Page 1

Symposium VOVZ 2010 VOVZ

postbus 7861

1008 AB AMSTERDAM

22e Symposium Oogheelkundige Zorg 2 november 2010, Congrescentrum VU, Amsterdam

Programma Dagvoorzitter Mw. T. van der Linden Registratie en ontvangst Welkom en opening 22e symposium door de voorzitter van de VOVZ Dhr. M.W.A. Manders Vereniging voor Oogheelkundige Verpleging en Zorgverlening

Als Disney de baas zou zijn Dhr. P.J. Ringens De gecombineerde Phaco-Vitrectomie procedure Mw. M.I. Bosscha Sport en trauma’s Dhr. I.M. Gan Koffie / thee pauze en standbezoek Mobiliteit, meer dan je denkt Dhr. M. IJsseldijk Neurophthalmologie Dhr. J.W.R. Pott Uveitïs Dhr. R.J. Erckens Lunch en standbezoek Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur Dhr. P.J. Lansink Melden van incidenten Mw. H.J.M. Völker- Dieben Pauze koffie / thee en standbezoek

Herkenbare orbita aandoeningen Dhr. W.R. Bijlsma Keratitis Mw. C.A. Eggink Afsluiting door de oud-voorzitter van de VOVZ Dhr. M.W.A. Manders Drankje Grand Café The Basket


Pagina 2

Symposium VOVZ 2010

Welkom en opening Dhr. M.W.A. Manders, voorzitter VOVZ

G

oedemorgen dames en heren,

Welkom en opening

Graag heet ik u allen van harte welkom op het 22ste symposium van de VOVZ. Want daar bent u ook dit jaar voor naar Amsterdam gekomen en daar zijn wij u zeer erkentelijk voor. Allereerst natuurlijk een hele goedemorgen allemaal. Mijn naam is Tiny Manders. In de voorafgaande jaren heb ik u steeds welkom mogen heten vanuit mijn functie als voorzitter van de VOVZ. Echter, sinds de laatste ALV heb ik deze functie neergelegd. Graag wil ik bij deze gelegenheid uw nieuwe voorzitter aan u voorstellen: Tinie van der Linden, komende jaar interim voorzitter VOVZ. Toch is de eer aan mij om, als oudvoorzitter van de VOVZ, u vanochtend hier te mogen ontvangen. Het voelt weer heel plezierig dat u er allemaal voor gekozen heeft om alweer of misschien wel voor de eerste keer, aan dit symposium deel te nemen. Het symposium:”Oogheelkundige zorg onder de loep” is in de ruim twintig voorbije jaren uitgegroeid tot een kwalitatief hoogstaand symposium. Dat u dat waardeert blijkt elk jaar weer uit het groot aantal inschrijvingen. Het doet mij ook deugd weer een groot aantal gasten uit België, uit de ziekenhuizen van Antwerpen, Gent en omgeving, hier te mogen verwelkomen. Zij geven met hun komst altijd weer een speciaal cachet aan deze dag! Ook vandaag bent u weer te gast op de vertrouwde plek: de aula van het Congrescentrum van de Vrije Universiteit Amsterdam. De plek waar we al meerdere jaren gastvrij ontvangen worden en die de voorwaarden biedt om een succesvol symposium te kunnen organiseren.

Nu staat dan het 22ste oogheelkundig symposium op het punt van beginnen. De organisatie van dit symposium is, en ik zou bijna zeggen: uiteraard, weer in de vertrouwde handen van de symposiumcommissie: Ingrid Groenewegen, Els Gutker en Karen Rakers. Ik zal deze mensen aan het einde van de dag graag aan u voorstellen, want het zijn deze drie mensen die al jarenlang de vertrouwde pijlers vormen waarop de organisatie is gestoeld. Hun vakkennis en hun organisatietalent staan borg voor een symposium op hoog niveau. Nieuw in de commissie dit jaar is Tinie van der Linden. Zij zal de komende jaren ook deel gaan uitmaken van de symposiumcommissie. Zoals u van ons gewend bent zullen boeiende en zeer gevarieerde onderwerpen in een hoog tempo de revue passeren en garant staan voor een leerzame dag. Er zal vandaag ook volop tijd zijn om kennis te nemen van de nieuwste ontwikkelingen op uw vakgebied. Daarvoor zorgen de vele verenigingen en firma’s die hier hun stand hebben neergezet en waar u alle verdere informatie kunt verkrijgen. Een bezoek aan hen is zeker de moeite waard en ik wil hen graag bij u aanbevelen! Hun aanwezigheid, medewerking en sponsoring maken het mede mogelijk dat wij deze dag aan u kunnen presenteren. Hoewel kennisoverdracht en informatieverstrekking vandaag centraal staan is er ook voldoende ruimte en tijd om te ontspannen, om te netwerken, om vanmiddag te genieten van de lunch, en van de borrel aan het einde van de dag U kunt de VOVZ natuurlijk meer steunen dan alleen met uw komst naar het symposium. Op de beleidsdag 2010 hebben we geconstateerd dat de doelstellingen zoals die destijds zijn geformuleerd zijn heden ten dage nog steeds van kracht zijn: professionalisering, deskundigheidsbevordering en samenwerking van medewerkers binnen de zorg aan visueel gehandicapten.


Symposium VOVZ 2010

De activiteiten die hiervoor moeten zorgen worden gewaardeerd door onze leden. Denk onder andere aan het oogheelkundig onderwijs in samenwerking met TRacé-onderwijs, dit symposium, onze nieuwsbrief en de website. Tijdens de ALV is hier al op gewezen. Echter het ontwikkelen van nieuwe activiteiten (onder andere het gezichtsveld meer richten op de VVT-sector) verloopt moeizaam en traag. Hiervoor zijn mensen nodig, actieve mensen uit het praktijkveld. Voor velen die de VOVZ een warm hart toedragen en de activiteiten waarderen is actieve participatie vaak een brug te ver. Daarom hebben wij op de beleidsdag afgesproken om als vereniging meer te willen gaan werken aan de doelstelling “samenwerking”. Ook gaan we ons oriënteren op meer samenwerking met andere organisaties binnen de oogheelkundige zorgverlening. Op die manier kan er een sterker netwerk ontstaan binnen de oogheelkundige zorgverlening, een bundeling van krachten. Om die reden ook wil ik u oproepen u aan te melden als u zich op welke manier dan ook verdienstelijk wilt maken en wilt inzetten voor de VOVZ. U bent van harte welkom. Bij onze stand in de hal zullen onze mensen u graag alle informatie geven. Wij zijn natuurlijk heel blij met uw deelname aan deze dag, maar u kunt de VOVZ niet beter steunen dan dat u zich vandaag aanmeldt als lid van de VOVZ en een actieve rol binnen de vereniging wilt gaan vervullen. Aarzel niet, vandaag is de dag om die stap te zetten!! Voor nu wens ik alle sprekers veel succes toe met hun lezingen en u allen wens ik een hele fijne symposiumdag toe. Ik dank u allemaal voor uw aandacht. Tiny Manders, oud-voorzitter VOVZ

Pagina 3

In het bijzonder danken wij: Ergra Low Vision, instituut voor oogzorg Ergra verzorgt al jarenlang het inschrijvingsgeschenk voor alle deelnemers aan het symposium. Voor alle donaties, sponsoring en actieve participatie van zovelen is de VOVZ u zeer erkentelijk. Sponsors: Stichting Blinden-Penning Alcon Nederland BV Allergan BV Novartis Pharma B.V. Zeiss Actieve participatie: Bartiméus Zeist Bausch & Lomb Dorc Nederland BV Haags Kunstogenlaboratorium Laméris Ootech B.V. Lohmann & Rauscher B.V. O.O.G. low vision en optometrie Low Vision Totaal MD vereniging Medical Workshop BV Multidee Firma Oculenti Contactlenzen Rockmed B.V. Synga Medical BV ThéaPharma Ursapharm Benelux B.V.

Het volgende VOVZsymposium wordt gehouden op dinsdag 1 november 2011 Congrescentrum VU, Amsterdam Het VOVZ-symposium 2010 werd georganiseerd door de symposiumwerkgroep. Deze bestond uit:

Mw. I. Groenewegen, VUmc, A’dam Mw. E. Gutker, VUmc, Amsterdam Mw. T. van der Linden, oogziekenhuis Rotterdam Mw. K. Rakers, HagaZiekenhuis, Lokatie Leyenburg, Den Haag

Welkom en opening


Pagina 4

Symposium VOVZ 2010

Als Disney de baas was in uw ziekenhuis Dhr. P.J. Ringens

1. Bepaal je concurrenten en  concentreer je op niet meetbare  zaken  ,ercep0e pa02n3 i( van belang8  Voorbeeld:  privacy en zorg 

Als Disney de baas was in uw ziekenhuis

Als Disney de baas was in uw  ziekenhuis  (9 ½ dingen die u anders zou doen)    VOVZ 2 november 2010.   Prof.dr. P.J. Ringens,  Hoogleraar Oogheelkunde Vumc,  Amsterdam 

2. Hoffelijkheid gaat vóór  eRHiS'Le  

product •  Ziekenhuis 

•  Disney

•  angst, verdriet,  onzekerheid  •  uniek 

•  blij •  vaak herhalingen   

TA BaLS'Ue=rede'1e&d &#  klatergoud!  Tevreden klant is niet per se loyaal!  Disney meet geen tevredenheid maar loyaliteit  Goede zorg is vanzelfsprekend, maar het moet  onderscheidend zijn 

klant van verpleegkundige  moeilijk en onvoorspelbaar  hoog risico  onver-achte situaLes   

streven naar loyaliteit:  moeiliK0e situaLeF maar wat  moeten we doen dat iemand daar  toch naar terug wil?   

