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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 49 - No. 4, Pág: 253 - 332 Octubre - Diciembre de 2016

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: María Fernanda Delgado MD

La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Hugo Hernán Ocampo MD

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD

Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com


SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 49 Issue 4 pages 253 - 332 October - December of 2016

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Hugo Hernán Ocampo MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: María Fernanda Delgado MD

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Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Pag. Editorial La Salud Ocular Comunitaria, un complemento de la formación en Oftalmología Sandra Liliana Talero MD Predictibilidad en la inducción de aberración esférica basada en la asfericidad corneal post LASIK en miopes Oscar Enrique Piñeros Sánchez MD

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Desempeño del Analizador de Respuesta Ocular para Medir la Presión Intraocular en Comparación con la Tonometría de Aplanación Goldmann Fabiola Barrera-Pelayo MD, José Antonio Paczka-Zapata MD, Miriam A. Ramos-Hernández MD

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Resultados Visuales de Implante de Lente Trifocal en Pacientes con Glaucoma Angela María Garcés Valencia MD, Mariana Escalante Castañón MD, Daniela Meissner MD, Rafael Castañeda Diez MD, Jesús Jiménez Román MD

280

Sobrecarga en Cuidadores Primarios de Pacientes con Glaucoma Avanzado José David Paulo Trujillo MD, Jorge Hernando Donado MD, John Camilo Hernández Foronda MD, Carlos Felipe Castaño Alzate MD, Ana María Díaz Zuluaga MD

288

Cirugía de catarata en el paciente con fragilidad endotelial. Revisión de la literatura y aproximación para evaluación del riesgo Juan Guillermo Gaviria C. MD, Juan Pablo Handal MD, Luis J. Escaf MD, Luz M. Melo MD, Juanita Londoño MD, Nohora Gomez MD, Lupe Van Heyl MD

295

Cilindros Retrocorneanos: Un Hallazgo Poco Usual de la Queratitis por Sífilis Juan F. DíazGranados MD, Alejandro Arias MD, Diana L. Cifuentes MD, Claudia L. Téllez MD

308

Uso de Adhesivo Tisular de Fibrina en el Tratamiento de Endocrecimiento Epitelial Severo Posterior a Lasik. Reporte de Caso Mauricio Vélez Fernández MD, Juan Carlos Mejía Turizo MD

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Carta al Editor Ramiro Prada MD

321

Respuesta Carta al Editor Ricardo Alarcón MD, Stephany Burgos MD

322

Oftalmología en Imágenes: Hamartomas de Iris (Paciente sin Neurofibromatosis) Luis Fernando Mejía MD.

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Pag. Editorial Community Eye Health, a Complement of Training in Ophthalmology Sandra Liliana Talero MD

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Predictability of spherical aberration based on corneal asphericity after myopic laser customized corneal ablation Oscar Enrique Piñeros Sánchez MD

262

Ocular response analyzer´s performance to measure the intraocular pressure in comparison with Goldmann applanation tonometry Fabiola Barrera-Pelayo MD, José Antonio Paczka-Zapata MD, Miriam A. Ramos-Hernández MD

268

Visual outcomes with trifocal lens implant in glaucoma patients Angela María Garcés Valencia MD, Mariana Escalante Castañón MD, Daniela Meissner MD, Rafael Castañeda Diez MD, Jesús Jiménez Román MD

280

Overload in primary caregivers of patients with advanced glaucoma José David Paulo Trujillo MD, Jorge Hernando Donado MD, John Camilo Hernández Foronda MD, Carlos Felipe Castaño Alzate MD, Ana María Díaz Zuluaga MD

288

Cataract surgery in the patient with endothelial fragility. Review of the literature and approach for risk assessment Juan Guillermo Gaviria C. MD, Juan Pablo Handal MD, Luis J. Escaf MD, Luz M. Melo MD, Juanita Londoño MD, Nohora Gomez MD, Lupe Van Heyl MD

