Page 1

Symposium VOVZ 2012 VOVZ

postbus 7861

1008 AB AMSTERDAM

24e Symposium Oogheelkundige zorg 6 november 2012, Congrescentrum VU, Amsterdam

Programma

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek! Dhr. S.A Koopmans

Dagvoorzitter: Mw. T. van der Linden

Afsluiting door bestuurslid van de VOVZ Mw. F. van Rijssen

Registratie en ontvangst

Drankje Grand Café The Basket

Welkom en opening door bestuurslid van de VOVZ Mw. F. van Rijssen

Vereniging voor Oogheelkundige Verpleging en Zorgverlening

Diabetische retinopathie. Dhr. I.J. Lundqvist

Ouderen in de oogheelkunde, bedreigingen of kansen. Dhr. G.H.M.B. van Rens De klap na de vuurpijl. Dhr. J.T.H.N. de Faber (Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk. Mw. A.C.C. Doorenbos-Bot Koffie / thee pauze en standbezoek Genetica en Leeftijd-gebonden Macula Degeneratie: op weg naar praktisch toepassingen. Dhr. C. de Bruin Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie. Dhr. S. Kiekens Infecties en ontstekingen van de cornea Dhr. S. Nobacht Lunch en standbezoek Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiënten. Mw. V. Adams Refractie veranderingen te beïnvloeden Dhr. L.J. van Rijn Pauze koffie / thee en standbezoek

Door omstandigheden vervalt de voordracht van Dhr. C. de Bruin. Het programma is hierdoor iets aangepast.


Pagina 2

Symposium VOVZ 2012

Welkom en opening Mw. F. van Rijssen, bestuurslid van de VOVZ

G

oedemorgen dames en heren,

Welkom en opening

Van harte welkom in het congrescentrum van de Vrije Universiteit te Amsterdam, waar het 24e Symposium van de VOVZ, net als vele jaren hiervoor, plaatsvindt. Wij zijn zeer vereerd Prof. Tan te mogen begroeten. Vanaf 1 september 2012 is hij de nieuwe Hoogleraar Oogheelkunde in de Vrije Universiteit en nu al aanwezig op het Symposium van de VOVZ. Veel bekende namen en gezichten, waaronder ook die van de collega’s uit België, heb ik vanochtend al voorbij zien komen. Maar gelukkig ook veel onbekende. Dat betekent volgens mij, dat er landelijk veel belangstelling is voor ons jaarlijkse Symposium. Uit de enquête van vorig jaar is gebleken, dat de waardering voor het Symposium hoog is. Deze uitslag legt een grote druk op de Symposiumwerkgroep van de VOVZ . De werkgroep bestaat uit: mevr. Ingrid Groenewegen , mevr. Els Gutker en mevr. Tinie van der Linden. Maar als we het brede scala van onderwerpen voor vandaag bekijken, lijkt het ook deze keer weer een boeiende en leerzame dag te worden. Grote dank gaat uit naar de sprekers op dit Symposium. Zij hebben de moeite genomen zich vrij te plannen door hun spreekuur te wijzigen of zelfs de o.k. te sluiten om hier vandaag hun voordracht te kunnen geven. De 16 firma’s en verenigingen die hier vandaag met hun stands aanwezig zijn en de 2 donaties die we mochten ontvangen, leveren een grote bijdrage aan deze dag. Vergeet dus niet om in de pauzes en tijdens de lunch een bezoek aan de stands te brengen om te kijken of er nieuwe ontwikkelingen op uw vakgebied zijn.

Ook dit jaar kunt u zich bij de stand van de VOVZ aanmelden als lid van de vereniging. Wanneer u dit op deze Symposium dag doet, bedraagt de contributie het eerste jaar 15 euro en daarna 25 euro per jaar. U ontvangt hiervoor 3x per jaar het OOGCONTACT. Als u denkt kopij voor dit blad te hebben die voor de leden interessant is, lever die dan a.u.b. in bij de redactie van de Nieuwsbrief. Voor vragen kunt u uiteraard bij onze stand terecht. Zoals gewoonlijk staat informatieverstrekking centraal op deze dag en daarom geef ik graag, niet voordat ik u een fijne dag wens, het woord aan onze dagvoorzitter mevr. Tinie van der Linden.


Symposium VOVZ 2012

Pagina 3

In het bijzonder danken wij: Ergra Low Vision, instituut voor oogzorg Ergra verzorgt al jarenlang het inschrijvingsgeschenk voor alle deelnemers aan het symposium. Voor alle donaties, sponsoring en actieve participatie van zovelen is de VOVZ u zeer erkentelijk. Sponsors: Allergan BV Stichting Blinden-Penning Actieve participatie: Bartiméus Zeist Bausch & Lomb Dorc Nederland BV Ergra Low Vision Haags Kunstogenlaboratorium I-Optics Laméris Ootech B.V. Lohmann & Rauscher B.V. Medical Workshop BV Firma Oculenti Contactlenzen Rockmed B.V. Simovision Synga Medical BV ThéaPharma Ursapharm Benelux B.V. Viziris: MD vereniging, Glaucoomvereniging en Ooglijn

Het volgende VOVZ-symposium wordt gehouden op 5 november 2013 Congrescentrum VU, Amsterdam Het VOVZ-symposium 2012 werd georganiseerd door de symposiumwerkgroep. Deze bestond uit: Ingrid Groenewegen, VUmc, Amsterdam Els Gutker, VUmc, Amsterdam Tinie v.d. Linden, Oogziekenhuis Rotterdam

Welkom en opening


Pagina 4

Symposium VOVZ 2012

Ouderen in de oogheelkunde, bedreigingen of kansen Dhr. G.H.M.B. van Rens

Ouderen in de oogheelkunde, bedreigingen of kansen

Ouderen •  Vergrijzing •  2009 Nederland ca 2,5 miljoen ouderen (personen van 65 jaar en ouder). Een kwart van deze ouderen is 80 jaar en ouder. •  Vanaf 1900 tot en met 2009 is het aantal ouderen toegenomen van 0,3 naar 2,5 miljoen (14% van de bevolking). Het aantal 80-plussers nam nog sterker toe, van 35.000 naar 573.000.

Oorzaken vergrijzing

Ouderen in de oogheelkunde, bedreigingen of kansen (en voor wie?)

Ger van Rens, Afdeling oogheelkunde VUmc Amsterdam en Elkerliek ziekenhuis Helmond

•  De groei van de totale bevolking (waarmee het absolute aantal ouderen is toegenomen) •  De daling van de vruchtbaarheid: Door afname van het aantal kinderen dat iemand krijgt stijgt het aandeel ouderen in de bevolking. Dit is een relatieve stijging (percentueel) •  De stijging van de levensverwachting: doordat mensen langer leven, neemt het aandeel ouderen toe. •  In 2050 is het percentage 65-plussers in Nederland 24% van de bevolking

Opbouw Nederlandse bevolking

Inhoud presentatie •  •  •  •  •  • 

Wat zijn “ouderen” Kleine quize Grootte van het probleem: aantallen Aantallen in perspectief Bedreigingen Kansen

Aantal 65-plussers

Wat zijn ouderen •  •  •  •  •  •  •  • 

Arbeidsmarkt: 50-65 jarigen, 67?? Pensioen: 60+/67+ Zorgpreventie (VWS): 65+ AOW: 65+ (en binnenkort 67+) Gebruik zorgvoorzieningen: 75+ Bejaarden: 80+ Hoogbejaarden: 85+ Sommigen blijven eeuwig jong

Aantal 65-plussers

Ouderdom en het oog

Wie is er oud en houdt het hoofd koel? •  •  •  •  •  • 

(lees)bril Cataract Leeftijds gebonden macula degeneratie (AMD) Diabetische retinopathie Glaucoom Low Vision hulpmiddelen (en revalidatie)


Symposium VOVZ 2012

Pagina 5

Aantallen in perspectief

Herschikking taken

• 

Cataract: 200.000+

• 

Macula degeneratie: IVBE 200.000+

•  DM: fundus foto screening •  Conventioneel

• 

Glaucoom:

• 

Diabetische retinopathie:

•  Nonmydriatic

•  Volautomatisch

Bedreigingen Groeiende zorgvraag Budget: wat kan en mag het kosten Mankracht: beroepsbevolking gaat dalen Kennis: er valt steeds meer te weten Toename van de mogelijkheden: er kan steeds meer (“premium lenzen”, excimer laser, Avastin/Lucentis, enz) •  Weglekken professionals uit ziekenhuizen naar ZBC’s of commerciële activiteiten •  Feminisatie: parttime werken •  Aanbod schept vraag •  •  •  •  • 

Bedreigingen •  Rol zorgverzekeraar (inkoop op prijs, kwaliteit, volume of strategisch) •  Rol overheid (regelgeving, bekostigingsstructuur, DOT, inspectie) •  Rol media (radar, medische missers) •  Rol ziekenhuis bestuurders (faciliteren, keuzes, flaters) •  Rol professionals oogzorg: visie, strategie, vernieuwen, negatieve pers, wervend gedrag

