Issuu on Google+

Брой 1/2013 Година IV

ISSN 1314 - 0434

Инфекциозни болести Неврология Тема с продължение: Ендокринология


BG/ACT/02/2012

1


Съдържание 2

36

Съвременен хирургичен подход в лечението при каротидни стенози А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев

7 12

17

21

26

39

Синдромът на Неспокойните Крака – познат и непознат доц. д-р Ив. Стайков

 схемичен мозъчен инсулт - клиника И и възможности за терапия доц. д-р Борислав Герасимов

44

47

 НТИБАКТЕРИАЛНА ТЕРАПИЯ НА БОЛНИ С А МОДИФИЦИРАЩИ ФАКТОРИ д-р Пламен Титоренков

50

 ЕНИНГОКОКОВИ ИНФЕКЦИИ – ЕПИДЕМИОЛОГИЧНО М ЗНАЧЕНИЕ И ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРОФИЛАКТИКА И КОНТРОЛ проф. д-р М. Кожухарова, доц. А. Курчатова, д-р Т. Георгиева

30

СПЕЦИАЛИСТ НА БРОЯ: ДОЦ. Д-Р иван стайков

54

Проблемът затлъстяване Петя Сп. Консулова, Мария М. Орбецова

Хипотиреоидизъм? Че то е много просто! д-р Александър Шинков

Victoza® – коренна промяна на лечението на захарния диабет

Статини и мозъчно–съдови заболявания д-р Красимира Христова

34

Витамин D – роля в организма и ежедневни нужди Зл. Коларов, С. Маринчева

 ИАГНОСТИЧНИ И ОЦЕНЪЧНИ МЕТОДИ И ТЕРАПЕВТИЧНИ Д СРЕДСТВА ПРИ РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ Зл. Коларов, С. Маринчева

ISSN 1314 - 0434 Издателство Медицинска медиа http://vivata.bg/topmedica София 1324 Бул. ”д-р Петър Дертлиев” бл. 743 e-mail: topmedica@abv.bg Главен редактор проф. д-р Златимир Коларов Зам. главен редактор Доц. д-р Валентин Иванов, дм Отговорен редактор Д-р Гергана Стайнова тел. 0879 349 501 Списанието излиза на всеки два месеца Рубрика Метаболитен синдром и артериална хипертония: доц. д-р Мария Орбецова, д-р Красимира Христова, д-р Людмила Владимирова-Китова, д-р Марчела Колева

01/2013

 линично значение на ротационни показатели К на лява камера – twist и untwist rate при пациенти след преживян остър миокарден инфаркт д-р Красимира Христова

 ащо Витамин К2 е по-ефикасен и безопасен? З Фармакокинетика на различните форми на Витамин К. д-р Нина Дончева

58

КЛУБ ЛИК: „ШОКОЛАДИ ЗА ИРИНА” - ЗЛАТИМИР КОЛАРОВ

Редакционна колегия: Проф. д-р Константин Чернев, дмн Проф. д-р Тодор Захариев, дмн Проф. д-р Ивайло Търнев, дмн Проф. д-р Димитър Младенов, дмн Проф. д-р Надка Бояджиева, дмн Доц. д-р Иван Стайков, дм Доц. д-р Димитър Раденовски, дм Доц. д-р Камен Плочев, дм Доц. д-р Малина Петкова, дм Доц. д-р Красимир Антонов, дм Доц. д-р Здравко Каменов, дм Доц. д-р Михаил Боянов, дм Доц. д-р Ива Петкова, дм Доц. д-р Ботьо Ангелов, дм Доц. д-р Гриша Матеев, дм Доц. д-р Тодор Попов, дм Доц. д-р Диляна Вичева, дм Доц. д-р Росен Коларов, дм Доц. д-р Пенка Переновска, дм Д-р Орлин Стоянов Д-р Фани Цуракова Д.р Росица Кръстева Д-р Дончо Етугов Д-р Пламен Титоренков

1

Разпространие и логистика Генади Савов Графичен дизайн и предпечат: СИМОЛИНИ София, бул. Владимир Вазов 15 тел. 02/ 840 34 97 simoliniprepress@gmail.com Печат:

Всички права запазени. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана или разпространявана без изричното писмено съгласие на издателя. Публикациите в списанието изразяват мнението на авторите, което не е задължително да съвпада с това на издателството. Екипът на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти и услуги. Представената информация е съгласно чл. 7а ЗЗДПДП


Съвременен хирургичен подход в лечението при каротидни стенози Инсултът е третата водеща причина за смърт в развитите страни след болестите на сърцето и рака, представляващ главен здравен проблем, който причинява дългосрочна инвалидизация. В основата му са тромбоемболичните заболявания, а каротидната атеросклероза като самостоятелна причина заема 10-20% от случаите. Посредством наличните резултати от големите мултицентрични проспективни рандомизирани проучвания за повече от 10 години беше доказано, че каротидната ендартеректомия (CEA) на вътрешната сънна артерия (ICA) има сигнификантно по-благоприятен ефект, отколкото самостоятелната оптимална медикаментозна терапия, както при симптоматичните, така и при асимптоматичните пациенти.

А. Тонев, С. Димитров, Т. Захариев, Г. Начев Клиника по съдова хирургия и ангиология СБАЛССЗ “Св. Екатерина” – София Инсултът е третата водеща причина за смърт в развитите страни след болестите на сърцето и рака [18] и представлява главен здравен проблем, който причинява дългосрочна инвалидизация [22]. В САЩ годишно умират около 150 000 души от цереброваскуларни заболявания.[7]. Въпреки че епидемиологичните проучвания показват 50% намаляване на смъртността от инсулт през последните две десетилетия, неврологичния дефицит след инсулт представлява главна причина за инвалидизация и неработоспособност сред възрастните американци [40]. Тромбоемболичните заболявания са главна причина за развитието на инсулт [41], а каротидната атеросклероза като самостоятелна причина заема 10-20% от случаите [35]. МСБ е на едно от първите места по заболеваемост, болестност и смъртност в България [3]. По данни на Националния статистически институт за 2008г. мозъчно-съдовите заболявания заемат водещо място по причини за смъртта с относителен дял от 20,3%, изпреварвайки новообразуванията и болестите на сърцето [2].

тология [17]. Тези проучвания се фокусирали главно върху отделните характеристики на плаката (улцерация, тромбоза или калцификация), обединявайки всички симптоматични пациенти с amaurosis fugax, транзиторни асхемични атаки (ТИА) и/или мозъчен инсулт. Други проучвания се изграждат на основата на морфологията на плаката и визуализирането й с образна диагностика при малки популации от пациенти [24]. Клинична характеристика При разглеждането на клиничните особености на пациентите със стенотично-оклузивни лезии на каротидните артерии, те могат да бъдат разделени на две големи групи – асимптоматични и симптоматични, в зависимост от наличието или липсата на неврологична симптоматика. Асимптоматичната съдова патология се открива при пациенти с налични стенотични шумове, патологични сонографски находки, случайно открити СТ хиподенсни зони – вероятна последица на малки емболии [1].

Етиопатогенеза

Най-честата проява на ТИА е amaurosis fugax (транзиторна монокулярна слепота), която представлява ипсилатерална пълна или частична загуба на зрителното поле на едното око от страна на исхемичния регион, траеща по-малко от 24 часа, последвана от пълно възстановяване. Обикновено се дължи на атероматозна емболия от каротидната плака, представена от холестеролови кристали в очните артериални съдове [9]. Проучванията доказват, че рискът от развитието на инсулт е по-малък при пациентите с amaurosis fugax, сравнен с тези, имащи хемисферни ТИА [36]. ТИА включват още контралате-

От заболяванията на коронарните артерии е известно, че атероматозните възпалени плаки (съставени от пенести клетки и високи нива на цитокини и протеази) са свързани с нестабилни коронарни синдроми, докато фиброзните плаки са асоциирани със стабилни [19]. По аналогия с коронарните артерии се предполага, че характеристиките на каротидната плака корелират с клиничните прояви. Действително тези характеристики са били анализирани във връзка със симптоматичните и асимптоматичните пациенти с каротидна па-

2

01/2013


рални моторни и/или сензорни дефицити на засегнатата страна. Реверзибилният неврологичен дефицит (minor stroke) причинява неврологична дисфункция, която продължава повече от 24 часа и по-малко от 2 седмици [6]. Към тази група принадлежи и т.нар. прогресиращ инсулт (stroke in evolution), чиято диагноза е трудна и може да се постави със сигурност едва след 18-24 часа при инсулт в басейна на каротидите и след 72 часа при вертебро-базиларни симптоми [1]. Важно е да се разграничат симптомите между каротидната и вертебробазиларната недостатъчност. Последната се характеризира със загуба на двойно зрение, vertigo или припадъци [6]. Най-тежката проява на каротидната артериална болест е възникването на инсулт, който може да настъпи без предхождаща неврологична симптоматика и представлява остро нарушение на мозъчното кръвообръщение с огнищна или трайна неврологична симптоматика (парези и парализи по хемитип и сензо-моторни афазии), нарушения в зрението и психичен дефицит. Прогнозата се определя от големината на засегнатия участък и се характеризира с висок процент на инвалидизация и смъртност [3]. СЕА като избор на оперативен метод при поражения на каротидните артерии. Индикации за приложение. Посредством наличните резултати от големите мултицентрични проспективни рандомизирани проучвания за повече от 10 години беше доказано, че CEA на ICA има сигнификантно поблагоприятен ефект отколкото самостоятелната оптимална медикаментозна терапия, имайки предвид кумулирания риск от ипсилатерален инсулт, както при симптоматични пациенти – NASCET и ECST проучване [14,15,30], така и при асимптоматични пациенти – ACAS/ACST проучване [4,14,16,37]. NASCET и ECST потвърждават сигнификантния риск от инсулт при пациенти със стенози >70%, въпреки адекватното антитромбозно лечение с аспирин [15,30]. Асимптоматичните каротидни стенози имат годишен риск от ипсилатерален мозъчен инсулт между 1-2% [20], но по-нови изследвания от мултицентричните рандомизирани студии предлагат, че инсултът може да бъде редуциран чрез CEA при стенози >70% [15,37]. Също така тази полза може да бъде повишена чрез обхващането на високорисковите лезии с висока степен на ��естабилност и емболизация, където годишния риск от ипсилатерален инсулт достига 5,3% [29]. Съгласно препоръките на Американската сърдечна асоциация периоперативният процент на усложнения (инсулт и смърт) при извършването на хирургична интервенция в асимптоматичния стадий на каротидната стеноза не трябва да е >3%, а при симптоматичния стадий (стадий II) – не трябва да е >5%. При хирургичното лечение на сигнификантна каротидна стеноза в стадий IV (прекаран инсулт) процентът на периоперативни усложнения от 6-7% е една допустима граница, за да може операцията статистически да се яви сигнификантно по-благоприятна спрямо спонтанното протичане на заболяването, имайки предвид постоперативния процент на инсулти [10,27]. Въз основа на десетилетния опит на каротидната хирургия, предимствата на отворената съдово-хирургична интервенция, при симптоматични и асимптоматични високостепенни стенози на каротидните артерии с цел предотвратяване на церебрален инсулт с инвалидизиращ или смъртоносен резултат, днес трябва да се разглеждат като основани на доказателства. В цялостната хирургична литература няма друга операция, която в световен мащаб така обхватно и точно да

01/2013

е проучена на базата на изследвания от ниво I [28]. Редица студии подчертават, че всички тези резултати се отнасят само до специализирани центрове с висококвалифицирани екипи, които отбелязват периоперативен инсулт или смърт до 2,9%, като само в тези случаи е оправдано оперативното лечение в сравнение с медикаментозното [35]. Рискът от инсулт или смърт след каротидна хирургия е изследван системно от Rothwell и сътр. В един метаанализ на 51 изследвания между 1980г. и 1996г. авторите са установили процент на смъртност и инсулт от 5,64%. Резултатите от изследването се получили различни във връзка с това дали хирург (2,3%) или невролог (7,7%) е ръководил изследването [33]. В заключение – показания за CEA има при асимптоматични стенози >60% съгласно ACAS (изчислени по критериите на NASCET) и при симптоматични стенози >70% по ECST, което отговаря на >50% по NASCET за превенция от инсулт [34,35]. Избор на оперативни методи за лечението на стенотично-оклузивната болест на каротидните артерии – видове, техника и оценка Каротидната ендартеректомия е една от най-често изпълняваните хирургични процедури в областта на съдовата хирургия и е широко приемана като метод за лечение на каротидните стенози. [4,15,30,37]. СЕА традиционно се извършва чрез лонгитудинална артериотомия. Артериотомията може да бъде възстановена чрез заплатка или директен шеф, но последният е свързан с по-лоши постоперативни резултати [32]. Каротидната пач ангиоплатика (с венозен или синтетичен материал) може да редуцира риска от рестеноза на каротидната артерия и последващ исхемичен мозъчен инсулт. Редица проучвания сравняват двата основни технически метода за възстановяване целостта на каротидната артерия [12]. Каротидната пач ангиопластика се свързва с намаляване риска от периоперативен инсулт, както и при проследяването на пациентите в късния следоперативен период. Нейното приложение е свързано също с намаляване на периоперативната артериална оклузия и рестенозите. Друго рандомизирано контролно проучване потвърждава сигнификантната редукция на рестенозите и не открива никаква разлика в периоперативните усложнения [25]. Техническото изпълнение на СЕА е свързано с осигуряване на адекватна церебрална циркулаторна протекция в хода на клампажното време [5]. В недалечно минало единствената възможност за това бе посредством прилагане на интралуменно шънтиране на кръвотока. Оценката полза – вреда при интралуменното шънтиране разделя хирурзите на три групи. В първата група се причисляват тези, които никога не използват шънт, защото смятат, че вредата е по-голяма от ползата. Към втората група се отнасят тези, които винаги използват шънт и са на противоположното мнение. Третата група заема междинна позиция. Хирурзите от тази група прилагат шънт само при определени показания и смятат, че балансът между вредата и ползата от шънтирането е детерминиран от индивидуалните особености на всеки отделен пациент [31]. Съвременните разбирания в литература визират все поограничена употреба на интралуменен шънт, поради опасност от сериозни животозастрашаващи интраоперативни компликации, свързани с това [26]. Шънтирането трябва да бъде обусловено от индивидуалната хемодинамика на пациента, подле-

3


да бъде основен приоритет на лекарите, сблъскващи се в ежедневната си практика със случаи на доказани или суспектни данни за преживян ТИА и/или исхемичен мозъчен инсулт.

жащ на хирургична интервенция. Индикациите за употребата на интралуменен шънт се детерминират от TCD мониторирането в условията на пробен клампаж, наличието на контралатерална оклузия на каротидната артерия, високостепенни стенози или тромбози на вертебралните артерии, слабо компетитивен кръвоток във Вилизиевия кръг [31].

Литература: 1. Дойчинов Ал., Петров В.. Диагностични методи в ангиологията. В кн.: Клинична ангиология. Мед. и Физк., София, 1992, 45-64. 2. Здравеопазване 2009. НСИ и Национален център по здравна информация към министерството на здравеопазването. София, 2010, 36. 3. Шотеков П. и кол., Съдови заболявания на нервната система, Неврология, МИ – Арсо, София, 2004, 233-234. 4. ACST - Asymptomatic carotid surgery trial collaborativa group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502. 5. Akaiwa K, Akashi H, Harada H, Sakashita H, Hiromatsu S, Kano T et al. Moderate cerebral venous congestion induces rapid cerebral protection via adenosine A1 receptor activation. Brain Res., 2006, 1122, (1), 47-55. 6. Allain R, Marone LK, Meltzer J et al. Carotid endarterectomy. Int Anesthesiol Clin, 2005, 43, 1, 15-38. 7. American Heart Association (AHA) 2001. Heart and stroke statistical update. Dallas, Texas. American Heart Association 2000. 8. Ballotta E, Da Giau G, Renon L, Narne S, et al. Cranial and cervical nerve injuries after carotid endarterectomy: A prospective study. Surgery 1999; 125:85–91. 9. Benavente O, Eliasziw M, Streifler JY et al. Prognosis after transient monocular blindness associated with carotid artery stenosis. N Engl J Med, 2001, 345, 1084-90. 10. Biller J, Feinberg WM, Castaldo JE et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the stroke Council, American Heart Association, 1998, 29, 554-62. 11. Blaisdell FW, Lim R, Hall AD. Technical results of carotid endarterectomy: arteriografic assessment. Am J Surg, 1967, 114, 239-46. 12. Bond R, Rerkasem K, Naylor R, Rothwell PM. Systematic review of randomized controlled trials of patch angioplasty versus primary closure and different types of patch materials during carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 2004; 40:1126-35. 13. Camiade C, Maher A, Ricco J, Roummy J, Ferber G, Mrachand C, et al. Carotid bypass with polytetrafluorethylene grafts: a study of 110 consecutive patients. J Vasc Surg, 2003;38:1031-8. 14. Corrigan J, Greiner A, Erickson SE. Fostering Rapid Advanced in Haelth Care: Learning from System Demonstration. Washington, DC: Institute of Medicine of the National Academies Press; 2002. 15. European Carotid Trialists' Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet., 1991, 337, 1235-43 and 1996, 347, 1591–1593. 16. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995, 273: 1421-1428. 17. Fisher M, Paganini-Hill A, Martin A et al. Carotid plaque pathology: thrombosis, ulceration, and stroke pathogenesis. Stroke,2005, 36, 253-7. 18. Gasparis AP, Ricotta L, Caudra SA, Char DJ et al. Hihg-risk carotid endarterectomy: fact or fiction. J Vasc Surg, 2003, 37, 40-46. 19. Hansson GK, Inflammation, atherosclerosis, and corobary disease. N Engl J Med, 2005, 352, 1685-1695. 20. Hobson R, Weiss D, Fields W et al.(for Veterans Affairs Cooperative Study Group). Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med, 1993, 328, 221-227. 21. Kinney EV, Seabrooke G, Kinney LY et al. The importance of intra-operative detection of residual flow abnormalities after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1993, 17, 912-22. 22. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A et al. Incidens and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population based study. Stroke, 2005, 36, 720-726. 23. Liapis CD, Paraskevas KL. Role of residual defects following carotid endarterectomy in the occurrence of cerebrovascular symptoms. Vasc Endovasc Surg, 2006, 40, 119-23. 24. Lowett KJ, Redgrave JN, Rothwell PM. A critical appraisal of the performance, reporting, and interpretation of studies comparing carotid plaque imaging with histology. Stroke, 2005, 36, 1091-1097. 25. Mannheim D, Weller B, Vahadim E et al. Carotid endarterectomy with a polyurethane patch versus primary closure: a prospective randomized study. J Vasc Surg, 2005, 41, 403-408. 26. Melgar MA, Mariwalla N, Madhusudan H, et al. Carotid endarterectomy without shunt: the role of cerebral metabolic protection. Neurol Res., 2005, 27, (8), 850-6. 27. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from Ad Hoc Committee, American Heart Association. Circulation, 1995, 91, 566-79. 28. Naylor AR, Rothwell PM, Bell PRF. Overview of the Principal Results and Secondary Analyses from the European and North American Randomised Trials of Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003, 26: 115–29. 29. Nicolades A, Kakkos SK, Griffin M et al. Severity of Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Ipsilateral Hemispheric Ischaemic events: Results from ACSRS study. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 30, 275-284. 30. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. J Neurosurg, 1995, 83, 778-782. 31. Robiscek Fr. Extracranial cerebrovascular disease- Diagnosis and Management. Macmillan Pub., Company, 1986. 32. Rockman CB, Halm EA, Wang JJ, et al. Primary closure of the carotid artery is associated with poorer outcomes during carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 2005;42:870 –7. 33. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJM for the Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet, 2003, 361: 107–16. 34. Sacco RL. Extracranial carotid stenosis. N Engl J Med, 2001, 345, 15, 1113-1118. 35. Sacco RL et al. Guildelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIA: a statement for healthcare professionals from AHA/American Stroke Association Counsel of stroke. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006, 37, 577-617. 36. Sreifler JY, Eliasziw M, Benavente OR, Harbison JW, Hachinski VC, Barnett HJ, Simard D. The risk of stroke in patients with first-ever retinae vs hemispheric transient ischemic attack and high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Arch Neurol, 1995; 52(3):246-9. 37. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group. Study design for randomised prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis. Stroke, 1989/ 1994, 20: 844 and 25: 2223. 38. Veldenz HC, Kinser R and Yates GN. Carotid graft replacement: a durable option. J Vasc Surg, 2005,42:220-225. 39. Vets P, ten Broecke P, Adriaensen H, et al. Cerebral oximetry in patients undergoing carotid endarterectomy: preliminary results. Acta Anaesthesiol Belg., 2004, 55, (3), 215-20. 40. White H, Boden-Albala B, Wang C et al. Ischemic stroke subtype incidence among whites, black, and Hispanic: the Northern Manhatan Study. Circulation, 2005, 111, 1327-1331. 41. Wolf PA. An overview of the epidemiology of stroke. Stroke, 1990, 21, 4-6.

Напоследък световната практика отбелязва все по-голяма тенденция към отчитане на параметри и стойности, регистрирани чрез посочените методики и позволяващи CEA с клампаж на каротидните артерии, с осигуряване на медикаментозна церебрална протекция при воденето на анестезията [5,39]. Интерпозицията на а.carotis чрез съдова протеза – най-често PTFE [13], се приема като алтернатива на стандартната техника в случаите, в които тя не може да бъде приложена – анатомични вариации на каротидните артерии, напреднала атеросклероза, прекалено тънка стена на каротидната артерия след извършване на ендартеректомията. Интерпозицията е сигурна процедура, при която не е установен повишен риск от постоперативни усложнения при проследяването на пациентите. Алтернатива на синтетичната протеза може да бъде v.saphena magna. Байпас протезирането се прилага найчесто при реду-операциите, след предходно извършена СЕА [8]. СЕА успешно отстранява атероматозните лезии върху каротидните артерии и елиминира потенциалния източник на емболи за мозъка. Остатъчните хемодинамични нарушения могат да бъдат резултат от технически недостатъци или анатомични вариации. Те са свързани с ранни и късни усложнения, като повторни цереброваскуларни симптоми и вторични епизоди на ТИА и инсулт. По тази причина аномалиите в кръвотока или наличието на интимални дефекти при пациенти, претърпели СЕА и достигането на нормална периоперативна хемодинамика са от особена важност за елиминирането на потенциални цереброваскуларни инциденти [23]. Интраоперативната оценка е нужна за подобряване на резултатите от хирургичното лечение на заболяванията на каротидните артерии. Целта е да бъдат открити потенциални технически недостатъци от страна на ендартеректомията (интимални флепове, пристенна тромбоза, остатъци от плака, стеноза от страна на шевовете и закръпката), които да бъдат свързани с периоперативните неврологични усложнения и рестенози [21]. В миналото интраоперативната ангиография е била използвана като метод за оценка на извършената хирургична интервенция [11]. Днес дуплекс скенирането, като по-малко инвазивен метод се използва за оценка на съдовата реконструкция. Прецизността на хирурга при извършването на хирургичната интервенция в комплекс с индивидуалните осбености на всeки отделен пациент прави интервенцията сигурна. Заключение Тенденцията към застаряване на българското и на населението на Земята като цяло, извежда цереброваскуларните заболявания на все по-предна позиция като основна причина за заболеваемост и смъртност. СЕА на каротидните артерии доказано профилактира появата на ТИА и исхемичен мозъчен инсулт при пациентите със стенотично-оклузивна болест и повишава качеството на живот. Диагностиката на каротидни артерии и насочването на пациентите за допълнително прецизиране към клиниките по съдова хирургия е необходимо

4

01/2013


Ние се грижим за безценното

Първа детска консултативна клиника Първа Детска Консултативна Клиника (1ДКК) е детски здравен център от нов за България тип, където се обхващат всички детски нужди: здравото дете с неговите месечни консултации, съвети по кърмене, захранване, ваксинопрофилактика, деца с двигателни проблеми за кинезитерапия, клинична лаборатория, логопед, психолог и сектор „дневен стационар”, където могат да се осъществяват лечебни процедури в „министационар” за деня.

Медицинският персонал се състои от лекари, сестри, рецепционисти, лаборант, лабораторен лекар, санитари и консултанти по различни субспециалности и педиатрични направления (детска пулмология, кардиология, ендокринология, нефрология, неврология, УНГ, офталмология, дерматология, алергология и други).

Клиниката е основана от д-р Рада Маркова - главен асистент към Катедрата по педиатрия на Медицински Университет - София и към Детската клиника на УМБАЛ Александровска. Първа детска консултативна клиника има уникалното разположение до Зоопарка на София, в близост до големи булеварди с бърз достъп и с възможност за паркиране.

1ДКК разполага със зала за кинезитерапия и учебна зала за работа с логопед и детски психолог. Целта на 1ДКК е качествена детска грижа и максимално човешко и професионално отношение в приятна атмосфера. Нашата реклама са доволните родители!

В клиниката се извършва пълният цикъл услуги: Първична и специализирана детска здравна помощ, лабораторна, образна диагностика, рехабилитация и лечение в дневен стационар.

