Page 1

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№29-30 (1418-1410) 28.07.2017 НОВИНИ БУТИ ЧИ НЕ БУТИ МЕДИЧНІЙ РЕФОРМІ — ВИРІШУВАТИМУТЬ ВОСЕНИ УРЯД ЗРЕШТОЮ СПРОМІГСЯ ЗАТВЕРДИТИ ПЕРЕЛІК ЗАКУПІВЕЛЬ ЧЕРЕЗ МІЖНАРОДНІ ОРГАНІЗАЦІЇ У 2017 РОЦІ ДЕПУТАТИ ЗВІЛЬНИЛИ СТУДЕНТІВМЕДИКІВ ВІД ОБОВ’ЯЗКОВОЇ ВІЙСЬКОВОЇ ПІДГОТОВКИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ НЕ ПІДДАЄТЬСЯ ТИСКУ МОЗ

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

НАВ’ЯЗУВАТИ ЛІКАРЯМ ЄВРОПЕЙСЬКІ ПРОТОКОЛИ БЕЗ АДАПТАЦІЇ — НІСЕНІТНИЦЯ

Жодна медична установа Європи не «живе» за єдиним медичним протоколом. Мало того, що протоколи адаптовані під економічні й матеріально-технічні реалії кожної країни, їх ще й «підігнано» під об’єктивну ситуацію конкретного медичного закладу! Така локальна адаптація значно спрошує сприйняття протоколів лікарями, адже увагу акцентовано лише на тому, що СТОР. впроваджено в межах клініки.

11

ДЕРЖАВА ГАРАНТУЄ. АЛЕ НЕ ФІНАНСУЄ

Безоплатне забезпечення хворих на цукровий діабет інсулінами декларується державою, фіксується в різних документах і реалізується завдяки програмі реімбурсації. Здавалося б, і справді все робиться для того, аби хворі могли без проблем отримувати життєво важливі препарати. Та, як часто буває, тут з’являється одне «але» — недостатнє фінансування. Закладених у бюджет і виділених регіонам на придбання інсулінів коштів висСТОР. тачить тільки до вересня. А що далі?

16

2-5 СТОР.

Ми живемо в країні парадоксів, де головними айтішниками позиціонують себе лідери деяких пацієнтських організацій та інші «грантоїди», де презентаціями підміняють стратегічні плани, а запровадження онлайн-запису пацієнтів на прийом до лікаря в одній поліклініці подається як тріумф СТОР. е-Нealth у державі.

8

ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ: ВОДІЙ РИТМУ РЕФОРМ ЧИ ФАНТАЗІЇ НА МОДНУ ТЕМУ?


НОВИНИ ВИМ У ШЕНЕ ВІД Т ЕРМІН У ВА ННЯ

ПРИМУСУ НЕ БУДЕ

БУТИ ЧИ НЕ БУТИ МЕДИЧНІЙ РЕФОРМІ — ВИРІШУВАТИМУТЬ ВОСЕНИ

У

країнський Парламент не встиг проголосувати за медичну реформу до початку літніх канікул. Цьому передували численні протести медичної спільноти під стінами Верховної Ради і МОЗ, а також конфлікти між Міністерством і профільним Комітетом. На липневій сесії ВРУ VIII скликання народні депутати повинні були підтримати в другому читанні законопроект «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» (№6327), який вводить поняття частково платної медицини та гарантованих безкоштовних послуг, а також проект Закону «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» (№6329), відповідно до якого держава повинна була розрахувати

єдиний для всієї країни тариф за кожну медичну послугу. Щодо нього в Раді якраз і виникли найбільші суперечки. Голова Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець жорстко розкритикувала документ. «Я не вважаю цей закон медичною реформою. Цей закон лише про одне — централізацію грошових потоків», — заявила вона. Не менш напружене протистояння відбувалося й на вулицях Києва. Понад 3,5 тис. людей 13 липня вийшли на акцію протесту проти медреформи. «Ми вимагаємо від ідеологів мед­р еформи зупинити закриття лікарень, припинити експеримент зі створення госпітальних округів, ввести мораторій на скорочення ро-

бочих місць і припинити знущання над медиками. Українці мають право на безоплатну медичну допомогу, а лікарі — на гідні умови праці», — заявив Голова Конфедерації вільних профспілок Михайло Волинець на брифінгу у ВРУ. Зрештою, профільний Комітет після того, як Ольгу Богомолець із загостренням хронічної хвороби госпіталізували, таки погодив реформу до другого читання. Хоча і з численними правками — 886. Документ підписала її заступник Оксана Корчинська, правда із застереженням, що очікує позиції юристів. Розгляд цього питання відклали на осінь. За матеріалами телеканалу «Рада»

ВЕ ЛИК ИЙ ПОДІЛ

ЗАТВЕРДЖЕНО ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ ЩЕ ТРЬОХ ОБЛАСТЕЙ

РЕГІОН

ІваноФранківщина

КІЛЬКІСТЬ ГО

5

 Івано-Франківський (м. Івано-Франківськ, м. Бурштин, Тисменицький, Галицький, Тлумацький, Рогатинський райони);  Коломийський (м. Коломия, Городенківський, Коломийський, Снятинський райони);  Калуський (м. Калуш, м. Болехів, Калуський, Рожнятівський, Долинський райони);  Надвірнянський (м. Яремче, Надвірнянський, Богородчанський райони);  Косівський (Косівський і Верховинський райони)

3

 Західний (Маловисківський, Новоукраїнський, Гайворонський, Добровеличківський, Голованівський, Новоархангельський, Благовіщенський, Вільшанський райони);  Кропивницький (м. Кропивницький, м. Знам’янка, Кіровоградський, Долинський, Новомиргородський, Олександрівський, Бобринецький, Знам’янський, Новгородківський, Компаніївський, Устинівський райони);  Олександрійський (м. Олександрія, м. Світловодськ, Олександрійський, Петрівський, Онуфріївський, Світловодський райони)

К

абінет Міністрів України 12 липня зат­ вердив перелік госпітальних округів у Кіровоградській, Івано-Франківській і Черкаській областях. У МОЗ повідомляють: за критеріями, виз­ наченими Постановою КМУ від 30.11.2016 р. №932 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів», підготовлено і затверджено склад ГО у 16 регіонах. Вони вже перейшли до наступних етапів процесу: формування госпітальної ради для координації дій і напрацювань пропозицій, а також розробки перспективних планів розвитку ГО (з урахуванням потреби в модернізації та необхідних для цього ресурсів). Проекти розпоряджень щодо створення ГО у 9 регіонах ще готуються обласними державними адміністраціями.

Кіровоградщина

ПЕРЕЛІК ГО

Черкащина

5

Черкаський, Чигиринський райони);  Лівобережний (м. Золотоноша, Золотоніський, Чорнобаївський, Драбівський райони);  Шевченківський (м. Сміла, Смілянський, Кам’янський, Корсунь-Шевченківський, Городищенський райони);  Центральний (м. Ватутіне, Звенигородський, Шполянський, Катеринопільський, Лисянський райони);  Західний (м. Умань, Уманський, Тальнівський, Маньківський, Жашківський, Христинівський, Монастирищенський райони)

ОП Т ИМІЗА ЦІЯ

СТЕНТИ ЗА БЮДЖЕТНІ ГРОШІ ОТРИМАЮТЬ НЕ ВСІ РЕГІОНИ

З

2

В

ерховна Рада України 12 липня не підтримала повторного розгляду Закону України «Про внесення змін до статті 11 Закону України «Про військовий обов’язок і військову службу» (щодо проходження студентами вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладів військової підготовки за програмою підготовки офіцерів запасу медичної служби в обов’язковому порядку)» №2210а з пропозиціями Президента України. У пропозиціях Президента до Закону заз­началося, що у вищих медичних (фармацевтичних) навчальних закладах здобувають освіту близько 65 тис. студентів (щорічно випускаються 12 тис. лікарів). При цьому в медичних підрозділах Міноборони і Збройних сил України існує близько 2,8 тис. посад військових лікарів (провізорів), а наявний мобілізаційний ресурс офіцерів запасу медичних спеціальностей становить близько 60 тис. осіб. Таким чином, на думку П. Порошенка, введення обов’язкової підготовки всіх громадян, які отримують вищу освіту в медичних вишах за програмою підготовки офіцерів запасу медслужби, призведе до випуску офіцерів запасу медспеціальностей з перевищенням потреби в комплектуванні первинних посад майже у 20 разів. Тому Президент вважає, що військову підготовку студентів за прог­рамою офіцерів запасу медслужби доцільно здійс­ нювати в рамках державного замовлення на відповідних фахівців. На цьому завершилася довга історія законодавчої ініціативи, на яку 17 листопада 2016 року Президент України Петро Порошенко наклав вето, а 21-го зап­ ропонував Парламенту скасувати його. Причина рішення гаранта суто фінансова. За розрахунками Міноборони, реалізація Закону потребуватиме додаткових витрат у 2017 році в розмірі близько 140 млн грн, у 2018-му — близько 280 млн грн, у 2019 і наступних роках — 420 млн грн (без урахування інфляції), і ці кошти не передбачені в Держбюджеті на 2017 й 2018 роки. За матеріалами сайту «Український тиждень»

 Черкаський (м. Черкаси, м. Канів, Канівський,

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України та «Урядового порталу»

рештою за кошти державного бюджету на 2016 рік агентство Crown Agents таки закупило й поставило 10 354 стенти. Розподілятимуться вони за новим принципом — лише тим медичним закладам, які проводять екстрене стентування пацієнтам із гострим інфарктом міокарда.

Депутати звільнили студентів-медиків від обов’язкової військової підготовки

Однією з основних вимог до медичних зак­ ладів, які отримуватимуть стенти, буде наявність не лише ангіографів, а й досвіду та умов для виконання екстрених стентувань. Це суттєво відрізняється від того принципу, якого дотримувалися раніше, коли стенти розподіляли залежно від чисельності населення регіону. Зокрема їх

спрямовували у Сумську і Чернівецьку області, де відсутнє ангіографічне рентгенівське обладнання, що є обов’язковим для проведення згаданих маніпуляцій. Зрозуміло, що стенти в цих регіонах не використовували. Щоб дійсно вчасно і якісно надати пацієнтам із гострим інфарктом міокарда необхідну медичну допомогу, такі заклади охорони здоров’я мають працювати в режимі 24/7, мати навчених лікарів і реанімаційні відділення для інфарктних пацієнтів. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

! ПРЕЗИДЕНТ УКРАЇНИ ПЕТРО ПОРОШЕНКО ПІД ЧАС РОБОЧОЇ ПОЇЗДКИ В ТЕРНОПІЛЬ ПОВІДОМИВ: «4 МЛРД ГРН   ПІДУТЬ НА РОЗВИТОК ПРОГРАМИ СІЛЬСЬКОЇ МЕДИЦИНИ,   ЩО МАЄ ЗАБЕЗПЕЧИТИ НАДІЙНИМ МЕДИЧНИМ ЗАХИСТОМ ТРЕТИНУ НАСЕЛЕННЯ УКРАЇНИ,   ЯКА ПРОЖИВАЄ У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ». За матеріалами ІА «Укрінформ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

28 липня 2017 року

СК ІЛЬК И ЧЕК АТ И ОБІЦ ЯНОГО ?

У ПОШУКАХ ІСТИНИ

УРЯД ЗРЕШТОЮ СПРОМІГСЯ ЗАТВЕРДИТИ ПЕРЕЛІК ЗАКУПІВЕЛЬ ЧЕРЕЗ МІЖНАРОДНІ ОРГАНІЗАЦІЇ У 2017 РОЦІ

К

абінет Міністрів України 12 липня ухвалив Постанову «Про затвердження переліку лікарських засобів та медичних виробів, які закуповуються на підставі угод (договорів) щодо закупівлі із спеціалізованими організаціями, які здійснюють закупівлі за напрямами використання бюджетних коштів у 2017 році за бюджетною програмою 2301400 «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру». Як повідомляють у МОЗ, Постанова дасть змогу якнайшвидше розпочати закупівлі за бюджетною програмою «Забезпечення медичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру» цього року і на законодавчому рівні гарантувати своєчасний доступ пацієнтів до необхідних лікарських засобів і медичних виробів. Затверджений перелік ліків і медичних виробів включає 23 номенклатури:  препарати для надання невідкладної медичної допомоги при кровотечах;  препарати для лікування дихальних розладів новонароджених;  медикаменти для дітей, хворих на нанізм різного походження;  тест-системи для діагностики ВІЛінфекції, супроводу антиретровірусної те-

рапії та моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції, визначення резистентності вірусу, проведення референсдосліджень;  лікарські засоби та медичні вироби для громадян, які страждають на бульозний епідермоліз;  медикаменти для антиретровірусної терапії дорослих, підлітків і дітей;  медикаменти та дрібний лабораторний інвентар для забезпечення проведення лікування безплідності жінок методами допоміжних репродуктивних технологій;  медикаменти для дітей, хворих на дитячий церебральний параліч;  медикаменти для дітей, хворих на муковісцидоз;  медикаменти для громадян, які страждають на орфанні метаболічні захворювання;  медикаменти для громадян, які страждають на мукополісахаридоз;  лікарські засоби для лікування дітей з резистентною формою ювенільного ревматоїдного артриту;  препарати для замісної підтримуючої терапії;  ендопротези і набори для імплантації;  антирезусний імуноглобулін для з а п о бі г а н н я г е м о л і т и ч н і й х в о р о бі новонароджених;

 контрацептиви для жінок із тяжкими хронічними захворюваннями;  хіміотерапевтичні препарати, радіофармпрепарати та препарати супроводу для лікування онкологічних хворих;  витратні матеріали для визначення рівня глюкози в крові, глікованого гемоглобіну;  імунобіологічні препарати для проведення імунопрофілактики населення та медичні вироби для забезпечення умов температурного контролю імунобіологічних препаратів;  медикаменти для лікування дорослих, хворих на гемофілію;  лікарські засоби для забезпечення дітей, хворих на гемофілію типів А чи В або хворобу Віллебранда;  медикаменти для лікування хворих на розсіяний склероз;  препарати для лікування громадян, які страждають на хворобу Гоше. Якщо після закупівлі необхідної кількості лікарських засобів і медичних виробів з переліку на рахунках спеціалізованих організацій залишаться невикористані кошти, МОЗ зможе придбати додаткову кількість товарів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

РУ ЙНІВНІ ЗМІНИ

БОТУЛІЗМ ЯК НАСЛІДОК ЗНИЩЕННЯ ДСЕС

З

початку року в Україні 91 особа захворіла на ботулізм, дев’ятеро з них померли через відсутність протибутулічної сироватки. Причина майже половини летальних випадків — промисловий ботулізм. «Смерті від ботулізму — наслідок системного явища. По-перше, це відсутність дисципліни виконавчої влади, яка не виконує своїх обов’язків і не звертає уваги на аргументи професійної спільноти. По-друге, замість продуманої реформи ми отримуємо руйнування старих систем. Під лозунгом боротьби з корупцією знищено Державну санітарно-епідеміологічну службу. Натомість нічого нового не створено, — сказала Голова Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець під час прес-конференції 20 липня. — Під реформою нові управлінці розуміють демонтаж старої системи, а не створення нових інструментів». На думку О. Богомолець, ситуація із захворюванням на ботулізм — яскравий приклад непродуманості реформ, адже за останні 2 роки кількість летальних випадків від цієї інфекції збільшилася втричі, а через неефективність системи контролю лише за останні півроку зафіксовано 4 випадки промислового ботулізму — уперше за 20 років. «До 2016 року від ботулізму помирав кожен 30-й інфікований. Потім почалася боротьба всього нового і кращого проти всього старого і поганого. Через 2 роки після знищення санстанції смертність від ботулізму виросла втричі. Тобто тепер помирає кожен 10-й. При цьому загальна кількість випадків фактично не збільшилася», — пояснює Голова профільного Комітету і називає не надто оптимістичні цифри.

Голова Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів Володимир Лапа пояснює збільшення кількості випадків промислового ботулізму тим, що зараз в Україні впроваджено спеціальний режим здійснення державного контролю, який передбачає обмеження на перевірки суб’єктів господарювання. І так триватиме до квітня 2018 року, адже саме тоді набуде чинності Закон України «Про державний контроль, що здійснюється з метою перевірки відповідності законодавству про безпечність та якість харчових продуктів і кормів, здоров’я та благополуччя тварин» (реєстраційний №0906), за який ВРУ проголосувала 18 травня 2017 року. За словами В. Лапи, він передбачає низку новацій у системі держконтролю і наділяє Держпродспоживслужбу дієвими інструментами для забезпечення захисту прав споживачів. Наприклад, у випадках, коли є обґрунтована загроза життю і здоров’ю людей, з’явиться можливість проводити перевірки суб’єктів господарювання без попередження. Ці 9 місяців, поки Закон не вступить у силу, українці фактично беззахисні не тільки перед промисловим ботулізмом, а й іншими інфекціями. Покладатися на протибутулічну сироватку також не варто, оскільки, за словами головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Інфекційні хвороби» Ольги Голубовської, у регіонах її немає — лише у столиці. «По-перше, сироватки дуже мало. Сподіваюся, це тільки перший крок і поставки продовжуватимуться, — говорить головний інфекціоніст МОЗ. — По-друге, я особисто зверталася до Міністерства з про-

СТАТИСТИКА ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА БОТУЛІЗМ В УКРАЇНІ ЗА ПЕРІОД 2007-2017 РОКІВ КІЛЬКІСТЬ ПОТЕРПІЛИХ ВІД БОТУЛІЗМУ

КІЛЬКІСТЬ ЛЕТАЛЬНИХ ВИПАДКІВ

2007

186

6

2008

187

9

2009

147

8

2010

183

6

2011

157

6

2012

133

2

2013

172

6

2014

178

9

вання Донецької і Луганської областей)

139

6

2016

119

12

2017 (станом на

90

9

РІК

2015 (без ураху-

20 липня)

ханням розподілити сироватку хоча б у найвіддаленіші регіони, щоб люди не їздили в Київ за ліками. Розумієте, не може людина, у якої 50 грн у кишені, купити сироватку, котра коштує понад 3 тис. грн. Їй треба час, щоб десь ці гроші знайти. Також треба знайти кошти на дорогу до столиці. А часу у випадку зараження ботулізмом дуже мало, тут важлива кожна хвилина. На жаль, у Міністерстві цього не розуміють». Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»

Суд зобов’язав АМКУ повторно розглянути скаргу стосовно закупівель ліків для хворих на фенілкетонурію

У

вересні 2016 року БО «Об’єднання батьків дітей хворих на фенілкетонурію «Покоління» звернулася до Антимонопольного комітету України з проханням скасувати результати торгів, оголошених Департаментом охорони здоров’я Київської міської ради щодо закупівлі лікувального харчування для цього контингенту пацієнтів. У торгах тоді перемогло ТОВ «Людмила-Фарм», яке замість продукції Comida B і Comida C, що дає позитивний лікувальний ефект, надало українським хворим на фенілкетонурію нікому не відоме лікувальне харчування, відносно якості якого не проводилися клінічні дослідження ні в Україні, ні в інших державах світу, — PKUNutri 3, ConcentratedAM 3. Тоді АМКУ залишив скаргу БО «Покоління» без розгляду, оскільки організація не брала участі в процедурі закупівель, а отже, не відповідає вимогам ч. 1 ст. 18 Закону України «Про здійснення державних закупівель», тобто не має права оскаржувати рішення. Натомість у квітні 2017 року Окружний адміністративний суд міста Києва, вивчивши деталі справи, дійшов іншого висновку й зобов’язав АМКУ пов­ торно розглянути скаргу благодійної організації від 22.09.2016 р. про скасування акцепту пропозиції по лотах 1 і 2. АМКУ, не погодившись із цим рішенням, подав на апеляцію — і програв: у липні 2017 року Апеляційний суд міста Києва вирішив залишити постанову Окружного адміністративного суду Києва від 05.04.2017 р. без змін. За матеріалами Єдиного державного реєстру судових рішень

! МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ СКАСУВАЛО ІНСТИТУТ ПОЗАШТАТНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ МОЗ. НАТОМІСТЬ ВІДОМСТВО СТВОРИЛО ІНШИЙ ДОРАДЧИЙ ОРГАН — ГРУПУ ЕКСПЕРТІВ. ЗАЛЕЖНО ВІД ПОТРЕБ МІНІСТЕРСТВА В КОНСУЛЬТАЦІЇ СПЕЦІАЛІСТІВ, КІЛЬКІСТЬ ГРУП І ЇХ ПЕРСОНАЛЬНИЙ СКЛАД ЗМІНЮВАТИМУТЬСЯ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

3


НОВИНИ СУ МНІВНІ ОЦІНК И

СУ ПЕРЕЧК А

СКЛАДЕНО РЕЙТИНГ НАЙКРАЩИХ МЕДИЧНИХ ВИШІВ УКРАЇНИ І нформаційно-освітній ресурс «Освіта.ua» уклав консолідований рейтинг медичних вищих навчальних закладів України у 2017 році. В основі вихідних даних — авторитетні національні та міжнародні рейтинги вишів України: «Топ-200 Україна», Scopus та Webometrics (табл. 1). Кожен рейтинг ґрунтується на різних критеріях оцінювання вищих навчальних закладів. Наприклад, рейтинг «Топ-200 Україна» оцінює діяльність ВНЗ за допомогою агрегованого показника (інтег­ рального індексу), який формується на підставі експертної оцінки якості підготовки випускників ВНЗ роботодавцями й академічним співтовариством. Також для складання рейтингу «Топ-200 Україна» використовують міжнародні наукометричні та веб-метричні дані. Scopus відстежує цитованість наукових статей, які публікуються навчальним закладом або його працівниками у спеціалізованих виданнях, а Webometrics складає рейтинг на підставі кількості проіндексованих пошуковими системами сторінок сайту вишу, зовнішніх посилань на нього, цитованості ресурсу, а також кількості завантажених на сайт файлів (інакше кажучи, основа цього рейтингу — змістовна та інформаційна активність сайту навчального закладу). Якщо порівняти цьогорічні результати основного тесту «Крок 3. Загальна лікарська підготовка» (табл. 2), то напрошуються неод­нозначні висновки. А зіставивши дані таб­л иць 1 і 2, можна побачити: не зав­ж ди лідери будь-яких рейтингів мають високий результат успішності випускників. От наприклад, у консолідованому рейтингу медичних вишів Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького — на першому місці, а результати іспиту «Крок 3. Загальна лікарська підготовка» у його студентів не найгірші, але й не найкращі — за цим показником вони 6-ті у списку. А от Запорізького державного медичного університету в консолідованому рейтингу взагалі немає, однак попри це його випускники найкраще склали іспити «Крок 3» у 2017 році. Зрозуміло, що результати одного іспиту одного року — не репрезентативний показник для серйозного порівняльного дослідження, але показовий у плані складання рейтингів, які ґрунтуються зазвичай на чому завгодно, тільки не на якості підготовки майбутніх лікарів. За матеріалами сайту «Освіта.ua»

! 4

ТАБЛИЦЯ 1. КОНСОЛІДОВАНИЙ РЕЙТИНГ МЕДИЧНИХ ВНЗ У 2017 РОЦІ НАЗВА НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця Національний фармацевтичний університет Буковинський державний медичний університет Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Харківський національний медичний університет Дніпропетровська медична академія Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Івано-Франківський національний медичний університет

ЗАГАЛЬНИЙ РЕЙТИНГ

ТОП-200 УКРАЇНА WEBOMETRICS SCOPUS

ПІДСУМКОВИЙ БАЛ

20-21

48

21

12

81

25

7

79

15

101

31

21

56

52

129

34-35

52

34

47

133

34-35

85

41

7

133

44

35

106

26

167

46

53

100

21

174

54-55

87

37

78

202

56

26

94

83

203

62

62

103

55

220

ТАБЛИЦЯ 2. РЕЗУЛЬТАТИ ОСНОВНОГО ТЕСТУ «КРОК 3. ЗАГАЛЬНА ЛІКАРСЬКА ПІДГОТОВКА» У 2017 РОЦІ ВНЗ Запорізький державний медичний університет Дніпропетровська медична академія Сумський державний університет Буковинський державний медичний університет Луганський державний медичний університет Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця Українська медична стоматологічна академія Одеський національний медичний університет Харківський національний медичний університет Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова Івано-Франківський національний медичний університет Донецький національний медичний університет ім. М. Горького Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика Тернопільський державний медичний університет ім. І. Я. Горбачевського Харківська медична академія післядипломної освіти Ужгородський національний університет Запорізька медична академія післядипломної освіти Українська військово-медична академія Приватний вищий навчальний заклад «Київський медичний університет Української асоціації народної медицини»

К-СТЬ ЛІКАРІВІНТЕРНІВ 148 413 31 190 44

СКЛАЛИ, %

НЕ СКЛАЛИ, %

99,3 97,8 96,8 96,3 95,5

0,7 2,2 3,2 3,7 4,5

589

95,1

4,9

443

94,6

5,4

213 513 143

94,4 94,3 93,7

5,6 5,7 6,3

420

93,6

6,4

300

93,3

6,7

179

92,7

7,3

447

91,9

8,1

215

91,6

8,4

365

91,2

8,8

135

90,4

9,6

63

87,3

12,7

36

83,3

16,7

19

57,9

42,1

ЗАГАЛЬНІ РОБОТИ З БУДІВНИЦТВА НОВОГО ДІАГНОСТИЧНОГО КОРПУСУ НАЦІОНАЛЬНОЇ ДИТЯЧОЇ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ЛІКАРНІ «ОХМАТДИТ» ЗАВЕРШЕНІ. «ЗАРАЗ ПОТРІБНО, ЩОБ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЗАКУПИЛО НЕОБХІДНІ МЕБЛІ Й ОБЛАДНАННЯ, І ДО КІНЦЯ РОКУ МИ ЙОГО ВІДКРИЛИ», — ПОВІДОМИВ   19 ЛИПНЯ ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН.

Національний медичний університет не піддається тиску МОЗ

Ц

ентр тестування при МОЗ України та НМУ ім. О. О. Богомольця й досі не дійшли згоди з приводу видачі сертифікатів випускникам навчального закладу («ВЗ» писала про цей конфлікт у №27-28 (1416-1417) від 14.07.2017 р. у матеріалі «Лікарі-інтерни НМУ ім. О. О. Богомольця стали заручниками чужих амбіцій»). «Адміністрація НМУ ім. О. О. Богомольця телефоном повідомила про відмову підписати «Протокол про порозуміння» і припинила перемовини. Тому вся відповідальність за невидачу студентам сертифікатів повністю покладається на ректора НМУ ім. О. О. Богомольця», — повідомляють у Центрі тестування при МОЗ України. Підписання «Протоколу про порозуміння» передбачає: розірвання за взаємною згодою угоди «Про співпрацю між Національним медичним університетом ім. О. О. Богомольця та державною організацією «Центр тестування професійної компетентності фахівців з вищою освітою напрямів підготовки «Медицина» і «Фармація» при Міністерстві охорони здоров’я України» від 18.01.2013 р.; підписання Договору про встановлення відповідності якості підготовки фахівців та компенсацію вартості отриманої державної послуги для проведення ліцензійних інтегрованих іспитів у період з 1 вересня по 31 грудня 2017 року; зобов’язання НМУ ім. О. О. Богомольця підписувати із Центром тестування відповідні договори про закупівлю послуг за державні кошти для проведення ліцензійних інтегрованих іспитів у 2018 і наступних роках та вносити відповідні витрати в кошторис університету, який затверджується МОЗ; НМУ ім. О. О. Богомольця відкликає позов, поданий до Господарського суду м. Києва, у якому вимагає в примусовому порядку зобов’язати Центр тестування видати сертифікати; видачу сертифікатів про результати складання ліцензійних іспитів «Крок 2», що відбулися 23.05.2017 р. і 30.05.2017 р. У відповідь на вимоги Центру адміністрація університету 17 липня направила лист Головному спеціалісту відділу освіти та науки МОЗ Олександру Волосовцю, у якому заявила, що очільник Центру Ірина Булах розглядає одним пакетом два різні питання: видачу сертифікатів випускникам і господарські стосунки між організаціями. «У липні директор вирішила, що підготовлені й роздруковані сертифікати можна використовувати як інструмент для розв’язання господарського спору», — зазначено у повідомленні. Керівництво університету висловило думку про те, що саме О. Волосовець як Голова комісії з оцінки якості освіти, який ставить свій підпис на сертифікатах, несе відповідальність за належне дотримання порядку проведення ліцензійних іспитів та своєчасну видачу відповідних сертифікатів. Крім того, адміністрація НМУ також зазначила: станом на 17 липня вона не отримала офіційних результатів здачі студентами третього курсу медичних і медико-психологічних факультетів іспиту «Крок 1. Загальна лікарська підготовка».

