Page 1

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№13-14 (1402-1403) 07.04.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ 

WWW.VZ.KIEV.UA

МЕДИЧНІЙ РЕФОРМІ ПОТРІБНІ ПОСТУПОВІСТЬ І ЧІТКИЙ ПЛАН

22 березня Уряд затвердив склад госпітальних округів 11 областей та м. Києва. За словами представників Міністерства охорони здоров’я, це дасть «зелене світло регіонам для створення госпітальних рад, стратегічного планування округів на 5 років та залучення інвестицій у медичну галузь». Але насправді проблем, які намагається не помічати МОЗ, набагато більше, ніж стратегічних і чітких дій. Вони можуть звести нанівець ефективність реформи, залишивши СТОР. українських громадян без доступної медичної допомоги.

6

ХОЧЕТЕ ОТРИМАТИ БІЛЬШУ ЗАРПЛАТУ — ПРАЦЮЙТЕ ЗА ДВОХ

Збільшення мінімальної заробітної плати, про яке так голосно, довго й оптимістично говорили представники Кабінету Міністрів України, мало сприяти відповідному зростанню зарплатні висококваліфікованих фахівців, зокрема лікарів. МОЗ же взагалі обіцяло зробити лікарів суперзаможними, майже такими, як їх європейські колеги. Що із цього вийшло — читайте у нашому журнаСТОР. лістському розслідуванні.

7

НОВИНИ УКРАЇНА ДОСІ ЛИШАЄТЬСЯ НАЙБІЛЬШИМ РИНКОМ ЗБУТУ ДЛЯ РОСІЙСЬКИХ ЛІКІВ ДЕРЖАВНА ПРОГРАМА «ДОСТУПНІ ЛІКИ»: ПРАВИЛА ГРИ ДЛЯ ЛІКАРІВ, АПТЕК І ПАЦІЄНТІВ УРЯД ЗАТВЕРДИВ ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ 12 ОБЛАСТЕЙ ПРОФІЛЬНИЙ КОМІТЕТ СХВАЛИВ ЗАКОНОПРОЕКТ ПРО АВТОНОМІЗАЦІЮ ЛІКАРЕНЬ

2-5 СТОР.

РЕФОРМА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ:

ЧИ ПРИЙМАЄ ЛІКАР ВИКЛИК? Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов’я­заний приїздити на виклик. Принаймні, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону чи й взагалі «може почекати». Утім, чітких критеріїв для вибору «їхати — відмовити» реформатори не пропонують, натомість суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям — як даровану СТОР. свободу чи приховану пастку?

8


НОВИНИ ФІН А НСУ ВА ННЯ А ГРЕС ОРА

ОБГОВОРЕННЯ

УКРАЇНА ДОСІ ЛИШАЄТЬСЯ НАЙБІЛЬШИМ РИНКОМ ЗБУТУ ДЛЯ РОСІЙСЬКИХ ЛІКІВ У сього за один рік російські компанії збільшили прибуток від експорту фармацевтичної продукції на понад 60% у рублевому еквіваленті, або на 48% у доларах. За даними Федеральної митної служби РФ, у січні 2017 року поставки російських ліків за кордон принесли 42 млн дол. порівняно з 25 млн дол. за той самий період минулого року. При цьому фізичний обсяг фармацевтичних поставок фактично не змінився. Суттєвий дохід дав експорт лікарських засобів в упаковках — 23,5 млн дол., вакцин для людей — 6 млн дол. і ветеринарних вакцин — 2,6 млн дол. Найбільше за російські ліки заплатила Україна — 12,9 млн дол. (606,1 тонни). На другому місці — Казахстан, куди у січні 2017 року експортували 442,2 тонни фармацевтичної продукції на загальну суму 9,9 млн дол. На третьому — поставки в Еквадор (3,6 млн дол.). Оскільки зростання експорту зафіксоване тільки в грошовому еквіваленті, а не в натуральному вираженні, це означає, що українці платять російським бізнесменам набагато більше за кожну упаковку ліків. Враховуючи відносно стабільний валютний курс, можна стверджувати: заробітки російського фармбізнесу збільшилися.

І це незважаючи на четвертий рік російсько-української війни. На невтішні показники статистики відреагувало МОЗ України. 3 квітня 2017 року в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун направила до Кабінету Міністрів лист із пропозицією зупинити поставки російських ліків на український ринок. «З метою гарантування національної безпеки та допуску до застосування в медичній практиці на території України лікарських засобів лише з доведеною безпечністю та якістю пропонуємо розглянути питання щодо призупинення надходження на національний ринок препаратів російського виробництва, а також лікарських засобів підприємств-виробників, розташованих на окупованих територіях, шляхом припинення дії реєстраційних посвідчень на такі ліки, припинення здійснення державної реєстрації та перереєстрації лікарських засобів зазначених виробників і тимчасової зупинки дії ліцензії на здійснення господарської діяльності з виробництва лікарських засобів для підприємств, що розташовані та функціонують на окупованих територіях, виданих у попередній період Державною службою України з лікарських засобів та контролю за наркотиками», — говориться у зверненні Міністерства.

Чи інформуватимуть медустанови пацієнтів про наявність безкоштовних ліків?

У додатку до листа повідомляється, що станом на 30 вересня 2015 року в Україні було зареєстровано 255 лікарських засобів та імунобіологічних препаратів, виготовлених на фармацевтичних підприємствах Російської Федерації. Більшість із них мають аналоги вітчизняного й іноземного виробництва. Наприклад, із 229 препаратів російського виробництва аналоги є у 124, а зі 105 лікарських засобів, у яких відсутні аналоги, лише 8 включено до Державного формуляру лікарських засобів і відповідно до затверджених МОЗ протоколів лікування. Тому Міністерство заохочує українських та іноземних виробників виводити на ринок якісні замінники препаратів російського виробництва. «Подвійних стандартів бути не повинно: країна, що розв’язала війну проти українського народу, не має права заробляти на нашому лікуванні, — пояснює позицію Міністерства Уляна Супрун. — Такими будуть санкції з боку Міністерства охорони здоров’я України проти країни-агресора, котра окупувала й анексувала українські землі, щодня вбиває українців, порушує права та свободи наших громадян і тримає сотні в’язнів у своїх тюрмах». За матеріалами Рharma.net.ua, офіційної сторінки Уляни Супрун у Facebook

О С ОБИСТА Д У МК А

СЕМЕН ГЛУЗМАН ПРО «РЕФОРМУ РУЙНІВНИКІВ» І ТЕАТР АБСУРДУ В МЕДИЦИНІ

Щ

е один театр. З дуже дорогими квитками, оплачувати які будемо ми, українські платники податків. Утім, не тільки ми. Пані Уляна Супрун вміло збирає гроші і з зарубіжних платників податків. Європейський дипломат, який працює в Києві, у неофіційній обстановці назвав нове керівництво МОЗ «командою парамедиків». Театр абсурду в українському виконанні. Незабаром, мабуть, закінчиться це дійство під назвою «Реформа руйнівників», і вся ця демагогія й жорсткий популізм підуть у небуття. У залі (тобто в Україні) увімкнуть світло, магія брехні і непрофесіоналізму миттєво стане видимою і прийде осмислення того, що сталося. «Команда парамедиків» розчиниться в різноманітних фондах і фондиках, але комусь доведеться відновлювати зруйноване. Збирати каміння. Адже пані Супрун з її жахливою командою боролися не з архаїчними інститутами радянських і післярадянських часів, а з процесами модернізації системи, які лише починалися. Хто приводить цих дивних і неосмислених людей в крісло Міністра? Хто подарував нам Міністра Квіташвілі, як стверджують грузинські колеги, — гіршого з Міністрів охорони здоров’я

2

Грузії? Хто подарував нам активно діючу, але погано мислячу пані Супрун, виховану в системі реалій США? Хто подарує нам наступного Міністра — туркмена, таджика або абхаза? Хто, врешті-решт, відповість за такі безрозсудні, руйнівні кадрові новації? До речі, новації, образливі для величезної європейської країни, яка має власний адекватний кадровий потенціал. А поки команда безперервно піариться. Не маючи ні стратегії, ні знань у системі охорони здоров’я, вони вдаються до вельми неоднозначної підтримки громадських організацій, які погано пахнуть. Також команда не гребує славослів’ям тричі судимого злодія, нині — авторитетного громадського діяча із суто меркантильними нахилами. Спілкуючись із журналістами і серйозними експертами (вимушено, тільки вимушено), не вміючи вести професійну дискусію, вони вдаються до хамства. Або різко йдуть з аудиторії, яка не бажає піддаватися демагогічному гіпнозу. Особливо це яскраво проявляється у поведінці самої пані Супрун, яка не вміє або не хоче дискутувати. «Хамська орда» — так назвав цю групу недоспеціалістів відомий журналіст, який був присутнім при черговій Великій Втечі пані Супрун і Ко.

...Двадцять шість років невелика група українських психіатрів за підтримки найавторитетніших колег з цивілізованого світу будувала своє і своїх пацієнтів європейське майбутнє. Переважно — без допомоги з боку держави. Держава в особі Міністерства охорони здоров’я майже завжди дивилася на нас несхвально. Було навіть звинувачення у виготовленні фальшивих доларів! Так, відповідні документи ми зберігаємо для історії. Ну а зараз пані Супрун і Ко відверто руйнують зведену нами будівлю. Страшна історія трапилася з нами, пані та панове. Нас позбавляють майбутнього. Народ, який не має ефективної системи громадської охорони здоров’я, приречений. І справа тут зовсім не в грошах. Їх насправді в системі досить, але перші особи країни в цій системі не лікуються. Це і є основна причина нашої довготривалої трагедії. Патріотизм — прекрасна риса. Але це лише почуття, емоція. Мені багато років, але я все ще сподіваюся дожити до тих часів, коли облаштовуватимуть державу професійні менеджери, а не професійні патріоти. За матеріалами сайту «Лівий берег»

М

іністерство охорони здоров’я винесло на громадське обговорення проект Наказу «Про здійснення заходів з контролю використання лікарських засобів, витратних матеріалів, медичних виробів та харчових продуктів для спеціального дієтичного споживання». Якщо його приймуть, то медичні заклади зобов’язані будуть щотижня оновлювати інформацію про наявність ліків, витратних матеріалів, медичних виробів і харчових продуктів для спеціального дієтичного споживання, закуплених за кошти державного бюджету, благодійної або гуманітарної допомоги. У проекті Наказу зазначено, що інформаційний стенд повинен містити торговельну назву препарату, назву діючої речовини в ньому, форму випуску та дозування, за які кошти було придбано медикамент, його наявну кількість у медустанові та термін придатності. Заклади охорони здоров’я також зобов’язані розміщувати на стенді номер телефону урядової «гарячої лінії», контактні дані МОЗ, територіального органу Національного агентства з питань запобігання корупції, приймальні керівника структурного підрозділу з питань охорони здоров’я місцевого органу, приймальні керівника установи, а також інформацію про права й обов’язки пацієнтів. Стенд повинен бути розміщений біля входу в медичний заклад у місці вільного доступу для пацієнтів і відвіду­ вачів, а також у кожному відділенні, де хворі перебувають на стаціонарному лікуванні. «Реклама лікарських засобів, у тому числі у вигляді інформаційних стендів, а також будь-яка інша інформація, яка не належить до рекомендованого наповнення інформаційного стенду, повинна розміщуватися на відстані не менше ніж 3 метри від інформаційного стенду», — зазначається у проекті Наказу. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

! ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ВОЛОДИМИР ГРОЙСМАН ЗАЯВИВ, ЩО МАЄ НАМІР ВНЕСТИ КАНДИДАТУРУ МІНІСТРА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я НА РОЗГЛЯД ВЕРХОВНОЇ РАДИ ОДРАЗУ ПІСЛЯ РІШЕННЯ КОАЛІЦІЇ. «ТІЛЬКИ-НО КОАЛІЦІЯ ВИЗНАЧИТЬСЯ, Я ВИКОНАЮ СВІЙ ОБОВ’ЯЗОК», — ПОВІДОМИВ В. ГРОЙСМАН. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

7 квітня 2017 року

РЕФ ОРМИ

ПЕРСПЕК ТИВИ

УРЯД ЗАТВЕРДИВ ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ 12 ОБЛАСТЕЙ К абінет Міністрів України 22 березня затвердив склад госпі­ тальних округів 11 областей: Дніпропетровської, Житомирської, Запорізької, Київської, Луганської, Полтавської, Рівненської, Терно­ пільської, Херсонської, Хмельниць­ кої, Чернігівської та міста Київ, а

29 березня було затверджено госпі­ тальні округи Чернівецької області. Проекти госпітальних округів Він­ ницької, Черкаської, Кіровоград­ ської, Миколаївської, Львівської, Волинської та Сумської областей наразі доопрацьовують. Регіони, яким затвердили госпітальні окру­

ги, тепер повинні створити госпі­ тальні ради, скласти стратегічне планування територій на 5 років та зайнятися пошуком інвестицій у медичну галузь. За матеріалами «Урядового порталу»

ВИЗНАЧЕНІ ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГІВ

Дніпровський Павлоградський Нікопольський Кам’янський (Дніпродзержинськ) Криворізький

ЛУГАНСЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Сєвєродонецький Лисичанський Північний (Біловодський, Білокуракинський,

РІВНЕНСЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Рівненський Сарненський Дубенський

ЧЕРНІВЕЦЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Західний (Вижницький, Путильський, Сторожинецький райони)

!

ЖИТОМИРСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Житомирський Коростенський Новоград- Волинський Бердичівський

Старобільський, Марківський, Міловський, Новопсковський, Сватівський, Троїцький райони)

ЗАПОРІЗЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГИ

Запорізький Пологівський Бердянський Мелітопольський Василівський

Білоцерківський Васильківський Бородянський

ПОЛТАВСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Східний (м. Полтава; Диканський, Зіньківський, Карлівський, Котелевський, Машівський,

Новосанжарський, Полтавський, Решетилівський, Чутівський райони) Південний (м. Кременчук, м. Горішні Плавні; Глобинський, Кобеляцький, Козельщинський, Кременчуцький райони) Західний (м. Лубни; Гребінківський,

4

4

ОКРУГИ Спочатку планували створити три ГО, а потім вирішили додати четвертий – Бережанський ГО

ЧЕРНІГІВСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Чернігівський Ніжинський Прилуцький Північний (м. НовгородСіверський; Коропський,

Лівобережний (м. Березань, м. Бориспіль, м. Бровари, м. ПереяславХмельницький; Баришівський, Бориспільський, Броварський, Згурівський, Переяслав-Хмельницький, Яготинський райони)

У грудні 2016 року госпітальні округи Київської області виглядали дещо інакше — не було Лівобережного та Бородянського ГО, натомість планували створити Броварський і Вишгородський ГО

ХЕРСОНСЬКА ОБЛАСТЬ

ОКРУГИ

Центральний (м. Чернівці; Герцаївський, Глибоцький, Заставнівський, Кіцманський райони) Східний (м. Новодністровськ; Хотинський, Новоселицький, Кельменецький, Сокирянський райони)

4

ОКРУГІВ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ОБЛАСТЬ

Тернопільський Бережанський Кременецький Чортківський

КИЇВСЬКА ОБЛАСТЬ

Херсонський Таврійський Бериславський Генічеський

Корюківський, Менський, Новгород-Сіверський, Семенівський, Сосницький, Сновський райони) Спочатку Чернігівська область хотіла створити 7 ГО — Чернігівський, Корюківський, Менський, Бахмачівський, Прилуцький, Ніжинський, Бобровицький. Також у межі Чернігівського ГО включили м. Славутич Київської області

Лубенський, Оржицький, Пирятинський, Семенівський, Хорольський, Чорнухинський райони); Північний (м. Миргород, м. Гадяч; Великобагачанський, Гадяцький, Лохвицький, Миргородський, Шишацький райони)

Профільний Комітет схвалив законопроект про автономізацію лікарень

К

омітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я схвалив доопрацьований проект Закону «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» (№2309-д), котрий серед іншого передбачає також автономізацію лікарень. Як повідомила заступник Голови Комітету Ірина Сисоєнко, у документі зокрема йдеться про заборону приватизації державних і комунальних лікарень, переведення медустанов зі статусу бюджетних у статус некомерційних і неприбуткових підприємств, а також дає можливість офіційно оплачувати надану медичну допомогу коштами з різних джерел фінансування — державного, обласного, міського та районного бюджетів, страхових компаній, фондів, засобів будь-яких юридичних (роботодавці) і фізичних осіб. Крім того, головний лікар самостійно вирішуватиме, на що витрачатимуться зароблені закладом кошти. У проекті Закону також передбачене створення наглядових рад при закладах охорони здоров’я, які здійснюватимуть контроль за діяльністю головного лікаря і займатимуться захистом прав пацієнтів. Їх формуватимуть власники лікарень, тобто місцеві ради. Також згаданий законопроект, коли його приймуть, забезпечить існування установи охорони здоров’я у формі спільної власності, що дасть змогу реалізовувати проекти державно-приватного партнерства для оновлення матеріально-технічної бази клінік. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

ХМЕЛЬНИЦЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Хмельницький Кам’янецьПодільський Шепетівський

КИЇВ МІСТО

1

ОКРУГ

Київський

МОЗ РОЗРОБИЛО ЗМІНИ ДО ПОРЯДКУ ТА УМОВ НАДАННЯ СУБВЕНЦІЇ З ДЕРЖАВНОГО БЮДЖЕТУ МІСЦЕВИМ БЮДЖЕТАМ НА ПРИДБАННЯ МЕДИКАМЕНТІВ ТА ВИРОБІВ МЕДИЧНОГО ПРИЗНАЧЕННЯ ДЛЯ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ. ЦЕ СПРОСТИТЬ НАРАХУВАННЯ СУБВЕНЦІЇ НА ШВИДКУ ДОПОМОГУ. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

В Україні навчатимуть тренерів-парамедиків

Н

езабаром в Україні запрацює Центр для навчання тренерів-парамедиків за стандартами НАТО. «Більше року моїх переговорів зі штаб-квартирою НАТО дали результат — сьогодні 15 працівників Міністерства внутрішніх справ і Державної служби з надзвичайних ситуацій поїхали на навчання у Румунію в тренінг-центр для тренерів-парамедиків. Після їх повернення через три місяці такий самий центр буде створено і в Україні», — повідомила Голова Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я Ольга Богомолець 22 березня. У новоствореному тренінговому центрі навчатимуться й опановуватимуть навички рятувальника-парамедика поліцейські, вчителі, пожежники і водії. «Щорічно реєструють майже 5 тис. смертей у ДТП. Це саме ті випадки, у яких наші рятувальники та поліцейські зможуть надавати долікарську медичну допомогу потерпілим», — додала О. Богомолець. За матеріалами офіційного сайту ПП «Блок Петра Порошенка «Солідарність»

3


НОВИНИ ДОЧЕК А ЛИС Я

НОУ-Х АУ

ДЕРЖАВНА ПРОГРАМА «ДОСТУПНІ ЛІКИ»: ПРАВИЛА ГРИ ДЛЯ ЛІКАРІВ, АПТЕК І ПАЦІЄНТІВ

П

рем’єр-міністр України Володимир Гройсман та в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун повідомили, що Програма «Доступні ліки», у рамках якої держава відшкодовуватиме вартість препаратів для лікування серцево-судинних захворювань, бронхіальної астми та цук­рового діабету 2-го типу, стартує 1 квітня. І хоча реальний запуск реімбурсації затримується через низку причин, МОЗ уже затвердило Реєстр лікарських засобів, вартість яких підлягає відшкодуванню. Він містить 21 позицію МНН. МНН, які входять до програми «Доступні ліки»:  серцево-судинні захворювання (аміодарон, амлодипін, атенолол, верапаміл, гідрохлортіазид, спі-

ронолактон, фуросемід, дигоксин, еналаприл, ізосорбіду динітрат, карведилол, клопідогрель, метоп­ролол, нітрогліцерин, симвастатин, бісопролол);  бронхіальна астма (беклометазон, будесонід, сальбутамол);  цукровий діабет 2-го типу (метформін, гліклазид).

Як придбати безкоштовні ліки Під час візиту до лікаря пацієнт має отримати рецепт на лікарський препарат за МНН, із яким повинен прийти в аптеку. Там йому запропонують кілька торгових марок (ТМ), які містять згаданий засіб, а пацієнт самостійно вирішить, що придбати: ТМ1, ТМ2, ТМ3. Якщо, наприклад, препарат ТМ2 визна-

чений як лікарський засіб з найменшою вартістю, хворий отримає його безкоштовно. А от за препарат ТМ3 йому доведеться доплатити різницю між ціною ТМ1 та ТМ3. Коли ТМ1 не підпадає під програму «Доступні ліки», оскільки його ціна за добову дозу перевищує максимально дозволену Реєстром граничних оптово-відпускних цін на лікарські засоби, то вартість цих ліків держава не відшкодовуватиме. Якщо в аптеці закінчилися безкоштовні ліки, пацієнт може зачекати, поки вони туди надійдуть знову, звернутись в іншу аптеку або обрати іншу ТМ препарату та доплатити різницю. На дверях аптеки, яка бере участь у програмі «Доступні ліки», буде розміщено відповідну наліпку.

