Issuu on Google+

ÖZEL ÖZEL ÜRETİM ÜRETİM KONTAKT TORİK KONTAKT LENS SİPARİŞ LENS FORMU SİPARİŞ FORMU

SİPARİŞ TARİHİ

SİPARİŞ NO T-

FATURA ÜNVANI TESLİMAT ADRESİ TESLİMAT TARİHİ ÖDEME ŞARTLARI AÇIKLAMA

SİPARİŞ KODU

K1

K2

R/L* S/CL** SFERİK(SPH)

SİLİNDİRİK(CYL)

AKS

MARKA/MODEL

T-

* Sağ ise R, Sol ise L işaretlenir. ** Gözlük reçetesi ise S, Kontakt Lens reçetesi ise CL işaretlenir.

SİPARİŞİ VEREN ADI SOYADI: GÖREV: İMZA&KAŞE

SİPARİŞİ ALAN ADI SOYADI: GÖREV: İMZA&KAŞE

SİPARİŞ VEREN, BU FORM İLE SİPARİŞİNİN KESİN VE GERİ DÖNÜLMEZ OLDUĞUNU KABUL EDER. ZİRA BU SİPARİŞİNİZ SİZE YADA HASTANIZA ÖZEL OLARAK ÜRETİLECEKTİR. SİPARİŞ TEYİDİNİZDEN İTİBAREN 24 SAAT İÇİNDE GEÇMİŞ OLDUĞUNUZ LENS VEYA GÖZLÜK DİOPTRİLERİ YURTDIŞINDAKİ ÜRETİCİ FİRMAYA GEÇİLECEKTİR.

LÜTFEN BU SİPARİŞ FORMUNU KAŞE VE İMZA ONAYLAYIP 0216 573 50 85 NOLU FAKSA YA DA nilufer.akcin@vsy.com.tr ADRESİNE GÖNDERİNİZ.

ADET

FİYAT


Kontakt Lens Sipariş