Issuu on Google+

11-03-2009

13:37

Pagina 2

Van de voorzitter

Van de voorzitter

PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

Als deze nieuwsbrief bij u in de bus valt zitten we pal voor het 4de lustrumfeest: het 20ste VOVZ symposium, waarin we de oogheelkundige zorg weer onder de loep gaan nemen. Dit is namelijk op: 7 november 2008

Hopelijk heeft u zich hiervoor al aangemeld, en komt u in grote getale. Zo niet: het kan nog steeds ! ! Tot aan de laatste dag kunt u zich melden en deelnemen aan dit grootse gebeuren. Doe het alsnog: u bent welkom ! ! Zoals u in de vooraankondiging kunt lezen zal Prof. Dr. H. J. M. Volker-Dieben voor u als dagvoorzitter fungeren. Alle lezingen op die dag worden verzorgd door Hoogleraren uit Nederland en België, een waar unicum, waar de VOVZ trots op is! Verder verklappen wij niet alles wat u op deze dag van ons kunt verwachten, dus: kom naar Amsterdam, kom naar de VOVZ ! !

U kunt zich altijd hiervoor aanmelden. Voor informatie kunt u contact opnemen met de contactpersonen die in Oogcontact vermeldt staan. Ik nodig u graag uit hier gebruik van te maken! Ook heeft de continuïteit en kwaliteit van de oogheelkundige scholingen: de Cursus Oogheelkundige Zorg: C.O.Z. en de Specialistische Vervolgopleiding Oogheelkunde: S.V.O. onze aandacht en zijn onderwerp van gesprek. Beide cursussen worden ook dit jaar weer gegeven, o.a. in Amsterdam en de planning voor 2009 is bekend. Oogheelkundige scholing is van hoge prioriteit voor de VOVZ; het is een belangrijke voorwaarde voor een professionele beroepsuitoefening en een goede kwaliteit van zorg: de belangrijkste peilers van de VOVZ. Ik wens u veel leesplezier toe met deze uitgave van Oogcontact en: tot heel snel……. op 7 november, bij de VOVZ, in Amsterdam. Met vriendelijke groeten, Tiny Manders, voorzitter VOVZ.

Goed nieuws: onze website is weer operationeel. Gemoderniseerd en geactualiseerd kunt u op: www.vovz.nl alle informatie over de VOVZ terugvinden. Ook onze nieuwsbrief, “Oogcontact” is inmiddels gedigitaliseerd hier te lezen! Onze oproep in een vorige nieuwsbrief aan zowel de bekende, als de nieuwe leden heeft weinig reacties opgeleverd. We wachten verdere reacties en uw aanmelding om zich in te zetten voor de VOVZ of om in een van de werkgroepen te participeren graag af.

2

VOVZ Oktober Nr. 18-3


11-03-2009

Oogonderzoek

PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

13:37

Pagina 8

Oogonderzoek is van essentieel belang Sinds vijf jaar werkt Eye Care Foundation aan het belangrijke en ambitieuze project om een optometrie-opleiding op te zetten in Vietnam. Het is een belangrijke stap in de richting van het structureel verbeteren van de oogzorg in Vietnam en van de doelstelling van Eye Care Foundation: het voorkomen van onnodige blindheid. Twee jonge mensen komen de onderzoeksruimte binnen. Opmerkelijk is dat er wordt gezegd dat ze staar hebben. Staar is echter meestal een leeftijdsgebonden aandoening waarbij de ooglens troebel wordt. Door een ongeluk of door een aangeboren vorm kunnen mensen op jonge leeftijd staar ontwikkelen, maar het gelijkertijd voorkomen van staar bij deze twee jonge mensen, broer en zus van 16 en 19 jaar oud, zou wel toevallig zijn. Met een microscoop wordt het oog bekeken en zij blijken beide een heldere ooglens te hebben. Toch kunnen zij maar tot één meter ver goed zien. Verder onderzoek wordt gedaan en voor een volledig getrainde oogzorgverlener zal de eerste stap in dit onderzoek de oogmeting zijn. En deze is opmerkelijk: Bij de zus wordt een bijziendheid van -15 geconstateerd en bij de broer een bijziendheid van -7! Zij krijgen beiden een bril voorgeschreven (van maar liefst zes euro per bril!). Een paar dagen later komen ze met een grote glimlach hun nieuwe bril laten zien en vertellen ze stralend hoe een wereld voor hen is open gegaan! Verstrekkende gevolgen Uit bovenstaand voorbeeld blijkt dat de oogmeting een essentieel onderdeel is bij het oogonderzoek. Deze twee jonge mensen hebben door hun slechtziendheid geen onderwijs kunnen volgen. De rest van hun leven ondervinden zij de gevolgen hiervan. Door het voorschrijven van een bril op jonge leeftijd, hadden deze problemen voorkomen kunnen worden. Belangrijk is dat ook de oogzorgverleners in Vietnam het belang van de oogmeting inzien, want veel problemen van slechtziendheid kunnen verholpen worden door het voorschrijven van een bril (let wel: staar kan nooit verholpen worden met een bril!).