1 2 3

4 5

За матеріалами офіційного сайту Центру тестування при МОЗ України та ІА «Інтерфакс-Україна»

За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

28 липня 2017 року

ДОЧЕК А ЛИС Я?

ВА К Ц ИН А ЦІЯ

МОЗ РОЗРОБИЛО МЕТОДИКУ РОЗРАХУНКУ ВАРТОСТІ МЕДИЧНОЇ ПОСЛУГИ

М

іністерство охорони здоров’я України 10 липня винесло на громадське обговорення проект Постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Методики розрахунку вартості послуги з медичного обслуговування (медичної послуги)». У якості методологічної основи використовуватимуть стандартний метод аналізу витрат шляхом їх покрокового розподілу згори донизу. У пояснювальній записці до документа говориться, що у сучасних системах охорони здоров’я дослідження, пов’язані з обліком витрат, відіграють важливу роль у створенні ефективних систем фінансування та забезпеченні універсального доступу населення до основних послуг охорони здоров’я. Головним аспектом цього процесу є забезпечення застосування всіма медичними закладами стандартного підходу й уніфікованих форматів даних обліку та аналізу витрат. Це забезпечує коректне агрегування відомостей і порівняння результатів, отриманих різними закладами охорони здоров’я, що є важливим для планування та прийняття подальших управлінських рішень, спрямованих на забезпечення ефективності витрат, а отже, максимальної віддачі вкладених у надання медичної

допомоги публічних фінансових ресурсів. Методика спрямована на забезпечення стандартизації й уніфікації підходів до обліку витрат у закладах охорони здоров’я України та закладення базових принципів універсальної національної системи розрахунку вартості медичних послуг. У рамках використання Методики будуть апробовані ключові методологічні аспекти порядку визначення та обліку витрат, які необхідні для надання медичних послуг на рівні закладів охорони здоров’я відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я та характеризують вартість цих послуг. Затвердження Методики забезпечить стандартизацію й уніфікацію підходів до обліку витрат у закладах охорони здоров’я України та сформує базові принципи універсальної національної системи розрахунку вартості медичних послуг. Результати обліку витрат можуть використовуватися для вирішення низки важливих завдань у сфері управління медичною допомогою, зокрема:  планування та бюджетування (оцінка потреб у ресурсах і прогнозування майбутніх витрат у межах реалізації стратегічних планів у галузі охорони здоров’я з метою

формування політики, управління та бюджетування; оцінка витрат на збільшення охоплення населення тими чи іншими медичними послугами тощо);  визначення ставок оплати постачальникам послуг (створення основи для встановлення вартості надання медичних послуг у межах системи розрахунків із постачальниками; використання відповідної інформації у рішеннях щодо охоплення населення медичними послугами та під час формування політики щодо розрахунків із постачальниками; здійснення порівняння витрат зі встановленими тарифами на оплату медичних послуг тощо);  поліпшення вну трішнього управління постачальника послуг (здійснення порівняння структури витрат та результатів діяльності різних підрозділів або служб медичних закладів; встановлення стандартів та контрольних показників з метою збільшення підзвітності; надання даних для прийняття обґрунтованих рішень з метою поліпшення управління, а також якості та ефективності діяльності постачальників медичних послуг тощо). За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

БОРОТ ЬБА З ЕПІД ЕМІЄЮ

МАЙЖЕ ВСІ ВИПАДКИ КОРУ ТА КРАСНУХИ ДІАГНОСТУВАТИМУТЬ ЛАБОРАТОРНО

У

зв’язку зі стрімким зростанням захво­ рюваності на кір МОЗ вирішило змінити алгоритм лабораторної діагностики кору та краснухи. Відтепер у разі звернення пацієнтів із висипаннями майже в усіх випадках братимуться зразки для лабораторної діагностики. У Міністерстві повідомляють: відповідно до вимог Наказу МОЗ України від 17.05.2005 р. №188 «Про затвердження інструкції щодо організації епідеміологічного нагляду за кором» при спорадичній захворюваності лабораторно обстежуються всі зареєстровані випадки захворювання на кір, при виникненні спалахів — перші 3-5. Однак накопичений досвід лабораторної діагностики кору та краснухи вимагає внесення коректив до алгоритму проведення лабораторних досліджень. Зокрема при спорадичному рівні захворюваності матеріал від кожного хворого з підоз­ рою на кір і краснуху необхідно направляти до Державного НДІ з лабораторної діагностики та

!

ветеринарно-санітарної експертизи і його філіалу в Одесі, акредитованих до 1 січня 2019 року в лабораторній мережі Європейського бюро ВООЗ із діагностики кору та краснухи. Для ізоляції та генотипування вірусів кору і краснухи відбирати зразки сечі й носоглоткові змиви слід протягом 3 діб з моменту появи висипу. Одночасно дозволяється проводити взяття зразків сироваток крові для визначення наявності специфічних антитіл класу ІgМ методом імуноферментного аналізу. Починаючи із 4-ї і до 28-ї доби потрібно відбирати тільки зразки сироваток крові. Під час зростання рівня захворюваності для підтвердження клінічних діагнозів «кір» або «краснуха» проведення тестування сироваток крові хворих забезпечуватиметься у вірусологічних лабораторіях обласних/міських лабораторних центрів МОЗ України. Слід зауважити, що всі подальші випадки захворювання можуть бути уточнені на підс­ таві епідеміологічного зв’язку з лабораторно

підтвердженим випадком. За словами спеціаліста Бюро ВООЗ в Україні з питань імунізації та захворювань, що попереджаються вакцинацією, Вусали Аллахвердієвої, під час спалаху необхідно виявляти і підтверджувати кожен ланцюжок передачі захворювання на матеріалі 1-2 зразків. Загалом не менше 80% діагнозів мають бути підтверджені лабораторно. Крім того, обов’язкового лабораторного підтвердження потребують усі підозрілі випадки кору і краснухи серед вагітних, навіть за умови вже підтвердженого спалаху незалежно від фонової захворюваності або кількості раніше уточнених випадків. Матеріал від означеного контингенту пови­нен бути спрямований до Державного НДІ з лабораторної діагностики та ветеринарносанітарної експертизи і його філіалу в Одесі. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Ганебний рейтинг

В

сесвітня організація охорони здоров’я та Дитячий фонд ООН поінформували, що минулого року у восьми країнах світу — Центральноафриканській Республіці, Чаді, Екваторіальній Гвінеї, Нігерії, Сомалі, Південному Судані, Сирії й Україні — щеплення проти дифтерії, правця і кашлюку отримали менше 50% немовлят (12,9 млн). Експерти установ системи ООН стурбовані такою ситуацією. «Більшість невакцинованих дітей виявилися поза межами системи охорони здоров’я. Більшість цих дітей не мають доступу до інших основних медичних послуг. Якщо ми плануємо підвищити планку у справі імунізації у всесвітньому масштабі, то повинні зробити так, щоб медичними пос­ лугами змогли користуватися передусім ті, хто зараз позбавлений доступу до них», — сказав директор Департаменту з імунізації, вакцин і біологічних препаратів ВООЗ ЖанМарі Окво-Беле. Експерти ООН нагадали, що завдяки імунізації щорічно вдається рятувати від дифтерії, правця, кашлюку та кору приблизно 2-3 млн дітей. За матеріалами ІА «УНІАН»

В Італії штрафуватимуть за відмову від щеплення

У

травні 2017 року уряд Італії постановив: перед тим, як піти до школи, діти повинні отримати щеплення від 12 поширених хвороб. За відмову батьків від вакцинації дітей — штраф у 500-7500 Євро. Обов’язковими визначені щеплення від поліомієліту, дифтерії, правця, гепатиту B, гемофільної інфекції, менінгіту B, менінгіту С, кору, паротиту, краснухи, кашлюку, вітряної віспи. У липні сенат переглянув своє рішення і зменшив суму «покарання» до 500 Євро. Крім того, Верхня палата парламенту одноголосно прийняла поправку щодо зменшення грошового штрафу, внесену опозиційним угрупованням Forza Italia до постанови уряду про введення зобов’язання подавати документ про вакцинацію під час запису малюків у ясла, дитячий садок і початкову школу. Також сенат одноголосно прийняв поправку, яка передбачає, що батьків і опікунів викликатимуть у місцеві відділи охорони здоров’я, де вони пояснюватимуть, чому не робили щеплення своїм дітям. До того ж під час парламентського засідання було відхилено положення, згідно із яким установи охорони здоров’я й освіти мусять повідомляти в суд у справах неповнолітніх про випадки відсутності щеплень у дітей. Уряд Німеччини, наляканий епідемією кору в Європі, також пропонує запровадити штрафи до 2500 Євро для батьків, які відмовляються вакцинувати дітей. За матеріалами ВВС

НАЧАЛЬНИКА ВІДДІЛУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ, МАТЕРІАЛЬНОГО ТА КАДРОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ГОЛОВНОГО УПРАВЛІННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я КИЇВСЬКОЇ ОБЛАСНОЇ ДЕРЖАВНОЇ АДМІНІСТРАЦІЇ РОМАНА МИКОЛАЙОВИЧА ІСАЄНКА ПРИЗНАЧЕНО ЗАСТУПНИКОМ ГОЛОВИ ДЕРЖАВНОЇ СЛУЖБИ З ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ   ТА КОНТРОЛЮ ЗА НАРКОТИКАМИ. За матеріалами Національного агентства України з питань державної служби

5


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

РЕАЛІЇ Й ОЧІКУВАННЯ: КОЛИ ЛІНІЇ ПЕРЕТНУТЬСЯ? Реформи охорони здоров’я в Україні нагадують дюни в пустелі — то загрозливо наростають, то розносяться новою бурею ідей, так і не реалізувавшись. Залишаються лише розчарування, невиправдані надії і, можливо, у когось — нові сподівання. Як сприймає таку «довгу дорогу в дюнах» населення?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

С

истема охорони здоров’я України перебуває в стані постійного реформування, особливо впродовж останніх 10-15 років, коли розробляються різні стратегії, концепції, дорожні карти, ухвалюються рішення про проведення масштабних реформ у цій сфері. Для того щоб оцінити результати їх реалізації, потрібна ефективна система моніторингу доступності та якості надання медичної допомоги в Україні. Одним з інструментів такого оцінювання може стати дос­лідження «Індекс здоров’я. Україна», організоване Міжнародним фондом «Відродження», Київським міжнародним інститутом соціології та Школою охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія». У 2016 році в рамках проекту проведено першу хвилю соціологічного опитування, яке мало на меті проаналізувати дос­від звернень українських пацієнтів по медичну допомогу, їх ставлення до власного здоров’я, а також до медичних реформ.

Лікар — друг, та істина — дорожча? Українські пацієнти — люди чемні й вдячні. Тому більшість опитуваних висловили задоволеність роботою лікарів первинної ланки (69%), лікарів-спеціалістів (67%), екстреної медичної допомоги (73%). Найменша задоволеність медичною допомогою в стаціонарах (56%). Утім, для тих, хто сприйме ці дані як привід до оптимізму, наведемо суттєве доповнення: тут зовсім не йдеться про повну задоволеність населення вітчизняною системою охорони здоров’я — опитувані оцінюють отриману медичну допомогу більше як «прийнятну», аніж «відмінну». Зокрема, відповіда-

6

ючи на запитання про задоволеність роботою різних складових системи охорони здоров’я, респонденти переважно обирали варіант «швидше задоволені», аніж «цілком задоволені»: роботою лікарів загальної практикисімейної медицини/дільничних терапевтів цілком задоволені лише 16% опитаних, педіатрів —15%, лікарівспеціалістів (вторинна амбулаторна медична допомога) — 12%, медичною допомогою в стаціонарі — 11%, екстреною медичною допомогою — 18%, діяльністю пологових будинків/ відділень — 11%. Мешканці сільської місцевості виявилися дещо більше задоволеними, ніж містяни. Як і респонденти із середнім рівнем доходів — порівняно з незабезпеченими категоріями населення (вочевидь, дався взнаки вплив рівнів доходів і фінансових бар’єрів в отриманні медичної допомоги) та особами з високими статками (через вищий рівень вимог до якості медичних послуг в останніх). Також більше задоволених медициною серед респондентів, які оцінюють своє здоров’я як добре, аніж серед тих, хто вважає його задовільним, що вказує на різні очікування і потреби споживачів.

Бар’єри на вибір Найбільші ж проблеми, пов’язані з лікуванням, на думку наших громадян, спричинені високою вартістю ліків (її вказали серед трьох основних проблем 63% опитаних, кожен п’ятий віддав їй пальму першості) та високою вартістю лікування (52 і 10% відповідно), що узгоджується і з результатами досліджень домогосподарств (Держкомстат). Високу вартість ліків та лікування опитані визнали найактуальнішою проблемою незалежно від віку, статі, типу місцевості й рівня доходів опитаних. Однак найбільше це дошкуляє людям літнього віку, мешканцям сільської місцевості, респондентам із низьким рівнем доходів (до 1,5 тис. грн на 1 дорослу особу). Також занепокоєність високою вартістю ліків і лікування зростає з погіршенням стану здоров’я: сер е д л юдей, ко т рі оц і н юю т ь своє здоров’я як дуже добре, високу вартість ліків назвали з-поміж основ­ них проблем 55%, серед респондентів, що оцінили його як погане або дуже погане, — 72%. До основних проблем опитані зарахували й корупцію в Міністерстві охорони здоров’я (39 і 25%), неформальні платежі лікарям (33 і 12%),

брак сучасного медичного обладнання (33 і 10% відповідно). Найменша частка опитаних вказала на такі проб­леми, як поганий санітарногігієнічний стан закладів (8% опитаних), незручний розклад і великі черги (7%), а також брак медичного персоналу (5%).

Голосуємо за реформи Тому очікуваним було і «одностайне голосування» українців за нагальні реформи системи охорони здоров’я (93% опитуваних). Респонденти, які гірше (порівняно з іншими) оцінюють стан свого здоров’я, а також особи старших вікових категорій менше помітили проведення таких реформ. Цікавим виявився і регіональний зріз прихильників реформ — найбільше їх виявилося на Кіровоградщині (100% опитаних) і менше, ніж у середньому по Україні, — на Луганщині (87%), Донеччині (85%), Він­ ниччині (84%), у Запорізькій (82%) і Тернопільській (60%) областях. Що ж розуміють українці під поняттям «медичні реформи»? Найбільшу частку відповідей отримала опція «покращення якості надання медичної допомоги», на другому місці за частотою згадування — «зменшення витрат пацієнта на ліки», а також «оплата медичної допомоги». Цікаво, що 20% опитаних пов’язують із реформою збільшення зарплати медичного персоналу і майже 10% вбачають у цьому основний зміст реформування! Покращення ставлення лікарів до пацієнтів і зручність отримання медичної допомоги (поряд із домом) згадувалися значно рідше. Натомість лише 15% респондентів вважають, що реформа відбувається. Найбільше таких оптимістів у Вінницькій (55% респондентів), Дніпропетровській (29%), Хмельницькій (28%), Сумській (28%), Херсонській (23%) і Житомирській (19%) областях. Не менш важливе питання: чи на краще зміни, що відбулися? Думки респондентів, які протягом останніх 12 місяців зверталися по медичну допомогу, розділилися. Наприклад, оцінюючи роботу закладів амбулаторної допомоги, 70% опитаних вказали аспекти, у яких вони відзначили покращення, але ж 92% — зазначили і погіршення. Коли узагальнити їх думки, можна дійти висновку, що дещо покращилися стан приміщень закладів, ставлення медперсоналу до хворих. Крім того, до покращень

респонденти віднесли можливість вибору лікаря. Натомість пацієнти відчули погіршення через високу вартість лікування (таких 78%, ліпше в цьому плані стало лише 4%) і відсутність необхідних ліків (на погіршення вказали 50% респондентів, на покращення — 13%). Подібна ситуація спостерігається й щодо оцінювання змін в отриманні стаціонарної медичної допомоги: 68% тих, хто мав досвід госпіталізації протягом минулих 12 місяців, вказали на деяке покращення, 92% — на погіршення. Відповідно, коли опитуваним було запропоновано обрати один аспект, який вони хотіли б покращити в поліклініці чи амбулаторії, 53% вказали на необхідність зниження вартості лікування, зокрема аналізів і ліків, 18% — підвищення професіоналізму лікарів, 13% — забезпечення наявності лікарських препаратів. Навіть серед респондентів із відносно високим рівнем доходу знайшлося 45% таких, що зменшили б вартість лікування, якби могли вплинути на цей процес.

У пошуках «агентів змін» Відповідальність за покращення функціонування закладів охорони здоров’я респонденти здебільшого покладають на Міністра охорони здоров’я (71%), майже половина респондентів (46%) вважають це ще й місією головних лікарів. Утім, кожен третій переконаний, що зміни на краще залежать від вищих посадовців країни — Прем’єр-міністра чи Президента України. Значно менша частка людей вважає «агентами змін» лікарів і представників місцевої влади. Водночас дослідників зацікавило, чи готове населення України взяти частину відповідальності за власне здоров’я на себе, чи достатньо в нього для цього знань і навичок здорового способу життя. Так от виявилося, що переважна кількість жителів України (82%) змогли назвати один і більше симптомів туберкульозу, 77% виявили такі самі знання щодо інсульту (рівно половина населення країни змогла правильно назвати принаймні дві ознаки цього стану). Результати опитування свідчать про недостатню обізнаність людей із симптомами інсульту, що ускладнює чи навіть унеможливлює своєчасне звернення по належну допомогу. Разом з тим, зіставлення отриманих результатів з подібними дослідженнями в Україні та інших країнах може свідчити про певне покращення ситуації. Радше позитивно або дуже позитивно ставляться до вакцинації 71% респондентів, водночас 14% — швидше негативно або дуже негативно, реш­та — нейтрально. Більша прихильність до профілактичних щеплень помічена серед осіб молодшого віку (за — 72% респондентів ві-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

28 липня 2017 року

ком від 18 до 44 років і 67% — серед опитуваних віком понад 45 років). Однак за результатами опитування близько чверті тих, хто має дітей віком до 16 років, відмовлялися від обов’язкових щеплень своєї дитини, серед них 53% просто відтермінували вакцинацію, 35% узагалі не мали наміру робити дитині щеплень. Також помітні й соціально-демографічні особливості стосовно оцінювання респондентами стану здоров’я. Частіше хворіли особи, які мали нижчий рівень доходів (48% серед осіб із доходом понад 2 тис. грн, 51% — 1 тис. грн). Також опитування засвідчило, що найпопулярнішою формою профілактичного медичного огляду серед українців залишається флюорографічне дослідження (протягом останніх 12 місяців його робили 60% опитаних). Професійний медогляд упродовж минулого року проходили 34%, електрокардіограму з профілактичною метою — 42% респондентів (45% серед опитаних віком понад 40 років). Досить тривожним сигналом виявилися дані щодо поведінки пацієнтів у випадку виникнення хвороби: 52% з них вказали, що займалися самолікуванням (32% використовували ліки, 20% намагалися зцілитися за допомогою засобів народної медицини). Лише 1% опитуваних вказали, що у випадку хвороби чи травми скористалися послугами гомеопатів і сплатили за такі послуги від 200 грн до 30 тис. грн (поодинокі випадки), тож середній розмір подібних платежів становив 859 грн. Лише третина опитаних у випадку хвороби зверталися до медичних працівників (переважно до лікарів первинної ланки), 6% консультувалися з провізорами/фармацевтами аптечної мережі. Особи з низьким або дуже низьким рівнем здоров’я (особливо особи з інвалідністю) частіше зверта лис я до лікарів, ніж вдавалися до самолікування. Однак навіть респонденти з хронічними захворюваннями надавали перевагу самолікуванню, що може свідчити про недостатній рівень доступності медичних послуг. Зокрема сільські мешканці рідше зверталися до лікарів і частіше займалися самолікуванням. Це саме стосується й малозабезпечених верств населення. Значних вікових і статевих особливостей такої поведінки не простежується.

Головне — довіра? Основною причиною «незвернення» до лікаря, за даними опитування, став набутий респондентами досвід лікування під час попередніх звернень, про що повідомили 57% опитаних. Кожний четвертий очікував, що хвороба мине без лікування, кожен п’ятий відмовив собі в лікуванні через його високу вартість, 13% поскаржилися на великі черги, а 7% не зверталися до лікарів тому, що не довіряють рівню кваліфікації медичного персоналу. Більшість тих, хто скористався пос­л угами амбулаторної медичної допомоги протягом останнього року, відвідували дільничного терапевта (37%) або сімейного лікаря (24%), 2% консультувалися в особистого сімейного лікаря (за домовленістю), однак 37% зверталися безпосередньо

до вузького спеціаліста (при цьому лише третина з них мала відповідне нап­равлення від дільничного терапевта або сімейного лікаря). Серед причин звернень до закладів або лікарів, до яких вони не були прикріплені, пацієнти назвали компетентність фахівців, у котрих вони вирішили проконсультуватися (33%), особисте знайомство або чиюсь рекомендацію (27%), а також доброзичливість лікаря (21%). На користь такого вибору вплинули і наявність необхідного обладнання (16%), зручне розташування (9%), надання переваги приватному закладу як кращому, ніж найближчий державний чи комунальний (9%), можливість лікування широкого спектра захворювань (7%), фінансова доступність (7%), можливість отримати допомогу без оплати (6%), відсутність черг (4%).

Хто платить? Кожен п’ятий з тих, хто звертався по амбулаторну допомогу протягом останнього року, вказав, що оплачував ці послуги на рахунок благодійного фонду (53% — на вимогу закладу, решта — добровільно), 12% — через касу згідно з офіційними тарифами, 10% — безпосередньо лікарю або іншому медичному персоналу (25% — на їх вимогу і 75% — добровільно). При цьому 64% респондентів повідомили, що їм було складно знай­т и потрібні кошти. Такі труднощі найчастіше відчували люди старшого віку, а також представники домогосподарств із низьким рівнем доходів. При цьому майже 40% опитаних віком від 18 років, які протягом минулих 12 місяців хворіли, через брак коштів узагалі не відвідували лікаря. Тим, хто відважився на такий крок, довелося вишукувати кошти. Так, лікарські засоби були призначені 89% опитаних, які звернулися по амбулаторну допомогу. У більшості випадків (77%) пацієнти придбали всі необхідні ліки, у 16% — майже всі, 6% респондентів не змогли купити жодного препарату (або лише деякі з них), передусім через брак коштів. Хоча третина опитаних, які не прид­ бали всіх призначених ліків, не вважали це за потрібне. Середня вартість покупки становила 776 грн, половина опитаних вит­ратила близько 400 грн (за цінами досліджуваного періоду). Щодо лікування в стаціонарі, то 37% госпіталізованих пацієнтів мали витрати «з кишені», котрі були сплачені як благодійні внески (56% — за наполяганням закладів), 27% пацієнтів офіційно платили в каси лікарень, 25% — неофіційно, безпосередньо лі-

«

карю або іншому медичному персоналу (30% — на їх вимогу). Загалом у середньому один пацієнт стаціонару сплачував 1750 грн. 56% респондентів витрачали кошти з власної кишені передусім на послуги лікаря чи операцію, 97% — на ліки, 79% — на лабораторні тести чи діагностику. Більшості госпіталізованих також було складно або й неможливо знайти необхідні кошти: 48% опитуваних — на операцію, 82% — на ліки, 46% — на діагностику. У цілому ж переважна кількість респондентів позитивно оцінила якість надання стаціонарної медичної допомоги (лише 9% — як погану або дуже погану). Найважливішими аспектами надання стаціонарної допомоги, на думку опитаних, є ефективність лікування (так вважають 47%), забезпеченість ліками (40%) і кваліфікація лікарів (38%). З-поміж цих аспектів респонденти позитивно оцінювали переважно ефективність лікування та кваліфікацію лікарів. Натомість забезпеченість ліками під час стаціонарного лікування пацієнти зазначили як погану.

Швидка та безвідмовна? Оцінка і досвід споживачів щодо отримання послуг, наданих бригадами екстреної медичної допомоги, є важливими з огляду виявлення ключових проблем, які існують в цій системі. Досвід виклику екстреної медичної допомоги (для себе або когось іншого) упродовж 12 місяців, що передували опитуванню, мали 23% респондентів. Натомість для жителів сіл така послуга менш доступна — нею за останні 12 місяців скористалися лише 19% респондентів, що мешкають у сільській місцевості (проти майже 25% містян). Найбільша частка користувачів екстреної медичної допомоги (14% серед усіх опитаних або 61% серед тих, хто мав такий досвід) викликала бригаду один раз упродовж року, ще 5% (або 20% з тих, хто мав такий досвід) — двічі, про більш ніж два звернення повідомили 9% опитаних (або 19% з-поміж усіх, хто звертався за цим видом допомоги впродовж року). Здебільшого респонденти (майже 99%) викликали «державну» службу. За свідченнями опитуваних, середній час очікування бригади ЕМД становив 20 хвилин: 19 — у містах і 22 — у сільській місцевості. Третина опитаних чекали приїзду бригади не більше 10 хвилин, чверть — 10-15 хвилин, 18% — від 15 до 20 хвилин. Хоча майже до 1% респондентів швидка так і не доїхала. Основні скарги, з якими населення звертається до служби ЕМД, — це

ЩО Ж РОЗУМІЮТЬ УКРАЇНЦІ ПІД ПОНЯТТЯМ «МЕДИЧНІ РЕФОРМИ»? НАЙБІЛЬШУ ЧАСТКУ ВІДПОВІДЕЙ ОТРИМАЛА ОПЦІЯ «ПОКРАЩЕННЯ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ», НА ДРУГОМУ МІСЦІ ЗА ЧАСТОТОЮ ЗГАДУВАННЯ — «ЗМЕНШЕННЯ ВИТРАТ ПАЦІЄНТА НА ЛІКИ», А ТАКОЖ «ОПЛАТА МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ»

«

високий артеріальний тиск (майже 30% опитаних викликали її саме з цієї причини), загалом 44% викликів пов’язані із симптомами захворювань системи кровообігу. Друга за частотою (15%) причина викликів — висока температура тіла, при цьому інші ознаки захворювань не зазначені (у цій групі часто вказують як причину звернення високу температура тіла в дітей). Натомість брак знань у населення про випадки, які потребують виклику ЕМД, і про стани, за яких слід звертатися до інших надавачів медичної допомоги, часто призводить до нераціонального використання і без того обмежених ресурсів служби ЕМД.

Індекс здоров’я в Україні — тривожна кнопка Досліджуваний показник Індексу здоров’я включав п’ять складових:  задоволеність населення медичною допомогою. Безперечно, це суб’єктивна оцінка, але вона вкрай важлива, оскільки негативне сприйняття медицини — це своєрідний психологічний бар’єр у зверненні до лікаря чи закладу охорони здоров’я. Також міжнародні дослідження встановили зв’язок між задоволеністю медичними послугами і результатом лікування (одужанням), що можна пояснити в тому числі й вищим рівнем довіри до медичних працівників, а отже, й ретельнішим дотриманням схем лікування з боку пацієнтів;  звернення до лікаря у випадку хвороби та профілактика. Мабуть, нікого не потрібно переконувати в тому, наскільки важливий ранній «вхід» пацієнта в медичну систему: по-перше, збільшуються шанси на відновлення здоров’я, по-друге, вартість раннього втручання є нижчою, ніж лікування задавнених випадків. На жаль, населення України мало звертається до системи охорони здоров’я з метою профілактики недуг, а певна частина відкладає такий візит навіть у разі виникнення хвороби чи взагалі не звертається по медичну допомогу;  витрати на медичну допомогу та ліки. Якщо вони високі, це також стає суттєвим (уже фінансовим) бар’єром до звернення по медичну допомогу. Доведено, що це має негативні наслідки для населення: відтермінування або й відмова від візиту до лікаря, неможливість оплатити медичну допомогу, навіть продаж майна, борги і як наслідок — зубожіння пацієнтів та їхніх родин. Дослідження засвідчило, що витрати на ліки стали справжнім тягарем для українських домогосподарств;   знання про здоров’я і здорова поведінка. Їх формує не лише система охорони здоров’я, а й усвідомлення людиною відповідальності за своє здоров’я через рішення, які вона прий­має, та знання, які здобуває;  самооцінка стану здоров’я. Загальним висновком вказаного дослідження є те, що в усіх областях України отримані подібні результати: середнє значення Індексу здоров’я по країні становить 55 балів (зі 100 можливих). Це своєрідний індикатор того, наскільки нам вдалося досягнути намічених цілей реформування медичної галузі та підвищення ефективності її роботи. Чи почує хтось сигнал тривоги?

