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Università degli Studi di Salerno

STUDIO E MODELLAZIONE DEL FUNZIONAMENTO DEL REPARTO DI TERAPIA INTENSIVA DELL’ A.O.U. SAN GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA (SA) CORSO DI TECNOLOGIE E MATERIALI INNOVATIVI PROF. ING. NICOLA PASQUINO

GRUPPO 1 AIELLO VITTORIO CICCONE MARIAFELICIA DEL DUCA MANUEL GESU’ FINELLI ENZA LO VUOLO ELVIRA


1. Sommario 2.

Introduzione .............................................................................................................. 4 2.1. Terapia Intensiva e Rianimazione ................................................................. 4 2.2. Ricovero e Dimissione dalla TI ....................................................................... 6 2.2.1. Ricovero in TI .................................................................................................. 7 2.2.2. Dimissione dalla TI ....................................................................................... 10 2.3. Flussi di pazienti in TI ....................................................................................10 2.3.1. Classificazione secondo la provenienza ........................................................ 10 2.3.2. Classificazione secondo il percorso organizzativo ........................................ 11 2.3.3. Personale di rianimazione ............................................................................ 13 2.3.4. Servizi all'interno dell'Unità di Terapia Intensiva ...................................... 14 2.4. Costi di una TI ..................................................................................................15 2.4.1. Relazione Costo Totale – Numero Posti Letto ............................................. 17 2.4.2. Relazione Costi Fissi – Numero Posti Letto................................................. 19 2.5. Similitudini tra contesto ospedaliero e quello manifatturiero. ............20

3. Studio sul reparto di rianimazione dell’A.O.U. “SAN GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA”. ..................................................................................................26 3.1. Diagramma di Gantt delle attività di progetto. ........................................27 3.2. Metodo di lavoro ..............................................................................................32 3.2.1. I pazienti del pronto soccorso ........................................................................ 33 3.2.2. I dati del progetto Margherita ...................................................................... 36 3.2.3. Il case-mix...................................................................................................... 36 3.3. Analisi .................................................................................................................37 3.3.1. Determinazione dei flussi ............................................................................. 37 3.3.2. Ventilazione invasiva e non invasiva ........................................................... 39 3.3.3. Tracheostomia ............................................................................................... 40 3.3.4. Defibbrilazione .............................................................................................. 40 3.3.5. Catetere venoso centrale ............................................................................... 41 3.3.6. Catetere arterioso .......................................................................................... 41 3.3.7. Pressione intraddominale ............................................................................. 42 3.3.8. Emodialisi ed emofiltrazione. ....................................................................... 43 3.3.9. Trasfusione di sangue massiva ..................................................................... 43 3.3.10. Nutrizione enterale e parenterale .............................................................. 44 3.3.11. Pacing temporaneo ...................................................................................... 44 3.4. Diagramma di flusso delle procedure .........................................................45 3.5. Layout reparto terapia intensiva .................................................................51 3.5.1. LAYOUT DEL CASO-STUDIO .................................................................... 52 3.5.2. L’unità paziente............................................................................................. 55 3.5.3. Le regole di un reparto di terapia intensiva ................................................ 57 4.

Metodi di simulazione ...........................................................................................59 4.1. Simulazione .......................................................................................................59 4.2. Generalità sui modelli di simulazione ........................................................59 2


4.2.1. Elementi di un modello di simulazione ........................................................ 60 4.3. Classificazione dei modelli si simulazione .................................................61 4.4. Simulazione ad eventi discreti .....................................................................62 4.4.1. Un esempio di simulazione ad eventi discreti .............................................. 62 4.4.2. Schema dello studio di un problema basato sulla simulazione ................... 63 4.4.3. Applicazioni tipiche della simulazione ......................................................... 66 4.5. Il software Arena Simulation ........................................................................66 4.5.1. I MODULI...................................................................................................... 68 5.

Il Modello .................................................................................................................83 5.1. Livello 1 ..............................................................................................................83 5.2. Livello 2 ..............................................................................................................92 5.3. Livello 3 ..............................................................................................................99 5.3.1. SubModel: Respirazione .............................................................................. 100 5.3.2. Ventilazione Non Invasiva .......................................................................... 104 5.3.3. SubModel: Nutrizione ................................................................................. 107 5.3.4. SubModel: Catetere Venoso Centrale ......................................................... 117 5.3.5. SubModell: Altri .......................................................................................... 120 5.4. Allocazione dei costi ......................................................................................139 5.5. Analisi dei report dei diversi scenari ........................................................141

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2. Introduzione 2.1. Terapia Intensiva e Rianimazione I termini Terapia Intensiva e Rianimazione identificano l'insieme di tutte le complesse procedure diagnostiche e terapeutiche finalizzate al ripristino e al sostegno di funzioni vitali (cardiocircolatoria, respiratoria, neurologica, metabolica) che risultano essere acutamente e gravemente compromesse. D’ altra parte, questi stessi termini vengono anche utilizzati per identificare quelle strutture dotate di personale e mezzi idonei all’ interno delle quali viene effettuato il monitoraggio ed il trattamento del paziente in imminente pericolo di vita. Per l'elevato contenuto tecnologico degli strumenti utilizzati e per la continua evoluzione delle conoscenze di base, la Rianimazione e Terapia Intensiva si caratterizza come la più moderna tra le discipline mediche. Il trattamento della fase critica di condizioni patologiche che compromettono le funzioni vitali rende necessari specifici interventi diagnostico-terapeutici che richiedono l'utilizzo di risorse (in termini di personale, supporti strumentali, terapia farmacologica) caratterizzate da elevata complessità e costo. L'insieme di tutte quelle strutture coinvolte nel trattamento di questi malati configura i Centri di rianimazione e le Unità di terapia intensiva. Per garantire il loro ottimale funzionamento e per una migliore gestione possibile delle risorse contenute all’interno di tali centri è importantissimo rispettare alcuni requisiti fondamentali: possibilità di far convergere competenze multidisciplinari sul malato critico; disponibilità immediata e continuativa dei servizi diagnostici; collegamento funzionale dell'area intensiva con tutti i reparti e i servizi dell'ospedale che devono interagire con essa (pronto soccorso, reparto operatorio, laboratori, radiodiagnostica, centro trasfusionale). All'interno dell'ospedale, i reparti di Terapia Intensiva e Rianimazione vengono collocati in sedi diverse in relazione alle loro specializzazioni funzionali e possono essere caratterizzare da differenziazioni strutturali spesso anche notevoli. In tal senso si possono distinguere i Centri di rianimazione( o Terapie intensive) Polivalenti, che ormai ritroviamo in quasi tutti gli ospedali e che trattano qualsiasi patologia critica, dalle Terapie Intensive Specialistiche destinate invece, alla cura di pazienti omogenei per patologia o per fasce di età. Si possono, pertanto, identificare molteplici terapie intensive: Terapia Intensiva Post-Operatoria: destinata alla cura di pazienti che hanno subito interventi chirurgici e devono dunque attraversate la fase di risveglio dall’anestesia che risulta essere una fase particolarmente critica per il paziente poiché i meccanismi di regolazione e di compensazione dell’organismo non sono ancora totalmente ristabiliti a causa del trauma chirurgico e degli effetti residui dell’anestesia. Durante questa fase è richiesta una sorveglianza minuziosa delle 4


funzioni vitali , per prevenire delle complicazioni e in caso si verifichino potervi porre rimedio istantaneamente. Il T.I.P.O. ( terapia intensiva post-operatoria) deve rispondere a queste esigenze, e offrire tutti i mezzi di assistenza e terapeutici necessari alla realizzazione di questo obiettivo. Terapia Intensiva per Grandi Ustionati: destinata alla cura di ustioni estese o patologie assimilabili ed attività quali la diagnosi e trattamento chirurgico ricostruttivo di grandi ustioni in fase acuta, cicatrici patologiche, lesioni della mano e del sistema nervoso periferico, piaghe da decubito e lesioni cutanee croniche di vasta estensione, esiti di demolizioni oncologiche, lesioni cutanee estese di natura degenerativa, infiammatoria o infettiva e altre deformità acquisite, dopo traumi, infezioni, tumori cutanei e alterazioni infiammatorie. Unità di Terapia Intensiva Coronarica: accoglie i pazienti affetti da patologie cardiovascolari acute ad alto rischio, tra le quali in particolare le sindromi coronariche acute (infarto del miocardio ed angina instabile), lo scompenso cardiaco grave, le aritmie minacciose e l’embolia polmonare con compromissione emodinamica. Si tratta di pazienti estremamente delicati per i quali è indispensabile il monitoraggio continuo dei parametri vitali e del ritmo cardiaco e che necessitano di interventi terapeutici, spesso anche molto sofisticati, in tempi estremamente rapidi e dalla cui efficacia dipendono sia la vita che la prognosi a distanza del malato. Terapia Intensiva Cardiochirurgica: si occupa della cura di pazienti in seguito ad interventi di cardiochirurgia, sia in circolazione extracorporea che a cuore battente, chirurgia vascolare e chirurgia toracica e di pazienti la cui malattia principale riguarda il cuore o il sistema circolatorio. Terapia Intensiva Neurochirurgica: destinate alla cura di pazienti con malattie neurologiche che possono mettere a rischio la vita, come ictus molto estesi, sanguinamenti cerebrali, tumori cerebrali, traumi cranici e del midollo spinale. Un ruolo importante è rivestito dall'assistenza dopo interventi neurochirurgici maggiori. In linea generale, gran parte dei pazienti ricoverati in questi reparti sono in coma o sedati profondamente, e sono sottoposti a sistemi di monitoraggio specifici e raramente presenti nelle terapie intensive generali. Terapia Intensiva Neonatale: destinata alla cura dei bambini con malattie molto gravi, che devono essere curate con particolari supporti tecnici e tecnologie all'avanguardia. L'età di questi pazienti rende necessario il ricovero in un reparto con personale specializzato e abituato alla cura dei bambini, e dotato di attrezzature specifiche. Queste strutture, al contrario dei Centri di rianimazione Polivalenti, sono solitamente presenti negli ospedali di maggiori dimensioni per far fronte a particolari esigenze assistenziali. 5


In pratica, la Rianimazione polivalente rappresenta un modo semplice ed efficace di gestire il malato critico, nel quale il servizio viene centralizzato e collocato in un unico luogo, per ragioni di economicità ed efficienza operativa, tecnologie e personale. Le terapie intensive specialistiche, al contrario, vengono incontro all'opportunità di decentrare la gestione del malato critico, mantenendo relazioni di tipo dipartimentale con i medici che, nell'ambito dell'ospedale, sono interessati in modo peculiare al trattamento di una determinata patologia. Questo modello organizzativo determina, inevitabilmente, un aumento rilevante dei costi. La parcellizzazione di indirizzi e competenze conseguente all'esasperata specializzazione funzionale comporta, inoltre, il rischio della perdita di una visione globale del malato per inseguire l'obiettivo del monitoraggio e del trattamento delle alterazioni del singolo organo o della singola funzione. Sulla base della complessità delle prestazioni terapeutiche, nell'ambito dell'organizzazione dei Centri di rianimazione polivalenti e delle Unità di terapia intensiva specialistiche si possono distinguere strutture di primo livello e di secondo livello. Le strutture di primo livello sono collocate in ospedali che dispongono di tutte le specialità diagnostiche e terapeutiche. Devono essere in grado di garantire il supporto delle diverse funzioni d'organo (ventilazione meccanica, trattamento dialitico, assistenza meccanica del circolo, ecc.) e di permettere monitoraggi sofisticati (monitoraggio della pressione intracranica, della portata cardiaca, ecc.). Dette strutture, proprio per il loro alto contenuto tecnologico, hanno costi gestionali elevati; a esse dovrebbero afferire solo quei malati che, per la complessità della patologia, necessitano di specifiche terapie strumentali e di avanzati sistemi di monitoraggio multiparametrico. Un esempio del tipo di patologia per il cui trattamento sono ideali strutture siffatte è rappresentato dal politrauma. Le strutture di secondo livello sono, in genere, inserite in ospedali più piccoli e con risorse minori. Anche in queste strutture è possibile garantire il trattamento di pazienti con una singola insufficienza d'organo; non è, tuttavia, possibile assistere in modo adeguato, e per lungo tempo, pazienti con insufficienze associate di più organi.

2.2.

Ricovero e Dimissione dalla TI

Nei reparti di TI si effettuano il monitoraggio e il trattamento di pazienti che sono in condizioni critiche a causa di una grave instabilità, in atto o potenziale, delle funzioni vitali. I tradizionali obiettivi della medicina intensiva sono: recuperare lo stato di salute; mantenere una vita dignitosa (ossia rispettosa delle volontà del paziente e del suo concetto di qualità della vita); controllare la sofferenza; evitare danni al paziente; garantire una morte dignitosa (ossia con il minor grado di sofferenza ed in accordo con i desideri ultimi del paziente).

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L’obiettivo ottimale del trattamento intensivo è il recupero totale dello stato di salute per permettere completo reinserimento del paziente nel suo ambiente sociale. La decisione di trasferire o di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base dei criteri ben definiti per evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di risorse che sono riservate a specifiche situazioni cliniche. Data la complessità del reparto, risulta essere di fondamentale importanza che gli accessi in Rianimazione siano appropriati in relazione alla sua destinazione funzionale: è proprio per garantire ciò che il Gruppo di studio sorto dalla Commissione di Bioetica della SIAARTI ha stilato uno schema di riferimento per facilitare il processo decisionale nella medicina intensiva. Le malattie che possono condurre un paziente in rianimazione sono molte. Non è possibile elencarle tutte, ma tutte queste patologie hanno in comune l'interessamento di organi essenziali per la vita e rendono pertanto il paziente in pericolo di sopravvivenza. L’appropriatezza clinica del ricovero e della dimissione dalla TI è fondata sui seguenti elementi: 1) reversibilità dello stato patologico acuto; 2) ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo, anche in rapporto agli oneri del trattamento stesso; 3) ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico. Pertanto, il trattamento intensivo viene, in linea generale, riservato ai pazienti con patologie acute reversibili o patologie croniche riacutizzate in cui è ragionevole attendersi una risoluzione o un buon recupero. 2.2.1. Ricovero in TI Le indicazioni al ricovero in TI sono rappresentate dallo stato critico attuale per insufficienza di una o più delle funzioni vitali (trattamento intensivo) o dal rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e prevenibili; questi ultimi pazienti richiedono, pertanto, il monitoraggio delle funzioni vitali (monitoraggio intensivo). Fatta salva l’appropriatezza clinica (curabilità della patologia ed effettiva utilità del trattamento intensivo), il ricovero e la dimissione dalla TI possono essere guidati da una scala di priorità che classifica i pazienti in base al potenziale beneficio atteso dal trattamento intensivo; la scala ha un andamento decrescente, dalla priorità 1 (massimo beneficio atteso) alla priorità 4 (minimo o nessun beneficio atteso). Priorità 1.—Pazienti in condizioni critiche in atto, potenzialmente regredibili con il trattamento e il monitoraggio intensivo non praticabile fuori dalla TI. Esempi di tali pazienti sono rappresentati da insufficienze di funzioni vitali postoperatorie, posttraumatiche o per riacutizzazione di patologie croniche, da insufficienze respiratorie o cardiocircolatorie che richiedono la ventilazione artificiale, le terapie di supporto cardiocircolatorio, renale, ecc., oltre che un monitoraggio invasivo. Priorità 2. — Pazienti in condizioni critiche potenziali che richiedono un monitoraggio intensivo e un potenziale trattamento invasivo immediato. Questi pazienti sono, ad

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esempio, quelli affetti da patologie croniche riacutizzate per complicanze di tipo medico o chirurgico. Priorità 3. — Pazienti in condizioni critiche per una patologia acuta in cui si deve definire la risposta al trattamento intensivo, ed eventualmente, porre limiti terapeutici relativi a terapie complesse ed invasive (ad esempio alla ventilazione meccanica, alla rianimazione cardiopolmonare, al supporto cardiocircolatorio, alla depurazione extrarenale, ecc.). In questo livello di priorità sono compresi, ad esempio, i pazienti molto anziani, i pazienti con malattia neoplastica complicata e i pazienti con insufficienze parenchimali croniche avanzate. Priorità 4. — Pazienti per i quali il ricovero in TI non è appropriato se non in casi individuali per particolari circostanze. Questi pazienti possono essere suddivisi nelle 3 seguenti categorie: A) condizioni cliniche non gravi tali per cui il ricovero in TI non offre che un beneficio minimo o anche nullo. Questi pazienti sono in condizioni troppo poco gravi per beneficiare di un trattamento intensivo e possono essere trattati e/o monitorizzati in altri reparti. Esempi di queste condizioni cliniche sono: insufficienze cardiorespiratorie di lieve o moderata entità, intossicazioni farmacologiche con minima insufficienza cerebrale, trauma cranico lieve, ecc.; B) fase terminale di malattie irreversibili con morte imminente o aggravamenti di patologie croniche molto avanzate con elevata disabilità. Questi pazienti sono in condizioni cliniche troppo gravi per beneficiare di un trattamento intensivo e possono essere assistiti in altri reparti o a domicilio. Esempi di queste situazioni cliniche sono: lesioni cerebrali estese e non trattabili, condizioni prossime alla morte cerebrale cui non è prevista la donazione di organi f, insufficienza multiorgano irreversibile, neoplasie avanzate non rispondenti alle terapie specifiche, stato vegetativo permanente, ecc.; C) rifiuto del trattamento intensivo da parte di pazienti capaci. Nel caso in cui pazienti in condizioni riferibili alle priorità 1, 2, 3 non possano trovare collocazione in TI per mancanza di posto letto, è doveroso ricercare un posto-letto presso altre TI e nel frattempo garantire comunque le cure più appropriate. Principali Tipologie di Ricovero in TI Segue un elenco abbastanza completo, ma non esaustivo di patologie adeguatamente ricoverate in Terapia Intensiva. 1) Apparato Cardiovascolare − Arresto cardiaco − Shock cardiogeno − Infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno − Insufficienza cardiaca acuta con insufficienza respiratoria e/o necessita di supporto emodinamico 2) Apparato Respiratorio − Insufficienza respiratoria acuta che richiede supporto ventilatorio − Embolia polmonare con instabilità emodinamica − Insufficienza respiratoria con imminente necessita di intubazione 8


3) Disordini Neurologici − Traumi cranici severi (GCS<9) − Emorragia subaracnoidea con alterazione dello stato mentale e/o insufficienza respiratoria − Vasospasmo con deficit neurologici − Emorragia intracranica con rischio di erniazione − Morte cerebrale o pazienti con probabilità di imminente morte cerebrale possibili donatori d’organo − Meningiti con stato mentale alterato o compromissione respiratoria − Patologie del SNC o neuromuscolari con deterioramento neurologico o compromissione respiratoria − Stato di male epilettico − Coma: tossico, metabolico, anossico 4) Intossicazione da Farmaco o ingestione di tossici se: − con instabilità emodinamica − convulsioni successive alla ingestione con alterazione dello stato mentale che determina insufficiente protezione delle vie aeree 5) Patologie Endocrine − Chetoacidosi diabetica complicata da instabilità emodinamica, alterazioni dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria o severa acidosi − Tireotossicosi o coma mixedematoso con instabilità emodinamica − Iperglicemia iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica − Altri problemi endocrini come l’insufficienza surrenalica acuta con instabilità emodinamica − Ipercalcemia severa con alterazione dello stato di coscienza, richiesta di monitoraggio emodinamico − Ipo-ipernatriemia con epilessia, alterato stato mentale − Ipo-ipermagnesiemia con compromissione emodinamica o aritmie minacciose − Ipo-iperkaliemie con aritmie e debolezza muscolare − Ipofosfatemia con debolezza muscolare 6) Assistenza postoperatoria di pazienti che richiedono monitoraggio emodinamico o supporto ventilatori 7) Shock Settico con instabilità emodinamica 8) Politraumatizzati gravi richiedono supporto respiratorio o emodinamico o monitoraggio intensivo 9) Ustionati che richiedono un supporto emodinamico e/o ventilatorio fino al trasferimento presso un centro ustioni 10) Pazienti affetti da danni ambientali: folgorati, assiderati, heat stroke, annegati 9


11) Situazioni che richiedono alto livello di assistenza infermieristica (es CVVH) 12) Patologie del sistema gastrointestinale − Sanguinamento gastroenterico potenzialmente pericoloso per la vita continuo e/o con condizioni patologiche associate (shock emorragico) − Insufficienza epatica fulminante − Pancreatici severe − Perforazione esofagea con o senza mediastinite 2.2.2. Dimissione dalla TI I criteri da adottare nella dimissione dei pazienti dalla TI devono essere simili a quelli utilizzati per deciderne il ricovero. Le condizioni cliniche nei pazienti ricoverati in TI devono essere periodicamente rivalutate per individuare quei pazienti che non necessitano più di trattamento e di monitoraggio intensivo. In sintesi la dimissione dalla TI si basa sui seguenti criteri: A) venir meno della necessità di monitoraggio e trattamento intensivo per risoluzione dello stato critico e miglioramento della patologia che ha determinato il ricovero; B) opportunità di sospendere il monitoraggio e il trattamento intensivo ormai diventati inappropriati per eccesso a causa della irreversibilità del quadro clinico e della mancata risposta al trattamento; C) revoca esplicita da parte del paziente di un consenso precedentemente espresso, o raggiungimento di un limite terapeutico precedentemente concordato.

2.3. Flussi di pazienti in TI I pazienti che giungono in Rianimazione nel corso del loro percorso ospedaliero possono essere classificati secondo due differenti criteri di valutazione:  secondo la provenienza  secondo le situazioni di urgenza e per le attività programmabili 2.3.1. Classificazione secondo la provenienza Secondo la provenienza possiamo distinguere tre differenti categorie che individuano tre flussi distinti: Pronto Soccorso – Rianimazione Il primo flusso di pazienti individuabile è quello dei pazienti che giunti in pronto soccorso presentano delle criticità che rendono necessario l’immediato ricovero in Rianimazione : si tratta di pazienti che possono avere un’alterazione delle funzioni vitali da un momento all’altro. Fanno parte di tale categoria i pazienti che presentano le seguenti diagnosi: Patologia Traumatica (traumatismo) : si tratta di pazienti palesemente in pericolo di vita; Patologia Organica (Ictus) Patologia Metabolica (Coma Diabetico) 10


Indipendentemente dalla patologia, si tratta di pazienti che giungono in Rianimazione nella maggior parte dei casi in Coma. In Pronto Soccorso, il paziente viene stabilizzato e vengono effettuate le analisi necessarie ad individuare il percorso medico da seguire; arrivati qui il paziente critico che richiede il ricovero intensivo può seguire due strade: Sala Operatoria – Rianimazione Rianimazione Dunque all’interno di tale categoria di pazienti possiamo invece individuare due differenti flussi che investono la Rianimazione, entrambi non controllabili, né tantomeno programmabili. Reparto di Degenza – Rianimazione Appartengono a tale categoria tutti i pazienti che durante il ricovero in un qualsiasi reparto di degenza, subiscono un peggioramento delle proprie condizioni fisiche che rende necessario un ricovero in Rianimazione. Quando parliamo di reparto di degenza, intendiamo sia quelli chirurgici che quelli medici: entrambi infatti possono generare pazienti critici non essendo tale condizione correlabile ad un intervento chirurgico; un classico esempio è quello della Stroke Unit. Il paziente in reparto peggiora e viene trasferito in Rianimazione: può esservi prima anche un passaggio in Sala Operativa o alle strutture diagnostiche Sala Operatoria – Rianimazione Vi sono alcuni interventi che richiedono nel post-operatorio un trattamento intensivo e questo soprattutto in Neurochirurgia. Il post- operatorio in Rianimazione dura 1-3 giorni: in pochissimi casi va oltre. Nel caso in cui dovesse arrivare un’urgenza che va ad occupare il posto destinato al post-operatorio allora l’intervento viene rimandato: l’intervento viene effettuato solo ed esclusivamente quando si libera un posto in Rianimazione. 2.3.2. Classificazione secondo il percorso organizzativo Anche con questo criterio è possibile individuare tre differenti tipologie di accesso: Accesso urgente Si intende il ricovero non dilazionabile in Rianimazione di un paziente che richiede un immediato intervento a sostegno di una o più funzioni vitali che risultano compromesse in grado tale da rappresentare un’immediata minaccia per la sopravvivenza. Il reparto di rianimazione accetta gli accessi urgenti provenienti dalle emergenze sanitarie intraospedaliere, gli accessi dal pronto soccorso e quelli inter ospedalieri. La decisione di trasferire o di ricoverare pazienti al Centro di Rianimazione deve essere presa sulla base dei criteri precedentemente indicati per evitare ricoveri impropri che causerebbero la sottrazione di risorse che sono riservate a specifiche situazioni cliniche. Allo stesso modo il sistema di accesso oltre ad essere estremamente rigoroso deve poter offrire al paziente l’immediata disponibilità del ricovero. Quindi tutte le risorse

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intensive dell’azienda possono, se necessario, essere coinvolte nell’assistenza a situazioni di emergenza. La possibilità di un accesso urgente e strettamente legata alla disponibilità di posto letto presso le TI e/o di possibilità di procedere al trasferimento dei pazienti trattati e stabilizzati ai reparti o alle strutture di riferimento. In caso di non disponibilità posto letto nella TI e di non disponibilità da parte dei reparti ad accogliere eventuali pazienti trasferibili dalla TI stessa, si coinvolgerà il medico di Direzione Sanitaria per verificare tutte le opzioni possibili per garantire una rapida allocazione del paziente che necessita di un ricovero urgente in TI. La richiesta di ricovero urgente in Rianimazione può essere fatta anche dal medico dell’emergenza territoriale, qualora sia un anestesista rianimatore, che al momento del soccorso verifica la necessità di un ricovero in Terapia Intensiva. Il medico del 118, qualora anestesista rianimatore, può richiedere il ricovero in Rianimazione anche se il paziente viene soccorso in una zona dove e presente una struttura di I o II livello qualora egli valuti la necessita di competenze professionali o dotazioni strutturali e tecnologiche presenti nella nostra struttura. Nella eventualità di più urgenze contemporanee il medico di guardia o di reparto si adopera per attivare tutti i posti letto di TI disponibili nell’Azienda Ospedaliera. Qualora in una delle TI ci sia un paziente trasferibile, ma non siano disponibili letti nei reparti di degenza ordinaria il medico di guardia chiede al medico di Direzione Sanitaria l’assegnazione di un posto letto di reparto ordinario tra quelli disponibili informandolo della assenza di posti letto in TI. Nel caso sia possibile trasferire un paziente stabilizzato a un altro nosocomio il medico di guardia di TI provvederà a richiedere la disponibilità del posto letto e ad organizzare il trasferimento stesso. Nel caso in cui non ci siano posti letto liberi nella terapia intensiva, su provvedimento della Direzione Sanitaria si assisterà il paziente in caso di urgenza chirurgica presso la sala operatoria dove si sta svolgendo l’ intervento, quando una sala operatoria è già attivata per una urgenza chirurgica si porterà il paziente presso la stessa sala per assistenza contemporanea di entrambe i pazienti o presso una diversa struttura indicata in accordo con la direzione sanitaria (CCH,NCH) in attesa di disponibilità di posto letto in TI. In ogni caso prima di trasferire un paziente in altro ospedale il medico di guardia informa la famiglia della necessità del trasferimento per la carenza di posti letto. Accesso programmato Si intende l’accesso nel reparto di Rianimazione di pazienti già degenti presso altre U.O. dell’Azienda Ospedaliera e di cui si prevede la necessità di assistenza intensiva dopo procedure invasive programmabili che richiedono un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali o che espongono il paziente a rischio elevato di sviluppare uno stato critico. L’accesso programmato è disposto comunque previa consulenza dall’anestesista rianimatore ma subordinato alla disponibilità di posti letto. La consulenza urgente 12


può essere eseguita dal medico di guardia della rianimazione o da altro anestesista rianimatore dell’Azienda. Infine, il Centro di Rianimazione può essere coinvolto nella assistenza a pazienti di altri ospedali extraregionali quando, per carenza di posti letto o per avvicinamento al domicilio, venga richiesto il trasferimento. E’ compito del medico rianimatore accertarsi della congruità della richiesta al fine di: a) evitare ricoveri impropri; b) evitare che venga compromessa la recettività per i settori di competenza. Il medico di reparto che ha la responsabilità della cura dei pazienti degenti presso il Centro di Rianimazione si adopera per trasferire i pazienti stabilizzati e quelli che non hanno più bisogno di cure intensive per rendere disponibili il maggior numero di letti per far fronte alle richieste di ricovero in urgenza/emergenza. 3. Ricoveri programmati post-operatori Il medico anestesista, il mattino del giorno fissato per l’intervento chirurgico, si informerà della disponibilità del posto letto nelle terapie intensive del dipartimento dal medico di reparto prima di procedere alla chiamata del paziente in sala Operatoria . Una volta iniziato l’intervento chirurgico il letto libero del reparto di Terapia Intensiva andrà considerato occupato per quanto riguarda la richiesta di posti letto dai settori non di competenza. Nel caso in cui il medico di reparto fosse costretto a sospendere l’intervento chirurgico si adopererà per rendere disponibile il posto letto nel più breve tempo possibile. 2.3.3. Personale di rianimazione Medici: Anestesisti-Rianimatori: tutti i medici in servizio sono specialisti in Anestesia e Rianimazione e forniscono assistenza secondo turni di guardia di 6 – 12 ore 24 ore su 24. Consulenti: la complessa patologia dei ricoverati richiede spesso un approccio multidisciplinare, quindi altre figure professionali (cardiologi, chirurghi, nefrologi, neurologi ) coadiuveranno il rianimatore nella cura del paziente. Personale Infermieristico: Infermieri Professionali: gli infermieri di area critica garantiscono un'assistenza infermieristica tempestiva, intensiva e continua in una situazione di instabilità e/o criticità vitale, utilizzano anche strumenti e presidi ad alta componente e complessità tecnologica e possiedono una notevole qualificazione professionale. vigilano costantemente sui parametri vitali dei pazienti, pronti ad intervenire per correggere le disfunzioni o avvisare il medico per i casi di maggiore impegno, provvedono all’igiene personale del paziente, alla somministrazione della terapia, alla regolazione delle pompe infusionali, alla registrazione dei parametri vitali. Caposala: coordinano il lavoro degli Infermieri Professionali, provvedono al rifornimento di farmaci e dei presidi sanitari, espletano l’attività burocratica del Reparto, organizzano gli eventi formativi dell’area nursing.

