Page 1

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

№21-22 (1461-1462) 01.06.2018

ЧИТАЙТЕ ЕЛЕКТРОННУ ВЕРСІЮ ГАЗЕТИ НА НАШОМУ САЙТІ WWW.VZ.KIEV.UA

ПРИВАТНА МЕДИЦИНА І РЕФОРМА — АЛЬЯНС ЧИ ПРОТИСТОЯННЯ?

В Україні давно говорять про ство­ рення єдиного медичного прос­ тору, де на благо пацієнта пра­ цюватимуть всі медичні заклади незалежно від підпорядкування й форми власності. Та щойно справа доходила до реального об’єднання, кожен займав позицію «моя хата скраю». Нинішні рефор­ ми також обіцяють єдину колону бажаючих підписати декларації з пацієнтами та отримувати кошти від держави за надані медичні по­ слуги. Черга вже виши­ кувалася чи «зависла» в СТОР. режимі вичікування?

9

КОЛИ ПЕРВИННА ЛАНКА СТАНЕ КЕРМАНИЧЕМ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ? Проекти, що встановлюють конкретні цілі для сімейного лікаря, час­ то призводять до штучного покращення звітності без реального під­ вищення якості виконання. Такі несприятливі наслідки можна змен­ шити лише шляхом запровадження єдиного і дієвого підходу до схеми оплати праці лікарів. І це той випадок, СТОР. коли розмір стимулу таки має велике значення.

12

СТЕНТОВА ЛОТЕРЕЯ Людина, у якої стався гострий інфаркт міокарда, мимохіть бере участь у лотереї, яку важко назвати безпрограшною: вона або отримає безкоштовну медичну допомогу, або ж їй чи родичам до­ ведеться терміново шукати кошти, щоб придбати необхідні витратні матеріали. Держава декларує гарантоване забезпечення па­ цієнтів із гострим коронарним синдромом стентами та супутніми матеріалами, однак одна справа — пообіцяти, інша — виконати. Подекуди руку допомоги таким хворим простягає місцева влада, але чи в кожному регіоні країни є така СТОР. змога?

16

НОВИНИ НОВИЙ ЗАКОН ПРО ТРАНСПЛАНТАЦІЮ: ПЕРЕВАГИ І РИЗИКИ НСЗУ ВІДКРИЛА «ВІКНО МОЖЛИВОСТЕЙ»… ВСЬОГО НА 4 РОБОЧІ ДНІ МОЗ РОЗРОБИВ НАЦІОНАЛЬНУ ПРОГРАМУ ІМУНОПРОФІЛАКТИКИ ПРАВООХОРОНЦІ ПОВИННІ РОЗІБРАТИСЯ ІЗ ЗАКУПІВЛЯМИ ЛІКІВ

2-5 СТОР.

СПЕЦПРОЕКТ: ПАЛІАТИВНА ДОПОМОГА У СВІТІ ТА В УКРАЇНІ 20 СТОР.


НОВИНИ ПО СПІШ АЄМО ЗЕКОНОМИ Т И?

ОСОБИСТА ДУМКА

НСЗУ ВІДКРИЛА «ВІКНО МОЖЛИВОСТЕЙ»… ВСЬОГО НА 4 РОБОЧІ ДНІ

П

останова КМУ від 25.04.2018 р. №407 «Про затвердження По­ рядку реалізації державних гарантій медичного обслугову­ вання населення за програмою медичних гарантій для первинної медичної допомоги на 2018 рік» набула чинності — 25 травня На­ ціональна служба здоров’я України (НСЗУ) оголосила «першу хвилю» укладання договорів із закладами охорони здоров’я, які надають пер­ винну медичну допомогу. На сайті НСЗУ повідомляється: укладання договору дасть змогу медичному закладу первинного рівня з 1 липня 2018 року отриму­ вати кош­т и за новим принципом фінансування «Гроші йдуть за паці­ єнтом». Тобто НСЗУ оплачуватиме послуги медустанов, що надають первинну медичну допомогу, за принципом капітації: заклад одер­ жуватиме встановлену суму за кож­ ного пацієнта, незалежно від того, звертається той по медичні послуги чи ні. Капітація оплачуватиметься із загальних податків з держбюдже­ ту. Для укладання договору з НСЗУ

медичний заклад повинен відпові­ дати низці вимог, а саме:  мати чинну ліцензію на провад­ ження господарської діяльності з медичної практики;  мати матеріально-технічну базу, необхідну для надання пер­ винної медичної допомоги;  бути підключеним до електрон­ ної системи охорони здоров’я. Крім того, лікувальна установа може укласти договір з НСЗУ лише за умови, що всі інші заклади первин­ ки міста, району або ОТГ (у межах одного бюджету) також підписали договір. Отже, умов, аби гроші, що «йдуть за пацієнтом», дійшли таки до лікарняної установи, чимало. До того ж справа це нова, і досвіду під­ готовки таких документів ні в кого немає. Зрозуміло, що вірогідність помилки досить висока. А от ви­ правляти її буде ніколи, бо термін подачі заявок для укладання догово­ рів закінчується 1 червня 2018 року (16:00). Заявки, надіслані пізніше, не розглядатимуться. Для того щоб зі­ брати і надіслати необхідний пакет документів медичним закладам дер­

жава «виділила» лише 4 робочі дні. «Перше «вікно можливостей» буде коротким», — так охарактеризува­ ла першу хвилю підписної кампа­ нії в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Суп­рун. Крім того, договори між НСЗУ та медичним закладом мають бути підписані не пізніше, ніж 5 червня 2018 року (на строк з 1 липня по 31 грудня 2018 року). Ті медичні заклади, які не встиг­ нуть підготуватися до укладання до­ говорів з НСЗУ чи заповнити форму заяви та додатки до неї, мають зроби­ ти це до 15 серпня. При цьому вони втрачають право на фінансування за програмою державних гарантій ме­ дичного обслуговування населення і до 1 жовтня 2018 року фінансувати­ муться за рахунок медичної субвен­ ції. Чудова «мотивація» для сімейно­ го лікаря працювати у форматі 24/7 за мізерну зарплату. Хоча, з огляду на приказку: «Обіцяного 3 роки че­ кають», 3 втрачені місяці, можливо, не така вже й велика проблема? За матеріалами офіційного веб-сайту НСЗУ

ДОЧЕК А ЛИС Я!

МОЗ РОЗРОБИЛО НАЦІОНАЛЬНУ ПРОГРАМУ ІМУНОПРОФІЛАКТИКИ

Д

ругий рік Україну «накриває» неконтрольований спалах захворюваності на кір. Зокрема, за даними Центру громадського здоров’я через низький рівень вакцинації населення лише з початку 2018 року в Україні на кір захворіла 15 261 особа — 6243 дорослих і 9018 дітей, а від ускладнень недуги померло 8 людей. Масова захворюваність та летальні випадки нарешті змусили Міністерст­ во охорони здоров’я діяти: 15 травня відомство винесло на громадське обговорення проект розпорядження КМУ, яким пропонується затвердити Стратегію розвитку національної програми імунопрофілактики та захисту населення від вакцинокерованих інфекцій до 2022 року (далі — Стратегія). У документі зазначається: останніми роками в Україні захворюваність на кір, краснуху, епідемічний паротит, кашлюк, дифтерію набуває некерованого характеру, про що свідчать чергування періодів підйому і спаду захворюваності, зменшення міжепідемічних проміжків. З кожним роком скорочуються обсяги лабораторних обстежень населення на інфекції, яким можна запобігти засобами специфічної імунопрофілактики. Недостатній рівень політичної та фінансової підтримки системи охорони здоров’я, відсутність довгострокової стратегії імунопрофілактики, багаторічного планування постачань призвели до нестабільного забезпечення імунобіологічними препаратами протягом останніх років. Одна з причин такої ситуації — відсутність стратегічного багаторічного планування постачань вакцин, а також недофінансування Загальнодержавної програми з імунопрофілактики на 2009-2015 роки (далі — Програма імунопрофілактики). Зокрема, за період 2011-2015 років Програму імунопрофілактики

2

було недофінансовано за такими важливими напрямками, як безпечність ін’єкцій, контроль за належним дотриманням умов «холодового ланцюга», проведення нагляду за вакцинокерованими інфекціями, моніторинг і супервізія програми. Також вагомою причиною погіршення керованості ситуації планування, фінансування, моніторингу імунопрофілактики визнано прогалину в нормативно-правовому забезпеченні, яка полягає у закінченні терміну дії Програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009-2015 роки, що перешкоджає системному втіленню заходів з посилення боротьби з інфекційними хворобами. Проектом документа передбачається, що реалізація Програми імунопрофілактики дасть змогу забезпечити протягом 2018-2022 років зниження рівня захворюваності на вакцинокеровані інфекційні хвороби, смертності та інвалідності внаслідок інфекційних хвороб шляхом використання високоякісних, безпечних і прийнятних за ціною продуктів і технологій, які будуть доступними всім верствам населення. Поставленої мети планується досягти зав­ дяки:  підвищенню пріоритетності на рівні країни системних заходів з імунопрофілактики населення, удосконалення національного законодавства та забезпечення стабільного фінансування заходів;  забезпеченню справедливого всеохоплюючого доступу населення країни до ефективних, безпечних та економічно обґрунтованих заходів з імунопрофілактики;  формуванню в населення, медичної спільноти та представників державної влади розуміння цінності й необхідності імунопрофілактики та створення соціального запиту стосовно імунізації;

 оптимізації й забезпеченню сталості функціонування систем моніторингу та оцінки процесу і ефективності заходів з імунопрофілактики. Для вирішення нагальних проблем у 2018 році необхідно:  провести аудит законодавства з питань реєстрації/перереєстрації імунобіологічних препаратів (вакцин/сироваток) і за його результатами у 2019 році внести відповідні законодавчі зміни;  внести зміни до Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» у частині переліку обов’язкових щеплень, передбачивши автоматичну відповідність Календарю профілактичних щеплень при внесенні змін до останнього;  удосконалити процедури планування та формування потреби в медичних імунобіологічних препаратах;  запровадити стимули (заохочення) для медичних працівників за досягнення показників рівнів імунізації населення, вищих за цільові;  розробити план заходів з відновлення національного виробництва імунобіологічних препаратів та діагностичних реагентів з метою моніторингу та профілактики епідемій інфекційних хвороб тощо. Окрім цього, планується забезпечувати закупівлі за кошти державного бюджету України на відповідні роки та використання імунобіологічних препаратів (сироваток, анатоксинів тощо), які мають бути застосовані в комплексі з вакцинами. У разі прийняття проекту документа міністерства, інші центральні органи виконавчої влади, обласних, Київської міської державних адміністрацій будуть зобов’язані щокварталу подавати до 10 числа наступного місяця МОЗ інформацію про стан виконання плану заходів для її узагальнення та представлення до 25 числа наступного місяця Кабінету Міністрів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Костянтин Яриніч: «Не дозволю принижувати честь і гідність лікарів!»

П

ротягом останніх тижнів у ЗМІ почастішали випадки негативних публікацій про наших лікарів. Чи не щодня суспільству нав’язують думку про низький рівень знань і компетенції, зловживання під час надання медичної допомоги та всеохоплюючу корупцію в українських лікарнях. Прикро те, що неприпустимі висловлювання доводиться чути від тих, хто мав би першим стати на захист прав та інтересів наших медиків. Як представник медичної спільноти в Парламенті не залишусь осторонь, коли відбувається цілеспрямована дискредитація колег-лікарів. З цією метою вис­ тупив з ініціативою заслухати вказане питання на засіданні нашого Комітету. Зокрема, глибоке обурення медичної спільноти викликала позиція очільниці МОЗ, яка в одному зі своїх нещодавніх інтерв’ю звинуватила медичний персонал у пошуках законних способів брати хабарі у вигляді благодійних внесків. Вважаю такі заяви неприпустимими й такими, що принижують честь і гідність українського лікаря. Адже чомусь керівництво МОЗ у тому-таки інтерв’ю не зазначило, що сьогодні медичні заклади отримують бюд­ жетне фінансування на рівні 30-40% від потреби, при цьому майже 90% цих кош­ тів спрямовуються на виплату заробітної плати й оплату енергоносіїв. Сьогодні на всю охорону здоров’я виділено 3,5% ВВП, тоді як згідно з настановами ВООЗ забезпечити надання якісної медичної допомоги населенню за умови фінансування на рівні менше ніж 5% ВВП — неможливо. Саме тому під час доопрацювання нашим Комітетом до другого читання законопроекту «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» ми з колегами відстояли поправку, відповідно до якої з 2020 року тільки на реалізацію Програми медичних гарантій з державного бюджету виділятиметься фінансування на рівні 5% ВВП. І наостанок: сьогодні кожен бажаючий може ознайомитись з інформацією про джерела надходження і напрямки використання благодійних внесків у кожному лікувальному закладі країни. Більше того, такі установи самостійно щокварталу звітують про подібні надходження та їх використання відповідно до вимог чинного законодавства. А керівництву профільного Міністерства порадив би виваженіше оцінювати діяльність моїх колег-лікарів, які змушені працювати в умовах катастрофічного недофінансування галузі і, незважаючи ні на що, продовжують цілодобово надавати якісну медичну допомогу нашим громадянам. За матеріалами офіційної сторінки Костянтина Яриніча у Facebook

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

1 червня 2018 року

С ТА Р І П І С Н І

ПРОРИВ

НОВИЙ ЗАКОН ПРО ТРАНСПЛАНТАЦІЮ: ПЕРЕВАГИ І РИЗИКИ

Н

ародні депутати 17 травня в другому читанні підтримали законопроект «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо охорони здоров’я та трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів людині» №2386-1а, який було зареєстровано ще в серпні 2015 року. Закон набуде чинності через рік з дня його офіційної публікації (станом на 29.05.2018 р. він чекає підпису Президента України Петра Порошенка). Документом передбачається презумпція незгоди, а саме: вилучення органа для трансплантації після смерті можливе лише за наявності прижиттєвої письмової згоди донора. Задля уникнення зловживань та ризиків, пов’язаних з незаконним донорством, фінансування трансплантації здійснюватиметься за кошти державного бюджету. Жертвувати органи мають право всі повнолітні громадяни України, крім:  вагітних;  людей, які перебувають у місцях позбавлення волі;  хворих (з тяжкими психічними розладами або захворюваннями, що можуть передатися реципієнтові);  дітей-сиріт;  невпізнаних і загиблих у зоні АТО військових;  осіб, котрі раніше надавали орган або його частину на трансплантацію.

Як працюватиме новий Закон До 1 жовтня 2018 року в Україні мають створити Єдину державну інформаційну систему трансплантації, яка складатиметься з:  реєстру волевиявлення щодо посмертного донорства або переліку представників (родичів);  реєстру анатомічних матеріалів людини, призначених для трансплантації чи виготовлення біоімплантатів;  реєстру живих донорів;  реєстру реципієнтів;  реєстру медзакладів, які займатимуться трансплантацією;  реєстру трансп­лант-коор­д инаторів. Інформація в цих реєстрах матиме конфіденційний характер: вона буде доступна лише медзакладам, які займаються трансплантацією, т ра нс п ла н т-коорд и нат ора м і судмедекспертам. Трансплант-координатор (працівник закладу охорони здоров’я, який виявляє потенційного донора) встановлюватиме наявність у

Єдиній державній інформаційній системі трансплантації інформації про презумпцію згоди або незгоди на посмертне донорство, організовуватиме вилучення, зберігання й перевезення анатомічних матеріалів людини, взаємодіятиме із закладами охорони здоров’я, які займаються трансплантацією. Досі в Україні не існувало посади трансплант-координатора. Після того, як Президент України підпише документ, МОЗ доведеться зайнятися підготовкою та навчанням нових спеціалістів.

Стати донором просто Бажаючі стати донорами посмертно за життя повинні надати письмову згоду трансплант-координатору. У законопроекті також передбачено: якщо донор передумав, він має можливість відкликати згоду або і зовсім заявити про довічну відмову від донорства. Також потенційний донор за життя може вибрати третю особу, яка дасть дозвіл на пересадку його органа після смерті. Якщо цього не було зроблено, рішення прийматимуть родичі або ті, хто займається похоронами. В іншому випадку діятиме презумпція незгоди. Вилучення органів з трупа відбуватиметься лише після того, як консиліум лікарів констатує смерть головного мозку. У разі біологічної смерті констатація не потрібна. Вилучатимуть органи спецбригади, які ще належить створити профільному Міністерству. На перший погляд алгоритм прос­тий, проте прийняття законопроекту не означає, що найближчим часом в Україні проводитимуть пересадки нирок і серця, а кістковий мозок від закордонних донорів надходитиме у вітчизняні лікарні. Адже впродовж 20 років у цьому напрямку не відбувалося жодних зрушень: не купувалося сучасне обладнання, лікарі-трансплантологи не проходили тренінги та навчання, не створювалися інформаційні системи чи реєстри донорів і реципієнтів, нормативні підзаконні акти для врегулювання більшості питань (наприклад, щодо якості та безпечності роботи медичних установ, які задіяні в процесі трансплантації). Проте у відомстві обіцяють усунути недоліки і переконують: така робота вже почалася. Зокрема, на сьогодні врегулювано питання констатації смерті головного мозку, затверджено посадові інструкції трансплант-координаторів та розпочато реалізацію пілотного проекту щодо зміни ме-

ханізму фінансування оперативного лікування з трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів. Також ведеться робота щодо організації національного реєстру донорів кісткового мозку, запровадження програм підготовки трансплант-координаторів та імплементації положень Директив ЄС з трансплантації тканин і клітин до національних нормативно-правових актів.

Початок великого шляху Прем’єр-міністр України Володимир Гройсман вважає, що прийняття законопроекту — важливий крок для України, оскільки «він б’є по чорній трансплантології». Голова Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я, один із творців законопроекту Ольга Богомолець бачить у прийнятті Закону великі перспективи: «В Україні щорічно близько 5000 людей потребують пересадки органів і стовбурових клітин, але, на жаль, більше 3400 пацієнтів вмирають, не дочекавшись операції. Прийняття Закону має змінити цю ситуацію. Тепер кожен, хто потребуватиме пересадки органа, зможе отримати необхідну операцію під наглядом держави і за її рахунок, а отже, шанс на друге життя. Цей Закон відкриває нову еру в розвитку української системи охорони здоров’я, дає віру пацієнтам і лікарям у те, що в української медицини є майбутнє», — стверджує Ольга Богомолець. Частина парламентарів доволі негативно або вкрай песимістично оцінюють перспективи Закону про трансплантацію. Натомість лікарі спростовують деякі з наведених контраргументів. «У Білорусі після прийняття «презумпції згоди» за 5 років не відкрито жодного кримінального провадження, проте кількість трансплантацій збільшилася у 40 разів, закрилася більшість діалізних центрів, на які в Україні щорічно витрачають мільйони доларів», — сказав директор Інституту серця Борис Тодуров. Проте, на його думку, усіх проблем законопроект однозначно не вирішить. «Організаційно цей Закон є кроком уперед, але, на моє переконання, він не вирішить проблем трансплантології, тому що, за статистикою, лише 20% людей дають згоду за життя», — зазначив Борис Тодуров. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України, ІА «Інтерфакс-Україна», онлайн-видань ZIK та «Сегодня»

В Україні «змінюють» правила рекламування ліків

М

іністерство охорони здоров’я 16 травня винесло на громадське обговорення проек т Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення порядку реклами лікарських засобів», яким пропонується встановити чіткий контроль за змістом реклами для уникнення маніпулювання інформацією про препарат та його властивості. Нині фармацевтична реклама — найбільший сегмент рекламного ринку на телебаченні України. За даними Нацради з питань телебачення та радіомовлення, від 30 до 50% загальної кількості реклами на українському TV — реклама лікарських препаратів та медичних виробів. На окремих каналах обсяг реклами медикаментів сягає 70%. «Новий законопроект про рекламу має гармонізувати чинне українське законодавство з нормами Європейського Союзу, зокрема врегулювати питання рек­ лами лікарських засобів серед медичних працівників. Проектом регламентовано чітке визначення фахових медичних видань, де дозволена реклама ліків, не передбачених Законом, а також розробка та затвердження Урядом окремого Порядку реклами лікарських засобів, спрямованої на медичних та фармацевтичних працівників», — стверджують у МОЗ. Запропоновані Міністерством зміни передбачають нові обмеження змісту реклами відповідно до директив ЄС, а саме:  заборону посилань у рекламі на діагностування захворювання чи призначення курсу лікування по телефону чи інтернетом;  залучення до реклами конкретного препарату відомих людей і акторів, котрі зображають медпрацівників;  заборону використання інформації про те, що препарати призначені винятково для лікування дітей;  заборону будь-якої реклами народної медицини та цілительства. Крім того, законопроектом передбачається, що зміст реклами має відповідати інструкції про застосування лікарського засобу. «Розроблений законопроект закріплює за МОЗ функції контролю та моніторингу, а також встановлює чіткі штрафні санкції до телерадіоорганізацій за рекламу лікарських засобів з порушенням законодавства. Право застосовувати такі санкції надається Нацраді з телебачення і радіомовлення — у розмірі 5% від ліцензійного збору за 1 порушення», — наголошують у Міністерстві. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

У ЯКОСТІ ГУМАНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ УГОРЩИНА ПЕРЕДАЛА ЗАКАРПАТТЮ ПЕРШУ ПАРТІЮ ВАКЦИНИ ВІД КОРУ, ПАРОТИТУ І КРАСНУХИ M-M-RVAXPRO, А ТАКОЖ П’ЯТИКОМПОНЕНТНУ ВАКЦИНУ PENTAXIM. УСЬОГО ЗАКАРПАТТЯ ОТРИМАЛО 36 600 ДОЗ ВАКЦИНИ НА ЗАГАЛЬНУ СУМУ 600 ТИС. ЄВРО. За матеріалами офіційного веб-сайту Закарпатської ОДА

3


НОВИНИ ПРОГРЕС

НЕВИРІШЕН А ПРОБ ЛЕМ А

Запрацювали нові правила виписування рецептів

ПРАВООХОРОНЦІ ПОВИННІ РОЗІБРАТИСЯ ІЗ ЗАКУПІВЛЯМИ ЛІКІВ

Н

аціональне антикорупційне бюро України (НАБУ) та Спеціалізована антикорупційна прокуратура (САП) зобов’язані з’ясувати, хто із чиновників Міністерства охорони здоров’я відповідальний за ймовірні зловживання під час державних закупівель ліків.

Про це заявила народний депутат України від фракції «Блок Петра Порошенка», представник Президента у ВРУ Ірина Луценко 21 травня на погоджувальній раді керівників фракцій, комітетів і груп Парламенту. За її словами, ще у 2016 році Генеральна прокуратура

розглядала кілька кримінальних проваджень, пов’язаних із закупівлею ліків, але справа й досі не отримала логічного завершення. За матеріалами видання «Гордон»

РИЗИКОВА НІ Щ ЕП ЛЕННЯ

ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ ПРОПОНУЄ ВІДМОВИТИСЯ ВІД ІНДІЙСЬКОЇ ВАКЦИНИ АКДС

Ч

лени Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я планують звернутися до Уряду з вимогою відмовитися від використання вакцини АКДС (коклюш-дифтерія-правець) виробництва «Серум інститут Індії Пвт Лтд», закупленої фондом ЮНІСЕФ за кошти державного бюджету України. Таке рішення депутати ухвалили на засіданні Комітету 16 травня після того, як заслухали інформацію Міністерства охорони здоров’я про розслідування летального випадку в Тернопільській області. У день смерті дитина була щеплена вакцинами «Імовакс Поліо» виробництва «Санофі Пастер» (серія №Р3А501V) і АКДС виробництва «Серум інститут Індії Пвт Лтд» (серія №282Р6016А). Під час засідання Олексій Кириченко повідомив: до цього випадку профільний Комітет уже ухвалював рішення щодо недоцільності використання вказаної вакцини АКДС. Натомість Генеральний директор

Центру громадського здоров’я Володимир Курпіта зазначив: після повідомлення про смерть дитини розпочала роботу регіональна група оперативного реагування, а 7 травня отримано первинний протокол обстеження. Відповідно до нього смерть дитини настала внаслідок респіраторного порушення, спричиненого зовнішнім агентом, що призвело до гіпоксії та дихальної недостатності. Володимир Курпіта також повідомив, що дитина була щеплена шостою дозою із 10-дозового флакона вакцини АКДС. Цією серією вакцини АКДС у Тернопільській області вакциновані ще 19 253 дитини. «Наразі МОЗ має переконливі докази того, що смерть не пов’язана з вакцинацією. Трагедія сталася через вплив зовнішнього агента на дихальні шляхи дитини. Наразі триває слідст­во, яке дасть відповідь на те, як саме на дитину вплинув зовнішній агент», — сказав Генеральний директор Центру громадського здоров’я.

Крім того, Володимир Курпіта наголосив: до з’ясування обставин смерті дитини та проведення розслідування ця серія вакцини перебуватиме в карантині. Також, за словами чиновника, у результаті використання вакцини від поліомієліту й АКДС у 2017 році не зафіксовано жодного летального випадку, проте в 4,5% усіх випадків використання вакцини були зареєстровані «непередбачувані побічні реакції після імунізації». Варто зазначи т и: ва к цин у А К ДС виробницт­ва «Серум інститут Індії Пвт Лтд» було зареєстровано за спрощеною процедурою під час міжнародних закупівель. Після інцидента в МОЗ заявили, що наразі вони працюють над удосконаленням порядку встановлення тимчасової заборони імунобіологічних препаратів, щоб у майбутньому уникнути подібних непорозумінь. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

СА МОКОН Т РОЛЬ

ЗАКЛАДИ ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ ПЕРЕВІРЯТЬ НА ВІДПОВІДНІСТЬ СТАНДАРТАМ ЄС

В

Україні розпочалася самооцінка центрів переливання крові, до якої залучено 15 установ із різних регіонів країни. За результатами цієї перевірки буде визначено стан готовності обласних спеціалізованих закладів і центрів переливання крові до акредитації відповідно до вимог Директив Європейського Союзу і стандартів Ради Європи щодо якості та безпечності крові із застосуванням адаптованого інструменту оцінки Європейської системи інспектування служб крові (EuBIS).

