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ODONTOLOGÌA INTEGRAL DEL NIÑO I, UNIVERSIDAD MAYOR

Cariograma Graficando el Riesgo Cariogénico

Definición Caries

Disbiosis ecológica azúcar dependiente causada por patobiontes. ¿Dónde queda Malmö?

¿Para qué sirve el Cariograma? El   Cariograma   es   una   herramienta   que   muestra   en   un   gráfico   el   riesgo   individual   de   una   persona   para   el   desarrollo   de   caries,   es   decir,   es   una   predicción   o   en   otras   palabras,   la   posibilidad   de   desarrollar   lesiones   de   caries   a   futuro   medido   en   porcentaje.   Para   ésto,   debemos   introducir   algunos   “Factores   de   riesgo”   y   obtendremos  una  “foto”  del  riesgo  del  paciente.    

Es la tercera ciudad más importante de Suecia. ¿Cómo lo descargo?

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CONOCER EL RIESGO CARIOGÉNICO

PLANIFICAR TRATAMIENTO INTEGRAL

ÉXITO EN MI INTERVENCIÓN

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https://www.mah.se/fakulteteroch-omraden/Odontologiskafakulteten/Avdelning-ochkansli/Cariologi/Cariogram/


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Empecemos…!!!

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Para empezar  debemos  descargar  el  Cariograma  desde  la   página   de   la   Universidad   de   Malmö   disponible   en   el   siguiente  link  o  solicitarlo  al  docente  de  clínica:    

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https://www.mah.se/fakulteter-­‐och-­‐ omraden/Odontologiska-­‐fakulteten/Avdelning-­‐och-­‐ kansli/Cariologi/Cariogram/.  

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DATO ÚTIL:  al  pasar  el  cursor  sobre  una  palabra  dentro   de  la  pantalla  del  programa,  el  cariograma  nos  entrega   su   definición   lo   cual   sirve   de   ayuda   cuando   no   recordamos  los  criterios  de  algún  factor  de  riesgo  u  otra   información.  

conclusiones sobre   el   riesgo   cariogénico   y   algunas recomendaciones  al  respecto.  g)  Finalmente  el  botón  de   la   impresora,   que   nos   permite   imprimir   la   imagen   del   cariograma.  

Primeros pasos…

Es importante   considerar   que   el   programa   NO   permite   guardar   la   imagen   en   el   computador,   por   lo   que   si   queremos   guardarla   debemos   hacerlo   a   través   de   la   tecla   que   permite   imprimir   pantalla   (Impr   Pant)   del   teclado   de   nuestro   computador   y   guardarlo   como   imagen.  

Al abrir  el  Cariograma  podremos  observar  en  la  pantalla   6   distintas   áreas.   El   área   número   1   es   donde   comenzamos.   Corresponde   a   una   barra   de   7   herramientas:   a)   El   primero   de   izquierda   a   derecha   simboliza  una  “puerta”  lo  que  permite  salir  del  programa   b)   El   segundo   ícono   es   una   hoja   en   blanco   que   permite   crear   una   nueva   evaluación   de   riesgo   c)   El   tercer   ícono   corresponde   a   un   gráfico   similar   al   obtenido   luego   de   introducir   los   factores,   al   pulsar   este   botón   se   obtiene   toda   la   información   sobre   el   programa   y   la   versión   que   se   está   utilizando   d)   el   cuarto   ícono   es   un   signo   de   interrogación,   de   “ayuda”   donde   aparecen   las   instrucciones  básicas  sobre  cómo  utilizar  el  programa.  e)   El   quinto   ícono   es   un   block   de   notas,   al   abrirlo visualizamos  una  ventana  emergente  en  la  cual  podemos   ingresar   algunos   datos   del   paciente   como   nombre,   número   de   ficha,   tratante   y   un   área   para   escribir   algún   antecedente   general,   como   por   ejemplo,   primera   visita   al   distinta,   evaluación   psicológica   del   paciente   (cooperador,  potencialmente  cooperador,  etc),  situación   familiar,   entre   otros   aspectos,   es   aquí   donde   comenzamos   con   nuestro   gráfico.   f)   La   sexta   herramienta  corresponde  a  la  interpretación  que  otorga   el   programa   sobre   el   gráfico   obtenido,   está   disponible   sólo   cuando   obtenemos   el   gráfico,   nos   da   las  

El área   número   2,   es   el   lugar   donde visualizaremos   los   principales   datos   del   paciente,   examinador   y   fecha   en   que   se   realiza   la   evaluación   del   riesgo   cariogénico,   los   cuales   ingresamos   previamente   cuando   presionamos   el   block  de  notas.   En   el   área   número   3,   veremos   dos   aspectos   que   debemos   analizar   previamente:   uno   hace   referencia   al   país  o  área  geográfica  donde  se  encuentra  el  paciente,  y   el   otro   sobre   grupo   o   población   con   ciertas   características  comunes.  En  ambos  debemos  seleccionar   entre  “alto  riesgo”,  “bajo  riesgo”  o  “riesgo  estándard”.    