ЯКІ ЛІКИ ПАЦІЄНТИ ОТРИМУВАТИМУТЬ БЕЗКОШТОВНО 3 квітня 2017 року МОЗ оприлюднило Реєстр лікарських засобів, які підпадають під дію Програми «Доступні ліки». До Реєстру ввійшли 157 торгових назв препаратів для лікування серцево-судинних захворювань, бронхіальної астми та цукрового діабету 2-го типу із зазначенням розміру відшкодування та суми доплати в разі отримання ліків за програмою реімбурсації. З них 23 препарати надаватимуться пацієнтам безкоштовно. ПЕРЕЛІК БЕЗКОШТОВНИХ ПРЕПАРАТІВ МНН

Аміодарон Амлодипін Атенолол Верапаміл Гідрохлортіазид Спіронолактон Фуросемід Дигоксин Еналаприл Ізосорбіду динітрат Карведилол Клопідогрель Метопролол Нітрогліцерин Симвастатин Бісопролол Бісопролол Метформін Метформін Гліклазид

Беклометазон

ТОРГОВА НАЗВА

ДОЗУ­ ВАННЯ К-СТЬ

ВИРОБНИК

Серцево-судинні захворювання «Аміодарон» Таблетки 200 30 АТ «Лекхім-Харків», Україна «Аладин®» Таблетки 10 50 ПАТ «Фармак», Україна «Атенол-Астрафарм» Таблетки 100 20 ТОВ «Астрафарм», Україна вкриті «Фармацевтична фірма «Дарниця», «Верапаміл-Дарниця» Таблетки, 80 50 ПрАТ оболонкою Україна ПАТ «Науково-виробничий центр «Гідрохлортіазид» Таблетки 25 20 «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод», Україна «Спіронолактон«Фармацевтична фірма «Дарниця», Таблетки 25 30 ПрАТ Дарниця» Україна ПАТ «Науково-виробничий центр «Фуросемід» Таблетки 40 50 «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод», Україна; ТОВ «Агрофарм», Україна ТОВ «Фармацевтична компанія «Здоров’я», «Дигоксин-Здоров’я» Таблетки 0,25 50 Україна «ЕналаприлТаблетки 20 20 ТОВ «Астрафарм», Україна Астрафарм» Таблетки «Ізо-Мік®» 5 мг 5 50 ТОВ НВФ «Мікрохім», Україна сублінгвальні «Карведилол-КВ» Таблетки 25 30 ПАТ «Київський вітамінний завод», Україна Таблетки, «Тромбонет ®» вкриті плівковою 75 60 ПАТ «Фармак», Україна оболонкою «Метопролол» Таблетки 100 30 ПАТ «Київмедпрепарат», Україна Таблетки «Нітрогліцерин» 0,5 40 ТОВ НВФ «Мікрохім», Україна сублінгвальні Таблетки, «Вазиліп®» вкриті плівковою 40 28 КРКА, д.д., Ново место, Словенія оболонкою «Бісопрол®» Таблетки 10 50 ПАТ «Фармак», Україна ® «Бісопрол » Таблетки 5 50 ПАТ «Фармак», Україна «Діаформін®» Таблетки 500 60 ПАТ «Фармак», Україна Цукровий діабет 2-го типу «Діаформін®» Таблетки 850 60 ПАТ «Фармак», Україна «Діаглізид®» Таблетки 80 60 ПАТ «Фармак», Україна Бронхіальна астма Нортон (Ватерфорд) Лімітед Т/А Айвекс Аерозоль для «Беклазон-еко» 100 200 Фармасьютикалз, Ірландія Т/А Тева інгаляцій Фармасьютикалз Ірландія, Ірландія

Будесонід

«Будесонід-Інтелі»

Сальбутамол

«Сальбутамол-Нео»

4

ФОРМА ВИПУСКУ

Порошок для інгаляцій Аерозоль для інгаляцій

РОЗМІР ВІДШКОДУВАННЯ ЗА УП., ГРН 43,31 29,78 11,87

Україна отримає інноваційний препарат для лікування туберкульозу

У

кінці квітня в Україну від міжнародної організації «Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я (PATH)» надійде препарат бедаквілін для лікування туберкульозу з розширеною резистентністю як донація Агентства США з міжнародного розвитку (USAID). Бедаквілін використовують у більше ніж 70 країнах світу, а в програму лікування з його використанням включено 5,7 тис. пацієнтів. В Україні препарат поки не зареєстрований, проте є ймовірність його реєстрації за прискореною процедурою. Зараз МОЗ веде переговори з виробниками щодо внесення України до переліку країн, яким надаються преференції на закупівлю цього засобу. На сьогодні Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії захворюванню на туберкульоз передбачає застосування бедаквіліну, наданого лише за донорські кошти. Курс терапії, розрахований на шість місяців, у клініці Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського прой­д уть 200 пацієнтів. Після стаціонарного лікування вони продовжать терапію в зак­ладах охорони здоров’я за місцем проживання. Заступник директора інституту Василь Мельник зазначив, що до схеми лікування входить кілька препаратів. У цілому терапія триває близько 20 місяців. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

31,75 16,24 53,55 8,12 9,54 9,53 16,51 55,50 135,36 22,12 9,07 147,89 43,99 22,00 35,19 59,83 87,98

243,64

200

200

Лабораторія Альдо-Юніон, С.А., Іспанія

525,45

100

200

ТОВ «Мікрофарм», Україна

70,38

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

! 31 БЕРЕЗНЯ НАБУВ ЧИН­ НОСТІ НАКАЗ МОЗ УКРАЇНИ ВІД 19.01.2017 Р. №41 «ПРО ЗАТВЕРД­ЖЕННЯ ПЕРЕЛІКУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ДОЗ­ ВОЛЕНИХ ДО ЗАСТОСУВАННЯ В УКРАЇНІ, ЯКІ ВІДПУСКАЮТЬСЯ БЕЗ РЕЦЕПТІВ З АПТЕК ТА ЇХ СТРУКТУРНИХ ПІДРОЗДІЛІВ». НОВИЙ ПЕРЕЛІК МІСТИТЬ 3114 ПОЗИЦІЙ БЕЗРЕЦЕПТУРНИХ ЛІКІВ, ЯКІ ВНЕСЕНО ДО ДЕР­ ЖАВНОГО РЕЄСТРУ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ УКРАЇНИ СТАНОМ НА 25 СЕРПНЯ 2016 РОКУ. ПЕРЕ­ ЛІК, ЗАТВЕРДЖЕНИЙ НАКАЗОМ МОЗ УКРАЇНИ ВІД 18.05.2015 Р. №283, ВИЗНАЄТЬСЯ ТАКИМ, ЩО ВТРАТИВ ЧИННІСТЬ. За матеріалами «Офіційного вісника України»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

7 квітня 2017 року

ФІН А НС ОВІ ПРОБ ЛЕМИ

СПРОБА №2

ПРОФСПІЛКА ЗНОВУ ПРОСИТЬ УРЯД ДОФІНАНСУВАТИ НАМН І ЛІКВІДУВАТИ ЗРІВНЯЛІВКУ В ЗАРПЛАТАХ

П

рофспілка працівників охорони здоров’я України повторно звернулася до Президента України, Верховної Ради та Кабінету Міністрів України з проханням забезпечити диференціацію заробітних плат медиків, встановити справедливі підходи в оплаті праці представників бюджетної сфери, а також забезпечити якісне фінансування закладів Національної академії медичних наук України. «Вважаємо неприйнятною позицію Міністерства охорони здоров’я України щодо врегулювання цієї проблеми шляхом переведення медичних закладів, більшість із яких є бюджетними установами, у статус комунальних некомерційних підприємств. Запровадження автономії закладів за умови скасованих нормативів чисельності та норм навантаження на медперсонал, відсутності мінімальних гарантій в оплаті праці з розширен-

ням повноважень керівників під час прийняття рішень поставить у кабальну залежність медпрацівників як від керівництва закладів, так і від фінансування», — говориться у зверненні Профспілки. Президія Профспілки працівників охорони здоров’я України пропонує Президенту України, ВРУ та КМУ для вирішення окреслених проблем зробити кілька кроків:  підвищити на 2 позиції тарифні розряди ЄТС для фахівців та професіоналів, у тому числі з вищою немедичною освітою;  встановити медичним працівникам державних і комунальних закладів охорони здоров’я надбавки за престижність праці в розмірі 50% від посадового окладу;  внести зміни до Закону України «Про Державний бюджет України на 2017 рік» у частині:  збільшення обсягу медичної субвенції для забезпечення своє-

часної та в повному обсязі виплати заробітної плати працівникам закладів охорони здоров’я з урахуванням диференціації згідно з вимогами законодавства (постанов КМУ від 28.12.2016 р. №1037, ві д 30.08.2002 р. №1298, ві д 11.05.2011 р. №524, від 20.03.2013 р. №174, від 27.03.2013 р. №199, від 30.12.2013 р. №977, від 22.07.2015 р. №522);  збільшення обсягу видатків державним установам НАМН України для покриття в повному обсязі фонду оплати праці. У разі зволікання з вирішенням зазначених проблем Профспілка обіцяє провести Всеукраїнську акцію протесту медичних працівників. За матеріалами офіційного сайту Професійної спілки працівників охорони здоров’я України

КОН Т РОЛЬ

ДЕРЖЛІКСЛУЖБА: «ПЕРЕВІРКА ЯКОСТІ ЛІКІВ НЕ ПОТРАПЛЯЄ ПІД МОРАТОРІЙ»

П

еревірка якості лікарських засобів і виробів медичного призначення Державною службою України з лікарських засобів та контролю за наркотиками не підпадає під мораторій про планові перевірки. «Оскільки визначення понять «державний ринковий нагляд» і «державний нагляд (контроль)» не є тотожними, то

на заходи державного ринкового нагляду не поширюються вимоги Закону України «Про тимчасові особливості здійснення заходів державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності», — зазначено у листі Державної регуляторної служби. Відповідно до цих роз’яснень Держлікслужба має намір здійснювати заходи

державного ринкового нагляду у 2017 році територіальними органами відповідно до планів, оприлюднених на сайтах офіційних структур. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

ВР Я Т У ВАТ И ДСЕС

ХТО ЗАБЕЗПЕЧИТЬ ГРОМАДЯНАМ УКРАЇНИ САНІТАРНО-ЕПІДЕМІЧНЕ БЛАГОПОЛУЧЧЯ?

П

рофесійна спілка працівників охорони здоров’я України звернулася до Прем’єр-міністра Володимира Гройсмана з проханням дотримуватися конституційних прав людини і громадянина на санітарно-епідемічне благополуччя під час розгляду проекту Постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання Державної санітарно-епідеміологічної служби», а також поновити трудові права працівників Державної санітарно-епідеміологічної служби України (далі — ДСЕС), яких було звільнено під час реформування

!

установи. Крім того, у зверненні Профспілка просить В. Гройсмана звернути увагу на те, щоб Уряд сприяв виконанню постанови Київського апеляційного адміністративного суду від 08.02.2016 р., якою реорганізацію ДСЕС і приєднання її до Державної служби України з питань безпечності харчових продуктів та захисту споживачів визнано протиправною. Також Профспілка наголошує, що постанови Уряду містять низку суперечностей і порушень. Зокрема до проекту Постанови «Деякі питання Державної санітарно-епідеміологічної служби»

не існує пояснювальної записки, а експертний висновок від 23.03.2017 р. суперечливий, оскільки п. 2 констатує повноваження ДСЕС згідно із Законом України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», а  в п. 3 проекту Постанови «Деякі питання Державної санітарно-епідеміологічної служби» пропонується виносити їх на розгляд КМУ. За матеріалами офіційного сайту Професійної спілки працівників охорони здоров’я України

КИЇВСЬКИЙ РАЙОННИЙ СУД ХАРКОВА «ПОКАРАВ» ДИРЕКТОРА ТОВ «ДОСЛІДНИЙ ЗАВОД «ГНЦЛС» (ГРУПА ФАРМАЦЕВТИЧНИХ КОМПАНІЙ «ЗДОРОВ’Я») ШТРАФОМ У 51 ГРН ЗА 6-МІСЯЧНЕ УХИЛЯННЯ ПІДПРИЄМСТВА ВІД СПЛАТИ ПОДАТКУ НА ДОХОДИ ФІЗИЧНИХ ОСІБ (ЗАРПЛАТИ ПРАЦІВНИКІВ ЗАВОДУ). За матеріалами Рharma.net.ua

Пошук головного лікаря «Охматдиту» триває

М

іністерство охорони здоров’я  29 березня оголосило повторний конкурс на заміщення вакантної посади головного лікаря Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит», оскільки під час попереднього конкурсу комісія не визнала переможцем жодного з кандидатів. Вимоги до претендентів:  повна вища освіта у галузі знань «Охорона здоров’я», крім спеціальності «Фармація, промислова фармація»;  досвід роботи на керівних посадах не менше 5 років;  вільне володіння українською;  бажано володіння англійською. Перелік документів, які необхідно подати:  заява на ім’я в. о. Міністра охорони здоров’я Уляни Супрун про участь у відкритому відборі кандидатів на посаду головного лікаря Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит», написана власноруч;  особова картка працівника (форма П-2, затверджена спільним Наказом Державного комітету статистики України та Міністерства оборони України від 25.12.2009 р. №495/656) з автобіографією;  резюме;  копії заповнених сторінок паспорта, засвідчених особистим підписом;  копії документів про вищу освіту з додатками, про вчену ступінь та вчене звання, а також копії документів, які підтверджують  проходження інтернатури за однією зі спеціальностей медичного профілю;  згода на обробку персональних даних;  довідка з МВС про відсутність судимостей;  медична довідка про стан здоров’я за формою, затвердженою МОЗ, щодо перебування особи на обліку в психоневрологічних або наркологічних закладах охорони здоров’я;  копія трудової книжки;  копії документів про наявність пільг;  попередження стосовно встановлених Законом України «Про запобігання корупції» обмежень, підписане претендентом на посаду;  письмова згода на проведення спеціальної перевірки (у разі необхідності такої) або засвідчена підписом керівника кадрової служби і скріплена печаткою копія довідки про результати спеціальної перевірки;  заява про відсутність конфлікту інтересів;  декларація за 2016 рік (заповнити її треба на офіційному веб-сайті Національного агентства з питань запобігання корупції);  конкурсна пропозиція розвитку Національної дитячої спеціалізованої лікарні «Охматдит» на 3 роки в паперовому вигляді та на електронних носіях у форматі ПДФ. Документи приймаються до 27 квітня 2017 року. Заяви претендентів надсилати за адресою: м. Київ, вул. Грушевського, 7, Управління організаційного забезпечення роботи апарату — кім. 46. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

5


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

МЕДИЧНІЙ РЕФОРМІ ПОТРІБНІ ПОСТУПОВІСТЬ І ЧІТКИЙ ПЛАН 22 березня Уряд затвердив склад госпітальних округів 11 областей та м. Києва. За словами представників Міністерства охорони здоров’я, це дасть «зелене світло регіонам для створення госпітальних рад, стратегічного планування округів на 5 років та залучення інвестицій у медичну галузь». Але насправді проблем, які намагається не помічати МОЗ, набагато більше, ніж стратегічних і чітких дій. Вони можуть звести нанівець ефективність реформи, залишивши українських громадян без доступної медичної допомоги.

Питань багато. А відповіді де?

Валерій ДУБІЛЬ, народний депутат України VI, VII і VIII скликань, член Політичної Ради ВО «Батьківщина», Голова Чернігівської обласної партійної організації ВО «Батьківщина»

Добровільно? Ні, примусово Серед основних проблем варто виділити кілька найголовніших. Зокрема склад госпітальних округів затверджено, проте досі немає нормативного визначення самого поняття «госпітальний округ». Крім того, кількість лікарняних ліжок планують скоротити, щоб не витрачати зайвих коштів на їх утримання, але не вирішено, куди і як влаштувати медпрацівників, котрих також доведеться скоротити (читайте — звільнити). І це — лише верхівка айсберга, насправді проблеми системні, і їх набагато більше. Затвердження госпітальних округів відбулося згідно з поданнями державних адміністрацій, ніхто це питання з громадами не погоджував. Але ж на старті реформи представники і Міністерства охорони здоров’я, і Кабінету Міністрів України заявляли: утворення госпітальних округів — справа добровільна і має бути ініційована владою на місцях. Як це часто буває, у результаті маємо так званий добровільно-примусовий процес. Усі рішення ухвалювалися в облрадах, громади до обговорень не залучали, а відповідальність за організацію роботи округів переклали на останні. Закономірно, що після цього всією Україною прокотилася хвиля протестів: ані медпрацівники, ані решта населення не розуміють механізму реформи та з острахом чекають на скорочення лікарського персоналу, закриття лікарень. МОЗ не провело роз’яснювальної роботи, оскільки команда Уляни Супрун не має чіткої стратегії, затвердженої на законодавчому рівні.

6

В основі створення госпітальних округів лежить на перший погляд розумна і сучасна ідея: «гроші йдуть за пацієнтом». Для її реального втілення в кожного пацієнта має бути електрон­на медична карта, на рахунку якої зберігаються його страхові гроші і з якою він може звертатися по допомогу в будь-який медичний заклад. Це питання досі не узгоджене: по-перше, на розробку такої мережі потрібен час та фінансування, по-друге, це вимагає комп’ютеризації сільських закладів охорони здоров’я та підключення їх до інтернету. Передусім проблеми виникнуть, звичайно, у людей похилого віку: сучасні телефони, планшети та комп’ютери для них — часто важка для освоєння новинка. Повернуся до проблеми невизначеності понять: досі немає чітко прописаних положень, що таке госпітальний округ, яка процедура його створення, які функції він виконує та як працює. Так само немає відповіді й на питання, хто буде вирішувати долю лікарень: які з них стануть закладами інтенсивного лікування, які — планового, на базі яких будуть облаштовані хоспіси, цент­ри відновної терапії тощо. Також досі не зрозуміло, яка форма управління госпітальними округами буде прий­н ята, як працюватимуть госпітальні ради, як буде налагоджена їх взаємодія з об’єднаними громадами у складі госпітального округу та з обласними радами. Чи не забагато «як?», що не мають відповідей, коли реформа вже втілюється? Усі ці питання мали бути врегульовані до прийняття закону про склад госпітальних округів. Навіть ті документи, які вже ухвалені у МОЗ та КМУ, не досконалі й містять багато протиріч. Зокрема в Порядку створення госпітальних округів, затвердженому Пос-тановою КМУ від 30.11.2016 р. №932, йдеться про те, що об’єднання клінік становить собою госпітальний округ, а у Примірному положенні про госпітальний округ, затвердженому Наказом МОЗ від 20.02.2017 р. №165, вказується: його членами є представники громад. Такі невідповідності неприпустимі в нормативних документах.

Реформа: вигляд з регіону МОЗ сформувало округи, ігноруючи труднощі «на місцях». Треба було як мі-

німум проїхатися сільською місцевістю і почути, із чим зіткнуться сільські та районні заклади охорони здоров’я. А таких труднощів насправді багато. Наприклад, на Чернігівщині в селах Козелецького району станції екстреної медичної допомоги віддалені від пацієнтів на 30-40 км, плече доставки становить 60-80, а подекуди й 100 км. За 60 хвилин, як постановило МОЗ, такі відстані подолати бездоріжжям на застарілих машинах швидкої допомоги неможливо. На минулому тижні я відвідав Козелецький і Менський райони Чернігівщини й обласний центр. Завіду­вачка Менського відділу медицини катастроф ЛПЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Чернігівської обласної ради Альона Волосенко розповіла: у їх розпорядженні — шість автомобілів, із яких лише один сучасний «Пежо». Решта — старі УАЗи. Директор ЛПЗ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» Чернігівської обласної ради Ігор Даниленко зазначив, що нові автомобілі не закуповуються вже три роки і 60% автопарку потребують капітального ремонту або списання. Ситуація типова не тільки для Чернігівщини — у більшості областей України показники не кращі. Щоб полегшити роботу екстреної медичної допомоги, необхідно створити сучасні диспетчерські служби, обладнані комп’ютерами та GPSнавігаторами. Такі служби дадуть змогу побудувати ефективну логістику: до пацієнта їхатиме бригада, що перебуває найближче; заявки перерозподіляться між невідкладною та екстреною службами допомоги; необґрунтовані виклики відсіються. Необхідність диспетчерських служб — очевидна, але Уряд не приділяє цьому належної уваги та не надає фінансування. Непослідовність — на кожному кроці реформи. МОЗ взялося за реорганізацію системи первинної медичної допомоги, не підготувавши належної кількості лікарів загальної практики. За статистикою, українська центральна районна лікарня забезпечує прийом 65-85% звернень пацієнтів, хоча міжнародна практика передбачає, що близько 70% звернень обслуговують лікарі загальної практики, тобто первинна ланка. Ситуацією занепокоєні усі — і лікарі, і пацієнти. Перші хвилю-

ються, що разом зі скороченням ліжкового фонду втратять роботу, при цьому 15-30% лікарів — спеціалісти пенсійного віку, які вже не перекваліфіковуватимуться на сімейних лікарів. Вони залишаться без роботи або неофіційно лікуватимуть місцевих мешканців, із якими працювали все життя. Пацієнти своєю чергою хвилюються, що в разі потреби просто не отримають допомоги через перепрофілювання та закриття лікарень. Унаслідок безсистемності й непродуманості реформи, що проводиться, утворився повний дисбаланс: навантаження на окремі ланки медичної допомоги зростає, а якість надання медичних послуг знижується. Відбувається хаотичне запозичення досвіду іноземних країн без зіставлення з українськими реаліями. Окремо наголошу й на проблемі розподілу субвенцій між територіальними громадами. До мене звернувся медколектив Козелецької цент­ральної районної лікарні. Зак­ лад залишився без фінансування через недосконалість бюджетного законодавства та його неузгодженість з адміністративно-територіальною реформою: новоутворена Остерська ОТГ забрала на себе все фінансування вторинної ланки, залишивши ні з чим Козелецьку центральну районну лікарню, оскільки Козелецьку ОТГ ще не створено. Передбачаю, що такі випадки будуть непоодинокі, тож МОЗ має терміново визначити механізм розподілу субвенцій у перехідний період, доки не сформовані всі ОТГ.

Реформі потрібен чіткий план На мою думку, для безболісного втілення медичної реформи пот­ рібні пос­­туповість та чіткий план. По-перше, необхідно гармонізувати законодавчу базу, визначити послідовність дій із реформування всіх ланок медичної допомоги. Подруге, утворити об’єднані громади, які мають визначити сприйнятливі для них межі та програми розвитку госпітальних округів. По-третє, передати первинну ланку на рівень громад, щоб вони отримали можливість фінансувати її в необхідному їм обсязі. По-четверте, розвивати систему екстреної медичної допомоги:  створити єдині диспетчерські служби обласного рівня;  оптимізувати розташування пунктів тимчасового базування авто­мобілів ЕМД;  оновити автопарк. І лише після того, як на достатньому рівні запрацює первинка, коли буде оптимізовано систему ЕМД, можна братися за перебудову вторинної ланки. Тільки застосовуючи системний підхід до реформування системи охорони здоров’я, вдасться досягти дієвих змін у медичній галузі, не наражаючи на небезпеку життя та здоров’я українців.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

7 квітня 2017 року

ХОЧЕТЕ ОТРИМАТИ БІЛЬШУ ЗАРПЛАТУ — ПРАЦЮЙТЕ ЗА ДВОХ ТЕРНОПІЛЬЩИНА

Розрахунок оплати лікаря загальної практики вересень 2013

Збільшення мінімальної заробітної плати, про яке так голосно, довго й оптимістично говорили представники Кабінету Міністрів України, мало сприяти відповідному зростанню зарплатні висококваліфікованих фахівців, зокрема лікарів. МОЗ же взагалі обіцяло зробити лікарів суперзаможними, майже такими, як їх європейські колеги. Проте цього не сталося.

Н

атомість вийшла зрівнялівка, бо як інак­ ше назвати ситуацію, коли різниця в зар­ платі лікаря-анестезіолога першої катего­ рії та санітарки з мінімальною оплатою праці становить аж… 1300 грн. Коли ж порівняти заробітну плату лікаря загальної практики-сі­ мейної медицини (дивіться копії платіжок), то вона за чотири роки практично не змінилася: якщо у січні 2013 року такий фахівець отри­ мав на руки 3492 грн, то в лютому 2017-го — 3508 грн. В одній із платіжок можна побачи­ ти «захмарну» як для лікаря-терапевта суму: 4424 грн. Але не поспішайте заявляти про «по­ кращення» — така цифра зумовлена доплатою за замісництво, тобто людина працювала фак­ тично у дві зміни. Виходить, для того, аби лікар отримав зарплату, трохи більшу від задекларованого Уря­ дом мінімуму, йому потрібно працювати за двох. Може, на це й розраховують можновлад­ ці, адже за таких умов оплати праці фахівців в українській галузі охорони здоров’я стане ще менше.

