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UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

GUIA DE LA PRÁCTICA ATENCION DE PARTO


DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN


1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de atención de trabajo de parto, es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acordeón o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica correcta para la atención del trabajo de parto. 3. INTRODUCCIÓN. El parto único espontaneo es un proceso fisiológico mediante el cual las contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces de producir modificaciones en el cérvix consistente en borramiento y dilatación para permitir el paso del producto de la fecundación, mayor de 21 semanas de gestación através del canal pelvigenital hacia el exterior. EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta. 3.1 PERIODOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO a. FASE DE LATENCIA: 1 a 4 cm de dilatación con duración máxima de 13 H en nulípara y 8 H en multíparas. b. FASE DINAMICA 4 a 10 cm de dilatación con velocidad de dilatación de 1 a 1.2 cm/ H en nulípara y de 1.2 a 1.5/H en multípara. Se subdivide en: •

Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación.

Aceleración rápida: de 5 a 8 cm de dilatación

Meseta: de 8 a 10 cm de dilatación.


B) SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que sale en su totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordón umbilical. DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara. C) TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO Va desde que sale el producto hasta que sale la placenta. Duración máxima: en nulíparas y multíparas de 30 minutos.

CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalías. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto por atonia uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y el periné. Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

3.2 MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO


Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.

ENCAJAMIENTO DESCENSO FLEXION ROTACION INTERNA 5. EXTENSION 6. ROTACION EXTERNA 7. EXPULSION

1. 2. 3. 4.

1. Cabeza flotante antes del encajamiento

5. extensión completa

2. Encajamiento, descenso, flexión

6. Restitución (rotación externa)

3. Descenso adicional, rotación interna

3.3 PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones: Trabajo de partos verdadero: • • •

Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual.


• Hay molestias en el dorso y el abdomen. • El cuello uterino se dilata. • Las molestias no se detienen por la sedacion. Falso trabajo de parto: • • • • • •

Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacion.

INDICACIONES DE INGRESO: 1. Ayuno 2. Posición en decúbito lateral izquierdo 3. Vigilar estado neurológico (para pacientes con enfermedad hipertensiva) 4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso. 5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal y cada 15 minutos en riesgo alto. 6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 – 5 contracciones en 10 minutos 7. Uso de medicamentos dependiendo de la patología sobre agregada. 8. Tomar muestras hepáticas antes de instalar venoclisis para biometría hemática y grupo y Rh. 9. Instalar solución glucosada al 5% para pasar a razón de 125 ml/H o modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se programe. 10. Llenar hoja de partograma de urgencias. 11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar manejo inicial en urgencias 12. Firmar Hoja de consentimiento informado 13. Firmar autorización de aplicación de DIU ( si desea algún método de planificación familiar) 14. Firmar hoja de autorización de esterilización tubaria (si desea algún método de planificación familiar definitivo)


15. Pasa a sala de labor INDICACIONES PARA MANEJO ACTIVO DE TRABAJO DE PARTO 1. Ayuno 2. Registro de signos vitales cada 2 horas o antes si la paciente presenta alguna patología que lo amerite 3. Posición en decúbito lateral izquierdo 4. Vigilar actividad uterina y anotar en partograma cada 30 minutos 5. Vigilar F.C.F cada 30 minutos en fetos sin riesgo y cada 15 minutos en fetos con riesgo durante el primer periodo clínico de trabajo de parto, anotando en el partograma la frecuencia 6. En asistencia activa de trabajo de parto, instalar solución glucosada al 5 % 500 ml, mas 5 unidades de oxitocina, pasar inicialmente a 4 miliunidades por minuto (8 gotas). modificando cada 30 minutos aumentando la dosis inicial hasta tener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración máxima de 40 segundos 7. Hacer amniotomia antes de iniciar la conducción si no se realiza asistencia activa de trabajo de parto hacerla cuando tenga 4 cm de dilatación, reunir requisitos para ello: feto encajado, hacerla fuera de la contracción, dejar salir el liquido lentamente, valorar que no se prolapse el cordón umbilical, debe evaluarse las características del liquido amniótico, presencia de grumo, claro o meconial. 8. Bloqueo peridural de conducción: en pacientes muy sensibles al dolor comentarle los riesgos de bloqueo y si lo aceptan, solicitar al servicio de anestesiología su colocación. 9. Repetir tacto vaginal a las 2 H de haber ingresado para valorar velocidad de dilatación o hacerlo antes si hay ruptura de membranas espontaneas, o evidencia clínica de estar en segundo periodo clínico del trabajo de parto. 10. Cada vez que se haga tacto vaginal anotar en el partograma con el símbolo respectivo dilatación altura de la presentación, variedad de posición y el nombre del médico que lo realiza. 11. E n pacientes con cesárea previa vigilar sensibilidad del segmento uterino inferior sin la contracción uterina. 12. Recabar exámenes de laboratorios.


