Page 1

№2728 (12061207) 12.07.2013 ВіКТОріЯ КОВАЛЬ: реФОрМИ пОВИННі йтИ Не з МечеМ, а з МИрОМ Для початку держава повинна забезпечити фінансування галузі не за залишковим принципом, а так, як того вимагає закон. якщо на охорону здоров’я виділяти 3,6% від ВВп, все буде не так, скільки не реформуй.

Газета МОЗ України і галузевої профспілки

www.vz.kiev.ua

УКрАїНСЬКА пЕДіАТріЯ –  СИрОта прИ жИВИх батьках?

4

СТОР.

ЗВиЧАЙНЕ ДиВО Нейроінфекції можуть перебігати гостро із класичними проявами (такими як лихоманка, менінгеальний синдром, пригнічення рівня свідомості і т.д.), а також мати прихований перебіг зі стертою симптоматикою. У цьому випадку розпізнати нейроінфекцію буває непросто. і пацієнта лікують від чого завгодно, в той час, як захворювання прогресує. Що було б із молодим хлопцем із закарпаття, якби він не потрапив до київської лікарні — важко сказати. проте всього лише через 12 днів він зробив те, чого не міг зробити вже 5 років — встав на ноги! СТОР.

21

Майже 80 років тому в нашій країні були створені педіатричні факультети. завдяки цілеспрямованій підготовці лікарів-педіатрів вдалося створити потужну педіатричну службу, що дало відчутні результати у зменшенні малюкової смертності та поліпшенні надання медичної допомоги цьому контингенту населення. На жаль, у 1994 році в Україні педіатричні факультети у ВМНз були ліквідовані і до цього часу не відновлені в повному обсязі. У країнах Європи (середній показник) 1 лікар-педіатр надає медичну допомогу 943 дітям, що наближається до рекомендацій МОз України (800 дітей на 1 лікаря-педіатра). хоча три роки тому у нас фактично було співвідношення 1:1338 (а яке воно сьогодні, взагалі ніхто не знає). У Греції це співвідношення становить 1:650, у Сша 1:1190, Норвегії 1:1333. Невже ми прямуємо в напрямку Уганди (1:63 000) та беніну (1: 90 769)?

пСихіЧНЕ ЗДОрОВ’Я СУСпіЛЬСТВА: УСі В ОДНОМУ чОВНі? 24 травня в запоріжжі стався напад на бригаду «швидкої», внаслідок чого загинула 29-річна вагітна фельдшерка, ще двоє медиків були госпіталізовані. з’ясувалося, що нападник перебував на диспансерному обліку у психіатра. через деякий час 30-річний психічно хворий чоловік в Одесі також напав на медичних працівників «швидкої», завдав ножових ударів своїй сестрі і матері, від яких остання загинула. ці події сколихнули суспільство — кожен міг уявити себе на місці потерпілих і не знайти відповіді на запитання: як уникнути подібних трагедій? СТОР.

14

6

СТОР.

АЛЬДОСТЕрОН –  зНайОМИй НезНайОМець чому за однакових умов хтось переживає інфаркт або інсульт і одужує, а хтось, на жаль, ні? Що це: вдала спадковість, воля до життя чи щасливий випадок? Сучасні дослідження показують, що часто все залежить від... альдостерону. СТОР.

17

«шахтарСька СтОлИця» ОпАНОВУє  брАхіТЕрАпію У Донецьку відкрилося перше в Україні комплексно оснащене відділення контактної променевої терапії, розташоване в обласному протипухлинному центрі. якщо для Європи брахітерапія вже давно стала звичним методом лікування, то для України це інновація. контактна променева терапія вважається світовим «золотим стандартом» лікування пухлин, а тому стала «лакмусовим папірцем», який дозволяє говорити про високий професіоналізм лікарів, що успішно освоюють нові технології.

12 СТОР.


НОВИНИ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ (виходить з 1990 року)

Індекс 08198 для індивідуальних передплатників Індекс 60965 для підприємств і організацій СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

У парламентській слідчій комісії нарікають на МОЗ

П

редставники Тимчасової слідчої комісії (ТСК) Верховної Ради України з питань розслідування фактів порушення законодавства України при здійсненні державних закупівель, неефективного використання державних коштів та зловживань службовим становищем з боку посадових осіб Міністерства охорони здоров’я України, інших державних підприємств, установ та організацій у сфері охорони здоров’я та фармацевтичної галузі нарікають, що представники МОЗ із ними не співпрацюють. Кореспондент УНІАН повідомляє, що на цьому наголошували представники ТСК під час брифінгу у парламенті.

Голова ТСК, народний депутат від «Батьківщини» Анатолій Дирів, зазначив: «У МОЗ відбувається величезна кількість зловживань, зокрема щодо непрозорих державних закупівель, що призводить до розтрати бюджетних коштів, а також «провалюються» цільові програми міністерства». Депутат наголосив, що МОЗ у той же час не хоче співпрацювати з ТСК: «На сьогоднішній момент жодного представника Міністерства охорони здоров’я на тимчасовій слідчій комісії ще не було». ТСК отримує «відписки» з МОЗ про те, що у них багато роботи і відволікатися вони не можуть». У відповідь на таку реакцію ТСК ухвалила рішення: одне з наступних засідань про-

вести безпосередньо у Міністерстві охорони здоров’я України за участі міністра. Як зазначив член ТСК, народний депутат від «Батьківщини» Павло Петренко, якщо не відбудеться змін (у контексті роботи ТСК), вони змушені будуть направити відповідні рекомендації парламенту та уряду щодо очільників міністерства. Він також додав, що на сьогодні порушено понад 100 кримінальних проваджень за фактами зловживань у сфері охорони здоров’я, зокрема: щодо привласнення і розтрати держмайна, нецільового використання коштів, зловживання владою тощо. За матеріалами УНІАН-ЗДОРОВ’Я

Головний редактор – БУРМАКА М.П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т.Д. – голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, заслужений лікар України, доктор медичних наук БОЙЧУК Т.М. – ректор Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В.Л. – помічник президента НАМН України, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ВОРОНЕНКО Ю.В. – ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ГАРНИК Т.П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д.І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік НАМН України ЗАГОРІЙ В.А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ І.С. – проректор з наукової роботи НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю.П. – академік НАМН України КНЯЗЕВИЧ В.М. – голова правління Української ліги сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги, доктор медичних наук КОВАЛЬ В.М. – голова Профспілки працівників охорони здоров’я України КОВАЛЬЧУК Л.Я. – ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАМН України МІШАЛОВ В.Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор МОСКАЛЕНКО В.Ф. – ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор, академік НАМН України, віце-президент НАМН України ПИРІГ Л.А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор, членкореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М.Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л.І. Медведя, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України ТОДУРОВ Б.М. – головний кардіохірург МОЗ України, директор «Київського міського центру серця», заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України УСІЧЕНКО І.Г. – президент Товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, заслужений лікар України ЧЕКМАН І.С. – завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В.І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії комплексної безпеки

Державний контроль над забезпеченням ліками онкохворих людей

М

іністерство охорони здоров’я України посилює контроль над забезпеченням хворих на онкологічні хвороби лікарськими засобами, що закуповуються за державні кошти. Про це повідомив під час брифінгу Перший заступник Міністра охорони здоров’я України Олександр Качур: «Для того, щоб ці препарати використовувалися за призначенням, МОЗ України затвердило Наказ про здійснення контролю за використанням лікарських засобів, що закуповуються за державний кошт. Цим документом передбачена жорстка звітність щодо використання ліків, а також регулярне інформування щодо залишків і їхнього подальшого перерозподілу». За словами Першого заступника МОЗ України, такий контроль вкрай

важливий з огляду на те, що онкологічні захворювання на сьогодні є однією з на йа к т у а л ьн і ш и х медичних проблем людства. Щороку у світі виявляють понад 12 мільйонів осіб, які вперше захворіли на рак, і близько 7 мільйонів від такої недуги помирають, а це приблизно 20 тисяч осіб щодня. «Я хотів би звернути увагу на цей Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 27 червня 2013 року, де чітко прописано і регламентовано, як головні лікарі, лікувальні установи повинні доповідати та звітувати перед МОЗ України і перед

Костянтин Грищенко: Головне завдання – досягти балансу між доступністю лікарських наркотичних засобів для хворих та мінімізацією зловживання ними

26

червня Віце-прем’єр-міністр України Костянтин Грищенко у Києві взяв участь у міжнародній конференції «Наркополітика у Східній Європі у контексті корупції». Віце-прем’єр-міністр наголосив на тому, що український Уряд, реалізуючи державну політику у сфері наркоконтролю, виходить із принципу гуманізму як визначальної її складової: «Наочне підтвердження цьому — законодавче закріплення норм, що розширили доступність наркотичних лікарських препаратів для важкохворих», — підкреслив К.Грищенко. При цьому урядовець нагадав про те, що постановою КМУ та наказом Міністерства охорони здоров’я були значно спрощені процедури використання лікарями наркотичних препаратів у своїй практиці, полегшено доступ амбулаторних хворих до знеболення, особливо в сільській місцевості, де лікувальні установи та аптеки віддалені від пацієнта. За словами Віце-прем’єр-міністра, Уряд уважно відслідковуватиме застосування на практиці нових правил отримання таких лікарських засобів із метою корекції мож-

ливих труднощів, що виникають. Крім того, К.Грищенко поінформував присутніх про мету поступового спрощення ліцензійних умов діяльності аптечних закладів, які здійснюють продаж знеболюючих наркотичних лікарських засобів. «Така лібералізація буде здійснена, навіть незважаючи на певний опір деяких відомств. Ми — європейська країна. І завдання Уряду — полегшувати життя людей, а не ускладнювати його», — наголосив К.Грищенко.

громадянами України про використання лікарських засобів у лікарняних закладах, оскільки є декілька звернень про те, що лікарські засоби не використовуються», — пояснив Олександр Качур. Прес-служба МОЗ України

Уряд виділив 17 млн грн для лікування тяжкохворих дітей

У

ряд України 3 липня 2013 року прийняв рішення про перерозподіл видатків державного бюджету з метою виділити кошти для придбання спеціальних препаратів, необхідних дітям, хворим на важку форму ювенільного ревматоїдного артриту. В Україні зареєстровано близько трьох тисяч таких дітей, у п’яти відсотків з них (на сьогодні — це 144 дитини) навіть за стабільного довготривалого застосування декількох препаратів базової терапії стан не поліпшується, відповідно виникає потреба в додатковому призначенні дорогих біологічних агентів. Вартість лікування такими агентами одного хворого становить більше десять тисяч гривень на місяць. У березні 2013 року прем’єр-міністр України доручив розібратися з питанням виділення коштів для дітей, хворих на важку форму ювенільного ревматоїдного артриту. Було проведено низку нарад з усіма причетними міністерствами та відомствами, в результаті роботи прийнято рішення про виділення 17 млн гривень. За інформацією прес-служби Кабінету Міністрів України

2  За матеріалами kmu.gov.ua

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua


НОВИНИ

12 липня 2013 року

Європейська система відстеження ліків впроваджується в Україні

Н

езабаром кожна упаковка лікарського засобу (як вітчизняного, так і імпортного), який знаходиться в обігу на вітчизняному ринку, буде під постійним контролем автоматизованої системи відстеження, яке відбуватиметься завдяки нанесенню на упаковку лікарського засобу унікального двовимірного коду стандарту GS1 ECC200 (data-matrix). Як працюватиме система, які зиски матиме від таких заходів український споживач, чи не вплине це на ціну лікарських засобів — ці та інші питання було обговорено під час її презентації та публічної апробації, що відбулася у Держлікслужбі України 4 липня цього року. Відразу зауважимо, що подібна система вже працює у деяких європейських країнах відповідно до Директиви ЄС № 2011/62/EU, яка вступила в силу з січня 2013 року і передбачає, що виробник повинен промаркувати унікальним ідентифікатором усі рецептурні препарати, зареєстровані в країні. Отже впровадження Системи в Україні — необхідний захід, направлений на захист українського ринку лікарських засобів від неякісних, фальсифікованих ліків, що не можуть бути реалізовані в інших країнах (де таку систему вже впроваджено), відповідно, ймовірність їх появи в нашій країні зростає. Тож запровадження даної системи дозволить державі унеможливити потрапляння фальсифікованих лікарських засобів у легальну мережу поставок, адже кожну упаковку ліків можна буде ідентифікувати в режимі реального часу за допомогою двовимірного штрих-коду, який містить унікальний номер. Україна, як і Європейський Союз, планує до 2017 року поетапно реалізувати впровадження автоматизованої системи відстеження в обігу лікарських засобів. Із цією метою в Україні фахівці Держлікслужби України здійснили масштабну підготовчу роботу. Зокрема, у квітні 2013 року розроблено і направлено на опрацювання та погодження до Міністерства охорони

здоров’я України проект змін до Закону України «Про лікарські засоби» (ст. 12, ст. 2). Розробка та впровадження Системи на території України здійснюється Держлікслужбою України у тісному співробітництві з Європейським Директоратом з якості лікарських засобів та охорони здоров’я Ради Європи (EDQM), що відповідає за реалізацію аналогічного проекту в Європі. Держлікслужба України та EDQM підписали відповідний Меморандум про співпрацю. Цей факт дозволить Україні уникнути помилок, яких припускалися інші країни на шляху реалізації цього проекту, зекономивши тим самим час та бюджетні кошти. Впровадження Системи планується здійснювати поетапно. Перша черга (2012-2013 роки) — впровадження Системи в інформаційне середовище Держлікслужби України, створення бази даних, що забезпечить внесення інформації щодо кодування упаковок лікарських засобів виробниками, дистриб’юторами тощо. Залучення вітчизняного виробника та/або іноземного виробника (імпортера) лікарських засобів для пілотної експлуатації Системи з метою відслідковування та ідентифікації упаковки лікарського засобу при реалізації кінцевому споживачу. Друга черга (2013-2014 роки) — підключення до системи виробників та оптових (дистриб’юторських) компаній з метою відслідковування та ідентифікації упаковки лікарського засобу на етапі проходження від виробника до дистриб’ютора. Третя черга (2015-2016 рік) — підключення до системи кінцевих реалізаторів: торгівельних точок (аптек), лікувальних та лікувальнопрофілактичних закладів, із впровадженням функцій контролю за рухом лікарського засобу від виробництва до реалізації, з контролем реалізації засобів за рецептами, їх вартості та формуванням даних для відшкодування витрат пільговим категоріям громадян. В апробації Сис теми бра ли участь: вітчизняний виробник —

ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця», іноземний виробник — ТОВ «Нобель Фарма», Туреччина, вітчизняний дистриб’ютор — Компанія ПрАТ «Альба Україна», КП «Фармація», м. Київ (мережа аптек). Учасники апробації в режимі реального часу продемонстрували, як саме працюватиме Система: виробник виготовляє партію ЛЗ — виробник відправляє в Систему повідомлення про виробництво ЛЗ — виробник відвантажує партію ЛЗ дистриб’ютору — дистриб’ютор приймає партію ЛЗ — дистриб’ютор ві дправ л яє в Систем у пові домлення про приймання партії ЛЗ — дистриб’ютор відвантажує ЛЗ аптечному закладу — аптечний заклад/ЛПЗ приймає партію ЛЗ — аптечний заклад/ЛПЗ відправляє в Систему повідомлення про приймання партії ЛЗ — аптечний заклад/ЛПЗ відправляє в Систему повідомлення про реалізацію упаковки ЛЗ — аптечний заклад/ЛПЗ передає упаковку ЛЗ споживачу. Отже, у такий спосіб усі дані про «шлях» препарату відображаються та зберігаються (до закінчення строку придатності препарату плюс один рік) у Системі. Крім того, під час апробації присутні переконалися в тому, що, приміром, продати упаковку ліків повторно — неможливо: при такій спробі у полі Системи «Статус» з’являється повідомлення про цей факт (із зазначенням номера). Отже, продаж у таких випадках (як і у випадку, коли препарат заборонений до реалізації приписом Держлікслужби України) — не можливий фізично. Натомість інформація про місце і час такої «спроби» негайно позначиться в Системі. Завдяки тому, що Система зберігає історію поставки кожної упаковки від одного власника до іншого, з’ясувати, на якому етапі з’явився фальсифікат, — не становить жодної проблеми. Висловлюючи свою думку з приводу доцільності впровадження Системи, Олег Климов (КП «Фармація»), зокрема, зауважив, що серед інших її плюсів те, що вона ви-

ключає потребу вилучення з обігу ліків (для передачі на карантинний склад, наприклад). І це величезна перевага, яка компенсує витрати на придбання необхідних сканерів. Крім того, в аптек з’явиться додаткова мож ливість ведення обліку з використанням новітніх технологій. Неабиякою перешкодою на сьогодні є недостатня комп’ютеризація аптечної мережі, особливо у сільській місцевості. Щодо можливості впливу на ціну ліків, то, за словами Генерального директора ПРаТ «Дарниця» Гліба Загорія, витрати виробника на закупівлю та установку відповідного обладнання (а вони складають приблизно 60 тисяч доларів США) не є настільки значними, аби говорити про істотне збільшення собівартості препаратів. Натомість, від впровадження Системи виграють усі: і споживачі, і виробники, адже за таких умов істотно покращуються умови для чесної конкурентної боротьби. Таку думку засвідчив і Джем Демірджі (головний представник ТОВ «Нобель Фарма»). Туреччина однією з перших запровадила даний механізм ще у 2010 році, проте це не призвело до підвищення цін на ліки. Натомість цей досвід продемонстрував ефективність Системи, як інструменту протидії обігу фальсифікованих лікарських засобів. Адже до її впровадження обсяг продажів фальсифікованих препаратів у країні становив близько 1 млрд дол. США на рік. Зрозуміло, що за таких умов компанії-виробники несли значні збитки. Таким чином, наші колеги з Турції готові сьогодні надати Україні рекомендації з технічних та будь-яких інших питань щодо впровадження Системи. Отже, реалізація проекту стартувала. Перехідний період триватиме три роки. На цей час реалізація ліків з унікальним ідентифікатором та без нього відбуватиметься паралельно. Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Перелік препаратів для лікування артеріальної гіпертензії буде розширюватись

П

ро це повідомив під час «прямої лінії» з читачами газети «Урядовий кур’єр» головний терапевт Міністерства охорони здоров’я України Василь Нетяженко. Головний терапевт МОЗУ наголосив, що гіпертензія вимагає постійного контролю за артеріальним тиском. Нині, коли діє пілотний проект із державного регулювання цін на препарати для хворих на артеріальну гіпертензію, цей конт­ роль став цілком реальним, зауважив спеціаліст МОЗ України і запевнив, що пацієнти забезпечені всіма препаратами для лікування підвищеного тиску. Якщо хворий звик до якогось конкретного дорогого препарату, звичайно, він може його обрати, але тоді сам повинен доплачувати за нього. Втім, більшість препаратів, на які розповсюджується дія проекту, за словами В.Нетяженка, нічим не відрізняються від дорого-

вартісних ліків і дають можливість нормально контролювати артеріальний тиск. «Після затвердження Міністерством фінансів України наших пропозицій буде додатково виділено комбіновані препарати. Зокрема, мова йде про еналаприл разом із гідрохлортіазидом, лізиноприл разом із різними формами гідрохлортіазиду. Окремо виділятиметься амлодипін разом із лізиноприлом», — пояснив Василь Нетяженко. Таким чином, за його словами, збільшуватиметься кількість пацієнтів, прихильних до комбінованої терапії. Крім того, головний терапевт МОЗУ розповів, що планується виділити спеціальну групу препаратів серед вище згаданих ліків, які відшкодовуватимуть на 100%. «Пацієнт не платитиме за них жодної копійки. Звичайно, це не будуть

дорогі препарати, але, наприклад, із групи амлодипінів ми відібрали близько 20 препаратів різних компаній-виробників, які будуть повністю безкоштовними», — сказав він. Також Василь Нетяженко зазначив: якщо вдасться отримати позитивні результати, передусім збільшити кількість хворих, залучених до лікування, то розглядатиметься питання щодо введення сартанів. «На цьому етапі ми спеціально не вносили до проекту сартани, тому що загальна кількість хворих, які їх вживають, становить не більше 5%. Перш за все, ми повинні відпрацювати систему звичайної і комбінованої терапії, а потім, можливо, звернемося й до цього», — зауважив головний терапевт МОЗ України.

 3 За матеріалами kmu.gov.ua


ДИСкУСійНИй клУб

ВіктОрія кОВаль:

рЕфОрМи пОВиННі ЙТи  Не з МечеМ, а з МИрОМ реформування охорони здоров’я повинне врахувати різні аспекти і передбачити усі можливі наслідки. про те, наскільки важливою в цьому процесі є гарантія соціальної захищеності працівників галузі і чому медики досі не стали союзниками реформ — наша розмова з головою профспілки працівників  охорони здоров’я України Вікторією КОВАЛЬ.  ВЗ Медиків звинувачують у тому, що вони найбільше чинять спротив реформам. — Однак до мораторію на реформи зак ликають якраз не ме дик и і не у прав лінці охорони здоров’я, а окремі політики. Втім, такий мораторій призведе до остаточного руйнування системи охорони здоров’я. Реформи розпочалися, їх і потрібно аналізувати, вносити корективи, але назад повертати не можна, інакше ми позбудемося будь-яких перспектив. Дороги назад немає, треба думати про дорогу вперед, як краще її пройти, як уникнути помилок, як захистити людей — і лікарів, і пацієнтів. Тому звинувачувати медиків у тому, що вони опираютьс я реформам, не потрібно — необхі дно вислухати їх, що вони пропонують, на що вони нарікають, із чим категорично не згодні. Якщо не прислухатися до громадської думки — для кого тоді проводимо реформи? Парадоксальна ситуація: саме політики, які благос лов л я ли реформи, як і приймали закони про їх проведення (в пілотах, в екстреній допомозі тощо) нині дорікають: реформи ідуть не так і не туди. Але ж, як кажуть, бачили очі що купували… ВЗ А як мало «піти»? — Для початку держава повинна забезпечити фінансування галузі не за залишковим принципом, а так, як того вимагає закон. Якщо на охорону здоров'я ви ді л яти 3,6% від ВВП, все буде не так,

4  

скільки не реформуй. Та й на самі реформи потрібні кошти. Натомість коштів ніхто не виділяє, передбачається, що все покриє економія внутрішніх ресурсів галузі. А є з чого економити? От і виходить: щоб кудись дати — потрібно звідкись забрати, таке перек ладання з порожньої у діряву кишеню і дає результат, який спостерігаємо нині. Вказівки ж згори що і як робити, коли на їх виконання не виділено коштів — це дискредитація реформ. Можна при цьому робити грізний вигляд, можна звинувачувати виконавців, але ж від того нічого не зміниться. Місцеві бюджети, особливо непілотних регіонів, неспроможні без додаткової державної підтримки «витягнути» на собі реформу медицини. Дайте необхідні кошти, а вже потім контролюйте їх витрати і запитуйте з відповідальних осіб про виконання заходів. Якщо вже проголошено розвиток охорони здоров’я пріоритетом, його потрібно підкріпити

і фінансово, і на законодавчому рівні. ВЗ А ле ж у п і ло т і в у цьому п лані «ру ки розв’язані»… — А ле ж реформи виход ять за рамк и пі лотів. Замість того,щоб підсумувати їх досвід, тобто завершити аналіз «проб і пом и лок» в екс перимента льних областях, а потім проектувати нововведення на інші області, маємо броу нівський рух нововведень по всій території країни. Чом у броунівський? Бо, приміром, якщо в пілотах лікар первинної ланки працює

з навантаженням (у 2-3 рази понад норму прикріпленого населення), там він бодай отримує надбавки за кількісні показники праці. Хоча одразу зауважу — це недобре, що збільшення заробітної плати відбувається за рахунок перевантаження сімейних лікарів. Однак при такому ж навантаженні сімейний лікар непілотного регіону отримує максимум півтора оклади (дія постанови Кабінету Міністрів України №209 на них не розповсюджується). Можна прийняти відповідні доповнення, щоб люди відчува ли справедливість?

Вказівки згори що і як робити, коли на їх виконання не виділено коштів — це дискредитація реформ. Можна при цьому робити грізний вигляд, можна звинувачувати виконавців, але ж від того нічого не зміниться. Місцеві бюджети, особливо непілотних регіонів, неспроможні без додаткової державної підтримки «витягнути» на собі реформу медицини.