Б У КО В И Н А

Розрахунок оплати лікаря-терапевта листопад 2016

грудень 2016 лютий 2017

Розрахунок оплати лікаря-терапевта січень 2013

Розрахунок оплати лікаря-інфекціоніста січень 2017

вересень 2016

Розрахунок оплати лікаря-анестезіолога лютий 2017

Ірина МАКАРЧУК, «ВЗ» листопад 2016

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

Розрахунок оплати лікаря-інфекціоніста лютий 2017

Розрахунок оплати лікаря-гінеколога січень 2017

П О Л ТА В Щ И Н А Розрахунок оплати лікаря-пульмонолога лютий 2017

7


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

РЕФОРМА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ: ЧИ ПРИЙМАЄ ЛІКАР ВИКЛИК?

Лікаря викликали? Забудьте! Тепер він не зобов’я­заний приїздити на виклик. Принаймні, якщо оцінює стан хворого як такий, що піддається лікуванню по телефону чи й взагалі «може почекати». Утім, чітких критеріїв для вибору «їхати — відмовити» реформатори не пропонують, натомість суворої відповідальності за життя пацієнта з лікаря ніхто не знімає. Тоді як сприймати черговий «подарунок» сімейним лікарям — як даровану свободу чи приховану пастку?

Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управління

Н

инішні реформатори системи охорони здоров’я роблять акцент на первинній ланці надання медичної допомоги, обґрунтовуючи це тим, що вона є найпростішою для реформування, мовляв, тут найлегше розробити нормативи та протоколи, прорахувати вартість, організувати роботу тощо. Хоча це дивний вис­новок, насправді первинка є найскладнішою ділянкою галузі, адже вона має займатися не лише лікуванням, а й передусім превентивною медициною та профілактикою захворюваності. Суть діяльності сімейного лікаря — оберігати і застерігати, а лікувати — то вже вторинне. Що ж ми маємо в реальності? Ще з часів радянської медицини, коли дільничного лікаря перетворили на диспетчера, а за часів незалежної України зробили з нього де-юре сімейного, а по-суті — цапа-відбувайла, тривало методичне знищення цього прошарку фахівців як лікарів. На жаль, нинішні реформи стрімко пришвидшують розпочаті процеси. З несистемних дій чиновників МОЗ важко зрозуміти послідовність реформаторських

кроків. Головним завданням має бути запровадження протоколів лікування на первинній ланці (та й не зрозуміло, яких саме — європейських, а може, американських та ще й без урахування українських реалій), зміна фінансування системи (знову ж таки не зрозуміло, за яким принципом — обов’язкового медичного страхування, приватної медицини, гонорарної оплати праці, головне аби не за тим, що існує) чи раптове «підвищення інтелекту» сімейних лікарів та їх контроль у вигляді ліцензування, тестових іспитів, перехід на англомовне мислення тощо? Найгірше, що політика МОЗ (шляхом навмисного чи ненавмисного пропагування) переконує пацієнтів у тотальній нікчемності нинішніх сімейних лікарів, що в переважній більшості випадків не відповідає дійсності. Дуже шкода, але чиновники від медицини не наводять порівняльних даних результатів роботи лікарів в Україні й за кордоном, наприклад, щодо рівня ускладнень під час лікування тієї чи іншої хвороби, показників відворотної смертності, частки повного вилікування тощо. Робити висновок про те, що наші лікарі є поганими, бо не працюють у США, так само не логічно, як стверджувати: лікарі у США погані через те, що не працюють в Україні. Також некоректно заявляти, що лише незначний відсоток випускників наших медичних вишів може пройти американські тести, бо така сама кількість американських лікарів зможе скласти українські іспити.

Але повернімося до ролі сімейного лікаря в перспективі української системи охорони здоров’я. У посадовій інструкції сімейного лікаря (п. 1.3) вказано, що він знає та застосовує у своїй діяльності основи соціальної гігієни, організації охорони здоров’я, медичної психології й економіки відповідно до завдань управління охороною здоров’я населення свого регіону. Ну не може нині сімейний лікар вживати таких заходів з управління, бо саме управління є максимально обмеженим. Наприклад, що може зробити сімейний лікар у випадку, коли у багатоквартирному будинку проживає особа з алкогольною залежністю, яка утримує свою квартиру в антисанітарному стані, чим завдає шкоду сусідам? Жодні комісії і навіть поліція з нею не впораються (таке у нас законодавство), тож чи можна покладати відповідальність на сімейного лікаря? Попри те, що пріоритетом у діяльності сімейного лікаря визнано профілактичний напрямок, кожна нова реформа в Україні розширює його функціональні обов’язки новими «лікувальними» завданнями. Не стали винятком й останні ініціативи. Зокрема сімейного лікаря зобов’язали надавати невідкладну медичну допомогу на догоспітальному етапі. Відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» диспетчер центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф, отримавши неекстрений виклик, перенаправляє його до відповідної установи ПМСД і лише

в разі відсутності такої можливості спрямовує до пацієнта бригаду швидкої (невідкладної) медичної допомоги. Тобто таке звернення передадуть сімейному лікарю. Нагадаю, що до категорії неекстрених належать звернення пацієнтів, стан яких не є невідкладним і супроводжується раптовим підвищенням температури тіла, кашлем, нежитем, болем у горлі; головним болем, запамороченням, слабкістю; болем у попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз тощо); підвищенням артеріального тиску; больовим синдромом в онкологічних хворих; алкогольним, наркотичним, токсичним абстинентним синдромом. Також це стосується викликів, пов’язаних із загостренням хронічних захворювань у пацієнтів, що перебувають під наглядом сімейного або дільничного лікаря з приводу гіпертонічної хвороби, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічного запалення печінки, жовчного міхура, кишечника, хвороби нирок, суглобів тощо. Я зумисне наводжу цей перелік, аби всі зрозуміли — сімейний лікар не зможе не обслуговувати хворих удома, як це пропонується нині. На жаль, ця позиція не врахована в табелі оснащення, графіку роботи сімейного лікаря, також не оговорюються його можливості надавати таку допомогу або підстави для відмови (узагалі чи в окремих випадках). Обов’язки сімейного лікаря за редакцією 2013 року містять 18 пунктів, за пропозицією 2017 року — уже 20, деякі позиції збігаються, інші — ні. Наприклад, у редакції 2017 року

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

7 квітня 2017 року

відсутня вимога обізнаності сімейного лікаря із галузевим і державним законодавством, що може спричинити низку проблем під час виконання обов’язків. Якщо в попередньому варіанті переліку обов’язків йшлося про те, що сімейний лікар здійснює нагляд за хворими, а також за побічними реакціями/діями лікарських засобів, то в нинішній редакції він уже «безпосередньо надає первинну медичну допомогу пацієнтам». Стаття 351 Основ законодавства України про охорону здоров’я зазначає: первинна медична допомога надається в амбулаторних умовах або за місцем проживання (перебування) пацієнта і передбачає проведення консультацій, діагностики та лікування найпоширеніших хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, здійснення профілактичних заходів; направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги; надання невідкладної медичної допомоги в разі гострого розладу фізичного чи психічного здоров’я пацієнта, який не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Соціально небезпечні інфекційні захворювання, психічні розлади та паліативні стани не належать до найпоширеніших хвороб, тож пот­ребують не лише спеціалізованої допомоги, а й відповідних умов її надання (у тому числі безпеки для оточення), яких лікар сімейної практики аж ніяк не зможе забезпечити, тим більше за нинішніх реалій. Серед нових завдань сімейного лікаря (у редакції 2017 року) — вжиття заходів масової та індивідуальної профілактики інфекційних захворювань. Аби лікар зміг виконати ці функції, йому потрібно надати право не лише зайти до приватного помешкання пацієнта, а й реалізувати там зазначені заходи (чинним законодавством це заборонено). Окрім того, навіть якщо хворий погодиться на певні дії, сімейний лікар не володіє відповідними методиками, а також не забезпечений засобами та коштами для здійснення такої профілактики. Тож не можна перекладати вирішення цих питань на сімейну медицину — ними має опікуватися система громадського здоров’я. Ще одне додаткове навантаження на сімейного лікаря — динамічне спостереження за неускладненою вагітністю. Аби остаточно вирішити, чи доцільно це робити, потрібно ретельно вивчити частоту, динаміку й тенденції ускладненої вагітності. Бо якщо функції обліку вагітних остаточно передадуть сімейним лікарям, скоротиться мережа жіночих консультацій. І тут слід врахувати, що в разі ускладненої вагітності виникатиме потреба у їх послугах. У проекті реформи сімейної медицини 2017 року нічого не говориться про засоби індивідуального захисту сімейного лікаря та медсестри, які контактуватимуть із соціально небезпечними інфекціями, психічно хворими людьми, працюватимуть в умовах зростання рівня злочинності та чисельності нарко- й алко­залежних осіб. Сімейні медики опиняться в групі ризику й тому, що доставлятимуть призначені наркотичні засоби, психотропні речовини і прекурсори для паліативної допомоги. Засоби індивідуального захисту від зараження (разові рукавички — 15-20 пар на день, пластикові маски, разові халати тощо) слід внести до табеля оснащення, а можливість мати газові балончики або електрошокери слід узаконювати іншими шляхами. Усі добрі наміри буде зведено нанівець, якщо не визначити відповідності необхідного обсягу медичної допомоги (згідно із чинними стандартами або ж омріяними протоколами), чисельності прикріплених пацієнтів рамкам робочого часу лікаря і його фізичним можливостям. Складність таких розрахунків по-

лягає в тому, що потрібно встановити обсяг саме первинної допомоги по множинній базі захворювань і невизначеній множині проявів їх перебігу. Однак без цих розрахунків не варто й говорити про контроль роботи сімейного лікаря (саме вони є його критеріями). А змушувати лікарів працювати за принципом: «Усе не так, самі не знаємо як» — щонайменше не коректно. Доки ми чітко не визначимося з обсягами роботи лікаря, доти не зможемо розмежувати первинну і спеціалізовану допомогу, відповідно, матимемо безліч конфліктів між фахівцями.

Руслан ДОБРОВОЛЬСЬКИЙ, завідувач амбулаторії сімейної медицини Шевченківського району м. Києва

У

новому Порядку надання первинної медичної допомоги, запропонованому МОЗ, вказано, що відтепер лікар надаватиме ПМД за місцем здійснення господарської діяльності, хоча може (але зовсім не зобов’язаний) робити це за місцем проживання пацієнта або ж із використанням засобів телекомунікації. Також зазначено, що ні вік пацієнта, ні віддаленість його місця проживання чи відсутність у нього коштів на проїзд не можуть бути єдиними підставами для згоди лікаря обслуговувати виклик на дому. Тобто самі лікарі вирішуватимуть, їхати їм до пацієнта чи відмовити. Хто дуже захоче побачити лікаря біля свого ліжка вдома — нехай платить, тоді той може продемонструвати «жест доброї волі». Інакше, як пояснюють нам представники Міністерства, рішення про виїзд на виклик залежатиме від завантаженості лікаря і діагнозу пацієнта. Хочу висловити свою думку щодо таких новацій як людина, так би мовити, «від плуга» первинної ланки, а не з точки зору чиновника, котрий оцінює її діяльність теоретично. Оцінити стан хворого, тобто зрозуміти, чи потрібна йому допомога лікаря негайно, впродовж кількох годин, а чи й післязавтра буде не пізно, дуже важко, а в багатьох випадках практично неможливо. У людей різне сприйняття хворобливого стану (і не тільки емоційне, а й фізичне), до того ж лікарі (знову ж таки — не чиновники) добре знають, що й інфаркт міокарда може перебігати без больового синдрому. Тому, навіть знаючи хронічний діагноз свого пацієнта, лікар не зможе точно стверджувати, чи спричинене погіршення стану загостренням вже існуючої недуги, чи якоюсь іншою патологією, що раптом «наклалася» на старі проблеми. Тобто реформатори щедро «подарували» лікарям можливість відмовитися від обслуговування викликів, водночас відповідальності за здоров’я і життя пацієнта ніхто не відмінив. Раптом щось погане станеться із хворим, виклик до якого ти проігнорував, — це пряма дорога до суду, де на свій захист неможливо долучити Порядок надання первинної медичної допомоги, який комусь захотілося виписати саме так, а не інакше. Тому що існує пряма норма закону, де ненадання медичної допомоги пацієнту, який її потребував, розцінюється як злочин. До того ж МОЗ не бере на себе зобов’язання прописати чіткі критерії того, коли саме лікар повинен прибути на виклик, а коли — ні, бо таких критеріїв апріорі визначити не можна (як і заочно встановити діагноз по телефону). Тож згаданий «подарунок», який пропонують сімейним лікарям, уже завтра цілком реально може вилізти їм боком. Ініціатори «відміни вик­ликів» посилаються на міжнародний досвід, мовляв, там сімейні лікарі не їздять додому до пацієнтів. Так, але ж там зовсім інший рівень життя — зазвичай пацієнти мають власні авто або ж без проблем

можуть оплатити таксі. Що робити нашим хворим, коли в них і на ліки грошей не вистачає, і на оплату викликів не в усіх будуть кошти? Так, наша медицина багато в чому виконує соціальні функції при наданні медичної допомоги пацієнтам. З іншого боку, хіба здоров’я індивіда не включає в себе поняття соціального благополуччя? Лікар первинної ланки, який ставить за мету збереження здоров’я своїх пацієнтів, зобов’язаний враховувати соціальні проблеми! Свого часу такою була державна політика, нині Міністерство відмовляється від «старого», не пропонуючи альтернативи, фактично перекриваючи повітря нужденним, примушуючи хворих «приповзати» до лікаря. Навіть у місті деяким пацієнтам тяжко добратися до сімейної амбулаторії, а що говорити про сільську місцевість! Однак з табеля оснащення первинки також видалено автомобіль, щоб і лікар не мав можливості поїхати до пацієнта. А навіщо? Він же тепер не зобов’язаний цього робити! Та й дорого це для держави, бо крім автомобіля потрібно ще й витрачатися на його сервісне обслуговування, паливно-мастильні матеріали тощо. Зрозуміло, що ініціатива з «відміни вик­ ликів» стане шоком для пацієнтів, які укладатимуть контракт із лікарем. Хоча насправді це ніякий не контракт, а незрозуміла багатьом медикам «декларація». По суті, вона не передбачає хоч якихось договірних зобов’язань, адже пацієнт там має вказати лише особисті дані і згоду на отримання медичної допомоги в конкретного лікаря, а лікар — тільки своє прізвище, тож цей папірець нікого ні до чого не зобов’язує. Узагалі в декларації не вказано ані обсягу допомоги, який лікар надаватиме пацієнту (про що той має і хотів би знати), ані переліку зобов’язань пацієнта (що важливо для лікаря). Тож не здивуюся, якщо люди не зрозуміють, навіщо їм підписувати документи, які не мають жодних правових наслідків. Та й лікарі усвідомлюють: після укладання контракту на них заднім числом «навісять» стільки обов’язків, що й уявити важко. Тобто медичну громадськість і пацієнтів вводять в оману, коли пропонують прийняти чи зат­ вердити якісь загальні положення, а потім уже конкретизувати їх. Це потрібно робити пакетом. Коли вводимо зміни у фінансування первинки — викладіть, як, хто, за кого і скільки платитиме, куди розподілятимуться кошти тощо. І так по всіх позиціях. Бо сьогодні, коли запитуєш у представників Міністерства про подробиці втілення того чи іншого їх плану, чуєш одну відповідь: «Цього ми ще не вирішили, деталі — потім». А саме в деталях, як-то кажуть, приховується диявол. Таке «покрокове реформування» можна вважати свідомим шахрайством. Скажімо, згідно з Конституцією України медична допомога у державних та комунальних закладах надається безкоштовно. Реформатори хитро обіцяють, що відтепер платитимуть не за стіни і ліжка, а за роботу лікаря, тобто згадані установи вже не фігурують. Завтра почнуть проявлятися «деталі» — медичні заклади виводять з державного і комунального підпорядкування, тож держава вже їх не фінансуватиме, а післязавтра за гарантованою Конституцією безкоштовною допомогою громадянам просто нікуди буде звернутися. Ось так реформатори на очах у всієї держави ігнорують Основний Закон України! Повертаючись до того, де і як має виконувати свої функції сімейний лікар, зауважу, що захист здоров’я окремої людини обов’язково розширюється до турботи лікаря про збереження здоров’я на рівні територіальної громади. Це розуміли ще за часів земської медицини, ментально нам ця позиція й досі ближча. І навряд чи сімейний лікар зможе впливати на згаданий фактор, сидячи у себе в кабінеті та виписуючи рецепти. Сімейні лікарі мають бути організаторами охорони здоров’я на рівні громад. Однак нинішні реформатори, «роздува-

ючи» лікувальні функції первинки, обтяжують її завданнями, спрямованими переважно на лікування, хоча на словах заявляють про пріоритетність профілактики та превентивної медицини. Тож при такому завантаженні лікарям дійсно ніколи буде їздити на виклики. Хоча, якщо сімейний лікар повинен займатися профілактикою, він має якнайчастіше спілкуватися зі своїми пацієнтами, їх родинами, соціальними службами та допомоговими організаціями, духовними наставниками й керівниками на рівні територіальних громад. А в разі відвідування пацієнтом амбулаторії у лікаря немає можливості поспілкуватися з ним, як годиться, щоб встановити довірливі стосунки, поцікавитися і станом здоров’я, і психологічною ситуацією в родині, й умовами роботи (а все це надзвичайно важливо для подальшого розуміння заходів комплексного лікування і профілактики). Невеликий математичний розрахунок. Без урахування вихідних, відпусток, можливої хвороби, відвідування курсів чи конференцій сімейний лікар має 200 робочих днів і 2 тис. пацієнтів, тобто він повинен щодня прийняти 10 осіб, щоб побачити кожного з них бодай раз на рік. Але ж візитів набагато більше! Що можна обговорити за 12 хвилин прийому одного пацієнта? Чому ніхто не цікавиться, коли сімейний лікар виконуватиме перелік завдань, які йому додали? Чи це пропонується робити за рахунок часу, вивільненого від надання медичної допомоги на дому? Схоже, реформатори настільки відірвані від життя, що абсолютно не бачать реалій на місцях. Люди — не машини, ремонт яких можна відкласти або викликати майстра негайно, але за гроші. Якщо взаємовідносини сімейного лікаря з пацієнтом вибудовуватимуться у системі координат «ти мені — гроші, я тобі — золоті гори», між ними не буде порозуміння, швидше наростатиме протистояння. Щоб цього не сталося, потрібно вибудовувати стосунки, як у відомому вислові: «Нас троє: ти, я і хвороба. Якщо ти будеш зі мною — ми вдвох проти хвороби, якщо ти не зі мною — тоді я один проти вас двох». Я неодноразово звертався до МОЗ із зауваженнями про те, що нинішні реформи є неадекватними, вони завдають більше шкоди, ніж користі, але всі мої чотири звернення з пропозиціями залишилися без відповіді. Очевидно, масштабний руйнівний експеримент над українською медициною вже запущено. Україні вкрай потрібно реформувати систему охорони здоров’я і її фундамент — первинну ланку. Добре, що МОЗ оголосило реформування первинки ключовим нап­рямком. Але конкретні кроки Міністерства, начебто спрямовані на досягнення згаданої мети, насправді є апогеєм руйнації системи. Вони дискредитують і саму ідею, і реформу в цілому. З усього видно, що вона націлена не на потреби населення і громад, а на інтереси старих і нових функціонерів системи. У цьому напрямку й рухаємося: замовник — державні функціонери, посередники — страховики, виконавець — лікар, а пацієнт — лише об’єкт, на якому зароблятимуть перші двоє, ні за що не відповідаючи.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Будівничі громадського здоров’я: як заповнити вакуум?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

ЯК ВИБРАТИСЯ З ПУТ ТУБЕРКУЛЬОЗУ? Боротьба з туберкульозом в Україні не дала бажаних результатів. Що заважає: неправиль­ на стратегія, синдром хронічного недофінансування чи умови, за яких захворіти легко, а вилікувати важко?

Василь МЕЛЬНИК, заступник директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», Заслужений раціоналізатор України, доктор медичних наук, професор

ВЗ Україні дорікають за неефективну боротьбу з епідемією туберкульозу. Часто звинувачують у цьому «віджилу» протитуберкульозну службу. Ви згодні із цим?

