Page 1

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

№1-2 (1389-1391) 13.01.2017

ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ГАЛУЗЕВОЇ ПРОФСПІЛКИ 

WWW.VZ.KIEV.UA

ДЕСЯТЬ «ЗАПОВІДЕЙ» ­ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я ЧИ ВДАСТЬСЯ ЇХ ВИКОНАТИ В УКРАЇНІ?

На сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у вересні 2012 року було прийнято Європейський план дій зі зміцнення потенціалу та покращення послуг системи громадського здоров’я. Україна підписала цей документ і зобов’язалася його виконувати. Тож альтернативи створенню системи громадського здоров’я в нашій державі не існує. Інша справа — наскільки послідовно і грамотно ми виконаємо взяте на себе зобов’язання. СТОР.

ГРОШІ — ЗА ПАЦІЄНТОМ:

6

ЧАРІВНИЙ КЛУБОК ЧИ УКРАЇНСЬКИЙ ЛАБІРИНТ?

ЩО ПЕРЕВАЖИТЬ НА ТЕРЕЗАХ РЕФОРМ?

Перехід до обов’язкового медичного страхування передусім передбачає визначення обсягів медичної допомоги, яка надаватиметься в рамках страхової програми. Якщо це робити, виходячи з «можливостей», то в умовах крайньої бідності держави такий підхід межуватиме з геноцидом. СТОР.

10

ДИТЯЧИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ В УКРАЇНІ: НЕМАЄ ПРОТОКОЛУ, НЕМАЄ ПРОБЛЕМИ?

У вересні 2014 року затверджено уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги дорослим, хворим на туберкульоз, куди питання виявлення, діагностики й лікування цієї недуги у дітей не включили через розбіжності в баченні та вирішенні вказаної проблеми. Тому в березні 2015 року було скликано робочу групу з розробки нормативних документів зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», й почалася підготовка протоколу з діагностики та лікування дітей. Проте дійти згоди не вдалося й донині. СТОР.

12

Принцип, за який усі боролися як за еталон справедливого фінансування медичної галузі, оголошено основою майбутніх реформ і наріжним каменем медичного страхування в Україні. Нарешті кошти таки підуть за пацієнтами, а ті своєю чергою — за контрактами з первинкою. Питання в іншому: на що вистачить тоненького бюджетного гаманця сімейної медицини? Із чим піде хворий до стаціонару, якщо «медичного траншу» туди не призначено? І головне — чи передбачає принцип «гроші — за пацієнСТОР. том» логічне продовження «бонуси — для лікаря»?

8

НОВИНИ УРЯД ВИМАГАЄ ВІД МОЗ КОНКРЕТНОГО ГРАФІКА ЗАКУПІВЕЛЬ ВАКЦИН І ЛІКІВ ПРОЕКТИ СЕМИ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ ВІДПРАВИЛИ НА ДООПРАЦЮВАННЯ МОЗ НЕ ВСТИГАЄ РЕАЛІЗОВУВАТИ КОШТИ МІЖНАРОДНОГО БАНКУ

2-5 СТОР.

КОМПАНІЯ TEVA НАЗВАЛА СУМИ, ЯКІ ПЛАТИЛА УКРАЇНСЬКОМУ ТА РОСІЙСЬКОМУ ЧИНОВНИКАМ


НОВИНИ НІ СПЕК УЛЯЦІЯМ!

КО Н Т Р ОЛ Ь

УРЯД ВИМАГАЄ ВІД МОЗ КОНКРЕТНОГО ГРАФІКА ЗАКУПІВЕЛЬ ВАКЦИН І ЛІКІВ В іце-прем’єр-міністр України Павло Розенко за результатами наради з в. о. Міністра охорони здоров’я Уляною Супрун доручив МОЗ терміново надати конкретний графік закупівель вакцин і лікарських препаратів у 2017 році. «У закупівлях 2017-го потрібно врахувати недоліки і помилки попередніх років. У цьому році всі вакцини і ліки мають бути закуп­

лені та доставлені в регіони вчасно й у повному обсязі відповідно до потреб кожної лікарні», — наголосив Віце-прем’єр-міністр. Павло Розенко також наполягає на проведенні міжнародного аудиту закупівель вакцин і ліків за 2015-2016 роки. «Ми повинні зняти всі спекуляції навколо питання міжнародних закупівель і відкрито сказати про проблеми, якщо вони будуть виявлені в про-

цесі аудиту. Кожен етап закупівлі ліків — від здійснення тендеру до поставки вакцини в конкретну лікарню — має відбуватися відкрито і прозоро. Тому аудит закупівель 2015-2016 років повинен бути проведений найавторитетнішими міжнародними організаціями», — зазначив він. За матеріалами «Урядового порталу»

РОЗВИТОК

МЕДИЧНА РЕФОРМА У 2017 РОЦІ ВІДБУВАТИМЕТЬСЯ ПОЕТАПНО

В

Україні 1 січня 2017 року стартував перший етап медичної реформи, що полягає у зміні фінансування первинної ланки. Як повідомляє МОЗ, перетворення відбуватимуться в галузі протягом року і будуть поетапними. Вони запроваджуватимуться разом з інформуванням лікарської та пацієнтської спільнот. Протягом першого півріччя медична галузь працюватиме у штатному режимі, а переважна більшість підготовчої роботи відбуватиметься на рівні МОЗ України, Уряду, Парламенту та регіональних управлінь охорони здоров’я, громад і медичних закладів. Підготовка галузі до впровадження реформи в першому півріччі 2017 року передбачає:  доопрацювання нормативної бази щодо реформування, зокрема двох законів та низки наказів МОЗ;  адаптацію міжнародних протоколів лікування для первинної ланки;

 формування гарантованого переліку послуг (у зв’язку зі збільшенням видатків бюджету на медицину у 2017 році середня вартість обслуговування пацієнта на первинці буде переглянута у бік збільшення);  затвердження на рівні Уряду складу та меж госпітальних округів;  впровадження із січня 2017 року референтного ціноутворення;  запровадження реімбурсації ліків із квітня 2017 року;  розробку та впровадження першого компоненту системи електронної охорони здоров’я — реєстру пацієнтів, лікарів, медичних закладів. Крім того, МОЗ озвучило 5 ключових пріоритетів на 2017 рік:  продовжити формування інституційних основ для реформ у медичній галузі, зок­рема ініціювати закон про державне медичне страхування та створити національ-

ного страховика — Національну службу здоров’я України;  втілити новий механізм фінансування охорони здоров’я на первинці;  підготувати вторинну ланку до впровад­ ження страхової моделі медицини у 2018 році;  запровадити електронну систему охорони здоров’я в тій частині, яка потрібна для реформи первинної ланки;  впорядкувати в кожній громаді медичну інфраструктуру, підготувавши галузь до впровадження страхової моделі медицини. У січні 2017 року МОЗ і Уряд планують затвердити календарний план розгортання реформ, погодити межі госпітальних округів та ініціювати зміни до Закону «Основи законодавства України про охорону здоров’я». За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

ПЕРСПЕК Т ИВИ

МОЗ ОБІЦЯЄ: У 2019 РОЦІ УКРАЇНА МАТИМЕ НАЦІОНАЛЬНИЙ ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ

Н

априкінці грудня минулого року Міністерство охорони здоров’я ініціювало громадське обговорення проекту Постанови Кабінету Міністрів України, яка дасть змогу вносити зміни до Національного переліку основних лікарських засобів. Воно триватиме 30 днів. У МОЗ повідомляють, аби пацієнти не залишилися без ефективних і безпечних ліків, котрі вони отримують за державний кошт зараз, протягом 2017-2018 років діятиме перехідний період. Після його закінчення у 2019 році набуде чинності єдиний Національний

2

перелік основ­н их лікарських засобів, що стане підґрунтям для всіх закупівель ліків за державні кошти:  на державному та місцевому рівнях;  для відшкодування вартості ліків (реімбурсації) під час амбулаторного лікування;  для забезпечення ліками під час стаціонарного лікування. До Національного переліку основних лікарських засобів внесено безпечні ліки із доведеною ефективністю, безкоштовний доступ до яких держава гарантує всім пацієнтам завдяки раціональному викорис-

танню бюджетних коштів. Формуванням цього документа займається Експертний комітет з відбору та використання основних лікарських засобів — постійно діючий дорадчий орган, створений МОЗ України. У його компетенції — порівняльна оцінка ефективності, безпечності й економічної доцільності лікарських засобів та рекомендацій МОЗ щодо їх включення або невключення до Національного переліку. Національний перелік лікарських засобів міститиме найважливіші базові препарати для лікування пріоритетних захворювань і станів із зазначенням їх міжнародної непатентованої назви, форми випуску і дози. Це дасть змогу зменшити можливості для зловживань в інтересах певних виробників і уникнути закупівлі неефективних препаратів, наявних у чинному переліку. За матеріалами ІА «УНІАН»

Кабмін каратиме фармацевтичні компанії за завищення цін на ліки

П

рем’єр-міністр України Володимир Гройсман повідомив, що Уряд жорстко каратиме представників фармацевтичних компаній за завищення цін на лікарські засоби після впровадження системи референтного ціноутворення. Глава Уряду нагадав, що з 1 січня зап­р оваджується система референтного ціноутворення на препарати для лікування серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2-го типу і бронхіальної астми, котра має забезпечити зниження цін на ці три категорії ліків. «Тут важливо, щоб ми прямо із січня задіяли всі можливості контролю, моніторили, аби максимально вийти на реалізацію цього рішення. Ми повинні бути дуже жорсткими. Там, де мережі, оптовики не виконуватимуть рішення, ми маємо жорст­ко їх карати. Фактично — відновлювати справедливість стосовно українських громадян. Тому що завищувати ціни на ліки — це значить не поважати українців, а за неповагу до українців усі повинні бути покарані», — зазначив Володимир Гройсман. Він доручив Віце-прем’єр-міністру Павлу Розенку, в. о. Міністра охорони здоров’я Уляні Супрун забезпечити відповідний моніторинг та контроль за цінами на лікарські засоби. За матеріалами «Урядового порталу»

! КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ ДОЗВОЛИВ ЗДІЙСНЮВАТИ ПЕРЕДОПЛАТУ НА СТРОК НЕ БІЛЬШЕ 18 МІСЯЦІВ ДЛЯ ПРИДБАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ВАКЦИН, МЕДИЧНИХ ВИРОБІВ І ПОВ’ЯЗАНИХ ІЗ НИМИ ПОСЛУГ НА ПІДСТАВІ ДОГОВОРІВ ПРО ЗАКУПІВЛЮ ЗІ СПЕЦІАЛІЗОВАНИМИ ОРГАНІЗАЦІЯМИ. ТАКЕ РІШЕННЯ ЗАТВЕРДЖЕНО ПОСТАНОВОЮ КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ ВІД 14.12.2016 Р. №996. ВІДПОВІДНО ДО ДОКУМЕНТА, ПЕРЕДОПЛАТА СТОСУЄТЬСЯ ЗАКУПІВЕЛЬ, ЯКІ ЗДІЙСНЮВАТИМУТЬСЯ ДО 2019 РОКУ. ПОСТАНОВОЮ ВІД 28.10.2015 Р.  №943 УРЯД ДАВ ДОЗВІЛ НА ПЕРЕДОПЛАТУ ПІД ЧАС ЗАКУПІВЕЛЬ ЗА БЮДЖЕТНІ КОШТИ   У 2016 РОЦІ. За матеріалами «Урядового порталу»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

13 січня 2017 року

РЕФ ОРМИ

ГРОШІ

ПРОЕКТИ СЕМИ ГОСПІТАЛЬНИХ ОКРУГІВ ВІДПРАВИЛИ НА ДООПРАЦЮВАННЯ

М

іністерство охорони здоров’я в рамках наради з Головами управлінь охорони здоров’я всіх регіонів України розглянуло проекти госпітальних округів, обговоривши їх межі та ск лад лікарень. Проекти представили 24 області та м. Київ, підтвердили відповід-

ність затвердженій методиці формування округів лише 17 областей. На доопрацювання повернуто проекти госпітальних округів Львівської, Одеської, Закарпатської, Черкаської, Івано-Франківської, Донецької та Луганської областей. У Міністерстві охорони здоров’я зазначили, що регіони мали наді-

За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

17 ОБЛАСТЕЙ УКРАЇНИ, У ЯКИХ ВИЗНАЧЕНІ ГОСПІТАЛЬНІ ОКРУГИ

Волинська Чернігівська Сумська

Рівненська

слати плани округів на затверд­ ження до кінця грудня 2016 року. У разі відсутності таких планів МОЗ у х ва л юват и ме рі ше н н я самостійно.

Житомирська

Львівська Київська

Тернопільська

Полтавська

Харківська

Хмельницька Івано-Франківська

Вінницька

Луганська

Черкаська Дніпропетровська

Закарпатська

Кіровоградська

Чернівецька

Донецька

ВІННИЦЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Миколаївська Запорізька

Одеська

Вінниця Могилів-Подільський Тульчин

Херсонська

ВОЛИНСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Луцьк Ковель Нововолинськ Камінь-Каширськ

Автономна Республіка Крим

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГІВ

Дпіпро Кривий Ріг Нікополь Павлоград Кам’янське (Дніпродзержинськ)

МИКОЛАЇВСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Миколаїв Вознесенськ Баштанка Первомайськ

ХАРКІВСЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГІВ

Харків Балаклія Мерефа Лозова Куп’янськ

ЖИТОМИРСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Житомир Коростень Бердичів Новоград-Волинський

ПОЛТАВСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Полтава Кременчук Лубни Миргород

ХЕРСОНСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Херсон Нова Каховка Берислав Генічеськ

ЗАПОРІЗЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГІВ

Запоріжжя Бердянськ Пологівськ Мелітополь Василів

РІВНЕНСЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Рівне Сарни Дубно

КИЇВСЬКА ОБЛАСТЬ

4

ОКРУГИ

Біла Церква Боярка Вишгород Бровари Для міста Славутич передбачається окремий статус, оскільки територіальна віддаленість міста не дає змоги приєднати його до жодного з госпітальних округів області

СУМСЬКА ОБЛАСТЬ

5

ОКРУГІВ

Суми Шостка Конотоп Охтирка Ромни

ХМЕЛЬНИЦЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Хмельницький Кам’янець-Подільський Шепетівка

ЧЕРНІВЕЦЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Чернівці Сторожинець Хотин

КІРОВОГРАДСЬКА ОБЛАСТЬ

3

Зміни до формули розподілу медсубвенції

П

останова Кабінету Міністрів України від 28.12.2016 р. №1008 «Про внесення змін до формули розподілу обсягу медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам» набрала чинності 1 січня 2017 року. Документом передбачено, що така формула відтепер враховуватиме загальний обсяг цільових коштів для придбання лікарських засобів, виробів медичного призначення, лабораторних реактивів для стаціонарних спеціалізованих закладів охорони здоров’я, котрі надають медичну допомогу громадянам, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС. Це стосується лікування онкологічних захворювань, а також обсягу цільових коштів обласного бюджету. Крім того, Постановою №1008 встановлено заборону на зменшення обсягу цільових коштів для придбання вищезазначеної продукції під час формування та затвердження відповідних місцевих бюджетів на планований бюджетний період. Також Уряд прийняв Постанову від 28.12.2016 р. №1007, якою передбачено доповнити новим положенням Порядок та умови надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам. Відповідно до цього положення ради об’єднаних територіальних громад (ОТГ) повинні передавати кошти субвенції для здійснення видатків на вторинну медичну допомогу до бюджетів відповідних районів, міст обласного значення й ОТГ: не менше 60% для ОТГ, що об’єдналися на базі районів, і не менше 70% для ОТГ, утворених на базі міст обласного значення. За матеріалами «Урядового порталу»

ОКРУГИ

Східний — центр у м. Олександрія Центральний — у м. Кропивницький Західний — із центром ГО поки не визначилися

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ОБЛАСТЬ

3

ОКРУГИ

Тернопіль Кременець Чортків

ЧЕРНІГІВСЬКА ОБЛАСТЬ

7

ОКРУГІВ

Чернігів Корюківка Мена Бахмач Прилуки Ніжин Бобровиця

! ЗАКОН УКРАЇНИ №1662-VIII, ЯКИЙ ВНОСИТЬ НИЗКУ ЗМІН ДО ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО ВИЩУ ОСВІТУ», ЗОКРЕМА ЩОДО ПРАЦЕВЛАШТУВАННЯ ВИПУСКНИКІВ ВИЩИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ, НАБУВ ЧИННОСТІ 1 СІЧНЯ. ВІДПОВІДНО ДО НЬОГО ВІДНИНІ ПРАВО НА ПЕРШОЧЕРГОВЕ ЗАРАХУВАННЯ ДО МЕДИЧНИХ ВИШІВ ЗА ДЕРЖЗАМОВЛЕННЯМ МАЮТЬ ОСОБИ, ЯКІ УКЛАЛИ ДОГОВІР ПРО ВІДПРАЦЮВАННЯ ПІСЛЯ ЗАВЕРШЕННЯ НАВЧАННЯ ПРОТЯГОМ НЕ МЕНШЕ ТРЬОХ РОКІВ У СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ ЧИ СЕЛИЩАХ МІСЬКОГО ТИПУ. За матеріалами офіційного інтернетпредставництва Президента України

3


НОВИНИ ФІН А НС ОВА ДОПОМОГА З ПРОБ ЛЕМ А МИ

ДІТИ

МОЗ НЕ ВСТИГАЄ РЕАЛІЗОВУВАТИ КОШТИ МІЖНАРОДНОГО БАНКУ Р еалізація спільного проекту Міжнародного банку реконст­ рукції та розвитку (МБРР) і МОЗ «Поліпшення охорони здоров’я на службі у людей», підготовка якого почалася у 2012 році, усе ще перебу­ ває на початково-організаційному етапі. Такі висновки зробили експер­ ти Рахункової палати за підсумками аудиту проекту за рік і чотири місяці, тобто третину відведеного на його реалізацію часу. Вони стверд­жують, що підготовчий етап проекту тривав майже два роки, але МОЗ все одно не виконало низки передбачених захо­ дів, необхідних для його своєчасного і належного впровадження. Згідно з рішенням Рахункової па­ лати за цей час підписані договори про фінансування позики на суму 9,2 млн дол., які фактично спрямо­ вані лише на підготовку основних заходів проекту. Це становить 4,2% загальної суми, виділеної МБРР на весь період його реалізації, — 214,7 млн дол. «Укладання передбачених дого­ ворів для реалізації заходів з про­ філактики, раннього виявлення та лікування серцево-судинних захво­ рювань і раку на рівні закладів охо­ рони здоров’я областей — учасників проекту з упровадження МОЗ ново­ го фінансового механізму на основі системи діагностично-споріднених груп, оцінки системи громадського здоров’я України та розвитку відпо­ відної стратегії не забезпечено», — повідомляється у звіті. Як наслідок, із загальної суми виб­ раних коштів позики — 2,7 млн дол. — МОЗ і залучені облдержадмініст­ рації використали лише половину — 1,3 млн дол. 66% цих коштів ви­ трачено на консультативні послу­ ги з управління проектом та його

супроводження, решту — на по­ слуги з підготовки реконструкції лікарських амбулаторій у декількох областях, проведення закордонних навчальних поїздок, інформаційних кампаній. Водночас обсяг використаних МОЗ і облдержадміністраціями коштів по­ зики майже дорівнює сумі бюджет­ них коштів, виплачених Україною кредитору за обслуговування її про­ тягом цього періоду (1,2 млн дол.), а через несвоєчасну вибірку позики сплачено у вигляді комісійних за резервування 26 тис. дол. (майже 650 тис. грн), що фактично є втратою бюджетних коштів. У Рахунковій палаті вважають недостатньою участь МОЗ у контролі за підготовкою і підписанням контрак­тів. Так, у 2015 році не було забезпечено підписання 43 догово­ рів на загальну суму 20,3 млн дол. для виконання заходів щодо вдоско­ налення якості медичних послуг. «Зокрема, серед головних при­ чин непідписання договорів щодо закупівлі медичного устаткування — довготривале вирішення питан­ ня обмеження термінів оцінювання відповідності медичного обладнан­ ня технічним регламентам; щодо запровадження та супроводження електронних реєстрів — затримки в розробленні стандартів, тривале залучення або навіть відсутність ІТ-консультантів», — йдеться у звіті. Крім того, відповідальність за ви­ конання проекту була закріплена лише через 2,5 місяця після почат­ ку його реалізації. При цьому МОЗ спільно з облдержадміністраціями почало створювати багаторівневу структуру управління, проте доте­ пер формування організаційної бази не завершене. Так, не визначені ме­

ханізми взаємодії відповідальних підрозділів МОЗ з групою консуль­ таційної підтримки та контролю за діяльністю, не забезпечене функ­ ціонування груп на місцевому та центральному рівнях. Зі значним відставанням здійснювалося впро­ вадження заходів з підтримки про­ екту, а створена система моніторин­ гу його стану не забезпечує повноти оцінювання результативності та від­ повідності встановлених показників реалізації проекту. Виконання державних програм з фінансування заходів МОЗ у 2015 році було забезпечено на 43%, захо­ дів субпроектів — на 5%. Лише од­ ного із 32 показників ефективності було досягнуто в минулому році (середні витрати на оплату одного звіту індивідуальних консультантів з підтримки проекту). У рішенні палати також зазначе­ но, що планування бюджету на реа­ лізацію програми здійснювалося без урахування вимог законодавства. Рахункова палата рекомендувала Міністерству охорони здоров’я для усунення проблем щодо реалізації проекту розробити і забезпечити виконання плану підвищення ефек­ тивності його впровадження, забез­ печити належне функціонування комісії з відбору консультантів, товарів, робіт і неконсультаційних пос­луг, затвердити план закупівель, а також посилити відповідальність посадових осіб. Крім цього, було наголошено на необхідності забезпечити функ­ ціонування та супроводження ін­ формаційної системи управління документообігом. За матеріалами сайту Верховної Ради України

ДО СВІД «ПІЛОТ ІВ»

КЕРІВНИКАМ МЕДЗАКЛАДІВ НАДАНО САМОСТІЙНІСТЬ У ГОСПОДАРЮВАННІ

К

ерівники медичних закладів усіх рівнів (крім тих, що напряму фінансуються з держбюджету) отримали можливість гнучко використовувати свій бюджет та ефективно господарювати, визначаючи першочерговість витрат. Це стало можливим завдяки ухваленню Урядом змін до Постанови від 28.02.2002 р. №228 «Про затвердження Порядку складання, розгляду, затвердження та основних вимог до виконання кошторисів бюджетних установ». «Для медичних закладів це означає перехід на «глобальний бюджет», що дає можливість оперативно здійснювати перерозподіл коштів між статтями, ухвалювати гнучкіші і якісніші управлінські рішення. Зміни до Постанови дадуть змогу прискорити оплату платіжних доручень в органах Казначейства,

4

підвищити оперативність внесення змін до розпису асигнувань по розпорядниках нижчого рівня, спростити порядок перерозподілу бюджетних коштів у частині внесення змін до планів використання бюджетних коштів, самостійно визначати першочерговість платежів», — заявляють у МОЗ. Аналогічний процес фінансування за скороченою економічною класифікацією був започаткований і апробований ще у 2012 році на первинці у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та Києві. Згодом, у 2013 році, позитивний досвід пілотних регіонів було поширено на заклади первинного рівня по всій Україні, а також на заклади вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) та екстреної медичної допомоги в пілотних Вінницькій, Дніп­ ропетровській, Донецькій областях та м. Київ.