Ми зверталися до Мінфіну з такою ідеєю, на що отримали однозначну відповідь — грошей на такі «забаганки» профспілки немає і не буде. Нарікання серед медиків викликає і те, що на них намагаються всіляко зекономити. Із січня 2013 року вступив у дію закон про екстрену допомогу, із січня медики зобов’язані виконувати всі передбачені в ньому вимоги (нормативи доїзду тощо), а держава дозволяє собі відтерміновувати на 1 жовтня 2013 року виплату надбавок медикам с лу жби екстреної допомоги, передбачених цим же законом із 1 січня. Це ж стосується і реалізації статті 22 Закону України «Про протидію захворюванню на туберкульоз», якою передбачено запровадження додаткових виплат деяким категоріям працівників протитуберкульозних зак ладів із 1 січня 2013 року. Згідно ж із Постановою Кабміну, такі виплати будуть проводитися лише з 1 липня 2013 року — в ме жах фонду оплати праці затвердженого кошторису. ВЗ І при цьому ми начебто вибудовуємо місточок довіри між владою і народом. — А ле ж чи повірять медики у те, що обіцяні зміни в галузі призведуть до поліпшення їх добробуту, якщо ось уже п’ятий рік поспі ль розмір поса дового ок ладу працівника І тарифного розряду ЄТС вс танов люєтьс я ни ж че рівня мінімальної заробітної плати? І, як наслідок, п ра ці вник и вт рача ют ь третину заробітку, а це понад 5136 грн у медичної сестри без категорії зі стажем до 3 років; 6444 грн у лікаря-початківця; понад 10 452 грн у сімейного лікаря з І категорією та стажем понад 5 років; понад 11 268 грн у лікаря «швидкої» І категорії зі стажем понад 5 років; 12 336 грн у хірурга ви-

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

12 липня 2013 року щої категорії; 21 408 грн у головного лікаря зі стажем понад 20 років та вищою категорією. У цьому році ця статистика була б ще більш вражаючою, якби профспі лки не домоглися встановлення з 1 січня 2013 року тарифу І розряду ЄТС у розмірі 852 грн. Із грудня буде змінено розмір мінімальної заробітної плати, але ще не факт, що зміниться тариф І розряду ЄТС, бо Міністерство фінансів уже повідомило Профспілку, що на ці цілі для бюджетних галузей додатково потрібно понад 1 млрд грн, яких немає. В такому випадку розрив між мінімальною заробітною платою та I тарифом збільшиться з 300 грн до 366 грн, що призведе до ще більшої соціальної напруги. ВЗ Ви постійно зустрічаєтеся з медпрацівниками, вони ві дверті з Вами. На що найбільше скаржаться? — Так, з профспілкою медики відверті — на відміну від «високих гостей». На жаль, серед медичної спі льноти є страх говорити правду. Люди не вірять, що ця правда може змінити щось у га л у зі, а от у їхній кар’єрі може багато чого змінитися (в негативний бік). Керівники також приховують проблеми, аби лише їх не звинуватили у несумлінності виконання поставлених завдань. Найбільше ж медики нарікають на те, що ці завдання почасти нереально виконати і вони лягають на їх плечі непосильною ношею. Чи може карета «шви дкої» вк ластис я в нормативи доїзду за таких доріг, за таких машин, без нумерації будинків на неосвітлених вулицях? Нещодавно мені довелося побувати у Мінську. Так от номери будинків там розміщені на найвищій точці — видно і з таксі, і з вертольота. І навіть у «хрущівках» змонтовано систему, яка вк лючає світло, коли в під’їзд входить людина. Ці «дрібниці» влада бере на себе, щоб не лише вимагати з медиків, а й сприяти належному виконанню їх обов’язків і професійному захисту. До речі, стосовно зах ис т у ж ит тя і здоров’я працівників служби екстреної допомоги і первинної ланки, профспілка вже давно пропонує запровадити кримінальну відповідальність громадян за протиправні дії (погрози, насильства та посягання на життя, захоплення в зару чники), спрямовані

на медичних працівників при виконанні ними професійних обов'язків (як це передбачено для працівників правоохоронних органів). На ж а л ь, пок и що у так их випа дка х правоохоронні орга ни реко мен д у ють медичним працівникам звертатися до суду у приватному порядку. Тож і в цьому питанні медики очік у ють підтримки законодавців. Та навіть ві дк ин у вши такий професійний ризик, медики не відчувають упевненості у завтрашньому дні — саме через непередбачуваність реформ. Нині відбувається перерозподіл ресурсів галузі на первинний рівень. Це стосуєтьс я і ка дрів, яких на первинці завжди не вистача ло. Перерозподі л ві дбу ває т ьс я наступним чином: вузьким спеціалістам, які вияви-

доля. І медиків лякає невизначеність — кожен може опинитися тим десятим, сотим, тисячним, якого торкнеться меч так званої оптимізації галузі. До того ж медичних працівників непокоїть, що започатковане реформування галузі може обмежитися приведенням мережі лікувальних закладів і штату працівників у відповідність до можливостей дефіцитного бюджету галузі. Цього боїться і населення. Тому, проводячи оптимізацію мережі, потрібно не просто йти ш ляхом закриття пологового будинку, у якому мало приймають пологів (і це виправданий крок), а й одночасного створення належних умов доїзду майбу тні х породі ль до іншої лікарні чи перинатального центру (забезпечення автотранспортом, супроводом медика тощо).

Добре, що вда лос я зберегти рівень соціальних гарантій, оплати праці, пенсійного забезпечення для працівників лабораторних центрів. В умовах реформування завжди виникають потенційні ризики у сфері трудових відносин та соціальному захисті працівників, адже зміна організаційної структури тягне за собою реорганізацію чи ліквідацію зак ла дів. І це потрібно враховувати реформаторам, якщо вони хочуть мати в особі медичної спільноти своїх союзників. А ще — подбати про реальну, а не декларативну мотивацію праці медиків в умовах реформ. ВЗ Одним із с тим улів пропон ує тьс я оп лата праці за кі лькість і якість роботи. — Про яку якість роботи можна говорити при

Нині відбувається перерозподіл ресурсів галузі на первинний рівень. Це стосується і кадрів, яких на первинці завжди не вистачало. Перерозподіл відбувається наступним чином: вузьким спеціалістам, які виявилися зайвими на вторинці, пропонують: або ви потрапляєте під скорочення, або перекваліфіковуйтеся на сімейного лікаря. Одна справа — коли це пропонують лікарю до 35 років, інша — коли йому за 55 (нині серед працюючих лікарів 25% — особи пенсійного віку, ще 11% — передпенсійного). лися зайвими на вторинці, пропонують: або ви потрапляєте під скорочення, або перекваліфіковуйтеся на сімейного лікаря. Одна справа — коли це пропонують лікарю до 35 років, інша — коли йому за 55 (нині серед працюючих лікарів 25% — особи пенсійного віку, ще 11% — передпенсійного). До того ж у кожній області — своя ситуація. Ліквідовуючи поліклініки і створюючи діагностичні центри, хтось рахував, скільки їх буде потрібно і куди дівати «зайвих» спеціалістів? Там, де існує дефіцит кадрів, таке рішення буде простішим, а куди спрямувати людей, що потраплять під скорочення, приміром, у Західних областях, де 100% укомплектованість лікарськими кадрами? Відправляти в інші області? Тобто перед тим, як прийняти будь-яке рішення, потрібно передбачити вихід з незру чних ситуацій. Бо за кожним скороченням — конкретна людина, її

Тоді населення повірить, що до нього прийшли не з мечем, а з миром. ВЗ Свого часу методом «меча» реформу ва ли і санітарно-епі деміоло гічну службу країни. Чи в да лос я мі ні мі зу ват и наслідки? — У підсумку працівникам служби при їх звільненні держава заборг ува ла мі льйони гривень по остаточних виплатах, хоча на спецрахунках колишніх СЕС залишилися гроші. Це питання і досі не вирішено! До того ж суттєво погіршились умови оплати праці працівниківдержа вни х с л у жбовці в новостворених територіа льних управлінь через вт рат у ме ди чного с тажу та відсутність стажу державного с лу жбовц я. Профспілка і МОЗ пропонували проект постанови, яким передбачалось зарахувати медичний стаж у ДСЕС до стажу державного службовця, але Мінфін, на жа ль, нам ві дмовив.

такому перевантаженні лікаря первинки! Та й до самих індикаторів якості (рівень госпіталізації, рівень звернення до «вузьких» спеціалістів, флюорографічні огляди, раннє виявлення раку, 90% охоп ленн я щеп ленн ями) є питання. Щодо щеплення — на кого ляже вина, коли немає вакцин? Щодо «задавнених» хворих: чи винен лікар, який прибув на дільницю, де роками не було дільничого терапевта, і виявляє хворих, котрі потребують госпіталізації, консультацій на вторинному рівні... Ці показники зіпсують картину « успішності» роботи цього лікаря, хоча насправді він працює якісно. То нам пот рібні показник и чи реальна якість лікування пацієнтів? Щоб навести «порядок показників» на дільниці, такому лікарю по т рібно щона й мен ше 4-5 років, упродовж яких він не отримуватиме доплат, незважаючи на свої старання. Іноді «теорети-

ки реформ» пропонують визначати ці показники якості як середньостатистичні по лікарні. Це все одно, що для якості лікування вимірювати середню температуру по палаті. І в чому вина лікаря, якщо пацієнт не хоче йти на профогляд? Його зрештою можна зрозуміти — при такому дефіциті лікарів і при такій їх завантаженості черги біля кабінету вистоюватиме лише той, у кого дуже болить. Наступна проблема — не впорядковано механізми розрахунку за якість роботи лікаря. Електронного обліку пацієнтів у нас поки що немає, куди надходитиме інформація про пацієнта, який, приміром, випадково потрапив до іншого лікаря чи на вторинний рівень, хто її «виловлюватиме», щоб потурбуватися про надбавку сімейному лікарю? На сімейного лікаря пок ла ли ві дпові да льність за профі лактичний напрям. Але як він змусить пацієнта захотіти бу ти здоровим? На відміну від цивілізованих країн у нас немає «вигоди» бути здоровим. Потрібно надати можливість роботодавцям стим улювати здоровий спосіб життя своїх працівників. Це ж повинна робити і держава, якщо вона знає ціну здорового суспільства. Так само повинна існувати система, яка повертає інва лі дів до життя у суспільстві і до праці — це вигідніше для держави, ніж просто у трим у вати ї х. Нині ж усі проблеми звалили на систему охорони здоров’я і все обурення суспільства через невирішені питання лягає також на неї. Досвід багатьох країн підказує: щоб отримати успішний результат ві д ме д и чни х реформ, по трібна політична воля на їх проведення, ресурсне наповнення і спрямованість не на руйнування всього і вся, а на стабільність. Охорона здоров’я — особлива галузь, якій корисно розвиватис я у тіні від політичних процесів. Реформувати таку сферу — велика відповідальність, а з кого питати, якщо лише з 2010 року у нас уже п’ятий міністр, і, відповідно, п’ята команда зі своїм баченням. Тому вважаю, що для подолання тернистого шляху реформ необхідна кадрова стабільність, команда однодумців-керівників, яка вміє тримати удар і готова нести відповідальність за справу, яку вона робить. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

 5


ДИСкУСійНИй клУб

УКрАїНСЬКА пЕДіАТріЯ – СИрОта прИ жИВИх батьках? Усе найкраще — дітям: здоровий спосіб життя і знаючих лікарів, відмінні умови оздоровлення і сучасні медичні центри. красиве гасло медичних реформ обернулося непривабливими метаморфозами педіатричної служби. чому маленькі пацієнти «на переправі» реформування стали заручниками «семи няньок»?

Віталій МайДаННИк:

КіЛЬКіСТЬ пЕДіАТріВ  У ВСьОМУ СВіті ЗбіЛЬШУєТЬСЯ про те, як позначилися реформи на стані вітчизняної педіатрії та які перспективи на неї чекають — наша розмова з академіком НАМН України, доктором медичних  наук, професором, заслуженим лікарем України, лауреатом Державної  премії України в галузі науки і техніки, завідувачем кафедри педіатрії №4  Національного медичного університету імені О.О. богомольця  Віталієм МАЙДАННиКОМ.  ВЗ Українські громадяни сприйняли ідею лікування дітей сімейним  лікарем-лікарем загальної практики як переселення на іншу планету.  Вони чогось не розуміють?

— поняття «лікар загальної практики» та «сімейний лікар» у нас чомусь вважаються синонімами, тоді як у більшості країн світу це зовсім різні категорії лікарів, що надають медичну допомогу різним категоріям населення. так, лікарі загальної практики, як правило, працюють у державній системі, вони отримують заробітну плату і їх робота контролюється державою, а сімейні лікарі — мають приватну практику. тобто фактично до сімейних лікарів держава не має ніякого відношення, адже вони працюють за добровільною домовленістю з родиною і отримують за це гонорар. Виникає запитання: впровадження системи «лікаря загальної практики» — це радикальний засіб реформування саме системи охорони здоров’я

в нашій країні? На мій погляд, ні! адже, запроваджуючи фігуру лікаря загальної практики (чи сімейного лікаря) сьогодні, ми не повинні забувати, що цей шлях наша система вже проходила. Ще М.а. Семашко, у 1922 році запроваджуючи посади дільничних лікарів, вважав, що це буде фактично «сімейний лікар». Він писав: «Дільничний принцип дає можливість лікарю краще знати свою дільницю, умови праці і побуту свого населення, виявляти часто і тривало хворіючих, знати своїх пацієнтів, проводити не тільки лікувальні, але й профілактичні заходи, краще боротися з виникненням і поширенням заразних хвороб. Дільничний лікар стає, таким чином, «домашнім» лікарем...». і мені здається, що в багатьох випадках саме так і було. тоді що ми реформуємо, що вносимо кардинально нового? інша справа, що система організації роботи поліклініки та умови діяльності

Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення «РЕІМБУРСАЦІЯ НА ЛІКИ: ЯК ПІЛОТУ НЕ ВЛЕТІТИ У «ЧОРНУ ДІРУ»?». Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м.Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

6  

дільничного лікаря в останні десятиліття, на превеликий жаль, не сприяли становленню його як хорошого домашнього лікаря. хвиля надмірної спеціалізації на рівні поліклінік зруйнувала цю ідею і призвела до появи посади дільничного терапевта, який сьогодні надає хворим тільки терапевтичну допомогу по обмеженому переліку захворювань. більше того, для ефективної роботи дільничного лікаря у нього має бути чітка мотивація, причому не тільки моральна, а й матеріальна. Фактично в умовах зміни соціально-економічного устрою держави медичні працівники перейшли у категорію жебраків (за деяким виключенням). як тут не процитувати М. жванецького: «Врачи удивляются, как при таком лечении больные еще живы. больные удивляются, как при такой зарплате врачи еще живы». Мені не зовсім зрозуміло, чому відсутня мотивація до кращої роботи у дільничного лікаря і чому вона має з’явитися у лікаря загальної практики? хоча деякі автори реформи як вагомий позитив відзначають те, що останнім часом зарплата «сімейних» лікарів на Дніпропетровщині зросла майже втричі. але при цьому забувають відзначити, що такий лікар фактично

виконує як мінімум потрійну функцію — дільничного терапевта, дільничного педіатра та акушера-гінеколога, до того ж він потрапляє ще і в «рабство» (як піти у відпустку, на курси підвищення кваліфікації, не кажучи вже про участь у наукових форумах?). На думку відомих експертів, запровадження системи лікаря загальної практики рекомендовано передусім для слаборозвинутих країн. Вони також потрібні у віддалених сільських районах, в армійських частинах тощо. Нам же ламати, чи роздрібнювати вже існуючу, з наявною матеріальною базою та обладнанням, мережу поліклінік недоцільно. жоден, навіть найкращим чином підготовлений спеціаліст, не зможе одночасно бути гарним педіатром, гінекологом, невропатологом, хірургом, ортопедом. ця ідея вже успішно провалилася на заході. і всі розвинуті країни відмовилися (чи відмовляються) від послуг лікаря загальної практики, бо його рівень надання медичної допомоги не задовольняв повною мірою потреби населення цивілізованих країн. а ось кількість педіатрів у всьому світі збільшується. приміром, у Сша за останні 6-7 років вона зросла в 5 разів. те ж саме і в канаді та інших країнах.

ВЗ Які моделі організації надання  медичної допомоги дітям існують  у світі, від чого залежить їх вибір?

— існує 3 моделі організації надання медичної допомоги дітям: лікар-педіатр є лікарем первинного контакту (тобто первинна ланка надання медичної допомоги дітям); лікар загальної практики виконує функції первинної ланки, а лікар-педіатр є консультантом; комбінована система. Серед 34 країн Європи у 12 з них діє перша модель (іспанія, Греція, чехія, Словакія, болгарія, кіпр, Словенія, литва, росія, Україна (в минулому) та ін. У 16 країнах Європи існує комбінована система, третя модель (Франція, португалія, Німеччина, швейцарія, бельгія, польща, Угорщина, італія, турція, латвія, естонія, швеція, австрія та ін.). і лише в 6 країнах Європи (Велика британія, ірландія, Данія, Нідерланди, Норвегія, Фінляндія) первинну медичну допомогу дітям надають лікарі загальної практики (друга модель). при цьому слід звернути увагу на те, що у 52% країн Європи переважній більшості дітей віком до 2 років (понад 90%) первинну медичну допомогу всетаки надають лікарі-педіатри.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

12 липня 2013 року Існує чітке статистично достовірне співвідношення між системою педіатричної допомоги та доходами населення. Країни, що обрали першу модель педіатричної допомоги — це країни з більш низькими доходами на 1 жителя, ніж країни з другою чи комбінованою моделями. Залежно від системи організації медичної допомоги дітям існує і дві моделі підготовки лікарів-педіатрів: система додипломної підготовки лікарів-педіатрів з подальшою післядипломною підготовкою лікарів-педіатрів та неонатологів (інтернатура протягом 1-3 років) і спеціалізацією «вузьких» спеціальностей (дитяча кардіологія, дитяча гастроентерологія тощо); додипломна підготовка лікаря загальної практики, післядипломна підготовка лікаря-педіатра загальної практики в резидентурі протягом 2-3 років та подальша спеціалізація протягом 1-3 років з педіатричних субспеціальностей, наприклад: із дитячої кардіології, дитячої нефрології, дитячої гастроентерології тощо. Перша модель підготовки лікарівпедіатрів та «вузьких» спеціалістів педіатричного профілю характерна для країн колишнього Радянського Союзу, Словакії, Чехії, Іспанії, Болгарії та ін., тоді як друга модель властива розвиненим країнам світу (США, Франція, Велика Британія, Японія, Німеччина та ін.), оскільки вона вимагає більших матеріальних та фінансових затрат на підготовку фахівців. ВЗ А що відбувається з підготовкою лікарів-педіатрів в Україні?

— Майже 80 років тому в нашій країні були створені педіатричні факультети. Завдяки цілеспрямованій підготовці лікарів-педіатрів вдалося створити потужну педіатричну службу, що дало відчутні результати у зменшенні малюкової смертності та поліпшенні надання медичної допомоги цьому контингенту населення. На жаль, у 1994 році в Україні педіатричні факультети у ВМНЗ були ліквідовані і до цього часу не відновлені в повному обсязі.

Взагалі кадрове забезпечення галузі — одна з найбільших проблем. На початку 90-х ми чомусь вирішили, що лікарів у нас занадто багато. При цьому ми рахували всіх, хто мав дипломи про вищу медичну освіту (адміністраторів, стоматологів та ін.). І почали реформи зі скорочення лікарів, які надавали медичну допомогу населенню. За 10-15 років усі країни світу збільшили чисельність лікарів і тільки ми зменшили їх з 4,2 до 2,8 на тисячу населення (менше тільки в Таджикистані — 2,0). Безумовно, ці тенденції зачепили і лікарів-педіатрів. На сьогодні укомплектованість ними лікувально-профілактичних столичних закладів та системи МОЗ становить 8085%, з них понад 25% — особи пенсійного віку, тобто фактично укомплектованість — менше 60%. Забезпеченість лікарями-педіатрами дошкільношкільних закладів становить 60-65%, з них 60% — особи пенсійного віку. Деякі дитячі поліклініки укомплектовані спеціалістами на 20-30%. Загалом не вистачає понад 3500 лікарів-педіатрів. Як ще один аргумент проти ліквідації педіатричних факультетів можу навести слова авторитетного російського вченого академіка О.О. Баранова, який вважає, що «...концепція лікаря загальної практики — це невірна концепція, концепція застаріла. Лукавлять автори, що весь світ слідує їй. Лукавлять або ж не знають. Сьогодні в США 70% дітей звертаються до педіатра». Ці слова засвідчують, що лікарпедіатр, навіть якщо його не буде в первинній ланці, все одно залишиться помітною фігурою на вторинному і третинному рівні надання медичної допомоги. А тому додипломна підготовка лікарів-педіатрів має залишатися в рамках педіатричних факультетів. У країнах Європи (середній показник) 1 лікар-педіатр надає медичну допомогу 943 дітям, що наближається до рекомендацій МОЗ України (800 дітей на 1 лікаря-педіатра). Хоча три роки тому у нас фактично було співвідношення 1:1338 (а яке воно сьогодні, взагалі ніхто не знає). У Греції це співвідношення становить 1:650, у США 1:1190, Норвегії

1:1333. Хіба що ми прямуємо в напрямку Уганди (1:63 000) та Беніну (1: 90 769)? ВЗ Тоді чи може лікар загальної практики опанувати педіатрію за 6 місяців курсів перенавчання?

— У повному обсязі (як лікар-педіатр) звичайно що ні. Але якщо чітко визначити обсяг та рівень знань, який потрібен лікарю загальної практики для надання медичної допомоги дітям на первинному рівні, це абсолютно можливо. Але при цьому має зберігатися посада лікаря-педіатра, котрий буде лікаремконсультантом і за необхідності допомагатиме лікарю загальної практики, надаючи йому, дитині та батькам консультативну допомогу. Крім того, треба враховувати, що далеко не кожен лікар загальної практики може бути хорошим лікарем-педіатром. Як свого часу писав наш видатний земляк із Волинської губернії, один з основоположників педіатрії Степан Хотовицький: «Дитячий лікар не тільки повинен вповні ознайомитися з фізіологічними і патологічними особливостями дитячого організму, але разом з тим мати ще й особливу прихильність до дітей. Він повинен знаходити задоволення від спілкування з дітьми; він повинен уміти з дітьми бути ніби дитиною». ВЗ До речі, про особливості дитячого організму. Чи розраховані вони на те, щоб витримати випробування злиттям потоків пацієнтів (дітей, дорослих, хворих і здорових) у сімейних амбулаторіях?

— На жаль, під час реформування був порушений один з основних принципів надання медичної допомоги дітям. Як відомо, медична допомога хворим дітям надається вдома (або в стаціонарі), тоді як поліклініку відвідують здорові діти (на відміну від дорослих). Звичайно, злиття потоків вказаних контингентів не бажане, оскільки існує загроза перехресного інфікування і поширення «дитячих» захворювань (перш за все, інфекційних) серед дорослих і навпаки. Ця проблема є надзвичайно актуальною для профілактичних оглядів дітей першого року життя. Не випадково

раніше в кожній поліклініці був запроваджений один день на тиждень саме для відвідування поліклініки дітьми першого року життя. ВЗ Цим особливо занепокоєні батьки — у чиї руки їм віддавати своїх дітей?

— Це питання дуже важливе. На сьогодні там, де лікарі загальної практики підготовлені з лікарів-педіатрів, ця проблема не така гостра. Але, якщо продовжиться практика зменшення годин на вивчення педіатрії на додипломному етапі, то через кілька років лікувати дітей, особливо новонароджених та першого року життя, буде нікому. ВЗ Нині лунають категоричні висновки про знищення педіатричної служби. Щось пропонується взамін?

— На превеликий жаль, нічого взамін не пропонується. Мені здається, що, найперше, слід вирішити питання щодо збільшення державного замовлення на цільову підготовку лікарів-педіатрів. А також удосконалити систему підвищення кваліфікації та атестації, розробити систему заходів по забезпеченню соціального захисту лікарів-педіатрів і медичних сестер. ВЗ Чи позначаються нинішні реформи на показниках дитячої захворюваності і смертності?

— Згідно із довідником «Стан здоров’я дітей 0-17 років включно», який був нещодавно виданий, захворюваність дітей від народження до 17 років зросла та перевищує загальнодержавні показники в деяких пілотних регіонах, зокрема у Донецькій і Дніпропетровській областях, тоді як у Вінницькій області вони нижчі. Але вказані показники формуються за кількістю звернень по медичну допомогу до лікаря, а тому можуть не відображати реальний стан. ВЗ Тоді на який досвід нам потрібно орієнтуватися, враховуючи національні особливості?

— Мені здається, що необхідно активно використовувати зарубіжні напрацювання, але не сліпо копіювати чужі схеми організації системи охорони здоров’я. Якщо ж говорити конкретно, то необхідно орієнтуватися на ті країни, де увага держави до стану здоров’я населення є насправді пріоритетною, а не декларативною. Як приклад, можна навести статистичні дані Республіки Білорусь, що не змінила «радянську систему охорони здоров’я», але радикально змінила мотивацію лікарів. Так, показник малюкової смертності в Республіці Білорусь в останні роки коливається в межах 4,3-4,7‰, що практично в 2 рази нижче, ніж у нашій країні, та відповідає рівню показників країн Європи, Північної Америки, Японії. Показник материнської смертності там за останні 10 років знизився на 200% і становить 0,9 на 100 тис. дітей, народжених живими. Цей показник значно кращий, ніж у нашій країні. Мені здається, що саме увага держави до проблем охорони здоров’я населення, а не система організації є визначальною з точки зору доступності та надання висококваліфікованої медичної допомоги. З іншого боку, у Великій Британії, де існує система лікаря загальної практики, а лікар-педіатр є лікарем-консультантом, існують суттєві проблеми в наданні медичної допомоги населенню — наприклад, тривалість очікування таких діагностичних обстежень як аудіологія, колоноскопія, нейрофізіологія, гастроскопія, ехокардіографія у майже 95 000 хворих досягає не менше 13 тижнів, а у 66 000 — понад 26 тижнів. ВЗ Чого не врахували вітчизняні реформатори, які переконані у вірності обраного ними шляху?