voorbeeld was de oogarts ervan uitgegaan dat de broer en zus wel staar zouden hebben omdat hun zicht zo slecht was. Door kennisuitbreiding zal een oogarts makkelijker met onderzoeksgegevens kunnen spelen en makkelijker in kunnen schatten welk onderzoek van belang is. Eye Care Foundation heeft een aantal jaar geleden een microscoop. Deze microscoop geeft de mogelijkheid alle lagen van het oog te bekijken om zo tot een betere diagnose te komen. Een stap in de goede richting Een andere manier om de bewustwording ten aanzien van het belang van de oogmeting te vergroten is het trainen van mensen die ook daadwerkelijk de oogmeting kunnen doen. Om dit voor elkaar te krijgen is er een opleiding nodig. Daarom is Eye Care Foundation in 2003 met het voorbereidingen van het opzetten van drie optometrie-opleidingen gestart. De studenten worden opgeleid om ogen op te kunnen meten en patiënten te screenen op oogaandoeningen zoals staar, trachoom en glaucoom. Aangezien het een megaproject betreft, is het streven in 2010 de opleiding te starten en mensen in het buitenland op te leiden tot docent. Een fantastisch project. De doelstelling van ECF, het voorkomen van onnodige blindheid in ontwikkelingslanden, komt zo weer een stapje dichterbij!

Van zaklamp tot microscoop Een bewustwording van de oogmeting wordt niet bewerkstelligd door éénmaal een voorbeeld te laten zien van, in dit geval, twee jonge mensen. De plaatselijke oogarts onderzocht het oog met een zaklamp waardoor alleen de grove afwijkingen te zien waren. Bij bovenstaand

8

VOVZ Oktober Nr. 18-3


PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

11-03-2009

13:37

Pagina 11

Mohs’ Micrografische Excisie

Mohs’ Micrografische Excisie

Drs S. Schneider, oogarts, Academisch Ziekenhuis Maastricht

De H-zone van het gelaat

In Nederland wordt jaarlijks bij 2500 mensen huidkanker gediagnosticeerd, waarvan er per jaar 500 sterven als gevolg van deze aandoening. Vroeger werd dit vooral vastgesteld bij ouderen, maar de laatste decennia komt het steeds op jongere leeftijd voor en dit door een toegenomen blootstelling aan de zon.

Metastasering van een BCC komt zeer zelden voor (geschatte kans 0,03%). Meestal gaat het dan om een grotere tumor (>20 mm), een verwaarloosde tumor, een metatypisch (basosquameus) carcinoom, een microcystisch carcinoom of een tumor in de anogenitale regio. Uitzaaiing vindt dan meestal plaats naar de regionale lymfeklieren, soms naar de longen, lever en skelet. Er bestaan verschillende types van basaalcelcarcinomen,weinig en zeer agressieve vormen, ingedeeld op basis van de kliniek en histopathologie. Er wordt steeds histopathologisch onderzoek verricht, voordat wordt overgegaan tot de behandeling. Bij grote, verwaarloosde of infiltrerende (nabij oor, oog) tumoren wordt een CT-scan en/ of echo gemaakt om invasie van omringende structuren aan te tonen. Behandeling van een basaalcelcarcinoom hangt af van een aantal factoren, namelijk of het om een primaire tumor gaat of om een recidief, de grootte van de tumor en de groei. Op basis hiervan wordt de behandeling bepaald (zie schema ‘Richtlijnen Basaalcelcarcinoom ICD-O C44.0,2-9, C 63.2’).