7


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЕЛЕКТРОННИЙ РЕЄСТР ПАЦІЄНТІВ: ВОДІЙ РИТМУ РЕФОРМ ЧИ ФАНТАЗІЇ НА МОДНУ ТЕМУ?

Без реєстру пацієнтів, як без води: ані туди, ані сюди. Про які реформи не йшлося б, усе впи­ рається в «медичну бухгалтерію», без якої — ні адекватного фінансування, ні належного контролю, ні реальної картини того, що ж охороняє рідне Міністерство. Утім, відсутність такого реєстру вже стала зручною відмовкою: усі прорахунки можна «списати» на те, що кісточок на рахівницях не вистачило. Тому пісню про реєстр щоразу затягують як по нотах, але старт пос­ тійно відкладають. Чи станеться диво цього разу? І чому там, де немає води, так багато піни?

Артем ПИРОЖЕНКО, генеральний директор медичної інформаційної онлайн-системи Health24

Е

лектронний реєстр пацієнтів України у якості єдиної державної інформаційної системи

збирання, реєстрації, накопичення відомостей про пацієнта й отриману ним медичну допомогу увійде в історію як багаторічна мрія МОЗ. Мабуть, нікого не потрібно переконувати в необхідності створення такого реєст­ру, тим більше, що це питання не нове — упродовж останніх років воно активно обговорюється медичною спільнотою й не тільки. У різних країнах створено різні моделі реєстрів, які відрізняються типами сортування пацієнтів, наприклад, за діагнозом, видом наданої медичної допомоги, призначеними лікарськими засобами, типом медичного страхування тощо. Однак усі вони об’єднані в єдину електрон­н у національну базу даних, яка належить

винятково державі й містить усю інформацію про громадянина. Таким чином, реєстр пацієнтів сьогодні потрібно розглядати в контексті загальнонаціонального реєстру громадян. Без у мовно, ме д и ч н і да н і — найоб’ємніший блок, однак пацієнт передусім є громадянином країни, і для його повноцінної електрон­ної інтеграції в інформаційно-комунікаційну інфраст­р уктуру держави медичного блоку недостатньо. Тому невід’ємною частиною електронного реєстру громадян є страхові, фіскальні, статистичні, податкові та інші відомості, розподілені за відповідними блоками й пов’язані між собою (адже медичні дані тісно переплітаються зі страховими, цивільними, паспортни-

ми тощо). Така модель наразі працює у США, Канаді, більшості країн ЄС. Основою кожного глобального національного реєстру є достовірний перепис населення, до нього додаються різні блоки даних, що заповнюються відповідними органами виконавчої влади. Як свідчить досвід наших закордонних партнерів, формування повноцінного національного реєстру пацієнтів починається з того, що держава визначає загальну концепцію його створення і затверджує формування бази даних на законодавчому рівні. Лише в такому разі всі відповідальні органи виконавчої влади консолідовано і синхронізовано співпрацюватимуть у напрямку побудови повноцінної інформаційнокомунікаційної інфраструктури. В Україні вже кілька разів намагалися підійти до практичного вирішення цього актуального питання, але, на жаль, упродовж тривалого часу так і не було досягнуто бажаних результатів. Нині ми фактично не знаємо, хто проживає в нашій країні: створено дуже багато різних електронних реєстрів, які втратили актуальність, часто дублюють дані й технічно не можуть бути об’єднані в єдину електронну базу через несумісність форматів. Наразі МОЗ також має намір запровадити єдиний електронний реєстр пацієнтів, однак існує кілька дуже важливих моментів, які, на жаль, залишаються невирішеними і гальмують процес. Передусім, це відсутність політичної волі влади і низький економічний розвиток держави. Усі без винятку країни, які вже створили електронні реєстри, витратили на це значні бюджетні ресурси. В Україні ж згаданий проект реалізується за кошти міжнародних благодійних організацій. Але цих коштів недостатньо для швидкого втілення ідеї: на сьогодні в рамках пілотного проекту запрацювала реєстрація державних медичних закладів, однак цього замало для початку формування й подальшої розбудови електрон­ ного реєстру пацієнтів та інформаційно-комунікаційної національної інфраструктури. Нині ми не маємо жодного законодавчого регламенту зі стандартів обробки, збереження та передачі даних у системі e-Health, а недостатнє фінансування не дає змоги залучити до роботи над проектом експертів і фахівців з інших галузей (у тому числі й медичної). Усе це негативно позначається на сприйнятті медичною спільнотою тих змін, які відбуваються в електронній охороні здоров’я. Безумовно, дуже важливою проблемою є низька матеріальнотехнічна забезпеченість державних медичних закладів, а банальна відсутність комп’ютерів у більшості регіональних лікарень не дає змоги місцевим лікарям долучатися до заповнення електрон­них реєстрів. Існує ще дві причини, які викликають зас­т ереження в медичної спільноти і гальмують перехід на

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

28 липня 2017 року

електронний формат ведення реєс­т­ рів. Досвід засвідчив, що ці проблеми є наслідком необізнаності лікарів у технічних і юридичних аспектах, що й породжує різні міфи. Перший міф: лікар виконуватиме подвійну роботу й витрачатиме додатковий час на внесення даних в електронний реєстр, оскільки збереження інформації на паперових носіях, на жаль, поки що залишається обов’язковим. Практика наших користувачів, яких уже більше 5 тис., підтверджує, що електронний формат внесення даних і роздруківка їх на папері пот­ребують набагато менше часу, ніж традиційні записи в

паперові форми, а для освоєння методики роботи із сучасними медичними інформаційними системами лікарю достатньо мати лише базові навички володіння комп’ютером. Тому створення єдиного елект­ ронного реєстру пацієнтів допоможе будь-якому лікарю заощадити час на заповненні медичної документації та зосередитися на головному — лікуванні пацієнта. Другий міф: ненадійність захисту персональних даних пацієнтів в електронному вигляді. Медична спільнота звик ла, що всі папери зберігаються в архіві лікувального зак­ладу впродовж 25 років, і вважає

такий метод найбезпечнішим. Однак сьогодні навіть бездротові канали передачі даних надійно зашифровані, а збереження інформації у «хмарі» відповідає усім сучасним стандартам захисту і перевіряється Державною службою спеціального зв’язку та захисту інформації України на відповідність вимогам Комплексної системи захисту інформації. Я переконаний, що єдиний елект­ ронний реєстр пацієнтів в Україні з’явиться лише тоді, коли ця ініціатива буде затверджена на законодавчому рівні, коли буде чітко прописано технічний стандарт для взаємодії між усіма блоками реєстру

в єдиному форматі (так званої інтероперабельності). Державна підтримка і політична воля також повинні проявлятися в готовності виділяти значні кошти з бюджету на побудову інформаційно-комунікаційної інфраструктури та широке залучення найкращих експертів з різних галузей (не лише технічної та медичної). На щастя, в Україні є достатня кількість експертів і професіоналів, які готові й дійсно можуть реалізувати ідею створення єдиного національного електронного реєстру, але держава поки що не може гарантувати належне фінансове забезпечення їх роботи.

ТОЧКИ ЗОРУ

Володимир ТАРАСОВСЬКИЙ, начальник КЗ «Обласний центр інформаційноаналітичних технологій та пропаганди здорового образу життя» Чернігівської обласної ради

М

іністерство охорони здоров’я України пла­ нує, що до 2020 року в країні запрацює єдиний реєстр пацієнтів. Яким чином — поки невідомо. Навіть загального уявлення про це не маємо, однак областям уже рекомендують створювати локальні реєстри пацієнтів, аби вони увійшли до загальнодержавного реєстру. У цьому напрямку й працюємо. Утім, маємо власне бачення процесу. Для того щоб створити єдиний реєстр пацієнтів, необхідно вибудувати єдину ін­ формаційну систему, у яку ввійдуть усі рівні надання медичної допомоги і де обов’язково буде зворотний зв’язок між лікарем і паці­ єнтом. Нині ми детально опрацьовуємо пи­ тання щодо забезпечення мережі закладів комп’ютерною технікою. Із цим ситуація різна: в обласних і міських лікувальних установах вона набагато краща, ніж у сільській місце­ вості. Тим більше, що сімейному лікарю як наймобільнішому представнику медицини (особливо якщо лікарі таки стануть ФОП) пот­рібен не комп’ютер, а планшет. А з огляду на те, що область (думаю, це стосується не лише Чернігівщини) не має повного інтернетпокриття, єдиною можливістю зайти в єдиний реєстр для сільського лікаря буде мобільний інтернет. Тож нам належить передусім вирі­ шити це питання. Нині багато розмов про неготовність части­ ни лікарів старшого віку (особливо в сільській місцевості) до комп’ютеризації робочого місця. Я вважаю, що вчитися ніколи не пізно, було б бажання. Тому на базі нашого центру організу­ ємо курси навчання лікарів, до того ж фірми — постачальники програмного забезпечення зобов’язані будуть навчити наших фахівців пра­ цювати із цими програмами (принаймні, пла­ нуємо прописувати такий пункт у договорах). Натомість у зв’язку з останніми подіями (атаками хакерів) гостро постає питання збе­ реження бази даних і персональної інформації пацієнтів. На жаль, МОЗ не дає чіткої відпо­ віді на нього. Тож, не дочекавшись інструкцій від МОЗ, ми самі почали працювати в цьому нап­рямку: встановили патч-захист. Тому поки локально дані наших пацієнтів захищені, але що з ними буде, коли запрацює єдиний реєстр у масштабах країни? Як МОЗ гарантуватиме їх збереження? Відповіді Міністерства з цього приводу туманні та розпливчасті, і нас це дуже хвилює. Адже у світі траплялися випадки (на­

віть у США), коли персональні дані пацієнтів виходили за межі системи і до того ж прода­ валися на ринку як товар. Що буде в Україні? Наступне питання: як збирати дані до ре­ єстру від хворих, які через релігійні переко­ нання чи з інших міркувань не нададуть на це згоди? Та й що взагалі вносити до реєстру: номер амбулаторної картки пацієнта, його прізвище, рік народження, паспортні дані? Тоді маленьких пацієнтів ми «губитимемо» під час шифрування, адже паспортів у них немає. Як вносити до реєстру неповнолітніх? Поки що зрозумілих відповідей від МОЗ ми також не почули. На жаль, Міністерство не надало й чітких рекомендацій з приводу прог­рамного забезпечення. МОЗ пропонує нам «повну свободу»: купуй програми, які забажаєш, співпрацюй із фірмами на власний вибір. Однак при цьому виникає проблема: як усі локальні обласні програми увійдуть в єдиний інфор­ маційний простір, коли будуть такими «різно­ кольоровими»? У Міністерстві заспокоюють, мовляв, під час створення єдиного сервісу всі локальні обласні мережі об’єднуватимуть. Легко сказати! Однак IT-продукт — дороге за­ доволення: програмне забезпечення для од­ нієї області обійдеться у 3 млн грн (залежно від програми, оснащення, супроводу), а потім ці гроші виявляться викинутими на вітер? Зрештою, у питанні фінансування також мало зрозумілого. Чи будуть державні цільові програми на придбання спеціалізованих програм, комп’ютерного забезпечення? Чи буде на це передбачена субвенція, який відсоток витрат вона покриє? Безумовно, громади, що дбають про здоров’я своїх громадян, зроблять посильний внесок (у вигляді співфінансування) у формування єдиного реєстру пацієнтів, однак самотужки вони такий тягар не піднімуть.

Олександр КАНЕВСЬКИЙ, головний лікар Київської клінічної лікарні на залізничному транспорті №1 філії «Центр охорони здоров’я» ПАТ «Укрзалізниця»

В

провадження новітніх технологій у ме­ дичній сфері — тема надзвичайно важ­ лива і злободенна, адже там, де йдеться про здоров’я і життя людей, дорога кожна хвилина. Впровадження спеціалізованих інформаційноаналітичних систем в охороні здоров’я суттєво підвищує рівень медичного обслуговування в лікувально-профілактичних установах і ступінь довіри до них з боку населення. Рівень конфі­ денційності збереження інформації, можливість оперативного (швидкого) доступу користувачів до необхідних даних, автоматизація збору й обробки статистичної інформації — це далеко

не всі переваги, що полегшують життя лікарю і пацієнту. Нині існує багато медичних інформаційних систем, які можна використовувати в лікуваль­ ному закладі. У кожної з них є свої переваги та недоліки. Одні найкраще підходять для по­ тужних багатопрофільних медичних закладів, інші — для невеликих клінік чи приватних вузькоспеціалізованих кабінетів. Існують і такі, що орієнтовані на автоматизацію роботи лікаря та його зв’язок із пацієнтом. Відрадно, що всі ці варіанти напрацьовані вітчизняними фахівцями і чудово зарекомендували себе на ринку електронної охорони здоров’я. Однак існує низка перешкод, які заважають автоматизувати роботу лікаря в державних лі­ кувальних установах України: їх перелік, як і причини, добре відомі всій медичній спільно­ ті. Назву лише найголовніші з них. По-перше, відсутність державного безкоштовного прог­ рамного продукту, який дав би змогу авто­ матизувати всі аспекти діяльності лікаря й медичної установи. По-друге, існування ви­ моги обов’язково архівувати всю медичну ін­ формацію на паперових носіях. По-третє, не­ достатнє матеріально-технічне забезпечення державних закладів охорони здоров’я. Наразі немає центральних державних електронних реєстрів пацієнтів, лікарів, клінік, медичних послуг. По-четверте, недосконалість чинної юридично-правової бази, адже придбати ме­ дичну інформаційну систему для державних закладів охорони здоров’я можна лише шля­ хом тендерних закупівель, які здійснюються за застарілими вимогами, унаслідок чого в тендері не можуть взяти участь всі поста­ чальники, котрі спроможні запропонувати нові технології за доступнішими цінами. Закони, що регулюють обов’язкові крите­ рії для медичних інформаційних систем, які можуть бути встановлені в державних ліку­ вальних закладах, розроблені й затвердже­ ні в 1992 і 1994 роках, тобто чверть століття тому! За цей час технології зробили значний крок уперед, автоматизація стала доступною і більш захищеною, й нові системи, розроблені відповідно до сучасних світових стан­ дартів, уже працюють в Україні, однак вони поки що доступні лише приватній медицині. Повноцінна автоматизація державної медич­ ної установи потребує значних матеріальних ресурсів із місцевих бюджетів, які зазвичай є обмеженими. Добре, що покоління молодих лікарів уже не уявляє свою роботу без використання но­ вітніх цифрових технологій, практично всі вони мають персональний планшет чи ноутбук, а дос­т уп до мобільного 3G-інтернету забезпе­ чений майже всюди, тому кожен лікар може самостійно автоматизувати свою роботу, а картки своїх пацієнтів роздруковувати на па­ перових носіях безпосередньо із «хмарної»

медичної інформаційної системи, не порушу­ ючи вимог чинного законодавства. Відносно захисту персональних даних, то су­ часні системи мають сертифікати відповідності комплексної системи захисту інформації, тобто його наявність перевірена державою. І взагалі, сьогодні зберігання даних у «хмарі» набагато безпечніше, ніж на паперових носіях. Тому за існуючих реалій державної медицини лікарі, котрі прагнуть іти в ногу із часом й автоматизу­ вати свою практику за сучасними стандартами, не повинні пасивно чекати врегулювання цього питання на державному законодавчому рівні. Потрібно виявляти власну ініціативу. Зокрема 2 місяці тому колектив педіатричного відді­ лення нашої лікарні ініціював впровадження системи Health24. Фахівці пройшли відповідне навчання, і відділення повністю переведено на медичний електрон­ний документообіг. Отри­ мавши перший позитивний досвід і відчувши зацікавленість багатьох лікарів, наразі імпле­ ментуємо систему Health24 у інших відділеннях лікарні, аби вже найближчим часом перевести роботу всіх лікарів клініки у сучасний міжна­ родний елект­ронний формат.

Наталія САРАЖИНСЬКА, заступник головного лікаря з поліклінічного розділу роботи КУОЗ «Харківська МКЛ №13»

Н

аша лікарня — одна з найбільших у міс­ ті, вона надає амбулаторно-поліклінічну допомогу 26 видів 50 тис. прикріпленого на­ селення і має багатопрофільний стаціонар. Тож, аби впорядкувати документообіг, ми вкрай зацікавлені у запровадженні загаль­ них реєстрів пацієнтів. І самі багато робимо в цьому плані. Чесно кажучи, працюємо наосліп, адже чітких інструкцій від МОЗ не отримували. Більше того, наше розуміння реформування цієї сфери і порядку систематизації докумен­ тів дещо відрізняються від того, що пропонує профільне Міністерство. Однак як законо­ слухняні громадяни, готуємося до завтрашніх змін. Налагоджуємо взаємозв’язок з іншими лікувальними закладами міста і Департамен­ том охорони здоров’я Харківської міськради, яка вже багато зробила для оновлення й по­ повнення медичної комп’ютерної мережі міс­ та — нещодавно ми отримали на баланс 11 нових комп’ютерів. У Харкові вже кілька років поспіль діє програма, згідно з якою сформо­ вано понад 20 реєстрів за різними нозологіями (усі вони «стікаються» в єдиний реєстр місько­ го Департаменту охорони здоров’я). Також ми впровадили програми обліку пільгового кон­ (Продовження на стор. 10)

9


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 8) тингенту пацієнтів, аби врахувати їх потреби в медикаментозному забезпеченні, тощо. Зараз наше головне завдання — запрова­ дити електронний запис пацієнтів на прийом до лікарів, оскільки я вважаю, що саме ця сис­ тема має бути основою загальноміського і дер­ жавного реєстрів пацієнтів. У Харкові давно існує міська програма, що передбачає елект­ ронну реєстратуру, онлайн-запис на прийом і виклик лікаря. Наші фахівці пройшли тренінги, щоб успішно з нею працювати. Тому виникає логічне запитання: чому на місцях люди «викладаються» з усіх сил, щоб досягти прогресу, а нагорі наших зусиль на­ віть не помічають. Більше того, чиновники не сформували ані конкретних цілей, ані чітких завдань. Як саме потрібно створювати єдиний реєстр, про котрий стільки розмов на кожному кроці? Можливо, фахівці МОЗ нам пояснять, як об’єднати вже напрацьовані реєстри, аби справа пришвидшилася і зусилля не були марними? Бо, здається, нині в нас усе робиться навпаки — віз ставлять попереду коня: дані па­ цієнтів вносяться в комп’ютери поліклінік, лі­ карень, міст, регіонів, при цьому немає єдиної загальнодержавної системи кодів. Спочатку потрібно присвоїти кодові номери кожному нозологічному реєстру, потім — кожному хворому, узгодити все це з індивідуальними кодами захворювань, відсортувати нумерацію по регіонах, щоб не трапилося ніяких «накла­ док». Наступний етап — зіставити і погодити цю інформацію з національним агентством, яке централізовано фінансуватиме лікувальні установи, а також зі страховими агенціями. І тільки після цього спокійно виконуватимемо роботу, над якою сьогодні, що називається, мучимося. Інакше виникне плутанина за­ гальнодержавного масштабу. Наприклад, ми створимо базу даних на 50 тис. осіб, а потім, коли чиновники в Києві нарешті прокинуться і присвоять пацієнтам індивідуальні коди, зно­ ву будемо вимушені вводити дані на кожного хворого. Скільки на це знадобиться ще часу? І, головне, навіщо таке марнотратство, особливо враховуючи завантаженість лікарів і медсес­ тер? Вони повинні передусім лікувати хворих, а не безкінечно вносити їх дані в комп’ютери — скільки кому заманеться.

Семен КАГАН, координатор проекту «Електронний реєстр пацієнтів України»

Н

инішні заяви МОЗ про запуск єдиного електронного реєстру пацієнтів України найближчим часом слід сприймати як без­ підставні обіцянки, тим більше, що оголошені терміни «великої перемоги» постійно перено­ сяться. До того ж нова команда МОЗ забуває, що не є першопрохідцями в історії створення такого реєстру, і не враховує набутого досві­ ду. У 2014 році вийшов Наказ МОЗ України № 139-Адм «Про утворення міжвідомчої ро­ бочої групи для вирішення проблемних питань щодо подальшого використання програмного продукту «Електронний реєстр пацієнтів Укра­ їни. Частина 1: Медичні огляди» у сфері охо­ рони здоров’я». До складу цієї групи ввійшли в. о. Міністра охорони здоров’я, заступники мі­ ністрів внутрішніх справ, соціальної політики, освіти та науки, молоді та спорту, керівники де­ партаментів згаданих відомств тощо. Робоча група ухвалила рішення про апробацію нашого програмного продукту в тестовому режимі на двох медичних спеціалізаціях — наркології та психіатрії, оскільки одразу охопити майже 140 спеціальностей, кожна з яких працює із 40-50 медичними формами, нереально. До процесу було залучено головних позаштатних спеціаліс­

«

МИ ЖИВЕМО В КРАЇНІ ПАРАДОКСІВ, ДЕ ГОЛОВНИМИ АЙТІШНИКАМИ ПОЗИЦІОНУЮТЬ СЕБЕ ЛІДЕРИ ДЕЯКИХ ПАЦІЄНТСЬКИХ ОРГАНІЗАЦІЙ ТА ІНШІ «ГРАНТОЇДИ», ДЕ ПРЕЗЕНТАЦІЯМИ ПІДМІНЯЮТЬ СТРАТЕГІЧНІ ПЛАНИ, А ЗАПРОВАДЖЕННЯ ОНЛАЙНЗАПИСУ ПАЦІЄНТІВ НА ПРИЙОМ ДО ЛІКАРЯ В ОДНІЙ ПОЛІКЛІНІЦІ ПОДАЄТЬСЯ ЯК ТРІУМФ Е-НEALTH У ДЕРЖАВІ

«

тів, понад 2 тис. наркологів і психіатрів. Прог­ рамний продукт, розроблений нашою компа­ нією, апріорі був безкоштовний для держави, зокрема ми запропонували МОЗ окрім реєстру пацієнтів ще й реєстри лікарів, медсестер, зак­ладів охорони здоров’я і бланків медичних форм. Ми прагнули отримати в особі Міністер­ ства перспективного довготривалого партнера. Звичайно, ми як приватна фірма не мали права вести такі реєстри, тож брали на себе тільки тех­ нічне їх забезпечення і пропонували МОЗ спів­ працювати в будь-якому форматі. 430 медичних форм з реєстрами ми розробляли абсолютно безкоштовно, і лише ті форми, що пов’язані з платними медичними послугами й наданням дозволів (наприклад, медоглядами, перелік і тарифи на які затверджені МОЗ України), мали б приносити нам і Міністерству певний прибуток. На жаль, в Україні насторожено ставляться до приватно-державного партнерства. Неодмінно підозрюють, що приватні компанії хочуть заро­ бити на державі або ж їм не можна довіряти важ­ ливі питання. Тобто, коли державі пропонують готовий продукт і партнерство — це підозріло і погано, а коли випрошують або крадуть у неї шалені кошти на ІТ-проект невідомо якого ґатун­ ку — це нормально? І чому, наприклад, у США приватних розробників залучають до створен­ ня космічних програм (невже це менш вагомий елемент національної безпеки?), а в Україні «вершиною» державно-приватного партнер­ ства є концесія чи оренда державної власності, хоча інше не заборонене законом? Вочевидь, ми зі своїм програмним продуктом також не вписалися в традиційну вітчизняну схему: «усе пропало», «зарубіжні партнери, дайте грошей і багато, а далі життя покаже» (можливі різні варіанти). Через деякий час усе повторюється, тільки обіцяльники і прохачі вже інші. Так сталося і цього разу. Танці навколо реєст­ ру пацієнтів почалися по-новому. При цьому створену у 2014 році робочу групу, яка мала б уже втілити задумане (згідно із затвердженим МОЗ планом дій — у липні 2015 року!), ніхто не роз­ пускав, претензій розробникам програмного про­ дукту щодо його невідповідності вимогам ніхто не пред’явив (бо вочевидь таких не знайшлося), а оскільки робоча група була сформована на базі МОЗ, то її засідання ніхто не ініціював. Пауза три­ ває 2,5 року. Причина — банальна. Її озвучив ще О. Квіташвілі. Спочатку він схвалив нашу ініціати­ ву, бо не потрібно було нічого створювати з нуля, і йому це було вигідно. Через 1,5 місяця свого перебування на посаді він підписав наказ, згідно з яким особисто очолив згадану робочу групу і провів її чергове засідання (уже було прийнято план дій, визначено конкретні терміни «запус­ ку» реєстру, напрацьовано механізми зворотно­ го зв’язку з лікарями для проходження тестових випробувань — усе це безкоштовно для МОЗ). Однак через деякий час О. Квіташвілі повідомив, що на створення єдиного реєстру ще за часів Міністра Р. Богатирьової було виділено кредит Світового банку, який конче необхідно «освоїти», підписано певні домовленості, до того ж у нього є «свої» програмісти, які співпрацювали з ним іще в Грузії. На цьому любов до України в пана

Квіташвілі закінчилася. На офіційні звернення до нового керівництва МОЗ (щодо продовження роботи над реєстром) ми не отримали жодної відповіді — завдання освоїти кредитні кошти, вочевидь, не змінилося, а більше сказати було нічого. До речі, у 2015 році Світовий банк при­ зупинив фінансування процесу створення елек­ тронного реєстру пацієнтів в Україні на один рік саме для того, аби МОЗ з’ясувало, чи доцільно брати кредит на те, що вже сформовано. Окрім того, ми звернулися до керівника Світового банку з пропозицією, щоб кредитні кошти було витра­ чено не на розробку програмного продукту, а на інші важливі речі: закупівлю оргтехніки для медичних закладів, підключення їх до інтерне­ ту, створення локальних мереж, відповідне на­ вчання персоналу. Ці пропозиції залишаються актуальними і сьогодні. Однак питання в іншому: чи вигідні вони МОЗ? Мали б бути вигідними, бо кредити бере держава, а віддаватимемо ми з вами, і це при тому, що існує альтернатива! Од­ нак ми живемо в країні парадоксів, де головними айтішниками позиціонують себе лідери деяких пацієнтських організацій та інші «грантоїди», де презентаціями підміняють стратегічні плани, а запровадження онлайн-запису пацієнтів на при­ йом до лікаря в одній поліклініці подається як тріумф е-Нealth у державі. «Тріумфальна хода переможців» супровод­ жується ігноруванням елементарних речей: необхідності аргументувати відмову від попе­ реднього рішення МОЗ, оформлення цього на­ лежним чином (адже йдеться не про «дружню компанію», де також потрібно дотримуватися певних правил поведінки, а про державну інсти­ туцію!). Не хочу, щоб мої зауваження сприйняли як монолог ображеної людини. Ми — за здоро­ ву конкуренцію в бізнесі й раділи б з того, якби Міністерство оголосило конкурс на кращого розробника електронного реєстру, вибрало най­ кращий програмний продукт — усе, як у цивілі­ зованому світі. Але цього не відбулося! Схоже, що МОЗ насправді не зацікавлене у створенні реєстру. Тож і справжніх реформ найближчим часом очікувати не варто — без реєстру їх про­ вести неможливо. Бо, як кажуть, куди не кинь — усюди клин. Немає реєстру пацієнтів — не бачиш реальної картини зах­ворюваності насе­ лення й інших позицій, які визначають обсяги бюджетного фінансування охорони здоров’я, тощо. Уявіть собі, що керівник підприємства з постійною впертістю виділяє кошти на заро­ бітну плату, не знаючи кількості працівників і їх окладів. Скажете, нонсенс? Але ж держава дозволяє собі виділити величезні кошти (500 млн грн!) на реімбурсацію, не маючи реєстру пацієнтів і достеменно не знаючи, скільки з них хворіє на цукровий діабет чи, тим більше, гіпертензію. Як завжди, називають приб­лизну цифру і радять її множити на певний коефіцієнт. Якщо так виглядає «державний менеджмент» (чи він працює на певні схеми), то про страхову медицину нам узагалі варто забути. Принаймні, жодна страхова компанія, що поважає себе, не захоче мати справу з клієнтом без повної інформації про його стан здоров’я, яка може бути відображена тільки в реєстрі. І якби до цієї

справи підійшли відповідально, то створювали б не суто медичний, а демографічний реєстр. На сьогодні в Україні існують деякі бази да­ них, наприклад, ідентифікаційних податкових номерів громадян. Хоча є нюанс: деякі люди «за домовленістю» отримали кілька таких но­ мерів, на кожному з яких може бути зареєст­ роване окреме майно! Не кажу вже про те, що цю систему розробляли російські фахівці, тож можна уявити, наскільки вона «закрита» від стороннього ока! Також в Україні існує реєстр виборців, певні бази даних МВС, реєстр закор­ донних паспортів (хоча чомусь відсутній реєстр внутрішніх паспортів, і ніхто не поспішає його створювати). Тому, на нашу думку, потрібно про­ довжити формування демографічного реєстру громадян України, він же був би і «медичним». Більше того, його модернізацію й промислову експлуатацію потрібно доручити тільки МОЗ України, яке стоїть «на вході й на виході», тоб­ то реєструє людину, коли вона приходить у цей світ і коли вибуває з усіх реєстрів одразу. На цій основі можна було б формувати всю надбудову — де громадянин отримав освіту, коли і чим хворів, куди виїздив тощо. Починати ж наповнювати реєстр на первин­ ній ланці охорони здоров’я — узагалі справа марна. Це довго й неефективно. Сімейний лікар має працювати вже в готовому реєстрі, максимум — створити електронну картку хво­ рого, тому що лікаря слід мотивувати до такої роботи: забезпечити хорошу заробітну плату чи доплату за наповнення документа. Його потрібно навчити комп’ютерної грамотності, при цьому запропонувати продукт, надійно захищений і водночас простий у користуван­ ні, й гарантувати захист від безпідставних звинувачень правоохоронців. Бо в нас звикли жахати лікарів ненадійним захистом електрон­ них реєстрів. При цьому ніхто не зважає, що в коридорі поліклінік іноді виставляють цілі теки амбулаторних карток з усіма даними, щоб хворі не турбували працівників реєстратури і «самообслуговувалися». А от відповідаль­ ність за те, що буде зафіксовано в електрон­ ному вигляді, нестиме в першу чергу лікар. Не розібрався з тим, які протоколи використову­ вати (німецькі, фінські чи американські), вніс електронний запис призначень, які виконати за нинішніх умов неможливо, — відповідай перед прокурором за неправильне лікування! Тож навіщо потрібен такий реєстр пацієнтів? Щоб тримати лікаря «під прицілом»? Так, це чудовий інструмент контролю якості надання медичної допомоги. Водночас, якщо це — єдиний демографічний реєстр, він контролюватиме і ставлення чиновників до охорони здоров’я, оскільки проллє світло на реальну захворюваність населення, народжуваність, смертність і результати реформаторських ідей. По суті, це бухгалтерія й інструмент ре­ форм, а без реєстру вони залишаться тільки на папері, у презентаціях, флешмобах, мета яких — піар для подальшого отримання грантів та закордонної фінансової допомоги. Тож варто очікувати, що «реформатори» ще довго ство­ рюватимуть єдиний реєстр пацієнтів України, весь час починаючи «з нуля».

