съпроводено от болка зад или около окото, засилваща се при движение на очите (1, 15, 9). Обективното офталмологично изследване разкрива намалена зрителна острота и дефект в зрителното поле (периметрична находка). Периметричният дефект обичайно засяга централната или парацентрална зона на зрителното поле, т.е. наблюдава се централен, парацентрален или цекоцентрален скотом ( 1, 13, 4, 9). При по-малка част от болните дефектът може да бъде аркуатен (дъгообразен), алтитудинален (засягащ горна или долна половина на зрителното поле), концентрично стеснение на границитe, хемианопсичен и т.н. Типичен клиничен симптом в акутния стадий на ОН е нарушението на цветното зрение, което се обективизира с изохроматичните таблици на Ишихара или при необходимост с по-специализирани диагностични тестове, като Farnsworth-Munsell 100-Hue test и др.(4). Пациентът възприема с болното око цветовете като «по-сивкави» и «не толкова ярки». Много честа находка при ОН е намалената контрастна чувствителност, което се доказва със специализирани таблици (5). Офталмоскопичното изследване на очно дъно в острия стадий на ОН при по-голяма част от болните (65%-70%) не разкрива патологична находка, тъй като демиелинизационната лезия, ангажираща зрителния нерв, е зад очния булб (ретробулбарен оптичен неврит). При по-малка част от болните лезията е в близост до булба и оптичният диск се ангажира от патологичния процес, при което се наблюдава картината на папиледем (преден оптичен неврит или папилит). Освен типичните демиелинизационни лезии на зрителния нерв, протичащи с картината на оптичен неврит, много характерни за заболяването са и очедвигателните нарушения. Нарушенията на окуломоториката се проявяват клинически с диплопия, страбизъм, блокаж на съдружните очни движения, нистагъм. Те са дебют на заболяването в около 15% от случаите. Инфрануклеарни лезии Те са резултат на демиелинизационна увреда на инфрануклеарния сегмент на очедвигателните нерви. Тежестта на засягане на очедвигателните нерви при болни с МС може да бъде различна–от латентна дискретна лезия до манифестна офталмоплегия. По данни от литературата при болни с МС найчесто засяганият очедвигателен нерв е n. abducens, а по-рядко наблюдавана е инфрануклеарната лезия на n. oculomotorius (14, 2, 3, 11). Най-редки са случаите с лезия на n. trochlearis като проява на МС (7). Нуклеарни лезии Демиелинизационни лезии, ангажиращи ядрата на очедвигателните нерви, са добре известни в литературата. Например ядреният окуломоторен комплекс може да бъде напълно или частично засегнат, което се проявява клинически с пареза на всички или отделни екстраокуларни мускули, инервирани от n.oculomotorius, с или без съпътстваща зенична патология (10). Ядрената лезия на n. abducens с различна генеза, в частност демиелинизация, се проявява клинически с картината на ипсилатерална хоризонтална погледна пареза. Интернуклеарни лезии : Един от най-честите и типични симптоми на нарушена окуломоторика при болни с МС е интернуклеарната офталмопареза (INO), резултат на демиелинизационна лезия на fasciculus longitudinalis medialis (FLM) между ядрата на n. oculomotorius и n. abducens. Нарушава се трансмисията на нервни импулси към субнуклеуса на ипсила-
01/2012
тералния m.rectus medialis от ядрения окуломоторен комплекс с прояви на липсваща или ограничена аддукция на ипсилатералното око при хоризонталните погледни движения и съхранена абдукция на контралатералното око, съпроводена с типичен монокулярен нистагъм. Правило в литературата е, че най-честата причина за двустранната интернуклеарна офталмопареза при болни в млада или зряла възраст е множествената склероза (1, 5, 8). Супрануклеарни лезии Супрануклеарните очедвигателни лезии са по-рядка находка при болни с МС. Те са резултат на демиелинизационни лезии, ангажиращи стволови (понтинни или мезенцефални) структури. Супрануклеарна пареза на вертикалните очни движения се наблюдава при плаки в дорзалния рострален мезенцефалон, ангажиращи поотделно или в комбинация ростралното интерстициално ядро на лонгитудиналния медиален фасцикул (riFLM), интерстициалното ядро на Cajal (inC), commissura posterior - подкорови центрове за генериране и контрол на вертикалните съдружни очни движения в посока нагоре и/или надолу. Демиелинизационни лезии в понса, засягащи парамедианната понтинна ретикулярна формация (PPRF) - подкоров център за генериране и контрол на хоризонталните съдружни очни движения, могат да предизвикат уни- или билатерални хоризонтални погледни парези(12, 1). При болни с МС могат да се наблюдават и комбинирани очедвигателни лезии, напр. съчетание на супрануклеарна с интернуклеарна лезии; на нуклеарна с инфрануклеарна; на инфрануклеарна с интернуклеарна и пр.(6, 1). Те са резултат на множествена увреда на съответните окуломоторни структури от демиелинизационни плаки.