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Cuando elegimos   el   riesgo   en   relación   al   “país   o   área”   geográfica,  va  a  depender  si  es  urbano  (“bajo  riesgo”)  o   si  es  rural  (“alto  riesgo”),  en  el  caso  del  “grupo”,  siempre   vamos  a  seleccionar  “Alto  riesgo”.  

1.-­‐Experiencia de  caries:  Considera  el  índice  ceod  y   CEOPD  del  paciente,  no  confundir  con  los  criterios   diagnósticos  ICDAS,  los  cuales  NO  SE  CONSIDERAN   en   este   factor,   pero   puede   ser   considerado   más   adelante  en  el  “dictamen  clínico”.  

Para poder   establecer   si   el   índice   de   caries   es   favorable   o   desfavorable,   es   necesario   establecer   la   media   de   caries   en   Chile,   para   ello   utilizaremos   la   información   oficial   publicada   por   el   Ministerio   de  Salud  (MINSAL,  2010):     Edad  

NSE Alto   NSE  Medio   NSE  Bajo  

4 años  

1.0  

2.3

2.6

6 años  

1.4

3.6

4.4

12 años   0.6  

2.0

2.3

Estos valores   corresponden   a   promedio   de   la   población   estudiada,   sin   embargo   con   el   fin   de   simplificar   los   valores   para   la   clínica   utilizaremos   un   promedio   y   una   aproximación   independiente   del   nivel   socioeconómico   (NSE)   de   éstos,   de   tal   manera  que  DEBEMOS  CONSIDERAR:  

1.-Factores que afectan las condiciones del hospedero: se identifican en el gráfico con el color amarillo

Edad  

Está relacionado con la historia de caries y las condiciones médicas del paciente que puedan modificar el equilibrio del biofilm.

4 años  

2

6 años  

3

12 años  

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INTRODUCIR FACTORES DE RIESGO INDIVIDUAL

INTERPRETAR EL GRÁFICO PARA OBTENER EL RIESGO CARIOGÉNICO 3

Índice ceod/COPD  medio  para  la  edad  

3 ELABORAR PLAN DE TRATAMIENTO BASADO EN EL RIESGO


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Si el   paciente   tiene   por   ejemplo,   10   años,   aproximaremos  la  edad  al  valor  de  referencia  más   cercano,   en   este   caso   utilizaremos   12   años   como   edad   de   referencia   y   el   COPD   medio   es   2.     Si   el   paciente  tiene  5  años,  es  decir  entre  dos  valores  de   referencia   (4   y   6   años)   deberemos   precisar   en   meses   a   qué   edad   de   referencia   se   acerca   más   la   edad  de  nuestro  paciente.  

2: Nivel  grave,  larga  duración  (+6  meses)

2.-Factores relacionados con la dieta: se identifican en cariograma con el color azul

Una vez   establecido   el   ceod/COPD   medio   para   la   edad   del   paciente,   estamos   en   condiciones   de   clasificar  a  nuestro  paciente  e  indicar  el  código  que   lo  represente  de  la  siguiente  manera:  

3.-­‐ Contenido  de  la  dieta:  para  medir  el  contenido   de   la   dieta   es   necesario   identificar   los   alimentos   que  el  paciente  consume,  para  esto  utilizamos  una   encuesta  de  dieta.  

0: Libre  de  caries  y  sin  obturaciones     1:  Mejor  que  la  media  para  el  grupo  de  edad    

 

2: Dentro  de  la  media  para  el  grupo  de  edad     3:  Peor  que  la  media  para  el  grupo  de  edad    

Desayuno

Colación

Snack

Almuerzo

Media tarde

Once

Snack

Cena

Lunes

2.-­‐Enfermedades relacionadas:   Considera   la   historia   médica,   en   relación   a   enfermedades   que   inciden   directamente   en   la   cavidad   bucal.   Por   ejemplo,   enfermedades   que   producen   disminución   en  la  salivación  o  medicamentos  que  lo  disminuyan   (Ej:   algunos   antihistamínicos),   enfermedades   crónicas  como  asma  en  que  el  uso  permanente  de   inhalador  afecta  el  riesgo  cariogénico,  así  también   enfermedades   que   requieren   constantemente   el   uso   de   antibióticos   prolongados   en   forma   de   jarabe   azucarado   o   enfermedades   graves   como   Leucemia  y  cáncer  en  general,  aunque  tienen  baja   prevalencia,   pueden   afectar   el   riesgo   cariogénico   del  paciente.    