З огляду на доведену ефективність МОЗ запропонувало впровадити порядок фінансування за скороченою класифікацією видатків у медзакладах, що утримуються за рахунок бюджетних коштів, незалежно від виду медичної допомоги, яку вони надають, та рівня бюджету, з якого фінансуються. Головним аспектом ефективності застосування скороченої економічної класифікації видатків є створення передумов до фінансування за одиницю послуги (переходу від постатейного фінансування до системи оплати за надані послуги), а також навчання керівників і працівників фінансової служби самостійності, а відтак і відповідальності за використання коштів. За матеріалами офіційного веб-сайту МОЗ України

Хворі на фенілкетонурію залишилися без лікувального харчування

М

іністерство охорони здоров’я не змогло закупити за кош т и держ бюд жет у 2016 року лікувальне харчування для дітей, хворих на фенілкетонурію. Як повідом­л яє благодійна організація батьків дітей, що страждають на фенілкетонурію, «Покоління», мова йде про спеціальні амінокислотні суміші PКU-2 prima, котрі потрібні важкохворим малюкам до 4 років. «Торги МОЗ по цьому лоту скасували. 4,5 млн грн (30% від усього бюджету за згаданою програмою) будуть повернені в бюджет, якщо МОЗ не вдасться до відповідних заходів», — повідомляється в прес-релізі. За даними організації, така ситуація зумовлена тим, що МОЗ затягнуло тендери й оголосило торги лише в середині грудня. Згідно із заявою БО «Покоління» закупівлі були розділені на дві частини. При цьому другий тендер скасували, однак цю інформацію не оприлюднювали. «Ск ла лася абсурдна сит уація, коли є гроші в бюджеті, але МОЗ не може закупити необхідні лікувальні суміші. Не зрозуміло, чому не оприлюднено відмови, не оголошено пов­ торних торгів і створені всі умови для того, аби повернути кошти в бюджет», — заявляє Голова БО «Покоління» Наталя Тимощук. За словами Н. Тимощук, спеціальні амінокислотні суміші для харчування пацієнтів з фенілкетонурією зареєстровані в Україні як біологічно активні добавки, тому не можуть бути передані для закупівель міжнародним організаціям. МОЗ закуповує лікувальні суміші для дітей віком до 4 років. Для старших пацієнтів закупівлі здійснюються за рахунок місцевих бюджетів. Голова благодійної організації зазначила, що з початку 2016 року БО «Покоління» висловлювала стурбованість з приводу неможливості здійснити закупівлі амінокислотних сумішей за допомогою міжнародних організацій. Активісти зверталися до керівництва МОЗ з проханням врегулювати це питання. За її словами, наприкінці літа 2016 рок у Міністерст­в о поінформувало благодійну організацію про намір передати решту коштів (4,5 млн грн) для придбання лікувального харчування місцевим бюджетам. Проте ці гроші так і залишилися невикористаними. Як повідомляє Н. Тимощук, на сьогодні в Україні близько 150 дітей потребують таких сумішей. У середньому вартість лікувального харчування на місяць становить 15-20 тис. грн, амінокислотні суміші відсутні в роздрібній мережі та не продаються в аптеках. За матеріалами ІА «Інтерфакс-Україна»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВИНИ

13 січня 2017 року

К РИМІН А Л

Х А БА РІ

КОМПАНІЯ TEVA НАЗВАЛА СУМИ, ЯКІ ПЛАТИЛА УКРАЇНСЬКОМУ ТА РОСІЙСЬКОМУ ЧИНОВНИКАМ М іністерство юстиції США з а я в и л о, щ о н а й б і л ь ший у світі виробник ліків — ізраїльська компанія Teva Pharmaceutical та її стовідсоткова російська «донька» Teva LLC (Teva Russia) — погодився на виплату штрафів у понад 283 млн дол. у зв’язку зі схемами, які включають підкуп офіційних осіб у РФ, Україні та Мексиці. Ще 236 млн дол. компанія погодилася виплатити за досудовою угодою з американською Комісією з цінних паперів та ринків. Я к з а з н ач ає т ь с я н а с а й т і Мін’юсту США, у період з 2001 по 2011 роки компанія виплачува ла у країнському чиновник у щомісячний «гонорар», а також організовувала подорожі та надавала інші цінні речі на загальну суму понад 200 тис. дол. В обмін на це чиновник використовував своє службове становище і вплив в українському Уряді для просування реєстрації її фармацев-

тичних препаратів. Також Teva визнала, що платила хабарі російському чиновнику за допомогу в просуванні своїх ліків у рамках держзакупівель. Відповідно до свідчень представників компанії, чиновник збагатився на 65 млн дол., а сама Teva завдяки цій схемі збільшила свої доходи на 200 млн дол. «Керівник и та співробітник и Teva п лати ли хабарі високопос та в леном у рос і йс ьком у чиновник у, щоб той за в д як и своїм пов­н оваженням збільшив продажі препарату «Копаксон ® Тева» (ліків від розсіяного склерозу) у рамках щорічних закупі ве ль Мі ніс терс т ва охорони з доров’я Росії», — за яв л яют ь пре дс тавник и Мініс терс тва юсти­ц ії США. В американському відомст­в і додали, що вказаний чиновник погодився лобіювати інтереси Teva, незважаючи на зусилля російської влади з імпортозаміщення у цій галузі. Імена,

посади та відомча приналежність чиновників не розголошуються. Аналогічні звинувачення проти компанії були висунуті й у Мексиці. Нагадаємо, що восени 2016 року у своїй фінансовій звітності ізраїльська фармкомпанія Teva заявила, що перебуває на завершальній стадії переговорів із Міністерством юстиції та Комісією з цінних паперів та ринків США про врегулювання претензій з приводу порушення Закону США про корупцію за кордоном (FCPA). Йшлося про епізоди у РФ, Мексиці й Україні в період з 2007 по 2013 роки. З метою врегулювати проблему Teva зарезервувала 520 млн дол. Розслідування з приводу порушень компанією Закону США про корупцію за кордоном розпочалося у 2012 році. Загальна сума штрафу, на виплату якої погодилася фармкомпанія, становить 519 млн дол. За матеріалами Pharma.net.ua

КОРУ ПЦІЙНИЙ СК А НД А Л

NOVARTIS ЗВИНУВАЧУЮТЬ У ПІДКУПІ ГРЕЦЬКИХ ЧИНОВНИКІВ І ЛІКАРІВ

М

іністерство юстиції Греції обіцяє «швидке та всеохоплююче» розслі­ дування звинувачень у корупції й підкупі держслужбовців, висунутих на адресу швейцарського гіганта світової фармацевтич­ ної індустрії Novartis. Основою для розсліду­ вання стали публікації в пресі «матеріалів, які викривають передачу Novartis хабарів різним функціонерам», пояснив грецький міністр юстиції Ставрос Контоніс. Представники Антикорупційної прокуратури Греції вже від­ відали офіс Novartis, розташований у перед­ місті Афін, аби зібрати докази. Чиновники міністерства в приватних роз­ мовах повідомляють, що до грецької столи­ ці прибула група агентів ФБР для надання

!

місцевій владі допомоги у слідчих заходах. Зацікавленість американців цією справою не випадкова: діяльність фармацевтичного концерну розслідували в США ще у 2014 році. Тоді швейцарців звинуватили у виплаті хабарів чиновникам заради збільшення об­ сягів продажів певних препаратів. Зрештою Міністерство юстиції США оштрафувало Novartis на суму 390 млн дол. Останнім часом гучне розслідування опинилося в центрі уваги ЗМІ завдяки не­ вдалій спробі самогубства одного з менед­ жерів Novartis, яка відбулася в новорічну ніч. Звести рахунки з життям співробітнику компанії, котрий уже побував на допитах, завадила поліція.

Прес-служба Novartis відреагувала на си­ туацію стримано, заявивши, що керівницт­ ву компанії відомо про події у Греції «із повідом­л ень ЗМІ», і пояснила: швейцарці хотіли б отримати більше інформації та го­ тові до співробітництва з владою. За даними агентства новин ATS, поперед­ нє розслідування проводиться вже 2 міся­ ці, допитано 178 осіб. Йдеться про надання протизаконних «знижок» (або «відкатів») на препарати державним службовцям і ліка­ рям. Сума збитків поки не розголошується. За матеріалами Pharma.net.ua

ВІЦЕ-ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР УКРАЇНИ ПАВЛО РОЗЕНКО ЗАЯВИВ, ЩО УРЯД НЕ ДОПУСТИТЬ ПЕРЕВЕДЕННЯ ЛЮДЕЙ НА СКОРОЧЕНИЙ РОБОЧИЙ ДЕНЬ, НЕПОВНІ СТАВКИ ТА ІНШИХ ПОРУШЕНЬ ПРАВ ПРАЦІВНИКІВ У ЗВ’ЯЗКУ ЗІ ЗБІЛЬШЕННЯМ МІНІМАЛЬНОЇ ЗАРПЛАТИ. «ПРО ТЕ, ДЕ НЕ ВИКОНУЄТЬСЯ ЦЕ ПРАВИЛО, ДЕ ХТОСЬ ХОЧЕ МАНІПУЛЮВАТИ, ПЕРЕВОДИТЬ ЛЮДЕЙ НА НЕПОВНІ СТАВКИ, МИ МАТИМЕМО ІНФОРМАЦІЮ, І НА ЦЕ БУДЕ ЖОРСТКА РЕАКЦІЯ. КОЖЕН ФАКТ, КОЖНА СКАРГА БУДУТЬ ПЕРЕВІРЕНІ», — НАГОЛОСИВ ВІЦЕ-ПРЕМ’ЄР-МІНІСТР. За матеріалами «Радіо Свобода» та «Урядовий портал»

Харківська фармкомпанія не доплатила в бюджет майже 8 млн грн

Х

арківська фармацевтична компанія ухилилася від сплати 1,8 млн грн податку на доходи фізичних осіб (ПДФО). Згідно з інформацією Державної фіскальної служби, харківське підприємст­ во, яке займалося оптовою торгівлею лікарськими засобами, у період з 2012 по 2015 роки занижувало суму виплаченої за­ робітної платні працівникам, що зумовило невнесення податків до бюджету. «Крім того, керівники компанії не заплатили єдиного соціального внеску в розмірі по­ над 6 млн грн», — написав перший зас­ тупник Голови ДФС Сергій Білан на своїй сторінці у Facebook. Щодо посадових осіб підприємства відкрито кримінальну справу за фактом ухиляння від сплати податків, зборів (обов’язкових платежів). У резуль­ таті проведених обшуків було виявлено та вилучено 142 тис. грн і 3,9 тис. дол. готівкою, 12 печаток, 5 штампів, комп’ютерну техніку, чорнові записи, банківські картки та фінан­ сово-господарську документацію.

Півмільйона гривень за порушення антимонопольного законодавства

А

нтимонопольний комітет України оштрафував фармкомпанію Roche та дистриб’ютора «Вента ЛТД» на загальну суму понад 540 тис. грн. У повідом­ленні про відповідне рішення регулятора, опублікованому на сайті АМКУ, зокрема йдеться: «Оштрафовано компанію «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд» (м. Дніпро) на 108,8 тис. грн за порушення законодавства про захист економічної конкуренції у вигляді неподання інформації Антимонополь­ ному комітету України на вимогу державного уповноваженого Комітету у встановлений ним строк». У документі також зазначено, що ТОВ «Вента-ЛТД» оштрафовано на 432 тис. грн за вчинення чотирьох порушень законодавства про захист економічної кон­ куренції у вигляді подання інформації Анти­ монопольному комітету України на вимогу державного уповноваженого Комітету у встановлені ним строки в неповному обсязі.

Ціни на онкопрепарати під контролем

У

ряд Колумбії знизив ціну на проти­ пухлинний препарат imatinib (торгова назва Glivec/Gleevec), розроблений швейцарською фармкомпанією Novartis, на 44%. Цей захід було вжито після про­ валу перемовин між компанією та владою. Відповідно до чинного законодавства Ко­ лумбії Novartis буде зобов’язана продава­ ти препарат за новою ціною, яка становить 27,6 дол. за 400 мг замість 49 дол. У країні згаданий препарат застосовують майже 2,5 тис. пацієнтів. Рішення уряду Колумбії про одностороннє зниження ціни на imatinib не є примусовим ліцензуванням, коли па­ тент на препарат визнається недійсним і генерикові компанії отримують право на виробницт­во і продаж дешевшого аналогу. За матеріалами Facebook, офіційного веб-сайту АМКУ, Pharma.net.ua

5


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

ДЕСЯТЬ «ЗАПОВІДЕЙ» ­ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ’Я ЧИ ВДАСТЬСЯ ЇХ ВИКОНАТИ В УКРАЇНІ?

Рік, що минув, може ввійти в історію України як рік народження системи громадського здоров’я. Але лише за умови дотримання всіх визнаних у світі принципів її становлення і розвитку.

Геннадій СЛАБКИЙ, директор ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», доктор медичних наук, професор

Н

а сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у вересні 2012 року було прийнято Європейський план дій зі зміцнення потенціалу та пок­ращення послуг системи громадського здоров’я (ЄПД). Україна підписала цей документ і зобов’язалася його виконувати. Тож альтернативи створенню системи громадського здоров’я в нашій державі не існує. Інша справа — наскільки послідовно і грамотно ми виконаємо взяте на себе зобов’язання. Адже ЄПД — не технічний документ. Це ініціатива, орієнтована на практичні дії, розробка і реалізація яких відображають цінності та принципи європейської політики «Здоров’я-2020». Натомість обидві стратегії закли­ кають не лише до поліпшення здоров’я гро­мадян, а й до скорочення нерівності в цьому питанні між різними категоріями населення. Суспільний характер системи громадського здоров’я і те, що вона орієнтована переважно на населення громади та країни в цілому, а не на індивідуальне здоров’я окремої особи, не виключає її важливої ролі в підвищенні ефективності та результативності системи охорони здоров’я. Водночас остання є центральним «пультом» управління сферою громадського здоров’я. ВООЗ чітко визначила десять основних оперативних функцій громадського здоров’я. Не зайве їх нагадати:  епіднагляд й оцінювання стану здоров’я і благополуччя населення;  моніторинг та реагування на небезпеку для здоров’я під час надзвичайних ситуацій;  захист здоров’я, у тому числі безпеки навколишнього середовища, праці, харчових продуктів тощо;

6

 зміцнення здоров’я, зокрема вплив на соціальні детермінанти і скорочення нерівності за показниками здоров’я;  профілактика хвороб, у тому числі раннє виявлення порушень здоров’я;  забезпечення стратегічного управління в інтересах здоров’я і благополуччя;  забезпечення сфери суспільної охорони громадського здоров’я достатньою кількістю кваліфікованих кадрів;  створення стійких організаційних структур і забезпечення їх фінансування;  ви кона н н я і нф орма ц і й но роз’яснювальної діяльності (адвокації), комунікації та мобілізації в інтересах здоров’я;  сприяння розвитку досліджень у сфері охорони громадського здоров’я для наукового обґрунтування відповідної політики і практики. Як бачимо, у перших п’яти функціях визначено найважливіші послуги громадського здоров’я, наступні п’ять забезпечують їх реалізацію, тобто всі вони тісно взаємопов’язані. Виконання зазначених функцій — важлива і водночас нова справа для української охорони здоров’я. Тому варто звернути особливу увагу на деякі надзвичайно актуальні аспекти.

Здоров’я — для всіх Передусім йдеться про необхідніс т ь поліпши т и з доров’я всі х без винятку громадян. ВООЗ висловила свою стурбованість нерівністю в питаннях здоров’я сере д г рома д я н ок рем и х к ра ї н, а також у межах Європейського регіону в цілому. Зокрема максимальна різниця за показником очікуваної тривалості життя при народженні в різних його державах становить 16 років. Рівень материнської смертності в деяких країнах у 43 рази вищий, ніж у провідних державах. При цьому 20% населення з низьким рівнем статків відкладають звернення по медичну допомогу через страх опинитися на межі фінансової катастрофи після оплати медичних послуг. Нерівність по відношенню до здоров’я пов’язана і з ключовими показниками способу життя (тютюнопаління, вживання алкоголю, спосіб харчування, рівень фізичної активності), і з розладами психіки та поведінки, що віддзеркалює стан хронічного стресу та недос­ татній соціальний захист людей.

Комісія ВООЗ із вивчення соціальних детермінант представила три головні принципи, якими необхідно керуватися в діях з покращення здоров’я для всіх та скорочення нерівності по відношенню до нього. Передусім це поліпшення умов повсякденного життя, подолання на глобальному, національному та місцевому рівнях несправедливості в розподілі влади, коштів та ресурсів, а також підготовка кадрів у сфері соціальних детермінант здоров’я й підвищення інформованості суспільст­ва щодо їх важливості. Таким чином, основною передумовою зміцнення здоров’я населення є поліпшення політичного, соціального й економічного становища в державі. ВООЗ наголошує, що цього можна досягнути шляхом міжсекторальних стратегій. Принцип загальнодержавної відповідальності за охорону здоров’я передбачає, що система державного управління на різних рівнях враховує наслідки всіх ініціатив і рішень для здоров’я населення (у процесі розробки законодавчого регулювання, у соціальній сфері й економіці). Інвестиційна політика також має охоплювати різні сектори — охорони здоров’я, освіти, поліпшення умов праці та найму на роботу, соціального захисту і скорочення бідності. ВООЗ проголошує, що вирішення проблеми соціальної нерівності значною мірою сприяє підвищенню рівня здоров’я та благополуччя населення. Загальний соціальний захист «спрацьовує» тут краще, ніж цільові програми вузького спрямування. При тому, що метою найінтенсивніших заходів має бути захист найуразливіших категорій населення, обмежуватися ними не слід. До того ж, ці заходи не можуть бути результативними, якщо вони не передбачають усунення причин порушення здоров’я та не мають громадської й політичної підтримки.

Стратегічне керівництво — нові вимоги Поняття «стратегічне керівництво охороною здоров’я» передбачає відповідальність за такі напрямки діяльності, як розробка та реалізація національних і субнаціональних стратегій охорони здоров’я; визначення цілей і завдань галузі для поліпшення здоров’я населення; надання високоякісної та ефективної медичної допомоги; забезпечення ключових функцій системи охорони громадського здоров’я.

Стратегічне керівництво створює стимули для поліпшення показників діяльності галузі, підвищення її підзвітності та прозорості, а також для повноцінного залучення користувачів медичних послуг до керівництва охороною здоров’я. Це можливо за умови існування такої організаційної структури, яка об’єднує ресурси, послуги та їх надавачів, забезпечує реалізацію єдиної політики і досягнення національних цілей в галузі охорони здоров’я. За даними ВООЗ, міністерства охорони здоров’я різних країн активно ініціюють міжсекторальні підходи до охорони здоров’я і діють як посередники та захисники інтересів населення у сфері збереження й відновлення здоров’я. Цього вимагає і Талліннська хартія. Відтак галузеві міністерства та відповідні інституції охорони громадського здоров’я під час формування стратегій, спрямованих на поліпшення здоров’я і благополуччя населення, повинні виконувати нові функції і просувати їх за межами своїх відомств. Уся система державного управління потребує нових форм стратегічного керівництва в інтересах здоров’я. У європейській політиці «Здоров’я-2020» наведено визначення: «Стратегічне управління — це намагання органів державного управління (уряду) та інших діючих суб’єктів керувати суспільствами, цілими країнами і навіть групами країн в їх діях із досягнення здоров’я як невід’ємної складової благополуччя, використовуючи для цього як загальнодержавний підхід, так і підхід за участю всього суспільства». У цьому визначенні окреслено ключові атрибути успішно функціонуючого в XXI столітті суспільства. Утім, стратегії і соціальна прихильність до охорони здоров’я не виникають самі по собі. У сучасному суспільстві вплив на здоров’я настільки різнобічний і «вмонтований» у різні сектори, що для його зміцнення потрібні нове мислення і нова парадигма — традиційних лінійних моделей планування вже недостатньо. Нині у світі відбувається перехід від моделі стратегічного керівництва, у центрі якої перебуває держава, до моделі співробітництва, за якої стратегічне керівництво є продуктом спільної діяльності широкого кола суб’єктів, що діють на рівні держави і суспільства: парламентів, міністерств, відомств, організацій, комісій, бізнесових структур, громадських об’єднань, засобів масової інформації, громадян. Тобто стратегічне керівництво в інтересах здоров’я «розшароване» по горизонталі й передбачає спільні дії для загальної користі всіх секторів. Одне з найважливіших його завдань — включити цілі охорони здоров’я у загальний процес соціально-економічного розвитку суспільства і людського потенціалу. Це досить непросте завдання з огляду на складність питань, що потребують вирішення, «каверзність» проблем і недостатню гнучкість бюрократичних

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДЕРЖАВНЕ ПИТАННЯ

13 січня 2017 року

організаційних систем. До того ж, ситуація ускладнюється особливостями розподілу ресурсів у суспільстві, конфліктами інтересів усередині системи державного управління, браком стимулів і недостатньою прихильністю до вирішення проблеми на найвищому рівні. Нова концепція стратегічного керівництва в інтересах здоров’я, запропонована ВООЗ, розширює існуючі раніше концепції міжсекторальних дій і об’єднує їх у рамках тіснішої співпраці різних секторів та спільної відповідальності держави й суспільства за охорону здоров’я.

Як управляти «з розумом» Важливим нормативним документом у цьому сенсі є проект Світового банку «Глобальні показники стратегічного керівництва», у якому визначено важливі взаємозв’язки між належним стратегічним керівництвом і здоров’ям. У ньому вказано п’ять типів такого керівництва в інтересах здоров’я:  шляхом співробітництва, що передбачає поєднання комунікації, довіри, прихильності та розуміння вибору інструментів і механізмів, а також необхідності прозорості й підзвітності;  шляхом залучення громадян. Вказує на важливість партнерських відносин з населенням, розширення його прав і можливостей;  шляхом поєднання регламентування та переконання. При цьому традиційні ієрархічні засоби керівництва доповнюються іншими механізмами: саморегулювання, керівництво через переконання, альянси, мережі, відкриті методи координації;  шляхом залучення незалежних закладів та експертних органів, котрі відіграють важливу роль у наданні фактичних даних і спостереженні за дотриманням етики, розширенні підзвітності, оцінці ризиків, технологій охорони здоров’я, контролі якості тощо;  за допомогою адаптованих стратегій, стійких структур та прогнозування. Не буває простих лінійних рішень складних проблем, тож загальнодержавні підходи мають відображати їх причинно-наслідкові зв’язки. Децент­ ралізація прийняття рішень, формування самоорганізованих або соціальних мереж допомагає зацікавленим сторонам оперативно і нестандартно реагувати на надзвичайні ситуації;  за принципом випередження подій, що підвищує стійкість суспільства до несприятливих зовнішніх чинників, оскільки акценти в політиці переміщуються з ризиків на вирішення фундаментальних, системних проблем. До того ж, з’являється можливість спільно обговорювати соціальні аспекти державної політики. Таким чином, впровадження компонентів стратегії розумного керівництва створює з одного боку умови для збереження здоров’я населення, а з іншого — забезпечує справедливий і рівний доступ до якісної медичної допомоги. Усе це необхідно врахувати вітчизняним реформаторам.

Чого очікувати Україні? В Україні створення системи громадського здоров’я триває вже більше року. Процес започатковано розпорядженням Кабінету Міністрів України від 2.09.2015 р. №909-р «Питання Міністерства охорони здоров’я» та Наказом

МОЗ України від 18.09.2015 р. №604 «Про утворення державної установи «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України». Згі дно із цими документами ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» є окремою юридичною особою, створюваною шляхом реорганізації та злиття певних державних підприємств і установ. Цей процес виявився надзвичайно складним. Але вже на початку минулого року частина закладів (установ) розпочала процес ліквідації для входження до складу Центру громадського здоров’я. І тільки 1 червня 2016 року його було зареєстровано. У вересні 2016-го на конкурсній основі призначено генерального директора Центру. Термін контракту — один рік. З точки зору доказового менеджменту цього часу недостатньо навіть для створення Центру, не кажучи вже про організацію його ефективної роботи. А враховуючи особливі умови (відсутність відповідної нормативно-правової бази, невизначеність структури Центру, труднощі з фінансуванням залишків ДСЕС), це практично неможливо. Утім, над вирішенням зазначених питань працює команда ентузіастів. У Концепції розвитку системи громадського здоров’я в Україні визначено засади, напрямки, завдання, механізми і терміни формування системи громадського здоров’я з метою розробки та реалізації ефективної державної політики щодо збереження і зміцнення здоров’я, збільшення тривалості та покращення якості життя населення, профілактики захворювань, продов­ ження активного й працездатного віку громадян, заохочення їх до здорового способу життя шляхом об’єднаних зусиль усього суспільства. Можна стверджувати, що останнім часом в Україні активізувалася діяльність зі створення системи громадського здоров’я. Її розвиток відбуватиметься за кількома напрямками. Головне — реалізувати вже згаданий принцип «врахування інтересів здоров’я в усіх сферах державної політики». З цією метою має бути посилено роль і функції МОЗ як цент­рального органу виконавчої влади, відповідального за розробку політичних рішень та законодавства в галузі громадського здоров’я. На Центр громадського здоров’я має бути покладено більшість функцій дослідницького супроводу управлінських рішень у цій сфері, зок­рема створення та підтримки єдиної інформаційно-аналітичної системи медичної інформації, методичного керівництва лабораторно-аналітичною роботою регіональних центрів громадського здоров’я. Потребує завершення процес аудиту й оптимізації мережі наявних обласних і районних установ й закладів ДСЕС України з подальшим їх перепідпорядкуванням із сфери управління

«

МОЗ органам місцевого самоврядування. У повноваженнях МОЗ України має бути посилено функції гарантування біологічної безпеки, а також налагоджено ефективні механізми співпраці всіх центральних органів виконавчої влади в обміні інформацією щодо впливу різних факторів на стан здоров’я населення. Водночас має бути запроваджено процес стратегічного планування розвитку системи громадського здоров’я, до якого буде залучено всі зацікавлені сторони. Це дасть змогу окреслити бачення, місію, а також спланувати заходи на національному, регіональному і місцевому рівнях. Також важливо забезпечити зв’язок системи громадського здоров’я з первинною медичною ланкою, зокрема через визначення пріоритетів та проведення спільних заходів. Реалізація функцій громадського здоров’я має бути пріоритетною на регіональному рівні, з цією метою потрібно об’єднати й оптимізувати всі наявні ресурси. Не менш важливим напрямком є вдосконалення законодавчої бази. Передусім йдеться про необхідність прийняття спеціального закону про громадське здоров’я. Наступний крок — підготовка пакета нормативних актів, що регулюють діяльність у цій сфері, перегляд та вдосконалення санітарних норм і правил (з урахуванням міжнародних практик й нинішніх соціально-економічних умов у державі). Чинне законодавство має бути адаптоване до законодавства ЄС, зокрема це стосується переходу до застосування технічних регламентів (у частині безпечності нехарчової продукції).

Звідки кошти? Удосконалення механізмів фінансування та консолідація державних ресурсів для системи громадського здоров’я передбачають цільові видатки на виконання загальнодержавних і регіональних програм профілактичного спрямування з державного і місцевих бюджетів, інших джерел. Фінансування системи громадського здоров’я має бути багатоканальним: з державного та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, міжнародної технічної допомоги, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством, у тому числі й за рахунок оплати послуг з громадського здоров’я. Це забезпечить гнучкість системи і можливість її адаптації до динамічних змін, реалізацію пріоритетних напрямків в умовах обмеженого державного фінансування та дасть змогу залучати високо­ кваліфікований персонал для виконання постійних і тимчасових завдань. Центр грома дського здоров’я розроблятиме процесуальні моделі виконання функцій у цій сфері,

НОВА КОНЦЕПЦІЯ СТРАТЕГІЧНОГО КЕРІВНИЦТВА В ІНТЕРЕСАХ ЗДОРОВ’Я, ЗАПРОПОНОВАНА ВООЗ, РОЗШИРЮЄ ІСНУЮЧІ РАНІШЕ КОНЦЕПЦІЇ МІЖСЕКТОРАЛЬНИХ ДІЙ І ОБ’ЄДНУЄ ЇХ У РАМКАХ ТІСНІШОЇ СПІВПРАЦІ РІЗНИХ СЕКТОРІВ ТА СПІЛЬНОЇ   ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ ДЕРЖАВИ Й СУСПІЛЬСТВА   ЗА ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я

«

прогнозуватиме потребу у їх фінансуванні і пропонуватиме його моделі — з урахуванням можливостей використання наявної інфраструктури публічних, неурядових і приватних постачальників. Послуги у сфері громадського здоров’я фінансуватимуться на основі моделі активних (стратегічних/пріоритетних) їх закупівель, замовником яких є МОЗ України. Передбачені послуги закуповуватимуться у закладів охорони здоров’я, наукових установ та університетів, лабораторій, громадських організацій, комерційних пос­ тачальників тощо. Програми громадського здоров’я на регіональному та місцевому рівнях фінансуватимуться за кошти відповідних органів місцевого самоврядування.

Основа — кадрові ресурси Оновлення системи громадського здоров’я потребує відповідних кадрових ресурсів. З цією метою передбачено реформування системи до- та післядипломної підготовки працівників галузі. Зокрема запроваджуються спеціальність та спеціалізація «Громадське здоров’я». Управлінцям, що працюють у сфері громадського здоров’я, будуть запропоновані окремі магістерські програми в університетах, а також курси підвищення кваліфікації, які передбачають зокрема й дистанційне навчання. Також буде запроваджено магістратуру для підготовки фахівців із широким спектром базових спеціальностей для здійснення науково-обґрунтованої професійної діяльності у сфері громадського здоров’я. Такі фахівці зможуть проводити комплексну оцінку і моніторинг стану здоров’я населення, виявляти чинники, що визначають громадське здоров’я, розробляти й реалізувати заходи зі збереження та зміцнення здоров’я населення і водночас оцінювати їх ефективність. Також передбачено проведення тренінгів з практичної (польової) епідеміології. Профільна спрямованість магістратури передбачатиме поглиблену підготовку випускників до науково-дос­ лідницької, науково-виробничої та проектної професійної діяльності. Водночас до реалізації політики у сфері громадського здоров’я залучатимуть інших фахівців (лікарів усіх спеціальностей та інших медичних працівників, спеціалістів у галузі комунікацій, соціальної роботи, науковців).