— Як казав М.І. Пирогов: «Час розсудить і оцінить краще за нас — і наші переконання, і наші ідеї, і якщо ми вірно служили ідеї, яка вела нас до істини, то будемо сподіватися, що і потік часу не віднесе її разом з нами». Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Людмила МАЛЬЦЕВА, головний лікар КМУ «Дитяче клінічне територіальне медичне об’єднання м. Макіївки Донецької області», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії еформування медицини, звичайно ж, назріло вже давно, і необхідність інституту сімейного лікаря не викликає сумнівів. Однак не завжди все, що реалізується на практиці, повною мірою відповідає запланованому в силу об’єктивних причин. Можливо, варто було б задуматися про необхідність деякого перехідного етапу — щоб не відразу ж передати у відан­ ня сімейного лікаря все дитяче населення, а, наприклад, починаючи з семи років. Це пов’язано з тим, що поки відчувається брак сімейних лікарів, а педіатрів ВНЗ вже не випускають близько десятка років. Наявні фахівці педіатричного профілю зараз трудяться в первинній ланці і більшість із них уже у віці, тому бажання переучуватися виявляють одиниці. Сімейним лікарям, які пройшли перепідготовку, часто складно мати справу з новонародженими дітьми — кожен вік має свої важливі особливості, які фахівцям мають бути відомі досконально. Я вважаю, що потрібно ще кілька років, щоб область наростила хороший кадровий потенціал. У Макіївці педіатри дуже висококваліфіковані, однак існує їх дефіцит, що, втім, стосується всіх «вузьких» спеціалістів. Оцінювати ситуацію, що склалася, поки важко — адже в стадії реформування галузь знаходиться зовсім нещодавно. У нашому місті малюкова смертність у цьому році виявляє тенденцію до зниження, чого, на жаль, не можна сказати про регіон у цілому. Цим процесом досить важко керувати. Однак в охороні здоров’я є

Р

величезний простір, у якому потрібно працювати, щоб знизити цей сумний показник. Незважаючи на те, що Донбас є екологічно несприятливою зоною, цей фактор нівелюється порівняно з соціальним. Перш за все потрібно зосередитися на здоров’ї, способі життя, харчуванні майбутніх матерів, адже у хворої жінки не народиться здорова дитина! Поліпшити ситуацію може створення перинатальних центрів, активна робота жіночих консультацій. На жаль, майже не приділяється увага здоров’ю батька, а від нього не менше, ніж від матері, залежить, яким з’явиться на світ малюк. Також повинна бути добре розвинена пренатальна діагностика, що дозволяє виявити патології на ранній стадії. А для цього необхідне сучасне обладнання та кваліфіковані лікарі. Великою підмогою стає генетичний центр, який знаходиться в Донецьку. Вирішити багато з цих проблем допоможе перинатальний центр другого рівня, що відкрився в Макіївці. Там є неонатологи, педіатри-реаніматологи, які надаватимуть необхідну допомогу новонародженим і грамотно консультуватимуть пацієнтів. Тетяна ШЕВЧЕНКО, головний педіатр департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації країні (в тому числі й у нашій області) склалась складна ситуація з кадрами лікарів-педіатрів, про що свідчать показники забезпеченості цими спеціалістами та характеристика вікового стану педіатрів, котрі працюють сьогодні в дитячих консультаціях та дошкільних і шкільних закладах. Ця ситуація пов’язана з тим, що тривалий час лікарів-педіа-

В

трів не готували у вищих медичних навчальних закладах. На сьогодні усе суспільство турбує питання якості медичної допомоги. І заходи Міністерства охорони здоров’я України саме й полягають у забезпеченні кращого рівня організації рівня медичної допомоги населенню, її доступності тощо. Тому, звичайно, педіатрична служба в умовах реформування галузі повинна в першу чергу зберегти надбання попередніх років — за понад 80 років у нас була сформована система дільничного педіатра, яка забезпечувала первинний контакт дитини з лікарем (саме з лікарем-педіатром). Ця система дала можливість значно зменшити показники малюкової смертності, розробити принципи диспансеризації, оздоровлення дитячого населення та отримати великі напрацювання щодо профілактичних напрямків збереження здоров’я дитячого населення. Серед основних моментів, які стосуються реформування, повин­ не, звісно, стояти питання якісної підготовки кадрів, що будуть працювати — особливо в закладах первинного рівня надання медичної допомоги. Враховуючи, що ця допомога буде надаватись лікарем загальної практики-сімейної медицини, особливе завдання полягає у підвищенні рівня обізнаності та — в першу чергу — кваліфікації цих спеціалістів у питаннях педіатрії. Міністерство охорони здоров’я України з 2008 року проводить значну роботу з адаптації міжнародних стандартів, протоколів до ситуації в Україні щодо надання медичної допомоги дітям у закладах ПМСД. Так, зокрема, в нашій області впроваджується проект інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, який передбачає комплексне надання медичної допомоги дитині. Дана модель дозволяє лікарю (чи лікарю загальної практики-сімейної медицини, чи медпрацівнику середнього рівня) в першу чергу визначити найбільш критичні стани у дітей та застосувати правильні заходи на догоспітальному рівні з метою збереження життя дитини. Я вважаю, що дана концепція сьогодні надзвичайно актуальна в системі підготовки сімейних лікарів із питань педіатрії.

 7


ДИСкУСійНИй клУб

ДАВАЙТЕ НазИВатИ речі  СВОїМи іМЕНАМи Серія відвертих публікацій про реформування української медицини, яку започаткувала газета в №21-22 від 31 травня 2013 року, викликала шквал листів наших читачів. Вони не хочуть і не можуть більше мовчати про те, що помилки медреформи – це втрачені життя пацієнтів, рятувати яких вони присягалися, коли отримували дипломи лікаря. Газета «Ваше здоров’я» готова стати рупором для всіх чесних і небайдужих людей у білих халатах, зацікавлених у тому, щоб вилікувати українську медицину. пишіть нам — медична спільнота чекає ваших листів!

р

еформи, реформи в медицині! Які реформи? Це просто зн у ща н н я з ус і х. У перш у черг у і з простих людей, яким по телевізору кажу ть одне, а коли вони приходять у будь-який медичний зак лад — там зовсім інше. Ніякі гроші за хворим не ходять — їх треба нести самим хворим, і не медпрацівникам, як люблять говорити про корупцію в медицині, а в аптеки за ме д ика мен т и, том у що

8  

коли їх не буде, то лікувати нічим. А ціни такі, що хворим із їхньою «соціа льною забезпеченістю» вистачає, в кращому випа дку, на кі лька днів. Про пенсіонерів, якщо у ни х нема забезпечени х близьких, я взага лі мовч у, бо мож на по т ра п ити пі д статтю про неналежне надання медичної допомоги. Про які протоколи може йти мова, якщо в них не вказуєтьс я, де брати те, що в них рекомендують?

Да льше про медичних працівників, про стат ус і мотивацію д ля роботи в медицині. Про матеріа льн у с торон у я нічого додавати не буду — просто висилаю вам свій розра х у н кови й л ис т ок, де навіть враховані раніше не ви дані доп лати. І це при тому, що це зарп лата лікаря-анестезіолога з вищою категорією, максима льною доп латою за стаж і більш ніж місячною нормою відпрацьованого часу. А яка зарплата буде у молодого спеціа ліста? У кращом у випа дк у — половина. Мора л ьна мо т и в а ц і я теж більш ніж сумнівна. При воз я т ь 20 -річ ног о х лопц я, якого вийн я ли з зашморгу, — «ві дкачал и»! А ві н: «На ві що ви мене спас ли, я все одно покінчу з собою». Дівчина 18 років — суїцидальне медикаментозне отруєнн я — «ві дкача ли»! Коли п ри й ш л а д о т я м и , м и почули, які ми «козли» і чому ми ліземо, куди нас не просять. Про алкоголіків і наркоманів я взагалі мовчу. І де тут моральне задоволення за життя, яке ми врятували? І ще така промовиста деталь. Нас, анестезіологів, у лікарні четверо, і в усіх дружини теж лікарі, в усіх є діти, але ні один із наших дітей, бачачи наше життя, не пішов у медицину. Про яку престижність праці в ме дицині може йти мова?! А «нервотрьопку», яку дає те, що називають реформою, ніякі психотерапевти не знімуть. Людей вик и дають на вулицю і називають це оптимізацією (це знущання над словом «optimys»), а закриття медичних зак ладів називають рестру кт у ризаці-

єю — усе це словоблуддя мотивує колектив думати про те, як вижити, а не про те, як покращити рівень надання медичної допомоги населенню. Реформи явно поча ли не з того кінц я, з якого треба було, коли хоті ли покращити рівень меди-

ється. Якщо є сумнів, що це окрема думка, то хай редакці я знайде мож ливіс ть надру к увати цей лист і дізнатися реакцію на нього таки х са мо рядови х працівників нашої медицини. Бо інакше навіщо нам така газета, яку, коли прочитаєш, то ми в

Ніякі гроші за хворим не ходять — їх треба нести самим хворим, і не медпрацівникам, як люблять говорити про корупцію в медицині, а в аптеки за медикаменти, тому що коли їх не буде, то лікувати нічим. А ціни такі, що хворим із їхньою «соціальною забезпеченістю» вистачає, в кращому випадку, на кілька днів. Про пенсіонерів, якщо у них нема забезпечених близьких, я взагалі мовчу, бо можна потрапити під статтю про неналежне надання медичної допомоги. цини. А от коли хоті ли, щоб насе ленн я шви дше вимерло, особливо пенсіонери, аби не напружувати пенсійний фонд і щоб менше було безробітних, тоді все роблять правильно. А ле тоді і речі треба називати своїми іменами. P.S. З повагою до редакції і з надією, що редакція знайде спосіб донести д у м к у п р о р е ф орми д о ти х , х то ни ми зай ма-

медицині трохи не «впереди планеты всей», тільки чомусь май же в кожній телепередачі агітують у черговий раз збирати гроші для лікування чергового хворого за кордоном! БОНК Володимир Романович, лікаранестезіолог, голова профкому Знам’янської ЦРЛ Кіровоградської області 26.06.2013 р.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


ДИСкУСійНИй клУб

12 липня 2013 року

ярОСлаВ СУхИй:

ВиТрАТи НА КОМпЕНСАЦію 

ВтрачеНОГО зДОрОВ’я В УКрАїНі ЗрОСТАюТЬ

«працюВатИ В МеДИцИНі НебезпечНО?» — під таким заголовком у №15-16 «Вз» було опубліковано матеріал на тему охорони праці в медичній галузі. Не виключаючи специфіку цього напрямку в системі охорони здоров’я, основні претензії авторів опублікованих у матеріалі коментарів стосувалися того, що турбота про життя і здоров’я працюючих громадян країни має бути у надійних державних руках. які закони працюють на цю гарантію і чи завжди вони мають реальну силу? Що потрібно змінити, як досягти вимог міжнародної організації праці в цих питаннях? із цими запитаннями ми звернулися до першого заступника Голови Комітету Верховної ради  України з питань соціальної політики та праці Ярослава  СУхОГО. ВЗ Які основні проблеми у галузі охорони  — комітет Верховної ради України з питань соціальної політики та праці ініціював та провів праці потребують нині особливої уваги?

— передусім хочу зазначити, що одним з основних показників стану охорони праці є рівень виробничого травматизму та професійної захворюваності. за даними державної статистики, протягом останніх десяти років в Україні намітилася тенденція до зниження виробничого травматизму. Однак, за даними Міжнародної організації праці, рівень виробничого травматизму в Україні з розрахунку на 100 тис. працюючих залишається одним із найвищих у Європі (порівняно з Великою британією вищий більш як у 8,5 разу, Німеччиною — у 5,5 разу, японією — у 3 рази, Францією та австрією — більш як у 2 рази тощо). Серед причин нещасних випадків переважають організаційні — 69,2%, технічні 14%, психофізіологічні — 3,2%. На жаль, пріоритети в реалізації державної політики у сфері охорони здоров’я на сьогодні віддаються не профілактичним заходам щодо зниження професійних ризиків, а матеріальній компенсації їх наслідків. і витрати на компенсацію втраченого здоров’я в нашій країні неухильно зростають — виплати потерпілим на виробництві через Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань щорічно збільшуються на 12-20%. при цьому приблизно 70% цієї суми виплачуються шахтарям, які отримали професійне захворювання або трудове каліцтво. Нормативна база охорони праці, незважаючи на її значний обсяг, також не є досконалою і не вирішує питань, що виникають у зв'язку з розвитком нових економічних взаємовідносин, появою нових форм власності. знаково, що в Україні з понад 9 тисяч державних нормативних актів з охорони праці значна частина застаріла та потребує перегляду. таким чином, інвентаризація та внесення змін до законодавства з промислової безпеки та охорони праці є одним із найнагальніших питань розвитку соціально-трудової сфери в Україні.

парламентські слухання, на яких розглядався стан промислової безпеки та охорони праці. і хоча рекомендації цих слухань не були прийняті, вони дали поштовх для підготовки та внесення на розгляд Верховної ради України низки законопроектів із питань охорони праці. зокрема Уряд вніс, а комітет розглянув проект закону України «про затвердження загальнодержавної соціальної програми поліпшення стану безпеки, гігієни праці та виробничого середовища на 2014-2018 роки». Метою прийняття законопроекту є комплексне розв’язання проблем у сфері охорони праці, формування сучасного безпечного та здорового виробничого середовища, мінімізація ризиків виробничого травматизму, професійних захворювань та аварій на виробництві, що сприятиме сталому економічному розвитку та соціальній спрямованості, збереженню і розвитку трудового потенціалу України. Народні депутати-члени комітету також внесли на розгляд Верховної ради України інші законопроекти: про внесення змін до деяких законодавчих актів України, де пропонується усунути протиріччя між законодавчими актами у сфері охорони праці; про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо попередження виникнення професійних захворювань у працівників та про внесення доповнень до закону України «про охорону праці» щодо врегулювання застосування штрафів до юридичних та фізичних осіб, які використовують найману працю.

ВЗ Україна підписала ще одну міжнародну  Конвенцію — про безпеку та гігієну праці.  Наскільки українські реалії відповідають  її вимогам і які напрямки ще доведеться  доопрацювати?

— так, 2 листопада 2011 року наша країна ратифікувала конвенцію Міжнародної організації праці № 155 про безпеку та гігієну праці та виробниче середовище. крім того, необхідно ратифіВЗ Тоді якщо не карати, то як спонукати  кувати конвенції Міжнародної організації праці керівника дбати про охорону праці, життя  № 121 про допомогу у випадках виробничого і здоров’я підлеглих за нових, ринкових  травматизму; № 152 про техніку безпеки та гігієну праці на портових роботах; № 187 про основи, умов?  — Учасники парламентських слухань вислови- що сприяють безпеці та гігієні праці. ли пропозиції щодо необхідності стимулювання роботодавців до вкладення коштів у поліпшення ВЗ У новому положенні про розслідування  умов і безпеки праці, у тому числі шляхом ви- нещасних випадків і профзахворювань було  ключення із оподаткованої бази витрат на захо- відмінено процедуру розслідування гострих  ди з охорони праці, що містяться в колективних професійних захворювань (зокрема, годоговорах, які укладаються на підприємствах; стрих інфекційних захворювань медичних  звільнення від оподаткування на найближ- працівників) і віднесено до хронічних, що  чі п’ять років підприємств, що виготовляють ускладнює процедуру розслідування й упосертифіковані засоби індивідуального захисту вільнює прийняття необхідних заходів. Чи  працівників; надання банківськими установами виправдане таке рішення? пільгових кредитів підприємствам для цільового — знову ж таки озвучу пропозиції стосовно цього питання, що були висловлені на парламентїх використання. ських слуханнях, — про необхідність затверВЗ На думку багатьох фахівців, значною  дження нової редакції порядку розслідування та перешкодою до дієвого контролю цього  ведення обліку нещасних випадків, професійних напрямку є нововведення стосовно необхід- захворювань та аварій на виробництві. крім проності завчасного попередження керівників  блеми, про яку йде мова, слід вирішити й низку установ щодо перевірок інспекторів праці.  інших питань. Який сенс у таких перевірках? 

— Дійсно, ця проблема існує. У 2004 році законами України від 8 вересня 2004 р. № 1985-IV та від 8 вересня 2004 р. № 1986-IV було ратифіковано конвенцію Міжнародної організації праці № 81 1947 року про інспекцію праці в промисловості й торгівлі та конвенцію Міжнародної організації праці № 129 1969 року про інспекцію праці в сільському господарстві. Нормами цих конвенцій передбачено, що, по-перше, інспектори праці ВЗ Можливо, планується посилення відпо- мають право безперешкодно відвідувати (без відальності керівників за неналежну органі- попереднього повідомлення) в будь-який час зацію умов охорони праці на підприємстві?  будь-яке підприємство, що підпадає під контАдже нинішні штрафи швидше нагадують  роль інспекції. по-друге, під час інспекційного «чайові». відвідування інспектор повідомляє про свою — Можливо, в деяких випадках і потрібно по- присутність роботодавцю або його представнисилити таку відповідальність. Однак на згаданих ку, якщо тільки не визнає, що таке повідомлення уже парламентських слуханнях такої пропозиції не зашкодить ефективності контролю. по-третє, не прозвучало. адже кримінальним кодексом інспектори праці можуть вживати необхідні заУкраїни (Стаття 271. порушення вимог законо- ходи з метою усунення недоліків, виявлених у ВЗ Які законодавчі ініціативи в цьому на- давства про охорону праці) за такі порушення будь-якій споруді, обладнанні або методах ропрямку вже розроблені чи розробляються,  передбачено покарання у вигляді позбавлення боти на підприємствах, а у разі безпосередньої в чому конкретно вони полягають, яких змін  волі до 7 років (залежно від наслідків, до яких загрози здоров’ю чи безпеці працівників — і призвели подібні порушення). чекати у разі їх прийняття і коли?  заходи, які підлягають негайному виконанню,

 

аж до припинення роботи. і, нарешті, норми згаданих конвенцій передбачають, що підприємства інспектуються так часто і так ретельно, як це необхідно. члени комітету з питань соціальної політики та праці — народні депутати ще минулого скликання підготували відповідні зміни до чинного законодавства. проте вони так і не були прийняті парламентом...

ВЗ А як розв’язати дискусійне питання щодо  розмежування повноважень у галузі охорони праці між різними органами влади? 

— це питання врегульовано законом України «про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо діяльності Міністерства внутрішніх справ України, Міністерства надзвичайних ситуацій України, Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України, інших центральних органів виконавчої влади, діяльність яких спрямовується та координується через відповідних міністрів» від 16 жовтня 2012 р. № 5459-Vі. крім того, відповідно до статті 106 конституції України президент України утворює, реорганізовує та ліквідовує за поданням прем'єрміністра України міністерства та інші центральні органи виконавчої влади, діючи в межах коштів, передбачених на утримання органів виконавчої влади. президент і визначає їх функції.

  9

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»


МеДИцИНа У реГіОНах РІвнЕнЩинА

ВектОр НА рОЗВиТОК пЕрВиНКи реформування первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини покликане вдосконалити систему медичної допомоги та наблизити її до кожної сім'ї. чітко усвідомлюючи це завдання, медики Володимирецького району провадять системний і послідовний процес реорганізації «первинки», і йдуть сьогодні не до хворих, а до здорових людей із тим, щоб запобігти і попередити недуги.

Н

ещодавно перший заступник міністра охорони здоров’я Олександр качур побував із робочим візитом на рівненщині і, зокрема, у Володимирецькому районі, де зблизька «познайомився» із сільською медициною. У супроводі заступника голови облдержадміністрації Світлани Сад, начальника управління охорони здоров’я Віталія бойка, його заступника Василя Височанського, голови Володимирецької райдержадміністрації Володимира ткачука і головного лікаря Володимирецької црл івана караїмчука він відвідав лікарські амбулаторії (ла) у селах Довговоля і Сопачів, а також Фапи у селах Городець і полиці, де поспілкувався з пацієнтами та медпрацівниками. ходом медичної реформи у Володимирецькому районі Олександр качур залишився задоволений, адже якісну та професійну меддопомогу тут вдалося наблизити до людей. Відтак урядовець побажав керівництву району продовжувати й надалі комплексну роботу в цьому напрямку, адже позитивні результати зробленого очевидні. Він також відзначив,

го, опираються змінам. тож ми проводили активну роз’яснювальну роботу з населенням і медпрацівниками — разом із головою райдержадміністрації зустрічалися з кожним трудовим колективом, розповідали про мету і необхідність реформ. зрештою, у районі було здійснено оптимізацію в лікувальних закладах, внаслідок якої скорочено приблизно 115 посад (80 фізичних осіб), в основному — з числа обслуговуючого персоналу, не залученого до лікувального процесу, та пенсіонерів. ліжковий фонд лікарень також став менш чисельним. ретельно дослідивши навантаження на стаціонарні ліжка та економічну доцільність їхнього функціонування, ми вирішили забрати стаціонарний компонент (45 ліжок) із двох дільничних лікарень у селах більська Воля та антонівка. ці заклади реорганізовано в амбулаторії зпСМ, на базах яких було створено також цілодобові пости швидкої медичної допомоги, завдяки чому місцеві мешканці гарантовано забезпечені цілодобовою медичною допомогою.

місцевих громад і благодійних проектів. лише торік тут оновили 6 лікувальних закладів. Ще 6 Фапів та амбулаторію у с. Озеро планують модернізувати цього року. також медики збираються невдовзі реалізувати великий проект із реконструкції поліклініки црл під лікувальний корпус, у якому розмістяться приймальне відділення та відділення аіт. Наразі останні функціонують у пристосованих приміщеннях і не мають належної матеріально-технічної бази. На думку головного лікаря, реформуючи первинну ланку, треба водночас вдосконалювати і вторинну. адже від цього залежить якість і наступність надання медичної допомоги пацієнтам. керівництво району та місцевої медичної галузі одностайно визнало пріоритетом розвиток «первинки», зокрема її матеріально-технічної бази, та кадрове забезпечення. — Влада району, області йде нам назустріч, підтримуючи всі наші починання, — зазначив іван Васильович. — Ми ж своєю чергою відчуваємо відповідальність і намагаємося виправдати її сподівання. плани на майбутнє, за словами голови райдержадміністрації Володимира ткачука, — до 2015 року на 100% забезпечити необхідним усі заклади первинної ланки відповідно до табеля оснащення. і я переконаний: завдяки спільним зусиллям нам це вдасться. Сьогодні ж володимирецькі медики вже працюють над створенням у сільських лікувальних закладах автоматизованих лабораторій. Вони й тут зважили на економічну доцільність — підрахували, що вартість обстежень, виконаних на автоматичних

під час візиту Олександр Качур зблизька «познайомився» із сільською медициною у Володимирецькому районі 

що галузь охорони здоров’я рівненщини значно вирізняється на фоні всієї країни, незважаючи на те, що не є пілотним регіоном із реформування медицини. Водночас Олександр юрійович зауважив: досвід пілотних регіонів вказує на те, що населення і лікарі сьогодні з пересторогою сприймають зміни в медичній галузі, проте на рівненщині, де ведеться чітка спланована робота, всі питання вдається розв’язати. як розповів головний лікар кз «Володимирецька црл» іван караїмчук, реформування медичної галузі району розпочалося ще наприкінці 2011 року із затвердження Дорожньої карти інноваційного розвитку країни. Варто зауважити, що до поставлених завдань тутешні медпрацівники поставилися дуже виважено, і перш ніж вдатися до якихось змін, провели аудит усієї мережі, проаналізували наявні кадрові і матеріально-технічні ресурси та можливі потенціали. і лише тоді окреслили плани та взялися до роботи. — звісно, перейти до реформування було не просто, — розповідає іван Васильович. — люди, зазвичай, насторожено ставляться до всього ново-

фізкабінет з ліжками денного стаціонару  у фАпі с. полиці

10  

торкнулися зміни і районної лікарні в рафалівці. лишивши при ній терапевтичне відділення № 2, яке приєдналося до складу црл, ми створили тут ще й амбулаторію зпСМ. крім цього, в црл було також скорочено 20 ліжок отоларингологічного відділення і відкрито натомість 5 ліжок для лОр-хворих на базі хірургічного відділення. тут хочу наголосити, що зменшення ліжкового фонду на 65 ліжок жодним чином не позначилося на доступності та рівні забезпеченості населення району госпітальною медичною допомогою. а між тим, завдяки всім цим заходам уже в 2011 році нам вдалося зекономити майже 3 мільйона гривень, які ми вклали у розвиток матеріально-технічної бази галузі. зокрема, реконструювали приміщення колишньої контори СВк в с. кідри під потреби лікарської амбулаторії зпСМ. До слова, як повідомив іван караїмчук, у Володимирецькому районі щороку будують та ремонтують лікувальні заклади, використовуючи фінанси з державного і районного бюджетів, залучаючи кошти

ЛА ЗпСМ у с. Городець до ремонту...

