩУК, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Чернівецької обласної державної адміністрації

Л

исток непрацездатності — це документ су­ ворої звітності. Видача бланків лікарняних листків здійснюється в порядку централізовано­ го постачання відповідно до заявленої потреби. Медичні заклади, які отримали бланки листків тимчасової непрацездатності, заз­вичай наприкін­ ці кожного місяця звітують про їх витрачання — здають корінці раніше отриманих бланків. Після цього використані списують із балансу на підставі акта. Тож ми маємо змогу чітко проконтролювати, скільки бланків лікарняних листків видано, а скільки залишилося. Нестача бланків — проблема не нова, вона по­ вторюється час від часу протягом останніх п’яти ро­ ків. До нас неодноразово зверталися колеги з інших областей, зокрема сусідніх, де утворився дефіцит, і просили позичити бланки. Ми ділилися, але в незначній кількості. Наприклад, передали 40 бланків поліклініці, але вони дуже швидко розійшлися — й знову виникла проб­лема. Колеги розповідають, що змушені видавати пацієнтам довідки, які, однак, можуть засвідчити тільки те, що людина пропустила роботу з поважної причини, але не є підставою для виплати грошової компенсації. Відповідно, виникає багато нарікань та питань з боку пацієнтів, хоча лі­ карі не можуть на них відповісти. Чернівецькій області вдалося зробити певний запас бланків листів тимчасової непрацездатності винятково за рахунок того, що ми вели чітку статис­ тику і розраховували розподіл. Тому тих бланків, які маємо зараз, вистачить щонайменше на рік роботи. Знаємо, що Міністерство охорони здоров’я України оголосило тендер на виготовлення цих документів, тож сподіваємося, що вони з’являться в усіх медич­ них закладах країни вже в кінці серпня — на по­ чатку вересня.

Наталія АВРАМЕНКО, начальник відділу лікувальнопрофілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Вінницької міської ради

Н

ині у Вінниці діє 15 лікувально-профілактич­ них закладів. Усі вони забезпечені достатньою кількістю бланків листків непрацездатності. Про­ тягом 2017 року вони отримали 39 тис. бланків, зараз наявний залишок становить близько 14 тис., тобто пот­реба в них до кінця року покрита. Про складну ситуацію в інших областях, де не вистачає лікарняних листків, знаємо, до того ж у 2012 році теж пережили подібне. Тоді в амбулато­ ріях сімейної медицини і центрах первинної медикосанітарної допомоги бланків не було зов­сім, листки непрацездатності видавали лише лікарні обласного підпорядкування, і то тільки важкохворим. Решта хворих у Вінниці отримували довідки про тимчасову непрацездатність. Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності такі довідки не оплачував. Коли ж лікарняні листки з’явилися, то довідки замінили на бланки суворої звітності. Тоді труднощі виникли через те, що держава вчасно не замовила друк цих документів. Та ситуація навчила нас працювати на виперед­ ження, тож тепер ми щороку проводимо моніторинг видачі листків непрацездатності, що дає змогу правильно прогнозувати щорічну пот­ребу — для кожного закладу і для міста загалом. Тому жоден керівник лікарні не звертався до Департаменту з приводу відсутності лікарняних листів, бо в усіх є запас, якого має вистачити до кінця року. Поді­ бна ситуація спостерігається і загалом по області. Вінниччина лікарняними листками забезпечена в повному обсязі.

Н

а сьогодні проблем з нестачею бланків листків непрацездатності по місту Чернігів не існує. Пацієнтам виписуємо лікарняні листки відповід­ но до чинного законодавства. Зараз маємо запас бланків у кількості майже 30 тис. Враховуючи, що торік ми використали 64 тис. бланків листків

ЛЬВІВЩ ИН А

Ірина МИКИЧАК, директор Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА

Щ

е в червні минулого року відповідно до розподілу МОЗ України Департамен­ том охорони здоров’я Львівської ОДА було отримано 23,91 тис. бланків листків непрацез­ датності. Станом на кінець липня цього року залишок бланків листків непрацездатності на централізованому складі Обласної бази спец­

медпостачання становить орієнтовно 15% від цієї кількості. До слова, за даними закладів охорони здоров’я області на сьогодні певна кількість листків непрацездатності в лікуваль­ них установах області також є у залишку. Тож бланками цих листків Львівщина забезпечена. У разі нагальної пот­реби кожного окремо взя­ того лікувального закладу Департамент охоро­ ни здоров’я здійснить перерозподіл залишку бланків з інших лікувальних установ області та використає резервний залишок. Щодо забезпечення ними на 2018 рік, то Департамент охорони здоров’я Львівської ОДА подав до Міністерства охорони здоров’я заяв­ ку, у якій потребу області в бланках листків не­ працездатності визначили в кількості 494 тис. За даними МОЗ, постачання бланків до адмі­ ністративно-територіальних одиниць України буде проведено після здійснення останнім від­ критих торгів та виконання переможцем замов­ лення на їх друк. Підготували Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Ірина КАДЧЕНКО (м. Дніпро), Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Віктор ЛАЗОРИК (м. Ужгород), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), спеціально для «ВЗ»

ПОКИ ГОТУВАВСЯ НОМЕР Міністерство охорони здоров’я України нарешті підписало із ДП «Поліграфічний комбінат «Зоря» договір про закупівлю 7,8 млн бланків листків тимчасової непрацездатності. Загальна вартість закупівель — майже 2,8 млн грн. У МОЗ повідомили: поставка цих бланків у регіони запланована на серпень. Проблему, із котрою частина областей держави зіткнулася ще в травні 2017 року, як з’ясувалося, можна було владнати всього за 2 тижні. Так, 18 липня МОЗ оголосило тендер, а  2 серпня вже підписало договір. Лишається єдине питання: чого чекало Міністерство увесь цей час?

З А К А Р П АТ Т Я

Ольга ЧЕМЕТ, начальник управління лікувальнопрофілактичної роботи Департаменту охорони здоров’я Закарпатської ОДА

ЧЕРНІГІВЩИНА

Владислав КУХАР, начальник управління охорони здоров’я Чернігівської міської ради, Заслужений лікар України

таким питанням ми зверталися до МОЗ тричі, однак відповіді так і не отримали. Виходимо із ситуації, фактично, тим самим шляхом, який довелося відпрацювати ще у 2007 році, коли в державі була аналогічна ситуація. Зок­ рема підготували наказ по Департаменту охоро­ ни здоров’я, яким регламентували та затвердили форму медичної довідки, куди лікар вносить за­ пис, що особа мала ознаки тимчасової втрати пра­ цездатності, та вказує терміни непрацездатності. Відповідний наказ розіслали всім структурним підрозділам Департаменту охорони здоров’я й лікувальним закладам, які нам підпорядкову­ ються, й повідомили про це Фонд соціального страхування з тимчасової втрати працездатності. Крім того, усно звернулися до керівників наших підрозділів на місцях з проханням провести пере­ розподіл бланків між закладами на користь вико­ ристання їх залишків для вагітних, осіб із тривалим захворюванням, тих, хто готується до освідчення на МСЕК. Ми розуміли, що одна справа, коли пацієнт перебуває на лікарняному тиждень, й зовсім інша, коли непрацездатність зберігається 3-4 місяці. Облік довідок ведеться так само, як і лікарняних, — це документ суворої звітності. Пацієнт, котрий мав ознаки тимчасової втрати працездатності та звертався по медичну допомогу, після закінчення лікування отримує довідку, за допомогою якої по­ яснює роботодавцю причину відсутності на роботі. Однак цей документ не є підставою для нарахуван­ ня фінансового відшкодування. У нашому наказі ми чітко прописали: щойно область отримає від МОЗ бланки лікарняних листків, усі без винятку довідки, видані пацієнтам, будуть обміняні на бланки лікар­ няних листків, і тоді вже вони зможуть отримати компенсацію. Проте передбачити, коли це станеть­ ся, на жаль, неможливо.

Н

а сьогодні бланків листків непрацездатності в області немає. Закінчилися вони фактично ще у середині червня. Щорічна потреба Закарпаття в лікарняних листках — близько 130 тис., минулого року їх було використано навіть трохи більше. Дефіцит бланків листків непрацездатності по­ чав формуватися в області з березня цього року. Знаючи, що бланки ми не можемо самостійно ні замовити, ні придбати (залишок на той період ста­ новив трохи більше 50 тис. за потреби близько 14 тис. на місяць), ми одразу звернулися до Міністер­ ства охорони здоров’я і поінформували, що в нас лікарняних вистачить тільки до середини червня. Із

15


РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

ЖІНОЧЕ ОБЛИЧЧЯ ВІЙСЬКОВОЇ МЕДИЦИНИ Без них неможлива робота будь-якого медичного закладу, а на війні вони просто незамінні. Ці дівчата не йдуть зі зброєю в атаку, не сідають за важелі бронемашин і не тримають оборону. Вони шкодують, що не знають, як зупинити війну, однак щасливі, що вміють надавати допомогу пораненим і рятувати життя. Їх називають янголами українських бійців, непримітними героїнями медичного фронту. Вони ж скромно зізнаються, що просто виконують свою роботу — доглядають за хворими і допомагають лікарям рятувати життя пацієнта.