Zekerheid Het wordt nooit meer hoe het was •  •  •  • 

maar: Nederlandse oogzorg behoort tot de beste ter wereld Nederlands oogheelkundig onderzoek behoort tot de wereld top In Nederland is voor iedereen de oogzorg toegankelijk Nederland kent de beste voorzieningen voor revalidatie bij slechtziendheid en blindheid ter wereld

Kansen •  Herschikking taken -Er zijn genoeg oogartsen -Er zijn te weinig optometristen -Het wordt tijd voor een masteropleiding Klinische Optometrie -Er zijn te weinig TOA’s -Er liggen grote kansen voor de OV en ODA

Fundus foto screening bij DM •  •  •  •  •  •  • 

Camera’s steeds goedkoper en compacter Door doktersassistenten Non-mydriatic Mobiele camera’s op locatie (huisartsenpraktijken) Telemedicine Patroonherkenning Goedkoper en beter dan screening door oogarts of optometrist

Cataract operatie •  In 2012: ca. 170.000 operaties; 60% druppels en 40% locaal; poliklinisch of dagopname. <1% complicaties •  Cataractoperatie is veruit de meest uitgevoerde en meest succesvolle operatie in Nederland •  Assistentie doktersassistenten/verpleegkundigen •  Postoperatieve controles door optometrist •  Na een maximum van ca. 200.000 phaco’s zal na ca. 2030 het aantal gaan dalen door de lagere geboortecijfers sinds 1967

AMD •  Droog: geen genezing; wel revalidatie!! •  Toename 30-40% komende 8 jaar (voeding en roken) •  Nat: 2004 IVBLu en IVBE: gelijkwaardig Lucentis ca. 1000, Avastin ca. 17 Euro per injectie

AMD: wanneer, hoe vaak, door wie, waar en hoe •  Bij natte AMD met vocht op OCT •  3 maal en dan taylor made? •  Waarom nog door de oogarts? Physician Assistant? Optometrist? TOA? OV? ODA? •  Op OK, of POK, of behandelkamer, of spreekkamer? •  Joderen? Jodiumdruppels? Handschoenen? Afdekken? Overdruk/afzuiging/Cubic? •  Macula straat? •  Toekomst: langer werkende medicijnen?

Ouderen in de oogheelkunde, bedreigingen of kansen


Pagina 6

Symposium VOVZ 2012

De klap na de vuurpijl Glaucoom •  •  •  • 

De klap na de vuurpijl

Screening onder risicogroepen -rol opticiens (OCT!) -rol optometristen (stabiele glaucoom) -rol doktersassistenten: OCT en GV bepaling

Mensen met een visuele beperking

Dhr. J.T.H.N. de Faber

“Gelukkig nieuwjaar”….. De klap na de vuurpijl!

•  In 2020 zullen 354.000 mensen slechtziende of blind zijn! •  94% van alle mensen met een visuele beperking zijn “ oudere volwassenen” (> 50 jaar) •  Iedere dag op uw spreekuur of in uw kliniek! •  Speciaal aandachtspunt voor oogheelkundige verpleegkundige en doktersassistent •  Aanspreekpunt op polikliniek?

Conclusie Vergrijzing is uitdaging voor alle partijen betrokken bij de oogzorg Er is de komende 35 jaar volop werk Nog meer dan thans al het geval is, zullen we moeten letten op prijs en kwaliteit Taakherschikking is al jaren bezig, maar zal nog veel meer gaan gebeuren Onderwijs on the job, maar ook buiten de eigen werkomgeving (TOA opleiding) Denk aan revalidatie bij de patiënten waarbij we het gezichtvermogen niet kunnen herstellen of behouden

Jan-Tjeerd de Faber,oogarts Het Oogziekenhuis Rotterdam

Vuurwerk oogletsel •  •  •  •  • 

Wat moet ik doen? Hoe is het gebeurd? Spoelen? Verder onderzoek? Hoe zit een normaal oog in elkaar?

Evaluatie van de patient 1.  Anamnese 2.  Visus 3.  Onderzoek –  –  –  –  – 

Uitwendige inspectie (rood/ blank) Fotofoob? Heldere cornea? Ronde pupil? Oogbewegingen?

Evaluatie van de patiënt 1.  Anamnese 2.  Visus 3.  Onderzoek


Symposium VOVZ 2012

Pagina 7

Evaluatie van de patiënt

Niet alleen oogletsels

1.  Anamnese 2.  Visus 3.  Onderzoek –  –  –  –  – 

Uitwendige inspectie (rood/ blank) Fotofoob? Heldere cornea? Ronde pupil? Oogbewegingen?

Er zit iets in mijn oog 1.  2.  3.  4.  5.  6. 

corpus alienum gevoel

Erosie Vuiltje (corpus alienum) Contactlens Verbranding (chemisch/ thermisch) Scherp trauma (perforatie) Stomp trauma

Vuurwerk oog-trauma's 2002/2008 Het Oogziekenhuis •  219 Vuurwerk gerelateerde eerste consulten •  68 Ernstige vuurwerk oog- trauma's waarvan 42 kinderen •  175 Jongens van 8-18 jaar (80%) •  11 Ogen verwijderd waarvan 3 primair •  43 Ogen zijn op dit moment maatschappelijk blind

Evaluatie van de patiënt 1.  Anamnese 2.  Visus

NOG oogletsel door vuurwerk enquete 2011

3.  Onderzoek –  –  –  –  – 

Uitwendige inspectie (rood/ blank) Fotofoob? Heldere cornea? Ronde pupil? Oogbewegingen?

Een vergelijking met 2008-2010

Evaluatie van de patiënt 1.  Anamnese

2009/10

2010/11

2011/12

116

146

126

108

Omstanders

Aantal ogen

3.  Onderzoek

Niet blijvend letsel

Uitwendige inspectie (rood/ blank) Fotofoob? Heldere cornea? Ronde pupil? Oogbewegingen?

Combination of: Adrenaline Testosteron Alcohol Gunpowder

307

152 (57%) 315 216

161 (52%) 356 241

251

125 (50%) 307 190

217

109 (50 %) 256 151

99 (31%)

115 (32%)

117 (38%)

105 (41%)

Blinde ogen

24

25

16

23

Verwijderd

QuickT im e™ en een -d ecom pr essor zijn vere ist o m d eze a fbe elding weer te ge ven.

268

Blijvend letsel Visusverlies

Holland goes crazy •  •  •  •  • 

2008/9

Zelf-afstekers

Patiënten

2.  Visus –  –  –  –  – 

Oogletsels

47 15

53 9

36 7

50 9

Leeftijdsverdeling Mediaan 18 jaar

De klap na de vuurpijl


Pagina 8

Symposium VOVZ 2012

De traumatische factoren •  •  •  •  •  •  • 

Mediaan 23,00 Gemiddelde 27,3 N=217 2011/12

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

“Blast injury”

De traumatische factoren

De klap na de vuurpijl

•  •  •  •  •  •  • 

Mediaan 26 gemiddelde 31,78 N=23 2011/12

De traumatische factoren

Soort vuurwerk Soort

2008/9

2009/10

2010/11

2011/12

Pijl

50 (19%)

69 (22%)

41 (16%)

45 (20%)

Knal Sier

Onbekend Carbid

96 (35%)

58 (19%)

62 (23%) 2 (0,7%)

127 (41%) 67 (19%)

45 (15%) 9 (3%)

86 (35%)

71 (29%)

48 (20%) 1 (0,4%)

70 (32%)

51 (24%)

51 (24%) 0 (0%)

•  •  •  •  •  •  • 

KRO/RKK:documentaire” De klap na de vuurpijl” Volkskrant spread

De traumatische factoren Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

De traumatische factoren •  •  •  •  •  •  • 

•  •  •  •  •  •  • 

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

De traumatische factoren •  •  •  •  •  •  • 

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma


Symposium VOVZ 2012

Pagina 9

Er zit iets in mijn oog 1.  2.  3.  4.  5.  6. 