тел. +359 2 401 78 78 GSM: +359 887 550 322 адрес: ул. „Чавдар Мутафов” 25Б, ет. 1, до Зоопарка

Работното време Пенеделник - петък: 8.30-20.30 часа Събота и неделя: 10-18 часа

Email: office@1dkk.com http://www.1dkk.com/ www.facebook.com/MC1DKK

6

01/2013


Синдромът на неспокойните крака – познат и непознат Синдромът на неспокойните крака или restless legs syndrome е едно от честите неврологични заболявания с разпространение между 5% и 15%. Въпреки това е често пропускан или грешно диагностициран. Характеризира се с неприятни усещания в долните крайници свързани с желание за движение. Симптомите се явяват главно по време на почивка, изразени са вечерно време и/или през нощта, облекчават се при движение и могат да доведат до тежки нарушения на съня. Характерно за пациентите с този синдром са периодичните движения на краката по време на нощния сън. Клинично диагнозата се поставя въз основа на типичната анамнеза и негативния неврологичен статус. Необходими са допълнителни лабораторни и неврофизиологични изследвания за изключване на свързани със синдрома на неспокойните крака заболявания. За регистриране на периодични движения на краката по време на сън, трябва да се проведе полисомнографско изследване. Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика, както и на нарушенията на съня. В тази статия са представени съвременните схващания за етиология, патофизиология, клинична картина, диференциална диагноза и лечението при синдрома на неспокойните крака

доц. д-р Ив. Стайков, дм Клиника по Неврология, МБАЛ „Токуда Болница София”

Двигателните нарушения свързани със съня, респективно синдрома на неспокойните крака или restless legs syndrome (RLS) - G47.61 попадат в шеста група. Освен RLS към тази група нарушения на съня спадат още периодични движения на краката по време на сън – G47.62, крампи в краката свързани със съня – G47.63, бруксизъм свързан със съня – G47.64, ритмични двигателни нарушения свързани със съня – G47.65, неспецифични двигателни нарушения свързани със съня – G47.60, медикаментозно обусловени двигателни нарушения свързани

със съня – G47.66. „Doctor if you can’t help me, I’m going to cut off my legs”. Така драматично звучат думите на пациент с restless legs syndrome, публикувани в информационна брошура на Американската асоциация по сънни нарушения. RLS или синдром на Wittmaack-Ekbom е неврологично заболяване, характеризиращо се с неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете, свързани с двигателно неспокойствие. Оплакванията се засилват най-вече във вечерните часове и при покой и са свързани е с непрекъснато желание за движение, което води до облекчаване на симптоматиката. Неприятните усещания се характеризират от пациентите като сърбеж, мравучкане, болки, крампи, затопляне, явяващи се постепенно в долните крайници и засилващи се при покой. Типични провокиращи ситуации са обездвижване (болест или гипсова имобилизация), продължителен полет със самолет, стоене в кино, театър или пред телевизор, кормуване и др. Въпреки че заболяването е било известно преди повече от 300 години, първото детайлно описание е през 1945 г. от von Ekbom (2). Разпространението на RLS сред общото население е между 5% и 15%, сред бременните жени - 11%, сред пациентите с уремия - 15-20%, сред пациентите с остеоартрит – 24%,

01/2013

7

Според интернационалната класификация на сънните разстройства публикувана през 2005 г. - ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorder - 2) нарушенията на съня са разделени в 8 основни групи и наброяват 85 вида (1). Основните групи нарушения на съня са: • Инсомнии • Нарушения на дишането по време на сън • Хиперсомнии без дихателни нарушения • Нарушения на циркадианния ритъм • Парасомнии • Двигателни нарушения свързани със съня • Изолирани симптоми • Други нарушения на съня


сред пациентите с ревматоиден артрит - над 30% (3,5). Това разпространение го прави едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано (4,6). В Германия 9,8% от населението над 65 годишна възраст страда от RLS (7). Жените обикновенно са по-често засегнати от мъжете (13.9% към 6.1%) (7). Вероятно в България има над 300 000 засегнати от това заболяване.

критерии са ревизирани през 2003 г. от националния здравен институт (NIH) и публикувани същата година в списание Sleep Medicine (23). Основни критерии 1. Ж  елание за движение на крайниците предизвикано, свързано/не свързано със неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете (едностранно или двустранно) като мравучкане, опъване, затопляне, сърбеж, болки; 2. Подобряване на симптомите частично или напълно след движение като разходка, масаж, изпъване на крайниците, йога и др. Двигателно неспокойствие – пациентите движат в леглото своите крайници, разхождат се, масажират или изпъват краката си, за да облекчат желанието за движение на крайниците и сетивните симптоми; 3. Поява или влошаване на симптоматиката по време на почивка; 4. Поява или влошаване на симптоматиката вечерно време или през нощта. За поставяне на диагнозата RLS гореизброените 4-критерия са задължителни.

Етиология и патофизиология Изследванията за изясняване етиологията и патофизиологията на RLS претърпяха динамично развитие (8,9). Функционални изследвания с магнитно-резонансна томография сочеха активиране на малкия мозък и thalamus по време сетивната симптоматика и активиране на мезенцефалон (nucleus ruber) и понс по време на двигателната активност (10). Ретикуларната формация упражнява директно влияние върху ритъма – бодрост-сън и се считаше, че ретикуларните структури са може би първичния генератор на симптоматиката при RLS (10,11). Беше доказано, че в патофизиологичен аспект важна роля за заболяването играе циркадния ритъм. Симптомите се засилват през първата половина на нощта (пик – между 23.00 и 01.00 ч.), съвпадащо с циркадното снижаване на телесната температура и намаляват или напълно изчезват през втората половина на нощта, съвпадащо с нейното повишаване (тип 1)(13). Установи се, че настъпват циркадни промени в допаминергичната система с хипофункция на допаминергичната медиация през нощта (13). Тези циркадни промени, както и факта, че RLS симптоматиката се подобрява при лечение с допаминови агонисти и съответно влошава при прием на допаминови антагонисти подкрепи тезата за патофизиологичната роля на допаминовата невротрансмитерна дисфункция (13). Функционални МРТ изследвания, патоанатомични и ликворни проучвания доказаха, че при пациенти с RLS e снижено нивото на желязо в substantia nigra, снижено нивото на феритин, и повишено нивото на трансферин в ликвора (15,20,21). Известно е, че желязото е важен ко-фактор за тирозин хидроксилазния ензим, участващ в допаминовата синтеза. Всички тези проучвания доведоха до тезата, че сниженото ниво на желязо в мозъчно-ликворната субстанция вероятно предизвиква дисфункция на допаминергичната система, което стои в патофизиологичната основа на RLS.

Допълнителни критерии: 1. Положителна фамилна анамнеза: Заболяването се среща 3 до 5 пъти по често при пациенти с положителна фамилна анамнеза (first-degree relatives) в сравнение с пациенти без такава. 2. Положителен клиничен отговор на допаминова терапия. 3. Периодични движения в краката: А. Периодични движения в крайниците по време на сън periodic limb or leg movements in sleep (PLMS) или нощен миоклонус. При около 80-90% от пациентите с RLS се среща PLMS и PLM (16). Те обхващат само краката или краката повече от ръцете. Касае се за повтаряща се стереотипна, едностранна или двустранна, дорзална флексия на палеца на крака с разперване на малкия пръст, наподобяващи патологичния рефлекс на Бабински. Тези движения могат да бъдат съпроводени от флексия в глезенната, колянната и тазобедрена става. Актуалната дефиниция и критериите за оценка на PLM са изработени от Американската асоциация по нарушения на съня. Те са следните: - в незапно появяваща се ЕМГ-активност в m. tibialis anterior, която е с най-малко 25% амплитуда от амплитудата измерената по време калибрирането. - п родължителност между началото и края на движенията от 0,5 - 5 сек. - п оследователно явяване (секвенция) от най-малко 4 или повече движения в крайниците, които са разделени от най-малко 5 сек., но не повече от 90 сек. Обикновено разстоянието между 2 движения е межда 20 и 40 сек. Най-често се явяват в 1 или 2 стадии на съня. Когато PLMS индекс е над 5 за цялата нощ се счита за патологичен. PLMS обикновенно се явяват през първата половина на нощта и се съпровождат с arousal в ЕЕГ. Б. Неволеви движения по време на почивка, настъпващи в будно състояние. Те наподобяват PLMS и могат да бъдат периодични, не периодични, под формата на миоклонии - едностранно или двустранно. При волеви движения те прекъсват. Пациентите използват тази стратегия за да потиснат неволевите си движения. 4. К линичното протичане е обикновенно непрекъснато или

Генетично предаване (2,14,16,23) Над 50% от пациентите с идиопатична форма на RLS показват положителна фамилна анамнеза. Заболяването се среща 3 до 5 пъти по-често при пациенти с позитивна фамилна анамнеза (first-degree relatives). Доказано е автозомно-доминантно предаване с висока степен на пенетрантност - 90%-100%. Идентифицирани са 6 различни локуса: RLS 1 - 12q, RLS 2 - 14q, RLS 3 - 9p24-22, RLS 4 - 2q33, RLS 5- 20p13, RLS 6- 4q, RLS 7 – 17q Клинична картина Клиничните диагностични критерии за RLS са изработени от интернационална група от специалисти - International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG), занимаващи се с проблемите на това заболяване и са официално публикувани през 1995 г. (12). В клиничната картина на синдрома на неспокойните крака се включват 4 основни и 6 допълнителни, срещащи се много често при пациентите с RLS критерии. Тези

8

01/2013


прогредиентно в продължение на целия живот. Въпреки заболявания като причина за RLS. Най-често срещаните симптова при симптоматичните форми могат да настъпят томатични форми на RLS са при бъбречна недостатъчност и продължителни фази на ремисии или пълно излекуване. За- при пациенти на хемодиализа (свързани с настъпилата уремия) боляването може да екзацербира по време на бременност (18). Преваленцията на RLS при такива пациенти е между 22% или значителен прием на кофеин. RLS може да започне във и 57% (18,19). RLS се среща често при пациенти с полиневропавсяка възраст, но пациентите които са тежко засегнати тия, радикулити, бременност, при недостиг на желязо или при са обикновено в средна или в напреднала възраст. Средно ниско ниво на феритин, при ревматоиден артрит (19,22). Някои началото на симптоматиката медикаменти като класическите е около 27 годишна възраст, невролептици, метоклопрамид, Фигура 1. Полисомнографски запис – горе при но при около 45% от пациентри- и четири- циклични антидепациент с RLS, долу при здрав човек. Ясно личи тите първите симптоми напресанти, литий и др. могат да удълженото време на заспиване, увеличаване на стъпват преди 20 годишна индуцират или влошат симптобудното състояние, удължената REM латенция, възраст (16,17). матиката при RLS (11). липсата на 3-ти и 4-ти стадии на съня 5. Нарушенията на съня и техните последствия. Тази е RLS е хронично прогредиентно обикновено основната причизаболяване. Ремисии се срещат на, поради която пациентите преди всичко при вторичните отиват на лекарски преглед. форми на RLS. С времето симТези нарушения могат да се птоматиката през нощта обикманифестират като нарушеновено се засилва и се проявява ния на заспиването до пропо-често. Прогресирането на дължаваща с часове сънна симптомите води до необходилатенция. Особено мъчително мост от терапия между 50 и 60 за пациентите е когато към годишна възраст (11). сетивната симптоматика се прибавят и периодични двиДвигателната симптоматика жения на краката по време на при RLS показва определен циркасън. Без медикаментозна теден ритъм с поява и засилване на рапия някои пациенти въобще симптомите през първата полоне могат да заспят - т.нар. night walkers (11). Често се вина на нощта и изчезване или намаляване на симптоматинаблюдава и събуждане през нощта с невъзможност за ката през втората половина. Пациенти с PLMS и нарколепсия повторно заспиване. Пациентите се оплакват, че след или сънна апнея показват еднакво разпределение на двигателопределено време сън (често около 1 час) се събуждат на симптоматика през цялата нощ. и усещат сетивна или двигателна симптоматика. До Сънния профил при RLS показва увеличаване на будното съссутринта се наблюдават обикновено 10 или повече фази тояние и на сънните стадии 1 и 2. Стадии 3 и 4 са значително на събуждане с значително намалена сънна ефикасност. намалени или липсват. Често REM-латенцията е удължена, а Наблюдават се компенсационни механизми като движение продължителността на REM е скъсен (Фигура 1). на крайниците, физически упражнения, прием на храна. Температурата в стаята играе важна роля: за да заспят Диагноза и диференциална диагноза някои пациенти се нуждаят от по-ниска, а други от повисока температура. Нарушенията на съня се засилват с Диагностицирането на заболяването се извършва на пъртечение на възрастта. Постепенно настъпват нарушение во място чрез снемане на подробна анамнеза. Субективната на концентрацията, депресии, намалява се качеството на симптоматика се преценява посредством скала (RLS severity живот. В едно проучване сред около 300 пациенти с RLS scale), която е създадена от IRLSSG (24,25). Неврологичния е намерено, че около 95% от тях страдат от нарушения статус с провеждане на електромиография (ЕМГ) и елекна съня, като при някои от тях сънната ефикасност е под троневронография (ЕНГ) стои на второ място при диагно50% (14). Друго оплакване е повишената умора през деня, стицирането на RLS. ЕМГ и ЕНГ са важни за изключване на което обаче не стои на преден план, както е напр. при вторични RLS форми, като например при полиневропатия или пациенти със сънна апнея. Полисомнографски се отчита лумбосакрален радикулит. При пациенти с идиопатичен RLS увеличаване на фазите на будност, както и увеличаване тези изследвания са по правило без отклонения. ДД се прави на 1 и 2 стадии на съня и удължаване на REM-латенцията с всички по-горе изброени заболявания. Например пациенти с (11). Тези промени в съня се явяват преди всичко през пърполиневропатия или радикулити показват сходна неврологична вата трета на нощта. симптоматика, но за разлика от RLS симптоматиката няма 6. Неврологичния статус при идиопатичната RLS е без отциркаден ритъм и не се подобрява след движение. Клинично и клонения от нормата. При симптоматичните форми (поличрез провеждане на доплерова сонография могат да се изклюневропатия, радикулити) се намира съответен неврологичат артериални или венозни заболявания на долните крайничен дефицит. Задължително се изследва серумно желязо. ци, които наподобяват клиничната картина на RLS (11). Някои подкрепящи или свързани с болестта белези като добър ефект Клинични форми от допаминергични препарати или фамилност могат да също да диференцират RLS от други наподобяващи заболявания (26). Съществуват две клинични форми на RLS – идиопатична При доминиране в клиничната картина на нарушения на съня се или първична и симптоматична или вторична. Двете форми прави ДД с нарколепсия, обструктивна сънна апнея, първична почти не се различават по клинична симптоматика (12). При инсомния. Това е възможно само чрез провеждане на полисомидиопатичната форма не могат да се диагностицират други нографско изследване (ПСГ) (27).

01/2013

9


Специфични неврофизиологични изследвания Полисомнографския анализ е решаващо изследване и остава „златния стандарт” при диагностициране на пациенти с RLS и други нарушения на съня. ПСГ обхваща ЕЕГ, ЕМГ отведено от m. tibialis anterior двустранно, както от областта на брадичката, ЕКГ, електроокулография, потока на вдишвания въздух, дихателните екскурзии. При около 80%-90% от болните с RLS се регистрират полисомнографски PLMS. Трябва да се диагностицират всички PLMS и тяхната асоциация с аrousals. Arousals или т. нар. реакция на събуждане представлява внезапна промяна (ускорение) във фреквенцията на ЕЕГ. Критериите за аrousals са дефинирани от американската асоциация по нарушения на съня (28). Най-важните полисомнографски параметри, характеризиращи появата на PLM са PLMS-index (брой на PLMS за 1 час, разделено на общо регистрираното време за сън), и PLMS-arousal-index (брой на PLMS свързани с аrousals за 1 час разделено на общо регистрираното време за сън). Полисомнографски ефективността на съня се оценява основно чрез 3 параметъра: сънна ефикасност (общо време за сън разделено на общото време, прекарано в леглото, в проценти), латенция на заспиване (първата поява на стадий 2 след изгасяне на светлината) и процент на будно състояние през периодите на сън (времето от латенция на заспиване до окончателното събуждане на пациента сутринта). Други специфични за RLS изследвания са актиграфия и имобилизационен тест (единствения обективен тест за оценка на PLM в будно състояние). Актиграфията се извършва посредством актиметър поставен на глезенната става. По такъв начин амбулаторно се регистрират всички периодични движения на краката. Доказано е, че съществува високо ниво на сходство между полисомнографски отчетените PLMS и регистрираните с актиграфия PLM (29). Този метод се използва като скрининг или като контрол върху ефективността на лечението при RLS (29). Терапия Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите с RLS, в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика. Отчитат се нарушенията на съня, както и повишената сънливост и умора през деня. Терапията е симптоматична. Каузална терапия е възможна само при симптоматичните форми. Пълна ремисия може да настъпи само при вторична RLS, както е след успешна бъбречна трансплантация при пациенти на хемодиализа и RLS. Немедикаментозна терапия включва избягване на алкохол, тютюнопушене и съдържащи кофеин напитки. Препоръчна се на първо място - хигиена на съня. При ниво на серумния феритин под 45-50 µg/l се препоръчва корекция на железния дефицит с железен сулфат в доза 325 мг два пъти дневно с витамин С 100-200 мг. При необходимост от терапия при идиопатичната форма се препоръчва допаминергична терапия с Л-Допа медикаменти или допаминови агонисти (36). Основните проблеми при Л-Допа терапията са явяването на т.нар. „аугментация” и на rebound – феномен (30). „Аугментацията” води до засилване на симптоматиката през деня, тоест до изместване на циркадния ритъм на симптомите от нощта през деня (31). При някои пациенти тези два феномена се явяват лимитиращ фактор за лечение с Л-Допа и почти не са изразени при терапия с допаминови агонисти. При неефективност на тази терапия или при поява на странични реакции могат да се използват бензодиазепинови препарати, антиконвулсивни

препарати, бензодиазепинови агонисти или опиати (24,32,33). Най-често срещаните странични ефекти на опиатната терапия са депресия, гадене или обстипация и по-рядко зависимост (30,32). При леки или средно тежки форми на синдрома на неспокойните крака, терапията с магнезий води до статистически значимо подобрение както на субективната симптоматика, така и на нарушенията на съня свързани с PLMS (34). Беше доказано, че мелатонин може да доведе до статистически значимо намаляване на PLM и на PLM-Arousals индекса при периодични движения на краката (35). Счита се, че настъпва ресинхронизация на циркадния ритъм при PLMS и това води до подобряване на симптоматиката (35). Все още липсват системни изследвания в тази насока. Заключение RLS e едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано. RLS е заболяване със изразена генетична компонента. Лечението с допаминови агонисти повлиява добре симптоматиката. Литература: 1. American Academy of Sleep Medicine: International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed. Westchester, III, American Academy of Sleep Medicine, 2005. 2. Ekbom KA. Restless legs: a clinical study. Acta Medica Scandinavica 1945;158 (suppl):1-23. 3. Ekbom KA: Restless legs syndrome. Neurology. 1960; 10:868-873. 4. Hening W, et al. Impact, diagnosis and treatment of restless legs syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. Sleep Med. 2004;5:237-246. 5. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism: prevalence and association among Canadians. Sleep, 1994; 17:739-743. 6. Restless legs: Haüfig beklagt, aber selten erkannt. Fortschritte der Medizin. Kongreßreport. 1996; 114:78/1-78/3. 7. Rothdach A, Trenkwalder C, Habarstock J, Keil U, Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population: The Memo study. Neurology 2000; 54:1064-1068. 8. Routtinen HM, Partinen M, Hubbin C, Bergmann J, Haaparenta M, Solin O, Rinne JO. An FDOPA PET study in patients with periodic limb movement disorder and restless legs syndrome. Neurology 2000; 54:502-504. 9. Bucher SF, Trenkwalder C, Oertel WH. Reflex studies and MRI in the restless legs syndrome. Acta Neurol Scand. 1996; 94:145-150. 10. Bucher SF, Seelos KC, Oertel WH, Reiser M, Trenkwalder C. Cerebral generators involved in the pathogenesis of the restless legs syndrome. Ann Neurol. 1997; 41:639-645. 11. Trenkwalder C. Restless Legs Syndrom: Klinik, Differentialdiagnose, Neurophysiologie, Therapie. Springer, Berlin Heidelberg and New York. 1998; 6-88. 12. Walters AS and the International RLS Study group. Toward a better definition of the RLS. Mov Disord. 1995; 10:634642. 13. Trenkwalder C, Hening W, Walters AS et al. Circadian rhythm of periodic limb movements and sensory symptoms of restless legs syndrome. Mov Disord 1999; 14:102-110. 14. Winkelmann J, Wetter TC, Collado-Seider V, Gasser T, Dichgans M, Yassouridis A, Trenkwalder C. Frequency and characteristics of the hereditary restless legs syndrome in a population of 300 patients. Sleep 2000; 23:597-602. 15. Earley CJ, et al. Abnormalities in CSF concentrations of ferritin and transferrin in restless legs syndrome. Neurology. 2000;54:1698-1700 16. Montplaisir J, Boucher S, Poirier G, Lavique G, Lapierre O, Lesperance P. Clinical, polysomnographic and genetic characteristics of restless legs syndrome: a study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord. 1997; 12:61-65. 17. Walters AS, Hickey K, Maltzmann J, Joseph D, Hening W, Wilson V, Chokroverty S. A questionnaire study of 138 patients with restless legs syndrome: the night-walkers survey. Neurology 1996; 46:92-95. 18. Winkelmann JW, Chertow GM, Lazarus JM. Restless legs syndrome in end-stage renal disease. Am J Kid Dis 1996; 28:372-378. 19. Walkers S, Fine A, Kryger MH. Sleep complaints are common in a dialysis unit. Am J Kid Dis 1995; 26:751-756. 20. Allen RP, et al. MRI measurement of brain iron in patients with restless legs syndrome. Neurology. 2001;56:263-265 21. Connor JR, et al. Neuropathological examination suggests impaired brain iron acquisition in restless legs syndrome. Neurology. 2003;61:304-309. 22. Sun Er, Chen Ca, Ho G, Earley CJ, Allen RP. Iron and the restless legs syndrome. Sleep 1998; 21:371-377. 23. Allen R, Picchietti D, Hening W, Trenkwalder C, Walters A, Montplaisi J. "Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health". Sleep Med 2003; 4 (2): 101–19 24. Trenkwalder C, Wetter TC, Stiasny K, Clarenbach P. Restless-legs-Syndrom und "periodic limb movemnts in sleep". Der Nervenarzt 2001; 72:425-436. 25. Hening WA, Walters A, Le Broca C, Hirsch L, Dhar A, IRLSSG Mot. The international RLS Study Group Rating Scale: a reliable and valid instrument for assessing severity of the restless legs syndrome. Neurology 2001; 56:A4. 26. Muzerengi S, Lewis H, Chaudurini KR. Review of restless legs syndrome. Int. J. Sleep Dis. 2006; 1(2):34-46. 27. Dorow P, Thalhofer S. Restless-legs-syndrome und periodische Beinbewegungen im Schlaf bei Patienten mit Schlafapnoe-ein therapeutisches Problem. Pneumologie 1997; 51:716-720. 28. Atlas task force of the American Sleep Disorders Association: Guidelines for recording and scoring leg movements. Sleep 1993; 16:748-759. 29. Kazenwadel J, Pollmacher Th, Trenkwalder C, Oertel WH, Kohen R, Künzel M, Krüger HP. New actigraphic assessment method for periodic leg movements (PLM). Sleep 1995; 18:689-697. 30. Hening W, Allen R, Earley C, Kushida C, Picchietti D, Silber M. The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movemnt disorder. Sleep 1999; 22:970-999. 31. Allen RP, Earley CJ. Augmentation of the restless legs syndrome with carbidopa/levodopa. Sleep 1996; 19:205-213. 32. Hening WA, Walters AS. Succesful long-term therapy of the restless legs syndrome with opoid medications. Sleep Res 1989; 18: 241. 33. Adler CH. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin. Clin Neuropharmacol. 1997; 20:148-151. 34. Hornyak M, Voderholzer U, Hohagen F, Berger M, Riemann D. Magnesium therapy for periodic leg movementsrelated insomnia and: an open pilot study. Sleep; 1998; 21:501-505. 35. Kunz D, Bes. Exogenous melatonin in periodic limb movements disorder: An open clinical trial and a hypothesis. Sleep 2001; 24:183-187. 36. Oertel WH, et al. State of the art in restless legs syndrome therapy: practice recommendations for treating restless legs syndrome. Mov Disord. 2007;22(suppl 18):S466-S475.

10

01/2013


КХП: 20010989/22.03.2011

10 мг. x 90 табл.

СЪХРАНЯВА ИНТЕЛЕКТА ЗА ПОКОЛЕНИЯ МОЗЪЧНО ДЪЛГОЛЕТИЕ ДЕН СЛЕД ДЕН

За пълна информация: 1330 София, бул.”Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 73; 02/ 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76; тел.”Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77


Исхемичен мозъчен инсулт - клиника и възможности за терапия Супер Спешност! „Златният час” на спасението! Всяка секунда от началото на инсулта умират около 32 000 мозъчни клетки! Съвременната наука вече разкри тайната на успешното лечение! Оптималният терапевтичен прозорец за успешно лечение е 3-4.5 часа! Всяка изгубена минута без правилно лечение е загуба на мозък (32 000 мозъчни клетки умират само за 1 секунда, т.е. 2 милиона неврони загиват за 1 минута и 120 млн. Вече са дефектни в края на първия час!) и на по-добро качество на живот в бъдеще! Как да познаем мозъчния инсулт и какво трябва да направим веднага, за да бъдем полезни?

доц. д-р Борислав Герасимов, д.м., М.О.З. Национален консултант по спешна неврология към БМП и МЗ Най-революционното постижение на неврологията в последните години е възможността за успешно лечение на исхемичните мозъчни инсулти с ново поколение лекарство наречено тъканен плазминогенен активатор, чрез което, приложено венозно или директно артериално се разтварят тромбозите (запушванията) на кръвоносните съдове на мозъка и се възстановявява нормалното кръвообращение в засегнатата зона на мозъка. Това води до изчезване на симптомите и излекуване на болните с мозъчен инсулт в първите три часа от възникването на първите симптоми, показващи за драмата в дейността на мозъка и загиването на хиляди и милиони мозъчни клетки и цели области от мозъчните структури поради липсата на кислород и хранителни вещества. Доказано е, че в края на първия час около 120 млн. мозъчни клетки са в състояние на смъртна опастност или са в недостатъчно функционално състояние в околната на мозъчния инфаркт област, в т.нар. пенамбра, но които все още могат да се възстановят напълно, ако се започне навременно, адекватно и правилно лечение. Това предопределя понятията „терапевтичен прозорец” до 3-4.5 часа от началото, първият „златен час” за начало на лечението. Това доведе и до най- съвремения девиз на

01/2013

неврологията сега: „времето е мозък”, което е най-точното отразяване на всички спешни мероприятия за най-бързо и найточно диагностициране на инсулта и започване на абсолютно успешно лечение, което допреди няколко години граничеше с фантастиката. Колкото по-рано след началото на исхемията потече лекарството в кръвта на болния, толково по-добри и чудесни са лечебните резултати. Всички симптоми, които са продължили повече от 2 часа винаги остават различни трайни последици, които съвременните диагностични методи могат да установят доста точно след инсулта. Това е неописуемо преживяване за всеки съвременен невролог, излекувал успешно поне един болен с мозъчен инсулт чрез този алгоритъм и успял да го върне към нормален живот напълно здрав и работоспособен. Този метод може, обаче, да се прилага само при исхемични мозъчни инсулти (мозъчни инфаркти), които са около 80%, когато кръвта не може да достигне до крайните разклонения на запушения по различни начини (тромб, ембол, атеросклеротична плака) кръвоносен съд и частта от мозъка, която зависи от този съд, загива до няколко часа. Внимание: при хеморагичните инсулти (вътремозъчни кръвоизливи), които са около 20%, кръвта се излива в са-

13


мата мозъчна тъкан, вследствие на разкъсване на кръвоносен съд вътре в мозъка и затова този метод е противопоказан и опасен, защото може да увеличи кръвоизлива и да бъде фатално. Сега вече препоръката на световните капацитети е всички болни с мозъчни инсулти да бъдат транспортирани максимално бързо до най-близката голяма болница, която има доказани възможности за точна диагноза и подготвени специализирани невролози, които могат да лекуват успешно мозъчни инсулти с най-съвременните диагностични и лечебни алгоритми.