4. Meet om te verbeteren, niet  om indruk te maken 

5.  Decentraliseer het ja  zeggen 


Symposium VOVZ 2010

6.  Werk is meer theater dan  dienstverlening   

Pagina 5

De gecombineerde Phaco-Vitrectomie procedure Mw. M.I. Bosscha

gecombineerde
 phaco-vitrectomie

7.  Verbeelding is de drijfveer 

Machteld Bosscha, vitreoretinaal chirurg VUMC 22e symposium Oogheelkundige zorg Dinsdag 2 november 2010

en niet: gehoorzaamheid, wilskracht,  gewoonte 

introductie 8.  Creëer een klimaat van  ontevredenheid 

• Pars

Plana Vitrectomie (PPV)

• Sinds

jaren 80

• Verwijderen

Ontevredenheid is bron van verbetering 

glasvocht

introductie Maculagat Maculapucker Netvliesloslating (Ablatio Retinae)

9.  Bonussen zijn uit! 

Glasvochtbloeding Diabetes Mellitus Floaters

5'-#1'.-10#C)$:-3#)3#-@"D%)

introductie PROBLEEM

10.  Dicht de kloof tussen weten  en doen 

Postoperative cataract vorming* (65-100%) Lage visus Fundus niet te beoordelen OORZAAK Pre-existent, Leeftijd, met name 50+

hoe ?  is niet belangrijk 

Intraoculair gas of olie Iatrogeen *Do 2006, de Bustros 1988

Cararact

De gecombineerde PhacoVitrectomie procedure


Pagina 6

Symposium VOVZ 2010

introductie

modernisaties

Cararact

• PROBLEEM • Pre-

en peroperatief

cataract • Slechte • Snelle

De gecombineerde PhacoVitrectomie procedure

visualisatie

progressie Iatrogeen

introductie

modernisaties

OPLOSSING Lens verwijderen tijdens de PPV Nadien een kunstlens plaatsen PROBLEEM verwijderd lenskapsel Afakie Glaucoom Slechte visus Tweede operatie

introductie

modernisaties

OPLOSSING Lens sparen Nadien phacoemulsificatie met implantatie kunstlens PROBLEEM Technisch lastig Diepe voorste oogkamer Risico zonulolyse en kapselscheur

gecombineerde phaco-vitrectomie TEGELIJK! Technisch lastig Slechtere visualisatie Langere operatieduur

Modernisaties Sneller Effectiever Veiliger Indicaties verruimen Vroeger stadium Suturless 23G combined phacovitrectomie

modernisaties

Welke patient? INDICATIE Maculagat Maculapucker Diabetes Glasvochtbloeding (Floaters) GEEN INDICATIE (Ernstige) netvliesloslating Uitgebreide retinale pathologie Rubeosis, ischaemie


Symposium VOVZ 2010

Pagina 7

Sport en trauma’s

Voordelen

Dhr. I.M. Gan

Eén operatie Vollediger vitrectomie Goede visualisatie periferie Betere gasvulling Sneller visueel herstel Economisch voordelig

Sport en trauma’s

I.M. Gan

Nadelen

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Technisch lastig Langere operatieduur Slechtere visualisatie macula Sneller nastaar Synechiae

Sport en trauma’s Ivan Gan, oogarts Sint Franciscus Gasthuis Rotterdam i.gan@sfg.nl

Sport en trauma’s

I.M. Gan

Vergelijkende studies Maculagat en cataract: Muselier et al. AJO 2010

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Both … are safe and effective methods. However, combined surgery shortened the delay for visual recovery Maculapucker en cataract: Dugas et al. AJO 2010 The functional and anatomic results are equivalent in both procedures

Sport en trauma’s

I.M. Gan

Conclusie

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

๏  Phaco-PPV is een uitkomst voor mensen met cataract en een gemiddeld ernstige netvliesprobleem

๏  De procedure is effectief en succesvol ๏  De patiënt hoeft slechts één operatie te ondergaan ๏  Er is een sneller herstel van de visus ๏  Kritische selectie van de juiste patiënt en indicatie is obligaat ๏  De operatie vereist een goede technische bekwaamheid

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

•  Epidemiologie •  Typen oogheelkundig letsel bij sport •  Preventie •  Conclusie

Sport en trauma’s


Pagina 8

Symposium VOVZ 2010

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Epidemiologie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I. Open bulbus: a.  Ruptuur

Ottenheim en Cruysberg Ned Tijdschr Geneesk 1985

b.  Perforatie / Penetratie

N=452 1979-1984

II. Gesloten bulbus:

•  Bijna allemaal jonge mannen •  45/452 (10%) sportletsel

a.  Contusio

•  39 contusie

b.  Oppervlakkige laceratie

•  5 perforaties •  Voetbal belangrijkste oorzaak

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Epidemiologie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I. Open bulbus:

National Eye Institute (Bethesda, Maryland) www.nei.nih.gov

a.  Ruptuur • 

“inside-out mechanisme”

•  100.000 oogletsels per jaar t.g.v. sport

• 

Hoe kleiner en harder, des te groter de kans

•  42.000 SEH bezoeken

• 

Externe oogspieren

elke 13 minuten iemand met oogletsel op de SEH

•  43% kinderen onder 15 jaar •  12.000 blind (visus < 6/60)

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Epidemiologie Basketbal

22.1 %

Voetbal

32.5 %

Schietsport

17.3 %

Squash

30.0 %

Honkbal

12.0 %

Hockey

10.0 %

Watersporten

10.0 %

Tennis

10.0 %

Am Football

8.4 %

Badminton

7.5 %

Racketsporten

6.1 %

Vissen

7.5 %

Golf

3.6 %

Overige

Voetbal

3.4 %

IJshockey

1.1 %

Vechtsporten

1.1 %

Overige

14.9 %

Voetbal

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

72.6 %

I. Open bulbus: Ophthalmology 1997

b. Perforatie / Penetratie

Portugal 1992-1995 N= 85

2.5 %

Br J Sports Med 2000 Schotland N=70

Br J Ophthalmol 2004

Cruysberg (NTVG 1985) 4 van de 5 perforaties !

National Electronic Injury Surveillance System (NEISS) USA 2004-2009 N=114.839

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Epidemiologie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

II. Gesloten bulbus: a. Contusio

Hyposphagma

Hyphema

United States Eye Injury Registry (USEIR)

Sport en trauma’s

Dialysis

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Epidemiologie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

II. Gesloten bulbus: a. Contusio

Berlin’s oedeem

“Contre coup effect”

American Academy of Ophthalmology Eye Health and Public Information Task Force Ophthalmology 2004

Choroidea ruptuur


Symposium VOVZ 2010

Sport en trauma’s

Pagina 9

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

II. Gesloten bulbus: a. Contusio

Ora scheur

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

II. Gesloten bulbus: a. Contusio

American Academy of Ophthalmology Eye Health and Public Information Task Force

avulsie van de N. opticus

Sport en trauma’s

Ophthalmology 2004

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

II. Gesloten bulbus: a. Contusio

#

orbita (“blow out”)

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

II. Gesloten bulbus: b. Oppervlakkige laceratie

A.  Polycarbonaat ASTM F803 B.  Glas

Erosie

C.  Allyl Resin Plastic D.  High-Index Plastic

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Typen letsel

II. Gesloten bulbus: b. Oppervlakkige laceratie

Oogleden

Preventie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Sport en trauma’s


Pagina 10

Symposium VOVZ 2010

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Conclusie

•  Voetbal, hockey en tennis de belangrijkste oorzaken

•  Jonge mannen • Altijd dreiging voor blijvend visusverlies

•  Veel oogletsel te voorkomen door beschermbril

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan

I.M. Gan

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Voorstel? Te starten met: •  Functioneel monoculus •  Contactlensdragers •  Na oogoperaties •  Na LASIK Br J Ophthalmol 2004

Tetz (J Cat Refr Surg 2007)

Telegraaf 2007

Sport en trauma’s

Sport en trauma’s

I.M. Gan

I.M. Gan

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Dank

Sport en trauma’s

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010

Preventie

Sport en trauma’s

Preventie

I.M. Gan 22e Symposium Oogheelkundige Zorg VOVZ 2 november 2010


Symposium VOVZ 2010

“Mobiliteit, meer dan je denkt” Martin IJsseldijk,

B

ewegingsagoog/mobiliteitsinstructeur Koninklijke Visio Het Loo-Erf, Apeldoorn Visio is een kennis- en expertisecentrum waar slechtziende en blinde mensen ondersteund worden bij het verwezenlijken van hun wens tot zelfstandig leven, leren, wonen en werken in de vorm van: • revalidatie • onderwijs • wonen • dagbesteding Door de fusie per 1 januari 2010 van Visio en Sensis heeft Koninklijke Visio een landelijke dekking. In revalidatiecentrum Visio Het Loo Erf in Apeldoorn revalideren alleen volwassen mensen, allemaal met een visuele beperking. Daarnaast kunnen bijkomende beperkingen voorkomen zoals slechthorendheid, motorische beperkingen en cognitieve beperkingen ten gevolge van Niet Aangeboren Hersenletsel. Verder is er een revalidatietraject voor anderstaligen met een visuele beperking. Het intensief multidisciplinair revalidatietraject voor mensen met een visuele beperking in Visio Het Loo Erf in Apeldoorn is gericht op het behouden en vergroten van zelfstandigheid en de kwaliteit van leven van mensen met een visuele beperking. Mobiliteit, je zelfstandig kunnen verplaatsen en oriënteren, is een van hun belangrijkste doelstellingen tijdens de revalidatie. De vragen op gebied van de mobiliteit kunnen heel divers zijn: • “stoklopen” (Oriëntatie en Mobiliteit) • voorbereiding op lopen met blinden- geleidehond

Pagina 11

• fietsen • brommerrijden • scootmobiel • 45km auto • landbouwvoertuigen • auto

Vandaag wil ik me beperken tot het zich lopend verplaatsen (met een stok) en zal ik ingaan op AutO-Mobiliteit: autorijden met een bi-optic.

Definiëring van de begrippen Oriëntatie en Mobiliteit

Mobiliteit: Het vermogen om zich zelfstandig, veilig en efficiënt te verplaatsen van A naar B, met of zonder het gebruik van een hulpmiddel (tast- of herkenningsstok, geleidehond). Oriëntatie: Het vermogen om op basis van zintuiglijke waarnemingen te weten waar je bent, hoe de omgeving is georganiseerd en adequaat richting te bepalen bij het verplaatsen. Eventuele restvisus- en gehoorsinformatie zijn van groot belang voor het (op afstand) waarnemen van ruimtelijke relaties tussen de waarnemer en de hem omringende objecten en personen. Oriëntatie en mobiliteit zijn twee complexe vaardigheden die ook onderling weer een lastige “dubbeltaak” kunnen betekenen voor mensen met een visuele beperking. De (voor) kennis van de omgeving speelt een rol in het richten en verdelen van aandacht op de diverse zintuiglijke indrukken. Het vermogen om belangrijke informatie te kunnen onthouden en met elkaar te combineren draagt bij aan het welslagen van het zich ruimtelijk kunnen oriënteren en verplaatsen. Directe gevolgen van slechtziendheid op Oriëntatie en Mobiliteit: 1. Visus organiseert de totale waarneming niet meer. 2. Overzicht krijgen en houden is vaak moeilijk. 3. Visus toetst geen hypothesen 4. Visuele dominantie stoort ruimtelijke oriëntatie

Mobiliteit, meer dan je denkt


Pagina 12

Symposium VOVZ 2010

5. Men moet alles meer bewust doen 6. Handelingen duren veel langer 7. Minder- en minder betrouwbare informatie 8. Seriële waarneming (koker) i.p.v. simultaan→Meer afhankelijk van (korte termijn-) geheugen 9. Men is afhankelijk van andere mensen die niet altijd betrouwbaar (hoeven te) zijn.