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Una vez   identificados   los   alimentos   ricos   en   carbohidratos,   sacamos   el   promedio   semanal   y   asignamos  el  valor  según  los  siguientes  códigos:  

Enfermedades controladas   sin   medicamentos   como   cardiopatías   congénitas,   retrasos   del   desarrollo   psicomotor   (RDSM),     malformaciones   congénitas,   entre   otros   no   modifican   el   riesgo   cariogénico   por   lo   que   no   se   consideran   en   este   aspecto.  

0: Muy  bajo    (valor  0)   1:  Bajo    (0,1-­‐4,0)   2:  Moderado    (4.1-­‐8,0)  

Los valores  que  se  asignan  son  los  siguientes:  

3: Alto,  dieta  inapropiada  (8,1)  

0: Sin  enfermedad      

1: Enfermedad   /   fármaco   nivel   moderado   (-­‐6   meses)    

 

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Ejemplo:

Lunes

Total de Ingestas de Carbohidratos (Dieta Contenido) 4

Ejemplo: Paula   de   6   años   en   su   encuesta   de   dieta   de   una   semana   registró   tener:   el   día   Lunes   5   momentos   de   azúcar,   el   Martes   6,   el   Miércoles   5,   el  Jueves  5,  el  Viernes  5,  el  Sábado  7  y  el  Domingo   7,  el  promedio  de  momentos  de  azúcares  es:  5,7  lo   que   aproximado   corresponde   a   un   valor   de   6   ingestas   diarias   en   promedio   y   por   lo   tanto   se   le   asigna  el  valor  2  en  el  Cariograma.  

Momentos de Azúcar (Dieta Frecuencia)

3

Martes

4

Miércoles

3.-Factores afectados por las bacterias: se identifican con el color rojo en el cariograma

2

Jueves

1

Viernes

5

Sábado

2

Domingo

3 Promedio

VALOR CARIOGRAMA

Cantidad de alimentos que contengan carbohidratos en cada comida

Momentos de azúcar = contenido de carbohidratos fermentables. (ver cariograma)

Dieta, Contenido

Dieta, Frecuencia

5.-­‐Índice O’   Leary:   Cada   diente   se   considera   constituido   por   cuatro   superficies,   el   registro   para   determinar   el   índice   de   O’Leary   se   realiza   marcando   la   superficie   teñida   sobre   un   diagrama   especial   para   esa   función.   Se   mide   en   porcentaje   según   las   piezas   y   caras   que   presenten   tinción,   utilizando  la  siguiente  fórmula:    

Valor 1

(Cantidad de   superficies   teñidas/   total   de   superficies  presentes)  x  100  

4.-­‐  Frecuencia  de  la  dieta:  La  frecuencia  de  la  dieta   está   en   relación   con   la   cantidad   de   veces   que   el   paciente   ingiere   alimentos   con   alto   contenido   de   hidratos   de   carbono,   en   un   día,   especialmente   azúcares   como   la   sacarosa,   que   se   deposita   con   facilidad   en   las   superficies   dentarias   retentivas.   Cuanto   más   frecuente   es   la   ingesta,   mayor   es   el   riesgo   de   caries.   Entonces,   para   el   Cariograma,   consideraremos   el   promedio   del   registro   de   la   encuesta   de   dieta   por   día,   donde   se   deben   registrar   y   destacar   lo   “momentos   de   azúcar”,   incluídos   desayuno,   colaciones,   almuerzo,   once,   comidas,   mamaderas,   u   otros   incluidos   entre   las   principales   comidas,   de   tal   manera   que   se   le   asignará  los  siguientes  valores  según  corresponda:  

Para asignar   un   valor   en   Cariograma,   utilizaremos   los  siguientes  valores  de  referencia:   0:  0%         -­‐  25       1:  25,1  –  35%     2:  35,1  –  50%     3:  ≥  50,1%              

     

6.-­‐ Estreptococo  mutans:  corresponde  al  recuento   de  estreptococo  mutans  presente  en  la  saliva,  este   recuento  se  realiza  a  través  de  test  específicos  para   esta   función   como   por   ejemplo   CRT®   bacteria   de   Vivadent,   entre   otros.   Por   el   momento   este   examen   no   será   realizado   por   lo   que   no   deben   ingresar  ningún  código  para  éste  aspecto.  

