Issuu on Google+

Pag. 1 di 2

Modulo A1 Al LABORATORIO GEOTECNICO VIVIRITO Via Edison n° 142/a 92023-Tel.\Fax n° 0922/870386-92023 Campobello di Licata (AG)

RICHIESTA PROVE GEOTECNICHE Il sottoscritto........................................................................................................................................... (cognome, nome, indirizzo) .............................................................................................................................................................. in qualità di ………………………………………………………………………………………………………………................... ………………………………………………………………………………………………………………………………................ ………………………………………………………………………………………………………………………………................

Chiede l’esecuzione delle seguenti prove, relative ai campioni sotto identificati, secondo la normativa adottata dal laboratorio

DISTINTA CAMPIONI – PROVE RICHIESTE Sondaggio n° Campione n° Profondità dal p.c. Indisturbato/Prelevato a mezzo (1) Rimaneggiato Qualità dichiarata (UNI ENV 1997) Apertura campione Contenuto d’acqua Peso di volume con bilancia idrostatica Peso di volume con fustella tarata Peso specifico dei grani Analisi granulometrica per sedimentazione Analisi granulometrica per setacciatura Analisi granulometrica per setacc. e sedim. Limiti di Atterberg (Liquido-plastico) Limite di ritiro Sostanze organiche Calcimetria Consolidazione edometrica Determinazione CV-KV-MV Taglio diretto Taglio residuo Espansione laterale libera Triassiale UU □– CIU □ Triassiale CD Prova di permeabilità in …………………………

(1) Campionatore: S = Shelby; O= Osterberg; D = rotativo Denison; Z = a mezzo zolla ; B = campionatore BS 1377:9

Data ___________________

Firma _____________________________


Pag. 2 di 2

Modulo A1

Il sottoscritto___________________________________________dichiara quanto segue: lavoro/progetto:

LOCALITÀ E DATA PRELIEVO CAMPIONI:

ANNOTAZIONI SUL SITO

Direttore dei Lavori/indagini............................................................................."

".............................

Impresa esecutrice dei sondaggi ....................................................................."

".............................

Persona che porta i campioni

INTESTAZIONE FATTURA ...................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... P. IVA / C.F.: ........................................................................................................................................................................... Modalità di pagamento al ritiro/consegna certificati.........................................................................................

Il Foro competente per controversie relative al presente contratto è quello di Agrigento. Note generali 1) All’atto della richiesta il committente si impegna ad accettare le presenti condizioni, sottoscrivendo il verbale d’accettazione. 2) I certificati vengono rilasciati in un unico originale e copia. 3) La relazione di prova, ove necessaria, comporta un onere da definire in base all’entità del lavoro svolto. 4) Il pagamento delle prove sarà effettuato al ritiro dei certificati, altre forme di pagamento dovranno essere preventivamente concordate. 5) In conformità alla legge 196/2003 sulla privacy, il Laboratorio assicura il trattamento dei dati in sicurezza.

Data...................................Firma.........................................................................……...………….. ************************************************************************************************************************** Parte riservata alla segreteria

REP. N. ____________________ Verbali accettazione dal N.__________________ al N._____________ I certificati dal N.___________ al N.____________; fattura N._____________ del____________________

I certificati delle prove dal N._____________ al N._____________, e la fattura N._______ del____________________________ Sono stati ritirati dal sottoscritto______________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Data _____________

Firma ______________________________


Richiesta prove di Laboratorio