Voltreffer babyvuurpijl 3 jarige

corpus alienum gevoel

Erosie Vuiltje (corpus alienum) Contactlens Verbranding (chemisch/ thermisch) Scherp trauma (perforatie) Stomp trauma

•  3j met ouders op straat •  Voltreffer met “babyvuurpijl”

#1: 5 jaar later

De traumatische factoren •  •  •  •  •  •  • 

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

•  •  •  • 

Ziet handbewegingen na drie operaties Scheelzien en lui oog Post traumatisch stresssyndroom Speciaal onderwijs

#2: Oog is primair verwijderd na vuurpijl

De traumatische factoren •  •  •  •  •  •  • 

Pneumatisch trauma Thermisch trauma Chemisch trauma Stomp trauma Scherp trauma Huid tatoeage Psychisch trauma

Stomp trauma •  Onderzoek: –  dyscorie of wijde pupil, KH dialyse –  traumatisch cataract –  chorioidea ruptuur

#3: 12 jaar •  •  •  • 

babyvuurpijl in OS lensluxatie, cataract, irisruptuur, maculagat cataract extractie en iris reconstructie VOS: 0.1

•  Relatief goede prognose indien retina niet beschadigd is

#1: 3jaar •  •  •  • 

stond met ouders bij vuurwerk babyvuurpijl in OD erosie, lensluxatie, irisruptuur, cataract, maculabloeding 3 x OK: cataract operatie met zonulolysis Yag-discisie onder narcose •  VOD 0.1 met moeizame amblyopie behandeling

Afgebroken Baby-vuurpijl •  Babyvuurpijl waarvan het stokje afgebroken wordt.... •  Ongeleid projectiel •  Omstanders worden slachtoffer •  Veel schade ondanks kleine kruit lading

De klap na de vuurpijl


Pagina 10

Symposium VOVZ 2012

#4: Evisceratie na endophthalmitis veroorzaakt door “Rotje”

#7: Loogverbranding na kruit in oog •  •  •  • 

Kruit 2 dagen in oog Loogverbranding 6 Operaties Moeizame amblyopie behandeling •  Uiteindelijk zicht: LP+ •  Verminkt oog •  Getraumatiseerd kind

De klap na de vuurpijl

#5 vR 32 jaar •  balletje romeinse kaars voor OS ontploft •  irisruptuur, zonulolysis, subluxatie lens, chorioidea ruptuur •  VOS 0.05

Niet alleen kinderen •  Vroegtijdige ontploffing grondvuurwerk doos •  Ongewilde huid tattoo •  Onzekere prognose •  Niet alleen kinderen....

#6: man, 43 jaar •  •  •  •  • 

Onbekwaam aansteken grondvuurwerk. Zwartgeblakerde huid en druktrauma OD<OS. OS choroidearuptuur in maculagebied VOD 1.0 VOS 0.2 Geen groot rijbewijs meer

Chemisch letsel na 2 dagen kruit meisje 3jaar

Tip

Kruit moet er uit !!! Verbod op consumenten vuurwerk (NOG motie 2009)

Preventie •  Geen waarschuwing dat je anderen kan raken, in huidige richtlijnen •  Bescherm-bril (polycarbonaat) en handschoenen supervisie door ouders (ook the morning after) •  Kleine kinderen alleen achter het raam laten kijken


Symposium VOVZ 2012

Pagina 11

Biedt een bril bescherming tegen een bukskogel?

•  Mineraal glas •  Kunststof glas •  Polycarbonaat

Poster 2010

Vuurwerkbril actie 2009

Conclusie •  •  •  • 

Minder slachtoffers Minder kinderen Meer ernstig en blijvend letsel Meer aandacht op scholen en jeugdmedia (Jeugdjournaal en SchoolTV) •  Op politieke agenda: NOG delegatie was uitgenodigd 18 April 2012 Tweede Kamer vaste cie Veiligheid en Justitie.

“Een gewaarschuwd oog kijkt voor twee”

Champagnekurk letsels

Champagnekurk •  17 December ophef over champagnekurken •  Slechts 2 patienten.... 575 vuurwerk patienten

De klap na de vuurpijl


Pagina 12

Symposium VOVZ 2012

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk

Primair Open kamerhoek glaucoom

Mw. A.C.C. Doorenbos-Bot

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk

(Toe)zicht op het gezichtsveld

Gesloten KH Acuut Glaucoom

Glaucoomzorg in de perifere praktijk VOVZ 6 nov 2012 Annet Doorenbos Bot Antonius ziekenhuis Sneek

Glaucoom n  n 

Pseudoexfoliatie

Glaucos (grieks) : groen-blauw Multifactoriële aandoening, o.a. de intraoculaire druk >> verlies ganglioncellen>> verlies van zenuwvezels >> papilexcavatie >>

gezichtsvelduitval n  n 

3% van de bevolking heeft glaucoom Wereldwijd 70 miljoen : fors GV uitval

Classificatie glaucoom Congenitaal glaucoom Juveniel glaucoom n  Primair Open kamerhoek Glaucoom (POAG) ( met of zonder verhoogde IOP) n  Primair Kamerhoekafsluitingsglaucoom (PACG) n  Secundair glaucoom 1.Open KH( pigment, pseudoexfoliatie) 2.KH afsluiting (Neovascularisatie, Syn post ) n  n 

Congenitaal glaucoom

Gesloten kamerhoek door neovascularisaties


Symposium VOVZ 2012

Pagina 13

Gesloten kamerhoek door synechiae posteriores, iris bombans

Gezichtsvelduitval hoe(?)- zo ?

Normaal gezichtsveld

Doel

Vanaf fixatie kunnen stimuli waargenomen worden : 60º superior, 70º inferior, 60º nasaal, and 100º temporaal n  Afh. van stimulus grootte, beweging en lichtintensiteit n  Blinde vlek 10 a 15º temporaal van fixatie n 

Structureel/ Functioneel

n  Vroege

opsporing van glaucoom om GV schade te beperken n  Op efficiënte wijze n  Zo nodig intraoculaire druk verlagen

Hoe op te sporen ? n  Anamnese n  Druk

meten beoordelen n  Pachymetrie n  VOK diepte gonioscopie n  OCT of GDx n  Perimetrie n  Papil

Glaucoompoli Antoniuszh Sneek

Zenuwvezel laag OCT , GDx , HRT

Papilexcavatie

Opzet glaucoompoli n  In

samenwerking met OZN van Rotterdams model ( H. Lemij) en voorbeeld Groningen ( N. Jansonius)

n  Combinatie

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk


Pagina 14

Symposium VOVZ 2012

Werkwijze

Verdachte papil Excavatie CD > 0.6 Asymmetrie CD > 0.2 n  Splinterbloeding n  Verticale excavatie n  Notch n 

n  Bemanning

door optometrist , TOA en oogarts n  Duidelijke criteria voor target pressure , beleid, en revisie en evt. terugverwijzing naar eigen oogarts

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk

Twee groepen patiënten: 1. Screening 2.“Stabiele glaucoompatiënten” n  Verhogen kwaliteit door protocollaire en meer uniforme werkwijze n  Verbeteren efficiëntie n  Toevoegen druppelinstructies n  Minder wachttijd in wachtkamer door beter te plannen tijden n  Meer lotgenotencontact n 

1.Screening

n 

Normale papil

Grote papil horizontale excavatie

G(laucoom)OPTO Nieuwe patiënten met verwijzing suspect glaucoom n  ofwel verwezen door oogarts n 

Glaucoomsuspect : wel indicatie voor glaucoomzorg, maar geen glaucoom

Bleke papil , geen excavatie

n  Oculaire

hypertensie : 2 maal > 21 mm Hg papil n  Positieve FA n  Pigmentdispersie n  Pseudoexfoliatie n  Nauwe KH n  Verdachte

Oculaire Hypertensie n  IOP>

21 mm Hg (2 maal gemeten) pathologische papil n  Geen GV defect n  Geen

Kleine papil , geen cup


Symposium VOVZ 2012

Pagina 15

Notch

Pachymetrie n 

Corneadikte < 500 mu : Verhoogd risico

n 

Corneadikte > 600 mu : Verlaagd risico

n 

BIJ IEDERE Glaucoomsuspect METEN !!

Papil excavatie inferior, splinterbloeding nasaal

VOK diepte Optometrist : von Herick of gonio bij twijfel n  Boven 4 D Hypermetropie altijd gonio doen n  Indien je twijfelt , laat oogarts eerst gonio doen en dan pas wijd druppelen n 

Totale excavatie

A pe ct pa pil

n  Gonioscopie

n  www.gonioscopy.org

n 

Verzamel alle gegevens maak een basisblad

Anamnese/Subjectief n  Familie

(wie , ernst ?) n  Doorgemaakte ziektes ( Hart/vaatafw., Migraine, Raynaud) n  Medicatie n  Halo’s n  Pijn

Anamnese Familie Medicatie n  Visus en refractie n  Begindruk n  Pachymetrie n  Vokdiepte/gonio n  Papilaspect n  n 

Onderzoek/Objectief n  n  n  n  n  n  n  n  n 

Visus Cornea ( Helder? Pigment? Descemetstippen?) Lens helder/ Psex ? VOK diepte / Methode von Herick, gonio Applanatie tonometrie Fundus in mydriasis Papil Pachymetrie OCT bij verdachte papil ( HRT of GDx) GV screening ZN

Bepaal dan Risicofactoren Pachymetrie > 600 mu Pachymetrie < 500 mu n  Verdachte papil n  FA positief n  Myopie SE > - 4D n  PDS of PEX n  Slaap apneu n  n 

-1 +1 +1 +1 of +2 +1 +1 +1

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk


Pagina 16

Symposium VOVZ 2012

Bepaal de streefdruk glaucoomsuspecten n 

Risicofactoren

n 

Streefdruk

n 

0 1 2 of 3 4 of meer

n 

30 25 20 15

n  n  n 

(Toe)zicht op gezichtsveld: glaucoomzorg in de perifere praktijk

n  n  n 

GV reproduceerbaar afwijkend? n  Naar

Plan / actie Norm papil , volg streefdruk Druk rond streefdruk, revisie n  Druk < 5 mm Hg onder streefdruk n  Druk <10 mm Hg onder streefdruk

2. Stabiele glaucoompatiënt n  Stabiel

n  n 

oogarts ( Volgens richtlijnen )