Проводити таку оцінку центрам допомагатимуть зовнішні експерти — представники ЄС та міжнародних організацій. Планується виявити «прогалини» законодавства за напрямком, що слугуватиме основою для належної імплементації Директив ЄС і РЄ відносно безпечності крові, а також створення відповідних національних нормативних актів. Інструмент оцінки EuBIS використовуватимуть для розроблення ліцензійних вимог щодо заготівлі, переробки, тестування, зберігання, розподілу донор-

ської крові та її компонентів. Після того, як перші 15 центрів переливання крові завершать перевірку, самооцінку проведуть в обласних спеціалізованих установах і закладах переливання крові Дніпропетровської, Донецької, Житомирської, Запорізької, Київської, Кіровоградської, Львівської, Миколаївської, Одеської, Полтавської, Рівненської, Херсонської, Черкаської та Чернігівської областей. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

М

іністерство охорони здоров’я України затвердило нові правила виписування рецептів. Наказ МОЗ «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 19.07.2005 року №360» набув чинності 22 травня 2018 року. Тепер лікарі, що провадять медичну практику як фізична особа-підприємець, отримали право виписувати рецепти. Крім того, у МОЗ зазначають: зміни стосуються нормативного регулювання впровадження електронного рецепта. Доти нові поля заповнюватимуть на паперових бланках. Нове у правилах виписування рецептів 1. Рецепти форми 1 (ф-1) мають містити таку інформацію про лікаря:  найменування закладу охорони здоров’я або прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи-підприємця (ФОП);  адреса закладу охорони здоров’я або ФОП;  код ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків;  реквізити ліцензії на медичну практику або рішення органу ліцензування. 2. Червоний штамп «Вартість підлягає відшкодуванню» замінено на нове додаткове поле в рецепті «Джерело фінансування», у якому зазначається назва урядової або муніципальної програми для пільгового відпуску лікарських засобів. Це поле в електронному рецепті дасть змогу ретельніше контролювати виконання урядових і регіональних програм. 3. У відомостях про пацієнта лікар повинен зазначити його прізвище, ініціали та вік, а також номер його амбулаторної чи стаціонарної картки. Номер картки поєднуватиме історію лікування хворого з усіма даними про нього в електронній системі охорони здоров’я. Також він допоможе уникнути плутанини, якщо різні пацієнти матимуть однакові імена та дату народження. 4. Назва лікарського засобу зазначається латинською мовою за назвою діючої речовини (МНН — міжнародною непатентованою назвою). У МОЗ наголошують: нові вимоги стосуються лише рецептів ф-1. Крім того, заклади охорони здоров’я можуть використовувати стару форму паперового рецепта ф-1 з червоною печаткою «Вартість підлягає відшкодуванню» до закінчення запасу бланків. Також у Міністерстві зазначають: нові вимоги не поширюватимуться на рецепти на препарати інсуліну, допоки до електронного реєстру пацієнтів, що потребують інсулінотерапії, не будуть внесені необхідні технічні зміни. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

МЕДЗАКЛАДИ ЛУГАНСЬКОЇ ТА ДОНЕЦЬКОЇ ОБЛАСТЕЙ ОТРИМАЛИ СУЧАСНІ АВТОМОБІЛІ ШВИДКОЇ ДОПОМОГИ ЯК ГУМАНІТАРНУ ДОПОМОГУ. ТРАНСПОРТНІ ЗАСОБИ ОСНАЩЕНІ ВСІМ НЕОБХІДНИМ ДЛЯ ПЕРЕВЕЗЕННЯ ХВОРИХ ІЗ ЗОНИ АТО: МОНІТОРОМ-ДЕФІБРИЛЯТОРОМ, ПУЛЬСОКСИМЕТРОМ, ДОПОМІЖНИМИ Й ВИТРАТНИМИ МЕДИЧНИМИ МАТЕРІАЛАМИ, СПЕЦІАЛЬНИМИ НОШАМИ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ТРАВМАМИ СПИНИ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

4

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

1 червня 2018 року

НОУ-Х АУ

ДОБРОВІЛЬНО - ПРИМ УС ОВI РЕКОМЕНД А ЦІЇ

ДЕЦ ВИНІС НА ОБГОВОРЕННЯ АЛГОРИТМ ВИБОРУ ПРЕПАРАТІВ

Д

ержавний експертний центр МОЗ України 25 травня виніс на громадське обговорення два документи: «Проект методичних рекомендацій щодо порядку вибору референтних лікарських засобів» та «Проект Переліку референтних лікарських засобів, що рекомендуються для застосування», розроблені для оптимізації підходів з вибору референтних лікарських засобів. «Проектом методичних рекомендацій щодо порядку вибору референтних лікарських засобів» пропонується:  у якості референтного лікарського засобу обирати препарат, який є оригінальним лікарським

засобом з доведеними ефективністю, безпечністю та якістю;  у разі відсутності у світі оригінального лікарського засобу та/або доведеної неможливості його ідентифікувати, ДЕЦ рекомендує керуватися таким порядком вибору:  у першу чергу розглядати лікарський засіб, рекомендований ВООЗ, як референтний лікарський засіб, інформація про котрий розміщена на офіційному сайті ВООЗ;  у разі відсутності рекомендації ВООЗ як референтний лікарський засіб використовувати препарат, котрий був зареєстрований як інноваційний на основі доведення ефективності, безпечності та якості на національному рівні в країнах,

регуляторні органи яких застосовують високі стандарти якості. У випадку відсутності оригінального лікарського засобу, який не підпадає під вищезазначені критерії, ДЕЦ рекомендує надавати перевагу тим препаратам, що мають тривалий і безпроблемний період постреєстраційного контролю і щодо яких проведені клінічні дослідження, результати котрих опубліковані в наукових журналах. Проект Переліку, розроблений ДЕЦ, містить 1240 позицій МНН лікарських засобів. За матеріалами офіційного веб-сайту Державного експертного центру МОЗ України

ПІД КОН Т РОЛЬ

КАБІНЕТ МІНІСТРІВ ПРОПОНУЄ ЛІЦЕНЗУВАТИ ДОНОРСЬКУ КРОВ

К

абінет Міністрів України 24 травня зареєстрував законопроект №8408 «Про внесення зміни до Закону України «Про ліцензування видів господарської діяльності». Документом передбачається внесення у перелік видів господарської діяльності, що підлягають ліцензуванню, взяття, переробку, зберігання донорської крові та її компонентів, реалізацію донорської крові та її компонентів і виготовлених із них препаратів. У пояснювальній записці до законопроекту говориться, що це «забезпечить уникнення інфекційних за-

хворювань, які передаються трансфузійним шляхом». Метою прийняття законопроекту є приведення законодавчих актів України у відповідність до вимог, встановлених ч. ІІІ ст. 15 Закону України «Про донорство крові та її компонентів», а саме: запровадження виду господарської діяльності, що підлягає ліцензуванню. Також у документі зазначається: ч. І ст. 14 Закону «Про ліцензування видів господарської діяльності» передбачає, що за видачу ліцензії стягується разова плата в розмірі одного прожиткового

мінімуму, виходячи з розміру прожиткового мінімуму для працездатних осіб, що діє на день прийняття органом ліцензування рішення про видачу ліцензії, якщо інший розмір плати не встановлений законом. Вказаний же законопроект не визначає додаткової плати за видачу ліцензії. Разом з тим законопроект передбачає додаткові надходження до місцевих бюджетів. Суму надходжень до місцевих бюджетів вирахувати неможливо, оскільки складно визначити кількість суб’єктів господарювання, які отримують ліцензію на зазначений вид господарської діяльності в тому чи іншому регіоні. За матеріалами офіційного порталу Верховної Ради України та видання «РБК-Україна»

ДОПОМОЖ Е?

УПЕРШЕ В УКРАЇНІ ВІДБУВАЄТЬСЯ НАВЧАННЯ ЕПІДЕМІОЛОГІВ

У

середині травня розпочався перший етап підготовки фахівців з польової (прикладної) епідеміології в межах впровадження дворічної Програми підготовки з польової (прикладної) епідеміології (далі — ППЕ). Навчання епідеміологів в Україні відбувається вперше. За час реалізації ППЕ планують підготувати 200 епідеміологів із розрахунку 1 кваліфікований спеціаліст на 200 тис. населення.

Програму підготовки спеціалістів з польової (прикладної) епідеміології було засновано 2016 року МОЗ спільно з Центром громадського здоров’я та центрами контролю та профілактики захворювань Департаменту охорони здоров’я США (CDC). Вона спрямована на посилення потенціалу кадрових ресурсів системи охорони здоров’я України для покращення контролю за захворюваннями та протидії спалахам інфекційних хвороб, отримання достовірних да-

них про стан здоров’я населення, проведення епідеміологічних досліджень за актуальними темами. Підготовка польових епідеміологів сприятиме зростанню потенціалу систем епіднагляду, лабораторних та інформаційних компонентів, покращенню надання послуг у системі громадського здоров’я на національному та регіональному рівнях, зокрема в контексті оцінки, аналізу даних, польових досліджень, розслідування, локалізації та запобігання спалахам захворювань. За матеріалами офіційного веб-сайту Центр громадського здоров’я МОЗ України

Британські вчені створили універсальний препарат від застуди

В

чені з Королівського коледжу Лондона (Велика Британія) розробили універсальний препарат для лікування застуди. Речовина отримала назву IMP-1088. За словами науковців, новостворені ліки спричиняють низку побічних ефектів, тому приймати їх варто лише тоді, коли пацієнт «дійсно хворіє на застуду, а не на щось подібне». Статтю про наукове відкриття опубліковано в журналі Nature Chemistry. У ній розповідається про те, що науковцям вдалося створити молекулу, котра блокує в клітинах білок N-міристоїлтрансферазу-1 (NMT-1), який «збирає» нову оболонку частинок вірусу в зараженій клітині людини. Досліди, проведені на культурах ракових клітин, показали: введення ліків за кілька годин до зараження фактично робило клітини невразливими для вірусних атак. На думку науковців, препарат IMP-1088 бореться із застудою ефективніше, ніж наявні на сьогодні ліки. На наступному етапі британські вчені планують розпочати випробування препарат у на тваринах, а у випадку успіху — на добровольцях. За матеріалами Nature Chemistry

Унікальний клей фіксує перелом за 5 хвилин

Н

ауковці Королівського технологічного інституту (Стокгольм, Швеція) створили унікальний клей, що здатен «зцілити» перелом за 5 хвилин. Він наноситься на кістку в кілька шарів і швидко фіксує навіть вологі поверхні. Експерименти, проведені на щурах, підтвердили ефективність і безпечність розробки. Результати дослідження були опубліковані на сторінках видання Advanced Functional Materials. Найближчим часом вчені планують розпочати клінічні випробування клею на людях. Стоматологи вже багато років практикують склеювання зламаних зубів, але існуючі клеї не підходять для кісток. Вони або занадто довго застигають, або не сприймаються імунною системою. Натомість клінічні дослідження доводять: ефективність нової розробки на 55% вища від зразків, які тестувалися до цього. За матеріалами The Daily Mail

ФАРМКОМПАНІЯ GLAXOSMITHKLINE ОГОЛОСИЛА ПРО ЗАПУСК МІЖНАРОДНОГО ІНФОРМАЦІЙНО-ОСВІТНЬОГО РЕСУРСУ RESPIRATORY WORLD, ДЕ ПУЛЬМУНОЛОГИ ТА ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ З УСЬОГО СВІТУ ЗМОЖУТЬ БЕЗКОШТОВНО ПІДВИЩУВАТИ РІВЕНЬ ЗНАНЬ І КВАЛІФІКАЦІЇ У СФЕРІ ДІАГНОСТИКИ, ВЕДЕННЯ Й ТЕРАПІЇ РЕСПІРАТОРНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ. МАТЕРІАЛИ ДОСТУПНІ АНГЛІЙСЬКОЮ, РОСІЙСЬКОЮ, ФРАНЦУЗЬКОЮ, ІСПАНСЬКОЮ ТА ТУРЕЦЬКОЮ МОВАМИ. За матеріалами офіційного веб-сайту GlaxoSmithKline

5


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

КАДРОВА КРИЗА МЕДИЧНІЙ ГАЛУЗІ УКРАЇНИ НЕ ЗАГРОЖУЄ? Міжнародні експерти зазначають, що для усунення ризиків на шляху досягнення національних і глобальних цілей у сфері охорони здоров’я вкрай необхідно створити «армію» кваліфікованих і авторитетних працівників. Більше того, упродовж останнього десятиліття однією з найгостріших проблем світового масштабу визнано саме дефіцит медичних кадрів. В Україні ж чомусь вирішили боротися з їх «надлишком». У нас знову «своя» правда?

Світлана ДУДНИК, учений секретар ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук

Невиправданий оптимізм На тлі світових тенденцій «оптимізм по-українськи» виглядає дивно: невже країна не усвідомлює очевидних загроз щодо кадрового забезпечення вітчизняної галузі охорони здоров’я? Деякі можновладці заявляють, що такої проблеми не існує, в усьому винна нераціональна організація праці та застарілі нормативи потреб у лікарях і в середньому медичному персоналі. Тому й пропонують впевнено дивитися в майбутнє через окуляри дивореформ, які наполегливо доводять суспільству, що лікарі в системі таки зайві. Тож вони і мігрують за кордон, де управлінці переконані в протилежному. Яскравим підтвердженням об’єктивного бачення проблем стала доповідь ВООЗ «Загальна реальність: без трудових ресурсів немає здоров’я», представлена на ІІІ Глобальному форумі з кадрових ресурсів охорони здоров’я у листопаді 2013 року. У ній зазначено, що до 2035 року у світі не вистачатиме 12,9 млн медичних працівників. На момент презентації доповіді дефіцит медиків у світі сягнув 7,2 млн осіб: 47% припадало на Південно-Східну Азію, 25% — на Африканський регіон, 11% — на країни Західної частини Тихого океану і Східного Середземномор’я. Найменшим дефіцит виявився у Європейському регіоні — 1%, однак і там уже намітилася тенденція до його зростання. Оскільки за прогнозами експертів до 2035 року ще 1,9 млрд осіб додат-

6

ково претендуватимуть на медичне обслуговування, керівництво всіх держав світу вже сьогодні постійно оцінює потребу в працівниках галузі охорони здоров’я. До речі, побутують різні думки щодо моделей регуляції питань кадрової політики. Дехто взагалі рекомендує створювати «запас» медичних працівників. У ВООЗ розрахували і затвердили мінімальний поріг забезпеченості медиками — 34,5 на 10 тис. населення. При цьому врахували існуючий кадровий резерв систем охорони здоров’я світу, а також прогнози зростання чисельності населення планети до 2035 року. Висновки невтішні: нас очікує глобальний дефіцит послідовників Гіппократа. Серед основних причин поглиблення кадрової кризи експерти ВООЗ назвали дедалі активніший перехід медичних працівників на більш високооплачувану роботу, постаріння наявних кадрів, їх внутрішню та міжнародну міграцію і відсутність заміни (серед молоді дедалі менше бажаючих опановувати професію лікаря), збільшення чисельності населення в поєднанні зі зростанням тягаря неінфекційної захворюваності.

Складно, але можливо ВООЗ рекомендує такі способи вирішення світової проблеми дефіциту медичних кадрів:  посилення політичного та технічного лідерства на підтримку зусиль із розвитку кадрових ресурсів у довгостроковій перспективі;  збір об’єктивних даних про кадрові ресурси галузі;  максимальне посилення ролі середнього медичного персоналу й окремих спільнот для поліпшення доступності та прийнятності медико-санітарних послуг першої лінії;  утримання працівників охорони здоров’я в країнах з найбільшою нестачею кадрів і їх врівноваженіший географічний розподіл;  забезпечення реалізації механізмів, що передбачають дотримання прав і обов’язків працівників охорони здоров’я. Слід зауважити, що в цілому медичний персонал становить значну

частку робочої сили практично в усіх країнах. Зазвичай в економічно розвинених країнах вона вища, наприк­лад, у США в секторі охорони здоров’я зайнято близько 10,6% загальної робочої сили країни, у деяких державах цей показник може сягати 13%. Ще одним підтвердженням того, що питання медичних кадрів залишається в центрі уваги міжнародної спільноти, стала 69-та сесія Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я (2016 рік), під час якої країни-учасниці продемонстрували одностайність у прийнятті Стратегії та резолюції щодо вирішення проблем людських ресурсів охорони здоров’я і досягнення загального «охоплення здоров’ям» населення. Тобто світові держави визнали глобальний аспект і складність проблеми нестачі кадрів у сфері охорони здоров’я, а також її тісний взаємозв’язок із забезпеченням загального медичного обслуговування. У резолюції міститься заклик до країн вжити заходів щодо зміцнення кадрового резерву галузі охорони здоров’я. Зокрема, усім державам рекомендовано постійно аналізувати і прогнозувати «розрив» між потребами в медичних працівниках та їх пропозицією, опиратися на максимально достовірні дані в цій царині й забезпечувати адекватне фінансування «робочої сили» галузі. За різними даними, до 2030 року світова економіка створить близько 40 млн нових робочих місць у секторі охорони здоров’я, передусім у країнах із середнім і високим рівнем доходів. Та навіть за такої потужної підтримки прогнозують дефіцит 18 млн медичних працівників, необхідних для досягнення нормального показника людських ресурсів для здоров’я (HRH, Human resources for health) у країнах із низьким і середнім рівнями доходів, що частково обумовлено мобільністю робочої сили як усередині, так і між країнами. Також державам наполегливо пропонується відобразити згадані цілі в рамках національної політики в галузі охорони здоров’я, освіти та зайнятості, виконувати відповідні рекомендації Глобальної стратегії, які мають бути підтримані політичними зобов’язаннями висо-

кого рівня й обов’язковим адекватним фінансуванням. Глобальна стратегія для розвитку кадрових ресурсів охорони здоров’я: трудові ресурси 2030 р. передбачає необхідність узгоджувати інвестиції в кадрові ресурси галузі з нинішніми і майбутніми потребами населення та систем охорони здоров’я з огляду на динаміку ринку праці; вирішувати проблему нестачі кадрів з метою максимального поліпшення результатів охорони здоров’я, соціального обслуговування, створення робочих місць та економічного зростання. Визначено й головні цілі реалізації Стратегії: створити потенціал установ на регіональному, національному і глобальному рівнях для ефективного керівництва державною політикою, лідерства та керівництва діяльністю в галузі кадрових ресурсів охорони здоров’я. Також усі країни до 2020 року мають створити інклюзивні інституційні механізми для координації такої роботи й окремий підрозділ з кадрових ресурсів охорони здоров’я, який відповідатиме за розробку та моніторинг політики і планів. У цей самий період мають бути сформовані реєстри медичних кадрів для відстеження їх кількості, освіти, розподілу, потоків, попиту, можливостей.

Локальна проблема — глобальні наслідки У наступні десятиліття трудові ресурси охорони здоров’я відіграватимуть вирішальну роль у досягненні глобальних цілей розвитку. Зокрема, Генеральна Асамблея ООН прийняла нову групу Цілей галузі сталого розвит­к у на 2016-2030 рр., одним із завдань якої передбачено «істотно збільшити фінансування охорони здоров’я, а також набір, кар’єрний ріст, підготовку й утримання медичних кадрів у країнах, що розвиваються». Раніше, у 2014 році, Всесвітня асамблея охорони здоров’я визнала: дотримання принципу справедливості та забезпечення загального охоплення населення послугами охорони здоров’я можна досягнути лише за умови істотних стратегічних інвестицій у кадрові ресурси охорони здоров’я в усьому світі. У 2016 році завершив свій десятирічний мандат Глобальний альянс з трудових ресурсів охорони здоров’я і трансформувався в Глобальну мережу трудових ресурсів охорони здоров’я. Нині вона діє в рамках ВООЗ як глобальний механізм багатосекторальної співпраці й діалог з питань політики у сфері кадрових ресурсів охорони здоров’я на підтримку реалізації Глобальної стратегії в галузі людських ресурсів для охорони здоров’я та рекомендацій Комісії високого рівня з питань зайнятості у сфері охорони здоров’я й економічного зростання. Також у березні 2016 року генеральний секретар ООН Пан Гі Мун засну-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

1 червня 2018 року

вав Комісію високого рівня з питань зайнятості та економічного зростання у сфері охорони здоров’я. Найважливішим її завданням є напрацювання рекомендацій щодо стимулювання й управління створенням щонайменше 40 млн нових робочих місць у галузі охорони здоров’я та соціальних секторах і як наслідок — скорочення до 2030 року прогнозованого дефіциту медиків, передусім у країнах з низьким і середнім рівнями доходів. За 6 місяців інтенсивної роботи та продуктивних дискусій було підготовлено доповідь «Робота для здоров’я і зростання: інвестиції в кадрові ресурси охорони здоров’я», де наведено приклади збільшення інвестицій у цей напрям.

Коли кількість переростає в якість В Україні говорять: головне — не кількість, а якість медичних кадрів, які «закриють собою» проблему доступності й ефективності надання медичної допомоги. Однак чи можна при цьому погодитися з тим, що механічне скорочення кадрів підвищить якість роботи вцілілої їх частини? У світі визнають: фактичного охоплення медичними послугами можна досягнути тільки за умови правильного розподілу медичних працівників, унаслідок якого вони будуть максимально доступними. До того ж це станеться, якщо вони володіють необхідною кваліфікацією, є мотивованими до ефективної роботи і наділені всіма необхідними повноваженнями для надання якісної медичної допомоги, що відповідає соціальнокультурним очікуванням населення, а також мають достатню підтримку з боку системи охорони здоров’я. Тим, хто вважає, що в огульній гонитві за економією коштів можна безболісно «розпрощатися» з частиною кадрового потенціалу медичної галузі, варто придивитися до реакції цивілізованих держав на подібні проблеми. Зокрема, до проблем Великої Британії, де після проведення референдуму про Brexit відбулося масове звільнення медиків, які свого часу приїхали туди на роботу з різних країн ЄС. Згідно з даними агентства NHS Digital, яке збирає інформацію про британську медичну службу, за 1 рік після голосування про Brexit з Національної системи охорони здоров’я звільнилися майже 10 тис. медичних працівників з ЄС, що на 22% більше, ніж за аналогічний попередній період, і на 42% більше, ніж за 2 роки до цього. Особливого удару зазнала сімейна медицина, оскільки на ній позначилися ще й внутрішні проблеми країни. За даними NHS Digital, з квітня 2016 до березня 2017 року у Великій Британії звільнилося понад 5 тис. сімейних лікарів. Експерти з первинної допомоги вважають, що до 2020 року в державі не вистачатиме понад 12 тис. медиків, і вказують на причини такого явища. По-перше, навантаження на сімейних лікарів дедалі збільшується, при цьому їх доходи зменшуються, тож вони залишають роботу до досягнення пенсійного віку (навесні 2016 року в країні відбулася серія страйків лікарів, які протестували проти високого навантаження та низької оплати праці). По-друге, випускники медичних вишів з тих самих причин не прагнуть працювати в державних клініках, а нових абітурієнтів відлякує висока плата за навчання.

Згідно з опитуванням Королівського коледжу лікарів загальної практики 39% респондентів заявили, що протягом найближчих років планують звільнитися. Усе це ставить під загрозу обіцянку уряду Великої Британії забезпечити населення доступною медичною допомогою і домогтися скорочення черг на її отримання. Тому влада країни всіляко намагається заповнити «чорну діру»: NHS виділить агентствам з працевлаштування близько 100 млн фунтів стерлінгів, аби залучити 5 тис. сімейних лікарів, при цьому близько половини — з-за кордону. Сьогодні «перетягування» каната медичних кад­рів з країни в країну стали звичним явищем, яке вигідне для одних держав і згубне — для інших. Тому ВООЗ ще у 2010 році розробила та прийняла Глобальний кодекс з практики міжнародного найму персоналу охорони здоров’я, який став комплексним засобом зміцнення кадрів галузі з акцентом на міжнародну мобільність медпрацівників. Їх міграція так чи інакше позначається на всіх країнах (у деяких з них лікарі шукають кращих умов і кар’єрних можливостей за кордоном, у інших — мігрують із сільських районів у міста). У будь-якому випадку наслідком такої міграції є порушення доступності медичної допомоги як усередині країни, так і між державами. Тому ВООЗ зі своїми партнерами й розробляють дієві способи управління міграцією та утриманням працівників охорони здоров’я. Однак ті держави, які не докладатимуть до цього зусиль, неодмінно програють бій за кваліфіковані медичні кадри, що й спостерігається нині в Україні. ВООЗ стверджує: такі зусилля мають бути спрямовані на створення сприятливих умов для роботи і проживання медичних працівників, а також можливостей для їх професійного зростання.

Краще лікарю — добре пацієнту Загальне охоплення населення пос­ лугами охорони здоров’я належної якості можливе тільки за певного рівня забезпеченості медичними кад­ рами і наявності мережі медичних установ, оснащених сучасним обладнанням. Найчастіше як індикатори ресурсного потенціалу охорони здоров’я використовують показники забезпеченості населення лікарями, медсестрами і лікарняними ліжками. Утім, база даних Організації економічного співробітництва та розвитку (Organisation for Economic Cooperation and Development, OECD) містить і детальніші характеристики, що стосуються зокрема вікового складу медичного персоналу (насамперед лікарів), чисельності студентів, які отримують медичну освіту, а також наявності сучасного обладнання (сканерів КТ і установок для МРТ).

У цілому ж у світі на кожні 10 тис. осіб припадає 46 медичних працівників, у Європейському й Американському регіонах забезпеченість кваліфікованими медичними кадрами вдвічі вища, а в Африканському — утричі нижча. Серед країн світу значення показника варіює від 1,1 у Сомалі до 266 в Монако. Понад 200 медичних працівників на кожні 10 тис. осіб також припадає у Швейцарії, Норвегії, Данії та Ісландії. Кількість практикуючих лікарів, тобто тих, хто безпосередньо займається лікуванням пацієнтів, становить у середньому по OECD 34 на 10 тис. населення (від 18 у Туреччині до 63 у Греції, зокрема в Австрії — 51, Норвегії — 44, Швейцарії і Швеції — 42, Мексиці та Японії — 24, Польщі — 23, Південній Кореї — 22, Чилі — 21). Хоча деякі країни надають дані про всіх лікарів, які працюють у сфері охорони здоров’я (включаючи управління, освіту, сферу дослідження), що завищує значення показника на 5-10%, або ж про всіх лікарів, котрі отримали ліцензію (наприклад, Греція та Португалія). Це може призвести до ще більшого завищення згаданого показника. З іншого боку, у деяких країнах його значення може бути дещо заниженим через наявний поріг (мінімальної практики) для віднесення до категорії практикуючого лікаря, як наприклад, у Бельгії. Але в цілому середній показник можна вважати достовірним. Якщо ж говорити про його динаміку, то за останні 15 років спостерігається зростання вказаного показника в усіх країнах OECD (без урахування Ірландії, Італії, Нідерландів, Швейцарії, Чилі) із 27 до 34 на 10 тис. населення, тобто середнє навантаження на одного практикуючого лікаря там знизилося із 367 до 297 осіб. Кількість практикуючих медичних сестер у середньому по OECD-35 становить 90 на 10 тис. осіб, варіюючи від 20 в Туреччині до 180 у Швейцарії. Найвищі показники реєструють у Норвегії, Данії, Ісландії та Фінляндії (150-170 медсестер на 10 тис. населення), найнижчі — у Туреччині, Чилі й Мексиці (менше 30). У цілому по OECD кількість медичних сестер у розрахунку на 10 тис. осіб також збільшилася (із 73 до 88 порівняно з 2000 роком). У деяких країнах, у тому числі в тих, де показник забезпеченості медсестрами вже був високим (30-50 на 10 тис. осіб, як у Норвегії, Швейцарії, Люксембурзі, Данії, Фінляндії, Франції та Південній Кореї), він також помітно зріс. Однак подекуди (у Словаччині, Великій Британії, Ізраїлі та Ірландії), навпаки, зменшився, зокрема й через швидкий приріст населення. У країнах — партнерах OECD, за винятком Росії (87 на 10 тис. населення), забезпеченість

практикуючими медичними сестрами в кілька разів нижча (10-20 на 10 тис.), хоча останніми роками вона зростає, особливо швидко в Бразилії. Таким чином, на кожного практикуючого лікаря в країнах OECD припадає у середньому 3 практикуючі медичні сестри, в Японії, Фінляндії і Данії — понад 4. Натомість у Чилі чисельність практикуючих лікарів і медичних сестер приблизно однакова, а в Туреччині та Мексиці медсестер трохи більше.

Хиткі терези оптимізації Реальне навантаження на лікаря можна оцінити ще й за допомогою такого критерію, як середнє число медичних консультацій, наданих пацієнту впродовж року (в амбулаторно-поліклінічних закладах, медичних центрах і лікарських кабінетах, амбулаторних підрозділах лікарень, а в окремих випадках — і вдома). Згідно з останніми даними, чисельність медичних консультацій у середньому по OECD-32 становить 6,9 на 1 особу (від 2,7 у Мексиці до майже 13 у Японії і 16 в Південній Кореї, у більшості країн — від 4 до 8). Така строкатість може бути обумовлена відмінністю національних культур чи стереотипів поведінки населення різних держав, однак визначальну роль відіграють особливості систем охорони здоров’я, зокрема способи оплати медичних пос­л уг. У країнах, де заробітну плату лікарів розраховують на підставі оплати послуги (наприклад, у Японії та Південній Кореї), середня кількість консультацій трохи вища, а в державах, де лікарі працюють переважно на окладі (у Мексиці, Фінляндії, Швеції), — трохи нижче середнього рівня. Проте в таких країнах, як Швейцарія та США, де лікарі отримують переважно відрядну оплату, середня чисельність наданих медичних консультацій також невелика (близько 4), що, вочевидь, пов’язано з їх високою вартістю, навіть у разі часткової оплати пацієнтом. Відносно Швеції і Фінляндії, то низьке середнє число лікарських консультацій може бути частково пов’язане з тим, що знач­ на частина первинних консультацій надається середнім медичним персоналом у центрах здоров’я, і це знижує потребу у зверненні до лікарів. Цей показник залишається відносно стабільним, однак порівняно з 2000 роком він дещо збільшився і нині становить у середньому по OECD близько 6,5 на 1 особу. Особливо помітне зростання в Туреччині (на 5,6) і Південній Кореї (5,4), а в 9 країнах (Словаччині — на 3,4, Японії — на 1,7, Чехії — на 1,5, Іспанії — на 1,1, Бельгії, Франції, Люксембурзі, Новій Зеландії та Австрії — менше ніж на 1 консультацію на 1 особу) показник, навпаки, зменшився. (Продовження на стор. 8)

У СВІТІ ВИЗНАЮТЬ, ЩО ФАКТИЧНОГО ОХОПЛЕННЯ МЕДИЧНИМИ ПОСЛУГАМИ МОЖНА ДОСЯГНУТИ ТІЛЬКИ ЗА УМОВИ ПРАВИЛЬНОГО РОЗПОДІЛУ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ, УНАСЛІДОК ЯКОГО ВОНИ БУДУТЬ МАКСИМАЛЬНО ДОСТУПНИМИ

7


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ (Початок на стор. 6) Чи не головним каменем спотикання українських реформ вважають надлишок лікарняних ліжок. Так от у світі цей показник (на відміну від забезпеченості лікарями) якраз знижується. Наприклад, у цілому по OECD-35 він зменшився із 56 на 10 тис. населення у 2000 році до 47 у 2015-му. Відтак і навантаження на 1 лікарняне ліжко зросло зі 171 до 214 осіб. Зниження забезпеченості населення лікарняними ліжками спостерігали практично в усіх країнах OECD, окрім Південної Кореї (де показник навантаження на ліжко збільшився у 2,5 разу) і Туреччини. Японія залишається лідером в OECD щодо навантаження на лікарняне ліжко (132 пацієнти). Це можна пояснити тим, що у цих країнах лікарняні ліжка дедалі активніше перебирають на себе соціальні функції тривалого догляду за пацієнтами похилого віку, чисельність яких швидко зростає через старіння населення. Висока забезпеченість лікарняними ліжками також спостерігається в РФ, Німеччині й Австрії, хоча порівняно з 2000 роком цей показник і там дещо зменшився. Скорочення лікарняних ліжок в економічно благополучних державах відбулося завдяки прогресу медичних технологій, що дало змогу значно зменшити тривалість перебування хворих у лікарні або й взагалі уникнути госпіталізації. Чого не скажеш про такі країни, як Мексика, де забезпеченість ліжками знизилася до 15 на 10 тис. осіб, Індонезія (10), Індія (5). Що ж — у кожного свої аргументи відносно «оптимізації».