Решаващи са три от най-важните фактори: 1. Наличие на съвременна апаратура и клинична лаборатория; 2. Възможности за спешни реанимационни и интензивни лечебни процедури; 3. Постоянно разположение на специализирани и можещи професионални екипи.

!

• •

нарушено съзнание, сънливост или унасяне и загуба на съзнание.

Един или няколко от тези симптоми трябва да Ви накарат да подозрете началото на мозъчен инсулт и да повикате спешна помощ. Особено ако се отнася за болни над 50- год. възраст, с високо кръвно налягане, захарен диабет, наднормено телесно тегло или наличие на подобни на тези симптоми в миналото. Зачестяването на главозамайването и падането, с или без краткотрайна загуба на съзнание, е предпоставка за спешна консултация с най-добрия невролог, който познавате. Всяка година у нас се разболяват около 35-40 000 души от мозъчен инсулт, от които над 7 000 умират от усложненията и последствията от тази изключително неприятна болест. България е на едно от първите места по смъртност от мозъчни инсулти в Европа, които са третата най-честа причина за смърт у нас. У нас повече хора умират от мозъчен инсулт, отколкото от инфаркт на сърцето. Над 120 000 са инвалидите вследствие на преживян вече мозъчен инсулт, освидетелствувани от ТЕЛК и пенсионирани по болест, със и ли без придружител, който денонощно да се

Диагнозата на мозъчните инсулти е най-важна за определяне на правилно и успешно лечение на болните в първите часове на инсулта, максимум до 3 - 4.5-тия час, защото след това промените Всеки шести човек получава мозъчен инсулт през за значителни и трудно живота си. Около 15 млн. души годишно в света са възвратими, а остатъчната инвалидност след засенати от инсулти, от тях 6 млн. умират от спасяването на живота инсулт, повече отколкото от СПИН, туберкулоза по-често е значителна. Преди да получат мозъи малария взети заедно. Още по-важно е, че чен инсулт най-често мозъчният инсулт е водеща причина за дълготрайна болните имат едно или повече преходни нарушеинвалидност без значение на възраст, пол, раса, и ния на мозъчното кръвонародност. обращение (транзиторни исхемични атаки - ТИА), на които те и техните близки, най-често не са обърнали достатъчно сериозно внимание. грижи за тях.

Запомнете тези много очевидни симптоми, които говорят за проблеми в кръвообращението на определени части на мозъка и за опасност от инсулт: • главозамайване, • световъртеж, • залитане при ходене и дори падане, • изтръпване на половината тяло, • слабост на ръката и или на крака, • промени в говора, • промени в гълтането, • замъглено или размазано зрение, • промени в зрителното поле, • двойно виждане, • необичайно силно главоболие с гадене и особено с повръщане, • силно и рязко начало на главоболието „като удар с чук по главата”,

Над 90 000 души годишно преживяват преходни нарушения на мозъчното кръвообращение и над 50% от тях в следващата една или две години ще получат истински инсулт с инвалидизиране или смърт от това. Общо над 400 000 българи са изправени пред скорошна лична здравна катастрофа, която ще ангажира трайно семейството им и обществото в следващите няколко години, ако не предприемат бързи и навременни мерки за предотвратяване на тази лична, семейна и обществена трагедия. Съвременната неврология вече е в състояние успешно и много ефективно да намали този риск и да предотврати със сигурност или да отложи за дълго време драмата на инвалидизирането или смъртта на много голяма част от тези българи, за да могат да се трудят успешно, да живеят пълноценно и щастливо и да радват своите близки и приятели! Сега вече неврологията е с несравнимо по-големи възможности за успешно лечение на мозъчните инсулти, които са значителен дял от починалите и трайно инвалидизираните в обществото, със загуба на голям финансов и човешки ресурс

14

01/2013


по всяко време, независимо от моментния възход или падение на обществените ценности и приоритети. Чудесното при по-голямата част от успешното решаване на този проблем е, че по-високата обща и в частност здравна култура е от решаващо значение за намаляване на неблагоприятните последици за отделния индивид и на неговото семейство, но и на цялото общество. Преди да получат мозъчен инсулт най-често болните имат едно или повече преходни нарушения на мозъчното кръвообращение (транзиторни исхемични атаки - ТИА), на които те и техните близки, най-често не са обърнали достатъчно сериозно внимание. В неврологията абсолютно всеки симптом и синдром (съчетание от няколко симптоми) е важен за точната диагноза и прогноза. ТИА са едни от най-опасните, но и най-благоприятни за успешна профилактика преходни нарушения на мозъчното кръвообращение, при които неврологичните симптоми (главозамайване, световъртеж, залитане, падане, прилошавания, смущения в говора, краткотрайна загуба на съзнание, нарушено зрение, двойно виждане, слабост или изтръпване на крайниците и други) изчезват и болните „възстановяват” здравето си в рамките на 24 часа (най-често за 5 - 20 минути, рядко над един час). Един или няколко от тези симптоми трябва да Ви накарат да подозрете началото на мозъчен инсулт и да повикате спешна помощ. Особено ако се отнася за болни над 50 год. възраст, с високо кръвно налягане, захарен диабет, наднормено телесно тегло или наличие на подобни на тези симптоми в миналото.

Всеки средно интелигентен човек трябва да знае и да може да отговори на няколко важни въпроси и препоръки на световните капацитети: • Познавате ли Вашите лични рискови фактори: високо кръвно налягане,захарен диабет,висок холестерол; • Бъдете физически активни и редовно играйте упражнения; • Избегнете наднорменото тегло с редовна здравословна диета; • Ограничете употребата на алкохол; • Избягвайте пушенето на цигари или спрете да пушите веднага • Научете се да разпознавате симптомите на инсулта и какво да правите при тяхната поява. Запомнете правилото, че всяка „огнищна неврологична симптоматика” (слабост или пареза на крайниците и лицето, двойно виждане, промени в говора, загуба на съзнание или падане), които са продължили повече от 2 часа,

01/2013

!

вече са предизвикали промени в мозъка, които остават след това като трайни последици (микроинсулти) на различни места в мозъка и винаги вече са опасност от нов инсулт в тази или в друга област на мозъка! Всеки човек преживял „преходно исхемично нарушение на мозъчното кръвообращение” трябва да е под прякото наблюдение на много опитен и компетентен невролог и да провежда постоянно активна и целенасочена профилактика за недопускане на други такива инциденти, които могат вече да бъдат фатални. Съвременните нови медикаменти могат сигурно и успешно да променят прогнозата при застрашените (първична профилактика) и преживелите вече (вторична профилактика) мозъчен инсулт при спазване на златните стандарти за профилактика и лечение в неврологията, които в последните няколко години са на границата на мечтата и фантастиката доскоро. Запомнете, че с подходяща умерена и целесъобразна диета (разнообразна храна, без прекаляване със солта, мазнините, повече течности, повече плодове и зеленчуци, недопускане на преяждане и нормално телесно тегло), ежедневни разходки всред природата, положителна мотивация, добро настроение, не пушене и не злоупотреба с алкохол, можем да си осигурим оптимално функциониращ и здрав мозък. По-високата обща и здравна култура и несравнимо по- голямата роля на масмедиите и на интернет вече позволява на голяма част от успешните хора да станат още по сигурни и несравнимо по-здрави! Профилактиката с новите поколения медикаменти е насочена за недопускане на нов рецидив или по-тежък и фатален мозъчен инсулт.

Когато сте навършили 50 години и почувствате, че имате неблагополучие с оросяването на мозъка (разсеяност, забравяне, отпадналост, намалена работоспособност, депресия, промени в зрението, бъркане на думи и ориентация, сънливост, безсъние, главоболие, залитане и нестабилност при ходене или при физически усилия) винаги търсете и второ мнение от по-добър и поподготвен невролог, за да изградите заедно с него най-добрия за Вас начин на живот и да уточните най-важните за Вас рискови фактори, които са различни за различните хора и за различните възрасти, защото науката се развива изключително бързо и последните новости може да са убегнали от вниманието на Вашия доверен невролог. 15


ФЛУДРЕКС Хот Дринк единствената комбинация за грип и настинка с деконгестант и антихистамин Иновативният български продукт не съдържа захар! Деконгестантите и анти-хистаминовите продукти често се объркват и се смята, че имат един и същ ефект върху тялото. Въпреки че има сходства, тези медикаменти не са еднакви и не въздействат по идентичен начин на организма. Назалната конгестия представлява кръвонатрупване в кръвоносните съдове на лигавицата на носа, поради което те се разширяват и предизвикват запушване на носа – процес, сходен с този, който протича и при алергичен ринит.

алергичния ринит, антихистаминовите вещества често се прилагат като или заедно с деконгестанти. Те лекуват симптомите на алергичните реакции, каквито са кихането, течащия нос, сърбеж, подуване и зачервяване. Антихистамините действат като блокират действието на вещество, наречено хистамин, което се освобождава в тялото в отговор на алергична реакция. Хистаминът кара малките кръвни клетки да се разширяват – в кожата, очите или носа. Флудрекс Хот Дринк е първият продукт на българския пазар, в чийто състав е включено вещество с антихистаминови свойства - калциев глюконат, който има широко установена употреба у нас, особено в педиатрията. Калциев глюконат подпомага и усвояването на витамин С, който влиза в състава на продукта и чиито собствени антихистаминови свойства са отдавна потвърдени от науката. Синрегичното действие на фенилефрин, калциев глюконат и витамин С в състава на Флудрекс Хот Дринк и Флудрекс Джуниор Хот Дринк превръщат продукта в най-иновативната комбинация на нашия пазар за облекчаване симптомите на възпаление на носната лигавица и хрема, които неминуемо съпътстват протичането на грипните и простудни заболявания. Показания: Краткосрочно симптоматично лечение на фебрилитет, главоболие, болки в гърлото и назална конгестия, мускулни болки, отпадналост при простудни заболявания, грип и други остри вирусни инфекции.

Деконгестаните облекчават конгестията, като карат кръвоносните съдове в назалните мембрани да се свият. Това намалява подуването, възпалението и количеството слуз, която се произвежда от носовите лигавици. Деконгестаните са най-често използвани в продукти за лечение на настинки, грип и други респираторни инфекции. Най-съвременния и безопасен деконгестант, използван в модерната фармация е фенилефрин. Той заменя използваното в по-старите лекаствени комбинации вещество псевдоефедрин, което причинява освобождаване на ендогенен норадреналин и води до редица странични ефекти като възбуждане на нервната система, безсъние, тревожност, раздразнителност и безпокойство. Фенилефрин е използван като активно вещество в продукта Флудрекс Хот Дринк. Антихистамините имат много по-широко приложение от деконгестантите. Те се използват при симптоми на алергия, но тъй като назалната конгестия е един от симптомите на

Състав на продукта: Парацетамол (Paracetamol) - 750 mg Фенилефринов хидрохлорид (Phenylephrine hydrochloride) 10 mg Аскорбинова киселина (Ascorbic acid) - 60 mg Калциев глюконат (Calcium gluconate) - 100 mg Манитол (Mannitol)- 2 g Дозировка и начин на приложение: Препоръчвана дневна доза: Възрастни и деца над 12 годишна възраст : 3-4 пъти дневно по едно саше през интервал от 5-6 часа. Не трябва да бъде превишавана максималната дневна доза от 3 g парацетамол (6 сашета), а интервалът между отделните приеми не трябва да бъде по-малък от 4 часа. Начин на приложение: Съдържимото на едно саше се разтваря в достатъчно количество гореща вода и се разбърква добре до получаване на хомогенен разтвор.

16

01/2013


Антибактериална терапия на болни с модифициращи фактори Лечението на инфекциите на дихателните пътища (ДП) и белодробния паренхим дори и в антибиотичния ХХI век си остава предизвикателство пред лекарите. От една страна възможностите за избор на антибиотик (AБ) са много големи, а от друга, широката употреба на тези лекарства предизвиква бактериална резистентност, което затруднява лекарите в точния избор на АБ. Друг фактор, влияещ на изхода от лечението на инфекциите на ДП е самият макроорганизъм – придружаващи болести, състояние на имунитета, употреба на други лекарства и пр. Посочените фактори са една от причините за неправилната АБ терапия на инфекциите, която според всички съвременни консенсуси е емпирична в своето начало и риск-базирана, т.е. основаваща се на вероятността при групи болни с дадени характеристики и в определен географски район инфекциите да са причинени от определени патогени. Неправилната АБ терапия често води до повишена смъртност и повишен риск от клиничен провал 1.

д-р Пламен Титоренков, Клиника по белодробни болести, ВМА Оценъчни системи Понастоящем са разработени две оценъчни системи за разпределяне на пациентите според риска за смъртен изход, определящ възможността за амбулаторно (извънболнично) или болнично лечение. Това са CURB65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure, age above 65) и PSI (pneumonia severity index). CURB65 се препоръчва широко от Британския, Американския, Европейския и БДББ консенсуси 1-4. CURB65 е много полезен за оценка на пациенти с бъбречна недостатъчност, както и на възрастни пациенти. CURB65 обединява нарушения в съзнанието, тахипнея над 30/мин, хипотония - систолно налягане под 90 и диастолно налягане под 60 mmHg, урея над 7 mmol/L и възраст над 65 г. За всеки наличен показател се поставя по 1 точка, като общия максимален сбор е 5. На табл.1 е показано разпределението на пациентите според броя точки от CURB65 индекса (табл.1) 4. Не са провеждани рандомизирани проучвания за това коя от двете оценъчни системи - CURB65 или PSI е по-добра, но като се има предвид, че PSI обхваща над 20 показателя, а CURB65 – само 5, което прави последната по-лесна за прилагане в амбулаторната практика. Все пак някои допълнителни фактори като например усложнения на пневмонията и обостряне на основни хронични болести допълнително оказват влияние върху

01/2013

решението за хоспитализация, особено при болни с 0 – 1 точки, които би трябвало да се лекуват амбулаторно. По данни на Arnold et al. и Marras et al. пневмониите усложняват протичането на ХОББ, захарен диабет (ЗД), сърдечна недостатъчност (СН), което налага хоспитализирането на пациента 1,5,6. Определение за модифициращ фактор Модифициращи са факторите, които повишават риска от инфекции, причинени от специфични патогени. Например според Niederman, Mandell, Anzueto et al. такива фактори за инфекции, причинени от пеницилин-резистентни пневмококи са възраст над 65г., лечение с β-лактами през последните 3 месеца, алкохолизъм, имуносупресивни болести, вкл. и имуносупресивна терапия, множествена коморбидност и контакт с малки деца 7. С повишен риск за инфекции от чревни Грам (-) бактерии са живеещи в старчески домове, болни със сърдечно-съдови болести (CCБ), пациенти с множествена коморбидност и тези, на скоро лекувани с АБ. Особено внимание заслужават пациентите с риск за инфекция, причинена от Ps. aeruginosa. Това са болни със структурни белодробни болести, пациенти, лекувани с кортикостероиди (10 мг дневно), пациенти, получавали АБ терапия повече от 7 дни през последния месец и такива с недохранване 7. В Бри-

17


танския и ЕвропейТаблица 1. Разпределение на пациентите според индекса CURB65 ския консенсуси за лечение на инфек0 точки 1-2 точки 3-5 точки ции на долните ДП се посочват същилеки пневмонии умерено тежки пневмонии тежки пневмонии – те модифициращи фактори – възраст домашно лечение болнично лечение при налични задължително болнично лечение, над 65г., придрумодифициращи фактори интензивно отделение жаващи болести като ХОББ, ЗД, СН, пребиваване в старчески домове, супресивна терапия или с имуносупресивни болести, както злоупотреба с алкохол, лечение с орални кортикостероиди3,4. и при лица в контакт с малко дете. Скорошната терапия Тези фактори променят микробиологичната характеристика с макролиди или флуорохинолони също е рисков фактор за на причинителите по следния начин: пневмококова резистентност към АБ от същите класове. - M. pneumoniae се изолира по-рядко при хората над 65 г.; При пациенти с придружаващи болести, наскоро лекувани с - S. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Enterobacteriaceae се изоли- АБ като причинители могат да се очакват резистентни S. рат по-често при болни с ХОББ; pneumoniae (DRSP) и чревни Грам (-) бактерии1. Според Бри- P. pneumoniae е по-чест при диабетици; танския консенсус за лечение на инфекции на долните ДП - Грам (-) бактерии и анаероби - сред живеещите в старче- относителната честота на патогените, причинители на инските домове, където не са редки аспирационните пнев- фекции на ДП при пациенти, лекувани в обществото и в болмонии 4. ница е приблизително еднаква, но по-особени патогени като В Европейския консенсус към споменатите вече рискови Legionella и S.aureus се изолират по-често от болни, лекувани фактори за инфекция, причинена от Ps. aeruginosa е включен в интензивно отделение4. и ниският ФЕО1 (под 30%)3. Микробиологичната флора е поАнтибактериална терапия на болни богата при злоупотребяващите с алкохол, където и рискът за развитие на аспирационни пневмонии е по-голям – често с модифициращи фактори изолирани причинители са пневмококи (вкл. и от хемокултури), Грам (-) бактерии, C. pneumoniae, анаероби 3. Според същия конИзборът на АБ зависи от индивидуалния риск за смърт2. На сенсус пероралното кортикостероидно лечение повишава ри- табл. 2 са представени препоръчваните от консенсусите АБ ска за легионелна инфекция. В заключение факторите възраст комбинации при болните с пнвемонии и модифициращи фактопод 50 г. и липса на придружаващи болести характеризират ри (табл.2). От таблицата се вижда, че в трите консенсуса болните с инфекции на долните ДП като подходящи за домаш- – на БДДБ, Европейския и Британския респираторните хиноно лечение и с добра прогноза2. лони са медикамент на алтернативен избор, докато според Микробилогия на болните без модифициращи фактори Най-честите причинители на пневмонии, придобити в обществото при болни без модифициращи фактори са S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, респираторни вируси1,2,4. Микробиология на болните с модифициращи фактори Модифициращите фактори променят микробиологичната характеристика на болните с инфекции на ДП. Така например, според Американския консенсус некротизиращата пневмония е рисков фактор за инфекция, придобита в обществото от S. aureus-MRSA, а тежката ХОББ и други структурни бронхопулмонални болести, пероралната кортикостероидна терапия, честите АБ курсове и алкохолизмът – за инфекция от Ps. aeruginosa. В същия консенсус се препоръчва при прегледа на пациента да се обръща внимание и на пътуванията на пациента (поне 2 седмици преди началото на симптомите) с оглед евентуална инфекция от Legionella spp, H. influenzae и M. catarhalis, а MRSA S. aureus – при пътувания през зони с грипни епидемии. Анаеробна флора, както и MRSA са чести при болни със затруднен гълтателен рефлекс – промени в съзнанието, алкохолна злоупотреба, употреба на наркотици, нарушения в мотилитета на хранопровода. Резистентни на β-лактами S. pneumoniae, като причинители на белодробни инфекции може да се очакват при пациенти на възраст под 2 и над 65 години, лекувани с β-лактами в предходните 3 месеца, при алкохолици, с придружаващи болести, на имуно-

Американския консенсус те са медикамент на първи избор1-4. Това се дължи на резистентността, която е различна, както за отделните континенти, така и дори за отделните региони на една държава. В консенсусите се предпочитат III поколение цефалоспорини с оглед на Грам (-) антибактериален спектър на тези АБ, а насочеността на кларитромицина както към вътреклетъчните микроорганизми, така и към някои често срещани Грам (+) и Грам (–) бактерии го прави предпочитана добавка към лечението с β-лактами. Лечение при определени причинители При подозрение за легионелна инфекция Британският консенсус препоръчва използването на флуорохинолон, но с повишено внимание при болните със ССБ4. Терапевтичната комбинация при инфекции, причинени от S. aureus(MRSA) според същия консенсус включва линезолид венозно 2 х 600 мг дневно, рифампицин венозно 2 х 600 мг дневно и клиндамицин венозно 4 х 1,2 г дневно4. Линезолид, ванкомицин и рифампицин, както и клиндамицин (при чувствителност) се препоръчват и от Американския, Европейския и на БДББ консенсуси1-4. При инфекции, причинени от Ps. aeruginosa се препоръчва лечение с цефтазидим 2 гр дневно плюс гентамицин или тобрамицин, алтернативно – ципрофлоксацин 400 мг дневно или пиперацилин 4 гр дневно4. При риск за Ps. aeruginosa в Европейския, Американския и на БДББ консенсуси се препоръчва лечение с някоя от комбинациите: - антипсевдомонасен цефалоспорин плюс ципрофлоксацин; - ацилуреидопеницилин /β-лактамазен инхибитор плюс ци-

18

01/2013


JF435 Klerimed 250mg, 14 таблетки

JF438 Klerimed 500mg, 14 таблетки

Лекарствен продукт. По лекарско предписание. Рег. № 20060330/ КХП: 26.10.2011 г. Рег. № 20060331/ КХП: 26.10.2011 г. За допълнителна информация: ТП “МЕДОКЕМИ ЛИМИТИД” гр. София, ж.к. Младост 1, бл. 38Б, България Тел.: 02/ 974 37 09, Факс: 02/ 974 37 08 Е-mail: office@medochemie.com; www.medochemie.com


Таблица 2. Насоки за лечение на пневмонии при пациенти с модифициращи фактори Американски консенсус Първи избор Респираторен флуорохинолон* или β-лактам/ βлактамазен инхибитор** + макролид*** или доксициклин

Британски консенсус

Алтернатива

Първи избор

Цефалоспорини

i.v. β-лактам/ βлактамазен инхибитор + кларитромицин

Европейски консенсус

Алтернатива Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин)

Първи избор Неантипсевдомонасен цефалоспорин III поколение + макролид***

или

Консенсус на БДББ

Алтернатива

Първи избор

Алтернатива

Респираторен хинолон с/без неантипсевдомона сен цефалоспорин III поколение

II, III поколение цефалоспорини + кларитромицин

Респираторен флуорохинолон

II, III поколение цефалоспорини + кларитромицин

Легенда: * - левофлоксацин в доза 750 мг дн; ** - в максимални дози; *** - за предпочитане кларитромицин ;

профлоксацин; - карбапенем (меронем) плюс ципрофлоксацин/ левофлоксацин (750мг дн) или плюс макролид (кларитромицин) плюс аминоглюкозид1-3. В Европейския консенсус препоръчвани АБ при аспирационни пневмонии са β-лактам/β-лактамазен инхибитор, клиндамицин, цефалоспорин плюс метронидазол или моксифлоксацин в случай, че пациентът постъпва на лечение от дома си, а ако аспирационната пневмония е при болен в интензивно отделение препоръчителното лечение е с клиндамицин плюс цефалоспорин или цефалоспорин плюс метронидазол3. Включването на метронидазол или клиндамицин към АБ комбинации за лечение на аспирационни пневмонии се обяснява с антианаеробната им насоченост. Придържането към предписаната от лекаря терапия (комплайънс) има значение за крайния изход от лечението. Пациентите предпочитат лекарства, които се приемат веднъж дневно, защото така не се нарушава нормалното им ежедневие. В момента на пазара има няколко перорални АБ препарата с широк спектър на действие, което ги прави удобни за амбулаторно лечение на инфекции на ДП. Тук се отнасят известните вече респираторни хинолони моксифлоксацин и левофлоксацин, които са с еднократен прием, покриват Грам (+), Грам (-) и вътреклетъчните микроорганизми, и според всички цитирани консенсуси са алтернативен избор при лечението на леки и средно тежки пневмонии1-4. Кларитромицин е активен срещу вътреклетъчните микроорганизми и най-често срещаните Грам (+) и Грам (-) бактерии – S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis, което го прави подходящ за амбулаторно лечение на леки инфекции на ДП като монотерапия или при средно-тежки в комбинация с β-лактам/β-лакатмазен инхибитор. Цефалоспорините заемат важно място в лечебните схеми за средно-тежките и тежките пневмонии, особено при пациенти с модифициращи фактори1-4. Цефиксим е трето поколение цефалопсорин с еднократен перорален прием и широк спектър на действие, което го прави удобен медикамент за амбулаторно лечение на инфекции на ДП при възрастни пациенти със ССБ, при които хинолоните не са показани. Друг медикамент от същата група е цефподоксим – перорален цефалоспорин с АБ действие срещу повечето Грам (+) и Грам (–) бактерии, но не и срещу Ps. aeruginosa и някои представители на Enterobacteriaceae. Приема се двукратно дневно и е подходящ за болни с модифициращи фактори. Модифициращите фактори променят микробиологичната характеристика на инфекциите на ДП, влияят на протичането им и на изхода от лечението. Те налагат коригиране на ем-

пирично започнатата АБ терапия, съобразявайки я с риска за очакване на определен бактериален патоген. Познаването на модифициращите инфекциите на ДП фактори е ключ към правилното им лечение и към подобряване качеството на живот на болните. В заключение можем да изведем няколко съвета за общата практика: 1. При пациенти с модифициращи фактори със съмнение за инфекция на ДП поведението в амбулаторната практика би следвало да включва оценка на пациента според CURB65 индекса и при точков сбор над 2 болният би следвало да се насочи за болнично лечение. 2. При по-нисък сбор амбулаторната терапия следва да е с широкоспектърни АБ (напр. β-лактам/β-лактамазен инхибитор или оралните цефалоспорини цефиксим или цефподоксим) в комбинация с кларитромицин. Респираторните хинолони трябва да се прилагат с внимание при болни на възраст над 65 г. ако са налице ССБ и/или мозъчно-съдова болест. Изборът на ефективна АБ терапия е емпиричен и трябва да е насочен към най-честия бактериален причинител – S. pneumoniae. 3. Изборът на АБ трябва да е съобразен с данните за микробна резистентност в региона, както и с епидемичната обстановка. 4. За предпочитане са АБ с еднократен (евентуално двукратен) прием с оглед постигане на по-добър комплайънс.

Литература: 1. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults CID 2007:44 (Suppl 2), http://www.thoracic.org 2. Консенсусно становище на българската работна група. Пневмонии, придобити в обществото. Актуални насоки за поведение при възрастни. 2007г., http://www.thorax-bg.com 3. M. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections, Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24 4. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55, http://www.brit-thoracic.org.uk 5. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003; 124:121–4 6. Marras TK, Gutierrez C, Chan CK. Applying a prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Chest 2000; 118:1339–43 7. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54

20

01/2013


Менингококови инфекции – епидемиологично значение и възможнонсти за профилактика и контрол Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae тип b (Hib) са причинители на най-често срещаните бактериални менингити. Тези бактерии предизвикват и други форми на инвазивна инфекция, при част от които заболяемостта и смъртността са по-високи, но независимо от това, именно менингитите са заболяванията, които провокират най-голямо безпокойство сред хората и информацията дори само за един възникнал случай винаги има широк отзвук в общественото пространство. Навсякъде по света бактериалните менингити се възприемат като инфекциозни заболявания, които представляват много голяма заплаха за здравето и живота, поради това, че засягат предимно децата, заболяването възниква внезапно, развива се много бързо и често завършва летално, а при 25% от оживелите остават тежки последици като трайни мозъчни увреждания, умствено изоставане, глухота и др. (1,2,3,4).