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Ausiliari: collaborano col personale infermieristico e svolgono mansioni di supporto per il funzionamento del reparto. Tecnici: tecnici di radiologia, di neurofisiopatologia, di dialisi… praticano direttamente al letto dei pazienti quelle indagini possibili, evitando il complesso spostamento dei degenti. 2.3.4. Servizi all'interno dell'Unità di Terapia Intensiva Una TI deve fornire il monitoraggio di base e il supporto vitale per i pazienti perciò deve essere predisposta ed avere a disposizione tutte le attrezzature necessaria per:  Monitoraggio continuo dell'elettrocardiogramma (con allarmi) per tutti i pazienti  Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (invasivo e non invasivo)  Monitoraggio della pressione venosa centrale  Attrezzatura per mantenere la pervietà delle vie aeree, compresi laringoscopi e tubi endotracheali  Attrezzature per provvedere alla ventilazione, compresi palloni di Ambu, ventilatori, ossigeno e aria compressa  Attrezzatura di emergenza per le manovre di resuscitazione  Attrezzature per il supporto emodinamico, comprese pompe di infusione, riscaldatori ematici, sacche pressurizzatrici, filtri per emoderivati  Protocolli per il trasporto dei pazienti riguardanti monitoraggio per il trasporto, ventilatori per il trasporto, e attrezzatura di rianimazione (vedi [5] per una descrizione dettagliata)  Letti con testa letto rimuovibili e posizioni modificabili  Adeguata illuminazione per le procedure a letto del paziente  Aspiratori  Coperture per ipo-ipertermia  Bilance  Pacemaker temporanei  Sistemi per il monitoraggio termico  Monitoraggio per la pressione arteriosa polmonare  Monitoraggio per la gittata cardiaca  Monitoraggio per l'ossigeno inspirato in tutti i ventilatori  Emodialisi  Dialisi peritoneale  Monitoraggio dell'ossigenazione per via transcutanea per tutti i pazienti che ricevono ossigeno supplementare  Possibilità in loco di disporre di tomografia assiale computerizzata, cateterizzazione cardiaca, ecocardiografia, medicina nucleare, tecniche di Doppler venoso. Se non disponibili in ospedale, questi servizi devono essere usufruiti in altre istituzioni a mezzo di precisi accordi di trasferimento  Broncoscopia rigida e a fibre ottiche  Fluoroscopia all'interno dell'unità o prontamente disponibile in radiologia 14


Monitoraggio della pressione intracranica.

2.4. Costi di una TI Il reparto di terapia intensiva è sicuramente quello che all’interno di una struttura ospedaliera richiede il più elevato ed intenso utilizzo di risorse, in ragione dell’altissima sofisticazione della tecnologia impiegata, dell’esteso impiego di farmaci, prodotti nutrizionali e infusionali e dell’intensità delle cure infermieristiche di cui un paziente critico necessita (si pensi che in condizioni ottimali un infermiere di terapia intensiva non può assistere più di due pazienti!). Inoltre, la rilevanza dei costi fissi e l’aumentata richiesta di cure intensive imputabili all’aumento dell’età media della popolazione e alla maggiore richiesta e attesa di cure specialistiche molto sofisticate, contribuiscono ad aumentare ulteriormente il costo di questa specialità. Il reparto di terapia intensiva offre servizi medici specialistici ad una piccola percentuale dei pazienti ammessi complessivamente in ospedale (circa il 2 %). Tuttavia questi sono anche i pazienti più costosi, tanto che la terapia intensiva copre da sola circa il 15%20% dei costi di una struttura ospedaliera. Il costo di una giornata di degenza in un reparto di terapia intensiva è, infatti, dalle quattro alle sei volte superiore a quello di una giornata di degenza in un qualsiasi altro reparto ospedaliero1. Una quota importante dei costi della terapia intensiva si concentra su pochi pazienti: il 50% dei costi è attribuibile al 17% dei pazienti complessivamente ammessi2. Il gruppo Giviti nel 2005, ha avviato un progetto denominato ToDo (ToDo: Top Down costing project) il cui obiettivo era valutare l’utilizzo delle risorse nei reparti di Terapia Intensiva: costo del personale, esami cui i pazienti vengono sottoposti, farmaci utilizzati, consulenze esterne al reparto ed attrezzature utilizzate con approccio topdown. Tale studio ha condotto ad importanti ed interessanti risultati riguardanti il modo in cui i costi di una TI sono correlati a scelta di dimensionamento del reparto. Il costo totale della terapia intensiva deriva da parametri che sono influenzati sia dall’organizzazione e dal funzionamento del servizio di anestesia e rianimazione sia da strategie di ammissione, dimissione e trattamento dei pazienti. Esiste un’ampia variabilità nell’utilizzo delle risorse da parte dei diversi reparti che è principalmente attribuibile a: • dotazione tecnologica;

1 Sznajder M et al.: Estimation of direct cost and resource allocation in intensive care: correlation with Omega

system. Intensive Care Med 1998 Jun; 24(6):582-9. Jacobs P., Noseworthly TW.: National estimates of intensive care utilizations and costs: Canada and the United States. Crit Care Med 1990; 18:1282-1286. Mennitz PGH, Lenz K.: Patient data management systems in intensive care – the situation in Europe. Intensive Care Med 1995; 21:703-715. 2 Jegers M.: Definitions and methods of cost assessment: an intensivist’s guide. Intensive Care Med 2002; 28:680-

685.

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• diversità di casistica dei pazienti ricoverati; • differente approccio diagnostico e terapeutico. Il progetto ToDo del 2005 ha messo in evidenza la seguente ripartizione del costo complessivo di una TI italiana tra le varie risorse ed attività del reparto: 51% Personale 13% Farmaci 12% Materiali di Consumo 7% Esami di Laboratorio 5% Esami Strumentali 7% Emoderivati 3% Attrezzature 1% Nutrizione 1% Infusioni 1% Consulenze ed interventi.

Figura 1 – Ripartizione del costo complessivo di una TI italiana tra le varie risorse e attività del reparto Nell’ambito della trattazione dei costi totali assorbiti da una TI è importante distinguere i costi fissi da quelli variabili. I costi fissi sono quelli che la terapia intensiva si trova ad affrontare indipendentemente dal numero di pazienti ricoverati, come le attrezzature, e in genere mostrano valori che sembrano seguire una tendenza inversa rispetto a quella del numero di posti letto. Quelli variabili sono quelli che dipendono dal numero e dalla tipologia di pazienti ricoverati, come i farmaci, i prodotti nutrizionali e i materiali di consumo. I costi variabili rappresentano circa il 35% del costo complessivo di una terapia intensiva3. Tra differenti costi variabili i più rilevanti 3 Paul A. Taheri et al, Physician impact on the total cost of care. Ann Surg 2000; 231:432-43.

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sono sicuramente quelli relativi all’utilizzo dei farmaci dato che coprono il 4%-7% dei costi complessivi sostenuti dagli ospedali4. Per quanto riguarda i costi fissi, la voce principale è sicuramente, almeno per il caso italiano, quella legata al personale medico - infermieristico. E’ infatti raro identificare delle situazioni in cui la dotazione di personale medico-infermieristico possa essere variata dinamicamente in funzione del numero e della tipologia di pazienti ricoverati, condizione che permetterebbe di classificare il costo legato al personale come costo variabile. Il personale infermieristico copre da solo circa il 50% del budget totale di una terapia intensiva5 e ciò motiva l’estrema importanza del corretto rilevamento e valutazione dell’utilizzo di questa risorsa. Gli infermieri dedicano circa l’80% del loro tempo al paziente, ad esempio per preparare e somministrare farmaci, per praticare della fisioterapia, per compilare la cartella clinica e per discutere della situazione del paziente con il resto dello staff(la percentuale varia dal 63% al 100% a seconda delle qualifiche). Ciò significa che mediamente il 20% dei costi (con punte che superano il 40%) deve essere attribuito ad altre attività che, pur rientrando tra i compiti del personale intensivi sta (attività di pronto soccorso, emergenze intra ed extra ospedaliere, visite a pazienti esterni ecc.), non costituiscono vera e propria attività di Terapia Intensiva. 2.4.1. Relazione Costo Totale – Numero Posti Letto In uno studio del 2001 effettuato da Enrico Arrighi e Franco Rossi a nome del GiViTI è stata studiata la correlazione esistente tra il costo totale annuo di una TI italiana ed il numero di posti letto tramite l’utilizzo della regressione lineare. Lo studio ha portato alla luce che il costo totale annuo di una TI presenta una significativa relazione (R2 = 0,53; P< 0,0001) con le dimensioni della stessa. Anche in questo caso ci si trova di fronte ad un dato in larga misura atteso. Un maggior numero di letti che ospitano un maggior numero di pazienti impegna un corrispondente maggior volume di risorse. Tuttavia è il caso di far notare come tale relazione assegni alla variazione del numero dei letti la capacità di spiegare la maggior parte della variazione del costo totale, ma non tutta. Oltre il 45% di tale variazione dev'essere infatti attribuita ad altre cause, tra cui si possono senz'altro includere: a) un diverso uso delle risorse dovuto a diverse abitudini o alla presenza di diverse competenze in reparto (ad esempio, un diverso utilizzo dei farmaci, delle prestazioni diagnostiche, eccetera); b) un diverso case-mix dei pazienti che determinerebbe a sua volta un diverso uso delle risorse;

Profit and loss analysis for an intensive care unit (ICU) in Japan: a tool for strategic management. BMC Health service Research 2006, 6:1. 4 Pierpaoli PG: The rising cost of pharmaceuticals: a director of pharmacy’s perspective. Am J Hosp Pharm 1993;

50:S6-S8 5 Harrison L., Nixon G., Nursing activity in general intensive care. Journal of clinical nursing 2002; 11:158-167.

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c) la presenza di economie di scala che, riducendo il costo per caso trattato, comporterebbero una crescita nei costi totali meno che proporzionale a quella del numero dei casi e perciò dei letti. Alla luce di tale risultato è importante soffermarsi anche sul concetto di economie di scala. Si osservano delle economie di scala allorquando si assista ad un particolare andamento della funzione di costo medio rispetto alla quantità prodotta. Le economie di scala possono essere sia positive che negative: sono positive se si osserva un andamento decrescente della funzione di costo medio all’aumentare della quantità prodotta e tale fenomeno è giustificato dal frazionamento dei costi fissi su un volume maggiore di output. La conseguenza è che il produttore ha interesse a realizzare il maggior volume di output possibile ed è una delle principali ragioni d’esistenza del monopolio. Si possono però osservare anche delle diseconomie di scala nel caso in cui il costo medio aumenti per ogni unità aggiuntiva di prodotto. Per indagare l’esistenza o meno di economie di scala positive all’interno di un reparto di terapia intensiva, è stata studiata la relazione esistente tra il costo del lavoro per caso ed il numero di posti letto del reparto. Lo studio ha determinato che il costo del lavoro per caso (componente fissa) mostra una più marcata relazione inversa col numero dei letti (R2 =0,13; P<0,075); mentre il costo variabile per caso risulta slegato dai medesimi (R2 = 0,0006; P<0,91). Questi elementi inducono a ritenere che, all'aumentare delle dimensioni dei reparti, si ottiene una maggiore efficienza nell'impiego del fattore lavoro, la cui quantità viene determinata a priori, cioè sostanzialmente sulla base di una previsione del volume di attività da svolgere, e il cui costo per unità di prodotto si riduce, ma non se ne guadagna nell'utilizzo di beni e servizi sanitari e non sanitari direttamente legati alla presenza del paziente in reparto, cioè nell'impiego delle risorse che sono per definizione legate all'attività effettivamente svolta. Le precedenti osservazioni rafforzano l'ipotesi dell'esistenza di economie di scala nelle TI polivalenti italiane, che tuttavia interesserebbe solo una parte dei fattori produttivi anche se la più consistente, cioè il costo del lavoro. La presenza di economie di scala positive all’interno di un reparto di terapia intensiva può essere giustificata dall’aumento dell’efficienza del personale medico – infermieristico imputabile all’attribuzione ad ognuno di essi di un compito specifico da ripetere routinariamente e di una conseguente maggior specializzazione nell’adempimento delle proprie funzioni6. In particolare, il fenomeno delle economie di scala sembra essere sostanzialmente attribuibile all’aumento di produttività del personale medico e del caposala, il cui numero sembrerebbe meno che proporzionale rispetto all’aumento del volume di attività che si accompagna all’aumento del numero di letti. Il costo per letto del personale infermieristico sembra invece meno legato alla dimensione e più al volume di attività.

6 Jacobs P., Rapoport J., Edbrooke D.: Economies of scale in British intensive care units and combined intensive

care/high dependency units. Intensive Care Med 2004; 30:660-664.

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A sostegno del concetto che il numero degli infermieri, e quindi del loro costo, non possa dare adito a delle economie di scala positive rispetto alla dimensione della terapia intensiva si può citare lo studio condotto da Thorens et al.7 Egli ha mostrato che la durata dello svezzamento dei pazienti affetti da pneumopatia cronica dopo la ventilazione meccanica dipende chiaramente dal numero di infermieri disponibili: se il numero di infermieri disponibili per paziente era alto, e conseguentemente il carico di lavoro per l’infermiere basso, il tempo per svezzare il paziente dalla ventilazione meccanica era più breve rispetto al caso in cui un infermiere abbia in carico più pazienti contemporaneamente. Svezzare prima un paziente dalla ventilazione meccanica significa poterlo stabilizzare più rapidamente, dimetterlo prima sia dalla terapia intensiva che dall’ospedale e conseguentemente riuscire a contenere i costi. Inoltre, poter svezzare prima dalla ventilazione consente anche di ridurre il rischio di insorgenza di eventuali complicanze ed infezioni, permettendo di ridurre i costi aggiuntivi di trattamento e non solo di assistenza. Per garantire il trattamento ottimale dei pazienti ricoverati in terapia intensiva è quindi necessario garantire un rapporto costante di numero di posti letto per infermiere, ragione per cui non si può assistere ad un decremento del costo medio del personale infermieristico all’aumentare del numero di posti letto. 2.4.2. Relazione Costi Fissi – Numero Posti Letto In un altro studio condotto dal GiViTI8 è stata poi verificata l’esistenza di una relazione tra i costi fissi e il numero di posti letto della terapia intensiva. Più in particolare questo studio ha mostrato come i costi fissi, che rappresentavano circa il 60% del budget totale, scendevano al di sotto del 50% solo in una terapia intensiva con più di 11 posti letto. I costi variabili, pari al 29% nella terapia intensiva più piccola, salivano invece al 46% in un reparto di 12 posti letto. La composizione dei costi è quindi risultata sensibile al variare delle dimensioni: i costi fissi mostravano valori medi per gruppi di terapie intensive che sembravano seguire una tendenza inversa rispetto a quella del numero di posti letto, mentre l’incidenza dei costi variabili manifestava un legame diretto con la dimensione della rianimazione. La crescente produttività del lavoro, soprattutto medico, al crescere delle dimensioni è certamente alla base di questo fenomeno. Con un ragionamento speculare si può affermare che sui fattori produttivi variabili (non strutturali) è più difficile ottenere delle economie di scala. Per un singolo reparto di terapia intensiva è pensabile raggiungere dei salti di efficienza economica attraverso la diversa combinazione di fattori strutturali quali il numero di addetti e il numero di letti; viceversa è difficile ipotizzare di poter ottenere risultati analoghi agendo sui consumi di beni e servizi. La quantità di farmaci somministrati per caso trattato, ad esempio, non dipende dalle dimensioni del reparto o dai volumi di attività prodotta e, d’altro canto, è difficile stabilire una relazione tra 7 Thorens JB et al: Influence of the quality of nursing on the duration of weaning from mechanical ventilation in

patients with cronic obstructive pulmonary disease. Crit. Care Med. 1995; 23:1807-1815. 8 Bertolini G: The relationship between labour cost per patient and the size of intensive care units: a multicenter

prospective study. Intensive Care Med 2003; 29: 2307-2311

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l’aumento dell’attività prodotta da un singolo reparto e gli eventuali sconti ottenuti dall’ospedale sui prezzi di acquisto dei fattori variabili della spesa totale di una terapia intensiva.

2.5. Similitudini tra contesto ospedaliero e quello manifatturiero. Lo scopo delle aziende ospedaliere è quello di contribuire alla promozione, al mantenimento e al recupero delle condizioni di salute della popolazione9, per cui la loro attività principale consiste nell’erogare prestazioni specialistiche di ricovero o di tipo ambulatoriale, in risposta ai bisogni assistenziali espressi dalla collettività; Sebbene offrano un servizio teso al raggiungimento di un output – la salute del paziente – intangibile, le strutture sanitarie presentano notevoli affinità con il settore industriale: in particolare, i processi di trasformazione con i quali si ottengono beni materiali, caratterizzano anche il contesto ospedaliero. Da un punto di vista economico generale, l’attività di produzione può essere definita come la trasformazione di un insieme di input in elementi output che hanno un’utilità maggiore10, cioè un valore aggiunto. Nell’applicazione di questo concetto al sistema ospedale, i pazienti divengono gli input di un processo che assorbe risorse, in termini di medici, infermieri, medicinali e attrezzature, e in cui si esplicano, fondamentalmente, le attività di cura, tramite le quali si desidera ottenere in output pazienti in buona salute. Il valore aggiunto non è più visto in ottica economica, ma si traduce nel miglioramento delle condizioni di salute del soggetto. Attrezzature

Personale medico e infermieristico

Pazienti

Attività clinico assistenziali Farmaci, materiali, dispositivi medici

Figura 2

In campo industriale, una corretta gestione aziendale deve necessariamente considerare un elemento indispensabile all’interno della produzione che influenza enormemente il risultato operativo, ossia la componente umana. Assume notevole rilievo, quindi, lo studio del lavoro che consiste nell’applicazione di un comune buon 9 10

Mission dell’Azienda Ospedaliera di Padova. Krajewski e Ritzman, 1999.

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senso teso ad aumentare la ripetitività con la quale gli operai svolgono il proprio compito: in altri termini, si cerca di ridurre, per quanto possibile, l’aleatorietà con la quale normalmente operano gli esseri umani. Completa la descrizione, la definizione del British Standard, secondo cui lo studio del lavoro è un esame sistematico delle attività rivolto al miglioramento dell’efficienza nell’uso delle risorse umane e materiali. Elemento centrale dello studio del lavoro è il tempo, essendo un fattore che influenza tutte le diverse fasi di lavorazione; se non si ha una corretta conoscenza del tempo, l’azienda non potrà affrontare valutazioni oggettive, né preventivare particolari strategie e cambiamenti per il proprio sistema produttivo. Citando F.W. Taylor: “Si ha una maggiore produzione quando ad ogni operaio è affidato un lavoro ben definito, da compiere in un tempo determinato ( bisogna fissare il tempo necessario, per ogni operaio, ad effettuare il proprio compito) e con un metodo stabilito”. Gli scopi dello studio del lavoro sono:  Pianificare la produzione, vale a dire stimare correttamente (settimana per settimana) obiettivi e risorse da impiegare nel processo produttivo;  Valutare i costi industriali di un prodotto, possibile solo se sono noti i tempi delle singole fasi di lavorazione, i quali costituiscono il driver per imputare sul singolo prodotto il costo della manodopera, delle materie prime, dell’energia, ecc.;  Determinare la capacità produttiva, intesa come la quantità massima di prodotto che può essere ottenuta;  Incrementare la produttività, dato che lo studio del lavoro consente di analizzare a fondo i processi che avvengono nell’azienda e di individuare e cogliere tutte le opportunità di miglioramento;  Ridurre le azioni pericolose, in modo da non rischiare la perdita di una risorsa produttiva;  Migliorare l’utilizzo di materiali e risorse: stabilendo un metodo di lavoro, dunque delle procedure da seguire, è possibile ridurre gli scarti delle materie prime, ad esempio; ancora, la determinazione dei tempi permette di aumentare il grado di saturazione degli impianti. Mentre è obiettivo della gestione di un’azienda manifatturiera, la standardizzazione dei processi e delle attività degli operatori risulta difficilmente perseguibile in un contesto ospedaliero. Ogni “prodotto paziente” è un caso unico, da trattare in modo specifico e diverso rispetto tutti gli altri e ciò consegue da fattori, quali, semplicemente, l’anamnesi, l’età e il sesso del soggetto. Per tale ragione, la professione medica è di carattere intellettuale, poiché è maggiormente orientata verso le attività di problem solving. Un processo focalizzato sulla risoluzione di problemi, contraddistinto da frequenti interdipendenze tra discipline differenti, segue, schematicamente, le seguenti fasi:  Intelligence time, relativa a tutte le attività di acquisizione delle informazioni sul problema da risolvere, che può essere interpretata come la fase di anamnesi e diagnosi; 21


Decision time, che include la generazione e la valutazione di alternative, la definizione delle ipotesi e la presa di decisione;  Implementation time, che comprende le attività esecutive necessarie per rendere la decisione operante sul processo. È, quindi, il percorso di cura del paziente (terapia);  Response time, che riguarda la reazione del processo alle azioni intraprese; nel caso specifico, è la fase di reazione del paziente alle cure somministrate;  Measure time, che consiste nell’interpretazione, misurazione, elaborazione e verifica dell’output, in particolare, delle condizioni di salute del paziente. Nonostante le differenze sopra evidenziate, però, è sorto il bisogno di eliminare, o quantomeno ridurre, la variabilità che spesso accompagna i processi di cura nelle aziende ospedaliere, al fine di garantire il raggiungimento degli obiettivi di qualità, sicurezza ed efficienza nell’erogazione delle prestazioni sanitarie. Il trattamento di un problema di salute richiede frequentemente il contributo di più attori all’interno di un sistema inter-professionale e multidisciplinare. È chiaro che la complessità di un sistema così organizzato può creare condizioni favorenti la variabilità, i difetti di congruità, continuità e integrazione della cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore. Si colloca, in quest’ottica, uno strumento di riprogettazione dei processi clinici, il Percorso Diagnostico Terapeutico e Assistenziale (PDTA). I PDTA sono piani interdisciplinari di cura creati per rispondere a bisogni complessi di salute del cittadino; sono altresì strumenti di gestione clinica usati da chi eroga prestazioni sanitarie per definire la migliore sequenza temporale e spaziale di azioni rivolte a pazienti con particolari patologie: rappresentano, dunque, il “ciclo di lavorazione” del paziente. Non va confuso il concetto di PDTA con quello di Linee Guida (LG). Secondo la definizione dell’Institute of Medicine, le Linee Guida sono “raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i medici nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”. Un’azienda sanitaria non ha la mission di produrre Linee Guida – progetto utopistico per risorse, competenze e tempo – ma quella di implementare e verificare l’impatto dei percorsi assistenziali, previa ricerca, valutazione critica di una LG di riferimento e suo adattamento locale. In tal senso i Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia o problematica clinica, nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria, tenute presenti le risorse ivi disponibili. Lo strumento dei PDTA integra due componenti: le raccomandazioni cliniche della LG di riferimento e gli elementi di contesto locale: infatti, in ciascuna realtà assistenziale esistono ostacoli di varia natura (organizzativi, strutturali, tecnologici, professionali, socio-culturali, geograficoambientali, normativi) che impediscono l’applicazione di una o più raccomandazioni delle Linee Guida. Pertanto, nella fase di adattamento della LG, dopo aver 22


effettuato un’analisi del contesto locale e identificati gli ostacoli, bisogna verificare la possibilità di rimuoverli; se ciò non è possibile, la specifica raccomandazione deve essere modificata nel PDTA, per non aumentare il rischio clinico dei pazienti e quello medico-legale dei professionisti e organizzazione sanitaria. In ciascun PDTA è necessario identificare le varie fasi del processo considerando, quindi, non solo aspetti clinici, ma anche organizzativi, tipici di ogni realtà ospedaliera: mentre le Linee Guida suggeriscono quali interventi sanitari (what) dovrebbero essere prescritti a specifiche categorie di pazienti, un percorso assistenziale deve definire11: - Who: i professionisti responsabili. - Where: i diversi setting in cui viene erogata la specifica prestazione. - When: le tempistiche cliniche e organizzative. - How: la descrizione delle procedure operative. L’introduzione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali comporta diversi vantaggi, permettendo infatti:  Di valutare la congruità delle attività svolte rispetto agli obiettivi, alle linee guida di riferimento ed alle risorse disponibili;  Il confronto “benchmarking” e la misura delle attività e degli esiti con indicatori specifici, conducendo al miglioramento dell'efficacia e dell'efficienza di ogni intervento. La costruzione di un processo tecnico-gestionale, inoltre:  Definisce i ruoli e gli ambiti di intervento;  Garantisce chiarezza delle informazioni all’utente e chiarezza dei compiti agli operatori;  Aiuta a migliorare la costanza, la riproducibilità e l’uniformità delle prestazioni erogate e, nel contempo, aiuta a prevedere e quindi ridurre l’evento straordinario. Come si è potuto evincere, il fattore tempo è alla base di qualsiasi valutazione e programmazione delle attività. Particolare attenzione deve essere rivolta al lead time, tempo di attraversamento complessivo del processo produttivo, la cui criticità è tale da averlo trasformato in una nuova dimensione della competizione. L’enfasi sul lead time deriva dalla considerazione che le prestazioni competitive sono fortemente influenzate dalla sua riduzione, poiché, di fatto, quanto più è ampio il tempo di permanenza in azienda, tanto più il prodotto assorbe capacità, ovvero costi, dalle risorse. Allo stesso modo, è utile identificare il tempo di attraversamento del paziente per eseguire misure di qualità del servizio offerto: è risaputo, infatti, che la presenza del paziente all’interno dell’ospedale comporta una serie di costi (che vanno dai 11

Fondazione GIMBE, Linee Guida, Percorsi, Processi, Procedure, Protocolli. La Fondazione GIMBE ha lo scopo di promuovere e realizzare attività di formazione e ricerca in ambito sanitario finalizzate a consolidare la formazione continua dei professionisti sanitari, migliorare la qualità metodologica, l’etica, l’integrità, la rilevanza clinica e il valore sociale della ricerca sanitaria e favorire il trasferimento delle migliori evidenze scientifiche alle decisioni professionali, manageriali e di politica sanitaria.