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Контроль якості медичної допомоги в Україні — голий король?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

10 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


БЛОГ ПРАКТИКУЮЧОГО ЛІКАРЯ

28 липня 2017 року

НАВ’ЯЗУВАТИ ЛІКАРЯМ ЄВРОПЕЙСЬКІ ПРОТОКОЛИ БЕЗ АДАПТАЦІЇ — НІСЕНІТНИЦЯ Використання неадаптованих міжнародних протоколів змушує панікувати лікарів абсолютно всіх спеціалізацій. Таке директивне рішення позбавлене будь-якого раціонального підґрунтя. Чи готові наші практикуючі лікарі зокрема й українська медицина загалом до світлого майбутнього тут і зараз?

Олексій ЄРОШКІН, лікар-нейрохірург Центрального госпіталю МВС України, провідний спеціаліст-альголог, кандидат медичних наук

П

ідвищення рівня медичних послуг і особливо стандартизація будь-яких маніпуляцій — найгарячіша тема сьогодення. Звичайно, із чогось треба починати, але, як на мене, головна проблема вітчизняних медичних установ не в тому, що вони не знають, як лікувати, а в тому, що слабка матеріально-технічна база позбавляє можливості дотримуватися світових стандартів. Протоколи мають бути для кожної нозології. Поперше, це уніфікована «інструкція» для лікаря — відпрацьована та перевірена схема надання кваліфікованої медичної допомоги пацієнту. А по-друге, важливий документ, що дає змогу аналізувати кожен випадок, збирати статистичні відомості й працювати над помилками. Саме це вкрай важливо на початку роботи за жорсткими протоколами. В умовах «здорової» державної медицини такий механізм відмінно працює: лікарі несуть певну відповідальність, а система контролю якості об’єктивно бачить, що пішло не так, і може запобігти повторенню помилки. Але треба пам’ятати, що жодна медична установа Європи не «живе» за єдиним медичним протоколом. Мало того, що протоколи адаптовані під економічні й матеріально-технічні реалії кожної країни, їх ще й «підігнано» під об’єктивну ситуацію конкретного медичного закладу! Така локальна адаптація значно спрошує сприй-

няття протоколів лікарями, адже увагу акцентовано лише на тому, що впроваджено в межах клініки. Українські медичні заклади працюють у деякому хаосі: є купа старих методик і періодично з’являються новітні технології та фармакологічні препарати. Звичайно, усе це треба уніфікувати й стандартизувати. Це питання дуже актуальне, бо зараз переважно кожен лікує так, як йому заманеться. Ця «боротьба за стандартизацію» виникла не сьогодні, просто зараз її почали активно обговорювати. Але питання необхідності створення протоколів порушувалося періодично й до цього. З власного досвіду можу розповісти, як нещодавно відбувалася локальна адаптація українських протоколів під потреби нашого зак­ ладу. До того часу ми працювали за протоколами, створеними робочою групою при Інституті нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова НАМН України, котрі мали лише рекомендаційний характер. На мою думку, ці рекомендації досить чітко відображали як теоретичні, так і практичні аспекти нозологій. Вони були досить актуальними, адже створювалися приблизно в 2010 році. Проте протягом трьох місяців наше відділення працювало над цими документами, щоб адаптувати їх під себе, бо не весь спектр послуг, зазначений у рекомендаціях, ми могли запропонувати пацієнтам. Ми виділили ту кількість нозологій,

«

з якими працювали, й підготували методики на кожну. У підсумку отримали 30 локальних клінічних протоколів. Наразі ми надаємо медичну допомогу в рамках рекомендацій провідної медичної установи, але з нашими адаптацією й корективами. Буквально нещодавно якість роботи нашого відділення було оцінено з урахуванням строків госпіталізації й виконання адаптованих клінічних протоколів. І ми можемо створити певні критерії та об’єктивно оцінити рівень надання медичних послуг. Не варто думати, що стандартизація й уніфікація — процес одноразовий. Як у Європі, так і в Україні клінічні протоколи мусять переглядатися приблизно кожні п’ять років. Нові методики та можливості також мають протоколюватися. Наприклад, якщо розглядати нейрохірургію, то на зміну старим методикам хірургічного втручання приходить низка малоінвазивних технік, що значно полегшують і роботу спеціалістам, і життя пацієнтам. За п’ять років їх накопичується досить багато. Відповідно до цього під час використання нової методики змінюються й терміни госпіталізації та реабілітаційного періоду. Усе це потрібно враховувати. Зараз у разі появи нової методики або методу терапевтичного лікування ми здобуваємо цей досвід за кордоном і запроваджуємо його спершу не в клінічних протоколах, а на практиці. Звичайно, зміни мають зазначатися

ЖОДНА МЕДИЧНА УСТАНОВА ЄВРОПИ НЕ «ЖИВЕ» ЗА ЄДИНИМ МЕДИЧНИМ ПРОТОКОЛОМ. МАЛО ТОГО, ЩО ПРОТОКОЛИ АДАПТОВАНІ ПІД ЕКОНОМІЧНІ Й МАТЕРІАЛЬНОТЕХНІЧНІ РЕАЛІЇ КОЖНОЇ КРАЇНИ, ЇХ ЩЕ Й «ПІДІГНАНО» ПІД ОБ’ЄКТИВНУ СИТУАЦІЮ КОНКРЕТНОГО МЕДИЧНОГО ЗАКЛАДУ! ТАКА ЛОКАЛЬНА АДАПТАЦІЯ ЗНАЧНО СПРОШУЄ СПРИЙНЯТТЯ ПРОТОКОЛІВ ЛІКАРЯМИ, АДЖЕ УВАГУ АКЦЕНТОВАНО ЛИШЕ НА ТОМУ, ЩО ВПРОВАДЖЕНО В МЕЖАХ КЛІНІКИ

«

в історіях хвороб, щоб згодом бути внесеними до протоколів чи нас­ танов. Кілька років витрачається на «обкатку» методики, і коли вона вже стає звичною, її документують. Але бувають випадки, коли новий метод лікування вноситься в протоколи одразу: наприклад, так було із радіочастотною методикою лікування больових синдромів. Переглядом протоколів і настанов, визначенням їх актуальності та сучасності мають займатися спеціалізовані групи при провідних медичних закладах та науково-дослідних інститутах. Чесно кажучи, у нашому нейрохірургічному середовищі про європейські англомовні протоколи не йдеться. Ті, хто позиціонує себе як «лікар, що працює за європейським протоколом», швидше видають бажане за дійсне. Звичайно, така тенденція є і має бути. Лікарі вже краще володіють іноземними мовами, активніше відвідують міжнародні конгреси та форуми. На таких заходах, як правило, ми і знайомимося з нюансами європейських протоколів. І варто сказати: коли 10 років тому під час свого першого стажування за кордоном мені здавалося, що між медициною Німеччини й України прірва, то зараз ситуація виглядає не такою вже й критичною. У форматі наших наукових конференцій приймаються певні резолюції щодо змін у національних клінічних протоколах — і це, однозначно, крок уперед. Прагнути до європейських стандартів надання медичної допомоги, а отже, й до опанування європейськими клінічними протоколами ми будемо. Але нав’язувати їх неадаптованими — нісенітниця! Звичайно, це можна вчинити декларативно, але в жодній практичній площині воно не знайде адекватного відображення. Наразі ми не готові до роботи за європейськими протоколами. І не готові майже у всьому — в устаткуванні, матеріально-технічних аспектах, організації процесу, системі оцінювання якості тощо. Але є бажання, і це вже прогрес. Записала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

11


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

КАДРОВИЙ ПОТЕНЦІАЛ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я — ЗА КРОК ДО КРИЗИ Медичну галузь звалили на плечі пацієнтів і медиків. Перші «підтримують» її власними коштами, хоча це нікого не рятує, другі масово виїздять за кордон, де їх «корупційні статки» тьмяніють перед чесною зарплатою. З чим і з ким залишимося завтра?

Геннадій СЛАБКИЙ, завідувач кафедри громадського здоров’я Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор

Хто тут зайвий? Незважаючи на заяви керівників галузі про значний надлишок лікарів в Україні, статистичні дані вказують на те, що рівень забезпеченості фахівцями, які безпосередньо займаються лікувальною справою, є достовірно нижчим, ніж у провідних країнах Європи. І це на тлі медико-демографічної кризи в Україні та відсутності сучасних високотехнологічних, а відповідно, й високоефективних технологій медичної допомоги. У країнах Європи зареєстровано такий рівень забезпеченості лікарями (без урахування керівників закладів та їх заступників, стоматологів, статистиків, методистів тощо): Норвегія — 41,6 на 10 тис. населення; Швеція — 37,7; Болгарія — 37,3; Чехія — 36,7; Німеччина — 36,0; Італія — 34,9; Франція — 34,5; Велика Британія — 27,4. За даними Європейського регіонального бюро ВООЗ, середній показник у Європейському регіоні становить 32,2 (дані за 2014 рік). Аналогічний показник в Україні — 24,9 на 10 тис. населення (2016 рік). При цьому маємо строкату регіональну статистику: м. Київ — 35, Івано-Франківська область — 33, Чернівецька — понад 31, Львівська — майже 31, Миколаївська — 21,7; Херсонська — 22,8; Кіровоградська — 24,5. Укомплектованість штатних посад лікарями (фізичними особами) в лікувальних закладах МОЗ України становить 78,6% (в обласних лікарнях — 84%, міських — 79%, ЦРЛ — 76%, сільських лікарських

12

амбулаторіях — 69%). Різниця між штатними лікарськими посадами і фізичними особами — близько 35 тис. осіб, при тому, що майже 13 тис. посад обіймають сумісники. Особливо низька укомплектованість штатних посад лікарів у Луганській області — 58%, Донецькій — 64%, Миколаївській — 69%, Київській — 75%, Запорізькій — 76%, Житомирській — 77%. Як можна забезпечити надання доступної та якісної медичної допомоги, якщо, наприклад, рівень укомплектованості штатних посад в обласній клінічній лікарні Донецької області ледь перевищує 23%, Миколаївської — 56%, в обласних дитячих лікарнях Луганської та Миколаївської областей — 27 і 57% відповідно, навіть у Київській обласній — 60%? Що вже говорити про районні лікарні. Так, у Луганській області показник укомплектованості штатних посад ледь перевищує 52%, Херсонській — 63%, Запорізькій — 65%, Чернігівській — 68%. При цьому критичним є рівень укомплектованості штатних посад лікарів за такими спеціальностями: лікарі-лаборанти — 28%, бактеріологи — близько 45%, патологоанатоми — майже 54%, судові психіатри-експерти — майже 55%, лікарі-імунологи — 60%, психотерапевти — 64%, лікарі-ендоскопісти — 66%, лікарі функціональної діагностики — 68%, наркологи — близько 70%, анестезіологи — 72%, серцево-судинні хірурги — 73%, рентгенологи — 73%. Переглянувши таку статистику, хочеться запитати: де ж зайві ліка-

«

рі? Хіба що в західних областях виникає певний надлишок кадрів: там лікарі іноді працюють на 0,5 ставки, оскільки змінювати місце проживання вони не бажають. На кінець 2016 року в Україні залишалися вакантними майже 22 тис. лікарських посад (і не лише сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів, фтизіатрів, а й хірургів, анестезіологів). Та й частка осіб пенсійного віку серед лікарів становить 24%. Укомплектованість штатних посад фізичними особами молодших спеціалістів з медичною освітою — майже 95% (у лікувальних закладах — майже 87%). Однак при цьому пот­рібно врахувати «нецивілізоване» співвідношення між лікарями і середніми медичними працівниками (в Україні воно становить 1:2,1, що не може забезпечити повноцінного медичного догляду за хворими в зак ладах охорони здоров’я). За даними ВООЗ, оптимальним є співвідношення 1:4 — саме такий показник у Канаді й США, хоча можемо «втішитися» тим, що в Мексиці, Перу, Сальвадорі й Чилі на одного лікаря взагалі припадає менше однієї медичної сестри. Наразі в Україні не вистачає майже 100 тис. медсестер. І заповнити цю прогалину поки що неможливо, особливо в «тяжких» відділеннях. Можна лише уявити героїнь, які погодяться працювати в реанімації, де на 4 лікарі — 1 медсестра, котра обслуговує хворих, що перебувають на апаратах штучного дихання. При цьому заробітна плата фахової медсестри в Україні у 7-8 разів нижча,

НА КІНЕЦЬ 2016 РОКУ В УКРАЇНІ ЗАЛИШАЛИСЯ ВАКАНТНИМИ МАЙЖЕ 22 ТИС. ЛІКАРСЬКИХ ПОСАД (І НЕ ЛИШЕ СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ, ТЕРАПЕВТІВ, ПЕДІАТРІВ, ФТИЗІАТРІВ, А Й ХІРУРГІВ, АНЕСТЕЗІОЛОГІВ). ТА Й ЧАСТКА ОСІБ ПЕНСІЙНОГО ВІКУ СЕРЕД ЛІКАРІВ СТАНОВИТЬ 24%

«

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЗАХИСТ ПРАВ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ГОТУЙМОСЯ ДО САМООБОРОНИ? Права медичних працівників можна вмістити в окремий перелік, обов’язки — у всеосяжну клятву Гіппократа: «згоріти самому», освітлюючи дорогу життя пацієнтів, а водночас і темні закутки державної недбалості відносно галузі. Принаймні так виглядає «святий обов’язок» за нинішніх реалій, дотримання якого на тлі численних порушень прав лікарів не рятує «від суми і тюрми». Чи не доведеться їм суміщати роботу в операційній і в суді?

Радмила ГРЕВЦОВА, Голова Комітету з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України, керуючий партнер Консалтингової компанії «Юркрафт Медицина», директор Навчально-наукового центру медичного права Київського національного університету ім. Тараса Шевченка, кандидат юридичних наук, доцент

ВЗ Медичні працівники постійно нарікають на свою незахищеність. Це означає,  що механізми такого захисту не прописані у вітчизняному законодавстві, що вони  не становлять цілісної системи чи що не  працюють через ігнорування владою дотримання чинних норм?  — Законодавство України (зокрема ст. 77 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я») передбачає низку професійних прав і пільг медичних працівників, але, на превеликий жаль, на практиці виникає чимало проблем з їх реалізацією. Серед основних причин — недостатнє фінансування і відсутність ефективних законодавчих механізмів. Проте навіть за такої ситуації не все безнадійно. Головне — знати свої права і не сидіти склавши руки у випадках, коли їх порушують і коли їх можна захистити. До речі, моя особиста зацікавленість тим, що зараз називають «медичне право», виникла на початку 2000-х, коли до мене, тоді ще зов сім молодого адвоката, звернувся один лікар, якого безпідставно намагалися звинуватити в недбалості. На тлі відповідальності, яка покладається на кожного медика, і високих вимог до медичних працівників надзвичайно важливою є їх соціально-економічна та юридична захищеність. ВЗ Які права та гарантії лікарів порушують  сьогодні найбільше?  — На жаль, доводиться констатувати системні порушення трудових і соціальних прав медичних працівників. Насамперед йдеться про порушення права на працю, що включає можливість заробляти собі на життя роботою, яку людина вільно обирає або на яку вільно погоджується. Яскравим прикладом є «зрівнялівка» в оплаті праці медиків, розмір якої не дає можливості забезпечити достатній життєвий рівень для себе і своєї сім’ї, не відповідає складності виконуваної роботи й не корелює з професійними якостями медичних працівників. Донедавна красномовним прикладом порушень була і необхідність обов’язкового відпрацювання випускниками медичних вишів, які навчалися за державним замовленням, але законодавець і Уряд вжили заходів щодо виправлення ситуації. Утім, деякі проблемні питання в цьому напрямку досі залишаються. Серйозним порушенням є відсутність гарантій фізичної безпеки медичних працівників. І таких прикладів можна навести багато. Щодо професійних прав, то найчастіше порушується право на вільний вибір апробованих форм, методів і засобів діяльності, впровадження у встановленому порядку сучасних досягнень медичної та фармацевтичної науки і практики. Це відбувається в різний спосіб: починаючи від відсутності в закладах охорони здоров’я необхідного обладнання і лікарських засобів до виз начення в медико-технологічних документах тих діагностичних і лікувальних заходів чи препаратів, ефективність яких не доведена, які можуть виявитися неоптималь-

8  

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

аніж у сусідній Польщі, де, окрім того, медичні працівники мають достойний соціальний пакет і забезпечені житлом.

Лави сімейної медицини Нині в закладах охорони здоров’я активно впроваджуються засади сімейної медицини. Радіти з цього чи сумувати? Так, лави сімейних лікарів з кожним роком зростають. Порівняно з 2013 роком показник забезпеченості такими фахівцями збільшився: з 2,7 на 10 тис. населення до 3,4 у 2016 році (найбільшими успіхами можуть похвалитися Вінниччина, Закарпаття, Чернівецька та Тернопільська області — понад 5). Однак укомплектованість сільських лікарських амбулаторій лікарями (фізичними особами) не досягає 70%, при цьому майже в 500 амбулаторіях країни жодна лікарська посада на кінець 2016 року не була укомплектована основним працівником. Так само у понад 700 ФАПах немає жодного молодшого спеціаліста з медичною освітою. З точки зору доказового менеджменту такий стан речей не дає змоги забезпечити доступну та якісну первинну медичну допомогу всьому населенню — понад півмільйона громадян країни позбавлені можливості її отримати. Чому сімейні лікарі не поспішають у «глибинку» — зрозумі ло всім. Низький рівень заробітної плати, практично ненормований робочий день, незабезпеченість житлом, відсутність у країні закладів первинної ланки, які укомплектовані відповідно до табелів оснащення, тощо. А чи знають керманичі галузі, як виправити ситуацію? У країнах Середньої Азії подібні проблеми вирішують двома шляхами: на державному рівні створюють соціально-економічні умови для утримання медичних працівників на селі або ж організовують їх роботу в «непрестижних» місцях вахтовим методом. Мабуть, третього на дано. Особливо після відміни державного розподілу випускників медичних вишів, які навчалися за бюджетні кошти. Нехай тепер держава думає, куди вона витратила ці кошти і хто їх відпрацює на селі.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

28 липня 2017 року

Де ростуть «вільні хліби» Негативно позначиться на забезпеченні первинної ланки (особливо на селі) медичними кадрами ще одна новація — «перетворення» сімейних лікарів на фізичних осібпідприємців. Адже після цього на них звалиться ведення економічногосподарської діяльності та бухгалтерського обліку і звітності, до чого вони не готові. І їх цього ніхто не навчає. Їм доведеться сплачувати низку податків, утримувати амбулаторію й автотранспорт, проводити закупівлю засобів медичного призначення, дезінфекційних засобів і ліків для надання невідкладної медичної допомоги, оплачувати адміністративні витрати, курси підвищення кваліфікації, виплачувати заробітну плату молодшому та середньому медичному персоналу і водію (якщо спроможу тьс я на автотранспорт). Порахувавши «сухий залишок» при задекларованому рівні фінансування первинки, багато лікарів, особливо старшого віку, узагалі підуть із галузі. Хто їх замінить? Хоча сама по собі згадана новація є позитивною, однак, як завжди, проблема в тому, що не враховуються життєві реалії та контекст реалізації ідеї. На жаль, така доля може спіткати і рішення щодо зміни фінансування національної системи охорони здоров’я. Урядом прийнято кілька розпоряджень, у яких сформовані стратегічні напрямки розбудови фінансової системи. Зокрема вони стосуються впровадження державного гарантованого пакета ме ди чної допомоги, механізм у співфінансування надання медичних пос лу г пацієнтами ш ляхом прямої оплати чи через механізм доброві льного медичного страхування, утворення єдиного національного замовника медичних послуг як окремого центрального органу виконавчої влади, створення нових можливостей для реалізації місцевою владою пов­новажень у сфері охорони здоров’я, автономізації постачальників медичної допомоги, запровадження ефективних методів оплати різних видів медичної допомоги та контрактування (перехід від пасивних до активних закупівель) тощо. У цілому позитивний крок з автономізації закладів охорони здоров’я може бути дискредитований тим, що держава не виріши ла д у же ва ж ливого завданн я: змінивши свій юридичний статус і ставши неприбутковими некомерційними підприємствами, заклади охорони здоров’я вимушені будуть сплачувати всі податки, оскільки вже багато років поспіль до державних реєст­ раційних статистичних форм не вносяться відповідні зміни. Дуже багато питань не вирішено і в процесі створення об’єднаних територіальних громад (ОТГ). Вони напряму отримали медичні субвенції із державного бюджету на первинну та вторинну медичну допомогу і стали їх розпорядниками, однак механізми організаційноструктурного розмежування системи охорони здоров’я розроблені не були. Тому на практиці виникло багато проблем (у питаннях передачі амбулаторій і ФАПів, працев-

«

МОЗ МАЄ У СВОЄМУ РОЗПОРЯДЖЕННІ ГАЛУЗЕВИЙ КАДРОВИЙ РЕЄСТР, ДАНІ ЯКОГО ПРАКТИЧНО НЕДОСТУПНІ НАВІТЬ ДЛЯ ОРГАНІЗАТОРІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я! ТОМУ ЗА БАЖАННЯ НА ЙОГО ОСНОВІ МОЖНА РОЗРОБИТИ МІЖВІДОМЧИЙ РЕЄСТР ВАКАНТНИХ ПОСАД У СИСТЕМІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я І ЗРЕШТОЮ ЗРОБИТИ ЙОГО ЗАГАЛЬНОДОСТУПНИМ

«

лаштування фахівців, організації медичного обслуговування населення), які доводиться узгоджувати лише шляхом досягнення компромісу між усіма зацікавленими сторонами. Досить значним ризиком є перехід ОТГ на прямі відносини з державним бюджетом, що посилює процеси фрагментації і без того недостатніх фінансових ресурсів.