проф. д-р Мира Кожухарова, доц. д-р Анна Курчатова, д-р Теодора Георгиева Национален център по заразни и паразитни болести В България бактериалните менингити с причинители N. meningitidis, S. pneumoniae и H. Influenzae тип b в течение на години са сред приоритетните здравни проблеми, ангажиращи както медицинската, така и широката общественост, във връзка не толкова с нивото на заболяемост, колкото със засягането на детските и младежки възрастови групи и с устойчиво високия леталитет.

Значителен напредък в посока осигуряване на възможност за ефективна профилактика и контрол на бактериалните менингити (както и на другите инвазивни заболявания), причинявани от S. pneumoniae и Hib, е постигнат през 2010 г., когато в Националния имунизационен календар на България е включена Фигура 1

Както е показано на таблица 1, през периода 2001-2012 г. водеща причина за смърт при заразните болести в България са бактериалните менингити. От общо 1295 лица, починали от заразни болести, случаите с бактериален менингит са 443 (34,2%). Относителният дял на смъртните случаи от бактериален менингит варира от 24,8% (2004 и 2010 г.) до 44,3% от общия брой смъртни случаи по причина на инфекциозно заболяване (2008 г.).

Разпределение по възрастови групи на заболелите и заболяемостта от бактериален менингит с причинител S. pneumoniae в България през 2011 г.

Средният леталитет при всички бактериалните менингити, независимо от етиологията е в границите от 12,8% (2004 г.) до 19,2% (2006 г.). От общо 2652 лица, заболели от бактериални менингити през този период, починалите са 443 (16,7% леталитет). Най-голям брой смъртни случаи (102/443) са регистрирани при бактериалните менингити с етиологичен агент S. pneumoniae.

01/2013

21


фигура 3 и таблица 2. Заболяемостта от менингококова инфекция в България се характеризира с относително постоянно ниво, без значителни епидемични подеми. Годишно се регистрират средно по 30 случая, като броят на заболелите варира от 53 случая (заболяемост 0,68 на 100 000) през 2003 г. до 11 случая (заболяемост 0,15 на 100 000) през 2012 г. Тази заболяемост, както и разпределението й по възрастови групи са близки до съобщаваните за региона (5,6). От общо 176 случая с менингококова инфекция през 2006-2012 г., 127 заболели (72,2%) са били деца до 14 годишна възраст. Повече от половината от всички случаи (96/176) са при деца до 4-годишна възраст. Най-голям брой (62) и най-висок относителен дял (35,2%) имат случаите при децата на възраст 1-4 години. Следващата най-засегната от менингококовата инфекция възрастова група е тази на децата до 1-годишна възраст, с общ брой заболели 34 и относителен дял 19,3% от всички регистрирани случаи. В тази възрастова група е регистрирано и най-високо ниво на заболяемостта (6,85 на 100 000). Средната годишна заболяемост при децата от 1 до 4 години е 3,11 на 100 000 (фиг. 4).

имунизация срещу тези инфекции на децата в кърмаческа възраст. През 2011 г., само една година след започването на масовата имунизация с конюгирани ваксини срещу S. pneumoniae и Hib, във възрастовата група на децата до 1-годишна възраст за първи път от десет години няма регистрирано нито едно заболяване от S. pneumoniae менингит (фиг.1), съответно няма и смъртни случаи. През 2011 г. не са регистрирани и случаи с Hib менингит в детската възраст.

Фигура 2 Относителен дял (%) на причинителите на бактериални менингити през периода 2006-2012 г.

При поддържане на устойчиво висок имунизационен обхват би могло да се прогнозира, че ефектът от прилагането на двете ваксини ще се засилва с времето и постепенно ще се намалява броят на заболели деца от по-големите възрастови групи (1-4 и 5-9 г.). В по-късен етап следва да се очаква положителен резултат и по отношение на средните за страната показатели за заболяемост и смъртност от S. pneumoniae и Hib менингити. По отношение на другия основен етиологичен агент на бактериалните менингити у нас, N.meningitidis, досега не са прилагани масови профилактични мерки. През периода 2006-2012 г. N.meningitidis е вторият по честота причинител на бактериален менингит в България, който се доказва в 19,86% от всички случаи с уточнена етиология (фиг. 2). Данните от епидемиологичния надзор на менингококовата болест в България през периода 2001-2012 г. са представени на

Тези данни дават основание да се определи основната рискова възраст по отношение на менингитите, причинени от N. meningitidis – рискова е възрастта на децата до 15 години, като следва да се има предвид, че най-голям брой и най-висок относителен дял имат случаите при децата на възраст 1-4 години, но заболяемостта е най-висока при децата до 1 година.

22

01/2013


страни, и че тази неблагоприятна тенденция се запазва в продължение на години, може да бъде илюстриран с данните за 2012 г., когато независимо от малкия брой на заболелите, проблемът "менингококови инфекции" не става по-малко актуален, предвид много високия леталитет – от общо 11 заболели лица са починали 5 (45,5%) – фиг. 5. Особеностите на менингококовата болест – тежко, често пъти животозастрашаващо заболяване, което може да предизвиква епидемични взривове, а в определени части на света и епидемии, стимулират провеждането на дългогодишни интензивни проучвания върху възможностите за създаване на ефективни ваксини, с които да се осигури индивидуална протекция, а в по-далечен план – и ефективен контрол върху епидемичния процес. Първите менингококови ваксини, разработени още през 70-те години на миналия век, са полизахаридни и съдържат различни комбинации от капсулните полизахариди на A, C, Y и W-135 серогрупи менингококи. Тези ваксини са налични под формата на двувалентни (серогрупи А и С), тривалентни (серогрупи A, C и W-135) и четиривалентни (серогрупи A, C, W-135 и Y) препарати. Полизахаридните ваксини са имуногенни при възрастни хора и при През периода 2001-2012 г. от общо 362 случая с менингококова инфекция, 71 (19,61%) са завършили с летален изход (табл. 2). През годините леталитетът варира от 8,00% през 2009 г. до 45,45% през 2012 г. В сравнение с данните, съобщавани от развитите страни, леталитетът в България е значително по-висок. Така напр. във Франция средният леталитет за всички бактериални менингити е 9,2% (7). Подобни стойности на леталитета при бактериалните менингити, значително пониски от регистрираните у нас, се съобщават и в други аналогични изследвания (8,9).

Фигура 4 Разпределение по възрастови групи на заболелите от менингококова болест в България през периода 2001-2012 г.

Фактът, че менингококовият менингит в България се характеризира с висок леталитет, необичаен за европейските Фигура 3 Заболяемост (на 100 000 население) от бактериални менингити в България през периода 2001-2011 г.

по-големи деца, но за поддържане на продължителен имунитет са необходими реимунизации. Основният проблем при тях, както при всички полизахаридни ваксини, е че те не индуцират Тклетъчно зависим имунитет, съществена последица от което е слабата им ефективност при малки деца, както и невъзможността да осигурят продължителен имунитет и имунологична памет. Химическото свързване на полизахаридите с белтъчни молекули-носители е технологията, използвана за създаването на

01/2013

23


Фигура 5 Брой смъртни случаи и леталитет (%) при бактериалните менингити с различна етиология в България през 2012 г.

т. нар. "конюгирани ваксини". Предимствата на конюгираните ваксини са следните: индуцират Т-клетъчно зависим имунен отговор и имунологична памет и са по-силно имуногенни, особено за най-малките (деца над 2-месечна възраст). Успехът на този подход е демонстриран за първи път през 80-те години със създаването на H. Influenzae тип b ваксината, която се прилага и у нас. Впоследствие по подобен начин са разработени конюгирани менингококови ваксини, които се прилагат като моновалентни (A или C) или като четиривалентни препарати (A, C, W-135 и Y серогрупи).

в затворени колективи; работещите в медицински лаборатории, в които има риск от заразяване с менингококи; заминаващите за страни с висока заболяемост. Препоръчва се да се имунизират и всички пациенти с имунодефицитни състояния, вкл. аспления, недостатъчност на комплемента, или напреднала HIV инфекция. • За всяка страна изборът на ваксина зависи от преобладаващите местни серогрупи на N. meningitidis (или сероподтипове, ако се касае за серогрупа В). • Предпочитат се конюгираните ваксини поради това, че могат да изграждат колективен имунитет и поради по-високата си имуногенност, особено при деца под 2-годишна възраст. Както конюгираните, така и полизахаридните ваксини са ефикасни и безопасни за бременни жени. Литература: 1. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL, Lefkowitz L, Perkins BA, for The Active Surveillance Team. Bacterial Meningitis in the United States in 1995. NEJM, 1997,V 337 October 2, Number 14, 970-976 2. Danielle RM, Timmermans L, Henneman RA, Hirasing and Gerrit van der Wal. Attitudes and risk perception of parents of different ethnic backgrounds regarding meningococcal C vaccination. Vaccine, Volume 23, Issue 25, 9 May 2005, 3329-3335. 3. Timmermans DR, Henneman L, Hirasing RA, van der Wal G. Parents' perceived vulnerability and perceived control in preventing Meningococcal C infection: a largescale interview study about vaccination. BMC Public Health. 2008 Feb 1;8:45 4. Zuschneid I, Witschi A, Quaback L, Hellenbrand W, Kleinkauf N, Koch D, et al.

!

Масовото приложение на конюгирана менингококова С ваксина в редица страни е довело до рязко снижаване на заболяемостта от инвазивни инфекции, причинени от менингококи от серогрупа С, както и до ограничаване на здравото заразоносителство сред населението и до изграждане на колективен имунитет (9).

В България имунизацията срещу менингококови инфекции е препоръчителна (10), за лица от рискови групи, определени в съответствие с препоръките на Световната здравна организация. От голямо значение за медицинската практика е, че от 2012 г. освен полизахаридна ваксина, у нас вече има и конюгирана ваксина срещу менингококи от групи A, C, W-135 и Y. Ваксината може да се прилага при възрастни и при деца на възраст на и над 12 месеца.

През януари 2013 г. от Европейската агенция по лекарствата е издадено разрешение за употреба и на конюгирана моновалентна ваксина срещу менингококи група В (http://www.ema. europa.eu/ema/). По този начин, световната медицина вече разполага с найсигурната възможност за профилактика и контрол на инвазивните менингококови инфекции – безвредни, добре поносими и високо имуногенни ваксини срещу петте най-важни от епидемиологична гледна точка серогрупи менингококи. Това дава възможност действията на общественото здравеопазване да се ориентират към провеждане на активна ваксинопрофилактика на менингококовите инфекции, наред с повишаването на осведомеността на обществото и провеждането на екстрена профилактика на близките контактни лица при възникване на случай от инвазивна меннгококова инфекция.

Препоръките на Световната здравна организация от 2011 г. (9) са: • Страните с висока (>10 случая на 100000 население) или средна заболяемост (2–10 случая на 100 000 население), както и страни с чести епидемии да въведат широки програми за масова ваксинация. • В страните с ниска заболяемост (<2 случая на 100 000 население), ваксинация се препоръчва за определени рискови групи: деца и млади хора, живеещи

Invasive meningococcal disease with fatal outcome in a Swiss student visiting Berlin. Euro Surveill. 2008 Nov 6;13(45):pii: 19031 5. Rossi PG, Mantovani J , Ferroni E , Forcina A , Stanghellini E , Curtale F, Borgia P. Incidence of bacterial meningitis (2001–2005) in Lazio, Italy: the results of a integrated surveillance system. BMC Infectious Diseases 2009, 9:13doi:10.1186/1471-2334-913. 6. Theodoridou MN, Vasilopoulou VA, Atsali EE, Pangalis AM, Mostrou GJ, Syriopoulou VP, Hadjichristodoulou CS.Meningitis registry of hospitalized cases in children: epidemiological patterns of acute bacterial meningitis throughout a 32-year period. BMC Infect Dis. 2007 Aug 30;7:101 7. Bingen E, Levy C, de la Rocque F, Boucherat M, Varon E, Alonso JM, Dabernat H, Reinert P, Aujard Y, Cohen R, and Bacterial Meningitis Study Group. Bacterial meningitis in children: a French prospective study. Clin Infect Dis. 2005;41(7):10591063. 8. Dickinson FO, Pérez AE. Bacterial meningitis in children and adolescents: an observational study based on the national surveillance system. BMC Infect Dis. 2005 Nov 15;5:103 9. Meningococcal vaccines: WHO position paper. WER 2011;86:521–39 10. Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България. ДВ, бр. 77 от 9.10.2012 г.

24

01/2013


Статини и мозъчно–съдови заболявания Мозъчно-съдовата болест (МСБ) е един от проблемите на съвременното общество, свързан с повишена заболеваемост и смъртност.Честотата на исхемичните разстройства на мозъчното кръвообръщение (асимптомни исхемични атаки, ТИА, исхемичен инсулт и съдова деменция) са около 85% от МСБ. Впоследствие няколко големи проучвания, демонстрираха висока честота на исхемичния инсулт в резултат на повишените стойности на общия холестерол, особено над 6.2-7.0 mmol/l. Според данните, всяко нарастване на хиперхолестеролемията с 1 mmol/l води до 25% увеличаване на риска за фатален и нефатален исхемичен инсулт

д-р Красимира Христова, Национална кардиологична болница Един от всеки пет пациенти с исхемичен инсулт или транзиторна исхемична атака (ТИА) не получава терапия със статини, въпреки настоящите препоръки за вторична превенция на мозъчносъдовата болест, показаха резултатите от проучването GWTG-Stroke. Тези данни доказват, че независимо от потвърдената в клинични изследвания ефективност на статините за вторична профилактика на инсулта не всички лекари ги прилагат в своята практика. Средно един от 10 болни с остър инсулт преживява рецидив в рамките на една седмица след първия инцидент. Целта на болничния престой е да осигури адекватна терапия и профилактика на рекурентните инсулти. Анализ на информацията от двегодишното проучване GWTG-Stroke (Get With the Guidelines–Stroke), за да се установи дали болните с инсулт получават лечение със статини след изписването им според указанията, изработени въз основа на положителните резултати от изследването SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels). Според данните от SPARCL ,лечението с висока доза atorvastatin на-

малява риска за инсулт с 33% (aбсолютна редукция с 1% на година) и за сърдечносъдов инцидент с 42% (абсолютна редукция с 2.5% на година).

Стратификацията на пациентите в зависимост от нивата на LDL показва, че подгрупата със стойности на LDL <1.8 mmol/l има най-нисък риск за мозъчно- и сърдечносъдови събития. Основният извод на SPARCL e, че пациентите с анамнеза за скорошен нехеморагичен инсулт или ТИА и каротидна стеноза трябва да бъдат лекувани агресивно със статини с цел да се постигане ниво на LDL <1.8 mmol/l. В настоящото изследване са анализирани данните на 173 284 пациенти, хоспитализирани по повод на инсулт. По време

26

01/2013


на двегодишния период на изследването (януари 2005-декември 2007) процентът на болните, лекувани със статини, се е увеличил от 75.7 до 83.5%. Нарастването е било по-значимо по времето на оповестяване на резултатите от проучването SPARCL, след което е наблюдавано връщане към първоначалните нива. Провеждането на лечение с липидопонижаващите медикаменти е по-рядко при жените, болните с ТИА, с анамнеза за исхемична болест на сърцето или с периферна съдова болест, в сравнение с мъжете, пациентите с исхемичен инсулт и тези без придружаващи сърдечносъдови заболявания. Средно 16.5% от болните с наскоро преживян исхемичен инсулт напускат болницата, без да са получили т��рапия със статини, което ги излага на риск за рецидив. Проспективни, популационнобазирани изследвания потвърждават връзката между ниските нива на HDL-холестерола и повишения риск за исхемичен инсулт. Проектът Copenhagen City Heart Study показа, че всяко нарастване на HDL-холестерола с 1 mmol/l е свързано с 47% редукция на честотата на исхемичния инсулт при двата пола. Стойностите на триглицеридите варират значимо, което затруднява изследването им като рисков фактор за мозъчносъдови инциденти. В проучване, обхванало над 10 000 болни с ИБС, високите плазмени нива на триглицеридите при ниски серумни нива на HDL-холестерола, са били асоциирани с по-висока честота на исхемичните инциденти в ЦНС. Клиничните изпитвания за ефикасността на статините в превенцията на сърдечносъдовите инциденти при пациенти с висок риск показват 21% намаление на вероятността за инсулт. Честотата на фаталните мозъчносъдови инциденти също е била редуцирана, макар и несигнификантно – с 9%. Ефективността на статиновата терапия се асоциира до голяма степен с липидопонижаващия им ефект. Всяко понижeние на LDL-холестерола с 10% води до намаление на общия риск за всеки вид инсулт с 13.2%, както и до редуциране на дебелината на интима-медия слоя (intima media thickness – IMT) на каротидната артерия с 0.73% за година. Резултатите от мета-анализ показват, че приемът на статини понижава петгодишния риск за сърдечносъдови инциденти, включително и за фатален и нефатален инсулт, независимо от началните стойностите на холестерола при добър профил на безопасност (без повишаване на честотата на хеморагичните усложнения и злокачествените новообразувания).

Данните от проучвания, включващи популации с висок риск за съдови инциденти, например ИБС – ТNT, диабет – HPS, CARDS и артериална хипертония – АSCOT, потвърждават, че дори при нормални изходни нива на холестерола, приемът на статини е ефективен за първична превенция на инсулта. В проучването CARDS (първична превенция), проведено в Европа с участието на близо 3000 пациенти с диабет тип 2 и поне един допълнителен сърдечносъдов рисков фактор (артериална хипертония, албуминурия, тютюнопушене) и LDL-холестерол >/=4.14 mmol/l, лечението със статин (atorvastatin 10 mg) e постигнало значимо, в сравнение с плацебо, намаление на инсултите 48% (p=0.016). Поради значимите клинични ползи от лечението с аторвастатин, проучването е прекратено две години предсрочно.

01/2013

Изследването HPS (вторична превенция при пациенти със стабилна ИБС) доказва, че терапията със статин (simvastatin) води до значимо понижение на сърдечносъдовите инциденти (нефатален миокарден инфаркт, инсулт, нужда от реваскуларизации или сърдечносъдова смърт), независимо от изходните стойности на LDL-C, включително и в подгрупата с диабет. В проучването ASCOT при високорискови болни с артериална хипертония, три или повече допълнителни сърдечносъдови рискови фактори и общ холестерол. По отношение на вторичната профилактика на инсулта, проучванетo SPARCL e първото голямо рандомизирано, плацебо-контролирано изследване за ролята на статините (atorvastatin 80 mg). То включва 4731 пациенти с наскоро пре-

!

Допълнителен анализ на резултатите от SPARCL показва, че рискът за хеморагичен инсулт е по-голям при пациенти с анамнеза за такъв, при мъже, при по-възрастни хора и при болните с последно измерени стойности на артериалното налягане, отговарящи на артериална хипертония II степен. Не е установена връзка между тези фактори и лечението, както и между риска за хеморагичен инсулт и нивата на LDL-С (включително и при стойности на LDL-С <1.0 mmol/l).

живян инсулт или транзиторна исхемична атака (TИA), възникнали един до шест месеца преди рандомизацията, с LDL-C 2.6-4.9 mmol/l (средно 3.43 mmol/l), но без анамнеза за ИБС. SPARCL е единственото проучване за вторична превенция на инсулта със статин, което доказва положителния ефект на липидопонижаващата терапия за профилактика на рецидивите на мозъчносъдовите инциденти. Основните резултати (публикувани през 2006) демонстрират сигнификантно намаление на първичната комбинирана крайна точка за нефатален или фатален инсулт (11.2 срещу 13.1% в плацебо групата, р=0.05) и петгодишно намаление на абсолютния риск с 2.2% в групата с atorvastatin 80 mg. Успоредно с това е отчетено и сигнификантно намаление на риска за значими коронарни събития – петгодишно понижаване на абсолютния риск с 1.7% (p=0.006). Данни от други проучвания показват, че поддържането на нормално систолно артериално налягане (САН) дава допълнителни предимства при намалението на риска, независимо от ниските нива на LDL-С. Оптималният контрол на четирите показателя: LDL-С <1.8 mmol/l, HDL-С >1.3 mmo/l, триглицериди <1.7 mmol/l и стойности на САН 120/80 mmHg, е свързан с понижение на риска за инсулт с 65% и намаление със 75% на относителния риск за миокарден инфаркт и сърдечносъдова смърт. Допълнителен анализ на резултатите от SPARCL показва, че рискът за хеморагичен инсулт е по-голям при пациенти с анамнеза за такъв, при мъже, при по-възрастни хора и при болните с последно измерени стойности на артериалното налягане, отговарящи на артериална хипертония II степен. Не е

27


установена връзка между тези фактори и лечението, както и между риска за хеморагичен инсулт и нивата на LDL-С (включително и при стойности на LDL-С <1.0 mmol/l). Беше доказано, че пациентите със засягане на малките съдове и с повишен риск за хеморагичен инсулт са имали по-високи базални стойности на систолното и на диастолното артериално налягане. Честотата на рецидивите, включително и на сърдечносъдовите инциденти, при тях е била съпоставима с тази на болните със засягане на големите артериални съдове (14.3 спрямо 15.9%, съответно).

била 21% (OR 0.79, p<0.0001). Според настоящите препоръки, решението за започване на лечение със статини се основава на данните от лабораторните изследвания за повишени нива на LDL-С, оценка на сърдечносъдовите рискови фактори (ИБС, захарен диабет) и анамнеза за съдов инцидент (преживян МИ, инсулт, периферна съдова болест).

Резултатите от SPARCL доведоха до промени в съвременните препоръки, тъй като статините се доказаха като важна част от терапията на пациентите, преживели исхемичен инсулт или ТИА. Ето защо, експертите препоръчват след инсулт да се започне незабавно лечение със статин, по възможност atorvastatin и то във висока доза.

Това неочаквано сходство между двете групи по-късно е било потвърдено от резултатите от аутопсионно проучване, според което болните с промени в малките съдове (и без анамЛитература: неза за ИБС) са имали атеросклеротични плаки в коронарните 1.Rothwell P., Coull A., Silver L. et al. Population-based study of event-rate, incidence, case артерии (79% от случаите), както и значима коронарна стеноfatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories. Lancet 2005; 366: 1773-1783 http://www.thelancet.com за (37% от случаите), съпоставими със 77 и 33%, съответно, 2. Gongora-Rivera F., за пациентите с атеротромботичен Labreuche J., Jaramilo A. et инсулт. Данни от клинични изпитваal. The prevalence of coronary atherosclerosis in patients with ния показват, че интензифицираното stroke. Stroke 2007; 38: 1203Провеждането на лечение с липидолечение със статини има и по-изра1210 http://stroke.ahajournals. зен протективен ефект по отношепонижаващите медикаменти е поorg 3. Dhamoon M., Sciacca R., ние на сърдечносъдовите инциденти рядко при жените, болните с ТИА, Rundek T. et al. Recurrent (включително и инсулти), съпоставеstroke and cardiac risks after с анамнеза за исхемична болест на но със стандартния режим. first ischemic stroke: the

!

сърцето или с периферна съдова болест, в сравнение с мъжете, пациентите с исхемичен инсулт и тези без придружаващи сърдечносъдови заболявания.

В проучването MIRACL 3086 пациенти са рандомизирани на 16-седмично лечение с atorvastatin 80 mg или плацебо 24-96 часа след хоспитализация за ОКС (ОМИ без Q вълна или нестабилна ангина). Целта на проучването е да се определи дали ранната, бърза и агресивна холестеролпонижаваща терапия с atorvastatin 80 mg би намалила рекурентните исхемични инциденти при пациенти с нестабилна ангина или ОМИ без Q вълна. Комбинираната сърдечносъдова първична крайна цел е значимо редуцирана с 16% (р=0.048) на 16-ата седмица, като в групата на лечение с аtorvastatin 80 mg относителният риск за фатален или нефатален инсулт намалява с 50% спрямо плацебо (р=0.045).