В умовах війни вчишся дуже швидко

Наталя ПРОНІВ, старша медсестра шкірно-венерологічного відділення Військовомедичного клінічного центру Центрального регіону, м. Вінниця

В

ійськові медики нашого госпіталю виїхали в зону АТО одними з перших — ще навесні 2014 року — у складі лікарсько-сестринських бригад. Разом з ними на Схід поїхала і я. До останнього не знала, куди саме нас везуть, адже місце дислокації трималося в суворій таємниці. Нам дали карту з координатами і наказали дістатися до місця призначення в чітко визначений час. Лякала передусім невідомість, бо своє завдання ми розуміли. Але якщо раніше на навчаннях був чіткий план: що робити, скільки часу на розгортання, скільки — на навчання, то тут ми не знали, як надовго їдемо і куди. Зрозуміли лише, коли прибули на місце. Це був командний пункт, ми обс лу гову ва ли бійців із різних ві йс ькови х п і д р оз д і л і в. На ш у автоперев’язувальну замаскували в лісопосадці поблизу Карлівки, неподалік від Донецька. Ми розгорнули два намети (терапевтичний та хірургічний) і реанімацію. У групі нас було п’ятеро: двоє санітарів (які водночас були і водіями), лікар-терапевт, лікар-хірург і медична сестра, тобто я. Маючи терапевтичний профіль, я мусила асистувати й під час операцій, бо більше було нікому. Це для мене був новий досвід. Однак в умовах війни вчишся дуже швидко. Хворі були з різних груп військ, але найчастіше по допомогу зверталися хлопці зі спецназу та розвідки. Із бойовою травмою вперше зіткнулася одразу після приїзду. Ми тільки розгорнулися, коли доправили хлопця з осколковими пораненнями у верхні та нижні кінцівки. І це був шок. Коли осколок потрапляє в тіло, неможливо точно визначити, де він розташований. Видно тільки вхідний отвір і величезну рану. Дико стає, як тіло таке

16

може витримати. Але наші лікарі робили все чітко, з холодним розумом, і це мене заспокоювало. Адже під час операції (чи взагалі роботи) настрій лікаря передається колективу. Мені пощастило працювати в команді професіоналів. Роботи було багато. Поранених привозили звідусіль, і мені здавалося, що бої йдуть по всій лінії фронту. Хоча по допомогу зверталися не лише поранені — багато хлопців відчували вис­ наження, перевтому, страждали від високого тиску, особливо розвідники. Був такий випадок, коли одному бійцеві я зробила перев’язку й кажу, щоб прийшов завтра. А він мені: «Завтра не прийду, бо йду у розвідку». — «А коли прийдете?», — запитала. — «Це тільки Господь Бог знає…» Від таких слів пересохло в горлі, але я посміхалася, бо знала, що показувати тривогу не можна. Групу, у якій я працювала, вивели з-під Донецька влітку 2014 року. Надійшов наказ забрати з лінії фронту жінок-медиків. А за місяць відбулися події в Ілловайську...

Робота операційної сестри в польових умовах відрізняється від роботи в стаціонарі

Ольга БАБКІНА, старша операційна сестра Військовомедичного клінічного центру Центрального регіону, м. Вінниця

У

«

ОДНОМУ БІЙЦЕВІ Я ЗРОБИЛА ПЕРЕВ’ЯЗКУ Й КАЖУ, ЩОБ ПРИЙШОВ ЗАВТРА. А ВІН МЕНІ: «ЗАВТРА НЕ ПРИЙДУ, БО ЙДУ У РОЗВІДКУ». — «А КОЛИ ПРИЙДЕТЕ?», — ЗАПИТАЛА. — «ЦЕ ТІЛЬКИ ГОСПОДЬ БОГ ЗНАЄ…» ВІД ТАКИХ СЛІВ ПЕРЕСОХЛО В ГОРЛІ, АЛЕ Я ПОСМІХАЛАСЯ, БО ЗНАЛА, ЩО ПОКАЗУВАТИ ТРИВОГУ НЕ МОЖНА

«

перше в зону АТО я поїхала в травні 2014 року разом зі спеціалістами нашого Військово-медичного клінічного центру, які за наказом командування мали розгорнути 59-й військовий мобільний госпіталь. А вже в червні, уперше в історії незалежної України, наші медики виконали в польових умовах надскладне втручання на черевній порожнині. Я мала за честь асистувати на цій операції хірургу Андрію Вербі, який нині очолює медичний департамент Міністерства оборони України (за це Ольга Бабкіна була нагороджена орденом «За мужність» ІІІ ступеня — авт.). Це дуже складна операція, але її треба було проводити терміново, інакше воїн не мав шансів на життя. Пам’ятаю той день, як учора. Черговий лікар розбудив мене рано-вранці й сказав готуватися до проведення операції. На все нам дали годину, але насправді події розвивалися набагато швидше. Ми щойно розпочали підготовку, коли доставили бійця. Осколок влучив у печінку й спричинив сильну кровотечу, тож треба було діяти дуже швидко. Але завдяки професіоналізму хірурга хлопця врятували. Це був ко-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

11 серпня 2017 року

лосальний досвід і для хірургів, і для операційних медсестер. Узагалі робота операційної сестри в польових умовах значно відрізняється від роботи в стаціонарі. Як не дивно звучить: бракує елементарного — проточної води. Медсестрам доводилося приносити її власноруч. Крім того, вони були змушені кожного разу обробляти післяопераційну білизну, бо санітарок на той момент у мобільному госпіталі взагалі не було. Усе робили медсестри: і прали, і прибирали, і до операцій готувалися. Навіть переїзд (а мобільний госпіталь змінював місце розташування кілька разів) лягав на наші тендітні плечі. Але скаржитися не звикли, усе робили швидко й оперативно, щоб не підвести лікарів, котрі під час операцій повинні зосереджуватися на тому, як врятувати пацієнта, а не відволікатися на організаційні питання. Пригадую, коли ми переїздили з Оріхового в Побєду (Луганська область), на підготовку було буквально години дві, бо на нове місце вже везли 36 поранених. Сама не знаю, як ми тоді встигли все зробити, однак впоралися в рекордні терміни й не підвели. Не думайте, що операційна в польових умовах може відрізнятися від стаціонарної — усе має бути на найвищому рівні. Головне — розмістити два столи, щоб принаймні дві бригади могли працювати одночасно і не заважали одна одній. Інструменти мають лежати в правильному порядку (у кожного лікаря він свій), і операційна медсестра мусить це знати. Наше завдання — розуміти лікаря за операційним столом не просто з півслова, а з одного погляду. Бували дні, коли доводилося не лише працювати в операційній, а й виїжджати за пораненими на лінію зіткнення. Якось ми перевозили пацієнта на вертольоті. От тоді мені реально було страшно. Ми приземлилися неподалік від палаючого БТРа, за лічені секунди перемістили потерпілого на борт. Травми були важкі, тому командир прийняв рішення транс­портувати постраждалого в Харків. Злетіли — і почався обстріл… Вертоліт намагався проскочити зони

«

Я НАВЧИЛАСЯ БУТИ СИЛЬНОЮ. НЕ БУЛО АНІ СТРАХУ, АНІ РОЗПАЧУ. НАМАГАЛАСЯ НЕ ОБМІРКОВУВАТИ Й НЕ ПРИЙМАТИ БЛИЗЬКО ДО СЕРЦЯ ТОГО, ЩО БАЧИЛА, БО МОЖНА БУЛО ЗБОЖЕВОЛІТИ… Я ЗНАЛА, ЩО МЕНІ ТРЕБА РОБИТИ ВСЕ МОЖЛИВЕ, АБИ БОЄЦЬ СТАВ НА НОГИ І ПОВЕРНУВСЯ НА СЛУЖБУ