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pasti, ai servizi di lavanderia, ai farmaci somministrati ecc) che in letteratura prendono il nome di servizi alberghieri. Ciò significa che trattenere il paziente più al lungo del previsto causa dei costi ulteriori non previsti dal sistema di remunerazione DRG (sistema di remunerazione, vigente in Italia, delle prestazioni assistenziali dallo Stato alle strutture ospedaliere, che prevede un consumo di risorse standard a seconda della categoria di diagnosi), nonché un impegno infruttuoso di risorse umane e strutturali che potevano essere utilizzate diversamente. In un sistema produttivo, in cui i processi sono caratterizzati da alta ripetibilità, il lead time (in particolare il tempo di WIP, cioè quello necessario a far fluire, in condizioni di regime, i semilavorati all’interno del processo produttivo) si compone dei seguenti elementi:  Tempo di run: è il tempo in cui il prodotto subisce la trasformazione ed aumenta il suo valore; può essere definito deterministico, poiché la sua variabilità è legata solo ad inconvenienti che possono realizzarsi all’interno del ciclo di lavorazione.  Tempo di setup: necessario all’attrezzaggio della risorsa, è un tempo dipendente dalla sequenza con cui vengono realizzati i pezzi.  Tempo di queue: rappresenta il tempo speso dai singoli prodotti in attesa di essere processati sulla risorsa prescelta, in quanto già impegnata.  Tempo di wait to move: è il tempo speso dai singoli prodotti in attesa, a valle della risorsa, del completamento del lotto cui appartengono.  Tempo di synchro: rappresenta il tempo in cui i singoli prodotti attendono ulteriori componenti che provengono da altri processi, per l’assemblaggio.  Tempo di problem solving: relativo a tutte le fasi decisionali, è il tempo di attesa dei singoli prodotti della risoluzione di problemi insorti accidentalmente durante la produzione. Con riferimento ad aziende che erogano un servizio, in particolare una prestazione di assistenza sanitaria, si può “esplodere” il lead time, nelle stesse componenti:  Tempo di run, cioè la somma dei tempi in cui il paziente j-esimo è sottoposto all’attività i-esima. In questo caso, il tempo di run (si pensi al tempo di un’operazione) è aleatorio, perché influenzato da innumerevoli fattori non controllabili, tutti legati all’unicità del paziente in esame.  Tempo di setup, si pensi, ad esempio al settaggio della sala operatoria.  Tempo di queue, costituito dai tempi durante i quali il paziente attende durante il processo: ad esempio, comprende l’attesa in accettazione, per la visita, o che si liberi una postazione per un trattamento.  Tempo di problem solving, già evidenziato in precedenza, la cui variabilità, come detto, può essere attenuata mediante l’introduzione dei PDTA.  Tempo di synchro, che si manifesta nel momento in cui, prima di poter eseguire un intervento, bisogna attendere i risultati degli esami del sangue, della TAC ed ECG. 24


Tempo di wait to move, che si sperimenta qualora si deve raggiungere un certo numero di provette di sangue (di uno o più pazienti) per poterle inviare in laboratorio. Le similitudini intercorrenti tra il sistema industriale e quello sanitario consentono l’applicazione di tecniche afferenti l’ambito dell’ Operations Management, intesa come la progettazione, l’esecuzione e il controllo di attività volte a convertire risorse in beni o in servizi desiderati. Particolarizzata al contesto sanitario, si può definire come la disciplina che si occupa delle scelte relative alla gestione dei flussi logistici (beni e persone) e alla programmazione e controllo di tutti i processi produttivi a supporto dei percorsi di cura. La necessità di gestione delle aree produttive all’interno di un ospedale deriva dalle sempre più evidenti ricadute sulla sicurezza e sulla qualità di carenti attività di controllo e valutazione delle prestazioni dei reparti/dipartimenti stessi. In molti casi i problemi che impediscono alle aziende sanitarie di poter erogare cure tempestive, sicure ed efficaci hanno a che fare più con questioni logistico-produttive che con questioni inerenti alla sfera clinico-assistenziale. Si pensi, ad esempio, a problemi quali: (i) carenza di posti letto; (ii) ritardi e lunghi tempi di attesa; (iii) pazienti collocati in setting assistenziali inappropriati; (iv) ritardi nella refertazione degli esami; (v) mancanza di materiale adeguato e così via. In secondo luogo appare sempre più importante riuscire ad ottimizzare la macchina produttiva “ospedale” date le crescenti pressioni per un uso più efficiente delle risorse che si manifesta attraverso la richiesta costante di ridurre i posti letto e la strutturale carenza del personale infermieristico. La teoria della gestione delle operations nel settore delle aziende sanitarie riguarda sostanzialmente due aree12: 1. la logistica del paziente; 2. la logistica dei beni. La logistica dei beni ha come obiettivo quello di assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di materiali verso i processi di cura. La logistica del paziente persegue invece l’obiettivo di ottimizzare la gestione dei flussi dei pazienti all’interno dell’ospedale, dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto. Di fatto la logistica del paziente ha a che fare con la programmazione, la gestione ed il controllo delle aree produttive (pronto soccorso, sale operatorie, aree di degenza, etc.) che il paziente attraversa lungo il suo percorso di cura. Gli interventi in tema di logistica del paziente possono interessare: 1) L’organizzazione delle unità produttive che prevede: (i) interventi microorganizzativi, i quali vanno ad impattare su singole fasi ed attività dell’intero percorso del paziente (si pensi, ad esempio, a modifiche nel processo di accettazione, alle fasi di dimissione, ai cambiamenti nei sistemi di triage e all’organizzazione delle aree di attesa); (ii) interventi macro12

La gestione delle operations in ospedale, Giuliana Bensa, Isabella Giusepi e Stefano Villa.

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organizzativi volti a rivoluzionare il percorso fisico del paziente attraverso la creazione di nuovi spazi e di nuovi percorsi. L’idea alla base è di giungere verso nuovi modelli organizzativi incentrati sul concetto dell’intensità delle cure, superando il modello di allocazione e gestione delle risorse centrato sulle specialità cliniche e sulle unità organizzative a confini rigidi, che risultano inefficienti da un punto di vista produttivo e, in alcuni casi, anche inadatte a garantire le integrazioni clinico – professionali sperate. 2) La programmazione della capacità produttiva, che mira a realizzare un equilibrio ottimale fra la domanda e l’offerta in un determinato arco temporale. Le disfunzioni connesse alla gestione della capacità produttiva possono essere di origine strutturale, quando esiste un sottodimensionamento dell’offerta rispetto alla domanda, oppure derivare da una cattiva programmazione: la domanda è in linea con l’offerta potenziale, ma solo in termini teorici perché l’attività è caratterizzata da una forte variabilità nella distribuzione degli accessi che implica problemi nella gestione della risposta sanitaria. Ne derivano effetti negativi, in termini di efficienza, appropriatezza, tempestività e sicurezza delle cure. Qualsiasi tipo di intervento organizzativo-strutturale non può, però, prescindere da una valutazione delle prestazioni dei reparti/dipartimenti o dell’intera struttura ospedaliera, in termini di qualità delle cure erogate ed efficienza organizzativa.

3. Studio sul reparto di rianimazione dell’A.O.U. “SAN GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA”.

Figura 3 – A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona (SA)

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Figura 4 - Vista dal satellite di Salerno

3.1. Diagramma di Gantt delle attivitĂ  di progetto.

Figura 5 â&#x20AC;&#x201C; Diagramma di Gantt delle attivitĂ  di progetto

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Analisi del problema Start: Mon 02/09/13ID: 1 Finish: Fri 20/09/13 Dur: 15 days Res:

Acquisizione dei dati

Formulazione del modello

Start: Mon 23/09/13ID: 2

Start: Mon 23/09/13ID: 3

Finish: Fri 22/11/13 Dur: 45 days

Finish: Fri 18/10/13 Dur: 20 days

Res:

Res:

Verifica del modello di simulazione Start: Mon 21/10/13ID: 4 Finish: Tue 29/10/13 Dur: 7 days Res:

Scelta del software e costruzione del modello Start: Mon 25/11/13ID: 5 Finish: Fri 06/12/13 Dur: 10 days Res:

De-bugging Start: Mon 25/11/13ID: 6 Finish: Wed 11/12/13Dur: 13 days Res:

Progettazione esperimenti Start: Thu 12/12/13 ID: 7 Finish: Fri 13/12/13 Dur: 2 days Res:

Presentazione delle conclusioni Start: Mon 16/12/13ID: 8 Finish: Fri 20/12/13 Dur: 5 days Res:

Figura 6 – Flow chart delle attività di progetto Il reparto di Terapia Intensiva dell’AOU “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” appartiene alla categoria delle Terapie Intensive polivalenti, per cui non si tratta di un reparto specializzato nella cura di patologie afferenti a una determinata disciplina, come sono quelle descritte nel paragrafo 1.1. In generale vi confluiscono, quindi, tutti gli individui le cui funzioni vitali (respirazione, circolazione del sangue e coscienza ovvero l'attività neurologica) sono insufficienti al mantenimento della vita stessa. Il flusso di pazienti in ingresso in rianimazione si origina, sostanzialmente, da tre fonti:  Il Pronto Soccorso, da cui pervengono i “Codice Rosso”, cioè i soggetti in pericolo di vita che richiedono cure nell’immediato;  I reparti di degenza ordinaria, i cui pazienti possono subire un aggravamento delle condizioni di salute;  La sala operatoria, dal momento che determinati interventi presuppongono successive cure intensive. La Terapia Intensiva si caratterizza, dunque, per l’estrema eterogeneità dei soggetti ricoverati e per la pluralità di fonti, fattori che rendono l’evento “ingresso in rianimazione” fortemente aleatorio. È evidente che tali condizioni possono renderla un collo di bottiglia, cioè una strozzatura al flusso di pazienti. Il reparto oggetto di analisi è dimensionato su un numero di posti letto pari a 10, ma, in base ai colloqui con il personale medico e col supporto delle informazioni ricavate 28


dall’analisi dei dati che nel seguito sarà mostrata, si assiste ad un incremento del numero di pazienti contemporaneamente ricoverati, toccando anche punte di 15. Personale

Numero Turni

Infermieri 37

Medici

12

Operano a tempo pieno e sono organizzati in turni di lavoro che prevedono la presenza di un numero fisso di infermieri pari a 5, in modo da mantenere la proporzione di 1 infermiere per 2 pazienti. Operano a tempo pieno e la loro organizzazione in turni contempla 2 medici con turno di 24h e 2 medici con turno ore 8 – ore 20 dal lunedì al venerdì. Tabella 1 – Personale impiegato

Le attrezzature che vi si ritrovano sono tutte di proprietà, dunque, non sono inclusi macchinari in leasing o noleggio, e consistono in: Attrezzature e macchinari Numero Apparecchiature per la gettata cardiaca 2 Emogasanalizzatore Fibroscopio Monitor ECG Respiratori Sistemi di monitoraggio cruento Tabella 2 - Attrezzature

1 1 14 14 12

La Terapia Intensiva del Ruggi ha aderito al progetto ToDo condotto dal gruppo GiViTI nel 2005, finalizzato a quantificare i costi sostenuti dal reparto, confrontandone la distribuzione con quella delle altre T.I. che hanno partecipato. In particolare, fu evidenziata, come rappresentato dalla figura seguente, una netta predominanza della voce “costo del personale” che incideva sul totale per il 57%, seguita dal costo dei farmaci, mentre la quota di costo delle attrezzature inerente il 2005 copriva solo il 3% della spesa totale.

29


Figura 7 – Diagramma a torta del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi

Figura 8 - Diagramma a barre del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi, confrontato con quello delle altre TI partecipanti Completa la descrizione generale del reparto di Terapia Intensiva del Ruggi il grafico, elaborato sempre nell’ambito del progetto ToDo, che indica la relazione tra spesa e mortalità, inerente, si ricorda, all’anno 2005. Nel dettaglio, viene mostrata la differenza tra costo effettivo della giornata di degenza e costo atteso, calcolato tramite un modello di regressione lineare multivariata assumendo, quali variabili 30


indipendenti, i presidi utilizzati, il numero di chirurgie, il motivo di ammissione, la durata della degenza, la gravità e l’età dei pazienti, il fatto che un reparto fosse affiliato ad un’università. Tale differenza è stata poi correlata con la performance clinica della singola rianimazione, la quale è stata misurata attraverso l’utilizzo del rapporto O/E (Osservato – Atteso). Prendendo a riferimento i due modelli di regressione logistica multivariata realizzati nell’ambito del progetto Margherita 2005, i quali sono stati prodotti discriminando tra pazienti con degenza superiore ed inferiore alle 24 ore, è stato computato il numero di decessi che il centro in questione si attendeva osservasse nel corso dell’anno 2005. Calcolando poi il numero di decessi effettivamente osservati per ogni centro, è stato possibile determinare il rapporto O/E il quale, si ricorda, indica una performance clinica migliore dell’atteso nel caso in cui assuma un valore inferiore a 1; un rapporto O/E superiore all’1 indica viceversa una performance clinica peggiore dell’atteso.

Figura 8 – Diagramma di relazione tra spesa e mortalità, progetto ToDo Ogni punto corrisponde alla stima del rapporto O/E, rappresentato con il relativo intervallo di confidenza. La linea tratteggiata in corrispondenza del valore 1 riproduce 31


la linea d’identità, la quale separa le terapie intensiva che osservano una mortalità inferiore all’atteso da quelle che invece registrano una mortalità superiore all’atteso. Sono stati utilizzati tre colori diversi per riportare i rapporti O/E per classificare le rianimazioni anche da un punto di vista “economico”. In blu sono i reparti che spendono meno dell’atteso, in rosso quelli che spendono circa quanto previsto dal modello di regressione per la predizione del costo della giornata di degenza in terapia intensiva e in verde quelli che spendono più dell’atteso. Il reparto in esame ha registrato una spesa di 95€ superiore rispetto a quella attesa e una mortalità effettiva pari a circa il 90% di quella prevista dal modello di predizione.

3.2. Metodo di lavoro L’analisi che s’intende condurre, al fine di verificare che vi siano o no le condizioni che potrebbero suggerire di organizzare un reparto di terapia intensiva neurochirurgica e di stimare il livello di servizio offerto dal reparto che può indicare la necessità di dimensionare correttamente il reparto esistente, deve coprire necessariamente un arco temporale di almeno un anno, in modo da lavorare su una casistica attendibile: infatti, una stima affidabile della distribuzione dei flussi in ingresso al reparto deve includere l’intrinseca caratteristica della stagionalità di determinate patologie. Il primo passo consiste, quindi, nella raccolta dei dati riguardanti tutti i pazienti che sono transitati in rianimazione e, a tal proposito, si è stabilito di eseguire una ricerca retrospettiva, data l’impossibilità di rilevare direttamente in reparto e giorno per giorno le informazioni che occorrono. Il metodo di lavoro prospettico è il più efficace, in quanto consta in una rilevazione diretta e, quindi, più accurata dei dati dei pazienti, consentendo inoltre di poter accedere a informazioni pertinenti esclusivamente questo studio e che normalmente non verrebbero registrate nei sistemi informatici. L’analisi retrospettiva ha il pregio di una notevole rapidità nell’ottenimento dei dati, ma, dovendosi basare, appunto, solo su quelli memorizzati nei sistemi informativi della direzione generale, comporta, inevitabilmente, la necessità di formulare ipotesi semplificative che di volta in volta saranno evidenziate. Il periodo di riferimento va dal 27/9/2011 al 27/9/2012, data d’inizio dello studio. Non è stato possibile estendere la ricerca a più di un anno, non potendo disporre dei dati meno recenti, i quali non erano stati trasportati nel nuovo sistema informatico, oggi adottato. Attraverso diversi colloqui con la Dott.ssa Ornella Piazza13 e la Dott.ssa Patrizia Cuccaro14, sono stati identificati i possibili macro-percorsi in cui raggruppare i pazienti ricoverati nel reparto di rianimazione; si tratta di un punto di partenza essenziale per 13

Prof.ssa di Anestesiologia e Rianimazione (MED 41) nell'ambito dei corsi integrati di Medicina Interna e Chirurgia Generale e di Emergenze Medico Chirurgiche (VI anno). Titolare dell'insegnamento di Attività Didattica Elettiva "Donazione d'organi e Trapianto" (V anno) e "Primo soccorso al paziente traumatizzato" (VI anno), presso l’Università degli Studi di Salerno. 14 Specialista Ambulatoriale. Direzione Sanitaria Aziendale, Azienda Ospedaliera Integrata con l’Università “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno.

32


le successive decisioni circa la tipologia di dati da estrarre e le analisi da condurre. I flussi si distinguono, quindi, in: 1. Pronto Soccorso – Rianimazione Comprende soggetti la cui criticità rende indispensabile un ricovero immediato in Rianimazione. Dunque, vi rientrano coloro che presentano una patologia traumatica (si tratta di pazienti palesemente in pericolo di vita), patologia organica (Ictus), patologia metabolica (Coma Diabetico). 2. Pronto Soccorso – Sala operatoria – Rianimazione Include la stessa tipologia di pazienti della classe precedente, per i quali tuttavia si richiede un intervento prima della fase di rianimazione. 3. Reparto di degenza – Rianimazione Questo flusso coinvolge pazienti che, ricoverati in un qualsiasi reparto di degenza, vedono aggravarsi le proprie condizioni cliniche (un esempio sono i pazienti ricoverati in Stroke Unit) a tal punto da richiedere un ricovero in Rianimazione. 4. Reparto di degenza – Sala operatoria – Rianimazione Determinati interventi, specialmente di natura neurochirurgica, richiedono immediate procedure nel reparto di Rianimazione, per cui l’operazione può essere eseguita solo se a valle sarà possibile il trasferimento. È certamente interessante evidenziare il passaggio in sala operatoria, in particolar modo per i neurochirurgici (cioè coloro che provengono dal reparto di Neurochirurgia o sono dimessi nello stesso), al fine di isolare tale categoria di soggetti, valutarne l’impatto sui flussi totali che transitano in Rianimazione e poter calcolare la convenienza di una soluzione specializzata. 3.2.1. I pazienti del pronto soccorso Secondo tali considerazioni, il primo set di dati estratto coinvolge tutti i pazienti in ingresso al Pronto Soccorso, con il vincolo del Codice Rosso, le cui condizioni, dunque, richiedono un intervento urgente e probabilmente il trasferimento in Rianimazione. Per chiarire il criterio di ricerca utilizzato, occorre spiegare l’attività di triage eseguita in PS. Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere, classificare e indica quindi il metodo di valutazione e selezione immediata, usato per assegnare il grado di priorità per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti. L’applicazione del triage nel Pronto Soccorso è motivata dall’aumento progressivo degli utenti che vi afferiscono, soprattutto di casi non urgenti. Tale metodo consente di razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, utilizzando quale criterio di scelta le condizioni cliniche degli stessi e non il criterio dell’ordine di arrivo. Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato che, valutando i segni ed i sintomi del paziente, identifica le condizioni potenzialmente pericolose per la vita ed attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita medica. L'attività del triage si articola in:

33


-

-

o o o o -

Accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione; Assegnazione codice di gravità: tali codici, in analogia con i criteri definiti dal decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992, articolati in quattro categorie ed identificati con colore sono: Codice rosso: molto critico, pericolo di vita, priorità massima, accesso immediato alle cure; Codice giallo: mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di vita; Codice verde: poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni differibili; Codice bianco: non critico, pazienti non urgenti; Gestione dell'attesa: i pazienti in attesa della visita medica possono variare (migliorare o peggiorare) le proprie condizioni cliniche, è quindi parte integrante dell’intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici colore assegnati.

3.2.1.1. I dati relativi ai pazienti del pronto soccorso Le informazioni ricavate con i criteri stabiliti in precedenza comprendono: - Informazioni personali del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale - Nosologico - Data di accesso e uscita dal PS - Esito scheda, che si articola nelle seguenti voci: 1) Deceduto in PS 2) Dimissione a domicilio 3) Dimissione a strutture ambulatoriali 4) Ricovero in reparto di degenza 5) Rifiuta ricovero 6) Scheda annullata 7) Trasferimento ad altro istituto - Descrizione reparto di ricovero - Eventuale decesso in Rianimazione - Codice e descrizione problema principale, assegnati contestualmente al codice gravità - Codice e descrizione ICD-915

15

International Classification of Diseases, 9th revision: è un sistema internazionale di classificazione delle diagnosi e delle procedure chirurgiche e diagnostico-terapeutiche, assegnati in seguito alla visita del paziente nel box medico (fase che segue quella di triage).

34


3.2.1.2. Criteri di selezione dei dati relativi ai pazienti del pronto soccorso. Di tutti i pazienti del PS sono stati filtrati quelli che presentavano, quale “esito scheda”: - Ricovero in reparto di degenza, e nella voce “Descrizione reparto di ricovero”: - Reparto di Rianimazione Per questi, mediante il codice nosologico, sono state aggiunte ulteriori informazioni, ricavate dal sistema SDO16, ossia: - Data e ora d’ingresso in Rianimazione - Data e ora di dimissione dalla Rianimazione, necessari per il calcolo del numero di pazienti presenti contemporaneamente nel reparto, - Data di un eventuale intervento - Tipologia di intervento, utili per la classificazione del soggetto in una delle prime due macro-classi. Questi dati coinvolgono il flusso di pazienti che è stato trasferito nel reparto di Rianimazione direttamente dal Pronto Soccorso, che abbia subito o no un intervento, quindi, senza essere stati in precedenza dimessi in altro reparto di degenza. L’esito scheda ha consentito di valutare la percentuale di pazienti che, nonostante il codice rosso, è stata trasferita ad altro istituto (possibile indice di un sottodimensionamento del reparto di rianimazione). 3.2.1.3. I pazienti ricoverati nel reparto di degenza ordinaria Il secondo gruppo di dati, che completa il quadro di tutti i pazienti che nell’anno sono transitati in Rianimazione, è riferito, invece, a coloro i quali, già ricoverati in un reparto di degenza, sono stati trasferiti in Terapia Intensiva. Le informazioni utili estratte per questa categoria di soggetti sono:  Nosologico  Data ricovero in ospedale  Data dimissione dall’ospedale  Data e ora ingresso in Rianimazione  Data e ora dimissione dalla Rianimazione  Descrizione dell’intervento subito  Data dell’intervento  Reparto di provenienza  Reparto di destinazione  Codice e descrizione ICD9 16

La scheda di dimissione ospedaliera (SDO), istituita con il decreto del Ministero della sanità 28 dicembre 1991, è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.

35


Eventuale decesso in Rianimazione

Siccome il criterio di interrogazione del sistema prevedeva l’estrazione di ogni singolo “trasferimento in Rianimazione”, è stato possibile rilevare che il numero di nosologici differenti è pari a 464, mentre il numero di trasferimenti in Rianimazione è pari a 483: ciò sta ad indicare che lo stesso paziente vi è transitato più di una volta. 3.2.2. I dati del progetto Margherita Ulteriori informazioni sono state, invece, ottenute da una tabella di dati predisposta dal Dott. Calicchio Giuseppe, referente dei diversi progetti del gruppo GiViTI per il Ruggi, la quale, essendo stata compilata seguendo un approccio prospettico, riporta elementi aggiuntivi che ampliano le analisi svolte e che non sono presenti nel sistema informatico delle SDO. In particolare, la stima della qualità del servizio erogato non può prescindere da fattori quali: - Le infezioni nosocomiali, cioè le patologie infettive acquisite all’interno della struttura ospedaliera, tra cui si ritrovano le infezioni associate alla linea centrale, infezioni delle vie urinarie e polmoniti associate al ventilatore; - Attivazione C.A.M., cioè l’attivazione del complesso di procedure volte ad accertare l’irreversibilità del processo di morte cerebrale, testimoniata da una Commissione che valuta il paziente per un periodo di osservazione stabilito dalla Legge. 3.2.3. Il case-mix Infine, il calcolo di alcuni indicatori presupponeva la conoscenza della degenza media in funzione del case-mix, ovvero pesata sulla frequenza con la quale si sono distribuiti i DRG17 caratterizzanti il reparto di Rianimazione. Il case-mix della Terapia Intensiva riferito al periodo d’interesse (estratto dal sistema QUANI-SDO), deve essere confrontato con uno di riferimento.

17

Con DRG, acronimo di Diagnosis Related Groups, ovvero Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, si indica il sistema di retribuzione degli ospedali per l' attività di cura, introdotto in Italia nel 1995. Il meccanismo prevede che gli interventi vengano retribuiti per prestazione in base ad una stima predefinita del costo e non, come accadeva in precedenza, in base alle giornate di degenza. Il sistema DRG identifica un numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da risultare significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei costi di produzione dell'assistenza ospedaliera.