Mobiliteit, meer dan je denkt

Verschillende doelgroepen, verschillende mogelijkheden, problemen en keuzes De meerderheid van onze revalidanten is op latere, volwassen leeftijd blind of slechtziend geworden. Het maakt wezenlijk verschil in het revalidatietraject of je vroeg- of laatblind bent (geworden), of dit je plotseling in relatief korte tijd is overkomen (door ongevallen of bijvoorbeeld een aangeboren aandoening als Leber) of meer procesmatig, zoals bij RP of diabetische retinopathie het geval kan zijn. Onze ervaringen in Visio Het Loo Erf met jeugdblinden en jeugdslechtzienden op volwassen leeftijd, geven een tweetal mobiliteitsproblemen te zien: - Ten eerste de mobiliteitsproblemen die hun oorsprong vinden in de cognitieve ontwikkelingsproblema- tiek en hun weerslag vinden in o.a. perceptie, ruimtelijke waarneming en motoriek. - Ten tweede de problematiek van deze groep als zich ontwikkelende mensen tussen en met goed-zienden. Beide problemen kunnen direct met elkaar samenhangen en ook tegelijkertijd voorkomen. Kennis over de ruimtelijke positie van het lichaam is onvoldoende aanwezig of is gestoord. Er is soms sprake van weinig (of geen) inzicht in de relatie tussen motorisch handelen, het zich verplaatsen en het effect op de positie ten opzichte van de omgeving. Dat maakt het zich oriënteren op een route of in een ruimte natuurlijk heel lastig en dus is ook het zelfstandig en veilig verplaatsen in gebouwen en op straat vaak een lastige opgave. (Let wel: Niet iedere jeugdslechtziende komt in Het Loo Erf of heeft dezelfde hulpvraag!)

Laatblindheid of laatslechtziendheid Een visuele beperking maakt handelen en gewone dagelijkse dingen doen minder vanzelfsprekend. Om als persoon met een visuele beperking in mobiliteitssituaties optimaal zelfstandig en veilig zelfredzaam te zijn, betekent dat in veel gevallen het leren gebruiken van hulpmiddelen en het aanleren van diverse vaardigheden. Dat is echter niet altijd een uitgemaakte zaak en zeker bij mobiliteitsactiviteiten, waarbij je je moet laten zien aan de buitenwereld, voor de betrokkene (en zijn naaste familie) een lastige keuze en drempel. Mensen die procesmatig slechter gaan zien redden zich met deze informatiebeperking aanvankelijk nog redelijk in hun directe en bekende woon- en werkomgeving. Autorijden valt als eerste af. Het fiets- en looptempo gaat weliswaar wat omlaag maar met wat extra concentratie, energie en regelwerk kunnen ze zich soms nog een tijd redelijk redden. De dubbele rol “spelen” van de slechtziende en dan weer van de ziende, is echter praktisch en psychisch niet eenvoudig. Voorlopig worden om die reden de zogenaamde blindenvaardigheden en hulpmiddelen nog stevig buiten de deur gehouden. Deze cliënten melden zich vaak pas aan voor revalidatie na jaren, van langzaam toenemende visuele problematiek. Ongemerkt wordt hen de optelsom van alle (extra) energie die ze moeten steken in hun dagelijkse handelen thuis, op het werk en in vrije-tijdsbesteding te veel. Steeds meer worden moeilijker (mobiliteits) situaties gemeden en trekken zij zich terug uit allerlei sociale verbanden. Er zijn cliënten, blind of zeer slechtziend, met of zonder bijkomende beperkingen (denk ook aan de ouderen met gehoorproblemen en motorische problemen), die zich (nog) slechts op een beperkt aantal routes buitenshuis, zelfstandig en met een stok kunnen verplaatsen. Zij hebben geen keuze en moeten met een taststok lopen. Zij voldoen aan het verwachtingspatroon dat we hebben van de blinde. Ze lopen volgens aangeleerde vaste


Symposium VOVZ 2010

handelingsvolgordes en strategieën van A (huis) naar B (bakker) en weer terug. Men loopt heel bewust van herkenningspunt naar herkenningspunt, relatief vaste punten die altijd aanwezig en door hen op te merken zijn op een route, auditief, op de tast en (soms nog) visueel. Tussen de herkenningspunten volgt men met de stok of met de restvisus zogenaamde gidslijnen zoals tuinhekjes of grasranden die in contrast afsteken tegen het trottoir. Indien verkeer aanwezig is kan in combinatie daarmee aan de hand van de verkeersgeluiden de juiste koers aangehouden worden of kunnen eventuele “fouten”, als het ongewild inlopen van een inrit m.b.v. verkeersgeluiden opgemerkt en hersteld worden. Dat vraagt van mensen met lagere visus of van blinden continue aandacht en veel energie. In woonvormen voor mensen met een visuele beperking kan binnenshuis door goede contrasten en goede aangepaste algemene- en taakverlichting veel gedaan worden aan het stimuleren van zelfstandige mobiliteit. Mensen met een klein kokervormig gezichtsveld moeten, als ze zonder taststok lopen, hun aandacht (of blik) voortdurend en afwisselend richten direct voor hun voeten, om mogelijk aanwezige obstakels te zien en dan weer meer voorwaarts, om te anticiperen op wat straks komen gaat en om zich ruimtelijk te oriënteren. Ze hebben meer kans op botsingen met kruisende passanten en laten grote wisselingen in hun looptempo zien na een richtingsverandering. Ze verplaatsen zich soms langzaam in situaties waar ze zich op een ander tijdstip (ander licht, minder veranderingen in licht, minder drukte en herrie) juist weer veel sneller kunnen verplaatsen. Deze cliënten kunnen overdag ervoor kiezen om zonder stok te lopen. In de herfst- en winterperiode is het voor hen echter na 16.30 uur te donker om zich buiten zelfstandig en zonder stok te verplaatsen. Mensen met een lagere visus kunnen zich, als ze met een stok lopen en mogelijk voor een blinde worden aangezien, voor de buitenstaander

Pagina 13

vaak nog verrassend goed verplaatsen. Bekenden herkennen aan hun gezicht, in situaties waar je ze normaal niet tegenkomt is voor hen lastig. Deze mensen zouden ook zonder stok kunnen lopen. Echter dat geldt slechts onder voor hen ideale lichtomstandigheden (geen zon tegen of te veel licht) en in de meer bekende situaties. Dan volgen ze “met gemak” het licht/donker verschil (5 meter voor zich uit) tussen trottoir en gras en zien de nok van de huizen afsteken tegen de lucht. Zo kunnen ze prima richting bepalen. De ingang van een winkel vinden is niet gemakkelijk en afstapjes en grijze paaltjes zijn eigenlijk alleen met een stok tijdig op te merken. Het zonder stok oversteken van straten kan ook een hachelijke onderneming zijn. Grote weerstand tegen het gebruik van een zichtbaar hulpmiddel Ten aanzien van het gebruik van een hulpmiddel in mobiliteitssituaties blijkt dat zeer veel laatslechtzienden een grote emotionele weerstand hebben tegen het zich met een herkennings- of taststok openbaar kenbaar maken als slechtziende. Ervaringen en gevoelens van controleverlies, afhankelijkheid, schaamte en irrationele gedachten (“iedereen kijkt naar me, ze vinden me zielig, ze zien me alleen als blinde en niet meer als de persoon die ik ben”), zijn soms zelfs aanleiding voor angstreacties of anticipatieangst, die elkaar onderling vervolgens weer lijken te versterken. Heel begrijpelijk zijn de gevoelens van onbehagen bij slechtzienden die wisselend de stok wel of niet nodig hebben en daarvoor naar eigen inzicht kunnen kiezen. In het verkeer is het af en toe echter toch handig om herkenbaar te zijn in je problemen die je hebt met oversteken door het gemis van overzicht op een situatie, je leesproblemen in een winkel of op het station, problemen om mensen te herkennen en de communicatieproblemen ten gevolge van het missen van de non-verbale communicatie. De vele uitingsvormen en praktische gevolgen van slechtziendheid maken het voor de mensen om de slechtziende heen niet altijd gemakkelijk om hun

Mobiliteit, meer dan je denkt


Pagina 14

Mobiliteit, meer dan je denkt

Symposium VOVZ 2010

mogelijkheden en beperkingen te begrijpen. Deze kunnen per persoon sterk wisselen met de lichtomstandigheden, overgangen licht/schaduw, reflecties van licht in een nat wegdek etc. Inderdaad kan iemand met een zeer kleine koker in een bekende en rustige omgeving nog hardlopend naar de bus of hardloopkampioen worden op de atletiekbaan. In een drukkere of minder bekende omgeving is hij echter toch gebaat bij het gebruik van een taststok om met zijn koker scannend de weg voor zich uit te kunnen bepalen, zonder over een vuilnisbak te struikelen. Het overige winkelpubliek dat de stok ziet en voor hem uit de weg gaat, hem te hulp schiet of waarschuwt voor een eventueel gevaar. Het is zeker een drempel om met je stok over het terras in de stad te lopen, voor een ademloos toekijkend publiek, om voor iedereen zichtbaar vervolgens de menukaart te pakken om te lezen wat het broodje van de dag is. Voor iemand met een lagere visus is het soms toch mogelijk om te fietsen. Dan is het moeilijk om, nadat je van je fiets bent afgestapt, met je herkenningsstok de Hema in te lopen. Opvallend is dat men er wel toe te bewegen is om een stok te gebruiken tijdens de revalidatie in de straten van Apeldoorn maar niet in de eigen woonplaats. Het gezien worden met een stok roept zoveel schroom en schaamtegevoelens op bij deze revalidanten dat ze zich, eenmaal thuis na revalidatie, beperkt blijven voelen in hun zelfstandigheid en bewegingsvrijheid. Mogelijk nemen sommige slechtzienden hun eigen (vroegere) vooroordelen over mensen met een beperking mee in hun besluit geen stok te willen gebruiken. Gezien bovenstaande geschetste problematiek en met alle respect voor de gevoelens van revalidanten, ook voor hun schaamtegevoelens, moet toch geconstateerd worden dat de gesignaleerde schaamte en angst remmend werken op het constructieve adaptatieproces waar de revalidatieleerprocessen onderdeel van zijn. De “normale” lessen mobiliteit, gespreks-

groepen en individuele contacten met hun trajectbegeleider, psycholoog en mederevalidanten, zijn niet voor iedere revalidant afdoende. Daarom hebben de vakgroepen psychologie, trajectbegeleiding en bewegingsagogie in Visio Het Loo Erf besloten deze problemen, in nauwe samenwerking met de cliënt, “aan te pakken” volgens een angst en schaamte protocol. Angst en schaamte protocol De cliënt met grotere problemen dan gemiddeld én die daarvoor openstaat en gemotiveerd is, wordt volgens dit behandelprotocol gecontroleerd in angst of schaamte oproepende situaties gebracht. Deze situaties zijn vooraf besproken en zijn trapsgewijs steeds zwaarder in de mate van gevoelde spanning die ze bij de cliënt oproepen. De afspraak is dat de cliënt zichzelf dwingt en toespreekt om te blijven in die situatie (op straat, in een winkel, in zijn eigen woonomgeving) en zijn neiging om te vluchten onderdrukt. Vluchten lost het probleem immers alleen voor dat moment op! Na diverse sessies ervaart deze cliënt dat de angst- of schaamtegevoelens minder worden en dat de veronderstelde rampen niet gebeuren. (De rationale sluit aan bij het gedachtegoed van de cognitieve gedragstherapie en de behandeling vindt plaats als een cognitieve gedragsmatige behandeling.) Uit: “Angst en schaamte protocol” Exposure in vivo, het zich trapsgewijs blootstellen aan de angst- of schaamteopwekkende situaties, ze op te zoeken in plaats van ze te mijden, is een uiterst effectieve interventie gebleken bij agorafobische klachten. Gebleken is dat in 80% van de gevallen positieve resultaten werden bereikt door een blijvende daling van de angstgevoelens in die situaties. In de overige 20% bleek dat dit deels te wijten was aan een niet duidelijke uitleg van de rationale door de begeleider. (Uit: Angststoornissen, richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis, 2003)