аналізаторах, є вдвічі дешевшою. Спочатку сучасне лабораторне обладнання буде поставлено в азпСМ с. Довговоля. згодом дійде черга й до інших закладів. До речі, сьогодні районному центру первинної медико-санітарної допомоги на розвиток первинної ланки виділяється 37% з бюджету місцевої галузі охорони здоров’я. таким рівнем фінансування заклад може похвалитися перед іншими центрами пМСД області, адже ті наразі мають не більше 25-30%. Володимирецький районний центр пМСД почав діяти рік тому одним із перших на рівненщині. Щоправда, оскільки у районі немає відділу охорони здоров’я, а лише сектор в рДа, його було створено як відокремлений підрозділ у складі црл, але з правом юридичної особи. Втім, сьогодні вже вирішується питання про його відокремлення та створення окремої юридичної особи. Вбачаючи перспективу у запровадженні інституту сімейної медицини, володимирецькі медики водночас поставили собі за мету охопити всіх мешканців району (трохи більше ніж 62 тисячі осіб!) якісним ме-

...та після

дичним обслуговуванням. і їм це вдалося: сьогодні сімейні лікарі обслуговують тут 100% населення, і це — один із найкращих показників на рівненщині. як вдалося домогтися таких результатів? — Від початку сімейних лікарів нам не вистачало, — ділиться іван караїмчук. — тож, щоб заохотити фахівців працювати на селі, ми запровадили для них спеціальні стимули. так, наші лікарі зпСМ додатково до своєї зарплатні отримують ще півставки та 50% доплати за інтенсивність. Випускників ВНз ми «приваблюємо» і службовим житлом — наразі маємо 4 таких квартири. крім цього, зараз триває облаштування житла для лікаря у кідрах, під яке місцева громада передала приміщення колишнього Фапу. проте, лікарів зпСМ у нас сьогодні все одно ще не вистачає. повністю охопити населення району сімейною медициною нам вдалося за рахунок розширення дільниць. Відтак, на кожного з 19 наших сімейних лікарів припадає в середньому 3000 осіб. та розраховуємо на молодих спеціалістів. зараз за цільовим направленням із Володимиреччини в медичних ВНз навчаються 38 інтернів. Уже в цьому році 13 із них мають повернутися у район, а 8 — працюватимуть на селі. Ще більше десятка лікарів зпСМ поповнять наш медколектив у 2014 році. підвищувати кваліфікацію сімейних лікарів не припиняють і після закінчення вузу. тут навіть розробили локальні протоколи (на основі уніфікованих протоколів надання медичної допомоги) для кожного лікувального закладу, пристосовані до умов праці, наявної матеріально-технічної бази, потреб населення та кваліфікації спеціалістів. а ще — провели тренін-

фАп у с. Велихів 

ги для фахівців, під час яких показали «маршрут» пацієнта у разі різних захворювань. тож володимирецькі сімейні лікарі нині добре обізнані з головним принципом своєї роботи: вчасне виявлення недуг та постійний медичний супровід — запорука здоров’я населення. як наслідок, кількість звернень пацієнтів на вторинний рівень порівняно з 2007 роком зменшилася вдвічі, а належна диспансеризація сприяє ранньому виявленню патологій та запобігає можливим загостренням і ускладненням хвороб. Для прикладу, в ла с. Сопачів починають і закінчують лікування 80% хворих. Отож тутешній сімейний лікар по праву користується заслуженою довірою. це — той досвід, який варто взяти за приклад усім. за словами івана караїмчука, медична галузь Володимирецького району і надалі збирається тримати «пальму першості». задумано чимало справ, які в результаті позитивно вплинуть на якість, доступність та ефективність медичної допомоги мешканцям краю. Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», Рівне

Кабінет сімейного лікаря у ЛА ЗпСМ  с. Городець 

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


МЕДИЦИНА У РЕГІОНАХ

12 липня 2013 року

б уко в и н а

Ігор Шкробанець:

медреформа потрібна і пацієнтам,

і медикам, і державі в цілому Суттєвих реформ вітчизняна медицина очікує вже не перший рік. На їхній необхідності наголошує Президент України Віктор Янукович, оскільки забезпечення населення якісними медичними послугами є одним із державних пріоритетів. Про стан сучасної медицини та її перспективи наша розмова з директором Департаменту охорони здоров’я та цивільного захисту населення Чернівецької обласної державної адміністрації Ігорем Шкробанцем. ВЗ Нещодавно медики відзначили своє професійне свято — певно найкращим подарунком для них було б удосконалення системи охорони здоров’я? — Цього року День медичного працівника ми зустріли в умовах реального реформування галузі, її модернізації, а точніше — в умовах початку створення нової системи охорони здоров’я. Існуюча дотепер була сформована ще у першій половині минулого століття для країни з соціалістичним устроєм, тож вона жодним чином не відповідає вимогам європейськи орієнтованої держави з ринковою економікою. З цієї причини реформування медицини конче потрібне. Його слід було розпочинати на самому початку розбудови незалежної України, або навіть іще раніше — у роки перебудови СРСР. Та досі далі балачок справа не рухалася. Попереднім керівникам держави забракло волі взяти на себе відповідальність за зміни у найбільш соціально чутливій галузі, яка зачіпає фактично всіх. Якщо не зробити цього й сьогодні, можемо взагалі втратити охорону здоров’я як галузеве системне явище. Нещодавно був на парламентських слуханнях. Здивувало, що опозиційні сили використовують складнощі реформування галузі як зброю для нападу на владу. Легкого старту, як і швидкого виграшу, від глибокої системної реформи бути не може — це виграш на майбутнє. Користуватися цим, закликаючи нічого не робити, є ведмежою послугою щодо створення в Україні європейської моделі медичної галузі. Невже опозиція щиро хоче, щоб усе в медицині залишалося таким, як є? Невже цього хочуть люди? Чи задоволені пацієнти умовами перебування у лікарнях, якістю лікування, використанням сучасних технологій тощо? Чи задоволені медики умовами праці, існуючими соціальними гарантіями, заробітною платою? В обох випадках радше відповідь: «Ні». То чому мають місце розмови про непотрібність модернізації і змін у медичній галузі? Так, це складно. Важко змінювати і змінюватися, бо це напруження й проблеми, аналогічні до того, коли відбувається ремонт оселі. Але ж опісля настає задоволення від комфортного життя у відремонтованому помешканні.

ВЗ Що для цього потрібно зробити? — Реформування — надзвичайно складний процес, який об’єднує принаймні дві складові. Одна із них суто медична і стосується організації охорони здоров’я. Вона пов’язана з тим, щоб зробити систему охорони здоров’я та її напрямки відповідними до вимог часу та загальноприйнятих у світі стандартів. Коли фінансується не утримання цілого закладу, як це є тепер, а лікування конкретного хворого (принцип «гроші за пацієнтом»), використовуються сучасні технології, забезпечується якісна медична допомога на засадах доказової медицини та наукових алгоритмів лікування, а з іншого боку, забезпечено належні умови праці та соціальний захист медичних працівників. У цій же складовій — реформування основних медичних напрямків, зокрема створення центрів первинної медико-санітарної допомоги. Ще у Стародавньому Китаї на запитання, який лікар є найкращим, відповідали, що не той, який добре лікує імператора, а котрий не дає йому захворіти. Тобто навіть кілька тисячоліть тому однією з основних вимог до медицини була її профілактична спрямованість. Вона ж залишається наріжним каменем сучасної системи охорони здоров’я. Її форпостом є первинна медико-санітарна допомога. Тому політика держави щодо створення центрів ПМСД — це формування умов для розвитку профілактичної медицини, а відтак якісного поліпшення здоров’я населення. На сьогодні центри ПМСД створено в усіх районах Чернівецької області, з 1 липня вони обслуговують 100% мешканців районів, а до кінця першого кварталу наступного року — населення області в цілому, включно із містом Чернівці. ВЗ У контексті реформи створення також системи екстреної медичної допомоги, перинатальних центрів. Що зроблено в області у цьому напрямку? — Створення єдиної цілісної системи екстреної медичної допомоги є надзвичайно складним завданням. Протягом декількох років вивчаю досвід функціонування системи екстреної медичної допомоги у європейських країнах, у

складі робочої групи МОЗ мав нагоду ознайомитися з її організацією в Ізраїлі. Скрізь якісна невідкладна й ефективна екстрена медична допомога дає людям гарантію безпеки у житті. Наскільки це важливо, проілюструю на прикладі нашої області. Забезпечені державою необхідним арсеналом ліків, у тому числі дороговартісними препаратами, які раніше мав навіть не кожен стаціонар, бригади «швидкої» вже можуть безпосередньо на борту машини надавати кваліфіковану допомогу, приміром, розчиняти тромби. Завдяки цьому у хворих із гострою ішемією міокарда вдається запобігти інфарктам, тож вони виходять із кардіодиспансеру вже за кілька днів після госпіталізації без ризику стати інвалідами. Реформа «швидкої» змінює сам принцип її роботи. Дотепер фактично службою керував Бюджетний Кодекс, адже її фінансування здійснювалося за територіальним принципом. Відтак доходило до абсурду, коли на виклик у село, що поруч із містом, їхала карета не з обласного, а зі значно віддаленішого районного центру. Тепер це докорінно змінилося. Нові стандарти роботи служби потребують збільшення кількості бригад, створення нових пунктів базування «швидкої» (на території краю їх має додатися 29), якісного оновлення автопарку. Тому реформа екстреної медицини є показовим прикладом суті модернізації галузі, в основі якої не скорочення, а розвиток, поліпшення захищеності населення та демографічних показників. Із демографічною сит уацією пов’язане ще одне нагальне завдання — створення мережі перинатальних центрів у рамках реалізації проекту «Нове життя, нова якість материнства і дитинства», який патронує Адміністрація Президента України. Такі центри запрацюють у кожній області. Мова йде про створення загальнодержавної системи безпечного материнства. Дякуючи підтримці обласної влади, голови Чернівецької обласної державної адміністрації Михайла Па-

пієва, який очолює робочу групу зі створення обласного перинатального центру, ми виграли конкурс і отримали «зелене світло» з фінансування на його будівництво вже нинішнього року. Для цього в область надійде 68 мільйонів гривень державних інвестицій — сума, яку малобюджетна аграрна Чернівецька область самостійно не змогла б осилити. Ці кошти потрібно буде освоїти до кінця року, отож попереду величезна напружена робота. Чернівецький обласний перинатальний центр запрацює у реконструйованому приміщенні колишнього міського пологового будинку №1. За умовами перебування, оснащеністю та застосовуванням високих технологій він стане закладом світового рівня, який буде обслуговувати буковинок і з Путили чи Сокирян, і з Чернівців. ВЗ Якою ж є друга складова реформи, та чи є в умовах реформування майбутнє у безкоштовної медицини? — Інша складова — політична та соціально-економічна, вона залежить від волі депутатів Верховної Ради, адже реформування медицини має вивести її й на прозорі фінансові стосунки. Медики мають виробляти якісну медичну послугу на засадах науково-доказової медицини та обґрунтованої ціни, а держава через впровадження різних механізмів має її купити. Щоб медицина отримувала гроші не від пацієнта, а від певного фінансового фонду за конкретно пролікованого хворого. Дивуюся, чому опозиція не хоче говорити правду і спекулює на радянській тезі безкоштовності всього для всіх. Безкоштовною медицина має бути для людини, яка захворіла, а коли вона здорова, одержує заробітну плату, то повинна сплачувати гроші аби заздалегідь про це подбати. Система, коли громадянин дбає про своє здоров’я, у тому числі через сплату медичного податку, — це система взаємної відповідальності. Європейський принцип — здоровий платить за хворого, а багатий за бідного — абсолютно соціальний і справедливий, він дозволяє людині під час хвороби не переживати за те, де взяти гроші на лікування. Чи не є це справжньою гуманністю і хіба варто триматися за застарілий комуністичний принцип безкоштовної медицини, якщо це породжує хиби? Тому ми закликаємо політиків не гратися у популізм і мати мужність прий­няти законодавчі рішення, завдяки яким в Україні буде створено систему багатоканального фінансування системи охорони здоров’я для реалізації гасла: безкоштовна медицина для хворого. Анна ГАРГАЛЯ, спеціально для «ВЗ», Чернівці

 11


МеДИцИНа У реГіОНах ДОнЕЧЧинА

«шахтарСька СтОлИця» ОпАНОВУє брАхіТЕрАпію У Донецьку відкрилося перше в Україні комплексно оснащене відділення контактної променевої терапії, розташоване в обласному протипухлинному центрі. реконструкція блоку тривала близько двох місяців. В неї було інвестовано 11 мільйонів гривень. кошти на ремонт та обладнання виділив благодійний фонд ріната ахметова в рамках програми «рак виліковний. Своєчасне лікування та діагностика онкологічних захворювань». — хочу відзначити той факт, що радіологічна служба Донецької області є однією з найпотужніших у країні, — каже головний радіолог МОз України, керівник радіологічного відділення ДОпц, доктор медичних наук, професор кафедри онкології Наталія Семикоз. — за рік у нас консультуються більше 20 тисяч пацієнтів, а лікування отримують понад 6 тисяч осіб. поява променевої терапії — значима віха в лікуванні онкологічних хворих. Унікальність методики полягає в тому, що ми можемо підвести велику дозу випромінювання до пухлини без ушкодження навколишніх органів і тканин. якщо для Європи брахітерапія вже давно стала звичним методом лікування, то для України це інновація. така «пробуксовка» була пов'язана з тривіальною відсутністю необхідного обладнання. контактна променева терапія вважається світовим «золотим стандартом» лікування пухлин, а тому стала «лакмусовим папірцем», який дозволяє говорити про високий професіоналізм лікарів, що успішно освоюють нові технології. Щомісяця близько 100 пацієнтів із раком порожнинних (репродуктивна система, кишечник, стравохід, ротова порожнина) і внутрішніх (простата, молочна залоза) органів отримають можливість пролікуватися в державному центрі. лікарі наголошують — послуга буде безкоштовною, оскільки витратними матеріалами благодійний фонд їх теж забезпечив. — Внутрішньопорожнинна променева терапія себе дуже добре зарекомендувала при лікуванні, наприклад, раку шийки матки в задавнених стадіях, коли хірурги вже не беруть на лікування, — зазначила керівник відділення. — Ми проводимо поєднану променеву терапію, тобто поєднуємо внутрішньопорожнинну з дистанційною та отримуємо дуже хороший ефект, що спостерігається навіть у пацієнтів із четвертою стадією захворювання. Старе обладнання могло спричинити ранні та пізні ускладнення, тепер же вони виключаються. пацієнт може приходити на процедури, наприклад, із роботи, потім повертатися назад. Дуже багато, до речі, так і роблять, не бажаючи зациклюватися на своїй хворобі. тепер у донецьких онкологів у наявності дві обладнані за останнім словом техніки міні-операційні і дві кімнати планування. також є апарат УзД, який дозволяє хірургам максимально

12  

Наталія Семикоз, юрій Думанський, Олена  петряєва та Анатолій Заболотний урочисто  відкрили нове відділення контактної променевої терапії

Обмін меморандумами поклав початок новому етапу приватно-державного партнерства,  спрямованому на розвиток радіологічної  служби

точно визначити положення аплікаторів. Дуже важливо, що відтепер усі отримані дані обстеження відразу по мережі надходять на робочу станцію. Фахівці на їх підставі планують хід лікування і роблять точні розрахунки, що дозволяє здійснити «прицільний удар» виключно по злоякісній пухлині. — примітно, що у нас тепер є єдина мережа, — вважає Наталія Семикоз. — Не потрібно переносити дискети (це вимушено практикується в багатьох клініках), що дозволяє уникнути похибок при розрахунках. Усі дані пацієнта знаходитимуться в нашій базі. коли він з'явиться на контроль, то ми відразу ж можемо їх побачити й оцінити ефективність терапії. це надзвичайно важливо для того, щоб визначитися зі стратегією лікування. під час ремонту блоку замислювалися і над тим, як поліпшити моральний стан пацієнтів, адже він відчутно впливає на результати лікування. Для підняття «бойового духу» хворих

Однак успіх лікування залежить не тільки від наявності сучасної техніки, а й від того, наскільки ефективно зможуть працювати на ній фахівці. Медики констатують: державна система не встигає за новими технологіями. — Великою проблемою є те, що в Україні досі не введена спеціальність «медичний фізик», — каже Наталія Семикоз. — Є інженери-радіологи, які займаються ремонтом обладнання, плануванням. але зараз уже створений класифікатор спеціальностей, і обговорюється питання про введення до нього спеціальності «медичний фізик». це дасть можливість навчати фахівців і здійснювати обмін досвідом із зарубіжними колегами. — Сьогодні, з урахуванням розвитку онкологічної науки, близько 70% пацієнтів потребують комбінованого комплексного лікування, — повідомив ректор Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, заступник голови постійної комісії з питань соціальної

Нова апаратура наблизить лікування українців до європейських стандартів

стіну в одному з кабінетів повністю розписали, зобразивши морський середземноморський пейзаж, а в іншому — завдяки проектору людина, лежачи під час процедури, спостерігає на стелі синє небо і листя дерев. — Необхідно, щоб хворий не відчував себе депресивно, — акцентував увагу директор благодійного фонду ріната ахметова «розвиток України» анатолій заболотний. — У боротьбі з недугою дуже важливо, на чиїй стороні пацієнт — хвороби чи лікаря. Ми завжди прагнемо забезпечити хворому психологічний комфорт, коли робимо реконструкцію. це вже третє відділення, яке ми відкриваємо в рамках проекту. Воно є предметом нашої особливої гордості, оскільки єдиний, де працює цілісно укомплектований комплекс — два апарати брахітерапії і все необхідне допоміжне обладнання.

Нестандартні декоративні рішення в кабінетах покликані поліпшити психологічний  стан пацієнта під час процедур

політики та охорони здоров'я Донецької облради юрій Думанський. — і відділення дозволить розвивати саме цей напрямок. У нас велика кількість хворих, у тому числі й первинних (щороку близько 16 тисяч), потребує саме брахітерапії. це пацієнти з пухлинами стравоходу, прямої і товстої кишки, із раком шкіри та ін. До складу Донецького національного медичного університету входять дві кафедри — студентська та післядипломної освіти. по суті, відкрилася нова база для їх розвитку. згадана проблема підготовки медичних фізиків стоїть сьогодні дуже гостро. У нас, власне, немає жодного ВНз, який би цим займався. тому в перспективі потрібно відкривати кафедри. і ми над цим уже замислюємося, адже подібні сучасні відділення з часом з'являться і в інших онкологічних центрах. тому ми готові навчати і виховувати кадри, щоб

Головний радіолог МОЗ України Наталія  Семикоз розповідає про переваги унікального обладнання

згодом наші хворі отримували висококваліфіковану медичну допомогу. У Донецьку болюче питання підготовки кадрів завдяки фонду вирішили радикально — двом радіологам вручили сертифікат на навчання за спеціальністю «медичний фізик» у таллінні, в центрі, який вважається одним із кращих у Європі. ця можливість із самого початку була передбачена програмою «рак виліковний». До слова, з прибалтійськими колегами у донеччан налагоджені тісні зв'язки ще з 2006 року — саме тоді в ДОпц запрацював перший в Україні лінійний прискорювач. крім цього лікарі зможуть використовувати можливості проекту фонду eHealth (телемедицина) і дистанційно консультуватися з іншими медиками, брати участь у конференціях і семінарах за допомогою телемережі. заступник голови облдержадміністраціїдиректор Департаменту охорони здоров'я облдержадміністрації Олена петряєва покладає великі надії на відкриття блоку контактної променевої терапії та впевнена в подальшому успіху державно-приватного партнерства. — Ми давно вже співпрацюємо з благодійним фондом ріната ахметова «розвиток України» і це не перший проект, реалізований у Донецькій області, — зазначила Олена борисівна. — Що я можу сказати про наші взаємини? це співробітництво, засноване на принципах довіри, постійної комунікації, моніторингу, контролю за поставленими цілями і завданнями. Фонд — надійний партнер, і всі взяті зобов'язання ним виконані. Онкопатологія характерна для всіх країн, незалежно від того, відносяться вони до розвинених чи ні. У структурі захворюваності та смертності онкологічні захворювання посідають друге місце. і розуміння цієї проблеми, бажання впливати на неї та головне — бажання отримати результат — це те, що відрізняє діяльність фонду ріната ахметова. підтвердженням її слів стало підписання меморандуму про взаєморозуміння та співробітництво області, Донецького обласного протипухлинного центру та благодійного фонду ріната ахметова «розвиток України», спрямованого на подальший розвиток радіологічної служби. зокрема, в рамках цієї взаємодії на території ДОпц буде побудовано новий радіологічний корпус, який відкриє двері пацієнтам уже наступного року. Всі етапи і види робіт (проектування, будівництво, введення в експлуатацію), закупівлю високотехнологічного обладнання фінансуватиме фонд. Євгенія МАРТИНОВА, власкор «ВЗ», Донецьк Фото автора

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


МеДИцИНа У реГіОНах

12 липня 2013 року

ЛЬвІвЩинА

чУйНіСть ДО НЕЧУюЧих У львові запрацював єдиний в Україні кабінет надання медичної допомоги людям із вадами слуху. Діятиме він на базі першої міської клінічної лікарні ім. князя лева при першому поліклінічному відділені. Особливість кабінету полягає в тому, що там постійно працюють лікар-терапевт та перекладач жестової мови. Нечуючих пацієнтів після консультації терапевта скеровуватимуть у супроводі сурдоперекладача до інших спеціалістів та на додаткові медичні обстеження.

Д

о останнього часу особи з порушенням слуху лікувалися у різних районних поліклініках міста львова за місцем реєстрації, тому сурдоперекладач фізично не міг допомогти всім інвалідам по слуху, хто цього потребував. кабінет було створено завдяки зусиллям керівника управління охорони здоров’я міста Володимира зуба, головного лікаря 1-ї міської комунальної клінічної лікарні ім. князя лева Джаваіри Джафарової та завідувачки поліклінічного відділення любомири луцевич.

 

«До відкриття такого кабінету найбільшою складністю в роботі було зрозуміти пацієнта, який не завжди правильно і чітко може описати, що його турбує. Сурдолог надзвичайно полегшує роботу. пацієнти задоволені, а ми, лікарі, тепер можемо надавати якіснішу допомогу», — розповіла сімейний лікар кабінету медичної допомоги для нечуючих першого поліклінічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні ім. князя лева іванна заремба. «На початку цього року до нас звернулося УтОГ, тобто Українське

товариство глухих, із проханням створити кабінет із сурдоперекладачем, бо для таких хворих звернення до лікаря пов’язане із купою незручностей. Виконуючи їхнє прохання, ми пішли за територіальним принципом — УтОГ зареєстроване на вул. Окуневського, а цю адресу обслуговує перше поліклінічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні», — розповідає історію створення унікального кабінету начальник управління охорони здоров’я львівської міськради (лМр) Володимир зуб. Отож саме тут було виділено кабінет, куди вже звернулося більше 100 пацієнтів.

«я вражений, адже вперше в Україні в медичному закладі відкрили кабінет для нечуючих із перекладачем. тепер люди з вадами слуху лікуються без перешкод. Вони мають доступ до лікаря! Вільний доступ! Низький уклін усім, хто був дотичний до створення цього кабінету», — говорить натомість активіст львівського УтОГ тарас бала. «Ми, лікарі, розуміємо проблематику доступності населення до тих чи інших послуг, у тому числі й до медичних. Ми, напевно, як ніхто у суспільстві, окрім наших пацієнтів, розуміємо, що це необхідно зробити. тому протягом останніх років проводимо роботу, щоб по-

Керівник управління охорони  здоров’я м.Львів Володимир Зуб

кращити доступність особам з обмеженими фізичними можливостями до всіх наших установ», — наголошує начальник управління охорони здоров’я лМр Володимир зуб. Ігор ГАЛУЩАК, спеціально для «ВЗ», Львів

  13


ПСИХІАТРІЯ

ПСИХІЧНЕ ЗДОРОВ’Я СУСПІЛЬСТВА:

УСІ В ОДНОМУ ЧОВНІ?

24 травня в Запоріжжі стався напад на бригаду «швидкої», внаслідок чого загинула 29-річна вагітна фельдшерка, ще двоє медиків були госпіталізовані. З’ясувалося, що нападник перебував на диспансерному обліку у психіатра. Через деякий час 30-річний психічно хворий чоловік в Одесі також напав на медичних працівників «швидкої», завдав ножових ударів своїй сестрі і матері, від яких остання загинула. Ці події сколихнули суспільство — кожен міг уявити себе на місці потерпілих і не знайти відповіді на запитання: як уникнути подібних трагедій?

ГЕННАДІЙ ЗІЛЬБЕРБЛАТ:

Важливо, щоб психіатрію не чіпали непрофесійними руками Про те, що провокує психічно хворих на скоєння злочинів і якою повинна бути «відповідь» суспільства — наша розмова з генеральним директором Київського обласного психіатричнонаркологічного медичного об'єднання, головним позаштатним наркологом і психіатром Київської області, Заслуженим лікарем України Геннадієм ЗІЛЬБЕРБЛАТОМ. ВЗ Після серії нападів на медиків «швидкої» почали говорити про необхідність супроводу бригад працівниками міліції, якщо на виїзді очікують контакту із психічно хворою людиною. А якщо про це невідомо?

— Реєстри пацієнтів, які мають психічні розлади, особливо якщо вони становлять небезпеку для суспільства, у нас існують. І ними можна послуговуватися у разі необхідності. Але чи всі, хто повинен бути на такому обліку, туди потрапляють? Адже психічна хвороба — це не та, з якою сам пацієнт прямує до лікаря, він просто не усвідомлює, що це необхідно зробити. Психічна хвороба може бути непомітною для «непрофесійного» ока сторонніх людей, а родичі часто намагаються приховати такі проблеми від оточуючих. Тому завдання номер один — налагодити систему раннього виявлення таких хворих із метою їх якісного лікування, кваліфікованого спостереження і повноцінної

14 

реабілітації. Щоб хворий не просто вийшов із лікарні, а щоб він повернувся в суспільство адаптованим до нього. Інакше конфлікту між хворим та оточуючим світом не уникнути. Велику роль у виявленні таких хворих відіграватиме сімейний лікар. Він як ніхто інший знає спадковість родин, може прогнозувати ті чи інші проблеми наступного покоління. Якщо, приміром, батьки страждають від шизофренії, не можна виключити, що шизофренія проявиться і в дитини. Тож потрібно уважніше підходити до спостереження за нею. Дуже довго дитина зі спадковою обтяженістю може не викликати жодних «підозр». Але в періоди, що супроводжуються «ендокринною революцією» в організмі (приміром, статеве дозрівання), як і в екстремальних ситуаціях, при емоційних стресах (служба в армії, вступ до ВНЗ, період вагітності та пологів) можна очікувати «відхилень» і «вибухів». І нагляд за такою дитиною повинен здійснювати в тому числі й дитячий психіатр, фахівець, який знається на особливостях дитячої психофізіології. Потрібно, щоб такий спеціаліст був у кожному районі. На жаль, сьогодні ми спостерігаємо зовсім іншу картину — дитячих психіатрів не вистачає. Про яку профілактику і раннє виявлення ми можемо говорити, коли, приміром, на всю Київську область відведено 12,5 ставки дитячих психіатрів, із них укомплектовано лише 8. Така ситуація спостерігається у більшості сільськогосподарських областей, де райони малочисельні за кількістю населення. ВЗ Чи існує можливість якісно пролікувати виявлених хворих, адже сьогодні скорочують навіть звичайні стаціонари?