Завтра може бути пізно Сфера державного у прав лінн я, у тому чис лі й га луззю охорони здоров’я, має передбачати подібні ризики і проблеми, а не гасити їх у пожежному темпі — так і собі дешевше, і непоправних втрат можна уникнути. Наприклад, невтішні реалії сьогодення — міграція лікарів на роботу за кордон (зазвичай туди виїздять кваліфіковані спеціалісти) та не менш загрозливі перспективи (через значну частку осіб пенсійного віку серед практикуючих лікарів, яка в деяких областях становить третину загальної кількості спеціалістів) — можуть призвести до кадрової кризи в галузі, особливо її первинної ланки. На жаль, виїздить і молодь. Наприклад, у Чернівцях випускники медуніверситету… навчаються спеціальності медичної сестри й після отримання відповідного сертифікату виїздять на роботу до країн Європи, де заробітна плата таких фахівців у рази вища, ніж лікаря — в Україні. Тим більше, що після відміни державного розподілу й за відсутності реєстру вакансій і фонду заробітної плати в медичних закладах молодим лікарям важко влаштуватися на престижну роботу. А «закривати» амбразури державної недбалості щодо медицини за існуючої перспективи влаштуватися на роботу за кордоном уже ніхто не хоче. До р еч і, МОЗ має у с в о є м у р о з пор я д же н н і г а л у з е ви й к адровий реєстр, дані якого практично недос­т упні навіть для організаторів охорони здоров’я! Тому за бажання на його основі можна розробити міжвідомчий реєстр вакантних посад у системі охорони здоров’я і зрештою зробити його загальнодоступним. Усі ці аспекти мають бути враховані в майбутньому пошуку резервів з підготовки медичних кадрів. Нині «оголошено війну» поганій якості підготовки та низькій кваліфікації українських лікарів. На

це спрямована й ініціатива МОЗ підвищити прохідний бал для абітурієнтів. Ніхто не проти реалізації такої ідеї. Однак проблема не сті льки в низькому «стартовому потенціалі» майбутнього лікаря, скільки у відсутності можливості набути сучасні знання й практичні навички і головне — постійно застосовувати їх на практиці. Проведені за нашою участю дослідження закладів охорони здоров’я вторинного рівня підтвердили відсутність умов для надання якісної медичної допомоги навіть хворим у критичних станах. Лікарі не мають можливості виконувати клінічні протоколи через відсутність необхідного обладнання чи витратних матеріалів, проблеми з організацією робочого процесу тощо. Наприклад, на вторинному рівні нереально дотриматися «золотого стандарту» лікування інсультів, тому знання та вміння лікарів тут особливої погоди не зроблять. Подіб­ні проблеми потребують комплексних рішень. Зрештою, як і питання визначення потреби в кадрах. Бо говорити про те, що у нас «зайві лікарі», і нехай краще їх буде менше та кращі, — це одне, а забезпечити реальну потребу в них і високу якість підготовки — зовсім інше. На сьогодні в системі охорони здоров’я України не визначено обґрунтованої потреби в медичних кадрах, і тому заяви чиновників про на д лишок медичних ка дрів є декларативними і бездоказовими. До того ж вони не враховують об’єктивної медико-демографічної ситуації в державі, а порівняння кадрового забезпечення з іншими країнами проводиться некоректно (там до статистичних даних не вносять адміністративний ресурс, в Україні ж рахують усіх, хто працює в галузі). Зрозуміло, що забезпечити ефективне державне замовлення на підготовку медичних кадрів без урахування реальних пот­р еб неможливо. А це надзвичайно складний, т рудоміс тк ий і фінансово зат­р атний процес, який потребує об’єктивної картини щодо стану здоров’я населення, проведення х р о н о м е т р а ж н и х д о с л і д ж е н ь, розрах у нк у реа льної потреби в діагностичній, консультативній, профілактичній, амбулаторно-поліклінічній, стаціонарній, плановій, невідкладній і екстреній медичній допомозі тощо. Наразі такі дані відсутні, а МОЗ України не поспішає

замовляти подібні дослідження. Використовувати ж статистичні звіти щодо стану здоров’я населення під час будь-яких розрахунків у галузі охорони здоров’я можна лише умовно. Адже вони ґрунтуються на даних звернень населення по медичну допомогу і не є об’єктивними — останнім часом збідніле населення дедалі частіше відкладає звернення до лікарів навіть в ургентних станах, що статистично відображає зниження рівня захворюваності та поширеності хвороб, а отже, й покращення здоров’я населення. У це ніхто навіть не вірить, тож чи можна на основі такої статистики ухвалювати відповідальні рішення? З відміною Наказу МОЗ України №33 «Про штатні нормативи та типові штати зак ладів охорони здоров’я» медичні зак лади не отримали сучасних орієнтирів для формування штатного розпису, а головні лікарі не мають механізму визначення потреби в медичних кадрах. Методики розрахунку потреб зак ладів охорони здоров’я також не затверджені, тому скасований Наказ фактично використовують донині. Повер та юч ис ь до «вс т у п н и х бата­л ій», погоджуся з тим, що вимоги до абітурієнтів потрібно підвищити. Це стосується і вступу за держзамовленням, і контрактників. Низький рівень базових знань не дає змоги студентам оволодіти ск ладною програмою підготовки лікарів, яку, до речі, також необхідно змінювати і розробляти відповідно до сучасних досягнень медичної науки та кращої практики. Також потрібно всіляко сприяти вступу до медичних вишів IV рівня акредитації випускників медичних коледжів, адже це найбільш професійно мотивовані студенти (на сьогодні їм складно потрапити до лав студентів медичних вишів). Однак, враховуючи кризову кад­рову ситуацію в галузі, недопус­т имо зменшувати кількість студентів-медиків. Інша річ, що необхідно розробити і застосувати механізми їх утримання в системі, бо випускників у нас достатньо, а кадрова ніша галузі не заповнена. Не останню роль у цьому відіграє зниження престижу професії медичного працівника — знову ж таки через рівень оплати праці, який незіставний з терміном підготовки спеціаліста, напруженістю й інтенсивністю роботи, високою відповідальністю, незадовільними умовами праці, слабкою системою соціального захисту тощо. Узагалі ж ВООЗ розробила низку технічних інструментів і керівних принципів для оцінки кадрових ресурсів охорони здоров’я, які рекомендовано використовувати під час планування і розроблення кадрової стратегії. Ще у 2008 році Україні запропонували здійснити таку оцінку (за технічної підтримки ВООЗ) та розробити стратегію розвитку кадрового потенціалу в охороні здоров’я. Однак донині цього не зроблено. Вочевидь, очільники галузі всіх каденцій бажають жити і працювати за принципом «менше знаєш — краще спиш», та й скороченню кадрів із таким підходом нічого не заважатиме, головне — оголосити їх зайвими.

13


СВІТОВИЙ ДОСВІД

БЕЗКОШТОВНИЙ СИР У КУБИНСЬКІЙ МИШОЛОВЦІ У рейтингу ефективності національних систем охорони здоров’я американського агентства фінансово-економічної інформації Bloomberg за підсумками 2016 року Республіка Куба посіла 37-му позицію, випередивши Німеччину (39) та США (50). На Острові Свободи й справді така чудова соціально орієнтована медицина, чи безкоштовний сир буває лише в мишоловці?

Гра на випередження Куба — країна контрастів. З одного боку, бідність, відсутність елемен­ тарного медичного обладнання, з іншого — безоплатна медицина, високий показник середньої три­ валості життя, низький рівень ма­ люкової смертності, досить хороше фінансування медицини, інновації й медичний туризм. У чому ж сек­ рет кубинської системи охорони здоров’я? Сучасна медична галузь на Кубі була сформована після революції 1959 року, коли окреслили основні принципи соціалістичного розвитку країни, серед яких — безоплатна медицина під ретельним контролем уряду. Саме тому всі фінансові й адмі­ ністративні аспекти системи охоро­ ни здоров’я на Острові Свободи — під пильним оком держави. Це передба­ чає жорстку цент­ралізацію управлін­ ня, фінансування за рахунок держав­ ного бюджету і державну власність лікувально-профілактичних установ. Натомість кубинці отримали доступ до якісної медицини: усі звернення в мед­установи абсолютно безоплатні, а для отримання медичної допомоги не потрібно заздалегідь узгоджувати будь-які моменти зі страховою ком­ панією чи доплачувати за надані послуги з власної кишені. Безоплат­ ними є як консультація лікаря, так і проведення серйозної хірургічної операції. Крім того, кожен кубинець має свого сімейного лікаря, який відпо­ відає за первинне медичне обслу­ говування пацієнта, а в разі пот­ реби нап­р авляє його в стаціонар до вузького спеціаліста чи робить необхідні лікарські призначення. Разом із сімейним лікарем за надан­ ня первинної медичної допомоги та профілактичних медичних послуг відповідають також медсестри й інші працівники системи охорони здоров’я. Пріоритетний напрямок їх роботи — профілактика.

Раціональний підхід На перший погляд здається, що ку­ бинська медицина — зразок для наслідування, оскільки її гра на ви­ передження суттєво скорочує ви­ трати з державного бюджету. Нас­ правді орієнтація на превентивні заходи має в своїй основі вимушену раціональність.

14

У 1960 році, після того як США ввели ембарго, головним зовнішньо­ торговельним партнером Куби став СРСР. Він надавав молодій соціаліс­ тичній державі суттєві позики і гу­ манітарну допомогу: усього за період 30-річної співпраці Куба отримала 65 млрд дол. Завдяки цим фінансо­ вим вливанням країна побудувала лікарні та встановила сучасне облад­ нання, але водночас стала залежною від «сусіда» — на час розпаду Союзу 85% кубинської фармацевтичної галузі працювало на імпортованих субстанціях. Розпад СРСР приніс Кубі порожні полиці в аптеках та магазинах, неста­ чу питної води, спалах вітряної віспи, гепатиту тощо. У цей самий час США вирішують збільшити тиск на країни третього світу, які були потенційни­ ми або реальними контрагентами Куби, і посилюють ембарго, тим са­ мим ставлячи керівництво Острова Свободи на межу: один неправиль­ ний крок — і система розвалить­ ся, мов картковий будиночок. Так Кубі було відмовлено в постачанні комп’ютерів для госпіталів і гаммалічильників німецького концерну Siemens, які використовують у ядер­ ній медицині. Через кризу виникла загроза для медичної безпеки країни, оскільки, незважаючи на значний доробок у фармацевтичній і біотехнологічній сферах, унікальна кубинська продук­ ція цього періоду в основному йшла

на експорт, а широко вживані пре­ парати ввозилися з-за кордону. Усві­ домивши проблему дефіциту лікар­ ських засобів, тотальну залежність від імпорту препаратів і медичної апаратури, уряд Куби наважується на перші самостійні кроки: починає реалізовувати прог­р аму імпорто­ заміщення, завдяки якій понад 400 видів фармацевтичної продукції по­ чали виготовляти на острові. До того ж у 90-х роках було відкрито кілька нових дослідницьких центрів: Центр неврологічних досліджень, Націо­ нальний центр біопродуктивності, Центр молекулярної імунології. На науково-дослідницьку й дослідниць­ ко-конструкторську роботу у сфері біотехнологій було спрямовано по­ над 1 млрд дол. Знач­на частина цих коштів отримана завдяки співпраці із зарубіжними партнерами. Викорис­ тання стратегії імпортозаміщення створило конкурентні фармацевтич­ ну і біотехнологічну промисловості. Успіхи в цих галузях сприяли тому, що в країні повністю зникли такі інфекційні захворювання, як поліо­ мієліт, правець, кір тощо. Розвиток згаданих напрямків продовжується: сьогодні на Кубі функціонує близько 300 біотехнологічних центрів, а та­ кож біокластер у Гавані, штат спів­ робітників якого перевищує 12 тис. Водночас брак фінансових ресур­ сів, оскільки основну увагу зосе­ реджено на фармакології та біотех­ нологіях, негативно позначався на

«

КУБИНЦІ ОТРИМАЛИ ДОСТУП ДО ЯКІСНОЇ МЕДИЦИНИ: УСІ ЗВЕРНЕННЯ В МЕДУСТАНОВИ АБСОЛЮТНО БЕЗОПЛАТНІ, А ДЛЯ ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ НЕ ПОТРІБНО ЗАЗДАЛЕГІДЬ УЗГОДЖУВАТИ БУДЬ-ЯКІ МОМЕНТИ ЗІ СТРАХОВОЮ КОМПАНІЄЮ ЧИ ДОПЛАЧУВАТИ ЗА НАДАНІ ПОСЛУГИ З ВЛАСНОЇ КИШЕНІ. БЕЗОПЛАТНИМИ Є ЯК КОНСУЛЬТАЦІЯ ЛІКАРЯ, ТАК І ПРОВЕДЕННЯ СЕРЙОЗНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ

«

подальшому розвитку самої системи охорони здоров’я: фонди старіли, без­ оплатну модель охорони здоров’я все більше критикували. Незважаючи на це, Куба відмовилася від реформ і не переорієнтувалася на соціальнострахову чи приватну медицину, а вирішила включитися в міжнарод­ ну торгівлю медичними послугами і стала центром медичного туризму в Латинській Америці. І якщо цей напрямок на Кубі працює майже бездо­ ганно, то безоплатна медицина поча­ ла здавати позиції. У лікарнях по всій країні все більше ставала помітною нестача найнеобхіднішого — анти­ біотиків, одноразових рукавичок, шприців, рентгенівської плівки та медикаментів. Устаткування, пере­ важно радянського виробництва, застаріло або вийшло з ладу, а за­ купити нове було неможливо через нестачу коштів і ембарго США, яке перешкоджає ввезенню препаратів і медичної апаратури на Кубу. Для того щоб розв’язати ці проб­ леми, кубинський уряд часів Фіделя Каст­р о вирішив переорієнтувати медицину з лікувальної в профілак­ тичну. Система охорони здоров’я пе­ реформатувалася: замість дорогого лікування задавненої хвороби — про­ філактика. Так на Кубі кожен пенсі­ онер отримав можливість раз на рік безкоштовно відпочити і проліку­ ватися на курорті, право на щоден­ ний безкоштовний обід на фабриці, на якій раніше працював, право на відвідування сімейного лікаря або медсестри. Крім того, кубинці поча­ ли регулярно проходити медичні та диспансерні огляди, а в перші місяці після народження всі діти отримува­ ти щеплення проти 12 захворювань: поліомієліту, дифтерії, правця, каш­ люка, туберкульозу, тифу, кору, крас­ нухи, паротиту, гепатиту В, менінгіту В і С. Завдяки такому підходу кубин­ ська медицина досягла високих ре­ зультатів у профілактиці та контролі поширення ВІЛ-інфекції/СНІД. Зокрема у 2015 році ВООЗ визнала Кубу першою у світі країною, яка повністю викоренила передачу ВІЛ-інфекції та сифілісу від матері до дитини. Превентивна медицина сприяла тому, що середня тривалість життя кубинців зросла до 76,3 року (для порівняння у США — 78,9 року). На­ томість зменшилася народжуваність і малюкова смертність — до 5,1 ви­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


СВІТОВИЙ ДОСВІД

28 липня 2017 року

падку на тисячу немовлят до 1 року. Наприклад, у США цей показник ви­ щий — 6,9. Це спричинило катастро­ фічне старіння населення, проблеми в пенсійній системі й економіці зага­ лом. Тобто в тому, що стосується ста­ ну здоров’я нації, кубинська система охорони здоров’я випереджає інші країни з низьким і середнім рівнем доходу на душу населення, а в деяких випадках навіть набагато заможніші держави. Наприклад, США, видатки на медицину яких у 2016 році пере­ вищили 3 трлн дол. — 18% ВВП — і становили 8553 дол. на одну людину в рік. При цьому витрати Куби ста­ новлять 431 дол. на душу населення — 9% від ВВП.

Медичний туризм та експорт охорони здоров’я На початку 2000-х, створивши конку­ рентоспроможний кластер у межах країни, Куба зробила новий виток у зміцненні зовнішньополітичного впливу — зосередила увагу на між­ народних ринках. У 1998 році на Кубі було створе­ но Латиноамериканську школу ме­ дицини (Escuela Latinoamericana de Medicina, ELAM), у якій за цей час без­ коштовно пройшли навчання понад 10 тис. іноземних студентів із країн Латинської Америки та США (останні навіть отримують стипендії за умо­ ви, що після закінчення навчання вони повернуться на батьківщину, де допомагатимуть найбіднішим гро­ мадам). Для чого це все незаможній Республіці Куба? Створення ELAM допомогло налагодити стосунки з країнами ALBA (соціалістичного альянсу країн Латинської Америки і Карибського басейну), передусім — з

Венесуелою, якій уряд Куби допоміг у формуванні доступної системи охо­ рони здоров’я. Зокрема у 2008 році майже 30 тис. медиків з Латиноаме­ риканської школи медицини були відправлені на роботу у Венесуелу. Подібні місії Куба здійснює в 53 кра­ їнах, серед яких і США. До того ж співвідношення цінаякість стали причиною того, що ост­ рівна держава почала приваблювати медичних туристів. Завдяки прогресу фармацевтичної та біотехнологічної галузей Куба позиціонує себе як центр лікувального медичного туризму, де можна отримати високоспеціалізо­ вану медичну допомогу. Це сприяло формуванню конкурентоспроможно­ го кластера у сфері охорони здоров’я. Медичний туризм на Кубі роз­ вива вс я за в д як и зас нова ні й у 1994 році державній торговій ком­ панії Cubanacаn Turismo y Salud (SERVIMED), яку контролює мініс­ терство охорони здоров’я. У компе­ тенцію SERVIMED входить просу­ вання медичних послуг країни на міжнародний ринок. Спільно з тур­ операторами і перевізниками вони готують спеціальні пакети послуг, що включають повітряний переліт паці­ єнта й осіб, які його супроводжують, а також цілодобовий контроль із момент у при льот у: лік у ванн я, після­операційне відновлення і ре­ абілітацію. SERVIMED співпрацює з 35 клініками і 42 курортами на Кубі, приватними к лініками за кордоном, а також має комерційні представництва на цільових рин­ ках, наприклад, в Аргентині, Бра­ зилії, Чилі, Мексиці та Венесуелі. Щорічно на Кубі лікуються понад 20 тис. осіб.

Перспективи Незважаючи на такі, здавалося б, по­ зитивні тенденції, головний елемент медичної системи Куби — лікарі — зовсім не розкошують і все частіше шукають щастя за кордоном. Глобальна економічна криза 20082009 років розкрила низку недоліків сформованої системи, визначила необхідність структурних реформ і перегляду державної стратегії з ме­ тою сталого розвитку медичного сектора. Незважаючи на відносно великі витрати держави (23% бюд­ жету Куби у 2016 році пішли на ме­ дицину), відзначається неефективне використання коштів, у лікарнях — тривалі листи очікування, застаріле обладнання і нестача кваліфікованих лікарів. Крім того, кубинські медики отримують украй низькі зарплати. Після закінчення медичного інститу­ ту (6 років + 3 роки практики) вони змушені працювати за 700 песо в мі­ сяць — трохи більше 25 дол. Оскіль­ ки приватна лікарська практика на Кубі суворо заборонена (за пору­ шення цього принципу передбачена кримінальна відповідальність), вони приречені або порушувати закон, або тікати за кордон. Крім того, криза спричинила ско­ рочення попиту на кубинські медич­ ні послуги у Венесуелі. Як наслідок — зменшилися валютні надходження, у тому числі й через спад медичного туризму. У відповідь Куба, з одного боку, почала активно пропонувати медичні послуги країнам Африки і Близького Сходу, з іншого — скоро­ тила частину медичного персона­ лу. На додачу на Кубі розвивається тіньова економіка, що торкнулася і лікарів, які намагаються надавати

свої послуги нелегально за більшу винагороду. Отже, з одного боку, кубинська система охорони здоров’я продовжує успішно боротися з різними захво­ рюваннями, забезпечує медичними послугами не тільки національний ринок, а й сформувала конкурен­ тоспроможний кластер у цій сфері, котрий дав змогу країні вийти на міжнародний рівень. З іншого — у державі виникла низка загроз для розвитку охорони здоров’я. Зокрема фактично знизився доступ місцево­ го населення до високоякісних ме­ дичних послуг, з 2008 року почали закриватися кабінети сімейних лі­ карів, а одна з найкращих лікарень на Кубі — Центральна клініка «Сіра Гарсіа» — тепер надає платні послу­ ги і переорієнтувалася на зарубіжних пацієнтів й багатих кубинців. Перспективи системи охорони здоров’я Куби, як і самої республі­ ки, дуже невизначені. Тут усе зале­ жить від того, чи налагодить вона стосу нки із СШ А. Примиренн я, якого вдалося досягти адміністра­ ції Барака Обами у 2015 році, уже піддане ґрунтовній ревізії Дональ­ дом Трампом. На папері ще діють дипломатичні стосунки, але в’їзд американських туристів на Острів Свободи обмежено. Проте чи три­ ватиме ізоляція Куби вічно? Навряд чи. Та й сам принцип безоплатної медицини доводить: державного бюджету не вистачає на всі потре­ би. Рано чи пізно, за покращення якості доведеться платити. Або ж змиритися із тим, що є. Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ!

ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

24.13 грн

3 міс.

72.39 грн

4 міс.

96.52 грн

1 міс.

34.46грн

3 міс.

103.38 грн

4 міс.

137.84 грн

1 міс.

41.13 грн

3 міс.

123.39 грн

4 міс.

164.52грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

15


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

ДЕРЖАВА ГАРАНТУЄ. АЛЕ НЕ ФІНАНСУЄ Безоплатне забезпечення хворих на цукровий діабет інсулінами декларується державою, фіксується в різних документах і реалізується завдяки програмі реімбурсації. Здавалося б, і справді все робиться для того, аби хворі могли без проблем отримувати життєво важливі препарати. Та, як часто буває, тут з’являється одне «але» — недостатнє фінансування. Закладених у бюджет і виділених регіонам на придбання інсулінів коштів вистачить тільки до вересня. А що далі?

Х АРКІВЩИНА Олена ГОЛОВІНА, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради — начальник управління організації лікувальнопрофілактичної допомоги дорослому населенню

Ц

укровий діабет (ЦД) є тяжким прогресуючим хронічним захворюванням. Несвоєчасне призначення адекватного лікування хворим на ЦД безпосередньо тими видами інсулінів, що відповідають їх індивідуальній сприйнятливості, прискорює розвиток ускладнень з боку серцево-судинної системи, нирок, органа зору, нижніх кінцівок і призводить до інвалідизації та передчасної смерті. Розуміючи важливість своєчасності надання медичної допомоги пацієнтам із ЦД, у місті Харків створили потужну структуру ендокринологічної служби, що дає змогу комплексно лікувати цю патологію на всіх її етапах. Усіх хворих на ЦД, які потребують інсулінотерапії, внесено до єдиного реєстру обліку пацієнтів. Кількість інсулінозалежних пацієнтів у Харкові в період з 2012 по 2017 роки коливається в межах 7,5 тис. осіб, серед яких сьогодні налічується 355 дітей. Третина цих хворих — якщо бути точною, то це 2788 дорослих і всі діти — застосовує винятково імпортні інсуліни. Забезпечення зазначеної категорії лікарськими засобами до 2015 року здійснювали за рахунок державної субвенції у межах виконання Державної цільової програми «Цукровий діабет» на 2009-2013 роки. Покриття коштами державної субвенції становило 90-94%. Для 100-відсоткового забезпечення хворих інсулінами додатково виділяли кошти з міського бюд­жету в межах міської Комплексної програми «Інновації в пріоритетних напрямках розвитку галузі охорони здоров’я м. Харкова на 2011-2015 роки». Рішенням сесій Харківської міської ради щороку затверджувався перелік інсулінів вітчизняного й іноземного виробництва та їх аналогів. Закупівлю інсулінів здійснювали за процедурою відкритих тендерних торгів. Потребу в цих препаратах по кожному виду інсуліну розраховують згідно з Методикою визначення потреби хворих на цукровий діабет, затверд­женою Наказом МОЗ України від 23.03.2011 р. №160 «Про забезпечення хворих на цукровий діабет лікарськими засобами та виробами медичного призначення». Вона становить 50 одиниць інсуліну на одну особу на добу. Закуп­ лені інсуліни розподіляли відповідно до потреби між лікарняними закладами, і кожний пацієнт мав змогу отримати необхідні препарати безпосеред-

16

ньо в поліклініці за місцем проживання в потрібній кількості. Не було черг, скандалів, сліз… З 2015 року відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 23.01.2015 р. №11 «Деякі питання надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам» змінився порядок та умови надання медичної субвенції. З урахуванням вимог п. 7 Порядку та умов надання медичної субвенції коштів у кошторисі міської Комплексної програми передбачити ми вже не могли. Окрім того, ми поступово перейшли на рецептурне забезпечення препаратами інсуліну. Я не перелічуватиму всіх нормативних документів (постанов, наказів), які за цей час надійшли з МОЗ України стосовно створення єдиного реєст­ру пацієнтів та доопрацювання Порядку відшкодування вартості препаратів інсуліну. Не цитуватиму висловлювань хворих з приводу переходу на нові умови отримання препаратів інсуліну. Наведу тільки кілька прикладів-порівнянь. Так, протягом 2012-2014 років річна потреба в забезпеченні інсулінами жителів м. Харків становила в середньому 22,5 млн грн. За рахунок медичної субвенції надходило у середньому 21 млн грн, що становило близько 93% від пот­ реби. Решту кош­тів виділяли з місцевого бюд­ жету. Інсуліни закуповувалися через тендерні торги безпосередньо у виробника (наприк­лад, ПАТ «Фармак», ПрАТ «По виробництву інсулінів «Індар») за цінами, які були значно нижчими, ніж у суб’єктів господарювання — аптек. Ціни на інсуліни протягом кількох років залишалися на одному рівні. Однак з 2015 року почали зростати, тож приблизно за однієї і тієї самої кількості хворих потреба в коштах для забезпечення таких пацієнтів збільшувалася в рази: у 2015 році — 45,5 млн грн, у 2016-му — 55 млн грн, у 2017 році — 60 млн грн. Медична субвенція з державного бюджету місцевим на забезпечення централізованих заходів для лікування хворих на ЦД залишилася практично

«

на тому самому рівні: 2015 рік — 21,4 млн грн, 2016-й — 30,9 млн грн, 2017-й — 24,7 млн грн. Покриття коштами медичної субвенції нині стано­вить у середньому 48% від потреби. Ціни ж на препарати інсуліну продовжують зростати: «Фармасулін® Н» торік коштував 90 грн, цьогорічна ціна — 129 грн, «Протафан® НМ» торік відпускали за 538 грн, сьогодні — за 649 грн, «Лантус®» — відповідно за 1300 і 1600 грн. За нашими підрахунками вартість лікарського засобу на шляху від виробника до пацієнта, враховуючи всі надбавки, додатково зростає на 30%. Станом на сьогодні місту Харків для повного забезпечення хворих на ЦД препаратами інсуліну до кінця цього року необхідно ще 22 млн грн додаткових коштів. З такою медичною субвенцією, яка виділена нам на теперішній час, забезпечити пацієнтів в повному обсязі препаратами інсуліну неможливо. Тому лікарі кожному з них вимушені виписувати рецепти на меншу кількість препарату, щоб охопити всіх інсулінозалежних. Проблема ускладнюється ще й періодичною відсутністю того чи іншого виду інсуліну в аптечній мережі. Станом на сьогодні відсутні поставки інсуліну іноземного виробницт­ва «Епайдра ®» та «Хумулін МЗ», «Хумулін НПХ», «Хумулін Регуляр». Лікарі пропонують пацієнтам госпіталізацію у стаціонар, щоб там під контролем фахівців підіб­рати інший вид інсуліну. Але хворі прекрасно розуміють усі ризики, пов’язані з переходом на інший вид препарату, і відмовляються. Пацієнти навіть беруть кредити в банках, аби придбати необхідні ліки! І ми знаємо про це, однак зарадити, на жаль, не можемо, хоча й намагаємося. Зокрема у 2017 році міська рада змогла додатково виділити 1,9 млн грн на забезпечення хворих на ЦД препаратами інсуліну за рахунок перерозподілу залишків медичної субвенції, які спрямовувалися на інші потреби закладів. Сьогодні з цією проблемою зіткнулися, на мою думку, не лише харків’яни — вона

ДЕЦЕНТРАЛІЗАЦІЯ — ПРАВИЛЬНИЙ КРОК, АЛЕ ЗА РАХУНОК МІСЦЕВИХ ГРОМАД КРАЩЕ ВИРІШУВАТИ ТАКІ ПИТАННЯ, ЯК РЕМОНТ КОМУНАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ПРИДБАННЯ МЕДИЧНОГО ОБЛАДНАННЯ, ОПЛАТА КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ, ЯКІ, ДО РЕЧІ, ЗАБИРАЮТЬ ЗНАЧНУ ЧАСТИНУ МЕДИЧНОЇ СУБВЕНЦІЇ. А ОТ ЛІКИ ТА ФОРМУВАННЯ ЦІН НА НИХ ПОВИННІ БУТИ ОДНАКОВИМИ В УСІХ РЕГІОНАХ. ПРО ЦЕ МУСИТЬ ДБАТИ ДЕРЖАВА

«

актуальна для всієї країни. Децентралізація — правильний крок, але за рахунок місцевих громад краще вирішувати такі питання, як ремонт комунальних закладів охорони здоров’я, придбання медичного обладнання, оплата комунальних послуг, які, до речі, забирають значну частину медичної субвенції. А от ліки та формування цін на них повинні бути однаковими в усіх регіонах. Про це мусить дбати держава. Виконання обов’язків щодо пільгового забезпечення хворих на інсулінозалежний ЦД лікарськими засобами, від щоденного отримання яких залежить життя пацієнта, має бути гарантоване державою в повному обсязі, а не наполовину.

ЖИТОМИРЩИНА Вікторія СТАХОВСЬКА, завідувачка ендокринологічного відділення КУ «Обласна клінічна лікарня ім. О. Ф. Гербачевського» Житомирської обласної ради, обласний позаштатний ендокринолог управління охорони здоров’я Житомирської ОДА

Д

ля забезпечення лікування хворих на цукровий і нецукровий діабет для Житомирщини передбачено понад 24 млн грн, які одразу були спрямовані на райони і розподілені пропорційно до кількості інсулінозалежних хворих і пацієнтів з нецук­ровим діабетом. Проект з реімбурсації та створена в області електронна база пацієнтів мають на меті забезпечити інсуліном хворих на ЦД за електронним рецептом лікаря-ендокринолога. Зрозуміло, що в окремих районах сума виділених державою коштів може бути недостатньою. Проаналізувати ситуацію зможемо пізніше, коли будуть використані запаси препаратів інсуліну, які є практично в кожному з них. Наразі дефіциту коштів немає. Органам місцевого самоврядування запропоновано подумати над тим, як закласти відповідні кошти до бюджету, аби в разі потреби забезпечити пацієнтів із цукровим та нецукровим діабетом необхідними препаратами до 100% від потреби й передбачити визначення рівня глікозильованого гемоглобіну хоча б двічі на рік.