10

— Неефективність боротьби з туберкульозом у нашій державі — доведений факт. Судіть самі. Згідно з рекомендаціями ВООЗ національна програма вважається ефективною, коли вдається досягнути 85-відсот­ кового вилікування хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням. На жаль, в Україні у 2016 році цей показник ледь досягав 65%. Так само впродовж 2014-2015 років захворюваність на всі форми активного туберкульозу (разом із рецидивами) серед населення України зменшилася лише на 1% (із 71,3 до 70,5 на 100 тис. населення), і це без урахування АРК та за неточними даними з підконтрольних Україні територій Луганської й Донецької областей, де в минулі роки реєструвалися найвищі показники. Тож зрозуміло, що наведені статистичні цифри не можна вважати достовірними. До того ж

у 19 адміністративних одиницях України захворюваність на всі форми активного туберкульозу разом із рецидивами збільшувалася в межах 1-31%. Тож «середня температура по лікарні» навряд чи може когось втішити — потрібно аналізувати захворюваність у кожній адміністративній одиниці. Я категорично не сприймаю тези про необхідність руйнування всього, що існувало до реформ. Протитуберкульозну службу необхідно залишити до того часу, доки показник захворюваності на туберкульоз в Україні не стане меншим 10 на 100 тис. населення (приблизно таким він є у США та Західній Європі). ВЗ У чому саме ми «помилилися» і що потрібно виправити? — Починаючи з 1999 року, відколи Україна перейшла на програмно-

цільовий спосіб фінансування та реалізації протитуберкульозних заходів, наша служба жодного року не отримувала повного обсягу коштів. На початку 2000-х іще закуповували якісь флюорографи, мікроскопи тощо. А останнім часом фінансували лише придбання антимікобактеріальних препаратів, поживних середовищ і витратних матеріалів для мікробіологічної діагностики. Однак ліки ніколи не закуповували вчасно, відтак переривалися курси лікування, що призводить до формування хіміорезистентного туберкульозу. До 2016 року в Україні були реалізовані 2 комплексні заходи і 3 загальнодержавні програми, однак вони виявилися малоефективними. Формальне поліпшення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні почалося з 2006 року, однак у 2016-му захворюваність на всі форми активного туберкульозу становила 54,7 на 100 тис. населення, тоді як у 1995-му, коли було проголошено епідемію цієї недуги, сягала 41,6 на 100 тис. населення, тобто була нижчою! ВЗ На початку 2017 року анонсували розробку нової концепції Загальнодержавної соціальної цільової програми протидії туберкульозу на 2017-2021 роки. Чим вона принципово відрізняється від тих, що виявилися неефективними? — Усі попередні документи щодо протидії туберкульозу, зокрема відповідний Закон України, укази Президента України, згадані загальнодержавні програми, рекомендації парламентських слухань, накази МОЗ, не мали реформаторського спрямування. Вони фактично «латали дірки» радянської системи охорони здоров’я та протитуберкульозної служби. Нині, коли Міністерство задекларувало реформу первинної ланки, а в перспективі й усієї системи охорони здоров’я, концепція реформування протитуберкульозної служби й оптимізації протитуберкульозних заходів в України якраз на часі та має реалізовуватися в руслі загальних змін. Адже передбачені нею заходи повинна втілювати не тільки протитуберкульозна служба, а й уся система охорони здоров’я та фактично всі органи центральної і регіональної виконавчої влади. На жаль, у концепції немає відповіді на питання, як мотивувати до цього владу, а нинішній бюрократичний апарат, особливо середнього рівня, зовсім не зацікавлений у здійсненні реформ. До того ж, аби вони були ефективними, необхідно врахувати особливості різних регіонів України (епідемічні показники, розвиток інфраструктури протитуберкульозної служби, поширеність ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ тощо). ВЗ Чому проект нової програми досі не затверджено? Чи хтось вважає, що дос­ татньо самої концепції? — Схоже, це вже стало недоброю традицією — затверджувати прог­ рами протидії туберкульозу із за-

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

7 квітня 2017 року

пізненням. Наприклад, після завершення дії Національної програми боротьби із захворюваністю на туберкульоз на 2002-2005 роки нову взагалі не встиг­ли розробити, тому розпорядженням Кабміну затвердили Комплекс заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік. Загальнодержавну цільову соціальну програму протидії захворюваності на туберкульоз на 2012-2016 роки зат­вердили лише в жовтні 2012 року, а фахівці-фтизіатри ознайомилися з нею буквально за новорічним столом, тож рік прожили без «плану дій». Нині — подібна ситуація. Принаймні, народні депутати ще не тримали нової програми в руках і, як то кажуть, в очі її не бачили. Виникає питання: чого можна вимагати від пересічного фтизіатра, коли чиновники і депутати не виконують своїх безпосередніх обов’язків? Чи замінить концепція програму? Звичайно, ні. Адже програма — це комп лекс протитуберкульозних заходів для контролю за туберкульозом, а концепція спрямована на реформування протитуберкульозної служби і вдосконалення протитуберкульозних заходів на засадах Глобальної стратегії «Ліквідувати туберкульоз» («End TB»), схваленої ВООЗ у травні 2014 року. Згадана стратегія розрахована на період до 2035 року, поширюється на всі країни світу і має конкретну мету — знизити смертність від туберкульозу на 95%, зменшити кількість нових випадків захворювання на 90% і досягти того, щоб жодна родина не зазнавала катастрофічних витрат на лікування цієї хвороби. Тож якщо в Україні не з’явиться політичної волі реформувати протитуберкульозну службу, подолавши спротив фтизіатричної громадськості, і вдосконалити протитуберкульозні заклади, ми й далі тупцюватимемо на місці. ВЗ Нині меседжі щодо реформування служби зазвичай зводяться до переорієнтації стаціонарного лікування на амбулаторне, тож у багатьох складається враження, що головна мета таких реформ — зекономити. Невже це єдине, що потрібно зробити для успішного подолання епідемії? — Зрозуміло: амбулаторне лікування значно дешевше. І дійсно нинішні тенденції спрямовані на значне розширення показань до такого лікування. Однак в Україні лише невеликий контингент бактеріонегативних хворих без ускладнень основного захворювання та тяжкої супутньої патології може лікуватися амбулаторно. Простий приклад. Людина — безхатченко, захворіла на легку форму туберкульозу (без бактеріовиділення). За сучасними канонами її потрібно лікувати амбулаторно. Але ж це нереально! Такий хворий не ходитиме в амбулаторію по ліки, десь змерзне, туберкульоз прогресуватиме, з’явиться бактеріовиділення, і він інфікує всю «комуну» безхатченків. Тому до подібних рішень потрібно підходити зважено. Зміна «місця сидіння» хворого дійсно не вирішить усіх проблем. А їх у протитуберкульозної служби хоч відбавляй. Назву лише основні. По-перше, це стрімке поширення хіміорезистентного туберкульозу. Щоб якось гальмувати цей процес,

«

НЕПОКОЇТЬ НЕЗАДОВІЛЬНА МАТЕРІАЛЬНО-ТЕХНІЧНА БАЗА МАЙЖЕ 90% ПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ЗАКЛАДІВ КРАЇНИ — У НИХ НЕМАЄ КОШТІВ НА РЕМОНТНІ РОБОТИ ТА РЕКОНСТРУКЦІЮ ПРИМІЩЕНЬ, ТОЖ ХВОРІ ЧАСТО ПЕРЕБУВАЮТЬ ПРАКТИЧНО В АНТИСАНІТАРНИХ УМОВАХ, ІНОДІ ЗАРАЖАЮЧИ ОДИН ОДНОГО ІНШИМИ, У ТОМУ ЧИСЛІ Й МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИМИ ШТАМАМИ МІКОБАКТЕРІЙ ТУБЕРКУЛЬОЗУ, ЯКІ ВАЖКО ПІДДАЮТЬСЯ ЛІКУВАННЮ

«

потрібно якомога раніше виявляти хворих, ефективно їх лікувати згідно з клінічними протоколами, не допускати переривання курсів терапії (а це означає своєчасно закуповувати всі необхідні ліки, залучати до роботи із хворими, котрі злісно порушують режим лікування, психологів, юристів, священиків тощо). По-друге, збільшення кількості хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ ВІЛ. Відтак необхідно інтегрувати програми щодо подолання туберкульозу і ВІЛ-інфекції/СНІДу, проводити спільні профілактичні заходи для цих контингентів хворих, активно виявляти обидві патології та якомога раніше розпочинати їх лікування. Аби підвищити ефективність протитуберкульозної терапії, потрібно правильно організувати лікувальний процес: забезпечити безперебійне постачання антимікобактеріальних препаратів, здійснювати контрольоване лікування (стаціонарно чи амбулаторно) згідно з клінічними протоколами. Гостра проблема — недовиявлення хворих. Не треба чекати, доки пацієнт із симптомами туберкульозу прийде до лікаря, бо то вже, як правило, задавнена стадія. Маємо активно виявляти хворих: дітей — методом туберкулінодіагностики, дорослих — за допомогою флюорографічного дослідження, а в разі виникнення підозри на туберкульоз направляти їх на мікроскопію мазка мокротиння. Ще один клопіт — незадовільний менеджмент протитуберкульозної служби і реалізації протитуберкульозних заходів, недостатній зовнішній і внутрішній контроль за дотриманням чинних стандартів та клінічних протоколів, які лікарі порушують майже у 40% випадків. На жаль, на сьогодні не налагод­ жено й належної взаємодії між пенітенціарною та цивільною службами охорони здоров’я, а всім відомо, що заклади пенітенціарної системи зав­ж ди були найбільшим джерелом туберкульозної інфекції. Хворих на сухоти ув’язнених, які виходять на волю, важко знайти, а вони поширюють інфекцію. Особливо непокоїть незадовільна матеріально-технічна база майже 90% протитуберкульозних закладів країни — у них немає коштів на ремонтні роботи та реконструкцію приміщень, тож хворі часто перебувають практично в антисанітарних

умовах, іноді заражаючи один одного іншими, у тому числі й мультирезистентними штамами мікобактерій туберкульозу, які важко піддаються лікуванню. Усі ці та інші проблеми взаємопов’язані (одна породжує іншу) і тягнуть протитуберкульозну службу на дно. Нині вона потерпає від недофінансування, залишається багатозатратною, громіздкою, неефективною й нераціональною. Їй необхідні реорганізація, реструктуризація та реформування, але в комплексі загальних змін системи охорони здоров’я. Утім, повноцінні реформи також потребують матеріального «підкріплення», тож вивільнені під час модернізації служби кошти потрібно не вилучати, а вкладати в її розвиток. ВЗ Що важливіше — збільшити обсяги фінансування служби чи змінити його принципи? — Важливо і те, й інше. Без належного фінансування неможливе пов­ ноцінне лікування. Питання лише в тому, хто за нього платитиме. В усьому світі всі протитуберкульозні заходи оплачує держава. Кошти мають іти за хворим — у заклади, де здійс­ нюється лікування туберкульозу (нап­р ик лад, якщо хворого переводять з однієї установи в іншу, за ним «переміщаютьс я» лікарські засоби), чи до сімейного лікаря, котрий опікуватиметься супутніми хворобами такого пацієнта. На жаль, нині в царині закупівель ліків коїться щось незрозуміле. У минулому році в Україні не вистачало антимікобактеріальних препаратів, вакцини БЦЖ, туберкуліну. Існує два варіанти: або закуповувати антимікобактеріа льні препарати централізовано через систему ProZorro (хоча це й обмежує автономію протитуберкульозних зак­ладів), або ж надавати їм субвенції для самостійних закупівель. На мій погляд, якщо в першому випадку існує ризик однієї корупційної схеми, то в другому їх може бути 25 (у кожній адміністративній одиниці), та й «розмах» цін на один і той самий препарат у різних областях може виявитися катастрофічним. Тож я схиляюся до централізованих закупівель, однак найкращим варіантом було б, аби Україна сама виробляла антимікобактеріальні препарати, туберкулін, вакцину БЦЖ, поживні середовища тощо.

ВЗ Наскільки компетентний і чи вмотивований сімейний лікар, щоб опікуватися хворими на туберкульоз? Чи не випадуть з його поля зору соціально неблагополучні пацієнти, які навряд чи побіжать укладати з ним контракт? — Інтеграція протитуберкульозних закладів з первинною ланкою надзвичайно важлива. Ми вважаємо, що туберкулінодіагностику, імунопрофілактику, амбулаторне лікування та хіміопрофілактику повинні проводити дитячі поліклініки, амбулаторії, ФАПи, центральні районні лікарні. Сімейні лікарі мають виявляти хворих на туберкульоз і з підозрою на нього, направляти таких пацієнтів до фтизіатрів, а також проводити амбулаторне лікування незаразних форм та супутньої патології. Однак буду відвертим: домогтися такої інтеграції дуже і дуже важко. По-перше, сімейні лікарі й фахівці загальної медичної мережі не мають належних знань щодо туберкульозу. По-друге, вони бояться таких хворих і тримаються від них якнайдалі, категорично відмовляються обслуговувати навіть незаразних пацієнтів. Мотивувати лікарів загальної практики до надання протитуберкульозної допомоги можна, пояснивши, який хворий небезпечний для оточення, а який — ні, навчивши їх особистої гігієни для запобігання інфікуванню туберкульозом, а також запровадивши доплати за ведення цього контингенту хворих (чи бодай надавши додаткові відпустки, путівки в санаторії тощо). А хворі на туберкульоз, серед яких переважно соціально неблагополучні особи, таки випадуть з поля зору лікарів первинки, оскільки вони справді не підуть укладати контракти. Навіть із цих міркувань ми не маємо права зараз руйнувати протитуберкульозну службу, передавши її функції загальним медичним закладам. Узагалі є побоювання, що під «маркою» медичних реформ разом із водою можуть виплеснути дитя. У першу чергу це стосуватиметься сільських мешканців, які сьогодні практично не мають доступу до медичної допомоги: дороги погані, населення бідне, медицина безоплатна тільки на папері. Тому ймовірно, що представники сільських громад почнуть першими вимирати без належної медичної допомоги. Інфраструктура закладів охорони здоров’я також руйнуватиметься, багато з них можуть бути ліквідовані, що загрожує безробіттям для медичних працівників, особливо фахівців літнього віку. Але це лише припущення, можливо, реформаторам удасться цього уникнути. ВЗ За якими напрямками має відбутися реформа протитуберкульозної служби? — Насамперед слід провести загальну підготовку: внести зміни до законодавства, здійснити інвентаризацію, паспортизацію й акредитацію протитуберкульозних закладів, залучити до управління ними мотивованих до проведення реформ керівників. Потім настане черга заходів, спрямованих на створення реформаторської робочої групи, розробку клінічних протоколів і стандартів, створення єдиного медичного прос­ тору й інтеграцію служби в загальну (Продовження на стор. 12)

11


СИСТЕМА ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (Початок на стор. 10) медичну мережу, організацію Асоціації захисту прав пацієнтів з туберкульозом, розрахунок собівартості всіх протитуберкульозних заходів і медичних послуг при цій хворобі та супутній патології, реформування медичної освіти й атестації медичного персоналу, створення прозорого електронного управління і звітності. Також слід провести оптимізацію протитуберкульозних диспансерів і туберкульозних санаторіїв та їх ліжкового фонду. Нині ліжковий фонд протитуберкульозних диспансерів може повністю забезпечити стаціонарне лікування всіх таких хворих, зареєстрованих в Україні. За умови застосування науково обґрунтованих показань до стаціонарного лікування на першому етапі можна скоротити близько 5 тис. ліжок (залишиться майже 11 тис.). Туберкульозні санаторії також повинні проводити основний курс антимікобактеріальної терапії, тобто хворий на активний туберкульоз має отримувати там основне, а не відновне лікування. Тому ці заклади потрібно реорганізувати, розподіливши їх на кілька категорій: для проведення основного курсу лікування (окремо — туберкульоз легень і позалегеневі локалізації); для хворих із певною супутньою патологією; для реабілітації. Деякі санаторії варто перепрофілювати на хоспіси, стаціонари для паліативного лікування (або ж такі можна створити на базі невеликого районного протитуберкульозного диспансеру). Ті санаторії, де відсутні належний інфекційний контроль і відповідне навантаження, можна ліквідувати. Далі потрібно оптимізувати кількість фтизіатрів. На майже 11 тис. ліжок необхідно 700 таких спеціалістів (для стаціонарів). За умови скорочення ліжок і пріоритетності

позастаціонарного лікування туберкульозу 1,5 тис. фтизіатрів перейдуть на амбулаторну ланку. Тобто скорочувати нікого не потрібно, тим більше, що середній вік фтизіатра в Україні становить приблизно 65 років (дані 2015 року). Неабиякого значення набуває оптимізація дороговартісних фтизіохірургічних відділень, у яких у середньому по Україні проводиться 0,75 операції на тиждень (дані 2015 року), причому більшість із них — нерезекційні. У деяких областях взагалі виконують 1-5, максимум — 1112 операцій за рік. Такі відділення потрібно ліквідувати, а фтизіохірургів перевести у фтизіатри. Натомість варто реорганізувати мережу фтизіо­ хірургічних відділень залежно від їх навантаження та створити міжобласні фтизіохірургічні відділення. ВЗ Що треба змінити в управлінні службою? — По-перше, надати протитуберкульозним закладам повну автономію і самостійність у господарюванні й прийнятті рішень. По-друге, переобрати їх керівників, віддавши перевагу лише налаштованим на конструктивні зміни. До того ж керівників і їх заступників слід обирати за конкурсом на 5 років і не більше ніж на два терміни поспіль, також вони можуть бути відкликані в разі збору підписів за таке рішення. Керівник повинен укладати контрак­ти зі всіма співробітниками, тоді вони ефективніше працюватимуть. Протитуберкульозні заклади також мають укладати контракти із хворими (з визначенням відповідальності медичного працівника та пацієнта, умов компенсації за лікарські помилки за рішенням суду), тоді лікарі намагатимуться краще лікувати, а хворі менше порушуватимуть режим терапії. Контроль

за протитуберкульозним закладом повинні здійс­нювати наглядова і медична ради закладу, громадські та пацієнтські організації. «Електронний бюджет» установи, прозора електронна звітність (у тому числі й про «рух» ліків та фінансів) мають бути доступними для всіх, аби кожен зміг оцінити її діяльність. ВЗ Кілька слів про медичні аспекти змін. Чому в Україні так наполягають на відмові від старих схем лікування туберкульозу? Вони виявилися неефективними? Що пропонують натомість? — Вони були індивідуалізовані, тобто одну і ту саму клінічну форму туберкульозу різні фтизіатри лікували за різними схемами, та й тривалість терапії була неоднаковою, а в разі її неефективності вдавалися до хірургічного втручання. Нині ми застосовуємо клінічні протоколи та стандартні схеми лікування, запропоновані ВООЗ, тобто в Україні, як і в інших країнах світу, хворих з одною і тою самою клінічною формою туберкульозу лікують однаково. І це має свої переваги. Проблема в іншому. За старими схемами хворих лікували, доки в них загоїться дест­ рукція чи каверна, розсмокчуться чи кальцинуються туберкульозні вогнища і настане клініко-рентгенологічна стабілізація, тобто до гарантованого вилікування. Нині такого критерію не існує, хворому пропонують лише пройти повний курс антимікобактеріальних препаратів, щоб у нього припинилося бактеріовиділення. А далі нікого не цікавить, що трапляється з вогнищами ураження — там можуть бути деструкції, каверни й активні туберкульозні процеси. Зрештою, це призвело до збільшення кількості рецидивів туберкульозу впродовж останніх років, хоча, ймовірно, то не

стільки рецидив, як недовилікування. На жаль, ми не можемо домогтися повернення «старого» критерію вилікування у вітчизняний клінічний протокол лікування туберкульозу. ВЗ Наскільки дієвою в плані боротьби з туберкульозом є профілактика? Чи все залежить від медиків? — Ефективність боротьби з туберкульозом визначається переважно профілактикою. Однак її дієвість лише на 10-15% залежить від медицини, зокрема від протитуберкульозної служби, решта — від влади, політиків, від того, чи забезпечили вони належний рівень життя і добробуту народу. Доки наша економіка перебуватиме в занепаді, а соціальні стандарти — «на нулі», марно сподіватися на особливі успіхи в подоланні туберкульозу. Та й те, що залежить від медицини, їй не вдається реалізувати через певні економічні чи й політичні причини. Зокрема це стосується щеплень (минулого року вакцину БЦЖ практично не закуповували), хіміопрофілактики (показання до неї останніми роками значно звузилися, відсутній контроль за її проведенням). Разом із ліквідованими санітарно-епідеміологічними станціями канула в Лету профілактика у вогнищах туберкульозної інфекції, натомість захворюваність у них з року в рік зростає. Силами медиків неможливо вирішити й питання інфекційного контролю в протитуберкульозних та інших лікувально-профілактичних закладах — що гірші умови перебування хворих, то більший ризик «підхопити» нову інфекцію. Тому турбота про здоров’я людей має перетворитися з передвиборчої обіцянки політиків на їх повсякденні клопоти. Тоді й хворих поменшає. Підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ

Микола ШИМКО, головний лікар Бахмацької міжрайонної протитуберкульозної лікарні Чернігівської області

М

аючи за плечима 53-річний досвід лікаря протитуберкульозної служби і працюючи в ній донині, пропоную реформувати її за прин­ ципом, який МОЗ декларує для створення госпі­ тальних кардіологічних та гемодіалізних центрів. Тобто перетворити протитуберкульозні заклади вторинного рівня надання медичної допомоги, які ще плідно функціонують, на госпітальні фтизіопульмонологічні центри, доступні для громадян, особливо для мешканців сільських районів, територіально віддалених від обласних лікувально-профілактичних закладів. Це над­ звичайно важливо, особливо враховуючи, що в Україні панує епідемія туберкульозу. Можна назвати їх госпітальними центрами боротьби із соціально небезпечними хворобами. За неупередженими даними ВООЗ в Україні щороку недовиявляють понад 30% туберку­ льозних хворих, які пізніше потрапляють у

12

поле зору медиків із задавненими формами недуги, що знижує показники ефективності лікування і водночас підвищує рівень інвалі­ дизації та смертності від туберкульозу. Тож реальна проблема із туберкульозом в Україні набагато критичніша на відміну від статистич­ ної. Хоча навіть за офіційними даними зах­ ворюваність на туберкульоз серед населен­ ня сільських районів країни щороку зростає на 30-50%, а на задавнені форми вона у 2,5 разу вища, ніж серед містян. Це свідчить про серйозні недоліки в ранньому виявленні захворювання серед сільського населення і про його меншу доступність до якісної спеціалізо­ ваної протитуберкульозної допомоги. Також мешканці сільської місцевості гірше поінфор­ мовані про загрозу захворіти на туберкульоз. Добре, що донині збереглися бодай про­ титуберкульозні заклади вторинного рівня. Наприклад, у Чернігівській області таких три: Бахмацька міжрайонна протитуберкульозна лікарня, Ніжинський і Прилуцький протитубер­ кульозні диспансери, які по суті є міжрайонни­ ми фтизіопульмонологічними консультативнодіагностичними центрами, наближеними до пацієнтів. Якраз ця їх функція сьогодні впису­ ється в наміри розвитку пацієнторієнтованих технологій. Коли майбутні госпітальні округи забезпечать ще й комп’ютерними томографа­

ми, бронхоскопами тощо, ці наміри стануть реальністю. Як приклад — упродовж 2016 року до рентгендіагностичного кабінету нашої лікарні, обладнаного томографом, звернулися понад 430 амбулаторних пацієнтів, при цьому вперше було діагностовано 4 випадки актив­ ного туберкульозу, 8 — новоутворень, понад 160 — хронічних неспецифічних захворювань легень та десятки випадків іншої патології ор­ ганів грудної порожнини. Крім того, наш лі­ кар-рентгенолог надав консультації з приводу майже 500 оглядових рентгенограм і понад 1300 флюорограм органів грудної порожни­ ни, здійс­нених у рентгенкабінетах загальної медичної мережі. У клініко-діагностичній ла­ бораторії лікарні досліджено біологічний ма­ теріал понад 120 амбулаторних пацієнтів (ме­ тодом мікроскопії та посіву на тверде поживне середо­вище Левенштейна-Йєнсена) і дови­ явлено 7 випадків туберкульозу з бактеріо­ виділенням. Тобто важливість таких закладів очевидна. Реорганізація протитуберкульозної служби має супроводжуватися не її руйнуван­ ням, а покращенням умов лікування пацієнтів та умов роботи медичних працівників. Принципове питання: хворий, який є джере­ лом інфекції (бактеріовиділювачем), повинен бути ізольованим, краще — госпіталізованим, оскільки лише в умовах стаціонару або хоспісу

реально забезпечити щоденне контрольова­ не лікування пацієнтів і кращий інфекційний контроль. Якщо заразний туберкульозний хворий не перебуває в стаціонарі, це порушення за­ конів епідеміології, які, на думку академіка Л. В. Громашевського, «вічні, жорсткі і невбла­ ганні, вони не пробачають людських помилок, а нехтування ними з боку посадових осіб обов’язково призведе до гіперспалаху інфек­ цій, епідемій». Також він писав, що вказівками згори не можна подолати жодної епідемії — обов’язково виникне окозамилювання. Отже, вказівки «міжнародного закулісся» стосовно реформ охорони здоров’я, особливо таких важливих сфер, як протитуберкульозна служба, потрібно розглядати через призму за­ конів епідеміології. Слід брати на озброєння не епізодичний досвід окремих країн, а резуль­ тати масштабних багатоаспектних досліджень різних систем протитуберкульозної допомоги. Тож очевидно, що за українських реалій необ­ хідно обов’язково зберегти протитуберкульозні стаціонари вторинного рівня, територіально від­ далені від обласних протитуберкульозних дис­ пансерів. Доступність медичної допомоги була й повинна залишатися базовою, вирішальною, найважливішою умовою розвитку пацієнторієн­ тованих технологій і реформ у цілому.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЧНА ОСВІТА

7 квітня 2017 року

ПАРАДОКСИ УКРАЇНСЬКОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ У квітні 2016 року Уряд затвердив Постанову «Про Рекомендації парламентських слухань на тему: «Про реформу охорони здоров’я в Україні», якою було доручено Міністерству охорони здоров’я спільно з Міністерством освіти і науки розробити стратегію реформуван­ ня системи медичної освіти та науки, передбачивши приведення у відповідність до європейської практики програм додипломної та післядипломної підготовки лікарів (насамперед первинної ланки медичної допомоги), системи безперервного професійного розвитку медичних працівників і програми підготовки медичних сестер та менеджерів у системі охорони здоров’я.