— По-перше, не всі пацієнти із психічними захворюваннями потребують стаціонарного лікування. Головне, щоб це лікування було кваліфікованим, ліки — доступними, а хворий дійсно їх приймав. Після того, як вдалося досягти ремісії, хворому в лікарні також робити нічого

— йому потрібно лише підтримуюче лікування. Також доцільно розвивати мережу інтернатів психіатричного профілю, де хворі перебувають на систематичному контролюючому лікуванні, і яка обходиться державі значно дешевше за утримання спеціалізованих клінік (цим шляхом іде весь світ). Стосовно медикаментозного забезпечення — стаціонарне лікування психічно хворих у нас безкоштовне, інваліди також забезпечуються ліками безкоштовно, однак із фінансуванням цієї пільги часом виникають проблеми, а не всі родичі мають можливість, а іноді й бажання брати витрати на лікування хворого на себе. По-друге, у нас існує добре розвинена мережа стаціонарів психіатричного профілю. І питання не в тому, чи є нашим хворим де пролікуватися, питання в тому, куди вони потрапляють після лікарні. У сім’ю, яка від них іноді просто відвертається? У дім, який у них часто обманним шляхом забирають? Уявіть, у нас є хворі, яких ми прописуємо у себе в лікарні(!), беремо на себе всі клопоти з оформлення пенсії, розміщення в інтернатах, яких також не вистачає. Не кажу вже про те, як тяжко таким людям влаштуватися на роботу. Потрібно створити потужну соціальну систему захисту психічно хворих, нині вона розвивається в Україні, але ще не є достатньою. На амбулаторному рівні такими хворими повинен займатися районний психіатр. Там, де його немає (а це також не рідкість), чи там, де кваліфікація фахівця не досить висока, знову виникають проблеми. ВЗ А як хай навіть і висококваліфікований лікар змусить хворого лікуватися «на дому»?

— Це надзвичайно важливий аспект проблеми. Приміром, хворі, які скоїли небезпечні соціальні дії, раз на місяць повинні з’явитися на прийомі у психіатра. Якщо вони не роблять цього, психіатр їде на патронаж сам або посилає медсестру. Про це він повідомляє в райвідділ міліції — там обов’язково повинні виділити співробітника для

супроводу медиків. Але кадрові проблеми існують і в правоохоронних органів, тож прописані правила не завжди виконуються… І якщо хворий, котрий не бажає лікуватися, виявить агресію до «небажаного» в його домі лікаря, наслідки ми бачимо… На жаль, наше законодавство в цьому плані недосконале. Закон про психіатрію в цілому хороший, але він має багато прогалин стосовно захисту права медпрацівників і того, як забезпечити підтримуюче лікування хворих, які цього не бажають. Коли нам не вдається досягти систематичного контролюючого лікування в домашніх умовах, ми повинні хворого помістити в лікарню. У всьому світі, якщо хворий є соціально небезпечним, його доставляє на лікування поліція разом із медпрацівниками. ВЗ А які психічні захворювання характерні для скоєння злочину?

— Шизофренія, особливо якщо додається інтоксикація алкоголем чи наркотичними речовинами, під дією яких також скоюється безліч злочинів (навіть за відсутності інших патологій). Зрештою, алкоголізм і наркоманія — це не «погана звичка», як дехто вважає, в усьому світі вони класифікуються як психічні хвороби. І ніхто не розділяє спеціальності нарколога і психіатра, як це має місце в Україні — наркологією займаються психіатри! Скоїти тяжкий злочин може людина після травми з ураженням головного мозку, судинними розладами, епілепсією — знову ж таки вживання алкоголю може спровокувати у таких пацієнтів напади агресії. До речі, одна із причин збільшення таких «агресивних» злочинів у нашій країні — це зростання алкоголізації молоді. Вихід? Вочевидь він не лежить у медичній площині... І навіть не стільки в юридичній, як у вихованні наших дітей у дусі християнської моралі. Недаремно кажуть: якщо ти зі своїми дітьми не говориш про Бога, все подальше життя ти будеш говорити з Богом про проблеми своїх дітей.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua


ПСИХІАТРІЯ

12 липня 2013 року ВЗ Свого часу існувала мережа медвитверезників, але там лише приводили до тями тих, хто «під градусом» хапався за сокиру…

— А зараз їх везуть… куди б ви подумали? У приймальне відділення ЦРЛ. І там немає міліцейських постів, щоб допомогти медикам утримати агресивного пацієнта, провести всі необхідні медичні процедури. Тож, я вважаю, потрібно створити альтернативу медвитверезникам, де надаватиметься необхідна медична допомога і де працюватимуть спеціально підготовлені працівники міліції — тоді скоєних злочинів буде значно менше. Взагалі ж у нас дуже забюрократизований механізм примусового лікування психічно хворих осіб. Законодавці ліквідували статті, які дозволяли дещо простіше розв'язувати ці питання. Тож маємо результат — якщо раніше з приводу алкоголізму у нашому об’єднанні лікувалося 100 осіб, нині таких… 6. При тому, що кількість осіб, потребуючих такого лікування, суттєво збільшилася. Доки хворий не скоїв злочину, вирішити питання про його примусове лікування надзвичайно складно. До думки лікаря-психі-

З

а даними Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, на початок 2013 року в Україні було зареєстровано більше 1 мільйона громадян, що знаходяться під наглядом психіатра, і ця цифра становить 2,5% від загальної кількості жителів України. За даними спеціального епідеміологічного дослідження ВООЗ, частота звернень населення по медичну допомогу з приводу навіть тяжких симптомів психічних розладів в Україні не перевищує 20% від потреби. атра, навіть якщо це комісія з трьох фахівців, у судах прислухаються неохоче, враховуючи, що психіатрія у нашій країні «репресована». Я твердо стою на тій позиції, що наших хворих потрібно максимально захищати. Але ж не однобоко і не за рахунок дискримінації прав інших членів суспільства. Чому б не приділити більше уваги захисту таких хворих у соціальному плані, щоб вони не почувалися викинутими «за борт» суспільного життя? Адже психіка у них дуже і дуже вразлива. До речі, «піар» злочинів, скоєних психічно хворими, повідомлення про масові вбивства негативно впливають на людей, що мають

проблеми із психікою. Нас такі повідомлення шокують, лякають, а вони «віддзеркалюють» побачене і почуте. Раніше серед них були «наполеони», «космонавти» — сьогодні вони «брейвіки» і т.д. ВЗ Дехто стверджує, що світ останнім часом взагалі втрачає глузд. Ви з цим згодні як психіатр?

— Я так не вважаю. Світ вдосконалюється, розумнішає, рухається вперед. Так, нині людство живе в атмосфері емоційних стресів, інформаційного перевантаження тощо. Однак від цього страждає передусім недосконала психіка.

Статистика свідчить — поширеність психічних захворювань не збільшується (якщо не брати алкоголізм і наркоманію), більше того, відбувається певна стабілізація, а подекуди і зниження показників психічної захворюваності. Втім, хворі на такі хвороби завжди були і будуть поміж нас. Свого часу Гітлер поставив за мету очистити «здорову» Німеччину від «неповноцінних» психічно хворих громадян і до 1939 року всі вони були фізично знищені (і надалі процес «зачистки» нововиявлених хворих не припинявся). Однак до середини 50-х — початку 60-х їх кількість у Німеччині знову відтворилася до попередньої — така філософія буття. І нам потрібно навчитися з нею жити. Щоб не травмувати людей з вразливою психікою, щоб вчасно допомогти їм, щоб захистити себе від біди, яка ніколи не буває чужою. Це ціла низка заходів, реалізувати яку повинна не лише система охорони здоров’я, а й галузь соціального забезпечення, освіти, правоохоронні органи. А ще дуже важливо, щоб психіатрію не чіпали непрофесійними руками. Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧК А ЗОРУ Ніна КОЛЯДЕНКО,   доктор медичних наук, доцент еякі закордонні соціологи розглядають модель психіатричної лікарні як міні-модель суспільства в цілому. А у нашому суспільстві останнім часом значно зросла агресія, і психічно хворі її просто віддзеркалюють. Більше занепокоєння в медико-соціальному плані має викликати зростаюча агресія серед молодих людей, підлітків. Але нині чомусь акцент робиться саме на агресії і небезпеці психічно хворих, хоча такі випадки зустрічаються не так вже й часто. Набагато частіше тяжкі злочини скоюють, навпаки, психічно здорові люди, адже щоб заподіяти зло, потрібно мати логічно побудований план та вольовий поштовх. У психічно хворих можуть бути маячні ідеї будь-якого змісту, в тому числі агресивні, але для їх реалізації їм не вистачає логіки та волі (один із симптомів тієї ж шизофренії — це апатія). Ризик здійснення агресивних дій хворими на шизофренію є значним лише при параноїдній формі з так званими імперативними (тими, що спонукають до дії) галюцинаціями. Прояви агресії на тлі порушеної свідомості можуть бути притаманні також деяким формам епілепсії (яка, до речі, за класифікатором МКХ-10 має подвійне кодування, відносячись не лише до психічних, а й, насамперед, до неврологічних захворювань). Слід наголосити, що всі подібні прояви захворювань нескладно діагностувати, можливо передбачити, а своєчасне правильне лікування дозволяє запобігти агресивним діям. Найбільшу небезпеку становлять не психіатричні, а наркологічні хворі — особи, залежні від алкоголю та наркотиків, що пов’язане із клінічними особливостями інтоксикаційних психозів. Зокрема, при білій гарячці хворі сприймають галюцинації як реальність (на відміну від хворих на шизофренію, які чітко відрізняють реальні голоси від хворобливих) і тому можуть будь-яку особу сприйняти як джерело цих голосів, як кривдника, і в намаганні захиститися можуть заподіяти шкоду, навіть застосувати зброю. Варто зауважити, що раптові спалахи психомоторного збудження з агресією можуть бути і в соматичних хворих — внаслідок затьмареної свідомості на тлі інтоксикації, гіпоксії тощо, зокрема при двосторонньому запаленні легенів. Загалом коло психотичних станів, що можуть супроводжуватися агресією, є досить обмеженим, вони добре досліджені й непогано піддаються лікуванню. Агресивні прояви у психічно хворих найчастіше є наслідком помилок спілкування з ними лікарів та оточення або недостатнього лікування. Тому лікарям будь-якого фаху, аби не підпадати під прояви агресії хворих, треба підвищувати свою кваліфікацію з основ психіатрії та психології, вчитися спілкуватися з людьми у кризових та інших психологічних станах. Тим паче сімейним лікарям, які мають уміти надавати пацієнтам першу психіатричну допомогу. Раніше вважалося, що неможливе психотерапевтичне втручання у стані психозу хворого, оскільки така людина не здатна адекватно спілкуватися. Але тепер доведено, що на людину можна вплинути навіть тоді, коли вона перебуває у психотичному стані. Хворий може не зрозуміти, про що саме йому кажуть,але тембр голосу його може заспокоїти. Найбільшу проблему становлять наркозалежні особи — свідомість у них порушується настільки, що будь-який діалог з ними неможливий, умовляння не діють — такі хворі знаходяться в іншій реальності і не сприймають словесну інформацію — їх можна зупинити тільки фізично та (або) фармакологічно. У законодавстві є визначення «Презумпція психічного здоров’я» — це юридична норма. Не слід відшукувати у співбесіднику якісь симптоми, тим більше, якщо ви — не фахівець. Треба усвідомлювати, що будь-яка людина, навіть психічно хвора, — це особистість і її треба поважати. Не слід провокувати психічно хворих на агресію, зверхньо ставлячись до них, принижуючи, повчаючи — вони дуже тонко відчувають ставлення до себе. Людина з психічною хворобою зазвичай набуває в суспільстві так званої «стигми» — тавра патологічної відмінності від інших — і, страждаючи від цього, може захищатися агресією. Подібна захисна реакція властива й психічно здоровій людині, але у психічно хворих вона проявляється сильніше.

Д

З іншого боку — у спілкуванні з психічно хворими не можна проявляти страху. Інакше хворий буде самостверджуватися за рахунок іншої людини і лякати її. Страх породжує страх, агресія — агресію, а любов породжує любов. Є слово «бедлам», але мало хто знає, що воно походить від назви психіатричної лікарні у Великій Британії. В Бедламі хворі утримувалися як небезпечні хижаки, і англійські колеги розповідали, що на певному етапі протистояння між психіатрами та хворими дійшло до того, що лікарі озброїлися електрошоковими дубинками і застосовували їх при будь-якому намаганні пацієнтів наблизитися. Натомість пацієнти гуртувалися проти лікарів. Тому закриття цієї лікарні сприйнялося як свято. Не слід нав’язувати хворим свої стереотипи поведінки. Натомість треба сприяти їх конструктивній діяльності. Бо будь-яка психічна хвороба — це тяжіння до хаосу, деструкція, порушення гармонійності особистості. Сприяти відновленню цілісності особистості має повноцінне стаціонарне чи амбулаторне лікування, а також розвиток мережі закладів комплексної соціальної реабілітації, в тому числі професійно-трудової. І це потрібно врахувати в процесі реформування галузі. У 1983 році у «Павлівці» було 2,5 тисячі ліжок. У 1990-х роках захоплення ідеями антипсихіатрії і пошук економічної вигоди спричинили тенденцію до немотивованого значного скорочення психіатричних ліжок, нині у цій лікарні залишилось не більше 800 ліжок. Звичайно, стали значно кращими побутові умови, з’явилися й нові профільні відділення, де якість надання допомоги на належному рівні. Однак таке скорочення було б виправдане при відповідному розвитку мережі амбулаторних і реабілітаційних закладів, чого, на жаль, не відбулося і навіть не планувалося. Тому іноді трапляється, що хворі очікують черги на госпіталізацію, а з іншого боку — недорозвиненість ланки позалікарняної психіатричної допомоги змушує їх частіше проходити стаціонарне лікування. Оптимізація — це не скорочення ліжок, а приведення їх кількості у відповідність до реальних потреб. Свого часу на Заході необґрунтовано скоротили ліжковий фонд у психіатрії під гаслом боротьби за права психічно хворих — тепер мають «брейвіків»... Так, психічно хворий має права, але ж не на те, щоб становити якусь загрозу оточуючим, і не на те, щоб видавати патологію за норму — він має право передусім на гідну якість життя, а для цього потрібен відповідний рівень медико-соціальної допомоги. І не слід забувати — свобода однієї людини закінчується там, де починається свобода іншої. Тож варто подбати і про права лікарів, і про права громадян на психогігієну та психопрофілактику. З іншого боку, суспільство не повинне озброюватися проти психічно хворих. Це пряме порушення прав людини! Якщо тривожна кнопка у медиків «швидкої» — це необхідний захід безпеки, ефективність якого доведена світовим досвідом, то електрошокери, газові балончики — це новий Бедлам. До того ж, якщо агресія у хворого спричинена нападом епілепсії, то електрошокером його можна вбити. Якщо у людини, крім психічних розладів, є захворювання дихання — її можна вбити газовим балончиком. Навіщо такий ризик? Якщо хворий здійснює агресивні дії, це у 99,9% — помилка самих медиків або мікросоціального оточення (0,1% — неконтрольовані, непередбачувані фатальні обставини — вони будуть у будь-якому разі, і зброя тут також безсила). Олег ЧАБАН, завідувач відділу пограничних станів та соматоформних розладів Українського НДІ соціальної та судової психіатрії і наркології МОЗ України, професор кафедри медичної та педагогічної психології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук станнім часом у ЗМІ дедалі частіше з’являються повідомлення про страшні злочини, скоєні психічно хворими людьми. Це викликає у пересічного українця страх і агресію проти них, а також думки про те, що суспільство з кожним роком стає «дедалі більш божевільним». Статистика ж свідчить, що захворюваність на так звані ендогенні психічні

О

захворювання в усі часи була приблизно однаковою. І тяжкі злочини психічно неадекватні люди вчиняють анітрохи не частіше, аніж решта населення. Просто раніше про них мало чули, нинішній інформаційний простір сприяє поширенню такої інформації. Основне питання, яке цікавить пересічного українця — чому ці люди не в лікарні? Людям, далеким від психіатрії, тяжко зрозуміти, що справжнього стаціонарного лікування потребує дуже мала частина усіх хворих, та й то лише час від часу. І якщо раніше вони місяцями перебували у лікарні, працювали, просто жили, то сьогодні державі не під силу сплачувати за такі санаторні умови, та й потреби в цьому немає. Хворі поза стадією загострення є працездатними і непогано соціально адаптованими. Інша річ, що після лікарні вони не повинні залишатися наодинці зі своїм діагнозом, самої назви якого достатньо, щоб носити стигму до кінця життя. На цьому етапі хворого повинен «підхопити» диспансер. Під словом «диспансер» я розумію амбулаторну допомогу, але не таку, яку ми маємо сьогодні. В ідеалі диспансер повинен займатися не стільки лікуванням, скільки патронажем на дому, забезпеченням зайнятості пацієнта, його працевлаштуванням, підтриманням психологічного благополуччя, впровадженням соціальних програм з реабілітації. Сьогодні ж усю можливу «позалікарську» підтримку пацієнти отримують переважно від лікарів стаціонару, де лікувалися, а це неправильно. У деяких країнах, наприклад, у Данії та Голландії, для самотніх психічно хворих навіть зводять спеціальні будинки (не інтернати!), розселяють їх там по кілька осіб у квартирі. Люди мають можливість спілкуватися і допомагати один одному. Такі будинки перебувають під постійним конт­ ролем патронажної служби, що, окрім іншого, сприяє правильному медикаментозному лікуванню. Щодня туди навідуються медичні та соціальні працівники. Ми про таке можемо лише мріяти. Але ось досвід Швейцарії, де патронажна служба постійно на зв’язку зі своїми пацієнтами, в тому числі з використанням телефону й Інтернету, може бути доступним і нам. Подібні програми вже випробовують і в Росії. У сусідній Польщі, співставній з Україною за площею, населенням і розташуванням, у сорок один раз(!) більше диспансерів, ніж у нас! І в 4,5 разу більше спеціалізованих психоневрологічних відділень у лікарнях загальносоматичного профілю. А саме у такі відділення воліють звертатися первинні хворі, вважаючи їх доброзичливішими до пацієнта, безпечнішими з точки зору сумнозвісного «обліку». Якби нам таких відділень більше, то ефективність виявлення таких хворих і їх лікування зросла б у рази! Сьогодні ж в Україні (за даними епіддосліджень ВООЗ) лише один із п’яти хворих на тяжкий психічний розлад, звертається по допомогу. Люди не йдуть, бо лікування бояться більше, ніж хвороби. Наша психіатрія нині ледь животіє. Але якби і з’явилися якісь кошти, то, на мою думку, їх слід спрямувати на розвиток саме позалікарняного сегменту, але справжньої, європейської, якості. Саме тільки працевлаштування таких хворих значно прискорює їхню реабілітацію і часто «спрацьовує» краще за фармпрепарати. Існують же у Німеччині, Голландії, Франції закони, що сприяють працевлаштуванню інвалідів, у тому числі з психічними захворюваннями! У Німеччині, наприклад, людина з діагнозом «шизофренія» має право вступити на лікувальний факультет медичного університету, закінчити його і стати лікарем. Інша річ, що далеко не всім це під силу. Але сам діагноз не є підставою позбавляти людину можливостей, які мають інші члени соціуму. На те, щоб мирно співіснувати з психічно хворими людьми, має працювати все суспільство: хтось — приймати закони, хтось — надавати психологічну допомогу, хтось — лікувати, хтось — брати на роботу і платити зарплату. Бо ж ці люди були, є серед нас і ніде не подінуться. Вони не гірші за інших, а тому мають право радіти життю, бути забезпечені всім необхідним для існування, проінформованими про свою хворобу (як сам хворий, так і його сім’я), а у разі необхідності — ефективно пролікованими. Це і є справжнім проявом гуманності стосовно цих людей, додасть їм віри у суспільну справедливість і таким чином запобігатиме проявам агресії, спрямованої проти не таких, як вони самі.

 15


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Спосіб запобігти катастрофі – є! Судинні патології посідають лідируючі позиції у захворюваності та смертності в Україні. На жаль, їх ранньому виявленню та профілактиці приділяється дуже мало уваги. 14 червня у Центрі інноваційних медичних технологій «Верітас ітмед» відбувся захід, присвячений обговоренню місця та ролі технології судинного скринінгу в практичній медицині. Усі присутні одностайно дійшли висновку: ця альтернативна технологія спроможна врятувати не одне життя. В основі методу —   капіляроскопія Уляна Лущик, член-кореспондент Академії технічних наук, доктор медичних наук. На сьогодні успішність лікування таких хвороб залежить від наявності сучасного, інформативного діагностичного обладнання, та, з іншого боку, — від клінічного мислення, яке характерне для лікарів пострадянського простору. Якщо розглянути сучасні методи дослідження судинного русла, то ми бачимо їх недосконалість. Реовазографія, яка раніше була «золотим стандартом» досліджень стану судин, відійшла в минуле і навіть не використовується в дисертаційних роботах за вказівкою ВАКу (через узагальнені динамічні дані на рівні басейну, а не на рівні конкретного сегменту судини). Рентгеноконтрастна ангіографія, що була надзвичайно популярна у 90-х роках минулого століття, має суттєвий недолік — статичну картинку. Пріоритетними залишаються МРТ в ангіорежимі та ультразвукова діагностика судин. Але перший метод також дає статичну структурну картинку — одномоментний зріз, а другий — динамічну картинку, але на рівні сегменту судини. Ці інформативні дослідження фактично дають змогу обрати подальшу тактику — оперувати чи ні, але дослідити функціональний стан та оцінити динаміку лікування вони не в змозі. Це зумовлює пошук альтернативних методів дослідження судинного русла, які дозволять лікареві врахувати всі його фізіологічні властивості. Фахівці зараз шукають «структуру» — бляшку, звивисту судину, пухлину, і зовсім ігнорують «функцію» серцево-судинної системи. Ми підішли до вирішення цієї проблеми, спираючись на теорію «судинного трубопроводу». Адже необхідно точно знати, як зміни гемодинаміки мозку вплинуть на кро-

16 

вообіг у нирках чи печінці. Приміром, маючи справу зі звичайними трубами, нас цікавить не форма труби, а під яким напором буде йти вода із крану і на які потреби нам її вистачить. Приблизно те саме і з судинами: ми повинні розуміти, чи цьому органу потрібний додатковий кровотік, чи він працює на власному резерві. Більшість технологій зараз базується на обробці первинних даних. Це найлегше, але подальша аналітика, як правило, відсутня. Останнім часом відроджується такий надзвичайно інформативний метод, як капіляроскопія: таке дослідження дає динамічну картинку на рівні кінцевої ланки мікроциркуляції. Цей метод і ліг в основу судинного скринінгу. Всю необхідну аналітику ми «зашили» у програмне забезпечення. В результаті лікар отримує кількісні і якісні показники. Він може приймати управлінські рішення і керувати процесом лікування. Обстеження вкрай просте: пацієнт вставляє палець у капіляроскоп, апарат фіксує картинку, яка потім ретельно обробляється. Все дослідження триває 5 хвилин. Ми маємо усі існуючі чотири версії капіляроскопів. Остання, 4 версія, дала змогу значно поліпшити якість і чіткість зображення при різному збільшенні, розширити діапазон оптичного та динамічного збільшення від 50 до 400 разів та сформувати серію приладів і субтехнологій для різноманітних фахівців ангіо- та кардіохірургів, онкологів, психоневрологів, реабілітологів тощо. Особливо цікаві результати при онкологічних патологіях: ми чітко диференціюємо так звані «онкокапіляри». Ця технологія дає змогу діагностувати онкозахворювання на ранніх стадіях і може стати частиною державної програми раннього виявлення такої патології. Патологічний неоангіогенез — основа розвитку пухлин, і вчасне виявлення неконтрольованої гіперваскуляризації може значно покращити стан хворого. Для пацієнта це дослідження просте і зрозуміле, тому що лікар показує йому, як виглядає «норма» і пояснює, що відбувається у його судинному

руслі. Лікарю ж така проста і мобільна методика дає змогу реєструвати зміни в серцево-судинній системі кілька разів на день — залежно від метеоситуації чи стану хворого. Це також дає змогу швидко зреагувати відповідно до ситуації. У результаті проведення судинного скринінгу ми визначили такі нові поняття, як судинний гомеостаз та три рівні судинного хаосу. Якщо система працює стабільно — мова йде про судинний гомеостаз. Тоді ми чітко розуміємо, що навіть при загрозливих факторах (наприклад, різкому коливанні атмосферного тиску) людині не загрожує судинна катастрофа. Якщо ж система працює не стабільно — то залежно від кількості параметрів, по яких визначено відхилення, ми вираховуємо ступінь хаосу. При максимальному ступені хаосу відбувається різке векторне розхитування гістограми. Це надзвичайно критичний стан. І лікуючи такого хворого, ми бачимо, як протягом тижня параметри поступово зменшують ступінь хаосу. Таким чином, лікар чітко бачить, куди він рухається і може спрогнозувати динаміку лікування.

дозволяє розглянути ті ділянки, які недоступні іншим методам. Це значно розширило межі її застосування. Все, що знаходиться за сітківкою, і не проглядається традиційними методами, тепер можна чітко візуалізувати. Людям з прогресуючою катарактою прилад допоможе самостійно контролювати процес лікування. Процедура дуже проста і триває не більше 20 секунд. Повторювати її можна раз на тиждень, вдома. Вартість приладу цілком гуманна — близько 700 грн.