Антидот проти медичної реклами Сучасну систему громадського здо­ ров’я важко уявити без рупора у виг­ ляді інформаційної та комунікаційної політики. Особливо це стосується українських реалій, де «путівником» пацієнта стала реклама — якщо не ліків «на всі смаки», то небезпечної харчової продукції та шкідливих звичок. На противагу такому антивихованню мають бути організовані загальнонаціональні інформаційно-просвітницькі кампанії щодо профілактики захворювань та переваг здорового способу життя, формування відповідального ставлення населення до свого здоров’я, підвищення санітарної та медичної освіченості громадян, відновлення атмосфери довіри до лікаря та інших працівників системи охорони здоров’я.

7


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ГРОШІ — ЗА ПАЦІЄНТОМ: ЧАРІВНИЙ КЛУБОК ЧИ УКРАЇНСЬКИЙ ЛАБІРИНТ?

Принцип, за який усі боролися як за еталон справедливого фінансування медичної галузі, оголошено основою майбутніх реформ і наріжним каменем медичного страхування в Україні. Нарешті кошти таки підуть за пацієнтами, а ті своєю чергою — за контрактами з первинкою. Питання в іншому: на що вистачить тоненького бюджетного гаманця сімейної медицини? Із чим піде хворий до стаціонару, якщо «медичного траншу» туди не призначено? І головне — чи передбачає принцип «гроші — за пацієнтом» логічне продовження «бонуси — для лікаря»?

Володимир МИШКІВСЬКИЙ, виконавчий директор БО «Лікарняна каса Житомирської області»

М

іністерство охорони здоров’я України анонсувало низку новацій, які будуть запроваджені у 2017 році. Зок­рема, пропонується надати громадянам право самос­т ійно обирати сімейного лікаря й укладати з ними угоди, у яких буде визначено обсяг послуг, гарантованих та оплачених державою. Відтак робота лікарів первинної ланки оплачуватиметься за подушним нормативом — залежно від кількості укладених ними угод і дотримання медичних протоколів лікування та діагностики. Міністерство планує максимально чітко розподілити ролі: держава має страхувати громадян, медичні працівники — лікувати, а місцеві громади — забезпечувати медичну інфраструктуру. Така система охорони здоров’я діє в Європі, США, Канаді, де впроваджено принцип «гроші йдуть за пацієнтом». Прообразом такої моделі є лікарняні каси (ЛК). Більше того, гроші, які акумулюються в ЛК, «ідуть» за пацієнтом на будь-який рівень надання медичної допомоги, а також забезпечують доступність лікарських препаратів з доведеною ефективністю, передбачених у

формулярах, настановах лікування та клінічних протоколах. Нині це серйозна проблема для України — як домогтися раціонального використання коштів в охороні здоров’я. Наша благодійна організація має багато напрацювань, які повинні лягти в основу того, що планує зробити МОЗ України. Лікарняна каса Житомирської області накопичила практичний досвід, який допоможе реформувати галузь у запропонованому напрямі, оцінити всі ризики й позитиви того, із чим доведеться зіткнутися в процесі реформування. По-перше, ЛК на договірних засадах забезпечує медичні заклади медикаментами, виробами медичного призначення для надання екстреної, невідкладної, амбулаторнополіклінічної (денний стаціонар, амбулаторне лікування, обстеження) та стаціонарної медичної допомоги. Відповідні договори укладено з медичними закладами всіх рівнів, аптеками, оптовими фірмами-постачальниками, банками, «Укрпоштою» (із якою співпрацюємо у сільській місцевості, де немає фінансових установ), підприємствами, організаціями, Асоціацією працівників лікарняних кас України. Завдяки такій співпраці кожен член ЛК може отримати медичну допомогу в будь-якому закладі охорони здоров’я (у тому числі й за межами області, й у високоспеціалізованих клініках Києва — коли пацієнт із певних причин не може одержати необхідну допомогу за місцем проживання). Тобто діє єдиний медичний простір, де кошти дійсно «ходять за пацієнтом», що й передбачено майбутньою

реформою медичної галузі. Це набуває особ­ ливого значення у зв’язку з утворенням нових територіальних громад і формуванням різних бюджетів. Бо коли член ЛК звертатиметься за направленням сімейного лікаря до лікувального закладу вторинного чи третинного рівня, жодних фінансових проблем з наданням йому медичної допомоги не виникатиме — гроші підуть за ним. Це стосується лікування практично всіх гострих патологій (крім грипу та вірусних інфекцій), хронічних захворювань у стадії загост­рення, допомоги під час пологів та планових оперативних втручань, медичного супроводу членів ЛК з онкологічними захворюваннями після хіміотерапії чи операцій. Єдине, чим не опікуються ЛК, це лікуванням туберкульозу, ВІЛ-інфекції/СНІДу, проведення хіміотерапії, щеплень, оскільки за цими напрямками діють відповідні державні програми. Сьогодні виникає багато дискусій з приводу того, які саме кошти «ідуть за пацієнтом» і на що їх вистачить? Так от на прикладі нашої ЛК можу сказати: заплативши протягом року 483 грн, член ЛК має право пролікуватися на 12 тис. грн, що дорівнює сумі благодійних внесків за 25 років! Утім, ми не обмежуємося цими видатками, коли виникає загроза переривання курсу лікування, а разом із тим — і життю людини. Мало, щоб «гроші ходили за пацієнтом», потрібно, аби їх ефективно використовували і забезпечували належну якість лікування. Тож важливим моментом нашої роботи є опе-

ративне управління ресурсами — для цього створено автоматизовану систему управління, яку впроваджено в кожному представництві ЛК (а в окремих лікувальних закладах — навіть на рівні відділень), та здійснюється автоматизований облік ліків, виробів медичного призначення на складі й у відділеннях. Отже, ми можемо чітко сказати, скільки в тому чи іншому закладі використовують шприців, систем, антибіотиків, серцево-судинних препаратів тощо. А це дає змогу ефективно управляти наявними ресурсами. Також ми задіяли автоматизовані програми ведення персоніфікованого обліку членів організації та надход­ ження коштів, контролю за їх використанням, дотриманням вимог уніфікованих протоколів надання медичної допомоги, завдяки чому за останні п’ять років зросла частка застосування життєво необхідних препаратів із 31 до 35%, необхідних — із 45 до 48%, натомість використання другорядних ліків суттєво зменшилося — з 24 до 17%. Велику увагу приділяємо контролю якості лікувального процесу, який відбувається на чотирьох рівнях. На першому рівні пацієнт має підписати листок лікарських призначень і підт­ вердити отримання ліків. На другому — лікарексперт лікувального закладу розглядає всі медичні проблеми, що виникають у пацієнтів. Третій рівень — відділ аудиту якості лікувально-діагностичного процесу виконавчої дирекції, і четвертий — контроль­но-експертні комісії управління охорони здоров’я облдерж­ адміністрації, куди ми подаємо результати

8 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

13 січня 2017 року

аудиту дотримання уніфікованих клінічних протоколів. На засіданнях комісій заслуховуємо інформацію лікувальних закладів (чи окремих лікарів) стосовно виявлених недоліків. Також для контролю якості медичної допомоги використовуємо програмний модуль «Лікар-експерт», який дає можливість в автоматизованому режимі аналізувати лікарські призначення на відповідність клінічним протоколам, визначати вартість лікування, фактичне використання та прогнозовану потребу в лікарських засобах по відділеннях, лікарях і нозологічних формах. Тобто наразі в діяльності ЛК передбачені практично всі елементи, на яких ґрунтуватимуться майбутні медичні реформи в Україні. ЛК не є альтернативою сучасної системи охорони здоров’я, це — прообраз солідарної системи надання медичної допомоги нашим громадянам.

Дмитро ЩЕГЛОВ, директор ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», доктор медичних наук

«Г

роші йдуть за пацієнтом» — цілком прийнятний принцип. Питання в тому, про яку суму йдеться та хто її сплачуватиме. На жаль, ці питання в Україні не вирішені, принаймні, щодо вторинного і третинного рівнів надання медичної допомоги. Вартість високоспеціалізованих операцій дуже висока. В умовах економічної кризи та девальвації навряд чи наша держава зможе їх повністю оплатити (або хоча б значну частку необхідних коштів). До того ж, вартість таких послуг ніхто не рахував, та й зробити це на сьогодні неможливо. Зрештою «ціна» лікування однієї й тієї самої хвороби різна. Наприклад, інсульт в одному випадку — це розрив аневризми, в іншому — гіпертензійна геморагія або ж ішемія може бути наслідком як атеросклерозу судин, так і тромбоутворення через вади серця тощо. Тож і витрати на лікування — різні. Порахувати можна лише «інструментальну вартість» операції, 70-80% якої сьогодні пацієнти оплачують самотужки, оскільки держава виділяє медичним закладам лише 30% від таких потреб. Усі розуміють: той самий інсульт можна лікувати, застосовуючи високоспеціалізовані технології і, відповідно, витрачаючи великі кошти. А можна — з мінімальними затратами, госпіталізувавши хворого в неврологічне відділення ЦРЛ і приз­ начивши йому ліки за принципом «виживе — не виживе, як Бог дасть». Якби держава чітко окреслила, яку суму вона виділяє (наприклад, 100 грн за лікування хворого з інсультом ендоваскулярним методом, хоча насправді воно коштує від 100 тис. грн), тоді пацієнти розуміли б, що на них чекає, і лікарі не працювали б в умовах нормативноправового хаосу. Але ж оголошувати такі речі ніхто не збирається — звідси загальна фраза про «гроші за пацієнтом». А чи врятують вони його — невідомо. Це половинчасті рішення, які породжують безлад у галузі. Потрібно, щоб держава озвучила, скільки вона готова виділити на одного хворого за лікування тієї чи іншої хвороби. Залучення страхових компаній до відшкодування вартості лікування також не вирішить проблеми. А на цій «ниві» з’явиться ще кілька олігархів. Адже на утримання страхових компаній також потрібні кошти. Оскільки вони — посередники між лікарняною установою, пацієнтом та фірмою-виробником, за наших корупційних схем це «додасть» до вартості операцій іще 100%. До речі, у США, де «процвітає» страхова медицина, — найдорожчі у світі хірургічні інструменти. І коли екс-президент

США Барак Обама намагався змінити страхову систему, йому це не вдалося — усе залишилося на своїх місцях. У країнах ЄС страхова медицина також існує, але не домінує. Там вартість витратних матеріалів на операцію держава або повністю відшкодовує (наприклад, у Франції), або ж виділяє певні кошти (наприклад, в Угорщині — приблизно 20 тис. Євро на одного інсультного хворого, у Грузії — 5 тис. дол. на лікування одного випадку аневризми судин головного мозку, а за ці кошти хворого можна прооперувати мікрохірургічним методом або навіть більш сучасно — із застосуванням ендоваскулярного втручання, якщо патологія нетяжка, коли ж потрібні складніші втручання, то пацієнт доплачує з власної кишені). Тож наша держава має бути чесною відносно громадян і визнати, що неспроможна забезпечити їх безкоштовне лікування, але при цьому чітко визначити, які напрями може взяти на себе. Не потрібно гадати, що буде, коли не вкласти жодної копійки в медицину. І не варто тиснути на лікарів, щоб вони надавали медичну допомогу європейського рівня безкоштовно чи за ті копійки, які начебто прийдуть за пацієнтом. Особлива фінансова підтримка необхідна установам НАМН України, де зосереджений інтелект медицини, наукові кадри, а також проводиться лікування із застосуванням високотехнологічного обладнання. Олексій УСТЕЛЕНЦЕВ, завідувач Дніпровської амбулаторії, лікар загальної практикисімейної медицини КЗ «Чернігівський районний центр первинної медикосанітарної допомоги», член Всеукраїнської асоціації сімейних лікарів

І

дея «гроші ходять за пацієнтом» у цілому правильна, але модель організації надання первинної медичної допомоги, запропонована нинішнім керівництвом Міністерства охорони здоров’я України, однозначно не підходить. Теоретично всі ми знаємо, що 80% медичних послуг має надаватися на первинному рівні і лише 20% — на вторинному та третинному, але як це здійснити технічно і тактично, ніхто не уявляє. Адже логічно, що за такий високий відсоток медичної допомоги, який візьме на себе первинка, вона має отримати й значне фінансування, достатнє для надання усіх послуг. А його немає. Водночас запропонована нині концепція реформування первинної ланки набагато жорсткіша порівняно з моделями, анонсованими попередниками, які робили акцент на створенні центрів первинної медико-санітарної допомоги. Тобто спочатку мали б створити мережу таких центрів з організаційно-методичною, адміністративною та господарською службами, бухгалтерією. І лише потім, коли сімейні лікарі будуть готові до самостійної роботи, впровадили б приватне ліцензування. Сьогодні більшість із них не витримують «самостійного плавання». Тож МОЗ дещо випереджає події, нав’язуючи адміністративну модель, котра не запрацює. Інститут сімейних лікарів в Україні лише створюється, більшість із них, перенавчені із терапевтів, педіатрів та інших спеціалістів, поки не в змозі надавати комплексну допомогу, як це передбачено реформою. У них зазвичай немає ані належних приміщень, ані необхідного обладнання, та й з логістикою його розміщення, методикою використання вони не ознайомлені, тобто апріорі не можуть здійснювати весь комплекс надання допомоги. Сімейний лікар ще не увійшов у нову систему, а його вже кидають займатися приватною практикою. Взяти на обслуговування багато населених пунктів і набрати велику кількість пацієнтів для сільського лікаря — не проблема, адже маємо дефіцит кадрів. Тому хочеш не хочеш, а декому доводиться й без того обслуговува-

ти близько 3,5 тис. мешканців. Однак із такою кількістю пацієнтів схему багатопрофільної медичної допомоги не запустиш, лікар зможе вирішувати лише нагальні проблеми хворих, і запропонована система надання первинної допомоги знову пробуксовуватиме. До того ж, відтепер сімейному лікарю доведеться займатися не лише лікуванням, а й організаційно-методичними, адміністративними, господарськими, бухгалтерськими та дрібними технічними питаннями. Він сам най­ матиме медсестру, фельдшера, водія, а це і техніка безпеки, і бухгалтерія, і вирішення юридичних та соціальних питань. Наприклад, як він оплачуватиме лікарняний фельдшеру і медичній сестрі? Або хто ремонтуватиме авто­мобіль, закуповуватиме бензин і, головне, за які кошти? А ще йому потрібно оплатити оренду приміщення, закупити обладнання для надання комплексної допомоги. І все це за ті невеликі кошти, виділені з фонду соціального страхування? Навіть коли сімейний лікар якось та придбає й орендує таке обладнання, він повинен навчитися на ньому працювати. Із таким навантаженням впорається лише невелика частина підготовлених фахівців, які співпрацюють у складі експериментальних груп з МОЗ України, міжнародними фондами, займаються науковою роботою, мають навич­ки та знання у різних напрямках медицини, використовують у роботі певне діагностичне та лікувальне обладнання. У нашій амбулаторії, котра за обладнанням є однією з кращих в Україні, практично всі прилади (а також автомобіль) придбані за рахунок грантів або ж премій, які я отримав на конкурсах. Але таких прикладів — одиниці, особливо коли це не стосується столичного регіону (та й там не густо), система ж у цілому не готова до таких навантажень і випробувань. Окрім того, значний відсоток сімейних лікарів — люди пенсійного віку, і навряд чи вони захочуть перенавчатися й оформляти ліцензію. Що із цим робитимемо? Залишимо половину населення країни без первинної допомоги взагалі? Утім, фінансування первинки — це лише один бік медалі, інша проблема — її взаємодія із вторинною ланкою. Хто платитиме за спеціалізовані медичні послуги: сімейний лікар чи державний бюджет? За логікою це має робити сімейний лікар. Наприклад, у країнах Балтії робочий день такого фахівця починається з оплати рахунків за виклики швидкої, лікування хворих у стаціонарі та консультації вузьких спеціалістів. Як це виглядатиме у нас, поки що не зрозуміло — ані механізму, ані калькуляції цін за окремі послуги ніхто не бачив. В Україні доклали багато зусиль до створення центрів ПМСД (я бачив це й на прикладі нашого центру), і вони нарешті отримали транс­п орт, по крихтах зібрали обладнання, відпрацювали схеми роботи, і ось маємо — знову все потрібно зруйнувати. Якісь нелогічні дії. Наш Центр ПМСД готовий працювати за новими технологіями, наприклад, плануємо проводити скринінгові обстеження жінок на рак молочної залози, вирішуємо питання придбання термографа, маємо намір ввести посаду лікаря-ендоскопіста, тобто хочемо працювати автономно. Але ж надайте лікарям сімейної медицини можливість самим вирішувати, як працювати: у складі центру ПМСД або самостійно у якості приватного

підприємця, і розвивайте ці дві форми надання первинної допомоги паралельно. Гроші за пацієнтом мають йти туди, де його краще обслуговуватимуть.

Юрій ЛАЗАРЧУК, головний лікар комунального некомерційного підприємства «Міська комунальна лікарня №3» Тернопільської міської ради

З

апровадити принцип «гроші йдуть за пацієнтом» в Україні цілком реально, але механізму його реалізації поки що не запропоновано. Натомість чуємо лише гасла. Відповідні законопроекти щодо змін в охороні здоров’я досі перебувають на розгляді Верховної Ради України, лише один з них («Про автономізацію лікувальних закладів») пройшов перші слухання. Ті кошти (210 грн), що планується «відправити» за пацієнтом, отримає лише первинна ланка, і на них не можна повноцінно обстежити хворого, проконсультувати у фахівців вторинного чи третинного рівня. Тому ці гроші, як і раніше, підуть на утримання первинної ланки: на зарплату лікаря загальної практики-сімейної медицини, його помічників, оплату комунальних послуг. Як усе має бути насправді? Пацієнт звертається до сімейного лікаря, той вирішує, чи зможе самостійно надати всю необхідну допомогу, чи хворому потрібна консультація вузького спеціаліста. Якщо впорається сам, виписує пацієнту ліки (при цьому працює система реімбурсації). Коли ні — направляє його до вузького спеціаліста, консультацію якого відшкодовуватимуть зовсім з інших джерел, а не за рахунок згаданих 210 грн. Цим зай­матиметься Національна служба здоров’я України. Однак цього не можна зробити, не порахувавши вартості медичних послуг на вторинному та третинному рівнях. Натомість до цього часу навіть відповідної методики не затверджено, тому всі гадають, що ж можна зробити для пацієнта за ті 210 грн, які «за ним прийдуть». Та нічого! Ще у 2011 році наказом МОЗ України було затверджено порядок організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я, що надають вторинну і третинну високоспеціалізовану допомогу, де чітко прописано, у яких випадках хворого спрямовують на вищий рівень за направленням лікаря. Коли ж пацієнт сам вирішив звернутися до вузького фахівця, то за його консультацію він має сплатити самос­ тійно. Тож потрібно чітко розмежувати, які послуги держава гарантує як безоплатні, які співфінансує, а що ляже на плечі пацієнта. На сьогодні терміни «безоплатна» і «безкош­ товна» медична допомога в Україні чомусь стали синонімами, хоча це два різні поняття. Безоплатно — не означає безкоштовно. Тому гроші за пацієнта держава має спрямовувати туди, куди він звертається — незалежно від того, це державний, відомчий чи приватний медичний заклад. У своїй лікарні ми запровадили і вже застосовуємо власну систему розрахунку платних послуг, плануємо розширення їх переліку. Впевнені, що із запровадженням системи відшкодування вартості медичних пос­луг розпочнеться вихід галузі з кризи.

НАСТУПНА ТЕМА Шановні читачі! Відкриваючи «Дискусійний клуб», ми ставили за мету дати кожному лікарю можливість висловитися з приводу наболілого. Тема нашого наступного обговорення:

«Ломка стаціонарного менталітету — чи готова до цього українська медицина?» Чекаємо ваших листів на адресу: 04211, м. Київ, а/с 138, редакція газети «Ваше здоров’я» або на e-mail: vz@vz.kiev.ua

9


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

ЩО ПЕРЕВАЖИТЬ НА ТЕРЕЗАХ РЕФОРМ: РІШУЧІСТЬ ЧИ МУДРІСТЬ?

ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

Запропоновані нині нововведення в галузі охорони здоров’я часто є настільки радикальними, що непокоять медичних працівників: чи все зважено й продумано, аби уникнути негативних наслідків?

МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В УКРАЇНІ ЧИ МЕДРЕФОРМА ШВИДКОРУЧ?

правові й організаційні механізми, щоб система запрацювала? До того ж, будь-які фонди, агенції, у яких відбувається обіг коштів, у більшості українців асоціюються з корупцією. Тому потрібно, аби це відбувалося максимально прозоро і без поспіху, що може викликати підозри в населення. Крім того, є питання до деяких норм законодавства, котрі регламентують закупівлі, можливо, потрібно внести певні зміни (винятки), які стосуватимуться укладання мадське обговорення та процедуру контрактів на первинці. Наступна проблема: як лікар перпогодження всіма міністерствами. Як мінімум, на це знадобиться 1,5-2 винної ланки отримуватиме кошти, місяці. Наступний крок — створен- що «йтимуть за пацієнтом», коли на ня самої структури, виділення на неї сьогодні він є найманим працівникоштів, здійснення необхідних орга- ком і перебуває у трудових віднонізаційних заходів, які «запустять» синах із медичним закладом? Нині її роботу, у тому числі і в регіонах. немає юридичної можливості фіНа це також потрібен час. Тобто до нансувати кожного лікаря окремо: 1 січня наступного року впоратися амбулаторії чи центри ПМСД отриіз цими завданнями фактично не- мують кошти на свою діяльність зареально, особливо коли врахувати галом. Тобто, аби лікарі мали право українську «швидкість» впроваджен- укладати інди відуальні контракти, ня будь-яких новацій та ще й напри- за якими їх забезпечуватимуть коштами, вони повинні передусім кінці року. стати самостійними суб’єктами ВЗ Де взяти кошти на такого закупівель- діяльності. ника, якщо жодних додаткових податків  У рамках чинного законодавства чи страхових внесків не передбачено?  це означає: вони мають набути ста— Коли таку структуру буде ство- тусу ФОП й отримати необхідну лірено при МОЗ, йому доведеться цензію. Натомість чинні ліцензійні «поділитися» з нею коштами, виді- умови вимагають від таких осіб леними на його діяльність. Якщо ж мати приміщення для своєї діяльвона підпорядковуватиметься без- ності, яке відповідало б Державним посередньо Уряду, буде передбачено санітарним правилам і нормам та додаткову статтю видатків. Питання іншим документам. Свого часу ми в іншому: чи встигаємо до 1 січня пропонували спростити ці вимостворити і запустити всі необхідні ги для лікарів первинки, але наші

Медичне страхування стартує в Україні вже в січні наступного року. Ця новина стала не­ сподіванкою навіть для тих, хто десятиліттями «воював» за його впровадження. Інші ж представники галузі розчаровані намаганням подати чергові реформи в красивій обгортці страхової медицини. Чи готова вітчизняна система охорони здоров’я до такого бліцкригу? І що отримаємо насправді?

Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського медичного університету

Як змінити принципи фінансування Зміна принципів фінансування нині декларується як основа реформи сис­ теми охорони здоров’я. Утім, зусил­ лями МОЗ домогтися цього досить складно, оскільки механізм фінан­ сування бюджетної системи регла­ ментується Бюджетним кодексом України, що затверджується Верховною Радою як Закон України і підпи­ сується Президентом. Головним розпорядником дер­ жавних коштів у системі охорони здоров’я є МОЗ України, яке розпо­ діляє їх винятково між закладами свого підпорядкування. Головними ж розпорядниками коштів місцевих бюджетів будуть ради народних де­ путатів відповідного рівня — облас­ ного, районного, міського, селищно­ го та сільського. Питання оплати праці лікарів також на сьогодні нормоване дер­ жавними актами і регламентоване посадовими окладами (тарифними ставками) працівників бюджетної сфери, оплата праці яких здійсню­ ється за Єдиною тарифною сіткою. Наразі МОЗ України жодним чином не може впливати на її формування. З 1 січня 2017 року схему поса­ дових окладів (тарифних ставок) працівників установ, закладів та організацій, що фінансуються з бюд­жету, заплановано формувати на основі мінімального розміру по­ садового окладу (тарифної ставки), який встановлюється Кабінетом Мі­ ністрів України в розмірі, не меншо­ му від прожиткового мінімуму, ви­ значеного для працездатних осіб на

1 січня календарного року, а також на підставі міжпосадових (міжквалі­ фікаційних) співвідношень розмірів посадових окладів (тарифних ставок) і тарифних коефіцієнтів. Це означає, що для запровадження нових умов оплати праці лікарів первинної лан­ ки (згідно з укладеними угодами) необхідно буде виводити їх з пере­ ліку працівників бюджетної сфери та перебудовувати систему фінансу­ вання, що є компетенцією винятко­ во Кабінету Міністрів України, який поки що не планує таких кардиналь­ них змін. Якщо ж навіть припустити варі­ ант запровадження системи «гроші йдуть за пацієнтом» на перспекти­ ву, слід врахувати, що такий підхід повністю виключає зацікавленість лікаря в профілактичній роботі. На­ томість це відкриває можливість за­ робляння коштів лікарями за прове­ дену роботу в режимі тривалого часу й «недоконаного виду», бо заверше­ не лікування передбачає завершене фінансування. Такий механізм не можна запроваджувати в системі ме­ дичної допомоги, оскільки хворі не повинні бути джерелом збагачення для лікарів. Зрештою, лікаря також не можна ставити перед вибором: здоров’я пацієнта чи благополуччя власної родини. Медична галузь не має працювати за принципом «що більше — то краще», навпаки — лі­ кар повинен бути зацікавленим (пе­ редусім матеріально) у тому, щоб пацієнт якомога менше звертався до нього з приводу хвороби. На жаль, стандарти надання медичної допо­ моги, про які так багато говорять, не вписуються в систему профілактики захворюваності. Вони орієнтовані

«

винятково на лікування, і саме тому їх не можна покласти в основу оплати праці лікарів. Також недоречно створювати примусові механізми, які змушу­ ватимуть людей звертатися до сі­ мейного лікаря. У період розквіту інформаційних технологій не варто недооцінювати поінформованість на­ селення та його вміння працювати з інформацією. Сьогодні не так багато людей, які не можуть визначитися, до якого вузького фахівця їм звер­ татися в разі тих чи інших проблем зі здоров’ям. Тож чи потрібно заван­ тажувати лікарів зайвою роботою? Наприклад, коли пацієнт і сімейний лікар мають можливість скористати­ ся такими технологіями, як Skype, Viber, WhatsApp, навіщо останньому в розпал епідемії грипу, без засобів індивідуального захисту, обходити всіх грипозних хворих по домівках, наражаючись на небезпеку потенцій­ ного інфікування (а цього вимагають стандарти!)? До речі, за кордоном та­ кого «правила» немає. Тож у контекс­ ті реформування системи охорони здоров’я потрібно подбати не лише про розробку механізмів контролю, стандартизації, обмежень, вимог, рег­ламентації лікарської діяльності, а й про захист лікаря — як фізичний (щоб убезпечити його від зайвого ризику інфікування, зазіхання на життя та здоров’я тощо), так і соці­ альний. Невирішеність цього питан­ ня поставило лікарів на найнижчу ієрар­хічну сходинку суспільства, по­ родило зневагу до медпрацівників, а відповідно і їх озлобленість. Виходя­ чи із методики визначення вартості роботи лікаря за собівартістю, його мінімальна заробітна плата на сьо­

У КОНТЕКСТІ РЕФОРМУВАННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПОТРІБНО ПОДБАТИ НЕ ЛИШЕ ПРО РОЗРОБКУ МЕХАНІЗМІВ КОНТРОЛЮ, СТАНДАРТИЗАЦІЇ, ОБМЕЖЕНЬ, ВИМОГ, РЕГЛАМЕНТАЦІЇ ЛІКАРСЬКОЇ ДІЯЛЬНОСТІ, А Й ПРО ЗАХИСТ ЛІКАРЯ — ЯК ФІЗИЧНИЙ, ТАК І СОЦІАЛЬНИЙ

«

близько 30% медичної субвенції, потім ці кошти розподілятимуться між лікарями первинки на підставі укладених із ними індивідуальних контрактів. На такий контракт зможе претендувати лікар відповідної кваліфікації, до якого «прикріпиться» необхідна кількість пацієнтів, наприклад, 2 тис. Ці контракти лікарі укладатимуть не із самими пацієнтами, а із закупівельниками медичних послуг первинної допомоги, які безпосередньо Зоряна ЧЕРНЕНКО, доцент кафедри фінансуватимуть їх діяльність (до міжнародного права і спеціальних цієї суми також входитимуть коправових наук факультету правничих наук Національного університету шти на утримання медсестер, котрі «Києво-Могилянська академія», асистуватимуть лікарю, і на приддоктор правових наук бання необхідних лікарських засобів для первинки). Поки що така схема ВЗ Чи  реально  запустити  «машину»  прописана лише концептуально і медичного  страхування  в  такі  стислі  не затверджена жодним рішенням терміни?  Кабміну чи наказом МОЗ. Але якщо — Ні, навіть коли зважити на те, що ми говоримо про закупівельну агенанонсовані зміни стосуватимуться цію медичних послуг, її ще потрібно винятково первинної ланки і ме- створити. Це — серйозний крок, ханізму перерозподілу бюджетних для втілення якого треба підготувакош тів в її межах. Планується, що ти щонайменше проект постанови на первинку спрямовуватиму ть Кабміну, потім він має пройти гро-

8  

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

годні має стартувати від 15 тис. грн. Лише тоді буде відновлена соціальна справедливість щодо представників цієї важкої та благородної професії.