З

а рік реальних кроків у напрямку реформування медичної освіти зроблено не було — натомість провели ще одні парламентські слухання на тему: «Медична освіта в Україні: погляд у майбутнє», а також вирішили перевірити українських студентів на знання європейських і американських медичних стандартів. У МОЗ зазначають: саме результати тестування повинні показати, як реформувати українську медичну освіту (це при тому, що Міністерство вже озвучило основ­ні вектори майбутньої реформи).

Випускників-медиків перебір, а лікарів — бракує Українська система охорони здоров’я уже понад два десятиліття перебуває в перманентному стані реформ — кожне нове керівництво МОЗ декларує їх, але ніхто так і не довів до кінця. Як наслідок, маємо малоефективні взаємозалежні системи — охорони здоров’я та медичної освіти, котрі дивують парадоксами. З одного боку, щорічно в медичну освіту через різні форми фінансування держава вкладає понад 2 млрд грн, з іншого — катастрофічно не вистачає лікарів (особливо в селах та невеликих містах). За словами

Віце-прем’єр-міністра Павла Розенка, в Україні працюють 17 медичних університетів, 3 академії післядипломної освіти та понад 100 медичних і фармацевтичних коледжів очної форми навчання. «Вони щорічно випускають близько 7,5 тис. лікарів, що навчалися на бюджетній та контрактній формах, включаючи стоматологів і санітарних лікарів, та понад 15 тис. медичних сестер. Водночас тільки на первинній медикосанітарній ланці нині не вистачає 2,5 тис. лікарів загальної практики, сімейних лікарів і понад 900 дитячих лікарів», — говорить П. Розенко. Причина дефіциту кадрів доволі прозаїчна: щорічно 3-5% студентів-медиків відмовляються йти працювати за фахом, ще частина кидає роботу після кількох років практики через низьку заробітну плату, відсутність житла та погане матеріально-технічне забезпечення лікувальних закладів у селах і невеликих містах, куди найчастіше направляють на роботу випускників вищих медичних навчальних закладів.

Які реформи обіцяє МОЗ На думку Міністерства для поліпшення системи медичної освіти в Україні треба збільшити суму видатків на кожного студента, скоротивши при цьому їх кількість (навчання одного студента в

Україні обходиться приблизно в 1 тис. дол. на рік, тоді як у Великій Британії — у 62 тис. дол., а в США — у близько 90 тис. дол.), створити мережу університетських клінік, встановити жорсткі критерії вступу до медичних вишів та запровадити західний стандарт оцінювання знань. Як завжди, «змінювати систему» почали з найпростішого — перевірки знань студентів. 21 березня 2017 року Міністерство охорони здоров’я та Центр тестування при МОЗ підписали лист про співпрацю з Національною радою медичних екзаменаторів США з метою провести перше дослідницьке порівняльне оцінювання компетенції майбутніх медиків в Україні на знан­ ня європейських та американських стандартів. 12 травня студенти VI курсу, які навчаються за напрямом «Медицина», здаватимуть міжнародне порівняльне дослідження з використанням екзаменаційного тесту з клінічних дисциплін IFOM (International Foundations of Medicine — «Міжнародні основи медицини»), що охоп­ лює питання внутрішньої медицини, хірургії, педіатрії, психіатрії, акушерства та гінекології, які повинні знати випускники вищого медичного навчального закладу будь-якої країни світу. Тестування IFOM не замінює ліцензійного іспиту«Крок 2. Загальна лікарська підготовка»,

котрий проводитиметься згідно з графіком, затвердженим МОЗ України, 23 травня 2017 року. По суті тест не принесе випускникам додаткових бонусів, але ті, хто за результатами тестового іспиту IFOM продемонструє рівень, який дорівнюватиме або буде вищим за прохідний бал американського медичного ліцензійного іспиту (USMLE STEP 2) отримають від NBME сертифікат про складання тесту IFOM. А ось лікарів-інтернів, зареєстрованих на ліцензійний іспит «Крок 3. Загальна лікарська підготовка», перевірять ще й на знання американських стандартів: до ліцензійного іспиту включили субтест з надання допомоги при невідкладних станах, підготовлений на основі тестових завдань іспиту USMLE (United States Medical Licensing Examination — «Екзамен з отримання медичної ліцензії Сполучених Штатів Америки»), котрий українські інтерни склали 28 березня. У МОЗ зазначають: субтест включає змістові розділи, згідно з якими надання невідкладної медичної допомоги в Україні та світі здійснюється за подібними протоколами. Результати ліцензійного іспиту розраховуватимуть окремо — як за основним, так і за субтестом. З одного боку, прагнення МОЗ перевірити знання українських студентів зрозумілі, з іншо­го — від знань міжнародних протоколів і стандартів рівень медичної освіти в Україні не покращиться. Адже для того, аби використовувати ці знання на практиці, потрібно, щоб західні стандарти діяли і в українській медицині. А це неможливо через низку вкрай важливих причин: немає ані західних стандартів навчання медиків, ані західної медичної системи, ані подібного фінансування (на медицину США щороку виділяють у середньому 16-17% ВВП, тоді як на українську у 2017 році — лише 3%). До того ж анонсовані МОЗ реформи в системі медичної освіти часом виглядають ілюзорно та нездійсненно, а в законотворчому полі й зовсім тиша — жодного закону чи наказу не тільки не прийнято, а й навіть не винесено на громадське обговорення. Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»

КОМЕНТАР Петро КОНДРАТЕНКО, перший проректор з науково-педагогічної роботи Донецького медичного університету ім. М. Горького, Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор

Н

е можу сказати, що європейська чи американська системи підготовки медиків принципово відрізняються від української. Річ в іншому: умови, у яких працюють вони і ми, — абсолютно різні. Можна окреслити кілька основних проблем, котрі заважають українській медичній освіті вийти на світовий рівень. Перша — недофінансування. Наприклад, у 2017 році Міністерство охорони здоров’я не виділило нам жодної копійки на придбання медичного оснащення: муляжів, тренажерів, комп’ютерів, мультимедійних проекторів, мікроскопів тощо. На статтю витрат «Послуги» на сьогодні університет отримав 17 тис. грн за потреби в 1,7 млн грн,

а на оплату комунальних послуг (враховуючи також оренду приміщення в Краматорську) — лише 4,6% від необхідного. Відповідно, ми компенсуємо нестачу державного фінансування за рахунок тих коштів, які заробляє університет на навчанні студентів-контракт­ників. Замість того, аби вкласти кошти у виробництво, у якість навчання, ми оплачуємо комунальні послуги. Більше того, у нас 70% бюджетних студентів. Тобто держава на 70% повинна забезпечити фінансування університету, але виходить так, що сьогодні за рахунок контрактних студентів ми навчаємо бюджетних. Друга проблема — жорстка залежність кількості викладачів від чисельності студентів. Якщо ми висуватимемо занадто високі вимоги до студентів, а потім масово їх відраховуватимемо за неуспішність, доведеться скорочувати кількість працівників. Який керівник університету піде на скорочення професорів, доцентів і асистентів? Вигнати легко, де потім їх узяти? Підготовка спеціаліста вищого рівня — кандидата чи доктора наук — займає, як мінімум, 15-20 років.

Третя — відсутність університетських клінік. У жодній розвинутій країні світу навчання не проводиться на базі клінічних лікувальних закладів. Не може бути в барлозі двох ведмедів — вони обов’язково поб’ються. У будь-якій лікарні наявність завідувача кафед­ ри і головного лікаря рано чи пізно призведе до конфлікту. Наприклад, у США професор не лише отримує хорошу заробітну плату, а й має можливість показувати студенту всю свою операцію. І вона може тривати довше, аніж аналогічна операція не в навчальній клініці, але так готують нових спеціалістів. Ця проблема давня (університетські клініки ліквідували ще за радянських часів), і її складно вирішити. Кафедри завжди як більмо на оці в адміністрації лікарні! Хоча повинно бути нав­паки. У США, скажімо, за інтерна б’ються: лікувальний зак­лад отримує фінансування за те, що його нав­чає. А в нас лікарні нічого з цього не мають. Відповідно, який сенс їм його навчати? Якщо МОЗ створить університетські клініки, буде чудово. Але де їх взяти? Будувати? На сьогодні це нереально зробити:

на жаль, країна перебуває у стані війни. Забрати в когось? А хто віддасть? До того ж, щоб університетська клініка працювала, треба забезпечити її надсучасним обладнанням, аби привабити туди пацієнта. Четвертою проблемою є фінансова несамостійність навчальних закладів. У нас дуже жорстка прив’язка до казначейства. По-перше, маючи власні кошти, ми не завжди можемо ними розпоряджатися за власним бажанням, хоча начебто є закон, який це дозволяє, по-друге, усі бюджети навчального закладу затверд­ж ує МОЗ і саме воно встановлює межі на різні статті витрат. П’ята проблема — відсутність мотивації викладачів і студентів. Ну не може лікар отримувати стільки ж, скільки двірник чи прибиральниця. А зарплата лікаря та викладача в Україні сьогодні залишає бажати кращого. Тільки після забезпечення усіх умов можна говорити про покращення рівня медичної освіти, її конкурентоспроможність у світі. А якщо ми хочемо підвищити якість, нічого конкретно не змінюючи, це шлях у нікуди.

13


РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

«РАДЯНСЬКІ» ГЕНЕРАЛИ НЕ ЗДАТНІ МОДЕРНІЗУВАТИ АРМІЮ Чимало демобілізованих медиків повертаються сьогодні із зони АТО з відчуттям того, що фронт та оборона тримаються винятково на військових ентузіастах-патріотах, які мислять і діють по-новому, а не за шаблонами старих часів.

ків, які пройшли його тренінг. За плечима нашого керівника — військово-медичний досвід в Іраку, він бездоганно знав усі тонкощі тактичної медицини натівських стандартів. Саме тоді ми й опанували необхідні навички для допомоги пораненим, чого не спромоглися дати викладачі Української військово-медичної академії. До речі, останні також були присутні на всіх заняттях Патріка та його учнів. То була стовідсоткова практика! Нас навчили, як правильно (за дві секунди) накласти і зняти джгут, провести евакуацію тощо. Я до цього не міг уявити, що завдяки спеціальним прийомам навіть один, зовсім не кремезний, медик може спритно винести на собі стокілограмового пораненого… До того ж частина практичного навчання проводилася не на манекенах, а на живих тканинах тварин. Так ми навчилися ліквідовувати напружений пневмоторакс, бо цю процедуру на пальцях не роз’ясниш — треба самому відчути опір тканини. Опанували навички накладання пов’язок, спинення кровотечі із сонної артерії тощо. І донині мені не зрозуміло: триває третій рік війни, а головний військовий медичний виш країни чомусь досі не впровадив нових міжнародних стандартів військової медицини. Чому там не переймають сучасного зарубіжного досвіду, у якому нам ніхто не відмовляє? Чи не тому, що його керівництво просто не хоче перебудовуватися, йти в ногу із часом? Але ж від цього залежить життя людей на фронті…

Олег КУЛИК, лікар-хірург Лохвицької центральної районної лікарні Полтавської області, старший лейтенант медичної служби

Третій рік війни, а підготовка відбувається по-старому Зима 2014-2015 року. Сумні звістки з лінії розмежування, де тривають запеклі бої. Кожен день таких новин болем відлунює в серці. Саме в цей час у Департамент охорони здоров’я Полтавської ОДА надійшла телефонограма з Міноборони: у зоні АТО конче потрібні вузькопрофільні спеціалісти. Телефоную того ж дня, повідомляю: «Я — хірург із досвідом, готовий до роботи за фахом, хочу рятувати наших бійців…» Відповідь отримав не одразу. Із Лохвицького райвійськкомату мені зателефонували аж 4 квітня о 22-й годині, коли я чергував у лікарні, а повістку вручили наступного дня. Після місяця напруженого очікування виїхав на збори. То була п’ята хвиля мобілізації. Спершу нас, мобілізованих лікарів, відрядили в одну із військових частин Житомирської області для підготовки. Лекції читали викладачі Української військово-медичної академії, керуючись застарілими, ще радянськими директивами, теоріями, придатними хіба що для часів Другої світової війни. Місяць лекцій — і жодних практичних занять, новітніх рекомендацій, сучасних розробок, що стосувалися б тактичної медицини в умовах гібридної війни та використання противником модернізованих видів зброї! І випускники цієї академії потім очолили медичні служби військових підрозділів, хоча ані відповідних знань, ані практичних навичок, ані організаторських здібностей для цього часто-густо не мали. Та все ж нам пощастило: останні п’ять днів нашого, до цього абсолютно безглуздого, навчання заняття проводив американський фахівець з тактичної медицини Патрік Челев разом із групою українських меди-

14

Заготівля дров — важлива справа

На спостережному пункті

«

ЯК ХІРУРГ ІЗ ДОСВІДОМ РОБОТИ Я БУВ ГОТОВИЙ З ПЕРШОГО ДНЯ ЇХАТИ В ГОСПІТАЛЬ, СТОЯТИ ПО КІЛЬКА ДІБ В ОПЕРАЦІЙНІЙ, БО ЦЕ МОЯ СПРАВА І МОЯ РЕАЛЬНА ДОПОМОГА НАШИМ ВОЯКАМ! ТЕЛЕФОНУВАВ ГОЛОВНОМУ ХІРУРГУ ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНОГО ДЕПАРТАМЕНТУ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ, АЛЕ НАТИКАВСЯ НА НЕРОЗУМІННЯ І БАЙДУЖІСТЬ. ДУМАВ: «ДЛЯ ЧОГО ТОДІ ЗВІДТИ РОЗСИЛАЛИ ПО РЕГІОНАХ ТЕЛЕФОНОГРАМИ ІЗ ПЕРЕЛІКОМ ВУЗЬКОПРОФІЛЬНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ-МЕДИКІВ, НАЧЕБТО ПОТРІБНИХ НА ФРОНТІ? ДЛЯ КІЛЬКОСТІ? ЧИ ДЛЯ ЗВІТУ?»

«

Замість медицини — совдепівська армійщина Після навчання нас повезли у Військово-медичний клінічний центр Південного регіону, що в Одесі, де ми тиждень знайомилися з роботою його підрозділів, оглядали хворих і поранених, спостерігали за діями колег — військових лікарів. Не давала спокою думка: «На фронті конче пот­рібна наша допомога, а ми тут прохолоджуємося…» Проте найгіршим стало наше перебування у військовій частині міста Гайсин, що на Він­ниччині. Там, так би мовити, формувалася бригада, і ми, лікарі, цілий місяць то шикувалися на плацу, то марширували, то прибирали казарми, чистили занехаяні туалети… Ніхто не вчив нас стріляти, влучати в ціль — особисто я стріляв тільки раз, перебуваючи на Житомирщині. Усі

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


РЕПОРТАЖ ІЗ ГАРЯЧОЇ ТОЧКИ

7 квітня 2017 року

прагнули в зону АТО, а нас тримали в тилу. Чи не завелика розкіш — використовувати лікарів зі стажем для чищення туалетів і миття казарм? Розчарувало й перебування на відомому Широколанівському військовому полігоні. Уже тоді я був зарахований до складу 59-ї окремої мотопіхотної бригади, яка там формувалася. Стояло спекотне літо 2015 року, а на кожного бійця виділяли… 1,5 літра води на добу. І скільки ми не благали давати більше (спека ж!), чули від командування рішуче: «Ні!» Ще там, на полігоні, я відчув зневагу вищого військового керівницт­ ва до лікарів. Для них ми всі були просто медиками, і їм байдуже, чи це анестезіолог із 15-річним стажем, чи фельдшер, чи санітар… Як хірург із досвідом роботи я був готовий з першого дня їхати в госпіталь, стояти по кілька діб в операційній, бо це моя справа і моя реальна допомога нашим воякам! Телефонував головному хірургу Військово-медичного департаменту Міністерства оборони, але натикався на нерозуміння і байдужість. Думав: «Для чого тоді звідти розсилали по регіонах телефонограми із переліком вузькопрофільних спеціалістів-медиків, начебто потрібних на фронті? Для кількості? Чи для звіту?» На полігоні я відповідав за медичне забезпечення бійців і медичний супровід стрільб. І все, що стосувалося цього, сприймав близько до серця. А приводів для тривоги було чимало. Солдатів годували неякісною тушонкою, після чого почалися масові випадки діареї. Повідомив про це перевіряючій із Військовомедичного клінічного центру Південного регіону. А та навіть бровою не повела. Скажу й таке: у розпал літа нас не забезпечували ані якісними овочами, ані придатними до споживання фруктами. Натомість привозили консервовану моркву, гнилу картоплю, биті кавуни… А от військове начальство столувалося окремо, і там усе було на належному рівні. Зрозуміло, що хтось добряче «нагрів руки» на постачанні армійцям харчів: скуповували, очевидно, за завищеними цінами непридатний товар. Але нікого за це не покарали.

Був не хірургом, а сімейним лікарем Лише 19 вересня 2015 року я потрапив у зону АТО. Наша рота базувалася біля містечка Соледар, поблизу Артемівська. Спочатку ночували в полі, у закинутій, занедбаній фермі, спали на карематах. Потім наші хлопці знайшли більш придатну ферму, утеплили її, пристосували до зимівлі. Ще на Широколанівському полігоні я познайомився з майором, котрий служив в артилерійському дивізіоні. Він згодом і запропонував мені очолити медслужбу цього підрозділу. Я підібрав собі команду: двох санінструкторів, яких нав­чив медичній справі. Олександр Данелюк із Києва і Євген Данищук із Чернівців виявилися здібними й тямущими. Женя якось врятував солдата: той, недосвідчений, випадково вистрілив собі в шию з автомата. Санінструктор не розгубився: миттєво наклав пов’язку й відправив пораненого в госпіталь. А Сашко багато часу працював самотужки,

Весна і війна. Біля покинутого будинку

Санітарна машина «Саксон»

був єдиним медиком для понад 50 бійців, сам лікував їх, коли хворіли, постійно консультувався зі мною по телефону. Ще він був військовим капеланом — піднімав бойовий дух вояків, зумів стати душею колективу. Добре слово скажу ще про одного члена нашої команди — лікаря Олександра Михальчука (позивний «Доктор Мом»), безвідмовного, чудового фахівця, який завжди рвався туди, де найважче. Оскільки артилерійський підрозділ перебував за лінією відведення вогню, серйозних поранень у наших бійців не було. Однак із купою звичайних хвороб ми стикалися щодня: лікували бронхіти, пневмонії, радикуліти, гіпертонію, шлункові розлади, гнійні ураження шкіри тощо. Допомагали і місцевому населенню. Їхав у зону АТО, сподіваючись, що буду потрібний там як хірург. Перед цим побував у місті Бар Вінницької області, замовив інструментарій, матеріали для медичної роти. Усе це не знадобилося — рота як підрозділ просто не пристосована для надання хірургічної допомоги.

Сьогоднішня медична логістика — рудимент   радянської системи Згодом мене призначили виконувати обов’язки командира медичної роти. Медичною службою бригади

керувала випускниця Української військово-медичної академії, лейтенант медичної служби. Вона була зовсім не підготовленою, постійно губилася, коли потрібно було прийняти рішення, не мала практичного досвіду, часто плакала, впадаючи в розпач від безсилля. Отож нам, керівникам на місцях, доводилося тягти цей «віз» на собі. Я думаю, що сьогоднішня медична логістика — рудимент старої радянської системи. Кадрові призначення відбуваються непродумано, адже серед мобілізованих лікарів були й керівники відділень із багаторічним досвідом роботи, справжні професіонали, а призначили непідготовлену дівчину (мабуть, зіграв роль диплом військового вишу). Начальником роти в перші місяці був лікар, учасник Майдану — людина абсолютно некомпетентна та некомунікабельна, груба, хамовита, яка протиставила себе колективу і не змогла із ним спрацюватися. Невже не професіоналізм і досвід, а диплом, громадська позиція чи партійна приналежність — головне в кадрових призначеннях? Скільки біди це накоїло за час війни, скільки людських життів ми через це втратили! У перші дні роботи я дивувався безглуздю, із яким зіткнувся: у медичній роті за штатним розписом налічувалося 120 осіб. Серед них —

навіть… кочегар-водопровідник. Хто формував ці підрозділи? А паперова тяганина? Я щодня надавав звіти в Одесу: скільки хворих, скільки серед них офіцерів, солдатів, контрактників, яку їм допомогу надали, як використали транспорт, скільки пального витратили тощо. А як важко було спілкуватися з військовим командуванням! Ніякі аргументи на них не діяли: я кажу, що не можу покинути хворих, багато яких лежать із високою температурою. «Ні, їдь! Це наказ!» — чув у відповідь. І доводилося їхати в сусідню частину, бо там перевірка, і я мав представляти медицину як «весільний генерал»… Демобілізували мене в липні 2016 року, але й досі у військовій медицині в районі бойових дій нічого не змінилося. Служба в Радянській армії наклала такий відбиток на генералів, що вони просто не можуть мислити інакше, не хочуть вчитися новому, долати бюрократизм, бо зіт­ кані із цього матеріалу… Згадую п’ятиденні курси на Житомирщині під керівництвом Пат­ріка Челева й думаю: невже нам не можна навчитися діяти так само чітко, блискавично, професійно? В американців лише два етапи евакуації: перший — невідкладна допомога на полі бою, другий — госпіталь. І це рятує людей. У нас — цілий ланцюг часто непотрібних транспортувань: допомога на місці, далі — медпункт, потім — райлікарня і нарешті — військовий госпіталь. Допоки ж ми будемо черепашачими темпами рятувати постраждалих в АТО? Ще один важливий момент: за стандартами НАТО пораненому не можна вводити знеболювальний засіб із наркотичним вмістом, там давно від такого відмовилися — дають посмоктати одну знеболювальну пігулку, другу… У нас же закупили на бригаду 2 тис. шприців із налбуфіну гідрохлоридом (вони так і залишилися лежати в аптеці). І таких тонкощів, із якими не обізнане вище військово-медичне керівництво, — безліч. Ще одна болюча тема — нераціональне використання професійних медичних кадрів на фронті. Якось говорив одному генералу, що нам на всю бригаду достатньо двох терапевтів і по одному фельдшеру в кожен батальйон. А ми — хірурги, анестезіологи, травматологи — мог­ли б підміняти військових лікарів у госпіталях під час ротації. Та й дивна річ виходить: на передовій — мобілізовані лікарі, добре підготовлені вузькопрофільні спеціалісти, а в тилу, у госпіталях — випускники військовомедичних академій, яких готували саме для фронту… Думаю, що генерали ЗСУ радянського зразка, зокрема й медики такого рангу, не здатні модернізувати армію та військову медицину. Їх час давно минув. А місця в Генштабі мають посісти військові зі свіжим бойовим досвідом, новим мисленням, сучасні професіонали, небайдужі, совісні, із загостреним почуттям справедливості. Тоді не буде безладу, бюрократизму, корупції ні в армії, ні у військовій медицині. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

15


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ЗАПОРІЖ Ж Я

МЕШКАНЦІ ПРИФРОНТОВОЇ ЗОНИ ОТРИМАЮТЬ БЕЗКОШТОВНЕ ЛІКУВАННЯ Проект «Допомога йде» було ініційовано в січні цього року у Дніпрі. А вже незабаром він вийшов за межі однієї області — нещодавно до реалізації починання долучилося й Запоріжжя. Військові, лікарі, політичні та громадські діячі об’єдналися задля допомоги мешканцям населених пунктів лінії зіткнення — «сірої зони». Адже робота з ургентними випадками там уже добре налагоджена, проте дається взнаки відсутність якісної планової медичної допомоги.