Basaalcelcarcinomen De zonnestralen, opgebouwd uit UV-straling, brengen onze stofwisseling op gang, huid en organen worden gestimuleerd. Doordat bepaalde ‘gelukshormonen’ worden geproduceerd, voelen we ons in de zon aantrekkelijker, beter en energieker. UV-B stralen zorgen ervoor dat er vitamine D in de huid wordt vrijgezet. Wanneer echter de huid teveel aan zonlicht wordt blootgesteld kan huidkanker ontstaan, waarvan het basaalcelcarcinoom het meest voorkomend is. Het basaalcelcarcinoom (BCC) ontstaat meestal in een reeds beschadigde huid. Ruim 80% komt voor in het hoofd-halsgebied met een voorkeur voor het middelste tweederde deel van het gelaat (ook wel de H-zone genoemd). Ze zijn zelden levensbedreigend, maar kunnen leiden tot belangrijke mutilaties door hun locoregionale uitbreiding. Naargelang het anatomoklinisch type kunnen deze tumoren een subklinische (sprieterige) infiltratieve groei vertonenin omgevende structuren (gelaat, ogen, oren).

Conventionele excisie met een marge van 3 mm kan uitgevoerd worden bij goed afgrensbare BCC’s.

VOVZ Oktober Nr. 18-3

11


11-03-2009

Mohs’ Micrografische Excisie

PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

13:37

Pagina 12

Het preparaat wordt in het anatomopathologisch laboratorium onderzocht en de snijranden worden bekeken of ze tumorvrij zijn. Indien niet, dan kan een re-excisie uitgevoerd worden. Cryotherapie (bevriezen) wordt toegepast bij oppervlakkige basaalcelcarcinomen. Bij grotere, niet goed afgrensbare tumoren of recidieven kan de micrografische Mohs’ excisie toegepast worden. Dr Frederic E. Mohs, grondlegger MMS

Mohs´ Micrografische Excisie In 1936 ontwikkelde Frederic E. Mohs, een Amerikaans assistent chirurgie aan de universiteit van Winconsin, een techniek waarbij het mogelijk was om de volledige snijrand van een basaalcelcarcinoom in drie dimensies te bekijken. De huid die geëxcideerd zou worden, werd gefixeerd met zinkchloride. Vandaar ook de naam chemochirurgie. Resultaten toonden aan dat deze techniek een zeer hoge slaagkans had en een zeer lage kans op recidieven.

12

‘MMS en Oncology College’, opgericht door Dr Mohs

In 1953 werden de lokale verdoving en vriescoupes geïntroduceerd, waardoor de techniek eenvoudiger en sneller werd. Hierdoor kon in 1 dag de tumor volledig verwijderd worden. Uit onderzoek bleek dat genezing en kans op recidieven hetzelfde bleven. In 1985 werd de officiële naam van de procedure in ‘Mohs’ Micrografic Surgery’ (MMS) of ‘Mohs’ Micrografische Excisie’ veranderd. Verwijderen van de tumor en reconstructie van het defect vinden plaats op dezelfde dag. Er zijn verschillende methoden om een tumor te excideren. Bij de Mohs’ Micrografische Excisie wordt de tumor in een ‘ kommetje’ weggesneden en de snijvlakken worden gekleurd en genummerd.

VOVZ Oktober Nr. 18-3


PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

11-03-2009

13:37

Pagina 13

Mohs’ Micrografische Excisie

De tumor wordt geëxcideerd Mohs’ coupe (‘kommetje’)

De vriescoupes worden, in het bijzijn van een anatomo-patholoog, bekeken onder de microscoop.

Het preparaat wordt in 4 stukken gesneden Na het kleuren van de preparaten worden ze naar het laboratorium opgestuurd. Daar worden ze ingevroren met behulp van een cryostaat en worden er vriescoupes van gemaakt.

Cryostaat De vriescoupes worden gemaakt

Wanneer er nog tumorcellen gevonden worden in de snijranden, moet er opnieuw een stukje huid weggesneden worden, dat opnieuw gekleurd en ingevroren zal worden (d.i. de tweede ronde). Deze procedure wordt herhaald totdat de ganse tumor verwijderd is en er geen tumorcellen meer aanwezig zijn in de vriescoupes. Daarna wordt het huiddefect primair gesloten of later gereconstrueerd wanneer het groter is.