Symposium VOVZ 2010

De aanpak is ingebed in de mobiliteitslessen waar gekozen wordt voor een afgewogen mix van vaardigheidstraining, strategieleren en probleemoplossingsleren met een bijpassende omgangsstijl. Vaardigheid en vaardigheidstraining in het veilig verplaatsen en zich ruimtelijk oriënteren zijn voor de cliënt tevens belangrijke aspecten die gevoelens van angst kunnen wegnemen of verlagen. Problemen herkennen, erkennen en oplossen De ervaring is dat als de cliënten inzicht hebben gekregen en onderscheid kunnen maken tussen de “zwaarte” van de verschillende taken, de energie die het hen kost, zij bewust hun aanpak en handelen daarop kunnen richten. Diverse cliënten, ook zij die zeer slechtziend zijn, kunnen leren in minder bekende situaties of situaties waar men zelfs nooit eerder was, zelf oplossingen te vinden en uitproberen voor problemen die zich onderweg in allerlei situaties kunnen voordoen. Zij maken heel creatief gebruik van op dat moment toevallig aanwezige informatie of vragen advies of hulp aan passanten. Ze leren om zelf hun reis met het openbaar vervoer te plannen of regelen een taxi of iemand die hen brengt of haalt omdat ze weten dat het bij avond, door nachtblindheid, allemaal wat lastiger is. Voor de mobiliteitstrainer is het de uitdaging om te beoordelen wanneer de tijd rijp is om bepaalde adviezen te geven, vaardigheden te trainen (stok, kijker, geleidehondgebruik, assertiviteit) of zich nog even terughoudend op te stellen. Hij moet zich bewust zijn van de verschillende omgangsstijlen die passen bij instructie geven, strategieleren of probleemoplossingsleren. De begeleider doet zijn best om met zijn omgangsstijl en adviezen aan te sluiten bij de mogelijkheden van de cliënt om zelf oriëntatie- en verplaatsingsproblemen op te lossen. Voordeel van deze benadering is o.a. dat eigen oplossingen en keuzes voor gebruik van hulpmiddelen gemakkelijker te accepteren zijn dan toepassen van allerlei instructies van vaardigheden

Pagina 15

en oplossingen uit de koker van de begeleider. Slecht zien en toch (weer) autorijden? AutO-Mobiliteit: website: www.auto-mobiliteit.org Voor het halen of behouden van een rijbewijs stelt de wet bepaalde eisen aan het functioneren van de ogen. Wanneer een bestuurder niet meer aan die voorwaarden voldoet, mag hij of zij dus niet zonder meer autorijden. De wet onderscheidt onder andere: • Gezichtsscherpte:  De mate waarin iemand de kleinste details onderscheidt. Normaalziende mensen hebben een gezichtsscherpte van 1,0 of beter. De wettelijke eis voor het rijbewijs is ten minste 0,5 met twee ogen kijkend. In geval van één functioneel oog: scherpte tenminste 0,5. Bij een scherpte tussen 0,4 en 0,5 kan men pas rijgeschikt bevonden worden na een positief advies van de oogarts (deze beoordeelt o.a. oorzaak, prognose en de stabiliteit van de lage gezichtsscherpte) en een positieve rijtest bij het CBR (aanpassing van 22-02-2010) • Gezichtsveld:  Het totale beeld dat iemand heeft zonder hoofd of ogen te bewegen. Bij normaalziende mensen is het gezichtsveld ongeveer 180 graden breed. De wettelijke eis voor het rijbewijs is ten minste 120 graden (ononderbroken in horizontale richting).   Natuurlijk zijn er veel meer oorzaken denkbaar waardoor iemand niet voldoende ziet voor het hebben van een rijbewijs, maar die worden hier buiten beschouwing gelaten. Het gebruik van een bi-optisch telescoopsysteem stelt individuele mensen met een verminderde gezichtsscherpte in staat om zelfstandig veilig te kunnen autorijden. Mei 2009: publicatie in Staatscourant: Automobilisten met 0,16 < BBCVA < 0,5 mogen (na positief doorlopen trainingsprogramma en Eigen Verklaringsprocedure) een BTS (Bi-optic Telescoop System) gebruiken:

Mobiliteit, meer dan je denkt


Pagina 16

Symposium VOVZ 2010

-- gebruik in een automaat, niet in handgeschakelde auto’s -- alleen privégebruik auto (dus niet als beroeps-chauffeur) -- alleen bij daglicht

Mobiliteit, meer dan je denkt

Met behulp van een bioptisch telescoopsysteem en een training in het gebruik van dit hulpmiddel (bij verlaagde gezichtsscherpte) is het in sommige gevallen toch mogelijk om het rijbewijs te behalen of te behouden. (April 2010: regulier revalidatieprogramma landelijk inzetbaar. September 2010: 16 BTS-rijbewijzen afgegeven.) Met de toenemende mobiliteitswens en de vergrijzing verwacht Visio een forse toename aan hulpvragen over zelfstandige automobiliteit. Doel is zelfstandige mobiliteit en dus niet het autorijden op zich. Zeker niet iedereen zal kunnen leren autorijden. Verkeersveiligheid staat voorop. Optimaliseren van zelfstandige gemotoriseerde verkeersdeelname door mensen met een visuele beperking betekent: • advies en begeleiding • juiste keuze vervoermiddel • hulpmiddelen • training • alternatieven Bij Visio zijn regionale teams opgeleid om de cliëntenstroom binnen AutOMobiliteit doelmatig af te handelen. Elk regionaal team bestaat uit: Visio: een intaker, optometrist of low vision specialist, 2 ergotherapeuten/ bewegingsagogen O/M, neuropsycholoog en een klinisch fysicus. Keuzelijst met optometristen (voor “brilaanmeting” en levering) Rij-instructeurs CBR rijgeschiktheidsdeskundige Bijlage 1: Een rijbewijs halen of behouden? Het doorlopen van het gehele proces biedt geen garantie tot het daadwer-

kelijk behalen van het rijbewijs. Dit is afhankelijk van de uiteindelijke rijvaardigheid. Bij gebleken rijvaardigheid is het CBR bereid het rijbewijs te continueren of te verstrekken, indien nodig met een speciale aantekening/ restrictie op het rijbewijs. Kijk voor de voorwaarden om mee te kunnen doen aan de training AutO-Mobiliteit op www.auto-mobiliteit.org of op www.cbr.nl. Aanmelden en routing Eerst naar de eigen oogarts: als autorijden volgens de wettelijke eisen niet meer mogelijk is, dan kan de eigen oogarts de specifieke situatie van een patiënt beoordelen. De eigen oogarts dient het formulier ‘oogheelkundige gegevens’ in te vullen. Deze staat op www.auto-mobiliteit.org. En dan naar Visio: via www.automobiliteit.org kunt u zich aanmelden voor de training. Op basis van de verstrekte (medische) gegevens bepaalt Visio of u mee kunt doen aan AutO-Mobiliteit. Er is een wachtlijst voor deelname aan AutO-Mobiliteit. Kosten Om deel te kunnen nemen aan AutOMobiliteit heeft u een geldige en dekkende indicatie nodig volgens de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Visio vraagt deze indicatie voor u aan bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) op het moment dat u aan de beurt bent. Het CIZ beslist of de indicatie wordt afgegeven. De rijlessen, het bioptisch telescoopsysteem, het rijexamen en het theorie-examen als ook de eventuele reiskosten betaalt de deelnemer zelf. Voor het halen of behouden van een rijbewijs stelt de wet bepaalde eisen aan het functioneren van de ogen. Wanneer een bestuurder niet (meer) aan die voorwaarden voldoet, mag hij of zij dus niet zonder meer met de auto de weg op. Met behulp van hulpmiddelen en/of een kijktraining is het in sommige gevallen toch mogelijk om het rijbewijs te behalen of te behouden, ondanks de visuele beperking. Dit geldt zowel bij verlaagde gezichtsscherpte als bij gezichtsvelduitval.


Symposium VOVZ 2010

Rol Visio In het mogelijk verkrijgen of behouden van het rijbewijs spelen verschillende instanties een rol. Het begint bij het verkrijgen van oogheelkundige informatie en gegevens van de eigen oogarts. Vervolgens komt Visio in beeld met het revalidatieprogramma AutOMobiliteit. Dit start bij een intakegesprek, een optometrisch en (neuro) psychologisch onderzoek. Bij mensen met een verlaagde gezichtsscherpte meet Visio een bioptisch telescoopsysteem (hulpmiddel dat het detail-zien in het verkeer kan verbeteren) aan en traint de bestuurder in het gebruik van het hulpmiddel. Bij gezichtsvelduitval verzorgt Visio een kijktraining. Tijdens alle trainingen is er veel aandacht voor het leren interpreteren van visuele informatie, verkeerssituaties en het nemen van beslissingen daarin. De verkeersveiligheid staat voorop. Na een succesvolle afronding van de training bij Visio starten de rijlessen, die vallen onder verantwoordelijkheid van geselecteerde en getrainde rijschoolhouders. Uiteindelijk neemt het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR), op basis van de algemeen geldende eisen, een rijtest af. Bijlage 2 Achtergrondinformatie over onderzoek “Problemsolving” in Het Loo Erf In een tweetal wetenschappelijke onderzoeken van Visio Het Loo Erf (2002-2005) werden oplossingsstrategieën van laatslechtziende observanten en revalidanten onderzocht bij het vinden van de weg én het vinden van een object in een onbekende omgeving. (Tijdens dit onderzoek bleek het ook zeer inzichtgevend te werken bij cliënten, nog in hun observatieweek, om onderscheid tussen deze twee taken te ondervinden en te benoemen) Dit op basis van de veronderstelling dat (sommige) laatslechtzienden effectief en snel de noodzakelijke adaptatie aan de nieuwe ruimtelijke oriëntatiesituatie zullen leren door een leeropstelling waarin probleemoplossing het centrale thema is. (‘gestructureerd ontdekkingsleren’; Dodds 1989, Mettler 1995).