«

обстрілу непомітно, тому летів низько, оминаючи «зеленку» й будівлі. У кабіні — вібрація, почути кволий голос пораненого було неможливо. Досі, відверто кажучи, дивуюся, як на цих «американських гірках» змогла підключити крапельницю, провести маніпуляції, щоб спинити кровотечу… Ці спогади, напевно, ніколи не зітруться. Бо як можна забути «трьохсотих» і «двохсотих», яких везли в одній машині до госпіталю? Поранених — одразу на операційний стіл, а загиблих готували, щоб переправити додому… Пам’ятаю, як в одного з них у кишені постійно дзвонив телефон. Дістали, а там близько 40 пропущених... Від матері. Товариші

передавали апарат з рук в руки й не наважувалися відповісти. Таке не забувається…

жав зі Сватового у Сєвєродонецьк. У госпіталі діяло чотири відділення: приймально-сортувальне, терапевтичне, хірургічне і реанімаційне. Хворих було багато, тож ліжка не прос­тоювали. Пацієнти змінювалися часто, сортували їх за кількома критеріями: станом тяжкості, кількістю днів перебування, результатами аналізів тощо. Я служила в терапевтичному відділенні, де лікувалися хлопці з черепномозковими травмами, контузіями і терапевтичними патологіями — кардіологічними, пульмонологічними, шкірними хворобами. У мої обов’язки входило проведення внутрішньовенних струминних і крапельних ін’єкцій. Здавалося б, те саме, що в стаціонарному госпіталі у Вінниці, але польові умови — це зовсім інше. Там я навчилася бути сильною. Не було ані страху, ані розпачу. Намагалася не обмірковувати й не приймати близько до серця того, що бачила, бо можна було збожеволіти… Я знала, що мені треба робити все можливе, аби боєць став на ноги і повернувся на службу. Чи було важко? Було. Насамперед, через те, що працювали без вихідних — ми жили в госпіталі й надавали допомогу незалежно від того, чергували чи ні. Навіть на Великдень я не відчувала, що це свято, бо кожен нас­т упний день нічим не відрізнявся від попереднього. Але свято було тоді, коли наші поранені одужували. І це — найголовніше.

Працювали без вихідних — жили в госпіталі

Ольга ПЕЧЕНЮК, медсестра шкірновенерологічного відділення Військовомедичного клінічного центру Центрального регіону, м. Вінниця

Б

ойове хрещення в зоні АТО я пройш­­ла торік, навесні, якраз коли наш мобільний госпіталь переїжд­

Упродовж трьох років війни у 59-му мобільному госпіталі, який підпорядковується Військово-медичному клінічному центру Центрального регіону, що дислокується у Вінниці, проліковано майже 14 тис. бійців АТО (у 2014 році було 3250 хворих, у 2015-му — 3492, у 2016му — 3442, а за півроку 2017 року через руки фахівців пройшло 1547 пацієнтів). І це — лише стаціонарні хворі, не враховуючи амбулаторних пацієнтів та місцевих жителів. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ: ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

24.13 грн

3 міс.

72.39 грн

4 міс.

96.52 грн

1 міс.

34.46грн

3 міс.

103.38 грн

4 міс.

137.84 грн

1 міс.

41.13 грн

3 міс.

123.39 грн

4 міс.

164.52грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

17


ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

КЛАУДІО ФІНЕТТІ: БІЛЬШІСТЬ ПАЦІЄНТІВ ЗІ СЛЬОЗАМИ ПОКИДАЮТЬ МІЙ КАБІНЕТ Знайти підхід до чужої дитини — у будь-якому випадку завдання не з простих. Коли ж у малюка ще й важке відхилення неврологічного характеру, спілкування з ним вимагає від лікаря неабиякої майстерності. Лікар Фінетті вважає, що для цього треба й самому бути... трохи дитиною.

можна спостерігати лише таємно — у люстерко. На кожного пацієнта я маю мінімум 90 хвилин, тому поспішати нікуди. Але більшість малих зі сльозами покидають мій кабінет, адже тут їм і затишно, й цікаво. І це найкращий комплімент для будь-якого дитячого спеціаліста.

Клаудіо ФІНЕТТІ, дитячий невролог, головний лікар Клініки дитячих та підліткових хвороб, директор Дитячого соціально-педіатричного центру Академічної лікарні університету Дюсбург-Ессен «Елізабет-Кранкенхаус» (Німеччина)

ВЗ Ваш кабінет зовсім не схожий на інші лікарські та нагадує швидше дивну ігрову кімнату. Чому так? — Оскільки мої пацієнти — діти з неврологічними захворюваннями, то я передусім маю стати їм другом. Ми змінювали дизайн кабінету, враховуючи потреби дитини та її страхи. Так, тут ігровий інтер’єр, оскільки спостерігати за малюками простіше саме в процесі гри. Граючи, вони розкриваються, а це спрощує діагностику. Варто зазначити, що будь-яка дитина, зайшовши до лікарського кабінету, почувається некомфортно. Бачите, під драбиною є укриття — ніби іграшковий будиночок? Абсолютна більшість малих одразу ховаються там і спостерігають через віконце за діалогом батьків та лікаря. Поспішати витягувати дитину з укриття — марна справа. Треба дочекатися моменту, коли вона сама піде на контакт. Але, як правило, спочатку я пропоную погратися: ми лазимо по драбинах, складаємо піраміди, розглядаємо себе у люстерко тощо. Діти бавляться, а я аналізую їх рухи та неврологічний статус. З найактивнішими і найсміливішими ми можемо влаштуватися за моїм столом. Тут зручно малювати, вирізати з паперу різноманітні фігурки чи складати пазли. Усі ці дії мають важливе діагностичне значення. Є малюки, яких так і не вдається дочекатися з будиночка, тоді доводиться йти в гості: усередині є багато цікавого, наприклад, ми можемо малювати на піску. Під час цього я спостерігаю, чи однаково дитина використовує обидві руки тощо. А є й такі малюки, за якими

18

ВЗ Діти якого віку є вашими пацієнтами? — Від 0 до 18 років. До мене рідко потрапляють здорові діти, адже наша лікарня — це вже експертний рівень медичної допомоги. Як правило, направлення на прийом до мене виписує сімейний дитячий лікар, який підозрює порушення неврологічного розвитку. Звичайно, лікарі можуть помилятися, і тоді я кажу батькам, що з їх дитиною, як на мене, усе гаразд. Час-

то на прийомі бувають родини, котрі шукають експертної думки щодо вже встановленого діагнозу. Більшість часу в процесі консультування займає бесіда з батьками: я повинен розказати їм про всі деталі конкретного захворювання, дати поради щодо розвитку та догляду за дитиною, обговорити варіанти отримання групи інвалідності, вирішити соціально-реабілітаційні аспекти. Мої пацієнти перебувають у мене на обліку до 18 років, а інколи й до 25 — в особливо важких випадках. Процес переходу від дитячого невролога до дорослого дуже травматичний. Тому всі випадки розглядаю індивідуально. ВЗ Із якими неврологічними захворюваннями до вас звертаються найчастіше?

«

СПОСТЕРІГАТИ ЗА МАЛЮКАМИ ПРОСТІШЕ САМЕ В ПРОЦЕСІ ГРИ. ГРАЮЧИ, ВОНИ РОЗКРИВАЮТЬСЯ, А ЦЕ СПРОЩУЄ ДІАГНОСТИКУ. ВАРТО ЗАЗНАЧИТИ, ЩО БУДЬ-ЯКА ДИТИНА, ЗАЙШОВШИ ДО ЛІКАРСЬКОГО КАБІНЕТУ, ПОЧУВАЄТЬСЯ НЕКОМФОРТНО. БАЧИТЕ, ПІД ДРАБИНОЮ Є УКРИТТЯ — НІБИ ІГРАШКОВИЙ БУДИНОЧОК? АБСОЛЮТНА БІЛЬШІСТЬ МАЛИХ ОДРАЗУ ХОВАЮТЬСЯ ТАМ І СПОСТЕРІГАЮТЬ ЧЕРЕЗ ВІКОНЦЕ ЗА ДІАЛОГОМ БАТЬКІВ ТА ЛІКАРЯ