13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catéter nasal a 4 L por minuto. Permanecer en decúbito lateral, realizar trazo cardiotocografico dependiendo de sus características tomar conducta definitiva y suspender el uso de oxitotocicos. 14. Pasar a la sala de expulsión multípara con dilatación completa sin importar la altura de la presentación, nulípara con dilatación completa y producto en cuatro plano de hodge. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION 1. Colocación de paciente en posición ginecológica 2. Antisepsia de la región abdomino-perineal y vagina con yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la sínfisis de pubis, ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales. 3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton N° 14. 4. Escuchar latido cardiaco fetal cada 10 minutos en pacientes con riesgo normal y cada 5 minutos en riesgo alto. 5. Determinar la altura de presentación y variedad de posición. 6. Vestirse, colocación de campos estériles, ordenar instrumental de acuerdo al orden de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa. 7. Realizar episiotomía en caso de estar indicado.

8. En el momento de la expulsión del feto favorecer su salida con la maniobra de Robert, AUMENTAR LA FLEXION DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES), y evitar lesiones del perine aplicando la maniobra de ritgen modificada, (presionar con una mano el occipucio hacia abajo y con la otra mano las zonas malares hacia atrás para evitar una EXTENSION brusca de la cabeza) y no exista desgarros. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA

9. Al salir la cabeza realizar limpieza de secreciones. 10. Restitución de la variedad de posición.


11. Rotación externa de la cabeza 12. Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior) 13. Elevación de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior) 14. Extraer el resto del cuerpo fetal, colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo, deteniéndole el cuello entre el dedo índice y el medio de dicha mano y con angulo de inclinación de la cabeza de 45°, hacer terapia respiratoria mediante puño percusión en cara posterior del tórax para eliminar el liquido bronquial después de 15 a 30 segundos realizar pinzamiento de cordón umbilical con producto en un plano inferior al de la madre.

15. Entregar el producto al médico pediatra para su asistencia y antropometría. 16. Esperar el alumbramiento espontaneo.

3.4 MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Duración máxima de 30 minutos.


MANIOBRAS PARA AYUDAR A DESPRENDER LA PLACENTA MANIOBRA DE CREDE:

Consiste en dar ligero masaje al útero marcapaso.

para estimular su

MANIOBRA DE BRAND- ANDREW:

Con la mano izquierda colocada detrás del borde superior del pubis desplazar el útero en dirección cefálica y con la mano derecha traccionar suavemente el cordón umbilical (tiene riesgo de inversión uterina cuando se hace sin precaución)

Dirigida con oxitocina: Continuar su administración después de expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto.

Extracción manual de placenta: solo en casos especiales, transcurridos 30 minutos, y exista encarcelamiento, a acretismo placentario.

SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO 1. Descenso de ligadura de cordón. 2. Sangrado transvaginal oscuro 3. Signo de cordel: Traccionar Cordón y cuando ya desprendió del útero la placenta, ya no se retrae el útero. 4. Signo de Kuster: Elevar el útero colocando la mano izquierda detrás del pubis y deslizarlo hacia arriba, cuando la placenta esta desprendida ya no se eleva el Cordón. 5. Rotación del Cordón sobre su eje longitudinal 6. Alargamiento aparente del Cordón umbilical 7. Forma globulosa del útero: la adquiere al desprenderse la placenta. 8. Separación del introito por la placenta al irse expulsando. 9. Deseo de pujo por la paciente. 10. Observación de la cara materna y fetal de la placenta. CARA FETAL: Baudelocque-Schultz CARA MATERNA: Baudelocque-Duncan


11. Aplicar maniobra de Dublín (rotación sobre su mismo eje de la placenta) para extraer las membranas. AL EXPULSAR LA PLACENTA SE DEBERA HACER: 1. Revisión de la cara materna para ver que salga completa 2. Determinar tipo de implantación exocéntrico o en raqueta).