1 jr. 2 jr. 3 jr.

en reproduceerbaar GV (defect) aspect van de papil n  Druk < of = aan streefdruk (individueel) n  Geen andere oogafwijkingen van betekenis n  Geen (functionele ) monoculus n  Refractie tussen +5 en -8 n  Stabiel

Verdachte papil, wat dan ? Maak OCT ( of GDx of HRT )

Stabiel glaucoomtraject n  6

mnd. TOA : GV en IOP mnd. G OPTO: Visus, IOP en OCT papil n  6 mnd. oogarts :Visus, IOP en fundusscopie ( zn OCT ) n  Dus stabiele glaucoompatiënt wordt een maal per anderhalf jr. door oogarts gezien n  6

OCT Normaal ? Ja volg richtlijn revisie OCT afwijkend>Maak G2 top of FDT GV G2 top afwijkend? Herhalen

OCT normaal? Volg richtlijn revisie

OCT afwijkend , maak GV http://www.youtube.com/watch?v=NNnxMLs4uxc&NR=1


Symposium VOVZ 2012

Pagina 17

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie Dhr. S. Kiekens

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie

CATARACT HEELKUNDE: NIEUWE ONTWIKKELINGEN

S. Kiekens, MD, FEBO Universitair Ziekenhuis Antwerpen

VOVZ 6 -11-12

The Japanese Bridge Claude Monet (1897)

The Waterlily Pond Claude Monet (1923)

§  Wereldwijd voornaamste oorzaak van behandelbare blindheid

DEFINITIE EN CIJFERS

§  Symptomatische cataract (visus < 0.5): q  Bij 30% van 65 plussers q  Bij 70% van 85 plussers §  Cataractingrepen (in 2010): q  NL: 132.959 q  B: 110.000 q  81.2 / 10.000 inwoners q  Meest uitgevoerde operatie

§  Cataract = staar = lenssclerose §  Gehele of gedeeltelijke vertroebeling van de ooglens of van het lenskapsel

BEHANDELING VAN CATARACT

§  Alle mogelijke variaties: §  Oogdruppels

§  Brillen §  Pillen §  Operatie cataractextractie door middel van phacoemulsificatie gevolgd door intraoculaire lensimplantatie


Pagina 18

Symposium VOVZ 2012

GESCHIEDENIS VAN CATARACTHEELKUNDE

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie

Staarsteek

Lensextractie J. Daviel (Paris) S. Sharp (London) 1750

Artificiële implantlens H. Ridley

Phakoemulsificatie C. Kelman

1950

1960

???

•  Incisie : kleiner is beter •  Stabiele voorkamer peroperatief •  Reductie van astigmatisme •  Sneller visueel herstel •  Wondintegriteit beter •  Afname infectiegevaar

•  Kleiner dankzij: •  Verbetering van chirurgische technologie • 

Bimanuele phaco / microcoaxiale phaco

•  Karakteristieken van de implantlens

Staarsteek

Staarsteek

S. Sharp (London) 1750

Lensextractie J. Daviel (Paris)

Artificiële implantlens H. Ridley 1950

Phakoemulsificatie C. Kelman 1960

Lensextractie J. Daviel (Paris)

Artificiële implantlens

Phakoemulsificatie

S. Sharp (London) 1750

H. Ridley

C. Kelman

1950

1960

CATARACTOPERATIE

???

???

Irrigatie / aspiratie cortex en lensimplantatie

INTRA OCULAIRE LENS


Symposium VOVZ 2012

•  Intra oculaire lenzen:

Pagina 19

•  Design

•  Biocompatibel •  Optische karakteristieken •  Nastaar •  Centrage

•  Materiaal

MULTIFOCALE LENS

•  PMMA •  Silicone •  Acrylaat

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie

•  IOL type: •  Monofocaal •  Torisch •  Multifocaal •  Accomodatief

§  Biometrie: q  Keratometrie q  Oogaslengtemeting

•  Emmetropie en monofocale IOL = •  presbyopie waarvoor leescorrectie

Multifocale implantlenzen •  Concentrische ringen •  gebaseerd op diffractie

MONOFOCALE IOL

MULTIFOCALE IOL

•  zuiver beeld •  Contrastgevoeligheid •  Nachtzicht

•  Geen brilcorrectie

•  brilcorrectie voor presbyopie

•  Afname contrastgevoeligheid •  Glare en halo’s.


Pagina 20

Symposium VOVZ 2012

•  Correctie van astigmatisme

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie

Invloed van astigmatisme op de gezichtsscherpte

Astigmatisme correctie

§  Monovisie q  1 oog ver / 1 oog nabij q  beperkte tolerantie q  Kwaliteitsverlies §  Accomodatieherstel q  ???? q  In onderzoek

§  bril / contact lenzen §  Limbal relaxing incisie / arcuate keratotomies §  Spherotorische implantlens §  Add on lens in sulcus / iris claw §  Postoperatieve refractieve heelkunde (LASEK / LASIK /PRK)

Patiënt selectie

§  Astigmatisme correctie kan als •  Consistente waarde in herhaalde metingen

TORISCHE LENSIMPLANTATIE

-  Corneale topografie ( EyeSys, Orbscan, Pentacam) -  Auto keratometrie -  Manuele keratometrie -  IOL master

•  regelmatig astigmatisme met loodrechte as (cfr. EyeSys Holladay print)

ik stel een cataract ingreep voor… maar u moet een bril blijven dragen omwille van astigmatisme Frustratie voor patiënt en chirurg


Symposium VOVZ 2012

Pagina 21

Markeren IOL axis §  Patiënt rechtop achter de spleetlamp, starend in de verte §  Markering van 3u, 9u en 6u positie

UITDAGINGEN

markeren IOL axis

§  aanbrengen van een kleine corneale erosie t.h.v. limbus met naaldje

•  Posterior capsule opacification •  Lens decentration

§  aankleuren van het corneale stroma met methyleen blauwe marker

•  Healing process: inducing IOL associated abberations

Markeren IOL axis §  Definitieve as bepaling peroperatief als patiënt ligt

•  Healing process: decentration (coma and astigmatism)

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie


Pagina 22

Symposium VOVZ 2012

•  Healing process: decentration (coma and astigmatism)

•  Uiteindelijke positie van de IOL ~ genezingsproces in kapselzak

•  Genezingsproces van kapselzak resulteert in : •  •  •  • 

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie

kapselcontractie Verlies van elasticiteit Verlies van transparantie(PCO) Uitrekken van de zonulaire vezels

•  Hieruit volgt dat…

•  Healing process: tilting

Centreren en stabiliteit van de IOL zijn essentieel voor het bekomen van een goede visuele outcome!

Idealiter wordt de IOL perfect gecentreerd door de chirurg EN… wordt de lens positie niet beïnvloed door het genezingsproces

•  Genezingsproces kan beïnvloed worden door: •  Grootte en vorm van de lens / haptics •  Rand van de lens /haptics •  Contactzone van de lens met de kapselzak

Lens-in-the-bag-intraoculaire lensimplantatie:

•  Healing process: tilting

Bag-in-the-lens Intraoculaire lensimplantatie:

•  Genezingsproces van de kapselzak:

LEC Proliferation

Transformation

Fibroblasts

Myofibroblasts

Elschnig Opacities, Wrinklers pearls rigidity contraction


Symposium VOVZ 2012

Pagina 23

Besluit

•  Cataract extractie en lensimplantatie kennen hele evolutie

•  Cataract verwijderen met •  •  •  • 

Staartsteek Intracapsulaire lensextractie Extracapsulaire lensextractie Phacoemulsificatie: meest uitgevoerde operatie

•  CAVE: routine ≠ risicoloos Lens- in –the-bag

Bag-in-the-lens

Bag-in-the-lens Intraoculaire lensimplantatie:

§  Voordelen: q  0% PCO (post. capsular opacification / sec. cataract / nastaar) q  Gecontroleerde centratie van de lens

•  Lensimplant: •  •  •  •  • 

Niet plooibare Plooibare monofocale lenzen Torische IOL Multifocale IOL Accomodatieve IOL

•  Uitdaging: •  nastaar en optimaliseren centrage • 

Aanpassing van materiaal en design

• 

Femtosecond laser

•  Accommodatie herstel

Questions?

Positionering van de lens •  FEMTOSECOND laser: •  Rhexis: diameter en centrage •  Voorbereiding van de lens •  Corneale incisie

Thank you! Dr. Stefan Kiekens, MD, Febo Dept. Ophthalmology Antwerp University Hospital

Nieuwe ontwikkelingen in cataract chirurgie


Pagina 24

Symposium VOVZ 2012

Infecties en ontstekingen van de cornea

anatomie van de cornea

Dhr. S. Nobacht

Infecties en ontstekingen van de cornea

Wat betekent een infectie? Wat betekent een ontsteking?