«

— Як правило, це затримка розвитку різного ступеня — таких малюків найбільше. Окрім цього, наше відділення спеціалізується на лікуванні епілепсії та спастики (порушень моторики). ВЗ Наскільки актуальною для Німеччини є проблема дитячої епілепсії? — На епілепсію хворіє 1% населення, а у 5% дітей трапляються напади, подібні до епілептичних. ВЗ Які сучасні підходи в лікуванні епілепсії ви використовуєте? — Найбільше значення при епілепсії дитячого віку має медикаментозна терапія. Щороку фарміндустрія випускає інноваційні препарати для лікування цієї патології, але вони розраховані на дорослих. Завдання дитячого невролога — оцінити їх ефективність, обрати кращі та підібрати оптимальну для дитини дозу. Якщо таблетки виявляються неефективними, вдаємося до стимуляції вагуса. Ми беремо участь у клінічних дослідженнях і ретельно вивчаємо проблематику. У випадку, коли локальні вогнища епілепсії наявні в тих ділянках мозку, які не відповідають за життєво важливі функції, пропонуємо хірургічне видалення. Але в Німеччині є лише два центри, де практикують такі втручання. ВЗ Як ваші маленькі пацієнти переносять необхідний метод діагностики — енцефалографію? — Є два типи таких досліджень: короткотривала, 20-хвилинна, енцефалографія і добова. У більшості випадків першого дослідження недостатньо, тому родину з малюком на добу госпіталізуємо. За моїм кабінетом є секретна кімната, де й проводиться дослідження. Я на моніторі бачу дві картинки: енцефалограму та відео в реальному часі, щоб знати, що саме робить дитина. Під час обстеження новонароджених ми ніколи не використовуємо наркоз, адже вони й так здебільшого сплять. А ось зі старшими малюками іноді важко домовитися. Особливо складно виконати дослідження в дітей з аутизмом, адже вони не сприймають будь-яких дотиків. Але до седації ми намагаємося вдаватися якомога рідше. ВЗ Яка форма епілепсії найгірше піддається лікуванню? — Так звані доброякісні епілепсії доб­ ре відповідають на медикаментозну терапію й можуть зовсім не впливати на якість життя дитини. Але ми найчастіше маємо справу зі «злоякісною» епілепсією, яка розвивається в новонароджених унаслідок внутрішньоутробної гіпоксії чи інсульту під час пологів. У таких дітей, як прави-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


11 серпня 2017 року

ло, окрім епілепсії є й інші супутні захворювання. ВЗ Мабуть, це нелегко — щодня бачити хворих дітей. Чому ви обрали такий фах? — У дитинстві я хотів бути археологом, але, коли дійшла справа до вибору професії, вступив на медичний факультет. Я чітко розумів, що мене не цікавлять дорослі: з ними неможливо домовитися! Після загальної медичної школи я пройшов п’ятирічну спеціалізацію з педіатрії і згодом ще за три роки — з неврології. Але вже під час першої спеціалізації я звернув увагу на проблеми епілепсії й обрав майбутній фах. ВЗ Я не помітила у вашій лікарні дітей із ДЦП: їх немає? — ДЦП — захворювання поширене і, звичайно, такі діти є. На щастя, у Німеччині з кожним роком ситуація із ДЦП поліпшується, і зараз таких хворих набагато менше, ніж пацієнтів з епілепсією. Покращити ситуацію вдалося завдяки високому рівню акушерст­ва та неонатології. Зараз усі ці діти навчаються в школі — вони пов­ ністю соціалізовані. ВЗ Яке лікування ДЦП актуальне сьогодні? — Під час першої розмови з батьками новонародженого я завжди кажу: «Ми маємо лише три методи лікування ДЦП: фізіотерапію, фізіотерапію і фізіотерапію». Дійсно, до двох років життя ми використовуємо лише її та ще ерготерапію. Надалі вдаємося до ін’єкцій ботулотоксину (у хребет або м’язи). Але найбільшу ставку робимо на вправи, що запобігають спастичності та контрактурам. Родина хворої дитини проходить навчання у фізіотерапевта, щоб мати змогу щодня займатися з нею. ВЗ Чи відмовляються батьки-німці від таких малюків? — На щастя, таких проблем у нас немає. Частіше родина не погоджується з діагнозом та шукає іншого спеціаліста. Але треба пам’ятати, що успіх лікування багато в чому залежить від «пластичності» батьків і їх вміння прис­тосовуватися до нових обставин. ВЗ Що ви маєте на увазі під соціалізацією дітей-інвалідів? — По-перше, держава захищає всю родину: маючи паспорт важкохворої дитини, батьки отримують різноманітні пільги, зокрема платять значно меші податки. Вартість лікування або фізіотерапії покриває держава. Є також амбулаторна допомога та волонтери, які просто відвідують з такою дитиною кіно чи театр, дозволяючи батькам побути наодинці. По-друге, такі родини мають значну підтримку в соціумі: через церкву чи спеціальні громади. У великих містах функціонує безліч груп взаємодопомоги, де люди можуть знайти і розраду, і реальну підтримку. По-третє, за останні роки значно змінилося ставлення суспільства до інвалідів. Навіть ті діти, які через хворобу не можуть, наприклад, говорити чи рухатися самостійно, вчаться у спеціалізованих школах. Решта — інтегровані у звичайні. У будь-якому випадку діти-інваліди не зачинені у квартирах і не є тягарем для своїх батьків. У старших класах вони навіть здобувають посильну для їх стану професію. Більше того, звичайні діти, які навчаються поруч із дітьми з обмеженими

ОСОБИСТИЙ ФАКТОР можливостями, добре усвідомлюють, що таке толерантність і терпимість у ставленні до інвалідів. Але так було не завжди: раніше ці діти були вигнанцями. Я щасливий, що наше суспільство еволюціонує! ВЗ В Україні дуже популярний діагноз «гіперактивна дитина». Як ви до нього ставитеся? — Дуже критично! До мене на прийом часто приходять мами, які жаліються, що в її дитини «шило в попі», і вимагають виписати від цього ліки. Також нерідко непосидючих дітей відправляє до лікаря вчитель чи вихователь із садочка, бо ті їм заважають. Цей діаг­ ноз має право на існування тільки із шестирічного віку, до цього варто говорити про дефіцит уваги. Як правило, під маскою гіперактивності ховаються недоліки виховання та нераціональний графік життя дитини, наприклад, багато часу перед телевізором і мало рухів. Тобто найчастіше це проблема батьків, а не дітей. І лікувати такого малюка седативними препаратами — злочин! Але коли до нас звертаються з такою проблемою, ми мусимо провести повну діагностику, заповнити купу формулярів і переконати родину чи колектив навчального закладу, що дитина здорова й вимагає іншого підходу до виховання… Я чув про ще один діагноз, дуже популярний у країнах пострадянського простору, — енцефалопатія. Якщо перекласти з латині, то термін означає «захворювання мозку», тобто ним можна назвати що завгодно! Із таким же успіхом можна було б написати в картці «нежить мозку». ВЗ Чи залишилися в Німеччині невирішені питання дитячої неврології? — Так, невирішених проблем удосталь! Тому моя спеціальність так нагадує археологію, про яку я мріяв. Найбільша проблема виникає тоді, коли ми не можемо встановити діагноз, а дитина страждає. Немає діагнозу — немає й терапії, і це жахливо! Добре, що на сьогодні розроблено генетичномолекулярні тести, які дають змогу відшукати те, що раніше було заховане від очей лікаря. З їх появою спростилася діагностика більшості генетичних хвороб, наприклад, нейрофіброматозу. ВЗ Як часто вам доводиться відвідувати наукові конференції? — Я сам організовую три педіатричні конгреси на рік. Часто це доводиться робити у вихідні. ВЗ А чи є у вас діти і який ви батько? — Так, у мене двоє діток, і думаю, що маю значну професійну «деформацію». Діти лікарів, як правило, найгірше обс­тежені! Мої діти — не виняток. Інколи я навіть отримую «погрози» з відомст­ва у справах дітей і молоді через те, ми пропускаємо регулярні щеплення та профілактичні обстеження. Але я намагаюся бути гарним батьком. ВЗ Не жалкуєте, що не стали археологом? — Я тепер більше, ніж археолог! Ні, я не жалкую, що обрав фах лікаря: діти дарують мені безліч позитивних емоцій. Однак, щоб розуміти їх, слід бути дуже терплячим. Потрібно під час кожного прийому «опускатися» на дитячий рівень, але думати, як дорослий. Насправді всередині я й сам дитина! Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ЗНАЙ НАШИХ!