Een follow up van 5 jaar wordt bij een primaire tumor aangeraden; het eerste jaar elke 6 maanden en daarna jaarlijks. Bij recidieven is een follow up van tien jaar noodzakelijk.

VOVZ Oktober Nr. 18-3

13


11-03-2009

Mohs’ Micrografische Excisie

PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

13:37

Pagina 14

Conclusie Uit onderzoek blijkt dat de kans op recidieven na Mohs’ excisie bij primaire BCC’s 3,2% en bij recidieven 6,7% is. Dit hangt samen met de agressieve histopathologische groei van de tumor , of er meer dan vier rondes tijdens de Mohs’ excisie uitgevoerd werden, of er een groot defect na excisie was en of er reeds eerder een excisie van die tumor had plaatsgevonden. Naast het feit dat de Mohs’ micrografische excisie het laagste aantal recidieven geeft, is het ook de eerste keuze therapie voor primaire basaalcelcarcinomen met een agressieve histopathologische groei en voor recidiverende BCC’s in het gelaat.

Excisie tumor

Glabella transpositieflap

Enkele jaren later

14

VOVZ Oktober Nr. 18-3


PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

11-03-2009

13:37

Pagina 15

Ziekte van Behçet

De ziekte van Behçet

Genitale ulceraties komen bij mannen voornamelijk op het scrotum voor en bij vrouwen voornamelijk op de labia, vagina en cervix. Deze genezen met littekenvorming. Huidulceraties kunnen worden onderverdeeld in twee typen: op de onderste extremiteit komen voornamelijk erythema nodosum-achtige laesies voor die genezen met hyperpigmentatie. Het tweede type huidlaesie is een acnéachtige laesie.

De ziekte van Behçet is een chronische systemische auto-immune vasculitis die zich voornamelijk kenmerkt door de aanwezigheid van ulceraties in de mond (aften) en op de genitaliën en een hypopyon uviëtis. Naast deze ulceraties kunnen andere systemische afwijkingen optreden. Etiologie: De precieze oorzaak van deze auto-immuunziekte is vooralsnog onbekend. Een abnormale reactie van het immuunsysteem op een mogelijke infectieuze component lijkt de ziekte te kunnen veroorzaken.

Oculaire symptomen Chronische, terugkerende bilaterale uveïtis van zowel de voorste als achterste oogkamer kan voorkomen. Uveïtis van de voorste oogkamer met een hypopyon wordt gezien bij 20% van de Mediterrane patiënten en heeft een slechte prognose. De oculaire symptomen kunnen leiden tot blindheid. Musculoskeletale symptomen Een niet-deformerende, non-erosieve oligoarthritis die meestal een aantal weken aanhoudt wordt gezien bij 50% van de patiënten. Vaak is er betrokkenheid van de knieën. Ook kan bij Behçet een myositis worden gezien. Neurologische symptomen Ongeveer 5% heeft neurologische symptomen. Vaak zijn dit piramidale, cerebellaire en sensorische stoornissen. Ook komt gedragsveranderingen voor. De hersenstam wordt het meest vaak aangetast voor Behçet.

Pathologie: Histologisch onderzoek toont een vasculitisbeeld. In de mucocutane laesies is infiltratie van lymfocyten te zien met necrose en ulceraties.

Veneuze en arteriële laesies Een vasculitis ( een ontsteking van de wanden van bloedvaten) kan de alle vaten aantasten. Een thromboflebitis in de benen en aneurysmata van de aa. pulmonales komen het meest voor bij Behçet. Het laatste geeft een zeer slechte prognose aan.

Klinische presentatie De symptomen zijn variabel en kunnen wisselen in ernst. Mucocutane laesies zijn het voornaamste kenmerk van deze ziekte. Uveïtis, meningoencephalitis en vasculitis zijn de meest gevaarlijke kenmerken van deze ziekte.

Gastrointestinale betrokkenheid Ulceraties in de mucosa, voornamelijk in het ileum en colon, kunnen koliekpijn en diarree geven. Verder perforeren de ulcera snel.

Mucocutane laesies Afteuze ulceraties zijn meestal het eerste kenmerk van de ziekte. Deze laesies zijn niet te onderscheiden van de normale orale aften en genezen ook zonder littekens te geven.