Ризики «вільного» контракту В Україні можливість вільного вибо­ ру лікаря вже існує і задекларована Основами законодавства України про охорону здоров’я. Але якщо лікарі отримуватимуть кошти за кількістю підписаних контрактів з пацієнтами, виникнуть певні ризики. По-перше, кожен лікар буде зацікавлений уклас­ ти якомога більше угод із потенційно здоровими людьми. Мало хто захо­ че отримати «невигідних» пацієнтів: хронічних хворих, інвалідів, осіб з наркотичною чи алкогольною за­ лежністю. До того ж, незрозуміло, чому пацієнтів диск­римінували, дозволивши обирати тільки сімейного лікаря? Як виглядатиме ситуація, коли вибір пацієнта і сімейного лі­ каря в пошуку вузького спеціаліста не збігатиметься? Що робити, коли батьки захочуть вибрати лікаря для своєї дитини з педіатрів стаціонару, а не сімейного лікаря? Як вийти із ситуації, коли пацієнт не обрав собі лікаря, але раптом захворів і потре­ бує медичної допомоги? Чимало запитань виникає і до «річного тарифу» за одного пацієн­ та, котрий становить 210 грн. Якщо цю ідею реалізують (а нині не існує альтернативних механізмів), пере­ дусім потрібно детально розписати, куди саме підуть ці кошти, а не прос­ то «за пацієнтом». Чи це лише заро­ бітна плата лікаря, чи й кошти на комунальні платежі за приміщення для прийому? Можливо, сюди вклю­ чили оплату за лабораторні й інстру­ ментальні обстеження, консультації вузьких фахівців? Чи зможе лікар отримувати із цих коштів компенса­ цію за тимчасову втрату власної пра­ цездатності (та своїх помічників) або ж оплачувати роботу середнього та допоміжного персоналу? І як у тако­

10 www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ДИСКУСІЙНИЙ КЛУБ

13 січня 2017 року

му разі вирішуватиметься питання забезпечення мінімальної заробітної плати, коли лікарю не вис­тачить пев­ ної суми? Чи входить у «дозвільний» перелік використання згаданих кош­ тів у якості капітальних вкладень, їх розміщення на депозитному рахунку під відсотки? Як лікар сплачуватиме (і чи сплачуватиме взагалі) податки з вказаної суми? Чи «охоплює» вона витрати на медикаменти, необхід­ ні для лікування, чи хворі й надалі купуватимуть ліки й вироби медич­ ного призначення за власний кошт? За що лікар зможе придбати бланки документації, реєстраційні журнали, комп’ютерну техніку? Як бачимо, за­ питань більше, ніж відповідей.

Хто головний? Пропозиція щодо створення Наці­ ональної служби здоров’я (Агенції) зі статусом центрального органу виконавчої влади також викликає низку запитань. Адже на сьогодні таким органом в системі охорони здоров’я є МОЗ України. Виходить, що згадана Агенція має заміщува­ ти Міністерство, а якщо її створить МОЗ, то статусу центрального орга­ ну виконавчої влади вона не набуде. За будь-яких обставин в існуючому фінансово-правовому полі така Аген­ ція не зможе розпоряджатися кош­ тами. У разі прийняття закону про обов’язкове медичне страхування, буде створено страховий фонд або касу хворих, або агенцію страхово­ го фонду, яка розподілятиме страхові надходження відповідно до законо­ давчо визначених механізмів. Утім, перехід до обов’язкового ме­ дичного страхування передусім пе­ редбачає визначення обсягів медич­ ної допомоги, яка надаватиметься в рамках страхової програми. І тут слід враховувати темпи розвитку можли­ востей медичної допомоги, які в усьо­ му світі значно випереджають фінан­ сові можливості. Такі обсяги потрібно визначати дуже обережно. Якщо це робити, виходячи з «можливостей», то в умовах крайньої бідності держа­ ви такий підхід межуватиме з геноци­ дом. Тож «відштовхуватися» потрібно не від наявних коштів, а від необхід­ ності відшукати потрібні ресурси для надання допомоги хворим, котрі по­ повнюють статистику смертності з причин, яких можна було уникнути. Україна за цим показником (14,46 на 1 тис. осіб) посідає друге місце у світі — після Лесото (14,88). Анонсовані контрольні функції Національної служби здоров’я також виглядають зайвими: навіщо створю­ вати штучні інституції, у яких лікарі контролюватимуть один одного? В усьому світі за професійність лікарів відповідальні асоціації фахівців того чи іншого профілю. Практика авто­ ритарного управління в радянській системі охорони здоров’я засвідчи­ ла, що за тотального чиновницького контролю медики працюють переду­ сім «на показники», і лише потім дба­ ють про інтереси хворих. Жорстка вимога дотримання протоколів ліку­ вання взагалі призведе до заміщення лікаря комп’ютером, а за нинішньо­ го стрімкого розвитку технологій це станеться дуже швидко. Однак па­ цієнт — це не картинка з пазлів, це ще й стан душі, від якого залежить одужання (доведено доказовою ме­ дициною). Тільки лікар здатен до­

«

ПЕРЕХІД ДО ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ПЕРЕДУСІМ ПЕРЕДБАЧАЄ ВИЗНАЧЕННЯ ОБСЯГІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ЯКА НАДАВАТИМЕТЬСЯ В РАМКАХ СТРАХОВОЇ ПРОГРАМИ. ЯКЩО ЦЕ РОБИТИ, ВИХОДЯЧИ З «МОЖЛИВОСТЕЙ», ТО В УМОВАХ КРАЙНЬОЇ БІДНОСТІ ДЕРЖАВИ ТАКИЙ ПІДХІД МЕЖУВАТИМЕ З ГЕНОЦИДОМ

«

торкнутися до неї як до інструмен­ ту корекції фізичного тіла хворого, і зцілити його, не зважаючи на всі песимістичні прогнози протоколів лікування. Тим більше не потрібно перетворювати лікаря на додаток до комп’ютера, не можна знущатися з лікаря і з пацієнта, визначаючи їм час спілкування у 12 хвилин! Питання спірності терапевтичної тактики знову ж таки може вирішувати лише асоціація відповідних фахівців, а не якась дивна управлінська комісія.

ний стаціонар має бути прирівнений до палат інтенсивної терапії з відпо­ відним обладнанням і можливостя­ ми, а його утримання не повинне лягати на плечі хворих. Такі закла­ ди взагалі не мають бути зацікав­ леними у пацієнтах, адже тут вони перебувають у тяжкому або й кри­ тичному стані. Тож усі розмови про «приваблення» пацієнтів чи бізнес з усіма його маркетинговими техноло­ гіями в стаціонарних установах не­ сумісні з моральними принципами.

Усе на плечі медиків?

Госпітальні округи — без шаблонів?

Керівництво МОЗ стверджує, що одним із найважливіших показни­ ків хорошої роботи галузі має бути збільшення народжуваності. Таке твердження можна сприймати лише як невдало оформлену думку, але в жодному разі не як стратегічний нап­ рям. Адже коли за рівень смертності населення ще якось можна питати з медиків (хоча від них тут залежить не все), то їх вплив на показники на­ роджуваності, зростання захворюва­ ності, тривалості життя не зможе пе­ ревищувати 10%. Коли людина живе за межею бідності, не може знайти роботу або ж працює в неналежних умовах, не бачить оптимістичного майбутнього своїх дітей, а якість харчування не витримує жодної кри­ тики, то чи зможе лікар забезпечити збереження її здоров’я? Питання ри­ торичне. Профілактика — це не лише тотальна диспансеризація, хоча від її якості також багато чого залежить. Формальний підхід до проведення диспансеризації населення ми вже «проходили» в Радянському Союзі, а неформальний потребує забезпечен­ ня відповідних умов і можливостей, отож і належних капіталовкладень. Безперечно, це питання слід вирі­ шувати шляхом інвентаризації ма­ теріальної бази, уникнення дублю­ вання обстежень, розпорошування діагностичного обладнання та «ви­ кривленої» економії, коли, наприклад, дороговартісне обладнання працює 4 години на добу через те, що керівництво закладу «заощаджує» на додатковій ставці лікаря. Але ж витрати на профілактику в будь-якому разі будуть значно меншими, аніж на лікування. До реформи слід підходити з по­ зицій інтенсифікації, а не оптиміза­ ції (як синоніму скорочення), хоча останній варіант сьогодні найужи­ ваніший. Безперечно, стаціонар, де хворому ставлять крапельницю на 40 хвилин, а решту часу він нудиться в стінах лікарні або йде додому, якщо живе неподалік, не потрібен. Сучас­

Відтак і акцент реформування струк­ тури системи охорони здоров’я (зокре­ ма формування госпітальних округів) потрібно робити на доступності хво­ рого до лікаря, а не до лікувального закладу. Різниця в щільності населен­ ня, стані доріг, географічних умовах регіонів України унеможливлює до­ цільність застосування уніфіковано­ го технічного підходу до структурних змін, наприклад, створення однієї лікарні на 100 чи 120 тис. мешканців, розміщення закладу на відстані, що за­ безпечує 60-хвилинний доїзд, тощо. У нас є села, куди рейсовий автобус хо­ дить лише раз на добу та й то в одно­ му напрямку — сьогодні туди, а завтра назад. А є села і хутори, куди дороги немає взагалі… З таких населених пунктів хворий щонайменше годину добиратиметься до найгіршої траси. Важко буде сумістити чисельність на­ селення для обслуговування і час доїз­ ду. Якщо об’єднати населення кількох районів, щоб набрати необхідні 100 тис. осіб, не вкладемося у 60 хвилин доїзду, а коли за основу взяти час, то виникнуть проблеми із чисельністю пацієнтів. Узагалі ж створення госпітальних округів — це частина адміністратив­ ної реформи, яка не входить до функ­ цій МОЗ України. Термін «госпіталь­ ний округ» виник з припущення, що саме лікарні є тими якірними уста­ новами, навколо яких можна фор­ мувати нові територіальні громади. А в Україні вирішили реформувати лікарняну мережу зокрема шляхом створення лікарень первинного і вторинного рівнів. Тож коли йдеть­ ся про рівні надання допомоги, тоді необхідно вносити зміни в Основи законодавства України про охорону здоров’я (щодо первинної, вторинної та третинної медичної допомоги), коли ж — про нові дефініції рівнів зак­ладів охорони здоров’я, тоді по­ трібно чітко їх визначити. На сьогод­ ні в Україні запроваджені акредита­ ційні категорії медичних закладів.

Про гарантований мінімум і якість медичної допомоги Ще з 1992 року ст. 7 Основ законо­ давства України про охорону здоров’я «Гарантії права на охорону здоров’я» декларується «надання всім грома­ дянам гарантованого рівня медичної допомоги в обсязі, що встановлюєть­ ся Кабінетом Міністрів України». На жаль, до сьогодні цей рівень не роз­ роблений. Свого часу йшлося про те, що базовий пакет включатиме педіат­ричну, швидку та невідкладну допомогу, лікування інфекційних і соціально небезпечних захворювань та допомогу під час пологів. Сьогодні, можливо, потрібні інші критерії. До того ж, Кабмін мав би виз­н ачати гарантований рівень, який на місцях зобов’язані забезпе­ чити, а за можливості — й збільши­ ти за кошти місцевих громад. Цей рі­ вень потрібно переглядати щорічно, «прив’язуючи» не до наявних коштів, а до стану здоров’я населення і потреб у його покращенні. Визначення тако­ го рівня досить делікатне питання — він має поєднувати надійний захист населення державою і водночас сти­ мули для громадян дбати про власне здоров’я. Тоді з’явиться можливість планувати витрати системи і досяга­ ти соціальної гармонії в суспільстві. Усе, що виходить за межі гарантова­ ного рівня медичної допомоги, може забезпечуватися приватним сектором і фінансуватися приватними кошта­ ми чи посередництвом добровільного медичного страхування. Із конкуренцією у системі медич­ ної допомоги слід бути дуже обе­ режними. Вона можлива в питаннях сервісу, але абсолютно неприйнятна тоді, коли йдеться про якість надан­ ня медичної допомоги — неякісних послуг в охороні здоров’я апріорі не може бути. Проблема в тому, що з позицій пацієнта, лікаря і держави питання якості виглядає по-різному. Якість — це відповідність певним ха­ рактеристикам, котрі забезпечують корисність певного продукту чи окремого товару. З точки зору паці­ єнта, це те, що він очікує від певної послуги (оцінює її якість сам або ж це роблять його родичі, опікуни). Прак­ тикуючий лікар чи адміністрація лікарні надають професійну оцінку якості — чи задовольняє пос­л уга по­ треби споживача з огляду на вимоги Бази стандартів медичної допомо­ ги в Україні. Остання регламентує клінічні аспекти надання медичної допомоги хворим у вигляді стандар­ тів, клінічних протоколів (а також протоколів надання медичної до­ помоги), нормативів, методичних рекомендацій тощо. Якість з пози­ цій держави — це найефективніше і найпродуктивніше використання лімітованих ресурсів. Оцінювачами тут виступатимуть адміністрація та власники лікарні, а також громадські організації, у полі зору яких перебу­ ває відповідний медичний заклад. Тож хочеться вірити в те, що в про­ цесі реформування такої вразливої сфери, як система охорони здоров’я, керманичам галузі та держави в ці­ лому вистачить професійності, муд­ рості й терпіння, аби врахувати всі застереження і збалансувати ризики та перспективи побудови нової сис­ теми, яка б задовольняла потреби пацієнтів й інтереси лікарів.

11


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

ДИТЯЧИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ В УКРАЇНІ: НЕМАЄ ПРОТОКОЛУ, НЕМАЄ ПРОБЛЕМИ? У вересні 2014 року затверджено уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги дорослим, хворим на туберкульоз, куди питання виявлення, діагностики й лікування цієї недуги у дітей не включили через розбіжності в баченні та вирішенні вказаної проблеми. Тому в березні 2015 року було скликано робочу групу з розробки нормативних документів зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», й почалася підготовка протоколу з діагностики та лікування дітей. Проте дійти згоди не вдалося й донині.

розглядалися спільно із дитячими фтизіатра­ ми з різних регіонів України. На жаль, досі ці спеціалісти працюють без належної норматив­ но-правової бази (користуючись у своїй прак­ тичній діяльності окремими чинними наказами МОЗ і попереднім клінічним протоколом від 2012 року, оскільки він стосувався організа­ ції медичної допомоги у тому числі й дітям, але втратив юридичну силу), тобто практично навпомацки, й намагаються вирішити спірні питання, яких досить багато. Наталія КОЛІСНИК, завідувачка кафедри фтизіатрії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», член робочої групи з розробки протоколу зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», кандидат медичних наук, доцент

З

розуміло, що створення належного протоколу від самого початку не могло бути швидким процесом, адже потрібно ретельно проаналізувати багато різної інфор­ мації, у тому числі міжнародні рекомендації, систематичні огляди, наукові статті, публіка­ ції, а також багаторічний власний досвід. Крім того, слід враховувати динаміку й особливості епідеміологічної ситуації з туберкульозу, яка склалася в країні, її позитивні та негативні тенденції. Спочатку до участі в роботі були залучені дитячі фтизіатри, а також науковці кафедр педіатрії, сімейної медицини, предс­ тавники державних і недержавних установ, бюро ВООЗ, тобто фахівці, більшість із яких не отримали спеціалізації «Дитяча фтизіатрія». Україна та низка інших країн протягом бага­ тьох десятиріч вивчали особливості дитячого туберкульозу й накопичили величезний досвід його діагностики та лікування. Водночас у між­ народних рекомендаціях, які часто пропону­ ються, зазначається, що проблема дитячого туберкульозу почала вивчатися лише нещо­ давно. До того ж, деякі питання й досі зали­ шаються в них невизначеними (наприклад, хіміопрофілактика у вогнищах резистентного туберкульозу). На думку експертів ВООЗ, під час підготовки клінічних рекомендацій для тієї чи іншої країни потрібно передусім враховува­ ти епідеміологічну ситуацію із захворюванням на туберкульоз, а також позицію провідних фахівців галузі. У процесі обговорення члени робочої групи не дійшли згоди в багатьох ключових питан­ нях. Найбільш суперечливі пункти протоколу

12

Раннє виявлення туберкульозу Найбільшою проблемою була розбіжність між членами робочої групи у підходах до раннього виявлення туберкульозу, зокрема багато хто висловився за скасування масової туберкулі­ нодіагностики. Думка дитячих фтизіатрів була однозначною: скринінгову туберкулінодіагнос­ тику необхідно залишити, аби залучити до обс­теження максимально більше дітей. Проте в новій концепції та програмі цього, вочевидь, уже не буде, навіть незважаючи на те, що мо­ ніторинг епідеміологічної ситуації в Україні виявив негативну динаміку як кількісних, так і якісних показників дитячої захворюваності на туберкульоз протягом останніх років. Нам говорили, що туберкулінодіагности­ ка — це дуже витратно і що треба працювати тільки в групах ризику. Але щоб створити ці групи, якраз і потрібно обстежити дитяче на­ селення. Факторів групи ризику, рекомендова­ них ВООЗ, дуже мало, зокрема це відсутність вакцинації, вік до 5 років, контакт із хворими на туберкульоз, інфікування ВІЛ. Ми ж завжди охоплювали ширші групи, тож рекомендували, щоб їх формували залежно від наявності кон­

такту. Слід також пам’ятати про групи ризику, які виникли внаслідок збільшення соціальної напруги в нашій країні: значного зниження життєвого рівня населення, збільшення част­ ки соціально дезадаптованих родин, мігран­ тів, переселенців з територій, де проходять військові дії, тощо. Ця категорія взагалі не врахована як група ризику в міжнародних рекомендаціях (окрім дітей, які перебувають у притулках). У нас, на жаль, робота у цій сфері дуже не­ ефективна. Причиною є й менталітет наших пацієнтів, які все приховують, й некомпетентна діяльність медиків у вогнищах туберкульозної інфекції. Адже найчастіше контактними вва­ жають тільки родичів першої лінії: мама-тато захворіли, тоді дитину включають до групи ризику, а якщо тітка, що живе в сусідньому під’їзді, хворіє — то ні. От і доводиться у 60% госпіталізованих дітей встановлювати контак­ ти вже у відділенні: як детективи, прораховує­ мо, від кого малюк заразився. На жаль, саме робота у вогнищах тубер­ кульозної інфекції викликає найбільше зане­ покоєння, особливо останніми роками. Пізнє взяття на облік особи як контактної або вза­ галі невраховане контактування, несвоєчасне обстеження, неконтрольоване профілактичне лікування, відсутність злагодженості в роботі між лікарями протитуберкульозних установ і закладів первинної медичної допомоги, не­ достатність інформації про вогнище туберку­ льозної інфекції та його контактних осіб — усе це свідчить про низьку ефективність такого важливого напрямку роботи. Ось для цього й потрібно зберегти туберкулінодіагностику, аби охопити нею якомога більше населення і

«

МИ ЗВІТУЄМО ЗА КОЖНУ ВИПИСАНУ ТАБЛЕТКУ І НЕ МАЄМО ПРАВА ВИКОРИСТОВУВАТИ ЇХ ПОНАД НОРМУ. ІНКОЛИ ДОВОДИТЬСЯ ПРОПОНУВАТИ ХВОРОМУ ЗА ВЛАСНІ КОШТИ ПРИДБАТИ АНТИМІКОБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ, ЩОБ ПРОДОВЖИТИ ЛІКУВАННЯ І ДОСЯГТИ СТАБІЛІЗАЦІЇ ПРОЦЕСУ

«

вже за результатами тестів формувати групи ризику. Так, їх вийшло б багато, але потім із них можна було б вибрати тих осіб, котрі дійс­ но пот­р ебують комплексного обстеження та лікування. Ми пропонували включити сучасні імунобі­ ологічні тести, подібні до проби Манту, але не зі стандартним туберкуліном, а з рекомбінант­ ним. І знову не знайшли підтримки. По-перше, тому що це був тест російського виробництва, хоча з 2010 до 2014 року він був зареєстрова­ ний у нас — тоді його масово закуповували, і ми виявили дуже багато нових хворих. За цей період дитячі фтизіатри отримали чималий досвід його застосування, докази ефектив­ ності й інформативності тесту в діагностиці не лише легеневих, а й позалегеневих форм туберкульозу як у дітей, так і дорослих. Цей тест не потребує спеціальних лаборатор­ них умов, і головне — дешевий порівняно з іншими сучасними тестами, які застосовують у світі. Але, на жаль, через події, які нині від­ буваються в країні, реєстрацію препарату не продовжено. Для діагностики латентної туберкульозної інфекції були запропоновані інші імунологічні тести, проте вони надто до­ рогі: їх вартість у приватних клініках Києва — близько 4 тис. грн. З 2007 року у Європі (Statens Serum Institute, Копенгаген) проводяться дослідження нового шкірного тесту, подібного до російського, який має назву C-Tb skin test. Згідно з рапортом дослідників інституту чутливість і, головне, специфічність тесту в діагностиці активної туберкульозної інфекції виявилися достовір­ но вищими, аніж у стандартної проби Манту. Згаданий препарат пройшов усі фази клініч­ них випробувань, його комерційна реалізація очікується на початку 2017 року. Ми зацікавлені у використанні інформа­ тивних тестів для виявлення та діагностики туберкульозної інфекції. Проте це повинні бути прос­ті, дешеві та доступні засоби. Постає логічне питання: чому Європа розвивається в цьому плані, а ми — ні? Адже в колишніх кра­ їнах пострадянського простору фтизіатрична служба завжди була найкращою.

Ревакцинація БЦЖ Це — ще один спірний момент в обговоренні протоколу. Більшість членів робочої групи, спираючись на рекомендації ВООЗ, наполя­ гала на скасуванні ревакцинації БЦЖ дітей віком 7 років. Це насправді (як, утім, і пер­ винна імунізація вакциною БЦЖ немовлят) не захищає в майбутньому від зараження та розвитку хвороби. Проте я вважаю, що тих, у кого реакція Манту до 7 років була негативною і які раніше не були інфіковані, потрібно ревак­ цинувати, особливо ж враховуючи негативну епідеміологічну ситуацію та недовиявлення туберкульозу серед дорослих в Україні.