Відверто: маючи чималий досвід участі в міжнародних медичних конференціях різного рівня, я була вражена. Три насичені наукою та інноваціями дні у баварському Мюнхені стали особливими завдяки українським лікарям-дерматологам. Пропоную подивитися на ISA 2017 нашими очима…

Зелене світло для молоді Родзинкою заходу є те, що молодь має можливість звернутися за порадою чи допомогою до будь-якого корифея світової дерматології. Більше того, говорячи про молоде покоління дерматологів з України (яких було чимало), варто заз­начити: організаційний комітет ISA вже кілька років поспіль виділяє 10 грантів на участь у заході! Вони включають оплату реєстраційного внеску, що становить 520 Євро, та покриття транспортних і витрат, пов’язаних із проживанням, — 250 Євро. Погодьтеся, це значна допомога. Роман СВИРИДЮК, заступник головного лікаря лікувально-діагностичного центру «Медея» (м. Полтава)

Ч

есно кажучи, це моя перша конференція такого масштабу. Цього року я брав активну участь в українських освітніх дерматологічних заходах і спочатку навіть не знав, що у їх форматі відбуваються розіграші грантів на участь у Мюнхенські школі. Перший раз, у рідній Полтаві, я був другим у списку. І під час майстер-класів у Кропивницькому я також, на жаль, посів друге місце. Цей грант був останній, і переможниця, на щастя для мене, за кілька хвилин до оголошення результатів покинула залу. Я був на сьомому небі, адже вже кілька років відчував внутрішню потребу у здобутті додаткових знань, у тому числі за кордоном! Особливо цікавою особисто для мене є дерматоонкологія, тому саме на цю секцію я роблю найбільшу ставку. Марина АНФІЛОВА, доцент кафедри шкірних та венеричних захворювань Вінницького національного медичного університету, дерматолог клініки Euroderm (м. Київ), кандидат медичних наук

Українська делегація лікарів у вишиванках підкорила Баварську вечірку

К

ожна медична спеціалізація має наукові заходи та події міжнародного масштабу, які є освітньою платформою для практикуючих лікарів. Іноземні фахівці навіть не замислюються, чи варто брати участь у конгресах або конференціях, — для них це обов’язкова частина життя та процесу саморозвитку, яку пильно контролює система менеджменту якості. Там усе простіше: поїхав на конгрес — отримав бали, а отже, довів власну актуальність. Для українських лікарів як фінансова, так і організаційна складові є особистою зоною відповідальності. Варто сказати, що реєстраційні внески на участь у міжнародних конференціях стартують від декількох сотень Євро, не враховуючи трансфер, проживання та харчування. Більше того, за таку «ініціативу» часто можна ще й наразитися на осуд колег. Тож зустріти практикуючого лікаря в нашій країні, який, незважаючи ні на що, регулярно відвідує медичні конференції, не так уже й просто… Тому про те, щоб делегація з України на форумі виявилася найчисельнішою, — ніколи не йшлося. Цьогорічна п’ята Мюнхенська школа практичної дерматології ISA 2017 зламала всі шаблони: Україну представляли понад 70 делегатів! Для порівняння, російська делегація приїхала у складі 13 дерматологів, а Ізраїль, який завжди бере активну участь у таких конгресах, делегував лише 20 осіб.

Розширюючи кордони Те, що українська дерматологічна спільнота вирізняється дивною колегіальністю, неодноразово доводили Київські дерматологічні дні, які збирають повні зали. Але українці

20

вирішили не зупинятися на вітчизняних конференціях і так само — гуртом — поїхали отримувати знання за кордоном. Поїздці до Мюнхена передувало вже дві подорожі — до Латвії та Грузії. Підготовка до ISA 2017 тривала півроку. Не злякав дерматологів навіть тривалий автобусний переїзд. Навпаки, усю дорогу вели веселі розмови та навіть співали пісні, щоб відіг­нати втому. ISA 2017 — літня школа для лікарів дерматологів, венерологів і лікарів естетичної медицини, яку проводять протягом 100 років на базі Університету Людвіга-Максиміліана (Мюнхен, Німеччина). Міжнародна літня академія збирає близько 900 практикуючих лікарів у галузі дерматології та венерології з 78 країн світу і спрямована на оприлюднення найактуальніших матеріалів для самоосвіти і підвищення рівня знань. Ідея цього заходу в підтриманні дружньої атмосфери, у якій лікарі можуть зустрічатися, вчитися, обмінюватися різними підходами до діагностики й лікування захворювань шкіри, варіюючи доступність протоколів, препаратів і устаткування. Акцент робиться на практичному лікуванні шкірних захворювань, що найчастіше трапляються в повсякденній практиці. Раніше Мюнхенська школа була суто німецькою і проводилася тільки рідною для них мовою. З приходом нового керманича Томаса Ружички були започатковані англомовні дерматологічні школи. На сьогодні він є «хазяїном» і головним організатором ISA. Томас Ружичка — професор, доктор медичних наук, директор департаменту дерматології та алергології

Університету Людвіга-Максиміліана, колишній директор департаменту дерматології та венерології в Університеті Дюссельдорфа Хайнріха-Хайне. Саме за його ініціативи були виділені гранти для молодих українських дерматологів. У своєму інтерв’ю професор Ружичка зазначив: «Мені надзвичайно приємно вітати в Мюнхені кожного українського дерматолога! Я бачу їх бажання вчитися та розвиватися, тому всіляко підтримую ці ініціативи. Маю надію, що наступного року, незважаючи на те що ISA 2018 проводитиметься для німецькомовних країн, українська делегація приїде нас підтримати!» «Дерматологи, дійсно, прагнуть вчитися, — зазначив ідейний натх­ненник українських дерматологів професор Олександр Літус. — Одним зі стримувальних факторів був мовний: на жаль, не всі практикуючі лікарі можуть зрозуміти доповіді анг­лійською. Тому ми вирішили позбутися його й організували синхронний переклад для нашої делегації. Так, ми не пошкодували коштів і привезли із собою перекладачів, й повірте, це значно спростило сприйняття інформації та дало змогу нашим лікарям бути присутніми на кожній доповіді. Але я розумію, що, незважаючи на велику чисельність української делегації, у Мюнхені — далеко не всі бажаючі. Щоб дати можливість кожному лікарю отримати наукову інформацію з конгресу, ми, вперше в історії медичної спільноти нашої країни, організували унікальні Highlights — відеоогляди основних секцій. Уже наступного ранку після проведення кожен міг переглянути їх і взяти для себе щось корисне».

З

ізнаюся, заздрила молодшим колегам, адже за віковими критеріями вже мало сподівалася на грант. Проте так сталося, що цього року мені вдалося таки вскочити в останній потяг. Сказати, що я вражена, — це нічого не сказати: прослухавши поки лише три лекції, отримала купу нової інформації. Більше того, на ISA 2017 мені довірили особливу місію: разом з кількома шанованими колегами я передаватиму здобуті знання у відео-форматі! Юрій ДАНИЛЬЧУК, лікар-дерматовенеролог ЦРЛ (м. Броди, Львівська область)

Я

здивувався і зрадів одночасно, коли дізнався про виграш! Коли мені повідомили новину, то навіть не знав, що сказати, адже такі дива трапляються дуже рідко… Далі — лише емоції та неперевершені відчуття. Одне можу сказати напевне: без цього гранту я не зміг би дозволити собі участь у ISA. Ось тепер я в Мюнхені і найбільше очікую секції з дерматоскопії й онкології. Але маю намір прослухати максимальну кількість секцій і згодом поділитися зі своїми колегами набутим досвідом.

Наукова частина ISA 2017 Українська делегація може пишатися не тільки чисельністю: двоє наших шанованих лікарів виступили з власними доповідями. Професор Олександр Літус представив унікальну концепцію, запропонувавши створити міжнародний координаційний центр дерматології катастроф. Тема є надзвичайно актуальною не лише для країн, де відбуваються воєнні конф­ лікти, а й для тих, що потерпають від масової міграції населення. Доповідач детально зупинився на слабких місцях надання дерматологічної допомо-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

11 серпня 2017 року

Олександр Літус та Богдан Литвиненко вручають подарунок Томасу Ружичці

ги в таких регіонах, і як наслідок — на виникненні епідемій як венеричних, так і шкірних захворювань. Професор Літус виніс на суд колег алгоритм роботи такого напрямку й отримав підтримку головного військового дерматолога Німеччини, котрий на простих прикладах розповів, як їм вдавалося зупиняти поширення захворювань в Афганістані. Головний лікар клініки Euroderm Богдан Литвиненко зробив акцент на інноваційних методах дерматологічної допомоги. Мова йшла про телемедицину, додатки до смартфонів тощо. Доповідач впевнений, що це — майбутнє сучасної дерматології. Окрім того, у доповіді Богдана Литвиненка йшлося про нове неінвазивне устаткування: сучасні системи, які замінять біопсію. І на завершення український лікар порушив прогресивну та популярну тему нейронних мереж для автоматичного аналізу виявлення пухлин шкіри. Ну і, звичайно, Highlights: уперше за 100 років проведення конференції ISA були організовані відеоогляди доповідей. Щодня наші експерти були присутні на наукових секціях, аналізували інформацію, виділяли ключові повідомлення кожної наукової доповіді, а потім перекладали і, незважаючи на шалену втому, пізно ввечері годинами записували це для своїх колег, що не мали змоги відвідати захід. Секцію «Клінічний спектр та ме­ неджмент васкулітів шкіри» записував всесвітньовідомий професор з Білорусі Володимир Адаскевич. Коментуючи доповідь Алекса Ортега Лайози із США, професор Адаскевич зазначив, що в основі васкулітів — запальний процес, що клінічно проявляється пурпурою, яка пальпується. У лікуванні цієї патології використовують імуносупресори. Для васкулопатій характерним є патогенетичний оклюзійний процес, що клінічно проявляється ретикулярним лівідо і сітчастоподібною пурпурою. Основою лікування патології є антикоагулянти. Для коректної й ефективної терапії необхідна біопсія пурпури на ранній стадії захворювання. Доповідь серба Мілаша Ніколіча стосувалася ANCA-васкулітів, ідіопатичних або медикаментозно спровокованих (ANCA — антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла). Доповідач представив спільноті власне дослідження, де назвав препарати, які найчастіше спричиняють цю патологію (антитиреоїдні засоби, свитини, міноциклін). Стан проявляється ортикоподібними висипами на шкірі. У 100% хворих зав­д яки клінічним тестам виявляють мієлоперок-