В проучването TNT са включени 10 001 пациента с хиперхолестеролемия и ИБС. Те са рандомизирани на лечение с аторвастатин 10 mg или 80 mg за средно пет години. Комбинираната първична крайна цел (смърт от ИБС, нефатален, несвързан с процедура, МИ, ресусцитация след сърдечен арест, фатален или нефатален инсулт) е значимо редуцирана с 22% (р<0.001) в групата на аторвастатин 80 mg спрямо аторвастатин 10 mg. При пациентите лекувани с atorvastatin 80 mg се постига и сигнификантно по-голяма редукция на фаталния и нефатален инсулт с 25% (р=0.02). Мета-анализ на посочените проучвания установява, че интензифицираният режим със статини понижава със 17% риска за инсулт. Общо 713 пациенти са преживели инсулт –2.54% в рамото на интензивна терапия спрямо 3.04% в рамото на стандартно лечение (OR 0.83, p=0.02). По отношение на неблагоприятните сърдечносъдови събития, редукцията на риска е

Northern Manhattan Study. Neurology 2006; 66: 641-646 http://www.neurology.org 4. Sacco R., Benjamin E., Broderick J. et al. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and rehabilitation of stroke. Risk factors. Stroke 1997; 28: 15071517 5. MacMahon S. Blood pressure and the prevention of stroke. J. Hypertens. 1996; 14(S6): 39-46 6. Amarenco P., Lavallee P., Touboul P. Stroke prevention, blood cholesterol, and statins. Lancet Neurol. 2004; 3: 271-278 7. Amarenco P. The effects of statins in stroke prevention. Curr. Opin. Lipidol. 2005; 16: 614-618 8. Amarenco P., Labreuche J., Lavallee P. et al. Statins in stroke prevention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke 2004; 35: 29022909 9. Baigent C., Keech A., Kearney P. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366: 1267-1278 10. La Rosa J., Grundy S., Waters D. et al. for the Treating to New Target (TNT) Investigators: Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1425-1435 http://www. nejm.org 11. Colhoun H., Betteridge D., Durrington P. et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): a multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-696 12. Sever P., Dahlof B., Poulter N. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2006; 361: 1149-1158 13. Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2003; 361: 2005-2016 14. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A 3rd et al. for the SPARCL Investigators: High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N. Engl. J. Med 2006; 355: 549-555 15. Amarenco P., Goldstein L., Szarek M. et al. for the SPARCL Investigators: Effects of intense LDL-C reduction in patients with stroke or transient ischemic attack: the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial. Stroke 2007; 38: 3198-3204 16. Goldstein L., Amarenco P., Szarek M. et al. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels Study. Neurology June 2008, 70 (24): 23642370

28

01/2013


Доказани предимства Amcor 10mg, 30 ф. таблетки

40mg

30

АМИКОР 4

Лекарствен продукт. По лекарско предписание. Рег. № 20110217/ КХП: 20.08.2012 г.; Рег. № 20110218/ КХП: 20.08.2012 г.; Рег. № 20110219/ КХП: 20.08.2012 г. За допълнителна информация: ТП “МЕДОКЕМИ ЛИМИТИД” гр. София, ж.к. Младост 1, бл. 38Б, България Тел.: 02/ 974 37 09, Факс: 02/ 974 37 08 Е-mail: office@medochemie.com; www.medochemie.com

аторвастат ин

филмирани таблетки

0mg

30

AMIC

atorvastat OR in

AMICOR 40mg

аторвастат ин

филмирани таблетки

0mg

Amcor 40mg, 30 ф. таблетки

30

30

АМИКОР 2

0mg

аторвастат ин

20mg AMICOR 20mg

AMIC

филмирани таблетки

30

Amcor 20mg, 30 ф. таблетки atorvastat OR in

30

АМИКОР 1

10mg AMICOR 10mg

AMIC

atorvastat OR in


Обичам да откривам нови дестинации Доц. Стайков, Вие сте началник на клиниката по неврология в Болница Токуда. Бихте ли разказали за нея. Отделението по неврология е създадено през 2006 г. при стартирането на най-новата тогава болница за България – Токуда Болница София. От 2009 г. след моето хабилитиране отделението по неврология се трансформира в Клиника по Неврология. Клиниката е снабдена с възможно най-съвременна и високо-технологична апаратура. Практически в Клиниката се извършва високоспециализирана диагностика и лечение на всички заболявания на централната и периферна нервна система. Клиниката разполага с възможности за извършване на всички високоспециализирани диагностични дейности в неврологията – електроенцефалография, електромиография, цветно-кодирана дуплекссонография, отоневролгични изследвания, пълния обем изследвания в медицината на съня – полисомнография, респираторна полиграфия, титриране със СРАР. Клиниката работи на принципа - 24/7/365. Хоспитализацията на пациентите се осъществява по клинични пътеки, платени пакети, чрез абонаменти, чрез доброволни застрахователни

фондове. Оборудвана е с 30 легла, като всички са снабдени с кислородна и аспирационна (вакуумна) инсталация, подвижни са, с променяща се конфигурация в зависимост от състоянието на пациента. Съществуват специализирани легла за лечение на остри мозъчни инсулти – т.нар stroke unit, където се провежда най-модерното лечение на инсултите в техния остър стадии – тромболитично лечение. Най-големият потенциал, с който разполага клиниката, е нейният персонал, специализирал в Германия, Швейцария, Англия, САЩ, Япония и притежаващ български и международни сертификати за работа по всички методики в неврологията. В клиниката, както и в секторите и лабораториите, работят трима доценти по неврология с дългогодишен клиничен, преподавателски и научен опит, девет висококвалифицирани специалиста по неврология, шест специализанта, един невропсихолог, както и 15 квалифицирани в неврологията медицински сестри. В клиниката се извършва преподавателска дейност и притежава научна продукция, включваща над 150 научни публикации, някои от които в сериозни европейски и американски неврологични списания, както и няколко научни монографии, отразяващи съвременното ниво на развитие на неврологията.

30

01/2013


Едно от основните нарушения, с които основно се занимавате в клиниката, е медицината на съня. Какво представляват нарушенията на съня? Медицината на съня е била пренебрегвана в продължение на столетия. Тя е сравнително нов клон от медицинската наука, който получава своето бързо развитие през последните няколко десетилетия. Сънят заема ¼ до ⅓ от живота на човек, като нарушенията на съня и бодърстването са едни от най-честите проблеми в ежедневието. Засегнати са около 20%-30% от населението. Според интернационалната класификация на сънните разстройства, публикувана през 2005 г. - ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorder - 2), нарушенията на съня са разделени в 8 основни групи и наброяват 85 вида. Основните групи нарушения на съня са: инсомнии, нарушения на дишането по време на сън, хиперсомнии без дихателни нарушения, нарушения на циркадианния ритъм, парасомнии, двигателни нарушения, свързани със съня, изолирани симптоми и други нарушения на съня. От няколко години в Клиниката по неврология е създадена лаборатория за изследване на нарушенията на съня и бодърстването. Лабораторията е снабдена с високотехнологична апаратура, като специалистите, работещи към нея, са специализирали в Германия, Унгария, Швейцария. Често ли се срещат нарушения на съня? Нарушенията на съня са много чести. Например около една трета от населението между 18 и 80 годишна възраст страда от първична инсомния, като за половината от тези пациенти безсънието е сериозен проблем. Жените и възрастните са засегнати по-често. Директните разходи свързани с лечение на инсомния в САЩ са изчислени на 16 бил. $ годишно. Кои са симптомите на инсомния? Инсомнията представлява сън с неадекватно или лошо качество, характеризиращ се със следните симптоми: трудно заспиване, трудно поддържане на съня, ранно събуждане, сън, който не води до възстановяване, изразена дневна умора. Инсомнията се разделя основно на два типа: първична и вторична инсомния. Едни от най-честите типове първично безсъние са психофизиологична инсомния, остро настъпилата инсомния, безсънието свързано с лоша хигиена на съня, идиопатична инсомния, поведенческата инсомния в детска възраст. Психофизиологичната инсомния настъпва обикновенно след преживян стрес, идиопатичната инсомния започва в деството, присъства през целия живот на пациентите, но може да се утежни при определени ситуации, като преживян стрес. Кой страда от обструктивна сънна апнея? Синдромът на обструктивна сънна апнея (ОСА) е най-честото нарушение на дишането, настъпващо първично по време на сън, както и най-често срещаната хиперсомния. Среща се при 4% от мъжете и 2% от жените в средна възраст. Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 секунди прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток. При клинично значимите форми, обикновено се установяват повече от 20 апнeи или хипопнеи на час. В нашата

01/2013

лаборатория имаме пациенти, в по-голяма степен мъже с 70-80 спирания или намалявания на дихателния поток на час. Апнеите и хипопнеите водят почти винаги до събуждане, с последващо възстановаване на дихателния поток. Тези повтарящи се събуждания накъсват съня и нарушават особено дълбоките му фази. Главните симптоми на обструктивната сънна апнея са хъркане, апнеични паузи (обикновено се отбелязват от партньорa в леглото), изразена дневна сънливост, събуждане със сърцебиене и/или главоболие, неотморяващ сън, събуждане с чувство на задушаване и паника, събуждане с чувство на умора. Последствията от нелекувания са краткосрочни и дългосрочни. Към краткосрочните последствия спадат изразена дневна сънливост, раздразнителност, депресия и тревожност, инциденти на работното място и по време на шофиране, нарушения в концентрацията и вниманието, сексуална дисфункция, проблеми в брака, нарушено качество на живот. Така например всяка година в САЩ се регистрират около 40 000 смъртни случая и 6 милиона случая на травми в резултат от автомобилни катастрофи. 15-20% от всички автомобилни катастрофи се дължат на заспиване на волана. Дългосрочните последствия от нелекуваната обструктивна сънна апнея са артериална хипертония, сърдечни заболявания, нарушен глюкозен толеранс, когнитивен дефицит, исхемичен мозъчен инсулт. Над 40% от пациентите със сънна апнея страдат от артериална хипертония. Около 50% от пациентите с артериална хипертония развиват обструктивна сънна апнея. Пациентите с нелекувана обструктивна сънна апнея могат да станат резистентни към медикаментите за артериална хипертония. Настъпващото по време на дихателните паузи снижаване на кислорода в кръвта (десатурация) може да доведе до късни сърдечно-съдови усложнения. 40-50% от пациентите със застойна сърдечна недостатъчност имат дихателни нарушения по време на сън. Много от механизмите при обструктивна сънна апнея играят роля и при застойната сърдечна недостатъчност. Установено бе, че сънна апнея е независим рисков фактор за мозъчен инсулт и повишава 2-2.5 пъти риска от него. Предполагаемите механизми са системно повишаване на кръвното налягане, хронично нощно снижаване на мозъчния кръвен ток, увреждане на кръвоносните съдове, засилване на атеросклеротичния процес. Около половината от болните с мозъчен инсулт имат дихателно нарушение по време на сън. При съмнение за обструктивна сънна апнея методът за диагностика е нощната респираторна полиграфия, проведена със специална апаратура и под контрол на специалисти в лаборатория за изследване на съня. В нашата лаборатория от години се прави тази диагностика и съответно лечение.

31


Бихте ли казали няколко думи и за „синдрома на неспокойните крака” какви са симптомите и усложненията. Синдромът на неспокойните крака е неврологично заболяване, характеризиращо се с неприятни усещания в краката и порядко в ръцете, свързани с двигателно неспокойствие. Оплакванията се засилват се най-вече във вечерните часове и при покой и са свързани е с непрекъснато желание за движение, което води до облекчаване на симптоматиката. Неприятните усещания се характеризират от пациентите като сърбеж, мравучкане, болки, крампи, затопляне, явяващи се постепенно в долните крайници и засилващи се при покой. Типични провокиращи ситуации са обездвижване (болест или гипсова имобилизация), продължителен полет със самолет, стоене в кино, театър или пред телевизор, кормуване и др. Беше доказано, че в патофизиологичен аспект важна роля за заболяването играе циркадния ритъм. Симптомите се засилват през първата половина на нощта (пик – между 23.00 и 01.00 ч.), съвпадащо с циркадното снижаване на телесната температура и намаляват или напълно изчезват през втората половина на нощта съвпадащо с нейното повишаване Синдромът на неспокойните крака е едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано. В Германия 9,8% от населението над 65 годишна възраст страда от този синдром. Жените обикновенно са по-често засегнати от мъжете (13.9% към 6.1%). Над 50% от пациентите с идиопатична форма на RLS показват положителна фамилна анамнеза. Основната причина, поради която пациентите отиват на лекарски преглед е нарушението на съня. Тези нарушения могат да се манифестират като нарушения на заспиването до продължаваща с часове сънна латенция. Особено мъчително за пациентите е когато към сетивната симптоматика се прибавят и периодични движения на краката по време на сън. Без медикаментозна терапия някои пациенти въобще не могат да заспят - т.нар. night walkers. Често се наблюдава и събуждане през нощта с невъзможност за повторно заспиване. До сутринта се наблюдават обикновено 10 или повече фази на събуждане с значително намалена сънна ефикасност. Наблюдават се ко м п е н с а ц и о н ни механизми като движение на крайниците, физически упражнения, прием на храна. Нарушенията на съня се засилват с течение на възрастта. Постепенно настъпват нарушение на концентрацията, депресии, намалява се качеството на живот. В едно проучване сред около 300 пациенти с RLS е намерено, че около 95% от тях страдат от нарушения на съня, като при някои от тях сънна-

та ефикасност е под 50%. Друго оплакване е повишената умора през деня. Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика. Отчитат се нарушенията на съня, както и повишената сънливост и умора през деня. Терапията е симптоматична. Каузална терапия е възможна само при симптоматичните форми. Бихте ли разказали повече за методите за диагностика и контрол на нарушенията на съня. Нарушенията на съня и бодърстването се изследват в лаборатория за съня, като основното изследване е т.нар. полисомнография. Тя представлява продължително, симултантно мониториране (8 часа през нощта), записване и интерпретация на различни физиологични параметри на съня с ръчно скориране и анализ на данните. Мониторира се мозъчна активност, дишане, движения на очите и крайниците, мускулен тонус, сърдечен ритъм, кислородна сатурация, въздушен поток, торако-абдоминални усилия, позиция на тялото, както и стадиите на съня като се отчитат и анализират техните промени и влиянието им върху съня. По този начен се постига пълна представа за сънната архитектоника и съответното нарушение. При съмнение за обструктивна сънна апнея методът за диагностика е нощна респираторна полиграфия, проведена под контрол на специалисти в лаборатория за изследване на съня. Лечението е медикаментозно при съответен полисомнографски контрол или със съответна апаратура – СРАР. В лабораторията за изследване на съня към нашата клиника по неврология се изследват всички видове нарушения на съня, въз основа на което се определя и най-добрата терапия. Как нарушенията на съня влияят на здравето? Вече споменах, че нарушенията на съня могат да предизвикат изразена дневна сънливост, раздразнителност, депресия и тревожност, инциденти на работното място и по време на шофиране, нарушения в концентрацията и вниманието, сексуална дисфункция, проблеми в брака, нарушено качество на живот. 15-20% от всички автомобилни катастрофи се дължат на заспиване на волана. Други последствия в дългосрочен аспект могат да бъдат артериална хипертония, сърдечни заболявания, нарушен глюкозен толеранс, когнитивен дефицит, исхемичен мозъчен инсулт и др. Кои са другите най-честите диагнози във Вашата практика? В Клиниката по Неврология се лекуват всички неврологични заболявания, като с голяма честота са мозъчните инсулти, болките в шията, гърба и кръста, главоболието, вестибуларните нарушения и др. От заболяванията, свързани с нарушение на съня, най-чести са различните типове безсъние, които вече бяха описани, синдромът на неспокойните крака, синдромът на обструктивна сънна апнея.

32

01/2013


Лечението на тези заболявания във Вашата клиника отговаря ли на Световните стандарти?

е много често, почивам активно със спорт . Карам ски, плувам, доставя ми удоволствие да бягам сутрин в парка. Обичам да пътувам със семейството си и да откриваме нови дестинации. Благодаря за интервюто

Клиниката по Неврология се акредитира на всеки 5 години, като цялата й апаратура е снабдена с необходимите сертификати. Лекарите, работещи в клиниката, имат международни специализации, както и необходимите сертификати. Както казах, лабораторията за изследване на съня е снабдена с високотехнологична апаратура отговаряща напълно на съвременните стандарти. Как си почивате? Имате ли любимо занимание? Когато имам възможност да почивам, което за съжаление не

Доц. д-р Стайков е завършил медицина в МУ София през 1988 година с отличен успех. Професионално развитие: •1989-1990 г. Участъков лекар и ръководител на селищна здравна служба, гр. Кочериново; •1991-2006 г. последователно ординатор, асистент, старши асистент и главен асистент по неврология към Клиника по неврология - нервно-интензивно отделение при УМБАЛ „Царица Йоанна”, гр. София; •2006-до момента - началник Клиника по Неврология към МБАЛ „Токуда Болница София”. Следдипломна квалификация и придобиване на научна степен: •1993 г. придобита специалност по неврология; •1998 г. присъдена научната степен „Доктор по медицина” от Медицинския факултет при Университета в гр. Берн, Швейцария; •1999 г. присъдена научната и образователна степен „Доктор” в гр. София; •12.2005 г. призната правоспособност по ултразвукова диагностика на нервната система от МУ – София; •05. 2009 г. присъдено научното звание – старши научен сътрудник II степен – доцент по неврология; •2011 г. призната правоспособност по отоневрология от МУ – София; •12.2011 г. завършва с отличен успех здравен мениджмънт към МУ – София и придобива степен магистър и квалификация здравен мениджър; Научни интереси: Мозъчно-съдови заболявания, интервенционална неврология, спешна и интензивна неврология, мултиплена склероза, болест на Алцхаймер, нарушение на съня и бодърстването,

01/2013

ултрасонографска диагностика на мозъчното кръвообращение. Международни специализации: •1996-1998 г. специализира неврология с насоченост - мозъчно-съдови заболявания и ултрасонографска диагностика на мозъчното кръвообращение в гр. Берн, Швейцария; •2000 г. специализира неврология в областта на мозъчния инсулт в Флорида, САЩ ; •1999 г. и 2001 г. специализира неврология с насоченост – медицина на съня в гр. Линден и гр.Фрайбург, Германия; •2006 г. специализира неврология и здравен мениджмънт в болниците на Корпорацията „Токушукай” в Япония. Членство в научни организации: •Член на Българското Дружество по Неврология; •Член на Българската Асоциация по Ултразвук в Медицината; •Член на Европейското Дружество по Невросонология и Мозъчна Хемодинамика, •Член на световната асоциация по мозъчен инсулт. Научна продукция: Над 130 научни труда, между които 3 монографии, 11 публикации в престижни международни научни списания. Над 170 цитирания в престижни български и международни научни списания.

33


Диагностични и оценъчни методи и терапевтични средства при ревматоиден артрит Ревматоидният артрит (РА) е възпалително ставно заболяване (ВСЗ) с неизяснена етиология, сложна автоимунна патогенеза, разнообразна клинична картина, хроничен ход и непредсказуемо протичане. Засяга около 1% от населението на земята. Без лечение води до тежко и необратимо инвалидизиране на болните и намалява продължителността на живота с 5 до 10 години.

Зл. Коларов, С. Маринчева Клиника по ревматология – МУ-София През последните петдесет години са правени редица опити за създаване на класификационни критерии и таблици за отдиференциране на хроничните артрити един от друг, базирани на клинични, стандартни и специфични лабораторни и образни методи. Основни диагностични затруднения създава фактът, че в ранните стадии на ВСЗ е налице значително клинично припокриване – съчетание на симптоми на една или няколко болести. Допълнителни диагностични затруднения се създават от значителното клиничното многообразие в протичането на РА: от леки форми с ниска активност и бавна прогресия без системни прояви, до тежки форми с висока активност, бърза еволюция и висцерални увреждания. Терапевтичните трудности се дължат на липсата на общоприети маркери, които да отдиференцират протичащото с бърз ход заболяване, показано за ранно и агресивно лечение, от това с мек и бавен ход, при което е възможна умерена терапия. Поради изброените трудности и нерешени проблеми проучванията през последните години са насочени в три направления:

1. Създаване на критерии за ранна диагноза. 2. Намиране на маркери, предсказващи хода и изхода на болестта. 3. Синтезиране на нови терапевтични средства

с методите на молекулярната биология, т.нар. „биологични средства”. Ранна диагноза

Ранната диагноза е неизменно условие за провеждане на своевременно лечение, преди настъпването на необратимите, характерни за болестта ерозивни костни промени, овладяване на активността на болестта, подобряване на качеството на живот и намаляване на риска от инвалидизиране на болния. Първите класификационни критерии при РА са на Американската академия по ревматология от 1956, 1958, 1966 и 1987 г. Общоприетите досега критерии от 1987 г. изискват давност на оплакванията минимум 6 седмици и на рентгенографскиустановимите промени до 2 години. Обща слабост на цитираните критерии е ниската им диагностична стойност при ранните форми на болестта. Този съществен недостатък е избегнат при публикуваните през 2010 г. общи критерии между Европейската лига за борба с ревматизма и Американския

34

01/2013


колеж по ревматология (EULAR/ACR). Оценяват наличието на периферен артрит, имунологичната и възпалителната активност, и давността на болестта.

Синовитът на периферните стави се доказва с: - Клиничен преглед; - Ултразвуково изследване на стави; - Магнитнорезонасна томография. Препоръката към общо-практикуващите лекари (ОПЛ) е при наличие на синовит дори на една периферна става и давност дори 2-3 седмици да се изследват остро-фазовите реактанти (СУЕ и CRP), ревматоидните проби, включващи ревматоиден фактор и анти-ССР, стандартни кръвни, бъбречни и чернодробни проби, и рентгенография на съответните възпалени стави. Болният трябва да бъде насочен за консултация от ревматолог.

идни противовъзпалителни средства (НСПВС), физиотерапия, включваща магнитно поле, ултразвук с гелове на различни ПБАРС, криотерапия, използване на помощни средства, ако е необходимо и променящи болестната активност средства, които се разделят на две основни групи: 1. С  интетични – резохин, салазопирин, метотрексат, арава и рядко циклоспорин; 2. Биологични средства – анти-ТНФ-алфа препарати, ритуксимаб (мабтера), тоцилизумаб (ро-актемра).

Изписването на ПБАРС е задължително след поставянето на диагнозата РА, дори и в най-ранните форми на болестта. Биологичните средства се изписват при: 1. Л  ипса на ефект от метотрексат в максимална доза 20 мг на седмица; 2. Странични ефекти от лечението със синтетични ПБАПРС и основно от метотрексат; 3. Болни, при които не е подходящо лечението с метотрексат.

Откриване на маркери, предсказващи хода и изхода на болестта

Логично откриването и въвеждането в ежедневната клинична ревматологична практика на маркери, предсказващи хода, активността, прогнозата и изхода на болестта биха допринесли в голяма степен при избора на лечебно средство в началните фази на болестта и при проследяването на болния. Понастоящем са проучени следните биомаркери:

Тези три момента определят биологичните средства като „втора линия” при лечението на болестта. Въпреки това, препоръките за лечение на РА от 2010 г. на EULAR дават възможност биологично средство да се изпише и като „първа линия” при болни с клинични критерии за бързо-протичащ агресивен ход на болестта. В Препоръките се посочва, че лечението е „споделено съвместно решение” между болния и лекуващия ревматолог, че болният трябва редовно да се следи от профилиран ревматолог и изследва с общоприети методи, отчитащи активността на болестта като DAS28, СУЕ и CRP и лечението да се променя, съобразно постигнатия ефект и наличието или не на нежелани лекарствени реакции.

1. Клинични и образни маркери – периферен синовит, доказан с клиничен преглед, ултразвуково изследване на стави (УЗВ), включително оценен с Power Doppler, магнитно резонасна томография (МРТ); ерозиите могат да бъдат оценени с конвенционална рентгенография (в късните фази) или с МРТ и УЗВ в по-ранните етапи; 2. Автоантитела – въпреки голямото разнообразие от автоантитела, които се доказват при РА, като свързани с диагнозата и прогнозата при болните се обсъждат ревПрепоръката към общо-практикуващите мафакторите (RF) и антителата, насочени лекари (ОПЛ) е при наличие на синовит дори срещу цитрулинирани пептиди (ACPA), а пона една периферна става и давност дори 2-3 точно anti-CCP и anti-MCV; 3. Възпалителни – СУЕ, CRP и др. седмици да се изследват остро-фазовите Засега не е открит универсален биомаркер с диагностична и прогностична стойност при РА. С много голяма диагностична стойност, особено при ранните форми на болестта, са anti-CCP и anti-MCV. Във всички случаи диагностичната, терапевтична и прогностична оценка е комплексна, като в основата са клиничните показатели, допълнени и разширени от лабораторните и образните критерии и методи.

!

реактанти (СУЕ и CRP), ревматоидните проби, включващи ревматоиден фактор и анти-ССР, стандартни кръвни, бъбречни и чернодробни проби, и рентгенография на съответните възпалени стави. Болният трябва да бъде насочен за консултация от ревматолог.

Ранно лечение

Лечението на РА включва спазването на съответен двигателен режим, съобразно активността на болестта и броя на засегнатите стави, нестеро-

01/2013

Забавянето на лечението в голяма степен компрометира ефективността на болестомодифициращата терапия, независимо от вида на прилаганото ПБАРС, тъй като необратимите структурни увреди (появата на костни ерозии) възникват до втората година от началото на болестта, най-често след 6-ия месец.