Лікування туберкульозу Стандартні схеми і тривалість лікування до­ рослих, терміни спостереження, а також від­ сутність клінічного підходу до визначення ефективності лікування тощо призвели до зростання у 2015 році кількості рецидивів ту­ беркульозу у 18 регіонах країни, при тому, що у 15 із них одночасно реєстрували зменшення кількості нових випадків. У нашій країні за да­ ними Глобального звіту ВООЗ ефективність лі­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

13 січня 2017 року

кування хворих на туберкульоз зі збереженою чутливістю МБТ до антимікобактеріальних препаратів становить лише 44% за середньо­ світового показника 77%. Ще гірше становище із лікуванням хворих з мультирезистентними формами туберкульозу. Усе це обумовлює збереження загрозливої епідеміологічної си­ туації і значно підвищує ризик інфікування та захворювання на туберкульоз дітей і підлітків. Цілком закономірним є висновок про не­ компетентність і непрофесіоналізм чинних нормативних документів, зокрема уніфікова­ ного клінічного протоколу надання медичної допомоги дорослому населенню, хворому на туберкульоз, на різних рівнях, насамперед у питаннях виявлення і лікування хворих. Тому не припустимо, щоб подібний непрофесійний протокол був затверджений і рекомендований до практичної діяльності педіатрів та дитячих фтизіатрів. Туберкульоз у дітей має свої особливості, зокрема це стосується і динаміки зворотних репаративних змін, що пов’язано з переваж­ но первинним генезом захворювання. Завдання дитячого фтизіатра полягає в тому, щоб у процесі терапії досягти максималь­ но повного розсмоктування специфічного процесу в легенях, стійкого загоєння змін з відновленням усіх функцій організму. Для стабілізації туберкульозного процесу часто недостатньо 6-місячного терміну лікування, який запропоновано в клінічному протоколі. Тим більше, що нерідко ми маємо справу з атиповим перебігом захворювання. За цей період лікування й у дорослих хворих не вдається досягти загоєння деструктивних змін у легенях. Основним критерієм ефек­ тивного лікування хворих на туберкульоз на­ разі є стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене всіма доступними методами, — за таких умов хворий перестає бути небез­ печним для оточуючих. Надалі відбуваються репаративні зміни в ураженому органі. Але нерідко ми завершуємо лікування хворих на тлі процесу загоєння порожнин, розсмокту­ вання інфільтративних змін у легенях або при збережених деструкціях, й незабаром констатуємо рецидив специфічного процесу. Такі випадки, на жаль, не поодинокі. Подібну ситуацію зазначаємо і під час аналізу випад­ ків туберкульозу в дітей (частіше у підлітків), визначення ефективності його лікування, що є абсолютно неприпустимим. Чому так відбувається? Лікування хворих на туберкульоз у нашій країні безкоштовне, протитуберкульозні ліки закуповує держава,

залучаючи такі організації, як Глобальний фонд. За кожну використану таблетку ми звітуємо. У багатьох протитуберкульозних закладах вторинного-третинного рівнів на­ дання спеціалізованої медичної допомоги працюють лікувально-консультативні комісії, які проводять корекцію лікування, за потреби продовжують термін інтенсивної фази. Але в разі збереження деструктивних змін чи по­ зитивної динаміки у вигляді розсмоктування після завершення терміну лікування (зазвичай це 6-7 місяців) протитуберкульозна терапія не пролонгується, оскільки це суперечить стандартам, прописаним у протоколі. Інколи доводиться пропонувати хворому за власні кошти придбати антимікобактеріальні пре­ парати, щоб продовжити лікування і досягти стабілізації процесу. Але це неправильно! Протокол не може описати кожен випадок туберкульозу, він не є беззаперечним документом. Тому ми запро­ понували проводити лікування дітей з ура­ хуванням тяжкості процесу й особливостей перебігу хвороби, динаміки запальних змін в ураженому органі тощо. Потребують перегля­ ду і дозування антимікобактеріальних препа­ ратів, особливо в дітей раннього та молодшого віку. Також не можу погодитися із масштабним впровадженням амбулаторної моделі лікуван­ ня, у тому числі й у дітей. Вважаю, що таке лікування, зокрема у закладах неспеціалізова­ ної медичної допомоги, супроводжується ри­ зиком неконтрольованого прийому препаратів, несвоєчасних діагностики побічних ефектів та їх усунення, зниження ефективності лікування дітей у цілому. Знову ж таки, чому б не налагодити в Україні виробництво власних антимікобакте­ ріальних препаратів першого ряду, щоб не за­ лежати від грошей Глобального фонду, інших установ? У нас достатня кількість потужних фармацевтичних підприємств, які могли б цим зайнятися. Наприклад, в Україні випускають ліки від туберкульозу в ін’єкційній формі, але в клінічному протоколі така форма препаратів не регламентована, і тому медична установа не може їх придбати. Замість того, щоб купувати препарати сумнівної якості, чому б не вкласти гроші в наші підприємства? Адже ефектив­ ність лікування залежить від якості лікарських засобів.

Профілактика Завдяки впровадженню нових імунологічних тестів, визначенню факторів та груп ризику підхід до хіміопрофілактики повинен бути ди­

ференційованим. Більшість дітей із груп ризи­ ку, окрім контактних осіб, не потребують про­ філактичного лікування. Але такий висновок можна зробити після ретельного комплексно­ го обстеження дитини і виключення активної латентної туберкульозної інфекції. Навпаки, у дітей з високим ризиком захворювання необ­ хідно посилити профілактичне лікування. У ре­ комендаціях ВООЗ акцент зроблено на єдиній для дорослих і дітей схемі такої терапії. Але ж це тільки рекомендації, а останнє слово має бути за експертами кожної окремої країни, які враховують епідеміологічну ситуацію. Щодо імунопрофілактики туберкульозу не­ мовлят (щеплення БЦЖ), то тут треба «подя­ кувати» нашим попереднім Міністрам охорони здоров’я, Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, Уряду, які повністю прова­ лили програму вакцинації, позбавивши дітей можливості протягом 2-3 років захищатися від тяжких форм туберкульозу, та порушили права дитини на здорове життя. Це просто злочин. У 2014 році в державних медичних устано­ вах проти туберкульозу було щеплено лише 11,5% дітей. Це взагалі неприпустимо в умовах несприятливої ситуації щодо цієї недуги. Че­ рез відсутність вакцини БЦЖ у 2015 році від тяжких форм туберкульозу померли 10 дітей раннього і молодшого віку (із 13 зареєстрова­ них випадків смерті), ще частина втратила зір та слух унаслідок перенесеного туберкульоз­ ного менінгоенцефаліту.

Спроби знайти порозуміння У липні 2015 року до МОЗ України, Центру контролю за соціально небезпечними хворо­ бами, робочої групи було надіслано проект протоколу, підготовленого дитячими фтизіатрами. У ньому були враховані ключові позиції ВООЗ, інших міжнародних організацій, про­ філактична спрямованість охорони здоров’я України, досвід українських експертів, а головне — відстоювалося право дітей на якісну протитуберкульозну допомогу. На жаль, цей проект не був винесений на широке обгово­ рення та доведений до медичної спільноти. Експерти ВООЗ, які були залучені для його обговорення, члени робочої групи (нефахові спеціалісти) вважали, що представлені нами позиції не відповідають міжнародним підхо­ дам, рекомендаціям і гальмують інтеграцію України в ЄС. Хочу зазначити, що інтеграція в європей­ ське суспільство якраз і вимагає зменшити резервуар туберкульозної інфекції в країні, що можливе лише за умови чіткого функціонуван­

ня системи раннього виявлення, профілактики та якісного і доступного лікування. На перший варіант протоколу надійшло багато негативних відгуків від дитячих фти­ зіатрів з різних регіонів України, а також від офіційних рецензентів. Майже всі вони дотри­ муються єдиної з нами думки щодо основних його пунктів. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія» Лі­ дія Суханова неодноразово направляла листи до МОЗ, у яких описувала ситуацію, яка скла­ лася навколо протоколу з дитячої фтизіатрії, роз’яснювала позиції фахівців. Але всі вони залишилися без відповіді.

Перспективи Сьогодні ми зіткнулися з «унікальним» пара­ доксом. Завдяки розшифровуванню генома людини і розумінню унікальності кожного індивідуума в медицині з’явився новий напрямок — персоніфікована медицина. З 2008 року в багатьох країнах світу генетичне кон­ сультування з метою підбору індивідуалізо­ ваного лікування стало загальноприйнятим. Ми ж всебічно пропагуємо стандартний підхід до лікування, діагностики, наче всі люди аб­ солютно однакові. У медицині не обійтися без стандартів, вони життєво необхідні при ургентних станах. Але суворе дотримання стандартного лікуван­ ня з урахуванням лише клінічного протоколу, як це часто зараз відбувається, на мій погляд, свідчить про низьку кваліфікацію лікаря, його небажання приймати відповідальні рішення та відсутність клінічного мислення. Нестабільна, складна епідеміологічна си­ туація щодо захворюваності на туберкульоз потребує повернення хіміотерапії у сферу ком­ петенції відповідального лікаря, озброєного знаннями та досвідом, який постійно навчаєть­ ся, слідкує за міжнародними рекомендаціями, закордонними публікаціями. Наразі стало відомо, що до затвердження та прийняття готується концепція Загально­ державної цільової соціальної програми про­ тидії захворюванню на туберкульоз на 20172021 роки. Проте жоден дитячий фтизіатр, навіть із тих, хто входить до складу робочої групи, не був запрошений до обговорення, і жодні з головних пунктів нашого варіанта про­ токолу не були враховані. Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Дніпро

ПЕРЕДПЛАТА НА ГАЗЕТУ «ВАШЕ ЗДОРОВ’Я»

НА 2017 РІК ТРИВАЄ! ПІЛЬГОВИЙ

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ІНДИВІДУАЛЬНИХ ПЕРЕДПЛАТНИКІВ:

ПЕРЕДПЛАТНИЙ ІНДЕКС ДЛЯ ПІДПРИЄМСТВ І ОРГАНІЗАЦІЙ:

86181 08198 60965

1 міс.

23.50грн

3 міс.

70.50 грн

6 міс.

141.00 грн

11 міс.

258.50 грн

1 міс.

33.83 грн

3 міс.

101.49 грн

6 міс.

202.98грн

11 міс.

372.13 грн

1 міс.

40.50грн

3 міс.

121.50 грн

6 міс.

243.00грн

11 міс.

445.50 грн

• Передплату приймають усі відділення зв’язку «Укрпошти» • Онлайн-передплату можна здійснити на сайті ДП «Преса» за адресою: www.presa.ua

ЗА БІЛЬШ ДЕТАЛЬНОЮ ІНФОРМАЦІЄЮ ЗВЕРТАЙТЕСЯ В РЕДАКЦІЮ ГАЗЕТИ ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: VZS24@UKR.NET

13


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ ВІННИЧЧИНА

ЕНДОКРИНОЛОГІЧНИЙ ЦЕНТР «НА КОЛЕСАХ»

навчали людей із групи ризику контролювати рівень глюкози крові, слідкувати за харчуванням, масою тіла, самопочуттям тощо. По суті, мобільна лабораторія «Окомобіль» — це такий собі ендокринологічний центр «на колесах».

Сучасний лікар має бути соціально відповідальним

Асоціація ендокринологів Вінницької області реалізуала проект «Виявити вчасно — врятувати зір», завдяки якому люди із цукровим діабетом мають можливість безкоштовно обстежитися в мобільній лабораторії «Окомобіль». За один виїзд медики встигають перевірити зір у 5070 осіб. Окрім огляду та консультації лікарі реєструють інформацію про обстежених завдяки програмному забезпеченню фундус-камери, аби мати дані про осіб із груп ризику. «Окомобіль» відвідує не лише районні центри, а й найвіддаленіші села. Результати виявилися невтішними

Пилип ПРУДИУС, президент громадської організації «Вінницька обласна асоціація ендокринологів», головний лікар Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру, кандидат медичних наук

Як усе починалося? Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує поліпшити систему надання допомоги людям з діабетом, оскільки ця хвороба вже давно набула статусу пандемії і вимагає від лікарів пошуку нових шляхів її подолання. Лише в Україні проживає понад 1,3 млн таких хворих. Одним з ускладнень цієї недуги є погіршення зору та його поступова втрата, ризик якої в пацієнтів із діабетом у 25 разів вищий, ніж у здорових людей. Як наслідок, понад 80% інвалідів по зору в Україні — це хворі на цукровий діабет. І цей показник неухильно зростає. При цьому в більшості регіонів країни відсутня будь-яка технологічна база для того, аби подібні проблеми в таких пацієнтів виявити на початковій стадії, що фактично прирікає сотні тисяч українців на поступову втрату зору. Для вирішення зазначеної проблеми громадське об’єднання сприяння хворим на цукровий діабет «Українська діабетична федерація» у 2014 році почало втілювати новий підхід у діагностуванні порушень зору в таких людей, ініціювавши загальнонаціональний проект безкоштовного скринінгу населення «Бачити барвистий світ». Пілотним регіоном стала Вінниччина. Після підписання тристоронньої угоди між Українською діабетичною федерацією, Вінницькою ОДА та Він­ницьким обласним клінічним високоспеціалізованим ендокринологічним центром ми отримали в тимчасове використання «Окомобіль» — мобільну лабораторію для неінвазивного скринінгу ретинопатії. Унікальність її полягає в тому, що не пацієнт намагається знайти можливість перевірити свій зір, а сама лабораторія шукає хворого, де б він не перебував. Тоді проект діяв за підтримки Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока» й Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України. Населення кожного району було поінформоване про проведення діагностики в місці свого проживання, і кожен бажаючий мав можливість пройти скринінг органа зору.

14

Департамент охорони здоров’я погодив графік роботи «Окомобіля», згідно з яким було здійс­ нено майже 30 виїздів в усі райони. Обстежено 1254 особи, у тому числі 1191 хворий на цукровий діабет, виявлено 560 випадків діабетичної ретинопатії (382 — І ст., 66 — ІІ ст., 112 — ІІІ ст.). Діаг­ ностовано також інші патології зору, не пов’язані із цукровим діабетом: вікову макулодистрофію — у 83 обстежених, вікову катаракту — у 503, гіпертонічну ангіопатію — у 405, глаукому — у 111, атрофію, субатрофію зорового нерва — у 16, дегенерацію сітківки — у 24 пацієнтів тощо. За результатами проекту ми з’ясували, що не в усіх районах області офтальмологи ведуть якісний облік пацієнтів з ускладненнями цукрового діабету з боку органа зору. Виникали й організаційні проблеми: висока вартість пального, на яке не виділялися кошти, і ми змушені були шукати спонсорів, оплата відряджень для лікарів, прид­ бання препаратів для здійснення ефективного огляду пацієнтів.

Повернутися, щоб запобігти Та попри згадані неприємні моменти торік ми вирішили відновити подібну роботу. Спільно з ГО «Вінницька обласна асоціація громадян, хворих на цукровий діабет «Благовіст» анонсували проект «Виявити вчасно — врятувати зір!». Ідею було підтримано, тож завдяки грантовим проектам від Департаменту інформаційної діяльності Вінницької ОДА ми отримали фінансування, а від Української діабетичної федерації — «Окомобіль» й у вересні розпочали роботу. Здійснили 11 виїздів до 7 районів області. До складу бригади входили фахівці Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру, кафедри очних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пи­рогова та офтальмологічного центру «Клініка професора Сергієнка». За один виїзд мобільна лабораторія приймала до 50 осіб, і це немало. Наприклад, у перший день роботи «Окомобіля» було виявлено 9 випадків діабетичної непроліферативної ретинопатії (І ст.), 1 випадок діабетичної препроліферативної ретинопатії (ІІ ст.) та 4 випадки діабетичної проліферативної ретинопатії (ІІІ ст.). Крім того, під час обстеження органа зору визначено й інші патології, не пов’язані із цукровим діабетом. Більшість пацієнтів отримали рекомендації дообстежитися в обласному ендокринологічному центрі, щоб скоригувати цукрознижуючу терапію для запобігання виникненню ускладнень цукрового діабету. Окрім цього, спеціалісти мобільної лабораторії визначали за бажанням обстежуваних рівень глюкози крові. Препаратами та матеріалами забезпечували компанії — виробники глюкометрів, із якими співпрацює наша асоціація. Ендокринологи також проводили безкоштовний скринінг,

«

ПО-ПЕРШЕ, ЗАВДЯКИ СОЦІАЛЬНОМЕДИЧНИМ ПРОЕКТАМ МОЖНА ЗАЛУЧИТИ ДО АКТИВНОЇ РОБОТИ І ЛІКАРІВ,   І ПАЦІЄНТІВ.   ПО-ДРУГЕ, «ВПІЙМАТИ» ХВОРИХ, ЯКІ НЕ ЗВЕРТАЮТЬСЯ ПО МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ, ТА ПОЧАТИ ЇХ ЛІКУВАННЯ.   ПО-ТРЕТЄ   (І ЦЕ ГОЛОВНЕ), ПОІНФОРМОВАНИЙ, НАВЧЕНИЙ   ПАЦІЄНТ — ЦЕ ВРЯТОВАНИЙ ПАЦІЄНТ

«

У боротьбі з цукровим діабетом треба діяти на випередження і шукати нові методи. Один із них — інформаційно-соціальні проекти. А тому сучасний лікар має бути не лише гарним спеціалістом, а й соціально відповідальним громадянином. Потрібно «озброювати» інформацією і лікарів, і пацієнтів. Завдяки грантам намагаємося об’єднати зусилля і перших, і других — як у пацієнтських організаціях, так і лікарських асоціаціях. На 2017 рік, наприклад, Вінницька обласна асоціація ендокринологів спільно з ГО «Благовіст» подали на розгляд обласної влади три проекти: перевидання книги «Пам’ятка для хворих на цукровий діабет», проведення відбірного туру «ДіаЄвро» та створення тренінгового цент­ру на базі ендокринологічного центру. У ньому будуть впровад­жені елементи телемедицини, відбуватимуться тренінги для пацієнтів і лікарів первинної ланки. Це будуть не теоретичні семінари, а винятково практичні заняття. Маємо плани і щодо міжнародної співпраці. Так, у 2015 році наша асоціація ендокринологів та Асоціація діабетологів Куби підписали меморандум про співпробітництво. До Вінниці приїздив президент Асоціації діабетологів Куби, віце-президент Міжнародної діабетичної федерації Мануело Вера Гонзалез, і ми обговорили питання надання допомоги хворим із синдромом діабетичної стопи. Мануело Вера Гонзалез розповів про ситуацію з поширенням захворювання та про лікування діабету на Кубі, а також поділився дос­відом співпраці з українськими спеціалістами. Сподіваємося на плідне співробітництво, зокрема щодо впровадження денних стаціонарів для спільного перебування дітей і батьків за кубинською практикою. За кілька років громадської діяльності зрозуміли: виграний грант — це лише привід, шанс, поштовх для діяльності. Розраховувати на те, що весь проект вдасться втілити лише за грантові кошти, не можна. Тому до їх реалізації треба залучати спонсорів і меценатів (зокрема фармацевтичні компанії). Але громадська діяльність, безумовно, має чимало «плюсів». По-перше, завдяки соціальномедичним проектам можна залучити до активної роботи і лікарів, і пацієнтів. По-друге, «впіймати» хворих, які не звертаються по медичну допомогу, та почати їх лікування. По-третє (і це головне), поінформований, навчений пацієнт — це врятований пацієнт. Олеся ШУТКЕВИЧ, спеціально для «ВЗ», м. Вінниця

КЗОЗ «МЕНСЬКА ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ЛІКАРНЯ», ЩО МАЄ ВИЩУ АКРЕДИТАЦІЙНУ КАТЕГОРІЮ

ЗАПРОШУЄ НА РОБОТУ ЛІКАРЯ-ХІРУРГА, який володіє методикою проведення оперативних втручань на органах черевної порожнини, а також лікарів-анестезіологів,   неонатологів, загальних хірургів. Житло надається в плановому порядку. КОНТАКТИ: вул. Шевченка, 61- А, м. Мена, Чернігівська обл., 15600 тел.: 0464421651, 0464433011 е/а: kzozmenacrl@yandex.ua сайт: http://menacrl.narod.ru

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


МЕДИЦИНА В РЕГІОНАХ

13 січня 2017 року

РІВНЕНЩИНА

ВЧИТИСЯ КРАЩЕ НА ПРАКТИЦІ Медики Рівненської обласної дитячої лікарні охоче переймають позитивний досвід організації системи охорони здоров’я інших країн, зокрема Польщі. З 2007 року вони підтримують дружні стосунки зі спеціалізованою дитячою лікарнею міста Ольштин. І їх нещодавня робоча поїздка до цього закладу виявилася досить результативною.

Віталій БОЙКО, головний лікар КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня» Рівненської обласної ради

М

и дуже задоволені нашої поїздкою до Польщі, бо за кілька днів перебування в Ольштині не тільки ознайомилися з роботою одного з кращих лікувальних закладів країни — спеціалізованої дитячої лікарні, а й уклали важливу угоду про продовження співпраці. На стажуванні у воєводському госпіталі вже побували дві групи наших фахівців у складі хірургів, анестезіологів, операційної та реанімаційної медсестер, які переймали навички проведення ендоскопічних оперативних втручань у дітей. Подібні поїздки плануємо й надалі. Ольштинську дитячу лікарню можна сміливо назвати однією з найпотужніших у Європі. Адже тамтешні фахівці виконують складні оперативні втручання, у тому числі й ендоскопічні, що дуже важливо в педіатричній практиці. У нас склалися дружні стосунки із цією клінікою, і ми маємо багато задумів щодо подальшого обміну досвідом. Як керівника мене вразили їх підхід до фінансування та рівень матеріального забезпечення медичної галузі в цілому. Завдяки продуманій законодавчій базі медичні заклади Польщі мають можливість не тільки отримувати достойне фінансування, а й самостійно заробляти кошти. Ціна кожної послуги в них чітко вирахувана, хоча пацієнт там ні за що не платить — у бюджет надходять кошти від фондів, грантів, страхових компаній і роботодавців. Саме тому в польських клініках — сучасні відділення, обладнання і зов­ сім інший рівень заробітної плати. А ще їх лікарі серйозно мотивовані, адже медпрацівники там заробляють кошти завдяки власним умінням і досвіду. Тому й підхід до роботи дещо інший. До речі, у польській медицині немає такої вузькопрофільності, як у нас. У них лікар-педіатр одночасно є й гастроентерологом, і ендоскопістом, сам проводить УЗ-діагностику. Проте й зарплата в таких фахівців відповідна. Крім того, у їх клініках усе максимально автоматизоване. Звичайно, обладнання дуже дороге, реанімації

Завідувачу відділення планової хірургії РОДЛ Миколі Поліщуку дозволили асистувати польським хірургам

й операційні потужно укомплектовані, але вся апаратура купується за кошти Євросоюзу. І ще один важливий нюанс: середня кількість перебування хворої дитини в стаціонарі ольштинської лікарні — близько трьох днів. Тижнями там хворі не лежать, адже скорочення кількості ліжко-днів — основна стаття економії лікарняного бюджету. В Ольштинській дитячій лікарні налічується 600 медиків, 400 з них — штатні, а 200 працюють за контрактом. Це вільні консультанти, яких вик­ ликають у разі потреби. За рік у лікарні — 28 тис. госпіталізацій. Головне завдання — надати допомогу і чимшвидше відпустити пацієнта додому. Успіх цього закладу пояснюється тим, що ще на старті вони вивчили структуру патології, яка найчастіше трапляється в їх регіоні зокрема й у Польщі загалом, визначили найактуальніші проблеми й сконцентрувалися на їх вирішенні. Наприклад, вони дізналися, що є проблеми з хірургією новонароджених, часто спостерігаються вади обличчя, і зробили ставку на надання саме такого виду допомоги. Причому підходять до завдання комплексно: не тільки обстежують, оперують дитину, а й проводять повну реабілітацію. Реабілітаційний центр при лікарні дуже великий — три поверхи, десятки різноманітних кабінетів. Хоча сама лікарня, мабуть, не більша, ніж наша. Цікаво, що в Ольштинській дитячій лікарні намагаються меншою кількістю персоналу забезпечувати якомога більший обсяг роботи. У них працює лише п’ятеро хірургів, які проводять близько 2,8 тис. оперативних втручань на рік і паралельно забезпечують амбулаторний прийом хворих, послуги санавіації. І з усім справляються. Якщо ж бачать, що не встигають, беруть на роботу ще одного лікаря. До речі, зробити це можливо тільки через лікарську асоціацію, яка наглядає за роботою лікарів, їх самоосвітою, допомагає вирішувати всі юридичні питання та конфлікти. Так само конкурсна комісія асоціації рекомендує лікарів на роботу в певні заклади. Звичайно, успіху сприяє й хороше забезпечення лікарні. Так, відеостійки з набором апаратів є мало не в кожному кабінеті, де проводять обстеження, та в операційних. Є повний набір необхідних одноразових інструментів. Приємно, що польські колеги радо діляться власним досвідом. У складі нашої делегації були лікарі різних спеціальностей — хірурги,

Польські фахівці охоче діляться досвідом з рівненськими колегами

педіатри, анестезіологи, неонатологи, травматологи, а також медсестри. Усі вони мали можливість відвідати відділення свого профілю, детальніше ознайомитися з їх роботою й обмінятися досвідом із польськими колегами. Наші лікарі побували на операціях і спостерігали весь процес на власні очі.

відпочити, поїсти та навіть залишитися на ніч на розкладному ліжку біля дитини, щоб доглядати за нею. При цьому жодного дискомфорту ані діти, ані батьки не відчувають. Усі малюки перед виписуванням додому отримують необхідні щеп­лення. Неонатолог спостерігає малят до року й обов’язково розписує план-графік відвідувань дитини. Загалом ми обмінялися з польськими колегами контактами для направлення до них, у разі потреби, рівненських діток. А ще я дуже рада, що наш заклад налагоджує тісну співпрацю з лікарнею Ольштина і що рівненські хірурги навчатимуться проведенню лапароскопічних операцій у польських колег. Багато вад розвитку можна усунути цим методом — це й атрезія стравоходу, і діафрагмальна та пахвинна кили тощо, і в Польщі його успішно застосовують. Тепер і ми зможемо перейняти такий досвід.