0: 0-­‐3,9  ingestas/  día   1:  4-­‐5,9  ingestas/  día     2:  6-­‐7,9  ingestas/  día       3:  Más  de  7,9  ingestas/  día    

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4.-Factores relacionados con la susceptibilidad, se identifican en el cariograma con el color celeste

0: secreción   normal,   desde   1,2   mL/min     en   adelante.   1:  Baja,  entre  0,9  y  1,1  mL/min       2:  Baja  entre  0,5  y  0,9  mL/min       3:  Muy  baja,  menor  a  0,5  mL/min      

9.-­‐Capacidad Buffer   de   la   saliva:   Si   consideramos   que   el   ph   crítico   de   un   paciente   para   que   se   produzca   la   desmineralización   del   un   diente   es   5,5,   se   determinará   como   alto   riesgo   a   todos   aquellos   pacientes   que   su   ph   sea   menor   a   6,   y   adecuada   mayor   a   7.   Para   esto,   se   utilizará   la   misma   muestra   de   saliva   recolectada   en   la   medición   anterior   de   secreción  salival,  y  utilizando  una  banda  medidora   de   ph,   similar   al   de   la   imagen,   de   tal   manera   de   embeber   el   indicador   con   la   saliva   recolectada   y   esperar   que   cambie   de   color   según   el   ph   detectado.  

7.-­‐ Flúor:   Corresponde   a   una   estimación   de   la   disponibilidad   de   fluoruros   en   boca   y   en   el   tiempo.   Para  ésto,  utilizaremos  los  siguientes  criterios  para   asignar  un  código  en  el  Cariograma:   0:Pasta   con   más   de   1100/1450   ppm   de   flúor,   enjuague   con   flúor   permanente,   barniz   de   flúor   al   menos  1  vez  al  año   1:Pasta   1100/1450   ppm   y   enjuague   con   flúor   o   barniz  ocasional   2:  Sólo  pasta  1100/1450  ppm  de  flúor  o  más  

Los códigos  que  se  utilizarán  en  el  cariograma  son   los  siguientes  según  el  ph  indicado  

3:  Pasta  menos  de  1100/1450  ppm  o  sin  flúor   Recordar  que  aquí  no  se  considera  la  presencia  de   flúor  en  el  agua  ya  que  fue  considerada  al  elegir  el   riesgo  según  zona  geográfica.  

0:  7+  adecuada  

2:  <6  baja  

8.-­‐ Secreción   de   saliva:   Estimación   de   la   cantidad   de   saliva   del   paciente,   considerando   el   flujo   de   saliva  estimulada  con  chicle  sin  azúcar  en  ml/min.  

1:  6  –  7  reducida  

El valioso valor del “Dictamen clínico”

Para este   procedimiento   se   le   pedirá   al   paciente   que   deposite   su   saliva   en   un   vaso   plástico   desechable   durante   un   minuto,   luego   la   saliva   debe   ser   aspirada   en   una   jeringa   de   5   cc   y   medir   cuántos   mL   hay,   y   según   ese   valor   se   asignará   un   valor  en  el  cariograma  de  la  siguiente  manera:  

El juicio clínico es la etapa final en la que permite incluir aspectos no considerados previamente.

¿Qué necesitamos antes de empezar? • 1 Trozo  de  chicle  sin  azúcar  para  estimular  la  salivación.   • 1  Medidor  de  Ph.   • Encuesta  de  dieta,  destacando  el  consumo  de  carbohidratos.   • Una  buena  anamnesis.  

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Al introducir   todos   los   factores   de   riesgo   señalados,   aparece   al   final   el   concepto   de   “dictamen   clínico”,   esta   herramienta   nos   otorga   cierta  libertad  para  incluir  todos  aquellos  aspectos   que   influyen   en   el   riesgo   cariogénico   y   que   previamente  no  han  sido  considerados.  

examinador considera   la   situación   del   paciente   más  desfavorable     3:   La   situación   de   caries,   incluyendo   factores   sociales,  es  muy  mala.  El  examinador  tiene  razones   de   peso   para   modificar   el   resultado   del   programa   "Cariograma“,   piensa   que   nuevas   caries   se   producirán  el  próximo  año.  