•  Ontsteking •  reactie van lichaam (ziekte verwekker/ vreemd lichaam/ trauma )

Infecties en ontstekingen van de cornea

•  •  •  • 

Drs.S.Nobacht, oogarts UMC St Radboud Ziekenhuis,Nijmegen

Pijn Roodheid Zwelling warmte

anatomie van het oog

conjunctivitis

Cornea of het hoornvlies

rood oog bij keratitis

Cornea opbouw en functie

•  doorzichtige 1/6 deel van de buitenkant van het oog •  vormt een barrière tegen infecties en beschermt samen met het harde oogrok de binnenkant van het oog •  maakt deel uit van het optische systeem •  zorgt voor scherp beeld op het netvlies •  bevat geen bloedvaten •  kan onregelmatig zijn, waarbij correctie met brilglazen nodig is, plus,min of cilindrische glazen of correctie met zachte/harde lenzen

ontstekingen van de cornea niet infectieus •  •  •  • 

cornea erosie vreemd lichaam pterygium Las ogen(keratitis fotoelectrica)


Symposium VOVZ 2012

Cornea erosie

Pagina 25

Verwijderen vreemdlichaam op de cornea

•  Schaafwondje •  alleen epitheellaag aangedaan •  zeer pijnlijk •  ontstaat door de mechanische trauma •  vreemdlichaam •  trauma •  harde contactlens

antibiotica oogzalf + drukverband •  eerst antibioticum oogzalf toedienen •  antibioticum zalf even laten oplossen in het conjunctiva zakje •  patiënt vragen om het oog zachtjes te sluiten •  eerst een eyepad dubbel vouwen en op de gesloten oogleden plaatsen en vast plakken •  daarna de tweede eyepad enkel bovenop te plaatsen en vastplakken

Behandeling van de cornea erosie (1) •  antibiotica oogzalf met een drukverband gedurende 24 uur •  orale pijnstillers •  Paracetamol •  NSAID’s (Diclofenac,Naprosyne)

Behandeling van de cornea erosie (2) •  Zachte bandagelens met antibiotica druppels •  voordeel: minder pijnlijk •  nadeel: ‘geringe’ kans op infectie (keratitis)

vreemdlichaam op de cornea

pterygium Behandeling: -kunsttranen -chirurgische excisie

Lasogen keratitis fotoelectrica

Behandeling: - Antibiotica oogzalf met evt. oogverband - kunsttranen

Keratitis infectieus •  ontsteking van het hoornvlies •  Klachten •  pijn! •  roodheid •  ooglid zwelling •  lichtschuwheid •  daling van de gezichtsscherpte •  waterige of mucopurulente afscheiding

Infecties en ontstekingen van de cornea


Pagina 26

Symposium VOVZ 2012

Keratitis •  Risico groepen •  contactlens dragers •  zachte lenzen (0,04%) •  nachtlenzen! •  beroeps afhankelijk •  metaal industrie •  landbouw •  gecontamineerd water

Infecties en ontstekingen van de cornea

entropion

papillitis

Keratitis

risico factoren •  oorzaken in en rond het oog zelf •  contactlens (zachtelens,nachtlens) •  ooglid ontsteking ( blepharitis ) •  entropion ( naar binnen geklapte ooglid) •  acne rosacea •  na een oogheelkundige ingreep •  cornea transplantatie •  refractie chirurgie ( LASIK,LASEK ) •  zeer droge ogen door te lage traan productie •  ziekte van Sjögren •  reuma •  diabetes mellitus •  immuungecompromiteerd

verwekkers van keratitis

fluorescentie test

sensibiliteits test

cornea schraap alleen bij ernstige keratitis of ulcus cornea

•  bacteriën •  streptococcen, stafylococcen, pseudomonas •  virussen •  herpes •  adenovirus •  schimmels •  candida, fusarium •  amoeben •  acanthamoebe

Diagnose keratitis

keratitis

•  Anamnese!! •  contactlens? soort cl? contact met het water? zwemmen met cl? Hygiëne? •  verkouden? griep? •  rood oog in directe omgeving? •  vreemdlichaam? •  contact met de planten? •  met boren/slijpen?

diagnose keratitis onderzoek door de oogarts •  Spleetlamp onderzoek •  •  •  •  •  •  •  • 

onderzoek van de cornea dieper gelegen roodheid van het oog! inspectie oogleden contactlens? vreemdlichaam? gevoeligheid testen aankleuren met fluorescentie papier zo nodig kweek afnemen

Keratitis marginalis bij contactlens dragers


Symposium VOVZ 2012

Adenovirale keratitis(keratoconjunctivitis)

besmettelijk!

Pagina 27

Schimmel keratitis

Cornea ulcus (hoornvlies zweertje)

Herpes keratitis -Herpes simplex type 1 -rood en geïrriteerd oog -visusklachten -takvormige laesies

•  diepe infectie in het hoornvlies •  cornea erosie, aankleurend met de fluorescentie papier •  wittig infiltraat met onscherpe randen •  grillig beeld •  zeer rode ogen •  soms pusspiegeltje in het oog(hypopyon) •  leidt vaak tot littekenvorming en visusdaling

Cornea ulcus

schimmel keratitis -ernstige keratitis -diagnose wordt vaak te laat gesteld!

Acanthamoebe Keratitis extreem pijnlijk!

Acanthamoebe ernstige vorm van keratitis ringvormige infiltraat!

Behandeling van keratitis •  Door de huisarts •  betreft vaak lichte keratoconjunctivitis •  vaak behandeld als conjunctivitis •  antibiotica zalf, als chlooramfenicol of fucithalmic oogzalf 3 tot 4x per dag voor enkele dagen •  de meeste ontstekingen gaan hiermee over

dendrietachtige laesies

Acanthamoebe keratitis

Behandeling van keratitis door de oogarts •  bacterieel •  antibiotica oogdruppels •  Trafloxal •  Tobramycine

2e lijns

•  Cefazoline, gentamycine forte, in geval van ernstige keratitis of cornea ulcus 3e lijns •  antibiotica oogzalf •  viraal ( Herpes ) •  Zovirax oogzalf, zo nodig corticosteroïden oogdruppels, zovirax tabletten

Infecties en ontstekingen van de cornea


Pagina 28

Symposium VOVZ 2012

Antibiotica oogdruppels Wijze van toediening â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż handen voor het gebruik goed wassen â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż â&#x20AC;&#x153;Flesje goed van te voren schuddenâ&#x20AC;? â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż tip niet in aanraking met de oogleden ( cave contaminatie ) â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż slechts een druppel in het conjunctivale zakje â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż ogen 1 a 2 minuten sluiten en traanbuisje dichtdrukken

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiĂŤnten

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiĂŤnten Mw. V. Adams

Eyot druppelaar

:/215+7/!!"  

'61);+'-'0*7+5166'4&#/ !#.10'&#/5



07-12-11

Het Oogziekenhuis Rotterdam

Antibiotica oogzalf Wijze van toediening

001 

â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż handen voor het gebruik goed wassen â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż tip van de tube niet in aanraking laten komen met de oogleden ( cave contaminatie ) â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż een dun laagje inbrengen in het conjunctivale zakje en even laten oplossen en oog daarna zachtjes sluiten

2

06-11-12

The Rotterdam Eye Hospital

Angstreductie / Transparantie

â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż Bedankt voor jullie aandacht

  3

06-11-12











The Rotterdam Eye Hospital

Zorgpad acute chirurgische retina patiĂŤnt

â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 069+--'.+0);14)2#&#%76'%*+474)+5%*'4'6+0#2#6+=06 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 0&'4;1'-0##4&'$'*1'(6'##08114.+%*6+0)

4

06-11-12

The Rotterdam Eye Hospital


Symposium VOVZ 2012

Pagina 29

Resultaten onderzoek +6-1/56$'*1'(6'2#6+=06

5

+6-1/56$'*1'(6'/'&'9'4-'45





â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż'5647%674''4&'8114.+%*6+0)24'> '0215612'4#6+'( â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż06'40'6)'$47+-'0 .16)'016'0%106#%6 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż7+&'.+,-*'+&&+#)015''051%+#.' %105'37'06+'5 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż0)564'&7%6+'8114.+%*6+0)'06+,& â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż'641--'0*'+&$')'.'+&+0)+0*'6 ;14)241%'5    

''0%1//70+%#6+'6755'0 $'641--'0'08114.+%*6+0)5241%'5 *+474)+5%*'4'6+0##465/1'+.+,- $'0#&'4$##4 '*1'(6'##0)'56#0&##4&+5''4&' 8114.+%*6+0) 7.6+&+5%+2.+0#+418'4.')$+00'0*'6 8114.+%*6+0)5241%'5 

  06-11-12

The Rotterdam Eye Hospital

Randvoorwaarde opzet van groepsvoorlichting â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 1//+6/'06#465'08'42.'')-70&+)''014)#0+5#6+' â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż #0&#%*65)'$+'&8'42.'')-70&+)' â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż .+0+5%*'.'55'0&11452'%+#.+56'08114 8'42.'')-70&+)'0 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 4#+0+0))41'258114.+%*6+0)81148'42.'')-70&+)' 12.'+&+0)52.#0 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 41'258114.+%*6+0)&1148'42.'')-70&+)' â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 7+/6'8114)41'258114.+%*6+0) â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 4161%1.?41'258114.+%*6+0)@ â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż '/16+8''4&'8'42.'')-70&+)' 6