36


483 Trasferimenti in Rianimazione

Pz. 2

P. S

Pz. 3 Pz.1

Filtro: Dimissione in Rianimazione Degenza

Dato y

Dati Margherita

Dato y

Dato x

Infezioni nosocomiali; Attivazione CAM

3.3. Analisi

Dati: Nosologico Data ingresso Ospedale Data dimissione Ospedale Data trasferimento in TI Data e tipo di intervento Reparto provenienza Reparto dimissione Decesso Infezioni Attivazione CAM

3.3.1. Determinazione dei flussi Si traggono le prime indicazioni riconducendo i pazienti trasferiti in Rianimazione ai quattro possibili macro-flussi descritti in precedenza: - Pronto Soccorso ==> Rianimazione - Pronto Soccorso ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione - Reparto di degenza ==> Rianimazione - Reparto di degenza ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione 3.3.1.1. Criteri di definizione dei flussi Risulta immediata la suddivisione in “Pronto Soccorso” e “Reparto di degenza”, poiché i dati sono stati estratti proprio secondo questa logica; si opera, infatti, su due insiemi di dati di cui: - Il primo coinvolge i trasferimenti in Terapia Intensiva provenienti direttamente dal PS e, quindi, senza previo ricovero in reparto; - L’altro include i pazienti che, ricoverati in reparto, hanno visto aggravarsi le proprie condizioni di salute o che sono stati sottoposti ad un intervento chirurgico d’elezione (ovvero programmato). Si avvisano, invece, difficoltà nell’evidenziare il passaggio intermedio in Sala Operatoria, dato che si lavora secondo un approccio retrospettivo, per cui non si può conoscere l’effettivo percorso di tutti gli individui. Si è deciso di procedere considerando, quali fattori discriminanti:  La data dell’intervento chirurgico  La data d’ingresso in Rianimazione. 37


I pazienti che non avevano subito alcuna operazione, o la cui data d’ingresso in Terapia Intensiva era antecedente a quella dell’intervento sono stati reputati “aggravati” e, di conseguenza, attribuiti al flusso PS – Rianimazione o Reparto degenza – Rianimazione, a seconda del gruppo di dati da cui provenivano. Per i restanti, è sorta la necessità di un confronto con la Dott.ssa Ornella Piazza, la quale, osservando le diagnosi, codificate secondo la “Classificazione internazionale delle malattie” (ICD-9), e la descrizione dell’intervento subito, ha potuto ipotizzare quali fossero gli interventi che, per loro stessa natura, avrebbero potuto prevedere a valle un trasferimento in Terapia Intensiva. Se si fosse supposto, invece, che tutti i pazienti che presentavano un ingresso in Rianimazione successivo all’intervento chirurgico fossero da assegnare al flusso postoperatorio, si sarebbe incorso nell’errore di sovrastimare la percentuale degli interventi d’elezione: infatti, trasferimenti anche immediatamente seguenti un’operazione possono derivare da una complicazione insorta nella sala operatoria stessa e non, necessariamente, dal bisogno di programmare la degenza in TI a valle di particolari interventi (in particolar modo, neurochirurgici).

5,8 0%

Pronto Soccorso

12,2 %

3.3.1.2. Composizione dei flussi Nell’anno di riferimento (27/9/2011 – 27/9/2012) è stata, così, constatata la seguente situazione:

Reparto degenza

Sala Operatoria 36,85 %

45,13 % Terapia Intensiva

33

38


È evidente che la Rianimazione del Ruggi è un reparto che lavora quasi esclusivamente in emergenza, dato che solo 59 casi su 483 (12,2%) rimandano alla condizione, certamente preferibile, di programmabilità del ricovero. Un flusso così strutturato può determinare, indubbiamente, non poche difficoltà nella gestione dei percorsi di cura dei pazienti e nel garantire pienamente l’assistenza richiesta, considerata l’impossibilità di prevedere gli ingressi in Pronto Soccorso e gli aggravamenti in reparto; per cui è del tutto plausibile che in determinati periodi dell’anno il reparto sia sottodimensionato rispetto alla domanda. Procedure 3.3.2. Ventilazione invasiva e non invasiva La ventilazione artificiale, nota anche come ventilazione meccanica, sostituisce o integra l'attività dei muscoli inspiratori fornendo l'energia necessaria ad assicurare un adeguato volume di gas ai polmoni. Si divide in ventilazione assistita permanente e ventilazione assistita temporanea. La prima viene generalmente realizzata mediante un sistema a ventilazione negativa, grazie ad una camera d'aria che circonda il torace, come il cosiddetto polmone d'acciaio, e che viene ritmicamente resa a pressione negativa per permettere l'aspirazione dell'aria nelle vie aeree e nei polmoni. La ventilazione artificiale temporanea si fonda sull'impiego di sistemi a pressione positiva come un ventilatore oppure la ritmica compressione manuale di un serbatorio di aria arricchita in ossigeno come il pallone di Ambu o un cosiddetto va e vieni, collegati alle vie aeree del paziente. Vista l'anatomia delle vie aeree, che condividono il primo tratto con l'apparato digerente, e le circostanze nelle quali la ventilazione assistita viene impiegata (il paziente presenta solitamente una diminuzione della vigilanza o del grado di coscienza), sono necessarie ulteriori misure per assicurare l'agevole passaggio dell'aria nelle vie aeree ed evitare l'insufflazione di gas nello stomaco ed il conseguente riflesso del vomito, che ha come temibile complicanza l'inalazione di materiale solido o liquido nelle vie aeree e una sindrome da distress respiratorio ab ingestis. Tale tipo di ventilazione viene definita invasiva. Di norma, l'isolamento delle vie aeree ed il collegamento diretto alla sorgente di pressione positiva avviene mediante l'inserimento di una cannula nella laringe attraverso il naso o la bocca, oppure attraverso una tracheotomia. In altri casi è possibile ricorrere a semplici manovre sulle vie aeree oppure alla maschera laringea che è un sostituto del tubo endotracheale. Se il paziente non necessita di protezione delle vie aeree e non vi sono ostacoli al passaggio dell'aria è possibile la ventilazione artificiale non invasiva La ventilazione artificiale è spesso un intervento salva-vita, ma non è privo di complicanze anche gravi come lo pneumotorace, la lesione delle vie aeree o degli alveoli, e la polmonite infettiva.[senza fonte]. Essendo il caposaldo della terapia intensiva, la ventilazione artificiale nel paziente critico e totalmente dipendente dal supporto ventilatorio pone notevoli problemi etici 39


sull'opportunità di ricorrervi in pazienti molto anziani, con malattie terminali o talmente gravi da configurare una forma di accanimento terapeutico. 3.3.3. Tracheostomia Per tracheostomia si intende il posizionamento di una via aerea tramite uno stoma creato chirurgicamente, ovvero di un abboccamento della cute ai margini di apertura della trachea, eseguito per situazioni di lunga permanenza. Si tratta di un procedimento elettivo eseguito in anestesia locale o generale, che si differenzia dalla tracheotomia, consistente in un’apertura chirurgica della trachea, allo scopo di creare una nuova via aerea, bypassando la glottide, per poter introdurre dall’esterno una cannula. Quest’ultima, quindi, è una semplice breccia tra cute e trachea e può essere eseguita d’urgenza, programmata, temporanea, permanente o profilattica. Entrambe le procedure utilizzano un tubo – posto all’apertura della breccia – per convogliare l’aria in trachea e nei polmoni. 3.3.4. Defibbrilazione Terapia cardiologica di urgenza che viene praticata esclusivamente a pazienti privi di coscienza, respiro e polso (stato di arrestocardiorespiratorio), per interrompere gravi aritmie cardiache il cui protrarsi è incompatibile con la vita.I ritmi che più frequentemente causano arresto cardiocircolatorio sono:- la fibrillazione Ventricolare (FV : alterazione del ritmo cardiaco caratterizzata da caos elettrico con perdita di funzione di pompa del cuore e conseguente assenza clinica di polso) la TachicardiaVentricolare (TV: successione talmente rapida di impulsi elettrici da rendere le contrazioni cardiache inefficaci con conseguente assenza di circolo e polsi non apprezzabili spesso evolve in FV).In entrambe le aritmie l’unico trattamento risolutivo “salvavita” è il ricorso alla d.: la probabilità di successo dell’uso di defibrillatori (manuali o semiautomatici) diminuisce rapidamente col passare del tempo ideale sarebbe riuscire ad intervenire entro 2-3 minuti dallo stabilirsi dell’aritmia. La d. consiste nell’erogazione di scariche di corrente elettrica continua attraverso elettrodi applicati alla superficie anteriore del torace collegati ad un apparecchio detto defibrillatore: i picchi di corrente attraversano, in un breve intervallo di tempo (4/20 di msec), una porzione sufficiente di massa miocardia (massa critica) rendendo il cuore refrattario all’onda di attivazione della aritmia ventricolare che viene pertanto interrotta. Allo stato di refrattarietà provocato dallo shock elettrico normalmente segue il ripristino del segnapassi naturale (nodo del seno) che ristabilisce il ritmo cardiaco e l’efficacia delle contrazioni cardiache. Fattori che possono influenzare la soglia di d. e quindi l’efficacia dello shock elettrico sono: lo stato metabolico del miocardio, eventuali patologie cardiache, la temperatura corporea, la presenza in circolo di farmaci. Particolare attenzione va posta al paziente in ipotermia grave o bagnato. Attualmente sono largamente usati i Defibrillatori Semiautomatici Esterni (DAE) che incorporano un sistema di analisi del ritmo cardiaco in grado di indicare se la d. in presenza di quel particolare ritmo può essere efficace: in caso affermativo, il dispositivo carica i propri condensatori e, dopo conferma ed attivazione da parte dell’operatore, erogano lo shock elettrico. I DAE 40


posseggono alta sensibilità e specificità per cui non vengono tratti in inganno dai movimenti del paziente (es. convulsioni o respirazione agonica..) il loro uso va riservato a bambini adulti (> 8 anni) o di peso superiore a 25 Kg. 3.3.5. Catetere venoso centrale Il catetere venoso centrale (CVC) è un presidio medico utilizzato soprattutto nei reparti di terapia intensiva per l'infusione di liquidi, la somministrazione di farmaci endovena, ma anche di nutrizione parenterale. Si distinguono due categorie di cateteri venosi centrali: tunnellizzati e non tunnellizzati. I primi non vengono inseriti direttamente nel vaso ma il catetere viene fatto scorrere nel sottocute(tunnellizzazione) e poi inserito nel vaso. I secondi vengono inseriti direttamente nel vaso in cui si vuole posizionare il catetere mediante una guida. È costituito da catetere di lunghezza variabile di circa 20 centimetri con un diametro di alcuni millimetri che distalmente viene inserito in una vena centrale (succlavia, giugulare interna, femorale). Nella parte prossimale del catetere (la parte che rimane esterna alla cute) sono predisposti uno o più vie di accesso per consentire il raccordo con i presidi di infusione, queste vie hanno generalmente un lume differenziato tra loro e sono indipendenti l'una dall'altra. Il catetere venoso centrale viene applicato in ambiente sterile; attualmente si predilige la tecnica ecoguidata in anestesia locale se il paziente è cosciente. La procedura di inserimento ha la durata di circa 10 minuti, più il tempo necessario per la preparazione del campo sterile. Il catetere venoso centrale non richiede necessariamente un controllo radiografico per la verifica del corretto posizionamento in sede di giunzione atrio-cavale, esistono infatti tecniche alternative quali la tecnica ECG che prevede il controllo elettrocardiografico intracavitario del posizionamento della punta risultando più affidabile e costo-efficace evitando peraltro al paziente gli inconvenienti della radiografia. 3.3.6. Catetere arterioso Per cateterismo arterioso s’intende l’introduzione di una cannula o di un catetere all’interno di un’arteria palpabile (a eccezione dell’arteria carotide). Il cateterismo arterioso permette di misurare in modo continuo la pressione arteriosa (sistolica, media e diastolica) e di prelevare rapidamente campioni di sangue per fare un’emogasanalisi. Questa procedura viene eseguita nei soggetti ricoverati in reparti intensivi, sub intensivi e nei pazienti in sala operatoria. Le principali indicazioni sono: • il controllo emogasanalitico nei soggetti con insufficienza respiratoria sottoposti a ventilazione artificiale; • il controllo emodinamico nei pazienti sottoposti a terapia farmacologica cardiovascolare, per valutarne rapidamente gli effetti;1,2,3 • il controllo emodinamico invasivo durante e/o dopo l’esecuzione di interventi chirurgici complessi, lunghi e con rischio di emorragia (per esempio chirurgia toracica), o in soggetti emodinamicamente instabili; 41


• determinazione della gittata cardiaca (analisi dell’onda pressoria, sistema PiCCO). Il catetere arterioso è costituito da materiale biocompatibile. In genere il materiale utilizzato sono il teflon o il poliuretano quest’ultimo sembra meno associato a complicanze infettive rispetto ai cateteri in polivinile cloruro o in polietilene. Il diametro interno è espresso in Gauge, per esempio in arteria radiale si utilizza un catetere da 20-22 G equivalenti a 0,812-0,644 millimetri di diametro. 3.3.7. Pressione intraddominale L’aumento della pressione addominale è un evento frequente nei reparti di Terapia Intensiva (in uno studio su 88 pazienti chirurgici, il 33% dei casi hanno presentato IAP >20 mmHg). Quindi risulta essere molto importante il monitoraggio di tale parametro, in quanto l’aumento della pressione addominale porta alla compromissione funzionale di organi e apparati quali: l’apparato respiratorio, circolatorio, renale e sistema nervoso centrale. La misurazione della pressione addominale può essere effettuata con metodo diretto e indiretto. Il metodo diretto prevede la misurazione della pressione addominale attraverso un mandrino introdotto direttamente nella cavità addominale e quindi collegato ad un manometro di pressione. Tale procedura, è però superata in quanto è possibile rilevare la pressione intraddominale con metodo indiretto, meno invasivo, grazie alla buona trasmissibilità di pressione dell’addome attraverso la vescica, retto e stomaco. La rilevazione della pressione addominale per via vescicale risulta essere la più pratica, in quanto nell’ambito della Terapia Intensiva tutti i pazienti sono portatori di catetere vescicale. Inoltre il metodo della pressione intravescicale si è rivelato più accurato della misurazione intragastrica o intrarettale. Procedura Consideriamo un paziente già portatore di catetere vescicale Foley; si predispone il materiale occorrente di seguito elencato: guanti e telini sterili, soluzione antisettica; set di monitoraggio con trasduttore di pressione, sacca di soluzione salina da 1000 ml e relativa sacca a pressione, un ago, rubinetto a tre vie, prolunga a spirale; soluzione fisiologica 100 ml con deflussore standard. Si predispone set per la monitorizzazione della pressione, si posiziona il trasduttore di pressione al fianco del paziente considerando come punto 0 il livello della sinfisi pubica quindi si procede alla calibrazione. A questo punto, previa accurata disinfezione della sede, si introduce un ago raccordato ad un rubinetto tre vie, nella valvola del catetere vescicale. Tramite un deflussore standard vengono introdotti in vescica 100 ml di soluzione fisiologica, si occlude il sistema di caduta del catetere vescicale e in queste condizioni otteniamo che la pressione nella cavità vescicale è indice della pressione addominale.

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Si mettono quindi in comunicazione, tramite il rubinetto a 3 vie, cavità vescicale e trasduttore di pressione. Abbiamo così il valore di pressione addominale che dovrà essere registrato. Si ripristina la pervietà del sistema di raccolta del catetere vescicale, tenendo presente che nell’ora successiva dovranno essere detratti dalla quantità di urina 100 ml, pari alla soluzione iniettata in vescica per la procedura. La rilevazione del valore di pressione vescicale deve essere effettuata ogni 8 ore. Tale intervallo varia comunque a seconda delle indicazioni e dei casi. 3.3.8. Emodialisi ed emofiltrazione. Le tecniche di emofiltrazione ed emodialisi continue filtrano e dializzano il sangue senza interruzione. Il principale vantaggio è la possibilità di rimuovere grandi quantità di liquidi evitando gli episodi ipotensivi causati dalla dialisi intermittente e dalla stessa rimozione intermittente di grandi volumi di liquidi. Queste procedure sono quindi indicate per il trattamento dei pazienti emodinamicamente instabili con insufficienza renale acuta, che devono ricevere grandi volumi di liquidi (p.es., pazienti con insufficienza multipla d'organo o con shock che richiedono iperalimentazione o infusioni di sostanze vasopressorie) o entrambi. L'acqua e i soluti fino a 20 000 dalton di peso molecolare filtrano per convezione dal sangue attraverso una membrana permeabile nell'emofiltrazione continua; il filtrato viene scartato e il paziente deve ricevere infusioni bilanciate fisiologicamente di acqua ed elettroliti. Al filtro si può aggiungere un circuito dialitico per migliorare la clearance dei soluti. Le metodiche possono essere arterovenose o veno-venose. Nelle metodiche arterovenose, l'arteria femorale viene incannulata ed è la pressione arteriosa a spingere il sangue attraverso il filtro nella vena femorale. La velocità di filtrazione è tipicamente bassa, specialmente nei pazienti ipotesi. Nelle tecniche veno-venose continue, è necessaria una pompa per spingere il sangue da una grande vena (femorale, succlavia o giugulare interna) attraverso il circuito dialitico e indietro, verso il circolo venoso. Utilizzando un catetere a doppio lume, il sangue viene prelevato da e riportato nella stessa vena. La via arterovenosa ha il vantaggio di un sistema semplice, senza il bisogno di una pompa ma può dare flussi ematici inaffidabili in pazienti ipotesi. I vantaggi della via venosa comprendono un miglior controllo della PA e della velocità di filtrazione con rimozione più uniforme dei liquidi. Il percorso veno-venoso, inoltre, richiede la cannulazione di un solo vaso. Nessuna di queste procedure si è dimostrata più efficace dell'altra. Tutte richiedono l'anticoagulazione sistemica. 3.3.9. Trasfusione di sangue massiva La trasfusione è la trasmissione di sangue da un organismo detto donatore ad un altro che lo riceve. Il donatore può essere della stessa specie del ricevente (trasfusione omologa) o di specie diversa (trasfusione eterologa). Se invece il donatore ed il ricevente sono lo stesso soggetto, cioè se il sangue viene prelevato e reinfuso nella stessa persona, si parla di autotrasfusione (trasfusione autologa). Deve essere considerata una terapia atta a sostituire il sangue perduto in toto o in alcune sue componenti in attesa che venga risolta la situazione patologica che ha portato alla 43


perdita. Sotto certi aspetti può essere considerata come un trapianto e come tale può dare fenomeni gravi di incompatibilità conosciuti come reazioni trasfusionali o trasmettere malattie. 3.3.10. Nutrizione enterale e parenterale La nutrizione parenterale consiste nella somministrazione di nutrienti direttamente per via venosa, scavalcando l'apparato digerente. È un trattamento medico che si effettua quando un paziente non può essere alimentato per bocca o per via enterale; un'altra possibilità è costituita dall'associazione di questa metodica all'assunzione normale di cibi, per favorire un ritorno veloce alla normalità nutrizionale in alcuni pazienti, ad esempio sottoposti a interventi chirurgici o a trattamenti intensivi. Solo un'attenta valutazione del fabbisogno calorico e un monitoraggio dei dati bioumorali permettono di utilizzare esclusivamente l'alimentazione parenterale anche per tempi lunghi. Se si prevede un'alimentazione parenterale di breve durata, si infondono le opportune soluzioni in una vena periferica, di solito del braccio. Nel caso che l'alimentazione parenterale debba prolungarsi per un tempo indeterminato, è necessario introdurre un catetere venoso centrale, per superare le limitazioni del circolo periferico; infatti la somministrazione prolungata di soluzioni concentrate può danneggiare la parete venosa, provocando una flebite chimica. Le soluzioni più comunemente somministrate per via parenterale sono le glucosate (soluzioni di glucosio in acqua, a concentrazioni variabili dal 5 al 50%) e le saline, contenenti varie concentrazioni di sali minerali. Nella nutrizione parenterale vengono inoltre somministrate soluzioni di lipidi derivanti dalla soia, aminoacidi essenziali o aminoacidi a catena ramificata, vitamine o proteine (ad es. albumina), che richiedono una protezione della sacca NPT stessa dai raggi solari, i quali possono ossidare e neutralizzare tali sostanze; generalmente si utilizza il sacchetto metallico con cui la sacca viene trasportata, opportunamente modificato. La nutrizione enterale è un tipo di nutrizione artificiale che prevede la somministrazione di alimenti attraverso il posizionamento di una sonda che tramite vie andrà a posizionarsi nello stomaco del paziente che è impossibilitato a nutrirsi per via orale. L'alimentazione enterale si avvale di soluzioni apposite, prodotte dall'industria farmaceutica o confezionate dai servizi farmaceutico ospedalieri, che devono essere bilanciate dal punto di vista nutritivo e arricchite di vitamine e sali minerali. 3.3.11. Pacing temporaneo E’ la stimolazione costante ed efficace della depolarizzazione cardiaca in armonia con il ritmo cardiaco naturale. Si esegue ogni qualvolta il pacemaker naturale cardiaco è eccessivamente lento o inaffidabile e non risponde al trattamento farmacologico. L’attrezzatura necessaria è costituita da un monitor defibrillatore-stimolatore e da placche pregellate multiuso che vengono applicate sul torace del paziente 44


3.4. Diagramma di flusso delle procedure

Inizio

Pronto Soccorso

SI

NO

NO

Codice Rosso?

Intervento neurochirurgico?

NO

SI Intervento Chirurgico?

Richiede la degenza in ospedale?

Trasporto Reparto degenza

Complicazione? Complicazione?

NO SI

NO

SI Fine

Cure

SI

Trasporto Reparto degenza

Reparto degenza

Sala Operatoria

NO

Trasporto in Terapia Intensiva

SI

Fine Ritorno alle procedure

Procedure

45


Procedure

Procedure

Richiede il Respiratore?

Richiede la nutrizione?

SI

SI

Ventilazione invasiva?

SI

Nutrizione enterale? SI NO

Ventilazione invasiva

NO NO

NO

Nutrizione enterale Ventilazione non invasiva?

SI

SI

Nutrizione parenterale?

NO

Ventilazione non invasiva

NO

Ventilazione non invasiva

Fine degenza?

Fine degenza?

NO NO SI

SI

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

46


Procedure

Procedure

Richiede lâ&#x20AC;&#x2122;emofiltrazione?

CVC?

SI SI

CVC

NO

NO

Emofiltrazione

Fine degenza?

Fine degenza?

NO

NO

SI SI

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

47


Procedure

Procedure

Procedure

Tracheostomia?

Richiede il Pacing temporaneo?

Richiede il defibrillatore?

SI

SI SI

NO

Pacing temporaneo

Tacheostomia

Fine degenza?

NO

NO

Defibrillatore

Fine degenza?

Fine degenza?

NO NO NO SI SI

SI

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

48


Procedure

Procedure

Procedure

Richiede la CPR?

Richiede il catetere arterioso?

Richiede lâ&#x20AC;&#x2122;ipotermia?

SI

SI

SI

NO

NO

Catetere arterioso

CPR

Ipotermia NO

Fine degenza?

Fine degenza?

Fine degenza?

NO NO

NO

SI

SI

SI

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

49


Procedure

Procedure

Richiede la pressione intraaddominale?

Procedure

Richiede la trasfusione?

Richiede lâ&#x20AC;&#x2122;emodialisi?

SI

SI

SI

Pressione intraaddominale

NO

Emodialisi

Trasfusione di sangue massiva

NO

Fine degenza?

Fine degenza?

NO

Fine degenza?

NO NO NO SI SI

SI

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

Ritorno alle procedure

Uscita

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3.5. Layout reparto terapia intensiva Il reparto di Terapia Intensiva di un ospedale è generalmente ubicato in prossimità del pronto soccorso e del blocco operatorio. Esso è fornito di un ingresso di servizio per i parenti, mentre i pazienti ed il personale entrano dall'ingresso principale, attraverso il quale si accede anche ad altre strutture essenziali per la cura dei pazienti gravi, come il laboratorio, il centro trasfusionale o la radiologia d'urgenza. All’interno del reparto di T.I. è possibile individuare due aree fondamentali tra loro strettamente funzionali:  AREA DI DEGENZA  AREA DEI SERVIZI L’area di degenza può essere strutturata come un ambiente unico o a camere singole. Struttura ad ambiente unico VANTAGGI:  riduzione dello spazio necessario per l’intero reparto di terapia intensiva;  riduzione del personale addetto necessario per assistere i pazienti;  accesso più agevole al paziente;  migliore gestione dello spazio attorno al posto letto;  possibilità di controllo ''a vista'' dei pazienti da parte del personale. Strutture a camere singole VANTAGGI:  massimo rispetto della privacy del paziente;  maggiore prevenzione delle infezioni nosocomiali. La scelta più comune è quella di una soluzione di compromesso, ossia prevedere posti letto collocati in un ambiente unico ed eventuali box singoli per pazienti maggiormente a rischio. Nell’area di degenza è necessario garantire per ogni letto una quantità di spazio sufficiente per tutte le attrezzature diagnostiche e terapeutiche nonché per l’accesso di medici e infermieri ai quattro lati del letto. L'esperienza ha dimostrato che un posto letto in camere singole richiede la disponibilità di una superficie non inferiore ai 25 m2, mentre nel caso di ambienti unici è sufficiente uno spazio di 15 m2 per ogni letto. Inoltre per favorire il controllo ''a vista'' dei pazienti da parte del personale infermieristico sono previste ampie superfici vetrate che delimitano l’area di degenza, anche nel caso di soluzioni a camere separate. L’area dei servizi dev'essere grande almeno come la zona di degenza ed è costituita da numerose strutture, tutte indispensabili per il buon funzionamento del reparto:  sala operatoria per piccoli interventi;  camera per la disinfezione delle apparecchiature e del materiale;  camera per il medico di guardia;  camera della caposala; 51


 farmacia;  tisaneria;  depositi per biancheria pulita;  depositi per biancheria sporca;  depositi per materiale e attrezzature;  camera per attesa parenti. Di particolare rilievo è anche la distribuzione dei percorsi. La soluzione ottimale è quella che prevede un corridoio esterno per i parenti, così che possano comunicare con i degenti senza venirne a contatto; un corridoio intermedio per le attività di servizio e un corridoio interno per le attività assistenziali. 3.5.1. LAYOUT DEL CASO-STUDIO In relazione al caso-studio da noi esaminato abbiamo definito un layout del reparto di Terapia Intensiva sulla base delle regole relative agli spazi, precedentemente definite. In realtà si tratta di un layout ideale poiché in realtà non ci è stato mai possibile vedere il vero e proprio reparto di T.I. dell’Ospedale Ruggi d’Aragona di Salerno.