Diagnose: In 1990 zijn de volgende criteria ingesteld voor het stellen van de diagnose: Patiënten moeten orale ulceratie hebben die tenminste drie keer is teruggekeerd in 12 maanden. Verder tenminste twee van de volgende criteria:

VOVZ Oktober Nr. 18-3

15


11-03-2009

Ziekte van Behçet

PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

13:37

Pagina 16

1 Terugkerende genitale ulceraties. 2 Oculaire betrokkenheid: uveïtis in de voorste of achterste oogkamer. 3 Huidlaesies: erythema nodosum, pseudofolliculitis, papulopustulaire laesies of acneiforme laesie (bij postadolescente patiënten die geen corticisteroïden gebruiken) 4 Pathergische reactie, bevestigd door een arts. Er bestaat geen pathognomonische diagnostische testen voor Behçet. De laboratoriumafwijkingen zijn aspecifiek. Differentiaaldiagnose: Het stellen van de diagnose kan heel moeilijk zijn, omdat de symptomen aspecifiek zijn en bij veel andere aandoeningen kunnen passen. Hier worden de aandoeningen gegeven die bij de meest voorkomende symptomen kunnen passen: Orale ulcera: herpes simplex, benigne aphteuze ulcera, IBD (inflammatory bowel disease), systemische lupus erythematosus. Vasculitis van de kleine vaten: systemische lupus erythematosus, andere vasculitiden, multipele sclerose, tuberculose, maligniteiten.

geheel reversibel. Agressieve therapie is hiervoor ook aangewezen. De prognose van de ziekte van Behçet is verbeterd in de afgelopen jaren. Dit komt vooral door nieuwe en betere medicamenteuze therapie. Vooral aneurysmata van de aa. pulmonales gaan gepaard met een zeer slechte prognose. De behandeling berust op drie principes: 1. Het continue remmen van de ontsteking zonder daarbij de eigen weerstand van het eigen lichaam aan te tasten. Een goed middel hiervoor is het natuurlijk middel Lyprinol. In overleg met uw specialist of arts kan dit middel naast medicijnen worden gebruikt. 2. Het verbeteren van de immuniteit of eigen weerstand van het eigen lichaam. Dit doet met door er een gezonde leefwijze op na te houden. Goede voeding en het nemen van de beste Pro-Biotic. 3. Tekorten aanvullen en ontgiften van het lichaam:

Behandeling: Een behandeling voor de oorzaak van de ziekte van Behcet bestaat nog niet. Op dit moment berust behandeling dus op de symptomen. Bij de behandeling wordt vaak begonnen met corticosteroïden. Bij onvoldoende effect wordt dit uitgebreid met ciclosporine, cyclofosfamide en colchicine.

Voedingsadviezen: 1. Neem voldoende groente en fruit, en bij iedere maaltijd iets rauws. Er is lekkere gekruide zuurkool te koop (gekruide, kerrie en wijnzuurkool) Dit is gefermenteerd, geneeskrachtig en bevat veel enzymen. Het is goed om de zuurkool met wortelen te mengen voor vitamine-A ter bescherming van de ogen. Drink veel water en thee tussen de maaltijden door.

Beloop en prognose De ziekte van Behçet komt vooral voor bij mannen tussen de twintig en veertig jaar. Het verloop van de ziekte gaat gepaard met exacerbaties en remissies. De mucocutane, articulaire en oculaire symptomen zijn in de eerste jaren het meest hevig. Na ongeveer twintig jaar wordt de ziekte minder hevig. De grootste morbiditeit en mortaliteit worden veroorzaakt door de neurologische, oculaire en vasculaire symptomen van de ziekte. Hierdoor kunnen bloedingen in de tractus digestivus, een vena cava superior en inferior syndroom en cerebrovasculaire afwijkingen ontstaan. De oculaire en neurologische symptomen kunnen door middel van medicatie onderdrukt worden, maar zijn nooit

Amina Yaqubi afgestudeerd oogarts uit Afghanistan werkzaam als zientrainer bij Visio Het Loo Erf.