35


Витамин D: роля в организма и ежедневни нужди Витамин D е мастно-разтворима субстанция, жизнено необходима за човешкото здраве.[2,3] Съществуват няколко форми, но с медицинско значение са две основни – витамин D2 (ергокалциферол), който се среща в растенията и витамин D3 ( холекалциферол), който може да се синтезира в човешкия организъм.[3] Човек набавя нуждите си от витамин D от естествени източници: риба, яйчен жълтък, краве масло, млечни продукти, черен дроб, както и чрез медикаментозна суплементация при профилактика и лечение основно на заболявания на опорно-двигателния тракт. Само около 30 % от общото количество витамин D се доставя с храната, а останалите 70% се синтезират чрез индуцирана от слънцето биохимична реакция в кожата на превръщане на 7- дихидрохолестерол в превитамин D3. След това последователно се преминава през хидроксилация в черния дроб със синтез на 25-(ОН)-D3 и втора хидроксилация в бъбреците със синтез на метаболитно активния 1,25-(ОН)2-D3. Тези два процеса са медиирани от съответните ензими: 25-хидроксилаза в черния дроб и 1-α-хидроксилаза в бъбреците. Попаднал в кръвообръщението, витамин D се свързва със серумните белтъци и се пренася до таргетните тъкани посредством DBP (Vitamin-D-binding protein). Рецепторите за витамин D са от суперфамилията на нуклеарните рецептори и са намерени в изключително много тъкани. Адипоцитите и мускулните клетки са основните депа, в които се складира витамин D. [10,11]

д-р Ваня Грозева, проф. д-р Михаил Боянов, Клиника по ендокринология, УМБАЛ „Александровска”, МУ-София Главната и добре проучена функция на витамин D е поддържането на калциево-фосфорната хомеостаза и минерализацията на костта. Това се постига чрез въздействие върху основните таргетни тъкани: бъбреците (подобрява калциевата реабсорбция); костите (подобрява растежа, развитието и ремоделирането, поддържа минералната хомеостаза); черва (повишена резорбция на калций и фосфор); паращитовидни жлези (намалена PTH секреция). Рецептори за витамин D са открити още в: кожа (намалена витамин D3 синтеза); имунна система (увеличена диференциация на моноцитите до макрофаги, намален антиген-представящ капацитет към лимфоцитите, намалена пролиферация на активираните лимфоцити, намалена синтеза на имуноглобулини от В-лимфоцитите, намалена активност на NK-клетките) и панкреасни б��та-клетки (повишава инсулиновата синтеза и секреция). Клинично хиповитаминоза D се проявява с рахит при децата и остеомалация при възрастните, свързана е с мускулна слабост, склонност към падания и фрактури.[2,3] Витамин D играе ключова роля за скелетното здраве, но също така има отношение и към сърдечно-съдовия стаус, диабета, неоплазмите и автоимунните заболявания. Нещо повече ниското ниво на витамин D е свързано с повишена смъртност. [3,8,10]. Заболявания, свързани с ниски нива на витамин D в организма, са: •

матоиден артрит, рахит, чести спортни травми; акне, различни алергични прояви, астма, автоимунни заболявания; • аутизъм, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон, деменция, депресия; • бъбречна недостатъчност; • рак на гърдата, дебелото черво и яйчниците; • хронична умора, простудни заболявания, както и различни бактериални и вирусни инфекции; • заболявания на зъбите, развитие на пародонтоза; • непоносимост към глутен; • хронична обструктивна белодробна болест, туберкулоза; • хипертония; • диабет (тип 1 и 2), затлъстяване; • псориазис. За определяне нивото на витамин D в организма се използва измерването на 25-(ОН)-D3. Серумните нива на 25-(ОН)D3 са по-добър индикатор за витамин D3 статуса в сравнение с 1,25-(ОН)2-D3, защото първият има по-забавен клирънс в сравнение с втория.[5,6]. Много спорове има около класификацията на статуса на витамин D. Последният Консенсус препоръчва според нивото на 25-(ОН)-D3 състоянията да се делят на три нива [9]: • Дефицит <30 nmol/l (<20 ng/ml) • Недостатъчност 30-50 nmol/l(21-40 ng/ml) • Достатъчност >50 nmol/l (>40 ng/ml) (ng/ml х 2,5= nmol/l). •

Според някои източници оптималните нива на 25-(ОН)-D3 за

остеопороза, остеомалация, мускулна слабост, болка, рев-

36

01/2013


костно здраве започват от 75 nmol/l. Нивото на витaмин D, под което се наблюдава покачване на паратхормона, се означава ниво на достатъчност; за България това ниво е 25-(ОН)-D3 > 50nmol/l. Серумно ниво на 25-(ОН)-D3 < 50nmol/l се разглежда като индикатор за дефицит в широк смисъл. Тежък дефицит се приема при праг < 25nmol/l. [1,2,3] При медикаментозна суплементация първи признаци на токсични прояви се наблюдават при стойности > 150-200nmol/l. В резултат на проведени системни изследвания върху популационния статус на витамин Д, са установени тревожни резултати на твърде висок процент на дефицит и недостатъчност на витамин Д в общата популация. В България средното популационно ниво на 25-(ОН)-D3 е 38,75 nmol/l, като мъжете имат значително по-високо средно ниво в сравнение с жените (41,51 nmol/l срещу 36,29 nmol/l). Средно честотата на дефицита е 21,3%, на недостатъчност – 54,5%, и на достатъчност – едва 24,2% (21-80год).[1] На практика голяма част от населението на страната се намира в състояние на дефицит или недостатъчност на витамин Д и този здравен проблем е силно подценяван. [1] Понастоящем в България изследването на 25-(ОН)-D3 не е навлязло рутинно в клиничната практика. Медицински показания за измерването му са [4-6]: • всички жени >65 год. възраст или постменопаузални жени < 65 год. с рискови фактори за остеопороза; • мъже>70 год.; • всички пациенти, получили фрактура при минимална травма; • при пациенти със заболявания, водещи до вторична остеопороза; • при пациенти, приемащи лекарства, които могат да предизвикат вторична остеопороза; • пациенти с хиперпаратиреоидизъм; • за мониториране на терапевтичния ефект при суплементация с витамин D и оценка на нивото на достатъчност; • преди започване на лечение за остеопороза. Превенцията и лечението на хиповитаминоза D включва преди всичко целогодишно излагане на слънце (експозиция на UV светлина), оптимален хранителен прием на витамин D и суплементация орално с витамин D. [6,8,11]. За това каква да бъде субституиращата доза имат значение географската ширина, възраст, пол, телесно тегло, изходното ниво на 25-(ОН)D3. Работната група към Endocrine Society (USA) препоръчва дневен прием за възрастни от 1500-2000 IU/дневно като максималната разрешена доза е 4000 IU, за да се поддържа серумно ниво на 25-(ОН)-D3 между 50-75 nmol/l [8]. Достигането на ниво на достатъчност на витамин D в организма е бавен процес. Необходимо е адекватна суплементация с избор на подходящ препарат в оптимални дози в продължение поне на 4-6 месеца, време необходимо за преодоляване на дефицита. Уместно е изследване на 25-(ОН)-D3 6 месеца, след започване на лечението. Препоръките на Американския институт по медицина (Institute of Medicine) за дневния прием на витамин D в зависимост от възрастта са [4]: • възраст 1–70 години: 600 IU/дн. (15 μg/дн.) • 71+ години: 800 IU/дн. (20 μg/дн.) • Бременни/Кърмещи: 600 IU/дн. (15 μg/дн.) • (1 µg = 40 IU) Препоръките на Международната остеопорозна фондация

са за среден дневен прием на 1000 mg калций в съчетание с 800 UI витамин D при всички постменопаузални жени и мъже след 50-годишна възраст [9]. Препоръките на Американската асоциация на клиничните еднокринолози (AACE) е при всички, застрашени от дефицит на витамин D и ниска костна маса, лица да се прилагат 1000 UI дневно (при възраст до 70 год. или превенция) и по 2000 UI дневно (след 70-годишна възраст или лечение). Посочените препоръки за приложение на витамин D целят достигане на серумни нива на 25 OH vit D > 50 nmol/l. Това ниво е достатъчно за поддържане на костно здраве, но за постигане на извънскелетните (плейотропни) ефекти на вит. Д, субституцията трябва да е по-висока – 2000-4000 IU дневно, при което ще се поддържа серумно ниво на 25 OH vit D около 100 nmol/l. Това обаче увеличава риска от интоксикация.[3] Плейотропните ефекти на витамин D са: повишава ефективността на имунната система срещу различни болестотворни микроорганизми. Оптималните количества на витамина в кръвта са сигурен гарант за по-малко ОВИ, особено в есенно-зимния сезон; • потиска развитието на автоимунни заболявания като диабет, ревматоиден артрит, лупус и множествена склероза; • е инхибитор при развитието на различни ракови заболявания – карцином на гърда, яйчник, коло-ректален, панкреасен, кожен; • "насърчава" процесите на клетъчна диференциация; • е изключително мощен противовъзпалителен агент; • спомага за регулиране нивото на кръвната захар в организма посредством подобряване на инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция; • оптималните количества оказват превантивна роля срещу развитието на диабет (тип 1 и 2), а същевременно панкреасът се нуждае от достатъчно количество витамин D, за да може да секретира инсулин; • понижава сърдечно-съдовия риск и свързаните с него артериална хипертония, атеросклероза. •

Заключение Добрата клинична практика изисква: задължителен прием на витамин D 600-800 IU/ дневно (например Вигантол 1 седмично х 10 капки) в комбинация с калциев препарат 600 mg дневно през зимните месеци за постменопаузални жени, мъже над 70 години, бременни и кърмещи жени, както и за деца до 2 год. Литература: 1. Борисова, А.М., А. Шинков, И. Влахов, Л. Даковска, Т. Тодоров и сътр. Честота на дефицит, недостатъчност и достатъчност на витамин D в българската популация. Ендокринология, 2012, 17(3), 124-125. 2. Енчев, Е. Нормален серумен витамин D и ползите за човешкото здраве. Наука Ендокринология, 2012, 2(27), 56-63. 3. Лозанов, Б. (ред.), Ендокринология, 2000, Издателство Марин Дринов, София, стр. 430-431. 4. Aloia, J.F. Clinical Review: The 2011 report on dietary reference intake for vitamin D: where do we go from here? J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(10), 2987-96. 5. Binkley, N., et al. 25-Hydroxyvitamin D Measurement: A Review for Clinicians. J Clin Densitometry, 2009, 12(4), 417-427. 6. Binkley, N., R. Ramamurthy, D. Krueger. Low vitamin D status: definition, prevalence, consequences, and correction. Rheum Dis Clin North Am. 2012, 38(1), 45-59. 7. Borissova, A-M., et al. The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral insulin sensitivity in type 2 diabetic patients, Int J Clin Pract, 2003, 57, 258-261. 8. Holick, M.F., et al.; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(7), 1911-30. 9. Kanis JA. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2012 Oct 19. 10. Palomer, X., et al. Role of Vitamin D in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2008, 10, 185-197. 11. Pérez-López, F.R., et al. EMAS position statement: Vitamin D and postmenopausal health. Maturitas. 2012; 71(1), 83-8. 12. Pittas, А.G., et al. The role of Vitamin D and Calcium in Type 2 Diabetes. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol. Metab. 2007, 92, 2017-2029.

38

01/2013


Проблемът затлъстяване Затлъстяването е здравословен проблем в резултат на хронично нарушено равновесие между калорийния внос и енергийния разход, като излишъкът от енергия се складира в мастната тъкан под формата на триглицериди. Дължи се на повишен енергиен внос, намаление на енергийния разход или на съчетанието на тези два механизма. От съвременна гледна точка основна причина за зараждане на епидемия от наднормено тегло е взаимодействието между нездравословния начин на живот с резултат положителен енергиен баланс и генетичната предразположеност.

Петя Сп. Консулова, Мария М. Орбецова, Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, УМБАЛ „Св.Георги”, МУ-Пловдив Всичко започва с еволюцията и развитието на храненето на праисторическите хора. Човешкият геном произлиза от първобитния човек, от когото са се развили хоминидите, а по-късно - Homo sapiens. Ардипитекус Рамидус е живял преди около 5 милиона години като вегетарианец. Вероятно той е изяждал повече плодове, отколкото другите първобитни същества на своето време. Преди 4.4 милиона години австралопитекът се е опитал да разшири палитрата на своята храна, така че през следващите 2 милиона години се е извършила значителна промяна в областта на храненето. Австралопитеците са умеели да съхраняват някои хра��и и се числят към първите човекоподобни същества, консумиращи запаси от храна. Но, нищо точно не е известно за дяла на месото в тяхната храна. Между късната старокаменна епоха и последния ледников период (1.8 милиона до 20 000 години пр.н.е.) се е извършил преходът от Homo errectus към преките прадеди на Homo sapiens. Като цяло за този период може да се приеме, че снабдяването с мазнини и белтъчини е било оскъдно, а способността да се натрупват мазнини е била предпоставка за оцеляване преди всичко в по-студените региони. Еволюирайки през този период, човекът се е научил да приема като храна различни вещества,

01/2013

способни да се превръщат в хранителни съставки. Античен свят и Средновековие В края на старокаменната епоха се е развило селското стопанство. Това е била жизнена необходимост, тъй като през ледниковия период животните, подходящи за храна, придобита с ловуване са намалели до минимум. Многобройни са източниците, даващи сведения за храната по време на античните общества, развили много разнообразно производство на хранителни стоки. В основни линии храненето съответства на днешната средиземноморска диета (жито, бобови растения, плодове, вино, риба, морски дарове). Консумацията на месо е била силно ограничена, но въпреки това още в древността са познавали заболяването затлъстяване. В средновековна Европа основният проблем е бил подсигуряването на достатъчно храна. Вследствие на природен дисбаланс или поради войните е имало големи бедствия от гладуване. Повечето хора са се грижели сами за себе си с прости селскостопански методи. При липсата на достатъчно животни вероятно е имало скрит или явен недостиг на белтъци. От този период не съществуват писмени източници за наличие на затлъстяване. За първи път последното се споменава през 16-ти век. Преход към съвремието и здравни последици В хода на индустриалната революция най-напред е оптими-

39


зирано селското стопанство. По-късно започва развитието на промишленост, базирана на експлоатацията на минерални ресурси. От една страна това води до революция в производството на хранителни стоки, а от друга – до изместване на голяма част от работещото население ‘’далеч от полето’’ – към занаятите. Едновременно с това се променя начинът на живот, от насочен предимно към изразходване на физическа енергия към друг, изискващ по-малко физически усилия. Успоредно с това поради нарастване числеността на населението се разширяват значително и засажданите площи. Докато в края на 18-ти век в Европа преобладава хранене с изключително малко месо, през 19-ти век консумацията на месо се увеличава и всред по-бедните слоеве на населението, особено в Англия и САЩ. Много обработваеми площи, предназначени за производството на жито, са превърнати в пасища. Тази епоха полага основата на съвременния излишък от хранителни стоки и прехранване на населението. Първите описания на затлъстяване у възрастни са намерени в медицинската литература още в 17 век, но едва през 19 век се появяват съобщения за отделни случаи на затлъстяване сред децата. Поради липса на публикации за честотата на затлъстяването през следващите години, може да се направи извода, че неговата честота не е привличала лекарската мисъл и внимание. След втората световна война обаче настъпва масово и прогресиращо до днес повишаване на телесното тегло сред децата и възрастните. По данни от 1999 г. докато 13% от населението по света страда от недохранване, 10-20% от хората в Европа са с наднормено тегло, а в САЩ техният дял надхвърля 20%. В тези страни се наблюдава свръх предлагане на хранителни стоки и промяна в съставките на храната, което в съчетание със заседналия начин на живот неминуемо води до затлъстяване. Едновременно с това общият прием на калории намалява незначително, което се означава като ‘’американски парадокс’’. В еволюцията предимство са имали онези лица, отговарящи най-добре на принципа за възможно най-голямото запасяване с енергия. До голяма степен тази генна селекция е отговорна за днешното епидемично разпространение на затлъстяването. За това явление допринася работата с механизацията, при което човешката работна сила като носител на енергия е заменена от машини (1) . Проследяването на хранителните навици показва, че за последните години енергийният прием на глава от населението се е повишил драматично. Това количествено увеличение е съпроводено и с качествени промени в храненето. Приемът на мазнини се е увеличил многократно, като полезните моно- и полиненаситени мастни киселини са отстъпили място на артерогенните наситени мастни киселини. В същото време се наблюдава "скок" в приема на прости захари, докато консумацията на сложни въглехидрати и фибри е намалена (2). Богатите на мазнини и прости въглехидрати храни се предпочитат поради по-привлекателните си вкусови качества. Същевременно те притежават по-слабо изразен ефект на «засищане» и по-високо съдържание на калории на единица тегло – фактори, водещи до положителен енергиен баланс, респективно увеличение на теглото. Механизми за възникване на затлъстяване Механизмите, поддържащи нормално здравословно тегло са изключително сложни и се състоят от множество препли-

тащи се нервни и хормонални пътища и връзки. В нормално функциониращия организъм е налице строга зависимост между нуждата от храна, доставяща енергия, получена от изгарянето на приетата храна. У здрави хора количеството на приетата храна съответства на енергийните загуби – налице е баланс на енергията в организма. Организмът изразходва енергия за основната обмяна, растежа и механична работа. Информацията за енергийното състояние на клетката в организма постъпва в хранителния център на мозъка, от където се изпращат сигнали, осигуряващи нормалните процеси на обмяната. Този център е разположен в хипоталамуса и се състои от чувствителни клетки към глада (оформящи център на апетита) и чувствителни клетки към засищането (оформящи център на ситостта). Цялата информация за енергийното състояние на организма постъпва и се ''преосмисля'' в тези два мозъчни центъра. При недостиг на енергия се изпращат сигнали за глад до центъра на глада. След приемане на храна, започват да се отделят хормони и ферменти, които осъществяват смилането и усвояването на приетата храна. В резултат на това в клетките на организма постъпва енергия. Разградените продукти от смилащата се храна, заедно с част от хормоните и ферментите, участващи в храносмилането, се възприемат от центъра на ситостта и това предизвиква чувство на ситост. Храненето се преустановява. При положителен енергиен баланс – излишната енергия се натрупва под формата на масти в мастната тъкан. В регулацията на апетита участие вземат инсулинът и кръвната захар, гастроинтестиналната система и мастната тъкан с произвежданите от тях хормони и междинни метаболити. Достигайки до хипоталамичните центрове на апетита и ситостта последните служат за «сигнали» и база на ответен отговор. Дразненията от зрителния, вкусовия и обонятелния анализатори преди и по време на хранене са допълнителен стимул за регулиране на апетита. Емоционалното състояние и възпитанието също играят роля върху контрола на храненето. Класификация на затлъстяването Телесната маса се обуславя от развитието на костната система, мускулатурата, мастната тъкан и количеството на водата в организма (3). Според редица автори видът и тежестта на затлъстяването се обуславят от броя на мастните клетки и големината им. В зависимост от тези показатели се различават два типа затлъстяване. Единият се дължи на увеличен брой мастни клетки - хиперпластичен тип. Най-често този тип се среща у семействата с фамилна обремененост. Вторият тип затлъстяване се обуславя от увеличения обем на мастната клетка, това е хипертрофичен тип. При него увеличеният обем на мастната клетка се дължи на повишеното отлагане на масти в нея под формата на мастни капки. Това затлъстяване протича като по-лека или средно тежка форма. Дължи се главно на намесата на външни фактори, най-вече прехранване. Затлъстяването може да се подраздели и на просто (неусложнено), централно-нервно, ендокринно и др. редки форми. В зависимост от разпределението на подкожната мастна тъкан се различават три типа: генерализирано (дебелината

40

01/2013


Усложненията засягат почти всички органи и системи: сърдечно-съдова, дихателна, храносмилателна, ендокринна, отделителна, кръвотворна, опорно-двигателна (5): 1. Н  арушения във въглехидратния метаболизъм (инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс, захарен диабет тип 2); 2. Дислипопротеинемия (нисък HDL-холестерол, хипертриглицеридемия, увеличение на малките плътни LDL-частици); 3. Хиперурикемия/подагра; 4. Нарушения в хемостазата (повишено кръвосъсирване, инхибиране на фибринолизата); 5. Хронично възпаление (повишен CRP); 6. Артериална хипертония, левокамерна хипертрофия; 7. Сърдечно-съдови заболявания (ИБС, инсулт, сърдечна недостатъчност); 8. Карциноми (при жени: ендометриум, маточна шийка, яйчници, млечна жлеза, бъбреци, дебело черво; при мъже: прос-

тата, хранопровод, дебело черво, жлъчен мехур, панкреас, черен дроб, бъбреци); 9. Х  ормонални нарушения (хиперандрогенемия при жени, PCOS, ниски нива на тестостерон при мъже, нарушения във фертилността); 10. Белодробни усложнения (диспнея, рестриктивни вентилационни нарушения, хиповентилационен синдром и синдром на сънна апнея); 11. Гастроинтестинални заболявания (жлъчно-каменна болест, остро или хронично възпаление на жлъчния мехур, неалкохолна чернодробна стетаозна болест, рефлукс); 12. Дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат (коксартроза, гонартроза, синдром на гръбначния стълб);

на подкожната мастна тъкан нараства по цялото тяло), гиноидно (отлагането на мазнини е предимно в долната част на тялото, тялото наподобява форма на круша), андроидно (най-голямо количество мастна тъкан е отложена по корема и гърдите-тялото придобива форма на ябълка). В зависимост от степента на увеличената телесна маса спрямо приетата за нормална затлъстяването може да бъде: I-ва степен – увеличение на теглото с 15-29%; II-ра степен – увеличение с 30-50%; III-та степен увеличение с 50 %; IV-та степен – увеличение с над 100%. Методи за оценка степента на затлъстяване 1. Индекс на Брока – това е един от най-старите и рутин-

01/2013

13. У  величен оперативен риск и риск при анестезия; 14. О  бщи оплаквания ( увеличено потоотделяне, болки в ставите, задух и др.); 15. Ограничение в ежедневните дейности; 16. П  онижено качество на живот; 17. Повишен риск от злополуки; 18. Повишен риск по време на бременност (еклампсия, гестационен диабет) и при раждане, както и в следродовия период (увеличен брой на раждания чрез Цезарово сечение, кръвоизливи); 19. П  сихо-социални последици с повишен риск от депресии и страхови неврози, социална дискриминация, понижено самочувствие, социална изолация.

ни методи за оценка на телесната маса. Базира се на значителна статистическа зависимост между ръста и теглото. Според този индекс нормалното тегло за съответния ръст се определя, като от цифрата на ръста в см се извади цифрата 100. 2. Индекс на телесна маса (ИТМ) (Табл.1) – това е предпочитаният през последните години метод за оценка на теглото при възрастни, но вече навлезе и в педиатричната практика след като бяха изработени норми. ИТМ се получава, като теглото в кг се раздели на квадрата на ръста, изразен в метри (ИТМ=кг/м²) (4). Тъй като детският организъм расте и се развива, нормите за ИТМ при подрастващи също се променят. Необходимо е да се намери пресечната точка на възрастта на детето и изчисления ИТМ. Ако тази точка е между най-долната линия, обозначена като 3-ти персентил и тази, определена като 97-ми персентил, налице е нормален ИТМ. Ако пресечната точка е над 97-ми персентил (най-горната линия), е налице сериозно затлъстяване (5).

41


Таблица 1. Класификация за наднормено тегло и затлъстяване при възрастни посредством ИТМ (3)

Категория

ИТМ

Риск от придружаващи заболявания

Поднормено тегло

< 18.5

среден

Нормално тегло

18.5-24.9

малък

Наднормено тегло

>/ 25.0

Преадипозно състояние

25-29.9

леко увеличен

Затлъстяване I ст.

30-34.9

увеличен

Затлъстяване II ст.

35-39.9

висок

Затлъстяване III ст

>/ 40

много висок

в доста широки граници – от 10% до 40-50%, както за отделните страни на света, така и в различни региони на дадена страна. По данни от Министерство на Здравеопазването от 2004 г., в България 2.2 милиона души са с наднормена телесна маса, а 1.045 милиона са вече със затлъстяване - 21% при мъжете, 17% при жените. При децата (до 18 г.) 13.9% са със свръхтегло, а 4.9% - със затлъстяване. СЗО прогнозира, че до 2015 г. населението с наднормено тегло ще нарасне до около 2.3 млрд. възрастни и че повече от 700 млн. от тях ще са със затлъстяване.

Проблемът затлъстяване се превръща в един от най-големите настоящи социално-медицински проблеми чието значение прогресивно расте. През последните десетилетия затлъстяването се превърна от чисто козметичен в социално значим глобален проблем поради непрекъснато увеличаване разпространението му не само в зряла възраст, но и сред децата и младежите и повишена честота на съпътстващи заболявания и усложнения, намаляващи значително продължителността на живот.

3. Измерване на талията – Обиколка на талията при мъжете над 102 см и над 92 см при жените говори за значително повишен здравен риск от заболявания на сърдечно-съдовата система (инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт). Установено е, че с нарастването на обиколката на талията се увеличаЛитература: ва и кръвното налягане. Измерване на съотношението талия/ 1. Holler A. Epidemie der Adipositas als Folge der Evolution-eine Geschichte der ханш дава представа за разпределението на телесните мазнини. В заключение, пандемията от затлъстяване и Нормално съотношението талия/ханш трябогромният риск, който тя представлява за инвалидизива да е по-малко от 1.0 ране и развитие на фатални усложнения, увеличени икоза мъжете и от 0.85 за жените. Доказано е, че номически разходи и скъсяване на човешкия живот, трябчестотата на сърдечва да стане приоритет на здравеопазването. Необходимо но-съдовите и мозъчносъдовите инциденти е да се завиши общомедицинската осведоменост на всички расте с повишаване на здравни специалисти и здравната култура на обществосъотношението талия/ ханш и при двата пола то по проблема затлъстяване и да се полагат целенасо(3).

!

чени грижи за храненето и физическата активност на децата и

4. Биоелектричнимладежите. По този начин реално може да бъде намален рискът ят импеданс анализ и от развитие на метаболитни, сърдечно-съдови, мозъчно-съдови, двойно-енергийната рентгенова абсорбциобелодробни, малигнени, дегенеративни, гастроинтестинални и пр. метрия (DEXA) са техзаболявания/усложнения и да се повиши качеството и продължиники за определяне на телесното съдържание телността на живот на населението. на мазнини, които не се използват често в рутинната практика. Счита се, че най-точна оценка на висцералното затлъстя- Ernährung. J. Ernährungsmed 2002; 4(2): 14-18. ване дават компютърната томография и ядрено-магнитният 2. Drewnowski A. Nutrition transition and global dietary trends. Nutrition 2000; 16(7резонанс. Чрез тях се осъществява отдиференцирането на 8):486-487. 3. Колевa Д., М. Митков, М. Орбецова, Скрининг на затлъстяването като основен подкожната мастна тъкан от висцералните мастни депа (3). рисков фактор за развитие на метаболитен синдром, Мединфо 2012; 4: 1-4. Разпространение и медико-социална значимост на затлъстяването Като болест на съвременната цивилизация затлъстяването е широко разпространено. По данни на различни автори честотата на затлъстяването в настоящия момент варира

4. Gray D.S., K. Fujioka. Use of relative weight and Body Mass Index for the determination of adiposity. J Clin Epidemiol 1991; 44 (6): 545–550. 5. Дамянова Д., М. Константинова, И. Стоева. Затлъстяване в детската и юношеската възраст. Настолна книга. Ред М. Дамянова, София, изд. Византия, 2004, 96; 8-9. 6. Hauner H, G.Buchholz, A.Hamann, et al. Evidenzbasierte Leitlinie, Prävention und Therapie der Adipositas, Deutsche Adipositas-Gesellschaft, Deutsche DiabetesGesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, Version 2007,29; 6-9

42

01/2013


Хипотиреоидизъм? Че то е много просто! Хипотиреоидизмът представлява състояние на недостатъчно серумно и тъканно ниво на хормоните на щитовидната жлеза тироксин (Т4), който представлява по същество прохормон, и трийодтиронин (Т3). Хипотриеоидизмът е едно от най-честите ендокринни разстройства и засяга между 4 и 20% от населението според възрастта и пола. Честотата му е по-висока при жените и нараства с възрастта. У нас хипотиреоидизмът се среща при близо 10% от населението над 20-годишна възраст.

д-р Александър Шинков Хипотиреоидизмът може да бъде вроден или придобит, но тук ще се спрем на придобития, тъй като той е многократно по-чест, а диагнозата на вродения хипотиреоидизъм се поставя още в детска възраст и той не представлява диагностичен или терапевтичен (обикновено) проблем. На таблица 1 е представена обща класификация на причините за хипотиреоидизъм. В нашата страна най-честата причина за хипотиреоидизъм е тиреоидитът на Хашимото, следван от постоперативния и пострадиационен хипотиреоидизъм. Останалите причини да значително по-редки и малко допринасят за общата болестност.