Pagina 17

In het eerste onderzoek werd proefpersonen gevraagd de weg te vinden in een onbekend winkelcentrum en daarna een object te zoeken. Hun bewegingen werden op video vastgelegd en de bevindingen na afloop opgenomen. Er werd gekeken naar items als planmatig handelen, het vermijden van fouten, actieve obstakelvermijding, het controleren van de uitkomst en de mate van spanning. De belangrijkste uitkomst was dat de laatslechtziende proefpersonen vooral terugvallen op hun visueel geheugen en visuele voorstelling. Opmerkelijk was dat hen dat in feite hinderde bij het zoeken naar een meer creatieve, passender oplossing voor het gegeven oriëntatieprobleem. Proefpersonen met een hoge mate van emotionele verwerking hanteerden een effectievere strategiekeuze. Personen met een geringe mate vertoonden echter weer een beter leereffect op probleemoplossen. Met betrekking tot de wegvindtaak bleek gestructureerd, planmatig zoeken te helpen. Dat was echter niet afdoende voor de objectvindtaak, daarvoor is waarschijnlijk een minimale visuscapaciteit noodzakelijk. Deze resultaten brachten de onderzoekers tot de conclusie dat alleen al het plaatsen van cliënten in een probleemsituatie leidt tot probleemoplossingsleren of strategieleren. De vervolgvraag en dus ook vervolgonderzoek richt zich op de vraag of dat ook in de tijd optreedt. “Problemsolving” in de praktijk De cliënten worden daartoe in een voor hen complexe situatie gebracht. Hen wordt bijvoorbeeld gevraagd om vanaf de bushalte bij een marktplein naar een winkel in de verderop gelegen winkelstraat te gaan. Bij die opdracht krijgen ze geen verdere suggesties t.a.v. te kiezen routes of mogelijkheden om te kiezen. Er wordt geen suggestie gedaan om een stok te gebruiken of hoe deze te gebruiken, hulp te vragen, visueel of auditief zelf te zoeken, welk verplaatsingstempo te kiezen etc. De combinatie van zoeken en veilig verplaatsen stelt hen voor een probleem. Hoe lost de cliënt zo’n

Mobiliteit, meer dan je denkt


Pagina 18

Mobiliteit, meer dan je denkt

Symposium VOVZ 2010

probleem op? Hij krijgt geen instructie maar achteraf wordt natuurlijk wel doorgesproken, geëvalueerd hoe hij e.e.a. heeft aangepakt. Maakte hij een analyse van de taak, bedacht hij een plan, hoe ging het uitproberen, wat nam hij waar en welke feedback (niet van de begeleider maar van zichzelf of de omgeving) werd gebruikt? Dit wordt in principe niet normatief beoordeeld door de begeleider! In een volgende “les” wordt liefst weer een nieuw probleem of een andere situatie voorgeschoteld. De “leerling” ontdekt zelf het probleem en de mogelijke oplossingen. De leraar is op die momenten heel bewust(!) geen instructeur maar begeleider en beveiliger. De begeleider kiest wel heel bewust iedere keer voor nieuwe situaties (en uitdagingen) waarin de “les” plaatsvindt. Het is gebleken dat een dergelijke aanpak in relatief korte tijd effectief kan zijn in die zin dat de revalidanten in staat werden om nieuwe oriëntatieproblemen efficiënter en effectiever op te lossen. Dit wordt gemeten met behulp van de in het eerste onderzoek door de onderzoekers ontwikkelde ProbleemoplossingsSchaal voor Oriëntatie-en Mobiliteitssituaties (PSOM). Daarin wordt het gedrag in de fase van analyseren en definiëren van het probleem (de taak), de fase van het opstellen en uitproberen van een bedachte oplossing, de fase van de uitvoering van de probleemoplossing, de fase van het waarnemen van de omgeving en het gebruik maken van feedback en de fase van de evaluatie geobserveerd en op een 5-puntenschaal gescoord. Contra-indicaties: Duidelijk wordt dat vermijdingsgedrag als reactie op het visueel beperkt geworden zijn geen contra-indicatie hoeft te zijn voor het toepassen van een probleemoplossingsbenadering. Wel moet bij depressiviteit een dergelijke benadering ontraden worden, vooral vanwege het risico dat de “open”, ongestructureerde leersituatie beangstigend werkt op manifest angstige of depressieve mensen. Een belangrijke, zelfs essentiële

voorwaarde voor de toepassing van een probleemoplossingsbenadering is dat de begeleider (therapeut) consequent zich onthoudt van het geven van informatie die tot de oplossing kan leiden en zich verre houdt van het structuur aanbrengen in de leersituatie. Essentieel is dat de cliënt dit zelf doet en daarvan leert. De rol van de begeleider is letterlijk begeleiden (dus niet: leiden), beveiligen en het evalueren van het oplossingsgedrag en het leerproces na iedere concrete oefening. Waar strategieën of vaardigheden onvoldoende ontwikkeld blijken te zijn wordt strategietraining (bijvoorbeeld oversteken of gebruik van openbaar vervoer) en/of vaardigheidstraining (bijvoorbeeld stoklopen, echolokalisatie) parallel geschakeld. Om zicht te krijgen op vorderingen bij de cliënt verdient het aanbeveling de PSOM regelmatig in het leerproces in te vullen waardoor het verloop zichtbaar wordt en enigszins geobjectiveerd kan worden. Waarschijnlijk werkt probleemoplossingsgerichte O&M-training alleen bij een minimale intrinsieke motivatie, terwijl bij voornamelijk of geheel extrinsieke motivatie bij de cliënt vaardigheidsleren de beste mogelijkheid is. Martin IJsseldijk Bewegingsagoog/mobiliteitsinstructeur


Symposium VOVZ 2010

Pagina 19

Mobiliteit, meer dan je denkt Dhr. M. IJsseldijk

Orientatie & Mobiliteit Verdelen en richten van aandacht

Oriёntatie: vooral visuele en auditieve info van belang (afstand en richting) Mobiliteit: vooral tast met stok en voeten

  Soms aangeleerde handelingsvolgordes en strategieёn 5 AutO-Mobiliteit

Verschillende doelgroepen met hun eigen problemen, mogelijkheden en keuzes

Dinsdag 2 november 2010 22e

  Jeugdblind/slz of laatblind/slz

Symposium Oogheelkundige Zorg

  Plotsblind/slz of procesmatig

Mobiliteit, meer dan je denkt

Congrescentrum van de Vrije Universiteit Amsterdam

6 AutO-Mobiliteit

Jeugdblinden op volwassen leeftijd

Mobiliteit, meer dan je denkt!

Een tweetal problemen: 1.Moeite met ruimtelijk inzicht: hun positie t.o.v objecten en personen in hun omgeving. Ook moeite met begrijpen van objectobject relaties. 2.Problematische ontwikkeling tussen en met goed-zienden

Martin IJsseldijk Bewegingsagoog sport en mobiliteitsinstructie

Blind of zeer slechtziend

mobiliteit & verkeer

Mobiel in eigen omgeving        

(stok)lopen blindengeleidehond fiets brommer

  Lopen met een taststok   Vaste herkenningspunten   Gidslijnen   Vaste handelingsvolgordes en strategieën   Vraagt continue aandacht en veel energie

  scootmobiel   45km auto   Landbouwvoertuigen   Gebruik openbaar vervoer   AutO-Mobiliteit

Actieradius verder afhankelijk van persoonlijke - en omgevingskenmerken 3

AutO-Mobiliteit

Oriёntatie & Mobiliteit

Geen visus of sterke visusdaling

Een dubbeltaak!

Welke praktische problemen?

Mobiliteit: veilig verplaatsen van A naar B al dan niet met een hulpmiddel (stok of hond)

1.  Visus organiseert totale waarneming niet meer 2.  Visus toetst geen hypothesen 3.  Overzicht krijgen vaak moeilijk 4.  Visuele dominantie stoort ruimtelijke oriëntatie 5.  Men moet alles meer bewust doen 6.  Handelingen duren veel langer

Oriëntatie: weten waar je bent op een route en richting bepalen o.b.v. voorinformatie en diverse zintuiglijke informatie 4 AutO-Mobiliteit

9 AutO-Mobiliteit


Pagina 20

Symposium VOVZ 2010

Geen visus of visusdaling

Angst- schaamte protocol

verdere problemen:

7.Minder - en minder betrouwbare informatie 8.Afhankelijkheid van andere mensen die niet altijd betrouwbaar (hoeven te) zijn. 9. Missen van non-verbale communicatie.

  Vluchten lost niets op   Je trapsgewijs blootstellen aan steeds moeilijker situaties en daar blijven tot de spanning minder wordt   Angst- of schaamtegevoelens worden minder (heftig) 10

Er zijn contra-indicaties!

AutO-Mobiliteit

Mobiliteit, meer dan je denkt

15

AutO-Mobiliteit

Klein kokervorming gezichtsveld

AutO-Mobiliteit

Problemen, aanpassingen en keuzes

  Verschil: bekende-onbekende omgeving veel of weinig obstakels   Objectvind problemen   Nachtblindheid

Met de toenemende mobiliteitswens en de vergrijzing verwacht Visio een forse toename aan hulpvragen over zelfstandige automobiliteit.

  Gestructureerd handelen, kijkstrategieën   Keuze: Gebruik ik wel of geen stok?

Procesmatig slechter gaan zien

AutO-Mobiliteit Dubbelrol Optimaliseren van zelfstandige gemotoriseerde verkeersdeelname door mensen met een visuele beperking:

  Kies je voor de rol als ziende of als slechtziende?   Praktisch en psychisch niet eenvoudig

         

  Aanvankelijk hard werken, niet herkennen of willen erkennen van problemen

advies en begeleiding juiste keuze vervoermiddel hulpmiddelen training alternatieven

doel:

  Vermijdingsgedrag

zelfstandige mobiliteit en dus niet het autorijden op zich.

17

AutO-Mobiliteit

Gevolgen herkennen, erkennen en je aanpassen!?

legalisatie

  Handelen is minder vanzelfsprekend en vraagt meer structuur

  2004 - 2009: lobby door Visio, UMCG en CBR.   2007: positief advies aan de minister opgesteld.   mei 2009: publicatie in Staatscourant: Automobilisten met 0,16 < BBCVA < 0,5 mogen, na positief doorlopen trainingsprogramma, een Bioptic Telescoop System (BTS) gebruiken:

  Leren gebruiken van hulpmiddelen, vaardigheden (oversteken) en strategieёn (informatie vragen, plannen)

-- gebruik automaat -- alleen privé-gebruik auto -- bij daglicht   april 2010: regulier revalidatieprogramma landelijk inzetbaar.

  Je moet of kan je (wisselend) laten zien als VIP: een lastige keuze en regelmatig een drempel!

  september 2010: 16 BTS-rijbewijzen afgegeven. AutO-Mobiliteit

Weerstand tegen gebruik van een zichtbaar hulpmiddel

Stokgebruik betekent omgangsgemak en veiligheid. Dat is positief?! echter:   Irrationele gedachten: iedereen kijkt naar me, wat denken van me, ze vinden me zielig   Emotionele weerstand:ik ben niet blind!   Contrôleverlies   Angst- en schaamte AutO-Mobiliteit

14

18


Symposium VOVZ 2010

Pagina 21

Dus: Blinden in de auto?