CAMERA T.I. UNICA CUCINA

SPOGLIATOIO

CORRIDOIO

WC

SALA INFERMIERI VETRATA PER I CONGIUNTI

VETRATA PER I CONGIUNTI

SALA RIUNIONI

Ingresso Congiunti

Ingresso Pazienti

CORRIDOIO

Testo

SEGRETERIA

WC

SALA D’ASPETTO

SALA COLLOQUI

STUDI MEDICI

MAGAZZINO

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Dalla pianta possiamo rilevare i seguenti spazi: CAMERA T.I. UNICA: è stata scelta una soluzione a camera unica che prevede la disponibilità di 10 letti. Questa soluzione è effettivamente rispondente alla reale configurazione del reparto di terapia intensiva dell’ospedale Ruggi d’Aragona di Salerno. Per la costruzione di tale camera abbiamo considerato uno spazio di 15 m2 necessario intorno ad ogni letto, nonché uno spazio dedicato ad un corridoio centrale. Di fianco ad ogni postazione letto sono stati collocati gli strumenti necessari per il monitoraggio e la cura dei pazienti. Inoltre sono state previste opportune vetrate sulla parte bassa della stanza, per favorire sia il controllo a vista dei pazienti da parte degli infermieri sia per consentire ai congiunti di vedere i loro cari. SALA D'ASPETTO: I congiunti hanno a disposizione una sala d'aspetto, poiché non sempre è possibile accedere immediatamente alle stanze dei pazienti. Durante procedure particolari e fuori dagli orari di visita, infatti, in Terapia Intensiva c'è un accesso regolamentato da norme che garantiscano il massimo della sicurezza per la cura dei pazienti. INGRESSO CONGIUNTI: L'ingresso dei parenti è separato rispetto a quello dei pazienti; è previsto, infatti, un accesso diretto dall'esterno dell'ospedale, in modo che i congiunti possano accedere in qualsiasi momento. SALA COLLOQUIO: E' un luogo, all'interno della Terapia Intensiva, dedicato alla comunicazione delle notizie riguardanti lo stato di salute dei pazienti. Almeno una volta al giorno, ed ogni qualvolta sia necessario, i congiunti incontrano i medici responsabili per essere aggiornati sul decorso clinico dei loro parenti. In questo luogo i congiunti possono ricevere informazioni nel rispetto della privacy e con tempi e modi adeguati. SEGRETERIA: Le cure dei pazienti critici richiedono una elevata quantità di lavoro burocratico, perciò risulta fondamentale la presenza di personale specificatamente dedicato allo svolgimento di particolari funzioni, quali l’organizzazione dei corsi di formazione, la gestione delle cartelle cliniche e dei rapporti con la direzione ospedaliera, oltre che le normali mansioni di segreteria. STUDI DEI MEDICI: sono luoghi di studio e di lavoro per il medico diversi dal letto del paziente e costituiscono una parte integrante della Terapia Intensiva. Infatti generalmente il 53


direttore ed i coordinatori medici ed infermieristici hanno un loro studio personale, in cui possono ricevere i congiunti o parlare con altri professionisti sanitari. Inoltre, spesso sono presenti alcune aree comuni, con scrivanie e computer disponibili, in cui medici ed infermieri possono studiare, conservare il proprio materiale ed effettuare ricerche specifiche per la cura dei pazienti ricoverati. MAGAZZINO: nel magazzino si trova tutto il materiale necessario per la terapia dei pazienti: siringhe, garze, sacche per infusione, flebo, materiale per la ventilazione meccanica, cateteri, ecc. CUCINA: Infermieri e medici che lavorano in Terapia Intensiva non possono allontanarsi dai pazienti durante il turno di guardia attiva, perciò esiste un luogo di ristoro per gli operatori (cucina / tisaneria) in cui è possibile mangiare, bere un caffè e scambiare qualche parola. SPOGLIATOIO: In questo locale medici e infermieri indossano la divisa prima di iniziare il turno di lavoro, al fine di ridurre la possibilità di trasmissione delle infezioni. SALA INFERMIERI: Il coordinatore infermieristico ha di solito uno studio per la gestione delle risorse umane e dei materiali della Terapia Intensiva. In questo luogo vengono programmate tutte le attività per il corretto funzionamento della strumentazione clinica, per la gestione degli ambienti, per l'approvvigionamento dei farmaci e dei materiali. SALA RIUNIONI: Gli operatori di Terapia Intensiva lavorano seguendo specifici turni così da garantire la continuità delle cure. Ad ogni cambio-turno è necessario confrontarsi sulle strategie terapeutiche utilizzate al fine di trovare le soluzioni migliori e applicarle in maniera coordinata nel tempo. Allo stesso tempo è necessario non allontanarsi dai pazienti ricoverati, che possono aver bisogno urgente di cure. Per questo, esiste una sala riunioni all'interno del reparto. INGRESSO PAZIENTI: I pazienti hanno un "corsia preferenziale" per entrare ed uscire velocemente in ogni momento sia necessario. Questo percorso collega la Terapia Intensiva al pronto soccorso ed alle sale operatorie ed ha dimensioni adeguate al passaggio di un letto speciale, spesso corredato di macchinari che lo rendono ingombrante.

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3.5.2. L’unità paziente Dopo aver definito come è strutturato il layout di un reparto di terapia intensiva, vogliamo ora soffermarci a descrivere come è costituita una singola UNITA’ PAZIENTE : ossia quali dispositivi sono collocati vicino ad ogni letto all’interno di una camera di terapia intensiva.

Figura 9 – Unità paziente

LETTO: Il letto è altamente tecnologico e permette di assumere molte posizioni diverse. E' collocato lontano dalle pareti, in modo che sia accessibile sui quattro lati; ha delle spondine rimovibili al fine di garantire la sicurezza del paziente; ha delle ruote per poter effettuare eventuali spostamenti urgenti. COMPRESSORE: poiché il materasso è ad aria è necessario un compressore che consenta di controllarne costantemente la pressione, in modo da prevenire la formazione di piaghe da decubito al paziente. VENTILATORE MECCANICO: È una macchina che aiuta i polmoni ed i muscoli respiratori in caso di insufficienza respiratoria. Per effettuare la ventilazione meccanica si possono usare: - maschere facciali o nasali applicate al volto della persona e fissate tramite apposite cinghiette elastiche (ventilazione non invasiva); 55


- tubi che dalla bocca (tubo orotracheale) o dal naso (tubo nasotracheale) arrivano alla trachea o tubi che attraverso il collo (cannula tracheostomica) entrano direttamente nella trachea (ventilazione invasiva). E' possibile che il ventilatore emetta dei suoni (allarmi) o che il suo monitor si illumini di vari colori: questo serve a segnalare agli operatori che potrebbe essere necessario intervenire, se il problema non si risolve autonomamente. POMPE INFUSIONALI: si tratta di strumenti che garantiscono la somministrazione di liquidi (farmaci, alimenti, ecc.) costante nel tempo, scegliendo la velocità di somministrazione giusta per lo specifico paziente in uno specifico momento. Possono essere collegate a tubicini morbidi (cateteri) che arrivano nelle vene, nel tessuto sottocutaneo o nello stomaco. Ne esistono di diversi tipi, a seconda che sia necessario essere molto precisi (pompe siringa) oppure per grossi flussi (pompe peristaltiche). E' possibile che le pompe emettano dei suoni (allarmi): questo serve a segnalare agli operatori la fine delle infusioni o degli ostacoli al flusso. OSSIGENOTERAPIA: Se un paziente ha bisogno di più ossigeno di quello che c'è nell'aria è possibile fornirglielo attraverso degli erogatori posti vicino ad ogni letto. Per fare arrivare l'ossigeno alla bocca e al naso esistono diversi tipi di maschera, talvolta collegate anche ad un umidificatore. SISTEMA DI ASPIRAZIONE: Quando il paziente non riesce a tossire è necessario rimuovere le secrezioni bronchiali dai polmoni attraverso un sistema di aspirazione. MONITOR: E' uno schermo sul quale vengono visualizzati in modo continuo i parametri vitali del paziente (frequenza cardiaca, pressione, temperatura, ecc.). L'osservazione continua è fondamentale per garantire interventi tempestivi quando qualcosa non va. Il monitor infatti può emettere diversi tipi di allarme, ciascuno con un proprio significato, udibili in qualsiasi punto del reparto. Ciascun monitor è inoltre collegato ad uno schermo centrale che consente l'osservazione contemporanea di tutti i pazienti ricoverati. Grazie all'osservazione costante e computerizzata, gli operatori posso scegliere la migliore terapia, aggiustandola in continuo e verificandone gli effetti clinici. BARRA ALIMENTAZIONE: I macchinari ubicati vicino al letto del paziente funzionano principalmente tramite energia elettrica, quindi per garantirne il funzionamento costante essi sono collegati ad una barra di alimentazione. Un generatore indipendente le fornisce elettricità senza interruzioni anche in caso di black-out improvvisi. DEFIBRILLATORE: Il defibrillatore manuale è un apparecchio sanitario che viene usato negli ospedali e nelle ambulanze quando il cuore del paziente si ferma o batte in maniera non corretta. Questo apparecchio consente di ristabilire un battito cardiaco efficace, applicando una scarica elettrica non pericolosa e tollerata dall'organismo. 56


CARRELLO: Per non diffondere infezioni, ciascuna unità paziente è dotata di un carrello contenente medicinali e materiali specifici per il paziente che occupa quel letto. In Terapia Intensiva ogni paziente riceve cure personalizzate, a seconda della patologia per cui è ricoverato, e il carrello consente di avere a disposizione immediatamente tutto ciò che è necessario per le terapie e le medicazioni. SMALTIMENTO MATERIALE BIOLOGICO: Il corpo umano produce numerose sostanze, prevalentemente liquide, che circolano all'interno del corpo. Molto spesso in Terapia Intensiva, per consentire la cura, è necessario rimuovere o entrare in contatto con tali liquidi. Data la particolarità di queste sostanze ed il rischio della trasmissione di infezioni, non è possibile smaltirli come normali rifiuti, ma è necessario un sistema dedicato esclusivamente alle sostanze biologiche. Per questa ragione ogni unità paziente in Terapia Intensiva è provvista di particolari cestini monouso, in modo che i rifiuti biologici vengano tenuti separati da tutti gli altri. MACCHINA PER DIALISI: Quando il rene non funziona è necessario ‘’lavare’’ il sangue per purificarlo dalle sostanze tossiche, togliere i liquidi in eccesso e mantenere costanti gli equilibri di acqua e sali nel corpo. Per svolgere queste funzioni, il sangue di un paziente in insufficienza renale viene filtrato da una speciale macchina che sostituisce la funzione dei reni. Tuttavia non tutti questi strumenti tecnologici sono sempre presenti presso il letto di un paziente, bensì essi vengono collocati ed utilizzati solo quando necessario. Inoltre potrebbero essere presenti anche altri strumenti e macchinari a seconda delle esigenze specifiche di ogni paziente. 3.5.3. Le regole di un reparto di terapia intensiva Le condizioni dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva sono molto gravi quindi sono necessarie molte terapie, un’osservazione continua e l'utilizzo di numerosi macchinari. Per tale motivo l'ingresso di visitatori in tali reparti deve essere necessariamente regolamentato in modo rigido, al fine di proteggere i pazienti dalla trasmissione di infezioni, di evitare che si generi confusione in un ambiente lavorativo così particolare e di rispettare la sicurezza e la privacy di tutti i pazienti. Alcune delle principali regole da rispettare per un efficiente e sicuro funzionamento di un reparto di T.I. sono: RIDURRE LE INFEZIONI Prima di avvicinarsi al letto di un paziente e quando ci si allontana è necessario lavare le mani con molta cura, al fine di ridurre il rischio di trasmettere malattie infettive.

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INFORMAZIONI CHIARE E' molto utile che una o più persone, ma sempre le stesse, facciano da riferimento per ricevere le informazioni cliniche di un proprio caro, al fine di limitare i malintesi. SICUREZZA PER TUTTI In casi particolari è necessario uscire temporaneamente dal reparto. TRANQUILLITA’ È fondamentale parlare sempre a voce bassa e togliere la suoneria ai cellulari per non distrarre gli operatori né disturbare le persone ricoverate. EVITARE INCDENTI Non toccare alcun apparecchio o tubo o qualsiasi altra cosa, neanche se vi preoccupa, poichè potrebbe essere molto pericoloso per il paziente. CURE APPROPRIATE Chiedere ai medici e agli infermieri prima di dare cibo, bevande o farmaci di qualunque natura al paziente. RISPETTARE LA PRIVACY Nel rispetto della privacy delle altre persone ricoverate e delle loro famiglie, evitare di avvicinarsi al loro letto o di leggere le loro cartelle cliniche.

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4. Metodi di simulazione 4.1. Simulazione Con il termine simulazione si intende la riproduzione del comportamento di un sistema. In generale, si parla di simulazione sia nel caso in cui viene utilizzato un modello concreto, sia nel caso in cui viene utilizzato un modello astratto che riproduce la realtà mediante l’uso del computer. Un esempio di modello concreto è il modello in scala di una nave che viene poi posto in un’apposita vasca per eff ettuare prove simulate allo scopo di stimare opportune misure di prestazione. E` chiaro che esistono, leggi teoriche della fisica dalle quali ottenere informazioni sulle prestazioni della nave, ma le analisi di queste leggi è spesso troppo complicata, per essere eff ettuata; naturalmente, è anche impraticabile (o quanto meno non conveniente) la costruzione reale della nave e la prova diretta in mare. All’interno della Ricerca Operativa, la simulazione utilizza modelli astratti che vengono costruiti al fine di “replicare” le caratteristiche di un sistema. Essa gioca un ruolo molto importante soprattutto nel progettare un sistema stocastico e nel definirne le procedure operative: il funzionamento di un sistema è “simulato” utilizzando distribuzioni di probabilità per generare casualmente eventi del sistema e dal sistema simulato si ottengono osservazioni statistiche sulle prestazioni dello stesso. Naturalmente affinché ciò possa essere realizzato è necessario costruire un modello di simulazione, che permetta di descrivere le operazioni di un sistema e come esse devono essere simulate. Gli aspetti rilevanti che fanno della simulazione uno strumento largamente utilizzato sono legati al fatto che essa permette di: rappresentare sistemi reali anche complessi tenendo conto anche delle sorgenti di incertezza; riprodurre il comportamento di un sistema in riferimento a situazioni che non sono sperimentabili direttamente. D’altra parte deve essere sempre tenuto sempre ben presente il fatto che la simulazione fornisce indicazioni sul comportamento del sistema, ma non “risposte” esatte; l’analisi dell’output di una simulazione potrebbe essere complessa e potrebbe essere difficile individuare quale può essere la configurazione migliore; l’implementazione di un modello di simulazione potrebbe essere laboriosa ed inoltre potrebbero essere necessari elevati tempi di calcolo per effettuare una simulazione significativa.

4.2.

Generalità sui modelli di simulazione

Come abbiamo già osservato, per simulare il comportamento di un sistema è necessario costruire un modello di simulazione. Il modello dovrà essere sufficientemente complesso da rispondere alle esigenze dal caso, ma deve comunque 59


rimanere il più semplice possibile. Devono inoltre essere chiari i limiti di utilizzo del modello stesso. 4.2.1. Elementi di un modello di simulazione Vediamo ora gli elementi che costituiscono un modello di simulazione. Variabili di stato Innanzitutto ricordiamo che un sistema è descritto in ogni istante di tempo da un insieme di variabili che prendono nome di variabili di stato. Quindi, ad esempio, in riferimento ad un sistema a coda, è una variabile di stato il numero degli utenti presenti nel sistema in un certo istante di tempo. Ricordiamo, inoltre, che esistono sistemi discreti in cui le variabili cambiano istantaneamente in corrispondenza di precisi istanti di tempo che sono finiti oppure appartenenti ad un insieme numerabile e sistemi continui in cui le variabili variano con continuità rispetto al tempo. Si osservi fin d’ora che la scelta di un modello continuo o discreto da utilizzare non è necessariamente obbligata dalla tipologia del sistema; si può infatti decidere, ad esempio, di costruire un modello discreto per un sistema continuo, a seconda dello studio che si vuole effettuare. Un esempio tipico è il caso in cui nel rappresentare una linea ferroviaria, la posizione del treno può essere descritta da una variabile reale che fornisce la distanza dalla stazione di origine, oppure da variabili binarie che descrivono lo stato libero–occupato di ciascuna delle sezioni di blocco in cui è divisa la linea. Eventi Si definisce evento un qualsiasi accadimento istantaneo che fa cambiare il valore di almeno una delle variabili di stato. L’arrivo di un utente ad un sistema a coda è un evento, così come il completamento di un servizio. Esistono eventi esterni al sistema (eventi esogeni) ed eventi interni (eventi endogeni). Ad esempio, l’inizio del servizio ad un utente che `e in coda in un sistema a coda è un evento endogeno, perché interno al sistema; l’arrivo di un utente ad un sistema a coda è un evento esogeno. Entità e attributi Le entità sono singoli elementi del sistema che devono essere definiti. Un esempio di entità è un utente presso un sistema a coda, oppure può essere un servente. Nel primo caso l’entità fluisce all’interno del sistema e si parla di entità dinamica, nel secondo caso si parla di entità statica. Le entità possono essere caratterizzate da attributi che forniscono un valore di un dato assegnato all’entità stessa. Ad esempio, in un sistema a coda mono-servente dove le entità sono il servente e gli utenti, un attributo di un’entità “utente” potrebbe essere il suo tempo di arrivo al sistema, mentre il servente `e caratterizzato dall’attributo “status” che può assumere valore di “libero” o “occupato”. `E chiaro che alcuni attributi possono essere di interesse in alcuni casi e non in altri. Le entità possono essere raggruppate in classi che sono insiemi di entità dello stesso tipo, ovvero si possono raggruppare le entità in base ad attributi. Se, ad 60


esempio, consideriamo persone di sesso maschile e femminile come utenti di un sistema a coda, essendo le entità le persone, esse possono essere raggruppate in due classi in base all’attributo “sesso”. Risorse Le risorse sono elementi del sistema che forniscono un servizio alle entità. Un’entità può richiedere una o più unità di risorsa e se questa non è disponibile l’entità dovrà mettersi, ad esempio, in una coda in attesa che si renda disponibile, oppure intraprendere un’altra azione. Se invece la risorsa è disponibile, essa viene “catturata” dall’entità, “trattenuta” per il tempo necessario e poi “rilasciata”. Un esempio di risorsa potrebbe essere data da un operaio che sovrintende il funzionamento di una macchina che non può funzionare senza l’operaio stesso; quando `e richiesto l’utilizzo di questa macchina, se la risorsa “operaio” è disponibile allora l’esecuzione del lavoro è effettuata altrimenti si attende che ci sia risorsa (operaio) disponibile. L’operaio verrà “trattenuto” per la durata dell’esecuzione del lavoro e poi “rilasciato”. Si osservi che, in generale, un elemento del modello potrebbe essere considerato parimenti un’entità o una risorsa. Questo, ovviamente, dipende da come si `e scelto di costruire un modello. Attività e ritardi Un’attività `e un’operazione la cui durata è nota a priori all’inizio dell’esecuzione dell’attività stessa. Tale durata può essere una costante, un valore aleatorio generato da una distribuzione di probabilità, oppure data in input o calcolata in base ad altri eventi che accadono nel sistema. Un esempio è dato dal tempo di servizio in un sistema a coda. Un ritardo è un periodo di tempo di durata indefinita che è determinata dalle condizioni stesse del sistema. Il tempo che un’entità trascorre presso una coda prima che si liberi una risorsa della quale necessita è un ritardo.

4.3. Classificazione dei modelli si simulazione I modelli di simulazione si possono classificare in base a diversi criteri; una prima distinzione già vista è tra: modelli continui, in cui le variabili variano con continuità; modelli discreti, in cui il valore delle variabili cambia in ben definiti istanti di tempo. Un’altra distinzione è tra: modelli statici, che rappresentano un sistema in un particolare istante di tempo; modelli dinamici, che rappresentano un sistema in evoluzione nel tempo. Infine, si possono distinguere: modelli deterministici, che non contengono componenti probabilistici; modelli stocastici, che presentano elementi soggetti ad aleatorietà. In questa trattazione considereremo modelli di simulazione discreti, dinamici, stocastici che vengono comunemente chiamati modelli di simulazione ad eventi discreti. Molte applicazioni sono ben rappresentate da modelli di questo tipo ed inoltre approssimando variazioni continue con variazioni discrete è possibile utilizzare 61


modelli ad eventi discreti anche per approssimare il comportamento di sistemi continui semplificando quindi molto l’analisi.

4.4. Simulazione ad eventi discreti Nella simulazione ad eventi discreti il sistema è rappresentato, nella sua evoluzione nel tempo, con variabili che cambiano istantaneamente il loro valore in ben definiti istanti di tempo appartenenti ad un insieme numerabile. Questi istanti sono quelli nei quali accadono gli eventi. È chiaro che, essendo questi modelli di natura dinamica, è necessario registrare, ovvero tenere memoria, del tempo (simulato) che procede. In particolare sarà necessario definire un meccanismo di avanzamento del tempo per far procedere il tempo simulato da un valore ad un altro. La variabile che in un modello di simulazione fornisce il valore corrente del tempo simulato si chiama “simulation clock”, ed esistono due modi per definire il suo avanzamento:  avanzamento del tempo al prossimo evento,  avanzamento del tempo ad incrementi prefissati. Il primo è quello più diffuso ed è quello a cui faremo riferimento. In questo caso il “simulation clock” è inizializzato a zero e viene avanzato al tempo dell’accadimento del primo degli eventi futuri; poi il sistema viene aggiornato tenendo conto dell’evento che `e accaduto, si aggiornano i tempi degli eventi futuri e si itera il procedimento. A differenza dell’avanzamento ad incrementi prefissati, i periodi di inattività non vengono considerati. Un esempio può essere visto considerando un sistema di code in cui gli eventi sono l’arrivo di un cliente, la conclusione di un servizio; entrambi sono eventi perché provocano il cambiamento di valore di qualche variabile di stato. Il meccanismo di avanzamento del tempo segue in questo caso l’accadere di questi due eventi nell’ordine cronologico in cui essi si verificano. 4.4.1. Un esempio di simulazione ad eventi discreti Vediamo, ora, un semplice esempio di come si realizza una simulazione ad eventi discreti. Consideriamo a tale scopo un sistema a coda costituito da una coda e da un singolo servente e supponiamo che i tempi di inter-arrivo siano uniformemente distribuiti tra 1 e 3 minuti e che anche i tempi di servizio siano uniformemente distribuiti tra 0.5 e 2 minuti. Vediamo, ora, come si può effettuare una simulazione di questo sistema. Poiché si tratta di un sistema regolato da due processi stocastici (gli arrivi e i servizi) per generare gli eventi è necessario generare osservazioni casuali dalle due distribuzioni di probabilità che regolano i due processi (come questo può essere effettuato sarà oggetto di considerazioni successive nel paragrafo 2.4). Supponiamo di avere a disposizione le due liste che forniscono, rispettivamente i tempi di inter-arrivo generati casualmente dalla distribuzione corrispondente e i tempi di servizio anch’essi generati casualmente dalla distribuzione corrispondente:

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Tempi di inter-arrivo 1.9 1.3 1.1 1.0

Tempi di servizio 1.7 1.8 1.5 0.9

supponendo che al tempo t = 0 nessun utente è presente nel sistema. Osservando i valori campionati riportati nelle due liste, si ricava facilmente la successione degli eventi: Tempo t Eventi 1.9 Arriva un utente e inizia il servizio 3.2 Arriva un utente e si pone in coda 3.6 Finisce un servizio e il primo utente in coda inizia il servizio 4.3 Arriva un utente e si pone in coda 5.3 Arriva un utente e si pone in coda 5.4 Finisce un servizio e il primo in coda inizia il servizio Limitando questa semplice simulazione al tempo t = 5.4 (in modo che due utenti sono entrati e hanno completato il servizio), possiamo calcolare, ad esempio, il tempo medio di permanenza nel sistema: il primo utente rimane nel sistema 1.7 minuti, il secondo 2.2 minuti e quindi il valore medio è 1.95. Questa stima, ovviamente non ha alcun senso perché ottenuta dalla particolare sequenza di numeri casuali delle due liste. Quindi, se l’esempio da un lato vuole mettere evidenza il meccanismo di una simulazione ad eventi discreti, dall’altro mette fin d’ora in evidenza un errore che si potrebbe commettere nel reputare affidabili i risultati di una sola esecuzione e che ha avuto una durata arbitraria. D’altra parte c’è anche da tener presente che se siamo interessati a valutare misure di prestazioni del sistema a regime, ovvero quando sono state raggiunte condizioni di stazionarietà, sarà necessario non prendere in considerazione il sistema durante il periodo iniziale di transitorio. Queste problematiche rappresentano un elemento chiave di ogni simulazione e saranno considerate in dettaglio nel seguito. 4.4.2. Schema dello studio di un problema basato sulla simulazione In questo paragrafo riportiamo uno schema che descrive la successione delle varie fasi che caratterizzano uno studio basato sulla simulazione. 1. Analisi del problema Consiste nel comprendere il problema cercando di capire quali sono gli scopi dello studio e di identificare quali sono le componenti essenziali e quali sono le misure di prestazione che interessano. Naturalmente, se una versione del sistema è già operativa, si deve osservare tale sistema per dedurne le caratteristiche fondamentali. 2. Formulazione del modello di simulazione Poiché stiamo trattando sistemi stocastici, per formulare un modello di simulazione è necessario conoscere le distribuzioni di probabilità delle quantità di interesse. Infatti, 63


per generare vari scenari rappresentativi di come un sistema funziona, è essenziale che una simulazione generi osservazioni casuali da queste distribuzioni. Ad esempio, nei sistemi a coda è necessaria la distribuzione dei tempi di inter-arrivo e i tempi di servizio; nella gestione delle scorte è necessaria la distribuzione della richiesta dei prodotti e la distribuzione del tempo tra un ordine e il ricevimento della merce; nella gestione dei sistemi di produzione con macchine che occasionalmente possono guastarsi, sarà necessario conoscere la distribuzione del tempo fino a che una macchina si guasta e la distribuzione dei tempi di riparazione. Generalmente è possibile solo stimare queste distribuzioni derivandole, ad esempio, dall’osservazione di sistemi simili già esistenti. Se dall’analisi dei dati si vede che la forma di questa distribuzione approssima una distribuzione tipo standard, si può utilizzare la distribuzione teorica standard effettuando un test statistico per verificare se i dati possono essere rappresentati bene mediante quella distribuzione di probabilità. Se non esistono sistemi simili dai quali ottenere dati osservabili si deve far ricorso ad altre fonti di informazioni: specifiche delle macchine, manuali di istruzioni delle stesse, studi sperimentali, etc. La costruzione di un modello di simulazione è un procedimento complesso. In particolare, facendo riferimento alla simulazione ad eventi discreti, la costruzione di un modello prevede le seguenti fasi: (a) Definizione delle variabili di stato. (b) Identificazione dei valori che possono essere assunti dalle variabili di stato. (c) Identificazione dei possibili eventi che fanno cambiare lo stato del sistema. (d) Realizzazione di una misura del tempo simulato, “simulation clock”, che registra lo scorrimento del tempo simulato. (e) Realizzazione di un metodo per generare casualmente gli eventi. (f) Identificazione delle transizioni di stato generate dagli eventi. 3. Analisi del modello di simulazione Nella fase di analisi del modello deve essere verificata l’accuratezza del modello realizzato con diverse modalità. Di solito ciò viene fatto attraverso un’analisi concettuale del modello che può essere effettuata insieme agli esperti del settore applicativo in modo da evidenziare eventuali errori e/o omissioni. 4. Scelta del software e costruzione di un programma Dopo aver costruito il modello, esso deve essere tradotto in un programma. A tale scopo è possibile utilizzare diversi strumenti. Linguaggi “general purpose”. Linguaggi come C++, FORTRAN, etc. Erano molto utilizzati alla nascita della simulazione ma richiedono molto tempo di programmazione e quindi si preferisce, in genere, utilizzare linguaggi specifici per la simulazione. Linguaggi di simulazione generali. Forniscono molte caratteristiche necessarie per realizzare un modello di simulazione riducendo così il tempo di realizzazione; esempi sono MODSIM, GPSS, SIMSCRIPT, etc. Anche se meno flessibili dei linguaggi “general purpose” sono il modo più naturale per realizzare un modello di simulazione. 64