Чи потрібні лікарі Україні? До основних кадрових проблем у системі охорони здоров’я України належать ускладнена структура кадрових ресурсів, регіональна нерівномірність забезпечення населення медичними кадрами, надмірна кількість лікарських спеціальностей, невмотивованість медичних кадрів до ефективної праці через недосконалу систему її оплати, низький рівень укомплектованості лікарських посад за окремими спеціальностями, загальний дефіцит кадрів, висока частка працівників пенсійного віку, застаріла нормативно-правова база з питань кадрової політики в галузі. Передусім дефіцит кадрів спостерігається на первинній ланці, особливо у сільській місцевості. Відтік медичних працівників за кордон ще більше посилює неукомплектованість закладів охорони здоров’я, звужує можливості системи щодо виконання своїх безпосередніх функцій. За даними Центру медичної статистики МОЗ України у 2017 році, в Україні налічується трохи більше 195 тис.

штатних лікарських посад (для порівняння: у 2010 році — 244 тис.), з них зайняті понад 172,5 тис. (2010 рік — понад 223,5 тис.). Чисельність фізичних осіб лікарів в Україні також зменшується: з понад 197 тис. у 2010 році до приблизно 159 тис. у 2017 році, у цілому різниця між штатними та зайнятими посадами нині перевищує 22,5 тис., а між штатними посадами і кількістю фізичних осіб лікарів — 35 тис. До того ж потрібно врахувати понад 13 тис. лікарських посад, зайнятих за сумісництвом. Щодо показника забезпечення медичними працівниками в Україні, то нині він приблизно відповідає середньоєвропейському (хоча в нас його розраховують не на практикуючих, а на працюючих у галузі в цілому). Зок­ рема, забезпеченість штатними посадами лікарів становить 46 на 10 тис. населення (у 2010 році — 53,5). Тому краще брати до уваги показник забезпеченості фізичними особами лікарів: у 2017 році він становив 37,8 на 10 тис. населення (34,5 на 10 тис. без урахування НДІ), тоді як у 2010 році — 43,2. Порівнюючи з даними про практикуючих лікарів, тобто тих, хто займається безпосередньо лікуванням пацієнтів, по ОЕСР-35 (34 на 10 тис.), можна легко зрозуміти, що «зайвих» лікарів в Україні немає. Відсоток укомплектованості штатними посадами з урахуванням сумісництва у 2017 році становив понад 88%, а укомплектованості фізичними особами — понад 81% (без урахування НДІ — 80%). Також помітною є регіональна диспропорція лікарських кадрів і нерівномірність рівня укомплектованості за спеціальностями. Зокрема, різниця між штатними і зайнятими посадами лікарів загальної практики-сімейної медицини перевищує 3 тис. осіб, а між штатними посадами і фізичними особами сягає майже 5,5 тис. Укомплектованість фізичними особами лікарів цього профілю у 2017 році зменшилася до 72% (у 2016 році вона становила майже 75,5%, у 2011-му — 76,5%). Також, за даними медичного реєстру (без урахування лікарів-інтернів), кількість фізичних осіб акушерів-гінекологів у 2013 році сягала майже 11 тис., у 2017-му — трохи більше 9 тис. осіб; анестезіологів — 6,5 і 5,5 тис. відповідно; онкологів — 630 і 560, онкохірургів — 720 та 550; педіатрів — майже 9,9 та 7,7 тис. відповідно. При цьому достатньо критичним є рівень укомплектованості штатних посад лікарів за такими спеціальностями: лікарі-лаборанти — 28,4%, статисти — 42,8%, бактеріологи — 44,6%, методисти — 47,4%, патологоанатоми — 53,7%, судові психіатри-експерти —

54,7%, імунологи — 59,6%, психотерапевти — 63,9%, лікарі-ендоскопісти — 65,8%, лікарі функціональної діагностики — 67,8%, наркологи — 69,5%, анестезіологи — 72,2%, серцево-судинні хірурги — 72,6%, рентгенологи — 72,8% тощо. Не краща ситуація і із середнім медичним персоналом. Різниця між штатними і зайнятими посадами становить понад 24,5 тис., а між штатними посадами і фізичними особами — понад 23,5 тис. осіб. При цьому забезпеченість штатними посадами згаданого профілю у 2017 році становила понад 83 на 10 тис. населення (у 2010 році — понад 98, 2016-му — понад 84). Відсоток укомплектованості штатних посад середнього медичного персоналу фізичними особами сягає 93%, забезпеченість фізичними особами — 78 на 10 тис. населення (у 2010 році — 94, 2016-му — понад 79,6). Найгірші показники забезпеченості середнім медичним персоналом спостерігають у Миколаївській (72 на 10 тис.), Донецькій та Одеській (73,5) областях і в м. Київ (73,6), найкращі — в ІваноФранківській та Чернігівській областях (понад 103 і 102 на 10 тис. відповідно). Однак у понад 840 українських ФАПах узагалі немає середнього медичного персоналу! Ще одна проблема — в Україні досить висока частка медиків, які перетнули «рубіж» пенсійного віку, особ­ ливо це стосується лікарів. У 2017 році у середньому по Україні таких налічувалося 24,5% і майже 33% — на Кіровоградщині, Донеччині, Херсонщині, Черкащині. Частка пенсіонерів серед зайнятих на посадах середнього медичного персоналу сягає майже 13%. Тож, аби не помилитися із кількістю підготовки майбутніх лікарів і медсестер, необхідно враховувати перспективу подальших втрат кадрів у зв’язку із цим чинником. Також важливо акцентувати увагу на зростаючій міграції медичних кад­ рів з України. Зрозуміло, що врегулювання згаданих питань потребує додаткових витрат держави, однак за відсутності стимулів для утримання медиків у рідній країні компенсувати кадрову кризу в галузі не вдасться. Тому пріоритетним напрямом має стати збереження стабільної кадрової ситуації, особливо на первинній ланці в сільській місцевості, підготовка лікарських кадрів за цільовим направленням; залучення приватних інвесторів для забезпечення житлом молодих спеціалістів, підвищення престижу професії, у тому числі й шляхом поліпшення матеріального забезпечення медичних працівників. Основні завдання з ефективного використання кадрових ресурсів в Україні лежать у площині комплексного під-

ПЕРЕДУСІМ ДЕФІЦИТ КАДРІВ СПОСТЕРІГАЄТЬСЯ НА ПЕРВИННІЙ ЛАНЦІ, ОСОБЛИВО У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ. ВІДТІК МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ ЗА КОРДОН ЩЕ БІЛЬШЕ ПОСИЛЮЄ НЕУКОМПЛЕКТОВАНІСТЬ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЗВУЖУЄ МОЖЛИВОСТІ СИСТЕМИ ЩОДО ВИКОНАННЯ СВОЇХ БЕЗПОСЕРЕДНІХ ФУНКЦІЙ

8

ходу до вдосконалення й управління галуззю, підготовки та збереження медичних кадрів, оптимізації інфраструктури і ресурсного забезпечення.

Правда очі коле Уперше про кричущий дефіцит лікарів в Україні заговорили у Верховній Раді ще восени 2016 року. Однак у МОЗ вирішили скасувати наказ про штатний розпис — відтоді офіційного дефіциту медиків в Україні… немає. Прийняття Наказу МОЗ України від 02.09.2016 р. №928 «Про втрату чинності наказу Міністерства охорони здоров’я України від 23 лютого 2000 року № 33» пояснили благородною метою надати керівникам закладів охорони здоров’я та їх власникам (головним розпорядникам коштів) більшої автономії в ухваленні рішення щодо формування та затверд­ ження штатних розписів з огляду на їх функції й обсяг медичної допомоги. Однак не все сталося, як бажалося: нині багато медичних закладів вимушені перенаправляти пацієнтів у ті установи, де ще збереглися кадри, які можуть надати необхідну медичну допомогу. Тож можна стверджувати, що вітчизняна галузь охорони здоров’я впритул наблизилася до кад­рової кризи в цілому й за окремими спеціальностями. Та найгірше, що в Україні відсутня державна концепція кадрової політики у сфері охорони здоров’я. Недосконала система планування кадрового потенціалу сфери охорони здоров’я й управління кадровими ресурсами все ще ґрунтується на нормативах та архаїчній системі планування, що неабияк ускладнює адаптацію кадрового складу до пот­реб галузі, особливо в регіональному та місцевому аспектах. До того ж ситуація ускладнюється ще й браком спеціалістів з організації й управління охороною здоров’я, відсутністю фахового стратегічного планування кадрової ситуації на місцях, невідповідністю офіційної статистики й звітності реальному стану справ. Тому вкрай необхідно систематизувати найважливіші завдання щодо реалізації основних напрямів кадрової політики у сфері охорони здоров’я, спрямованих на досягнення якісно нового рівня кад­ рового забезпечення медичної галузі в умовах її реформування. Основними напрямками мають стати: вдосконалення до- та післядипломної освіти, підготовка управлінських кадрів, здатних працювати в умовах ринкової економіки, осучаснення системи планування потреби в медичних кадрах, яка відповідала б реаліям і розвитку медичної галузі та її регіональним особ­ливостям, підвищення престижності професії лікаря, вдосконалення системи оплати праці й соціального захисту медичних працівників. З метою вирішити проблеми кад­ рового забезпечення сфери охорони здоров’я в Україні на державному рівні необхідно використовувати технічні інструменти та керівні принципи, у тому числі й ті, що розроблені та запропоновані ВООЗ, провести комплексну оцінку ситуації в галузі й на її підставі розробити і прийняти стратегічний план розвитку кадрового потенціалу. Без цього марно очікувати на адекватний розвиток системи охорони здоров’я, навіть за умови реалізації геніальних ідей її реформування, тим більше, що таких суспільству представлено не було.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

1 червня 2018 року

ПРИВАТНА МЕДИЦИНА І РЕФОРМА —

АЛЬЯНС ЧИ ПРОТИСТОЯННЯ? В Україні давно говорять про створення єдиного медичного простору, де на благо па­ цієнта працюватимуть всі медичні заклади незалежно від підпорядкування й форми власності. Та щойно справа доходила до реального об’єднання, кожен займав по­ зицію «моя хата скраю». Нинішні реформи також обіцяють єдину колону бажаючих підписати декларації з пацієнтами та отримувати кошти від держави за надані ме­ дичні послуги. Черга вже вишикувалася чи «зависла» в режимі вичікування?

Валентин ПАРІЙ, завідувач кафедри менеджменту охорони здоров’я НМУ ім. О. О. Богомольця, медичний директор клініки «Оберіг», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор

ВЗ В Україні змінено механізм фінансування системи охорони здоров’я. Це стимулює приватну медицину до співпраці? — Ще за часів Радянського Союзу були спроби реформувати систему охорони здоров’я, запровадивши в ній так званий новий господар­ ський механізм, тобто замість утри­ мання закладів охорони здоров’я планувалося оплачувати їх послуги. Однак вони виявилися марними: на той час на подібні зміни не було політичної волі. Нині політики за­ явили, що в Україні існуватимуть і приватна, і комунальна системи охорони здоров’я і що вони будуть

рівноправними. До того ж прийнято Закон, який кардинально змінює під­ ходи до фінансування галузі. Втім, коли почали активніше говорити про приватну медичну практику, у тому числі й на первинному рівні (не кажучи вже про її розвиток на спе­ ціалізованій ланці), суспільство по­ ставилося до такої реформи з певною недовірою. Адже у свідомості наших громадян такі ініціативи передусім асоціюються з приватними клініка­ ми, за послуги яких потрібно плати­ ти з власної кишені. На жаль, у населення України та власне й органів місцевого самовря­

дування сформувався стереотип, що приватна медицина орієнтована ви­ нятково на заробляння грошей. На­ томість у країнах Європи та інших державах світу приватно практику­ ючі лікарі первинної ланки чи кон­ сультанти є абсолютною нормою, як і лікувальні заклади — суб’єкти само­ стійного господарювання (незалеж­ но від форми власності). І вони на рівних правах та умовах отримують замовлення на ті чи інші медичні пос­л уги (наприклад, від Національ­ ної служби здоров’я у Великій Брита­ нії, національних фондів здоров’я в інших країнах). Останні оплачують ці послуги (а не обов’язково грома­ дяни з власної кишені). Первинна допомога там зазвичай фінансуєть­ ся за кількістю обслуговуваного на­ селення (тому забезпечення права пацієнта на вибір сімейного лікаря є одним з найважливіших принци­ пів ринку первинної допомоги). Такі самі кроки проголошено і в Україні. Єдине, що «за пацієнтом» на первин­ ку на сьогодні «прийде» не стільки коштів, як хотілося б (наша держа­ ва не спроможна на більше), однак вони не «розчиняться» десь по дорозі, а підуть на обслуговування конкрет­ ного пацієнта. Це певна точка відліку майбутніх змін. До того ж в Україні проголошено, що кожен громадянин має право об­ рати сімейного лікаря не тільки з тих, хто працює в комунальному чи державному закладі, а й із приватно практикуючих. Ця ситуація може бути виграшною за однієї умови — якомога швидшого роздержавлення сімейної медицини. Бо тоді лікар отримуватиме кошти за декларантів особисто, а не на загал (на утримання (Продовження на стор. 10)

9


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ (Початок на стор. 9) адміністративного персоналу центру ПМСД тощо), тобто буде матеріально зацікавлений в пацієнтах. Останнім часом в Україні почала розвиватися приватна медична практика, у тому числі й на рівні первинної допомоги. Що активнішим буде цей процес, то більше довіри до нього виникатиме в населення. Своєю чергою новоство­ рена Національна служба здоров’я України повинна сформувати чітку політику співпраці з приватно прак­ тикуючими лікарями первинної лан­ ки, а також з приватними медичними центрами. Зрештою, пацієнти, які до цього часу обслуговувалися в приват­ них клініках, навряд чи зваб­л яться перспективою отримати 370 грн від держави — ці кошти для них не є вирішальними. Тому в цивілізовано­ му світі встановлюються дещо інші правила медичного обслуговуван­ ня населення з великими статками. Наприк­лад, у Німеччині обраховують річний дохід сім’ї, і, якщо він не перевищує певної межі, то члени родини можуть бути учасниками системи лікарняних кас, в іншому випадку вони втрачають таке право і зобов’язані звернутися до приватної системи страхування. У такий спо­ сіб зменшується фінансовий тягар на державу, яка передусім підтримує со­ ціально незахищені верстви населен­ ня. Тож Національна служба здоров’я України також має продумати різні варіанти, зокрема й особливі умови співпраці з приватно практикуючи­ ми лікарями. ВЗ Чи є на це час? Адже реформа вже стартувала, а співоплату офіційно не затверджено. — На мою думку, 2018 рік не забез­ печить суто медичних результатів ефективності реформи. Єдине, чого можна очікувати в разі її належної реалізації, то це політичних дивіден­ дів. На них спрацює право вільного вибору лікаря, можливість електрон­ ного запису на прийом до нього (а не через реєстратуру, як раніше). А щодо співоплати, то так, можна було б розраховувати на те, що бажаючі «приписатися» до приватно практи­ куючого лікаря погодяться допла­ чувати за ширший перелік послуг, тобто окрім 370 грн (чи більше, якщо враховувати коригувальні коефіцієн­ ти) йому надходитимуть додаткові кошти безпосередньо від пацієнта. Тож питання співоплати в Україні неод­мінно постане — рано чи пізно. Адже, якщо проаналізувати дже­ рела фінансування галузі охорони здоров’я у світі, то вона є незмінною його складовою. Важко знайти краї­ ну, де такого джерела фінансування не визнають і не використовують —

саме завдяки йому держава регулює свої взаємовідносини з приватним сектором медицини. Яскравим при­ кладом у цьому плані є Велика Бри­ танія, де одна з проблем медичної галузі — тривале очікування плано­ вих консультативних послуг вузьких спеціалістів. Тобто сімейний лікар виписує направлення до кардіо­лога чи невролога, а пацієнту доводиться чекати консультації по кілька місяців (екстрена допомога надається поза чергою). Тож, коли пацієнт не хоче чекати так довго, він звертається до приватно практикуючого консуль­ танта. І держава ці питання суворо контролює. Важливо, аби й наша держава ре­ гулювала (як обіцяно суспільству) зміст гарантованого пакета медич­ них послуг у напрямку його роз­ ширення (за умови щорічного пе­ регляду). Як прик­лад — процедура реімбурсації вартості ліків, перелік яких уже кілька разів переглядався й поповнювався. Аби ще держава забезпечила лікувальні заклади не­ обхідними ліками з Національного переліку лікарських засобів і далі розширювала його, бо нині вона по­ криває цю потребу тільки на 20%, та й то це стосується лише стаціонар­ ного сегмента. Водночас постійно декларується, що Національний пе­ релік розширюється. То, можливо, спочатку потрібно забезпечити той, що вже затверджено? Тим більше, він адаптований до вимог ВООЗ для країн з низьким рівнем доходів. Те саме і з вартістю медичних послуг. В Україні вона одна з найнижчих у Європі. Тож маємо починати з мак­ симально можливого і поступово «рости». Тоді всі розумітимуть пра­ вила гри, й приватний сектор очіку­ ватиме від держави перспективи на майбутнє. ВЗ Це допоможе йому знайти свою нішу? — Саме так! Приватний сектор розви­ ватиме ті напрямки, які не покрива­ ються державною медициною. Знову повернуся до прикладу Великої Брита­ нії, на яку ми нині орієнтуємося. Свого часу Національна служба здоров’я там не могла виділити достатньо коштів на імплантацію кульшових суглобів. Від­ так приватний сектор перехопив ініці­ ативу й потужно розвивався в цьому напрямку, забезпечуючи всю потребу. Поступово держава знайшла необхідні кошти для оплати таких послуг через Національну службу здоров’я, і нині приватний сектор уже більше розрахо­ вує на медичних туристів, аніж на клі­ єнтів усередині країни. Це той самий класичний приклад регульованого ринку медичних послуг, де «рульовим» є держава. Мені довелося ознайомити­

ся з досвідом реформування охорони здоров’я Словаччини (у 2004 році там прийняли відповідний пакет законів і використали аналогічні підходи). Одна з приватних клінік виграла тен­ дер на стаціонарні послуги і пишалася тим, що отримала гарантовану мож­ ливість пролікувати 100 пацієнтів з певною патологією. Це приклад сис­ теми фінансування, побудованої на вартості ліжко-дня, при тому, що було встановлено межову норму лікування у стаціонарі — 6 ліжко-днів. Україна переходить на складну систему опла­ ти послуг за діагностично-споріднени­ ми групами. Якщо навіть приватному зак­ладу не дуже вигідно отримувати оплату від держави, враховуючи ви­ соку собівартість його стаціонарних послуг (порівняно із затвердженими державою тарифами), то вигода поля­ гає в іншому: приватна клініка одер­ жує гарантований обсяг грошових надходжень і вже тому погодиться на співпрацю. Державі це також вигідно, адже замість того, аби інвестувати значні кошти в розвиток певного виду високовартісних інноваційних послуг, вона замовляє їх у приватних закладів і зменшує фінансовий тягар на влас­ ний бюджет. В усьому світі держав­ но-приватне партнерство вважається взаємовигідним варіантом співпраці, і Україна не може бути винятком. На­ став час нарешті це зрозуміти. ВЗ А хто кому диктуватиме правила такої співпраці? — Диктаторів не повинно бути вза­ галі — тільки партнери. Держава має сформувати ринок медичних послуг так, щоб усі суб’єкти господарюван­ ня різних форм власності були рівно­ правними гравцями. Тому добре, що в Україні такими нарешті стають дер­ жавні та комунальні заклади охорони здоров’я. Тож держава повинна забез­ печити ринкове середовище, сформу­ вати замовлення, а населення — об­ рати провайдера медичних послуг. Це дуже важливо. Бо пацієнту однаково, хто надаватиме медичні послуги, йому потрібні їх повний перелік, на­ лежна якість і доступність (фінансова, а також територіальна). Усі ці складові мають бути збалансовані. Тому, коли сьогодні в кожній області України обі­ цяють збудувати і вже будують кардіо­ хірургічні центри, варто замислитися, чи ефективна така інвестиція. Адже щойно політики закликали до інтен­ сифікації використання ліжкового фонду, а на місцях витрачають десят­ ки мільйонів гривень на будівництво та реконструкцію неефективних лі­ карень, які й залишаться такими, бо жоден заклад не почне краще лікувати пацієнтів після ремонту чи зведення нових стін. Потрібно думати над тим,

НАРІВНІ З ІНВЕСТИЦІЯМИ В БУДІВНИЦТВО Й РЕКОНСТРУКЦІЮ ПОТРІБНО СТРУКТУРУВАТИ СИСТЕМУ І ВКЛАДАТИ КОШТИ В ІНТЕНСИФІКАЦІЮ ЛІКУВАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ, АБИ ВИСОКОТЕХНОЛОГІЧНЕ ОБЛАДНАННЯ ПРАЦЮВАЛО НА ПОВНУ ПОТУЖНІСТЬ, А ОПЕРАЦІЇ ВИКОНУВАЛИСЯ ЦІЛОДОБОВО

10

чому в Україні пацієнт перебуває на стаціонарному ліжку у середньому у 2,5 разу більше, ніж у розвинених краї­ нах світу! Тож нарівні з інвестиціями в будівництво й реконструкцію потріб­ но структурувати систему і вкладати кошти в інтенсифікацію лікувально­ го процесу, аби високотехнологічне обладнання працювало на повну по­ тужність, а операції виконувалися цілодобово. ВЗ Приватні заклади можуть похвалитися якістю наданих послуг і саме цим приваб- люють пацієнтів, яких не лякають ціни? — Якщо бути відвертим, то не всі при­ ватні заклади гарантують належну якість, і не всі пацієнти у захваті від отриманих там послуг. Тому саме в цій царині має бути жорсткий контроль держави. Водночас вона зобов’язана висувати справедливі й однакові ви­ моги щодо умов господарювання для комунального і приватного секторів, нині ж до останнього вони завищені. Хоча певною мірою можливості при­ ватних закладів більші, однак і план­ ка відповідальності для них набагато вища. Забезпечити «рівність» секторів може лише система моніторингу та управління якістю медичних послуг. Тобто мають бути сформовані чіткі та єдині індикатори якості медичних пос­л уг для всіх рівнів надання ме­ дичної допомоги і для всіх секторів. Забезпечити таку «ідилію рівності» непросто. Наприклад, на сьогодні ко­ мунальним закладам охорони здоров’я дозволено надавати платні послуги, але не більше ніж 20% від загальної кількості й лише в межах державного замовлення, яке поки що встановлено тільки на первинному рівні. Тобто, з одного боку, лікар первинної допомо­ ги вже певним чином зможе впливати на ринкову цінову політику в галузі, з іншого — ніде у світі немає такого жорсткого регулювання, тому воно мусить за кілька років відійти в не­ буття, аби не порушувати класичних ринкових відносин у системі охорони здоров’я. Має бути державне замовлен­ ня, заклад його повинен виконувати, а все, що поза замовленням, — то плат­ ні послуги, аби лише «апетити» щодо їх обсягів не впливали на якість, ко­ тру слід контролювати за жорсткими критеріями. ВЗ Тоді можна буде говорити про чесну конкуренцію на ринку медичних послуг, обіцяну після реалізації реформ? — Узагалі конкуренція в системі охо­ рони здоров’я не є способом забез­ печення якості медичних послуг. Це визнано багатьма відомими економіс­ тами і менеджерами. Та й міжнарод­ ний досвід красномовно підтверджує такий постулат. Медична послуга — одна з найважливіших, у тому числі й у соціальному вимірі. Тому тут потрібно не конкурувати, а комунікува­ ти, формувати комплексний підхід до забезпечення якості та ефективності надання медичної допомоги. Коли ж вдасться цього досягти, тоді вже мож­ на «помірятися силами»: за заклад, який виконує своє завдання краще, пацієнти голосуватимуть «ногами». Національна служба здоров’я також передусім має відбирати найкращих гравців ринку — через тендер та моти­ ваційне стимулювання надання послуг. Однак конкуренції не уникнути, особливо на початку реструктуризації системи охорони здоров’я: ті заклади,

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

1 червня 2018 року

які відстають у матеріально-технічно­ му розвитку, кадровому потенціалі й не зможуть надавати послугу на тако­ му рівні, аби вдовольнити замовника, просто зникнуть. Ринок неминуче структурує мережу лікувальних уста­ нов, особливо спеціалізованих. ВЗ Чи не сплутає ринкові карти розрахунок вартості послуг, де закладено лише «медичну частину», а утримання закладів віддано на відкуп органам місцевого самоврядування? — Тут є питання. Тому вважаю цей крок тимчасовим. Водночас він може нарешті змусити ограни місцевого самоврядування дбати про «свою» медицину, бо поки що вони мляво долучаються до політики реструкту­ ризації лікувальних закладів або ж впадають у популізм, обіцяючи набу­ дувати лікарень з надання високотех­ нологічних послуг, які вочевидь не бу­ дуть конкурентоспроможними через низьку якість. Тому перш за все органи місцевого самоврядування мають на­ вчитися рахувати, зважувати, ухва­ лювати правильні рішення на користь населення, яке довірило їм владу. При­ наймні, до 2020 року у них ще є час на роздуми. Однак за рік-другий держа­ ва мусить зменшити навантаження на місцеві бюджети. Таким шляхом рухалася Польща — маємо винести з того відповідні уроки. Буде корисним

і досвід Словаччини, де лікарям, які стали приватно практикуючими, на­ дали можливість й надалі працювати у кабінетах колишніх поліклінік. Так само мають бути створені певні сти­ мули в оподаткуванні лікарів, котрі пішли назустріч роздержавленню ме­ дицини. Водночас, аби щось планува­ ти наперед і замовляти ті чи інші послуги, держава має достеменно знати картину захворюваності населення: яких медичних послуг воно потребує і в якому обсязі. Тобто необхідна чіт­ ка інвентаризація згаданих послуг. З впровадженням електронної системи охорони здоров’я потрібно сформувати повноцінні реєстри закладів охорони здоров’я, лікарів і медичних послуг, тоді можна буде розуміти, що відбу­ вається в системі, регулювати вза­ ємовідносини між рівнями надання медичної допомоги. На жаль, сьогодні в Україні немає достовірної медичної статистики, окрім хіба що кількох по­ казників: народжуваності, смертності та відносно об’єктивних даних щодо інвалідності й госпітальної захворюва­ ності. Ситуацію потрібно змінювати. ВЗ Чому сегмент приватної медицини в Україні, порівняно з країнами Європи, так повільно розвивається? — Точніше сказати, в Україні він прос­ то мізерний. За даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України»,

у державі — 1714 лікарняних закладів усіх відомств та форм власності, лише 104 з них приватні. Щоправда, існує ще сегмент приватних закладів, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу (їх трохи більше 1000), і при­ ватних кабінетів (здебільшого стома­ тологічного профілю). Причин такого явища кілька. По-перше, це психоло­ гічний момент. Населення та власне й органи місцевого самоврядування ставляться до приватної медицини як до такої, що має на меті лише заро­ бляння грошей. По-друге, стримую­ чим фактором є недостатня кількість заможного населення, котре може користуватися послугами приватних клінік, сплачуючи за це власні кошти, а також відсутність механізмів держав­ ної підтримки, про які вже говорилося раніше. Держава останнім часом не за­ важає розвитку приватної медицини, однак деякі проб­леми залишаються невирішеними. Наприклад, чому наші лікарі воліють краще виїхати на робо­ ту в Європу, аніж перейти працювати у приватний сектор? Бо при всьому ба­ жанні керівник приватного медичного закладу в Україні не може забезпечити лікарю таку зарплату, яку він отримає у Польщі, Словаччині, не кажучи вже про країни Західної Європи. Аби в Україні відбулися зміни в системі опо­ даткування, можливо, роботодавець і зміг би встановити лікарю приватної

клініки 1 тис. Євро зарплати (а саме такою вона має бути, наприклад, у Києві) без значних збитків для себе. У країнах Європи податкове наванта­ ження на роботодавців менше. Тому є певні питання щодо державної полі­ тики у сфері оподаткування медичної галузі. У будь-якому разі що швидше буде легалізовано медичний ринок і визначено цивілізовані правила гри, то більше шансів у держави отримати надійних партнерів у проведенні ме­ дичних реформ серед представників приватного сектора охорони здоров’я. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Н А С Т У ПН А Т Е М А Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Нова система фінасування: НСЗУ починає, хто виграє?»

Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

ТОЧКИ ЗОРУ

Андрій ВОЛЯНСЬКИЙ, доктор медичних наук, лікар вищої категорії, головний лікар приватного медичного центру, м. Харків

Н

а сьогодні приватні медичні клініки, на­ самперед дитячі консультаційні центри, не поспішають приєднуватися до реформатор­ ської програми «Гроші ходять за пацієнтом», оскільки не зацікавлені в прийнятті такого рішення поспіхом. Та, власне, й сама держа­ ва ніяк не могла визначитися з тим, скільки коштів на одну дитину виділяти для первин­ ної ланки: коригувальні коефіцієнти постійно змінювалися. Наприклад, для дітей віком до 5 років з «2» (як заявляли раніше) до «4», тобто за декларацію на обслуговування такого паці­ єнта з бюджету до лікувального закладу має надійти 1480 грн. Коефіцієнт для дітей від 6 до 17 років становить 2,2 (814 грн на рік). Але якщо відволіктися від солодких обіцянок і все ретельно порахувати, отримаємо не зов­ сім оптимістичні висновки. Адже, за даними статистики, станом на 2017 рік в Україні на­ лічується понад 2,2 млн дітей віком до 5 років і майже 5,4 млн — від 5 до 17 років. Прості підрахунки свідчать, що держава мусить ви­ ділити величезні кошти (приблизно 8 млрд грн на рік) тільки на обслуговування первинною ланкою дитячого населення, що, м’яко кажучи, не зовсім «вписується» в обсяги Державного бюджету в галузі охорони здоров’я на нинішній рік. І це в умовах нестабільної економіки та війни на Сході України! Тому приватні лікарі ви­ чікують, коли обіцянки про величезні зарплати лікарів первинної ланки в другій половині 2018 року стануть реальністю. Особисто я вбачаю сенс у тому, щоб при­ ватні клініки, які зазвичай оснащені сучасним

медичним обладнанням, мають висококвалі­ фікованих фахівців і є високоспеціалізовани­ ми медичними закладами, приєдналися до реформування вторинного чи третинного рівня системи охорони здоров’я України. Однак при цьому вони повинні чітко розуміти, чи отри­ мають у такому разі від держави адекватну і своєчасну оплату за надані послуги — запро­ понована нині система оплати є незрозумілою. Якщо ж принцип «Гроші ходять за пацієн­ том» не спрацює належним чином, багато па­ цієнтів вимушені будуть звертатися в приватні клініки, а лікарі дедалі активніше виїздитимуть за кордон. Тобто окрім централізації бюджету й усунення регіональних вертикалей перший етап реформування призведе до ще одного негатив­ ного для України наслідку — стане інструмен­ том безкоштовного забезпечення медичними трудовими ресурсами країн Європи і США. У Сполучених Штатах середня зарплата лікаря перевищує 150 тис. дол. на рік (лікар-початкі­ вець отримує понад 100 тис. дол.). Тому туди виїздять лікарі з Франції, Німеччини, Австрії та інших країн Європи, де середня зарплата лікаря — 40-50 тис. Євро. Відповідно, лікарі з країн колишнього соцтабору «втікають» із зар­ плати у 20-30 тис. дол. на роботу до Західної Європи. На вивільнені вакансії в Польщі, Чехії, Словаччині охоче беруть українців — досить кваліфікованих і таких, що погоджуються пра­ цювати за суттєво меншу платню. Кілька років тому в Україні налічу ­вало­ся 200 тис. лікарів, нині буде добре, коли нараху­ ємо 150 тис., ще рік реформ — і їх залишиться менше 100 тис. За статистикою виходить, що нині в Україні на 300 жителів — 1 лікар, тоді як раніше це співвідношення становило 100:1. На­ віть якщо українським лікарям підвищать зарплату до 12-15 тис. грн на місяць, як обіцяють, це не призупинить відтік кваліфікованих кадрів за кордон, де вони зможуть продати свої знання і навички набагато вигідніше. Тому, оскільки ре­ зультати реформи примарні, усі лікарі, зокрема й приватного сектора, вичікують.

Галина ГРЄВЦОВА, сімейний лікар, приватний підприємець, м. Черкаси

Я

к сімейний лікар-приватний підприємець я практикую вже понад 10 років, а до того пройшла складний шлях становлення в цій ца­ рині. Зокрема, упродовж 10 років працювала сільським лікарем. На мою думку, саме у сіль­ ській місцевості «гартується» сімейна медици­ на, адже там ніхто не розмежовує терапевтичну і педіатричну служби, ніхто не запитує медика, хто він за фахом, — головне, аби прийшов і до­ поміг. Тому багато фахово «підкованих» сімейних лікарів — це спеціалісти, які набули практики під час роботи на селі, вони дійсно спроможні надавати медичну допомогу і дітям, і дорослим. Тож і я обслуговую цілі родини, як і належить сімейному лікарю. Нині відбувається реформування первинної ланки, і приватні сімейні лікарі також підпадають під вимоги нового законодавства, зокрема щодо підписання декларацій із пацієнтами. Утім, проблема не в тому, чи є з ким приватному сімейному лікарю підписати такий документ, не зрозуміло, чим обернеться подібна ініціатива на практиці. Виникає чимало запитань, на які ми не отримали чітких відповідей. Зокрема, щодо обсягів фінан­ сування — обіцяних 370 грн, що «прийдуть за пацієнтом», вочевидь не вистачить на рік, аби сімейний лікар міг надавати якісні медичні пос­ луги (а чи ж може бути інакше?). Особливо це стосується фахівців, котрі займаються приват­ ною медичною практикою, на утримання якої потрібно чимало коштів. Це і постійне навчання, й оренда приміщення, і витрати на отримання лі­ цензії, і сплата податків. Додайте ще й зарплату двох медсестер (не менше мінімальної), яку має

виплачувати приватний сімейний лікар. А тому, хто лише починає практику, потрібно витратитися на обладнання, комп’ютер тощо. Крім того, якщо сімейний лікар направляє пацієнта на лікування до вузькопрофільного спеціаліста, то частина грошей переводиться на рахунок останнього. Чи вистачить на все обіцяних державою коштів, які прийдуть за 2 тис. пацієнтів? При цьому ніде не сказано, чи може приватний сімейний лікар окрім пацієнтів, із якими підпише декларацію, прийма­ ти «не задекларованих» хворих за окрему плату. Скажу відверто: аби відкрити й утримувати приватну практику, мені довелося багато по­ працювати: самостійно оплатити додаткові курси навчання, котрі дали мені можливість підвищити свої знання в різних галузях меди­ цини — сімейної, гастроентерології, неврології тощо (а це чималі затрати). Звісно, можна просто оглянути пацієнта і відправити його до вузько­ профільного спеціаліста, однак, на мою думку, сімейний лікар повинен мати велику базу знань, аби лікувати всіх членів родини — від дітей до людей похилого віку. Переконана, що пацієнти дотримуються такої самої точки зору і не пла­ титимуть за прийом у приватного лікаря, якщо він просто «диспетчер». До речі, багато лікарів не хочуть переходити в приватну практику саме тому, що це «дороге задоволення». А утриматися «на плаву», розраховуючи лише на 370 грн за кожного пацієнта, приватному сімейному ліка­ рю буде важко. Залишається сподіватися, що бюджет переглянуть і фінансування на одного пацієнта збільшать. Сьогодні чимало пацієнтів хочуть підписати зі мною декларацію. Але й для моїх пацієнтів не все зрозуміло у запропонованій системі. Тому вони теж консультуються, збирають інформацію і спо­ діваються на те, що ситуацію все ж врегулюють. Звісно, як лікар я — за проведення змін у медичній галузі, але вони повинні бути зрозумі­ лими і медику, і пацієнту. Хоча я й прихильниця впровадження страхової медицини. Крім того, на мою думку, медицина має рухатися більше в напрямку профілактики.

11


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

КОЛИ ПЕРВИННА ЛАНКА СТАНЕ КЕРМАНИЧЕМ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ? Спроби реформування медичної сфери завжди починають зі змін у царині первинної медико-санітарної допомоги. Чи враховують при цьому світовий досвід і «внутрішнє бачення» проблем галузі?

Павло КОЛЕСНИК, доцент кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету, директор навчально-наукового тренінгового центру сімейної медицини і долікарської допомоги, кандидат медичних наук

Почесна роль Група фахівців на чолі із всесвітньо відомою американською вченою, професором Університету Джона Хопкінса Барбарою Старфілд виокремила 6 механізмів, які пояснюють позитивний вплив діяльності первинної медичної допомоги (ПМД) на здоров’я населення: розширення доступу до необхідних послуг, підвищення якості медичної допомоги, посилення уваги до профілактики, раннє лікування хвороб, сукупний ефект від діяльності ланок ПМД і її зростаюча роль у скороченні нераціонального використання ресурсів медичної служби на вторинному рів-

ні надання допомоги. Науково доведено, що добре організована робота ПМД обернено пропорційна рівням загальної (у тому числі й передчасної) смертності та передчасної смертності від конкретних хвороб. Це саме проголошують і фахівці ВООЗ та Все­ світньої асоціації сімейної медицини (WONCA). Натомість для боротьби з неінфекційними хронічними захворюваннями потрібно впроваджувати складні моделі медичної допомоги, а система охорони здоров’я, що передбачає переважно вирішення гострих епізодів захворювань, не може задовольнити цю вимогу. Відтак у світі з’явилися різні моделі ведення хронічних захворювань у галузі ПМД. Вони передбачають інтеграцію, співпрацю, координацію і безперервний догляд. Лікарі загальної практики-сімейної медицини — ключові фігури в цьому процесі, оскільки є особами першого контакту із хворими, хоча кожна країна по-своєму розставляє ці фігури на шаховій дошці системи охорони здоров’я.

Досвід різний, мета — одна Питання діагностики і лікування хронічних захворювань на рівні ПМСД у світі вирішують по-різному. Наприклад, у Бразилії діє Програма з охорони здоров’я сім’ї — загальнонаціональна програма первинної медико-санітарної допомоги з профілактики смертності від серцево-судинних

захворювань, яка позитивно вплинула на частоту госпіталізацій і летальності внаслідок згаданих хвороб. У Мексиці з впровадженням програми ПМД знизилися захворюваність на певні неінфекційні захворювання та смертність від них. Безперечно, у кожної держави свої особливості управління системою охорони здоров’я, її фінансування і розвитку, а також відповідальності зацікавлених сторін, від чого й залежить роль лікаря загальної практикисімейної медицини. У країнах Європи (за винятком Німеччини, Швейцарії та Швеції) такі лікарі є своєрідними «воротарями». Починаючи з 90-х років минулого століття по всій Європі були реалізовані численні програми ведення хронічних захворювань із різними підходами (такими як координація медичної допомоги, організація роботи сімейної медицини, спеціалізованого та сестринського догляду тощо). Лікарі загальної практики-сімейної медицини взялися виконувати роль основних координаторів багатьох вказаних програм. В Об’єднаному Королівстві було створено Організацію підтримки медичної якості та результатів (QOF). Ця програма забезпечує фінансову винагороду сімейним лікарям за надання медичної допомоги високої якості відповідно до 70 показників, які стосуються 11 хронічних захворювань. Австрійська програма ведення хро-

У СВІТІ З’ЯВИЛИСЯ РІЗНІ МОДЕЛІ ВЕДЕННЯ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ У ГАЛУЗІ ПМД. ВОНИ ПЕРЕДБАЧАЮТЬ ІНТЕГРАЦІЮ, СПІВПРАЦЮ, КООРДИНАЦІЮ І БЕЗПЕРЕРВНИЙ ДОГЛЯД. ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ-СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ — КЛЮЧОВІ ФІГУРИ В ЦЬОМУ ПРОЦЕСІ, ОСКІЛЬКИ Є ОСОБАМИ ПЕРШОГО КОНТАКТУ ІЗ ХВОРИМИ

12

нічних неінфекційних захворювань, зокрема лікування цукрового діабету 2-го типу була заснована на співпраці лікарів загальної практики та фахівців у галузі внутрішньої медицини. Тобто після базової підготовки лікарі загальної практики можуть працювати як «лікарі програми управління захворюваннями», керуючись доказовими протоколами. Завдяки впровадженню згаданої програми знизився рівень смертності пацієнтів і загальних витрат на лікування, водночас якість останнього значно підвищилася. У 2008 році в Центральному регіоні Данії була запроваджена нова програма ведення хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) з метою забезпечення науково-обґрунтованих рекомендацій і координації догляду. Після реалізації програми дослідники вивчили стан пацієнтів, котрі взяли в ній участь, і виявили важливий аспект — пацієнти більш позитивно оцінили допомогу, яку вони отримали в рамках програми, коли роль координатора виконував саме сімейний лікар. У Німеччині з метою підвищення якості медичної допомоги і процесу лікування було запроваджено програму ведення 4 хронічних захворювань (цукрового діабету, раку молочної залози, бронхіальної астми та ішемічної хвороби серця), при яких лікарі загальної практики також є «воротарями», відповідальними за реєстрацію пацієнтів і координацію наданої їм медичної допомоги. У процесі дослідження ефективності програми лікування цукрового діабету 2-го типу (під час тривалого спостереження) оцінювали її вплив на комплаєнс між лікарем і пацієнтом. Дослідники встановили, що він виявився позитивним (щодо дотримання хворими рекомендацій лікаря). А це своєю чергою стало потужним важелем збільшення тривалості життя. Однак протягом чотирирічного періоду спостереження не було встановлено статистично значущого зв’язку між впровадженням програми ведення захворювань і смертністю, подовженням життя та підвищенням його якості. Естонія запровадила нову систему охорони здоров’я на засадах сімейної медицини ще в 2003 році (сімейні лікарі там виконують роль «воротарів», а ведення хронічних захворювань є обов’язковим елементом організації системи охорони здоров’я на рівні ПМСД). Фонд медичного страхування Естонії передбачає наявність 2 сімейних медсестер на 1 сімейного лікаря, а також запровадження Quality Bonus

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

1 червня 2018 року

Scheme (QBS; схема бонусів якості) для створення потужніших стимулів ефективного ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями. Низький рівень якості лікування хворих на первинному рівні було визнано однією з пріоритетних проблем у державі, а серед основних причин цього явища названо неефективні фінансові стимули, велике навантаження на сімейного лікаря, недостатнє зосередження його на пацієнті, невідповідність рівня освіти сімейного лікаря сучасним вимогам, обмежений обсяг послуг ПМД, відсутність мультипрофесійної допомоги та групової практики, неретельний контроль за веденням хворих, обмеженість у виборі методів лікування. До впровадження згаданої програми роль і відповідальність сімейного лікаря в естонській системі охорони здоров’я були невизначеними.

Проблеми можна і потрібно вирішувати У рамках Європейського проекту EGPRN (Європейської асоціації науковців загальної практики) вивчали найпоширеніші проблеми, що виникають у веденні хронічних захворювань. Проект було запроваджено в 3 країнах: Греції, Туреччині й Україні, оскільки, незважаючи на відмінності в системній організації практичної політики галузі охорони здоров’я, в усіх цих державах існує низка серйозних проблем у лікуванні хронічних захворювань і сфері послуг ПМСД. Серед країн Європи Греція вирізняється найвищим коефіцієнтом лікарів відносно чисельності населення (6,3 на 1 тис.). Також у країні — понад 210 медичних центрів, які працюють за принципами сімейної медицини. Водночас нерівномірне розташування закладів ПМД у географічних регіонах призводить до того, що населення багатьох сільських районів і сотні островів залишається без медичної допомоги. Незважаючи на численні спроби реформування системи охорони здоров’я, модель функціонування ПМД у Греції досі належним чином не розроблена. Лікарі загальної практики не виконують ролі «воротаря», тому основний потік пацієнтів спрямовується в лікарні (зазвичай відділення невідкладної допомоги) або до вузьких спеціалістів. Також існує низка організаційних проблем, які перешкоджають проведенню адекватного скринінгу, профілактики та лікування хронічних захворювань. Передусім це відсутність адекватної медичної документації, належної організації підтримки первинної допомоги, обмеженість штату працівників й інфраструктури в сільській місцевості, відсутність у лікарів загальної практики навичок ведення хронічних захворювань. Натомість, на думку пацієнтів, однією з ключових проблем галузі є висока вартість оплати за відвідування лікарів загальної практики (приблизно 10 Євро), а також необхідність тривалого очікування прийому. Уряд Туреччини розпочав реформування охорони здоров’я у 2003 році (впровадження сімейної медицини в діяльність первинної ланки медичної допомоги стало одним з пріоритетних напрямків його роботи з 2010 року). За цей час у державі вдалося підвищити роль лікарів ПМД у веденні хронічних захворювань, наданні першої

ЗГІДНО З РЕЗУЛЬТАТАМИ ОСТАННІХ ДОСЛІДЖЕНЬ У КРАЇНАХ З НИЗЬКИМ І СЕРЕДНІМ РІВНЯМИ ДОХОДІВ РОЗШИРЕННЯ МАСШТАБІВ ЕФЕКТИВНИХ ЗАХОДІВ У СИСТЕМІ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ СТИКАЄТЬСЯ З ТАКИМИ ПРОБЛЕМАМИ, ЯК ПЕРЕВАНТАЖЕННЯ МЕДПРАЦІВНИКА НАДМІРНИМИ ОБОВ’ЯЗКАМИ, НЕДОСТАТНІЙ КОНТРОЛЬ І ПІДТРИМКА ЛІКАРЯ ПІСЛЯ НАВЧАННЯ, ВІДСУТНІСТЬ ГАРАНТІЙ БЕЗПЕРЕРВНОГО ПОСТАЧАННЯ ЛІКІВ

допомоги, анте- і постнатальній охороні здоров’я, веденні електронного обліку. Однак структура й організація ПМД у Туреччині ще не досягли рівня решти європейських країн, також пот­ребують вирішення й інші проблеми. Зокрема, дефіцит медичних кадрів у галузі ПМСД (179 лікарів на 100 тис. населення за даними 2015 року), перевантаження сімейного лікаря (3629 пацієнтів на 1 такого спеціаліста), а також низька частота звернень по первинну медичну допомогу відносно загальної кількості відвідувань лікаря (32%). Так, за період 2002-2015 років потреба в лікарях галузі ПМД збільшилась у 2,8 разу, тоді як їх реальна кількість зросла лише на 35%. Відсутність у Туреччині системи «воротаря» негативно позначилася на ефективності діяльності ПМД, а також збільшила навантаження на стаціонарні заклади, перетворивши їх на домінуючі в системі охорони здоров’я. Незлагодженість у роботі та відсутність взаємодії в межах існуючої системи (між сімейними лікарями, сімейними лікарями та медичними центрами чи вузькими спеціалістами) значно утруднює надання комплексної допомоги пацієнтам. Аналіз вказаних проблеми переконливо доводить, що питання ведення неінфекційних захворювань необхідно вирішувати, і спонукає до суворого дотримання лікувальнопрофілактичних заходів, запропонованих світовими стратегіями. Також важливо врахувати чинники, які сповільнюють реалізацію реформування системи ПМД: надмірна фрагментація організації ведення неінфекційних захворювань, неадекватне фінансування відповідних програм, відсутність достовірних даних про поширеність неінфекційних захворювань, смертності від них і факторів ризику їх виникнення, а також обмежене використання доказових рекомендацій і протоколів лікування.

У пошуках українського «воротаря» З кінця минулого століття в Україні також проголошено: ПМД ґрунтується на принципах загальної практики-сімейної медицини і є основною ланкою профілактики й лікування хронічних захворювань. Міністерство охорони здоров’я закріпило цей лозунг відповідними документами. Очікувалося, що до 2020 року в галузі ПМСД працюватиме фахівець однієї спеціальності — сімейний лікар. Однак в останніх вітчизняних законопроектах у переліку працівників

ПМСД знову вказано педіатрів і терапевтів, а назву спеціальності «Сімейна медицина» замінено на «Лікар загальної практики», хоча ці поняття не завж­ди тотожні. В Україні сімейні лікарі зобов’язані відповідати за ведення основних хронічних захворювань і збір даних про стан здоров’я населення. Також існують фінансовані Урядом програми для конкретних захворювань (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, СНІД тощо). Однак очікуваних результатів не досягнуто, передусім через відсутність необхідних ресурсів, обмеження повноважень сімейного лікаря тощо. Зокрема, не дотримується один з основних принципів роботи сімейної медицини, рекомендований WONCA для налагодження оптимального функціонування системи охорони здоров’я, — сімейні лікарі в Україні не виконують ролі «воротаря», тому пацієнти із хронічними захворюваннями почасти оминають ПМД, вирішуючи свої проблеми на вищих рівнях надання медичної допомоги. До того ж в Україні катастрофічно не вистачає сімейних лікарів (попри те, що останнім часом інтенсивно ведеться їх підготовка і перепідготовка), а регіональний розподіл таких фахівців украй нерівномірний. Ситуацію ускладнює масовий відтік підготовлених медичних кадрів за кордон або в інші медичні спеціальності та фармацевтичний бізнес (через незадовільні соціально-економічні умови і конфлікт на Сході України). У зв’язку з нестачею медичних кадрів на одного працюючого сімейного лікаря припадає значно більше пацієнтів, ніж передбачено нормами, визначеними МОЗ України і рекомендованими європейськими експертами. Особливо це стосується сільських регіонів, де доступ до медичної допомоги взагалі проблематичний. До того ж відсутні фінансові стимули для мотивації працівників ПМД брати участь у веденні хронічних захворювань: заробітна плата сімейного лікаря є низькою, і її рівень не залежить від якості медичної допомоги. Тож марно говорити про зацікавленість сімейного лікаря у веденні хронічних захворювань, якщо вся його робота в цілому не є престижною. Дослідники вже достеменно вивчили перешкоди та проблеми при впровадженні системи «воротаря» у веденні захворювань на первинній ланці — варто лише прислухатися до їх зауважень та рекомендацій. Одним із чинників, які впливають на веден-

ня неінфекційних захворювань, є взаємозв’язок ПМД з вищими рівнями надання медичної допомоги, зокрема вузькими спеціалістами. Незважаючи на проголошення реформування галузі охорони здоров’я, в Україні не прописано юридичних і економічних шляхів взаємодії між фахівцями первинної ланки та інших рівнів у процесі ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями. У табелі оснащення сімейної амбулаторії не вказано лабораторії, а в штатному розписі — посади лаборанта, хоча всім зрозуміло, що надання адекватної допомоги пацієнту з більшістю хронічних захворювань неможливе без лабораторноінструментальних досліджень. Відпрацювання навичок ефективного консультування пацієнта з факторами ризику має бути невід’ємною складовою безперервного навчання сімейних лікарів. Також слід взяти до уваги чинники, які стосуються роботи персоналу, пацієнтів, організації ПМД, роботи амбулаторії, засобів боротьби із хворобами, суспільної й державної політики. Згідно з результатами останніх досліджень у країнах з низьким і середнім рівнями доходів розширення масштабів ефективних заходів у системі первинної медичної допомоги стикається з такими проблемами, як перевантаження медпрацівника надмірними обов’язками, недостатній контроль і підтримка лікаря після навчання, відсутність гарантій безперервного постачання ліків. Тож дослідники наголошують на необхідності запровадження адекватних стимулів і поліпшення умов праці медиків первинної ланки, аби зберегти в системі достатню їх кількість, а також забезпечити їм безперервне навчання. Серед важливих проблем зазначається й відсутність великої кількості доказових протоколів лікування неінфекційних хронічних захворювань на рівні ПМСД (зокрема, для ведення психічних захворювань), нестача фінансових ресурсів для забезпечення цього процесу, засилля неефективних чи застарілих протоколів і стандартів лікування. Спеціалісти, які визначають тактику ведення лікування, та практичні лікарі повинні розуміти, що недостатній комплаєнс з пацієнтом й неадекватні реформи у фінансуванні системи охорони здоров’я можуть обмежити доступ до медичної допомоги населенню віддалених регіонів і негативно позначилося на її якості. (Продовження на стор. 14)

13


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (Початок на стор. 12) Ще однією перешкодою у впровадженні ефективної ПМД є нераціональне використання інформаційних та комунікаційних технологій. На особливу увагу заслуговує проблема низьких фінансових стимулів, які не мотивують працівників ПМД брати участь у веденні хронічних захворювань. Проекти, що встановлюють конкретні цілі для сімейного лікаря, часто призводять до штучного покращення звітності без реального підвищення якості виконання. Такі несприятливі наслідки можна зменшити лише шляхом запровадження єдиного і дієвого підходу до схеми оплати праці лікарів. І це той випадок, коли розмір стимулу таки має велике значення. Деякі дослідники стверджують, що передумовою першочергового реформування системи ПМД є демографічна криза в країні (старіння населення і збільшення кількості з хронічними захворюваннями). За таких умов надання послуг ПМД має бути універсальним, а доступ до них — рівним для всього населення з гарантованим унеможливленням будь-яких неофіційних фінансових витрат. Уся система повинна забезпечити комплексну медичну допомогу, орієнтовану на пацієнта.