Dank voor uw aandacht!

NEE, natuurlijk niet !

Vragen?

  Horizontaal gezichtsveld minimaal 120 graden   Visus door de telescoop ten minste 0,5   2-ogig gezichtsvermogen Zeker niet iedereen zal kunnen leren autorijden. Verkeersveiligheid staat voorop. 20 AutO-Mobiliteit

Mobiliteit, meer dan je denkt

•  Straatbeeld •  Verkeersborden •  Richtingaanwijsborden •  Andere verkeersdeelnemers

21 AutO-Mobiliteit

Leren gebruiken van de BTS

  Overzicht behouden   Kort kijken   Doelgericht kijken   Tijdig kijken (niet te vroeg)

•  Straatbeeld •  Verkeersborden •  Richtingaanwijsborden •  andere verkeersdeelnemers

  Straatbeeld   Verkeersborden   Richtingaanwijsborden     Andere verkeersdeelnemers

24 AutO-Mobiliteit

25 AutO-Mobiliteit


Pagina 22

Symposium VOVZ 2010

Neurophthalmologie Dhr. J.W.R. Pott

Neurophthalmologie

Problemen van zenuwbanen naar het oog

NEURO-OPHTHALMOLOGIE

NIII

J.W.R. Pott Oogheelkunde UMCG Groningen

Neuro-ophthalmologie heeft een speciale positie binnen de oogheelkunde:

57 jarige man met een N III parese:

N III: - musc r superior - musc r inferior - musc r medialis - musc obl. Inferior - Musc levator palpebrae

De neuro-ophthalmoloog

- m consctrictor pupillae

(of de neuro-ophthalmologisch geïnteresseerde oogarts)

Anatomie

Neuro-ophthalmologie: -Grenzen van het vak - Welke patiënten? - Welke onderzoeksmethoden?


Symposium VOVZ 2010

Pagina 23

Afbeeldende technieken: N III parese: oorzaak kan zijn

- herbeoordelen eerdere MRI/CT scans

-  Aneurysma van a. carotis (posterior communicans) -  Ischemisch (diabetes, atherosclerose)

bij 1 op de 6 neuro-ophthalmologische patiënten, die ingestuurd worden met een MRI/CT, worden bij herbeoordeling alsnog afwijkingen gevonden.

- aanvragen MRI/CT: spoed!

-  Tumor (hersenstam) -  Ontsteking (neuritis, MS)

Indien er een aneurysma wordt gevonden dan volgt spoedverwijzing naar neurologen/neurochirugen voor behandeling van het aneurysma - Voorgeschiedenis van de patiënt andere specialisten eerder neurologische klachten gehad vasculaire problematiek diabetes In het vervolgtraject van de oogarts zit de follow-up van de oogstands afwijking. Bij niet volledig herstel met blijvende diplopie kan een scheelziens-operatie nodig zijn

- Medicatie - Familiaire aandoeningen - Anamnese van de klacht acuut/chronisch (hoofd)pijn begeleidende klachten

Oogheelkundig onderzoek: Problemen van zenuwbanen van het oog af - pupil grootte - andere hersenzenuwen (II, IV, V, VI)

N II (nervus opticus)

-orbitale afwijkingen -fundus/papil

43-jarige verkeersvlieger met geleidelijke visusdaling:

Afbeeldende technieken:

- herbeoordelen eerdere MRI/CT scans bij 1 op de 6 neuro-ophthalmologische patiënten, die ingestuurd worden met een MRI/CT, worden bij herbeoordeling alsnog afwijkingen gevonden

-Geleidelijk slechter zien, eerst rechter oog en daarna linker oog -Oogarts elders vind geen verklaring, en stuurt patiënt naar neuroloog -Patiënt wordt via neuroloog elders naar neuroloog UMCG gestuurd algemeen onderzoek gb Borrelia: gb VEP onderzoek: verlengde laenties lumbaal punctie: gb, mn. geen MS MRI: aspecifieke witte stof laesies, verder gb -Verwijzing naar oogheelkunde UMCG

Onbegrepen visusdaling: proberen tot een localisatie te komen: -gezichtsveldonderzoek

Zonder contrast

Met contrast

ceco-centraal scotoom

Elders

UMCG

Neurophthalmologie


Pagina 24

Symposium VOVZ 2010

Goldmann perimetrie afwijkend < 145

afwijkend > 340

Afwijkend > 15

Nader onderzoek internist: Giardia darm-infectie

Vitamine b-12 suppletie (i.m.): geleidelijke verbetering van visus

Neurophthalmologie

Automatische perimetrie Problemen van zenuwbanen van het oog af

N II (nervus opticus)

Kleurenzien Pseudo-isochromatische kleurplaten

Vrouw van 24 jaar Sinds 4 dagen geleidelijk aan slechter zien met linker oog

VOD 1,2

VOS 0,2

Farnsworth D-15 test

Anamnese:

Differentiaal diagnose bij dubbelzijdige visusdaling met ceco-centraal scotoom en kleurzienstoornis:

In 2 dagen slechter gaan zien. Daarna niet meer achteruit gegaan. Wazig, vlekkig Slechter zien neemt wat toe als ze zich inspant.

- alcohol-tabaks amblyopie - VitB12 deficientie - intoxicatie medicatie - Lebers hereditary optic neuropathy (LHON)

Pijn rond het oog. Meer pijn bij heen en weer kijken.

Verder gezond. Nooit eerder bij een specialist geweest Medicatie: Familie: gb

Onderzoek: Anamnese: Relatief afferent pupildefect links Medische voorgeschiedenis: blanco Enige opvallende behalve recente bezoeken aan oogarts en neurologen is bezoek aan internist vorig jaar ivm analyse onbegrepen gewichtsverlies (15 kg in 1 jaar). Geen alcohol, roken Medicatie: Familie: geen bijzonderheden


Symposium VOVZ 2010

Pagina 25

Onderzoek:

Immuun-modulerende therapieën kunnen het beloop van MS gunstig beïnvloeden:

Relatief afferent pupildefect links

- interferon - methylprednison

Spleetlamp: gb Fundus: gb

Na gesprek met patiënt volgt dan evt. verwijzing naar neuroloog Nader onderzoek: - algemeen lichamelijk onderzoek - MRI - lumbaal punctie (LP)

de patiënt ziet niets en de dokter ziet niets..

Neuritis optica

Neurophthalmologie

Neuritis optica is een ontsteking van de opticus waarbij er demyelinisatie onstaat van de zenuwschede

neuro-ophthalmoloog

Het nieuwe denken: zorg-portfolio matrix

Gezichtsveld Rood test

VEP: vertraagde latentie tijd

Beloop: - spontaan herstel na 4-6 weken - meestal herstel tot visus 0,8 a 1,0 - methyl-prednison kuur kan herstel bespoedigen, maar heeft geen invloed op uiteindelijke uitkomst

Dilemma: 50-75% van de vrouwelijke patiënten met een neuritis optica krijgt ooit in haar leven Multiple Sclerosis (MS) Wat vertel ik mijn patiënt?


Pagina 26

Symposium VOVZ 2010

Uveitïs Dhr. R.J. Erckens

Sclera verdunning door recidiverende scleritis bij Wegener’s granulomatosus

Uveitïs

Episcleritis

Cornea precipitaten en synechiën posterior

Nodulaire episcleritis

Perifere ulceratieve keratitis bij polyarteritis nodosa

Hypopyon bij Behçet

Scleromalacie, geperforeerd

Band keratopathie


Symposium VOVZ 2010

Pagina 27

Fluorescentie angiografie Birdshot retinopathie

OD

Uveit誰s

OS

Ultrageluid. Scleritis posterior OS

Toxoplasmose

Optical coherence tomography OCT

Normaal

oedeem

tractie

Vasculitis bij sarcoidose

Diagnostische tests Aanvullend onderzoek

Diagnose: voorste oogkamer punctie of vitreous punctie

Fundus fotografie. Borrelia


Pagina 28

Symposium VOVZ 2010

OS

Vitrectomie

Patiënte met sarcoïdose Voor begin met Remicade. Visus OS 0.16.

Na begin met Remicade. Laatste gift 6 weken geleden. Visus OS 1.0

Uveitïs

Doel van uveïtis behandeling is: -Geen ontsteking -Geen steroïden Geen gevaarlijke bijwerkingen van geneesmiddelen Patient met Behcet. Glasvocht troebeling verdwenen en vasculitis rustiger na Remicade.

Therapie Corticosteroiden (werking o.a. - Inhiberend effect op prostaglandines door het reduceren van arachidon zuur; - Inductie van lymfocytopenie, niet cytotoxisch, worden geconcentreerd in beenmerg; - Reductie circulerende eosinofielen en monocyten; - Inhibitie macrofaag vrijzetting; - Inhibitie macrofaag migratie en reductie antigeen activiteit; - Stabilisatie van intracellulaire lysozomale membranen, met inhibitie neutrofiele degranulatie wordt omgeving beschermt tegen vrijzetting lysozomale enzymen; - Stabilisatie mest cel en basofiele membranen hetgeen vrijzetting van o.a. histamine, bradykinine, plaatjes activerende factor voorkomt; - reductie capillaire permeabiliteit en onderdrukking van vasodilatatie

Systemische therapie

Soort Steroiden

Cytostatica Methotrexaat, Azathioprine

Alkylerende stoffen Cyclofosfamide, Chlorambucil

T cel remmer Ciclosporinen

"Nieuw" TNF -remmers

Nieuwe generatie immunomodulatie therapie Tumor necrosis factor -α (TNF –α) speelt een grote rol in het ontstekingsproces. Het is een cytokine. Cytokines zijn signaal eiwitten die immunologische aspecten van cel groei en functie regelen tijdens ontsteking en de specifieke immuno respons. Remicade is een antilichaam dat bindt aan TNF -α met een hoge affiniteit en specificiteit. Hierdoor wordt TNF -α activiteit geneutraliseerd.