Катерина МАКАРЧУК, завідувачка відділення новонароджених недоношених дітей КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня» Рівненської обласної ради

В

Ольштинській дитячій лікарні мені особливо цікаво було відвідати неонатальне відділення та порівняти організацію його діяльності й методи роботи лікарів з тими, які ми практикуємо в нашому закладі. Отож, там неонатальне відділення розгорнуте на 24 ліжках, на яких перебувають діти від народження до 6 місяців або ж до 26 тижнів. Ольш­тинська клініка — одна з трьох у Польщі, де проводять хірургічну корекцію вроджених вад розвитку. В неонатальне відділення малюків госпіталізують з навколишніх пологових будинків, як і у нас. Там немає окремої реанімації новонароджених, є одне реанімаційне відділення на 9 місць, де перебувають діти від 0 до 18 років. Проте в неонатології проводять неінвазивну вентиляцію легень. Новонароджені лежать у кювезах-трансформерах, які легко перетворюються на ліжка. Ми побачили просторі палати-бокси, систему відеоспостереження за всіма пацієнтами. У Польщі, як і у нас, пропагується догляд, спрямований на розвиток: затемнені кювези, укладки-гнізда, тиша. Проблемою в них (до речі, як і у нас) є відсутність штатного психолога для батьків. Жінки після пологів дуже вразливі, тому функції психолога доводиться брати на себе неонатологу. Водночас у польській неонатології є й суттєві відмінності. Основні пов’язані насамперед з організацією їх системи охорони здоров’я та її фінансуванням. Там усе продумано, лікарі працюють за затвердженими протоколами. Малеча в палатах перебуває без батьків, при цьому ті можуть відвідувати своїх діток, скільки й коли схочуть. Є спеціальне приміщення, де дорослі мають змогу прийняти душ,

Ольштинська дитяча лікарня оснащена потужним і дорогим медичним обладнанням

Зоряна СЛОБОДЮК, заступник головного лікаря з медсестринства КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня» Рівненської обласної ради

М

ене зацікавило, що в штаті польської лікарні відсутній молодший медперсонал. Керівництво закладу просто укладає угоду з клінінговими компаніями. Централізованого харчоблоку при лікарні також немає — їжу дос­тавляють певні фірми. Сестринську службу шпиталю очолює заступник із медсестринства. Окрім сестринської роботи до її повноважень входять питання інфекційного контролю та якості. Медичні сестри після закінчення навчання отримують ліцензію, котра й дає їм можливість працювати в лікувальному закладі. З клінікою вони підписують контракт, у якому визначаються навантаження й оплата праці. Маніпуляції і процедури вони виконують за локальними протоколами медичної сестри, а всю документацію ведуть в електронному вигляді. Підвищення кваліфікації медичних сестер включає курси теоретичної підготовки, які проводяться раз на рік. Цікавим фактом є те, що вони можуть вести приватну сестринську практику за межами госпіталю, а максимальна тривалість зміни в них — 12 годин, а не 24, як у нас. Враження від поїздки до Ольштинської дитячої лікарні у нас склалися дуже позитивні. Впевнена, що вона стане хорошим стимулом до самовдосконалення та впровадження прог­ ресивних змін у роботі рівненських лікарів і медичних сестер. Дана РОМАНЮК, спеціально для «ВЗ», м. Рівне

У неонатальному відділенні Ольштинської дитячої лікарні

15


ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

ВЛАДИСЛАВ І ВІКТОРІЯ: ІСТОРІЯ МУЖНОСТІ ТА ЛЮБОВІ Хірург Влад Ковальов загинув під Іловайськом. У Вікіпедії є про нього кілька коротких рядків. Доля визначила йому тільки тридцять років життя. У цей термін вмістилося так багато: улюблена справа, врятовані життя, кохання, народження дітей. А потім прийшла війна…

Владислав Ковальов, лікар-хірург відомчої лікарні Управління УМПС у Херсонській області

Влад Ковальов і медики-волонтери на херсонському Євромайдані

Як ти підеш на війну?.. Сестра Влада, Алевтина Ковальова, якось розповіла журналістам, що її брату з дитинства снився сон — він іде на війну. Звичайно, сестра та дружина не сприймали його серйозно. Хто ж вірить снам? І з ким могли воювати мирні українці? Майдан став несподіванкою для всіх… Чи міг сидіти вдома лікар Влад Ковальов, коли на Майдані вирувала революція? Звичайно ж, ні. Він очолив медичну службу херсонського Євромайдану, створив загін медиківволонтерів, сконструював медичний жилет, у якому було не тільки зручно розміщувати медикаменти, а й значно легше евакуювати поранених. Про ту розгрузку пам’ятають всі, хто знав Влада, він учив своїх добровільних помічників, як правильно нею користуватися. Зараз його винаходом послуговуються медики, котрі працюють в екстремальних та бойових умовах. Українці-волонтери із США взялися за виробництво того медичного жилета для України. Це було лише три роки тому. Та ми живемо в шаленому темпі, і те, що відбувалося у 2014-му, здається такою давниною… Анексія Криму, початок війни на Донбасі, росіяни-«добровольці», формування наших добровольчих батальйонів, перші смерті, Іловайський котел із проклятим «зеленим коридором»… Історію короткого воєнного періоду бійця Ковальова довелося збирати по крихтах. Ось що розповідають рідні, знайомі та друзі Влада про те спекотне і страшне літо 2014 року. Згадує сестра, Алевтина Ковальова: «19 серпня зателефонувала Вікторія, дружина Владислава. Батальйон «Херсон» проводжали в зону АТО. Влад вийшов в повному екіпіруванні, з автоматом. На формі в нього була нашита мітка з групою крові, а на рукаві — червоний хрест. Я запитала: «Владику, як же ти міг залишити

16

Єдине фото сім’ї Ковальових у повному складі

дітей — вони такі маленькі, маму, мене?» Запитувала як старша сестра, бо завжди вважала: життя знаю краще… Але несподівано зрозуміла, що переді мною стоїть уже зовсім інший Влад: мужній і суворий. Він сказав, що мусить виконати свій обов’язок, бо що ми робитимемо, коли вони прийдуть сюди? І додав: обов’язково повернеться — тоді вип’ємо коньяку й про все поговоримо». Вікторія навіть не знала, що він опинився в самісінькому епіцентрі війни. Вона із маленькими дітьми була в той час за містом. Не знала навіть, що він телефонував з Іловайська. Влад розповідав, що в нього все добре — ми поїли, смажимо картоп­ лю, купив собі морозиво. І жодного слова про бої, поранених. Вікторія не знала, що ж там реально відбувається. Влад не хотів, аби рідні хвилювалися. А вони в той час відслідковували всю інформацію, котра з’являлася щохвилини в інтернеті. Полковник Всеволод Стеблюк з батальйону «Миротворець» згадує, як під постійним артобстрілом в Іловайському депо Владислав Ковальов в оглядовій ямі зробив надзвичайно складну операцію — пришив бійцю розтрощену вибухом кисть. Боєць «Кот» вижив. Рука вціліла. Всеволод Стеблюк писав у Fa­ cebook: «Ми разом сиділи під «Градами» та мінами, разом оперували поранених, розкурювали одну сигарету, ділили одну консерву на всіх… Останній раз ми бачилися в «коридорі смерті», коли Влад передав мені тяжко пораненого і побіг до «зеленки», бо там були інші наші бійці». Коли по рації повідомили, що вибухом поранено бійця батальйону «Херсон» з позивним «Юг», Владислав під артобстрілом побіг рятувати товариша. Вправляючи вивернутий лікоть і виймаючи осколки, жартував. Боєць «Юг» згадує: «У мене було ще кілька осколкових поранень і контузія, але

лікоть після того, як його вправив Влад, не болить зовсім. Просто якась містика. І Влад був як зачарований, нічого не боявся». Учасник бойових дій Андрій Шраменко говорить, що Влад хотів, аби хлопці сприймали його не лише як медика: «У бойових умовах він був повноцінним стрілком, заступав на бойові чергування, ходив «на рубіж». Навіть під час мінометного обстрілу йшов у небезпечну зону, щоб витягнути пораненого бійця. Ми його відмовляли, але він казав, що допомогти треба якнайшвидше, бо потім може бути пізно. Завжди міг підняти наст­ рій хлопцям, хоч як би скрутно і часом страшно там не було. Останній раз я бачив Влада на БМП, ми перезирнулись, показали один одному, що все гаразд». «Зелений коридор» під Іловайськом. Саме там Влада бачили останній раз. Потім був вибух… Вікторія Вагнер, дружина Влада, за рік після його загибелі в одному з інтерв’ю сказала: «У мене два протилежних відчуття: скорбота і гордість. Я безмежно сумую за Владом і водночас пишаюся, що мій чоловік, маючи як лікар «бронь» від мобілізації, залишив перспективну роботу, записався рядовим бійцем добровольчого батальйону і пішов захищати Україну і свою родину. Він загинув як герой. Влад залишив мені двох дітей. Це сенс мого життя, це його продовження, і я хочу, аби вони стали достойними людьми, знали, хто їх батько, і своїми справами довели, що він загинув немарно».

Двоє хірургів в одній родині Вікторія зустрічає мене в маленькому кабінеті, пропонує каву, напрочуд мило всміхається, сідає на стілець нав­проти. Сонце б’є у вікно і висвітлює обличчя молодої жінки. Запитую в неї, чому обрала саме медицину. Вік­торія говорить, що з трьох рочків,

Влад Ковальов під час навчання з надання першої медичної допомоги

тобто скільки себе пам’ятає, мріяла стати лікарем. І не просто лікарем — хірургом. Вона завжди вважала, що медики — особливі люди, трішечки інші, інколи цинічні, але рятують життя, виправляючи помилки долі. Вони дос­конало знають людське тіло, вміють запустити механіку життя, відновити поламане, видалити зайве, і саме тому не бачать у тілі нічого божественого чи сакрального. Вікторія вважає, що лікарі в рангу людських професій точно другі після бога, хоча більшість із них матеріалісти. А ще лікарі — містики, принаймні, ті, із якими їй доводилося працювати. Історія її подружнього життя теж майже містична. Вона про війну і кохання, людську пам’ять і вічну вдячність тим, хто два роки тому зупинив криваву війну на невеличкій цяточці донбаської землі. Вони познайомилися в медичному інституті, їм було добре разом, могли говорити багато і про різне. Влад завжди ставав центром будь-якої компанії, його фірмовий високоінтелектуальний гумор відзначали всі знайомі. Вони мріяли і будували своє майбутнє. Багато працювали. Поступово, крок за кроком, йшли до вершин своєї професії. В одній родині — двоє хірургів. Пацієнти, операції, гострий присмак перемог. Народились діти. Життя йшло далі, даруючи маленькі радощі: першу посмішку доньки, перший крок синочка. Спокійне, мирне, щасливе життя…

Реанімобіль «Влад Ковальов» Молоді лікарі підробляли на швидкій допомозі. Автомобіль був із Черкас, відпрацьовував у Херсоні проект приватної швидкої допомоги. Под­ ружжя медиків Ковальових було задіяне в тому самому проекті. Потім реанімобіль повернувся в Черкаси. Наприкінці 2014 року програма телеканалу «1+1» «Хоробрі серця» подарувала реанімобіль батальйону

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ОСОБИСТИЙ ФАКТОР

13 січня 2017 року

«Херсон». Вікторія одразу ж впізнала в машині ту швидку, на котрій вони працювали з Владом. Бійці «Херсону» передали автомобіль Вікторії Вагнер, яка на той час крім основної роботи в лікарні очолила ще й комунальне некомерційне соціальне підприємст­ во (КНСП) «Оберіг», що займалося справами херсонців, котрі воювали в АТО, та допомогою рідним загиблих на вій­ні. На загальних зборах вирішили, що автомобіль буде названо «Влад Ковальов». Вікторія укомплектувала машину медикаментами, підібрала команду. Зголосився їхати в АТО хірург Кирило Чумарін. Він взяв відпустку й поїхав на війну. З ним у самісіньке пекло відправилися бійці батальйону «Херсон» — вони були водіями й охоронниками медичної бригади. Реанімобіль потрапив під Дебальцево. У лютому 2015-го побував під обстрілами. Медична бригада тоді перевозила поранених. Таких поїздок було багато — вивезли чимало бійців. До госпіталю, слава богу, довезли всіх. Ця бойова машина також брала участь в обміні полонених — заїжджала на бік супротивника та забирала наших хлопців. За два роки понад десять херсонських лікарів відслужили в зоні АТО. Реанімобіль пройшов багато кілометрів донбаських доріг. Після важкої воєнної роботи його доводиться постійно ремонтувати. Погано те, що автомобіль американського виробництва. Важко знайти відповідні деталі, та й коштують вони дорого. Але «Оберегу» допомагають херсонські волонтери. Нещодавно реанімобіль «Влад Ковальов» після чергового ремонту, повністю укомплектований медикаментами, знову вирушив на Донбас. У складі екіпажу швидкої допомоги добровольці: лікар із Бердянська (він дуже хотів працювати на цій машині) та водій-санітар — херсонець. Реанімобілів у зоні бойових дій не вистачає. Крім транспортування поранених у належних умовах, тут можна зробити невеличку операцію. Тому, уже неодноразово ремонтований, з кульовими відмітинами, бойовий автомобіль вкотре вирушає на війну. І знову «Влад Ковальов» рятуватиме людей. Вікторія розповідає, що Влад йшов на війну не як лікар. У батальйоні «Херсон» не було такої вакансії, тому його зарахували рядовим, але виконував він функції начмеда. Зараз медики вирушають на фронт у складі госпіталів. Вони не бігають по окопах, а перебувають у госпіталі, який обслуговує відповідну територію. А у 2014 році, коли українська армія тільки формувалася, Владис-

Влад Ковальов в Іловайському депо

лаву Ковальову потрібно було стати бійцем добровольчого батальйону, а обов’язки лікаря виконувати на волонтерських засадах. Тож аптечку він зібрав за свій рахунок, узяв хірургічні інструменти, медичну розгрузку. Воював, як і всі, надаючи, окрім того, першу медичну допомогу своїм пораненим побратимам, ставив крапельниці, робив операції. Влад був хірургом від бога. Саме такі лікарі їдуть у зону АТО. А повернувшись додому, знову хочуть туди, бо їм здається, що там вони потрібніші. Коли реанімобіль був на ремонті, лікар Кирило Чумарін та його колега, судинний хірург, поїхали працювати у воєнний госпіталь у Маріуполі — не могли довго чекати. У Маріуполі двох херсонських лікарів прийняли та забезпечили роботою. Про це домовилася Вікторія Вагнер. До речі, працювали вони там як волонтери, тобто не отримуючи ні копійки, взявши на основному місці роботи відпустку. Вікторія каже, що звідти люди повертаються іншими. Хтось погано спить, хтось на межі нервового зриву. Лікарі, хоч і циніки (професійна девіація), але бачать стільки понівечених людських тіл, такі тяжкі поранення, що навіть їм, людям, які постійно воюють зі смертю, це важко витримати.

Мрії збуваються: реабілітаційний центр у Херсоні буде У Вікторії є мрія. Вона розповідає, як багато зусиль доклали працівники її організації (КНПС «Оберіг»), щоб відправити поранених на реабілітацію. Скільки б не говорили про фізичну та психологічну реабілітацію в Україні, нею, на думку Вікторії, займаються одиниці. В основному це роблять у Києві та частково у Львові. Вона їздила до спеціалістів, зустрічалася з професорами, і вони сказали: «Це все так складно, реабілітація — довгий процес, не менше шести місяців. У ра-

«

дянські часи цим займалися, а зараз вся система розвалилася, ти берешся за вирішення дуже складної проб­ леми, невже це тебе не лякає?» Але, як жартує Вікторія, у хірургів є одне прислів’я-девіз: «Очі бояться, а руки роблять», тому і вважає, що фізичну та психологічну реабілітацію потрібно проводити одночасно. Результативність — на сто відсотків вища. Дуже потрібен реабілітаційний центр, який займався б не тільки військовими і їх родинами, а й інвалідами. У Херсоні можна створити такий заклад. Є гарне приміщення — залізнична відомча лікарня, що перебуває в процесі реорганізації. Підготовлено проект перетворення її в обласну лікарню відновного лікування. Зараз там 70 ліжок. Але, як стверджує Вік­торія, потрібно трішечки додати. Утім, усе це залежить від Міністерст­ ва охорони здоров’я України. Щодо фінансування, то обласна влада обіцяє допомогти. Вікторію Вагнер обрано Головою комісії з реорганізації залізничної лікарні. Вона розповідає про плани відносно нового лікувального закладу. Ця лікарня обслуговуватиме й населення мікрорайону, що було приписане до залізничної лікарні (це приблизно 11 тис. херсонців), але там отримуватимуть допомогу всі мешканці Херсонської області, які потребують особливого відновного лікування. Для реабілітаційного центру необхідно придбати нове обладнання, навчити працювати з ним медиків, а це — великі кошти. Вікторія вже думала над цим питанням. Вона говорить, що є гранти для фінансування відповідних програм з реабілітації, але левова частка із забезпечення реабілітаційного зак­ладу ляже на міський та обласний бюджети. Попередня домовленість із місцевою владою є. Добре, що влада розуміє всю важливість відкриття такого закладу в регіоні. Реабілітації в трьох напрям-

У МЕНЕ ДВА ПРОТИЛЕЖНІ ВІДЧУТТЯ: СКОРБОТА І ГОРДІСТЬ. Я БЕЗМЕЖНО СУМУЮ ЗА ВЛАДОМ І ВОДНОЧАС ПИШАЮСЯ, ЩО МІЙ ЧОЛОВІК, МАЮЧИ ЯК ЛІКАР «БРОНЬ» ВІД МОБІЛІЗАЦІЇ, ЗАЛИШИВ ПЕРСПЕКТИВНУ РОБОТУ, ЗАПИСАВСЯ РЯДОВИМ БІЙЦЕМ ДОБРОВОЛЬЧОГО БАТАЛЬЙОНУ І ПІШОВ ЗАХИЩАТИ УКРАЇНУ І СВОЮ РОДИНУ. ВІН ЗАГИНУВ ЯК ГЕРОЙ

«

ках — медичному, фізіологічному та психологічному — у Херсонській області потребують понад 1800 учасників бойових дій на Донбасі та кілька тисяч інвалідів і членів їх родин. Зараз цей проект займає більшу частину часу Вікторії. Колись разом із чоловіком вони мріяли про такий реабілітаційний центр, де комплексну медико-психологічну допомогу отримуватимуть усі, кому вона необхідна, і в першу чергу люди із малозабезпечених сімей. Крім роботи над цим проектом Вікторія опікується родинами загиблих в АТО (це дуже важка робота, яка виснажує психологічно), займається ремонтом і забезпеченням медикаментами реанімобіля, що носить ім’я її чоловіка, а вдома на неї чекають чотирирічна донечка та трирічний синочок. З дітьми допомагає мама Влада, але вечорами Вікторія не має ані хвилинки вільного часу. А зранку знову на роботу — треба вирішити безліч проблем людей, які втратили рідну людину і потребують допомоги — грошової, юридичної, реабілітаційної тощо. А ще — пробивати ідею створення лікарні відновного лікування, а це безкінечні наради, вивчення документів, зустрічі з людьми. І так щодня, у світі, де немає тієї єдиної людини, якій можна поскаржитися на втому. Уже коли ми закінчили розмову, і я виключила диктофон, Вікторія розповіла мені про лист, який написав Влад. З її дозволу я розповім цю історію читачам. Вона знайшла його через рік, коли трохи вщух біль і вона змогла, нарешті, розібрати речі, що принесли з роботи Владислава. Там був конверт, адресований їй. На конверті дата — 12 березня 2014 року. Тобто ще не було кримського референдуму, ще не запалав Схід. У листі до дружини Влад писав, що відчуває: скоро поч­неться війна, буде багато крові, він піде на ту війну, бо лікар і потрібно буде рятувати людей, і він відчуває, що загине… Він усе знав, і пішов на війну, яку бачив у своїх снах. Бо був мужньою людиною. На одній з вулиць Херсона висять білборди з портретами тих, хто загинув, захищаючи Україну. На одному з них — фотографія Владислава Ковальова і напис: «Дякуємо за мужність, док!» А тепер сильною і мужньою треба бути Вікторії, бо в неї багато справ: виростити двох діточок і створити великий реабілітаційний центр, про який вони мріяли разом із Владом. Ксенія КЕЛЄБЕРДА, спеціально для «ВЗ», м. Херсон

Пораненого транспортують у реанімобілі, що носить ім’я лікаря-героя Екіпаж реанімобіля «Влад Ковальов» у зоні АТО

17


ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

ЖУЗЕП ТАБЕРНЕРО: ОДИН ОНКОЛОГ У ПОЛІ НЕ ВОЇН! Лікар Жузеп Табернеро присвятив своє життя боротьбі із хворобою, що досить довго і пацієнтами, і лікарями сприймалася як вирок. У європейських країнах завдяки продуманій пропаганді рак став виліковним. В Україні ж досі відсоток виживаності онкопацієнтів надто низький.

тю призначали всім жінкам у менопаузі, супроводжується суттєвими ризиками.

Жузеп ТАБЕРНЕРО, медичний директор Онкологічного інституту Басельга, Голова відділення онкології травного тракту госпіталю Кірон (Барселона), президент Європейського товариства медичної онкології (ESMO)

ВЗ У світі вас вважають найкращим експертом із колоректального раку, або раку прямої кишки. Наскільки він поширений у Європі? — За статистикою, це найпоширеніша форма раку на Заході як серед чоловіків, так і серед жінок. Це пов’язано із харчуванням: що більше ви споживаєте червоного м’яса, жирів, що більша у вас маса тіла і що менше фізичне навантаження, то більша ймовірність розвитку раку цієї локалізації. Поки Іспанія дотримувалася традиційної «середземноморської дієти», рівень захворюваності був досить низьким. Зараз же люди їдять більше м’яса, жирних продуктів, от ми і спостерігаємо збільшення захворюваності. Тут запускаються одразу кілька механізмів. Поясню один, який ми добре вивчили. Жири є попередниками надлишку гормонів в організмі. Так, наприклад, ожиріння сприяє розвитку раку молочної залози й ендометрію матки: що більше жиру, то більше гормонів. Ці гормони справляють токсичний вплив на тканини. Скажімо, при раку молочної залози дуже чітко можна простежити, як надлишок жіночого гормону естрогену «отруює» епітелій цієї залози. Іншими словами, потрібно уникати всього, що спричинює значне підвищення рівня естрогенів. ВЗ Що ж тоді з так званою замісною терапією при менопаузі? — Сьогодні ми вже знаємо, що ця терапія, яку кілька років тому з легкіс-

18

ВЗ Колоректальний — це ж саме той вид раку, якому можна запобігти? — Так, він найчутливіший до профілактичних заходів! Розвивається пос­ тупово, завжди починаючись із нешкідливого поліпа. Слизова оболонка кишки схильна до утворення поліпів, а трансформація їх у злоякісне новоутворення не відбувається за один день. Процес триває близько 8 років, і весь цей час у нас є можливість запобігти розвитку онкопатології. Для цього обов’язково потрібно робити колоноскопію. Після п’ятдесяти років — кожні 5 років, а в разі спадковості та наявності факторів ризику — кожні 2 роки. ВЗ Як же змусити людей проходити колоноскопію з такою регулярністю? — Коли ми за підтримки МОЗ розпочинали цю кампанію, відгукнулося не більше 30% населення Іспанії. Але врешті-решт телевізійні ролики, плакати в поліклініках, листи з нагадуваннями і пояснення дільничних лікарів зробили свою справу. Зараз усі знають, що колоноскопію робити потрібно і ця процедура безболісна (оскільки виконується тільки під анестезією). Самосвідомість населення значно зросла: на профілактичну колоноскопію регулярно приходить майже 70% іспанців! ВЗ Усі «знахідки» під час колоноскопії видаляєте? — Безумовно. Звичайно, бувають такі спадкові захворювання, при яких стінки кишок покриті тисячами поліпів. Але це виняткові випадки. Як правило, ми діємо так: побачили поліп, видалили, проаналізували. Звичайно, не всі вони згодом перетворяться на злоякісні, але ризикувати ми не можемо. ВЗ Що скажете про новітні неінвазивні тести, які нібито замінюють колоноскопію? — Тест на приховану кров у випорожненнях — корисний, але його краще робити між колоноскопіями, адже він не дає змоги виявити прості поліпи. Зараз проводяться дослідження, прис­ вячені методиці виявлення поліпів під час клінічного аналізу крові, — на неї

покладаємо великі надії. Ми намагаємося виявити специфічний протеїн, у складі якого виникають порушення тільки за наявності поліпа або в разі переродження доброякісного поліпа у злоякісний. Це справа недалекого майбутнього... ВЗ У кращих світових центрах, до яких, безумовно, належить і ваш, іноді застосовують персоналізовану медицину… — До неї ми зазвичай вдаємося, коли стикаємося з рідкісним випадком, або коли найефективніше для певного типу пухлини лікування чомусь не спрацьовує. Тоді ми і застосовуємо максимально персоналізовану терапію: забираємо тканини пухлини і пересаджуємо їх імунодефіцитним мишам, в організмі яких вони розвиваються особливо швидко. Потім з ними експериментуємо, намагаючись визначити найадекватнішу терапію. Але робити це в усіх випадках немає сенсу. І, безумовно, така процедура дуже дорога. ВЗ Які цілі ставить перед собою Європейське товариство медичної онкології (ESMO), котре ви очолюєте? — Я чітко окреслив п’ять основних нап­рямків роботи. Перший — постійне навчання та підвищення кваліфікації онкологів. Абсолютно всі колеги — і молоді, і старшого віку — повинні постійно стежити за інноваціями і брати їх на озброєння. А для цього всіх європейських лікарів треба зобов’язати вдосконалюватися та забезпечити можливість здобуття таких знань. Ми говоримо про те, щоб інформація, яку отримуватимуть фахівці, дійсно була найсучаснішою і ґрунтувалася на принципах доказової медицини. Другий напрямок — домогтися того, аби лікування раку завжди було справою мультидисциплінарної команди: онкологів, хірургів, радіологів та психологів. При тому, що координатором має бути тільки онколог! Третій напрямок стосується доступності нових ліків і методик лікування для всього населення. І тут ми застосовуватимемо методи, які вважаємо єдино правильними: наприклад, тиснутимемо на фармацевтичні компанії, щоб змусити їх адаптувати ціни на медикаменти до

реальної купівельної спроможності населення в кожній країні, тобто зробити їх залежними від ВВП. І нарешті, четвертий напрямок — відкритість! Це вже поступово відбувається: 40% членів ESMO — онкологи з країн Азії... ВЗ Які найважливіші досягнення в онкології останніх років? — Безумовно, це геномний аналіз у діагностиці й імунотерапія раку. Імунотерапія здійснила справжню онкореволюцію — ми нарешті навчилися використовувати найкращу зброю. Річ у тому, що ідеальним захистом як від інфекцій, так і від пухлин є власна імунна система організму: саме вона руйнує щодня тисячі злоякісних клітин. Але в якийсь момент імунітет перестає працювати належним чином: злоякісній клітині вдається замаскуватися під доброякісну, а система не може її розпізнати та зруйнувати. Ми виявили механізми, які дають змогу зірвати із замаскованої клітини «карнавальний костюм» і знищити її. Крім того, є й інші цікаві шляхи: наприклад, зробити так, щоб лімфоцити самі прямували до злоякісних клітин. Загалом, є багато різних стратегій, деякі ми вже успішно застосовуємо, інші перебувають на стадії розробки. Зараз ми використовуємо потенціал імунотерапії всього на 10%, але невдовзі це зміниться. Організм хворого в ролі кілера злоякісної пухлини — що може бути краще? ВЗ Коли говорять про імунотерапію, складається враження, що вона абсолютно нешкідлива, але ж це не зовсім так? — Абсолютно нешкідливого немає — усе має свої ризики. Уявіть, що наша система зазвичай перебуває у стані ідеальної рівноваги, і між нормальним і ненормальним — зовсім тоненька межа. Якщо ти збільшуєш здатність системи атакувати, завжди є ризик, що вона почне вбивати без розбору і погані, і хороші клітини. Ризик невисокий порівняно з «хімією», але все-таки він є. ВЗ Чим найбільше пишається ваша дослідницька команда? — По-перше, ми змогли каталогізувати пухлини за підтипами. По-друге, ми були основоположниками у створенні найефективніших медикаментів, якими користуються сьогодні в усьому світі, наприклад, пертузумабу, цетуксимабу, еверолімусу. Це хіміопрепарати, які дають змогу вилікувати десятки тисяч людей. А нині ми працюємо над новими багатообіцяючими ліками. По-третє, ми доклали рук до технологічних новинок, наприклад, до створення рідкої біопсії. Ми дуже всім цим пишаємося. Я думаю, ключем до успіху є той самий ефективний зв’язок між дослідженнями і практикою: усі наші лікарі — це дослідники міжнародного рівня і при цьому практики. Є чудові дослідні центри, які генерують знання, але не застосовують їх у лікуванні пацієнтів. Ми ж зробили ставку на трансляційні дослідження, при яких все нове, що довело свою ефективність, моментально втілюємо в клінічну практику. Цей підхід підтримали філантропи фармацевтичної індустрії. ВЗ Рідка біопсія — революційне діагностичне дослідження. Розкажіть де-­ тальніше. — Коли ми говоримо про новий спосіб діагностики — так звану рідку

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ЄВРОПЕЙСЬКИЙ ДОСВІД

13 січня 2017 року

біопсію, то вважаємо, що ця методика дає змогу виявляти пухлинні клітини і з’ясовувати їх характер за результатами аналізу крові. Звичайно, це революційно. Тим більше, що дає можливість відстежувати інформацію в динаміці, а захворювання — в еволюції. Коли ти робиш звичайну біопсію, то можеш проаналізувати лише шматочок, взятий із конкретної частини організму, рідка ж форма біопсії «зчитує» інформацію з усього тіла. Кровоносна система — своєрідна каналізація нашого організму, там збираються усі «відходи». Тобто ми говоримо про зовсім інший рівень інформації, ніж той, який, наприклад, надають онкомаркери. Так, за рівнем PSA можна лише з’ясувати, чи є рак прямої кишки або передміхурової залози, але жодної інформації про його тип цей показник не надає. А за допомогою рідкої біопсії ми визначаємо навіть підтипи раку! Але поки цей метод дуже дороговартісний, і лікар повинен приймати рішення про доцільність його застосування, орієнтуючись на співвідношення вит­рати/ результат. Поки ми використовуємо цю методику насамперед для того, аби відслідковувати еволюцію захворювання в пацієнтів, у яких уже діагностовано рак. Але працюємо над тим, щоб через два-три роки вона могла бути впроваджена в загальну практику для раннього виявлення онкопатології.