Хто врахує думку сімейного лікаря? У рамках уже згаданого проекту EGPRN було проведено анкетування фахівців галузі ПМСД для визначення найпоширеніших патологій, із якими стикаються сімейні лікарі в повсякденній практиці. Українські фахівці до цього переліку внесли гіпертонічну хворобу, ІХС, хронічну недостатність мозкового кровообігу, хронічний бронхіт, ХОЗЛ, бронхіальну астму, хронічний гастрит, холецистит, хронічний панкреатит, ожиріння, цироз печінки, цукровий діабет, хвороби щитоподібної залози, остеохондроз, остеоартроз, онкологічні захворювання, хронічні хвороби нирок, зокрема пієлонефрит, метаболічний синдром, захворювання нервової системи, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, анемію, вроджені вади розвитку, порушення функції вегетативної нервової системи. Також більшість респондентів вказало на ключову роль сімейного лікаря у лікуванні хронічних хвороб, оскільки воно передбачає динамічне спостереження за хворим, адже саме він веде пацієнта впродовж усього його життя, знає його анамнез, здійснює постійний нагляд та профілактику (виникнення захворювань, їх рецидивів та ускладнень), своєчасно

контролює ефективність лікування та в разі потреби коригує його, має можливість виявити патологію на ранніх стадіях (за умови своєчасного звернення пацієнта або під час скринінгу). До того ж у разі належного комплаєнсу між лікарем і пацієнтом можна досягти не лише покращення ефективності лікування, а й вигідного економічного результату. Крім того, сімейний лікар підвищує мотивацію пацієнта до обстеження та лікування, та й переважна кількість хворих бажають лікуватися вдома, а не в стаціонарі. Безперечно, сімейний лікар зможе обстежити та вести хворого в повному обсязі лише за умови належного матеріально-технічного забезпечення амбулаторії. Отож, на захист ролі сімейного лікаря у веденні хронічних хвороб було наведено багато аргументів. Водночас деякі респонденти висловили обурення тим, що хворі обирають для цього вузьких спеціалістів, а не сімейних лікарів. Керуючись результатами опитування українських сімейних лікарів, ми узагальнили думки респондентів з приводу проблем, які виникають у них під час ведення хронічної патології.  Проблеми з боку пацієнта. Найчастіше лікарі вказували на матеріальні перешкоди: низький соціально-економічний статус більшості хворих, недостатність коштів на придбання ліків через їх високу вартість. Більшість опонентів нарікали на особливості менталітету населення: пацієнти не дотримуються призначень лікаря, не бажають постійно приймати ліки, необізнані в медичних питаннях, відмовляються від обстежень, частина з них взагалі не зацікавлена опікуватися своїм здоров’ям, тому з ними важко працювати. Оскільки багато українців (особливо з прикордонних регіонів) нині перебувають на заробітках за кордоном, це також додає проблем — такі пацієнти дуже рідко відвідують свого сімейного лікаря. Крім того, існує проблема недовіри до думки таких спеціалістів: багато хворих консультуються одночасно з кількома лікарями, мовляв, одна голова добре, а дві чи три — краще. Як наслідок — пацієнт не виконує призначень жодного з консультантів, або ж вибирає те, що йому до вподоби, часто-густо не отримуючи ефекту від такого «лікування». Ще одним поширеним явищем, на думку лікарів, є несвоєчасне звернення хворих по медичну допомогу (зазвичай на стадії, коли захворювання прогресує). Люди часто ігнорують перші прояви недуги і займаються самолікуванням, а подекуди ще й

приховують симптоми, не довіряючи медицині в цілому.  На рівні сімейного лікаря. Переважна більшість опитаних вказала на проблему матеріально-технічного забезпечення й оснащення амбулаторій, де відсутнє елементарне діагностичне обладнання навіть для проведення банальних загальних аналізів тощо, тому доводиться відправляти хворого в заклади вищого рівня для дообстеження. Про доступність біохімічного аналізу крові, УЗД (а подекуди навіть ЕКГ) на рівні ПМСД лікарі можуть тільки мріяти. У багатьох регіонах (у тому числі й на Закарпатті) сімейні лікарі надмірно навантажені, кількість їх пацієнтів перевищує встановлений норматив, а радіус обслуговуваної дільниці часто настільки великий, що лікарю бракує часу на рутинні огляди, не кажучи вже про мотиваційне консультування, санітарно-освітню роботу, профілактику і скринінг. Лікарі чесно визнають, що не завжди мають достатньо часу (а інколи і вміння) для спілкування з пацієнтами з цього приводу. Ще одне відверте зізнання лікарів первинної ланки: недостатній кваліфікаційний рівень, критична оцінка власних професійних знань як сімейного лікаря. Утім, вони пояснюють це відсутністю мотивації до самоосвіти й обмеженням можливостей для безперервного кваліфікаційного навчання, зокрема практичних тренінгів.  На рівні сімейної амбулаторії. Тут також домінує проблема технічного оснащення. Подекуди немає можливості придбати не тільки обладнання чи швидкі експрес-тести для діагностики, а й канцелярське приладдя, яке лікарі купують за власний кошт. Оскільки деколи для встановлення достовірного діагнозу чи оцінки стану хворих доводиться направляти їх на дообстеження в приватні лабораторії, а ті часто відмовляються від цього через нестачу коштів, процес діагностики, а отже, й лікування хронічних хвороб на рівні ПМСД ускладнюється. Що робити лікарю, який має відповідати за здоров’я пацієнта та результати його лікування у віддаленій сільській місцевості? Біда таких населених пунктів ще й у незабезпеченості транспортом лікарської дільниці. До того ж нерідко лікарі не володіють пов­ною інформацією про пацієнта через відсутність адекватної системи збору й аналізу даних щодо його здоров’я (немає єдиного реєстру пацієнтів, а також умов для комп’ютеризації). Серед інших проблем на рівні амбулаторій респонденти зазначали відсутність чітких алгоритмів веден-

ПРОЕКТИ, ЩО ВСТАНОВЛЮЮТЬ КОНКРЕТНІ ЦІЛІ ДЛЯ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ, ЧАСТО ПРИЗВОДЯТЬ ДО ШТУЧНОГО ПОКРАЩЕННЯ ЗВІТНОСТІ БЕЗ РЕАЛЬНОГО ПІДВИЩЕННЯ ЯКОСТІ ВИКОНАННЯ. ТАКІ НЕСПРИЯТЛИВІ НАСЛІДКИ МОЖНА ЗМЕНШИТИ ЛИШЕ ШЛЯХОМ ЗАПРОВАДЖЕННЯ ЄДИНОГО І ДІЄВОГО ПІДХОДУ ДО СХЕМИ ОПЛАТИ ПРАЦІ ЛІКАРІВ. І ЦЕ ТОЙ ВИПАДОК, КОЛИ РОЗМІР СТИМУЛУ ТАКИ МАЄ ВЕЛИКЕ ЗНАЧЕННЯ

14

ня неінфекційних захворювань, зокрема лаконічних протоколів, чи їх невідповідність європейським стандартам лікування або ж реаліям роботи в сільській місцевості та перевантаженість роботою з документами.  На рівні вторинної ланки. Не обійш­лося без матеріальних труднощів і тут (зрештою, вони домінують на всіх позиціях). Тож і на вторинному рівні хворі лікуються за власний кошт (якщо мають гроші), стаціонари не забезпечені медикаментами, а страхова медицина в Україні — обіцянка-цяцянка. Сімейні лікарі занепокоєні недостатнім взаємозв’язком первинної та вторинної ланок: після звернення по допомогу на вторинний рівень пацієнти часто не повертаються до свого сімейного лікаря, тому він не знає про їх подальшу долю. Також опитані вказують на недостатній рівень діагностики через брак чи недієздатність потрібного обладнання, відсутність консультації суміжних спеціалістів. Загальною проблемою є пізнє направлення в стаціонар: пацієнтів дуже часто госпіталізують у декомпенсованому стані. Також у лікарнях немає ліків першої необхідності, як і цілодобової аптеки при стаціонарах. Окрема тема — погані умови перебування хворих і недостатня кількість ліжок у стаціонарі. Можливо, «знизу» видніше?  На рівні системи охорони здоров’я. Основними проблемами на цьому рівні, на думку респондентів, знову ж є недостатність коштів, зокрема виділених на первинну ланку. Низька заробітна плата сімейних лікарів свідчить про недооцінку їх ролі на державному рівні. Також не виділяють коштів на лікування хронічних хвороб, немає бодай пільг у цій сфері. Респонденти вказали на погану організацію системи охорони здоров’я в цілому через недосконале законодавство, відсутність чітких та лаконічних протоколів ведення хронічних хворих, завищені вимоги до сімейного лікаря на тлі відсутності необхідних засобів для надання допомоги пацієнтам, популізм без реальних змін, а також нерозуміння органами управління реальних проблем сімейної медицини. Адже саме від них залежить забезпечення належних умов праці, юридичного та соціального захисту лікарів, наближення системи охорони здоров’я до умов роботи у сільській місцевості, гарантування відповідності реальних умов у галузі вимогам наказів, які її регулюють. Серед інших зауважень, які висловили сімейні лікарі під час опитування, були й такі, що акцентують увагу на підвищенні уваги держави до проблем хворих. Зокрема, дехто з лікарів вказує на необхідність розширити перелік медикаментів за прог­рамою «Доступні ліки» для всіх хронічних нозологій, підвищити якість препаратів та посилити контроль за їх виготовленням і водночас знизити вартість ліків. Також сімейні лікарі вважають за доцільне збільшити норматив часу на огляд хворого і зменшити навантаження документообігом. Від того, чи будуть враховані зауваження людей, які тримають первинну ланку на своїх плечах, залежатиме успіх реформ і їх авторитет в очах медичної громадськості та суспільства в цілому.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

1 червня 2018 року

СТОВБУРОВІ КЛІТИНИ:

НОВІ РІШЕННЯ В ЛІКУВАННІ ХВОРОБ СЕРЦЯ Ми звикли до того, що новітні методики лікування зазвичай приходять до нас із-за кордону. Однак в Україні також є висококваліфіковані фахівці, здатні не лише розробити нову медичну технологію, а й успішно впровадити її в практику та рятувати людські життя.

Проте за різних обставин пацієнти не завжди вчасно звертаються до медиків, й артерії відкриваються несвоєчасно, тобто не протягом 2 годин, а через 6-8, коли значна частина міокарда загинула, і ця ділянка серця вже не скорочується. Тоді, незважаючи на проведення шунтування коронарних артерій, відновлення кровотоку, завдяки чому кров без перешкод потрапляє в рубцеву зону, рубець все одно перешкоджає скороченню.

Анатолій РУДЕНКО, академік Національної академії медичних наук України, заступник директора ДУ «Національний інститут серцевосудинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України», доктор медичних наук, професор

ВЗ Попри всі зусилля медиків, проблема успішного лікування інфаркту міокарда все ще залишається актуальною? — На жаль, так. В Україні щороку трапляється близько 40 тис. випадків цієї недуги. Щоб врятувати життя людині, необхідно за лічені години відновити прохідність коронарної судини та зберегти діяльність серцевого м’яза. Проте інколи медичну допомогу надають запізно, коли значна частина міокарда вже загинула і почалися незворотні процеси. Наявні на сьогодні лікарські препарати не можуть відновити серцеву тканину, а відтак значно страждає скоротлива здатність органа. У пацієнтів, котрі перенесли інфаркт міокарда, часто знижуються фракції викиду лівого шлуночка, оскільки значна частина міокарда заміщується рубцевою тканиною (фіброзом), що нездатна скорочуватися, гинуть міоцити й утворюється справжня аневризма, яку доводиться видаляти хірургічно. Але, на щастя, сучасна медицина перешкоджає розвитку аневризми в значної частини хворих, бо завдяки шунтуванню є можливість відкрити коронарні артерії.

ВЗ Тобто фіброзну тканину вже не можна відновити, а відтак, і повноцінні функції серця? — Як показала практика, за таких обставин саме по собі шунтування буде неефективним, тому ми вирішили поєднати два сучасні методи лікування інфаркту міокарда. Нині в багатьох напрямках регенеративної медицини застосовують стовбурові клітини. Знайшли вони свою нішу і в кардіології. Вчені припустили, що після введення стовбурових клітин розвиватимуться нові кардіоміоцити, поліпшиться здатність міокарда скорочуватися й відбуватиметься природне відновлення серця. Перший такий експеримент у світі провели близько 10 років тому. Тоді стовбурові клітини вводили внутрішньовенно. Однак знач­ного ефекту від такого їх застосування не отримали, спостерігали лише деякі позитивні зрушення. Друга спроба полягала у введенні стовбурових клітин за допомогою катетера в коронарні артерії. Результати виявилися дещо кращими, але нестійкими. Вчені зрозуміли, що в разі внутрішньосудинного введення навіть у коронарну артерію більшість стовбурових клітин не потрапляють у ту зону, де відбулося рубцювання міокарда. Потрібен був зовсім новий метод. Тож у кардіохірургів виникла ідея інтрамурального введення стовбурових клітин — безпосередньо в міокард, тобто в пост­ інфарктну зону. Таку методику спочатку експериментально перевірили в багатьох центрах Європи й Азії й отримали обнадійливі результати. Це стало вагомою підставою

для перенесення подальших досліджень на клінічний рівень, які й були проведені у двох центрах Європи та Америки. Тоді відібрали дуже обмежену кількість хворих, але встановили, що в рубцевій зоні відбуваються значні позитивні зміни. ВЗ І ви взяли цей метод на озброєння? — У нас виникла ідея дещо вдосконалити його. Точніше, ми вирішили поєднати два методи: введення стовбурових клітин у міокард і шунтування коронарної артерії. Для нас таке поєднання є цілком логічним. Вважаємо, що під час введення стовбурових клітин одночасно необхідно шунтувати артерію, щоб відкрити в ній кровотік, оскільки саме від нестачі крові, а відтак від ішемії та гіпоксії й загинув м’яз. Тож без нормального кровотоку можуть загинути і нові клітини. Коли ж ми одночасно відкриваємо кровотік коронарної артерії і вводимо стовбурові клітини, нові клітини одразу забезпечуються кров’ю та киснем. На нашу думку, таке поєднання мало бути ефективним. Так розпочалася тривала робота. Ми уклали угоду з Інститутом клітинної терапії й отримали стовбурові клітини, котрі вводимо під час операцій хворим із низькою фракцією викиду, які страждають від серцевої недостатності. ВЗ Уже можна оцінити результати цих оперативних втручань? — Перші результати дуже обнадійливі. Наразі ми провели 11 операцій. Хворих для дос­л ідження відбирали згідно з певними критеріями: це мали були пацієнти із тяжкою серцевою недостатністю, які давали згоду на обстеження через певний час (півроку, рік тощо), оскільки не всі досліджувані зголошуються на післяопераційні обстеження, тому що їх проводять шляхом повторного введення катетера через мікророзріз. У більшості хворих, відібраних для дослідження, розвинулися набряки, задишка — вони були приречені на швидку смерть. Нині стан усіх прооперованих поліпшився.

У нас є можливість оцінити життєздатність міокарда через 3 і 6 місяців після втручання. Від часу проведення першої такої операції минуло вже 8 місяців. Клінічно всі хворі відчувають покращення, у декого — дуже гарний приріст життєздатності. Але для нас, кардіохірургів, об’єктивний показник — це ступінь відновлення деформованого міокарда. Тому тішить те, що після імплантації стовбурових клітин у поєднанні із шунтуванням коронарних артерій площа життєздатного міокарда у хворих значно збільшилася. Несподівано для себе ми вийшли на новий рівень надання медичної допомоги при інфаркті міокарда і стали одними зі світових лідерів у цьому напрямку. Своїми надбаннями та спостереженнями поділилися з медичною спільнотою, і тепер не лише наші фахівці чекають результатів дослідження. Ми не поспішаємо, адже повинні все відпрацювати, зважити всі нюанси. Розробленим нами методом лікування інфаркту міокарда зацікавилися американські вчені, які нещодавно побували в Києві. ВЗ Цією методикою уже можуть скористатися пересічні пацієнти? — Поки що ми не можемо застосовувати її широко. Слід провести ґрунтовні дослідження з вивчення результатів перших втручань і, за потреби, внести необхідні корективи. Нині тішить обнадійливість перших результатів, і ми сподіваємося, що цей метод надалі застосовуватимуть досить широко. Але це станеться тоді, коли ми отримаємо переконливі докази його ефективності й безпечності. Звісно, вартість такого лікування — досить висока, адже стовбурові клітини коштують тисячі доларів. Для проведення перших операцій Інститут клітинної терапії передав нам їх безкоштовно. На сьогодні ми маємо можливість провести втручання за цією методикою ще кільком хворим. Ми й надалі продовжуватимемо працювати у вказаному напрямку. Звісно, у різних хворих результати лікування різні. Але коли в пацієнта працювало всього 20% серця, а тепер — 40%, то він почувається як за нормального стану. Якщо очікувана тривалість життя в такого хворого була в середньому 2-3 роки, а після втручання — 5, то це вже добре. Тим більше, технології постійно розвиваються, і я сподіваюся, що стовбурові клітини з часом стануть доступнішими. Інна ХІМІЧУК, спеціально для «ВЗ»

НИНІ В БАГАТЬОХ НАПРЯМКАХ РЕГЕНЕРАТИВНОЇ МЕДИЦИНИ ЗАСТОСОВУЮТЬ СТОВБУРОВІ КЛІТИНИ. ЗНАЙШЛИ ВОНИ СВОЮ НІШУ І В КАРДІОЛОГІЇ. ВЧЕНІ ПРИПУСТИЛИ, ЩО ПІСЛЯ ВВЕДЕННЯ СТОВБУРОВИХ КЛІТИН РОЗВИВАТИМУТЬСЯ НОВІ КАРДІОМІОЦИТИ, ПОЛІПШИТЬСЯ ЗДАТНІСТЬ МІОКАРДА СКОРОЧУВАТИСЯ Й ВІДБУВАТИМЕТЬСЯ ПРИРОДНЕ ВІДНОВЛЕННЯ СЕРЦЯ

15


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

СТЕНТОВА ЛОТЕРЕЯ Людина, у якої стався гострий інфаркт міокарда, мимохіть бере участь у лотереї, яку важко назвати безпрограшною: вона або отримає безкоштовну медичну до­ помогу, або ж їй чи родичам доведеться терміново шукати кошти, щоб придбати необхідні витратні матеріали. Держава декларує гарантоване забезпечення паці­ єнтів із гострим коронарним синдромом стентами та супутніми матеріалами, од­ нак одна справа — пообіцяти, інша — виконати. Подекуди руку допомоги таким хворим простягає місцева влада, але проблем, як завжди, більше, ніж шляхів їх вирішення.

ЧЕРНІГІВ Щ ИН А

Ігор ФІЛІППОВ, завідувач відділення інтервенційної кардіології КЛПЗ «Чернігівська обласна лікарня»

У

Чернігівській області щороку фіксують у середньому 1-1,2 тис. гострих інфарктів міокарда. За сучасними стандартами всі паці­ єнти із гострим коронарним синдромом мають отримувати медичну допомогу у вигляді ін­ тервенційного втручання (коронарографія, ангіопластика та стентування), але, на жаль, одержують її менше третини з них. Принаймні так було в попередні роки. Причини ті самі: брак кваліфікованих кадрів, недостатня кіль­ кість стент-систем і витратних матеріалів, що надходять до області за державною програ­ мою, проблеми зі своєчасним доправленням хворих до реперфузійного центру тощо. Сьогодні для проведення коронарних стентувань область практично повністю за­ безпечена стент-системами та витратними матеріалами, які придбано як за державний кошт, так і за рахунок місцевих бюджетів. У

межах реалізації урядової ініціативи щодо безкоштовного стентування в екстрених ви­ падках при гострому інфаркті міокарда в листопаді минулого року область отримала 156 стентів, а також супутні медичні вироби та витратні матеріали для проведення процедур ургентного коронарного стентування. Усі вони відправлені у відділення серцево-судинної хірургії міської лікарні №2 Чернігівської місь­ кої ради. Наше відділення інтервенційної кардіоло­ гії створено торік. Тоді ж, у вересні 2017-го, ми почали займатися коронарним стентуван­ ням. Оскільки стент-систем від Міністерства охорони здоров’я ми поки що не отримували, то нині проводимо такі оперативні втручання зав­д яки залученню коштів з обласного бюд­ жету. Зокрема, торік на ці потреби було ви­ ділено 1,5 млн грн, що дало змогу закупити 60 стент-систем без лікарського покриття у комплекті з необхідними витратними ма­ теріалами (катетерами, контрастом тощо). Завдяки цьому проводимо таку процедуру безкоштовно, причому не тільки екстреним хворим, а й частково плановим — така мож­ ливість в обласній програмі закладена, тоді як державна дає змогу виконувати безкош­ товне стентування лише хворим із гострим інфарктом. За 9 місяців провели 81 стенту­ вання, причому 53 — протягом цього року. Бачимо, що з кожним місяцем у нас збіль­

шується кількість пацієнтів, тому плануємо свою роботу з урахуванням цієї тенденції. У перспективі передбачаємо проведення десь 400-500 втручань на рік. На сьогодні у нас — 30 стентів без лікар­ ського покриття для хворих із гострим ко­ ронарним синдромом, тож допомогу таким пацієнтам можемо надати повністю безкош­ товно. Цьогоріч плануємо провести ще один тендер із закупівлі стент-систем і витратних матеріалів, а також сподіваємося, що вже нас­т упного року отримаємо стенти та супут­ ні матеріали за рахунок державної програми, бо забезпечення реперфузійних центрів усім необхідним для стентування за державний кошт відбувається з огляду на показники ро­ боти за попередній рік. Утім, проблема якісної та вчасної допомо­ ги пацієнтам з інфарктом міокарда полягає не лише в кількості наявних стентів, а й у тому, наскільки вчасно хворого доправлено до спеціалізованого закладу, бо за такої не­ дуги суттєву роль відіграє саме час: якщо допомога надається у перші 3-4 години — результати оптимістичні, якщо протягом 12-24 годин — набагато гірші. Але, на жаль, доволі часто пацієнти потрапляють до нас із запізненням, і на сьогодні своєчасна госпіта­ лізація хворого є великою проблемою. Зазви­ чай швидка везе пацієнта до реперфузійного центру лише тоді, коли інфаркт щойно став­

ЗА СУЧАСНИМИ СТАНДАРТАМИ ВСІ ПАЦІЄНТИ ІЗ ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ МАЮТЬ ОТРИМУВАТИ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ У ВИГЛЯДІ ІНТЕРВЕНЦІЙНОГО ВТРУЧАННЯ (КОРОНАРОГРАФІЯ, АНГІОПЛАСТИКА ТА СТЕНТУВАННЯ), АЛЕ, НА ЖАЛЬ, ОДЕРЖУЮТЬ ЇЇ МЕНШЕ ТРЕТИНИ З НИХ. ПРИНАЙМНІ ТАК БУЛО В ПОПЕРЕДНІ РОКИ. ПРИЧИНИ ТІ САМІ: БРАК КВАЛІФІКОВАНИХ КАДРІВ, НЕДОСТАТНЯ КІЛЬКІСТЬ СТЕНТ-СИСТЕМ І ВИТРАТНИХ МАТЕРІАЛІВ, ЩО НАДХОДЯТЬ ДО ОБЛАСТІ ЗА ДЕРЖАВНОЮ ПРОГРАМОЮ, ПРОБЛЕМИ ЗІ СВОЄЧАСНИМ ДОПРАВЛЕННЯМ ХВОРИХ ДО РЕПЕРФУЗІЙНОГО ЦЕНТРУ ТОЩО

16

ся, а населений пункт розташований недале­ ко від обласного центру. В іншому випадку хворого госпіталізують до районної лікарні, а далі медичний заклад уже самотужки по­ винен доправити його до обласної лікарні. Але зараз практично в усіх ЦРЛ проблеми з оснащенням санітарного транспорту (зок­ рема, такі машини недостатньо укомплекто­ вані ЕКГ-апаратами, дефібриляторами, апара­ тами штучної вентиляції легень тощо). Інша проблема — незадовільний стан наших доріг, і ще одна — недостатній рівень професій­ ної підготовки спеціалістів центру екстреної допомоги та медиків первинної ланки, адже саме до них спочатку звертається хворий із гострим інфарктом. Тобто надання вчасної допомоги пацієнтам з інфарктом міокарда — це комплексна проблема, яка потребує такого самого комплексного вирішення. Ми розробили й подали до обласного управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА локальний протокол надання допомоги хворим із гострим інфарктом міокарда, який наразі вже затверджений, де чітко прописали маршрут такого пацієнта. Впевнені, що наші зусилля дадуть змогу дійсно покращити рі­ вень надання медичної допомоги населенню нашої області та зробити її доступнішою, особливо для соціально незахищених верств населення. Т ЕРНОПІ ЛЬЩ ИН А

Богдан МАСЛІЙ, в. о. завідувача відділення інтервенційної радіології Тернопільської університетської лікарні

У

Тернопільській університетській лікарні стентування коронарних судин розпочали виконувати кілька місяців тому. Ми активно впроваджуємо інтервенційну кардіологію, тому потреба області в забезпеченні пацієн­ тів стентами залишається гострою. Щороку стентування необхідне понад 1 тис. мешкан­ ців Тернопільщини з гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Наразі маємо 80 стентів, але сподіваємося, що неза­ баром надійдуть іще 140, як запевнило про­ фільне Міністерство. Утім, варто взяти до уваги й пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елева­ ції сегмента ST, виявлення яких на первинній ланці надання меддопомоги катастрофічно низьке. Сподіваємося на підвищення якості діагностики вже в найближчому майбутньо­ му, тому ця цифра вочевидь подвоїться. Пот­ ребує стентування ще одна категорія хворих — люди, які перенесли інфаркт міокарда, або ж ті, у кого після планової коронарографії діагностували стеноз. Отож, якщо оцінювати ситуацію реально, то для повного забезпе­ чення потреб області необхідно майже 3 тис. стентів на рік. Наразі в Тернопільській універ­ ситетській лікарні наявні стенти, закуплені за державний кошт, але їх небагато. Нещодав­ но нам пообіцяли, що МОЗ розподілить між регіонами 18 тис. стентів. Тож сподіваємося, що до початку наступного року хворі із гост­ рим коронарним синдромом з елевацією сег­ мента ST будуть повністю забезпечені цими виробами.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

1 червня 2018 року

Слід також зазначити, що на практиці ми стикаємося з іще однією проблемою: під час загальнодержавної закупівлі стентів немож­ ливо врахувати потребу кожного пацієнта, тому найбільш затребувані розміри ми вико­ ристовуємо, а інші, так би мовити, «неходові», залишаються чекати свого хворого. Говорячи про потребу у стентах, хочеться привернути увагу й до витратних матеріалів, котрими держава забезпечує не в повному обсязі, але без яких неможливе проведення такого втручання: інтродюсер, діагностичний катетер, балон-катетер і багато інших пристроїв. Шляхи забезпечення ними пацієнтів шукаємо самотужки. Так, головний лікар на­ шого закладу нещодавно скликав фахівців кардіологічної служби краю для того, щоб звернутися до місцевих органів влади з проханням допомогти придбати необхідний інструментарій за кошти місцевого бюджету. Проблему забезпечення стентами висвіт­ лювали на Всеукраїнському курсі коронарних реваскуляризацій, де були присутні провідні спеціалісти МОЗ України, адже вона актуаль­ на для всіх областей. Крім того, нам украй потрібні стенти не тільки для осіб із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST, а й без такого. Часто є можливість зберег­ ти міокард, скажімо, пацієнтові з межовим станом, але згідно з клінічним протоколом та відповідно до Наказу МОЗ України №569 ми не маємо права використовувати стенти для цієї категорії хворих. Тож знаходимо вихід із ситуації, залучаючи кошти з місцевої скарб­ ниці. Посприяла із фінансуванням місцева влада: за виділені нею кошти будуть придба­ ні витратні матеріали для кардіохірургічних операцій, зокрема аортокоронарного шунту­ вання та коронарних стентувань. Деякі медич­ ні засоби для проведення кардіохірургічних втручань надійшли у вигляді гуманітарної допомоги. У такий спосіб вдасться дещо полегшити фінансовий тягар, який лягає на плечі кардіологічних пацієнтів. БУ КОВИН А

Ірина МАКОВІЙЧУК, головний лікар Чернівецького обласного клінічного кардіологічного диспансеру

ЯКЩО КІЛЬКА РОКІВ ТОМУ ДЕРЖАВА ЩЕ ЯКОСЬ ЗАБЕЗПЕЧУВАЛА РЕГІОН БЕЗКОШТОВНИМИ СТЕНТАМИ ТА ВИТРАТНИМИ МАТЕРІАЛАМИ (А ВАРТІСТЬ ОСТАННІХ — ВДВІЧІ ВИЩА ЗА ВАРТІСТЬ СТЕНТІВ) ДЛЯ УРГЕНТНИХ ХВОРИХ, ТО АНІ В МИНУЛОМУ РОЦІ, АНІ В НИНІШНЬОМУ ПОЛТАВЩИНА НЕ ОТРИМАЛА ВІД МОЗ НІЧОГО З ПЕРЕЛІЧЕНОГО! ТОБТО, ФАКТИЧНО ХВОРИХ ПОКИНУЛИ НАПРИЗВОЛЯЩЕ — МОВЛЯВ, РЯТУЙТЕСЯ, ЯК МОЖЕТЕ… ДОБРЕ, ЩО ТОРІК З ОБЛАСНОГО БЮДЖЕТУ БУЛО ВИДІЛЕНО 8 МЛН ГРН, ЗА ЯКІ ДЛЯ НАШОГО ВІДДІЛЕННЯ ПРИДБАЛИ 150 СТЕНТІВ. ЦЬОГО, ЗВИЧАЙНО, НЕДОСТАТНЬО, АЛЕ ТАК ХОЧ ЯКОСЬ ВИРІШИЛИ ПРОБЛЕМУ УРГЕНТНИХ ПАЦІЄНТІВ З ІНФАРКТОМ

дури його переводять до реанімації, де він отримує все необхідне лікування. Завдяки такій співпраці з 2015 по 2018 рік ургентну допомогу надано 324 хворим із гострим ін­ фарктом міокарда. Крім того, проведено 437 планових стентувань коронарних артерій. Загалом інтервенційні втручання виконано 761 хворому. Чернівецька область забезпечена вироба­ ми медичного призначення для проведення ургентних стентувань на 100%: частково за кошти державного бюджету, частково за рахунок регіональної програми «Зупинимо інфаркт», прийнятої Чернівецькою обласною радою у грудні 2016 року. Але, на жаль, на планові стентування кошти з державного бюд­ж ету не виділяються. Для ефек тивного лікування пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та зменшення смертності від хвороб системи кровообігу нам вкрай необхідно забезпечи­ ти безкоштовне проведення діагностичних коронаровентрикулографій і планових стен­ тувань коронарних артерій. Уже наприкінці червня — на початку липня цього року у нас відкриється нове відділення з ангіографом, придбаним за державні кошти. Після цього ми зможемо виконувати як екстрені, так і планові стентування.