Symposium VOVZ 2010

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur Dhr. P.J. Lansink

Pagina 29

Prematuren retinopathie - prematuur = te vroeg geboren - retinopathie = afwijkingen aan het netvlies - Retinopathy Of Prematurity (ROP)

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur Peter Lansink, oogarts Medisch Spectrum Twente

1940: eerste couveuze met toediening van vrij zuurstof 1952: relatie ontdekt tussen zuurstoftoediening en ROP 1960: mogelijkheid tot monitoring van zuurstof toediening

•  Prematurenretinopathie •  Uveitis bij juveniele idiopathische arthritis •  Congenitale traanwegstenose


Pagina 30

Symposium VOVZ 2010

Welke kinderen worden gescreend?

www.oogartsen.nl

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur

geboortegewicht < 1500 gram en/of zwangerschapsduur < 32 weken en/of zuurstoftoediening > 40% gedurende > 3 dagen eerste controle: 5-6 weken post partum vervolg onderzoek afhankelijk van de bevindingen follow-up: op 1½ jarige leeftijd (MST)

www.oogartsen.nl

www.oogartsen.nl

Funduscopie

Indeling ROP Locatie: zone I, II en III Stadium: 1, 2, 3, 4, en 5 Uitgebreidheid: uitgedrukt in klokuren

www.oogartsen.nl

stadiering ROP


Symposium VOVZ 2010

Pagina 31

NedROP studie van de gescreende kinderen heeft 18.8% ROP ontwikkeld hiervan heeft 8.2% ROP 3 of meer 17 kinderen zijn behandeld Plus disease

Preventie ROP O2 beleid en monitoring

Screening

Uveitis bij Juveniele Idiopathische Arthritis Behandeling Cryotherapie Diode laser Operatie (anti VEGF)

Juveniele Idiopathische
 Arthritis

NedROP studie

Heterogene groep chronische gewrichtsontstekingen

gemelde kinderen

Totaal

Gem GG (gram)

Gem GA (weken)

Overleden

Gescreend

ROP

2047

1326

30

164 (8%)

1700 (83%)

319 (18.8%)

klinisch beeld gedurende eerste 6 maanden van de ziekte ontstaat voor het 16e jaar duur > 6 weken andere oorzaken uitgesloten (reumafactor - en HLA-B27 -) incidentie 4-6 per 100.000 kinderen

Indeling oligo-articulair (< 4 gewrichten) persistent, extended poly-articulair (5 of meer gewrichten) reumatoid factor - or + systemisch (Still s disease) i.c.m. koorts, lymklieren, hepatosplenomagelie...

NedROP studie Aantal

Uveitis

Percentage

stadium onbekend

3

0,9

ROP 1

192

60,2

ROP 2

96

30,2

ROP 3

24

7,5

ROP 4

2

0,6

ROP 5

2

0,6

•  Uvea = vaatvlies •  -itis = ontsteking •  indeling naar lokalisatie

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur


Pagina 32

Symposium VOVZ 2010

complicaties bij uveitis cataract glaucoom synechiae posteriores

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur

complicaties bij uveitis

Screening

cataract glaucoom synechiae posteriores hypotonie

complicaties bij uveitis cataract glaucoom synechiae posteriores hypotonie band keratopathie

complicaties bij uveitis cataract

complicaties bij uveitis cataract glaucoom

complicaties bij uveitis cataract glaucoom synechiae posteriores hypotonie band keratopathie macula-oedeem

Behandeling uveitis lokaal corticosteroid druppels (prednisolon of dexamethason) mydriatica orale steroiden (bij macula-oedeem) methotrexaat azathioprine biologicals (inďŹ&#x201A;iximab, adalimumab)


Symposium VOVZ 2010

Pagina 33

Observationele studie in Dld: (Heiligenhaus et al., Rheumatology, 2007)

12% voorkomen van uveitis (alle vormen JIA) gemiddelde leeftijd 5.2 jaar 83% anterior, 9% intermediair, 1% posterior, 7% pan slechtere prognose bij uveitis voor arthritis, complicaties bij presentatie

Meerdere studies: bij uveitis 28-67% kans op complicaties visusresultaten (na 3 jaar) 30% visus < 0.5 24% visus < 0.1

Anatomie traanwegen Risicofactoren voor slechtere uitkomst

vrouwelijk geslacht jongere leeftijd bij aanvang ANA factor + synechiae afwijkende oogdruk

Stenose tpv klep van Hasner

Behandeling Ziekte kan heel lang actief blijven studie met 24 jaar follow-up: 49% nog actieve uveitis 22% glaucoom 51% cataract

conservatief massage, antibiotica (alleen bij infectie)

Ziekte met mogelijk ernstige gevolgen Lange follow up noodzakelijk

Congenitale traanwegstenose

Traanzakmassage

stenose bij geboorte bij 70% 6-20 % symptomatisch tranen, afscheiding, dichtgeplakte oogleden

80-100% verdwijnt weer spontaan in 1e jaar

Acta Ophthalmol. 2010:88: 506-513

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur


Pagina 34

Symposium VOVZ 2010

Behandeling conservatief massage, antibiotica (alleen bij infectie)

chirurgisch sondage

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur

Sondage

Sondage met siliconenslang succes percentages 62% - 100% (diverse studies) afnemend met toenemende leeftijd (Welsh & Katowitz 1989) 12-24 mnd 91.3% 24-36 mnd 85.5% 36-48 mnd 79.6%

complicaties laceratie punta lacrimales ( cheese-wiring ) breuk of prolaps slang iatrogeen trauma tijdens ingreep verwijderen vaak onder anesthesie

Behandeling conservatief massage, antibiotica (alleen bij infectie)

chirurgisch sondage sondage met siliconenintubatie ballon dilatatie

Behandeling conservatief massage, antibiotica (alleen bij infectie)

chirurgisch sondage sondage met siliconenintubatie


Symposium VOVZ 2010

Pagina 35

Samenvattend conservatief beleid tot 1e jaar vervolgens sondage en hersondage bij oudere kinderen eventueel direct siliconenslang

Ballon dilatatie succes percentages 74% - 94% (diverse studies)

duur instrumentarium

Behandeling conservatief massage, antibiotica (alleen bij infectie)

chirurgisch sondage sondage met siliconenintubatie ballon dilatatie dacryocystorhinostomie

Op welke leeftijd?

Kinderen in het perifere oogheelkundig spreekuur


Pagina 36

Symposium VOVZ 2010

Melden van Incidenten K. Rakers-Bakker en H.J. Völker-Dieben

Z Melden van Incidenten

owel nationaal als internationaal is er een toename in aandacht voor patiëntveiligheid na de -in de Verenigde Staten verschenen publicatie: “To err is human, building a safer health care system” in 2001. De ruime aandacht die de media hebben besteed aan het rapport over de hartchirurgie in Nijmegen Ⅰ en de rapporten over een neuroloog in TwenteⅡ Ⅲ toont aan dat het onderwerp patiëntveiligheid ook bij de Nederlandse burger sterk in de belangstelling staat. In Nederland is medio 2004 als onderdeel van het project “Sneller beter” aan de Shell opdracht gegeven om de visie van hen omtrent veiligheid in de Nederlandse zorg in kaart te brengen.Ⅳ Een aanbeveling in de eindrapportage leidde tot een wettelijk verplicht Veiligheids Management Systeem(VMS) in alle Nederlandse ziekenhuizen per 1 januari 2008. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hecht zoveel belang aan dit VMS dat begin 2009 alle ziekenhuizen in Nederland door hen werden bezocht om vast te stellen of het VMS was ingevoerd. Het wettelijke verplichte VMS heeft voor iedere medewerker in de gezondheidszorg geleid tot de verplichting incidenten te melden. De vragen die iedereen zich dan zal stellen zijn: 1. Waarom melden 2. Wie moet melden 3. Wat moet ik melden 4. Hoe moet ik melden 5. Aan wie moet ik melden 6. Loop ik risico door te melden 7. Wat wordt ermee bereikt Waarom melden. Het is al te gemakkelijk om deze vraag af te doen met “het is uw wettelijke plicht”. Uit ervaring weet ik hoezeer mensen die voor de gezondheidszorg

kiezen betrokken zijn bij het wel en wee van hun patiënten. Het motto van de actie is “Verbeteren begint bij melden”. Juist door de meldingen te analyseren kunnen verbeteringen van de kwaliteit van zorg worden bereikt. Ook verzamelingen van individuele meldingen kunnen leiden tot aanpassingen in het beleid. “ Wie moet melden Iedere direct betrokkene bij het incident moet melden maar ook op de indirect betrokkene (de toeschouwer bij het incident) rust de plicht tot melden als de direct betrokkene dat niet binnen redelijke termijn doet. Een (in)direct betrokkene (bijv. leerling of co-assistent) kan er ook voor kiezen via de leidinggevende te melden Wat moet ik melden Elk incident, van near accident tot calamiteit, moet worden gemeld. Hoe moet ik melden Er is een ( elektronisch) meldformulier voor beschikbaar. Aan wie moet ik melden Afhankelijk van de interne organisatie in het ziekenhuis is er een Centrale Incident Meldingscommissie die vaak wordt bijgestaan door Decentrale Incident Meldingscommissies. Veel incidenten worden ook decentraal afgehandeld, dus op de eigen werkvloer. De verbetermaatregelen kunnen nu eenmaal het beste voorgesteld worden vanuit de werkvloer. Toch is het belangrijk om alle incidentmeldingen centraal te verzamelen. Op die manier kunnen zaken die op meerdere afdelingen voorkomen, leiden tot beleidsmaatregelen voor het hele huis. Loop ik risico door te melden Neen, de taak van de commissie die de melding beoordeelt is NIET een schuldige aanwijzen maar leren van de melding en een verbeterplan maken en dat ook uitvoeren. Nadat de melding is behandeld gaat deze alleen in geanonimiseerde vorm naar de Centrale Incident Meldingscommissie en vandaar naar de Raad van Bestuur


Symposium VOVZ 2010

Pagina 37

van het ziekenhuis. Wettelijk is vastgelegd dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg geen inzage heeft in de meldingen zelf, wel in het jaarlijkse rapport over de verzamelde meldingen. Eerlijk gezegd loopt u meer risico door niet te melden dan dat wel te doen. Wat wordt ermee bereikt Inzicht in punten die voor verbetering in aanmerking komen en daarmee dus verbetering van de Kwaliteit en Veiligheid van de zorg. Belangrijk is aandacht voor de implementatie van de verbetermaatregelen. Het Nationale Veiligheidsprogramma1 heeft zich tot doel gesteld om met behulp van het in 2008 ingestelde VMS in vijf jaar tijd onbedoelde (vermijdbare) schade met 50% te verminderen! 1. Ⅰ “Een onvolledig bestuurlijk proces” 2005 2. Ⅱ “Waar was de patiënt” 2009 3. Ⅲ “Heel de patiënt” 2010 4. Ⅳ “Hier werk je veilig, of hier werk je niet” 2004

Nederlandse Technische Afspraak NTA8009 (nl), 2007 Beleidscommissie Koepel VMS Zorg