Борис КУТОВИЙ, офіцер відділу цивільно-військового співробітництва оперативного командування «Схід», координатор проекту «Допомога йде»

П

роект «народився» на передовій, за 1,5 км від лінії фронту. Це був січень, ми привезли гуманітарну допомогу в лікарню Мар’їнки й побачили там складну ситуацію: зго-

рілі машини швидкої, що означає неможливість виїхати до хворих, відсутність опалення, води, нестача ліків, некомплект близько 40% лікарів, зокрема й вузьких спеціалістів, які могли б надавати висококваліфіковану медичну допомогу. Щоб зрушити таку ситуацію з мертвої точки, відділ цивільно-військового співробітництва оперативного командування «Схід» за ініціативи народного депутата Тетяни Ричкової розробив проект «Допомога йде». До доброї справи одразу ж долучилися медики Дніпровської міської клінічної лікарні №6 на чолі з головним лікарем Олександром Сірим, котрий до того ж

заявив, що «наші лікарі готові навіть вдома лікувати людей», якщо не знайдемо коштів і нас не підтримають. Проект стартував як волонтерський, проте на сьогодні до нього вже приєдналися Дніпропетровська облрада, а тепер — і влада Запорізької області. Таким чином, нині лікування пацієнтів із зони зіткнення з лінією фронту в Дніпрі та Запоріжжі фінансується за рахунок бюджету. Але волонтерська допомога залишається актуальною, зокрема не вистачає транспорту, деяких ліків, діагностичної апаратури. «Допомога йде» в населенні пункти, що перебувають під обстрілом. Постраждалими у глиб-

шому тилу займаються донецькі лікарі, працює санавіація, а ось через відсутність якісної планової медичної допомоги в «сірій зоні» ми зіткнулися з великою кількістю задавнених випадків. На сьогодні вже пролікували 23 дитини, проте двом малюкам довелося видалити нирку. 21 березня ще близько 25 дітей у суп­роводі дорослих приїхали з Ясинуватського району Донеччини на лікування в Запорізьку обласну клінічну дитячу лікарню. Приймати хворих готові близько 50 медичних зак­ ладів області. Списки пацієнтів, які потребують лікування чи операцій, формуватимуться на місці. Потім у Запоріжжі їх знову обстежуватимуть і згідно з отриманими результатами направлятимуть до тих чи інших медичних зак­ладів регіону. Доставлятимуть пацієнтів з лінії зіткнення військові. Проект передбачає і виїзд за потреби запорізьких лікарів у «сіру зону» для проведення пог­либ­ лених консультацій та надання медичної допомоги хворим на місці. Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Запоріжжя

П О Л ТА В Щ И Н А

СІМЕЙНОМУ ЛІКАРЮ — ПРИВАБЛИВІ УМОВИ Нестача сімейних лікарів, особливо в сільській місцевості, — одна з найбільших проблем системи охорони здоров’я. На Полтавщині дефіцит таких фахівців становить 30%. Для того, аби сімейний лікар приїхав до них працювати, Сергіївська територіальна громада Гадяцького району запропонувала йому оклад у розмірі 10 тис. грн й будинок на додачу. І бажаючі знайшлися!

Валентина БЛИЗНЮК, головний лікар КЗ «Гадяцький центр первинної медико-санітарної допомоги»

Д

ва роки тому в село Сергіївка нашого району направили на роботу випускницю ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» Катерину Ковальову. Інтернатуру вона проходила за фахом «Сімейна медицина». І молодий лікар поринула в роботу, якої не бракувало. А щоб втримати спеціаліста, сільська рада ухвалила рішен-

КОМУНАЛЬНИЙ ЗАКЛАД «НОВГОРОД-СІВЕРСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ЛІКАРНЯ ІМ. І. В. БУЯЛЬСЬКОГО» ЧЕРНІГІВСЬКОЇ ОБЛАСТІ

ТЕРМІНОВО ЗАПРОШУЄ НА РОБОТУ ЛІКАРІВ: анестезіолога хірурга Забезпечення житлом гарантоване. ЗВЕРТАТИСЯ ЗА АДРЕСОЮ: 16000 Чернігівська область м. Новгород-Сіверський вул. Шевченка, 17 Тел.: 04658 2-17-08; 2-32-79

16

ня придбати для лікаря будинок. Наприкінці минулого року було створено Сергіївську територіальну громаду, що об’єднала 13 населених пунктів і понад 3 тис. жителів. На першій сесії її ради обговорювали й питання розвит­ ку медицини на селі, створення привабливих умов для сімейних лікарів. Голова громади Ігор Лідовий запропонував тоді заохочувати

цих фахівців зарплатою у розмірі 10 тис. грн та житлом за кошти громади — гроші у бюджеті були. А враховуючи те, що зі створенням громади збільшилася кількість мешканців, вирішили взяти на роботу ще одного сімейного лікаря. З 1 лютого він розпочав свою діяльність у Розбишівський амбулаторії загальної практикисімейної медицини. Кожна з амбулаторій — і Сергіївська, і Розбишівська — забезпечена приміщенням і меблями. У сімейного лікаря є сучасний кардіограф, сечовий аналізатор, глюкометр, комп’ютер, підключений до інтернету, діють кабінети долікарського й онкологічного огляду. Територіальна громада також виділила 10 тис. грн на придбання холестеринометрів — їх закуп­ лять цього року. Подбає влада і про транспорт для новоприйнятого сімейного лікаря. А житло собі він обере сам: чи то квартиру, чи будинок. Варто сказати, що сімейних лікарів мотивують до роботи і в інших районах області, наприклад, у Хорольському влада забезпечує їх житлом. От якби така практика була поширена повсюдно, проблема укомплектованості сімейними лікарями в регіонах втратила б свою актуальність. Андрій КОНДРАТЮК, спеціально для «ВЗ», м. Полтава

АНОНС 27 квітня 2017 року в м. Київ у рамках VIII Міжнародного медичного форуму «Інновації в медицині — здоров’я нації» на базі виставкового центру «КиївЕкспоПлаза» (м. Київ, вул. Салютна, 2Б) відбудеться науково-практична конференція на тему: «Артеріальні гіпертензії: терапевтичні, неврологічні та медико-соціальні аспекти профілактики і лікування», яка включена до Реєстру з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій на 2017 рік. Організатором форуму є Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами. ДОВІДКИ ЗА ТЕЛ.: (044) 254-68-10. Е-MAIL: CLINICGOVUA@GMAIL.COM

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

7 квітня 2017 року

Б У КО В И Н А

ОПЕРУЮТЬ НА ЄВРОПЕЙСЬКОМУ РІВНІ У травматологічному відділенні Обласної комунальної установи «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці не чекають змін і реформ від Міністерства охорони здоров’я України, а впроваджують новітні підходи в лікуванні самостійно. Наразі тут за європейськими стандартами виконують надскладні операції на різних ділянках опорно-рухового апарату.

швидшуються. Окрім цього, сучасну пластину встановлюємо малоінвазивно, не позбавляючи організм інду­к уючих факторів, які сприяють швидшому зростанню кісток.

Дмитро ЯКИМ’ЮК, завідувач травматологічного відділення ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» м. Чернівці

ВЗ У травматологічному відділенні Лікарні швидкої медичної допомоги Чернівців протягом останніх років помітний неабиякий прогрес. Як вдалося цього досягнути? — Якщо порівняти стан галузі 5-10 років тому і тепер, то позитивна динаміка, безумовно, тішить. Наприклад, якщо у 2004 році операцію при переломі хребта виконували протягом 8 годин, то сьогодні — за годину. Одна з причин такого прогресу — впровадження сучасних технологій. Зокрема для нашого відділення адміністрація закладу придбала новітній інструментарій для малоінвазивних хірургічних втручань, прилади для отримання рентгенограми просто в операційній, сучасні електрокоагулятори тощо. Усе це дає можливість зменшити інвазію, пришвидшити операційний процес і загоєння. Власне, змінилися і самі матеріали, з якими працюємо, зокрема імпланти. Наприклад, пластина старого зразка розрахована на сили тертя, які знерухомлюють фрагменти кістки між собою і сприяють у такий спосіб їх зростанню. Новітні ж імпланти мало контактують або взагалі не прилягають до кісткової тканини, а утримують її як стрижневий апарат — на гвинтах. Не відбувається ушкодження періосту та судин внаслідок компресії, а процеси регенерації при-

ВЗ Ендопротезування стало «золотим стандартом» хірургічного лікування у відділенні. Хоча ще досить недавно такі операції виконувала в Чернівцях тільки приватна шведсько-українська клініка… — Ці операції наразі виконують лікарі нашого відділення, які пройшли навчання в Києві, Харкові, Австрії, Чехії, Польщі та Німеччині. Головне — мати сучасне обладнання, імпланти та спеціальний інструментарій. Прооперований пацієнт на 2-3-й день уже може ходити. Якщо перші ендопротезування виконували з доступом у 20-25 см, то зараз — 10-15 см. Відповідно, зменшилися крововтрата, травматизація м’яких тканин. ВЗ А наскільки забезпечені хворі сучасними імплантами? — Наразі близько 900 хворих у Чернівецькій області перебувають на диспансерному обліку й потребують ендопротезування. Деякі пацієнти щотижня мені телефонують, аби дізнатися, чи закупила лікарня штучні суглоби, чи є якась перспектива. Кожна така розмова для мене важка, бо я знаю, як допомогти, але не маю чим надати таку допомогу. Раніше діяла затверджена МОЗ Державна типова програма реабілітації інвалідів, відповідно до якої держава закуповувала штучні суглоби. Проте з 2013 року жодних закупівель проведено не було. Всі імпланти, котрі перебували на балансі медичних установ України та не використовувалися за призначенням, за перерозподілом Міністерства охорони здоров’я були передані на баланс ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги» та ОКУ «Обласна клінічна лікарня» м. Чернівці. За допомогою цих імплантів було оздоровлено незначну кількість буковинців. В ендопротезуванні не можна взяти будьякий штучний суглоб і поставити його хворій людині, бо в кожного — свій розмір кульшової

западини та стегна. Тому, на мою думку, державі варто відмовитися від принципу закупівлі штучних суглобів некомпетентними структурами, а почати укладати договори з організаціями, які їх виробляють. І відповідно до потреб замовляти ті чи інші імпланти через медичні установи, котрі займаються ендопротезуванням. ВЗ Не так давно ви почали виконувати оперативні втручання на тазу, а їх проводять не в усіх обласних центрах України. Де навчалися цьому? — Впровадження таких хірургічних втручань було дуже актуальним, бо практично щотижня надходять пацієнти з травмами таза. Наразі фахівці нашого відділення оперують таз з різних доступів: переднього, бічного, заднього. Для цього лікарня придбала дороговартісний набір спеціальних інструментів. У щоденну практику відділення вдалося впровадити операції на тазу завдяки постійному підвищенню професійної майстерності колективу. Зокрема щороку їздимо в місто Грац (Австрія) на кадавр-курси. У вересні минулого року 8 лікарів пройшли тижневий курс «доступів» — вчилися, як дістатися до ушкодженого сегмента і при цьому не зачепити нервових стовбурів, магістральних судин, мінімально травмувати м’язи та зв’язки. Також ми співпрацюємо з колегами із Німеччини. Минулого року до Чернівців приїжджав професор Евальд Герінг, який працює в травматологічній клініці міста Ганновер. Він безкоштовно провів консультативний прийом і 6 оперативних втручань. Жартував, що випускникам німецьких медичних вишів давав би дипломи лише після проведення ними операції в наших умовах. Нещодавно практикою відділення зацікавилися травматологи з Румунії. Вони запросили нас до Бухареста з показовими операціями. ВЗ Які ще новації впроваджуєте? — Ми давно прагнули допомагати людям похилого віку з остеопоротичними переломами проксимального відділу стегнової кістки. За

статистикою, зі 100 осіб віком понад 70 років із переломом нижньої кінцівки в проксимальному відділі стегна, коли лікування буде тільки консервативним, тобто за допомогою скелетного і манжетного витягу, 80 можуть померти протягом року. Якщо ж провести операцію, то зі 100, відповідно до світової статистики, помирають тільки 20. Такі операції потребують дуже швидкого реагування — проводити хірургічне втручання необхідно в перші години після того, як стався перелом. І протипоказань до цієї операції практично не існує. Пишаємося, що останнім часом нам вдається дотримуватися цього алгоритму. Неабияк допомагає реанімаційно-анестезіологічна служба, яка відповідає за вчасне і якісне знеболювання, анестезію, ведення хворих у післяопераційний період. Уже на другий день після операції пацієнти роблять перші кроки. А раніше вони були прикуті до ліжка — на скелетному витягу 2-2,5 місяця! Далі ще 6 місяців тривала реабілітація. Зрештою, кінцівка все одно залишалася вкороченою, що викликало низку проблем. Тепер якісно виконувати операції на проксимальному відділі стегна нам вдається завдяки сучасному фіксатору зі спіральним лезом. Він вводиться малоінвазивно і створює умови практично абсолютної стабільності між фрагментами кістки. При цьому вони надійно зафіксовані, і перелом поступово зростається, не заважаючи людині рухатися, не спричиняючи болю. У практику травматологічного відділення впровадили артроскопію. Раніше не могли виконувати цих оперативних втручань, бо не мали артроскопічної стійки та досвіду. Тепер завдяки цьому малоінвазивному методу відновлюємо передню схрещену зв’язку в колінному суглобі, підшиваємо меніски. Вчилися техніці артроскопії у травматологів Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої медичної допомоги. ВЗ Ви працюєте на рівні європейських клінік, впроваджуєте нові технології і при цьому ні на що не скаржитеся. Невже проб­лем справді немає? — Проблеми є завжди. Але важливо, щоб було бажання вчитися і розвиватися, а не думати, що хтось нам щось повинен дати. Зі 100 хворих, які надходять у відділення, 72 ми оперуємо. А починали із 34. Усе завдяки бажанню лікарів рухатися вперед, підвищувати професійну майстерність, жити в медицині, а не біля неї. Не можна зациклюватися на проблемах — це заважає розвитку. Ольга РУСНАК, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці

17


НЕЙРОХІРУРГІЯ

ХІРУРГІЯ ЕПІЛЕПСІЇ: ЮВЕЛІРНЕ ЗЦІЛЕННЯ Проблема епілепсії складна та багатогранна. Більшість теоретичних аспектів хвороби досі залишаються нерозгаданими. Медикаментозні методи лікування з часом втрачають свою ефективність, на зміну їм приходить інноваційна хірургія епілепсії. Лікарі барселонської клініки, визнаної European Reference Networks однією з найкращих у лікуванні вказаної недуги, розповіли «ВЗ» про реальні перспективи у цій царині.

Тому створення приватних центрів з лікування епілепсії дуже актуальне.

Жерардо КОНЕСА БЕРТРАН, нейрохірург-епілептолог, директор клініки з хірургії епілепсії госпіталю «Кірон» (Барселона, Іспанія)

Родріго РОКАМОРА, невролог, спеціаліст з епілепсії, засновник клініки з хірургії епілепсії госпіталю «Кірон» (Барселона, Іспанія)

ВЗ Наскільки актуальна проблема епілепсії в Каталонії та як сприймають радикальні методи її лікування? РР: Хворі на епілепсію становлять 1% населення світу, а третина з них є резистентними до медикаментозного лікування. Медична спільнота раніше досить зверхньо ставилася до хірургії епілепсії: мусив пройти певний час, поки лікарі зрозуміли, що це необхідно. Зараз каталонські неврологи не вважають за потрібне марно чекати: у разі, коли 1-2 протиепілептичні препарати не діють, пацієнта направляють на обстеження щодо доцільності хірургічного втручання. Із 30% резистентних до медикаментозного лікування хворих приблизно половині показане оперативне втручання для підтримання гідної якості життя. На жаль, це дуже велика кількість, і державна медицина не може впоратись із таким навантаженням — існують довгі листи очікування.

18

ВЗ Що це за діагностичні методи, які дають змогу відрізнити операбельну епілепсію від неоперабельної? РР: Вони обов’язково включають відео-енцефалографію, МРТ потужністю у 3 Тесла та консультацію ней­ ропсихолога. У більшості випадків цих трьох компонентів достатньо, але інколи доводиться розширювати перелік діагностичних процедур. Відео-енцефалограму слід записувати впродовж мінімум тижня в дорослої людини та 2-3 дні в дитини. МРТ мусить трактувати не просто радіолог, а спеціаліст, сертифікований з радіології епілепсії, інакше це марна процедура. Розмова з нейропсихологом дає змогу виявити приховані аномалії, які не вдається визначити технічними методами діагностики. Це також має бути спеціаліст з епілепсії, адже він працює за окремим протоколом, використовуючи сукупність тестів, які допомагають визначити, наскільки адекватно функціонує головний мозок та чи є порушення в певних ділянках. Цей фахівець передусім повинен бути клінічним психологом, також спеціалізуватися на нейропсихології й додатково отримати ступінь з нейропсихології епілепсії. Такі високі вимоги до рівня підготовки спеціаліста пояснюються тим, що під час оцінювання відповіді пацієнта лікар мусить не тільки визначити її некоректність, а й напевно знати, що це не пов’язано із застосуванням протиепілептичних препара-

«

тів. До того ж саме цей фахівець пояснює хворому нюанси оперативного втручання та прогнозує, що на нього чекає в разі відмови від такого виду лікування. ВЗ Виявляється, що звичної для нашої країни енцефалограми, яка триває максимум годину, недостатньо, аби правильно діагностувати епілепсію? РР: Це вкрай важливий нюанс і заз­ вичай навіть добової енцефалограми недостатньо. Аби зрозуміти особливості «поведінки» епілепсії в конкретного пацієнта, за ним потрібно поспостерігати як у момент кризи, так і в період між нападами. Це має були справжня, а не стимульована препаратами епілепсія. Навряд чи ви «зловите» щось варте уваги за годину. Таке дослідження завжди проводять в умовах стаціонару, коли за пацієнтом паралельно з апаратурою спостерігає медичний персонал. У ті моменти, коли медсестра, що має спеціалізацію з епілепсії, бачить кризу, вона, наприклад, повинна поставити пацієнту різні запитання, аби визначити, наскільки дисфункція порушує мовлення, або попросити виконати певні рухи, щоб оцінити ушкодження рухового центру, тощо. Дуже важливий відеозапис кризового стану: інколи, тільки аналізуючи його, можна чітко визначити вогнище епілепсії. ВЗ Які додаткові методи ви використовуєте для діагностики складних випадків? РР: Окрім стандартних методів діаг­ностики, які я перерахував, ми

ПЕРЕД ТИМ, ЯК ЗВАЖИТИСЯ НА ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ, МИ ОЦІНЮЄМО ВСІ ПЛЮСИ Й МІНУСИ З ТОЧКИ ЗОРУ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТА. ТАКІ ОПЕРАЦІЇ БУВАЮТЬ ДВОХ ВИДІВ: РЕЗЕКЦІЯ ВОГНИЩА, КОЛИ ВИДАЛЯЄТЬСЯ СКУПЧЕННЯ НЕЙРОНІВ, ТА ВІД’ЄДНАННЯ ЧАСТИНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ. У ПРОСТИХ ВИПАДКАХ МИ ВСТАНОВЛЮЄМО СТИМУЛЯТОР БЛУКАЮЧОГО НЕРВА — ЦІ ВТРУЧАННЯ ВЗАГАЛІ БЕЗПРОБЛЕМНІ

«

зас­т осовуємо ПЕТ та однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (SPET) — метод ядерної візуалізації з використанням гамма-променів. Порівнюючи звичайні МРТ-знімки з отриманими завдяки цим методикам, вдається з надзвичайною точністю встановити локалізацію епілептичного вогнища. Але інколи й цього недостатньо, тому доводиться вдаватися до методу глибинних електродів. Щодо експертної діаг­ ностики, то всі ці методи довели свою доцільність. Проте не так давно певні клініки «заманювали» пацієнтів на так звану магнітну енцефалографію. Мовляв, без цієї технології встановити локалізацію вогнища неможливо. Але потрібно розуміти, що таке дос­л ідження проводять у міжкризовий період, а отже, воно не інформативне. ВЗ Розкажіть докладніше про методику глибинних електродів. ЖК: Потрібно чітко усвідомити: така процедура показана не кожному пацієнту з епілепсією, адже не поодинокі випадки, коли лікарі й на цьому спекулюють. Подібне втручання може знадобитися тільки трьом із десяти хворих. Ми були першовідкривачами у стереотаксичній імплантації глибинних електродів. Технологічно все виглядає так: у головному мозку паралельно один одному встановлюють серію електродів, після цього тривалий період (до 10 діб) ми спостерігаємо за пацієнтом, чекаючи на епілептичну кризу. При цьому поступово знижуємо медикаментозне навантаження. Електроди допомагають зареєструвати ті ділянки, які відповідають за початок кризи та її розвиток. В Європі сьогодні використовують лише стереотаксичний метод імплантації, без розкриття черепної коробки. Зараз ми заходимо в головний мозок з одного пункту, з якого і встановлюємо всю серію імплантів (12-19 електродів). Відстань між ними — 3 мм. Перед процедурою за допомогою стереотаксичного робота-гіда формуємо навігацію траєкторії, що запобігає можливим ушкодженням. Під час операції ми можемо змістити електрод максимум на 1 мм. Раніше навігацію проводили за допомогою лазера, але, оскільки цей метод зміщує тканини, ми від нього відмовилися. Після видалення елект­ родів працюємо зі статистичною програмою, яка визначає локалізацію вогнища та ступінь ушкодження. Окрім цього, ми вдаємося до такого прийому: під’єднуємо до електродів термокоагулятори — у 20% пацієнтів завдяки цьому вдається усунути кризи без операції.

