Issuu on Google+

Inschrijfformulier V.V.OOSTHUIZEN Let op! Voor jeugdleden tot 18 jaar dient een ouder/verzorger mede te ondertekenen. Let op! Vanaf 12 jaar pasfoto bijvoegen!!!!! Naam

: ...........................................................................................M/V

Voornaam

: ...........................................................................................

Voorletters

: ...........................................................................................

Tussenvoegsel

: ...........................................................................................

Straat

: ...........................................................................................

Huisnummer

: ...........................................................................................

Postcode

: ...........................................................................................

Plaats

: ...........................................................................................

Geboortedatum

: ...........................................................................................

Telefoon thuis

: ...........................................................................................

Mobielnummer

: ...........................................................................................

E-mailadres

: ...........................................................................................

Soort Lidmaatschap

Veld

Futsal

Recreant / Trainingslid

Anders..............

(aankruisen a.u.b.)

Let op! Vanaf 16 jaar Legitimatiesoort : ........................................................................................... Legitimatienummer

: ...........................................................................................

Ondergetekende machtigt hierbij tot wederopzegging V.V.OOSTHUIZEN om contributie af te schrijven van het volgende bankrekeningnummer: Naam bank Rekeningnummer Naam rekeninghouder

: ........................................................................................... : ........................................................................................... : ...........................................................................................

Incassokeuze

: EĂŠn termijn* (rond 15 sept.) / Twee termijnen*(rond 15 sept. en 15 jan.) (* doorhalen wat NIET van toepassing is.)

Datum: .............................................. Plaats: .............................................. Naam: ..............................................

________________________________________________________ (handtekening plaatsen a.u.b.)

Inleveren bij: Melissa Beers - Ledenadministratie De Wijzend 130 1474 PH Oosthuizen melissabeers@quicknet.nl


Inschrijfformulier