295

Retrocorneal cylinders: an unusual finding of syphilitic keratitis Juan F. DíazGranados MD, Alejandro Arias MD, Diana L. Cifuentes MD, Claudia L. Téllez MD

308

Use of fibrin tissue adhesive in the treatment of severe epithelial ingrowth after LASIK. Case Report. Mauricio Vélez Fernández MD, Juan Carlos Mejía Turizo MD

316

Letter to editor Ramiro Prada MD

321

Reply to letter to the editor Ricardo Alarcón MD, Stephany Burgos MD

322

Images in Ophthalmology: Iris hamartomas Luis Fernando Mejía MD.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 49 (4) October - December 2016

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Editorial

La Salud Ocular Comunitaria, un complemento de la formación en Oftalmología

En Colombia, el Ministerio de Salud y Protección Social, logró reunir esfuerzos de Organismos Internacionales, la Academia y la Sociedad Colombiana de Oftalmología, para desarrollar programas de salud pública, con el objetivo de eliminar la ceguera por Tracoma en áreas de población dispersa de la Amazonía y Orinoquía. Estos esfuerzos han estado alineados con “VISIÓN 2020 El derecho a la visión” una iniciativa global, lanzada en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la prevención de la Ceguera (IAPB).1 Oftalmólogos y residentes de oftalmología han apoyado estos programas desde 2013, ofreciendo atención clínica y quirúrgica a población indígena del foco identificado de Tracoma en Colombia que compromete los departamentos de Vaupés, Guainía, Vichada, Guaviare y Amazonas. La atención en estos territorios exige un enfoque diferente al que se obtiene en general de la formación en oftalmología, que busca desarrollar criterios clínicos y habilidades quirúrgicas dirigidas a pacientes individuales. El enfoque poblacional, requiere el desarrollo de habilidades diferentes. Una de las prioridades de la salud pública, es la prevención de la pérdida visual.2 Se estima que 285 millones de personas alrededor del mundo sufren

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de alguna forma de discapacidad visual.3 En Latinoamérica se ha demostrado que la mayor prevalencia de ceguera y discapacidad visual está concentrada en las áreas más pobres, en relación con inequidades en la distribución de los servicios de salud ocular y la distribución y disponibilidad de oftalmólogos, entre otros factores.3 El propósito del entrenamiento en salud ocular comunitaria es reducir las enfermedades oculares, la pérdida visual y la discapacidad de las comunidades, a través de la aplicación de medidas terapéuticas y preventivas, integradas con la provisión de servicios a nivel primario, secundario y terciario. Está enfocado en entender e identificar la magnitud de la discapacidad visual y cómo los programas de salud se diseñan para la solución de problemas. La investigación epidemiológica que la salud pública ocular aporta, contribuye con la prevención de ceguera mediante la identificación de la magnitud del problema, la descripción de las causas y la distribución de la enfermedad o enfermedades oculares que resultan en discapacidad.2 Así, el entrenamiento del recurso humano es un aspecto de gran importancia4, aunque constituye solo una parte de los aspectos a tener en cuenta. La motivación para el trabajo en áreas rurales y la necesidad de la creación de demanda por los servicios de salud también son importantes.4 El monitoreo de la magnitud de la discapacidad visual es esencial, para el desarrollo de políticas enfocadas en la prevención y eliminación de las causas de ceguera evitable.5

La experiencia que el trabajo con el Programa Nacional de Prevención de Ceguera por Tracoma ha aportado, evidencia la necesidad de complementar la formación clínica con aspectos relacionados con la salud ocular comunitaria, la necesidad de formar profesionales con el conocimiento y las herramientas que permitan ayudar a reducir la ceguera y la discapacidad visual, desarrollando estrategias orientadas a la comunidad, alineadas con los objetivos de Visión 2020, facilitando el desarrollo personal y promoviendo el desarrollo de redes locales, nacionales e internacionales.

Bibliografía: 1.

2.

3.

4. 5.