06-11-12

The Rotterdam Eye Hospital

Groepsvoorlichting â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 0)564'&7%6+' â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż ..'215612'4#6+'8'%*+474)+5%*'4'6+0#2#6+=06'0 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż '5647%674''4&'+0(14/#6+'8114#()##0&%1057.6 11)#465 Aâ&#x20AC;Ż 052'.'012$'*1'(6''084#)'08#0&'2#6+=06 

7

06-11-12

The Rotterdam Eye Hospital

Groepsvoorlichting

  

Voordelen Groepsvoorlichting

9

06-11-12

Mw. V. Adams

A

ngstreductie en Transparantie is waar het Oogziekenhuis voor staat. Door bijvoorbeeld het gebouw licht en openlijk te maken, geeft Het Oogziekenhuis Rotterdam de patiĂŤnt een open en warm gevoel, bij het verwelkomen in het gebouw. In het kader van Angstreductie en Transparantie is er voor ieder specialisme binnen het Oogziekenhuis Rotterdam een zorgpad opgesteld. Een zorgpad is een multidisciplinair behandelplan met als doel de kwaliteit en efficiĂŤntie van â&#x20AC;&#x2DC;evidence based careâ&#x20AC;&#x2122; te verbeteren. Het is een methode om patiĂŤntgericht zorgprogrammaâ&#x20AC;&#x2122;s operationeel te maken. Het gaat om de gehele behandeling; voor, tijdens en na het ziekenhuisbezoek. Als streven willen wij dat iedere patiĂŤnt die hier wordt behandeld via een gestructureerd en patiĂŤntgericht programma wordt begeleid om zo de kwaliteit van zorg te bewaken, tijdens het bezoek en of behandeling binnen het Oogziekenhuis. Bij het ontwikkelen van de zorgpaden is het Oogziekenhuis Rotterdam tot de conclusie gekomen dat er wel een zorgpad was ontwikkeld voor de Klinische Chirurgische Retina patiĂŤnt, maar dat er een belangrijke zorgpad ontbrak; dit is die van de Acute Chirurgische Retina patiĂŤnt.

â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż 16)'016'0%106#%6 â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż '6+0#(147/   â&#x20AC;˘â&#x20AC;Ż '.'(10+5%*524''-774

â&#x20AC;Ż â&#x20AC;Ż

â&#x20AC;Ż â&#x20AC;Ż

â&#x20AC;Ż â&#x20AC;Ż   

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiĂŤnten

48#4+0)'0&'.'0 '00+5&'.'0 !#0#0&'4/#0584#)'0.'4'0 '814&'4'08#0126+/##.*'456'. 0;'-'4*'&'0'0#0)569')0'/'0 ##)&4'/2'.+)*'+&

The Rotterdam Eye Hospital

Het ontwikkelen van het zorgpad â&#x20AC;&#x2DC;Acute Chirurgische Retina PatiĂŤntâ&#x20AC;&#x2122; In het kader van de ontwikkeling van het zorgpad â&#x20AC;&#x2DC;Acute Chirurgische Retinaâ&#x20AC;&#x2122; bestond de behoefte om inzicht te krijgen in de benodigde voorlichting bij een acute chirurgische retina patiĂŤnt, zodat de patiĂŤnt goed is voorbereid op een eventuele operatie en herstel. Daarnaast werd onderzocht wat de betrokken zorgverleners in het klinisch retina pad aan verbeterpunten

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiĂŤnten


Pagina 30

Symposium VOVZ 2012

konden geven om de efficiëntie van voorlichting te verbeteren en zo de behandeling optimaal te kunnen laten plaatsvinden.

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiënten

Vanuit het onderzoek zijn de volgende resultaten naar voren gekomen: • Gestructureerde voorlichting pre- en post operatief. Vanuit de behoefte van de patiënt is er de vraag gekomen of er een gestructureerde voorlichting opgesteld kon worden zowel pre als post operatief. • Internetgebruik en lotgenoten contact Nadat de patiënt in het Oogziekenhuis is geweest, wilt de patiënt ook nog vanuit huis informatie opzoeken op het internet over de behandeling die deze heeft gehad. Ook bestond er de behoefte om met patiënten onderling met elkaar in contact te brengen die de zelfde behandeling hebben ondergaan. • Duidelijkheid diagnose en sociale consequenties Vaak komen deze patiënten acuut binnen en volgen niet het traject die de klinische patiënten binnen dit zorgpad bewandelen. Uit het onderzoek kwam er naar voren dat de patiënt niet of onvoldoende informatie kreeg over de diagnose die op dat moment was vastgesteld. Zo werden de sociale consequenties achterwege gelaten en wist de patiënt niet waar hij of zij aan toe was in de toekomst. • Angstreductie, voorlichting en tijd De patiënt had soms het gevoel dat door tijdsdruk van de operatie, vaak geen ruimte of tijd was om de patiënt voor te lichten. Juist omdat ze in het ongewisse werden gelaten was het moeilijk om de angst en de onzekerheid die zich bij de patiënt afspeelde, weg te nemen. De behoefte was dus ook erg groot om deze patiënt met voldoende tijd te begeleiden door dit proces. • Betrokkenheid begeleiding in het zorgproces Niet alleen de patiënt moeten we zoveel mogelijk betrekken in het zorgproces maar ook diens naaste en/ of begeleiding. Die moeten vaak de patiënt thuis verder verzorgen en begeleiden tijdens het herstelproces. • Geen communicatie tussen betrokkenen voorlichtingsproces

(zie linker kolom) • Chirurgische retina-arts moeilijk benaderbaar Doordat de retina- arts op de dag meestal op OK staat, vond de verpleegkundige het lastig om de arts te benaderen voor vragen over de desbetreffende patiënt. Dit maakt dat we als verpleegkundige onvoldoende informatie kunnen geven over de operatie die volgt. • Behoefte aan gestandaardi- seerde voorlichting Er ontstond vanuit het verplegend personeel de behoefte aan een gestandaardiseerde voorlichting die geld voor alle patiënten binnen het zorgpad Retina. Zodat we na de operatie iedereen op het zelfde moment de juiste informatie konden geven en vragen beantwoorden waar dat nodig was. Deze voorlichting is dan niet alleen voor de acute chirurgische retina patiënten maar ook voor de klinische retina patiënten. • Multidisciplinair overleg binnen het voorlichtingsproces Om dit proces te bewaken, is er de behoefte ontstaan om 1 x per maand een multidisciplinair overleg plaats te laten vinden. Zo kunnen de oogartsen en verpleegkundige knelpunten bespreken en afspraken maken zodat het zorgproces van de patiënt optimaal is. Om een groepsvoorlichting op te zetten hebben we randvoorwaarden moeten vaststellen; • Commitment artsen, verpleeg- kundige en organisatie Er moet natuurlijk voldoende steun zijn op alle niveaus binnen het Oogziekenhuis Rotterdam. Zonder steun van de artsen, verpleegkundig en organisatie kon deze groepsvoorlichting niet gerealiseerd worden. • Aandachtsgebied van de verpleegkundige De verpleegkundige die de voorlichting geeft werkt binnen dit zorgpad. Deze verpleegkundige heeft voldoende achtergrondinformatie om de patiënt naar behoren te helpen en te begeleiden. Verder heeft deze verpleegkundige de taak gekregen om deze groepsvoorlichting over te brengen naar diens collega’s.


Symposium VOVZ 2012

• Klinische lessen door specia- listen voor verpleegkundigen Er worden door de specialisten klinische avonden opgesteld vanuit de vraag en behoefte van de verpleegkundigen. De retina arts verteld tijdens deze klinische lessen waar we als verpleegkundige rekening moeten houden als we deze patiënten begeleiden. • Training groepsvoorlichting voor verpleegkundige (opleidingsplan) Er is speciaal een opleidingsplan opgesteld voor de verpleegkundige om trainingen in het geven van de groepsvoorlichting. De verpleegkundige wordt begeleidt dit proces. • Groepsvoorlichting door verpleegkundige • Ruimte voor groepsvoorlichting Naast dat er binnen het gebouw een ruimte beschikbaar wordt gesteld om de voorlichting te kunnen geven, moet er ook op de afdeling ruimte zijn zodat de verpleegkundige weg kan. Er wordt een maandrooster gemaakt voor de verpleegkundige die de groepsvoorlichting geeft. Tevens is er een tijd en ruimte gereserveerd van te voren zodat de verpleegkundige weet waar zij aan toe is. • Protocol ´Groepsvoorlichting´ Er is speciaal een protocol opgesteld voor de groepsvoorlichting die doorgenomen kan worden door de verpleegkundige als die het allemaal even niet meer weet • Gemotiveerde verpleegkundige • Groepsvoorlichting Tijdens de groepsvoorlichting komen alle belangrijke punten die patiënt en diens begeleiding moeten weten, aan bod. We geven de patiënt een beeld van wat er precies heeft plaatsgevonden, maar belangrijker wat de patiënt de komende tijd kan verwachten. Zo proberen we de patiënt en diens begeleider gestructureerde informatie te geven op wat komen gaat. We gaan in op de vraag en de behoefte van de patiënt en in sommige gevallen worden er ervaringen onderling gedeeld. Dit zorgt voor openheid en verminderd de angst voor de patiënt. De patiënt heeft aan het einde van de voorlichting de gelegenheid om vragen te stellen. Wij geven deze