сочвани към психиатър. При леките форми обикновено се наблюдават единични прояви, най-често леко изразени. При по-тежък и недиагностициран дълго време хипотиреоидизъм може да се открие разгърната клинична картина. Предвид описаните клинични симптоми става ясно, че хипотиреоидизмът влошава работоспособността и качеството на живот на пациентите. По-сериозен проблем от тясно медицинска гледна точка обаче е фактът, че хипотиеоидизмът, дори и лек, увеличава сърдечносъдовия риск при тези пациенти. Това прави своевременното диагностициране и лечение на заболяването особено важно. Диагнозата на хипотиреоидизма е относително лесна. Обичайно изследването на серумните ТСХ и СТ4 е достатъчно, като сам по себе си ТСХ може да послужи в повечето слу-

Докато постоперативният хипотиреоидизъм след пълно или частично отстраняване на щитовидната жлеза обикновено настъпва бързо, този при тиреоидит на Хашимото често се развива бавно и неусетно. Клиничните признаци на заболяването са неспецифични (таблица 2) и нерядко биват отдавани на други заболявания, преумора, климакс, възрастови изменения и прочие. Добре известни са случаи, при които възрастни пациенти с хипотиреоидизъм биват на-

44

01/2013


Когато щитовидната жлеза

тайно

крадe живот По лекарско предписание! За пълна информация: Мерк България ЕАД София, бул. “Цветан Лазаров” 83 тел: 02 80 75 111 факс: 02 80 75 100

Euthyrox® - в борбата срещу хипотиреоидизма Euthyrox® – оригиналният levothyroxine: • Световен лидер в лечението на хипотиреоидизма1 • Широка гама дозировки за прецизно титриране на дозата – 25-125 мкг • Надеждният специалист при хипотиреоидизъм

1. IMS data

КХП - 09.08.2011


чаи. Нуждата от изследване и на двата хормона се диктува от възможността да се касае за някои от много редките причини за хипотиреоидизъм като синдром на резистентност към тиреоидните хормони или централен (вторичен) хипотиреоидизъм при дисфункция на хипоталамуса или хипофизата. Лабораторната констелация включва повишен ТСХ с понижен или нормален СТ4. Последният е нормален при състоянието, наречено субклиничен хипотиреоидизъм. Диагнозата се допълва от изследване на нивата на антитиреоидните антитела (антитиреоглобулинови и антитиреопероксидазни) и ехографското изследване на жлезата. Анамнезата за операция или радиойодтерапия, по-рядко външно облъчване на шията или лечение с амиодарон или литиеви соли дава допълнителни насоки за етиологично уточняване на заболяването. При хипотиреоидизъм се наблюдават някои допълнителни лабораторни отклонения – лека нормохромна анемия, дислипидемия, повишаване на креатин-фосфокиназата. При хипотиреоидизъм обичайно не се налагат изследвания като тиреосцинтиграфия или радиойодкаптация, нито други образни методи. Лечението на хипотиреоидизма независимо от неговата етиология се осъществява с перорален Т4 (левотироксин) и в редки случаи с комбинация от Т4 и Т3 (у нас няма регистриран коминиран препарат). Целта на лечението е постигане на хормонална компенсация (нормализиране на ТСХ) и елиминиране на клиничните прояви. Дозировката зависи от тежестта на хипотиреоидизма и може да варира в много широки граници. Обикновено се започва с по-ниска доза, като в рамките на няколко дни (млади и иначе здрави лица) или седмици (възрастни и хора със съпътстващи сърдечносъдови заболявания) се достига преценената от лекаря доза. Нивото на ТСХ се проследява 6-8 седмици след последната промяна на дозата и при нужда се пряви корекция. При постигане на стабилно еутиреоидно състояние, ТСХ се проследява на около 6 месеца. При заместителното лечение с левотироксин трябва да се знаят няколко важни особености: 1. Препаратите се усвояват сравнително добре само на празен стомах и цялата доза се приема еднократно сутрин, поне 30 мин преди закуска или други медикаменти и поне 90 мин преди сутрешното кафе. Най-честата причина за недостатъчна компенсация на хипотиреоидизма въпреки увеличаващите се дози, е неспазване на лечението или изискванията за прием на медикамента от страна на пациента. 2. Всички състояния, които намаляват стомашната киселинност или влошават абсорбционната способност на проксималното тънко черво влошават усвояването на левотироксина.

3. П  рицелните нива на ТСХ са върастово-зависими. При млади хора и такива на средна възраст целим поддържане на ТСХ в долната половина на референтния интервал. При възрастните, особено тези над 75-80 г., прицелните нива на ТСХ трябва да са около и над горна референтна граница. Основание за това дават проучванията от последните няколко години, които доказват физиологично възрастово покачване на ТСХ и по-добра преживяемост на старите хора при нива на ТСХ над горна референтна граница. Болните с хипотиреоидизъм са с намален физически капа-

!

Хипотиреоидизмът е често състояние, което може да се диагностицира лесно и рядко създава терапевтични трудности. Компенсацията му възстановява напълно функционирането и качеството на живот на пациента.

цитет, който се възстановява напълно при компенсиране на хормоналния недоимък. С други думи, добре компенсираният хипотиреоидизъм не пречи на пациента да води пълноценен живот, не по-различен от този на неговите връстници. Хипотиреоидизмът, независимо от неговата етиология, не налага и никакви хранително-диетични ограничения. Болните с хипотиреоидизъм следва да се хранят рационално и здравословно, както здравите хора. Избягването на риба, зеле, ряпа и ядки е неоснователно и напълно излишно. Хипотиреодизмът не е противопоказание за забременяване. Жените с хипотиреоидизъм, които желаят бременност, трябва да знаят, че при забременяване дозата на левотироксина се увеличава и нивата на ТСХ трябва да се следят стриктно по време на цялата бременност. След раждане обикновено се възстановява дозата, каквато е била преди бременността.

46

01/2013


Victoza®:

коренна промяна на лечението на захарния диабет Диабетът е световна епидемия и броят на засегнатите хора може да нарасне с над 50% през идните години1. Приблизително 90% от пациентите са със захарен диабет тип 2. Заболяването се „подмладява” прогресивно. Диагностицира се средно 4-7 години след появата му, което обуславя влошаване на здравната прогноза и повишаване на разходите за лечение на усложненията.2

• Повече от понижаване на кръвната захар • Захарен диабет тип 2 е метаболитно заболяване, което се асоциира с повишена инсулинова резистентност, повишена чернодробна глюкозна продукция, прогресивно намаляваща β-клетъчна функция и влошаване на гликемичния контрол. Целта на антидиабетната терапия е постигането и поддържането на стриктен гликемичен контол: HbA1c<7% (ADA/EASD Консенсус)3. Всеки 1% намаление на HbA1c води до значително намаляване на свързаните с диабета смърт, миокарден инфаркт и микроваскуларни усложнения4. Прогресивният характер на заболяването обуславя затрудненията при поддържането на добър гликемичен контрол. В клиничната практика много пациенти не достигат целите на добрия гликемичен контрол със стандартните антидиабетни терапиии5,6, някои от

01/2013

които са свързани с повишен риск от хипогликемия и наддаване на телесно тегло. Оптималната антидиабетна терапия е тази, която може да осигури подобрен гликемичен контрол при минимален риск от хипогликемия, подобряване на β-клетъчната функция и повлияване на другите рискови фактори при пациенти със захарен диабет тип 2 като затлъстяване, хипертония и дислипидимия. В този контекст новият клас GLP-1 рецепторни агонисти (GLP-1RA) са нова стратегия за лечение на захарен диабет тип 2. Victoza® (Liraglutide) е първият и единствен човешки GLP-1 аналог, който е с 97% хомоложност към ендогенния GLP-1, който се секретира от L-клетките на тънките черва и колона7,8,9. Инкретиновите хормони са отговорни за 50-70% от инсулиновата секреция след перорален прием на глюкоза10. Нивото на GLP-1 при пациенти със захарен диабет тип 2 е патологично понижено11. Хората със захарен диабет се нуждаят от 4-5 пъти по-високи нива на GLP-1, за да се постигне ефект върху инсулиновата секреция9,12. Victoza® осигурява фармакологични

47


нива на GLP-1, които се достигат само при инжектиране7,13. Модификацията в молекулата на нативния GLP-1 при Victoza® обуславя неговата резистентност към действието на DPP-4 ензима, който инактивира GLP-1 хормона. Ендогенният GLP-1 има плазмен полуживот 2 минути. Плазменият полуживот на Victoza® е 13 часа след подкожно инжектиране, което осигурява високи фармакологични нива на Victoza® за 24 часа. Това дава възможност Victoza® да се прилага веднъж дневно. Подобно на ендогенния GLP1, Victoza® стимулира секрецията на инсулин и потиска секрецията на глюкагон, като тези ефекти са глюкозо-зависими. Това води до значимо и продължително намаляване на HbA1c, кръвната захар на гладно и постпрандиалната кръвна захар16-22. Добавянето на Victoza® към метформин води до значимо намаляване на нивото на HbA1c с 1,3% само за 26 седмици без риск от хипогликемия14. При подгрупа пациенти с начални стойности на HbA1c над 9,5%, добавянето на Victoza® води до средно намаляване на HbA1c с 2,74%15.

!

ефективен като монотерапия в сравнение с сулфанилурейните препарати27. Проучване, представено на конгреса на Европейската асо-

Изводът е, че ранното прилагане на Victoza® води до повече клинични ползи и по-голямо подобрение на бета-клетъчната функция, в сравнение с прилагането на Victoza® в попрогресирал стадий на захарния диабет.

Други допълнителни благоприятни ефекти на Victoza® са значимото намаляване на телесното тегло и сигнификантното редуциране на систолното кръвно налягане. Загубата на тегло е предимно за сметка на висцералната мастна тъкан и се увеличава с увеличаването на изходния BMI16-21,23,24. Намаляването на телесното тегло дори с 4,5 кг за 2 години при

пациенти с наднормено телесно тегло се асоциира със сигнификантно подобряване на гликемичния контрол и редукция на систолното кръвно налягане25. Понижаването на систолното кръвно налягане с 5,6 mmHg води до намаляване на риска от смърт поради сърдечно-съдови болести с 18%26. Благоприятните ефекти на Victoza® по отношение на гликемичния контрол, телесното тегло, систолното кръвно налягане и β–клетъчната функция16-21, дават възможност да бъдат атакувани и коригирани редица рискови фактори при пациенти със захарен диабет тип 2.

Кога да приложим Victoza®? ADA и EASD препоръчват GLP-1 агонистите като ранна терапевтична възможност при пациенти, които не са достигнали таргетните цели за добър гликемичен контрол на фона на метформин3. Последните сравнителни проучвания на GLP-1 рецепторните агонисти спрямо DPP-4 инхибиторите демонстрират, че при пациенти с лош гликемичен контрол на фона на метформин, прибавянето на GLP-1 миметик, води до сигнификантно по-голямо снижаване на нивото на HbA1c в сравнение с прибавянето на DPP-4 инхибитор27. Victoza® е по-

циация за изучаване на диабета (EASD) в Лисабон показва, че значително по-голям брой пациенти достигат таргетните стойности на гликирания хемоглобин (HbA1c < 7%) при ранно включване на Victoza® в лечението на захарен диабет тип 2 - при пациенти с недостатъчен гликемичен контрол, въпреки прилаганата монотерапия с максимално поносимата доза метформин28.

Референции: 1. The IDF Diabetes Atlas, Fourth Edition (2009) 2. Diabetes Care July 1992 vol. 15 no. 7 815-819 3. Nathan Diabetes Care. 2009;32(1):193-203 4. Stratton BMJ 2000; 321: 405–412. 5. McFarlane Diabetes Care 2006; 25: 718–723 6. Fox Clin Ther 2006; 28: 388–395 7. Victoza® Summary of Product Characteristics 8. Pratley Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35(suppl 1):6-11 9. Nikolaidis Circulation. 2004;109(8):962- 965 10. Nauck Diabetologia 1986; 29: 46–52 11. Kieffer TJ, Habener T. Endocrine Rev 1999; 20: 876–913 12. Mari AJ Clin Endocrinol Metab.2005;90(8):4888-4894 13. Drucker DJ Diabetes Care. 2003;26(10):2929-2940 14. Nauck M. Diabetes Care. 2009;32(1):84-90 15. Nauck M, Postgrad Med. 2009;121(3):5-15 16. Garber A, et al. Lancet 2009; 373 (9662): 473–81. 17. Marre M, et al. Diabet Med 2009; 26: 268–78. 18. Nauck MA, et al. Diabetes Care 2009; 32: 84–90. 19. Russell-Jones et al. Diabetologia 2009; 52: 2046–55. 20. Zinman B, et al. Diabetes Care 2009; 32: 1224–30. 21. Pratley RE, et al. Lancet 2010; 375: 1447–56. 22. Garber A, et al. Diabetes 2009; 58 (Suppl. 1): A42 (Abstract 162-OR). 23. Noel RA, et al. Diabetes Care 2009; 32: 834–8. 24. American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31(Suppl. 1): S12–S54 25. Bergenstal Endocrinology. WB Saunders & Co, Philadephia, USA.2001: 821–35 26. Redmon JB, et al. Diabetes Care 2005; 28: 1311–15. 27. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. American Endocr Pract 2011, 17 (Suppl 2): 1-53 www.aace.com/ sites/default/files/DMGuidelinesCCP.pdf 28. Garber A et al. The impact of disease stage, indicated by number of previous oral antidiabetic agents, on the clinical benefits of liraglutide in the treatment of type 2 diabetes. Presented at the European Association for the Study of Diabetes (EASD) congress, 2011

48

01/2013


Артериална хипертония и метаболитен синдром

Клинично значение на ротационни показатели на лява камера – twist и untwist rate при пациенти след преживян остър миокарден инфаркт Въвеждането на Speckle tracking eхокардиографията в ежедневната клинична практика през последните години прави възможно изследването и на ротационните показатели на лявата камера. Този не-Доплеров метод на оценка на миокардната функция превъзмогва зависимостта от ъгъла на сканиране при тъканната Доплер ехокардиография. Сиво – бялата скала на изобразване се състои от мрежа от точки (speckles). Тази мрежа не е просто отражение на сигнала на тъканта, а отражение на сигнала на на ултразвука едновременно с движението на стената. Всеки регион на миокарда има собствено уникално подреждане на тази мрежа от speckles, което позволява пространственото изобразяване и разпознаване, както и анализ от специални софтуери във всеки един момент.

д-р Красимира Христова, НКБ, София През 16 век Леонардо да Винчи пръв описва ротационното движение на лявата камера, а през 1669 г. Ричард Лауер предполага, че миокардната контракция може да се сравни с „усукването на мрежа при изцеждане на водата”. Три века по-къснo Mc Donald и N. Ingels правят възможно измерването на това „усукващо” движение на човешкото сърце. Механичната основа на това усукващо движение или twist се дължи на комплексната спирална архитектоника на ЛК, описа-

на в анатомичните доклади на Streeter и Greenbaum. Лявата камера се състои от косо ориентирани мускулни фибри, които се променят от малък радиус и са ориентирани надясно в субендокарда към по-голям радиус наляво субепикардно. Функционалното значение на това триизмерно разположение на левокамерните миофибри по време систола определя деформацията „twist”, която се изразява като въртене в посока на часовниковата стрелка в базата на ЛК и въртене в посока обратна на часовниковата стрелка на върха на ЛК. ЛК twist има особено важно значение за механиката на ЛК, правейки възможно само при 15% съкращение на миокардните фибри до

50

01/2013


Артериална хипертония и метаболитен синдром 60% редукция на ЛК обем. Освен това, диастолният untwisting на ЛК има съществена роля за диастолното всмукване „suction”. Често пъти с термините ЛК ротация, twist и torsion се описва едно също усукващо въртеливо дижение на камерата, но те все пак те имат и различна характиристика по отношение на детайлите в оценката на самото въртеливо движение. С термина ротация се определя ротирането на камерата по къса ос и оценявана от към върха и се от пределя от ъгъла на радуса, свързващ центъра на масата на камерата при усукването във всеки един момент на систола и диастола. Ротацията се измерва в градуси. Основата и върхът на ЛК се ротират в противоположни посоки. Някои автори описват като twist и torsion градиентът на въртене апекс – база към дължината на ЛК, като единицата за определяне е градус/см. ЛК лонгитунален диаметър е несъмнено променливата, която определя магнитуда на енергията, който се реализира при ротацията на камерата. В един сърдечен цикъл можем да измерим систолен twist и ранен диастолен untwist rate, които се определят от скоростта на ротация на базата и апекса на ЛК. Twist се измерва в градуси, а untwist rate в градус/ секунда. Погледнато от сърдечния връх, по време на систола, апексът се ротира по посока обратна на часовниковата стрелка спрямо базата. (фиг.2.3-1). Twist e нетна стойност от разликите на апикалната и базалната ротация. При нормални сърца е в стойности 9˚±3. Варира в зависимост от възрастта и при лица над 60 години е с по-високи стойности, в сравнение с млади хора и деца. Torsion е twist в градуси, отнесен към дългата ос на ЛК (дистанцията между базата и върха). Ротационните показатели играят основна роля при ЛК съкращение и благодарение на съхранената енергия в края на систолата се реализира еластичното обратно ротативно движение по време на ранната диастола. Untwsit rate е това обратно пасивно въртеливо движение на ЛК във фазата на IVRT и ранното диастолно пълнене. Пиковата скорост на utwist rate има значение за клинично определяне, както и времето до достигане на тази пикова скорост, т. като определя ЛК експанзия и ЛК пълнене. ЛК torsion е проучен в експериментални [Notomi, 2002] и клинични [Notomi, 2005; Takeuchi, 2005, 2009; Marwick, 2007, Hristova, 2009] модели и е сензитивен неинвазивен показател за ЛК (дис)функция. До този момент единствено с ЯМР беше възможно да се изледва ЛК ротация [Rademakers, 1998], но възможностите на STE направиха възможно и ехокардиографски да бъде оценена. В своите разработки Takeuchi [2009] доказва, че ротацията се понижава при пациенти след преживян преден ОМИ.

Миокардна исхемия и инфаркт продуцират некроза на миокарда, което рефлектира в геометричното ремоделиране, съпроводено с промени в контрактилната функция на ЛК. Понастоящем данните от екпериментални и клинични пручвания, отнасящи се до въздействието на ОМИ върху LVT, доказват, че ЛК систолна функция е компрометирана и LVT е редуциран. [Notomi, 2005; Takeuchi, 2008; Sengupta, 2008] Някои от изследванията са фокусирани върху зоната на инфаркта - за територията на ЛАД при преден ОМИ [Takeuchi, 2006; Bansal, 2008; Bertini, 2009] или ДКА при долен ОМИ [Park,

01/2013

2009; Sang 2009]. Допълнително потвърждение, че исхемията води до редукция на LVT е доказано по време на експериментална оклузия при коронарната балонна ангиопластика. [Kroeker,2009] Garot и колеги [2003] изследват пациенти в рамките на 24 часа от началото на ОМИ и установяват резултати, които доказват понижените стойности на LVT в острата фаза. Bansal и сътр. [2009] проследяват пациенти с исхемична болест по време на стрес- тест ехокардиография и установяват редукция на LVT в групата от пациенти с преживян стар ОМИ, но не са установени разлики за глобалния LVT между пациентите в зависимост от локализацията на инфаркта преден или долен инфаркт Диастолен ЛК untwist rate (LVUR) и исхемия. Notomi изказва хипотезата, че LVUR или „разгъването” по време на диастола е пасивен процес, следствие от енергията, натрупана по време на систола, в резултат на еластичните сили на възстановяване от сложното взаимодействие на деформацията „усукване” - twist. Това е един пасивен-активен процес [Sang, 2008; Notomi, 2007], който се дължи на тази еластичната енергия. Проблемът продължава да бъде източник на противоречия сред изследователите. Важно е да се отбележи, че това диастолното untwisting движение, се среща предимно по време на изоволуметричната релаксация и ранното диастолното пълнене на лявата камера. [Notomi, 2005; Ashigava, 2004] Въз основа на различни проучвания [Notomi, 2007; Park. 2008; Wang, 2007] оценката на LVUR, може да се използва като неинвазивен индекс за релаксация на ЛК. Повечето от изследванията доказват ефекта на LVUR за оценка на различните етапи на диастолна дисфункция на Л К [ Takeuchi, 2007; Saito, 2009; Foster, 2006; Dong2001]. Малък

!

Често пъти с термините ЛК ротация, twist и torsion се описва едно също усукващо въртеливо дижение на камерата, но те все пак имат и различна характиристика по отношение на детайлите в оценката на самото въртеливо движение.

брой изследвания са фокусирани върху LVUR и пациент с ОМИ [Takeuchi,2007, Park,2008], но всички те доказват, че процентът на LVUR е значително по-нисък и в корелация със степента на диастолна дисфункция. При пациенти с ОМИ редукцията в LVUR се увеличава с повишане камерното съпротивление(stiffness), което резултира в диастолна дисфунция в условия на остра исхемия или инфаркт. [MacKay, 1986]. Съотношение между LVT и LVUR и големината, зоната и трансмураността на инфаркта. Острата загуба на миокард резултира в ремоделиране, включващо зоната на инфаркта, съседните зони, а също така

51


Артериална хипертония и метаболитен синдром и зоните, отдалечени от инфарктната зона, което може да продължи седмици и месеци. [Yokata,2008] Слединфарктното ЛК ремоделиране се определя също така от големината, местоположението и трансмуралитета на инфаркта, степента на „зашеметения” миокард и от проходимостта на свързаната с инфаркта артерия. Коронарна анатомия предполага различия между преден и долен ОМИ, които могат да допринесат за различна големина на зоната инфаркта, както е налице и различната локализиция на зоната на исхемия и некроза. Предният ОМИ е съпроводен с по-голям район на аномалии в стената и исхемия, която пряко ангажиран и сърдечния връх на ЛК. В последните години бяха публикувани няколко проучвания, свързани с въздействието на исхемичните промени при ОМИ върху промените на LVT и LVUR. Nagel и сътр. използват ЯМР, като доказнат силно компроментирана ЛК систолна функция при пациенти с преден ОМИ и редукция на LVT. Takeuchi и сътр. намират, че систолното „усукване”- torsion е значимо понижено при пациенти с преден ОМИ и левокамерна дисфункция, но LV torsion се запазва в нормални граници при пациенти с преден ОМИ и със запазена ЛК систолна функция. В малко проучване с пациенти с остър ОМИ Park и сътр., доказват, че няма разлики за LV torsion при пациенти с преден и долен ОМИ. [2008] До този момент какво е отношението между големината и локализацията на инфаркта и LVT и LVUR не са докладвани. Няколко изследвания потвърждават идеята, че размерът на миокардната зона може да бъде основната причина, отговорна за нежеланото ремоделиране на ЛК. [Bertini, 2009; Takeuchi, 2006; Han, 2008] Те извеждат идеята, че по-малката зона на инфаркта води до по-незначимо ремоделиране на лявата камера; по-голямата зона на инфаркта довежда до значимо камерно ремоделиране и ЛК дилатация, остра ЛК недостатъчност, аритмии и внезапна сърдечна смърт. Големината на зоната на инфаркта се отразява на размера на оставащия незасегнат контрактилен миокард, което е вероятно в основата в патологичния torsion и recoil, води до увеличаване на градиентите на потребност от кислород и до изявата на камерна дисфункция. Това вероятно характеризира ролята н а L VT и L VUR като глобален показател на ЛК, защото степента на увреждане на спираловидно разположените миофибри от исхемия се отразява на левокамерната функция. Това може да се обясни с адаптивния отговор в първите 72 часа след ОМИ, по време на ранното на ЛК ремоделиране[Park, 2008; Notomi, 2007], когато инфарктната експанзия води до деформации в граничната зона на инфаркта и отдалечените от инфаркта зони. Субепикардните миофибри са преобладаващият източник на LVТ, защото те имат механично предимство пред субендокардиалните фибри (отговорни за процеса на untwisting) [Printzen,1984;Bertini,2009] В ранния етап на исхемията (30 – 50 секунди) ролята на субендокардния untwisting е редуцирана, но

субепикардните миофибри са с непроменен момент на движение и реагират с ускорение. С напредване на исхемията, скъсяването на епикардните влакна намалява [McKay,1986] чрез редукция на LVT в острата фаза. Във фазата на късно ремоделиране (след 72 часа), процесът включва миоцитната хипертрофия и промяна в архитектурата на камерата, което води до повишен стрес върху стената, в резултат повишено натрупване на колаген, за да се предотвратят бъдещи деформация. Няколко проучвания [Marino,1989; Ndrepepa,2007] показат, че ранната реваскуларизация намалява размера на инфаркта и е свързано с подобряване на ранната регионална и глобална камерната функция. Бе описано, че размерът на инфаркта, неговата локализация и подлежащия коронарен кръвоток определят късното ремоделиране на камерата. Във фазата на късното ремоделиране LVT и LVUR са повишени, което се дължи на подобрението на левокамерната функция и в резултат на намаляване на зоната на инфаркта се увеличават LVT и LVUR и pегионалния трансмуралитет е основния фактор, който повлиява регионалното функционално възстановяване след остър инфаркт [Takeuchi, 2009; Dong, 2001]. ИФ% е добър предиктор на левокамерна дисфункция и сърдечно-съдовите инциденти, но не може да обясни всички механизми на ЛК ремоделиране. [Opdal, 2008; Wang, 2007; Esch, 2009] Следователно, в клиничната практика необходимостта от поточен предиктор за ЛК ремоделиране е ценна при наличие на белези за преживян ОМИ. Заключение

LVT и LVUR са били изследвани с различни неинвазивни методи през последните 2 десетилетия, верифицирани с ЯМР. Резултатите, получени през годините, са от полза за разработване на стандартизиран метод за количествена оценка на LVT и улесняват тълкуването и стойността на LVТ, преди тя да може да се използва като клиничен инструмент.

! 52

LVT и LVUR могат да бъдат добри параметри за проследяване възстановяването на глобалната левокамерната функция при пациенти с ОМИ. Възможностите на съвременната ехокардиографска техника позволяват приложението на този показател в ежедневната клинична практика като метод за оценка на миокардна дисфункция и предиктор за ЛК ремоделиране.