ВЗ У чому технічна складність рідкої біопсії? Чому у вашому інституті її застосовують, а в більшості інших центрів світу — поки ні? — Взяти кров на аналіз і переробити її просто. Але для того, щоб проаналізувати, наскільки чутливі такі параметри, як невеликі генетичні відхилення, потрібні не тільки найсучасніша лабораторна технологія, а й персонал найвищої кваліфікації, який у змозі точно інтерпретувати всі знахідки! Це ж зовсім інше, ніж визначити рівень глюкози в крові. Коли ти стикаєшся з порушеннями ДНК, генів, то компетентність «інтерпретатора» має вирішальне значення: немає чорного і білого, тільки безліч відтінків сірого. Тому в команді повинні працювати кращі біоінформатики. До речі, це спеціальність майбутнього. ВЗ Наскільки збільшилася тривалість життя онкопацієнтів останніми роками? — Це залежить від форми і місця локалізації злоякісного процесу. При раку молочної залози виліковування сьогодні сягає 90%, а 20 років тому цей показник становив лише 50%. При раку прямої кишки раніше про виліковування можна було говорити в 35% випадків, зараз — у 65%. Хоча, безумовно, є типи раку, де досягнення менш вражаючі: рак легенів або підшлункової залози, наприклад.

ВЗ За якими якостями ви визначаєте хорошого онколога? — Перше, на що я звертаю увагу, — пристрасть і безстрашність. Коли онколог не ставиться до своєї спеціальності з пристрастю, робити в ній йому нічого. У лікаря повинна бути постійна внутрішня жага вчитися чомусь новому і створювати нове: у нас, мабуть, найдинамічніша спеціальність з усіх! Боротьба з раком повинна стати справою усього життя. По-друге, як і для будь-якого іншого лікаря, для онколога важливо вміти будувати стосунки з пацієнтом. Я маю на увазі вміння та бажання чути, а також співчуття до чужого болю. Між онкологом і пацієнтом мусить бути дуже пряме, чесне, уважне і позитивне спілкування. Цьому нас вчать під час резидентур, адже найважливішою частиною спеціалізації в онкології є курс психоонкології. Фахівців навчають спілкуватися з пацієнтами та їх родинами: подавати інформацію, реагувати на сильні емоційні реакції... Окрім того, велике значення має колектив відділення онкології. Ми пос­таралися подбати про кожну деталь: соціальну та психологічну підтримку, службу естетики для пацієнтів на хіміотерапії, акупунктуру, яка відмінно працює для контролю болю, гомеопатію. У нас чудова медсестринська служба і служба екстреної допомоги... Це все команда: один онколог у полі не воїн!

ВЗ Однак для родини, яка бореться із раком, завжди важко зробити вибір. Як обрати кращий центр і кращого фахівця для лікування онкології? — Тут важко вибрати якийсь певний критерій якості. У науковому співтоваристві, звичайно, усі один одного знають, але для пацієнта це завжди проблема. Однак кращі професіонали — це зазвичай міжнародні лідери за кількістю публікацій у PubMed, флагмани найвідоміших наукових спільнот і фахівці, які здатні залучити інновації: наприклад, провести величезну кількість клінічних випробувань, геномних досліджень. ВЗ Ви бачили багато драматичних ситуацій... Що найважче переживає людина? — Невідомість! Людині потрібно знати правду, якою б вона не була. Очікування вироку переживається куди гірше, ніж найстрашніша правда. І про це слід завжди пам’ятати, спілкуючись із пацієнтами. А взагалі людина, що стоїть перед обличчям смерті, скидає всі свої соціальні маски, забуває всі амбіції та претензії і постає в такому чистому вигляді, що перехоплює подих! І ось у такій «наготі» люди мене дивують своєю нескінченною жагою до життя, безстрашністю перед смертю і приголомшливою, зворушливою турботою про близьких. Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

19


СПІРНИЙ ДІАГНОЗ

У ПОШУКАХ ВІРУСА КОКСАКІ На початку осені минулого року у вихованців дитсадка містечка Хоростків, що на Тернопільщині, виявили недугу зі специфічними проявами: почали відшаровуватися нігті на пальцях рук і ніг, лущитися шкіра на долонях і стопах. Медики припустили, що це — рідкісний для України вірус Коксакі. Комісія, куди увійшли науковці Тернопільського медичного університету, обласний дитячий інфекціоніст та токсиколог, ретельно вивчивши ситуацію, дійшла висновку, що оніхомадезис — це прояв ентеровірусної інфекції, на яку діти перехворіли ще влітку. А от питання, чи саме вірус Коксакі спричинив масове захворювання дітей, напевне, так і залишиться у сфері здогадок, бо лабораторії, яка ідентифікувала б цей вид збудника, в Україні наразі немає.

зафіксовано спалахи ентеровірусної інфекції, спричиненої зокрема ентеровірусом Е68 (він зумовлює тяжку пневмонію). Це сприяло розробці вакцини, яка зараз перебуває на стадії клінічних випробувань.

Лікування

Любов ВОЛЯНСЬКА, доцент кафедри дитячих хвороб з дитячою хірургією Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського

Симптоми Встановити діагноз у 80 дітей виявилося дуже не просто, адже в медичній практиці та вітчизняних джерелах не було описання хвороби з такими проявами. Тому довелося перегорнути й опрацювати велику кількість літератури зарубіжних авторів. Загалом ми оглянули 34 дитини: обстежували, пальпували, аускультували, розпитували батьків, чи були помітні якісь «підозрілі» симптоми саме восени і влітку. На момент огляду всі діти були практично здоровими, але ми розуміли, що оніхомадезис є наслідком тривалої дії інфекційного чи токсичного агента якоїсь перенесеної інфекційної хвороби. Збираючи анамнез, з’ясували, що і підвищення температури тіла, і розлади випорожнень, і висипання чи респіраторні симптоми були в усіх діток (у когось — усі прояви одразу, у деяких — окремі явища) упродовж одного чи двох поперед­ніх місяців. Отож, нам вдалося встановити: пік захворюваності припав на липень-серпень 2016 року. Перебіг недуги та симптоматика цілком вписувалися в клінічну картину ентеровірусної інфекції, тому ми й припустили, що хвороба спричинена ентеровірусом. Згрупувавши та підсумувавши отриману інформацію, запропонували батькам зібрати для аналізу випорожнення, оскільки в цьому матеріалі вірус може зберігатися від 5 днів до 15 місяців. У 2 із 24 зразків, котрі доправили для дослідження, шляхом ПЛР виявили ентеровірус, щоправда, встановити його вид спеціалістам ДУ «Тернопільський обласний лабораторний центр МОЗ України» не вдалося. На жаль, у вітчизняній літературі ми не знай­ ш­­­ли жодних повідомлень про такі наслідки ентеровірусної інфекції, як лущення нігтьової пластини та лущення й почервоніння шкіри. Щоправда, спеціалісти Томського медуніверситету описали подібний випадок оніхомадезису з підт­ вердженою ентеровірусною етіологією. Багато ідентичних випадків зафіксовано у 2008, 2011, 2012 роках в Іспанії, зокрема в місті Валенсія був спалах ентеровірусної інфекції, але лише в третини постраждалих спостерігали оніхомадезис, спричинений ентеровірусом. Японські вчені також повідомляли про випадки оніхомадезису, зумовленого ентеровірусною інфекцією, що було лабораторно підтверджено. У Китаї у 2013 році

20

Наразі противірусне лікування цієї інфекції, відсутнє. Тому лікарі вдаються до симптоматичної терапії. Хочу зауважити, що при ентеровірусній інфекції можлива як висока гарячка, котра триває 3-4 доби та минає безслідно, так і незначне підвищення температури тіла. Доволі частими симптомами є 3-4-разові рідкі випорожнення, кон’юктивіт, а також такі тяжкі прояви, як менінгіт, затяжні ентеровірусні діареї, гепатити, що доволі важко діагностувати. Окремі прояви, притаманні ентеровірусній інфекції, ми спостерігали в дітей у Хоросткові, зокрема епідемічну міалгію, діарею, кон’юктивіти, на щастя, у легкій формі. Така велика кількість клінічних проявів вірусу перешкоджає вчасному виявленню спалаху та миттєвій його ліквідації. Тому нам довелося вести це розслідування фактично від зворотного: мали наслідок і шукали, на коли ж припав дебют захворювання. Стосовно лікування на момент огляду комісією дітей, то всі доступні літературні джерела рекомендують лише симптоматичну терапію: гігієнічний догляд за нігтями, теплі ванночки, вітамінні засоби. Також необхідне обстеження дітей на виявлення вірусоносійства для профілактики поширення інфекції. Варто зазначити, що більше половини всіх захворювань із гарячкою у дітей в Україні та поза її межами спричиняють ентеровіруси. Серед предс­тавників роду Enterovirus відомими на сьогодні збудниками ентеровірусної інфекції є 12 видів Enterovirus (EV): А, В, С, D, E, F, G, H, J і Rhinovirus (HRV) А, В, С. Попри те, що вченим відомо понад 100 типів ентеровірусів людини, щорічно у світі з’являються повідомлення про відкриття щонайменше 2 нових видів. Зважаючи на їх високу генетичну мінливість, можлива поява нових високопатогенних штамів, що загрожує розвитком спалахів та епідемій ентеровірусної інфекції зі зміною тропізму, антигенного про-

філю або патогенності. У майбутньому це може призвести до розвитку нових, як безсимптомних, так і тяжких форм із летальним наслідком.

Дослідження Ми проаналізували перебіг клінічно підтверд­ женої ентеровірусної інфекції у 34 дітей віком 2-5 років. Дослідження проводили з урахуванням основних принципів Гельсінської декларації з біомедичних досліджень та положень GCH ICH, дотриманням етичних принципів і рекомендацій із залучення людей як суб’єктів, викладених у Белмонтській доповіді. Обробку отриманих даних здійснювали за допомогою статистичних методів із визначенням основних характеристик (середнього арифметичного значення, помилки середнього, середньоквадратичного відхилення). Розрахунки проводили в середовищі Microsoft Windows XP з використанням пакетів прикладних програм Statistica 7.0 і Microsoft Excel 2007. Коли науковці кафедри аналізували ситуацію зі спалахом ентеровірусної інфекції у 2016 році, то зауважили тенденцію до зміни клінічного перебігу захворювання в дітей регіону. Для ентеровірусних захворювань у країнах з помірним кліматом характерна здебільшого літньо-осіння сезонність, на відміну від тропіків, де вірус циркулює цілий рік, спричиняючи хворобу без сезонних спалахів. Перші прояви захворювання в нашому спостереженні також припадали на середину літа та осінь. Про високу сприйнятливість до ентеровірусів свідчить і те, що симптоми хвороби виявили в усіх обстежених. Клінічна картина ентеровірусної інфекції в досліджуваній групі була дуже строкатою (див. рисунок). Анамнестично у 64,71% (n=22) спостережуваних зафіксовано короткочасне (1,87±0,92 доби) підвищення температури тіла в межах 37,6-40,0 °С; у 100% — інтоксикаційні прояви (загальна слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, м’язовий біль); у 47,06% (n=16) — катаральні симптоми (герпангіна у 32,35% (n=11), фарингіт у 17,65% (n=6), кон’юнктивіт у 5,88% (n=2)); у 38,23% (n=13) — кишкові прояви (нудота, блювання, рідкі випорожнення без домішок крові та слизу); у 44,12% (n=15) — різноманітний

ЧАСТОТА КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ЕНТЕРОВІРУСНОЇ ІНФЕКЦІЇ В ОБСТЕЖЕНИХ ДІТЕЙ 100

%

100

90 80 70

64,71

60

47,06

50

38,23

40

44,12

41,18

30 20 10 0 Підвищення температури тіла

Інтоксикаційні прояви

Катаральні симптоми

Кишкові симптоми

Висип на шкірі Великопластинта слизових часте лущення оболонках на стопах і долонях

за морфологією, розмірами та кольором висип на шкірі й слизових оболонках, із них у 3 (8,82%) пацієнтів через 2-6 тижнів з’явилося великопластинчасте лущення на стопах і долонях, таке саме лущення зафіксовано в 11 (32,35%) дітей без висипань в анамнезі. Лущення у 17,65% (n=6) обстежених спостерігали на долонях і стопах, лише на долонях — у 8,82% (n=3), тільки на стопах — у 17,65% (n=6). Тобто зазначені симптоми вкладалися в типові (герпангіна, епідемічна міалгія, раптова екзантема, ентерит) та атипові (кон’юнктивіт, респіраторна) клінічні форми ентеровірусної інфекції. Найчастішою формою ентеровірусної інфекції в обстежених дошкільнят була герпангіна, яку все ж виявляли значно рідше, ніж в аналізі львівських дослідників Г. О. Литвина, О. Я. Хомина, котрі повідомляли про переважання пацієнтів з герпангіною — 96 (85,71±3,3%). У 10 (8,93±3,1%) дітей із цього аналізу герпангіна поєднувалася з екзантемою. Таке поєднання симптомів у 5 (14,71%) випадках спостерігали і ми. У 7 (20,59%) наших пацієнтів зафіксовано варіант ентеровірусної інфекції «рука-нога-рот» (Hand-Foot-andMouth Disease; HFMD) — симптомокомплекс, що об’єднує ураження слизової ротової порожнини (енантема), верхніх і нижніх кінцівок (екзантема) й обличчя. Щоправда, в усіх дітей із нашого дос­ лідження екзантема була короткотривалою — одна-дві доби. Через 4-16 тижнів після перенесеної клінічно діагностованої ентеровірусної інфекції в дітей спостерігали ураження нігтів рук і ніг, що розпочиналося з ділянки зони росту — спочатку на одному пальці, а згодом поширювалося на інші. Кількість уражених нігтів на момент огляду коливалася в широкому діапазоні від 1 до 16. Жоден із батьків хворих дітей не вказував на поєднання ураження нігтів із будь-якими специфічними (біль, пекучість, свербіж) проявами чи відчуттям дискомфорту. Під час огляду ми зауважили строкаті зміни нігтів пальців рук та ніг на різних стадіях розвитку патологічного процесу: і відшарування нігтьової пластинки в зоні росту, і деформацію нігтьових ложа та лінії. Аналогічні зміни нігтів долонь і стоп описані закордонними дослідниками через 1-2 місяці після перенесеної ентеровірусної інфекції, верифікованої в 66% випадків як спричинена вірусами Коксакі А5, А6, В1, В3. У досліджуваній групі дітей віком 2,5-4,5 року, що тісно контактували в межах одного дитячого закладу, оніхомадезис виникав через 1,5-2 місяці після перенесеної та підтвердженої ретроспективно ентеровірусної інфекції з дуже строкатим симптомокомплексом. Щодо перспективи подальших досліджень, то ентеровірусна інфекція у дітей зазвичай перебігає легко і минає без виражених наслідків. А оніхомадезис — рідкісний її прояв. Наукова інфор­мація обмежується десятком джерел, жодне з яких не описує катамнез згаданого симптому, тому в наших намірах — подальше спостереження за цією групою дітей. Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


ШКОЛА УСПІШНОГО ЛІКАРЯ

13 січня 2017 року

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ В ЖІНОК У ПОСТМЕНОПАУЗІ Артеріальна гіпертензія (АГ) — одне з найпоширеніших серцево-судинних захворювань. Частота її виникнення у жінок віком 45-54 роки сягає 54,5%, що лише трохи поступається такій у чоловіків, а починаючи з 55-64 років, збільшується до 74,5% та перевищує відповідні показники в чоловіків (72,3%). І незважаючи на те що частота прийому антигіпертензивних препаратів у жінок вікової групи 55-64 років сягає 78,9%, ефективність лікування АГ становить лише 34,4%. Патогенез і клінічні особливості Постменопауза — період від останньої менструації до повного припинення функції яєчників. Він може тривати 5-6 років і зазвичай завершується у 65-69 років. На сьогодні спостерігається знач­ не збільшення тривалості життя жінок і, як нас­ лідок, зростання їх чисельності в постменопаузі. Разом із тим стан серцево-судинної системи (ССС) у цей період стрімко погіршується. До постменопаузи «захисниками» жіночої ССС є естрогени. Існують численні дані про потенційно сприятливі впливи цих гормонів на нейрогуморальні фактори, що регулюють функцію ССС: зниження активності симпатичної нервової системи та чутливості β-адреноблокаторів, стимуляція вироблення ендотелієм оксиду азоту і простацикліну, зменшення утворення ангіотензину II й експресії рецепторів 1-го типу до нього, зниження рівня ендотеліну-1 й активності ангіо­ тензинперетворюючого фермента. Естрогени позитивно впливають на параметри гемостазу, зменшуючи агрегаційну активність тромбоцитів, рівень інгібітора активатора плазміногену-1, фактора Віллебранда, плазміногену, антитромбіну III і фібриногену. Сприятливі ефекти естрогенів і щодо показників ліпідного обміну: зниження вмісту ліпопротеїдів низької щільності та підвищення рівня ліпопротеїдів високої щільності. Крім того, естрогени збільшують натрійурез. Ці гормони чинять пряму вазодилатуючу дію на артерії, зокрема коронарні. Накопичено дані про позитивний вплив естрогенів на деякі патологічні процеси судинної стінки: зниження синтезу колагену, зменшення міграції та проліферації гладком’язових клітин й експресії адгезивних молекул і рівня хемокінів, що беруть участь у міграції моноцитів у субендотеліальний шар, зниження кількості факторів запалення (С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α), гальмування апоптозу клітин ендотелію. Естрогени пок­ ращують чутливість тканин до інсуліну. Разом із тим для них характерні ефекти, спрямовані на затримку натрію і води в організмі: зростання рівня ангіотензиногену в печінці з підвищеним утворенням ангіотензину I і II й індукцією синтезу альдостерону. Однак у фізіологічних умовах у здорових жінок в дітородний період зазначеним ефектам протидіє антимінералокортикоїдна активність прогестерону. З урахуванням сказаного вище стають зрозумілими наслідки дефіциту естрогенів, одним із яких є підвищення артеріального тиску. До прямих наслідків нестачі естрогенів, які відіграють важливу роль у розвитку АГ, належать: зниження вироблення потужних вазодилатаційних і антиагрегантних факторів (оксиду азоту та простацикліну), активація місцевої (тканинної) ренінангіотензинової системи та симпатичної нервової системи, затримка натрію, формування інсулінорезистентності. Остання слугує ключовим фактором формування порушень

вуглеводного, ліпідного і пуринового обміну, системи гемостазу. Нейрогуморальні зміни, пов’язані з менопаузою, сприяють розвитку солечутливої АГ. Описані зміни призводять до виникнення метаболічного синдрому, що обумовлює ще одну особливість перебігу АГ у цій категорії пацієнток і впливає на вибір антигіпертензивної терапії. Розвиток комплексу метаболічних порушень сприяє прискоренню прог­ресування ригідності аорти. Наслідками цього є зростання центрального систолічного і пульсового тиску, який чинить шкідливий вплив на органи-мішені, а також рання поява відбитої хвилі, що зумовлює підвищення центрального аортального систолічного артеріального тиску. Це збільшує навантаження на лівий шлуночок, спричинює розвиток діастолічної дисфункції, а потім і серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка. До клінічних особливостей перебігу АГ у жінок в постменопаузі можна також зарахувати підвищення короткострокової варіабельності артеріального тиску за даними добового моніторування, підвищення нічного тиску з формуванням патологічних варіантів його добового профілю типів «диппери» і «найт-пікери». Таким чином, особливості патогенезу АГ у постменопаузі можуть мати суттєве значення для пріоритетних рекомендацій з немедикаментозного лікування і вибору антигіпертензивної терапії.

Лікування АГ у жінок в постменопаузі Представленість жінок у рандомізованих контро­ льованих клінічних дослідженнях, присвячених АГ, становить 44%, але не в усіх із них проводили аналіз результатів з урахуванням статі. У 31 рандомізованому контрольованому клінічному дослід­женні порівняли антигіпертензивну ефективність режимів лікування у чоловіків і жінок, але не надали інформації ані про відмінності протективного ефекту, пов’язаного зі зниженням артеріального тиску залежно від статі, ані про переваги будь-якого класу антигіпертензивних препаратів для переважного призначення жінкам і чоловікам. Отже, визначаючи тактику лікування АГ у жінок в постменопаузі, слід дотримуватися основних принципів, сформульованих у сучасних рекомендаціях із ведення АГ. Важливими є немедикаментозні методи: достатні фізичні навантаження, відмова від куріння, зниження споживання кухонної солі, дотримання принципів раціонального харчування. Для медикаментозного лікування АГ у пацієнток цієї групи можуть бути застосовані практично всі лікарські препарати, рекомендовані для монотерапії або комбінованої терапії АГ: тіазидні діуретики, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента і сартани. Для використання діуретиків і блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи в лікуванні АГ у жінок в постменопаузі є важливі патофізіологічні підстави, які були описані вище. Крім того, у сучас-

них посібниках з АГ висловлено єдину думку щодо необхідності комбінованої терапії в більшості пацієнтів з АГ для досягнення цільового артеріального тиску і неможливості судження про резистентність АГ до антигіпертензивної терапії, якщо в її складі немає діуретика. Отже, незалежно від препарату, використаного на старті лікування, у більшості випадків постає питання про призначення діуретиків. Для лікування АГ рекомендують тіазидні діуретики (ТД) і споріднені, які можуть бути використані і як засіб стартової терапії, і в складі комбінованого режиму лікування. Комбінація блокатора ангіотензин-альдостеронової системи з низькими дозами діуретика є раціональним методом, ефективність якого доведена в численних дослідженнях. До ТД, котрі найчастіше використовують у клінічних дослідженнях, належать хлорталідон, гідрохлортіазид (ГХТ) й індапамід. Кожен предс­тавник блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) — випускається у формі фіксованої комбінації з ТД, переважно — з ГХТ, рідше — з індапамідом, і поки лише один азилсартану медоксоміл доступний у якості фіксованої комбінації з хлорталідоном. ТД неефективні в разі зниження швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2. У цій ситуації потрібне призначення петльових діуретиків. Стандартні петльові діуретики при лікуванні АГ зазвичай використовують у хворих, резистентних до традиційної терапії. Фуросемід менш ефективний, ніж ТД. Торасемід характеризується менш вираженим піковим ефектом і більшою, ніж фуросемід, тривалістю дії, доступний у формі з уповільненим вивільненням діючої речовини, що розширює показання до його застосування при АГ. Низькі дози ГХТ (12,5-25 мг/добу) широко зас­ тосовували в рандомізованих клінічних дослід­ женнях і як монотерапію, і в комбінації з іншими препаратами. Програми розробки фіксованих комбінацій блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи з ГХТ підтвердили здатність низьких доз останнього збільшувати антигіпертензивну ефективність іАПФ і БРА, не зумовлюючи погіршення профілю безпеки. Щодо індапаміду існує велика доказова база використання його в монотерапії і як компонента комбінованого антигіпертензивного режиму. Зокрема «Індапаміду ретард» цілеспрямовано досліджували в жінок у відкритому наглядовому дослідженні й отримали докази його високої ефективності, безпечності та хорошої переносимості. Дослідження з використанням фіксованої низькодозової комбінації периндоприлу в дозуванні 2 мг та індапаміду в дозуванні 0,625 мг обґрунтували переваги стартової терапії з використанням низькодозової фіксованої комбінації з подальшим титруванням дози обох компонентів порівняно зі стратегією монотерапії з послідовною заміною одного класу препаратів на інший

або ступінчастої терапії (початкова монотерапія з подальшим додаванням другого препарату для досягнення бажаного ефекту). Ефективність поєднання блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи з індапамідом добре вивчена у великих дослідженнях з оцінкою результатів. Щодо хлорталідону отримана велика доказова база його здатності покращувати результати лікування у хворих на АГ (як у чоловіків, так і у жінок). На відміну від ГХТ та індапаміду фіксована комбінація блокатора ангіотензин-альдостеронової системи і хлорталідону з’явилася недавно. Унікальність її полягає в тому, що другим компонентом є один з найновіших сартанів — азилсартану медоксоміл — з вищою ефективністю щодо зниження артеріального тиску порівняно з іншими сартанами, зокрема олмесартану медоксомілом і валсартаном, доведеною в рандомізованих под-війних сліпих дослідженнях із проведенням добового моніторування артеріального тиску. Петльові діуретики за силою своєї сечогінної дії перевершують ТД, але поступаються їм у здатності знижувати артеріальний тиск. Найпоширеніші представники цього класу — фуросемід, торасемід і етакринова кислота. Торасемід, як і всі петльові діуретики, пригнічує реабсорбцію натрію та хлору у висхідній частині петлі Генле, але на відміну від фуросеміду блокує ефекти альдостерону. Із петльових діуретиків найчастіше в лікуванні АГ застосовують торасемід у дозі 5-10 мг/добу. Його антигіпертензивний ефект обумовлений зниженням загального периферичного судинного опору за рахунок нормалізації порушень електролітного балансу, в основному — зниження вмісту іонів кальцію в клітинах гладеньких шарів артерій. Варто зазначити, що досягти цільових значень артеріального тиску в разі тривалого застосування торасеміду вдається повільніше, ніж при використанні інших діуретиків, що може бути важливо для пацієнтів літнього віку, особливо тих, хто страждає на супутні цереброваскулярні захворювання. При лікуванні АГ торасемід можна комбінувати з блокаторами ангіотензин-альдостеронової системи, іАПФ і β-адреноблокаторами. Експерти Американської асоціації серця у 2008 році також рекомендували торасемід як засіб для лікування резистентної АГ. В аспекті обговорюваної теми ця позиція видається особливо важливою з огляду на появу нових даних про більшу поширеність резистентної АГ серед жінок порівняно з чоловіками і пов’язаний із нею несприятливий прогноз. Так, було проведено аналіз баз даних досліджень Women Take Heart (WTH; жінки без ІХС), Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (жінки з ознаками/симптомами ішемії) і International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST; жінки з ІХС та АГ). У загальний аналіз були включені результати спостереження протягом 14,3 року за 15 108 дорослими жінками без АГ, із нерезистентною і резистентною АГ. Поширеність резистентної АГ варіювала від 0,4% у дослідженні WTH до 10,6% у дослідженні INVEST. Ризик смерті з будь-якої причини був вищим у жінок з резистентною АГ, аніж у жінок із нерезистентною формою хвороби або без АГ. Отже, поширеність резистентної АГ серед жінок значно варіює залежно від наявності ІХС, при цьому ця форма асоціюється із суттєвим збільшенням ризику смерті з будь-якої причини. Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru

21


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

ПОПЕРЕДЖЕНИЙ — ОЗНАЧАЄ ОЗБРОЄНИЙ Група харківських учених — фізиків, медиків і хіміків — уперше в світі розробила методику та створила портативну апаратуру, призначену для виявлення в режимі реального часу в організмі людини бактерії Helicobacter pylori, зокрема токсикогенних її штамів, які можуть призводити до розвитку виразки, гастриту і навіть онкологічних захворювань травного тракту.