Simulatori. Sono packages per la simulazione orientati alle applicazioni. Esistono numerosi pacchetti software di tipo interattivo per la simulazione come ARENA, WITNESS, EXTEND, MICRO SAINT. Alcuni sono abbastanza generali anche se dedicati a specifici tipi di sistemi come impianti industriali, sistemi di comunicazione, altri invece sono molto specifici come, ad esempio, nel caso di simulatori di centrali nucleari o di simulatori della fisiologia cardiovascolare. I simulatori permettono di costruire un programma di simulazione utilizzando menù grafici senza bisogno di programmare. Sono abbastanza facili da imparare e un inconveniente che molti di essi hanno è di essere limitati a modellare quei sistemi previsti dalle loro caratteristiche standard. In ogni caso alcuni simulatori prevedono la possibilità di incorporare routines scritte in un linguaggio general purpose per trattare elementi non standard. Spesso hanno anche capacità di animazione per mostrare la simulazione in azione e questo permette di illustrare facilmente la simulazione anche a persone non esperte. Fogli elettronici (spreadsheets). Quando si hanno problemi di piccole dimensioni si possono anche utilizzare fogli elettronici, come ad esempio Excel, per avere un’idea del funzionamento di un sistema. 5. Validazione del modello di simulazione Nella fase successiva è necessario verificare se il modello che è stato realizzato fornisce risultati validi per il sistema in esame. Più in particolare si deve verificare se le misure di prestazione del sistema reale sono bene approssimate dalle misure generate dal modello di simulazione. Ciò è molto difficile da effettuare, specialmente in fase di progettazione quando il sistema reale non esiste. 6. Progettazione della simulazione Prima di passare all’esecuzione della simulazione è necessario decidere come condurre la simulazione. Spesso una simulazione è un processo che evolve durante la sua realizzazione e dove i risultati iniziali aiutano a condurre la simulazione verso configurazioni più complesse. Ci sono inoltre problematiche di tipo statistico: la determinazione della lunghezza del transitorio del sistema prima di raggiungere condizioni di stazionarietà, momento dal quale si inizia a raccogliere dati se si vogliono misure di prestazione del sistema a regime; la determinazione della lunghezza della simulazione (durata) dopo che il sistema ha raggiunto l’equilibrio. Infatti, si deve sempre tener presente che la simulazione non produce valori esatti delle misure di prestazione di un sistema in quanto ogni singola simulazione può essere vista come un “esperimento statistico” che genera osservazioni statistiche sulle prestazioni del sistema. Queste osservazioni sono poi utilizzate per produrre stime delle misure di prestazione e naturalmente aumentando la durata della simulazione può aumentare la precisione di queste stime. 7. Esecuzione della simulazione e analisi dei risultati L’output della simulazione fornisce stime statistiche delle misure di prestazione di un sistema. Un punto fondamentale è che ogni misura sia accompagnata dall’“intervallo di confidenza” all’interno del quale essa può variare. Questi risultati potrebbero evidenziare subito una configurazione del sistema migliore delle altre, ma più spesso 65


verranno identificate più di una configurazione candidata ad essere la migliore. In questo caso potrebbero essere necessarie ulteriori indagini per confrontare queste configurazioni. 8. Presentazione delle conclusioni In conclusione, è necessario redigere una relazione ed una presentazione che riassuma lo studio effettuato, come è stato condotto e includendo la documentazione necessaria. Includere nella presentazione un’animazione di una simulazione `e di solito molto efficace. 4.4.3. Applicazioni tipiche della simulazione La simulazione è uno strumento molto flessibile: può essere utilizzata per studiare la maggior parte dei sistemi esistenti. È impossibile enumerare tutte le aree specifiche in cui la simulazione può essere utilizzata. Come esempi, riportiamo, di seguito, solo alcune importanti tipiche categorie di applicazioni in cui si usa la simulazione:  Progettazione e definizione delle procedure operative di un sistema di servizio.  Gestione di sistemi di scorte.  Progetto e definizione delle procedure operative di sistemi di produzione.  Progetto e funzionamento del sistemi di distribuzione.  Analisi dei rischi finanziari.  Gestione dei progetti.

4.5. Il software Arena Simulation Arena Simulation è un software prodotto dell’azienda statunitense Rockwell Automation, leader mondiale nella fornitura di prodotti e soluzioni informatiche nel settore dell’industria dell’automazione. Esso costituisce il software maggiormente utilizzato per la simulazione di sistemi di natura discreta; è un ambiente di simulazione grafico-integrato che contiene tutte le risorse per la modellazione, la progettazione, la rappresentazione dei processi, l'analisi statistica e l'analisi dei risultati. La simulazione consente di riprodurre il sistema reale ed analizzare dinamicamente il comportamento del sistema modellizzato, testare criteri di gestione, valutare situazioni ritenute particolarmente critiche, validare scelte progettuali, confrontare, anche dal punto di vista economico, soluzioni alternative. Tale software consente di costruire modelli di simulazione in un ambiente visuale in modo semplice e completo. Linguaggio SIMAN Il linguaggio alla base del software ARENA è il SIMAN; grazie a questo linguaggio non è necessario scrivere le righe di codice perché l'intero processo di creazione del modello di simulazione è grafico, visivo e integrato. Le basi di tale linguaggio sono:

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ENTITA’: oggetti che fluiscono attraverso il sistema, come clienti, pezzi, parti, veicoli, etc. oppure informazioni, elementi logici, etc. CODE: aree di attesa dove il movimento delle entità è temporaneamente sospeso. RISORSE: componenti del sistema che devono essere allocate alle entità, come ad esempio macchine, operatori, centralini, etc. ATTRIBUTI: rappresentano dei valori associati alle singole entità, ad esempio il tipo di lavorazione, il tempo di arrivo, etc. VARIABILI: rappresentano valori che descrivono lo stato del sistema o del processo, ad esempio il numero di macchine disponibili, il numero di setup, etc. L’interfaccia utente Il software ARENA presenta una interfaccia-utente molto semplice, costituita da: 1. barra dei menu; 2. toolbars; 3. model window; 4. barra di progetto; 5. barra di stato.

Il cuore del software è rappresentato dalla MODEL WINDOW, la quale è divisa in due macro-aree: Flowchart View e Spreadsheet View. Flowchart View: è il foglio di lavoro in cui disegnare il modello da rappresentare, in cui appariranno i moduli del processo, i loro collegamenti, i display per visualizzare il valore a run-time delle variabili, gli schemi, i grafici di espressioni, le animazioni di trasferimento, i disegni ed eventualmente aree di testo per annotazioni o descrizioni. 67


Spreadsheet View: è lo spazio in cui sono visualizzati i dati inerenti al modello, ad esempio le entità con i loro attributi, le risorse e la loro capacità, le caratteristiche dei trasportatori e, in generale, i dati specifici di ciascun modulo. Inoltre in questa area è possibile modificare, in fase di progetto, i parametri dei moduli presenti nel modello e settare valori o attributi per le entità, variabili globali o gestire impostazioni avanzate. Un’altra sezione importante dell’interfaccia-utente del software è costituita dalla Project Bar, la quale è composta dai diversi pannelli che ospitano i moduli componenti il modello. Tali pannelli classificano i moduli in base alla funzione che svolgono e i moduli a loro volta si dividono in ulteriori due categorie: i moduli flowchart e i moduli data: flowchart modules soni i ‘’mattoni’’ che compongono graficamente il modello e svolgono delle funzioni determinate, specifiche per ciascun tipo di modulo. Si differenziano per colore e forma e sono attraversati dal flusso di entità. Per inserire un modulo flowchart è sufficiente trascinarlo nel world space e cliccando due volte con il tasto sinistro sul blocco compare una finestra per inserire valori o espressioni specifiche nei determinati campi di quel modulo. data modules sono invece moduli “astratti” che permettono di visualizzare e modificare gli elementi che compongono il modello. Arena Simulation mette a disposizione numerosi pannelli tra i quali: Basic Process: contiene i moduli di base essenziali per la creazione di un modello (ad esempio il modulo flowchart Create, Dispose, Process e i moduli Data). Advanced Process: contiene i moduli per modellare sistemi più complessi o per accedere a funzionalità avanzate. (Ad esempio i moduli Search e Signal, il modulo ReadWrite che permette di leggere o di scrivere dei dati su un file esterno al programma in formato foglio di calcolo, database o altro). Advanced Transfer: contiene i moduli per gestire i trasferimenti di entità secondo percorsi sia liberi da vincoli sia guidati. Flow Process: contiene moduli adatti per la simulazione di flussi di fluidi. Reports: contiene un elenco di voci inerenti i risultati della simulazione. Cliccando su una qualsiasi voce, alla conclusione del processo, si apre un documento sviluppato tipicamente su più pagine che illustra i risultati della simulazione relativi alla voce stessa. Navigate: permette di osservare per intero il world space e di selezionare con un rettangolo blu semitrasparente la sezione visualizzata nel Model Window in quell’istante.

4.5.1. I MODULI

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4.5.1.1. IL PANNELLO BASIC PROCESS: raggruppa i moduli di tipo flowchart e data con funzionalità di base. La presenza di alcuni di questi, ad esempio, è indispensabile per ogni modello di simulazione (moduli Create e Dispose) e molti altri sono frequentemente utilizzati in modelli di carattere pratico. I moduli di tipo FLOWCHART che comprende sono: CREATE

Questo modulo provvede alla creazione delle entità, crea cioè un flusso di entità di un determinato tipo, il cui nome deve essere inserito nel campo ‘’Entity Type’’. I valori all’interno della sezione ‘’Time Between Arrivals’’ gestiscono il modo in cui queste entità sono create; in particolare il campo ‘’Type’’ specifica se il tempo di inter-arrivo è una variabile aleatoria (ad esempio Random (Expo) e Expression) o costante (Constant); il campo ‘’Value/Expression’’ ospita il valore o l’espressione che regola il tempo di inter-arrivo, inoltre sono disponibili le principali variabili aleatorie con la possibilità di inserire manualmente un’opportuna espressione qualora il tempo di inter-arrivo sia regolato da una variabile non presente nel menu; il campo ‘’Units’’ specifica l’unità di misura utilizzata nella simulazione, che può variare dai secondi ai giorni. La voce Schedule viene utilizzata per creare entità esclusivamente in determinati intervalli seguendo uno schema corrispondente. Il campo ‘’Entities per Arrival’’ contiene il numero di entità create contemporaneamente e deve essere un numero naturale; il campo ‘’Max Arrivals’’ rappresenta il numero complessivo di creazioni. Un indice in basso a destra del modulo nella Model Window indica quante entità sono state create fino a quel momento durante la simulazione. Ad esempio se Entities per Arrival = 5 e Max Arrivals = 10 durante la simulazione entreranno in totale 50 entità. ‘’First Creation’’ indica l’istante in cui avviene la prima creazione. Se in un modello sono presenti più blocchi Create, questi creano entità secondo un ordine che si riferisce al loro valore all’interno del campo First Creation, qualora questo valore fosse identico, allora il primo modulo Create ad essere attivo è quello che è stato creato per primo. 69


DISPOSE

Dispose accoglie le entità e definisce un termine al loro flusso. Questo modulo non ha bisogno di impostazioni particolari per la funzione che svolge, il suo menu contestuale oltre al campo ‘’Name’’ contiene un checkbox per indicare se registrare la sua attività nel documento di output. In basso a destra del modulo nella Model Window, un indice indica il numero di entità uscite dal sistema fino a quell’istante. PROCESS

Questo blocco serve ad introdurre nel modello un processo che coinvolge le entità in ingresso. Il modulo Process può essere di tipo ‘’Standard’’ oppure un Submodel’’: Il modulo ‘’Process-Standard’’ gestisce il flusso di entità e, nella maggior parte dei casi, l’utilizzo delle risorse a disposizione associate al processo. L’azione che opera il blocco Process può essere di quattro tipi diversi: Delay: simula un ritardo che ogni entità subirà per superare il modulo; Seize Delay: assegna la risorsa e simula un ritardo; Seize Delay Release: assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo; 70


Delay Release: ritarda l’entità in ingresso e rilascia la risorsa in precedenza assegnatale. Quindi la risorsa, se presente, viene in primo luogo assegnata ad un’entità (operazione di Seize), quindi impegnata per un certo tempo (Delay) e poi rilasciata (Release). In questo istante l’entità esce dal modulo Process e la risorsa viene liberata e assegnata all’entità successiva (se esiste una coda) oppure resa disponibile per la prossima entità in arrivo. Nei casi in cui interviene una risorsa, questa è specificata nel campo Resources. Per aggiungere una risorsa bisogna cliccare sul tasto Add, si visualizzerà quindi una finestra Resource nella quale è possibile inserire il nome della risorsa nel campo Resource Name, mentre nel campo Quantity si potrà indicare la quantità di risorsa che ogni entità occupa durante quel processo. Le risorse esistenti possono essere modificate o cancellate attraverso i rispettivi comandi Edit e Delete. L’operazione di istanziare risorse può avvenire in modo del tutto equivalente anche tramite il data module Resource. Quando si crea una risorsa, cliccando sul Data Module Resource, come meglio specificato in seguito, automaticamente comparirà la risorsa introdotta precedentemente. Oltre alle risorse, le entità che attraversano il modulo Process possono utilizzare uno dei set specificati nel data module apposito. Una linea di colore blu orizzontale che culmina con un tratto verticale è posta di default sopra il modulo e rappresenta le entità in coda in attesa di essere processate. Questo simbolo può essere eventualmente spostato e posizionato altrove qualora si abbia l’esigenza (come spesso accade con i trasferimenti o con le animazioni) di visualizzare la coda in un punto lontano dal modulo Process. Nella sezione Delay Type il ritardo che subisce l’entità è gestito similmente al tempo di interarrivo del modulo Create, ed anche in questo caso si può impostare l’unità di misura del tempo nel campo Units. DECIDE

Questo modulo opera delle scelte scindendo il flusso di entità in due o più flussi. La modalità con cui avviene tale scelta viene definita nel campo ‘’type’’ e può essere in base alla casualità:

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2-way by Chance: nel campo ‘’Percent True’’ si definisce il valore in percentuale per cui la scelta sarà “True”, mentre la restante parte è la percentuale di probabilità di scelta di “False”. N-way by Chance: nel caso di più modi di scelta, si inseriscono le singole percentuali tramite il pulsante Edit e facendo attenzione che la somma di queste non superi il valore 100. oppure in base ad una condizione : 2-way by Condition N-way by Condition In questo secondo caso la scelta può avvenire in base al verificarsi o meno di una condizione o, nel caso di N scelte, in base a quale condizione si è verificata. La condizione può essere determinata da un attributo, dal valore di una variabile o dal tipo di entità selezionando una delle diverse opzioni dal menù a tendina posto al di sotto del comando ‘’if’’. BATCH

Il modulo Batch dà la possibilità di raggruppare entità in un unico gruppo. L’entità che esce dal modulo rappresenta proprio questo raggruppamento e conserva le funzionalità di un’unica entità. Il campo Batch Size indica quante entità occorrono per formare un gruppo e il campo Type indica se questo raggruppamento sarà permanente ( Permanent ) o temporaneo ( Temporary ). Nel secondo caso risulta necessario, al fine del funzionamento della simulazione, introdurre nel modello il modulo Separate che provvede a dividere le entità che formano il gruppo. La voce Save Criterion serve ad indicare la regola con cui sono scelti gli attributi dell’entità che rappresenta l’intero gruppo. Può essere First, Last (gli attributi che corredano l’entità in uscita sono gli stessi della prima entità in ingresso o dell’ultima), e per attributi numerici anche Sum (somma) e Product (prodotto). Il campo Rule permette di raggruppare tutte le entità senza selezione (Any Entity), oppure sceglierle in relazione al valore di un attributo (By Attribute). Representative Entity Type, qualora non fosse vuoto, indica che le entità si sono raggruppate e il risultato è un’entità di tipo diverso.

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SEPARATE

Si tratta di un flowchart-module di tipo BASIC che può avere due funzioni principali, le quali sono sintetizzate nel campo ‘’Type’’ con le voci ‘’Duplicate Original’’ e ‘’Split Existing Batch’’: Duplicate Original : consente di duplicare le entità di passaggio. In questa situazione il modulo Separate avrà due uscite, una riservata alle entità in ingresso (chiamate dal programma: Original) e l’altra riservata alle entità duplicate (questa uscita prende appunto il nome di Duplicate). Ogni entità in ingresso può essere replicata per un numero determinato di volte indicato dal valore del campo ‘’# of Duplicates’’ ed eventualmente si può assegnare un costo a tale duplicazione in percentuale al costo delle entità; questo valore è espresso in centesimi nel campo ‘’Percent Cost to Duplicates’’. Split Existing Batch: consente di separare entità raggruppate in precedenza con il modulo Batch; in questo caso il modulo avrà una sola uscita. Gli attributi che avranno le entità in uscita possono essere scelti con diversi criteri selezionati nel campo ‘’Members Attributes’’: ‘’Retain Original Entity Values’’ imposta gli attributi delle entità ai valori precedentemente all’ingresso nel modulo Batch; ‘’Take All Rapresentative Values’’ imposta gli attributi dando loro il valore dell’entità in ingresso; ‘’Take Specific Rapresentative Values’’ imposta il valore degli attributi indicati ad un unico valore per tutte le entità in uscita. ASSIGN

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Questo modulo ha la funzione di assegnare attributi alle entità, creare variabili, inizializzarle e specificare l’espressione del loro valore oppure gestire nuovi tipi di entità. Selezionando il pulsante ‘’Add’’ compare il menu contestuale in cui si può specificare se si vuole assegnare un attributo, un tipo alle entità, creare una variabile mono/multi-dimensionale. ATTRIBUTO: Se il modulo Assign è impostato per assegnare un attributo, allora tutte le entità che lo attraversano presenteranno quel particolare attributo. Un’ulteriore specifica che si può ottenere è quella di poter assegnare un attributo con valore diverso secondo una distribuzione discreta di probabilità, selezionando dalla finestra di assegnamento la voce ‘’Attribute’’ ed inserendo nel campo ‘’New Value’’ la funzione ‘’DISC(-,-,-,-)’’. Quest’ultima definisce una funzione di densità di probabilità cumulativa. TIPO DI ENTITA’: Anche il tipo di entità può essere modificato, impostando nella medesima finestra di dialogo la voce ‘’Type’’ al valore ‘’Entity.Type’’. In questo modo le entità di passaggio assumeranno un tipo diverso secondo la specifica del modulo in esame. Un’utile caratteristica è offerta dalla possibilità di variare il valore dell’attributo ‘’Entity.Picture’’, presente per default in ogni entità. La modifica del parametro permette di avere un’immagine diversa dell’entità durante la simulazione. Allo stesso modo, le variabili possono essere create ed inizializzate attraverso i campi che la finestra di assegnamento del modulo Assign mette a disposizione. Le variabili possono essere create per assumere la funzione di contatori, di flag di controllo, caratteristiche visuali quali ad esempio mostrare nel modello attraverso un display il valore di un determinato attributo dell’entità che lo attraversa.

RECORD

È un modulo utilizzato per effettuare misure. I suoi risultati sono riportati nel documento fornito in output e i possibili tipi sono: Count: semplice contatore e conta le entità che lo attraversano. Entity Statistics: genera statistiche generali sulle entità.

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Time interval: misura l’intervallo di tempo che intercorre tra il passaggio di due entità aventi lo stesso attributo. Time Between: registra il tempo tra due ingressi delle entità. Expression: registra nelle statistiche il valore di una specifica espressione. I moduli di tipo DATA contenuti nel Pannello Basic sono: ENTITY

Selezionando questo data-module si visualizzeranno nella sezione Spreadsheet View della Model Window tutti i tipi di entità presenti nel modello. Ogni riga rappresenta un tipo, mentre le colonne indicano le diverse statistiche che saranno raccolte nelle simulazioni: l’immagine che rappresenta l’entità durante la simulazione (campo Initial Picture); i costi di ciascuna entità, in particolare vengono riportati i valori iniziali dei costi divisi per tipo, Value Added (valore aggiunto), Non Value Added (valore non aggiunto), Waiting (costo di attesa), Transfer (costo per il Trasferimento), Other (altro). QUEUE

nella Spreadsheet View si visualizzano tutte le possibile code che si possono creare nel sistema. Tali code sono considerate delle variabili discrete, eventualmente nulle. Il campo Type indica la politica con cui la coda è gestita (First In First Out, Last In First Out, Lowest Attribute Value, Highest Attribute Value).

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RESOURCES

Con Resource vengono visualizzate le risorse presenti nel sistema; in questa sezione se ne possono aggiungere delle nuove rispetto a quelle create inizialmente oppure cancellare risorse esistenti. Le risorse, dotate di un nome, possono avere capacità fissa ( Fixed Capacity ) oppure essere disponibili soltanto per alcuni intervalli di tempo pre-selezionati e con capacità eventualmente variabile( Based on Schedule). Il valore nel campo Capacity indica la capacità di una risorsa, cioè il numero massimo di entità che possono utilizzare contemporaneamente quella risorsa senza ritardo dalla loro richiesta.

VARIABLE

Nel sistema possono esistere delle variabili per modellare meglio il flusso di entità secondo specifiche condizioni. Selezionando il modulo Variable le entità vengono visualizzate, se ne può selezionare il tipo (reale, stringa) ed il valore iniziale. Le variabili possono essere scalari, vettoriali, matriciali. 76


Le colonne presenti nello Spreadsheet View del data-module Variable permettono una corretta e chiara espressione di ciascun caso. Il pulsante Initial Values permette di inizializzare il valore di ciascuna variabile. SCHEDULE

Questo modulo è utilizzato per impostare particolari schemi nello sviluppo temporale della simulazione, in particolare è possibile scegliere tra due formati, selezionati tramite la voce Format Type; formato Duration: consente di gestire in maniera autonoma la capacità di una risorsa o gli arrivi di un entità all’interno del modello; inoltre si ha la possibilità di inserire valori interi in un apposito schema. formato Calendar: consente di costruire con ampia libertà uno schema e di costruire manualmente gli intervalli di tempo in cui una risorsa è disponibile e la relativa capacità in quel particolare intervallo. Gli schedule possono essere sfruttati sia dal modulo Create per disciplinare gli arrivi delle entità sia dal modulo Resource per avere capacità variabile di una risorsa in funzione del tempo di simulazione. Per tale motivo è necessario definire l’attributo Type, che può essere Arrival oppure Capacity; Other è invece riservato per associare uno schedule ad un elemento diverso da quelli appena descritti.

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SET

Attraverso questo modulo possono essere raggruppati vari tipi di oggetti, come ad esempio risorse, contatori, entità. Dal Set specificato si possono aggiungere o eliminare le risorse già definite e considerarle secondo un ordine definito dal numero intero della loro posizione, in ordine crescente a partire del primo elemento dell’elenco. Quando ciò accade, il modulo Process, ad esempio, può far uso anziché di una singola risorsa, di un set ed in tal caso si può specificare una particolare politica per il loro uso(Cyclical, per un uso ciclico delle risorse, Random, per una scelta casuale, Preferred Order per seguire l’ordine in cui sono elencate le risorse, Specific Member per far coincidere il valore di un attributo o chi per esso con la risorsa avente la posizione corrispondente, Largest Remaining Capacity per selezionare la risorsa con capacità residua maggiore, Smallest Number Busy per selezionare la risorsa con occupazione minore). 4.5.1.2. IL PANNELLO ADVANCED PROCESS: Il pannello Advanced Process raggruppa i moduli dalle funzionalità più avanzate, che consentono di ottenere funzioni specifiche per particolari tipi di processo, ad esempio si può implementare un’attesa per le entità (modulo Hold) o una ricerca in una coda (modulo Search). Interessante è anche la possibilità di poter scrivere i risultati di una simulazione su un file esterno (modulo ReadWrite). Spieghiamo di seguito solo i moduli di tipo flowchart che sono stati utilizzati, come vedremo in seguito, per la costruzione del nostro modello:

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SEARCH

Il modulo Search ha la funzione di cercare un elemento all’interno di una coda e questa ricerca si attiva ogni volta che un’entità attraversa il blocco. Nella finestra di dialogo si individuano il tipo di ricerca da effettuare e, nel caso in cui questa avviene all’interno di una coda, il nome della coda stessa presente nel modello. I campi ‘’Start Index’’ e ‘’End Index’’ indicano le posizioni in cui iniziare e terminare la ricerca. E’ utile sapere che la funzione ‘’NQ(Queue_Name)’’ indica il numero di elementi presenti nella coda, questa funzione è solitamente utilizzata per indicare l’ultima posizione delle code che durante la simulazione hanno una lunghezza variabile. Il campo ‘’Condition’’ contiene le condizioni che l’entità deve rispettare o le caratteristiche che deve possedere. In caso di ricerca con successo, la variabile predefinita J assume il valore della posizione dell’elemento della coda e l’entità che ha innescato la ricerca prosegue il suo percorso lungo il ramo Found; diversamente se la ricerca non ha successo, J assume valore 0 e l’entità prosegue per il ramo Not Found. HOLD

Il modulo Hold ha la funzione di produrre un’attesa per le entità. Le entità che lo attraversano si fermano finchè non accade un evento; solo al seguito di tale evento queste vengono rilasciate. Il 79


suo scopo può essere sintetizzato attraverso tre varianti che possono essere selezionate in corrispondenza della voce Type: attesa di un segnale (Wait for Signal): in questo caso dovrà essere presente all’interno del modello un modulo Signal il quale scandirà il segnale per poter rilasciare le entità bloccate nella coda in Hold. attesa per una condizione (Scan for Condition): la coda presente in Hold sarà liberata soltanto quando si sarà verificata una determinata condizione espressa nel campo Condition. Il controllo su tale condizione è effettuata ad ogni singolo evento della simulazione. E’ importante notare che le code presenti nel modello non costituiscono delle variabili pertanto nei casi in cui si voglia implementare condizioni che ne contengano, allora si deve far uso di variabili ausiliarie. attesa infinita (Infinite Hold): le entità che attraversano il modulo non vengono mai rilasciate, al più possono essere rimosse attraverso le funzionalità che i moduli Remove e Pickup mettono a disposizione. REMOVE

Il flowchart module Remove permette la rimozione di un’entità da una coda presente nel modello e la posiziona all’interno del modulo. Questa operazione viene effettuata ogni volta che un’entità attraversa il modulo stesso e la sua uscita avverrà attraverso il ramo Original. L’entità rimossa, invece, prosegue il suo percorso attraverso il ramo Removed Entity. La finestra di dialogo del modulo Remove presenta i campi: ‘’Queue Name’’: dove inserire il nome della coda da cui prelevare l’entità; ‘’Rank of Entity’’: in cui inserire la posizione dell’entità da rimuovere. Sovente l’utilizzo del modulo Remove è preceduto da quello del modulo Search per effetuare una ricerca e rimuovere l’entità cercata; in questa situazione, il campo ‘’Rank of Entity’’ conterrà la variabile predefinita J. Arena permette l’utilizzo del blocco Remove solo quando l’operazione di rimozione è possibile; qualora, invece, si tenti di rimuovere da una coda un elemento in una posizione non valida durante una simulazione, si avrà un avviso di errore e la simulazione si arresterà. 80


SEIZE

Seize è utilizzato per assegnare una risorsa ad una specifica entità. Nel menu apposito si può creare una risorsa (in maniera del tutto equivalente le risorse possono essere create nel data-module Resource del pannello Basic Process), impostare la relativa priorità, decidere il tipo di coda che si verrà a creare nel caso di conflitti tra più entità e anche scegliere un nome del tipo ‘’xxx.Queue’’ per tale coda. Alle entità che attraversano il modulo Seize viene assegnata la risorsa e quest’assegnazione renderà la risorsa occupata completamente o parzialmente, a seconda della sua capacità e del numero di sue unità impegnate. Molto spesso, quindi, in seguito al modulo Seize si può trovare il modulo Release per implementare il rilascio della risorsa. RELEASE

Questo flowchart-module è utilizzato unicamente al seguito di un modulo Seize o di un modulo Process di tipo ‘’Seize-Delay’’ e la sua funzione è quella di far rilasciare all’entità che lo attraversa la risorsa assegnatale. Nel corrispettivo menu si seleziona la risorsa o eventualmente la quantità di risorsa che l’entità rilascia. La terna di moduli ‘’Delay’’, ‘’Seize’’ e ‘’Release’’ e le loro 81


combinazioni possono anche sostituire completamente le funzionalità di un singolo modulo Process. 4.5.1.3. IL PANNELLO ADVANCED TRANSFER: Questo pannello raggruppa tutti i moduli necessari per inserire un sistema di trasferimento delle entità da una locazione all’altra all’interno del modello di simulazione. I trasferimenti possibili possono essere suddivisi in due grandi categorie a seconda se avvengano grazie ad un nastro trasportatore o mediante l’impiego di un mezzo di trasporto. I principali moduli di tipo Flowchart contenuti in questo pannello sono:  STATION (sia con nastro trasportatore sia con mezzi di trasporto)  LEAVE (sia con nastro trasportatore sia con mezzi di trasporto)  ENTER (sia con nastro trasportatore sia con mezzi di trasporto)  ACCESS (con mezzo di trasporto)  CONVEY (con mezzo di trasporto)  EXIT (con mezzo di trasporto)  START (con mezzo di trasporto)  STOP (con mezzo di trasporto)  REQUEST (con mezzo di trasporto)  TRANSPORT (con mezzo di trasporto)  FREE (con mezzo di trasporto)  ALLOCATE (con mezzo di trasporto)  ACTIVATE (con mezzo di trasporto)  HALT (con mezzo di trasporto)  MOVE (con mezzo di trasporto)

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5. Il Modello Il Modello della TI proposto è stato articolato su tre livelli per rendere più agevole la comprensione della dinamica di funzionamento e più lean la sua struttura. I livelli che lo compongono sono: - Livello 1: è il livello del sistema che modella gli arrivi quindi l’attività di ricovero e ingresso in reparto dei pazienti, o l’eventuale trasferimento di questi ultimi in un’altra struttura ospedaliera; - Livello 2: è il livello del sistema che modella ciò che accade in reparto; - Livello 3: è il livello del sistema che modella le procedure che vengono somministrate al paziente in reparto.