Pagina 31

groepsvoorlichting voorafgaand consult van de oogarts. Zo reduceren we de vragen en kan de Oogarts tijdens het consult ingaan op de praktische zaken van de operatie. Lotgenotencontact, Retinaforum en Telefonisch spreekuur Naast dat de patiënt en begeleiding fysiek aanwezig zijn door een voorlichting in groepsverband bij te wonen, willen wij ook de patiënt de gelegenheid geven om hun verhaal kwijt te kunnen via een forum. Op het Retina forum proberen wij de patiënt de kans te geven om kennis en ervaringen uit te wisselen met patiënten die het zelfde hebben ondergaan. Met de technologie van vandaag, kunnen wij dit aanbieden. De patiënt krijgt bij ontslag een brief mee waarin er een unieke registratiecode staat vermeld waarmee de patiënt zich kunt inloggen. Zo proberen we angst te reduceren en mogelijk angst te preventeren. Naast het forum is er ook een verpleegkundig spreekuur dat speciaal wordt opengesteld voor de patiënt die na zijn of haar operatie nog vragen heeft. Ook deze verpleegkundige die het telefonisch spreekuur bemant, is gespecialiseerd binnen het zorgpad Retina.

Postoperatieve groepsvoorlichting voor retina patiënten


Pagina 32

Symposium VOVZ 2012

Refractie-afwijkingen te beïnvloeden? L.J. van Rijn Oogarts, VUmc en OLVG, Amsterdam

Refractieafwijkingen te beïnvloeden?

D

e laatste jaren neemt de prevalentie van bijziendheid met name in Azië sterk toe. Recent is veel nieuwe kennis verworven over het ontstaan van bijziendheid bij kinderen. Sinds lange tijd is bekend dat langdurig lezen op zeer korte afstand bij kinderen het ontstaan van bijziendheid bevordert. Recent is dit in grootschalige onderzoeken bevestigd. In sommige onderzoeken beschermt buitenspelen tegen myopie, in andere onderzoeken is er geen invloed van buitenspelen. Overigens is nog niet duidelijk wat je moet verstaan onder langdurig op korte afstand lezen. Mogelijk speelt de totale leesduur minder een rol dan de lengte van één aaneengesloten periode, maar duidelijk is dit nog niet. Door onderzoek bij (onder andere) kippen is duidelijk geworden hoe myopie ontstaat. Het oog groeit totdat het beeld in focus is. Deze groei wordt veroorzaakt door een defocussering van het beeld: als het beeld scherp is achter het netvlies dan wordt de groei aangezet, als het beeld scherp is voor het netvlies dan wordt de groei afgeremd. Accommodatie veroorzaakt geen myopisatie. In tegendeel: kinderen met een incomplete accommodatie hebben een grotere neiging tot ontwikkeling van myopie, waarschijnlijk door een defocussering van het beeld achter het netvlies

Literatuur. Morgan IG, Ohno-Matsui K, Saw SM. Myopia. Lancet. 2012 May 5;379(9827):1739-48. Wallman J, Winawer J. Homeostasis of eye growth and the question of myopia. Neuron. 2004 Aug 19;43(4):447-68.


Symposium VOVZ 2012

Pagina 33

Diabetische retinopathie

Bloedvaten

Dhr. I.J. Lundqvist

•  Bestaan uit  allemaal  kleine  gestapelde  ringetjes   •  Het  oog  is  het  enige  orgaan  waarbij  bloedvaten  direct  te  zien  zijn   •  Bloedvaten  in  het  oog  geven  een  indica&e  over  de  situa&e  van  het   gehele  lichaam  

Re&nale vaatveranderingen   -

2

Visus bedreigende retinopathie (STDR): diabetische retinopathie met symptomen van klinisch significant macula-oedeem en/ of proliferatieve diabetische retinopathie

Diagnostiek: •  Verdikking basaal   bepalen van de ernst van de diabetische retinopathie; diagnostiek wordt door oogartsen verricht membraan  à  lumen  

capillairen neemt  af  à  

Directe funduscopie bloedvaten verstoppen   monoculair onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel.

met als  gevolg:  ischaemie  

Diabe&sche re&nopathie   I.J  Lundqvist     VOVZ  -­‐  6  November    2012  

Fluorescentie-angiografie: aanvullend, invasief onderzoek bij de diagnostiek en/ of behandeling van diabetische retinopathie Graders: •  Verlies pericyten;   Medewerkers onder verantwoordelijkheid van de oogarts, met accreditatie en nascholing, en Bloedvaten   orden   poreus   artsen en optometristen, diewkunnen screenen op fundusfoto’s.

à lekkage  van  vocht  en  

Indirecte funduscopie eiwi]en in  de  re&na   Monoculair (soms binoculair) onderzoek van het netvlies zonder spleetlamp, met een oogspiegel en een 20 dioptrie lens Maatschappelijke blindheid: visus van beide ogen tezamen, met optimale correctie bepaald, 0.03 of lager, en/ of gezichtsveld kleiner dan 10 graden (definitie gezondheidsplein-website)

Wereldwijd nu  195  miljoen  mensen  met  diabetes,  rond  2025   zijn  dat  er  waarschijnlijk  334  miljoen  

Screening: Opsporen van diabetische retinopathie.

NOG richtlijn  

Slechtziendheid: visus (Snellen) < 0.3 of gezichtsveld kleiner dan 30 graden (WHO-ICD-10) Indeling diabetische retinopathie (DR) Indeling Afwijkingen

Niet-proliferatieve DR (NPDR): Geringe NPDR Matige NPDR

alleen MA en/of bloedinkjes enkele MA en/of kleine retinabloedinkjes plus HE of CWS, of meer dan enkele MA en/of kleine bloedinkjes MA plus licht tot matige IRMA of grotere retinabloedingen, of VB in 1kwadrant Ernstige retinabloedingen in 4 kwadranten, of VB in 2 of meer kwadranten, of matig tot ernstige IRMA in 1 of meer kwadranten Proliferatieve diabetische retinopathie (PDR): Niet high-risk PDR NVE kleiner dan een halve papil-grootte, of NVP ter grootte van minder dan 1/4 van de papil High-risk PDR NVP ter grootte van meer dan 1/3 tot 1/4 van de papil, of NVE en GVB of preretinale bloeding Ernstige PDR Retina gedeeltelijk onbeoordeelbaar door GVB, of ablatio retinae ter plaatse van de fovea Klinisch significant macula-oedeem (CSME): Verdikking vd retina binnen 500 van het centrum vd macula HE binnen 500 vh centrum van de macula met verdikking vd aangrenzende retina Verdikking  1 papilgrootte waarvan een deel binnen 1 papildiameter vh centrum vd macula ligt CWS, cotton wool spots; DR, diabetische retinopathie; GVB, glasvochtbloeding; HE, harde exsudaten; IRMA, intraretinale microvasculaire afwijkingen; MA, microaneurysmata; NVE, neovascularisaties elders; NVP, neovascularisaties op de papil; VB, venous beading. Ernstige NPDR Zeer ernstige NPDR

Korte Samenvatting Richtlijnen Diabetische Retinopathie

Enkele feiten   •  85-­‐100%  van  de  Diabeten  ontwikkeld  Diabe&sche   Re&nopathie   •  Meest  voorkomende  reden  voor  blindheid  in  de   werkende  popula&e   •  Tijdige  behandeling  kan  60-­‐70%  van  gezichtsverlies   voorkomen  

Visus veranderingen  bij  Diabetes   •  Zwelling  van  de  ooglens  door  stapeling  van  suikers  met   refrac&e  veranderingen  als  gevolg   •  Directe  uitval  van  zenuwen  door  hypo   •  Re&nale  dysfunc&e  door  hoge  suiker  waardes   •  Visus  daling  door  zwelling/oedeem  van  de  macula   •  Bloedingen  in  het  oog   •  Vervorming  van  de  re&na  door  membranen   •  Trac&e  abla&o  

Kenmerken Niet-­‐prolifera&eve  diabe&sche  re&nopathie   –  Microaneurysmata   –  Harde  exsudaten:  lipiden  in  diepere  re&nalagen   –  Bloedinkjes  in  re&na  (“dot  en  blot-­‐bloedingen”)  in   meerdere  kwadranten   –  Macula  oedeem  

Wat zijn  microaneurysmata?  

Diabetische retinopathie


Pagina 34

Symposium VOVZ 2012

Diabetische retinopathie

Wat zijn  harde  exudaten?  