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НЕЙРОХІРУРГІЯ

7 квітня 2017 року

ВЗ Яких видів епілепсії не можна позбутися оперативним шляхом? ЖК: По-перше, є випадки, коли оперативне втручання показане, а ми не можемо його зробити. Наприклад, у разі множинних вогнищ епілепсії, які розташовані по всьому головному мозку. По-друге, ми відмовляємо в операції, коли, наприклад, вогнище — у скроневій ділянці, і пацієнт чудово розмовляє, має гарну пам’ять та когнітивні здібності. У цьому випадку — надто великий ризик ураження важливих структур. Але, на щастя, у більшості хворих епілепсія все ж таки піддається хірургічному лікуванню. Інколи доводиться «вимикати» цілу півкулю, але завдяки пластичності мозку здорова півкуля згодом перебирає на себе потрібні функції. ВЗ Як часто ви маєте справу з побічними ефектами під час операцій? ЖК: Перед тим, як зважитися на оперативне втручання, ми оцінюємо всі плюси й мінуси з точки зору якості життя пацієнта. Такі операції бувають двох видів: резекція вогнища, коли видаляється скупчення нейронів, та від’єднання частини головного мозку. У простих випадках ми встановлюємо стимулятор блукаючого нерва — ці втручання взагалі безпроблемні. При резекції вогнища та від’єднанні частини головного мозку все залежить від якості діагностики: коли ми накладаємо знімки

планом. У решти прооперованих спос­терігаємо частковий ефект. Коли уражено кілька ділянок, результати, звичайно, гірші: тільки в половини хворих ніколи не повторяться кризи і їм не знадобляться ліки.

Запис відео-енцефалограми в стаціонарі клініки

ПЕТ і МРТ, як розповідали раніше, схибити майже неможливо. А ле, враховуючи, що нам доводиться робити резекцію, інколи трапляються «несподіванки». Зараз працюємо над тим, щоб вимикати частину мозку, не вдаючись до резекції, проте поки це лише розробки. Ще одна важлива проблема в хірургії епілепсії — виконавець втручання. Нейрохірург звик видаляти пухлини головного мозку. Щоб нав­ читися віртуозно оперувати не очевидне органічне ураження, а деяку «гіпотетичну» аномалію, невидну

зов­ні, слід провести не одну операцію. Власне в мене на початку роботи в клініці було враження, що я ампутую людині здоровий мозок. Підхід і відчуття при цих двох видах операцій зовсім різні. ВЗ Чи довго триває період ремісії після такого втручання? ЖК: В ідеалі ми намагаємося досягти повного зцілення: відсутності криз і потреби в медикаментах. Але реальні результати такі: якщо ми видаляємо одне вогнище, то 80% пацієнтів таки одужують за нашим ідеальним

ВЗ Скільки часу минає до повного одужання? ЖК: Почну з того, що тільки на діаг­ ностику ми витрачаємо не менше 10 діб. Період імплантації електродів триває до двох тижнів. Сама операція — кілька годин. Але надзвичайно важливо спостерігати за такими хворими після втручання: для каталонців це простіше — вони просто приходять до нас на прийом, а з іноземними пацієнтами ми обов’язково спілкуємося по скайпу протягом двох років. ВЗ Як ви вважаєте, чи можливе в майбутньому повне вилікування від епілепсії? РР: На жаль, ми ще надто мало знаємо про епілепсію, природу та функціональність епілептичних вузлів. Буває так, що ми видаляємо вузол, а він з’являється в іншому місці. Тому наукові пошуки у сфері епілептології — дуже важливі. Майбутнє, безумовно, за малоінвазивними процедурами, коли ми не прибиратимемо частину тканин, а просто від’єднуватимемо певні ділянки у складі однієї півкулі. Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19


ВАЖКИЙ ПАЦІЄНТ

БОМБА СПОВІЛЬНЕНОЇ ДІЇ Кажуть, встановити правильний діагноз у складній ситуації — це половина успіху. Проте для його закріплення потрібні ще й правильно підібрані методика та тактика лікування.

Надія (59 років, м. Львів) Звісно, проблеми зі здоров’ям, як і в кожної людини мого віку, були, особливо докучав біль у попереку. Проте він був не надто гострий. Артеріальний тиск підвищувався, хоча й незначно. В усьому звинувачувала міжхребцеві кили та вік. Кожного року я проходжу профі лак тичне У ЗД щитоподібної залози, оскільки страждаю на автоімунний тиреоїдит, а заразом прошу оглянути й усі органи. Тож у вересні під час чергового обстеження лікар виявив у лівій нирці камінь. Я без зволікань звернулася до уролога, який направив мене на

Аневризми сегментарних   артерій обох нирок на КТ із контрастуванням

КТ із контрастуванням. Це дослідження розкрило цілий «букет» недуг: 3 аневризми в правій нирці та одну — у лівій, проте жодних каменів. Виявилося, що саме аневризми під час УЗД скидалися на камені. Тож для подальшого лікування я звернулася до судинних хірургів. Вони пояснили мені, що ці аневризми — «бомби сповільненої дії» в організмі, та порадили оперуватися, до того ж негайно, адже ніхто не може передбачити, коли вони відірвуться. І я без жодних вагань погодилася. Тепер усе гаразд, проходжу планові обстеження, здаю необхідні аналізи тощо.

4 резектовані аневризми сегментарних артерій обох нирок, одна з яких під час наповнення досягала 2 см   у діаметрі

КОМЕНТАР СПЕЦІАЛІСТА

Ігор КОБЗА, завідувач кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, керівник Львівського центру трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів, доктор медичних наук, професор

З

аневризмами дуже дрібних судин у Львівському центрі трансплантації органів ми вже стикаємося 9-10-й раз (оскільки в цієї пацієнтки вони двобічні). У хворої виявили множинні аневризми після другого розгалуження судин, тобто на найдрібніших судинах другого рівня. Тож ми використали метод екстракорпоральної реконструкції з автотрансплантацією. Це найбільш прецизійний метод усунення найдрібніших аневризм, який має безліч переваг. Він сприяє уникненню заливання операційного поля, скороченню часу проведення втручання та зниженню ризику відмирання нирки, а також дає змогу коригувати гілки другого рівня із застосуванням мікроваскулярної техніки і накласти множинні анастомози. Метод застосовують за наявності інтраренальних аневризм або їх розташування біля воріт нирок.

20

Уперше ми виконали таку операцію ще 2006 року. Мені відомо лише про один випадок застосування цього методу в Україні для лікування аневризм сегментарних ниркових артерій — його використовують у Харківському національному медичному університеті. Хоча аневризми при УЗД та КТ скидалися на камені в нирках, а біль у хворої був не виражений, радше нагадував радикуліт, «бомба» в її організмі вже була активована. На щастя, компетентний уролог вчасно запідозрив лихо та переконав жінку зробити КТ із контрастуванням, після чого і було встановлено діагноз аневризми ниркових артерій, і пацієнтку направили до нас. Це відбулося, на диво, вчасно, адже вже під час операції ми виявили невелику гематому навколо лівої нирки, яка й турбувала пацієнтку найбільше. Незважаючи на те що розриву ми не побачили, процес підтікання вже розпочався, і кровотеча із непередбачуваними наслідками була питанням часу. Спершу ми мобілізували ліву нирку, витягнули її й відмили зсередини охолодженим розчином «Кустодіол» та перемістили екстракорпорально до ємності із льодом. Консервація нирки під час операції відіграє надважливу роль — без заморожування орган може перебувати поза тілом близько 30-40 хвилин, після чого розпочинається незворотний процес відмирання. Це обмежує лікарів у часі, а поспіх, своєю чергою, знижує якість операції, особливо коли аневризми невеликі за розміром. Проте за умови консервації льодом час безпечної роботи з однією ниркою може значно подовжитись.

Потім у лівій нирці виділили та резектували доволі велику аневризму розгалуження привідної і відвідних артерій другого рівня, при наповненні вона дос яга ла близько 2 сантиметрів у діаметрі. Далі реконструювали сегментарну артерію з подальшим контролем прох і днос ті. Реваск ул яризаці я нирки, тобто відновлення кровотоку, відбулася без ускладнень, орган одразу набув природного кольору. На відміну від інших медичних закладів, ми практикуємо тактику, за якої не відсікаємо сечоводу, — це дає змогу уникнути уск ладнень, пов’язаних з анастомозом між сечоводом і сечовим міх у ром, та дещо скоротити час оперативного втручання. Плануючи операцію, думали, що принаймні одну нирку оперуватимемо ex vivo, а другу — in situ чи ex vivo, з огляду на стан пацієнтки. Коли виділили праву вену, то одразу ж безпосередньо біля воріт нирки побачили ще одну велику аневризму, майже симетричну лівій. Таку аневризму практично неможливо видалити ендоваскулярним методом. Операція проходила абсолютно нормально, не виникло жодних ускладнень, функція лівої нирки вже відновилася, і ста ло зрозуміло, що ми можемо усунути аневризму правої нирки також екстракорпорально. Здійснили такі самі заходи з мобілізації, відмивання та переміщення до охолоджуючої ємкості. Під час подальшого обстеження виявили ще дві спаяні між собою аневризми дрібних судин другого рівня, котрі на комп’ютерній томограмі не мали

чітких контурів, проте разом досягали майже 2,5 см. Ми їх вирізали, судини реконструювали. Під час проведення ревізії виявили ще одну невелику аневризму безпосередньо на біфуркації, котру також успішно видалили. Нирку повернули на місце, кровотік відновили. Післяопераційний період тривав без особливих ускладнень. Незважаючи на ознаки легкої ниркової недостатності, пацієнтка не потребувала гемодіалізу. На кілька днів незначно підвищився рівень креатиніну — до 0,26 мкмоль/л, хоча добовий діу рез с тановив 1,1 л. Контрольне УЗД нирок показало відсутність гемодинамічно значущих порушень кровотоку нирковою артерією та її внутрішньонирковими розгалуженнями. Проблеми з артеріальним тиском також згодом зн и к л и: ві н зн и зи вс я до 120-130 мм рт. ст. Тож загалом пацієнтка почувалася цілком нормально. Нині вона ще проходить планові контрольні обстеження, але стан її здоров’я не викликає занепокоєння. Незважаючи на те що метод екст­ ракорпоральної реконструкції з автотрансплантацією є доволі травматичним і потребує багато часу, на сьогодні він залишається найефективнішим у випадках, коли класична реконструкція чи ендоваскулярна корекція неможливі. А найголовніше — цей метод за умови своєчасної діагностики дає змогу не тільки повернути пацієнту здоров’я, а й врятувати життя. Юлія МАСЮКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ

7 квітня 2017 року

ВИБІР НПЗП:

БІЛЬ У СПИНІ В ПАЦІЄНТІВ З КОМОРБІДНІСТЮ Сучасна медицина має у своєму розпорядженні достатній арсенал лікарських засобів, здатних усунути біль. Однак вибір препарату, який забезпечить швидкий і стійкий аналгетичний ефект, не спричиняючи небажаних явищ і не порушуючи звичного способу життя, — завдання непросте.

П

атологічний біль, особливо хронічний, знижує якість життя не тільки самого хворого, а й оточуючих його людей. За даними Європейської федерації з вивчення болю (EFIC), на хронічний біль страждає п’ята частина дорослого населення світу. 28% таких хворих упевнені, що лікарі не зможуть їм допомогти, 19% — зазначають побутову, соціальну та професійну дезадаптацію, у 16% — періодично виникає бажання померти. Одна з основних причин звернення до медичних установ — біль у спині. Гострий біль у спині виникає протягом життя у 80-90% людей і приблизно у 20% стає хронічним. Нерідко він перетворюється на міждисциплінарну проблему, вирішення якої потребує участі невролога, ревматолога, ортопеда-травматолога та інших фахівців. Однак у більшості (близько 85%) випадків біль у спині неспецифічний. Здебільшого він має гострий характер, триває, як правило, від 3 до 7 днів, доб­ ре усувається НПЗП та міорелаксантами на амбулаторному етапі. Однак у 30% пацієнтів біль зберігається протягом 6 тижнів. Перехід больового синдрому у хронічну форму обумовлює появу тривожних і депресивних розладів, відчуття страху в очікуванні нападу, формування «больової поведінки», зміну сприйняття болю, дратівливість. Важливо зауважити «жовті прапори» — фактори, які сповіщають про високий ризик тривалого збереження больового синдрому:  відсутність у хворого мотивації до активного лікування через побоювання тяжких ускладнень;  пасивне очікування результатів терапії;  поведінка, неадекватна характеру болю, уникнення фізичної активності;  конфлікти на роботі та в сім’ї;  депресія, тривога, постстресові розлади, уникнення соціальної активності.

Стратегія лікування Традиційно для купірування болю використовують наркотичні та ненаркотичні анальгетики, НПЗП. Для досягнення швидшого і стійкішого ефекту доцільно призначати міорелаксанти — препарати, що знижують тонус м’язів і широко застосовуються при органічних захворюваннях нервової та кістково-м’язової систем. Крім міорелаксуючої дії ці препарати справляють легкий аналгетичний ефект. При хронічному больовому синдромі, нейропатичному болю застосовують ліки, що пригнічують периферичну та центральну сенситизацію й активують антиноцицептивну систему. До них належать антидепресанти (перевагу віддають селективним інгібіторам зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну) й антиконвульсанти.

Лікування цими препаратами, як правило, тривале, ефект настає через кілька тижнів. Лікарям різних спеціальностей варто бути дуже обережними, призначаючи анальгетик або НПЗП пацієнтам з коморбідністю — поєднанням двох і більше хронічних захворювань, патогенетично взаємопов’язаних між собою або тих, що збігаються в часі незалежно від активності кожного з них. M. Fortin et al., ґрунтуючись на аналізі даних, зібраних сімейними лікарями, встановили, що коморбідність значно збільшується з віком: у людей віком 18-44 роки вона становить 69%, а в осіб старшої вікової групи (понад 65 років) досягає 98%. При цьому кількість хронічних хвороб зростає від 2,8 у молодих до 6,4 у пацієнтів літнього віку. Причинна коморбідність обумовлена одночасним ураженням різних органів і систем одним патологічним агентом; ускладнена — наслідок основного захворювання; ятрогенна коморбідність розвивається через негативний вплив лікарських препаратів; неуточнена — передбачає наявність єдиних патогенетичних механізмів розвитку захворювань, але вимагає проведення низки уточнюючих досліджень. Крім того, виділяють випадкову коморбідність. У практиці невролога найчастіше трапляються цереброваскулярні захворювання і хвороби периферичної нервової системи; їх поєднання між собою зазвичай виявляється випадковою або неуточненою коморбідністю. Критеріями вибору НПЗП є їх висока клінічна ефективність і безпечність, останнє особливо важливо за наявності коморбідної патології. Сучасними принципами призначення НПЗП для купірування гострого ноцицептивного болю вважають використання мінімальної ефективної дози препарату; прийом одночасно не більше одного НПЗП; обов’язкову оцінку клінічної ефективності через 7-14 днів від початку терапії; відміну препарату одразу після купірування болю; раннє й повне усунення

«

болю; активне залучення пацієнта до процесу лікування та реабілітації, навчання його методам профілактики загострення. Слід погодитися з авторами, які вважають, що курс лікування НПЗП може бути подовжений до 48 тижнів у тих випадках, коли ноцицептивний біль зберігається довше 14 днів. Як уже зазначалося, при гострому болю раціонально використовувати НПЗП у комплексі з міорелаксантами, при хронічному — з антидепресантами й антиконвульсантами. Згідно з даними F. P. Luyten et al., V. Strand et al., у деяких ситуаціях тривале безперервне застосування НПЗП може забезпечити кращий контроль симптомів хвороби, ніж їх використання у режимі «на вимогу». Абсолютно ефективного і безпечного НПЗП не існує. Усім НПЗП притаманні як бажані терапевтичні ефекти (аналгетичний, протизапальний, жарознижувальний, десенсибілізуючий, антитромбоцитарний), так і небажані побічні: диспепсія, виразки, кровотечі та перфорація верхніх і нижніх відділів травного тракту, ентеропатія; дестабілізація артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності, підвищення ризику кардіоваскулярних катастроф і пов’язаної з ними летальності; негативний вплив на функцію нирок і печінки; шкірні алергічні реакції та бронхоспазм. Результати клінічних досліджень і практичний досвід лікарів свідчать про те, що всі НПЗП практично еквівалентні за своєю лікувальною дією в адекватних дозах, якими і визначається їх ефективність. Нині препарат обирають з огляду на співвідношення його можливих побічних ефектів і наявності коморбідної патології в конкретного пацієнта, а також на характеристики болю та необхідність тривалого аналгетичного ефекту. Можна запропонувати нескладний алгоритм вибору НПЗП для купірування болю в спині, заснований на покроковій оцінці коморбідності. На першому етапі важливо оцінити причинну й ускладнену коморбідність. Для скринінгу

ГОСТРИЙ БІЛЬ У СПИНІ ВИНИКАЄ ПРОТЯГОМ ЖИТТЯ У 80-90% ЛЮДЕЙ І ПРИБЛИЗНО У 20% СТАЄ ХРОНІЧНИМ. НЕРІДКО ВІН ПЕРЕТВОРЮЄТЬСЯ НА МІЖДИСЦИПЛІНАРНУ ПРОБЛЕМУ, ВИРІШЕННЯ ЯКОЇ ПОТРЕБУЄ УЧАСТІ НЕВРОЛОГА, РЕВМАТОЛОГА, ОРТОПЕДАТРАВМАТОЛОГА ТА ІНШИХ ФАХІВЦІВ

«

найраціональніше використовувати концепцію «червоних прапорів». У разі підтвердження під час діагностичного дослідження передбачуваної патології (туберкульозний спондиліт, остеопороз тощо) зусилля необхідно зосередити на етіотропній і патогенетичній терапії. Під час аналізу випадкової й неуточненої коморбідності передусім необхідно звернути увагу на симптоми депресії («жовті прапори») і в разі підтвердження цього діагнозу своєчасно призначити адекватну терапію антидепресантами. Якщо в процесі огляду пацієнта лікар визначає неспецифічний характер болю в спині, слід вибрати анальгетик або НПЗП з огляду на оцінку ятрогенної коморбідності (прогноз ризику розвитку небажаних явищ з боку травного тракту і системи кровообігу). За відсутності ризику можна призначити будь-який НПЗП. Один із напрямків зниження небажаних явищ при прийомі НПЗП — створення лікарських засобів, хімічна формула яких містить оксид азоту (NO). Він стимулює секрецію слизу, регулює кровотік у слизовій оболонці шлунка, нормалізує його моторну функцію та надходження жовчі у кишечник. Відносно серцево-судинної та системи гемостазу вплив NO полягає у сповільненні агрегації тромбоцитів і міграції нейтрофілів через судинну стінку, розслабленні гладеньких клітин інтими судин, неоангіогенезі, неонейрогенезі тощо. Подібно до простагландинів, NO здатний виконувати роль медіатора болю, спричиняючи сенситизацію й пряму стимуляцію ноцицепторів. У слизовій оболонці травного тракту NO виконує захисну функцію, посилюючи кровообіг, репарацію епітеліоцитів, перешкоджаючи розвитку запалення (переважно завдяки пригніченню хемотаксису нейтрофілів) і блокуючи вільнорадикальні процеси. При цьому основна кількість цієї речовини утворюється за участю NO-синтетази (iNOS), яка експресується у відповідь на ушкодження епітеліальних клітин, спричинене різними факторами агресії, такими як Helicobacter pylori, НПЗП, соляна кислота. Серед НПЗП, що є донаторами NO, слід виділити препарат амтолметин гуацил, який, як і інші нестероїдні протизапальні засоби, має протизапальну, знеболювальну та жарознижувальну дію. Він пригнічує ЦОГ-1 і ЦОГ-2, порушує метаболізм арахідонової кислоти і зменшує утворення простагландинів у вогнищі запалення. Амтолметин гуацил має виражені гастропротективні властивості, обумовлені пригніченням активності інгібіторів iNOS, що призводить до суттєвого підвищення концентрації NO у слизовій оболонці травного тракту. Від інших НПЗП він відрізняється високою афінністю до капсаїцинових рецепторів слизової оболонки шлунка, дванадцятипалої та тонкої кишок, подразнення яких зумовлює вивільнення гастроінтестинальних пептидів. Проведено кілька рандомізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали ефективність і безпечність амтолметину гуацилу та інших НПЗП. A. Tavella, G. Ursini вивчали ефективність амтолметину гуацилу і диклофенаку у 50 хворих з вираженим м’язово-скелетним болем. Виявилося, що амтолметин гуацил не тільки не поступився, а й за деякими параметрами навіть перевершив диклофенак. R. Marcolongo et al. опублікували результати метааналізу, метою якого було вивчення частоти розвитку побічних ефектів при використанні амтолметину гуацилу та інших НПЗП (диклофенаку, толметину, піроксикаму, індометацину). Встановлено, що будь-які ускладнення на тлі прийому амтолметину гуацилу виникали рідше, ніж у контрольних групах, а ризик ускладнень з боку травного тракту був у понад 3 рази нижчим. Однак застосування амтолметину гуацилу вимагає моніторингу артеріального тиску в осіб із високим ризиком серцево-судинних подій, особливо в перші 2 тижні лікування. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

21


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

ЩИТОПОДІБНА ЗАЛОЗА ТА ВАГІТНІСТЬ Особливості діагностики і лікування захворювань щитоподібної залози у вагітних пов’язані з фізіологічними змінами, властивими цьому стану. Вони стосуються метаболізму йоду, що зв’язує здатність сироватки крові щодо вироблення тиреоїдних гормонів, утворення і функціонування плаценти, а також активності імунної системи. Нині отримано нові дані, які обумовлюють зміни в тактиці лікування вагітних з гіпотиреозом, тиреотоксикозом і вузловими утвореннями щитоподібної залози.