Л И Т Е Р АТ У Р А 1.Balcer,L. Multiple sclerosis and related demyelinating diseases. In: Miller N, Newman N, editors.Walsh and Hoyt's Clinical neuroophthalmology, 6th Ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins , 2005, 3: 3430-3525. 2.Bentley,P.,T.Kimber, A.Schapira. Painful third nerve palsy in MS. Neurology, 2002, 58, 1532. 3.Bhatti,M., I.Schmalfuss, L.Williams, R.Quisling. Peripheral Third Cranial Nerve Enhancement in Multiple Sclerosis. Am. J. Neuroradiol., 2003, 24, 1390-1395. 4.Chan, J. Optic nerve disorders. New York: Springer, 2007, pp.284. 5.Chen,L., L.Gordon. Ocular manifestations of multiple sclerosis. Curr.Opin. Ophthalmol., 2005, 16, 315-320. 6.Gnanaraj, L, V.Rao. Partial unilateral third nerve palsy and bilateral internuclear ophthalmoplegia : an unusual presentation of multiple sclerosis. Eye, 2000; 14 (P 4), 673-675. 7.Jacobson, D, M. Moster, E. Eggenberger et al. Isolated trochlear nerve palsy in patients with multiple sclerosis.Neurology, 2000; 55: 321-322. 8.Keane, J. Internuclear ophthalmoplegiа: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch.Neurol., 2005, 62, 714-717. 9.Keltner J., C.Johnson , K.Cello et al. Optic Neuritis Study Group. Visual field profile of optic neuritis: a final follow-up report from the optic neuritis treatment trial from baseline through 15 years. Arch Ophthalmol., 2010, 128, 330-337. 10.Lee, A, R. Tang, G.Wong et al. Isolated inferior muscle palsy resulting from a nuclear third nerve lesion as the initial manifestation of multiple sclerosis. J.Neuroophthalmology, 2000; 20: 246-247. 11.Marcel-Viallet, M., J.de Seze, S.Defoort-Dhellemmes et al. Bilateral third cranial nerve palsy triggered by an acute relapse of multiple sclerosis. Rev. Neurol. ( Paris), 2005, 161, 582-585. 12.Milea, D, M.Napolitano, H.Dechy et al. Complete bilateral horizontal gaze paralysis disclosing multiple sclerosis. J.Neurol. Neurosurg.Psych., 2001; 70: 252255. 13.Miller, N., Newman, N. The Visual Sensory System. In: Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th Ed.Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, vol.1, 4-633. 14.Smith, C. Nuclear and infranuclear ocular motility disorders. In : Miller N, Newman N, editors. Walsh and Hoyt's Clinical neuroophthalmology, Baltimore: Williams&Wilkins,1998,1:1189-1281. 15.Zeid, N., M.Bhatti. Acute inflammatory demyelinating optic neuritis: evidencebased visual and neurological considerations. Neurologist, 2008, 14, 207-223.
21