Б У КО В И Н А

Марина ЛЕОНОВА, головний лікар Чернівецького обласного ендокринологічного центру

Н

аразі в Чернівецькій області — 38,22 тис. хворих на ЦД, із них 1,12 тис. — 1-го типу, 37,1 тис. — 2-го. Інсулінотерапії потребують 5,55 тис. пацієнтів. Для того аби забезпечити їх необхідними препаратами відповідно до проекту реімбурсації, з 1 квітня працює електронний реєстр хворих. Цьогоріч Чернівецькій області на придбання інсулінових препаратів із держбюджету виділили 17 млн грн, ще стільки ж коштів залишилося з минулого року. Таким чином, на сьогодні маємо 34 млн грн за потреби — 49,2 млн грн. Проблеми можуть початися із жовтня: на останній квартал року коштів немає. А поки що інсулінів вистачає всім, хто їх потребує. Щоправда, аптеки не завж­ди мають у наявності необхідний препарат. Фармацевти кажуть: їм невигідно працювати з інсулінами, адже обов’язково щомісяця в наявності повинні бути всі 59 найменувань, при цьому відсоток заробітку на них занадто низький. Тому трапляються випадки, коли пацієнтам доводиться чекати, поки ліки замовлять і доставлять в аптеку. Окрім того, ціни на інсулінові препарати, порівняно з минулим роком, зросли приблизно на 25%. Тобто на ту саму суму, що й минулого року,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

28 липня 2017 року

нам сьогодні вдається придбати на чверть менше ліків. До того ж до переліку «Доступних ліків» включено лише два найменування інсулінів, одним із них користуються всього 10% хворих. Натомість є «Глімепірид», який підходить 60% наших пацієнтів, однак у програмі «Доступні ліки» його нема. У зв’язку із цим хворі часто переходять на дешевші препарати, зокрема вітчизняного виробництва. Їх ціна в рази нижча, ніж імпортних. Наприклад, «Глюкофаж» коштує 200 грн, а його вітчизняний аналог — «Метформін» — 36 грн. Але, на жаль, дешевший вітчизняний препарат має слабшу цукрознижувальну дію, і через це замість однієї таблетки хворому доводиться приймати 2-3. Це, без сумніву, негативно впливає на нирки та печінку. Тому наразі для більшості хворих на ЦД програма «Доступні ліки» — лише назва, яка мало чим допомагає. Від інсулінових препаратів залежать тисячі життів хворих на ЦД. Вважаю, що Міністерство охорони здоров’я України повинно звернути більше уваги на цю категорію пацієнтів, зокрема розширити перелік лікарських препаратів, які входять до програми «Доступні ліки», і, звісно, забезпечити належне фінансування.

З А К А Р П АТ Т Я Ольга ОЛЕКСИК, завідувачка ендокринологічного відділення Закарпатської обласної клінічної лікарні ім. Андрія Новака, позаштатний ендокринолог Департаменту охорони здоров’я Закарпатської ОДА

С

таном на 15 липня в Закарпатській області зареєстровано 5704 дорослих і 275 дітей, які потребують інсулінотерапії. Загалом у краї нараховується 36,9 тис. осіб із ЦД 1-го та 2-го типів. Система реімбурсації інсулінів та електронний реєстр для виписування рецептів почали працювати 1 квітня. Ми його розпочали готувати ще минулого року і зараз активно використовуємо. 100% пацієнтів внесені в систему електронного реєстру відповідно за видами інсуліну та дозами. Нині потребу в інсулінах частково покриваємо за рахунок залишків препаратів, закуплених у 2016 році. А на ті види інсулінів, яких уже немає, виписуємо електронні рецепти. Можна сказати, що всі пацієнти забезпечені всіма видами інсулінів у необхідній кількості. Дефіциту препаратів ми наразі не відчуваємо. Усі інсуліни відпускаються безоплатно, як вітчизняні, так й імпортні. Можна констатувати, що цьогоріч завдяки впровадженню пілотного проекту реімбурсації інсулінів ситуація із забезпеченням хворих краща, ніж була в попередні роки.

ТЕРНОПІЛЬЩИНА Надія ГУЛЬКО, завідувачка ендокринологічного диспансерного відділення Тернопільської університетської лікарні, головний позаштатний ендокринолог управління охорони здоров’я Тернопільської ОДА

У

Тернопільській області на диспансерному обліку перебуває майже 38 тис. осіб, хворих на ЦД, майже 5 тис. із них потребують інсулінотерапії. Аби ефективно вести облік хворих, які вживають інсуліни, ми ще 2001 року створили електронний реєстр пацієнтів. Спочатку він був запроваджений на основі комп’ютерної програми «Система нагляду хворих на цукровий діабет» (СИНАДІАБ), яка заповнювалася за місцем диспансерного спостереження, а інформація передавалася до нас у відділення. Торік відповідно до Постанови Кабінету Міністрів №73, кот­ра регламентує реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регу-

лювання цін на препарати інсуліну, у кожному лікувальному закладі області, на базі якого здійснюється забезпечення хворих на ЦД препаратами інсуліну, було сформовано вже новий автоматизований реєстр хворих на ЦД 1-го і 2-го типів, що потребують інсулінотерапії. Усі дані цього реєстру передаються безпосередньо на сервер Міністерства охорони здоров’я. Такі електронні реєстри діють в усіх районах області. Щодо забезпечення мешканців краю препаратами інсуліну, то потреба в них була розрахована згідно з даними обласного реєстру. Аби всі хворі нашого регіону мали можливість отримувати ліки, нам необхідно 32 млн грн, виходячи з нинішніх цін. Однак із державної субвенції виділено лише 24,5 млн грн, на які було закуплено інсуліни: частково за рахунок пролонгування договорів закупівель цих препаратів у 2016 році, а частково через проведення тендеру в березні 2017 року на суму 19 млн грн. Саме на ці кошти й закуповуємо інсуліни відповідно до потреби. Скажімо, якщо одним видом інсулінів ми забезпечені на два місяці, то замовляємо його уже на початку третього. Іноді трапляються збої в постачанні, і виходить, що ті ліки, які замовили на початку місяця, надходять до пацієнта наприкінці. Для повного забезпечення ліками усіх, хто перебуває на обліку, цих коштів недостатньо, але намагаємося виходити з ситуації та розподіляти їх, зважаючи на кожний окремий випадок. Наприклад, до березня мали можливість користуватися залишками з минулого року, у деяких районах інсуліни додатково докуповували, якусь роль зіграли й міграційні процеси, які дали можливість вивільнити ліки для тих, хто їх потребував. Зрозуміло, що це — крапля в морі, але ми ведемо боротьбу за кожного пацієнта. На особливому контролі — вагітні та діти, які стовідсотково забезпечуються препаратами. Але як бути з тими пацієнтами, для котрих замовлений певний вид інсуліну, а в процесі лікування з’ясовується, що вони потребують його заміни, а тендерні закупівлі вже проведені? Хворого потрібно перевести на іншу, часто більш дороговартісну форму, але ми не маємо надлишкових запасів, які допомогли б це зробити. Звісно, перерозподіляємо препарати, й у такий спосіб виходимо зі скрутного становища. Проте законодавчого механізму, за яким можна було б вільно перенаправляти кошти чи отримувати додаткові надходження саме для такої категорії пацієнтів, немає. Не тішать нас й нинішні ціни на цукрознижуючі препарати, які значно зросли цього року зі стрибком курсу долара. Не обминуло це й вітчизняних інсулінів, адже сировину для їх виробництва закуповують за кордоном. Теперішні часи диктують ринкові відносини, і фармацевтичний ринок, ясна річ, встановлює свої правила, до яких ми також повинні пристосовуватися. Щоправда, тішить у цій ситуації те, що тендер на закупівлю інсулінів для області вперше цього року проводився за системою ProZorro, до того ж у нашому лікувальному закладі. Заявки на препарати подавали в електронному вигляді, а переможця процедури, виходячи з цінової політики, обирав комп’ютер, що спрощує й робить закупівлю препаратів відкритою, нівелюючи корупційний момент. Крім того, якщо порівнювати з попередніми тендерними торгами, коли інформація подавалася на паперових носіях, цьогорічний відбувся доволі оперативно. Найбільшу проблему маємо із забезпеченням певними видами препарату та його аналогами, які значно здорожчали, тож закупити їх у повному обсязі неможливо. Якщо ми не в змозі надати пацієнтові ці лікарські засоби, то препаратами вибору є інші людські генно-інженерні інсуліни, їх завжди вистачає, хворого ми в жодному випадку без ліків не залишимо. Знаходимо вихід із ситуації, підбираючи недужому найдоступніший, «комфортний» варіант вітчизняного інсуліну, який не поступається імпортному, адже його основне завдання — знижувати рівень глюкози в організмі, не спричиняючи алергічних реакцій.

Сподіваємося, що вибір тієї форми препарату, яка найбільше підходить пацієнтові, стане можливим у четвертому кварталі цього року, коли ми отримаємо додаткові кошти на реалізацію програми реімбурсації інсулінів.

ІВАНО-ФРАНКІВЩИНА Оксана МАРУСИН, доцент кафедри ендокринології Івано-Франківського національного медичного університету, головний позаштатний спеціаліст з ендокринології Департаменту охорони здоров’я Івано-Франківської ОДА, кандидат медичних наук

«Індар», ПАТ «Фармак»), та іноземні — ідентичні за своєю формулою, оскільки в Україні людські генно-інженерні інсуліни виробляють з імпортної сировини. До 2017 року в Україні для лікування хворих на ЦД призначали вітчизняні свинячі інсуліни «Монодар®» та «Монодар® Б». З 2015 року ці препарати зняті з виробництва, і на сьогодні в Україні використовують тільки людські інсуліни. Нарікання на низьку якість препаратів, доступних для хворих на ЦД, можуть бути пов’язані з індивідуальною непереносимістю, проте в моїй практиці було всього близько 10 випадків вираженої алергічної реакції на інсулін.

ПОЛ ТА ВЩ ИН А Володимир МИХАЙЛЕЦЬ, завідувач ендокринологічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Скліфосовського, головний позаштатний ендокринолог Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

З

агалом в Івано-Франківській області налічується 44 тис. пацієнтів із ЦД. З них близько 5,3 тис. перебувають на тій стадії хвороби, коли потрібен інсулін. На Прикарпатті вже давно створено електронний реєстр пацієнтів, усі ендокринологи області забезпечені комп’ютерами, доступом до інтернету. Цьогорічна потреба області в коштах на інсуліни становила 23 млн грн. Наразі вже провели тендерні процедури на суму близько 13 млн грн, тобто до кінця вересня регіон необхідними препаратами повністю забезпечений. Щодо додаткової потреби в 10 млн грн до кінця року, то Департамент охорони здоров’я звертався до МОЗ, однак у Міністерстві порекомендували шукати кошти в місцевих бюджетах. Зараз цей процес триває. Я думаю, що гроші обов’язково знайдуть, як це вдавалося щороку.

К ІРОВОГРА ДЩ ИН А Неля ЧЕРНЯВСЬКА, завідувачка ендокринологічного відділення КЗ «Кіровоградська обласна лікарня», головний позаштатний фахівець Департаменту охорони здоров’я Кіровоградської ОДА за спеціальністю «Ендокринологія»

У

Кіровоградській області зареєстровано 28 тис. хворих на ЦД, з них 7 тис. — інсулінозалежні. Всю інформацію про цих людей внесено до онлайн-системи, завдяки якій хворі отримують електронні рецепти. На придбання інсуліну для одного такого хворого на сьогодні потрібно близько 7 тис. грн на місяць. Зараз ми проводимо підрахунки для бюджетного запиту на закупівлю препаратів на 2018 рік і прогнозуємо вартість лікування одного інсулінозалежного хворого на ЦД у наступному році. Бюджетне фінансування 2017 року дає змогу забезпечити придбання інсуліну майже наполовину від потреби. У минулому році Кіровоградська область додатково отримала близько 12 млн грн за рахунок перерозподілу бюджетів Луганської та Донецької областей, що дало можливість забезпечити хворих на ЦД препаратами інсуліну на три місяці цього року. У 2017-му з державного бюджету область отримала 17,9 млн грн цільових коштів на придбання інсуліну, тож у першому півріччі ніяких труднощів із забезпеченням цими препаратами не виникало, в окремих випадках за потреби додатково виділялися кошти з місцевих бюджетів. В одних районах області суми були більшими, в інших — меншими. Сподіваємося: у 2017 році тпкож отримаємо додаткове фінансування з держбюджету на придбання інсуліну. Благодійні організації забезпеченням інсуліном не займаються, оскільки цей препарат потребує особливих умов транспортування. Однак ми час від часу отримували благодійну допомогу для хворих — її нам надавали заводи — виробники інсулінів, особливо якщо мова йшла про пацієнтів з уперше виявленим ЦД. Якість усіх найменувань інсулінів, зареєстрованих в Україні, відповідає міжнародним стандартам. Препарати, які випускають українські підприємства (ПрАТ «По виробництву інсулінів

Щ

е задовго до Наказу МОЗ України від 23.12.2015 р. №890 в області було запроваджено електронний облік таких пацієнтів та забезпечення їх препаратами інсуліну за рецептами лікарів-ендокринологів. На сьогодні на Полтавщині налічується близько 8,5 тис. інсулінозалежних хворих. Ця кількість, на жаль, зростає, зокрема в нашій області — на 150-200 осіб щороку. Кожні три місяці ми подаємо відповідну інформацію до інформаційно-аналітичного відділу Департаменту охорони здоров’я ОДА, і вона не тішить. Інсулінозалежних пацієнтів також стає дедалі більше, однак з 2013 року субвенція з держбюджету на придбання для них безкоштовних ліків залишається на тому самому рівні — і це за умови суттєвого здорожчання інсуліну. Так, з квітня минулого року і до сьогодні деякі виробники підняли ціни на 30-60%. Нинішнього року ситуація загострилася: на 2017 рік на ліки для інсулінозалежних нашої області держава виділила близько 40% від пот­ реби — 24 млн грн, тоді як потрібно 60 млн грн, враховуючи кількість хворих і нинішні ціни. Відповідальність за інсулінозалежних пацієнтів держава переклала на місцеві бюджети: мовляв, проходить децентралізація, і тепер це їх справа. А останні своєю чергою не поспішають покривати потреби своїх громадян у цих життєво необхідних ліках. Однак наші пацієнти не залишаються наодинці із цією проблемою: ПОКП «Полтавафарм» за рахунок власних обігових коштів забезпечує відпуск препаратів інсуліну за безоплатними рецептами. У більшості районів територіальні громади намагаються задовольнити потреби хворих у цих ліках. Складніша ситуація в обласному центрі, де для хворих на ЦД держава виділила лише 5 млн грн, а міська рада спромоглася додати на червневій сесії до названої суми тільки 1,5 млн грн, і цього ледве вистачить до кінця липня. Потреба ж для Полтави — 9,5 млн грн на рік. І як тоді бути інсулінозалежним хворим? Вони не можуть чекати, а з власної кишені такі ліки не купиш: вартість деяких препаратів сягає кількох тисяч. На мою думку, вирішувати проблему треба за рахунок чітко виробленого механізму співфінансування — державного і місцевих бюджетів. До того ж це має жорстко і чітко регулюватися, а не залежати від бажання тієї чи іншої сільської або селищної ради. Бо коли фінансування якогось господарчого об’єкта може й почекати, то хворий потребує інсуліну щодня, і затримка може бути фатальною. З цього приводу наш Департамент охорони здоров’я направив листи-звернення на адресу голів міських, районних, сільських та селищних рад. Чи усвідомлять останні всю важливість і глибину цієї проблеми? Дуже хотілося б… (Продовження на стор. 18)

17


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16)

ЧЕРНІГІВЩ ИН А Любов ЧЕРВ’ЯКОВА, завідувачка відділення ендокринології КЛПЗ «Чернігівська обласна лікарня», головний позаштатний спеціаліст з ендокринології управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА

С

таном на початок цього року на Чернігівщині зареєстровано 27,3 тис. дорослих і 215 дітей, хворих на ЦД. Із них 5,66 тис. дорослих й усі діти потребують інсуліну. Відпуск препаратів інсуліну для цієї категорії хворих у нашій області з 2008 року здійснювали на рецептурній основі з відшкодуванням вартості лікарських засобів аптечним закладам. Витрати, пов’язані з відпуском ліків, покриваються з цільових видатків державного та місцевих бюджетів. Тобто пацієнти отримували інсуліни в аптеці за рецептом, а не так, як у переважній більшості областей, де проводяться тендерні закупівлі, й інсулін хворому видає лікар. Відповідно до Наказу МОЗ України від 23.12.2016 р. №890 «Про затвердження Положення про реєстр пацієнтів, що потребують інсулінотерапії» в Чернігівській області створений реєстр пацієнтів й забезпечено його оновлення. Аптечна мережа також інформатизована і має доступ до цих даних. На виконання Постанови КМУ від 05.03.2014 р. №73 «Питання реалізації пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну» 21 червня 2017 року відбулася нарада щодо уточнення механізму забезпечення хворих цими препаратами в області. За її результатами ухвалено рішення з 1 липня 2017 року здійснювати відпуск інсулінів в аптеках за електронними рецептами. Перейти на електронні рецепти ми могли значно раніше, але була єдина технічна затримка — ціни на інсуліни в аптечних закладах КП «Ліки України» Чернігівської обласної ради, які забезпечують наших хворих, нижчі, ніж внесених у реєстр. На сьогодні у КП «Ліки України» знайшли шляхи виходу з цієї ситуації: вони ведуть окрему форму звітності, де вказані реальні ціни на інсуліни. Тобто в цьому плані в області проблем не виникає, а ось що дійсно нас турбує, то це — недостатнє фінансування. З державного бюджету ми на придбання інсулінів отримали суму меншу, ніж у минулому році, і це при тому, що кількість хворих зросла, та й ціни на усі види інсулінів на порядок вищі, ніж торік. У 2016 році забезпеченість інсулінами хворих по області становила 94% від потреби: ми отримали державну субвенцію в розмірі 16,8 млн грн, додатково було виділено 7 млн грн із місцевих бюджетів. Цьогоріч субвенція з державного бюджету становить лише 15,9 млн грн, тобто 39% від потреби, решту мають компенсувати місцеві бюджети. На сьогодні всі міста і райони області, окрім Чернігівського, виділили додаткові кошти зі своїх бюджетів, аби забезпечити хворих інсулінами. Наприклад, місто Прилуки має державну субвенцію 1,1 млн грн і виділило з районного бюджету 1,5 млн грн, тобто навіть більше, ніж отримало від держави. У Ніжині виділили понад 1 млн грн, що дорівнює сумі державної субвенції. Ці міські та районні ради повністю забезпечили своїх хворих інсулінами на рік. В інших районах забезпеченість часткова, тобто виділених коштів вис­тачить до вересня чи жовтня, а потім пацієнтам доведеться купувати інсулін із 50-відсотковою доплатою. На сьогодні найскладніша ситуація в Чернігівському районі, де з районного бюджету грошей на ці потреби виділено не було, й уже з початку року хворі вимушені частково докуповувати інсулін за власні кошти. Управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА неодноразово зверталося до МОЗ України стосовно збільшення цільових видатків на лікування хворих на ЦД, однак додаткові кошти виділені не були. Наразі фінансування перекладається на плечі бідних місцевих бюджетів. Так, вони

18

виділяють у межах своїх можливостей дотації на придбання інсулінів, але за рахунок коштів на ту ж освіту, ЖКГ. Держава повинна виконувати свої зобов’язання та подбати про прид­бання інсулінів для пацієнтів, а не перекладати цю функцію на малоспроможні місцеві бюджети. Я не можу сказати, що зараз збільшується кількість хворих, яких переводять на інші види інсулінів (зміна інсулінів іноземного виробництва на інсуліни вітчизняного виробництва або з «дорогих» на «дешевші»). Переведення пацієнта на інші види інсуліну відбувається за медичними, а не економічними показаннями. Фінансування з державного бюджету останні роки стабільно недостатнє, дефіцит коштів зберігається з року в рік, але, скажемо так, життя при цьому не зупиняється. До того ж трапляється й навпаки, коли за медичними показаннями переводимо хворих на дорогі аналогові інсуліни. Основні причини — різке зниження рівня глюкози в крові на тлі прийому генно-інженерних інсулінів, так звані гіпоглікемічні стани. До речі, у Чернігівській області аналогові інсуліни отримують близько 9% інсулінозалежних хворих (у багатьох областях цей показник значно менший). При цьому хочу наголосити: немає інсулінів хороших і поганих, усі препарати справляють нормальний цукрознижувальний ефект, безпечні та відповідають стандартам якості. У 95% випадків самопочуття хворого залежить не від виду інсулінів, а від його поведінки. Жити із цим захворюванням не так просто, ЦД вимагає дисципліни. У нас є десятки пацієнтів, які хворіють на інсулінозалежний ЦД 30-40 років, але це дисципліновані люди, котрі дотримуються режиму харчування, ведуть спосіб життя, що відповідає їх стану. Коли ж не дотримуватися режиму, жодний інсулін не допоможе. До речі, пілотний проект, котрий ми зараз впроваджуємо, мотивуватиме хворих на ЦД дотримуватися режиму. «Мотивовані» пацієнти, які на тлі введення дороговартісних видів інсуліну мають добрі показники глюкози крові (за рівнем глікозильованого гемоглобіну), гарантовано повинні отримувати аналогові інсуліни в повному обсязі. Якщо ж ці показники погані, їм доведеться доплачувати або переходити на флаконні форми інсуліну.

Далі кошти на закупівлю препаратів мають, очевидно, виділити місцеві бюджети. Ми порушували це питання на сесії обласної ради, але поки що воно залишається відкритим. Зверталися також і до застyпника Міністра охорони здоров’я, який проводив нараду з обласними ендокринологами, однак чіткої відповіді не отримали. Сподіваємося, що Уряд зуміє виділити кошти на закупівлю інсулінів у повному обсязі. Ще одна проблема — забезпечення хворих цyкрознижуючими таблетованими препаратами. Пацієнтів, які їх потребують, у нас налічується понад 10 тис. Цьогоріч грошей на ці препарати майже не виділялося, а річна потреба — 20 млн грн. Щоправда, у деяких районах і місті Луцьк питання виносили на сесії міської та районних рад, і певнy кількість коштів виділили з місцевих бюджетів. Окрім того, з нинішнього рокy на таблетовані препарати виписyють рецепти за програмою «Достyпні ліки». Це не дуже влаштовує як лікарів, так і пацієнтів, оскільки до вказаної програми внесли тільки певнy грyпy цукрознижуючих таблетованих препаратів, які недостатньо ефективні. Також і лікарів, і пацієнтів тyрбyє питання про визначення глікозильованого гемоглобіну. Цей аналіз потрібно робити через кожні три місяці, тобто 4 рази на рік. Свого часу обласна рада виділяла кошти на придбання реактивів, що давало можливість проводити хворим ці аналізи безоплатно. Тепер цих коштів немає, тож пацієнти змушені платити з власної кишені — а це 150-230 грн. Це велика сума для пацієнтів-пенсіонерів, більшість яких до того ж є пенсіонерами. Окрім того, хворий повинен контролювати рівень глюкози щоденно, а це означає, що йомy треба за власний кошт придбати глюкометр (500-800 грн) і тест-смужки (400 грн). Ми, звісно, даємо рекомендації щодо контролю та аналізів, однак пацієнти часто їх не виконyють, бо економлять гроші. Рецепти також виписують раз на місяць, тож пацієнту, який проживає далеко від райцент­ ру, потрібно щомісяця приїжджати по нього до лікаря. Необхідна перебудова у свідомості і лікарів, і пацієнтів, бо, крім лікування, потрібно нібито елементарне: вести здоровий спосіб життя.

ВІННИЧЧИН А Пилип ПРУДИУС, головний лікар Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру, головний позаштатний ендокринолог Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДА, кандидат медичних наук

ВОЛИНЬ Лариса ДЖАНКАРАШВІЛІ, завідyвачка ендокринологічного відділення Волинської обласної клінічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст з ендокринології управління охорони здоров’я Луцької ОДА

Н

ині в області зареєстровано 26,5 тис. хворих на ЦД. Це ті, хто отримyє інсyлін, ті, яким призначили цукрознижуючі таблетовані препарати, і ті, хто просто дотримyється рекомендованого лікарями харчyвання з обмеженням легкозасвоюваних вyглеводів. Усі вони перебувають на диспансерному обліку. З 2002 рокy в області існує державний комп’ютерний реєстр хворих на ЦД. З 2016 рокy у зв’язку з Пос­тановою Кабміну про введення референтних цін на препарати інсулінів у нас впроваджено новий реєстр хворих на ЦД 1-го і 2-го типів, які потребують інсулінотерапії. Таких людей в області налічується 4,5 тис., із них 170 дітей. Верифікацію даних проводять щомісячно і щоквартально. Щорічно здійснювали тендери на закyпівлю інсулінів, однак із 2017 року їх відмінили. Цьогоріч виділено державну сyбвенцію на придбання інсулінів у сумі 10,7 млн грн. Проте з кожним роком ціна на них зростає. З оглядy на це нам дозволили закyпити інсyлін за цінами минyлого рокy ще майже на 3,2 млн грн, що становить 20% від річної потреби. Загалом за нинішніми цінами річна потреба в інсyлінах по області — майже 30 млн грн. Наразі регіону виділили трохи більше 13 млн грн, що дало змогу забезпечити хворих до вересня.

З

гідно зі статистичними даними станом на 1 липня 2017 року у Вінницькій області кількість хворих на ЦД, які потребують забезпечення препаратами інсуліну, становить 7192. Елект­ронний реєстр створений. Нині триває процес внесення пацієнтів у загальний електронний реєстр, а також його корекція (вилучаються хворі, які померли, вибули в інший регіон тощо). Розрахункова потреба в препаратах інсуліну на цей рік за ціноутворенням тендерного законодавства становить понад 50,5 млн грн. З уведенням в дію системи реімбурсації розрахункова потреба з огляду на референтні ціни (відповідно до Наказу МОЗ від 29.12.2016 р. №1426 «Про внесення змін до Реєстру референтних цін (цін відшкодування) на препарати інсуліну») становитиме 55,56 тис. грн, тобто це плюс 5 млн грн. Нині для потреб хворих на цукровий і нецукровий діабет виділено понад 24 млн грн (цільові видатки на лікування пацієнтів із цукровим і нецукровим діабетом — 21,92 млн грн, кошти обласного бюд­жету — 2,22 млн. грн), у тому числі на препарати інсуліну — 22,98 млн грн, що становить 45% від розрахованої річної потреби. Станом на 16 червня 2017 року (ще до офіційного старту реімбурсації препаратів інсуліну в області) були виділені кошти в сумі понад 10,62 млн грн, з них на препарати інсуліну — 10,07 млн грн, на препарати десмопресину — 553,8 тис. грн, решта

коштів були розподілені пропорційно між лікувальними закладами області для відшкодування вартості препаратів інсуліну аптечним закладам. Вирішення питання щодо виділення коштів на препарати інсуліну й десмопресину, яких до кінця року не вистачає (54,2%), покладено на місцеві бюджети. Тому забезпечення пацієнтів препаратами інсуліну в області 100-відсоткове. Проблем не було й немає. Запасів інсуліну завжди вистачало під час переходу з попередньої системи забезпечення препаратами інсуліну на нову (реімбурсація). Аптечні заклади інсулінами забезпечені в повному обсязі.