Ackland P. The accomplishments of the global initiative VISION 2020: The Right to Sight and the focus for the next 8 years of the campaign. Indian J Ophthalmol 2012;60(5):380-386. Johnson G, Minassian D, Weale R, West SK. The Epidemiology of Eye Disease. New York, NY:Chapman & Hall; 3rd Ed,2012. http://www. worldscientific.com/worldscibooks/10.1142/p742 Hong H, Mújica OJ, Anaya J, et al. The Challenge of Universal Eye Health in Latin America: distributive inequality of ophthalmologists in 14 countries. BMJ Open 2016;6: e012819. Ackland P. Ten years to VISION 2020: how are we doing? Community Eye Health. 2010;23(74):54-55 Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol. 2012 ;96(5):614-8.

Dra. Sandra Liliana Talero Oftalmóloga, Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América. Oculoplástica, Universidad Militar Nueva Granada. Docente Clínica Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de La Sabana. Docente Investigador, Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América.

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Editorial

Community Eye Health, a Complement of Training in Ophthalmology

In Colombia, the Ministry of Health and Social Protection, was able to bring together efforts of International Organizations, the Academy and the Colombian Society of Ophthalmology to develop public health programs with the objective of eliminating Trachoma blindness in areas of dispersed population of the Amazon and Orinoquia regions. These efforts have been aligned with VISION 2020: The Right to Sight, a global initiative that was launched in 1999 by the World Health Organization (WHO) and The International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB).1 Ophthalmologists and residents of ophthalmology have supported these programs since 2013, offering clinical and surgical care to indigenous population of trachoma’s identified focus in Colombia, involving the departments of Vaupes, Guainia, Vichada, Guaviare and Amazonas. Care in these territories requires a different approach to that generally obtained from training in ophthalmology, that seeks to develop clinical criteria and surgical skills focused on individual patients. The population approach requires the development of different skills. One of the priorities of public health, is prevention of visual loss.2 It is estimated that 285 million people worldwide suffer from some form

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of visual impairment.3 In Latin America it has been shown that the highest prevalence of blindness and visual impairment is concentrated in the poorest areas, in relation to inequities in the distribution of eye care services and the distribution and availability of ophthalmologists, among other factors.3 The purpose of community eye health training is to reduce eye disease, visual loss and disability in communities through the use of therapeutic and preventive measures, integrated with the provision of services at the primary, secondary and tertiary levels. It is focused on understanding and identifying the magnitude of visual impairment and how health programs are designed for problem solving. The epidemiological research that public eye health offers, contributes to the prevention of blindness by identifying the magnitude of the problem, the description of the causes and the distribution of eye disease or diseases that result in disability.2 Thus, the training of human resources is an aspect of great importance,4 although it is only part of the aspects to be taken into account. Motivation for work in rural areas and the need to create demand for health services are also important.4 Monitoring the magnitude of visual impairment is essential for the development of policies focused on prevention and elimination of the causes of avoidable blindness.5 The experience that the work with the National Program for Prevention of Trachoma

Blindness has provided, evidences the need to complement clinical training with aspects related to community eye health, the need to train professionals with the knowledge and tools to help to reduce blindness and visual impairment by developing communityoriented strategies aligned with Vision 2020 objectives, facilitating personal development and promoting the development of local, national and international networks.

References 1.

2.

3.

4. 5.

Ackland P. The accomplishments of the global initiative VISION 2020: The Right to Sight and the focus for the next 8 years of the campaign. Indian J Ophthalmol 2012;60(5):380-386. Johnson G, Minassian D, Weale R, West SK. The Epidemiology of Eye Disease. New York, NY:Chapman & Hall; 3rd Ed,2012. http://www. worldscientific.com/worldscibooks/10.1142/p742 Hong H, Mújica OJ, Anaya J, et al. The Challenge of Universal Eye Health in Latin America: distributive inequality of ophthalmologists in 14 countries. BMJ Open 2016;6: e012819. Ackland P. Ten years to VISION 2020: how are we doing? Community Eye Health. 2010;23(74):54-55 Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol. 2012 ;96(5):614-8.