Veneuze afwijkingen:   -­‐beading,  -­‐segmenta&on,  -­‐loops  

Macula oedeem  

Kenmerken preprolifera&eve  ofwel  (zeer)  erns&ge  DRP   •  •  •  • 

Kaliber wisselingen  bloedvaten   Vaat  uitboch&ng   Zachte  exudaten   IRMA  (intrare&nal  microvascular  anomalies)  

Kenmerken prolifera&eve  diabe&sche  re&nopathie   •  Neovascularisa&es  (vaatnieuwvormingen)  van  papil  en  (grote)   vaten   •  Glasvochtbloeding   •  Fibrovasculaire  strengen  met  trac&e-­‐abla&o  =   netvlieslosla&ng  


Symposium VOVZ 2012

Pagina 35

Ma&g Niet  Prolifera&ef   •  Meerdere   microaneurysmata   •  Enkele  harde  exudaten   •  Maximaal  1  zacht   exudaat   •  Visus  vaak  nog  goed  

Erns&g Niet  Prolifera&ef  

Zeer erns&g  Non  Prolifera&ef  

ETDRS Classifica&e  (1985)   •  –  –  –  –  •  –  –   

Vroeg Prolifera&ef  

Non prolifera&eve  diabe&sche  re&nopathie  (NPDRP)   Mild   Ma&g   Erns&g   Zeer  erns&g   Prolifera&eve  diabe&sche  re&nopathie  (PDRP)   Vroege  PDRP   Hoog  risico  PDRP  

Gering Niet  Prolifera&ef   •  Verspreide  bloedingen   in  perifere  re&na   •  Microaneurysmata  in   de  achterpool   •  Geen  visus  daling  

Hoog risico  Prolifera&ef  

Diabetische retinopathie


Pagina 36

Symposium VOVZ 2012

Pa&ënt, vrouw,  47  jaar   •  Bang  voor  artsen   •  Eerste  controle  oogarts  sinds  10  jaar  in  december  2011   •  Diabe&sche  disregula&e,  cardiomyopathie,  geen  internis&sche   begeleiding   •  •  •  • 

Diabetische retinopathie

VODS; 0.5  /  0.1   ATODS  27-­‐  70   Neovascularisa&e  in  kamerhoek  ODS   FODS  prolifera&eve  DRP  met  neovascularisa&es  en   geoccludeerde  vaten  

Associa&e bloedsuikers  en  diabe&sche   re&nopathie     Klinische  relevan&e:  

Goede controle  bloed-­‐glucose     •  Minder  progressie  diabe&sche  re&nopathie   •  Minder  vaatlekkage   •  Minder  laser-­‐behandelingen  nodig     Intensieve  insuline-­‐therapie:   Vertraging  van  onstaan  en  progressie  van   diabe&sche  re&nopathie  

Systeemafwijkingen en  diabe&sche  re&nopathie     Verergering  diabe8sche  re8nopathie  oa  door:   •  Hypertensie   •  Zwangerschap   •  Nierziekten   •  Anemie  (bloedarmoede)   •  Roken   •  Obesitas   •  Hyperlipidaemie  

Behandeling stap  1   Metabolische  controle   •  •  •  •  •  •  •  • 

Monitoring Educa&e   Dieet   Bewegen   Medica&e   HbA1c  <  7.0     Glucose  5.0-­‐7.2   Bloeddruk  <  130/80  

Behandeling stap  2   Tijdige  Oogheelkundige  interven&e   •  Laser   •  Intravitreale  injec&es   •  Opera&e  

Behandelplan januari  2012   •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Diamox   1x  avas&n  ODS   TPPV  met  laser  en  TE  met  MMC  OS   Panre&naal  laser  OD   Internis&sche  begeleiding   Visio  begeleiding   Psychologische  begeleiding   Huisarts  overleg   Gesprek  met  pa&ënt  over  ernst  situa&e,  noodzaak   therapie  en  verwach&ngen  


Symposium VOVZ 2012

juni 2012,  6  maand  na  start  therapie   •  Totaal  5500  coagulaten  OD,  2x  Avas&n  OD,  1x  Avas&n   OS,  TPPV  en  TE  OS   •  VOD  0.8      VOS  0.8   •  ATODS  14-­‐9   •  FODS  geen  ac&viteit  meer,  rus&ge  PDRP   •  Medica&e  gestopt  

Pagina 37

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek! Dhr. S.A Koopmans

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek! Steven Koopmans 6 november 2012

Oogleden •  Bescherming •  Scheiden olieachtige deel van de traanfilm af •  Verspreiden tranen, voorkomen uitdroging •  Afvloed van tranen via de puncta naar traanafvoersysteem (traanpomp)

Ooglidafwijkingen •  Afwijkingen vorm en positie (meestal veroudering) •  Ontstekingen •  Tumoren goedaardig en kwaadaardig

Dank voor  uw  aandacht  

•  Afwijkingen van de ooglidharen

•  Afwijkingen vorm en positie: –  –  –  –  –  – 

ptosis entropion ectropion lagopthalmus retractie dermatochalasis

•  Afwijkingen van de ooglidharen: trichiasis •  Ooglidtumoren goedaardig en kwaadaardig: –  –  –  –  –  – 

Chalazion / hordeolum Molluscum contagiosum Xanthelasmata Naevus Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek!


Pagina 38

Symposium VOVZ 2012

Dermatochalasis afhangende oogleden door overtollige huid/vet-prolaps Klachten : moe, zwaar gevoel oogleden en evt. gezichtsveld beperking door overhangende huid.

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek!

Blefaroplastiek = dermatochalasis correctie = ooglidcorrectie

Her-operaties komen voor!

Uit Medisch Contact 26 oktober 2012, weekblad van de KNMG.

Ooglidchirurgie •  Voor de operatie machtiging aanvragen bij zorgverzekeraar

•  Indien goedkeuring: planning operatie •  Indien afwijzing: geen operatie of zelf betalen (1200 euro in UMCG)

•  Bloedig •  Antistolling –  Sintrom, Marcoumar –  Aspirine, Ascal –  Hematologische afwijkingen

•  Geldt ook voor ptosis

Ooglidchirurgie = aangezichtschirurgie = cosmetische chirurgie Lidocaine 2% MET adrenaline 1:100.000. Laten inwerken!

Diathermie


Symposium VOVZ 2012

Pagina 39

Ptosis:

inkorten levator of m.tarsalis

Retractie: losmaken levator

Trichiasis: destructie haarfollikel met diathermie of cryo Let op: pacemaker, ICD!

Ectropion door veroudering: horizontaal inkorten

Entropion door veroudering: horizontaal inkorten en kantelen lamel tegengaan

Lagophthalmus Goudgewicht Kleine of grotere tarsoraphie Huidhechtingen -Doorlopend -Apart bv.. Ethilon (Polyamide) of Prolene (Polypropylene)

Tumoren, goed en kwaadaardig •  Excisie •  Bij grotere defecten (>1/2 ooglid): reconstructie voorste en achterste lamel

Principes ooglidchirurgie: kennis anatomie

Vele afwijkingen mogelijk in variabele ernst Timmermansoog nodig Ooglidchirurgie meer dan alleen blefaroplastiek

Voorste en achterste lamel

Ooglidchirurgie, meer dan alleen blefaroplastiek!


Pagina 40

Symposium VOVZ 2012

Afsluiting 24e VOVZ symposium 6 november 2012 Mw. F. van Rijssen, bestuurslid van de VOVZ

Afsluiting 24e VOVZ symposium

D

e grote inspanningen die de Symposiumwerkgroep ook dit jaar weer heeft gedaan, hebben er voor gezorgd dat wij met elkaar een fantastische dag hebben gehad. De veelheid aan onderwerpen en de presentatie ervan zorgden ervoor, dat het leerzaam en boeiend was. Vanaf deze plek wil ik en ik denk ook mede namens u de sprekers nogmaals danken voor hun medewerking. Een dag als deze kan echter niet slagen zonder de hulp van onze vrijwilligers, het werk dat de catering verzet en ik noem ze nog graag een keer de firma’s en verenigingen. Ook zij verdienen onze hartelijke dank voor hun inzet.

Het aantal deelnemers dat dit jaar het Symposium heeft bezocht bedraagt rond de 400. Dit jaar zijn er 9 bezoekers lid geworden van de VOVZ. Ik weet niet of u bij de stand van de VOVZ bent geweest, maar wij zoeken enkele nieuwe bestuursleden. U kunt onze prachtige website bezoeken als u nog meer van de VOVZ wilt weten en na het lezen van de informatie die daarop staat, kunt u alsnog besluiten u verdienstelijk te maken voor onze vereniging. Eind van dit jaar krijgt u het certificaat van deelname toegestuurd en begin 2013 volgt het verslag van deze dag. Volgend jaar is het 5e lustrum van het Symposium en ik kan u nu al verklappen dat dit een bijzondere dag gaat worden. Ik ga deze dag afsluiten, maar doe dit niet voor ik de dames van de Symposiumwerkgroep hier op het podium uitnodig en u hen met een hartelijk applaus ontvangt. Dames en heren hier zijn ze

Els Gutker, Ingrid Groenewegen en Tinie van der Linden Beste aanwezigen graag zie ik u nog voor een afsluitend drankje in Grand Café The Basket en wens u daarna een goede terug reis. En…… Ik ga er vanuit u op dinsdag 5 november 2013 te zien op het 25e Symposium.

Verslag vovz symposium 24 2012  
Verslag vovz symposium 24 2012  
Advertisement