З

2014 року до реєстру хворих, які потре­ бують стентування коронарних артерій та аортокоронарного шунтування, внесено 1342 особи. 64% із них уже проведено діагностичну коронарографію, 32,6% — планові стентуван­ ня коронарних артерій. На жаль, у Чернівець­ кому обласному кардіологічному диспансері планові стентування не виконують, оскільки у Чернівецькій області, чи не єдиній в Україні, донедавна не було державного ангіографа. З метою розвитку реперфузійної мережі з надання медичної допомоги хворим із гост­рим інфарктом міокарда у 2015 році було створено ургентний підрозділ інтервенційних кардіо­ логів, які працюють у цілодобовому режимі та здійснюють інвазивну діагностику й про­ водять малоінвазивні втручання на судинах серця. Між Департаментом охорони здоров’я Чернівецької ОДА, Чернівецьким обласним кардіологічним диспансером і шведськоукраїнським медичним центром Angelholm укладено угоду про співробітництво (як ва­ ріант державно-приватного партнерст­в а). Так, швидка привозить у приймальне відділення людину із гострим коронарним синдромом, черговий лікар здійснює безкоштовне стен­ тування судин на обладнанні Angelholm. При цьому хворий є пацієнтом не приватної клі­ ніки, а кардіодиспансеру, тобто після проце­

ПОЛ ТА В Щ ИН А Руслан САКЕВИЧ, завідувач відділення інтервенційної радіології Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М. В. Скліфосовського, голов­ний позаштатний спеціаліст за фахом «Хірургія серця та магістральних судин» Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

Н

аше відділення працює з 2009 року — саме тоді ми почали виконувати обсте­ ження коронарних та периферійних судин і їх хірургічне лікування, а з кінця 2013-го вже стентували вказані судини і лікували хворих із гострим інфарктом міокарда цим методом (за умови дотримання «терапевтичного вік­ на»). Відкриття у 2015 році блоку інтенсивної терапії з 15 ліжками забезпечило повноцінну роботу відділення, а придбання другого ангіо­ графа останнього покоління в рамках проекту Світового банку (перший діє вже 9 років) дало змогу працювати за принципом «24 години на добу 7 днів на тиждень». З початку нинішнього року ми пролікували близько 600 хворих: 45% із них ургентні, а 55% — планові. Кількість стентувань цього­

річ збільшилася в 1,5 разу: якщо протягом першого кварталу минулого року ми проопе­ рували 204 особи, то за такий самий період нинішнього — 367. Це свідчить про те, що до нас почали частіше вчасно доправляти таких пацієнтів — в області активно діє су­ часна система надання медичної допомоги людям із гострим інфарктом міокарда, яка об’єднала всі ланки: від екстреної допомо­ ги до відділень інтервенційної радіології та кардіологічних відділень, а на останньому етапі такі пацієнти потрапляють під нагляд сімейних лікарів. На жаль, якщо кілька років тому держава ще якось забезпечувала регіон безкоштов­ ними стентами та витратними матеріалами (а вартість останніх — вдвічі вища за вартість стентів) для ургентних хворих, то ані в ми­ нулому році, ані в нинішньому Полтавщина не отримала від МОЗ нічого з переліченого! Тобто, фактично хворих покинули напризво­ ляще — мовляв, рятуйтеся, як можете… Добре, що торік з обласного бюджету було виділено 8 млн грн, за які для нашого відді­ лення придбали 150 стентів. Цього, звичай­ но, недостатньо, але так хоч якось вирішили проблему ургентних пацієнтів з інфарктом. Частині ж хворих доводиться за власний кошт купувати не тільки стенти, а й витратні матеріали — балони, катетери, провідники тощо, а це не кожному по кишені, та ще й в ургентних випадках, коли часу на те, аби зі­ брати кошти, немає. Сумна статистика свідчить: у нашій об­ ласті щороку реєструють 1,8 тис. випадків гострого інфаркту міокарда. Якщо врахува­ ти кількість населення (1,3 млн), то стентів і витратних матеріалів щороку потребують майже 700 осіб. Нині все це лягло тягарем на обласний бюджет. Цьогоріч уже відбувся один тендер із закупівлі стентів, витратних матеріалів, кардіостимуляторів — їх буде при­ дбано за кошти обласного бюджету на суму 4 млн грн. На черзі другий тендер, який дасть надію на закупівлю сучасних матеріалів для хворих із гострим інфарктом міокарда уже на 10,5 млн грн. Крім забезпечення стентами та витратни­ ми матеріалами, на мій погляд, існує ще одна важлива проблема: на рівні МОЗ слід було б розробити протоколи ефективного надан­ ня сучасної медичної допомоги пацієнтам із гострим інфарктом міокарда — спочатку ур­ гентної, потім — планової. Має бути широко задіяна соціальна реклама, котра інформува­ ла б, коли, як і куди звертатися людині в разі серцевого нападу.

ВІННИЧЧИН А

Володимир ГЛАДКИХ, головний лікар Вінницького регіонального клінічного лікувальнодіагностичного центру серцево-судинної патології

З

а результатами минулого року наш центр по­ сів одну з провідних позицій за кількістю виконаних коронарних стентувань і первинних стентувань при гострому коронарному синдро­ мі. Так, торік ми провели 837 стентувань, із них 482 — ургентним пацієнтам і 355 — плановим. Ургентним хворим втручання зроблено за раху­ нок поставок МОЗ і коштів обласного та міського бюджетів. Планово за квотою Світового банку було прооперовано близько 100 жителів міста і області, діагностичні процедури виконано 400 хворим. Цього року забезпечення від МОЗ покращи­ лося, ми вже отримали 273 стенти. На сьогодні маємо всі витратні матеріали для забезпечення ургентних хворих із гострим інфарктом міокар­ да. Щодо планових пацієнтів, то тут ситуація дещо гірша. У рамках проекту Світового банку в 2018 році ми отримали витратні матеріали для проведення коронарографій і стентувань 650 квотним пацієнтам, які будуть розподілені між районами області та містом Вінниця. Це, звичайно, не 100% від потреби, проте відчутна допомога, адже трапляються ситуації, коли за медикаменти доводиться платити пацієнту. А от жителі інших регіонів, котрі приїздять до нас лікуватися (до речі, їх кількість останнім часом суттєво зросла), змушені сплачувати повну вар­ тість процедури. Процедуру коронарного шунтування поча­ ли виконувати лише минулого року. За цей час спільно із фахівцями Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова здійснили 17 аорто-коронарних шунтувань на відкритому серці та 6 протезувань і пластик кла­ панів серця. Витрати на ці втручання частково покриває лікарня, але здебільшого придбання витратних матеріалів та препаратів лягає на плечі пацієнтів. В окремих випадках кошти ви­ діляються з обласного й міського бюджетів. Єдиний шлях врегулювати цю ситуацію — переформатувати медичні заклади в комуналь­ ні підприємства, тобто адекватно втілити ме­ дичну реформу, яка може покращити ситуацію, але за умови, що Національна служба здоров’я (Продовження на стор. 18)

17


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ (Початок на стор. 16) дійсно покриватиме вартість послуг на 100% й за адекватними тарифами. Іншого виходу для розвитку кардіології та кардіохірургії в Україні немає. Ми й так відстали від прогресивних країн, у яких показники шунтування та стентування в рази перевищують українські. На прикладі Вінниці, де кількість стентувань при гострому інфаркті міокарда досягла загальноєвропей­ ської, можна спостерігати за тим, як стрімко знижується рівень смертності від інфарктів. Тобто урядова ініціатива безкоштовного стен­ тування в екстрених випадках ефективна і дієва, особливо коли є підтримка на місцях. РІВ НЕНЩ ИН А

Лариса ЧЕРНАЧУК, завідувачка відділення інтервенційної радіології КЗ «Рівненська обласна клінічна лікарня» Рівненської обласної ради

Р

еперфузійний центр Рівненської обласної клінічної лікарні було створено й оснащено в рамках реалізації проекту Світового банку «Підвищення ефективності лікування та про­ філактики хвороб системи кровообігу в Рівнен­ ській області на період з 2015 по 2020 роки», а з лютого нинішнього року він діє в режимі 24/7. Поступово заклад нарощує оберти в наданні медичної допомоги хворим з інфарктом міо­ карда: лише за 3 останні місяці ми виконали 264 інтервенційні втручання, у тому числі 139 стентувань. Щодня оперуємо 3-4 пацієнтів, і практично кожне друге втручання закінчується стентуванням. Результати діяльності нашого реперфузійно­ го центру — очевидні. Нам вдалося значно зни­ зити рівень летальності від інфаркту міокарда: нині він становить 5,7%. Але наразі в області ре­ перфузійну терапію отримують, на жаль, ще не всі STEMI-пацієнти. Причин цьому багато: пізня діагностика, проблеми з транспортуванням, від­ мова від лікування, — але ми активно працює­ мо, щоб їх подолати.Відділення інтервенційної радіології КЗ «РОКЛ» РОР оснащене на сучас­ ному рівні: створено агіографічну лабораторію, придбано приліжкові монітори, імунологічний аналізатор для визначення маркерів ушкоджен­ ня міокарда, аспіратори, дефібрилятори тощо. Сприяє нашій роботі й державне забезпе­ чення витратними матеріалами. Україна є учас­ ником загальноєвропейської програми Stent for life, згідно з якою клініки отримують стенти залежно від їх активності в плані реваскуляри­ зацій. А Рівненщина завжди була однією з кра­ щих у цьому напрямку, тож нам надають стенти відповідно до наших потреб. Так, за останніх

півроку наша лікарня отримала 465 стентів за державними закупівлями, з яких 306 — стен­ ти bare-metal і 159 — із лікарським покриттям. Також отримуємо набори для коронарографії та стентування (направляючі катетери, коронарні провідники, спеціальні пристрої для екстракції тромбів). Якщо зважати на те, що торік у нас було 665 STEMI-пацієнтів, то показник забез­ печення їх витратними матеріалами виглядає непоганим. Але проблема полягає в тому, що державне фінансування проведення коронарографії та стентування передбачене тільки для пацієнтів із гострим коронарним синдромом з елевацією сегмента ST. Інші хворі (хоча їх стан також може бути загрозливим для життя і вимагати ургент­ ного втручання) та пацієнти, яких госпіталізують у плановому порядку, на жаль, такої підтримки не отримують. Тому всі витрати лягають на плечі їх родин і часто є для них непосильними, адже витратні матеріали — дуже дорогі. До того ж поки що, на жаль, не передбачено державного забезпечення пацієнтів контраст­ ною речовиною, операційними наборами та ме­ дикаментами, необхідними під час втручання, тож ці витрати теж змушені брати на себе ро­ дини хворих. Тому великим благом для жителів нашої області є проект Світового банку, який пе­ редбачає придбання витратних матеріалів для всіх категорій пацієнтів — і STEMI, і NSTEMI, і планових. Вже проведено тендер, і в червні-лип­ ні ми очікуємо на поставку 720 стентів, завдяки яким зможемо охопити належною медичною до­ помогою всіх пацієнтів з інфарктом міокарда. Чудова перспектива відкрилася зі створенням філії нашого відділення у Сарненському районі за сприяння проекту Світового банку. Завдяки цьому скоротиться час госпіталізації хворих із північних районів області, яких не треба буде до­ правляти в Рівне. Поки що фахівці в інших відда­ лених районах практикують на догоспітальному етапі фібринолітичну терапію, хоча економічно вигіднішим є саме розвиток реперфузійної ме­ режі, адже фібринолітичні препарати коштують стільки ж, скільки хороші стенти, однак не по­ збавляють необхідності стентування. К ІР ОВОГ РА Д Щ ИН А

Анна СУХОМЛИН, головний лікар КЗ «Кіровоградський обласний кардіологічний диспансер», кандидат медичних наук

Н

а сьогодні працює Державна програма профілактики та лікування серцево-су­ динних і судинно-мозкових захворювань,

за якою ми отримуємо витратні матеріа­ ли з 2016 року, відколи в нашому закладі з’явилося відділення кардіохірургії. Наразі ситуація непрос­т а: останній раз ми одержу­ вали стенти та витратні матеріали на почат­ ку 2018 року — за 2016-й. Тобто програма «запізнюється» на 2 роки. Щойно в мене на прийомі була пацієнтка: у 2016-му вона замо­ вила один пристрій, за ці роки їй стало гірше, і сьогодні жінці пот­рібен уже інший. Виходить, якщо замовимо його зараз, то до 2020 року, може, й дочекаємося? Даруйте, але так можна померти і воскреснути в очікуванні обіцяної державою допомоги… У березні 2018 року МОЗ заявило, що за кош­т и державного бюджету 2016 року всі об­ ласті отримали залишок витратних матеріалів. Наші ЗМІ одразу написали: «Ура, Кіровоград­ ська область одержала стенти!» Я була дуже здивована тим, що у ЗМІ подали неперевірену інформацію, бо насправді аж 4 травня надій­ шли всього 64 стенти та деякі матеріали для проведення коронарографії ургентним пацієн­ там, бо ж згідно з Наказом МОЗ №569 за відпо­ відною бюджетною програмою витратними ма­ теріалами забезпечують тільки цю категорію хворих. Якось під час чергової наради в МОЗ я поцікавилася, чи можемо використовувати їх для лікування інших пацієнтів. Мені відповіли, що всі хворі з гострим інфарктом міокарда по­ винні вимагати в лікарнях витратні матеріали безкоштовно. Тоді я, тримаючи в руках наказ, котрим витратні матеріали передбачено тільки для пацієнтів з елевацією сегмента ST, запита­ ла, як пояснити іншим категоріям, що для них стентів немає? «Це ваші проблеми», — від­ повіли мені. Ми постійно живемо на пороховій діжці, бо весь негатив від наших хворих приймаємо на себе. Щороку на Кіровоградщині реєструють приблизно 1350-1400 пацієнтів із гострих інфарктом міокарда, з них лише 350-400 мають змогу дої­ хати до нас, отримати своєчасну діагностику і лі­ кування. Зараз ми працюємо над тим, щоб в на­ шій області з’явився ще один ангіограф — його має отримати госпітальний округ Олександ­рії. Але навіть якщо проблема з ангіографом ви­ рішиться, матеріалів, які надсилає держава, не вистачить. Враховуючи все це, я звернулася до обласних ради та держадміністрації, і напри­ кінці грудня минулого року нам було виділено 1 млн грн, за половину яких придбаємо кардіо­ хірургічні вироби, за решту — витратні матері­ али для ангіографа. До того ж ми розподілили їх так, щоб медичні вироби надавалися всім ургентним хворим, незалежно від наявності чи відсутності елевації сегмента ST. А щодо державного забезпечення стентами, то просто констатую факт: на календарі уже тра­ вень, а в нас ще ніхто навіть не приймав заявок на витратні матеріали на 2018 рік. Як то кажуть: без коментарів.

ЛЬВІВ Щ ИН А Степан ПАВЛИК, директор КЗ ЛОР «Львівський обласний клінічний лікувально-діагностичний кардіологічний центр», Заслужений лікар України, експерт Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА з кардіології

У

Львівській області коронарного стентування щороку в середньому потребують близько 4,2 тис. пацієнтів: і планових, і ургентних. Торік у нашій лікарні було проведено 730 стентувань, а загалом в області — 1075, у тому числі 550 — ургентно. Пацієнти Львівської області із гострим ін­ фарктом міокарда до 24 годин від виникнення та планові пацієнти зі стабільною стенокардією і гострим інфарктом міокарда після 24 годин за­ безпечені витратними матеріалами за рахунок коштів державного бюджету орієнтовно на 2530%. Відповідно, цих матеріалів не вистачає, аби повністю покрити потреби регіону. Інших медич­ них виробів, зокрема для коронарних шунтувань, у регіоні — близько 10% від потреби. У 2017 році на наш заклад був виділений 331 стент з необхідних 800 одиниць, тоді як лише при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмента ST ми провели 375 стентувань. Тобто кількість наданих державою стентів може ви­ рішити долю лише ургентних хворих. Загалом нашому закладу потрібно близько 80 млн грн на рік, аби покрити найнеобхідніші витрати: стен­ ти, матеріали для коронарного шунтування (не враховуючи перев’язувальних матеріалів, сте­ рилізаційних засобів, шприців тощо), а протягом 2017 року ми отримали лише 20 млн грн. Звісно, намагаємося шукати інші шляхи за­ безпечення хворих стентами й витратними ма­ теріалами. Наприклад, трапляються випадки, коли їх закуповують спонсори, інколи вит­рати на лікування покривають різні страхові ком­ панії, частину купуємо за кошти лікарні, але й пацієнтам, на жаль, доводиться витрачати­ ся. До того ж перед процедурою стентування кожному хворому проводять коронарографію, яка також потребує великої кількості витратних матеріалів. Скажімо, наш заклад отримав лише 210 балонів-катетерів для ангіопластики, тобто їх кількість навіть не збігається із кількістю на­ явних стентів. Відповідно, пацієнти муситимуть докуповувати їх за власний кошт. В ОЛИНЬ

Олександр ШАРУК, завідувач відділення інвазивної кардіології Волинської обласної клінічної лікарні

ПРОБЛЕМА ПОЛЯГАЄ В ТОМУ, ЩО ДЕРЖАВНЕ ФІНАНСУВАННЯ ПРОВЕДЕННЯ КОРОНАРОГРАФІЇ ТА СТЕНТУВАННЯ ПЕРЕДБАЧЕНЕ ТІЛЬКИ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST. ІНШІ ХВОРІ (ХОЧА ЇХ СТАН ТАКОЖ МОЖЕ БУТИ ЗАГРОЗЛИВИМ ДЛЯ ЖИТТЯ І ВИМАГАТИ УРГЕНТНОГО ВТРУЧАННЯ) ТА ПАЦІЄНТИ, ЯКИХ ГОСПІТАЛІЗУЮТЬ У ПЛАНОВОМУ ПОРЯДКУ, НА ЖАЛЬ, ТАКОЇ ПІДТРИМКИ НЕ ОТРИМУЮТЬ. ТОМУ ВСІ ВИТРАТИ ЛЯГАЮТЬ НА ПЛЕЧІ ЇХ РОДИН І ЧАСТО Є ДЛЯ НИХ НЕПОСИЛЬНИМИ, АДЖЕ ВИТРАТНІ МАТЕРІАЛИ — ДУЖЕ ДОРОГІ

18

П

отреба в коронарографії за рік по області становить приблизно 1,5 тис. випадків. Що ж до коронарного стентування, то ця цифра в середньому сягає 500-700 операцій на рік. Пере­ вагу віддаємо пацієнтам із гострим інфарктом міокарда, нестабільною стенокардією та пла­ новим стентуванням. Більшу частину хворих оперуємо в Луцькій міській лікарні, решту — у Волинській обласній лікарні відповідно до сек­ торального принципу розподілу. Так, у Волинській обласній клінічній лікарні у 2017 році проведено 469 коронарографій, із них при гострому коронарному синдромі — 233, при гострому інфаркті міокарда з елевацією сегмен­ та ST — 125. У Луцькій міській клінічній лікарні за 2017 рік виконали 524 коронарографії, із них ургентних — 272, планових — 252. За минулий рік там здійснено 279 стентувань, із яких 100

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

1 червня 2018 року

були плановими, а 179 — ургентними. Також встановлено 407 стентів, у тому числі 297 — з лікарським покриттям та 110 без. В області діє програма «Волинькард», у межах якої Волинська обласна і Луцька міська лікарні отримують набори та контрастну речови­ ну для проведення коронарографії, а також витратні матеріали для коронарного стентування. На жаль, забезпечення за цією програмою не є стовідсотковим, але основні витратні матеріали в обласній лікарні наявні. Крім «Волинькарду», вказані медичні вироби ці два заклади одер­ жують завдяки централізованим поставкам з Міністерства охорони здоров’я. Якщо розглядати такі стани, як гострий ін­ фаркт, нестабільну стенокардію, то забезпечен­ ня витратними матеріалами і стентами нашого регіону становить близько 70%. Решта пацієнтів змушені купувати їх за власний кошт. Проте за останні 5 років у Волинській обласній лікарні рі­ вень матеріального забезпечення відчутно зріс. Зокрема, у нас є стенти як із лікарським покрит­ тям, так і без нього, а з витратних матеріалів не вистачає хіба що направляючих катетерів. Рівень забезпечення стентами Луцької місь­ кої лікарні, за моєю інформацією, гірший: дер­ жава покриває близько 30% від річної потреби. Існує й інша проблема: іноді за державний кошт закуповують не дуже якісні або й застарілі стен­ ти, ставити які нераціонально. І в першому, і в другому випадку пацієнти змушені шукати кош­ ти для придбання сучасних медичних виробів. Зазвичай хворі з гострим коронарним синд­ромом потрапляють до нас просто з вули­ ці, не маючи із собою грошей. В ідеалі таким пацієнтам має одразу надаватися допомога в повному обсязі, але для стентування потрібні не лише витратні матеріали, а й медикамен­ ти, які недостатньо фінансуються державою. Нині Волинь сподівається на повну реалізацію проекту Світового банку — якщо він успішно запрацює, то пацієнти із гострим коронарним синдромом отримуватимуть всю необхідну до­ помогу безкоштовно.

СТЕНТУВАННЯ КОРОНАРНИХ СУДИН — ЦЕ БАГАТОСКЛАДОВЕ ВТРУЧАННЯ, ЯКЕ ПОТРЕБУЄ НЕ ЛИШЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТА, А Й ІНШОГО ДОДАТКОВОГО УСТАТКУВАННЯ ТА ВИТРАТНИХ МАТЕРІАЛІВ ДЛЯ ЙОГО ІНКРУСТАЦІЇ. НА ЖАЛЬ, НЕОБХІДНІ ПОСТАВКИ ВІДБУВАЮТЬСЯ НЕ ЗАВЖДИ РЕГУЛЯРНО, ТРАПЛЯЄТЬСЯ Й ТАК, ЩО МИ В ДОСТАТНІЙ КІЛЬКОСТІ ОТРИМАЛИ СТЕНТИ, АЛЕ НЕ МАЄМО ПРОВІДНИКІВ, КОНТРАСТНОГО РОЗЧИНУ ЧИ БАЛОНІВ. ТОЖ ІНКОЛИ, У ПЕРІОДИ ТАКИХ «ПЕРЕКОСІВ», ХВОРІ ВИМУШЕНІ ВИТРАЧАТИ ОСОБИСТІ КОШТИ. СПОДІВАЄМОСЯ, ЩО З ЧАСОМ СИСТЕМА ОТРИМАННЯ ВИТРАТНИХ МАТЕРІАЛІВ ТАКОЖ ОПТИМІЗУЄТЬСЯ

на 1,5 млн грн. На жаль, цього фінансування нам вистачає на 30-40% втручань від необхідної кількості. В Україні діє програма «Забезпечення ме­ дичних заходів окремих державних програм та комплексних заходів програмного характеру на виконання заходів запобігання та лікування сер­ цево-судинних та судинно-мозкових захворю­ вань», згідно з якою хворих із гострим велико­ вогнищевим інфарктом міокарда забезпечують витратними матеріалами і стентами протягом 24 годин від початку захворювання. Витратні матеріали для вказаної категорії хворих почали надходити в регіональні центри із жовтня 2017 року. Однак іще ж є планові оперативні втру­ чання, які не фінансуються державою, а відтак пацієнти змушені забезпечувати їх виконання самостійно.

ЧЕРК А Щ ИН А Х МЕ ЛЬНИЧЧИН А Андрій КЛАНЦА, головний лікар Хмельницького обласного кардіологічного диспансеру, лікар-хірург вищої категорії, головний позаштатний кардіохірург Департаменту охорони здоров’я Хмельницької ОДА, Заслужений лікар України

Олег ЖУРБА, серцево-судинний хірург Черкаського обласного кардіологічного центру, головний позаштатний кардіохірург області

У

2017 році в Черкаському обласному кардіо­ логічному центрі 648 пацієнтам імплантува­ ли 765 стентів, із них 533 — хворим із гострим коронарним синдромом. В області проживає близько 1 млн людей, потреба у черезшкірних коронарних втручаннях (ЧКВ) виникає у близько 3 тис. осіб на рік. Тобто нині ми виконуємо 20,7% необхідних втручань і посідаємо перше місце в Україні за кількістю ЧКВ на 1 млн населення. Черкаський обласний кардіоцентр стентами та витратними матеріалами забезпечується з державного і місцевого бюджетів. Для жителів нашої області за рахунок державної програми виділяються безкоштовні клапани, оксигена­ тори, шовний матеріал для виконання опера­ тивних втручань на відкритому серці, але це покриває лише близько 20% від потреби. Також кошти на витратні матеріали для про­ ведення оперативних втручань виділяються з обласного бюджету. У 2017 році на кардіохі­ рургію з обласної скарбниці витрачено понад 1,27 млн грн, що закрило потребу на 19-20% і дало змогу частково забезпечити наших па­ цієнтів клапанами, оксигенаторами, балонами для контрапульсації, шовним матеріалом. Ми­ нулого року було виділено майже 3,32 млн на витратні матеріали, включаючи стент-системи, кардіостимулятори та інші дивайси. На сьогодні закуплено клапанів, оксигенаторів приблизно

П

ротягом останніх 2 років усіх пацієнтів, кот­ рих із гострим інфарктом міокарда швидко доправили до Хмельницької обласної лікарні, безкоштовно забезпечували необхідними мате­ ріалами для стентування, зокрема стентами, ви­ тратними матеріали, медикаментами на 1 день, контрастною речовиною для коронарографії. Це стало можливим за рахунок надходжень із Міністерства охорони здоров’я, частково необ­ хідні закупівлі здійснила наша обласна лікар­ ня. Фактично, стенти, які постачає МОЗ, дають можливість повністю забезпечити всіх ургент­ них пацієнтів із гострим інфарктом міокарда. Незабаром очікуємо на чергову поставку стентів із Міністерства. На мою думку, було б добре, якби їх дозволили використовувати не лише при гострих інфарктах, а й інших станах, коли людину теж необхідно терміново рятувати. У Хмельницькій області на рік стається більше 900 інфарктів. Але близько 30% із них не потрапляють у «терапевтичне вікно». Части­ на хворих із різних причин не має можливості швидко дістатися до обласної лікарні. Загалом у 2017 році ми провели майже 500 стентувань, понад 300 з яких — ургентні. У цьому році, сподіваюся, зможемо зробити більше. Нара­ зі вже виконали понад 100 стентувань, пла­ нували, що на кінець року вийдемо на 400,

але підвела техніка: зламався ангіограф, і ми змушені були чекати майже місяць, доки його відремонтують. Варто зазначити, що ми практично на 100% забезпечені «великими» витратними дорого­ вартісними матеріалами для шунтувань: окси­ генаторами, стабілізаторами для операцій на працюючому серці — і надаємо їх безкоштовно, так само, як і шовний матеріал. Інші «дрібні» ма­ теріали (катетери, трубочки) поки не закуповують ані МОЗ, ані лікарня. Тож, оскільки коронарне шунтування виконують переважно у планових пацієнтів, вони частково купують окремі меди­ каменти та деякі витратні матеріали. Важливо, що кардіостимулятори безкоштовно імплантують усім соціально незахищеним громадянам. На рік ми ставимо 220 таких приладів, половину — безкоштовно (гроші на них виділяють МОЗ і Хмельницька обласна лікарня). Крім того, що­ року Хмельницька обласна рада надає близько 3 млн грн для закупівлі пацієнтам із серцево-су­ динними захворюваннями витратних матеріалів і майже 500 тис. грн — медикаментів. Звісно, передусім ми маємо 100% забез­ печити ургентну потребу. Фактично, це зараз і робимо. Потім поступово переходитимемо до планових втручань, бо для людей із мізерними пенсіями та почасти такими самими зарплатами — це захмарні кошти. До прикладу, пацієнтові необхідно планово замінити серцевий клапан. І хоча держава надає клапан й оксигенатор, що коштує близько 30 тис. грн, треба ще стільки ж, аби придбати ліки та витратні матеріали. Х А РК ІВ Щ ИН А

Ігор КУЗНЕЦОВ, завідувач кардіологічного відділення КЗОЗ «Обласна клінічна лікарня — центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», кандидат медичних наук

П

ротягом року на Харківщині трапляється майже 3 тис. гострих інфарктів міокарда. Так, цьогоріч ми констатували зменшення кіль­ кості випадків інфаркту, а 2 роки тому — майже 10-відсотковий приріст, однак можемо зазна­ чити, що коливання цього показника здебіль­ шого залежить від діагностичних можливостей кардіологічної служби. Згідно з наказами МОЗ України надання ме­ дичної допомоги хворим із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST полягає в проведенні невідкладного стентування коро­ нарних артерій у першу добу з моменту виник­

нення симптомів. Таких хворих на Харківщині щороку налічується близько 1,6 тис. — саме на цю цифру ми орієнтуємося, коли мова йде про закупівлю стентів і витратних матеріалів для коронарного стентування. На жаль, хворих з іншими формами інфаркту та тяжким пере­ бігом стенокардії, за якої лікарські препарати вичерпали можливу ефективність, поки що не забезпечують засобами для проведення коро­ нарного стентування на державному рівні. З 2008 року в Україні діє Державна програма запобігання та лікування серцево-су­ динних і судинно-мозкових захворювань, за якою і здійснюється забезпечення витратними матеріалами для стентування. Однак варто зазначити, що тільки протягом останнього року ми почали отримувати ту кількість і той склад вка­ заних матеріалів, які замовляли, тобто 100% від річної потреби! Сподіваємося? така тенденція збережеться. Однак не обходиться і без певних трудно­ щів. Стентування коронарних судин — це ба­ гатоскладове втручання, яке потребує не лише коронарного стента, а й іншого додаткового устаткування та витратних матеріалів для його інкрустації. На жаль, необхідні поставки від­ буваються не завжди регулярно, трапляється й так, що ми в достатній кількості отримали стенти, але не маємо провідників, контрастного розчину чи балонів. Тож інколи, у періоди таких «перекосів», хворі вимушені витрачати особис­ ті кошти. Сподіваємося, що із часом система отримання витратних матеріалів також оптимі­ зується, і ми матимемо їх «банк» для безпере­ бійного надання допомоги хворим із гострим інфарктом. Вартий уваги той факт, що Харківська об­ ласна рада вчасно відреагувала на наше звер­ нення з приводу періоду припинення постачання стентів і в рамках обласної програми «Здоров’я Слобожанщини» минуло року придбала 100 стентів, а також запланувала закупівлю іще 200 приладів цьогоріч. Підготували Олена БЕРЕЗКІНА (м. Чернігів), Лариса ЛУКАЩУК (м. Тернопіль), Ольга КАМСЬКА (м. Чернівці), Ніна КОНДРАТЮК (м. Полтава), Олеся ШУТКЕВИЧ (м. Вінниця), Дана РОМАНЮК (м. Рівне), Марія ЛАРЧЕНКО (м. Кропивницький), Юлія МАСЮКЕВИЧ (м. Львів), Петро ГЕРАСИМЕНКО (м. Луцьк), Інна ХІМІЧУК (м. Черкаси), Інна ЛЕВІНСЬКА (м. Хмельницький), Ольга ФАЛЬКО (м. Харків), спеціально для «ВЗ»

19


С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ЛІКАРІВ ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЦИНИ В УКРАЇНІ ОФІЦІЙНО… НЕ ІСНУЄ Статус паліативного пацієнта визначає лікуючий лікар. Далі ним опікуються інші фахівці, у тому числі й немедичного профілю. Чи вистачає їм для цього знань, навичок і психологічної підготовки? І чи достатньо таких обізнаних фахівців в Україні?