Dra. Sandra Liliana Talero Oftalmóloga, Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América. Oculoplástica, Universidad Militar Nueva Granada. Docente Clínica Hospital Universitario de La Samaritana, Universidad de La Sabana. Docente

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 262 - 267, 2016

Predictability of spherical aberration based on corneal asphericity after myopic laser customized corneal ablation

Predictibilidad en la inducción de aberración esférica basada en la asfericidad corneal post LASIK en miopes 1

Oscar Enrique Piñeros Sánchez MD

Abstract

Recibido15/08/2016 Aceptado 05/12/2016

Purpose: To determine the predictability of postoperative ocular spherical aberration (Z 4,0) based on postoperative corneal asphericity (Q value) in patients with myopic astigmatism. Design: Case series, retrospective Methods: Wavefront-guided laser in situ keratomileusis (LASIK) was performed in 40 eyes of 23 patients using the Schwind Esiris Excimer Laser. Patients were evaluated preoperatively and 3 months postoperatively. Spherical aberration was measured with a COAS Shack-Hartmann wavefront sensor, and determined for a 6 mm analysis diameter zone. Corneal asphericity was measured with

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1 Oftalmólogo - Supraespecialista en Córnea. Director y Profesor Programa de Especialización en Oftalmología, Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia Jefe Sección de Oftalmología Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia Coordinador área de Córnea, Clínica de Oftalmología de Cali, Cali, Colombia Tel 552 0887 – 315 567 2689 info@oscarpinerosmd.com

El autor no tiene intereses comerciales en los contenidos discutidos en este artículo. Este estudio no tuvo ningún tipo de financiamiento.


Piñeros - Aberración esférica, asfericidad corneal y LASIK.

the Orbscan II topographer. Correlation and linear regression analysis was performed. A P value less than 0.05 was considered statistically significant. Results: Treated eyes had a mean manifest spherical error of –2.98 + 1.36 Diopters (D), and a mean manifest astigmatic error of 0.52 + 0.46 D. The mean Q was -0.30 + 0.13 preoperatively and +0.03 + 0.22 postoperatively. The mean spherical aberration was 0.054 + 0.109 microns preoperatively and 0.262 + 0.135 microns postoperatively. We found a positive statistically significant correlation between postoperative Q value and postoperative spherical aberration (r=0.367) (P=0.02). The postoperative Q value showed a low correlation with postoperative spherical aberration (R2=0.14). Conclusions: There was an increase in corneal asphericity and spherical aberration after surgery. Postoperative corneal asphericity is mildly associated with postoperative spherical aberration. Predictability of postoperative spherical aberration in terms of correlation with postoperative Q value was poor, suggesting that corneal asphericity is not a major predictor of spherical aberration induction Key words: Lasik, myopia, astigmatism, corneal asphericity, spherical aberration.

Introducción Los valores normales de la aberración esférica ocular presentan una gran variación en la población general y se ha observado una