Комплекс, який ми розробили, пройшов тестування у ведучих клініках і на ньому зараз працюють в головній офтальмологічній установі України — ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова НАМН України», та багатьох приватних клініках. На сьогодні вже випущена промислова модель, яка отримала медичну реєстрацію. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Скринінг сітківки ока Ігор Плюто, доктор фізикоматематичних наук, ДУ «Інститут металофізики імені Г.В.Курдюмова): Технологія, розроблена нами, для людей з хронічними захворюваннями судин, зокрема з цукровим діабетом. Відомо, що одне з найстрашніших його ускладнень — ретинопатія, яка в подальшому може призвести до незворотної втрати зору. Понад 3% людей, що страждають від ЦД більше восьми років, мають прояви ретинопатії. Нашим початковим завданням було створити технологію, яка дозволила б пацієнту здійснювати контроль стану судин сітківки самотужки, тому вона повинна бути простою, неінвазивною і не потребувати використання судинорозширювальних препаратів. В основу розробки лягли фотографії наших робіт стану очного дна. Базовий метод — трансіллюмінація. Є дві судинні оболонки ока: судинна оболонка сітківки і та, що безпосередньо за нею — хоріоідея, яка забезпечує обмін речовин. Їхній стан і «бачить» прилад для візуалізації та цифрової реєстрації зображення очного дна в режимі реального часу. Спочатку технологія розроблялася для виявлення злоякісних пухлин. Але незабаром стало зрозуміло: методика

Ангіоархітектоніка Ангіоархітектоніка загальна АВР мікрорівня Нагнітальна функція серця Довжина капіляра Параметри системної гемодинаміки Тонус венули Тонус артеріоли

Калібр капіляра Артеріола Венула

Тонус Вираженість зливного набряку Інтенсивність периваскулярного набряку Зона периваскулярного набряку

Перехідне колінце Густина капілярів на одиницю площі Капілярна сітка Параметри кровограю

Гідродинамічний конфлікт Пульсова хвиля Швидкість кровоплину Процент нефункціонуючих капілярів Дефіцит мікроциркуляції Рівень перфузії норма фон динаміка 1 динаміка 2 динаміка 3

Ангіоархітектоніка Ангіоархітектоніка загальна АВР мікрорівня Довжина капіляра Нагнітальна функція серця Параметри системної гемодинаміки Тонус венули Тонус артеріоли Тонус Вираженість зливного набряку Інтенсивність периваскулярного набряку Зона периваскулярного набряку Гідродинамічний конфлікт Швидкість кровоплину Дефіцит мікроциркуляції Багатовекторність аналізу ССС норма

Калібр капіляра Артеріола Венула Перехідне колінце Густина капілярів на одиницю площі Капілярна сітка Параметри кровограю Пульсова хвиля Процент нефункціонуючих капілярів Рівень перфузії Багатовекторність аналізу ССС хаос

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua


КАРДІОЛОГІЯ

12 липня 2013 року

Альдостерон – знайомий незнайомець Чому за однакових умов хтось переживає інфаркт або інсульт і одужує, а хтось, на жаль, ні? Що це: вдала спадковість, воля до життя чи щасливий випадок? Сучасні дослідження показують, що часто все залежить від... альдостерону.

В обох випадках підвищується вироблення альдостерону в корі надниркових залоз, збільшується його концентрація у плазмі, в результаті маємо такі прояви, як набряковий синдром і підвищення ризику аритмій, у тому числі фатальних, внаслідок електролітного обміну. «Потрібно пам’ятати про те, що у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом ризик раптової серцевої смерті збільшується у 10-12 разів»,

Добре відоме і незвідане Альдостерон — це основний білок, який прив’язується до мінералокортикоїдних рецепторів. Їх чутливість до альдостерону в епітеліальних клітинах ниркових канальців була відкрита 40 років тому. Але наука розвивається, і сьогодні з’явилися дані, згідно з якими цей білок є причиною багатьох проблем в організмі людини. Альдостерон синтезується в корі надниркових залоз у мітохондріях zona glomerulosa. Вихідний продукт для синтезу — це холестерин, який захоплює клітина з кровотоку. Під час синтезу ключову роль відіграє фермент альдостерону — синтаза. На сьогодні існує два погляди на роль альдостерону в організмі — класичний та сучасний. Згідно із класичною концепцією, альдостерон — гормон коркового шару надниркових залоз, фізіологічна роль якого полягає у підтримці сталості об’єму рідини в організмі. Інакше кажучи, він здатний впливати таким чином, що затримується натрій і вода. Механізм фізіологічної дії альдостерону виглядає наступним чином: альдостерон, що циркулює у плазмі, взаємодіє з мінералокортикоїдними рецепторами епітеліальних клітин дистальних канальців і збірних трубочок нефрона, що призводить, з одного боку, до збільшення реабсорбції натрію та затримки води, з іншого — до посилення екскреції калію та магнію. З фізіологічної точки зору альдостерон — гормон «мобілізаційної» спрямованості, і його кінцевим ефектом є збереження належного об’єму рідини в циркуляторному руслі у певних ситуаціях, пов’язаних з реалізацією поведінкових реакцій (до таких ситуацій належать нестача пиття та споживання натрію, підвищена втрата рідини плазми з крововтратою тощо). Патофізіологічна роль альдостерону у світі класичної концепції передбачає виникнення усього двох станів: • первинний гіперальдостеронізм — розлади, що характеризуються надмірним продукуванням альдостерону в клубочковій зоні кори надниркових залоз, яка не залежить від нормальної ренін-ангіотензинової стимуляції; • вторинний гіперальдостеронізм — підвищення рівня альдостерону, що розвивається в результаті активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи при порушеннях водноелектролітного обміну, зумовлене підвищенням продукування реніну (класичним проявом є хронічна серцева недостатність, особливо у декомпенсованій фазі).

— підкреслив Леонід Воронков, голова Київського наукового товариства кардіологів, доктор медичних наук, професор, керівник відділу серцевої недостатності Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. акад. Стражеска». Синтез альдостерону регулюється кількома природними факторами. Його вироблення у корі надниркових залоз стимулюють ангіотензин-2, іони калія, адренокортикотропний гормон. Інгібітори, що пригнічують синтез альдостерону — натрійкислі пептиди, гепарин, андрогени та ін.

судинах), гладком’язові клітини, клітини імунної системи (моноцити), і особливо — макрофаги, що знаходяться у стані активного фагоцитозу. У мозку чутливість до проблемного гормону показали деякі види нейронів, наприклад, астроцити. «У 90-х роках у цілій низці робіт, переважно японських авторів, було встановлено, що альдостерон синтезується не лише у корі надниркових залоз, а й у клітинах серця та судин, і основними стимулами тут є ангіотензин-2 та калій. Активація мінералокортикоїдних рецепторів серцево-судинної системи відбувається під впливом альдостерону, що циркулює або синтезується локально у цих тканинах», — поділився Л. Воронков. Погіршує ситуацію і підвищення гормону кортизолу, яке спостерігається у більшості кардіологічних пацієнтів. Особливо це характерно для гострої хронічної недостатності та гострого інфаркту міокарда. Коли в організмі наявні вільні радикали, кортизол починає взаємодіяти з мінералокортикоїдними рецепторами, збільшується їх синтез, рецепторів стає більше. Для серцево-судинної системи наслідками такої «діяльності» альдостерону та кортизолу можуть бути судинні запалення, периваскулярний фіброз, ремоделювання судин, і в результаті — інсульт, інфаркт, гостра серцева недостатність.

Смертельний гормон Повернімось до першого питання — тож, як альдостерон впливає на виживаність кардіологічних хворих? Згідно з дослідженнями Consensus, у пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю, чия хвороба закінчилася летально, рівень альдостерону був значно підвищений. Також було досліджено виживаність хворих із гострою серцевою недостатністю протягом 5 років після інфаркту міокарду залежно від рівня альдосте-

Три шляхи допомоги Нейтралізувати патогенні ефекти альдостерону можна декількома способами. 1. Інгібувати фактори, що стимулюють вироблення альдостерону. «Цей підхід дає нам небагато. Оскільки якщо ми введемо пацієнту добру дозу інгібітора АПФ (приблизно 150 мг/добу), ми знизимо рівень ангіотензину-2 у плазмі, і він залишиться низьким упродовж тривалого часу. Але альдо­ стерон знижується лише на 1-2 місяці, а потім починає різко підвищуватися. І навіть якщо комбінувати БРА та інгібітори АПФ, відбувається те саме. Річ у тім, що «на патологію» працюють інші вагомі фактори — іони калію, ангіокортикотропний гормон тощо», — коментує цей підхід Л. Воронков. 2. Мобілізувати фактори, що пригнічують синтез альдостерону. За словами спеціалістів, цей спосіб поки що не працює належним чином. Але є сучасні дослідження, згідно з якими він може бути в окремих випадках перспективним у подальшому. 3. Заблок увати мінера локортикоїдні рецептори. Вважається, що це найбільш перспективний шлях. До того ж він дає вибір: зробити неселективну або селективну блокаду. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів рекомендуються всім пацієнтам із хронічною серцевою недостатністю як доповнення до лікування інгібіторами АПФ або БРА і бета-блокатором із метою зниження ризику госпіталізації з приводу серцевої недостатності та ризику передчасної смерті (клас рекомендацій 1, рівень доказовості А). Антагоністи альдостерону показані пацієнтам після ІМ з елевацією сегменту ST з ФВ ЛЖ більш ніж 40% і серцевою недостатністю (або діабетом), які мають рівень креатиніну плазми менше 221 мк. моль/л (чоловіки) або 177 мк. моль/л (жінки) і К+ плазми менше

Патогенні ефекти мінералокортикоїдних рецепторів у серці Активація мінералокортикоїдних рецепторів у кардіоміоцитах • Гіпертрофія міокарду, як наслідок — ре-моделювання. • Порушення Са2-гомеостаза, як наслідок — підвищення чутливості до тригерів ектопії та зростання ризику аритмій.

Активація мінералокортикоїдних рецепторів у клітинах ендотелія

Активація мінералокортикоїдних рецепторів у макрофагах

Активація мінералокортикоїдних рецепторів у фібробластах

• Пригнічення NO-синтази, що тягне за собою зростання біодоступності NO, а відтак — дисфункцію ендотелія, підвищення ризику тромбозу та зниження коронарного резерву.

• Підвищення продукування вільних радикалів, формується замкнене коло продукування цитокинів, стимуляція профібротичних факторів, що своєю чергою стимулює зростання біодоступності NO, підвищення синтезу колагену.

• Пролітерація, підвищення синтезу колагену. • У результаті — формування фіброзу міокарда, що є фактором збільшення шлункових аритмій у таких пацієнтів.

Ширше, ніж здавалося Сучасна концепція щодо ролі альдостерону в організмі сформувалася в останні 20 років на основі експериментальних та клінічних досліджень. «Були отримані докази реалізації різноманітних патогенних ефектів збудження мінералокортикоїдних рецепторів через високий вміст в організмі альдостерону, що локалізується у різних тканинах серцево-судинної системи. Більшість із цих ефектів лежить за межами того вузького переліку, що представлений у класичній концепції», — розповів Л. Воронков. Він відзначив, що окрім нирок до альдостерону виявилися чутливими рецептори міокарда — кардіоміоцити, фібробласти, ендотелієцити (у

рону в крові. У результаті найкраща виживаність зареєстрована у хворих із найнижчим рівнем альдостерону. При цьому у 99% пацієнтів рівень альдостерону не перевищував норму. «Це можна пояснити лише гіперактивацією мінералокортикоїдних рецепторів, «розсипаних» у різних тканинах серцево-судинної системи. Тому важливим є не лише рівень альдостерону, але й активність рецепторів, їх здатність сприймати сигнали, що надходять від альдостерону та у меншій мірі — кортизолу», — висловив свою точку зору Л. Воронков. В іншому дослідженні 800 хворих з ішемічною хворобою серця на тлі діабету також продемонстрували кращу виживаність за умови низького рівня альдостерону у плазмі крові.

0,5 м кв/л (клас рекомендацій 1, рівень доказовості В). Таким чином, згідно із сучасними даними, у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями обов’язково потрібно визначати рівень альдостерону і шукати способи його зниження. Залишається сподіватися, що найближчим часом їх стане більше — адже фармацевтичні компанії завжди слідкують за науковими тенденціями. Можливо, ера зниження рівня альдостерону стане революційною в медицині, оскільки лікарі зможуть ефективніше рятувати людей від смертельно небезпечних станів.

 17 Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»


ХІРУРГІЯ

ОЖИРІННЯ ЛІКУЄ

СКАЛЬПЕЛЬ Сьогодні проблема ожиріння поширилася по всьому світу та набула ознак пандемії — за даними статистики, від 35 до 60% дорослого населення Європи має зайву масу тіла, а від 15 до 30% — страждає від ожиріння. Серед дорослого населення США кількість осіб із ожирінням зростає на 8% кожні десять років та складає більше 60%. В Україні, за приблизними розрахунками (адже точної статистики в нас не ведеться), діагноз «ожиріння» можна поставити 18-25% населення. За розрахунками експертів ВООЗ, до 2025 року кількість хворих на ожиріння у світі становитиме приблизно 300 млн осіб. Оскільки це захворювання багатофакторне, іноді генетично обумовлене та вкрай небезпечне для життя, над складним завданням його лікування працюють лікарі різних спеціальностей — від генетиків, ендокринологів, гастроентерологів-дієтологів до хірургів. Коли дієти перестають працювати, за справу беруться останні. Існує цілий напрямок — баріатрична хірургія, тобто лікування ожиріння за допомогою оперативних методик. Саме про них ми говоримо сьогодні з одним із авторів «золотого стандарту» в хірургії морбідного ожиріння, професором кафедри загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, президентом міжнародної медичної організації «Інтермед Інк.» (США — Україна), віце-президентом Всеукраїнської асоціації пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії, Лауреатом Державної премії України, премії та медалі Міжнародного Коледжу хірургів (США), академіком Міжнародної академії медичних наук Євгенієм КОЛЕСНИКОВИМ. ВЗ Чому дієти не працюють?

— На жаль, не завжди людині під силу змінити свій життєвий стиль. Як правило, завдяки дієті якщо і вдається схуднути, то утримати цей ефект надовго — дуже рідко. В Америці, де я працював 18 років, існує така практика: перш ніж братися за скальпель, людині призначають до шести різних дієт. Звичайні рекомендації: вживати низькокалорійні, виключно свіжі продукти дрібними порціями, побільше рухатися тощо. Але людина є людина! Вона схильна до лінощів, часто-густо має погану звичку «заїдати» свої проблеми (і це, до речі, формується ще змалечку, коли мама за першою ж вимогою дитини прикладає її до грудей або пропонує щось смачненьке, аби заспокоїти). В окремих випадках у дорослому віці людині вдається змінити цей стереотип, але таких одиниці. А для більшості доводиться знаходити якийсь альтернативний варіант, оскільки дієти не спрацьовують. Та навіть якщо б і спрацьовували — деякі люди не можуть дотримуватися дієти усе життя, навіть знаючи про наявність спадкових передумов до ожиріння. Крім того, у них часто виникають соціальні фактори, що сприяють ожирінню. ВЗ Які ще не хірургічні можливості схуднути застосовує сучасна медицина?

— Використання інтрагастральних балонів — балон вводиться в порож-

18 

нину шлунка за допомогою гастро­ скопа. Принцип дії полягає в тому, що балон заповнює частину шлунка і таким чином людина з'їдає менше, відчуття насичення приходить швидше. Недоліком методу є той факт, що в подальшому балон вилучається і пацієнту доведеться дотримуватися тієї програми харчування, яка йому буде запропонована (інакше ефекту чекати не варто): вживати низькокалорійну їжу малими порціями, не їсти після 18-ї, підтримувати адекватне фізичне навантаження і так далі. У пацієнтів, що дотримуються програми, яку їм прописує лікар, після цієї маніпуляції результати хороші. В одній із сімей балони встановили чотирьом членам родини і результат у всіх різний: найуспішніший — у наймолодшої в родині жінки: протягом року вона втратила близько тридцяти кілограмів і, що важливо, ефект триває й досі. Решта членів сімейства мали скромніші результати, адже жодних змін їхній спосіб життя і харчування не зазнав, а балон сам по собі ще не гарантує схуднення — потрібно докласти деяких зусиль. Отже, всі методи, які застосовуються, аби допомогти людині схуднути, спрямовані на те, щоб змусити її змінити свій життєвий стиль. А коли вже не вдається цього досягти консервативними методами, застосовуються хірургічні.

ВЗ І що пропонують хірурги?

— На сьогодні є три групи хірургічних операцій, які допомагають позбутися зайвої маси тіла: рестриктивні операції, спрямовані на зниження кількості їжі, що з'їдається (наприклад, бандажування шлунка); малабсорбтивні операції, які знижують всмоктування поживних речовин у шлунково-кишковому тракті (наприклад, біліопанкреатичне шунтування); комбіновані операції (шунтуючі операції на шлунку та порожній кишці). На мою думку, останні — найуспішніші, адже поєднують обидва принципи.

Доповідь на всесвітньому конгресі хірурів у Таїланді

— Звичайно. За такої маси тіла мова вже йде про так зване суперожиріння. У цих пацієнтів усі коморбідні стани розвинені дуже сильно, тому оперувати їх вкрай складно. Крім того, у післяопераційний період є чимало проблем: такого пацієнта дуже важко підняти, а це необхідно. Наступного дня після операції він повинен підводитися самостійно. Інакше не можливо уникнути тяжких ускладнень з боку дихальної, серцево-судинної та інших систем — аж до емболії легеневої артерії. Крім того, може виникнути непрохідність кишечнику — одне з небезпечних

ускладнень у хірургії ожиріння, котре у таких пацієнтів викликає величезну проблему. ВЗ Ми вже говорили про типи (групи) операцій. Розкажіть, будь ласка, про основні методики, що використовують нині хірурги?

— Перш за все скажу, що хірург обирає ту методику, яку опанував найкраще, адже техніка виконання тут має величезне значення (втім, як і в усій хірургії). Друге важливе питання — ця методика мусить бути найбільш адекватною для надання допомоги даному конкретному хворому.

Таблиця для визначення індексу маси тіла (ІМТ) Зріст (см) Вага (кг)

ВЗ Які критерії є приводом для операції?

— У першу чергу це, звичайно, індекс маси тіла — співвідношення зросту і ваги людини — та наявність коморбідних захворювань, так званий метаболічний синдром (цукровий діабет ІІ типу, гіпертонія, судинні патології, проблеми дихання тощо). При індексі 35-40 і вище є всі підстави говорити про хірургічне лікування. ВЗ Як правильно розрахувати індекс маси тіла?

— Він розраховується за простою формулою: або можна скористатися готовими таблицями. ВЗ Тобто думка про те, що оперувати потрібно тільки суперважких людей (200 кг та вище) — міф?

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua


ХІРУРГІЯ

12 липня 2013 року Отже, не зупинятимемося на застарілих методах операцій, які на підставі великого міжнародного досвіду визнані недостатньо ефективними і в даний час практично не використовуються (нерегульоване бандажування шлунка, вертикальна гастропластика), а зупинимося на стандартних баріатричних операціях, які застосовуються нині у світі: регульоване бандажування шлунка (gastric banding); рукавна гастропластика (sleeve gastrectomy); шлунково-кишкове шунтування (gastric bypass) та біліопанкреатичне шунтування (biliopancreatic bypass). Якщо згадати історію становлення цього напрямку, то потрібно сказати, що в Америці баріатрична хірургія розвинулася раніше і це зумовлено історично, адже Сполучені Штати Америки швидше за інші країни у повоєнні роки повернулася до цивілізованого життя (принаймні, в нашій країні точно було не до ожиріння у той період). Велика кількість харчових продуктів, розвиток мережі ресторанів «fast food», зниження фізичної активності й малорухливий спосіб життя в результаті широкої комп’ютеризації та фінансової можливості для середнього класу купувати автомобілі, створення умов для проведення банківських операцій, купівлі речей і продуктів, не виходячи з дому, призвели до катастрофічної ситуації — пандемії ожиріння в США. У 1969 році відомий американський хірург Едвард Мейсон запропонував дві операції, сформувавши у пацієнта маленький шлунок у вертикальній площині — рестриктивну вертикальну гастропластику з бандажем і петльове шлункове шунтування. В результаті всього 30-40 г їжі давали пацієнту відчуття ситості. Щоб змінити форму і розмір шлунка (а отже, і кількість їжі, що надходить до нього), орган прошивали, аби зменшити вхідний отвір. Це дозволило регулювати розмір входу в шлунок. Потім вдосконалили цей метод шляхом використання нерегульованого бандажу (для цього застосовували шматочки біологічних матеріалів або спеціальної сіточки). Ці методики використовували в Америці протягом 20-25 років. Потім їх було вдосконалено. Наступним кроком у рестриктивній баріатричній хірургії стало використання регульованих бандажів проксимального відділу шлунка, що було широко розрекламовано біомедичною індустрією, яка виготовляла ці бандажі. При бандажуванні створюється, знову-таки, маленький шлуночок, оперезаний бандажем. Бандаж двокамерний, у внутрішню його камеру подається рідина по катетеру в маленький резервуар, який фіксується під шкірою до фасцій м’язів, і через нього можна або подати більше рідини, або прибрати зайву. І це теж суто рестриктивна операція, недоліком якої є те, що до організму людини назавжди імплантується чужорідне тіло (з усіма ризиками, які у цьому випадку можливі: сам бандаж може пройти всередину шлунка; можливе виникнення непрохідності кишечнику через спайковий процес навколо катетеру та бандажу; нагноєння під шкірою тощо). Спочатку ця операція набула великого поширення завдяки відносній простоті виконання та, не в останню чергу, тому, що її активно лобіювала індустрія, яка виробляє такі бандажі. Зараз від неї поступово відмовляються на користь гастро-єюнального шунтування з анастомозом по Ру.

Малюнок 1. Шлунково-кишкове шунтування з анастомозом по Ру

«Рукавна гастропластика» («sleeve gastrectomy») — відносно нова операція під час якої у шлунок вводиться товстий зонд (або буж) і по ньому виконується резекція шлунка, в результаті якої він перетворюється на своєрідну трубку (або рукав. Звідси й назва методу). І хоч вона менш ефективна, ніж рестрективні операції щодо втрати маси тіла, але зай­має своє місце в баріатричній хірургії як найбільш простий перший етап хірургічного лікування пацієнтів із суперожирінням (з індексом маси тіла більше 55-60). Пізніше виконується повторна операція. А у ряді випадків, якщо клінічний ефект задовольняє пацієнта та лікаря, наступної операції і не потрібно. Зреш­тою, у 1976 році італійський вчений Нікола Скопінаро опублікував роботу, де описав техніку виконання операції панкреатобіліарного шунтування. Суть її полягає в резекції двох третин шлунка, створенні аліментарного, бiлioпанкреатичного та загального кишкових каналів, анастомозуванні пересіченої тонкої кишки з куксою шлунка та здухвинною кишкою на відстані 50 см від ілеоцекального кута (місце впадання здухвинної кишки в сліпу). У цьому випадку жовч і панкреатичний сік включаються в процес травлення лише на рівні здухвинної кишки. Отже, в цьому випадку зменшення маси тіла досягається за рахунок мал­ абсорбції, яка своєю чергою зумовлена тим, що стадія перетравлення їжі в тонкому кишечнику практично відсутня. А звідси і всі недоліки: у товстий кишечник потрапляє неперетравлена їжа, що призводить до метеоризму, частого випорожнення, появи у цих пацієнтів неприємного запаху. Крім того, виникають серйозні ускладнення з боку вітамінного, білкового балансу, кровоутворення. Сам механізм малабсорбції вимагає серйозного постійного заміщення, у зв’язку з порушенням мікробного балансу необхідний прийом антибіотиків і так далі.

До операції гастро-єюнального шунтування

Отже, через такі серйозні та неприємні побічні ефекти баріатрична хірургія розвивалася надалі, орієнтуючись на усунення небажаних і збереження позитивних моментів, які присутні в кожному з описаних методів. Так виникла ідея комбінування рестриктивного компоненту і маль­ абсорбції. Сьогодні найбільш поширеним оперативним втручанням є гастро-єюнальне шунтування по Ру, під час якого створюється проксимальний «маленький шлуночок» і проводиться гастро-єюностомія (Малюнок 1). Звичайно, пацієнту потрібно пояснити, що після операції він зможе вживати одноразово не більше 25-35 мл їжі, пити потрібно повільно, маленькими ковтками і бажано розділити прийом твердої їжі та рідини. Тобто, ми створюємо такі нефізіологічні умови, за яких пацієнт просто не може з’їсти більше (інакше — біль, блювота й інші неприємності). Таку операцію можна виконати як відкритим, так і лапароскопічним доступом. «Малий шлуночок» формується у верхньому відділі шлунка об’ємом 25-30 мл, який з’єднується безпосередньо з порожньою кишкою. Велика частина шлунка, що залишилася, не видаляється, а просто вимикається з пасажу їжі. Таким чином, пасаж їжі відбувається наступним шляхом: стравохід — «малий шлуночок» — порожня кишка. Шлунковий сік, жовч і сік підшлункової залози надходять у порожню кишку по іншій петлі (короткій біліопанкреатичній) і тут змішуються з їжею, таким чином виключаючи (шунтуючи) з травлення 135-150 см шлунковокишкового тракту. З усіх методів саме цей найкраще переноситься, відносно фізіологічний та такий, що дає найменшу кількість ускладнень і забезпечує довготривалий ефект на тлі значного покращення якості життя пацієнта. Тому його і прийнято вважати «золотим стандартом» баріатричної хірургії. Однак недоліком відкритої операції був дуже великий розріз, 25-30 см, що призводило до частих ускладнень з боку операційної рани у вигляді післяопераційних гриж, інфікування, повільного загоєння та довготривалого перебування пацієнта у стаціонарі. Отже, працюючи в американському Центрі хірургії ожиріння з 2000 року, ми з колегами (Dr D.Halmi, O.Anez) створили стейплерний метод операції через міні-лапаротомічний доступ, тим самим вивівши цю велику операцію в категорію малоінвазивних, із розрізом усього 8-9 см, за травматичністю порівняну з

За рік після операції

лапароскопічною операцією. Однак, на відміну від нашої методики, де ми прошиваємо шлунок, не розрізаючи його, при лапароскопічному доступі виконують розріз шлунка. Наш метод увійшов у світову хірургію під назвою «Гастро-єюнальне шунтування з анастомозом по Ру через мінілапаротомічний доступ» (Mini-open Roux-en-Y Gastric Bypass). Нині його віднесено до «золотого стандарту» в хірургії морбідного ожиріння. Після такої операції пацієнта виписують із клініки вже на третю добу. Крім того, завдяки цій техніці вдалося уникнути підтікання з анастомозів. Ми маємо вже чималий досвід у цьому аспекті, невипадково назва доповіді на IX всесвітньому конгресі баріатричних хірургів, що проходив у Токіо, так і звучала: «1200 анастомозів без під-

ВЗ Які обстеження потрібні і чи є прямі протипоказання до операції?