Анатолій ЦАРЕНКО, доцент кафедри паліативної і хоспісної медицини Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика

ВЗ Говорячи про систему розвитку паліативної та хоспісної допомоги в Україні, більше уваги зосереджують на необхідності законодавчого врегулювання цієї сфери, забезпечення пацієнтів знеболювальними засобами, створення мережі хоспісів тощо. А наскільки важливою є кадрова складова? — В усьому світі вважається, що існують три основоположні умови стратегії успішного розвитку паліативної та хоспісної допомоги. До таких належать державна політика щодо розвитку і впровадження цього напрямку на всіх рівнях медичної допомоги, забезпечення доступності лікарських засобів для паліативних пацієнтів (у тому числі й анальгетиків), а також підготовка кваліфікованих кадрів. Недаремно ВООЗ ще в 1990 році рекомендувала включити в навчальні програми підготовки всіх без винятку медичних працівників

вивчення основних засад і положень паліативної та хоспісної допомоги, а також забезпечити відповідне їх навчання на післядипломному рівні. Про важливість згаданих напрямків підготовки фахівців, насамперед лікарів, йдеться в основ­них міжнародних документах з організації паліативної та хоспісної допомоги, зокрема у «Рекомендаціях 24 (2003 року) Комітету Міністрів Ради Європи з організації паліативної допомоги в державах-учасницях»; у посібнику «Паліативна допомога: рекомендації ВООЗ для здійснення ефективних програм» — Модуль 5 серії «Боротьба з раком: знання — в практику» (2007 року); у настанові Європейської Асоціації паліативної допомоги «Біла книга стандартів і норм паліативної допомоги в Європі» (2009, 2010 років); у Празькій хартії «Отримання паліативної допомоги — право людини» (2013 року). У багатьох країнах таку підготовку здійснюють на трьох рівнях. Перший — базовий, розрахований на всіх медичних працівників, у тому числі й первинної ланки; другий, середній, слугує для підвищення кваліфікації медиків різної спеціалізації, які часто надають паліативну та хоспісну допомогу; і третій — вищий (спеціалізований) — призначений для лікарів та середнього медичного персоналу, які отримують спеціалізацію з паліативної медицини і працюють у закладах паліативної та хоспісної допомоги. Тобто відповідна підготовка відбувається як на додипломному рівні (інтегративний курс з паліативної медицини), так і в системі післядипломної освіти. Узагалі в багатьох країнах, аби стати лікарем паліативної медицини, потрібно вчитися за спеціальністю впродовж 2-2,5 року (перерваним кур-

сом) і мати щонайменше 5 років відповідного стажу (наприклад, у Великій Британії, Польщі). У США після 1-2 років післядипломного навчання лікарі можуть здобути спеціалізацію з паліативної медицини на 50 кафедрах вищих медичних навчальних закладів. У Польщі також, аби отримати сертифікат лікаря паліативної медицини, вчаться до 3 років. ВЗ В Україні досі немає окремої спеціальності або спеціалізації з паліативної медицини. Чи позначається це на якості надання паліативної допомоги? — Безперечно. Упродовж останніх 6 років ми неодноразово зверталися до МОЗ України з пропозицією затвердити спеціальність «Лікар паліативної медицини» для фахівців, які працюють у стаціонарних закладах паліативної допомоги (хоспісах, відділеннях), тим більше, що це не чиясь забаганка, а світова практика. Однак у Міністерстві нам відповідають, що в Україні й без того великий перелік медичних спеціальностей (понад 100, тоді як у світі — кілька десятків). То ніхто ж не пропонує його далі розширювати — впорядкуйте! Чому там залишається «Лікар космічної медицини» та подібні спеціальності, яких у світі й близько немає? Переконаний, що введення в номен­ клатуру спеціальностей лікарів і молодших медичних працівників медичної спеціальності або спеціалізації «Паліативна медицина» мотивуватиме медиків до післядипломної освіти і підвищить якість надання цього виду допомоги. Паліативна медицина була визнана самостійною спеціальністю або самостійним напрямком у рамках окремих спеціальностей у Великій Британії в 1987 році (уперше в світі),

В УСЬОМУ СВІТІ ВВАЖАЄТЬСЯ, ЩО ІСНУЮТЬ ТРИ ОСНОВОПОЛОЖНІ УМОВИ СТРАТЕГІЇ УСПІШНОГО РОЗВИТКУ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ. ДО ТАКИХ НАЛЕЖАТЬ ДЕРЖАВНА ПОЛІТИКА ЩОДО РОЗВИТКУ І ВПРОВАДЖЕННЯ ЦЬОГО НАПРЯМКУ НА ВСІХ РІВНЯХ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДОСТУПНОСТІ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ ПАЛІАТИВНИХ ПАЦІЄНТІВ (У ТОМУ ЧИСЛІ Й АНАЛЬГЕТИКІВ), А ТАКОЖ ПІДГОТОВКА КВАЛІФІКОВАНИХ КАДРІВ

20

в Ірландії — в 1995 році, у США — в 1996му, Новій Зеландії та Гонконгу — в 1998-му, Швеції і Польщі — в 1999-му, Румунії — у 2000-му, Тайвані — у 2001-му, Австралії та Словаччині — у 2005-му, Німеччині — у 2006му, Франції — у 2007 році. На жаль, в Україні практично відсутня система додипломної підготовки лікарів вказаного напрямку. Щоправда, МОЗ затвердило наскрізну програму з паліативної та хоспісної допомоги для студентів І-VІ курсів медичних вишів, однак наразі виникають великі сумніви в тому, що її там викладають. Адже впродовж 2 років до нашої кафедри, яка розробила і запропонувала цикл ТУ для викладачів, котрі мали б навчати цьому студентів, не надходило жодної заявки. Оскільки кафедра хоспісної та паліативної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика — єдина в Україні, виникає логічне запитання: де ще викладачі проходять таку підготовку, а відтак, чому навчають своїх студентів і чи навчають узагалі? Окрім уже згаданих фахівців, які надають спеціалізовану паліативну допомогу, системі потрібні інші спеціалісти. Тим більше, що в Україні вкрай недостатньо стаціонарних паліативних ліжок і практично відсутня служба амбулаторної та виїзної паліативної й хоспісної допомоги. Це означає, що в систему потрібно максимально залучати лікарів загальної практики-сімейної медицини, дільничних терапевтів, лікарів-спеціалістів поліклінік і середніх медпрацівників. Вони мають надавати амбулаторну паліативну допомогу на первинній ланці та вдома. Це ще одна категорія працівників, яких потрібно навчати на післядипломному рівні. Адже навіть якщо в Україні буде створено належну мережу хоспісів, приблизно 85% паліативних пацієнтів отримуватимуть необхідну допомогу вдома, тож сімейні лікарі мають бути компетентними в цих питаннях, а в разі потреби мати змогу залучати до співпраці психологів, соціальних працівників тощо. Узагалі до надання паліативної та хоспісної допомоги різним контингентам населення повинні залучатися терапевти, онкологи, психотерапевти та медичні психологи, неврологи, пульмонологи, геріатри, гематологи, гастроентерологи, анестезіологи, педіатри, психіатри, фтизіатри, інфекціоністи (зокрема ті, які працюють у центрах профілактики і боротьби зі СНІД), нефрологи, фельдшери сільських ФАПів та інші середні медичні працівники. Адже згідно з Наказом МОЗ України від 21.01.2013 р. №41 «Про організацію паліативної допомоги в Україні» статус паліативного пацієнта визначається лікуючим лікарем (з моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання з прогнозованою тривалістю життя). Тобто фахівець будь-якої спеціальності має добре орієнтуватися в тому, коли саме встановити такий діагноз, і зробити це вчасно, аби, наприклад, хворого, який потребує активного лікування, не «списали» на паліативну допомогу і навпаки. Тому необхідно внести ці питання до програм інтернатури, ПАЦ, спеціалізації і ТУ лікарів вказаних спеціальностей в усіх закладах після­дипломної освіти. ВЗ Нині у світі дедалі більше функцій з надання медичної допомоги, у тому числі й паліативної, перебирають на себе середні медичні працівники. Чи існує така тенденція в Україні? — Так, внесок цих спеціалістів у надання паліативної та хоспісної допомоги значний. Тому в навчальних програмах вишів ІІ-ІІІ рівнів акредитації передбачено вивчення таких дисциплін, як «Медсестринство в геронтології, геріатрії та паліативній медицині», «Медсестринство в онкології з елементами паліативного догляду» (спеціальність «Сестринська справа»), «Геронтологія, геріатрія та паліативна медицина», «Онкологія» («Лікувальна справа»). До того ж розроблено навчальні

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


1 червня 2018 року

СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

програми підготовки медичних сестер і медичних сестер-бакалаврів «Медсестринство в паліативній та хоспісній допомозі», а також відповідних циклів спеціалізації й удосконалення для слухачів відділень післядипломної освіти і викладачів основ медсестринства навчальних закладів ІІ-ІІІ рівнів акредитації. Однак і тут не обійшлося без проблем. Донедавна ми проводили цикли спеціалізації для медсестер, однак нині нам заборонили це робити, оскільки наша академія акредитована на четвертий рівень освіти, а підготовка медсестер здійснюється на другому освітньому рівні. Тому якщо й можемо далі працювати в цьому напрямку, то лише на госпрозрахунковій основі, що значно ускладнює процес. Ще одна актуальна проблема — необхідність затвердження професій молодших сестер з догляду, або сестер-доглядальниць. На сьогодні санітарки, які працюють у закладах паліативної та хоспісної допомоги і виконують низку відповідних функцій, не мають спеціальної фахової підготовки.

МОЗ УКРАЇНИ МАЄ ВИДАТИ НАКАЗ «ПРО ПОРЯДОК НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ», ЗАТВЕРДИТИ СТАНДАРТИ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ, ВІДПОВІДНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ ТА КЛІНІЧНІ НАСТАНОВИ, МАРШРУТИ ПАЦІЄНТІВ, АДЕКВАТНИЙ ФОРМУЛЯР ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ДЛЯ НАДАННЯ ПАЛІАТИВНОЇ ТА ХОСПІСНОЇ ДОПОМОГИ ТОЩО

спеціалісти первинної медико-санітарної допомоги, медичні сестри, сест­ри-доглядальниці та медичні капелани. До складу мультидисциплінарних виїзних бригад паліативної допомоги вдома повинні входити лікарі, медичні сестри, психологи (їх можна залучати з територіальних ВЗ Сучасні підходи до організації надан- центрів соціального обслуговування населення паліативної допомоги передбачають ня), сестри-доглядальниці, молодший медичне тільки симптоматичне лікування та ний персонал, соціальні працівники, медичні професійний догляд, а й психологічну капелани. Серед медичних працівників ПМСД, підтримку та духовний супровід паці- яких залучають до надання паліативної та хосєнта. Які фахівці можуть забезпечити пісної допомоги вдома, — сімейні лікарі, дільтакий рівень? ничні терапевти та педіатри, лікарі-спеціалісти — Дійсно, згідно з міжнародними стандарта- центрів ПМСД і медичні сестри. ми паліативна допомога передбачає 4 складоУтім, для залучення різних спеціалістів ві: медичну, психологічну, соціальну і духовну. необхідне дотримання кількох важливих умов. Відсутність однієї з них порушує філософію Передусім потрібно розробити належну нормай принципи надання такої допомоги. Коли ми тивно-правову базу. Зокрема, МОЗ України має говоримо про це нашим лікарям, вони навіть видати Наказ «Про порядок надання паліативної ображаються: «А ми що, не допомагаємо по- та хоспісної допомоги», затвердити Стандарти мираючим хворим?» Так, медична складова надання паліативної та хоспісної допомоги, відзабезпечується (по можливості), але цим об- повідні клінічні протоколи та клінічні настаномежуватися не можна, якщо орієнтуватися на ви, маршрути пацієнтів, адекватний формуляр нові підходи і сучасну концепцію надання якіс- лікарських засобів для надання паліативної ної паліативної допомоги. Останню може за- та хоспісної допомоги тощо. Адже без такого безпечити тільки команда фахівців: лікарі, ме- юридичного підґрунтя лікарі беззахисні, тож дичні сестри, молодший медичний персонал боятимуться встановлювати статус паліативночи доглядальниці, психологи, психотерапев- го пацієнта, спрямовувати його на інший рівень. ти, соціальні працівники, юристи, духівники Кожний лікар повинен знати критерії, за якими різних конфесій, родичі пацієнта, волонтери. можна визначити статус паліативного хворого, Зрештою, повноцінним членом такої команди показання до його госпіталізації чи припинення має бути і сам хворий. Однак знову ж таки го- етіопатогенетичного лікування тощо. А нині з ловною умовою надання якісної паліативної протоколами взагалі невідомо що діється. Хоча та хоспісної допомоги мусить бути компетент- ще у 2012 році наша кафедра розробила перність персоналу, який повинен знати проблеми ший протокол контро­лю хронічного больового танатогенезу і термінальних станів, бути обіз- синдрому, у квітні 2017 року було створено нонаним з психофізіологічними особливостями вий документ (за основу взяли настанови NICE), паліативних пацієнтів різних вікових категорій однак він уже майже рік лежить у МОЗ України та принципами надання паліативно-хоспісної без затверд­ження. Потребує вдосконалення і допомоги в цілому, вміти працювати в єдиній згаданий Наказ №41, який рег­ламентував би команді й управляти конф­ліктами, оцінювати порядок надання паліативної допомоги, на стан пацієнта і ступінь болю за відповідними нього могли б орієнтуватися й інші відомства, шкалами тощо. наприклад, Мінсоцполітики. Уже більше року Зрозуміло, що найбільша відповідальність припадає пилом у кабінетах чиновників Страу роботі команди лягає на медичних праців- тегія розвитку паліативної допомоги в Україні ників, які мають бути готовими реалізувати на 2017-2025 роки, хоча відбулося обговорення, головне завдання паліативної медицини: у документ внесено доповнення й зауваження. якщо пацієнта не можна вилікувати, потрібно І це при тому, що її затвердження не потребує зробити все можливе, аби полегшити його біль ніяких коштів, адже йдеться лише про основні і страждання, забезпечити гідну якість життя напрямки роботи на різних рівнях. У регіонах можуть розробляти і затверд­ хворого і його родини. Для цього медперсоналу потрібні передусім ґрунтовні знання з клі- жувати місцеві програми розвитку системи нічної медицини, фармакології та психології, паліативної та хоспісної допомоги населенкомунікативні навички, адже спілкуватися до- ню, що забезпечить додаткове фінансування ведеться не тільки з хворим і його родиною, а й міжвідомчий і мультидисциплінарний підхід до вирішення багатьох актуальних проблем. й з іншими членами команди. Іще одна умова — належна професійна Слід враховувати відмінності категорій персоналу різних структурних підрозділів системи підготовка кадрів (медичних та соціальних паліативної та хоспісної допомоги. Так, персо- працівників, а також волонтерів). Не менш нал стаціонарних закладів паліативної та хос- важливо створити належні умови праці та пісної допомоги — це лікарі, медичні сестри, мотивації персоналу, у тому числі й шляхом психологи, сестри-доглядальниці, молодший затвердження відповідних стандартів наданмедичний персонал, соціальні працівники, ня паліативної та хоспісної допомоги, і забезмедичні капелани. У відділеннях паліативного печення матеріальної мотивації: підвищення догляду територіальних центрів соціального об- посадових окладів персоналу, збільшення слуговування населення мають бути соціальні тривалості відпустки, пільгового пенсійного працівники, психологи, юристи і за потреби за- забезпечення тощо. Адже актуальна на сьолучатися лікарі (у тому числі й сімейні), лікарі- годні проблема професійного вигорання кад­

рів, які надають паліативну та хоспісну допомогу, обумовлена не лише значним фізичним і морально-психологічним навантаженням у процесі догляду за помираючими пацієнтами, а й недостатньою матеріальною винагородою, відсутністю належних умов праці тощо. Тож на часі подбати про адекватне фінансування галузі в цілому. ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги» ініціює звернення до Міністерства охорони здоров’я України з пропозицією вже в нинішньому році розробити та затвердити Стандарти надання паліативнохоспісної допомоги, які відповідали б сучасним вимогам і принципам у цій сфері, рекомендаціям ВООЗ й кращому міжнародному досвіду. Зокрема, мають бути чітко прописано вимоги до приміщень для закладів паліативної допомоги, їх штатних нормативів (з урахуванням мультидисциплінарного підходу), умови утримання паліативних пацієнтів, стандарти до- і післядипломної освіти фахівців тощо. Також плануємо звернутися до Міністерства охорони здоров’я з вимогою відображати інформацію про надання паліативної та хоспісної допомоги в регіонах у щорічних статистичних звітах й розробити систему контролю якості надання цього виду допомоги. ВЗ Чи потребує оптимізації система післядипломної підготовки фахівців з питань надання паліативної допомоги? — Так, адже нині медичні та соціальні працівники не мають необхідних знань і навичок у цій галузі, не налагоджено механізмів взаємодії фахівців різних рівнів медичної допомоги, а також співпраці медичних та соціальних закладів. Наведу один приклад. У Києві, у рамках соціальної програми «Турбота» закуп­лено функціональні ліжка, які надаватимуть хворим для тимчасового користування вдома, а також протипролежневі матраци. Водночас медичні працівники не знають, що робиться у соціальній службі. А їм би об’єднати зусилля й кошти, затвердити міську програму розвит­ ку паліативної та хоспісної допомоги (до речі, вона також уже тривалий час лежить у комісії з охорони здоров’я та соціального захисту Київської міської ради) — хворим від того буде тільки краще. Однак, схоже, міжвідомчі бар’єри в Україні здолати найважче. Нині в державі практично відсутня система підготовки соціальних працівників, психологів, медичних капеланів та волонтерів у напрямку паліативної допомоги. Щоправда, Мінсоцполітики зробило більше, ніж МОЗ, принаймні, прийняло стандарти паліативного догляду у своїх закладах (видано окремий Наказ №58), затвердило положення про виїзну бригаду паліативної допомоги. Однак у системі соціального захисту немає післядипломної освіти таких фахівців. Ми готові допомогти в розробці відповідних програм та в навчанні спеціалістів медичним аспектам надання паліативної допомоги, однак це може відбуватися лише на госпрозрахункових засадах. Тож нехай би до цієї справи долучилися благодійні фонди. Також після навчання фахівці мають отримати

державний сертифікат відповідного зразка, і це має бути врегульовано наказом. На жаль, юридичні та міжсекторальні перешкоди чіпляються одна за одну й шкодять загальній справі. Наприклад, членів виїзних бригад паліативної допомоги також потрібно навчати разом. Вони одразу мають розуміти, хто за що відповідає в команді, у якому алгоритмі слід співпрацювати, аби потім не «притиратися» в процесі роботи. Але ми навіть не можемо проводити спільні заняття для лікарів і медсестер, не кажу вже про психологів і соціальних працівників! Такі застарілі стереотипи системи підготовки кадрів необхідно ламати! ВЗ Вдається? — Робимо, що можемо. Принаймні, в основу навчальних програм і циклів ТУ для, лікарів і середніх медпрацівників покладено мультидисциплінарний та міжсекторальний підходи. Тож відповідно формували і штат кафедри з фахівців різного профілю (онкологів, геронтологів, терапевтів, медичних психологів, психотерапевтів, клінічних фармакологів, організаторів охорони здоров’я, епідеміологів, фтизіатрів, соціальних працівників та юристів). Фахівці кафедр розробили 15 навчальних прог­рам, провели понад 100 циклів ТУ для майже 3 тис. лікарів і середніх медичних працівників. Упродовж останніх років це були переважно виїзні цикли з використанням заочно-дистанційних форм навчання в різних областях України. Передусім приділяємо увагу регіонам, де створено хоспіси, відділення паліативної допомоги, виїзні бригади. Розуміємо, що за нинішніх умов медпрацівникам складно відірватися від роботи і приїхати на навчання до Києва практично на місяць. Саме тому йдемо їм назустріч, адже ми єдина така кафедра в Україні, тож у регіонах уже розписана черга бажаючих повчитися в нас до грудня. Хоча коли навчання відбувається в НМАПО ім. П. Л. Шупика, є нагода провести ще й практичні заняття на наших клінічних базах — відділеннях паліативної медицини, що дуже важливо. Також з 2013 року співробітники кафедри залучені до проведення суміжних циклів для підготовки лікарів-інтернів за спеціальностями «Загальна практика-сімейна медицина», «Терапія», курсів спеціалізації лікарів за фахом «Загальна практика-сімейна медицина», «Терапія», «Гематологія» та «Трансфузіологія». У 2017 році на кафедрі видано навчальний посібник «Актуальні питання паліативної та хоспісної допомоги в практиці сімейного лікаря» та підручник для студентів ВМНЗ «Паліативна допомога». Тож бажаючі можуть поповнити свої знання з наведених джерел. Якщо буде потреба і головне — замовлення на підготовку додаткової кількості кадрів, ми розширимо свій потенціал та впораємося із цим завданням. Однак поки що держава не стимулює такого попиту. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

21


С П Е Ц П Р О Е К Т: П А Л І АТ И В Н А Д О П О М О ГА У С В І Т І ТА В У К РА Ї Н І

ПРОФЕСІЙНЕ ВИГОРАННЯ

Перші сигнали тривоги

СУПУТНИК «ІДЕАЛЬНОГО» ЛІКАРЯ Медичні працівники — лідери серед претендентів на професійний синдром виго­ рання. Особливо це стосується спеціальностей, які передбачають тривале спілку­ вання з важкими і невиліковними хворими. Як не «згоріти» на такій роботі?

Віра ЧАЙКОВСЬКА, професор ДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України»

П

рофесійна діяльність медичних працівни­ ків насичена стресогенними чинниками, головними з яких психологи називають інтенсивне спілкування з різними людьми впродовж тривалого часу з метою вирішення їх проблем, публічність, емоційно напружену атмосферу і постійний контроль правильності своїх дій. З часом усе це може спричинити внутрішнє роздратування й емоційну нестабільність. Зрештою, коли професійні умови і вимоги до роботи перевершують внутрішні та зовнішні ресурси, організм людини відповідає на них за­ кономірною реакцією у вигляді стресу. Додатковими факторами, які призводять до синдрому вигорання, є напружений робочий графік, неадекватна затраченим зусиллям зар­ плата, неможливість вплинути на результат своєї роботи (хворий може померти, незважаючи на високу кваліфікацію лікаря чи з інших незалеж­ них від нього причин — застаріле обладнання, відсутність ліків тощо), незрозумілі чи й супереч­ ливі вимоги, робота під загрозою покарання або звільнення, недосконала організація робочого процесу, надмірна завантаженість роботою або й необхідність займатися професійною діяль­ ністю у вільний від роботи час тощо. До того ж потрібно врахувати й особистісну схильність до професійного вигорання. Його мішенями найчас­ тіше стають самовіддані, відповідальні лікарі, небайдужі до чужих проблем і страждань, які водночас є кваліфікованими, вимогливими до себе фахівцями, котрі ще й намагаються стри­ мувати негативні емоції.