del

cordón

(central,

3. Medir longitud y grosor del cordón umbilical. ( 50 cm – 60 cm) 4. Determinar presencia de nodulo de Hoboch. 5. Determinar número de arterias y venas. (2 arterias y 1 vena) 6. Revisión manual de cavidad uterina ( para confimar su limpieza) COMPLICACIONES ALUMBRAMIENTO PROLONGADO Pasados 30 minutos de la expulsión del producto y no sale la placenta hablamos de alumbramiento prolongado el cual puede deberse a: a. Retención placentaria: cuando no se ha desprendido la placenta debiendo sospecharse: Acretismo placentario, atonía uterina post expulsión fetal. b. Encarcelamiento placentario: Cuando la placenta esta desprendida dentro de la cavidad uterina y no se expulsa debe de sospecharse: cierre del cérvix, sobre distensión uterina (quedando una cavidad grande que no impulsa a la placenta), hipotonía uterina post parto. REVISION DEL CANAL DE PARTO 1. Cérvix: si hay desgarros aun sin sangrar dar puntos separados en X con catgut crómico de 0, para evitar el ectropión. 2. Canal vaginal: En caso de desgarros hacer hemostasia de vasos sangrantes y suturar la mucosa vaginal con catgut crómico de 00. 3. Reparar episiotomía si se realizo. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Maniquí NOELLE simulación de parto Bulto de ropa para atención de parto Instrumental quirúrgico para atención de parto Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y botas quirúrgicas.


B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno atenderá el parto. C. Pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Saludos y registro de asistencia. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. Explicación breve de los pasos para la atención del parto. Evaluación inicial Demostración de la atención de parto. Practica del alumno: a. El alumno enuncia e identifica las características del verdadero trabajo de parto para que la paciente ingrese a sala de expulsión. c. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Menciona los periodos clínicos y que comprende cada uno. f. Menciona que manejo se le da a una paciente que se encuentre en trabajo de parto. • Alimentación • Posición materna • Bienestar fetal • Actividad uterina • Soluciones • Amniotomia • Anestesia • Exploraciones vaginales • Partograma • Indicación de pase a sala de expulsión.

g. Menciona cada paso de el manejo en la sala de expulsión para la atención del segundo periodo del trabajo de parto. h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto y realiza las maniobras para desprendimiento de la placenta. Identifica los signos de separación placentaria, revise la placenta y cordón umbilical, y menciona las complicaciones de un alumbramiento prolongado. i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración oxitócicos, verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal. j. Se despide e informa a la paciente. 6. Evaluación final


5. BIBLIOGRAFIA 1. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona. 2006. 2. Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España. 2000 3. NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición 2006. 5. Protocolos Obstetricia IMSS 6. Protocolos Obstetrica España


EVALUACIÓN PRÁCTICA DE ATENCION DE PARTO NORMAL FECHA DE LA PRACTICA:

HORA: PUNTOS EVALUADOS

ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración PRACTICO Identifica el verdadero trabajo de parto Realiza vigilancia alimentación, Bienestar fetal, Signos vitales maternos, Soluciones, Contracciones uterinas, Evolución de borramiento y dilatación. Posiciona correctamente a la paciente. Indica momento de realizar la amniotomia. Realiza tacto vaginal y reporta en partograma dilatación y borramiento. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsión Realiza antisepsia de la región abdomino-perineal con Isodine espuma.

Evacua la vejiga urinaria. Coloca correctamente los campos estériles Realiza episiotomía Realiza maniobra de Roberts y Ritgen Modificada Realiza limpieza de secresiones.

ALUMNOS 1

2

3

4

5

6

7


Realiza restitución de la variedad de posición Realiza rotación externa de la cabeza Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior Realiza elevación de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior Extrae todo el cuerpo fetal colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo Realiza terapia respiratoria mediante puño percusión Realiza después de 15 a 30 segundos el pinzamiento y corte del Cordón umbilical. Entrega al producto al médico pediatra Realiza las maniobras para desprender la placenta Identifica los signos de desprendimiento de placenta Revisa la placenta y el cordón umbilical. Realiza revisión manual de la cavidad uterina para confirmar su limpieza. Verifica la involución uterina Revisa canal de parto en busca de desgarros Se despide e informa al paciente. COGNITIVO Menciona los periodos clínicos del trabajo de parto Menciona los mecanismos de trabajo de parto Menciona las complicaciones de el alumbramiento prolongado TOTAL CALIFICACION FINAL


EVALUACIÓN INICIAL 1.- Son puntos para evaluar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. a) b) c) d)

Situación y posición Situación y lugar Lugar y posición Presentación y espacio

2.- ¿Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante? a) Maniobras de Sporlin y August b) Maniobras de Leopold y August c) Maniobras de Leopold y Sporlin d) Maniobras de de Sporlin y Adams 3.- ¿Los movimientos cardinales del trabajo de parto son? a) b) c) d)

Encajamiento, separación, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, ante flexión, rotación lateral, extensión, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, lateralización, rotación externa y expulsión Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.

4.- ¿En el primer periodo de trabajo de parte se divide en? a) b) c) d)

Fase latente y fase rápida Fase latente y fase continua Fase rápida y fase de comunicación Fase rápida y fase de observación


5.- 多En que periodo del trabajo de parto se usa la oxitocina? a) b) c) d)

Segundo periodo Tercer periodo Cuarto periodo Primer periodo


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