16

VOVZ Oktober Nr. 18-3


PRJ0803193 binnenwerk 18 3a

11-03-2009

13:37

Pagina 17

Gesproken Bijsluiters: een uitkomst voor mensen die slecht zien! Als een consument medicijnen gebruikt dan is het belangrijk dat hij/zij de bijsluiter goed leest. Tijdstip van inname, dosering, bijwerkingen; het is allemaal belangrijke informatie die men eigenlijk direct moet weten. Voor mensen die slechtziend of blind zijn, leveren de (kleine) letters van de medicijnbijsluiter problemen op. In uw werk als oogheelkundig verpleegkundige heeft u dagelijks te maken met mensen die (al dan niet tijdelijk) slechtziend of blind zijn. Veelal krijgen deze patiënten ook medicatie. De Nationale Bijsluiter Telefoon biedt met gesproken bijsluiters een oplossing voor de bijna 600.000 mensen die slechtziend of blind zijn in Nederland. Hoe werkt de Nationale Bijsluiter Telefoon De telefoonlijn is op werkdagen geopend van 9 tot 17.00 uur. Nadat het nummer – 0900 – 0125 – is gedraaid is er een welkomstboodschap. Voor het beluisteren van de bijsluitertekst is het registratienummer van het medicijn nodig. Met dit unieke nummer is het zeker dat de beller de juiste bijsluitertekst te horen krijgt. Heeft de beller geen registratienummer ingevoerd dan zal telefoonmedewerker proberen om op naam van het medicijn de juiste bijsluitertekst te vinden. Daarna wordt de bijsluiter op verzoek geheel of gedeeltelijk voorgelezen door een telefoonmedewerker. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de geneesmiddeleninformatiebank van het CBG, die alle geactualiseerde bijsluiterteksten van geregistreerde medicijnen bevat. Er zijn ook bijsluiterteksten die door een computer worden voorgelezen; in dat geval kan de beller simpel met de toetsen van de telefoon stukken tekst overslaan of nogmaals beluisteren. De beller betaalt lokaal tarief voor het telefoongesprek. Het is ook mogelijk om de bijsluitertekst na het beluisteren, te bestellen in grootletter, braille of als Word-bestand. Op die manier kan men de tekst nog eens rustig nalezen. De bestelling wordt binnen enkele dagen gratis thuis bezorgd. Vragen stellen over het medicijn zelf kan niet. De Nationale Bijsluiter Telefoon is geen medische advieslijn. Mensen die vragen hebben worden doorverwezen naar hun huisarts of apotheek. Achtergrond In juni 2007 werd de nieuwe Geneesmiddelenwet in Nederland van kracht. Vanaf die datum zijn registratiehouders verplicht om op verzoek van patiënten(organisaties) bijsluiters van medicijnen in voor blinden en slechtzienden geschikte leesvormen beschikbaar te stellen. Vooruitlopend op die bepaling, ging in juli van 2006 de Nationale Bijsluiter Telefoon van start. De Nationale Bijsluiter Telefoon is een initiatief van Viziris, de farmaceutische brancheorganisaties Nefarma, Neprofarm, Bogin en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Gebruikers Op dit moment bellen er circa 30 mensen per maand naar de Nationale Bijsluiter Telefoon. Uit enquêtes blijkt dat de groep ven gebruikers zeer tevreden is over de Nationale Bijsluiter Telefoon omdat men snel en gemakkelijk over de informatie kan beschikken. De Nationale Bijsluiter Telefoon wordt veel gebruikt door blinden en slechtzienden die bekend zijn met de voorhanden zijn de hulpmiddelen en centra voor revalidatie. Nog veel meer mensen, bijvoorbeeld ouderen die slechter gaan zien, zouden gebruik kunnen maken van deze laagdrempelige dienstverlening. Wat kunt u doen als verpleegkundige? 1. patiënten die (tijdelijke) slechtziend of blind zijn wijzen op de service van de Nationale Bijsluiter Telefoon; 1. hen het speciale kaartje meegeven waarop naam, telefoonnummer (ook in braille) en de openingstijden vermeld staan; 1. voor de patiënt het registratienummer van het medicijn opzoeken; 1. via de website van de Nationale Bijsluiter Telefoon kaartjes en posters bestellen voor in de wachtruime.

www.nationalebijsluitertelefoon.nl

VOVZ Oktober Nr. 18-3

17


Oogcontact 2008-10