З думкою про інших У психології синдром професійного вигорання визначається як один із проявів тривалого ро­

22

бочого стресу, а також деяких видів професійної кризи. Він розвивається внаслідок накопичення негативних емоцій без відповідної «розрядки», що й призводить до виснаження емоційно-енер­ гетичних і особистісних ресурсів людини. Понят­ тя «професійне вигорання» з’явилося відносно недавно. Його запровадив в 1974 році американ­ ський психіатр Герберт Фрейденбергер з метою визначення психологічного стану здорових осіб, які працюють у системі «людина людині», інтен­ сивно надаючи професійну допомогу та тісно спілкуючись з пацієнтами в емоційно напруже­ ній атмосфері. Особливо це стосується роботи з людьми літнього віку й пацієнтами, які потре­ бують довготривалої та паліативної допомоги. Адже одним з найпріоритетніших обов’язків у діяльності лікаря цього профілю є психологічна підтримка пацієнта і його родини в разі встанов­ лення діагнозу тяжкого захворювання. За даними МОЗ України, сьогодні в країні на­ лічується понад 900 тис. онкохворих, 45% з яких інкурабельні, щороку помирають 80 тис. таких пацієнтів і реєструють 135 тис. нових випадків. Узагалі в Україні понад 500 тис. пацієнтів (85% із тих, хто потребує паліативної та хоспісної до­ помоги) помирають удома, кожен п’ятий з них без достатньої, у тому числі й психологічної, до­ помоги. До того ж в Україні — 2 млн самотніх людей літнього віку, кожен п’ятий з яких потребує медико-соціальної допомоги в повному обсязі й постійної психологічної підтримки. Тож мож­ на лише уявити, скільком медикам доводиться стикатися з такими пацієнтами. Це надзвичай­ но виснажлива праця, значну частину якої ви­ мушена брати на себе первинна ланка. Утім, за даними ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги» майже 60% лікарів пер­ винки уникають роботи з паліативними хворими, оскільки не володіють необхідними знаннями і методами взаємодії «лікар—хворий» без втрати емоційної стабільності. У разі залучення персоналу до роботи у від­ ділення паліативної допомоги не проводять жодних спеціальних психологічних тестів на стресостійкість. Кожен медпрацівник має сам зрозуміти власну «межу можливостей» до по­ чатку виконання таких обов’язків. У разі виник­ нення непорозумінь у робочих моментах або ж у складних випадках лікарі паліативних відділень проходять супервізію. У США лікарів паліатив­ них закладів кожні 5 років переводять на певний час до терапевтичних відділень загальних клінік. Іноді їм потрібні психологічна підтримка та роз­ вантаження, а якщо така специфіка роботи вкрай

виснажує — окремим фахівцям радять змінити місце роботи. У світі підготовці спеціалістів з паліативної допомоги приділяють багато уваги. В Україні ж існує лише одна кафедра паліативної та хоспісної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика. Щоправда, в багатьох медичних вишах і коледжах (Київ, Львів, Івано-Франківськ, Черкаси, Харків, Тернопіль та інші) започатковано окремі курси з паліативної допомоги. В Інституті геронтології ім. Д. Ф. Чебо­ тарьова НАМН України створено Центр додатко­ вої професійної освіти для підготовки медичних і соціальних працівників, персоналу з догляду та довготривалої допомоги людям літнього віку. Нині в межах виконання Національної програми з пи­ тань старіння в Україні в усіх регіонах розпочато відповідну підготовку працівників мережі установ Міністерст-ва соціальної політики. Програми в за­ значених навчальних закладах обов’язково вклю­ чають психологічну складову з вивченням питань профілактики професійного вигорання. Однак чіткої системи навчання сучасним основам паліативної допомоги в Україні не­ має. Тому результати вибіркового анкетування лікарів, проведеного кафедрою паліативної і хоспісної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, підтвердили: лише 20% опитаних вважають, що добре володіють знаннями з паліативної та хоспісної допомоги, частково — 56%, не володі­ ють — 24%. Оптимізму додає лише той факт, що 86% медпрацівників переконані, що їм потрібні базові знання з паліативної та хоспісної допо­ моги, а також їх вдосконалення і поглиблення. Тому ГО «Українська ліга сприяння розвитку па­ ліативної та хоспісної допомоги» й наполягає на невідкладному впровадженні системи навчання з цього напрямку для медичних працівників. Ба­ зовий рівень має викладатися для всіх медиків і особливо для лікарів первинки, середній — на рівні підвищення кваліфікації медпрацівників різних спеціальностей, які часто надають паліа­ тивну допомогу (кардіологів, травматологів, он­ кологів, хірургів тощо), вищий спеціалізований рівень — для лікарів і середніх медпрацівників, котрі отримують спеціалізацію з паліативної та хоспісної допомоги. Пропонується приділяти більше уваги мультидисциплінарним підходам, поєднува­ ти медичні, соціальні та психологічні послуги, аби паліативні хворі могли вести максимально активний спосіб життя до самої смерті, а лікарі та соціальні працівники — отримати відповідні сучасні знання й опанувати прийоми запобігання емоційному виснаженню.

Професор психології Каліфорнійського уні­ верситету Христина Маслач разом з колегами розробила науковий підхід до вивчення проб­ леми професійного вигорання, розглядаючи його як трикомпонентну систему, що включає:  емоційне виснаження (зниження емоційного фону, байдужість або емоційне пересичення);  деперсоналізацію (деформування відносин з іншими людьми або підвищення залежності від оточення, поява негативного, навіть цинічного ставлення до них);  редукцію особистісних досягнень (тенден­ ція до негативного оцінювання себе, своїх про­ фесійних досягнень і успіхів, обмеження власних можливостей). Наукою давно доведено, що занадто часте перебування у стресових ситуаціях токсичне для людської психіки. Тож у разі значного наванта­ ження на роботі важливо встановити безпечний для нервової системи рівень напруги, тоді про­ фесійне вигорання можна буде контролювати або ж вдасться і зовсім його уникнути. Аби правильно оцінити свій емоційний стан і можливу наявність симптомів профе­ сійного вигорання, необхідно сформувати чітке уявлення про них. У психології прийнято розділяти симптоми професійного вигорання на психофізичні, соціально-психологічні та поведінкові. До психофізичних симптомів належать:  відчуття постійної втоми, що не минає (симп­ том хронічної втоми);  відчуття емоційного і фізичного виснаження;  зниження сприйняття і реактивності на змі­ ни зовнішнього середовища (відсутність цікавості до нового або страху у відповідь на непередбачу­ вану ситуацію);  загальна астенізація (слабкість, зниження активності й енергії, погіршення показників біохімії крові та гормонального тла);  часті безпричинні напади головного болю та розлади функції травного тракту;  раптова втрата або збільшення маси тіла;  повне або часткове безсоння (людина швидко засинає, але з 4-ї години ранку їй уже не спиться, або, навпаки, вона не може заснути до 2-3-ї години ночі та важко прокидається вранці, особливо коли потрібно вставати на роботу);  загальмований стан, сонливість і бажання спати впродовж усього дня;  задишка або порушення дихання під час фізичного чи емоційного навантаження;  помітне зниження зовнішньої та внутрішньої сенсорної чутливості (зору, слуху, нюху і дотику, втрата внутрішніх, тілесних відчуттів). Соціально-психологічні симптоми:  байдужість, нудьга, пасивність і де­ пресія (знижений емоційний тонус, відчуття пригніченості);  підвищена дратівливість;  часті нервові зриви («відхід у себе», спалахи невмотивованого гніву або відмови від спілкуван­ ня з оточуючими);  постійне переживання негативних емоцій, для яких не існує зовнішніх причин (почуття про­ вини, образи, підозрілості, сорому, скутості);   неусвідомлене занепокоєння і підвищена тривожність (відчуття, що «щось не так, як треба»);   гіпервідповідальність у поєднанні з постій­ ним відчуттям страху («це в мене не вийде», «я не впораюся»);  загальна негативна установка на життєві й професійні перспективи («як не старайся, все одно не вийде»). Поведінкові симптоми професійного вигорання:  відчуття, що робота стає дедалі складні­ шою, а виконувати її дедалі важче;  помітна зміна режиму робочого дня;  почуття марності зусиль, зниження ентузі­ азму щодо роботи, байдужість до її результатів;  невиконання важливих, пріоритетних зав­ дань і «застрягання» на дрібних деталях;  витрачання більшої частини робочого часу на виконання автоматичних і елементарних дій;

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


СПЕ Ц ПРОЕ К Т: П А ЛІ АТ ИВН А Д ОПОМОГА У СВІ Т І ТА В У К РА ЇНІ

Що далі — то гірше? Синдром професійного вигорання зазвичай по­ чинається майже непомітно. Спочатку просто при­ гнічуються емоції, відчувається незадоволеність собою або, навпаки, втрачається чутливість до речей, які зазвичай викликали гостру реакцію. При цьому людину переслідують «незрозумілі» головний біль, застуди і безсоння. На другій стадії психологічний стан проявля­ ється на рівні емоцій. Саме в цей період виникають роздратування і неприязнь до людей, із якими до­ водиться щодня спілкуватися. Аби уникнути таких негативних переживань, «кандидат на вигорання» може неусвідомлено виконувати тільки мінімум необхідної роботи. Однак і це не може тривати вічно. Настає третя стадія — виснаження, коли більше не залиша­ ється ні емоцій, ні сил, ні волі, а працювати до­ водиться на автопілоті. Натомість з’являються різ­ кість, озлобленість, відстороненість, замкнутість, прагнення до переоцінки професійних цінностей. Людина ображена на весь світ і на себе, переважає відчуття фрустрації. На перших двох стадіях синдрому профе­ сійного вигорання можна швидко відновитися. Далі знадобиться допомога психолога і тим­ часове припинення роботи. Тому найкраще перевірити свій емоційний стан за допомогою методики «Синдром вигорання», яка дає змогу визначити ступінь вираженості основних скла­ дових цього синдрому і в такий спосіб встанови­ ти загальний показник професійного вигорання (табл. 1). Далі визначте суму балів за трьома основними показниками (табл. 2): 1. Емоційне виснаження — підраховують за результатами відповідей на запитання №1-3, 6, 8, 13, 14, 16, 20. Максимально можлива сума балів — 54. 2. Деперсоналізація — за результатами відпо­ відей на запитання №5, 10, 11, 15, 22. Максимально можлива сума балів — 30. 3. Редукція особистісних досягнень — за ре­ зультатами відповідей на запитання № 4, 7, 9, 12, 17-19, 21. Максимально можлива сума балів — 48.

Вихід завжди є Якщо виникла проблема, неодмінно існує спосіб її вирішення. Тож і на симптоми професійного вигорання знайдуться методи профілактики та корекції. У кожної людини є вибір: опустити руки, дозволити собі «згоріти на роботі» або ж докласти всіх зусиль, щоб уникнути такої ситуації.

ТАБЛИЦЯ 1. ОПИТУВАЛЬНИК ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ СИМПТОМІВ СИНДРОМУ ПРОФЕСІЙНОГО ВИГОРАННЯ

1

Я почуваюся емоційно виснаженою(ним)

2

Наприкінці робочого дня почуваюся як «вичавлений лимон»

3

Я почуваюся втомленою(ним), коли прокидаюся вранці й повинна(нен) йти на роботу

4

Я добре розумію, що турбує моїх колег, але не звертаю на це уваги

5

Я відчуваю, що спілкуюся з деякими колегами, як з предметами (без теплоти і симпатії до них)

6

Я не почуваюся енергійною(ним), не відчуваю емоційного підйому

7

Я вмію знаходити правильні рішення в конфліктних ситуаціях

8

Я відчуваю пригніченість і апатію

9

Я можу позитивно впливати на продуктивність роботи колег

10

Останнім часом я стала(в) більш черствою(им) (нечутливою(им) у відносинах з колегами

11

Зазвичай ті, із ким мені доводиться працювати, — нецікаві люди, які швидше втомлюють, ніж радують мене

12

У мене багато планів на майбутнє, і я вірю в їх реалізацію

13

У мене дедалі більше життєвих розчарувань

14

Я відчуваю байдужість і втрату цікавості до багатьох речей, які втішали мене раніше

15

Іноді мені дійсно байдуже, що відбувається з деякими колегами

16

Мені хочеться усамітнитися та відпочити від усього й усіх

17

Я можу легко створити атмосферу доброзичливості та співробітництва в колективі

18

Мені легко спілкуватися з людьми, незалежно від їх статусу і характеру

19

Я встигаю багато зробити

20

Я почуваюся на межі можливостей

21

Я ще багато зможу досягти у житті

22

Іноді колеги перекладають на мене частину своїх проблем і обов’язків

Дуже часто

Завжди

ТВЕРДЖЕННЯ

Часто

№ з/п

Іноді

БАЛИ

Рідко

З меншим ризиком для здоров’я професійне вигорання переживуть ті, у кого міцне здоров’я, хто свідомо й цілеспрямовано турбується про нього, впевнений у собі, своїх здібностях і можливостях. Крім того, професійне вигорання менше загрожує людям, які мають досвід успішно­ го подолання професійного стресу і здатні конструктивно змінюватися в несприятливих умовах. Вони товариські, відкриті, самостійні, прагнуть спиратися на власні сили, постійно підвищують професійний і особистісний рі­ вень. Зрештою, важливим запобіжником про­ фесійного вигорання є здатність формувати і підтримувати оптимістичні установки як щодо себе, так і інших людей та життя в цілому. А ще пам’ятайте, що низька працездатність у пе­ріод кризи не применшує ваших професійних якос­ тей, ви залишаєтеся цінним співробітником. До того ж існують методи психологічного ви­ ходу зі складної ситуації, які допоможуть нейтра­ лізувати професійне вигорання й на ранніх стадіях практично повністю обійтися без допомоги психо­ логів і спеціальних медичних заходів. Кожен може підібрати собі ті антистресові пра­ вила поведінки, які йому найбільше підходять. Це можуть бути:  фізичне навантаження — ліки майже від усіх душевних травм. Комусь краще зайнятися аутотренінгом чи медитацією, комусь достатньо щоденної зарядки, дихальної гімнастики або об­ ливання холодною водою, а хтось обере біг чи су­ часні танці. Під час роботи у стресових ситуаціях намагайтеся глибоко й повільно дихати. Розслабте м’язи і зробіть кілька глибоких вдихів і максималь­ но довгих видихів. Потім складіть руки «у замок» за спиною, оскільки негативні емоції «живуть» на шиї і на плечах, напружте руки і спину, потягніть­ ся, розслабте плечі й руки — скиньте напругу з пальців. Складіть руки «у замок» перед собою, потягніться, напружуючи плечі й руки, розслаб­ теся, струсіть руками;  вставайте вранці на десять хвилин раніше звичайного, тоді ви уникнете дратівливості під час збирання на роботу. Можливо, краще готувати­ ся до виходу з дому ще з вечора — спокійний, організований ранок зменшує неприємності дня;  дозвольте собі повноцінний відпочинок. Без нього ефективна робота неможлива. Що для вас є відпочинком, вирішуйте самі. Лише одна умова — йому потрібно відвести певний промі­жок часу, а не просто «подрімати в метро». Зміна обстановки, нові враження, емоційний сплеск «оновлюють» і повертають до продук­ тивної роботи. Пам’ятайте, що безсоння підсилює стрес. Тому намагайтеся лягати о 22.00, оскільки найкращий сон — з 22.00 до 6.00;  не покладайтеся на свою пам’ять. Замість цього заведіть щоденник, у який записуйте час призначення зустрічей та інших справ. Так вас не турбуватиме постійне відчуття, начебто ви щось повинні зробити, але не можете згадати, що саме;  відкладання справ на завтра є стресовим чинником. Що ви хотіли б зробити завтра, зро­ біть, за можливості, сьогодні. Плануйте справи наперед;  створіть із хаосу порядок. Організуйте вашу кімнату і робоче місце так, щоб ви могли завжди знайти речі, які шукаєте, аби вам у всьо­ му було зручно;  послабте свою «планку» стандартів — загальноприйнята думка про те, що потрібно бути ідеальним працівником, перешкоджає вам бути гнучкішим. Іноді досконалість недосяжна, до того ж вона не завжди вартує витрачених зу­ силь. Багато хто намагається всюди встигнути, робити більше, ніж це йому під силу. Знизьте темп життя! Розумніше робити менше, але кра­ ще, ніж багато, але погано, а потім ще й хвилю­ ватися через це;  намагайтеся без шкоди для здоров’я пере­ жити будь-яку невдачу. Проблеми і труднощі мо­ жуть торкнутися кожного — це норма життя. Вони не вказують на слабкість особистості чи низький рівень професіоналізму. Пам’ятайте психологіч­ не правило: життя циклічне, спади змінюються підйомами;

Дуже рідко

 дистанціювання від співробітників і пацієн­ тів, підвищення неадекватної критичності;  різке збільшення кількості викурених за день цигарок, зловживання алкоголем. Найперші симптоми, які мають вас насто­ рожити, — відчуття втоми і підвищена дра­ тівливість, що переходить у невмотивовану запальність по відношенню до оточуючих. Причини такої поведінки — у внутрішньому на­ пруженні, спричиненому невдоволенням собою або внутрішніми конфліктами, які зазвичай не усвідомлюються. Напруга поступово накопичу­ ється, унаслідок чого виникає потреба її «ски­ нути». Останньою краплею можуть виявитися будь-які труднощі, які раніше не зумовлювали бурхливої емоційної реакції. Спробуйте пройти найпростіший тест. Про­ аналізуйте, чи є у вас нижченаведені симптоми:  поганий сон;  тривожність, очікування неприємних подій;  слабкість;  занепад сил, загальна фізична і психоло­ гічна втома;  втрата інтересу до щоденних життєвих подій;  часте небажання спілкування з оточуючими людьми;  самобичування, зневіра у своїх силах і здібностях. Якщо знаходите в себе 4 із 7 запропонованих симптомів, це означає, що ви на шляху до про­ фесійного вигорання.

Ніколи

1 червня 2018 року

0

1

2

3

4

5

6

ТАБЛИЦЯ 2. ОЦІНКА РІВНЯ ПРОФЕСІЙНОГО ВИГОРАННЯ НИЗЬКИЙ РІВЕНЬ

СЕРЕДНІЙ РІВЕНЬ

ВИСОКИЙ РІВЕНЬ

Емоційне виснаження

ПОКАЗНИКИ

0-16

17-26

27 і більше

Деперсоналізація

0-6

7-12

13 і більше

Редукція особистісних досягнень

39 і більше

38-32

31-0

 у ситуації, образливій для вас, створіть умовний бар’єр у вигляді скла, через яке іншого ви можете бачити, але не чути;  усуньте з вашого життя самонищівні ремарки;  враховуйте кожен свій успіх. На будь-яку невдачу ймовірно знайдеться десять або біль­ ше випадків вашого успіху! Варто згадати про них. Намагайтеся тверезо осмислювати події кожного дня, спробуйте нарахувати в ньому 5 позитивних моментів, визначте мету на на­ ступний день;  використовуйте методики самоналашту­ вання. Частіше повторюйте собі, що все добре, а близьким кажіть теплі слова;  уникайте хронічно стурбованих друзів — їх переживання передаються вам і посилюють ваш негативізм;  не живіть чужим життям, «розчиняючись» у ньому, у вас є власне, а щодо інших людей — жи­ віть разом з ними, а не за них. Якщо хочете комусь допомогти або зробити за нього його роботу, пе­ редусім запитайте себе, чи це так уже й необхідно, можливо, той, хто поруч, може впоратися сам;  полюбіть себе або, принаймні, намагайтеся собі подобатися;  потурбуйтеся про зовнішній вигляд, зро­ біть модну зачіску, придбайте новий костюм

або плаття, можливо, саме цієї дрібниці вам не вистачало для підтримання життєвого тонусу;  навчіться жити з гумором — почуватиме­ теся вільніше;  обов’язково знайдіть заняття до душі. Хобі-терапія — метод оперативного відсторо­ нення від аффектогенної ситуації. Час від часу вносьте щось нове у власне життя: перестав­ ляйте меблі в квартирі, ходіть на роботу іншим маршрутом тощо;  навчіться розслаблятися, відволікатися і, якщо не можете змінити ситуацію, змініть став­ лення до неї;   прощайте й забувайте. Прийміть той факт, що люди навколо вас і світ, у якому ми живемо, недосконалі. Водночас повірте в те, що більшість людей намагаються робити все настільки добре, наскільки можуть, і не дратуйтеся;  пам’ятайте: робота — це ще не все життя. Воно на 10% складається з того, що ви робите, а на 90% — з того, як ви його сприймаєте. Найпо­ тужнішим засобом позбавлення емоційної нап­ руги є свідомість людини. Головна установка: життя — прекрасне і дивовижне. Ми можемо творити, рухатися, любити, отримувати задо­ волення від того, що воно нам дарує. Питання лише в тому, чи вміємо ми все це помічати, від­ чувати і радіти з того.

23


РЕТРОСПЕКТИВА

НА ВЛАСНІЙ ШКІРІ З бурхливим розвитком технологій, зростаючою доступністю техніки на кшталт 3D-принтерів, реагентів та витратних матеріалів для генної інженерії, зокрема зас­ нованих на технології для редагування геному CRISPR-Cas, здавалося б, проблема донорських органів мала бути вирішеною. На жаль, це не так. Утім, на цьому полі практикуючі хірурги все-таки досягають — крок за кроком — обнадійливих результатів.

Світова «прем’єра» Наприкінці травня хірурги паризького госпіталю імені Авіценни відзвітували про власний «накопичений» успіх: за період з 2009 по 2017 рік вони здійснили серію унікальних операцій з трансплантації трахеї. Доповідь про метод реконструкції трахеї була нещодавно представлена на конгресі Американської медичної асоціації в Сан-Дієго. Статтю про своє досягнення французи також опублікували в спеціалізованому журналі цієї асоціації — JAMA (Journal of the American Medical Association). Раніше жодних даних про результати операцій не поширювалося, оскільки лікарі хотіли дочекатися завершення періоду експерименту. Їх обережність була цілком доцільною: нещодавній приголомшливий успіх італійського лікаря Паоло Маккіаріні, який працював у Каролінському інституті й прославився серією трансплантацій трахеї зі стовбурових клітин на синтетичному каркасі, зруйнувався дощенту — більшість із його пацієнтів померли. Так, після черги пересадок напівштучних трахей, проведених за період з 2011 по 2014 рік, 4 із 6 хворих померли, причому 2 — уже через кілька місяців після операції. З’ясувалося, що хірург втілював свої інновації без попередніх випробувань на тваринах! Утім, це не завадило лікарю піаритися, роздавати інтерв’ю та запрошувати нових учасників для своїх ризикованих експериментів. Й навіть після скандалу, коли йому заборонили оперувати в клініці, де він робив це раніше, Паоло Маккіанірі продовжив свої досліди в Росії. Цікаво, що знаменитий роботодавець Маккіаріні подовжив у 2015 році контракт із ним, незважаючи на протести колег. Знезброїти амбіціозного хірурга допомогло тільки гучне журналістське розслідування, після якого у відставку подали і ректор Каролінського інституту, і генеральний секретар Нобелівської асамблеї. Згодом уряд Швеції повністю змінив керівництво Каролінського інституту. Французькі хірурги були й обережнішими, і винахідливішими. Вони вдалися до іншого

ІНДЕКС ПІЛЬГОВИЙ ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: ПРОФСПІЛКА ПРАЦІВНИКІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ ТОВ «РЕДАКЦІЯ ГАЗЕТИ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я» Свідоцтво про реєстрацію КВ №22709-12609ПР від 30 травня 2017 року

24

Проте не всі спроби трансплантацій закінчувалися добре для пацієнта — здається, у жодному джерелі аж до XX ст. ніколи не згадувалося про те, що пересадка чужих тканин може бути невдалою. Весь цей проміжок часу лікарі не розрізняли ало- й автотрансплантати. Навіть великий експериментатор XVIII ст. Джон Хантер, який пересаджував людські зуби та шпори півнів у їх гребені, не здогадувався про вірогідність конф­лікту «трансплантат — хазяїн». Лише у другій половині ХХ ст. медичні фахівці помітили, що результати алотрансплантації відрізняються від таких при автотрансплантаціях. Окрім імунних «суперечок» між тканинами, у піонерів-трансплантологів були й інші клопоти. Наприклад, хірурги намагалися не розмінюватися на дрібниці й бралися за пересадку цілого носа чи вуха. Деякі з них використовували надто товсті прошарки шкірних клаптів, нерідко захоплюючи їх навіть із підшкірною жировою клітковиною, що згодом перешкоджало реваскуляризації та загоєнню в цілому. Перший значний прогрес (майже «віха») намітився лише в 1869 році, коли швейцарський хірург Жак-Луї Ревердін виявив, що опіки, виразки або відкриті рани ефективніше «латати»

Ідея заміни хворих або травмованих частин тіла супроводжує людство понад тисячоліття, й появу складних трансплантатів віщували віки тому. Так, ще у 600 р. до н. е. цілителі намагалися використати аутогенні клаптики шкіри, аби замінити пацієнтам втрачені носи. А римські лікарі-близнюки, християнські святі,

НА ЗАХИСТІ ІНТЕРЕСІВ ЛІКАРІВ

ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ Й ОРГАНІЗАЦІЙ

Своє — чуже

У техніці печворк

ГАЗЕТА ВИХОДИТЬ ІЗ 1990 РОКУ

08198 60965 86181

мученики Косма і Даміан, які жили у ІІІ ст. н. е., на кількох знаменитих картинах зображені після «успішної» трансплантації ноги. Резонно, що трансплантологія почалася із заміни найпомітнішого людського органа. Дос­теменно відомо: у XVI ст. Гаспар Тагліакоцці з Болоньї популяризував застосування методу реконструктивної ринопластики за допомогою автотрансплантата клаптя шкіри з руки — цю техніку він, швидше за все, «підгледів» у древніх манускриптах. Лікар вдосконалив її й описав у тому вигляді, який тепер називають «італійським методом»: процедура складалася із шести етапів, була досить тривалою і вис­ нажливою, але ефективною, особливо як на ті часи. Сьогодні цього італійця навіть вважають засновником пластичної хірургії.

методу — так званої тканинної інженерії. І він себе виправдав. Їх колеги та ЗМІ оголосили це «світовою прем’єрою» у регенеративній хірургії. Справді, навряд чи тут можна заперечити: деякі з реципієнтів настільки добре себе почувають, що можуть навіть бігати по 40-50 хвилин. До пересадки вони перебували в терапевтичному «глухому куті» зі стенозом трахеї і втратили останню надію на нормальне життя. Паризькі фахівці, видаливши трахею, транс­ плантували замість неї ділянку аорти (трупне донорство), котра зберігалася в умовах заморожування при –80 °С. Під час трансплантації аорту розширювали за допомогою стента. На імплантатах через деякий час виріс свіжий епітелій, а згодом аорта поступово модифікувалася у функціональну трахею, після чого стенти видалили. Усього за період експериментальних операцій у групі з 13 пацієнтів у 5 була проведена реконструкція трахеї, у 7 — ділянки бронхів, розташованої поруч із трахеєю, й в 1 — біфуркації трахеї. У всіх випадках використовували трансплантати аорти. Еммануель Мартіно, керівник дослідної групи, зізнався, що досягнутий рівень регенерації організму дає змогу відмовитися від застосування для тканинної інженерії трахеї «біореакторів», тобто культивування тканини in vitro. «Це не магія, але насправді ніхто спочатку не вірив в успіх… Утім, людське тіло — дивовижна система, котра здатна сама себе ремонтувати», — зізнався хірург. Що ж, тріумф французьких лікарів змушує нас замислитися про те, сільки ж людство йшло до цього — небезумовного, часткового, але успіху.

маленькими «порціями». Саме завдяки йому в медицині з’явилося поняття «розщеп­лений шкірний клапоть». Його методика отримання трансплантатів успішно прижилася в клінічній практиці, і незабаром було накопичено великий досвід у цій галузі. Втім, дивно, але ні Ревердін, ні інші ентузіасти того часу (зокрема, такі славетні хірурги, як Джозеф Лістер) не помітили, що результати алотрансплантації значно гірші, ніж авто. В 1871 році британський хірург Джордж Пол­ лок описав безліч успішних автогенних трансплантацій на противагу пересадці тканин від іншого донора. Проте його звіт проігнорували, і ще десятиліття різницю між цими двома типами пересадок просто не помічали, тим більше, що до одного з них долучився сам Уїнс­тон Черчілль: під час бурської війни майбутній політик пожертвував шкірою, аби допомогти зцілити відкриту рану товариша. Через багато років Черчілль написав у мемуарах, що той транс­ плантат успішно прижився. Лише в 1903 році датський біолог Карл Дженсен висловив думку, що невдача пересадки чужорідних тканин пояснюється... імунною реакцією. Незважаючи на те що консенсусу відносно використання алотрансполантатів не вдасться досягнути ще 50 років після появи цієї гіпотези, протягом перших десятиліть ХХ ст. кілька відомих дослідників не тільки встановили їх ризики, а й описали більшість основних принципів трансплантаційної імунології. На цьому доісторична ера трансплантології закінчилася — очевидних ускладнень навчилися уникати. Та на долю трансплантологів випаде ще багато викликів і випробувань. Навіть сьогодні у цій сфері залишається безліч білих плям, і, як показує нам історія, «стирати» їх краще поступово, обережно, клаптик за клаптиком.

*

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор...............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

Спеціальний кореспондент.......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор...............ІРИНА ХОМЧУК

АДРЕСА: 04210, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу оперативної інформації................................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Дизайн та верстка.................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

Підготувала Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»

ТЕМНА ІСТОРІЯ Давньогрецькі, римські та китайські міфи описують химерні історії про трансплантації, які виконувалися богами та цілителями (часто напівбогами), нерідко з використанням частин тіла трупів або тварин. Хоча їх і вважали абсолютними вигадками, були знайдені свідчення того, що ще до 800 р. до н. е. індійські лікарі пробували прищеплювати шкіру автодонорським методом з метою лікування великих ран та опіків. Перший детальний опис пересадки шкіри було знайдено в книзі Сушрута Самхіта, написаній приблизно в 600 р. до н. е. Це метод реконструкції носа за допомогою клаптя шкіри зі щоки. Автор рекомендував застосовувати вельми екзотичні на наш час хірургічні інструменти. Його послідовники робили спроби не тільки відновити втрачений ніс, а й надати йому форму — лікарі намагалися оформити крила і отвори органа.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 19 000 Замовлення №0510311 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами........................ІРИНА ПАВЛЕНКО ...............................................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

Ваше здоров'я № 21-22  

Ваше здоров'я № 21-22 (від 01.06.2018)

Ваше здоров'я № 21-22  

Ваше здоров'я № 21-22 (від 01.06.2018)

Advertisement