Українські дерматологи під час ISA 2017

сидазу. Методи лікування двох типів васкулітів відрізняються: циклофосфамід призначають при ідіоматичній формі, системні кортико-стероїди — при васкулітах, спровокованих лікарськими засобами. Доповіді секції «Розацеа» коментувала професор Світлана Возіанова. Вона зазначила, що розацеа — хронічний запальний дерматоз, який характеризується припливами, еритемами, телеангіоектазіями, папулами, пустулами, гіперплазією сальних залоз, розростанням сполучної тканини. Згідно із сучасним трактуванням патогенезу ключову роль відіграє підвищення рівня сироваткових протеаз і кателіцидинів, що мають протизапальні властивості й індукують запалення через посилення процесів ангіогенезу і хемотаксису. У 30-50% пацієнтів із розацеа виявляють підвищену щільність заселення волосяних фолікулів кліщами роду Демодекс. Судинні форми лікують за допомогою топічної та лазерної терапії, а запальні — системної й топічної. У разі інфільтративно-продуктивних форм часто вдаються до хірургічного втручання. Інновацією топічної терапії спікер зазначила бромінідін (високоселективний α2-рецептор агоніст) — 3 мг/г гелю. А в системній терапії — ізотретиноїн (0,3 мг/кг на добу), що є ефективнішим, ніж доксициклін, при важких формах захворювання. Доповіді на тему «Акне» коментувала Марина Анфілова. Одна з них належала дерматологу з Угорщини Лайошу Кемейну. Під час свого виступу він зупинився на факторах, що провокують захворювання, ролі збудників і сучасних тенденціях терапії. Автор проаналізував понад 4 тис. публікацій останніх років і зазначив геноми, що відповідають за регуляцію врод­ женого імунітету, який впливає на запалення, проліферацію, регуляцію стероїдного метаболізму й адаптивну імунну відповідь. Окрім цього, доповідач наполягав на розширенні переліку збудників захворювання. Також спікер зазначив: підвищений рівень вітаміну В12 стимулює активність P. acne, які своєю чергою продукують

Професор Володимир Адаскевич та чарівна Марина Анфілова

більше порфіринів, і все це призводить до посилення клінічних проявів вугрової хвороби. Серед сучасних тенденцій терапії доповідач виділив незначне збільшення частоти призначення системної антибіотикотерапії, скорочення застосування КОК та ізотретиноїну і триразове збільшення частоти використання спіронолактону в жінок. Фундаментальну секцію Global dermatology коментував професор Ігор Свістунов. Це був цікавий ескурс у дерматологію різних країн. Наприк­ лад, у Китаї базова медична освіта триває 5 років (ступінь бакалавра), а резидентура з дерматології — 3 (Пекінська або Шанхайська модель). Більше того, китайські дерматологи можуть обрати такі субспеціальності, як дерматопатологія, аутоімунні й алергічні хвороби, інфекції, псоріаз, вітиліго, захворювання волосся, дерматохірургію, косметологію чи фототерапію. Сучасна дерматологія Ірану представлена 44 медичними університетами і 8 дослідницькими центрами, які щорічно випускають близько 40 дерматологів. Доповідь віце-президента Міжнародного товарист­ва дерматології з Індії Шіама Верма стосувалася тропічних хвороб, а саме: нового погляду на клініку лепри. Спікер повідомив, що ранніми симптомами захворювання є закладення носа та набряки ніг. До основних проявів належать поліморфізм висипів, їх велика кількість і симетричність, підвищення температури шкіри на окремих ділянках, втрата чутливості шкіри й потовщення нервів. Лабораторна діагностика включає фарбування по Цилю — Нільсону та визначення AFB (кислотостійких бактерій). Лікування олігобацилярного типу включає застосування рифампіцину та дипсону, а при полібацилярному типі до них додають клофазимін. Головний лікар КУ «Одеська обласна дитяча (шкірно-венерологічна) лікарня» Олег Ниточко описував секцію дитячої дерматології. У доповіді Регіни Фелстер-Холст «Диференціальна діагностика екзантем у дітей» йшлося про екзантему, подібну до рожевого

«

УПЕРШЕ ЗА 100 РОКІВ ПРОВЕДЕННЯ КОНФЕРЕНЦІЇ ISA БУЛИ ОРГАНІЗОВАНІ ВІДЕООГЛЯДИ ДОПОВІДЕЙ. ЩОДНЯ НАШІ ЕКСПЕРТИ ЗАПИСУВАЛИ ЇХ ДЛЯ СВОЇХ КОЛЕГ, ЩО НЕ МАЛИ ЗМОГИ ВІДВІДАТИ ЗАХІД

«

лишаю Жібера, та індуковану лікарськими засобами (барбітуратами, каптоприлом, ізотретіоніном, леватизолом, кетотифеном, адалімумабом) або вакцинами (протидифтерійною, пневмококовою, проти гепатиту В). Ярон Лаві в доповіді про алергічний контактний дерматит у дітей зазначив, що найчастішими контактними алергенами є нікель, кобальт, перуанський бальзам, метилізотіазолінон, бацитрацин, неоміцин, ланолін. Андреас Волленберг, аналізуючи, що нового в лікуванні атопічного дерматиту, зупинився на нестероїдному топічному інгібіторі фосфодіестерази (PDE4) — крисаборолі; циклоспорині А, меторексаті, азатіоприні, мікофенолаті мофетилу (у якості системної терапії) й нових імунобіологічних препаратах: дупілумабі (анти-IL4/ IL13Rα), тралокінумабі (анти-IL13), немолізумабі (анти-IL31Rα). Богдан Литвиненко коментував секцію «Немеланомні раки шкіри». Пітер Аренбергер у своїй доповіді зазначив: щорічний приріст захворюваності на немеланомні раки шкіри (НМРШ) становить близько 8%. У більшості країн Європи випадки НМРШ не заносять у канцер-реєстр, тому реальний рівень захворюваності невідомий! Захворюваність у віковій групі понад 40 років коливається від 11 до 25%. Основна причина розвитку НМРШ — УФ-експозиція. Базальноклітинна карцинома — одна зі знач­ них проблем НМРШ, спостерігається у 80% випадків, коли шкіра зазнає хронічного впливу УФ-опромінення. Автор повідомив про ризик розвитку повторної карциноми протягом трьох років за наявності первинного вогнища. Сучасна терапія включає Hh-інгібітори: vismodegib/sonidegib. У кінці своєї доповіді професор зупинився на використанні денної фотодинамічної терапії у спеціально побудованих альтанках зі скла, що блокує проходження УФ-променів типу Б. Це недорога процедура, яка ще й знижує больові відчуття в пацієнтів. Її ефективність аналогічна апаратній фотодинамічній терапії.

P.S.

Звичайно, така локальна дер­ матологічна активність зас­ луговує на величезну повагу. Хочеться вірити, що цей приклад змусить «про­ кинутися» й решту спеціалізацій: адже очі бояться, а руки роблять!

Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ» Подивитися відеоогляди можна на платформі Medical Knowledge Hub

21


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ТРОЯНСЬКИЙ КІНЬ ТУБЕРКУЛЬОЗУ: ЯК ВИВЕСТИ ЙОГО ІЗ ГРИ?

Група вчених із лабораторії клінічного відділу молекулярної імунофармакології ДУ «Інс­ титут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечнікова НАМН України» розробила оригінальний фармацевтичний препарат, що запобігає реактивації туберкульозу в пацієнтів, які перене­ сли його, та в інфікованих осіб без клінічних проявів недуги. Він допоможе перешкодити поширенню мікобактерій у разі відкритих форм хвороби. Уже проведені випробування препарату in vitro і на лабораторних тваринах. Зараз завершується розробка лікарської форми й підготовка документів для отримання патенту.