5.1. Livello 1 Il livello 1 è il livello che si propone di modellare la dinamica degli ingressi e delle uscite dei pazienti dal reparto Terapia Intensiva. Esso si compone delle seguenti sezioni: Arrivi Questa è la sezione in cui vengono modellati gli arrivi dei pazienti che necessitano del ricovero in TI.

Per tale modellazione è stato utilizzato un blocco Create rinominato “Ingressi” impostato come rappresentato in figura.

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Per quanto riguarda la distribuzione del Time Between Arrivals, per modellare in maniera quanto più realistica possibile i flussi all’ interno del reparto, sono stati raccolti dati inerenti alle frequenze di ingresso riferite ad un anno: i tempi di interarrivo sono stati analizzati attraverso l’uso di Excel e riportati in termini di frequenze relative alla ricerca di una distribuzione di probabilità. Le frequenze rilevate sono state inserite nel modello come parametri di una distribuzione di probabilità continua: la ragione della scelta effettuata va ricercata nel fatto che tale distribuzione ha permesso di considerare l’aleatorietà degli ingressi dei pazienti all’interno del reparto, elemento molto importante per questo genere di simulazione. Di seguito si riporta la tabella Excel utilizzata per il calcolo delle frequenze relative e della frequenza cumulata. Intervalli di Numero di Frequenza Frequenza arrivo (h) contingenze osservate relativa cumulata 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

108 88 72 58 36 33 23 16 15 13 6 6 6 4 1 2 0

0,22 0,179 0,147 0,118 0,073 0,067 0,047 0,033 0,031 0,026 0,012 0,012 0,012 0,008 0,002 0,004 0

0,22 0,399 0,546 0,664 0,737 0,804 0,851 0,884 0,915 0,941 0,953 0,965 0,977 0,985 0,987 0,991 0,991 84


85 90 95 100 105 110

90 95 100 105 110 115

0 0 0,991 1 0,002 0,993 1 0,002 0,995 0 0 0,995 1 0,002 0,997 1 0,002 0,999 491 1 Tabella 3_ Intervalli di ingresso nel sistema Una volta che il paziente è arrivato nel sistema e ha manifestato la propria necessità si passa alla sezione “Accettazione”. Accettazione Questa sezione si propone di modellare la fase del processo in cui viene verificata la disponibilità di posti letto all’interno del reparto.

In merito all’attesa in caso di assenza di posti letto disponibili occorre distinguere tra i pazienti che provengono dal pronto soccorso e da altri reparti ospedalieri che richiedono il ricovero in TI in seguito ad un aggravamento delle condizioni fisiche da quelli che invece provengono dalla sala operatoria e richiedono il ricovero in TI in seguito ad un intervento programmato: la distinzione tra questi due flussi di pazienti si rende necessaria per il fatto che i primi, che rappresentano le emergenze, non posso attendere la liberazione di un posto e dunque in caso di completa saturazione del reparto verranno trasferiti in un’altra struttura ospedaliera, mentre i secondi, che rappresentano gli accessi programmati, possono attendere la liberazione del letto, attesa che comporta un differimento nell’operazione.

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Occorre dunque dividere il flusso di arrivi così da poter differenziare cioè che accade per le emergenze da ciò che accade per gli accessi programmati. Nel modello, questa suddivisione avviene attraverso l’utilizzo del blocco Decide denominato “Accessi Programmati?” impostato come mostrato in figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 70 in quanto, dai dati in possesso, è stato possibile ricavare la percentuale degli ingressi che provenivano dal pronto soccorso e dagli altri reparti. In particolare, per i primi tale percentuale è stata valutata pari al 70%, mentre per i secondi pari al 30%. Una volta diviso il flusso ad ogni paziente occorre distinguere i due flussi e per farlo viene assegnata un’etichetta o codice sulla base della provenienza dello stesso: l’assegnazione viene effettuata tramite l’utilizzo del blocco Assign. In particolare quelli che giungono in terapia intensiva dal pronto soccorso attraversano il blocco Assign denominato “Codice Emergenza” impostato come mostrato in figura, nel quale le entità vengono etichettate con Attribute “Emergenza” e gli viene assegnata la “Picture.Man” come Entity Picture.

Quelli provenienti da altri reparti per i quali è richiesta una degenza nel reparto di nostro interesse, successiva ad un intervento programmato, attraversano il blocco 86


Assign denominato “Codice Emergenza” impostato come mostrato in figura, nel quale le entità vengono etichettate con Attribute “Intervento Programmato”e gli viene assegnata la “Picture.Person” come Entity Picture.

A questo punto, le entità, all’interno del modello, avranno un percorso diverso a seconda del fatto che si tratti di un’emergenza o di un intervento programmato. Percorso Codice Emergenza Le entità Codice Emergenza, dopo l’assegnazione dell’etichetta, dovranno proseguire in TI se vi è disponibilità di posto letto oppure essere trasferite in altre strutture in caso contrario. Per modellare ciò è stato utilizzato il blocco Search denominato “Verifica Disponibilità Posto Letto” impostato come mostrato in figura.

Il blocco presenta due uscite alternative: l’entità lascerà il blocco in questione dall’una o dall’altra al verificarsi di una determinata condizione ricercata. Per quanto riguarda la condizione si è optato per “Search a Queue” come Type e “Lettioccupati.Queue” come Queue Name che rappresenta la coda ad un blocco che spiegheremo in seguito nel quale avviene l’assegnazione del posto letto al paziente e “1” come Search Condition. Praticamente, quando l’entità entra nel blocco “Verifica Disponibilità Posto Letto”, se nella coda “Lettioccupati.Queue” è presente un elemento in attesa allora la condizione sarà verificata, e quindi essa proseguirà attraverso 87


l’uscita “Found” che prosegue nella sezione “Terapia Intensiva”, altrimenti, attraverso l’uscita “Not Found” che prosegue nella sezione “Trasferimento”. Percorso Intervento Programmato Le entità Intervento Programmato, dopo l’assegnazione dell’etichetta, dovranno verificare la disponibilità del posto letto ed attendere che la TI si liberi per poter effettuare l’intervento. Per modellare ciò è stato utilizzato il blocco Hold denominato “Attesa Posto Letto” impostato come mostra la figura.

In questo blocco l’unità verrà posta e mantenuta in una coda in attesa di un segnale, di una condizione o indefinitamente. In questo caso, è stata imposta la Condition di rilascio “NQ(Lettioccupati.Queue)==0” legata quindi anch’essa alla coda “Lettioccupati.Queue”: con tale condizione l’entità in attesa verrà rilasciata solo se il numero di elementi in coda al blocco è pari a 0. Quando il blocco Hold rilascia le unità questa finiscono nella sezione “Terapia Intensiva”. Terapia Intensiva Questa sezione del livello riguarda il ricovero e l dimissione dalla TI. In questa sezione confluiscono le unità con codice “Emergenza” per i quali non è stata riscontrata la condizione nel blocco Search e quelle con etichetta “Intervento Programmato”.

In questa sezione si vuole modellare il ricovero del paziente in reparto, il suo stazionamento in esso e la successiva dimissione. Tutto ciò è stato modellato tramite l’utilizzo di tre blocchi che sono: - un blocco Seize denominato “Ricovero” ed impostato come mostra la figura.

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Il blocco Seize alloca unità di una o più risorse all’entità che lo attraversa, andandole quindi ad occupare. Le risorse che il paziente va ad occupare nel momento in cui viene ricoverato sono due: un letto e un monitor ECG. Nella sezione Resources sono state quindi aggiunti una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set chiamato “Letti Occupati” e una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set chiamato “Monitor ECG”. . Il Seize consente anche di impostare la politica di occupazione, ed in questo caso è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. - un blocco Process denominato “Procedure” ed impostato come mostra la figura.

Per quanto riguarda “Procedure” si rimanda al seguente paragrafo, in quanto come Type è stato scelto “Submodel” e, quindi è proprio questo blocco a rappresentare il livello 2 del modello. - un blocco Release denominato “Dimissione” ed impostato come mostra la figura. 89


Il Release è strettamente connesso al blocco Seize, in quanto si tratta di un blocco che ha lo scopo di liberare le risorse precedentemente occupate proprio nel blocco Seize. Le risorse che il paziente va a liberare nel momento in cui viene dimesso sono due: un letto e un monitor ECG. Nella sezione Resources sono state quindi aggiunti una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set chiamato “Letti Occupati” e una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set chiamato “Monitor ECG”. . Il Relaise consente anche di impostare la politica di occupazione, ed in questo caso è stata impostata come Selection Rule la “First Member Seized” che fa in modo la prima risorsa ad essere occupata sarà la prima ad essere liberata che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera. Una volta che l’entità, passando nel blocco Release, ha liberato le risorse (ovvero il paziente è stato dimesso dal reparto di terapia intensiva), viene inviata in un blocco Dispose denominato “Uscita” che ne determinerà la fine dal punto di vista della simulazione. Trasferimento La sezione “Trasferimento” è la parte del modello che descrive il trasferimento dell’emergenza ad un’altra struttura ospedaliera quando non vi sono letti disponibili in reparto.

In questa sezione quindi entrano le entità per le quali, attraversando il blocco Search, è stata riscontrata la condizione: quando ciò accade l’entità deve essere rimossa dalla coda e portata fuori dal sistema. Tutto ciò è stato fatto tramite l’utilizzo del blocco Remove denominato “Trasferimento” modellato come riportato in figura. 90


Tale elemento presenta, come il Search, due uscite, “Original” e “Removed Entity”: dalla prima verrà fuori la stessa entità che è entrata precedentemente nel blocco, mentre dalla seconda uscirà un’entità che è stata rimossa dalla coda di un altro blocco.

Per quanto riguarda i prompts del blocco Remove, è stato impostato che la coda da cui deve essere prelevato l’elemento è quella denominata “Lettioccupati.Queue” ed, inoltre, da quest’ultima, deve essere preso l’elemento i-esimo, cioè quello definito dalla condizione del blocco Search, in questo caso l’elemento 1. Quindi questo blocco, insieme al blocco Search, serve a modellare il caso in cui, per mancanza di posti letto, cioè con l’inizio della formazione della coda nel blocco “Ricovero”, si rende necessario il trasferimento dei pazienti ad un’altra struttura. Le unità uscenti dal Remove saranno inviate poi in un blocco Dispose denominato “Altra Struttura” che farà uscire le unità dalla simulazione. In definitiva, il livello superficiale del modello simula semplicemente come i pazienti giungano nel reparto di terapia intensiva seguendo una certa distribuzione di probabilità continua, vengano suddivisi per provenienza tra pronto soccorso ed interventi programmati, vengano allocati alle varie risorse presenti in terapia intensiva, dando precedenza alle emergenze, o vengano trasferiti per mancanza di risorse disponibili, e poi, dopo determinate procedure, vengano dimessi. Tutto ciò è mostrato in figura dove viene riportato il primo livello del modello interamente.

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In aggiunta ai blocchi necessari per la corretta simulazione del reparto, sono stati posti dei contatori e delle risorse grafiche per rendere più facile la comprensione di ciò che accade durante la simulazione. In particolare, sono stati inseriti 10 contatori (con segnale binario) per i 10 letti (“Lettox” nel modello), ed altrettanti per le 10 risorse monitor (“MEx” nel modello), così da capire istantaneamente quale coppia di risorsa sia effettivamente libera, insieme a 4 risorse grafiche legate alle 4 risorse “Infermiere” presenti nel modello, che cambiano immagine a seconda dello stato (occupato, non occupato) della risorsa stessa.

5.2. Livello 2 Il Livello 2 è il livello del sistema che si propone di modellare ciò che accade in reparto al paziente e vi si accede tramite il blocco processo denominato ‘’PROCEDURE’’ precedentemente nominato: all’interno del nostro modello principale tale processo è di tipo ‘’Submodel’’ e comprende tutte quelle procedure che un paziente della Terapia Intensiva potrebbe effettuare in relazione al proprio stato di salute specifico.

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Il paziente in reparto effettua una serie di esami e procedure di cui molte verranno effettuate in parallelo. Per modellare la parallelizzazione delle operazioni ogni paziente (entità) viene inviato in sei blocchi Separate messi in serie, che vanno a creare delle entità duplicate (“Duplicates”) senza delle quali non sarebbe possibile modellare una situazione di processi effettuati in parallelo. Ogni blocco Separate viene impostato come mostra la seguente figura.

Per i blocchi Separate è stato scelto “Duplicate Original”come Type ed è stato impostato “1” come numero di duplicati: in questo modo ogni Separate creerà un duplicato ciascuno dei quali verrà inviato ai diversi processi effettuati in parallelo. Il Separate presenta due uscite: da una verrà fuori l’entità originale che andrà in un altro Separate per essere duplicata nuovamente, mentre dall’altra verrà fuori l’entità duplicata che sarà inviata al corrispondente processo.

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Il numero di Separate è stato scelto in maniera tale da ottenere, alla fine della serie, l’entità originale più sei duplicati della stessa: tale scelta deriva dal fatto che le procedure che vengono effettuate in Terapia Intensiva sono state divise in sei “famiglie” di procedure che vengono effettuate in parallelo sul paziente.che andrannò nei sei processi in parallelo. Dunque i sei Duplicates che escono dai Separate vengono inviati in sei percorsi paralleli che confluiscono in sei blocchi Process denominati “Assistenza infermieristica”, ”Respirazione”, ”Nutrizione”, “CVC”, “Emofiltrazione” e “Altri”.

Tra questi, solo il processo “Assistenza Infermieristica” è stato modellato come un processo di tipo “Standard”, mentre tutti gli altri come “Submodel”. In particolare, nel sub-model Process denominato “Altri”, sono stati inseriti tutti quei processi che, esaurendosi in poche ore contrariamente a quelli che possono richiedere anche più giorni, possono essere eseguiti in serie dal paziente. Per quanto riguarda i sub-model presenti (“Ventilazione”, “Nutrizione”, “Emofiltrazione”, “CVC”, “Altri”), questi verranno trattati in dettaglio nel paragrafo 94


successivo realtivo al livello 3 del modello. Passando al Process denominato “Assistenza infermieristica” esso tiene conto di tutte quelle operazioni svolte dagli infermieri in assistenza diretta18, indiretta19 ed alberghiera20 ad ogni singolo paziente in aggiunta alle diverse procedure. Come già detto è l’unico processo di tipo “Standard” e questo è stato modellato come mostra la seguente figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “Low”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: 18

L’assistenza diretta indica le attività comprese nelle funzioni del personale relative all’assistenza che sono centrate sul singolo malato ed attuate alla sua presenza: fornire assistenza di base, osservare il malato, accompagnarlo, intrattenersi con lui sul tema della salute, valutare l’assistenza fornita, etc. 19 L’assistenza indiretta indica le attività comprese nelle funzioni del personale infermieristico che vengono svolte non alla presenza del malato, ma che sono in relazione con: l’assistenza (preparare il materiale necessario); la gestione del personale; la gestione del servizio (orario ad esempio); altre attività. 20 Tra i compiti alberghieri ricadono tutte le attività del personale di supporto centrate sul servizio, ma diverse dalla partecipazione all’assistenza: distribuzione del vitto, pulizia dell’ambiente, sistemazione biancheria, etc.

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Tempo [min] 310 620 930 1240 1550 1860 2170 2480 2790 3100 3410 3720 4030 4340 4650 4960 5270 5580 5890 6200 6510 6820 7130 7440 8060 8370 8680 8990 9300 9610 9920 10230 10540 10850 11160 12400 13950 14260 15190

Frequenza osservata 167 42 41 36 30 22 11 13 14 6 10 7 8 9 4 4 3 7 3 1 2 5 4 6 3 3 3 1 2 4 1 1 1 3 3 1 1 2 1

Frequenza relativa 0,339 0,085 0,083 0,073 0,061 0,045 0,022 0,026 0,028 0,012 0,02 0,014 0,016 0,018 0,008 0,008 0,006 0,014 0,006 0,002 0,004 0,01 0,008 0,012 0,006 0,006 0,006 0,002 0,004 0,008 0,002 0,002 0,002 0,006 0,006 0,002 0,002 0,004 0,002

Frequenza relativa cumuata 0,339 0,424 0,507 0,58 0,641 0,686 0,708 0,734 0,762 0,774 0,794 0,808 0,824 0,842 0,85 0,858 0,864 0,878 0,884 0,886 0,89 0,9 0,908 0,92 0,926 0,932 0,938 0,94 0,944 0,952 0,954 0,956 0,958 0,964 0,97 0,972 0,974 0,978 0,98 96


15810 16120 17670 20770 22010

2 1 2 1 1

0,004 0,002 0,004 0,002 0,002

0,984 0,986 0,99 0,992 0,994

L’entità Original non va in un blocco Process, ma attraverserà un ulteriore blocco Assign denominato “Assign Original” modellato come mostra la figura di seguito.

Tale blocco attribuisce all’entità l’etichetta “Original”, la quale servirà per riconoscere questa entità dai suoi duplicati. Dopo l’Assign va direttamente nel blocco Batch denominato “Ripristina Entità”, dove rimarrà in attesa fino all’arrivo dei suoi duplicati. Tornando al percorso dei duplicati, una volta che essi hanno compiuto le operazioni, devono essere ricongiunti in un’unica entità: a tale scopo è stato disposto un blocco Batch denominato “Riunisci Duplicati” che è stato modellato come mostra la seguente figura.

Nel blocco Batch le entità in arrivo attenderanno in una coda fino a quando non si raggiungeranno determinati parametri definiti nel blocco, ed in seguito verrà generata un’unica entità con le caratteristiche degli elementi in ingresso, la quale lascerà il 97


blocco. I duplicati da unire devono essere quelli della stessa entità, la quale è caratterizzata da un proprio Serial Number generato dal blocco Create nel momento della generazione stessa. È stato individuato, quindi, il metodo per identificare i duplicati di una stessa entità, in quanto i blocchi Separate duplicano anche il Serial Number dell’originale e lo trasferiscono al suo duplicato. Dunque alla luce di tali considerazioni il blocco oggetto di discussione è stato modellato in modo tale che l’unione dei duplicati abbia un Type “Permanent” ed un Batch Size pari a “6”: la Rule usata per l’unione è “By Attribute” e l’Attribute Name è “Entity:SerialNumber”. Dunque il blocco così modellato unirà sei entità in modo permanente, le quali dovranno avere lo stesso Serial Number, e l’elemento risultante sarà rappresentativo dell’entità originale. A questo punto, l’entità originale e l’unità aggregata dei duplicati confluiranno in un altro Batch denominato “Ripristina Entità” modellato come mostra la seguente figura.

La presenza di questo blocco è più che altro un’esigenza di aderenza alla realtà in quanto non è detto che il primo paziente arrivato in reparto sia anche il primo a terminare le diverse procedure a cui è sottoposto, dunque si è reso necessario riunire l’originale con i suoi duplicati, e non con i duplicati di un’altra entità. Per questo è stato inserito nel modello questo Batch, molto simile al precedente, infatti esso seleziona ancora le unità da unire in base al Serial Number(Attribute Name=Entity.SerialNumber), ma agglomera due sole entità(Batch Size =2) ed in modo temporaneo(Type=Temporary). I due Batch, quindi, sono stati necessari per sincronizzare i vari elementi rappresentanti la stessa entità che svolge delle procedure in parallelo. Dopo il Batch denominato “Ripristina Entità” si avrà un’unica entità temporanea, la quale però, effettivamente, non ha occupato precedentemente le risorse nel Seize del primo livello, e quindi, semmai dovesse attraversare il Release, genererebbe un errore. Per risolvere tale problema è stato posto un’ulteriore Separate denominato “Separate Original Duplicate” modellato come mostra la seguente figura.

98


Il blocco stavolta è stato imposta come Type la tipologia “Split Existing Batch”, per scindere l’originale e l’aggregato di duplicati precedentemente uniti temporaneamente, mantenendo i valori originali di ciascuna entità , compreso l’attributo “Original” assegnato all’entità originale (Member Attributes=”Retain original Entity Values”). Grazie proprio a quest’ultimo, attraverso un blocco Decide denominato “Original?” di tipo “2-way by condition” è possibile isolare l’entità originale dai duplicati, che vengono inviati in un Dispose denominato “Cestino” per tenere traccia nei report dei dati di costo a loro assegnati e attribuiti all’entità originale.

L’entità originale, invece, proseguirà abbandonando questo livello, e passando al secondo, dove, come già spiegato nel precedente paragrafo, attraverserà il Release, quindi libererà le risorse ancora occupate, e finirà il suo percorso in un altro Dispose.

5.3. Livello 3 Il livello 3 è quello che modella le procedure che vengono somministrate ai pazienti in Terapia intensiva. Tale livello si compone dei Submodel introdotti nel livello 2 che riprendiamo e spieghiamo nel dettaglio nel seguito del capitolo. 99


5.3.1. SubModel: Respirazione Il submodel “Respirazione” è quello che si propone di simulare all’interno del modello la somministrazione al paziente in TI delle procedure “Respirazione Invasiva” e “Respirazione Non Invasiva”. Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua i suddetti trattamenti: in particolare l’analisi ha determinato che l’82% dei pazienti necessita della procedura “Ventilazione Invasiva” e che il 14% dei pazienti necessita della procedura di “Ventilazione Non Invasiva” come mostrato in figura.

Ventilazione Invasiva SI

NO

18%

82%

Ventilazione Non Invasiva SI

NO

14%

86%

Sulla base di tali informazioni, le procedure sono state entrambe rappresentate su Arena nel seguente modo: Ventilazione Invasiva Per la modellazione della Procedura “Ventilazione Invasiva” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata 100


tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “IV Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 82. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Ventilazione invasiva” che sono: - l’attività di intubazione, che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 30 minuti ad un massimo di 2 ore; - l’attività vera e propria di ventilazione, che richiede invece l’impiego di un respiratore. Le due attività sono state modellate in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri IV” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

101


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 30 minuti, un massimo pari a 120 minuti e un valore medio pari a 80 minuti. -

Un blocco Process denominato “Impegno Attrezzatura IV” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

102


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set denominato “Respiratori”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giornate Frequenza Frequenza Frequenze di VI Relativa Relelative Cumulate 1 81 0,201 0,201 2 62 0,154 0,355 3 36 0,089 0,444 4 26 0,065 0,509 5 29 0,072 0,581 6 18 0,045 0,626 7 12 0,03 0,656 8 14 0,035 0,691 9 14 0,035 0,726 10 12 0,03 0,756 11 12 0,03 0,786 12 8 0,02 0,806 13 7 0,017 0,823 14 9 0,022 0,845 15 4 0,01 0,855 16 7 0,017 0,872 17 3 0,007 0,879 18 7 0,017 0,896 19 6 0,015 0,911 20 3 0,007 0,918 21 3 0,007 0,925 22 3 0,007 0,932 23 3 0,007 0,939 24 2 0,005 0,944 25 2 0,005 0,949 26 1 0,002 0,951 103


27 28 29 32 33 34 36 38 40 44 47 64 68

3 4 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,007 0,01 0,005 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002

0,958 0,968 0,973 0,975 0,977 0,979 0,981 0,983 0,985 0,987 0,989 0,991 0,993

Dopo il blocco “Assegnazione Attezzatura VI” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Ventilazione Non invasiva”. 5.3.2. Ventilazione Non Invasiva Per la modellazione della Procedura “Ventilazione Non Invasiva” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “NIV Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 14. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Ventilazione Non Invasiva” che sono: - l’attività di intubazione, che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 30 minuti ad un massimo di 2 ore; - l’attività vera e propria di ventilazione, che richiede invece l’impiego di un respiratore. 104


Le due attività sono state modellate in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri NIV” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 30 minuti, un massimo pari a 120 minuti e un valore medio pari a 80 minuti. -

Un blocco Process denominato “Impegno Attrezzatura NIV” di tipo Standard Standard coi parametri impostati come in figura.