РІВНЕНЩ ИН А Юрій СЕРВЕТНИК, завідувач обласного ендокринологічного центру КЗ «Рівненський обласний спеціалізований диспансер радіаційного захисту населення» Рівненської обласної ради

З

року в рік у нашій області збільшується кількість осіб, які потерпають від ЦД. Останнім часом їх побільшало в 2,5-3 рази, і сьогодні хворих на ЦД налічується 38,8 тис., 6145 із них є інсулінозалежними. У нас діє реєстр хворих на ЦД, до якого внесено дані про всіх інсулінозалежних пацієнтів і осіб із ЦД 2-го типу (хоча значна частина таких хворих усе ще залишається невиявленою через відсутність систематичних профоглядів). Донині проблем з препаратами для хворих на ЦД не виникало, і наразі пацієнти з першим типом захворювання повністю забезпечені інсулінами. Щодо цукрознижуючих препартів для пацієнтів із ЦД 2-го типу, то ситуація трохи складніша: їх забезпечення ніколи не було стовідсотковим, тому ці хворі здебільшого мусили купувати ліки самостійно. Однак ситуацію вип-равили, започаткувавши програму реімбурсації ліків для хворих на ЦД 2-го типу. На жаль, імпортні інсуліни дуже дорогі — у середньому одна упаковка коштує близько 50 Євро. Українські препарати значно дешевші, проте переконати хворих у тому, що їх якість не гірша, ніж іноземних, непросто. До того ж не всім пацієнтам вони підходять: приблизно у 15-20% хворих українські інсуліни не компенсують хворобу, відтак вони потребують препаратів імпортного виробництва, а це змушує пацієнтів вишукувати кошти в будь-який спосіб. Сподіваємося: держава поліпшить піклування про них. Хотілося б, звісно, щоб покращилися й умови для надання медичної допомоги хворим із ЦД у стаціонарах, бо нині практично всі ліки вони змушені купувати самотужки. Окрім цього, такі пацієнти потребують ще й витратних матеріалів, зокрема глюкометрів і тест-смужок до них (упаковка яких обходиться приблизно у 260-300 грн), голок для шприц-ручок, які періодично також треба змінювати. Це все — додаткові витрати для хворих. Ми маємо велику надію на те, що пацієнти із ЦД в Україні не залишаться поза увагою держави, і програми їх захисту не тільки прийматимуться та затверджуватимуться, а й забезпечуватимуться фінансово в повному обсязі, бо тільки так допомога стане реальною. Підготували Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), Вікторія ПАЛАМАРЧУК (м. Житомир), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Віктор ЛАЗОРИК (м. Ужгород), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Наталя МОСТОВА (м. Івано-Франківськ), Олена БЕЛІНСЬКА (м. Кропивницький), Андрій КОНДРАТЮК (м. Полтава), Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Ярина РУДНІК (м. Луцьк), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Дана РОМАНЮК (м. Рівне), спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

28 липня 2017 року

ВОЛИНЬ

СУЧАСНІ ТЕХНОЛОГІЇ В РУТИННІЙ ПРАКТИЦІ Малоінвазивні втручання нині стали нормою сучасної хірургії. Лапароскопічні технології дають змогу виконувати операції високого рівня складності з надзвичайною точністю, але потре­ бують значних витрат на придбання обладнання і постійне навчання хірургів.

Ігор ДОРОДНИХ, заступник генерального директора з хірургічної допомоги Волинського обласного дитячого територіального медичного об’єднання, лікар-хірург вищої категорії

ВЗ Розкажіть коротко про хірургічну службу Волинської обласної дитячої клінічної лікарні. — Наша лікарня, що нині входить до складу Волинського обласного дитячого територіаль­ ного медичного об’єднання (ВОДТМО), була по­ будована й розпочала свою роботу в 1987 році. Відтоді хірургічна допомога дітям усієї області надається саме тут. У Волинській обласній дитячій лікарні є два хірургічні відділення: у першому лікують дітей з ЛОР-патологією, гі­ некологічними хворобами й проводять планові хірургічні втручання. У другому надають ургент­ ну хірургічну допомогу та виконують торакальні операції. До хірургічної служби також належить орто­ педично-травматологічне відділення, у складі якого є дитячі нейрохірургічні ліжка й працює дитячий нейрохірург, і дитяче офтальмологічне відділення, що забезпечує хірургічну допомогу маленьким пацієнтам з патологією органа зору. Щорічно в цьому відділенні лікують і обстежують близько 1,5 тис. хворих, виконують 1,1-1,2 тис. операцій дітям від перших годин життя до 18 років із застосуванням усіх можливих методів інструментальної та лабораторної діагностики, що дає можливість вчасно виявити патологію, встановити діагноз і надати якісну допомогу. ВЗ Яка статистика хірургічних втручань у вашій медичній установі та яке місце серед них посідає малоінвазивна хірургія? — Спектр оперативних втручань у нашому за­ кладі дуже широкий. Щорічно тут здійснюєть­ ся понад 4,5 тис. оперативних втручань. Значну частку їх на сьогодні становить лапароскопічна малоінвазивна хірургія. Зокрема у 2016 році в нашій лікарні проведено 511 лапароскопічних втручань — третина усіх операцій. Нині це — не дивина у світі, та й у провідних закладах охорони здоров’я України також, проте впровадження малоінвазивної хірургії в регі­ ональних клініках все ще викликає труднощі.

Ми ж виконувати такі операції вчилися з най­ простішого. Сім років тому в лікарні з’явилася перша лапароскопічна стійка. Освоєння нових методик розпочинали з діагностичних проце­ дур. Наприк­лад, перший досвід набули під час надання невідкладної хірургічної допомоги при травмі черевної порожнини. З кожним роком вдосконалювали відповідні навички, тож тепер можемо похизуватися повноцінною лапароско­ пічною дитячою хірургією. Перелік патологій, які лікуємо за допомогою лапароскопії, доволі різноманітний. Варикоце­ ле, пахвинні кили, злуки черевної порожнини, кісти яєчників і маткових труб, пілоростеноз, гострий апендицит, кісти печінки та селезінки. Виконували операції з лапароскопічною асис­ тенцію при дивертикулі Меккеля, з приводу видалення пухлин черевної порожнини, нирки. Малоінвазивну хірургію успішно використову­ ємо під час лікування жовчнокам’яної хвороби. Крім того, проводили операції з ушивання де­ фекту діафрагми при діафрагмальних килах. Зок­рема уперше у 2016 році виконали торако­ скопічну операцію з приводу агенезії діафрагми в недоношеної новонародженої дитини — плас­ тику діафрагми аортальним протезом. Деякі оперативні втручання проводимо спільно з відомими дитячими кардіохірургами, зокрема з фахівцями ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохі­ рургії МОЗ» — це торакоскопічні втручання на серці при відкритій артеріальній протоці (ВАП). У 2016 році в нас було проведено 3 такі операції, а загалом — 10. Найпоширенішими є операції з приводу пах­ винних кил — торік таких втручань було майже 250. Близько 85 малоінвазивних операцій мину­ лого року здійснено під час лікування гострого апендициту.

ВЗ Яким лапароскопічним обладнанням забезпечена лікарня? — Зараз ми маємо дві лапароскопічні стійки Karl Storz. Це доволі сучасне медичне облад­ нання. Також є апарат для розсічення тканин. Тісно співпрацюємо з меценатами з Німеччини, зокрема з Німецьким фондом «Чорнобильська допомога» і його очільницею Ритою Лімротт. Саме їй наша лікарня завдячує сучасними ла­ пароскопічними інструментами. ВЗ Чи можна розраховувати на оновлення обладнання? — Обслуговування лапароскопічних стійок та інструментів до них є дороговартісним. На жаль, держава не передбачає виділення ко­ штів для амортизації медичного обладнання. Сама ж лапароскопічна апаратура працює в постійному режимі, конвеєром, щодня. Тому доводиться шукати допомоги з-за кордону. У цьому нам сприяють наші колеги з Німеччини. Завдяки вже згаданому фонду «Чорнобильська допомога» відбувається поступова заміна інструментів. Зараз ми відчуваємо гостру потребу в додатковому хірургічному інструментарії, що застосовується саме при малоінвазивних втру­ чаннях (ультразвукових скальпелів, біполярних коагуляторів тощо). ВЗ Яке нове устаткування з’явилося у вашій медичній установі останнім часом?

— У жовтні минулого року, знову ж таки завдяки Риті Лімротт, ми отримали операційний ендоскопічний нейрохірургічний набір фірми Karl Storz, хірургічний інструментарій для ЛОР, мікрохірургічних і нейрохірургічних втручань та мікроскоп Optics Carrier. Цей прилад дає змогу виконувати унікальні операції на середньому і внутрішньому вусі. Наші дитячі отоларинго­ логи співпрацюють з колегами із ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка НАМН України». Разом вони проводили опера­ ції з використанням такого мікроскопа. Подібні оперативні втручання у Волинській обласній ди­ тячій клінічній лікарні запровадили у 2016 році. Станом на сьогодні їх уже здійснено понад 30. Наш дитячий лікар-отоларинголог нещодавно пройшов стажування в Німеччині. Також у дитячого нейрохірурга з’явилося обладнання для проведення ендооперацій на головному мозку — нейроендоскоп. Минулого року виконано 5 таких оперативних втручань. Тепер також є можливість здійснювати в умовах обласної дитячої лікарні хірургічні втручання з приводу вроджених вад розвитку головного мозку (арахноїдальних кіст головного мозку та шлуночкової системи), оклюзійних гідроцефа­ лій, пухлин головного мозку (біопсії пухлин ен­ доскопічним шляхом), внутрішньошлуночкових крововиливів і їх наслідків. ВЗ Які ваші прогнози щодо розвитку лапароскопії та основні перешкоди на шляху її поширення в Україні? — Останніми роками зроблено величезні кро­ ки в цьому напрямку. Проте здебільшого все впирається у фінансування. Лапароскопія ви­ магає дороговартісного обладнання й постій­ ного його обслуговування. Світові лідери, які випускають медичне устаткування, не стоять на місці — постійно з’являються нові апарати. Серед них роботасистована хірургічна система da Vincі, за допомогою якої оперативні втручан­ ня можна здійснювати набагато швидше. Але вартість такого апарату — понад 2 млн дол. Проте й звичайні лапароскопічні пристрої також недешеві. В умовах обмеженого фінансування говорити про придбання подібного медичного обладнання доволі складно, тож сподіваємося на наших зарубіжних парнерів-благодійників. Петро ГЕРАСИМЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Луцьк

ВЗ Чи існують відмінності в проведенні лапароскопії в дітей різного віку? — Технологія, звісно, не змінюється, проте є різ­ ниця в розмірах інструментів. Зокрема ми викону­ ємо малоінвазивні операції у новонароджених — для цього використовуємо камери зменшеного діаметра, хірургічні ножиці та десектори, розміри яких можуть становити 0,3 см. ВЗ Де хірургічний персонал лікарні оволодіває навичками виконання малоінвазивних втручань? — Ми тісно співпрацюємо з колегами із Києва, Львова, відвідуємо всеукраїнські та міжнародні медичні форуми. Так, на базі київської клініки «Оберіг» часто проходять міжнародні конфе­ ренції з дитячої лапароскопії, на яких виконують онлайн-операції. Половина хірургів Волинської обласної дитячої клінічної лікарні пройшли спеціальні курси з малоінвазивної хірургії та мають відповідні сертифікати. Фахівці закладу стажуються у клініках Канади, Франції, Німеч­ чини, Польщі та беруть участь у телемедичних конференціях.

19


РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

КОЛИ ВІЙНА СТАЄ БУДЕННОЮ РОБОТОЮ Чим довше триває АТО на Сході України, тим звичнішим, як не прикро визнавати, стає цей збройний конфлікт, кінця якому все ще не видно. Лікарі-добровольці, котрі щодня бачать страждання, а то й смерті, не готові із цим миритися й роблять усе можливе, аби змінити на краще ситуацію хоча б в окремо взятій, увіреній їм, лікарні.

Олег ГЕРАСИМЧУК, лікар-хірург ЛПЗ «Волинський обласний госпіталь ветеранів війни»

ВЗ Якою була ваша реакція на початок воєнних дій на Сході України? — Ще до російського вторгнення в Україну я передчував, що нас не мине агресія з боку північносхідного сусіда. Така вже природа і сутність путінського режиму. Війна зачепила кожного. Як і більшість громадян України, я намагався зробити внесок у допомогу нашій армії. Лікував поранених, які надходили до нас у госпіталь зі Сходу. Потім дізнався про існування громадської організації ПДМШ — Перший добровольчий мобільний шпиталь ім. М. Пирогова, що займається залученням цивільних медиків до надання медичної допомоги в зоні проведення антитерористичної операції, зокрема на передовій і в лікарнях, розташованих неподалік від лінії фронту. У мене виникло бажання допомогти нашим солдатам, які протистоять підступному ворогу. Тож у квітні цього року я поїхав на Схід. ВЗ Куди саме вас направили і які функції ви виконували? — Я потрапив у Попаснянську районну лікарню. Це містечко в Луганській області дуже близько від лінії фронту. Наш корпус розташувався десь метрів за 500 від «нульового» блокпосту. Мене зарахували до штату районної лікарні лікарем хірургічного відділення. Мешкав у підвалі, де раніше було фізіотерапевтичне відділення. Для мене поставили кушетку, і я ночував там разом із військовою медичною групою. Працював цілодобово: чергував, вів пацієнтів у відділенні. Поруч зі мною перебували медики з військового госпіталю — передової медичної групи. З лінії зіткнення до нас постійно привозили бійців, а також цивільних, що отримали поранення або підірвалися на мінах. Більшість поранених надходили в нічні години, бо саме тоді кількість обст­рілів суттєво зростала. ВЗ З якими видами бойових поранень вам доводилося мати справу? — Переважно це були мінно-вибухові і вогнепальні поранення від розривів артилерійських снарядів. Також часто стикався з дрібними

20

осколковими пораненнями, як правило, кінцівок. Зараз на передовій уже є певне забезпечення. Командири контролюють, щоб військово­ службовці були в бронежилетах і касках, адже це дає змогу уникнути поранень життєво важливих органів. Випадки уражень грудної клітки і живота були поодинокими. Утім, траплялися бічні вогнепальні ураження з проникненням у грудну клітку. В одного солдата осколок потрапив у перикард. Бувало й так, що машини з бійцями наїжджали на закладені фугаси. Доводилося мати справу і з кульовими ураженнями. Окремий вид травм — небойові. Вони, зок­ рема, трап­лялися внаслідок падіння з бронетехніки та застрибування в окопи під час від обстрілів. ВЗ Коли ви потрапили на Схід, чи не було у вас шоку від побаченого? Наскільки реальність відрізнялася від ваших попередніх уявлень? — Я практично не побачив для себе чогось нового чи несподіваного. Багато інформації про стан справ на Сході України можна почерпнути з медіа — вони більш-менш об’єктивно відображають те, що там відбувається. Єдине, що вразило: на власні очі побачив ставлення місцевих до нас, рівень їх життя, а також реальний стан справ із медичним обслуговуванням у тому регіоні. Наприклад, районна лікарня була жахливо занедбаною, її дуже давно не ремонтували. Приміщення були непристосовані для виконання своїх функцій. Мені, зізнаюся, навіть було лячно перший тиждень оперувати, оскільки через труднощі із дотриманням належного рівня антисептики боявся занести інфекцію. У нас на Волині таких занехаяних закладів давно немає. ВЗ Яка сьогодні ситуація із забезпеченням лікарськими препаратами військовослужбовців, що перебувають у зоні АТО? — Від самого початку російської агресії основне навантаження лягло на волонтерів. Саме вони

переважно забезпечували наших хлопців всіма необхідними на передовій ліками і не тільки. У квітні цього року, коли я перебував на Сході, волонтерська медична допомога також надходила. Сказати, що лікарня, у якій я працював, була повністю забезпечена всім необхідним, не можу, однак більшості препаратів вистачало. Натомість зовсім інше ставлення до медичного забезпечення військових — тут стан справ набагато покращився. Солдати мають свій склад і перебувають на спеціальному обліку. Під час мого перебування в Попасній якраз проводили перевірку наявності потрібних медикаментів: рахували їх кількість, формували звітність. Часто траплялися випадки, коли військові допомагали цивільному населенню, котре потерпає від гострого дефіциту потрібних препаратів. У нашій групі була анестезіологічна бригада, тому наркоз давали одразу, щойно привозили поранених, проводили екстрене знеболювання. Тут жодних проблем не виникало. Коли ж з’являлася потреба у великій кількості крові, то із госпіталю міста Бахмут за 30 хвилин привозили донорську. ВЗ Можете назвати головні недоліки в наданні медичної допомоги українським бійцям? — Можливо, я пробув на Сході не так багато часу, щоб робити якісь ґрунтовні висновки. Перші два тижні взагалі мало що аналізував, бо було дуже багато поранених і роботи у відділенні, буквально падав з ніг. Очевидно, що досі не вирішено проблеми з медичним персоналом. Тих медиків, які залишилися на Донбасі, та ще й поблизу лінії фронту, надто мало, щоб врятувати ситуацію. Адміністрація місцевих медичних закладів намагається зберегти хоча б їх. До нас у лікарню приїжджав лікар-травматолог з Лисичанська. Анестезіолог на Попаснянську райлікарню і на всі випадки наркозів узагалі один. Він же чергує і в реанімації, виконує фіброскопії. Можливості кваліфікованого обстеження пацієнтів також дуже обмежені. Єдиний вихід

«

МЕНЕ ТАКОЖ ДИВУВАЛО ТЕ, ЯК МІСЦЕВІ МЕШКАНЦІ МОЖУТЬ СПОКІЙНО ХОДИТИ ПО МІСТЕЧКУ, НЕЗВАЖАЮЧИ НА ПОСТІЙНУ СТРІЛЯНИНУ. МАЛО ТОГО: НА ВУЛИЦІ ГРАЮТЬСЯ ДІТИ! ТОБТО ІЗ ЧАСОМ ВІДЧУТТЯ НЕБЕЗПЕКИ ПРИТУПЛЯЄТЬСЯ. З ІНШОГО БОКУ, КОЛИ БАЧИШ ТЯЖКІ ПОРАНЕННЯ І ПРОВОДИШ ОПЕРАЦІЇ, ВАЖКО ПЕРЕДАТИ СЛОВАМИ, ЯК ПЕРЕЖИВАЄШ ЗА СОЛДАТ. СТРАШНО ТЕ, ЩО ЦЕ ПЕРЕРОСТАЄ В БУДЕННУ РОБОТУ, І МИ ЗВИКАЄМО ІЗ ЦИМ ЖИТИ

«

— везти хворого в Лисичанськ. У хірургії — один штатний хірург, головний лікар. Ще один був у поліклініці. Оце й усе. Тобто забезпечити самотужки всі потреби району і цілодобового чергування вони були не в змозі. Через те нас туди й направили на допомогу. ВЗ Яким було ставлення до вас з боку місцевих? — Спочатку насторожене. Не знали, як нас сприймати, як розмовляти. Потім побачили моє ставлення до них, до персоналу, до пацієнтів, і психологічні бар’єри зникли. Я думаю, що лишив після себе хороше враження, бо перед від’їздом, коли запитував, чи чекатимуть і чи приїжджати знову, то відповідали: «Обов’язково!» ВЗ Скільки хірургічних втручань вам доводилося здійснювати за день? — Планових було небагато. Та й Попаснянський район дуже знелюднів. Але бували випадки, коли піднімали три-чотири рази серед ночі, бо надходили поранені чи ж швидка допомога привозила хворих або травмованих. Удень доводилось робити по кілька невеликих невідкладних операцій. Хочеться відпочити, однак не вдається. Тільки до ліжка — а тебе знову піднімають. Виснаження, звичайно, відчувалося. ВЗ Розкажіть про місце хірурга в системі надання допомоги пораненим… — Ми працювали як один з етапів евакуації. Тобто нам з передової доправляли бійців, яким лише наклали джгут і вкололи знеболювальний засіб. Якщо цивільним ми надавали допомогу на місці й оперували, то у військових тільки стабілізували стан, остаточно спиняли кровотечі, накладали шини. За потреби могли накласти фіксуючі апарати. Також виводили поранених із шоку і тоді вже транспортували під наглядом медичного персоналу в госпіталь у Бахмут. Звідти тяжких могли забрати вертольотом у Харків. ВЗ Які враження у вас склалися від поїздки? — Вражень багато. Коли прямував туди, було дуже страшно, адже їдеш у невідомість. Але на місці вже почувався впевненіше. Там хоч і тривають постійні обстріли, у тому числі такі, які фактично досягають території лікарні, усе ж знаєш, чого очікувати. Мене також дивувало те, як місцеві мешканці можуть спокійно ходити по містечку, незважаючи на постійну стрілянину. Мало того: на вулиці граються діти! Тобто із часом відчуття небезпеки притупляється. З іншого боку, коли бачиш тяжкі поранення і проводиш операції, важко передати словами, як переживаєш за солдат. Страшно те, що це переростає в буденну роботу, і ми звикаємо із цим жити. ВЗ Чи плануєте ще побувати на Сході як лікар? — Я не виключаю такої можливості. Хоча це залежить, звичайно, і від сімейних обставин. Я дуже вдячний своїй дружині Наталії, яка без вагань підтримала мене. На її плечі лягла нелегка ноша: самотужки опікуватися сім’єю і зі щемом у серці очікувати моїх дзвінків зі Сходу. ВЗ Скільки іще, на вашу думку, триватиме конфлікт на Сході? — Думаю, довго, якщо тільки не відбудеться якихось кардинальних змін у внутрішній і зов­ нішній політиці. Бо нинішній статус АТО не дає ніякого права на просування вперед чи контрнаступ. Тут є чимало нюансів. Оголошувати війну такій державі, як Росія, відкрито ми не можемо. Бо здається, що у світі сформовано хибне враження про події на Донбасі: більше говорять про страждання людей, ніж про причини і про те, хто винен… Петро ГЕРАСИМЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Луцьк

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ПАРТНЕР ЛІКАРЯ

28 липня 2017 року

ЛІКУВАННЯ ЗАЛЕЖНОСТЕЙ ЧОМУ ЗАБОРОНИ НЕ ПРАЦЮЮТЬ?

Залежність — масштабна проблема людства. За статистикою МОЗ, в Україні на обліку перебувають понад 900 тис. хворих на алкоголізм і 160 тис. хворих на наркоманію. Хоча реальна кількість залежних людей приблизно в 3-5 разів більша. Облік курців та ігроманів узагалі не ведеться. Наразі відомо кілька сотен алгоритмів і методик, мета яких — за будь-яку ціну звести між людиною і шкідливою звичкою нездоланний мур. Теза, на якій ґрунтуються більшість таких підходів, полягає в повній забороні певної поведінки. Це ж ніби аксіома: позбавитися шкідливої звички частково неможливо, вона повинна бути «хірургічно видалена» із життя людини. Але чи таке видалення «з корінням» є екологічним?

Іванна БЕРЕЗКО, психолог, науковий співробітник Інституту психології ім. Г. С. Костюка НАПН України

Будинок для шкідливих звичок Природа людських залежностей є однією з найскладніших психологічних проблем. Давно з’ясовано: шкідливі звички мають як фізіологічні, так і психологічні детермінанти, що тільки збільшує масштаб згаданої проблеми. З точку зору психології будь-яка звичка нізвідки не з’являється. Йдеться не лише про те, що куріння або вживання психоактивних речовин є способом компенсаторного задоволення певних потреб, набуття певних емоцій, станів, заміною того, що не може бути отримано «природним шляхом». Є багато причин, чому людина починає «зловживати». Але коли йдеться про механізм позбавлення шкідливої звички, то нам важливо враховувати, що вона вже щільно вбудована в психологічну архітектуру особистості й не може бути вилучена безболісно! Наслідком такого видалення може стати повне руйнування психологічної «будівлі», у якій усе взаємопов’язано. Коли людина зловживала тривалий час, то ті потреби, котрі вона задовольняє, настільки вкорінюються в психологічний ґрунт, що можуть бути дотичними до серцевини Я, так званої ідентичності. Внутрішня реальність має, умовно кажучи, певні зони. Деякі містяться на поверхні особистого досвіду й можуть бути переглянуті, змінені тощо. Потім є певний «шар», котрий становить досвід усталений, у закономірності проявів якого особа мала можливість переконатися, і цей досвід вона використовує для розуміння того, що відбувається з нею та навколо. Цей шар складається із певних мотиваційних установок, до яких також можна отримати психологічний доступ і трансформувати їх. Але нас цікавить зона, яка має інший «регістр». Це місце, у якому раціональний фактор мінімізований. До неї входять певні психо-

логічні утворення, так звані емоційні консерви. Зазвичай переконання формуються на підставі узагальнення певного досвіду і складаються на певну «полицю» у внутрішньому просторі до більш-менш подібних за змістом речей. Психологи називають це означуванням, тобто поіменуванням досвіду. Але буває так, що деякий досвід не був класифікований у зв’язку з певними обставинами. Це відбувається, наприклад, тоді, коли людина не зовсім усвідомлює свої відчуття, мотиви, потреби. Але разом з тим є дещо, що маркує цей нетиповий досвід: емоція, яка збігається в часі з подіями, котрі відбуваються, певні випадкові речі, які також мали місце «там і тоді». Так утворюється своєрідна «змістовна консерва» — емоція й випадкові маркери, що позначають контейнер з певним досвідом. Він не лежить у зрозумілому сховищі досвіду, а ніби вібрує в підвішеному стані, реагуючи на ті стимули, котрі зумовили його на початку. Найчастіше цей процес відбувається на початкових стадіях паління та вживання психоактивних речовин. Наприклад, сигарета є символом, маркером стану самоствердження в компанії підлітків, вона просто збігається зі станом «я крутий» у часі. Але згодом змінюються причини й наслідки: паління обумовлює емоційний стан, який був «там і тоді», або ж імітує його. Людина стає курцем або алкоголіком, коли емоційний досвід, емоційна потреба, які збіглися в часі з актом вживання, були особ­ ливими і значущими. Коли ж ми маємо справу з людиною із тривалою залежністю, то її «емоційні консерви» вже перетворюються на дещо більше. Такі змістовні утворення стають сильнішими, впливовішими і зрештою починають претендувати на певні

ключові позиції у внутрішньому просторі. І, що важливо, вони не трансформуються з часом, оскільки раціональний доступ до таких «файлів» запаролений абсолютно нераціональними речами. Не забуваймо, що в центрі таких утворень — дуже важливий для людини досвід, певні речі, які вона надзвичайно цінувала/цінує. І тому, коли психолог, психотерапевт або лікар певним директивним втручанням спонукає людину поз­ бутися разом зі шкідливою звичкою тієї частини досвіду, яка із нею пов’язана, це призводить до серйозних психологічних розладів у великому діапазоні, включаючи клінічну депресію.

Лікування з повагою до особистості Будь-яка залежність, окрім власне шкідливого впливу на організм, надзвичайно ускладнює перебіг абсолютно всіх соматичних захворювань. Тому боротьба з аддикцією стає невід’ємною складовою терапії. Звичайно, ідеальний результат, що влаштує лікаря, пацієнт якого зловживає, — це повна відмова від руйнівної звички. Але на цьому нелегкому шляху важливо не наламати дрів. Заборони, як правило, приз­ведуть до того, що пацієнт швидко змінить лікаря на більш терпимого до його особливостей або, що найгірше, взагалі відмовиться від лікування. Наразі великого впливу набувають новітні технології лікування залежностей, об’єднані під назвою «зменшення ризику» (англ. harm reduction). Це підхід, який сконцентрований не на забороні шкідливої звички, а на заміні поведінки на безпечнішу та зменшенні її згубних наслідків. У контексті вищезгаданої теорії цей підхід видається набагато екологічнішим. Коли розглядати основу паління або іншої шкідливої звички як певне смислове утворення, то відмова

ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПОРТРЕТ ЗАЛЕЖНОГО ПАЦІЄНТА 1. Інфантильність: дотримання дитячого типу поведінки, мислення, емоцій. 2. Низька фрустраційна толерантність: погана переносимість сильних переживань, емоцій і складних життєвих ситуацій. 3. Низька самооцінка. 4. Стратегія спринтера: складно планувати майбутнє. 5. Ригідність: відсутність гнучкості.

6. Фобічне ядро: страхи, тривога. 7. Маніпуляції. 8. Відсутність почуття міри. 9. Уникнення реальності: бажання «залити очі», «заїсти» проблему. 10. Дефіцитарність психіки: відсутність функції турботи про себе, самозаспокоєння, психологічно адекватного самозахисту. Унаслідок цього — значна залежність від оточуючих.

від нього означає для людини виклик щодо зміни її ідентичності, тобто певних глибинних ціннісних Я. Звичайно, позбутися залежності свідомо не кожному до снаги, бо, як уже було сказано, шкідливі звички ґрунтуються на ірраціональному досвіді. У випадку, коли йдеться про зменшення ризику, людина не відчуватиме загрози для своїх ідентичностей і, можливо, повільно, емоційно комфортнішим способом рухатиметься в напрямку до позбавлення від звички, без драматичних спецефектів і «надлюдських» зусиль. Підхід harm reduction добре відпрацьовано на палінні, і досвід розвинених країн доводить його ефективність. Наприклад, 80% британців, які перейшли зі звичайних цигарок на електронні, згодом повністю кинули палити без загрози для психічного стану. Зниження шкоди — цінний у контексті громадської охорони здоров’я підхід, що включає політику та програми, спрямовані на мінімізацію негативних наслідків від вживання психоактивних речовин. Концепцію зменшення шкоди цілком підтримують ВООЗ, ЮНЕЙДС та Управління ООН з наркотиків і злочинності, вважаючи її науково обґрунтованим методом профілактики, лікування й догляду. Саме цей підхід допоміг взяти під контроль поширення епідемій ВІЛ-інфекції, гепатиту С і туберкульозу. Результати дослідження Світового банку, проведеного в 2012 році, продемонстрували, що ефективна протидія ВІЛ-інфекції можлива тільки за умови цільового застосування чотирьох ключових підходів зменшення шкоди: програми поширення одноразових голок і шприців, застосування опіоїдної замісної терапії, антиретровірусної терапії і консультування/тестування з питань ВІЛ-інфекції. Більшість із цих заходів недорогі, прості в реалізації й суттєво впливають на індивідуальне та суспільне здоров’я. А в ситуації економічної кризи перевагу слід віддавати саме високоефективним і низьковартісним заходам.