Por   ejemplo,   la   situación   socioeconómica,   el   interés  de  los  padres,  la  capacidad  de  cooperación   del   paciente,   la   constancia   en   sus   controles,   el   contexto  familiar,  entre  otros,  de  tal  forma  que  al   visualizar   el   gráfico   obtenido   ANTES   DE   AGREGAR   EL   DICTAMEN   CLINICO,   tenemos   una   “sensación”   de   que   no   concuerda   plenamente   con   nuestra   percepción   de   riesgo   del   paciente,   podemos   modificar  esto  a  través  del  dictamen  clínico.  

Entonces al   igual   que   cada   factor,   el   dictamen   clínico   es   individual   a   cada   paciente   en   relación   a   los  factores  biopsicosociales.  

Interpretación del gráfico obtenido Finalmente el   cariograma   nos   otorga   cuatro   alternativas   las   cuales,   dependiendo   de   la   porción   del   gráfico   que   indica   la   probabilidad   de   evitar   nuevas   lesiones   (color   verde)   puede   ser   muy   bajo   (81%   y   100%),   bajo   (entre   61%   y   80%),   Moderado   (entre   41%   y   60%),   Alto   (entre   21%   y   40%)   y   Muy   alto  (entre  0%  y  20%).  

Importante considerar   en   este   aspecto   todas   aquellas   lesiones   de   caries   ICDAS   1,   2   y   3   activas,   diagnosticadas   en   el   paciente,   ya   que   la   “Experiencia   de   caries”   no   lo   considera,   es   aquí   donde  podemos  incorporar  esta  situación  que  nos   dice  que  la  actividad  cariogénica  en  el  paciente  no   está   controlada   y   por   lo   tanto   aumenta   la   posibilidad   de   desarrollar   nuevas   lesiones   en   el   futuro  cercano.  

Cada color   en   el   gráfico,   nos   guía   en   cuál   de   los   factores  de  riesgo  principal  es  el  que  más  debemos   reforzar   en   nuestro   paciente,   si   vemos   un   porcentaje  mayor  de  color  celeste  quiere  decir  que   el   factor   que   más   está   influyendo   en   aumentar   el   riesgo   cariogénico   está   en   relación   con   la   susceptibilidad,   es   decir,   disponibilidad   de   flúor,   secreción  de  saliva  y  su  capacidad  buffer.  

Por defecto   el   Cariograma   deja   ese   valor   en   1,   lo   que   quiere   decir   que   usted   CONCUERDA   con   el   porcentaje   calculado   con   el   Cariograma,   sin   embargo   usted   puede   concluir   que   en   este   momento   el   riesgo   cariogénico   es   PEOR   de   lo   que   sugiere   el   Cariograma   y   el   valor   del   dictamen   clínico  tendría  que  ser  2.  

Finalmente, el   Cariograma,   realiza   algunas   sugerencias   sobre   el   riesgo   individual   calculado   para   el   paciente,   en   relación   a   la   dieta,   bacteria,   circunstancias   o   susceptibilidad.   Para   ver   las   medidas  propuestas  es  necesario  acceder  a  través   del  botón  de  la  barra  de  herramientas  en  la  parte   superior  izquierda.  

De esta   manera   el   dictamen   clínico   nos   otorga   cuatro  opciones  con  valores  que  van  desde  0  a  3:   0:   La   situación   de   caries,   incluyendo   factores   sociales,   da   una   visión   más   positiva   que   el   "Cariograma".   El   examinador   considera   que   la   oportunidad   de   evitar   caries   para   el   paciente   es   mejor  que  lo  expresado  por  el  Cariograma    

Aparece una  ventana  emergente  donde  podrán  ver   la   interpretación   y   las   medidas   que   propone   el   Cariograma,  las  cuales  deben  ser  complementadas   y   justificadas   al   momento   de   presentar   la   ficha   con   el  docente.  

1: La   situación   de   caries,   incluyendo   los   factores   sociales,  es  similar  al  programa  "Cariograma"     2:   La   situación   de   caries,   incluyendo   factores   sociales,   indica   riesgo   de   caries   aumentado.   El  

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Instructivo Cariograma OIN U.Mayor, 2016  

Material de estudio creado para reforzar el proceso de enseñanza aprendizaje, incentivando el autoaprendizaje en estudiantes de cuarto año...

Instructivo Cariograma OIN U.Mayor, 2016  

Material de estudio creado para reforzar el proceso de enseñanza aprendizaje, incentivando el autoaprendizaje en estudiantes de cuarto año...

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