тікання». Це стало можливим завдяки більшій надійності стейплерних анастомозів та правильній техніці їх укріплення. До теперішнього часу нами в США та Україні на базі кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика (завідувач кафедри, доктор медичних наук, професор А.П. Радзіховський) та КМКЛ №6 (яку очолює доктор медичних наук В.В. Крижевський) прооперовано цим методом більш ніж 5000 пацієнтів з позитивними результатами, про які було повідомлено на всесвітніх та європейських конгресах хірургів в США, Японії, Франції, Італії, Португалії, Таїланді, Еквадорі тощо. Нашому центру баріатричної хірургії (Вірджинія, США) було присуджено, серед небагатьох у країні, статус «Center of Excellence», що означає Центр високої якості лікування. Крім того, чималий досвід хірургічного лікування ожиріння в Україні здобув Національний інститут хірургії та трансплантології ім.О.О. Шалімова (доктор медичних наук, професор А.С. Лаврик). Також був розроблений і впроваджений в клінічну практику новий метод абдомінопластики після втрати маси тіла Tightening jacket abdominoplasty, який дозволяє виконати абдомінопластику у пацієнтів, що втратили 80-100 та більше кілограмів. Ці нові терміни та операції ми ввели вперше у світову баріатричну хірургію.

• УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення супутньої патології, особливо наявності каменів у просвіті жовчного міхура. Якщо виявляється супутня патологія (камені у жовчному міхурі), її оперативне лікування можна виконати одночасно з баріатричною операцією або до неї; • електрокардіографію, консультацію терапевта; • консультацію ендокринолога з усіма необхідними дослідженнями; • консультацію гінеколога для жінок; • рентгенографію легень із відповідними функціональними дослідженнями легень, спірометрію; • консультацію дієтолога та інші дослідження. Отже хірургічні методи лікування ожиріння постійно вдосконалюються і на сучасному етапі розвитку медицини вони є найбільш ефективними у боротьбі з цим недугом. Завдяки хірургії досягається основна мета ­— у результаті зниження маси тіла після операції у більшості хворих (70-80%) спостерігається повне зникнення або суттєве зниження вираженості цукрового діабету, гіпертонії та багатьох інших патологічних станів та негативних факторів, значно покращується якість життя.

— Прямими протипоказаннями є: наявність злоякісних пухлин та відкритих виразок шлунка, істотно виражені розлади серцево-судинної системи, печінково-ниркова недостатність, психічні захворювання тощо. Інші протипоказання в більшості випадків є відносними і розглядаються в кожному випадку індивідуально. Набір необхідних обстежень залежить від того, які коморбідні стани наявні у пацієнта і, крім стандартних аналізів, вивчення порушень ліпідного обміну, включає в себе додатково: • ЕФГДС для виключення пухлин або гострих ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та деформацій їх просвіту;

 19 Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»


НЕТРАДИЦІЙНА МЕДИЦИНА

МОКСОТЕРАПІЯ:   паліть на здоров’я! Прогрівання полинними сигарами — один із найвідоміших методів лікування в традиційній китайській медицині. В основі методики глибокі знання китайських лікарів про біологічно активні точки і методи впливу на них високою температурою. Легенди приписують створення методу лікування припіканням полинними сигарами, або Цзю-терапії, китайським імператорам Хуан Ді і Фу Сі. Ієрогліфи, що позначають мокси, з'явилися в написах на кістках і панцирах черепахи три тисячі років тому, коли вже були сформовані філософська теорія Інь-Ян і закон П'яти Першоелементів. У VII столітті н.е. припікання, поряд з акупунктурою, стало окремим напрямом медицини, а тих, хто спеціалізувався в цій галузі, називали підпалювачами. Бурхливий розвиток методу і накопичення досвіду припали на період із 907 по 1368 рр. Із різних джерел відомо, що припікання моксами в основному застосовувалося для лікування хронічних захворювань, а також у разі невідкладних станів. З точки зору доказової медицини Здавна припікання моксами і голкорефлексотерапія доповнювали одне одного. Вважалося, що хвороби, які не піддаються голковколюванню, лікують припіканням. Батьківщиною Цзю-терапії став Північний Китай, у той час як голкотерапія прийшла до нас із Південного Китаю. Тому основними показаннями для припікання моксами традиційно є ознаки надлишку енергії холоду в організмі людини. До них відносили захворювання, при яких пацієнт боїться холоду, має крижані кінцівки, обкладений білим нальотом язик і повільний, слабкий, глибоко розташований пульс. Моксатерапія — різновид теплопунктури. На сьогодні метод широко використовується для відновного лікування у санаторно-курортних установах і відділеннях реабілітації по всьому світу. З назви цього методу зрозуміло, що дія його заснована на тепловому впливові на акупунктурні точки. Аналогічно голковколюванню, вплив теплом має регулюючий характер. Лікувальна дія мокс пояснюється кількома чинниками. Поперше, тління конуса або сигари забезпечує значне виділення теплової енергії та її концентрацію в акупунктурній точці. Джерелом тепла тліючої мокси є інфрачервоні промені з довжиною хвилі від 1 до 5,5 мкм. Інфрачервоне випромінювання розширює капілярні судини і підсилює кровотік, який зумовлює незначне підвищення температури. Ефективність досягається завдяки активації в організмі фізіологічних механізмів саморегуляції. По-друге, при згорянні трав мікродози ефірних олій потрапляють в організм, продовжуючи лікувальну функцію і надаючи бактерицидну дію. Крім того, доведено, що нерухоме прогрівання чинить заспокійливий ефект на організм, а чергування рухів полиновою сигарою — збуджуючий. Сучасні дослідження показали, що помірний термічний вплив мокс на чутливі нервові закінчення відновлює нервову регуляцію і врівноважує процеси збудження та гальмування, а локальне запалення в місці опіку моксами стимулює механізми неспецифічного клітинного та гуморального імунітету.

20 

Мокси — від макро до мікро У стародавні часи мокси виготовляли зі спресованої сухої рослинної маси, розміром від зерна до горошини. Порівняно недавно тибетська медицина стала використовувати для прогрівання більш зручні полинні сигари, зроблені з висушеного і перетертого листя полину. Для виготовлення спеціальних лікувальних сигар полин обрали не випадково: стародавні китайські медики, вивчаючи властивості різних рослин, дійшли висновку, що сухе листя полину в процесі тління створює оптимальну температуру (60-70°С) для досягнення ефективного впливу на біологічно активні точки, розташовані на поверхні тіла людини. Додатково в процесі лікування

використовується особлива властивість диму тліючого листя полину пригнічувати розмноження бактерій. В Оннурі Су Джок медицині використовують як великі полинні сигари і конуси — для роботи з точками енергій регіональних меридіанів і у великих системах відповідності, так і спеціальні полинові палички — сигарети, мінімокси і мікромокси. Полинова сигара, яку застосовують при безконтактному методі, має довжину до 20 см і здатна тліти довго та прогрівати більші ділянки (наприклад, суглоб або м'яз), ніж маленька мокса, встановлена нерухомо. Мінімокси являють собою трубочки 4 мм в діаметрі і довжиною 7 мм. Їх застосовують для точкового прогрівання

в невеликих системах відповідності Су Джок (кистей, стоп, пальців). Міні-мокси встановлюють на підставці тліючим кінцем угору. Змінна висота підставки дозволяє регулювати інтенсивність впливу. Завдяки наскрізному отвору в міні-моксі полиновий дим, що утворюється в результаті її згоряння, здатний глибоко проникати в точку і забезпечувати специфічну лікувальну дію. Мік­ромокси — ниткоподібні палички діаметром близько 2 мм і довжиною 810 мм. Показані при проведенні лікування в маленьких системах відповідності Су Джок (вушної раковини, міні-системі кистей і стоп, у системі «комахи», соскоподібного відростка і т.д.). Мікромоксу зручно встановлювати в шкірну лунку,

що утворюється після натискання діагностичним щупом. На відміну від полинових сигар і міні-мокс, при згорянні мікромокси пацієнт може короткочасно відчувати біль у точці. Переваги мінімокс і мікромокс полягають у тому, що при мінімальному виділенні диму при згорянні вони забезпечують досить сильне локальне прогрівання вибраних точок Су Джок.

Тепло, ще тепліше Сучасні фахівці з лікування моксами використовують, як правило, прогрівання базисних енергетичних точок, розташованих на проекціях середньої лінії тіла в стандартних системах відповідності кистей і стоп Су Джок. При відсутності

вираженого ліво-правого дисбалансу жінкам прогрівають точки правої руки, причому кожну точку — парну кількість разів, а чоловікам — точки лівої руки, кожну точку — непарну кількість разів. За ступенем впливу на шкіру Цзютерапія поділяється на опікове припікання і теплове припікання, або прогрівання. Опікове припікання спричиняє утворення опіків на місці процедури. Раніше вважалося, що без виникнення пухирів лікувальний ефект не настане. Даний тип Цзю-терапії досі ще зберігається на Сході. Але в європейських країнах у даний час застосовується тільки прогрівання, що спричиняє почервоніння і невеликий набряк. Існує кілька принципово різних способів впливу на тканини полиновими сигарами. Перший — найм'якший — метод під назвою «нависаюче прогрівання». Це дискантне прогрівання. Суть методики така: після того, як один із кінців полинової сигари запалено, його наближають на відстань 3-4 см до вибраної точки чи ділянки шкіри й утримують на такій віддалі. Таким способом можна впливати як на локальну точку, так і на велику зону поверхні тіла. При цьому рухи сигари можуть мати різну спрямованість, від цього буде змінюватися і назва техніки впливу. Найчастіше використовують поступально-обертальне і колюче прогрівання. Останнє — найпопулярніше в китайській медицині. При цьому підпалюється один із кінців сигари, яким її швидко підносять, а потім

так само швидко віддаляють від обраної точки. Важливою умовою методу є постійно змінна відстань між поверхнею тіла і запаленою сигарою. При цьому ступінь нагріву тканин залежить від мети обраного лікування. Провідним правилом цього прогрівання є те, що пацієнт за час проведення процедури повинен відчувати лише приємне тепло, але в жодному разі не біль. Кожну ділянку слід прогрівати близько 5-7 хвилин, поки не позначиться гіперемія шкіри обраного місця. Застосовуючи цей метод у дітей, а також пацієнтів із порушеною чутливістю, лікар, щоб уникнути опіку, розміщує навколо ділянки впливу свої вказівний і середній пальці. Основними показаннями для даного методу є хронічні захворювання. Також дистантне прогрівання полинними сигарами ефективно усуває больовий синдром, підвищений м'язовий тонус, спазм судин. При хворобах внутрішніх органів, зумовлених зниженням їх

функцій, паралічах, неврологічних захворюваннях, захворюваннях шкіри, нейродерміті та екземі теж варто застосовувати Цзю-терапію. Останній різновид дискантного прогрівання — «прасувальний»: запалена сигара рухається уздовж каналу або патологічного вогнища паралельно шкірі. Процедура триває протягом 10-15 хвилин, при цьому досягається широке прогрівання з утворенням еритеми середньої інтенсивності. Такий тип впливу показаний у разі застою енергії в каналах, при різних шкірних захворюваннях (екзема, нейродерміт) і для лікування ран, які погано гояться. Наступні різновиди прогрівання — контактні. Перший — «прямий тиск палаючої сигари». Вплив на точку проводиться запаленою сигарою шляхом безпосереднього тиску на неї через кілька шарів бавовняної тканини або паперу. Попросту слід загасити сигару об тканину, прикладену до шкіри. Метод вимагає кількаразого повторення для кожної точки під час проведення процедури, тобто кожний раз після того, як сигару загасили, її слід знову запалити і повторити гасіння об тканину. Застосовують це метод найчастіше при лікуванні артралгій. Різновид прямого тиску — «вогонь блискавки». Метод було описано у книзі «Повний медичний довідник», написаній Li Shizherie в XVI столітті. Тут у склад сигари входить кілька інгредієнтів: алойне (орлине) дерево, костус (родич оману), ладан, полин волосоподібний, дудник (дягель) лісовий, сухий імбирний корінь, китайський ящір, або лускатий мурахоїд, оленячий мускус тощо. Процедура лікувального використання даної сигари полягає в наступному: спочатку запалюється один із кінців сигари, що з суміші трав. Загортається у спеціальну семишарову тканину і прикладається тліючим кінцем до обраної точки. Як тільки пацієнт перестає відчувати біль, сигару знову запалюють, і повторюють процедуру. Для кожної точки рекомендується проводити 5-7 повторень. Використовується даний метод для лікування артралгій, спричинених патогенним впливом вітру-холоду-вологи, абдомінального болю, супроводжувального синдромом холоду, при дисменореї і т. д. Крім того, контактне прогрівання в медичних трактатах Стародавнього Китаю рекомендоване при всіх хворобах від холоду, зокрема: застудах, підвищенні температури тіла, кашлі, закладеності носа, зниженні функції печінки.

Не нашкодь! Як і будь-який метод, моксотерапія має деякі протипоказання: гострі стадії захворювання, гіпертонічна хвороба і гіпертеріоз, висока температура, деякі шкірні захворювання, а також непереносимість диму мокси. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua


ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

12 липня 2013 року

ЗВИЧАЙНЕ ДИВО Інфекційні захворювання нервової системи — одна з частих форм неврологічної патології. Їх питома вага в структурі загальної патології нервової системи становить близько 40%. Нейроінфекції можуть перебігати гостро із класичними проявами (такими як лихоманка, менінгеальний синдром, пригнічення рівня свідомості і т.д.), а також мати прихований перебіг зі стертою симптоматикою. У цьому випадку розпізнати нейроінфекцію буває непросто. І пацієнта лікують від чого завгодно, в той час, як захворювання прогресує. Що було б із молодим хлопцем із Закарпаття, якби він не потрапив до київської лікарні — важко сказати. Проте всього лише через 12 днів він зробив те, чого не міг зробити вже 5 років — встав на ноги! Віталій, 22 роки (Закарпатська обл.): Почалося все п’ять років тому з банального грипу. Я переніс його на

ногах: ходив на заняття і толком навіть не лікувався. Думав, пройде самостійно — адже організм молодий і сильний. Вірус дійсно пройшов, але через два місяці я почав помічати незначну слабкість у ногах і хиткість при ходьбі. Потім мене почало заносити в сторони під час спроби встати з ліжка, а через два місяці стан погіршився настільки, що я вже не міг ходити. Батьки відразу звернулися в обласну лікарню і мене госпіталізували у стаціонар, тому що було виявлено невелику, субфебрильну, температуру. Два тижні мене лікували, але змогли тільки знизити температуру. Ми повернулися додому, і незабаром на мене чекав ще один «сюрприз»: різке порушення функцій тазових органів — за типом нетримання сечі. Почалося моє ненависне «життя у памперсі». Ось із такою симптоматикою мене перевозили з лікарні в лікарню протягом п'яти років. Слабкість росла, мене обстежували, а діагнозу так і не було. Зрештою лікарі зупинилися на діагнозі «розсіяний склероз». Для моєї родини це був удар — ми розуміли, що це повільний шлях у нікуди. Місяць тому моїй мамі запропонували везти мене в Київ — порадитися зі столичними лікарями. Для початку вона зібрала всі мої обстеження та виписки і поїхала сама. Звернулася в обласну лікарню «в сліпу». Там професор відповіла, що, не бачачи пацієнта, нічого сказати не можна. Мама повернулася за мною. Чесно кажучи, я вже ні на що особливо не розраховував. Але погодився їхати. Вразило те, що через кілька днів після розпочатого лікування я реально відчув приплив сил: ноги перестали бути «ватяними»! Тоді я зрозумів, що все може змінитися на краще. Зараз, через 12 днів лікування, я бачу, що моє життя тільки починається! Наталія Мурашко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Рефлексотерапія»: Клінічно виражене залучення в інфекційний процес центральної нервової системи зазвичай проявляється наявністю вірусної інфекції

у пацієнтів. Спектр різних мозкових уражень і результат захворювання залежать від імунологічного статусу конкретної людини та від факторів навколишнього середовища. Але все ж ключову роль відіграє правильна діагностика та своєчасний початок лікування. Віталій потрапив до мене на лікування зовсім випадково. Наш заклад — Київська обласна клінічна лікарня — орієнтований на жителів області. Але наш головний лікар вирішив, що професори і доценти кафедр повинні раз на тиждень консультувати в нашій поліклініці всіх охочих. Усі 9 кафедр, які є на базі лікарні, задіяні в цьому. Кожного дня, з 13.00 до 16.00 співробітники нашої кафедри ведуть такі прийоми. Мій день — понеділок, і саме тоді до мене потрапила мати Віталія. Я їй відразу відповіла, що дистанційних консультацій у таких питаннях бути не може і запропонувала госпіталізувати й обстежити її сина. Через тиждень до мене в кабінет на руках занесли молодого хлопця. Депресія була «на лице», оскільки все, що він робив усі ці роки — шукав інформацію про своє захворювання в мережі Інтернет і повільно помирав. Тоді я почала вивчати виписки і результати диференціальної діагностики, яку йому за п'ять років проводили. Відразу стало зрозуміло, що ні про який розсіяний склероз мови бути не може. Я сказала про це матері, а вона почала плакати і переконувати мене у зворотному: вона регулярно читала в Інтернеті про це захворювання і знаходила у сина всі симптоми. Мене вразило, що за такий тривалий період часу хлопцю жодного разу ніхто не зробив того, з чого варто було б почати діагностику — люмбальну пункцію. Це дослідження по силах зробити будь-якому неврологу, навіть не маючи ніякої апаратури! Тобто навіть у самому глухому куточку нашої країни лікарі зобов'язані вдаватися до спинномозкової пункції, коли симптоматика ставить у глухий кут. Це найелементарніше, чому нас вчать в інституті, і гріх цим не скористатися. Більше того, йому і МРТ зробили один раз, на самому початку захворювання,

коли воно ще не так прогресувало. Тоді були виявлені атрофовані ділянки і призначені препарати проти когнітивних порушень, що зовсім було не потрібно Віталію. Ми госпіталізували хлопця і в той же день зробили люмбальну пункцію, провели електронейроміографію, яка дозволила диференціювати демієлінізуючі захворювання і полінейропатії. В результаті електронейроміографії ми змогли відразу аргументовано виключити і розсіяний склероз, і полінейропатії (будь-які). Ми знайшли пірамідну недостатність і відразу запідозрили нейроінфекцію. Провели МРТ в ангіорежимі, призначили спектр досліджень, які виключили ВІЛ, сифіліс та будь-яке інше токсичне ураження. Зрозумілим усе стало, коли прийшли результати пункції. Там був високий титр звичайного вірусу простого герпесу, і наші підозри на нейроінфекцію підтвердилися. З першого ж дня Віталію були призначені противірусні препарати (курс — 7 днів). Буквально за 3-4 дні на тлі звичайної противірусної терапії у хлопця з'явилася сила в руках і ногах. Проводячи люмбальну пункцію в динаміці, ми чітко бачили, як знижується титр вірусу в спинномозковій рідині. Через тиждень він уже міг стояти і пересуватися з ходунками. Після противірусної терапії ми перейшли на симптоматичну. Додали імуноглобуліни та вітаміни групи В. Антидепресанти ми йому принципово не призначали. Бо як тільки хлопець зрозумів, що може ходити — його наче підмінили. Він почав шукати в Інтернеті не симптоми захворювання і прогнози лікування, а ВНЗ, до якого він міг би ще встигнути вступити. Віталія оглянув психоневролог, який погодився з тим, що можна обійтися без антидепресантів. Але ті атрофічні зміни, які сталися в мозку в результаті тривалого прогресування захворювання, доведеться компенсувати роботою над собою. Віталій пролежав у нашому відділенні 12 днів. У день його виписки він підняв ходунки вгору, демонструючи нам прогрес лікування. Він уже вільно вставав без сторонньої допомоги і сидів без підтримки. Але головне — пройшло нетримання сечі і хлопець зміг відмовитися від памперсів. Мама плакала, забираючи його з лікарні. Вона вважає, що сталося диво. Прикро те, що таке просте «диво» могло відбутися вже давно, якби хлопця елементарно дообстежили. Через півроку Віталій повернеться до нас на відновлювальне лікування. Тоді ми підключимо тренажери і почнемо зміцнювати атрофовані м'язи. Приблизно через рік хлопець зможе забути про наслідки нейроінфекції і вести абсолютно нормальний спосіб життя. Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

 21


ДерМатОлОГія

АбЕТКА ДЛЯ СУчаСНОГО

ДерМатОлОГа як і в кожній медичній галузі, в дерматології на сучасному етапі відбуваються зміни, пов’язані з варіабельністю захворюваності, з появою нових діагностичних технологій, з удосконаленням протоколів лікування. Саме до таких змін слід віднести як зростання питомої ваги онкологічних захворювань шкіри, так і значне удосконалення методів їх діагностики. Можливо, і ми колись візьмемо за основу загальносвітовий досвід, де спеціалізація-резидентура по різних галузях медицини для лікарів триває не менше 4-5 років. У ході такого інтенсивного навчання та практичної діяльності лікар-спеціаліст отримує високий рівень кваліфікації і готовий до абсолютно автономної роботи на сучасному рівні. а поки український лікар для того, аби досягти певного клінічного рівня, оволодіти у своїй спеціальності необхідними сучасними практичними або оперативними навичками, має орієнтуватися на ті можливості, які йому доступні: тобто здебільшого займатися самоосвітою, адже курси, як правило, платні. але є й винятки — програма післядипломної підготовки з дерматовенерології, до якої включено цикл (абсолютно безкоштовний!) тематичного удосконалення «Дерматоонкологія в практиці лікаря дерматовенеролога». Саме про нього читачам «Вз» погодилися докладно розповісти на кафедрі дерматовенерології  Національної медичної академії післядипломної освіти ім. п.Л. Шупика доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри Лідія КАЛюжНА  та кандидат медичних наук Олена ОШиВАЛОВА.  Епідеміологічні дані, які не  просто свідчать, а кричать  про актуальність питання! згідно з оцінками американського онкологічного товариства щорічно вперше реєструється більше 1 млн випадків немеланомного раку шкіри — 800-900 тис. випадків базальноклітинного раку шкіри, 200-300 тис. випадків плоскоклітинного раку шкіри та більше 62 тис. випадків меланоми шкіри. показово, що смертність хворих із немеланомним раком шкіри складає приблизно 1-2 тис. випадків на рік, у той час як летальність від меланоми — 8 тис. зростання захворюваності провідні зарубіжні онкологи пояснюють збільшенням часу перебування населення на сонці, а також неконтрольованим використанням штучних джерел ультрафіолету для засмаги. У рейтингу злоякісних новоутворень в Україні рак шкіри залишається одним із поширених захворювань, яке за частотою поступається у чоловіків лише раку легень та передміхурової залози, а у жінок — раку молочних залоз. У структурі онкологічної захворюваності шкіри переважають випадки немеланомного раку шкіри, які у чоловіків складають близько 22-23%, а у жінок — близько 18-20%, меланома ж шкіри — близько 2% і 2,3% відповідно. Щорічно в Україні реєструється близько 3 тисяч нових випадків меланоми і 35-38% (від знову зареєстрованих випадків) пацієнтів з цим діагнозом врятувати не вдається. В середньому в Україні захворюваність на меланому становить 6,18 випадку на 100 000 населення. згідно зі статистичними дани-

22  

ми жінки хворіють в 1,5 разу частіше, ніж чоловіки. пік захворюваності на меланому як у чоловіків, так і в жінок припадає на вікову групу 85 років і старше. питома вага злоякісних новоутворень шкіри, виявлених під час профілактичних оглядів, становить 30% від усіх виявлених на профілактичних оглядах новоутворень.

раннє виявлення  передонкологічних станів  шкіри — компетенція  дерматолога з ініціативи головного дерматовенеролога МОз України професора кафедри дерматовенерології НМапО Олександра літуса на сьогод-

але володіння питаннями діагностики та алгоритму ведення хворих із новоутвореннями шкіри повинно стати невід’ємною частиною спеціальних знань із дерматології. Саме дерматолог може першим під час огляду хворого помітити зміни, які потребують поглиблення діагностичних маніпуляцій, саме дерматолог володіє знаннями щодо передонкологічних станів шкіри, саме він повинен орієнтуватись у диференційній діагностиці. але провідна роль у цій проблемі належить онкологу (у випадках необхідності спеціальної терапії, хірургічного втручання, розв’язання складних питань діагностики та лікування в межах консиліуму).

У процесі навчання використовуються сучасні технології

ні до кваліфікаційної характеристики лікаря-дерматовенеролога увійшли і питання дерматоонкології. безумовно повинні бути визначені межі, які розділяють практику з дерматоонкології лікаря дерматовенеролога й онколога.