Артур МАРТИНОВ, завідувач лабораторії клінічного відділу молекулярної імунофармакології ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечнікова НАМН України», доктор фармацевтичних наук, професор, керівник групи дослідників

ВЗ Сьогодні фтизіатри не лише України, а й усього світу стурбовані стрімким поширенням відкритих форм туберкульозу в пацієнтів, які вже пройшли курс лікування та є практично здоровими. Чому хвороба, яку, здавалося б, уже перемогли за допомогою вакцинації, у ХХI столітті раптом почала піднімати голову й спричиняти тяжкі рецидиви? — Так, саме поширення відкритих форм туберкульозу сьогодні становить загрозу для всього людства. Встановлено, що 10% пацієнтів, які завершили антимікобактеріальну терапію і практично вилікувалися, офіційно повертаються до лікарів із відкритими формами захворювання — найважчими і небезпечними для оточення. Біда в тому, що приблизно у стількох же хворих, котрі впродовж одного року після курсу лікування вважають себе здоровими, насправді розвивається прихована форма недуги, що зачаїлася на молекулярному рівні, й «упіймати» ці 10% дуже складно! Але необхідно, тому що вони теж є джерелом поширення туберкульозної мікобактерії. Оскільки весь світ сьогодні працює над створенням нових типів вакцин, але поки що безуспішно, ми вирішили піти іншим шляхом. Наші

22

дос­лідження не були спрямовані ні на лікування, ні на вакцинацію, тобто профілактику зараження туберкульозом, оскільки це неможливо фізично. Виготовлені в наш час найефективніші вакцини БЦЖ мають на меті запобігти летальним формам туберкульозу в новонароджених, але не здатні унеможливити зараження. І те, що вакцинована людина може захворіти на туберкульоз у дорослому віці, — не виключено. Поки вакцини, яка запобігала б інфікуванню мікобактерією, у світі не існує. Це неможливо апріорі з тієї причини, що вона живе всередині макрофагів, тобто захищена від дії зовнішніх чинників — увійти до макрофага й повністю знищити мікобактерію туберкульозу, використовуючи чинники імунітету через вакцинацію, не вдається. На сьогодні вчені розрізняють три основні види мікобактерій: tuberculosis (людський), africanum (проміжний), bovis (бичачий, або т в ари н н и й). Збуд н и к а м и з а х­ ворювання у 92% випадків є мікроорганізм людського виду, тваринного — у 5%, проміжного — у 3% випадків. БЦЖ-вакцина, якою сьогодні щеплять дітей, є ослабленою формою мікобактерій тваринного

виду, що не спричиняють розвитку відкритих форм туберкульозу. А ось людські форми їх, як правило, зумовлюють. Відомо, що гострий перебіг туберкульозу асоціюється з незавершеним фагоцитозом — коли фагоцит не здатний перетравити поглинені мікробактерії туберкульозу, і вони в ньому живуть. Такий собі Троянський кінь. ВЗ Саме тому цілком благополучні люди, котрі ніколи не контактували із пацієнтами з відкритою формою, заражаються туберкульозом, але довгий час не відчувають цього? — Так, тому що сама мікобактері я високоім у ногенна. Вона не виділяє жодних екзотоксинів, не містить ендотоксинів, тож для нашого організму невидима. Вона не спричиняє виражених патологій, як інші бактерії, наприклад, дифтерії або кок люшу, що виділ яють токсини й обу мовлюють імунну реакцію. Однак мікобактерія туберкульозу зумовлює імунну агресію в місцях скупчення макрофагів із незавершеним фагоцитозом у лімфовузлах. Такі лімфовузли лікарі діаг-ностують як ексудативно-продуктивну і продуктивну туберкульозну

«

ЗБУДНИКАМИ ЗАХВОРЮВАННЯ У 92% ВИПАДКІВ Є МІКРООРГАНІЗМ ЛЮДСЬКОГО ВИДУ, ТВАРИННОГО — У 5%, ПРОМІЖНОГО — У 3% ВИПАДКІВ. БЦЖВАКЦИНА, ЯКОЮ СЬОГОДНІ ЩЕПЛЯТЬ ДІТЕЙ, Є ОСЛАБЛЕНОЮ ФОРМОЮ МІКОБАКТЕРІЙ ТВАРИННОГО ВИДУ, ЩО НЕ СПРИЧИНЯЮТЬ РОЗВИТКУ ВІДКРИТИХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЬОЗУ. А ОСЬ ЛЮДСЬКІ ФОРМИ ЇХ, ЯК ПРАВИЛО, ЗУМОВЛЮЮТЬ

«

гранулему, утворення котрої свідчить про хорошу імунну відповідь на інфекцію й здатність організму локалізувати туберкульозну агресію. Тобто це аутоімунний процес — реакція імунної системи людини обумовлена не власне бактеріями, а особливостями організму. Не зупинятимуся детально на генетиці, але скажу, що існують кілька генотипів людини за комплексами гістосумісності, за яких з вірогідністю близько 70% може виникнути відкрита форма туберкульозу за умови наявності людського штаму в організмі. ВЗ І це можливо виявити заздалегідь? — Так, і медицина вже використовує таку можливість. Але уникнути розвитку захворювання можна тільки одним методом — запобігти реактивації туберкульозу в тих людей, у яких цю бактерію виявлено. Для цього необхідно в діагностованих гранулемах зменшити кількість макрофагів із незавершеним фагоцитозом. Якщо макрофаг за рік не перетравив бактерії, вона виділяє свій комплекс захисту проти перетравлювання і дуже комфортно почувається в організмі людини. Але якщо макрофагу певним чином — за допомогою фармацевтичних препаратів — подати сигнал, він зможе перетравити бактерію або ж загинути. Але разом із ним загине і бактерія. Виходить, існує тільки два шляхи: загибель макрофага і перетравлювання ним бактерії. Знайти й реалізувати хоча б один із цих двох шляхів — таке завдання пос­тавив перед собою наш колектив. ВЗ Яких результатів ви досягли? — Ми створили унікальну системну терапію, мета якої — зменшити кількість заражених макрофагів і змусити їх перетравити те, що міститься всередині, у тому числі й мікобактерію туберкульозу. Ми намагалися активувати обидва шляхи: перетравлювання бактерії макрофагом або загибель його разом із цими бактеріями, якщо реакція на перетравлювання не відбулася. Головне, щоб у лімфовузлах знизилося навантаження на незавершений фагоцитоз, унаслідок чого зменшиться запалення, й таким чином не відбудеться активації фактора некрозу пухлин (TNF), який формується з тіл макрофагів, загиблих під час контакту з мікобактеріями туберкульозу. Саме TNF — головний чинник усіх аутоімунних захворювань. І саме проти нього фармацевти світу сьогодні створюють лікарські препарати на основі специфічних імуноглобулінів. Те саме відбувається в організмі й у випадку з туберкульозом: якщо TNF виявлений у легенях, то імунна агресія проявиться саме там. Отже, скрізь, де у лімфовузлах накопичуються макрофаги з незавершеним фагоцитозом, може виникнути активна форма туберкульозу. Нашою метою є відвертання імунної агресії, інакше кажучи, ми поглянули на лікування туберкульозу як на ауто­ імунний процес, і в цьому знайшли позитивну відповідь. ВЗ У чому вона полягає? — З’ясувавши причини виникнення гранулем, ми розробили препарат, який в аерозольному застосуванні в

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

11 серпня 2017 року

практично здорової людини запобігає реактивациї туберкульозу у відкриті активні форми. Він украй потрібний для пацієнтів, які пройшли антимікобактеріальну терапію і в яких висока вірогідність реактивації за генотипом. У нас у країні дуже багато хворих, які завершили тільки перший курс протитуберкульозної терапії і в яких вірогідність виникнення відкритої форми досягає 80%, а це — загроза зараженню оточуючих. У таких пацієнтів можливо запобігти відкритій формі, застосовуючи наш препарат в аерозольній формі. Людина двічі на тиждень вдихатиме розчин, він осідатиме в легенях, контактуватиме безпосередньо з макрофагами й впливатиме на них. Ми не ставили перед собою зав­ дання повністю вбити мікобактерії або лікувати пацієнта з відкритою формою. Ми досягли іншого — змог­ ли створити засіб, який здатен запобігти переходу хвороби у гост­ру відкриту форму. ВЗ Чи є у світі аналоги винайденого у вашому інституті препарату? — Таких препаратів у світі немає. За кордоном учені йдуть шляхом розробки вакцин, які запобігали б зараженню і виникненню відкритих форм туберкульозу. Але результат отримують протилежний, оскільки сама вакцина зумовлює розвиток гост­рої форми хвороби.