1

Melden van Incidenten


Pagina 38

Melden van Incidenten

Symposium VOVZ 2010


Symposium VOVZ 2010

Pagina 39

Melden van Incidenten


Pagina 40

Melden van Incidenten

Symposium VOVZ 2010


Symposium VOVZ 2010

Herkenbare orbita-aandoeningen Ward Bijlsma, UMC Utrecht

T

erwijl de hoornvlies-, cataract- en netvliesspecialist zich bezig houdt met ziektes in en op het oog, speelt de wereld van de orbitaspecialist zich met name af buiten het oog. Met de orbita - de oogkas - wordt niet alleen de benige begrenzing bedoeld, maar ook het weefsel hierbinnen. Weefsels in de oogkas zijn de oogspieren, vet, de traanklier en het traanafvoersysteem. Aan de oogkas grenzen de neusbijholten en de hersenen. Oogkasziekten komen minder vaak voor dan staar en netvliesloslatingen. Daarom worden in Nederland orbitaziektes voornamelijk behandeld in de specialistische orbitacentra in Utrecht, Rotterdam en Amsterdam. Om orbitaziektes te kunnen beoordelen is minder geavanceerde apparatuur nodig dan voor ziektes in het oog. Orbitaspecialisten gebruiken vooral hun ogen en handen aangevuld door een CT- of MRI- scan om ziektes dieper in de oogkas te beoordelen. Juist omdat er vaak geen geavanceerde apparatuur nodig is om een oogkasziekte vast te stellen, kunt u zelf een groot aantal orbita aandoeningen (leren) herkennen. De meest voorkomende orbitaaandoening is de ziekte van Graves. Bij deze ziekte worden er antistoffen gevormd tegen zowel de schildklier als de oogkasweefsels, met als gevolg ontsteking. Bij Graves werkt de schildklier vaak te snel waardoor hartkloppingen, gejaagdheid en gewichtsverlies ontstaan. De oogkasweefsels houden vocht vast waardoor de weefsels uitzetten. Kenmerkend voor Graves zijn ogen die uit de oogkas gedrukt lijken te worden, wijd open staande oogleden en beperkte oogspierbewegingen met dubbelzien. De tweede, veel voorkomende orbitaaandoening, is het lymfoom. Vaak

Pagina 41

ontstaat het lymfoom in de conjunctiva of traanklier en kan samen gaan met lokalisaties elders in het lichaam. Een oppervlakkig lymfoom heeft een kenmerkende zalmroze verkleuring van de conjunctiva. Een andere veel voorkomende orbitaaandoening is een infectieuze ontsteking, een cellulitis. Wanneer de ontsteking zich beperkt tot het ooglid is er sprake van een preseptale cellulitis. Wanneer ook weefsels in de oogkas zijn aangedaan is er een orbitale cellulitis. Een infectieuze ontsteking toont klassieke ontstekingsverschijnselen: roodheid van de oogleden, zwelling van de oogleden, warmte en koorts, pijn en beperking van de oogbewegingen en soms verminderd gezichtsvermogen. Ook tumoren komen voor in de oogkas. De meeste tumoren zijn goedaardig, zoals een vaatgezwel met rode verkleuring van de huid of een cyste op de oogkasrand. Tumoren kunnen doorgroeien vanuit de neus en hersenen. Ook primaire tumoren van de oogkas komen voor en ontstaan in de traanklier, de oogspieren, de zenuwen of het huidweefsel. Tumoren zijn zwellingen en zijn vooral herkenbaar door de verplaatsing die de zwellingen geven of doordat ze met de vingers voelbaar zijn. Minder vaak voorkomend zijn breuken van de oogkas. Soms gaan de breuken samen met breuken van andere botten zoals het kaakbot of het jukbeen en soms is een breuk tot de oogkas beperkt. Doordat een zenuw die door de bodem van de oogkas loopt vaak wordt beschadigd bij een breuk, heeft de patiĂŤnt een typische uitval van het gevoel onder het oog tot en met de lip en de voortanden. Wanneer een oogspier in de breuk beklemd raakt, leidt dit tot oogbewegingsproblemen en dubbelzien. Ook kan door een trauma een verbinding ontstaan tussen een ader en een slagader rond het oog. Door deze directe verbinding wordt de bloeddruk in de ader veel te hoog. Deze druk kan niet goed afgevoerd worden en uit zich door verhoogde bloeddruk in de oogkas. Dit kan zichtbaar zijn

Herkenbare orbita-aandoeningen


Pagina 42

Herkenbare orbita-aandoeningen

Symposium VOVZ 2010

door typisch uitgezette vaten op de conjunctiva. Deze vaten noemen wij kurkentrekker vaten. Soms kan een patiĂŤnt de toegenomen bloedstroom rond het oog horen als suizen. Samenvattend: Het vermoeden op de ziekte van Graves, orbita lymfoom, cellulitis orbitae, oogkastumoren of een breuk van de oogkas is vaak al te krijgen door eenvoudigweg te kijken en te voelen. In een orbitacentrum kan deze diagnose bevestigd worden en behandeld.

overlooking the obvious


Symposium VOVZ 2010

Pagina 43

Herkenbare orbita-aandoeningen

toolbox

naked eye


Pagina 44

Herkenbare orbita-aandoeningen

Symposium VOVZ 2010


Symposium VOVZ 2010

Pagina 45

Herkenbare orbita-aandoeningen

overlooking the obvious


Pagina 46

Symposium VOVZ 2010

Keratitis Mw. C.A. Eggink

Keratitis Keratitis Cathrien Eggink oogarts UMC St Radboud Nijmegen

Keratitis = hoornvliesontsteking

Keratitis, waardoor??? • infectie • bacterie • virus • schimmel • amoeba • immuun • autoimmuunziektes • afstotingsreactie bij transplantaat • contactlens gerelateerd • blefaritis

Keratitis, waardoor???

DANK VOOR DE  AANDACHT! 

• infectie • bacterie !! Contactlensgebruik!!!! -trauma -verzwakte afweer: locaal steroïd gebruik eczeem, herpes traanfilmprobleem losse hechting

w.r.bijlsma@umcutrecht.nl


Symposium VOVZ 2010

Pagina 47

Keratitis

Keratitis, waardoor???

Keratitis, waardoor???

• infectie • bacterie • virus • schimmel • amoeba

• infectie • bacterie • virus • herpes simplex virus • varicella zoster virus

• Acanthamoeba • adenovirus • contactlenzen!! én kraanwater

Keratitis, waardoor???

Herpes Simplex Virus

• infectie • bacterie • virus • schimmel • amoeba

epitheliaal

stromaal

Diagnose, hoe??? KWEKEN

Varicella Zoster Virus Adenovirus

Kweek bacterieel viraal schimmels acanthamoeba

epitheliaal + stromaal

Bacterieel:

Keratitis, waardoor???

ther: antibiotica

• infectie • bacterie • virus • schimmel

• landbouw • tuinierders

Viraal: ther: HSV / VZV: zovirax adenovirus: géén trauma

• immuunzwakke patiënten • corticosteroid druppelgebruik

Schimmels: ther: antischimmelpreparaten


Pagina 48

Symposium VOVZ 2010

immuun • blefaritis • Ther: locaal immuunsuppressie (druppels dexamethason)

Acanthamoeba: ther: desinfectantia!

Keratitis

Keratitis, waardoor???

Keratitis, waardoor???

• infectie • bacterie • virus • schimmel • amoeba

• infectie • bacterie • virus • schimmel • amoeba

• immuun • autoimmuunziektes • afstotingsreactie bij transplantaat • contactlens gerelateerd • blefaritis

• immuun • autoimmuunziektes • afstotingsreactie bij transplantaat • contactlens gerelateerd • blefaritis

Immuun: • autoimmuunstoornissen

(bv. M. Wegener)

Ther: syst. immuun suppressie

immuun • afstotingsreactie bij transplantaat • endotheliaal • Ther: locaal immuunsuppressie (druppels dexamethason)

immuun • contactlens gerelateerd • Ther: locaal immuunsuppressie (druppels dexamethason)


Symposium VOVZ 2010

Afsluiting 22e VOVZ symposium, 2 november 2010 Tiny Manders, oud-voorzitter VOVZ

W

e zijn aan het einde gekomen van dit 22ste symposium. Maar voor ik ga afsluiten met een woord van dank heb ik nog enkele mededelingen voor u:

- De datum van het 23ste Oogheelkundig symposium staat al weer vast en wel op dinsdag 1 november 2011. - Alle symposiumdeelnemers zullen begin 2011 het complete verslag thuis ontvangen, op een CD-Rom, zoals in 2009. Het is een compleet naslagwerk waarin u alle lezingen terug kunt vinden, ondersteund door de plaatjes die u hier vandaag ook gezien hebt. - Ook in 2011 start weer de Cursus Oogheelkundige Zorg, verzorgd door het onderwijsbureau Tracé-onderwijs van dhr. Ton Ransijn. De data en locaties vindt u in onze nieuwsbrief en op onze website. Regelmatige bijscholing is een belangrijke voorwaarde voor het leveren van kwalitatief goede zorg en zorgt voor arbeidsvreugde in uw belangrijke werk. - Vandaag hebben zich 12 nieuwe leden aangemeld! Daar zijn wij erg blij mee. Bedankt allemaal voor uw ondersteuning. Ook na vandaag kunt u zich natuurlijk nog altijd aanmelden. Aanmelden kan ook via internet; kijkt u op www.vovz.nl Vanaf deze plaats wil ik een aantal mensen bedanken en ik denk dat ik dat ook zeker namens u doe. * De sprekers van vandaag: bedankt voor uw medewerking aan dit symposium. We zijn verrast door alle lezingen, zeer divers, over uiteenlopende onderwerpen. Met uw levendige presentaties zorgde u voor een boeiende en leerzame dag. Alle deelnemers zijn weer vanuit de eerste hand bijgepraat over de nieuwste ontwikkelingen en stand

Pagina 49

van zaken betreffende uw vakgebied! Het was een geweldig scala aan boeiende onderwerpen: een pluim op de hoed van de symposiumcommissie voor deze programmasamenstelling! * Ook wil ik u allen bedanken voor uw aanwezigheid: door uw deelname aan deze dag toont u uw waardering voor ons en vooral voor de symposiumcommissie. * Dank aan allen die vandaag hun steentje aan de organisatie hebben bijgedragen: zij die vanochtend de inschrijfbalie hebben bemand en de financiën hebben afgewikkeld, diegenen die u in de VOVZ-stand van informatie hebben voorzien, zij die zorgden voor een prima catering, voor de technische ondersteuning. Iedereen bedankt voor de ondersteuning. * Ook de firma's bedank ik voor hun aanwezigheid en presentatie op deze dag. * Maar de grootste dank gaat uit naar de symposiumcommissie. Zij zijn er het hele jaar door mee bezig en hebben ook dit jaar weer een enorme klus geklaard. Hen wil ik dan ook graag even in het zonnetje zetten. Ingrid Groenewegen, Els Gutker, Karen Rakers, Tinie van der Linden zijn verantwoordelijk voor de organisatie van deze dag en zij hebben dat weer op een voortreffelijke manier gedaan! Namens iedereen bedankt daarvoor en voor volgend jaar heel veel succes gewenst. Tot slot wil ik u uitnodigen nog even met ons na te borrelen tijdens de afsluiting van vandaag. Napraten, nog even herinneringen ophalen, onder het genot van een drankje. De borrel zal niet in de aula plaats vinden maar, net als vorig jaar, in Grand Café The Basket, hiernaast gelegen op het campusterrein. Voor daarna wens ik u allemaal wel thuis. En uiteraard zien wij u graag volgend jaar weer terug op ons 23ste symposium! Tiny Manders, oud-voorzitter VOVZ

Afsluiting 22e VOVZ symposium

Verslag VOVZ-symposium 22-2010  

Verslag VOVZ-symposium 22-2010

Verslag VOVZ-symposium 22-2010  

Verslag VOVZ-symposium 22-2010

Advertisement