Доступність огляду поверхні шкіри складає безумовне підґрунтя для скринінгу раку шкіри, кінцевою метою якого є активне і своєчасне виявлення раку на більш ранній стадії до моменту розгорнутої клінічної маніфестації.

Лікарі опановують практичні навички з біопсії, дерматоскопії та  елетрохірургічних методів видалення новоутворень шкіри

Де і як навчають  дерматоонкології в Україні безумовно, такі зміни в обов’язках дерматовенеролога передбачають введення питань з дерматоонкології в програму післядипломної підготовки з дерматовенерології (інтернатура, спеціалізація, післядипломні атестаційні цикли). кафедра дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. п.л. шупика є базовою по післядипломній освіті з дерматовенерології, тому крім внесення змін у програми підготовки спеціалістів саме вона стала ініціатором складання та затвердження програми циклу тематичного удосконалення «Дерматоонкологія в практиці лікаря-дерматовенеролога». такий цикл стає формою додаткової післядипломної підготовки лікарів-дерматовенерологів та дитячих дерматовенерологів. Основною метою циклу є підвищення рівня практичної підготовки лікарів з основ дерматоонкології, методів діагностики та лікування доброякісних і злоякісних новоутворень шкіри. цикл проводиться у формі очного навчання на базі київської міської клінічної шкірно-венерологічної лікарні на підставі навчального плану і програми. зміст програми охоплює весь обсяг теоретичних знань, умінь і практичних навичок, необхідних лікарю-дерматовенерологу, дитячому дерматовенерологу для самостійної роботи з надання кваліфікованої допомоги хворим із новоутвореннями шкіри та слизових оболонок. Навчальний план розрахований на підвищення рівня теоретичної підготовки за рахунок лекцій та семінарських занять із наступних актуальних питань: сучасні наукові уявлення щодо етіології і патогенезу розвитку доброякісних і злоякісних новоутворень шкіри та слизових оболонок; чинники, які сприяють розвитку цих захворювань; класифікація, клінічні прояви перебігу і можливих ускладнень; особливості деонтологічного підходу до обстеження такої категорії хворих; комплексне, патогенетично обґрунтоване лікування. Окрема увага приділяється вивченню патогістологічних змін при різноманітних пухлинах шкіри.

На практичних заняттях лікарі під керівництвом викладача опановують практичні навички з біопсії, дерматоскопії та електрохірургічних методів видалення новоутворень шкіри. започаткуванню такого циклу сприяла відповідна підготовка кафедри до проведення не тільки лекцій, але й насамперед практичних занять, на яких би лікарі й ознайомились із «абеткою» дерматоонкології, засвоїли навички діагностики (дерматоскопія, патогістологічна діагностика) та видалення доброякісних новоутворень шкіри. адміністрація НМапО придбала для кафедри мікроскоп із можливістю комп’ютерної дистанційної демонстрації патогістологічних препаратів, дерматоскопічну оптичну систему із програмою оцінки отриманого фотоматеріалу DermaVisionPro, оснастила «малу операційну» — процедурний кабінет — апаратом для діатермокоагуляції. крім того проводиться одне заняття в приватній косметологічній лікарні, яка також є клінічною базою кафедри. заняття з патогістології проводить викладач кафедри, яка має сертифікат із патологічної анатомії і здійснює консультативну роботу в дерматовенерологічній лікарні.

Навчальний цикл «Дерматоонкологія в практиці лікаря-дерматовенеролога»:  не кількістю, а якістю кількість учасників циклів досить обмежена, бо мета — навчити лікарів діагностиці та лікуванню, надати можливість кожному слухачу закріпити одержані знання. програма була складена ще в листопаді 2012 р., одержала рецензії фахівців, у грудні її затвердила Вчена рада НМапО, і з лютого 2013 року розпочалися заняття. за три місяці пройшли навчання 54 слухачі, при чому перевага надавалась фахівцям закладів із бюджетною формою фінансування (близько 75%), тобто навчання було для них безкоштовним. по закінченню циклу слухачі отримали посвідчення державного зразка. Матеріал підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


ЕФЕКТИВНІСТЬ ТА БЕЗПЕКА ЛІКІВ

12 липня 2013 року

несприятливі події після імунізації (Продовження. Початок див. у «ВЗ» № 21-22 від 31.05.2013 р., № 23-24 від 14.06.2013 р. та № 25-26 від 28.06. 2013 р.)

НППІ 8 Хлопчик 2012 р.н. від І доношеної вагітності І пологів у 40 тижнів. В пологовому будинку не отримав щеплення вакциною БЦЖ у зв’язку з ускладненим неонатальним періодом: тяжка інтранатальна асфіксія, гіпоксичне ураження ЦНС, судомний синдром, шийна мієлопатія. Згідно з календарем профілактичних щеплень, перед вакцинацією БЦЖ після 2 місяців життя необхідно зробити пробу Манту. Туберкулінодіагностику алергеном туберкульозним хлопчику проведено у віці 2 місяці 3 дні (04.09.2012 року) у кабінеті щеплень міської дитячої лікарні. Реакції не спостерігалось. Облік проби Манту проведений 07.09.2012 р. — результат негативний, стан дитини задовільний. Заплановано щеплення БЦЖ на 14.09.2012 планово, враховуючи чергу для раціонального використання вакцини. На 9 добу (13.09.2012 року) після туберкулінодіагностики дитина померла. Причина смерті: механічна асфіксія, удушення внаслідок аспірації шлунковим вмістом. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок смерті дитини з введенням алергену туберкульозного відсутній. Несприятлива подія виникла внаслідок нещасного випадку.

цинального періоду (30.09.2012 р.) о 16.10 мати звернулася по медичну допомогу зі скаргами на висип на шкірі, млявість, сонливість, часте блювання, підвищення температури тіла до 39оС. Дитину госпіталізовано у реанімаційне відділення у важкому стані. Важкість стану обумовлена загальномозковою неврологічною симптоматикою: відсутність свідомості та реакції на больові подразники, рефлекси пригнічені. Шкірні прояви блідо-сірого кольору, на шкірі геморагічний зірчастий висип темно-бордового кольору з некрозом у центрі, краї «рвані», висип не зникав при натисканні. Носогубний трикутник ціанотичний, пульс на периферичних артеріях не визначався. Дитина була інтубована, проводилась інтенсивна терапія. Незважаючи на проведені реанімаційні заходи, о 17.45 було зафіксовано біологічну смерть. Причина смерті: генералізована менінгококова інфекція. Блискавична форма. Менінгококцемія. Синдром Уотерхауса-Фридериксена. Менінгококовий менінгіт, що підтверджено бактеріологічним дослідженням. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок з проведеними щепленнями відсутній. У даному випадку мало місце виникнення гострого інтеркурентного захворювання, яке проявилось у післявакцинальному періоді та співпало за часом з введенням вакцин.

НППІ 11

Хлопчику 2011 р.н. відповідно до календаря профілактичних щеплень проведено туберкулінодіагностику (10.09.2012 р.) та щеплення вакциною КПК (13.09.2012 р.). Ввечері 13.09.2012 року батьками відмічено підвищення температури тіла до 39оС, кашель. Наступного дня звернулись до лікаря в поліклініку ЦРЛ зі скаргами на непродуктивний кашель, підвищення температури тіла до 37оС. Після медичного огляду встановлено діагноз — гостра респіраторна вірусна інфекція, призначено лікування: фенкарол, аугментин, інстаріл. Від запропонованої госпіталізації батьки відмовились. Призначену терапію було розпочато 15.09.2012 р. о 20.00 при відсутності батьків. Через 30 хв після прийому вищезгаданих лікарських препаратів дитина закашлялась і посиніла. Відразу була доставлена в реанімаційне відділення ЦРЛ, де після проведення реанімаційних заходів без ефекту о 22.00 зафіксована біологічна смерть. Летальний випадок стався на 5 добу після застосування алергену туберкульозного та на 2 добу після проведеного щеплення. Причина смерті: гостре отруєння кофеїном на фоні гострої алкогольної інтоксикації, що підтверджено токсикологічними дослідженнями — у внутрішніх органах виявлена речовина кофеїн, при обстеженні крові — етиловий алкоголь у кількості 0,88 ‰. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: дана подія співпала за часом із застосуванням алергену туберкульозного, вакцини КПК та обумовлена токсичною дією хімічних речовин (кофеїну та етилового спирту), що підтверджено морфологічними ознаками секційного матеріалу, гістологічними та токсикологічними дослідженнями.

Дівчинка 2012 р.н. народилась від ІІ термінових пологів шляхом кесаревого розтину з масою тіла 3100 г, з оцінкою за шкалою Апгар 8/8 балів. Через 3 години після народження стан дитини погіршився, діагностовано: перинатальне ураження центральної нервової системи, гіпоксичну форму 2 ст., синдром пригнічення; затримку внутрішньоутробного розвитку; вроджений стридор. Внутрішньоутробна інфекція? У зв’язку з обтяженим неонатальним періодом щеплення вакциною БЦЖ в пологовому будинку не проводилося. Імунізацію вакциною для щадної первинної імунізації БЦЖ-М було проведено 26.09.2012 року на 12 добу життя. Реакції на щеплення не відмічалось. У віці 1 місяця 4 днів (18.10.2012 року), після огляду лікарем-педіатром виявлено зниження маси тіла на 200 г. Були дані рекомендації щодо годування. 21.10.2012 р. о 15.30 дитина з матір’ю каретою швидкої допомоги доставлена до територіального медичного об’єднання з кишковими кольками, де була оглянута лікарем приймального відділення. Запропоновано годування молочною сумішшю (дитина на штучному вигодовуванні) з ріжка, яку дівчинка з’їла з апетитом та заснула. Від госпіталізації мати категорично відмовилась у письмовій формі. 22.10.2012 р., після годування молочною сумішшю «Нутрилон», приблизно о 22.00 мати відзначала збудження дитини, різку слабкість, зупинку дихання. Була викликана бригада швидкої медичної допомоги о 22.35, яка по приїзду о 22.45 констатувала біологічну смерть дитини. Причина смерті: синдром раптової смерті. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок несприятливої події у післявакцинальному періоді з проведеним щепленням відсутній.

НППІ 10

НППІ 12

Дівчинка 2012 р.н. у віці 7 місяців та 23 дні отримала щеплення 25.09.2012 р. вакциною АКДП та ОПВ з порушенням календаря профілактичних щеплень. З анамнезу життя відомо, що протягом перших п’яти місяців життя дитина 4 рази хворіла на гостре респіраторне вірусне захворювання. На другий день після щеплень дитину відвідала медична сестра: стан задовільний, реакції на щеплення немає. На 5 добу післявак-

Хлопчик 2012 р.н. народився від ХІІ вагітності V передчасних пологів (термін гестації 36 тижнів) з оцінкою за шкалою Апгар 7/8 балів. Мати на обліку у жіночій консультації не перебувала. З четвертого дня життя дитина знаходилася у відділенні недоношених новонароджених з діагнозом пренатальне гіпоксично-геморагічне ураження ЦНС, синдром церебрального пригнічення, неонатальна жовтяниця неуточне-

НППІ 9

ного генезу, недоношеність. На 5 добу життя (12.09.2012 р.) дитина отримала щеплення протитуберкульозу вакциною БЦЖ-М. У віці 1 місяць 26 днів 02.11.2012 р. дитина була оглянута дільничим лікарем, дано дозвіл на імунізацію, щеплена вакциною для профілактики гепатиту В с.311007/04 виробництва ПАТ «Фармстандарт-Біолік», Україна. На 13 добу післявакцинального періоду 15.11.2012 р. приблизно о 18:00 дитина раптово стала неспокійною, пронизливо плакала. Після того як мати дала 16 крапель «Боботіка», дитина заспокоїлася. Через 15 хв крик та неспокій повторилися, була викликана бригада швидкої медичної допомоги. Ще до приїзду лікарів мати дала 1 чайну ложку блідо-рожевого розчину перманганату калію. Фельдшером швидкої медичної допомоги по приїзду відзначено мармуровість шкірних покривів, тотальний ціаноз. О 20.10 дитина була доставлена у відділення інтенсивної терапії для дітей з інфекційною патологією. При надходженні — стан термінальний. Незважаючи на реанімаційні заходи, о 20.45 була констатована смерть. Причина смерті: генералізована вірусна інфекція. Серозна проміжна пневмонія, катаральний бронхіт, гострий серозний менінгіт, катаральний ентероколіт. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок між несприятливою подією та щепленням відсутній. Дана подія співпала за часом з проведеною вакцинацією та обумовлена приєднанням гострої інтеркурентної вірусної інфекції.

НППІ 13 Дівчинка 2012 р.н. народилась від ІV пологів з оцінкою за шкалою Апгар 7/8 балів. В умовах пологового будинку при задовільному загальному стані здоров’я дівчинка отримала щеплення вакциною для профілактики гепатиту В та туберкульозу. При плановому медичному огляді у віці 1 місяць дитина була соматично здорова, знаходилася на змішаному вигодовуванні (маса тіла 3800,0 г), діагностовано пелюшковий дерматит. У віці 1 місяць 30 днів (09.11.2012 року) дівчинка була оглянута лікарем-педіатром та визнана здоровою. Було дозволено друге щеплення проти гепатиту В. При огляді через 30 хвилин та на першу і другу добу післявакцинального періоду скарг не було, стан задовільний. На 10-ту добу післявакцинального періоду (19.11.2012 р.) дитина померла вдома. Причина смерті: синдром раптової смерті. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок несприятливої події у післявакцинальному періоді з проведеним щепленням відсутній.

НППІ 14 Дівчинка 2012 р.н. народилась від ІІ пологів в термін 40 тижнів гестації. Вагітність та пологи протікали без ускладнень. Період новонародженості — без особливостей. Розвивалась відповідно до віку. Згідно з календарем профілактичних щеплень у пологовому відділені отримала щеплення вакциною для профілактики гепатиту В та туберкульозу. Післявакцинальний період — без ускладнень. Першу дозу вакцини «Пентаксим» отримала у 3 місяці життя (27.11.2012 року) у лікувально-профілактичному закладі за місцем проживання. Ввечері (30.11.2012 р.) на 3 добу після щеплення мати з дитиною знаходилося у гостях, після годування дитина через кілька хвилин посиніла та перестала дихати. Причина смерті: синдром раптової смерті. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: летальний випадок виник внаслідок синдрому раптової смерті. З

проведенням щеплення та розвитком синдрому раптової смерті немовляти має місце часовий зв’язок.

НППІ 15 Хлопчик 2012 р.н. народився від ІV вагітності ІV пологів (передчасне відходження навколоплідних вод) з оцінкою за шкалою Апгар 8/8 балів. В пологовому будинку на 3 добу життя був щеплений вакциною для профілактики гепатиту В та на 5 добу — вакциною БЦЖ. Зі слів матері 18.12.2012 року ввечері, після годування, поклала дитину спати з собою в ліжко, а о 05.50 19.12.2012 року виявила дитину мертвою. О 6 годині 10 хвилин лікар бригади швидкої медичної допомоги констатував біологічну смерть дитини. Причина смерті: синдром раптової смерті. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: причинно-наслідковий зв’язок між смертю дитини та проведеним щепленням відсутній.

НППІ 16 Дівчинка 2012 р.н. народилась від ІІІ вагітності ІІ пологів з оцінкою за шкалою Апгар 8/9 балів. В пологовому будинку на 4 добу життя була щеплена вакциною БЦЖ. Перше щеплення вакциною «Пентаксим» отримала з порушенням календаря у віці 6 місяців (30.10.2012 року). Післявакцинальний період — без ускладнень. Друге щеплення цією вакциною, однієї серії проведено у 7,5 місяців (17.12.2012 року). Через 30 хвилин та наступного дня після щеплення стан дитини був задовільний. На 4 добу (21.12.2012 р.) після щеплення дитина померла вдома. Причина смерті: гостра інфекція верхніх дихальних шляхів з множинними локалізаціями. За заключенням регіональної групи оперативного реагування: виникнення гострого захворювання у післявакцинальному періоді не має причинно-наслідкового зв’язку зі щепленням, лише за часом збігається з введенням вакцини. Вакцинація — одне із найбільш вагомих та корисних досягнень людства. Її широке застосування дозволяє щорічно зберігати мільйони людських життів, запобігати інвалідизації населення, у сотні разів знижувати інфекційну захворюваність, впливати на рівні вродженої патології та тієї соматичної захворюваності, яка є наслідком перенесених інфекційних хвороб. Низька прихильність населення до вакцинації надзвичайно небезпечна! Адже зменшення охоплення щепленнями знаходиться у пропорційній залежності до збільшення захворюваності на керовані інфекційні хвороби. Кожна дитина будь-якої національності і будь-якої соціальної групи має право бути вакцинованою тому, що це право відноситься до фундаментального права на життя. Оксана САХНЮК, директор Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Олена МАТВЄЄВА, директор Департаменту післяреєстраційного нагляду ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Ганна МОЙСЕЄВА, заступник директора Департаменту медичних імунобіологічних препаратів та імунопрофілактики ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Валерія ВАСИЛЬЄВА, начальник відділу клінічних випробувань та моніторингу МІБП

 23


бібліОтека лікаря ОСТЕОПАТІЯ

КАРДІОЛОГІЯ

 Єрьомушкін М.А. Мягкие мануальные техники. Постизометрическая релаксация мышц. Учебное пособие, 2-е издание  Рік випуску: 2012  видавництво: наука і техніка  Кількість сторінок: 288 з іл.

 Липовецький б.М. Дислипидемии, атеросклероз и их связь с ишемической болезнью сердца и мозга  Рік випуску: 2012  видавництво: СПб  Кількість сторінок: 80

Д

ана книга є практичним навчальним керівництвом із техніки та методики постізометричної релаксації м’язів голови, шиї, тулуба і кінцівок. професійні масажисти знають, що не в усіх випадках тільки за допомогою прийомів класичної техніки масажу вдається розслабити м’яз, що знаходиться в стані підвищеної напруги. з усіх відомих різновидів мануальних способів м’язової релаксації найбільш ефективною і відносно легко відтворюваною сьогодні вважається методика постізометричної релаксації (пір). Вона є основою так званих м’яких маніпуляційних технік. пір абсолютно безпечна техніка мануального впливу — її релаксуючий ефект практично не реалізується на клінічно здорових м’язах, що виключає побічну дію.

Методика постізометричної релаксації в естетичній медицині використовується зовсім недавно, але вже встигла завоювати репутацію процедури нехірургічної підтяжки м’язів обличчя. У процесі курсу посилюється кровообіг і насичення шкіри та лицьових м’язів киснем, завдяки чому відбуваються швидке підвищення їх тонусу, поліпшення кольору і структури шкіри. У даному навчальному посібнику публікуються навчально-методичні матеріали для підготовки масажистів (приклади екзаменаційних квитків, кваліфікаційних тестів), а також нормативно-правова база спеціальності «медичний масаж». ця книга стане помічником масажистам, косметологам, естетистам, фізіотерапевтам, мануальним терапевтам, інструкторам лФк.

У

книзі викладено сучасні подання про спадкові і набуті порушення ліпідного складу крові — дисліпідемію — і його наслідки. із цими вадами тісно пов’язаний розвиток атеросклерозу і таких його ускладнень, як інфаркт і інсульт. представлений у книзі матеріал ґрунтується не тільки на даних літератури, а й на багаторічному досвіді автора. крім дисліпідемії у розвитку зазначених вище ускладнень беруть участь багато інших факторів ризику (артеріальна гіпертензія, куріння, ожиріння тощо), механізми їх шкідливого впливу також обговорюються в книзі. тут представлено всі сучасні методи

ранньої діаг ностики атеросклеротичних уражень судин серця і мозку, що дозволяють розпізнати цю патологію ще в доклінічному періоді хвороби. Однаково велика увага в книзі приділяється як кардіологічним, так і ангіоневрологічним проблемам, пов’язаним із дисліпідеміями й атеросклерозом. також належне місце посідають питання первинної та вторинної профілактики ускладнень при цих патологічних станах, причому особливий акцент зроблено на боротьбі з порушеннями ліпідного обміну. Є всі підстави вважати, що книга стане хорошим орієнтиром у щоденній практиці терапевтів, кардіологів, неврологів.

ГЕМАТОЛОГІЯ  Рагімов А.А. Трансфузиология: национальное руководство (+ CD)  Рік випуску: 2012  видавництво: ГЕОТАР-Медіа  Кількість сторінок: 1184

АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ  Корсун в.Ф. Лекарственные растения в гинекологии:  Рік випуску: 2013  ТОв «видавництво н-Л»  Кількість сторінок: 496

п

редставлено клінічні дані по використанню препаратів рослинного походження в комплексній терапії гінекологічних захворювань. рекомендації розроблені та апробовані на основі багаторічних спостережень лікарів і вчених росії, білорусі, інших країн СНД, а також далекого зарубіжжя. автори намагалися представити найбільш повні й об’єктивні відомості про лікарські рослини, що використовуються офіційною та народною медициною для лікування гінекологічних хвороб, наявні на момент написання. Для систематизації знань і полегшення сприйняття такого обсягу інформації дано класифікації та

базові схеми лікування. крім того, представлені унікальні методики, використовувані самими авторами, які дозволяють поліпшити здоров’я жінок, регулювати менструальний цикл, ефективно лікувати такі захворювання, як, наприклад, гіперплазія ендометрію, ендометріоз, мастопатія, клімактеричний синдром, не використовуючи гормональну терапію, а також зменшити частоту несприятливих наслідків гістеректомії, підвищити якість життя при проведенні поліхіміотерапії онкогінекологічних захворювань. книга призначена в першу чергу фахівцям: акушерам-гінекологам, фітотерапевтам, фармацевтам.

Запрошуємо на роботу до Новоукраїнської ЦРЛ Кіровоградської області лікарів:

• рентгенолога, лаборанта, терапевта; • сімейних лікарів в Іванівську лікарську амбулаторію Новоукраїнського району Кіровоградської області.  Забезпечуємо службовим житлом (перевага надається сімейним парам).  За довідками звертатися за тел.: (05251)22788 — головний лікар, 21433 — відділ кадрів.  Адреса Новоукраїнської ЦРЛ: 27100, Кіровоградська область, Новоукраїнський район, м.Новоукраїнка, пр. Лікарняний, 1, електронна адреса: bolnica@nu.kw.ukrtel.net

Медична газета України

ВАШЕ

ЗДОРОВ’Я Індекси 60965, 08198. Ціна договірна

Юридична адреса редакції: 03179, м.Київ, вул. Уборевича, 19-А, оф. 3. Поштова адреса редакції: 04211, м.Київ, а/с 138. Тел./факс: (044) 485-00-96. E-mail: vz@vz.kiev.ua Виходить один раз на два тижні у п’ятницю.

24  

«т

рансфузиолог ия: национа льное руководство» — перша в росії серія прак тичних посібників з основних медичних спеціальностей, що включають інформацію, необхідну лікарю для безперервної післядипломної освіти. На відміну від більшості інших посібників, у національних посібниках велику увагу приділено профілактиці, діагностиці, фармакотерапії та немедикаментозним методам лікування. Національне керівництво «трансфузиология» містить сучасну й актуальну інформацію про особливості діяльності Служби крові з урахуванням застосовуваних сьогодні сучасних методик заготівлі, обстеження та переробки донорської крові, а також методик переробки та виробництва препаратів донорської крові. Окремі

розділи присвячені показанням до клінічного застосування трансфузіологічної допомоги при різних нозологіях, розглянуті питання забезпечення імунологічної безпеки гемотрансфузій. Доповнення до керівництва на комп а к т-д и ск у вк л ю ча є п р о г р а м и, м е дичні кальк улятори, нормативно-прав о в і д о к у м е н т и , ф а р м а к о л о г іч н и й довідник. У підготовці цього видання авторами та рецензентами виступили провідні фахівці-трансфузіологи. керівництво призначене фа хівц ям Служби крові, клінічним трансфузіологам, лікарям суміжних спеціальностей, діяльність яких пов’язана із застосуванням методів трансфузіологічної гемокорекції, студентам старших курсів медичних вишів, інтернам, ординаторам, аспірантам.

Запрошуємо на роботу ЛІКАРІВ

в амбулаторії Роменського р-ну Сумської обл. • сімейних та інших спеціальностей (переваги надаються сімейним парам).  У районі діє програма місцевих стимулів для молодих спеціалістів — проводиться доплата 2000 грн до заробітної плати щомісяця. • лікарі інших спеціальностей, які бажають перекваліфікуватися на сімейних лікарів, отримують доплату 500 грн щомісяця. • проводимо оплату за навчання в інтернатурі сімейним лікарям, забезпечуємо службовим житлом із подальшою роботою в нашому закладі.  За довідками звертатись: КЗ «Центр ПМСД», 42070, вул. Леніна, 56, с. Бобрик Роменського р-ну. Тел. (05448) 9-46-25; 9-46-47; Е-mail: viddiloz_romny@mail.ru

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» . . . . . ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . МАРИНА БУРМАКА Заступник головного редактора, редактор відділу аналітичної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА ТЕРНОВА Редактор відділу оперативної інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТЕТЯНА СТАСЕНКО Редактор відділу наукової інформації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Дизайн та верстка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ТЕТЯНА ЗАЙЧУК Відділ літредагування і коректури . . . . . . . . . . . . . . ОКСАНА ОСТРЯНКО Відділ реклами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Друк офсетний, Умовний друк. арк., 2. Загальний наклад — 4 200. Замовлення № 30225. Віддруковано у ТОВ «Укрполиграфмедиа»: вул. Фрунзе, 104-а, м. Київ-04080.

Тел.: (044) 485-00-96 • vz@vz.kiev.ua • www.vz.kiev.ua

 


Ваше Здоров'я №27-28  

Ваше Здоров'я №27-28 (від 12.07.2013)

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you