tendencia de aumento positivo con el paso de los años.1,2 La aberración esférica puede producir degradación en la calidad de las imágenes y síntomas visuales nocturnos.3 La córnea humana es asférica y la mayoría de las córneas son prolatas (aplanación progresiva del centro a la periferia).4 Los ojos miópicos tienen una asfericidad corneal (Q) entre +0.19 y -0.32 (promedio -0.12)5 la cual balancea la aberración esférica producida por el cristalino.6 El Lasik miópico convencional induce aumento de la aberración esférica lo cual puede ocasionar degradación de la calidad de la visión.7,8 Por lo tanto, el objetivo de la cirugía refractiva láser debería ser corregir el defecto refractivo reduciendo o por lo menos no induciendo aberraciones oculares de alto orden (HOA). La tecnología de frente de onda permite la detección, cuantificación y reducción de HOA, cuando se realiza una ablación corneal personalizada con excimer láser. La magnitud de la inducción de aberración esférica post ablación es dificil de predecir.9 La principal variable que induce aberración esférica es el tratamiento del defocus (componente esférico).10 La identificación de otras variables que influyan en la inducción de aberración esférica ayudarían a mejorar los algoritmos usados en la cirugía refractiva láser. Los cambios en la asfericidad corneal producidos por el tratamiento, podrían ayudar a explicar y predecir la aberración esférica inducida. En este estudio, se evalúa la predictibilidad de la aberración esférica postoperatoria con base en la asfericidad corneal postoperatoria en pacientes con astigmatismo miópico a quienes se les realizó ablación corneal personalizada con Lasik.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Métodos Se realizó un estudio de series de caso de tipo retrospectivo. Se revisaron las historias clínicas de 54 pacientes con astigmatismo miópico a quienes se le practicó Lasik con ablación corneal personalizada. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el autor de este artículo. Para ser incluido en este estudio el paciente debía tener mínimo 18 años de edad, diámetro pupilar en condiciones mesópicas de mínimo 6.0 mm y haber retirado sus lentes de contacto por lo menos 2 semanas antes de los exámenes preoperatorios. Los pacientes con historia de enfermedad ocular diferente al defecto refractivo, cirugía ocular, enfermedad sistémica que pudiera potencialmente afectar el proceso de cicatrización y en estado de embarazo se excluyeron del estudio. Todos los pacientes leyeron y firmaron el consentimiento informado en el que se explican los riesgos y complicaciones potenciales del procedimiento a realizar. A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo máximo una semana antes de la cirugía y 3 meses después de la cirugía. El examen incluyó Agudeza Visual sin corrección (AVSC), Agudeza Visual con corrección (AVCC), refracción subjetiva, Biomicroscopía en lámpara de hendidura, tonometría por aplanación, exámen del segmento posterior con la pupila dilatada, paquimetría, topografía corneal y aberrometría ocular. La asfericidad corneal se midió con un Topógrafo corneal Orbscan II (Bausch and Lomb, Rochester, NY, USA) utilizando el índice de asfericidad Q. La medición se realizó tomando como centro el ápex

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corneal, perpendicular a la superficie en un área de 10.0 mm. Un valor negativo de Q (-) indica una superficie prolata (aplanamiento progresivo del centro a la periferia). Un valor positivo de Q (+) indica una superficie oblata (aplanamiento progresivo de la periferia al centro). Las aberraciones oculares de alto orden (HOA) y el diámetro pupilar se midieron con un Aberrómetro tipo Hartmann-Shack, Complete Ophthalmic Analysis System (COAS), version 1.41.35 (Wavefront Sciences Inc, Albuquerque, NM). Este Aberrómetro tiene un sistema de microlentes de 210 micras de diámetro y mide 600 puntos en una pupila de 6.0 mm de diámetro. Las medidas de frente de onda se realizaron en condiciones mesópicas, sin dilatar la pupila, con el paciente mirando un punto de fijación para visión lejana. La aberración esférica se midió en micras en una zona de análisis pupilar de 6.0 mm usando Polinomios de Zernike como representación matemática de la aberración del frente de onda. A todos los pacientes se les realizó Lasik bilateral. La preparación incluyó limpieza del área quirúrgica con solución de iodo povidona y aplicación de gotas de anestesia. Para crear el flap corneal se utilizó el Microquerátomo M2 de Moria (Moria SA, Antony, France) con una cabeza de 130 micras. Se realizó un flap de aproximadamente 9.0 mm de diámetro y charnela de ubicación superior. Para la ablación corneal se utilizó un Excimer Láser Esiris (Schwind Inc, Kleinostheim, Germany) con un algoritmo guiado por frente de onda (ORK-W version 2.0) en una zona óptica central de 6.0 mm con una zona de transición de 1.0 mm. El Excimer Láser Esiris usa un spot Gaussiano de 0.8 mm de


Piñeros - Aberración esférica, asfericidad corneal y LASIK.

diámetro, una velocidad de repetición de 200 Hz y un sistema de seguimiento de 330 Hz. Después de realizada la ablación corneal, el flap se reposiciona y se aplica una gota de antibiótico. Al día siguiente el paciente inicia Fluorometalona gotas 0.1% tres veces al día por una semana y gotas lubricantes tres veces al día por tres meses.