105


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” di risorse provenienti dal Set denominato “Respiratori”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giorni Frequenze Frequenze Frequenze di NIV Osservate Relative Relative Cumulate 1 15 0,221 0,221 2 25 0,368 0,589 3 10 0,147 0,736 4 7 0,103 0,839 5 4 0,059 0,898 6 1 0,015 0,913 7 4 0,059 0,972 8 1 0,015 0,987 9 1 0,015 1,002 Dopo il blocco “Assegnazione Attezzatura NIV” i due percorsi si riuniscono e fuoriescono dal SubModel “Respirazione”.

106


Le due procedure sono state modellate in serie in quanto un paziente in TI potrebbe necessitare di entrambe le procedure ma in tempi differenti in quanto si tratta di due operazione “alternative”. 5.3.3. SubModel: Nutrizione Il submodel “Nutrizione” è quello che si propone di simulare all’interno del modello la somministrazione al paziente in TI delle procedure “Nutrizione Enterale” e “Nutrizione prenterale”. Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua i suddetti trattamenti: in particolare l’analisi ha determinato che l’32% dei pazienti necessita della procedura “Ventilazione Invasiva” e che il 10% dei pazienti necessita della procedura di “Ventilazione Non Invasiva” come mostrato in figura.

Nutrizione Enterale SI

NO

32%

68%

Nutrizione Parenterale SI

NO

10%

90%

107


Sulla base di tali informazioni, le procedure sono state entrambe rappresentate su Arena nel seguente modo: Nutrizione Enterale Per la modellazione della Procedura “Nutrizione Enterale” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Nutr. Enterale Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 32. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Nutrizione” che sono: - l’attività di apposizione della sonda, che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 30 minuti ad un massimo di 2 ore; - l’attività vera e propria di nutrizione, che richiede invece l’impiego di materiale monouso e di nutrienti. Le due attività sono state modellate in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri Enterale” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

108


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 30 minuti, un massimo pari a 120 minuti e un valore medio pari a 80 minuti. -

Un blocco Process denominato “Nutrizione Enterale” di tipo Standard Standard coi parametri impostati come in figura.

109


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” della risorsa denominata “Attrezzatura Nutrizione Enterale”. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giorni di Nutr. Enterale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27

Frequenze osservate

Frequenze relative

1 9 6 14 13 15 13 7 6 5 9 5 7 3 4 3 2 1 2 5 2 1 2 2 3 1

0,006 0,057 0,038 0,089 0,082 0,095 0,082 0,044 0,038 0,032 0,057 0,032 0,044 0,019 0,025 0,019 0,013 0,006 0,013 0,032 0,013 0,006 0,013 0,013 0,019 0,006

Frequenze Relative Cumulate 0,006 0,063 0,101 0,19 0,272 0,367 0,449 0,493 0,531 0,563 0,62 0,652 0,696 0,715 0,74 0,759 0,772 0,778 0,791 0,823 0,836 0,842 0,855 0,868 0,887 0,893 110


28 30 31 32 33 34 35 36 38 40 43 47 50 55 56

1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,006 0,006 0,006 0,013 0,013 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006 0,006

0,899 0,905 0,911 0,924 0,937 0,943 0,949 0,955 0,961 0,967 0,973 0,979 0,985 0,991 0,997

Dopo il blocco “Assegnazione Attezzatura Enterale” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Nutrizione parenterale”. Nutrizione Parenterale Per la modellazione della Procedura “Nutrizione Parenterale” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Nutr. Parenterale Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 10. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Ventilazione Non Invasiva” che sono: - l’attività di apposizione della sonda, che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 30 minuti ad un massimo di 2 ore; 111


-

l’attività vera e propria di nutrizione, che richiede invece l’impiego di materiale monouso e nutrienti.

Le due attività sono state modella in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri Parenterale” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

-

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 30 minuti, un massimo pari a 120 minuti e un valore medio pari a 80 minuti. Un blocco Process denominato “Nutrizione Parenterale” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

112


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” della risorsa denominata “Attrezzatura Nutrizione Parenterale”. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giorni di Frequenze Frequenze Frequenze Nutr. osservate relative Relative Parenterale Cumulate 1 1 0,02 0,02 2 1 0,02 0,04 3 1 0,02 0,06 4 4 0,08 0,14 5 1 0,02 0,16 6 3 0,06 0,22 7 7 0,14 0,36 8 3 0,06 0,42 9 5 0,1 0,52 10 1 0,02 0,54 11 1 0,02 0,56 12 5 0,1 0,66 14 2 0,04 0,7 17 1 0,02 0,72 113


18 3 0,06 0,78 19 1 0,02 0,8 21 2 0,04 0,84 22 1 0,02 0,86 24 2 0,04 0,9 27 1 0,02 0,92 42 1 0,02 0,94 44 1 0,02 0,96 54 1 0,02 0,98 72 1 0,02 1 Dopo il blocco “Assegnazione Attezzatura Parenterale” i due percorsi si riuniscono e fuoriescono dal SubModel “Nutrizione”. Le due procedure sono state modellate in serie in quanto un paziente in TI potrebbe necessitare di entrambe le procedure ma in tempi differenti in quanto si tratta di due operazione “alternative”. SubModell: Emofiltrazione Il SubModel “Emofiltrazione” è quello che si propone di simulare all’interno del modello la somministrazione al paziente in TI delle procedure “Emofiltrazione”. Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il suddetto trattamento: in particolare l’analisi ha determinato che l’4% dei pazienti necessita della procedura “Nutrizione Enterale”.

Emofiltrazione SI

NO 4%

96%

Per la modellazione della Procedura “Emofiltrazione” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Emofiltrazione Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

114


Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 4,2. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Emofiltrazione” che sono: - l’attività di apposizione della sonda, che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 2 ore ad un massimo di 6 ore; - l’attività vera e propria di nutrizione, che richiede invece l’impiego di un emogasanalizzatore. Le due attività sono state modellate in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri Emofiltrazione” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un 115


-

risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 2 ore, un massimo pari a 6 ore e un valore medio pari a 4 ore. Un blocco Process denominato “Emofiltrazione processo” di tipo Standard Standard coi parametri impostati come in figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “1” della risorsa denominata “Emogasanalizzatore”. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giorni di Frequenze Frequenze Frequenze Emofiltrazione osservate relative Relative Cumulate 2 4 0,211 0,211 3 4 0,211 0,422 4 2 0,105 0,527 5 1 0,053 0,58 6 2 0,105 0,685 116


7 2 0,105 0,79 8 2 0,105 0,895 13 1 0,053 0,948 17 1 0,053 1,001 Dopo il blocco “Assegnazione Attezzatura Emofiltrazione” i due percorsi si riuniscono e fuoriescono dal SubModel “Emofiltrazione”. 5.3.4. SubModel: Catetere Venoso Centrale Il SubModel “Catetere venoso centrale” è quello che si propone di simulare all’interno del modello la somministrazione al paziente in TI delle procedure “Catetere enoso Centrale”. Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il suddetto trattamento: in particolare l’analisi ha determinato che l’37% dei pazienti necessita della procedura “Catetere Venoso Centrale”.

Catetere Venoso centrale SI

NO

37%

63%

Per la modellazione della Procedura “Catetere Venoso Centrale” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “CVC Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

117


Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 37. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare le attività che compongono la procedura “Catetere Venoso Centrale” che sono: - l’attività di apposizione del catetere, che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti; - l’attività vera e propria di cateterizzazione, che richiede invece l’impiego materiale monouso. Le due attività sono state modellate in Arena rispettivamente con: - Un blocco Process denominato “Impegno Infermieri CVC” di tipo Standard Standard coi parametri impostati come in figura.

118


-

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 10 minuti, un massimo pari a 30 minuti e un valore medio pari a 20 minuti. Un blocco Process denominato “CVC Process” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Delay ” ossia il blocco assegna simula un ritardo che ogni risorsa dove subire per superare il blocco, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Expression” e si è optato per una distribuzione di probabilità di tipo continua che è stata modellata sui dati provenienti dal database Giviti. Dall’analisi di questi dati si sono calcolate le seguenti probabilità relative e cumulate: Giorni Frequenze Frequenze Frequenze di osservate relative Relative CVC Cumulate 1 18 0,098 0,098 2 22 0,12 0,218 3 13 0,071 0,289 4 13 0,071 0,36 5 4 0,022 0,382 6 13 0,071 0,453 119


7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 42 47 51 58 64 144

11 6 7 6 3 4 4 7 6 3 2 4 4 2 1 4 2 5 1 2 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

0,06 0,033 0,038 0,033 0,016 0,022 0,022 0,038 0,033 0,016 0,011 0,022 0,022 0,011 0,005 0,022 0,011 0,027 0,005 0,011 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,016 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005 0,005

0,513 0,546 0,584 0,617 0,633 0,655 0,677 0,715 0,748 0,764 0,775 0,797 0,819 0,83 0,835 0,857 0,868 0,895 0,9 0,911 0,916 0,921 0,926 0,931 0,936 0,952 0,957 0,962 0,967 0,972 0,977 0,982 0,987 0,992

Dopo il blocco “CVC Process” i due percorsi si riuniscono e fuoriescono dal SubModel “CVC”. 5.3.5. SubModell: Altri Il submodel “Altri” è quello che si propone di simulare all’interno del modello la somministrazione al paziente in TI di tutte le altre procedure che richiedono un tempo 120


di somministrazione ridotta(si parla di ore e non di giorni) e che possono effettuarsi sul paziente in serie. Le procedure modellate in questo submodel sono: Tracheostomia Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Tracheostomia”: in particolare l’analisi ha determinato che il 18% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

Tracheostomia SI

NO

18%

82%

Per la modellazione della Procedura “Tracheostomia” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Tracheostomia Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 18. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Tracheostomia” che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 2 ore ad un massimo di 6 ore. 121


L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Tracheostomia” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 2 ore, un massimo pari a 6 ore e un valore medio pari a 4 ore. Dopo il blocco “Tracheostomia” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Pacing Temporaneo”. Pacing Temporaneo Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Pacing temporaneo”: in particolare l’analisi ha determinato che il 0,4% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

122


Pacing Temporaneo SI

NO

0%

100%

Per la modellazione della Procedura “Pacing Temporaneo” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Pacing Temporaneo Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 0,4. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Pacing Temporaneo” che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 30 minuti ad un massimo di 2 ore. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Pacing Temporaneo” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

123


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 30 minuti, un massimo pari a 120 minuti e un valore medio pari a 80 minuti. Dopo il blocco “Pacing temporaneo” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Defibrillazione”. Defibrillazione Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Defibrillazione”: in particolare l’analisi ha determinato che il 7% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

124


Defibrillazione SI

NO

7%

93%

Per la modellazione della Procedura “Defibrillazione” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Defibrillazione Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 7. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Defibrillazione” che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Defibrillazione” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

125


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 10 minuti, un massimo pari a 30 minuti e un valore medio pari a 20 minuti. Dopo il blocco “Defibrillazione” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Rianimazione CardioPolmonare”. Rianimazione CardioPolmonare Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Rianimazione CardioPolmonare”: in particolare l’analisi ha determinato che il 13% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

126


Rianimazione CardioPolmonare SI

NO

13%

87%

Per la modellazione della Procedura “Rianimazione CardioPolmonare” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “CPR Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 13. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Rianimazione CardioPolmonare” che richiede l’impiego di 4 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “CPR” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

127


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “4” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 10 minuti, un massimo pari a 30 minuti e un valore medio pari a 20 minuti. Dopo il blocco “Rianimazione CardioPolmonare” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Catetere Arterioso”. Catetere Arterioso Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Catetere Arterioso”: in particolare l’analisi ha determinato che il 7% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

128


Catetere Arterioso SI

NO

7%

93%

Per la modellazione della Procedura “Catetere Arterioso” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Catetere Arterioso Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 7. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Rianimazione CardioPolmonare” che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “CPR” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

129


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 10 minuti, un massimo pari a 30 minuti e un valore medio pari a 20 minuti. Dopo il blocco “Catetere Arterioso” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Ipotermia”. Ipotermia Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento ““Ipotermia”: in particolare l’analisi ha determinato che il 7% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

130


Ipotermia SI

NO

0%

100%

Per la modellazione della Procedura “Ipotermia” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Ipotermia Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 0,2. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Ipotermia” che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 6 ore ad un massimo di 8 ore. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Ipotermia” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

131


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 6 ore, un massimo pari a 10 ore e un valore medio pari a 8 ore. Dopo il blocco “Ipotermia” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Pressione Intra-addominale”. Pressione Intra-addominale Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Pressione Intra-addominale”: in particolare l’analisi ha determinato che il 7% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

132


Pressione Intra-addominale SI

NO

0%

100%

Per la modellazione della Procedura “Pressione Intra-addomina” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Pressione Intra-addomina Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 0,2. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Pressione Intra-addomina” che richiede l’impiego di 2 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 10 minuti ad un massimo di 30 minuti. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Pressione Intraddominale” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

133


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “2” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 10 minuti, un massimo pari a 30 minuti e un valore medio pari a 20 minuti. Dopo il blocco “Pressione Intra-addominale” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Emodialisi”. Emodialisi Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Emodialisi”: in particolare l’analisi ha determinato che il 4% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

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Emodialisi SI

NO 4%

96%

Per la modellazione della Procedura “Emodialisi” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Emodialisi Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 4. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Emodialisi” che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 2 ore ad un massimo di 6 ore. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Emodialisi” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

135


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 2 ore, un massimo pari a 6 ore e un valore medio pari a 4 ore. Dopo il blocco “Emodialisi” i due percorsi si riuniscono e confluiscono nel blocco “Trasfusione di Sangue Massiva”. Trasfusione di Sangue Massiva Sulla base dei dati raccolti dal database Margherita è stato possibile determinare la percentuale di pazienti che in terapia intensiva effettua il trattamento “Trasfusione di Sangue Massiva”: in particolare l’analisi ha determinato che il 5% dei pazienti necessita della procedura, come mostrato in figura.

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Trasfusione di Sangue massiva SI

NO

5%

95%

Per la modellazione della Procedura “Trasfusione di Sangue Massiva” si rende necessaria la scissione del flusso dei pazienti in due sottoflussi, scissione che è stata realizzata tramite l’utilizzo di un blocco Decide denominato “Trasfusione di Sangue Massiva Condition” i cui parametri sono stati impostati come mostra la figura.

Nel campo type si è optato per la modalità di scissione del flusso “2-way by Chance” in maniera tale che il flusso venga diviso sulla base di percentuali; nel campo Percent True è stato immesso il valore 5. Dal blocco Decide fuoriescono due percorsi: il percorso del paziente che effettua la procedura ed il percorso del paziente che non la effettua. Sul percorso del paziente che effettua la procedura occorre modellare l’attività che compone la procedura “Trasfusione di Sangue Massiva” che richiede l’impiego di 3 infermieri per un tempo che può variare da un minimo di 2 ore ad un massimo di 6 ore. L’attività suddetta è stata modellate in Arena un blocco Process denominato “Trasfusione di Sangue Massiva” di tipo Standard coi parametri impostati come in figura.

137


La Logic Action scelta per il blocco è il “Seize Delay Release” ossia il blocco assegna una risorsa e la rilascia dopo un intervallo di tempo, con una Priority impostata su “High”. Per quanto riguarda l’assegnazione dell’entità ad un risorsa questo viene effettuato nel campo Resources: in questo campo sono stati aggiunti una Quantity pari a “3” di risorse provenienti dal Set denominato “Infermieri”. è stata impostata come Selection Rule la “Preferred Order” che va ad assegnare all’entità la prima risorsa libera, politica che rispecchia ciò che accade nella realtà operativa. Per quanto riguarda i tempi si è impostato un Delay Type di tipo “Triangular” con un minimo pari a 2 ore, un massimo pari a 6 ore e un valore medio pari a 4 ore. Dopo il blocco “Trasfusione di Sangue Massiva” i due percorsi si riuniscono e fuoriescono dal SubModel “Altri”.

138


5.4. Allocazione dei costi L’allocazione dei costi alle diverse risorse riflette i valori riportati nel rapporto ToDo 2005, assunti come dati medi, dal momento che il documento del gruppo GiViTI è l’unica fonte che il team di lavoro ha acquisito per l’analisi del reparto. Le seguenti immagini sono relative alla tabella descrittiva delle risorse impiegate in T.I. che riporta: - Il nome; - La tipologia di risorsa che si articola in “Capacità Fissa” e “Capacità secondo scheduling”. Nel caso in esame, le risorse hanno tutte capacità fissa; - La capacità; - Il costo orario nel caso di risorsa occupata; - Il costo orario nel caso di risorsa inutilizzata; - Il costo associato all’utilizzo della risorsa, indipendente dal tempo.

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Seguono le tabelle estratte dal rapporto ToDo che mostrano il costo complessivo delle varie risorse e procedure, nonché il costo orario o giornaliero. Il costo del personale infermieristico è direttamente rapportato alle ore di occupazione/inattività.

Il costo della nutrizione enterale e parenterale è stato definito tramite tutto il materiale necessario per espletare queste attività.

Per quanto riguarda i monitor ECG, la quota di costo imputabile ad un singolo anno (€ 2500) è stata riportata come costo orario e per singola macchina:

140


Lo stesso ragionamento è stato applicato ai Respiratori e ai Letti.

5.5. Analisi dei report dei diversi scenari Il modello sviluppato ha l’obiettivo di analizzare i flussi all’interno del reparto di T.I. con lo scopo di compiere le seguenti valutazioni:  identificare le risorse critiche del sistema, sia dal punto di vista economico che da quello logistico;  monitorare l’insorgere di eventuali altre problematiche. Per fare ciò, il lancio del modello all’interno del software fornisce dei report dettagliati riguardo alcuni parametri prescelti nel Run  Setup: osservando questi ultimi è, dunque possibile compiere le valutazioni desiderate. Per avere dei dati validi, sono state impostate 15 ripetizioni della durata di un anno ciascuna. Dalla prima simulazione effettuata (Simulation 1), in base ai dati in possesso, è risultato che: 1. i costi totali, pari a 740.863 €, sono costituiti buona parte da Idle Cost (circa il 72%), il che significa che le risorse non sono saturate in maniera ottimale; 2. il tempo di wait complessivo che i pazienti passano in attesa di essere serviti è mediamente pari a poco più di 6 giorni ( con un valore massimo osservato in tutte le ripetizioni pari a quasi 131 giorni); 3. solo il 45% all’incirca dei pazienti che lasciano il sistema è effettivamente quello dimessa dal reparto, mentre il restante 55% risulta essere costituito dai pazienti che vengono trasferiti.

141


All resources Busy Cost 28%

All resources Idle Cost 72%

Per quanto riguarda la valutazione delle risorse critiche si riportano degli estratti del report fornito dalla simulazione.

Da questo estratto è possibile capire quale sia la risorsa, o meglio, il processo per cui è maggiore il tempo di attesa: infatti il tempo di wait per la coda della CPR è il più alto 142


di tutti (6822 min all’incirca), quindi si può pensare che le risorse in esso coinvolte possano bloccare il sistema. Il seguente istogramma, invece, ci fa percepire l’utilizzo che si ha delle diverse risorse.

In particolare si vede che, mentre la maggior parte delle risorse sono comunque ben utilizzate, gli infermieri non raggiungono nemmeno il 50% dell’occupazione, e ciò spiega anche l’elevato costo di Idle, in quanto essi posseggono un elevato costo orario rispetto alle altre risorse. Insieme ad essi, anche alcune attrezzature sono poco utilizzate, come l’emogasanalizzatore (blu) ed i respiratori (grigio chiaro), a parte 4 monitor ecg che non vengono proprio usate (non compaiono nell’istogramma). Gli elevati costi di Idle causati dagli infermieri possono essere osservati dal seguente estratto dello stesso report.

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A questo punto, si è cercato di ridurre i tempi di attesa complessivi ed anche di diminuire il numero di pazienti trasferiti: per farlo si è pensato di aggiungere dei letti in più in maniera tale da poter ospitare più pazienti. Praticamente nel modello sono state aggiunte tre risorse “Letto”. Lanciando nuovamente il modello (Simulation 2), dunque, sono stati riscontrati questi nuovi risultati: 1. i costi totali sono diminuiti, anche se di poco (più o meno di 1.500 €), ma a causa di una diminuzione dei Busy Cost, e non degli Idle Cost che invece sono aumentati (all’incirca di 62.000 €), il che vuol dire che le risorse sono diventate ancora più insature; 2. il tempo complessivo medio di attesa dei pazienti è diminuito, proprio come ci si aspettava, passando da una valore di circa 6 giorni a poco più di 4 giorni e mezzo, anche se il valore massimo riscontrato nelle replicazioni ha assunto un valore più alto del precedente ( poco meno di 138 giorni). 3. i pazienti dimessi, invece, sono diminuiti in percentuale rispetto a quelli trasferiti (valore intorno al 35%), e quindi questa non è la soluzione idonea per cercare di risolvere questo problema.

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All resources Busy Cost 20%

All resources Idle Cost 80%

Relativamente ai tempi di attesa alle singole risorse, invece, si è verificato un aumento di tale parametro, osservabile nel seguente estratto del report della Simulation 2.

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L’utilizzo degli infermieri, già basso nella prima simulazione, è diminuito ulteriormente, come mostra il seguente istogramma.

Da ciò è deducibile l’incremento dei costi di Idle totali. In definitiva, pur abbassando il Wait time, tale soluzione non è adeguata in quanto comporta altri svantaggi non indifferenti. Per cercare di saturare al meglio gli infermieri, si è pensato alla riduzione di un’unità di tale risorsa: si è passati quindi da quattro a tre infermieri, i quali dovrebbero essere più saturi, provocando una riduzione dei costi di Idle. La Simulation 3 ha portato ai seguenti risultati: 1. i costi totali hanno subito una netta diminuzione ( pari al 24% rispetto al caso standard), ma dall’altro canto ce lo si aspettava in quanto è stata eliminata una risorsa che portava con se elevati costi; il problema rimanente invece è quello relativo all’ulteriore aumento dei costi di Idle rispetto a quelli di Busy; 2. i tempi di Wait, sorprendentemente, hanno subito un ulteriore calo (si attestano intorno ai 3 giorni); 3. la percentuale di pazienti trasferiti a causa di indisponibilità di posti è aumentata notevolmente (80%), il che rende dubbia la scelta di questa opzione.

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All resources Busy Cost 16%

All resources Idle Cost 84%

Già analizzati questi parametri, è possibile scartare questa ipotesi in quanto non riduce, ma incrementa il problema che si proponeva di risolvere. A questo punto, è stata effettuata un’altra simulazione (Simulation 4) in cui è stata ipotizzata l’aggiunta di un infermiere, con lo scopo di ridurre i tempi di attesa per le diverse procedure. Dal’analisi del report sono state fatte le seguenti considerazioni: 1. i costi totali sono ovviamente aumentati per la nuova assunzione, ma la percentuale dei Busy Cost, rispetto ai casi precedenti, è aumentata, anche se non abbastanza significativamente; 2. i tempi di Wait complessivi sono aumentati, attestandosi ad una media di 6 giorni e mezzo all’incirca; 3. la percentuale di pazienti immessi e dimessi dalla T.I. è aumentata, riassestandosi intorno ad un valore pari a quello del caso standard, cioè del 45%.

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All resources Busy Cost 25%

All resources Idle Cost 75%

Questa opzione, pur comportando degli svantaggi a livello di costi e di Wait time complessivo, da ottimi risultati per quanto riguarda lâ&#x20AC;&#x2122;obiettivo per la quale è stata pensata, ovvero ridurre i tempi di Wait delle code dei diversi processi: infatti osservando il seguente estratto dal report, si può notare come i tempi di attesa siano diminuiti, soprattutto quello del processo critico CPR.

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Inoltre, con questa soluzione, il processo di emofiltrazione assume il ruolo critico al posto della CPR, anche se i suoi tempi di attesa sono abbastanza ridotti. L’ultimo scenario analizzato (Simulation 5) è quello in cui, rispetto al caso standard, vi è l’aggiunta di un solo infermiere, sempre con dieci letti. Dall’analisi di tale scenario sono state possibili le seguenti considerazioni: 1. i costi complessivi sono aumentati rispetto al caso standard per l’aggiunta di una risorsa rilevante economicamente, ma sono diminuiti, anche se di poco, rispetto all’altro scenario con 5 infermieri; di contro, rispetto a quest’ultimo caso, è aumentato il peso degli Idle Cost; 2. il Wait Time complessivo è leggermente diminuito, attestandosi ad un valore di poco meno di 6 giorni; 3. la percentuale di pazienti elaborati dal sistema T.I. si è mantenuto sullo stesso livello sia del caso standard che di quello della quarta simulazione.

All resources Busy Cost 22%

All resources Idle Cost 78%

Estrema rilevanza assume questa opzione in quanto, pur presentando elevati costi, specialmente di Idle, permette di ridurre al minimo le attese nelle code per le varie procedure, come è ben evidenziato dal seguente estratto del relativo report.

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I processi critici dal punto di vista temporale, ovvero CPR ed Emofiltrazione, infatti, vedono ridursi drasticamente i relativi tempi di attesa rispetto a tutti gli altri casi, il che significa che il paziente, per effettuare una determinata procedura, qualunque essa sia, dovrà aspettare al massimo 23 ore. Questa opzione è l’unica che permette di avere un tempo di attesa massimo in coda ad un processo inferiore alla giornata, ed è proprio per questo che può essere ritenuta la più valida, anche se ha diversi svantaggi: la scelta tra le diverse opzioni dipenderà sempre dalle differenti priorità. In conclusione, si riporta una tabella con cui è possibile mettere a confronto i diversi scenari analizzati in relazione ai costi, tempi di attesa complessivi ed unità dimesse/trasferite.

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All entities Total Cost All resources Busy Cost All resources Idle Cost All resources Usage Cost System Total Cost System Number Out Patient Average Wait Time [min] Patient Minimum Average Wai Time [min] Patient Maximum Average Wait Time [min] Patient Minimum Wait Time Value [min] Patient Maximum Wait Time Value [min] % Average Discharged Patient % Average Transferred Patient

SIMULATION 1 SIMULATION 2 SIMULATION 3 € 209.397 € 145.278 € € 209.371 € 145.258 € € 531.466 € 594.116 € € 26 € 19 € € 740.863 € 739.394 € 452,00 446,00 8974,1 6.712,73 2150,21 1.992,40 11543,12 13.174,55 0 188152,2 198.470,79 45 35 55 65

90.340 90.329 475.936 11 566.276 439,00 4.658,90 2.157,96 7.687,61 153.050,00 20 80

SIMULATION 4 € € € € €

223.913 223.885 689.496 28 913.409 443,00 9.586,79 2.158,35 14.301,42 207.781,83 45 55

standard condition plus three bed plus three bed and minus one nurse plus three bed and one nurse

SIMULATION 5 € € € € €

203.662 203.667 708.486 25 912.148 446,00 8.563,47 1.939,24 11.519,24 177.053,20 45 55

plus one nurse

FINE

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Valutazione terapia intensiva progetto gruppo 1