«

УНИКНУТИ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЖНА ТІЛЬКИ ОДНИМ МЕТОДОМ — ЗАПОБІГТИ РЕАКТИВАЦІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ В ТИХ ЛЮДЕЙ, У ЯКИХ ЦЮ БАКТЕРІЮ ВИЯВЛЕНО. ДЛЯ ЦЬОГО НЕОБХІДНО В ДІАГНОСТОВАНИХ ГРАНУЛЕМАХ ЗМЕНШИТИ КІЛЬКІСТЬ МАКРОФАГІВ ІЗ НЕЗАВЕРШЕНИМ ФАГОЦИТОЗОМ

«

ВЗ Скільки часу і як багато учених працювало над створенням препарату? — Робота почалася близько двох років тому — тоді нас було 20. На сьогодні залишилося 15 — це результат недофінансування НАМН України дослідницької діяльності інституту. Молоді й талановиті виїжджають за кордон… Без допомоги американських учених ми в такі терміни не вклалися б. Фірма Noigel LLC із США закупила необхідне устаткування: хроматограф, pH-метр та інше, фінансує публікації статей, оформлення патенту. І це не грант, це — співпраця за договором про спільні наукові дос­лідження. Зараз ми допрацьовуємо формулу препарату і найближчим часом передаватимемо її на патентування. Для

отримання повноцінного патенту експертиза триватиме рік. ВЗ Ви впевнені, що отримаєте повноцінний патент в Україні? — Так, патент отримаємо. Але далі треба шукати інвестора, який візьметься за виробництво. Оскільки це — оригінальний препарат, для впровадження якого потрібна досить велика сума, то боюся, що в Україні бажаючих не знайдемо. Річ у тім, що наша держава ухвалила рішення, за яким для організації випуску оригінальних препаратів виробник мусить провести клінічні випробування in vivo за системою GMP на власній базі або ж на базі одного із 10 національних науково-клінічних центрів. Та проблема навіть не в цен-

трах, а у вимогах до багатоцентрових досліджень: кожну партію препарату для клінічних випробувань навіть першої фази необхідно виготовити в окремо побудованому цеху, та ще й з дотриманням умов GMP. Витрати при цьому пок­ладаються на виробника, можливо, тому наші фармацевтичні компанії в основному випускають генерики, бо будівництво власних клінічних цент­рів можуть собі дозволити одиниці. Крім того, наш лікарський засіб — від туберкульозу, який є соціальною хворобою, і страждають від неї, в основному, не дуже багаті люди. Чи захочуть виробники витрачатися на інвестиції, якщо заробити великих грошей на препараті не вдасться? Ось тут і сподіваємося на допомогу американського партнера. Він у разі потреби візьме на себе пошук інвесторів для випуску препарату. До речі, засіб насправді дуже дешевий, усі його складники є на українському фармацевтичному ринку. Просто ми їх використали за іншим призначенням і в іншій формі — аеро­зольній, тож балон коштуватиме дорожче, ніж його вміст. Тому ми вирішили зробити його багаторазовим, а сам препарат продавати окремо. Дуже сподіваємося, що його почнуть випускати вже найближчим часом — якщо не в Україні, то за кордоном. Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ»

23


БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ НЕЙРОПСИХІАТРІЯ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ І. В. ДЗЮБЛИК ТА ІН. ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ГРИПУ ВИДАВНИЦТВО: МЕДКНИГА РІК ВИДАННЯ: 2011 СТОРІНОК: 190

Т. А. ДОБРОХОТОВА НЕЙРОПСИХИАТРИЯ ВИДАВНИЦТВО: БИНОМ РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 304 Монографія присвячена новій науці — нейропсихіатрії, що інтенсивно розвивається останніми роками в усьому світі. У ній узагальнено більше ніж 40-річний досвід психіатричного вивчення нейрохірургічної патології головного мозку. Показані відмінності синдромів психічних порушень, характерних для ураження лівої та правої півкуль і серединних структур мозку. Окрему увагу приділено особливостям психопатології у правшів і лівшів. Докладно описані психічні порушення, що трапляються при різних нейрохірургічних захворюваннях: черепно-мозковій травмі, вогнепальних пораненнях, пухлинах, абсцесах, хронічних субдуральних гематомах, гідроцефалії, паркінсонізмі тощо. Представлені основні підходи до психіатричної реабілітації хворих нейрохірургічного профілю. Книга стане в пригоді психіатрам, неврологам, нейрохірургам, нейропсихологам і фахівцям суміжних галузей медицини.

У монографії розглянуті й узагальнені основні сучасні теоретичні та практичні аспекти проблеми грипу і його профілактики. Детально описано будову вірусів грипу, генетичні взаємодії, особливості репродукції, патогенезу, клінічні прояви, протигрипозний імунітет. Наведено нові дані щодо пташиного і пандемічного грипу. Сформульовано сучасні уявлення про протигрипозні вакцини та їх використання, висвітлені підходи до хіміопрофілактики грипу, докладно описані вірусологічні, серологічні й молекулярно-біологічні методи лабораторної діагностики захворювання. Видання розраховане на лікарів-вірусологів, мікробіологів, епідеміологів, інфекціоністів, імунологів, а також на лікарів загальної практики, терапевтів, інтернів, студентів старших курсів вищих медичних навчальних закладів.

ГІНЕКОЛОГІЯ

КАРДІОЛОГІЯ

Т. Є. ТКАЧУК ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВУЛЬВИ. ВУЛЬВАРНІ ІНТРАЕПІТЕЛІАЛЬНІ НЕОПЛАЗІЇ ВИДАВНИЦТВО: МЕДКНИГА РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 72

І. П. КАТЕРЕНЧУК КЛІНІЧНА ОЦІНКА, ДІАГНОСТИЧНЕ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ЛАБОРАТОРНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ВИДАВНИЦТВО: МЕДКНИГА РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 96 У практичному посібнику наведено сучасні дані з використання лабораторних методів дослідження в кардіологічній практиці. Здійснено їх клінічну оцінку з точки зору діаг­ ностичного та прогностичного значення, а також важливості для визначення кардіоваскулярного ризику й ефективності лікування. Описано й нові лабораторні методи, доцільність використання яких доведена результатами багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень. Для кардіологів, терапевтів, сімейних лікарів і студентів вищих медичних навчальних закладів.

У виданні описано анатомію жіночих зовнішніх статевих органів, епідеміологічні й етіопатогенетичні особливості вульварних інтраепітеліальних неоплазій, клініко-діагностичні можливості своєчасного виявлення цих станів, методи їх лікування, а також скринінг і засоби профілактики патології вульви. Для лікарів акушерів-гінекологів і онкологів.

ВИБІР АМЕРИКАНСЬКИХ ЛІКАРІВ

ОТОЛАРИНГОЛОГІЯ

ТОКСИКОЛОГІЯ

LAURA H. SWIBEL ROSENTHAL OTOLARYNGOLOGY: A COLOR HANDBOOK ВИДАВНИЦТВО: CRC PRESS РІК ВИДАННЯ: 2016 СТОРІНОК: 728 МОВА ВИДАННЯ: АНГЛІЙСЬКА

Л. В. ПЕТРОВ И ДР. МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ВИДАВНИЦТВО: СПЕЦЛИТ РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 87

Книга має на меті допомогти зайнятому практикуючому лікарю розробити диференційну діагностику отоларингологічної патології в амбулаторних, стаціонарних або аварійних ситуаціях. Автори обговорюють клінічні випадки та методи лікування, доповнюючи їх фотографіями тестів і процедур, які допоможуть лікарям встановити точний діагноз, а також наводять схеми лікування найпоширеніших ЛОРзахворювань. Довідник буде незамінним помічником для отоларингологів, лікарів первинної ланки медичної допомоги, медсестер і студентів вищих медичних навчальних закладів.

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

У книзі на основі узагальнення літературних даних і результатів власних спостережень авторів представлені морфологічні ознаки токсичного ураження, що виявляються на етапі секційного дослідження. Особливістю викладу є роздільне подання морфологічних ознак токсичного ураження в різних органах і системах. Наведено зміни, що виникають при дії окремих токсикантів, і морфологічні критерії синдромів, котрі розвиваються при екзогенних інтоксикаціях. Видання призначене судово-медичним експертам, патологоанатомам, клінічним токсикологам, а також лікарям інших спеціальностей, які в практичній діяльності стикаються із гострими отруєннями.

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 21 000 Замовлення №0510316 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

Ваше здоров'я № 31-32  

Ваше здоров'я № 31-32 (від 11.08.2017)

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you