01/2013


Обединени за мощен 24-часов контрол на артериалното налягане и защита за Вашите пациенти с хипертония и сърдечно-съдов риск • осигурява много мощно намаление на средното артериално налягане с 50 mmHg1 • постига 24-часов отговор на налягането при до 98%2 • съдържа telmisartan - единственият ангиотензин рецепторен блокер с индикация за сърдечно-съдова протекция3

Комбинирани за мощен 24-часов контрол и защита Качествен и количествен състав: Всяка таблетка TWYNSTA 80 mg/5 mg съдържа 80 mg телмисартан (telmisartan) и 5 mg амплодипин (amlodipine) (под формата на амлодипин безилат (amplodipine besilate). Всяка таблетка TWYNSTA 80 mg/10 mg съдържа 80 mg телмисартан (telmisartan) и 10 mg амплодипин (amlodipine) (под формата на амлодипин безилат (amplodipine besilate). Помощни вещества: Всяка таблетка съдържа 337,28 mg сорбитол (E420). Терапевтични показания: Лечение на есенциална хипертония при възрастни Дозировка и начин на приложение: Препоръчваната доза TWYNSTA таблетки е 1 таблетка на ден. Максималната препоръчвана доза е една таблетка TWYNSTA 80 mg/10 mg. TWYNSTA е показан за дългосрочно лечение. Допълваща терапия: TWYNSTA е показан при възрастни, чието артериално налягане не се повлиява адекватно при самостоятелно лечение с амлодипин. Заместителна терапия: Пациентите, които приемат телмисартан и амлодипин под формата на отделни таблетки, могат вместо това да приемат таблетки TWYNSTA, които съдържат същите компоненти в същите дози за по-голямо удобство. Специални популации: Пациенти в старческа възраст: При пациенти в старческа възраст не е необходимо коригиране на дозата. Има малко информация за прилагането при много възрастни пациенти; Бъбречно

увреждане Не се изисква коригиране на дозировката при пациенти с лека до умерена степен на бъбречно увреждане. Опитът при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност или при тези на хемодиализа е ограничен. При тази група пациенти се препоръчва приемането на TWYNSTA да става с повишено внимание, тъй като амлодипин и телмисартан не се диализират; Чернодробно увреждане При пациенти с лека до умерена чернодробна недостатъчност, TWYNSTA трябва да се прилага с внимание. За телмисартан дозировката не трябва да надвишава 40 mg веднъж дневно. TWYNSTA е противопоказан при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност. Педиатрична популация Безопасността и ефикасността на TWYNSTA при деца под 18-годишна възраст не са установени. Липсват данни. Начин на приложение TWYNSTA може да се приема с или без храна. Препоръчва се приемането на TWYNSTA с малко количество течност. Приемането на амлодипин заедно с грейпфрут или сок от герейпфрут не се препоръчва. Противопоказания: Свръхчувствителност към активните вещества, към дихидропиридиновите производни, или към някое от помощните вещества; втори и трети триместър от бременността; жлъчни обструктивни нарушения и тежка бъбречна недостатъчност; шок (включително кардиогенен шок); тежка хипотония; обструкция на изходящия тракт на лявата

камера (напр. високостепенна аортна стеноза); хемодинамично нестабилна сърдечна недостатъчност след остър инфаркт на миокарда. Нежелани лекарствени реакции: Безопасността и поносимостта на TWYNSTA са били проучени в 5 контролирани клинични изпитвания с над 3500 пациенти, над 2500 от които са приемали телмисартан в комбинация с амлодипин. Нежеланите реакции са определени според честотата на възникване, съгласно следната класификация: Много чести (≥1/10); чести (≥1/100 до <1/10); нечести (≥1/1000 до <1/100); редки (≥1/10000 до<1/1000); много редки (<1/10000), с неизвестна честота (от наличните данни не може да бъде направена оценка). Най-честите нежелани лекарствени реакции включват замаяност и периферен оток. В редки случаи възниква и сериозен синкоп (по-малко от 1 случай на 1000 пациенти). Редки нежелани реакции: сънливост, мигрена, главоболие, световъртеж; брадикардия, сърцебиене; хипотония, ортостатична хипотония, зачервяване на лицето;кашлица; абдоминална болка, диария; гадене; артралгия, мускулни спазми; астения, гръдна болка, умора, едема; повишени нива на чернодробните ензими. Приемането на TWYNSTA веднъж дневно ефективно и трайно понижава кръвното налягане за целия 24-часов период на действие на лекарствената доза.

Twynsta КХП 25.05.2012 BG/TWY/04/2012 Библиография: 1. Neutel et al J Clin Hypertens 2010;1297); 537 2. White WB et al Blood Press Monit 2010;15(4):205-212 3. The ONTARGET Investigators.N Eng J Med 2008; 358(15):1547-1559

Преди да предпишете TWYNSTA® моля, прочетете кратката характеристика на лекарствения продукт. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Представителство за България: Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ И Ко КГ - клон България, София 1505, Сердика Офиси, бул. Ситняково 48, тел. 02 / 958 79 98


Защо Витамин К2 е по-ефикасен и безопасен? Фармакокинетика на различните форми на Витамин К През 2009 в страните от ЕС беше утвърдена за употреба нова форма на Витамин К – Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7). Въпреки че принадлежи към групата витамини К, менахинон-7 се отличава с по-добра ефикасност при ниски дози и е безопасен за ежедневна и дългосрочна употреба. Защо?

д-р Нина Дончева, асистент в катедра Фармакология и токсикология, Медицински университет - Пловдив Молекулни форми на витамин К Витамин К е групово име на семейство сродни съединения, които се разделят на филохинони (Витамин К1) и менахинони (Витамин К2). Менахиноните могат да бъдат разделени на късоверижни менахинони (МК-4 е най-важният представител) и дълговерижни менахинони, от които MK-7, MK-8 и MK-9 са естествени и налични в някои храни. Най-високо съдържание на МК-7 е установено в традиционната японска храна натто, с което се обяснява практическото отсъствие на заболяването остеопороза и ниската честота на сърдечно-съдови заоболявания в регионите, в които тази храна се консумира редовно. Менахинон-7 има дълга история на употреба в Япония и някои други азиатски страни, където във високи дози се употребява като лекарствено средство за лечение на остеопороза и е единствената форма на Витамин К разрешена за употреба при кърмачета в Япония.

тамин К, той може да формира половината от общото резорбирано количество витамини К. Това се дължи на много по-доброто и почти пълно усвояване, както и на значително по-дългия плазмен полуживот на дълговерижните менахинони. Сравнителна фармакокинетична характеристика на витамините от група К При проведено наскоро клинично проучване, в което са използвани натурален Витамин К2 като менахинон-7 (МК-7), синтетичен Витамин К2 като менахинон-4 (МК-4) и Витамин К1 се проследяват фармакокинетичните параметри след еднократен и многократен прием. Проучването показва, че МК-7 се резорбира със същата скорост както Витамин K1, но има 1,5 пъти по- висока бионаличност. При еднократен прием, натуралният МК-7 остава със значително високи плазмени нива за по-дълъг период от време в сравнение с Витамин K1.

Фигура 1. Молекулни форми на Витамин К. Всички витамини от групата К имат подобни функции, но тъй като фармакокинетичното им поведение в организма се различава значително, следва, че адекватното снабдяване на различните тъкани зависи не само от количеството на приетия витамин К, но и от това кой вид витамин К се приема. Установено е, че усвояването на витамин К1 от зелени зеленчуци (които представляват основният хранителен източник на витамин К1) варира между 5 и 15 %. Въпреки че витамин К2 представлява само 10% от общия прием на ви-

Фигура 2. Плазмена концентрация на различните форми на Витамин К след еднократен прием. Предимство на МК-7 е много по-дългият му полуживот в сравнение с Витамин К1, което води до по-стабилни плазмени нива и значително по-дълго присъствие на Витамин К2 (MK-7) в кръвта. Това означава, че ако се приема като еднократна дневна доза, само MK-7 ефективно се задържа в кръвообращението и може да достига до различни тъкани в рамките

54

01/2013


на 24 часа след приема. Ако се приема редовно, МК-7 постига равновесна плазмена концентрация през първите 2 седмици, което не се наблюдава при редовен прием на Витамин К1. Данните за плазмените концентрации след многократен прием на еднакви дози (0.22 микромола) Витамин К1 или Витамин К2 (МК-7) са дадени на фигура 3.

Фиг. 4. Промяна в cOC/ucOC отношението при ежедневен прием Безопасен ли е Витамин К2 под формата на менахинон-7 Фигура 3. Серумна концентрация на Витамин К1 и Витамин К2 (МК-7) при ежедневен прием. Често отношението между карбоксилиран (cOC) и не-карбоксилиран (ucOC) остеокалцин се използва като маркер за витаминния статус на организма по отношение на Витамин К. Данните от това изследване са представени на Фигура 4. Единствено редовния прием на Витамин К2 като менхинон-7 подобрява отношението cOC/ucOC, като се наблюдава стабилна тенденция на нарастване по време на терапията. Литература: Cees Vermeer, Leon J. Schurgers, Kirsten J. F. Teunissen, Karly Hamulyák, Marjo H. J. Knapen, Hogne Vik Vitamin K–containing dietary supplements: comparison of synthetic vitamin K 1 and

01/2013

Отчитайки подобрените фармакокинетични параметри логичен е въпросът, дали менахинон-7 (МК-7) е безопасен при редовен прием в дозировката утвърдена в ЕС (около 100 µg на ден). Проведено клинично изследване сред 46 мъже и жени в Холандия отново потвърждава, че единствено в групата с прием на Витамин К2 като менахинон-7 се наблюдава подобрен екстра-хепатален статус по отношение на Витамин К. В същото време няма значителна промяна в про-тромбиновото време – основен клинико-лабораторен показател, който се проследява при назначаване на терапия с Витамин К при пациенти на лечение с антикоагуланти. natto-derived menaquinone-7. Blood, 2007, 109: 3279-3283 Theuwissen, Cranenburg, Knapen, Magdeleyns, Teunissen,Schurgers, Smit and Vermeer,“ Lowdose menaquinone-7 supplementation improved extra-hepatic vitamin K status, but had no effect on thrombin generation in healthy subjects.“ British Journal of Nutrition, February 2012

55


Артериална хипертония и метаболитен синдром

Ползи от лечението на АХ с Tarka® Таrkа® е фиксирана комбинация от понижаващия сърдечната честота калциев антагонист верапамил и АСЕ-инхибитора трандолаприл Bepaпамил Фармакологичното действие на верапамил се дължи на инхибиране навлизането на калциевите йони през бавните канали на клеrъчната мембрана на гладкомускулните клетки на съдовете и на проводните контрактилни клетки на сърцето. Механизмът на действие на верапамил води до появата на следните ефекти: • Артериална вазодилатация. • Най-общо, верапамил понижава артериалното налягане, както при покой, така и при определено натоварване, чрез разширяване на периферните артериоли. • Понижението на периферната резистентност (следиатоварване) води до намаляване на необходимостта на миокарда от кислород и консумацията на енергия. Намаляване на миокардния контрактилитет Отрицателният инотропен ефект на верапамил може да бъде компенсиран чрез намаляване на периферната съдова резистентност. Не се наблюдава понижение на сърдечния индекс, освен при пациентите с предшестваща левокамерна дисфункция. Верапамил не повлиява симпатикусовата регулация на сърцето, тъй като не блокира бета-адренергичните рецептори. Ето защо, спаетичният бронхит и подобни състояние не представляват противопоказания за приложението на верапамил. Трандолаприл Трандолаприл потиска плазмената ренин-ангиотензин-алдостерон система (RAS). Ренин представлява ендогенен, синтезиран от бъбреците ензим, който преминава в кръвната циркулация, където осъществява превръщането на ангиотензиноген в ангиотензин I, който е един относително неактивен декапептид. След това, с помощта на ангиотензин конвертиращия ензим (пептидилдипептидаза), ангиотензин I се превръща в ангиотензин II. Ангиотензин II е мощен вазоконстриктор, отговорен за артериалната вазоконстрикция и повишеното кръвно налягане наред със стимулирането на надбъбречната жлеза за секреция на алдостерон. Инхибирането на АСЕ води до понижение на плазмения ангиотензин II, което от своя страна понижава вазопресорната активност и намалява секрецията на алдостерон. Въпреки че понижението на е малко, може да настъпи леко повишение на серумните концентрации на калий, наред със загубата на натрий и течности. Прекъсването на отрицателната обратна връзка между ангиотензин II и секрецията на ренин, води до едно повишение на плазмената ренинова активност. Друга функция на конвертиращия ензим е разграждането на

мощния вазодилатиращ кининов пептид брадикинин до неактивни метаболити. Ето защо, инхибирането на АСЕ води до повишаване активността на циркулиращата и локална каликреин-кинин система, което от своя страна подпомага периферната вазодялатация чрез активирането на простагландиновата система. Възможно е този механизъм да участва в хипотензивния ефект на АСЕ-инхибиторите, както и да е отговорен за някои от нежеланите реакции. При пациенти с хипертония, приемът на АСЕ-инхибитори води до приблизително еднакво понижение на кръвното налягане, както при легнало, така и при изправено положение на тялото, без компенсаторно повишение на сърдечната честота. Понижението на периферната артериална резистентност не е свързано с промяна или повишение на сърдечния дебит. Наблюдавано е повишение на кръвния ток през бъбреците, обикновено без промяна в скоростта на гломерулната филтрация. За постигането на оптимално понижение на кръвното налягане при някои пациенти са необходими няколко седмици лечение. Антихипертензивните ефекти се запазват и при продължително лечение. Рязкото спиране на лечението не е свързано с бързо повишаване на кръвното налягане. Началото на антихипертензивния ефект на трандолаприл се появява един час след приема на дозата и ��родължава най-малко 24 часа, като трандолаприл не повлиява циркадния ритъм на кръвното налягане. Tarka® е лесна за дозиране и удобна за приемане (1 таблетка/дневно) и представлява оптимизирана комбинация от два препарата с допълващи се механизми на действие – условие за антихипертензивна терапия с: • висока (адитивна) ефективност; • отличен профил на поносимост и сигурност (намалени доза-зависими странични ефекти). Лечението с Tarka® е свързано и с допълнителни ползи: неутрално или позитивно влияние върху липидния и кръвноглюкозния профил (известно е, че тези метаболитни параметри влияят значително върху сърдечно-съдовия риск на хипертензивния пациент); • защитен ефект за крайните прицелни органи – сърце и бъбреци. •

Изводът за клиничната практика С неутралния си метаболитен профил, рено- и кардиопротективни качества, съчетани с продължителна и висока антихипертензивна активност и отлична поносимост, Tarka® дава на лекаря възможността да предписва близка до „идеалната” антихипертензивна терапия, постигайки едновременно две цели: • ефективен контрол на артериалното налягане; • превенция на крайните прицелни органи.

56

01/2013


Представяме ви 

ПРАХ ВЪВ ВЯТЪРА

Златимир Коларов, „ПРАХ ВЪВ ВЯТЪРА”, разкази, предговор – Деян Енев, Сиела, 2012 г.

„Прах във вятъра” е шестата художествена книга на Златимир Коларов. Съдържа 15 истории за стаеното в душите, което предопределя живота ни до края, за изживяното, но неосъзнато, за пропуснатото и пропиляното, за радостта от загубата и болката от радостта, за изначалните въпроси „Какво?”, „Защо?” и „Как?”, чийто отговори тъкат съдбите ни, но трудно ги намираме, за хармонията на видимия и невидимия свят, за силата, която ни вее из Вселената като прах във вятъра... Представяме ви един от разказите, включени в книгата.

„Вече 48 години се боря със словото – къде по-успешно, къде по-малко... Питат ме приятели какво ме движи напред. Отговарям: Отговарям им – Любовта, която ми завещаха Христос, Мохамед, Буда и всички богове, чиито послания така и не следваме в годините, и страстта да вникна в незримото, да разнищя неуловимото. Да извадя на бял свят това, което се крие някъде дълбоко в душата ми и не увяхва цял живот. Не знам точно какво е то, но го чувствам като вълна, трепет,

та, мисля че съм успял със съответния текст” – така проф. Златимир Коларов аргументира страстта и упорството си да напише и издаде шестата си поред белетристична книга пред събралите се близо 200 негови приятели и читатели в Софийска градска художествена галерия на 31 януари 2013 г. Но това беше финалът на вечерта, предшестван от близо двучасов белетристично-музикален маратон, осъществен от актьора Иван Налбантов (който прочете 4 откъса от книгата), пианистката проф. Елка Русева (изпълнила Етюд и Фантазия импромптю от Фр. Шопен) и евъргрийни в изпълнение на Светослав Стойчев. По време на премиерата многократно прозвуча лайтмотивът, изведен като същност, мото и откровение в книгата: „All we are is dust in the wind…” (Стийв Уолш, група „Канзас”). Вечерта се водеше от Албена Александрова, която съчета компетентност и артистичност при представянето на автора и участниците в премиерата.

топлина и се надявам тази топлина да стопли и някой друг. Питат ме и какво не мога да понасям… Това са насилието, долната война, каквито и да са те – семейни, политически, религиозни, социални. С всеки литературен текст се опитвам да постигна четири ефекта – интелектуална провокация; последействия - положителното превъзхожда, отрицателното е гарантирано; сълза в окото и усмивка на лицето. Ако успея да съчетая три от тези четири ефек-

58

01/2013


Шоколади за Ирина Златимир Коларов Всяка събота, по едно и също време, рано сутринта, туристите, които отиваха към езерата над Симеоново срещаха една възрастна жена, облечена в черно, следвана от няколко бездомни кучета. Подпираше се на тъничко бастунче и вървеше към центъра. Дясната й ръка висеше през ръкава на черната й блуза, десният й крак се влачеше по земята. Тя влизаше в кафенето, кучетата сядаха на задните си лапи и чакаха, вперили поглед във вратата. След няколко минути старата жена излизаше от кафенето с шоколад в ръка. Кучетата я наобикаляха, махаха с опашки и се облизваха. Тя разкъсваше станиола, начупваше шоколада и го хвърляше на земята. Те се стрелваха в краката й, изяждаха кафявите парчета и отново я поглеждаха в ръцете. Тя се отдалечаваше бавно, те тръгваха след нея. Кракът й чертаеше тънка диря в прахта, парченцата станиол потрепваваха след нея по земята. На връщане от езерата късно следобед туристите виждаха проблясващите на слънцето парчета станиол и си спомняха старата жена. За да убият скуката, разказваха на съседа си по място в автобуса за старата жена, която храни уличните кучета с шоколад. Луда - казваха те. Спътниците им вдигаха рамене - хора всякакви... После се умълчаваха, уморени от топлия ден и приятната разходка. Един ден един млад мъж чу в автобуса разказа за лудата от Симеоново и лицето му се сгорещи. Понечи да се върне, но беше късно - тя бе раздала шоколада. Въздъхна и се загледа през прозореца. В далечината белееха блоковете на София. Казваше се Тина... Тина се сепна и се събуди. Навън бе тъмно. Осъзна, че бе сънувала и сърцето й се сви. И се размисли... Дъщеря й почина на тридесет го-

01/2013

дини. Мъжът й не можа да я прежали и след година и той си отиде - тихо, кротко, потопен в болката. Синът й понесе бурно двете смърти, но му мина бързо, унесен в работа и грижи по своите деца. Понякога Тина си мислеше, че той ги забрави много скоро. После се успокояваше, че така е по-добре - достатъчна беше нейната болка, на него поне да му е леко. Той й каза да се премести при него в София, тя отказа и остана на село във вилата, заобиколена от няколко ели, два-три бора и други вили, повечето пусти, две-три с няколко оставени на доизживяване старци и глутница бездомни кучета, на които подхвърляше понякога корички хляб. Синът й нае един шестдесет годишен мъж, стар ерген, да се грижи за нея и за вилата през седмицата. В събота и неделя наетият отиваше да нагледа своя дом. Тина оставаше сама с уличните кучета, които лаеха навън. Това бяха най-дългите дни от седмицата - сиви, мудни, увиснали в безвремието като паежина, обвила вилата, боровете и елите, планината и града ниско доло. Понякога синът й идваше в неделя с жена си и децата, оставаше й пари и заминаваше. И Тина пак оставаше сама, обвита в паежината на безвремието, в очакване на идващия понеделник, когато старият ерген щеше да се върне... Пред погледа й пробягаха щрихи от съня й и я заболя сърцето. Изтри с длан една сълза, потекла по лицето й и продължи да се взира в мрака. Зиме и лете, всяка събота отиваше на гробището. Оскубваше тревата от двата гроба, преливаше вода, запалваше по една свещичка и присядаше на

59

циментовия праг. Пред погледа й се изнизваха отминали картини, вгорчени от дим на изгоряла свещ и дъх на затоплен восък. Раздаваше сладки за "бог да прости" на циганетата, които обикаляха гробището и се прибираше във вилата. После и тя направи инсулт като мъжа си, оцеля, остана й слабостта в ръката и крака и не можеше вече да слиза до града. Сега гробовете буренясваха - въздъхна тя и отново отри лицето си с длан. Не й вървеше на Ирина в любовта – това бе болката на Тина. Стигна тридесетте, а си остана сама. Тина го отдаваше на особения й характер – мълчалива, затворена. Съседите шушукаха, че е сама, защото е грозничка, за Тина тя бе най-красивото момиче на света. На осемнадесетия й рожден ден Тина окачи на врата й пиринчено кръсче на сребърна верижка – семейна реликва, което бе получила от майка си, тя пък от своята майка и така до времето, когато пиринчът е бил ценен, колкото среброто... Когато тя бе на осемнадесет години, майка й окачи кръстчето на врата й и каза, че то дава сила в любовта и закриля човека, който го носи, че ако го загуби, нещастието ще споходи и майката и дъщерята. Тези думи майка й бе чула от


своята майка, тя пък от своята... Така кръстчето се предаваше от майка на дъщеря и закриляше и двете, откакто свят светува. Един ден Тина не видя кръстчето на врата на Ирина. Попита я къде е кръстчето, Ирина се усмихна и замълча. Така няколко пъти, накрая Тина се отказа да я пита. После Ирина стана още по-мълчалива и затворена, залиня и изгасна тихо, като свещица. Докторите свиваха рамене – не знаеха нито каква е болестта, нито как да я лекуват. Тина обясни болестта с липсата на кръстчето и погреба дъщеря си с предчувствие за предстоящи беди. Така и стана –след година мъжът й се спомина, след това инсултът я събори... Старата жена въздъхна и пред погледа й се появи образът от съня й. Беше Ирина, с гимназистка униформа. Очите й бяха топли, малко тъжни. Протегна ръка и пошепна: Нещо сладичко ми се хапва, мамо, шоколад... И не мисли за кръстчето! То е на светло място, да помага... Време е... - помисли си Тина и стана. Стаята се изпълваше с блед като паежина сумрак. Някъде пролая куче - сънено и мързеливо и отново стана тихо. Облече се, седна на леглото и изчака да се съмне. Взе бастуна и излезе на улицата. Тънък скреж покриваше улицата, би-

лото на планината тънеше в мъгла. В далечината долу белееха блоковете на Со��ия.

Няколко кучета се спуснаха към нея и размахаха опашки - бяха я познали. Като се подпираше на бастуна и влачеше крака си, Тина тръгна към центъра на селото. Внимаваше да не падне – на всяка цена трябваше да стигне до кафенето при спирката на автобуса. Кучета тръгнаха след нея. Наближи кафенето и спря да си почине. Кучетата седнаха на задните си лапи и започнаха да чешат хлътналите си хълбоци. Тина влезе в кафенето. Сънен и небръснат, продавачът я погледна с досада. Тя му подаде парите. - Един шоколад - каза тя. Продавачът взе парите, даде шоколада и се прозя. След нея влезе пет-шестгодишно момче с големи като кестени очи. Надигна се на пръсти и остави на тезгяха смачкана банкнота. - Един вестник и една близалка каза то, като гледаше с интерес съненото лице на продавача. Продавачът взе парите, подаде му близалката и вестника и отново се прозя. Малкият взе вестника под мишница, разкъса станиола и налапа близалката. - Вземи този шоколад – Тина протегна ръка и му се усмихна. - Не, не - отдръпна се детето. - Вземи го - повтори тя. - Не трябва - отговори малкият и избяга от кафенето с близалката в ръка. Наплашили са го - помисли си тя. Излезе на улицата и се огледа. Срещу нея вървяха момче и момиче, тръгнали към езерата в планината. - Вземете този шоколад! За здраве... - подаде тя шоколада на момичето. - Няма нужда, бабо - отговори то и

60

я погледна удивено. - Изяж го ти, ние ще си купим. - Моля ви... - простена тя с протегната ръка. - Ти да си жива и здрава, бабо - потупа я по рамото младежът и отмина. Тина тръгна към дома си, сподиряна от кучетата. Позвъни на съседката от горната вила. Дълго чака, но никой не отвори. После позвъни на съседа от долната вила. Той се показа на стълбите, позна я и отвори дворната врата. - Вземи този шоколад за бог да прости - подаде му Тина шоколада. - Благодаря ти, но нали знаеш, диабета - сви рамене съседът от долната вила. - Да, диабета... - повтори тя и тръгна към дома си, следвана от кучетата. Синът й беше в командировка и нямаше да дойде с внуците, за да им даде шоколада, старият ерген щеше да се върне в понеделник сутринта, а Ирина чакаше. Тина се обърна. Кучетата я гледаха в очите и махаха с опашки. Тя разви станиола, начупи шоколада на парчета и го хвърли на земята. Те се стрелнаха и изгълтаха кафявите парчета. Облизаха се и отново я погледнаха в очите. - Бог да прости... - пошепна тя и отключи външната врата. Кучетата седнаха на земята и зачесаха хлътналите си хълбоци. "Бог да прости Ирина!..." – промърморих и целунах кръстчето на гърдите си, окачено на сребърната си верижка. Автобусът наближаваше първите блокове на София.

01/2013


КХП 10/5 orm Diron

864/0 20060

2

.05.2011 110318/17 0 КХП 20 /1 0 2 onorm 12, Dir .02.20

Dironorm 20/10

Dironorm 10/5

За пълна информация: 1330 София, бул. “Акад. Иван Гешов” №2Е, Бизнес център “Сердика”, тел.: 02/ 812 90 74, 812 90 63; факс: 02/ 812 90 76, тел. “Лекарствена бдителност”: 02/ 812 90 77


Èìàø ñàìî åäèí ÷åðåí äðîá

ÏÎÃÐÈÆÈ ÑÅ ÇÀ ÍÅÃÎ, ÀÊÎ ÓÑÅÒÈØ: ëèïñà íà àïåòèò ÷óâñòâî íà òåæåñò â äÿñíoòo ïîäðåáðèå, êîèòî ñà ñâúðçàíè ñ óâðåæäàíå íà ÷åðíèÿ äðîá

íåðàçïîëîæåíèå ÊÀÊÂÎ ÌÎÆÅ ÄÀ ÓÂÐÅÄÈ ÒÂÎß ×ÅÐÅÍ ÄÐÎÁ: àëêîõîë

A 164/20.09.2012

phospholipids from soya beans Âðåìå å äà âçåìåø â êîìáèíàöèÿ ñúñ çäðàâîñëîâåí íà÷èí íà æèâîò - îãðàíè÷àâàíå íà êîíñóìàöèÿòà íà àëêîõîë è íåçäðàâîñëîâíè õðàíè. ùå îáëåê÷è ñèìïòîìèòå. Äîçèðîâêà: 3 ïúòè äíåâíî ïî 2 êàïñóëè (1 800 ìã äíåâíî) çà âúçðàñòíè, þíîøè è äåöà íàä 12 ãîäèíè. Essentiale® forte N ìîæå äà ñå ïðèåìà äî 3 ìåñåöà áåç ïðåêúñâàíå. Ïðåäè óïîòðåáà ïðî÷åòåòå ëèñòîâêàòà.  àïòåêèòå áåç ðåöåïòà.  ñëó÷àé ÷å ñèìïòîìèòå ïðîäúëæàâàò ñëåä íÿêîëêîäíåâíî ëå÷åíèå, ìîëÿ êîíñóëòèðàéòå ñå ñ ëåêàð. Çà ïîâå÷å èíôîðìàöèÿ: Ñàíîôè-Àâåíòèñ Áúëãàðèÿ ÅÎÎÄ; 1303 Ñîôèÿ, áóë. Àë. Ñòàìáîëèéñêè 103, Îôèñ ñãðàäà Ñîôèÿ Òàóúð, åò. 8; òåë.: 970 53 00; ôàêñ: 970 53 33; bg-medical-info@sanofi-aventis.com

BG.PHO.CH.12.06.02

íåçäðàâîñëîâíî õðàíåíå


Top Medica Medical Magazine 2013/1