Фізіологічні зміни тиреоїдної функції під час вагітності Під час обстеження та лікування вагітних із захворюваннями щитоподібної залози необхідно враховувати фізіологічні зміни, властиві цьому періоду в житті жінки. Під час вагітності збільшуються втрати йоду за рахунок підвищення фільтрації в нирках і споживання його плацентою. Крім цього, потреба в йоді збільшується за рахунок підвищення синтезу тиреоїдних гормонів. Починаючи з 5-7-го і до 20-го тижня вагітності збільшується концентрація тиреоїдзв’язуючого глобуліну (ТЗГ), яка залишається підвищеною до кінця вагітності. Унаслідок цього ТЗГ зв’язує більше тиреоїдних гормонів, що проявляється збільшенням загальної фракції Т3 і Т4. Вільні фракції тиреоїдних гормонів менш схильні до змін, але і їх рівень не залишається постійним протягом вагітності. У I триместрі вільні фракції Т3 і Т4 збільшуються внаслідок стимулюючого впливу хоріонічного гонадотропіну на щитоподібну залозу, а в III триместрі рівень цих гормонів знижується. Це відбувається не стільки за рахунок реального зменшення вмісту гормонів, скільки внаслідок коливань його значень у разі використання хемілюмінесцентного методу. Точність визначення концентрації гормонів цим методом знижується в разі порушення рівноваги між вільною та зв’язаною фракціями. Під час вагітності змінюється кількість не тільки тиреоїдзв’язуючого глобуліну, а й альбуміну, що змінює співвідношення вільної та зв’язаної фракцій тиреоїдних гормонів. У зв’язку із цим деякі дослідники рекомендують використовувати спільну фракцію гормонів, яка точніше корелює з рівнем тиреотропного гормону (ТТГ). При цьому необхідно враховувати, що нормальні показники загального Т3 та Т4 відрізняються у вагітних. Починаючи із середини терміну гестації рівень загального Т4 на 50% перевищує такий до вагітності. Складніше визначити нормальний вміст гормону між 7-м і 16-м тижнями вагітності, коли рівень загального Т4 динамічно змінюється. Вважається, що починаючи із 7-го кожний наступний тиждень рівень вільного Т4 збільшується

22

на 5%. З огляду на це можна розрахувати верхню межу норми для загальної фракції Т4 за формулою: (тиждень вагітності від 8-го до 16-го – 7) × 5. Якщо ж використовувати значення вільних фракцій, то необхідно враховувати, що у вагітних норми для тиреоїдних гормонів значно варіюють за різних методик визначення гормонального тла. Тому рекомендується в кожній лабораторії, яка виконує гормональні аналізи для вагітних, визначити свій референтний інтервал не тільки для кожного триместру вагітності, а й для кожного застосовуваного методу дослідження. Хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), що виробляється плацентою, чинить стимулюючу дію на щитоподібну залозу внаслідок своєї здатності взаємодіяти із рецептором ТТГ. У результаті цього в I триместрі, на піку секреції ХГЛ, підвищується вироблення тиреоїдних гормонів, причому збільшується не тільки загальна, а й вільна фракція Т3 і Т4. Одночасно за механізмом зворотного негативного зв’язку знижується рівень ТТГ. У більшості вагітних зміни відбуваються в рамках референтних значень, але у 1-3% жінок рівні ТТГ і вільного Т4 виходять за межі норми, і тоді розвивається транзиторний гестаційний тиреотоксикоз, що потребує диференціальної діагностики з дифузним токсичним зобом та іншими захворюваннями, котрі супровод­ жуються тиреотоксикозом. Змінені

рівні гормонів унаслідок стимуляції ХГЛ зазвичай нормалізуються до 1820-го тижня вагітності, але в рідкісних випадках ТТГ залишається приг­ ніченим у II і навіть III триместрах.

Йод і вагітність Йод — мікроелемент, необхідний для синтезу тиреоїдних гормонів. Потреба в йоді під час вагітності збільшується приблизно на 50%. На думку ВООЗ, йодурія у вагітних повинна коливатися від 150 до 249 мкг/л. Рекомендації щодо додаткового споживання йоду жінками в цей період не змінюються: 250 мкг щодня протягом усієї вагітності. У регіоні незначного йодного дефіциту цього досягають додаванням до їжі 200 мкг згаданого мікроелементу у вигляді калію йодиду. Навіть у США, де дефіцит йоду повністю поповнюється, під час вагітності рекомендують додаткове споживання 150 мкг цього мікроелементу на добу. Позитивними ефектами поповнення дефіциту йоду є зменшення перинатальної смертності, збільшення окружності голівки новонароджених, а також підвищення IQ і зменшення проблем із читанням та сприйняттям прочитаного в майбутньому.

Гіпотиреоз і вагітність Останніми роками зросла поширеність гіпотиреозу серед вагітних — до 15% за рахунок субклінічних форм, тоді як поширеність маніфестного гіпотиреозу не змінюєть-

«

ПІД ЧАС ОПИТУВАННЯ АМЕРИКАНСЬКИХ ЛІКАРІВ 42% РЕСПОНДЕНТІВ ПОВІДОМИЛИ, ЩО ПРОВОДЯТЬ ТОТАЛЬНИЙ СКРИНІНГ ВАГІТНИХ НА ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ, 43% — ТІЛЬКИ У ГРУПАХ РИЗИКУ І 17% — НЕ ВДАЮТЬСЯ ДО НЬОГО ВЗАГАЛІ. ЄВРОПЕЙСЬКІ ЛІКАРІ   В ОСНОВНОМУ ВИКОНУЮТЬ ТАКИЙ   СКРИНІНГ У ГРУПАХ РИЗИКУ

«

ся і становить 2-2,5%. У великому дослідженні, проведеному в США, цей показник зафіксовано на рівні 2,5%. В Італії частота гіпотиреозу, з урахуванням субклінічного, сягає 12,5%. Збільшення кількості вагітних із субклінічним гіпотиреозом значною мірою пов’язане зі зміною норми для ТТГ під час вагітності. У 2011 році Американська асоціація тиреоїдологів рекомендувала застосування специфічних для кожного триместру норм ТТГ, що визначаються для кожної етнічної групи, або використання запропонованих: для I триместру — 0,1-2,5 МО/л, для II — 0,2-3 МО/л, для III тримест­ ру — 0,3-3 МО/л. Запропоновані референтні норми ґрунтувалися на результатах шести досліджень, у яких взяли участь 5,5 тис. вагітних. Використання рекомендованих значень ТТГ призвело до закономірного збільшення частоти субклінічного гіпотиреозу. Наприклад, у Китаї при переході на нові нормативи поширеність субклінічного гіпотиреозу досягла 28%. У зв’язку із цим у багатьох країнах були проведені власні дослідження для визначення нормальних показників ТТГ у вагітних. На сьогодні загальна кількість вагітних, які взяли участь у дослідженнях тиреоїдного статусу, перевищує 60 тис. Згідно з результатами нових дос­ ліджень норми ТТГ визначаються залежно від забезпеченості регіону йодом, індексу маси тіла вагітної та її етнічної приналежності. Так, для Китаю нормальний вміст ТТГ для I триместру визначено в межах 0,14-4,87 МО/л. Після переходу на ці показники частота субклінічного гіпотиреозу не перевищувала 4%. Подібні результати були отримані в Кореї, де верхня межа референтних значень ТТГ становила від 4,1 МО/л у I триместрі до 4,57 МО/л у III. У Чехії нормою для I триместру вагітності визнано рівень ТТГ 0,06-3,67 МО/л. У разі застосування таких показників поширеність гіпотиреозу серед вагітних — 4,48%. Відповідно до сумарних даних кількох досліджень у I триместрі вагітності верхня межа норми ТТГ коливається від 2,15 до 4,68 МО/л. На підставі останніх дос­ ліджень Американська асоціація тиреоїдологів рекомендує в разі відсутності власного референтного інтервалу використовувати в якості верхньої межі норми рівня ТТГ значення 4 МО/л. З урахуванням фізіологічних особливостей вагітної цей критерій можна знизити на 0,5 МО/л. Маніфестний гіпотиреоз не тільки знижує фертильність жінки, а й негативно впливає на перебіг вагітності та здоров’я плода. Некомпенсований гіпотиреоз збільшує ризик його загибелі, передчасних пологів, прееклампсії та гестаційного цук­ рового діабету, а також справляє негативний вплив на психоневрологічний розвиток плода. При цьому в численних дослідженнях показано, що компенсація гіпотиреозу знижує ризик ускладнень вагітності до

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

7 квітня 2017 року

загальнопопуляційного. Якщо гіпотиреоз діагностовано до настання вагітності, під час гестації необхідна корекція дози левотироксину нат­ рію. Підвищення дози обумовлено фізіологічними змінами, властивими вагітності, але залежить від багатьох факторів, зокрема від рівня ТТГ на момент її настання та причини гіпотиреозу. Опитування лікарів з Європейського товариства ендокринологів виявило, що близько половини з них (48%) корекцію дози левотироксину натрію проводять після контролю ТТГ на тлі вагітності. Такий підхід прийнятний за результатами гормонального дослідження крові. Однак у жінок, які нерегулярно відвідують лікаря і рідко контролюють гормональний статус, рекомендують превентивне збільшення дози левотироксину натрію на 50% одразу після настання вагітності. До кінця не з’ясовано вплив на перебіг вагітності та здоров’я плода субклінічного гіпотиреозу, тобто ізольованого підвищення вмісту ТТГ або ізольованої гіпотироксинемії під час вагітності. Для того аби встановити, чи необхідне активне лікування вагітних із субклінічним гіпотиреозом, особливо за незначного підвищення рівня ТТГ (2,5-5 МО/л), потрібно визначити вплив цього стану на виношування, перебіг вагітності і здоров’я плода. Згідно з результатами раніше проведених досліджень при субклінічному гіпотиреозі частота викиднів збільшується так само, як і при маніфестному гіпотиреозі. Але подібні дослідження були нечисленними, часто в них об’єднували вагітних із субклінічним і маніфестним гіпотиреозом. Дослідження, проведене в Австралії, не виявило залежності ускладнень вагітності від підвищеного в межах 10 МО/л рівня ТТГ й ізольованого зниження вмісту вільного Т4. В іншому великому дос­л ідженні за участю більше 5 тис. вагітних, у третини яких діагностували субклінічний гіпотиреоз, було показано, що у групах із вмістом ТТГ 5-10 МО/л за наявності антитиреоїдних антитіл або без них викидні траплялися частіше, ніж у жінок з еутиреоїдним зобом. Тоді як за нижчих значень ТТГ (2,5-5,22 МО/л) частота викиднів зростала тільки за наявності антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО). При субклінічному гіпотиреозі викидні розвивалися на більш ранніх термінах вагітності порівняно з вагітними з еутиреозом. Це дослідження підтвердило попередні висновки науковців про те, що на виношування вагітності впливає зниження функції щитоподібної залози при аутоімунному тиреоїдиті. За відсутності підвищеного титру антитиреоїдних антитіл вплив збільшеного вмісту ТТГ на виношування вагітності не доведений. Інший важливий аспект — вплив субклінічного гіпотиреозу на перебіг вагітності та здоров’я плода. Під час обстеження більше ніж 8 тис. вагітних виявлено збільшення частоти гестаційної гіпертензії та внут­ рішньоутробної затримки розвитку плода, нижчу масу тіла плода у вагітних із субклінічним гіпотиреозом порівняно із жінками з еутиреоїдом.

«

РЕЗУЛЬТАТИ 21 ДОСЛІДЖЕННЯ З ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ СУБКЛІНІЧНОГО ГІПОТИРЕОЗУ НА ПЕРЕБІГ І РЕЗУЛЬТАТ ВАГІТНОСТІ ТА ЗДОРОВ’Я ПЛОДА ПІДТВЕРДИЛИ НЕГАТИВНУ ДІЮ ДЕФІЦИТУ ТИРЕОЇДНИХ ГОРМОНІВ НА ЦІ ПОКАЗНИКИ, ОСОБЛИВО В ГРУПАХ, ДЕ СУБКЛІНІЧНИЙ ГІПОТИРЕОЗ ПЕРЕБІГАВ НА ТЛІ ВИСОКОГО ТИТРУ АНТИТИРЕОЇДНИХ АНТИТІЛ

«

Подібні дані були отримані в іншому дослідженні, яке підтвердило, що сумарний ризик несприятливих наслідків (передчасні пологи або викидень, низька маса тіла плода, прееклампсія) був у 2 рази вищим у вагітних із субклінічним гіпотиреозом. Вплив некомпенсованого гіпотиреозу на психоневрологічний розвиток плода, що має віддалені наслідки, добре відомий. Проведені за останні 5 років дослідження у вагітних із субклінічним гіпотиреозом, особливо з незначним підвищенням рівня ТТГ, не підтвердили негативного впливу цього стану на плід. Інтервенційні дослідження не показали також і позитивного ефекту лікування. Можливо, це пояснюється включенням у дослідження вагітних із вмістом ТТГ понад 2,5 МО/л, що може бути варіантом норми для конкретної популяції. Другий обмежуючий чинник — термін початку лікування. У кількох дослідженнях з недоведеним позитивним ефектом лікування воно було розпочате в II триместрі, що, ймовірно, слід вважати несвоєчасним. Результати 21 дослідження з вивчення впливу субклінічного гіпотиреозу на перебіг і результат вагітності та здоров’я плода підтвердили негативну дію дефіциту тиреоїдних гормонів на ці показники, особливо в групах, де субклінічний гіпотиреоз перебігав на тлі високого титру антитиреоїдних антитіл. При цьому необхідно зауважити, що даних про вплив субклінічного гіпотиреозу на психоневрологічний стан плода на сьогодні не достатньо. Викликає інтерес також вплив на перебіг вагітності та здоров’я плода ізольованої гіпотироксинемії. V. Рор у ранніх дослідженнях показав, що зниження рівня вільного Т4 у I триместрі позначається на психоневрологічному розвитку плода. Високий ризик передчасних пологів, зокрема раніше 34-го тижня вагітності, виявлений у жінок із гіпотироксинемією на ранніх термінах вагітності й позитивними антитілами до ТПО. Однак рандомізовані дослідження не довели позитивного впливу лікування ізольованої гіпотироксинемії на результати вагітності. З огляду на відсутність переконливих даних про позитивні наслідки корекції ізольованої гіпотироксинемії не рекомендується лікування вагітних із такими відхиленнями лабораторних показників. Крім того, необхідно враховувати часті похибки при визначенні рівня вільного Т4 у цього контингента.

Тиреотоксикоз і вагітність Основною причиною тиреотоксикозу у вагітних є дифузний токсичний зоб (ДТЗ), який необхідно диференціювати від транзиторного гестаційного тиреотоксикозу (ТГТ). ТГТ — це стан, обумовлений надлишковою стимуляцією щитоподібної залози з боку ХГЛ. Поширеність ТГТ становить 1-3% і перевищує таку ДТЗ (0,2%). ТГТ асоціюється з багатоплідною вагітністю та нудотою і блюванням вагітних. Диференціальна діагностика ґрунтується на анамнезі, огляді з метою виявлення характерних для ДТЗ симптомів (зоб, ендокринна офтальмопатія, мікседема), визначенні антитіл до рецепторів ТТГ, дослідженні співвідношення Т3/Т4 і ТТГ й тиреоїдних гормонів у динаміці. Визначення рівня ХГЛ не допомагає диференціювати ТГТ і ДТЗ. Основний метод лікування ДТЗ під час вагітності — консервативний. Останніми роками зміна підходів до лікування вагітних пов’язана з питаннями безпечності застосування тиреостатиків. Одним із важких побічних ефектів цих препаратів є розвиток агранулоцитозу або панцитопенії. Ускладнення може виникнути в будь-який період лікування, але найчастіше його реєструють у перші 90 днів. Під час обстеження вагітних, які отримували тиреостатики, виявлено, що агранулоцитоз й ураження печінки траплялися набагато рідше, ніж у загальній популяції (приблизно по 1 випадку на 2,5 тис. вагітних). Найчастіший побічний ефект застосування тиреостатиків вагітними — вроджені патології плода, причому, за даними S. Anderson, їх реєструють з однаковою частотою на тлі вживання як пропілтіоурацилу, так і метимазолу. Однак в іншому дослідженні частота вроджених аномалій в разі застосування пропілтіоурацилу не відрізнялася від такої у контрольній групі, тоді як метимазол спричиняв малі ембріопатії (аплазію шкіри на волосистій частині голови, атрезію стравоходу та інші вади). Раніше вважали, що пропілтіоурацил не володіє тератогенним ефектом, але опубліковані недавно результати дослідження датських учених показали — це не так. У 2-3% дітей, внутрішньоутробний розвиток яких перебігав на тлі вживання матір’ю пропілтіоурацилу, спостерігали кісти обличчя і шиї, а також патологію сечових шляхів (кісти нирки, гідронефроз). Цю патологію в більшості випадків не виявляють одразу після пологів, клінічно вона проявляється набагато пізніше, тому раніше й не

було даних про тератогенний ефект згаданого препарату. З огляду на те, що пропілтіоурацил спричиняє менш тяжкі аномалії розвитку, нині з метою мінімізації побічних ефектів для лікування тиреотоксикозу його рекомендують застосовувати в I триместрі, а в II і III триместрах — метимазол.

Вузли щитоподібної залози і вагітність Обстеження вагітних з вузловими утвореннями щитоподібної залози не відрізняється від загальноприйнятого. Однак необхідно враховувати деякі особливості. Добре відомо, що під час вагітності збільшується обсяг самої залози. Інформація про збільшення вузлів і їх кількості суперечлива. S. Sahin показав, що розмір вузлів збільшувався одночасно зі збільшенням загального обсягу щитоподібної залози, без зміни їх кількості. У 6,6% вагітних, за даними пункційної біопсії, було виявлено рак щитоподібної залози (РЩЗ). Згідно з результатами різних досліджень поширеність РЩЗ у вагітних варіює від 15 до 34%. Більше того, за деякими даними диференційований РЩЗ виявився агресивнішим, більш схильним до прогресування і рецидивування в разі діагностування його під час вагітності або одразу після неї. Це пояснювалося наявністю рецепторів до естрогенів у пухлинах. Однак у більш пізньому дослідженні було підтверджено підвищену агресивність диференційованого РЩЗ, діаг­ностованого під час вагітності, але причину цього досі не встановлено. Не було виявлено ані BRAFмутації, ані рецепторів естрогенів. Показаннями до оперативного лікування під час вагітності з приводу РЩЗ є підвищена частота ускладнень і заг-роза для плода. За останніми даними, відтерміноване до закінчення вагітності оперативне лікування не зумовлювало зменшення тривалості життя порівняно з оперованими під час вагітності і не впливало на частоту рецидиву та персистенцію захворювання. Таким чином, якщо РЩЗ виявлено у першій половині вагітності, то оперативне лікування доцільно проводити в II триместрі. Коли ж вузол діагностовано в другій половині вагітності, то оперативне лікування може бути перенесене на післяпологовий період.

Скринінг на захворювання щитоподібної залози під час вагітності Проводити скринінг на захворювання щитоподібної залози в усіх вагітних чи тільки у групах ризику — це питання залишається предметом дискусії. Під час вибіркового обстеження випадки гіпотиреозу у вагітних лишаються не поміченими. Під час опитування американських лікарів 42% респондентів повідомили, що проводять тотальний скринінг вагітних на захворювання щитоподібної залози, 43% — тільки у групах ризику і 17% — не вдаються до нього взагалі. Європейські лікарі в основному виконують такий скринінг у групах ризику. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

23


БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

ГІНЕКОЛОГІЯ Г. М. САВЕЛЬЕВА И ДР. НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО. ГИНЕКОЛОГИЯ. — 2-Е ИЗД., ПЕРЕРАБ. И ДОП. ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕД РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 1008

(виходить із 1990 року)

Загальний наклад 22 500 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

КАРДІОЛОГІЯ М. ТУБАРО ЕВРОПЕЙСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 960

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

«Національні керівництва» — серія практичних посібників з основних медичних спеціальностей, що містить спеціальну інформацію, необхідну лікарю для безперервної післядипломної освіти. На відміну від більшості інших видань, у національних керівництвах велику увагу приділено профілактиці, діагностиці, фармакотерапії і хірургічним методам лікування, док­ладно висвітлено клінічні рекомендації з усіх основних синдромів та захворювань. Видання призначене лікарям жіночих консультацій, поліклінік, гінекологічних стаціонарів, а також студентам старших курсів медичних вишів, інтернам, ординаторам, аспірантам.

«Європейське керівництво з невідкладної кардіології» — це офіційний посібник, підготовлений Асоціацією фахівців з невідкладної допомоги при гострих серцево-судинних захворюваннях (Acute Cardiovascular Care Association, ACCA). У книзі наведено вичерпну інформацію з усіх питань інтенсивної та невідкладної кардіологічної допомоги. Обговорюються аспекти гострих серцево-судинних станів, які потребують спеціалізованої невідкладної допомоги, а також організаційні питання, співробітництво між різними фахівцями і міждисциплінарний підхід. Посібник розрахований на фахівців у галузі інтенсивної та невідкладної кардіологічної допомоги.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України

ІМУНОЛОГІЯ Р. М. ХАИТОВ ИММУНОГЕНОМИКА И ГЕНОДИАГНОСТИКА ЧЕЛОВЕКА ВИДАВНИЦТВО: ГЭОТАР-МЕДИА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 256

ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина» ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України

НЕВРОЛОГІЯ

ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор

ПОД РЕД. В. М. СМИРНОВА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 504

ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України

У національному керівництві представлено дані про історію розвитку, сучасний стан та перспективні досягнення у вивченні структури, функції й імунобіологічної ролі генів імунної відповіді, і передусім генів головного комплексу тканинної сумісності (HLA) та їх протеомних продуктів. Розглянуто імунологічні функції цих генів. Відображено роль генетичного і міжпопуляційного поліморфізму людини в підтримці гомеостазу організму та забезпеченні виживання людини як виду. Видання призначене науковим співробітникам, лікарям, аспірантам, ординаторам, студентам медичних і біологічних вишів.

У підручнику розглянуто фізіологію ЦНС, м’язової тканини і сенсорних систем, нейрогормональну регуляцію функцій організму. Окремі розділи присвячені вищій нервовій діяльності, фізіології болю й аспектам поведінки. Особливу увагу приділено дискусійним питанням, зокрема взаємодії клітин організму за допомогою електричних полів. Кращому засвоєнню матеріалу сприяють ілюстрації та таблиці. Книга стане в пригоді студентам і аспірантам медичних вишів, практикуючим лікарям.

МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України

РЕВМАТОЛОГІЯ А. Н. МАКСУДОВА И ДР. ПОДАГРА РІК ВИДАННЯ: 2017 СТОРІНОК: 112

ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

*

У посібнику відображено сучасні уявлення про етіологію, епідеміологію, патогенез подагри, детально розглянуто методи діагностики, схеми лікування і профілактики захворювання та його ускладнень. Матеріал проілюстровано конкретними клінічними прикладами, у кінці книги наведено контрольні питання і ситуаційні задачі. Видання може бути корисним лікарям-ревматологам, терапевтам, лікарям загальної практики, студентам медичних вишів і факультетів, слухачам курсів підвищення кваліфікації лікарів.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 22 500 Замовлення №0510307 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

Ваше здоров'я № 13-14  

Ваше здоров'я № 13-14 (від 07.04.2017)

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you