Микола КОРЕНЄВ, директор ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Людмила КАМАРЧУК, старший науковий співробітник відділення педіатрії та реабілітації ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», кандидат медичних наук, доцент, лікар-педіатр вищої категорії

У пошуках нових методик У гастроентерології найінформа­ тивнішим методом діагностики хронічних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки є ендоско­ пія. Але з позицій сучасної медици­ ни при диспептичних симптомах для верифікації діагнозу та призна­ чення лікування замало провести ендоскопічне дослідження та вста­ новити характер змін слизової обо­ лонки цих органів. Таким пацієнтам необхідне дослідження на наявність Helicobacter pylori — основного етіо­ логічного чинника цих захворю­ вань. Тому розробка і впровадження в клінічну практику нових методів діагностики хе лікобактеріозу є одни­м з найактуальніших питань гастроентерології. Нині для виявлення Helicobacter pylori використовують велику кіль­ кість як інвазивних, так неінвазив­ них методів. Проте жоден із них не є універсальним, тобто не во­ лодіє 100-відсотковою чутливістю та специфічністю, але кожний має свої переваги і недоліки. Серед не­ інвазивних методів золотим стан­ дартом вважається 13С-сечовинний (уреазний) дихальний тест. Однак він потребує використання радіо­ активного ізотопу вуглецю та має високу собівартість, унаслідок чого не може застосовуватися для скри­ нінгових досліджень і обстеження широких верств населення. У разі зас­тосування інвазивних тестів не­ обхідне проведення біопсії (швид­

22

кий уреазний тест тощо), їх вико­ нання супроводжується певними ризиками, неприйнятними в дитя­ чій практиці. В Україні для встановлення інфі­ кування Helicobacter pylori найчасті­ ше використовують малоінвазивний (потребує взяття крові) імунофер­ ментний метод визначення наявнос­ ті цієї бактерії або її токсикогенних (цитотоксин-асоційованих) штамів — через виявлення імуноглобулінів, які вважаються маркерами інфекції. Цей метод застосовують переважно для первинної діагностики хеліко­ бактеріозу, але він мало придатний для контролю ефективності анти­ хелікобактерної терапії. Метод не­

інвазивного визначення Helicobacter pylori у випорожненнях із викорис­ танням полімеразної ланцюгової реакції не прижився в к лінічній практиці, бо малочутливий. Інші ме­ тоди виявлення токсикогенних шта­ мів цієї бактерії складні, інвазивні, потребують багато часу та коштів, тому використовуються переважно з науковою метою, а не в широкій медичній практиці. «Основними перевагами нашої розробки є простота методики, її неінвазивність, безпечність д ля пацієнтів, медичного персоналу і нав­колишнього середовища, низь­ ка собівартість, а також мож ли­ вість одержувати результати в ре­

МАСШТАБ ПРОБЛЕМИ

Графiк дослiдження видиху людини, виданий програмою Sensor Response

Наносенсор та реeструючий прилад для виявлення Helicobacter pylori у видиху людини

Портативне обладнання в роботi

ВООЗ офіційно визнала, що найпоширенішою інфекцією людини у світі та головним етіологічним чинником виникнення виразкової хвороби, раку і злоякісної лімфоми шлунка є бактерія Helicobacter pylori. Нею інфіковано близько половини населення Землі, проте хвороба розвивається лише в частини носіїв. Виникнення патології переважно пов’язане з колонізацією слизової оболонки шлунка токсикогенними штамами цієї бактерії. Водночас існують і нетоксикогенні штами, які рідко стають причиною захворювань. Більшість доступних методів діагностики, котрі нині застосовують у клінічній практиці, дають змогу визначити лише наявність інфекції — без ідентифікації штамів. Процес встановлення вірулентних (хворобо- творних) властивостей бактерії за наявними технологіями є складним, високовартісним, інвазивним і потребує багато часу. А саме час, тобто рання діагностика, і цікавить лікарів.

жимі online, — розповів директор ДУ «Інсти­т ут охорони здоров’я ді­ тей та підлітків НАМН України», керівник наукової групи Микола Коренєв. — Це по суті діагностич­ ний метод нового покоління, але, врахову ючи, що всі ві домі нам методики виявлення Helicobacter pylori відносні, його застосуван­ ня буде ефективним у комплексі з іншими, традиційними. Досліджу­ ючи за нашою методикою газ, який видихає людина (у нашому випадку — дитина), можна отримати низку показників, які відображають окре­ мі клінічні ознаки, наприклад, кис­ лотність шлунка тощо, але головне — протягом дуже короткого про­ міжку часу визначити наявність в організмі згаданої бактерії та пев­ них її штамів. Для обґрунтування хелікобактерної терапії в дітей це дуже важ ливо, оскільки останні міжнародні протоколи щодо діаг­ ностики інфекції Helicobacter pylori рекомендують проводити її в педіат­ ричній практиці саме за допомогою неінвазивних методів. Окрім цього, з позицій доказової медицини необ­ хідно підтвердити ефективність ера­ дикаційної терапії. У науковому сві­ ті існує багато методів дослідження газу, котрий видихає людина. Ми не були першими й оригінальними — це широкий дослідницький напря­ мок: учені шукають у видихуваному газі людини маркери різноманіт­ них захворювань. Головна вимога: результати їх пошуків мають бути інформативними, рентабельними та безпечними для пацієнта, дослід­ ника і навколишнього середовища. Харківський метод саме такий».

Як народжувалась ідея Ідея дос лідження видихуваного газу людини з використанням інно­ ваційних сенсорів виникла під час виконання проекту Українського нау ково-технологічного центру. Використовуючи новітні матері­ али, розроблені хіміками Харків­ ського національного університету ім. В. Н. Ка­разіна (наукова група під керівництвом кандидата хімічних наук Андрія Кравченка), учені Фі­ зико-технічного інституту низьких температур ім. Б. І. Вєркіна НАН України (наукова група під керів­ ництвом доктора фізико-матема­

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua


НОВІТНІ ТЕХНОЛОГІЇ

13 січня 2017 року

тичних наук Геннадія Камарчука) та Національного технічного універ­ ситету «Харківський політехнічний інститут» (наукова група під керів­ ництвом кандидата технічних наук Олександра Поспєлова) створили точково-контактні наносенсори но­ вого типу. «Дослідники побачили, що, реа­ гуючи на дихання одного з членів групи, самописці малюють на папері криву, відмінну від усіх інших. Ви­ явилося, що в тієї людини — виразка шлунка. Тому вчені із запитанням, чи може це якось бути пов’язане зі здоров’ям, звернулися до медиків. Так і почалася наша спільна робо­ та, що тривала 9 років і зараз про­ довжується», — розповіла старший науковий співробітник відділення педіатрії та реабілітації ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України» Людмила Камарчук. Харків’яни одразу зрозу мі ли, що перебувають на правильному шляху — у видихуваному людиною повітрі міститься інформація про Helicobacter pylori. Характерною від­ мінністю технології, запропонованої харківськими науковцями, є спект­ ральний характер відгуку сенсорів на дію газової суміші, котру видихає людина. Це відрізняє їх від інших ме­ тодів досліджень видихуваного газу та дає змогу отримувати різноманіт­ ну інформацію про значну кількість факторів, пов’язаних із хворобою, у діагностичних цілях. Завдяки зіс­ тавленню результатів спектрально­ го аналізу реакції сенсорів на дію ви­ дихуваного газу можна створювати інноваційні діагностичні тести, які працюють у режимі реального часу і дають результати, здатні вивести діагностичні можливості медицини на якісно новий рівень, зокрема про­ водити ранню діагностику захворю­ вань та прогнозувати їх можливий розвиток тощо. Тобто діагностичні можливості запропонованого ново­ го підходу значно перевершують усі відомі на сьогодні методики. «Цікавість змусила нас спочатку працювати на громадських засадах, приєднавшись до фізиків та хімі­ ків, — пригадує Людмила Камар­ чук. — Згодом зрозуміли, що наші дослідження можуть завершитися відкриттям нового методу діагнос­ тики, тому зробили проектну заявку до Національної академії медичних наук і почали спільні дослідження з ФТІНТ ім. Б. Є. Вєркіна НАНУ, НТУ «ХПІ» та ХНУ ім. В. Н. Каразіна в рамках угод про науково-технічну співпрацю. За результатами дослід­ жень одна з членів нашої групи, лі­ кар Євгенія Кущ під керівництвом професора Миколи Коренєва за­ хистила кандидатську дисертацію «К лінічна оцінка ви дих у ваного газу в підлітків із гастродуоденаль­ ною патологією». Отримали також патенти, сертифікати, розробили інноваційні технології. Матеріали наших досліджень широко висвіт­ лювалися на міжнародних конфе­ ренціях з гаст­роентерології. А починали з нуля: виготовили дерев’яний штатив, до нього при­ єднали паперовий пакет, для реєст­ рації застосовували самописець, який фіксував результати на папері, «на око» порівнювали графіки. Далі розробили методику дос ліджен­ ня, а фізики з хіміками створили

ЛІКАРІ ДУ «ІНСТИТУТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ НАМН УКРАЇНИ» ЗАВДЯКИ ПРОВЕДЕНИМ ДОСЛІДЖЕННЯМ ВСТАНОВИЛИ ЧАСТОТУ ІНФІКУВАННЯ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ БАКТЕРІЄЮ   HELICOBACTER PYLORI ПРИ РІЗНІЙ ПАТОЛОГІЇ: ПРИ ДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗЦІ —   БЛИЗЬКО 80%; ПРИ ЕРОЗІЯХ ТРАВНОГО ТРАКТУ —   БЛИЗЬКО 70%; ПРИ ГАСТРИТАХ — ПОНАД 50%. А 30-40% ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ   Є НОСІЯМИ HELICOBACTER PYLORI.

для нас реєструвальний прилад й авто­матизоване робоче місце, котре давало змогу працювати вже на сучасному рівні. Коли обстежили кілька десятків пацієнтів і виявили закономірність між параметрами видихуваного газу та клінічними показниками, поста ло питання: як правильно фіксувати криві від­ гуку точково-контактних сенсорів, розшифровувати їх, зіставляти з медичними показниками, тобто за­ безпечити безпомилкову інформа­ тивність нової методики? На цьому етапі на допомогу прийшли фізики з ФТІНТ, які розумілися на точковоконтактному сенсорному аналізі складних газових сумішей». Людмила Вікторівна тримає в ру­ ках простий прилад, схожий трохи на інгалятор, трохи на мікрофон, — сенсор, що реагує на видихуваний газ. Він з’єднаний кабелем із неве­ личким пластиковим пристроєм, що легко поміщається в кишені, — реєст­рувальним приладом, котрий фіксує портрет видихуваного газу па­ цієнта, який спеціалісти називають профілем складної газової суміші. Реєстратор підключено до звичайно­ го персонального комп’ютера з прог­ рамою реєстрації та розшифровки результатів аналізу видиху. Здається — так просто… А в цій простоті — нова для світу технологія діагнос­ тики, і не лише Helicobacter pylori. Зараз за допомогою видихуваного газу пацієнта вчені починають дос­ лідження клінічних показників по­ рушень моторики травного тракту тощо.

Надсучасні технології та суперрання діагностика Відкриття ґрунтується на викорис­ танні нанотехнологій у виготовлен­ ні сенсорів. У центрі його — точко­ во-контактний чутливий елемент, діаметр якого зіставний із розміром атома. Це новий тип провідних на­ носенсорів — чутливих елементів, винайдених харківськими фізи­ ками. Точково-контактні сенсори дають змогу отримувати спект­ ральні сигнали відгуку на суміш

речовин, що містяться в продуктах дихання людини. На цьому етапі виявляють продукти життєдіяль­ ності Helicobacter pylori, зокрема, цитотоксин-асоційованих штамів, причому не за наявністю якогось окремого маркера, як це відбува­ ється в усіх інших методиках, а за сукупністю характеристик, власти­ вих цьому штаму. Реєструвальний прилад помічає всі зміни сигналу в часі, пов’язані зі складом і вза­ ємодією інгредієнтів газу, котрий видихає людина. Для реєстрації й аналізу цих показників створено ск ладну комп’ютерну програму, яка врешті-решт видає на монітор результат аналізу у вигляді графіка. Роботі на портативній апаратурі для неінвазивного виявлення канцеро­ генних штамів бактерії Helicobacter pylori дуже легко навчитися, бо все автоматизовано. «Три роки ми присвятили вивчен­ ню не просто Helicobacter pylori, а саме її цитотоксичних штамів, агресивніших і канцерогенніших, — веде далі Людмила Камарчук. — За цей час встановили частоту інфіку­ вання цитотоксин-асоційованими штамами Helicobacter pylori підліт­ ків та особливості дихального тес­ ту в інфікованих такими штамами хворих і змогли довести їх безпосе­ редній зв’язок із розвитком запаль­ них, ерозивних та виразкових змін слизової оболонки гастродуоденаль­ ної ділянки в пацієнтів цієї вікової категорії. Тому наш прилад можна застосовувати для скринінгових досліджень, які покликані виявити цитотоксичні штами у хворих, на­ самперед у дітей, і встановити групу онкоризику. Адже відомо: що раніше дитина інфікувалася цитотоксич­ ними штамами Helicobacter pylori, то вища вірогідність розвитку раку шлунка в майбутньому. Оскільки ця злоякісна бактерія має особливість розвиватися безсимптомно, наша методика є, фактично, попереджен­ ням про майбутню небезпеку. Це на­ віть не рання діагностика, це саме попередження! У роботі наші при­ лади дуже прості. Щоб налаштувати

весь комплекс, потрібно 30 хвилин. На діагностику однієї дитини витра­ чаємо 10-15 хвилин». Людмила Вікторівна вводить кіль­ ка команд до комп’ютера через кла­ віатуру, потім бере в руки сенсор, і пацієнт дихає на нього 60 секунд (їх відлічує таймер). У цей час прилад реєстрації фіксує результати взаємо­ дії точково-контактного сенсора з усіма речовинами, що потрапляють на нього. Кількість складових у ви­ дихуваному газі дуже велика і може досягати 2 тис. та більше. Лікар зно­ ву «ворожить» над клавіатурою — і починається «термін релаксації», тобто 1-3 хвилини, протягом яких сенсор повертається до свого почат­ кового стану. Це і є інформативнодіагностичний час для виявлення Helicobacter pylori. Потім ще кілька хвилин очікування — і на моніторі в режимі реального часу з’являється крива, яку аналізує спеціально на­ писана в Харкові комп’ютерна прог­ рама Sensor Response. Не минає й 10 хвилин, як роздруковано висновок, котрий може точно засвідчити наяв­ ність в організмі Helicobacter pylori або цитотоксичних штамів цього збудника. «Бажано отримати 2 позитивні результати дослідження на Heli­ cobacter pylori — імуноферментно­ го аналізу крові, зробленого у зви­ чайній лабораторії, та дихального тесту із використанням сенсорного аналізу — і можна без вагань приз­ начати складну антихелікобактер­ ну терапію», — завершує Людмила Камарчук.

А далі що? Бюрократичні тенета. «Сьогодні в Харкові працюють три експери­ ментальні комплекти унікальної апаратури. З їх допомогою вчені продовжують свої дослідження, — розповідає Микола Коренєв. — В Інституті охорони здоров’я дітей та підлітків обстежують лише пацієн­ тів стаціонару. Запропонувати но­ вітні технології всій Україні немає ані можливостей, ані коштів». Попри те, що відкриття вчених виз­н ане світовою спільнотою га­ строентерологів, фізиків та хіміків, отримані всі необхідні папери для його впровадження в життя, інвес­ торів воно не зацікавило. Зарубіжні фірми вбачають у ньому загрозливо­ го конкурента, хоча й розуміють, що аналогів у світі немає, а українські підприємства бідують. Щоб почати масове виробництво, слід пройти етап серійних випробувань, тобто провести дослідження з виготов­ лення й тестування приладів на промисловому рівні, оскільки перші три вироблені вручну. «Вчені готові передати свої розробки, але нікому, — з гіркотою робить виснов­к и про­ фесор Коренєв. — А скільки дітей, скільки дорослих можна було б за­ здалегідь попередити про можли­ вість розвитку пухлин, забезпечи­ ти їм не те що ранню, а попередню діагностику. Адже попереджений — значить озброєний. Та ми не по­ кладаємо рук, не втрачаємо надії — ми досліджуємо, лікуємо, чекаємо кращих часів». Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків

23


БІБЛІОТЕКА ЛІКАРЯ ГАЗЕТА МОЗ УКРАЇНИ І ЦК ПРОФСПІЛКИ

СІМЕЙНА МЕДИЦИНА

(виходить із 1990 року)

ЗА РЕД. О. М. ГИРІНОЇ, Л. М. ПАСІЄШВІЛІ FAMILY MEDICINE ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 558

Загальний наклад 20 000 Індекс 08198: для індивідуальних передплатників Індекс 60965: для підприємств і організацій Індекс 86181: пільговий для медичних працівників СПІВЗАСНОВНИКИ ГАЗЕТИ: Міністерство охорони здоров’я України Профспілка працівників охорони здоров’я України ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Свідоцтво про реєстрацію КВ №8202 від 10 грудня 2003 року

Л. Ф. ЄМЧИК ОСНОВИ БІОЛОГІЧНОЇ ФІЗИКИ І МЕДИЧНА АПАРАТУРА ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 392

Видавець – ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» Головний редактор – БУРМАКА М. П.

Редакційна колегія БАХТЕЄВА Т. Д. – член Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, доктор медичних наук, Заслужений лікар України ВЕСЕЛЬСЬКИЙ В. Л. – кандидат медичних наук, Заслужений лікар України

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

ГАРНИК Т. П. – головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Народна і нетрадиційна медицина»

А. В. ЧОРНОВІЛ, Р. Ю. ГРИЦКО ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 430

ЗАБОЛОТНИЙ Д. І. – директор Державної установи «Інститут отоларингології імені професора О. С. Коломійченка НАМН України», доктор медичних наук, професор, академік, віце-президент НАМН України ЗАГОРІЙ В. А. – завідувач кафедри промислової, клінічної фармації та клінічної фармакології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор фармацевтичних наук, професор ЗОЗУЛЯ Ю. П. – професор, академік НАМН України

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ С. В. ФЕДОРЧЕНКО ХРОНИЧЕСКАЯ HDV-ИНФЕКЦИЯ ВИДАВНИЦТВО: МЕДИЦИНА СТОРІНОК: 152

КОВАЛЬ В. М. – Голова Профспілки працівників охорони здоров’я України МІШАЛОВ В. Г. – завідувач кафедри хірургії №4 НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук, професор ПИРІГ Л. А. – професор кафедри нефрології НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук, член-кореспондент НАН України, академік НАМН України ПРОДАНЧУК М. Г. – директор Інституту екогігієни і токсикології імені Л. І. Медведя МОЗ України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України ТРОНЬКО М. Д. – директор Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка НАМН України, професор, член-кореспондент НАН України, академік, віце-президент НАМН України УСІЧЕНКО І. Г. – президент Національного товариства Червоного Хреста, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ЧЕКМАН І. С. – завідувач кафедри фармакології та клінічної фармакології Національного медичного університету імені О. О. Богомольця, професор, член-кореспондент НАН і НАМН України ЩЕГЛОВ В. І. – директор Науковопрактичного центру ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України, професор, Заслужений лікар України, академік Всесвітньої академії наук комплексної безпеки

МЕДИЧНА ГАЗЕТА УКРАЇНИ

Підручник «Основи біологічної фізики і медична апаратура» — інтегрований навчальний курс, у якому синтезовані знання з фізики, хімії, біології, медицини та математики. Базовим предметом курсу є фізика. Ця дисципліна вивчає фізичні та фізико-хімічні параметри, котрі можна використати як тести для діагностики функціонального стану організму. Такими параметрами, наприклад, є мембранні потенціали, іонні градієнти, поляризаційні явища, світіння біооб’єктів (хемілюмінесценція) тощо. Вплив фізичних чинників (іонізуючої радіації, ультразвуку, інфразвуку) на організм людини також вивчається фізичними методами. Зв’язок фізики з іншими природничими та спеціальними дисциплінами багатогранний, тому запропоновані в підручнику розділи можуть дати тільки уявлення про нього, яке автори намагаються викласти на інтегративному рівні. Для студентів вищих медичних навчальних закладів І-III рівнів акредитації.

У підручнику розглянуто основні нозологічні форми інфекційних хвороб, які найчастіше трапляються в Україні та в практиці стоматолога. Матеріал викладено на сучасному науковому рівні. Iнфекційні хвороби описано в такій послідовності: визначення, етіологія, епідеміологія, патогенез, клінічна картина, лабораторна діагностика, лікування, профілактика, протиепідемічні заходи. Особливу увагу приділено питанням ураження обличчя, шиї і слизової оболонки ротоглотки. Окремий розділ підручника присвячено основним невідкладним станам, що можуть супроводжувати перебіг інфекційних хвороб. Для студентів стоматологічних факультетів медичних університетів та вищих медичних навчальних закладів стоматологічного профілю III-IV рівнів акредитації.

У книзі наведені основні відомості про будову та функції різних ділянок геному НDV, синтез вірусспецифічних білків, збірку віріона, а також серологічні і молекулярно-вірусологічні критерії діагностики гострого і хронічного гепатиту D. Представлені результати досліджень щодо шляхів передачі та молекулярної епідеміології НDV залежно від статі й віку. Висвітлено роль НDV-інфекції в структурі гострих, хронічних гепатитів і цирозу печінки в центральному регіоні України. Дана клініко-біохімічна характеристика гострого та хронічного гепатиту D. Обговорюються питання інтерференції вірусів, асоціації різних генотипів НВV і НDV, мутацій у гені Pol ДНК НBV і їх вплив на темпи прогресування захворювання, а також відповіді на противірусну терапію. Представлена морфологічна картина хронічного гепатиту D за даними біопсії печінки. Викладено дані про ефективність монотерапії пегінтерфероном і пегінтерфероном у комбінації з нуклеозидними/нуклеотидними аналогами в пацієнтів із хронічною НDV-інфекцією. Для лікарів-інфекціоністів, гастроентерологів, трансфузіологів, педіат­ рів і терапевтів, які займаються питаннями діагностики та лікування вірусних гепатитів.

Генеральний директор ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я»............. ЮЛІЯ НОВГОРОДСЬКА Головний редактор..............МАРИНА БУРМАКА

* ТОВАРНИЙ ЗНАК ЗА ЛІЦЕНЗІЄЮ

ІНДЕКСИ 60965, 08198, 86181. ЦІНА ДОГОВІРНА

Спеціальний кореспондент......................СВІТЛАНА ТЕРНОВА Випусковий редактор..............ІРИНА ХОМЧУК

ВИДАВЕЦЬ: ТОВ «Редакція газети «Ваше здоров’я» АДРЕСА: 04211, м. Київ, вул. Оболонська набережна, буд. 11, корп. 1

Редактор відділу наукової інформації............................ТЕТЯНА ПРИХОДЬКО Редактор відділу оперативної інформації...............................ТЕТЯНА КОЛІСНИК

ДЛЯ ЛИСТІВ: 04211, м. Київ, а/с 138

Дизайн та верстка................АННА ПЕРЕВЕРТЕНЬ

ТЕЛ./ФАКС: (044) 428 02 20 E-MAIL: vz@vz.kiev.ua

Літературне редагування та коректура..............................ЛАРИСА БОБРУЄНКО

Виходить один раз на два тижні у п’ятницю

24

*

Автори досліджують теоретичні основи сімейної медицини, а також прагнуть до аналізу соціальних передумов її необхідності, основних аспектів практики сімейного лікаря, проблем робочого процесу та забезпечення коштів для їх вирішення. У книзі узагальнено багаторічний дос­ від викладання сімейної медицини в медичних вишах України. Описано сучасні погляди в загальній практиці та концепції її розвитку, організацію амбулаторно-поліклінічної допомоги при найпоширеніших захворюваннях терапевтичного профілю, методи надання невідкладної допомоги в умовах, небезпечних для життя. У посібнику подається інформація про діагнози, лікування, профілактику й експертизу тимчасової непрацездатності. Для англомовних студентів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації.

Відповідальним за випуск номера є головний редактор. Редакція не завжди поділяє думку авторів публікацій. Редакція не несе відповідальності за зміст рекламних матеріалів. Відповідальність за достовірність фактів, цитат, прізвищ та імен, інших даних несуть автори публікацій. Листування з читачами ведеться тільки на сторінках газети, рукописи не рецензуються і не повертаються. Матеріали, що публікуються на правах реклами Друк офсетний. Умовних друк. арк. 2.

Загальний наклад 20 000 Замовлення №0510301 Віддруковано у ДВ «Преса України»: 03048, м. Київ, проспект Перемоги, буд. 50.

Відділ реклами....................СВІТЛАНА КУРЧЕНКО

www.vz.kiev.ua тел.: (044) 428 02 20 vz@vz.kiev.ua

Ваше здоров'я № 01-02  

Ваше здоров'я № 01-02 (від 13.01.2017)

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you