Роль психолога Дуже корисним під час використання різноманітних методів «зменшення ризику» є психологічний супровід. Він дає змогу м’яко відшукати доступ до «прихованих файлів» та з’ясувати, чи можна певним чином звільнити «емоційну консерву», знайти ресурсні стани для ідентичності, яка опосередковано поповнювала свої сили через шкідливу звичку. Тільки психолог, що спеціалізується на залежностях, може визначити, чи не пост­ раждає пацієнт від психологічних розладів, які можуть супроводжувати процес різкої зміни ідентичності. Недарма в Європі дуже популярні центри лікування залежностей так званого повного циклу, де в кожному випадку окрім нарколога з пацієнтом займається психолог чи психотерапевт. Важливо, аналізуючи ситуацію конкретної залежності, визначити, чи немає в оточенні пацієнта тих, хто свідомо або несвідомо підігріває його залежність додатковими дивідендами. Наприклад, дружина скаржиться на те, що її чоловік хворіє на алкоголізм, але не перестає його утримувати і дає йому гроші. У наркологів є термін: «професійна дружина алкоголіка». Така жінка заз­вичай не уявляє, як можна надати чоловікові право самому вирішувати, що він робитиме — питиме чи ні. Їй узагалі не зрозуміло, як це чоловік сам ухвалюватиме рішення. Тому без роботи з усією родиною марно сподіватися на успіх. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

21


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

КЛІНІЧНІ ФОРМИ ДІАБЕТИЧНОЇ НЕЙРОПАТІЇ Полінейропатія є повільно прогресуючим захворюванням, з розвитком якої людина повністю втрачає працездатність. Частота її виникнення сягає 40%, а за тривалості цукрового діабету понад 10 років перевищує 65%.

Д

іабетична автономна (вісце­ ральна, або вегетативна) ней­ ропатія (ДАН) обумовлена ураженням центрального і/або пе­ риферичного відділів вегетативної нервової системи (ВНС), визначає перебіг цукрового діабету (ЦД) і структуру смертності при цьому за­ хворюванні. Вегетативні порушення, що виникають при ДАН, поділяють на органоспецифічні та системні. У межах цих груп можна виділити різ­ номанітні клінічні форми ДАН, які проявляються як ізольовано, так і в різних комбінаціях. Однією з ознак ДАН, обумовлених порушенням симпатичної іннервації й адаптації до болю, є симпаталгія — постійна складова симптоматики різ­ них форм периферичної діабетичної нейропатії. Для цього стану характер­ ний пекучий, розлитий, нелокалізова­ ний біль, що, як правило, є основною скаргою хворого і однією з головних причин знерухомлення й інвалідизації хворих на ЦД. Серцево-судинні прояви вклю­чають монотонну тахікардію, ортоста­ тичну гіпотензію, безбольові інфаркти міокарда, раптову смерть. До ранніх клінічних симптомів серцево-судин­ ної нейропатії належать відсутність нормальної нічної брадикардії і втрата дихальної аритмії, що є ознакою ура­ ження вагуса. Надалі розвивається симпатична денервація кардіоваску­ лярних рефлексів, котра обумовлює погану переносимість фізичних на­ вантажень. Можливо, через гіперчут­ ливість серця до циркулюючих кате­ холамінів розвиваються тахіаритмія і несподівана смерть. Гіперчутливість серця також може призвести до безбо­ льового інфаркту міокарда. Смертність у хворих з автономною серцево-судинною нейропатією сягає 25% у найближчі 5 років після її вияв­ лення. Крім того, несприятливий про­ гноз може бути обумовлений тим, що у таких хворих, як правило, є й інші ускладнення ЦД, котрі підвищують смертність, наприклад, безбольовий інфаркт міокарда або збільшений інтер­вал Q-T. У цілому, крім ретельно­ го контролю глікемії, у хворих на ЦД немає інших ефективних засобів про­ філактики ДАН.

22

Монотонна тахікардія — частий симптом при ЦД. У походженні подіб­ них розладів основне значення має не­ йропатія парасимпатичних нервів, що виходять із системи блукаючого нерва й уповільнюють серцевий ритм. При цьому звичайні фізіологічні впливи, такі як зміна положення тіла, фізичне навантаження, відпочинок, сон, прак­ тично не впливають на частоту пульсу, що призводить до швидкого функціо­ нального виснаження серцевого м’яза і розвитку вторинних серцево-судин­ них порушень. Для лікування моно­ тонної тахікардії використовують кардіоселективні бета-блокатори, бло­ катори кальцієвих каналів, препарати калію і магнію. Ортостатична гіпотензія проявля­ ється зниженням показників артері­ ального тиску (АТ) на 20-30 мм рт. ст. і більше під час переходу з горизон­ тального у вертикальне положення внаслідок симпатичної еферентної денервації гладеньких м’язів стінок артерій внутрішніх органів і кінці­ вок. У хворих з тяжкою автономною нейропатією під час зміни положення на вертикальне недостатньо збільшу­ ються ЧСС і рівень норадреналіну в плазмі, що спричиняє ортостатичну гіпотензію. Клінічно ортостатична гіпотензія проявляється досить пізно. Хворі скар­ жаться на епізоди потьмарення в очах, нечіткість зору, нудоту, загальну слаб­ кість, що виникають під час переходу у вертикальне положення. У деяких випадках вираженість ортостатичних проявів змушує хворих тижнями пере­ бувати в ліжку, особ­ливо в разі неадек­ ватної терапії гіпотензивними препа­ ратами або провокуючими гіпотензію лікарськими засобами (наприк­лад, трициклічними антидепресантами, препаратами фенотіазинового ряду, нітратами). Нефармакологічне лікування орто­ статичної гіпотензії включає такі заходи:  опанування хворим навичок не стояти нерухомо й не вставати швидко. Потрібно пояснити, що ортостатичні симптоми вираженіші в ранкові годи­ ни, після їди, якщо підняти руки вище положення серця, а також у спеку;  підвищене споживання солі: у пацієнтів з автономною нейропатією

може бути порушений механізм реаб­ сорбції натрію, що вдається компен­ сувати збільшеним надходженням в організм солі;  зниження обсягу венозного рус­ ла: протягом дня хворим рекоменду­ ють носити довгі еластичні шкарпетки або панчохи, які здавлюють поверхне­ ві вени ніг;  уникнення провокуючих чин­ ників, що підвищують внутрішньо­ грудний і внутрішньочеревний тиск: напруження при закрепах, підйом вантажів, ізометричні навантажен­ ня, перегрівання, вживання алкого­ лю, малорухливий спосіб життя, постільний режим. Фармакологічне лікування доціль­ не, якщо нефармакологічні заходи ви­ являються недостатньо ефективними. При цьому слід мати на увазі, що ме­ тою лікування є не нормалізація АТ, а тільки усунення симптомів ортоста­ тичної гіпотензії. До таких препаратів належить кортикостероїд флудкорти­ зон з вираженою мінерало- і глюкокор­ тикоїдною активністю. Об’єктивна діагностика серце­ во-судинних проявів автономної нейропатії заснована на виявленні парасимпатичної або симпатичної вегетативної недостатності в кардіо­ васкулярній системі. Діагноз кардіо­ васкулярної автономної нейропатії можна встановити на підставі простих і досить інформативних тестів. Найнадійнішим критерієм є циркад­ ний індекс (ЦІ), який вираховують на основі даних холтерівського моніто­ рування ЕКГ. У здорових осіб значення ЦІ не має істотних статево-вікових від­ мінностей і становить 1,24-1,44 (нор­ мальний циркадний профіль ЧСС). Ознаки вегетативної денервації ви­ никають при ЦІ <1,2, посилення чут­ ливості ритму серця до симпатичних впливів — при ЦІ >1,47. У хворих на ЦД з тотальною вегетопатією різниця між денною і нічною ЧСС значно змен­ шується, що відображає знижений ЦІ, наприклад до 1,12. У хворих з ізольо­ ваним ураженням парасимпатичної ланки регуляції також спостерігають значне зменшення значення ЦІ, яке в разі прогресування стану продовжує знижуватися аж до повної вегетатив­ ної блокади.

Тест «глибоке дихання», проба Валь­ сальви, тест «R-R 30-15» призначені для оцінки стану парасимпатичного відді­ лу, ортостатична проба (тест Шеллон­ га), проба з ізометричним навантажен­ ням — для оцінки стану симпатичного відділу ВНС. Щоб оцінити показники тестування, використовують шкалу, у якій нормальні значення дорівнюють 0 балів, проміжні — 1 балу, патологічні — 2 балам. Сумарна оцінка за 5 стан­ дартними тестами може коливатися від 0 до 10 балів. ДАН діагностують при значенні вище 5 балів.

Прояви на рівні травного тракту Шлунково-кишкові розлади, обумов­ лені ДАН, проявляються дисфункці­ єю моторики, секреторної діяльності й абсорбції в травній системі. Пору­ шення моторики стравоходу під час ретельного обстеження виявляють у 75% хворих на ЦД. Моторна дисфунк­ ція проявляється порушенням перис­ тальтичної активності з подвійними і потрійними піками скорочення або іншими розладами перистальтики, а також слабкістю нижніх відділів сфінктера стравоходу. Дисфункція стравоходу настільки характерна для автономної нейропатії, що її відсут­ ність у хворого із гастроінтестиналь­ ними порушеннями є приводом для пошуку інших, крім ЦД, причин роз­ ладу функції кишечника. Порушення моторики стравоходу проявляються дисфагією, неприємними відчуттями за грудниною і печінням у ділянці сер­ ця. Хоча в деяких хворих дисфункція стравоходу буває безсимптомною, і виявляють її тільки інструментально. При дисфункції стравоходу особливо обережно слід призначати біс­ фосфонати (для лікування остео­ порозу), оскільки, затримуючись у стравоході, вони спричиняють утво­ рення виразки, перфорації, кровотечу й медіастиніт. Діабетичний гастропарез вияв­ ляють у 25% хворих на ЦД. Затримка випорожнення шлунка (гастропарез) зумовлює нудоту, блювання, раннє на­ сичення, здуття живота після їди, біль у надчеревній ділянці й анорексію. За­ тримка всмоктування їжі ускладнює вибір цукрознижувальної терапії, оскільки супроводжується прогнозо­ ваним підвищенням або зниженням глікемії. Верифікацію гастроінтести­ нальних симптомів, характерних для ураження верхніх відділів травного тракту, проводять за допомогою ін­ струментальної оцінки пасажу рідини. При цьому слід здійс­нювати диферен­ ційну діагностику з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, а також раком шлунка. При гастроінтестинальній авто­ номній нейропатії слід уникати ді­ єти з підвищеним вмістом харчових волокон, оскільки вони затримують випорожнення шлунка і призводять до утворення щільних кам’янистих харчових мас. При гастропарезі ефек­ тивні антагоністи допаміну, метокло­ прамід (10-30 мг за 1 годину до їди і перед сном) або домперидон (20-40 мг за 1 годину до їди і перед сном), причо­ му останній спричиняє менше побіч­ них ефектів, і його можна призначати в разі непереносимості метоклопраміду. Діабетичну діарею виявляють у 20% хворих на ЦД. Зазвичай вона без­ больова, виникає в нічний час, може поєднуватися з нетриманням калу і періодом запору після. Надлишкова

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

28 липня 2017 року

втрата рідини при проносах загрожує хворому на ЦД розвитком декомпенса­ ції аж до діабетичної коми.

Сечостатеві прояви Ретроградна еякуляція відображає по­ рушення координації між закриттям внутрішнього сфінктера і відкриттям зовнішнього везикулярного сфінктера в процесі еякуляції. Вона проявляється чоловічим безпліддям. Діагностичною ознакою є виявлення сперматозоїдів у сечі після еякуляції. Еректильна дис­ функція в чоловіків із ЦД зазвичай має нейропатичний характер, але може бути пов’язана і з психогенними, невро­ генними, ендокринними, судинними, лікарськими, віковими факторами або їх комбінацією. Збереження нормаль­ ної ранкової ерекції й імпотенція, що проявляється з певним статевим парт­ нером, вказують на психогенну приро­ ду еректильної дисфункції. При еректильній дисфункції у хво­ рих на ЦД необхідно проводити дифе­ ренційну діагностику, перш за все з гі­ погонадизмом і гіперпролактинемією. Проксимальну артеріальну недостат­ ність легко діагностувати інструмен­ тально, вона може супроводжуватися еректильною дисфункцією. Однак хірургічне її усунення зазвичай не відновлює еректильної функції. До препаратів, які провокують згаданий стан, належать антигіпертензивні, антихолінергічні, антипсихотичні, антидепресанти, наркотичні та бар­ бітурати. У такому випадку необхідно змінити лікарський засіб, наскільки це можливо. Основним препаратом лікування еректильної дисфункції нейрогенної етіології вважають пе­ роральний інгібітор фосфодіестерази 5-го типу — силденафілу цитрат, який сприяє стимуляції кровопостачання кавернозних тіл статевого члена. Діабетична дисфункція сечового міхура (діабетична цистопатія) при ЦД є наслідком порушення вісцеро­ сенсорної іннервації органа. Невро­ генна дисфункція сечового міхура частіше розвивається при ЦД 1-го типу (40-50%), ніж при ЦД 2-го типу (25%), причому з однаковою частотою у представників обох статей. При ЦД 1-го типу вона виникає приблизно через 10 років від початку хвороби і збігається з часом появи периферич­ ної діабетичної нейропатії. У цілому поширеність діабетичної дисфунк­ ції сечового міхура становить 1-3 на 1 тис. пацієнтів із ЦД. Діабетична цистопатія спочатку проявляється зниженням відчуття переповнення сечового міхура (за­ звичай у нормі воно виникає після

«

ОСТАННІМИ РОКАМИ ПРОВІДНЕ МІСЦЕ В МЕТАБОЛІЧНІЙ ТЕРАПІЇ ПОСІДАЮТЬ ПРЕПАРАТИ АЛЬФА-ЛІПОЄВОЇ КИСЛОТИ. У ПАТОГЕНЕЗІ НЕЙРОПАТІЇ ВЕЛИКУ РОЛЬ ВІДІГРАЮТЬ ОКИСЛЮВАЛЬНИЙ СТРЕС, ГІПЕРПРОДУКЦІЯ ВІЛЬНИХ РАДИКАЛІВ ТА ІНШИХ АКТИВНИХ ФОРМ КИСНЮ, ПРОДУКТІВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ, ЯКІ ПРИЗВОДЯТЬ ДО ДЕСТРУКЦІЇ МЕМБРАН І ЗАГИБЕЛІ НЕЙРОНІВ

«

накопичення 300-400 мл рідини) і час­ тоти сечовипускання (до 2-3 протягом дня і відсутністю вночі, незважаючи на поліурію). Пізніше приєднуються такі симптоми, як відчуття неповно­ го спорожнення сечового міхура, слаб­ кий струмінь сечі, його переривання, подовження часу сечовипускання, що зумовлено поступовою втратою тонусу детрузорного м’яза (стінки се­ чового міхура). Надалі розвиваються підтікання сечі й повне її нетримання. Оскільки тільки близько 25% хво­ рих самостійно, без додаткових запи­ тань згадують про ці симптоми, лікар повинен активно опитувати всіх па­ цієнтів із тривалим анамнезом хворо­ би. Особи з діабетичною цистопатією схильні до інфекцій сечових шляхів.

Порушення потовиділення Ці розлади при ЦД можуть бути ло­ калізованими або генералізованими. Сегментарні порушення (гіпо- або гіпергідроз) пов’язані з ураженням симпатичних утворів спинного моз­ ку. Як правило, вони локалізуються в дистальних відділах кінцівок, час­ тіше в місцях зі зміненою чутливіс­ тю, і поєднуються з іншими вегета­ тивними порушеннями. Автономна дисфункція проявляється одночасно безсимптомним ангідрозом кінцівок і підвищеним потовиділенням на тілі й обличчі (центральний гіпергідроз). Гіпергідроз може бути спровокований споживанням їжі (харчова пітливість). Така дисфункція порушує механізми терморегуляції тіла, що призводить до теплового шоку та гіпертермії.

Зорова нейропатія Причиною розвитку ішемічних нев­ ропатій зорового нерва вважають оклюзію дрібних артеріальних гілок

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ РАКУ

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ВАКАНТНИХ ПОСАД:  молодшого наукового співробітника науково-дослідної лабораторії експериментальної онкології (1 посада на 1 ст.);  молодшого наукового співробітника науково-дослідного   відділення хіміотерапії гемобластозів та ад’ювантних методів лікування (1 посада на 1 ст.). ТЕРМІН ПОДАННЯ ДОКУМЕНТІВ — 1 місяць з дня опублікування оголошення конкурсу в газеті. АДРЕСА ІНСТИТУТУ:   03022, м. Київ-22, вул. Ломоносова, 33/43,   телефон для довідок: 259-01-79

диска зорового нерва (при передній невропатії) або стовбура нерва (при задній невропатії). Природу ретро­ бульбарного невриту при ЦД досі не з’ясовано. Хіазмальний синдром роз­ вивається при локальному ураженні хіазми ішемічного або, рідше, гемора­ гічного характеру, що спричиняє зо­ рові розлади у хворих на ЦД. Найчастіший прояв гострої іше­ мічної нев­ропатії хіазми — раптова двобічна сліпота або амбліопія, що супроводжується зниженням або від­ сутністю прямої і співдружної реакцій зіниць на світло. Апоплектиформний характер зорових порушень вимагає проведення диференційної діагнос­ тики з порушенням мозкового крово­ обігу в басейнах середніх і задніх моз­ кових артерій. На користь останнього свідчать збереження реакцій зіниць на світло при висвітленні сліпої частини сітківки щілинною лампою та дані не­ йровізуалізації (КТ, МРТ).

Нейропатія слухового нерва (кохлеарна нейропатія) Це рідкісна форма діабетичних моно­ нейропатій, очевидно, через невисо­ ку специфічність скарг і даних нев­ рологічного огляду в цієї категорії хворих. Суб’єктивні розлади прояв­ ляються різноманітними слуховими порушеннями у формі підгострого або раптового зниження слуху аж до розвитку глухоти, шуму у вусі або в голові постійного чи періодичного характеру. Симптоматика може бути одно- або двобічною. При аудіометрії виявляють переважне зниження як повітряної, так і кісткової провідності. Слухові порушення можуть супровод­ жуватися вестибулярними розладами, які з’являються одночасно зі знижен­ ням слуху. Характерно, що навіть при

досить вираженому зниженні слуху хворі рідко на це скаржаться. Їх біль­ ше турбують шум у голові або у вусі і явища вестибулопатій. У переважної більшості хворих із ЦД нейропатія слу­ хового нерва з’являється і прогресує паралельно із судинною енцефалопа­ тією і має з нею спільні патогенетичні корені.

Лікування діабетичної нейропатії Така терапія має бути комплексною і проводитися спільними зусиллями терапевтів, ендокринологів та невро­ логів. Досягнення постійної нормоглі­ кемії — найважливіша, але не єдина умова ефективного лікування. Однією зі складових профілактики розвитку серцево-судинних захворювань у па­ цієнтів із ЦД є антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота, тик­лопідин, клопідогрель). Лікування антиагрегантами можна доповнити судинорозширювальними засобами (вінпоцетином, циннаризином, ні­ церголіном). Необхідною складовою лікування діабетичної ней­ропатії є метаболічна терапія. Препарати, що нормалізують обмін речовин нерво­ вої системи, призначають хворим із ЦД повторними курсами у середньо­ му двічі на рік з метою профілактики загострення нейропатії. Останніми роками провідне місце в метаболічній терапії посідають препа­ рати альфа-ліпоєвої кислоти. У патоге­ незі нейропатії велику роль відіграють окислювальний стрес, гіперпродукція вільних радикалів та інших активних форм кисню, продуктів перекисного окислення ліпідів, які призводять до деструкції мембран і загибелі нейро­ нів. Тіоктова (альфа-ліпоєва) кислота належить до природних антиокси­ дантів, має гепатопротекторну, гіпо­ ліпідемічну, гіпохолестеринемічну та гіпоглікемічну дії. У комплексній терапії діабетичної нейропатії нарівні з перерахованими препаратами використовують вітамі­ ни А, С, Е, що виявляють антигіпок­ сантну дію. Нейротропну дію мають також вітаміни В6 і В12. Серед ноотроп­ них препаратів інтерес для лікарів становить депротеїнізований гемо­ дериват з доведеною ефективністю у лікуванні як центральної, так і перифе­ ричної форми діабетичної нейропатії. Таким чином, діагностика та лі­ кування означеного захворювання є складною міждисциплінарною проб­ лемою, що вимагає від лікаря глибоких знань і певної наполегливості. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П. Л. ШУПИКА

ОГОЛОШУЄ КОНКУРС НА ЗАМІЩЕННЯ ТАКИХ ПОСАД:  завідувачів кафедр: громадського здоров’я (1 посада на 1 ст.), медичної та лабораторної генетики   (1 посада на 1 ст.);  професорів кафедр: громадського здоров’я (1 посада на 1 ст.), офтальмології (1 посада на 0,25 ст.), педіатрії №2 (1 посада 1 ст.);  доцентів кафедр: фармацевтичної технології і біофармації (1 посада на 1 ст.), вірусології (2 посади по 1 ст.), громадського здоров’я (1 посада на  

1 ст.), променевої діагностики (1 посада на 1 ст.), педіатрії №1   (1 посада на 1 ст.);  асистентів кафедр: терапії і геріатрії (1 посада на 0,5 ст.), громадського здоров’я (1 посада   на 1 ст.). ПРИЙОМ ДОКУМЕНТІВ — 30 днів з дня опублікування оголошення в газеті «Ваше здоров’я». АДРЕСА АКАДЕМІЇ: 04112, м. Київ,   вул. Дорогожицька, 9

23


БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ НЕФРОЛОГІЯ

НЕВРОЛОГІЯ

А. С. СВІНЦІЦЬКИЙ, В. О. МОЙСЕЄНКО ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРОБ НИРОК ВИДАВНИЦТВО: МЕДКНИГА РІК ВИДАННЯ: 2014 СТОРІНОК: 404 У навчально-методичному посібнику, приуроченому до низки славних ювілеїв (175-річчя Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, 100-річчя ДЗ «Республіканська клінічна лікарня МОЗ України», 100-річчя від дня народження професора А. П. Пелещука, 80-річчя кафедри внутрішньої медицини №3 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця), представлено класичні та сучасні відомості про етіологію, патогенез, класифікацію, клінічну картину, методи діагностики та лікування хвороб нирок, наведено глосарій основних термінів, нормативи лабораторних та інструментальних показників, питання для самоконтролю. Видання розраховане на терапевтів, нефрологів, сімейних лікарів, урологів, лікарів-інтернів і студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівня акредитації.

А. Г. САНАДЗЕ МИАСТЕНИЯ И МИАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 256 У посібнику висвітлено сучасні уявлення про епідеміологію, патогенетичні механізми формування рухових розладів, клінічні форми, умови діагностики, а також стратегію та тактику лікування міастенії й міастенічних синдромів. Особ­ливості розподілу рухових порушень і їх зв’язок з віком дебюту хвороби, фактором наявності або відсутності тімоми, відсутність залежності тяжкості перебігу захворювання від концентрації ауто­ антитіл до ацетилхолінових рецепторів й інших синаптичних і позасинаптичних антигенних мішеней свідчать про неоднорідність групи пацієнтів, об’єднаних діагнозом «міастенія». У зв’язку із цим представлено методи кількісної оцінки вираженості рухових розладів (QMGs), а також сучасну клінічну класифікацію (MGFA) у поєднанні з імунологічними дослідженнями концентрації аутоантитіл до ацетилхолінових рецепторів. Для студентів вищих медичних навчальних закладів і практикуючих лікарів.

ІМУНОЛОГІЯ

ГІНЕКОЛОГІЯ

ЗА РЕДАКЦІЄЮ Л. І. ЧЕРНИШОВОЇ ДИТЯЧА ІМУНОЛОГІЯ ВИДАВНИЦТВО: ВСВ «МЕДИЦИНА» РІК ВИДАННЯ: 2013 СТОРІНОК: 720 Викладено основи сучасних знань з дитячої імунології. Детально розглянуто питання вікових особливостей імунітету, діагностики та лікування первинних імунодефіцитів. Наведено сучасні підходи до вакцинопрофілактики інфекційних хвороб у дітей. До кожної теми подано перелік питань і тестів для самоконтролю засвоєних знань. Книга рекомендована лікарям-інтернам, лікарям-курсантам, лікарям-практикам, студентам вищих медичних нав­чальних закладів ІV рівня акредитації.

Э. ТИТМУШШ, К. АДАМС ШЕЙКА МАТКИ. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС ВИДАВНИЦТВО: ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА РІК ВИДАННЯ: 2009 СТОРІНОК: 252 Атлас присвячений цитологічній діагностиці захворювань шийки матки. Розглянуто фізіологічні зміни шийки матки протягом менструального циклу, під час вагітності, у післяпологовий, постменопаузальний періоди тощо. Описано особ­ ливості її мікрофлори, інфекційні та паразитарні ураження, ятрогенні зміни при різних втручаннях, доброякісні та злоякісні зміни епітелію. Видання містить понад 250 кольорових ілюстрацій, а також сучасні класифікації. Книга призначена акушерам-гінекологам і клінічним цитологам.

ВИБІР АМЕРИКАНСЬКИХ ЛІКАРІВ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ

ГЕМАТОЛОГІЯ

JOHN F. POHL, CHRISTOPHER JOLLEY, DANIEL GELFOND PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY: A COLOR HANDBOOK (MEDICAL COLOR HANDBOOK SERIES) ВИДАВНИЦТВО: CRC PRESS РІК ВИДАННЯ: 2015 СТОРІНОК: 560 МОВА ВИДАННЯ: АНГЛІЙСЬКА Протягом останніх 20 років проведено успішні клінічні, фундаментальні та трансляційні дослідження, що сформували нові уявлення щодо фізіології й патології травної системи в дітей. Вдосконалювалися ендоскопічні методи, краще визначалася кореляція рентгенографічних і біопсійних знахідок із шлунково-кишковими захворюваннями, а досягнення в галузі трансплантації дали змогу суттєво підвищити виживаність навіть серед наймолодших пацієнтів. Велика кількість ендоскопічних, гістологічних і рентгенографічних зображень, а також ілюстрацій сприяє кращому розумінню механізмів виникнення та розвитку зазначених захворювань.

С. А. ЛУГОВСКАЯ, Г. И. КОЗИНЕЦ ГЕМАТОЛОГИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ВИДАВНИЦТВО: ТВЕРЬ РІК ВИДАННЯ: 2010 СТОРІНОК: 194 У монографії викладено сучасні уявлення про кровотворення і зміни в системі гемопоезу в процесі старіння організму, висвітлено питання фізіології старіння клітин, а також наведено інтерпретацію результатів автоматизованого аналізу крові. Детально описано захворювання системи крові, найпоширеніші в людей літнього віку. Наведено основні критерії діагностики гострих і хронічних лейкозів на підставі сучасної класифікації ВООЗ. Значну увагу приділено морфології гемопоетичних клітин при різних гемобластозах і анеміях. Книга містить понад 120 оригінальних кольорових мікрофотографій, малюнків, таблиць. Видання стане в пригоді гематологам, геріатрам і терапевтам.

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 21 000 Замовлення №0510315 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

Ваше здоров'я № 29-30  

Ваше здоров'я № 29-30 (від 28.07.2017)

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you