Análisis estadístico Para determinar la correlación entre la asfericidad corneal (Q) postoperatoria y la aberración esférica (4,0) postoperatoria se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Para determinar la variación de la variable dependiente (aberración esférica) a partir de la variable independiente (asfericidad corneal), se realizó un análisis de regresión lineal utilizando el coeficiente de correlación al cuadrado (R2). Se consideró un valor de P <0.05 estadísticamente significativo.

Resultados De las 54 historias clínicas revisadas, se analizaron 40 ojos de 23 pacientes a quienes se les realizó evaluación al tercer mes postoperatorio. La edad promedio de los pacientes analizados fue 29 + 8 años (rango, 20 a 49 años), 16 eran mujeres (70%) y 7 eran hombres (30%). El defecto refractivo preoperatorio y postoperatorio se muestra en la Tabla 1. La aberración esférica preoperatoria y postoperatoria se muestra en la Tabla 2. Se observó un aumento de la aberración esférica en el postoperatorio estadísticamente significativo (P<0.01). La asfericidad corneal

preoperatoria y postoperatoria se muestra en la Tabla 3. Se observó un aumento de la asfericidad corneal en el postoperatorio estadísticamente significativo (P<0.01). El coeficiente de correlación de Pearson mostró una correlación positiva estadísticamente significativa entre asfericidad corneal postoperatoria y aberración esférica postoperatoria (r = 0.367) (P = 0.02). El análisis de regresión lineal mostró una correlación baja aunque estadísticamente significativa entre asfericidad corneal postoperatoria y aberración esférica postoperatoria (R2 = 0.14) (P = 0.02).

Discusión Aunque la correlación positiva entre asfericidad corneal y aberración esférica ya ha sido descrita previamente,11,16-18 nuestro estudio encontró que solo el 14% de los cambios en la aberración esférica postoperatoria podían ser explicados por los cambios en la asfericidad corneal postoperatoria. Por lo tanto, estos hallazgos pueden indicar que la predictibilidad es baja y que deben existir otros factores que influyan en la inducción de aberración esférica postoperatoria. Estos factores podrían incluir el efecto de la corrección del defocus (componente esférico), la arquitectura de la ablación (zona óptica y zona de transición) y la cicatrización corneal.12 La disminución del efecto de la ablación por reflección de los rayos del láser al incidir en forma oblicua en la periferia de la córnea, induce aberración esférica.13 Adicionalmente, los cambios biomecánicos que produce la cirugía refractiva con Excimer láser inducen

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

aberración esférica.14 Se debe tener en cuenta también que la aberración esférica ocular no depende únicamente de la forma de la córnea, está influenciada por la aberración esférica presente en el cristalino. Existe un balance entre la aberración esférica corneal y lenticular que con el paso de los años se va alterando por cambios en el cristalino, induciendo aumento de la aberración esférica positiva.15

En conclusión, la asfericidad corneal no es un factor principal en la inducción de aberración esférica ocular en ojos con astigmatismo miópico tratados con cirugía refractiva láser. Variables adicionales se deben incorporar a los algoritmos del láser con el fin de reducir o eliminar la inducción de aberración esférica en el postoperatorio.

Tablas Tabla 1. Defecto refractivo preoperatorio y 3 mes postoperatorio

Preoperatorio

Postoperatorio

Esfera promedio + DS (D)

-2.98 + 1.36

+0.16 + 0.53

Esfera rango (D)

-0.58 a –5.57

-0.82 a +1.55

Cilindro promedio + DS (D)

0.52 + 0.46

0.28 + 0.18

Cilindro rango (D)

0.02 a 2.46

0.02 a 0.80

D= Dioptrías DS= Desviación Standard

Tabla 2. Aberración esférica ocular (Z 4,0) preoperatorio y 3 mes postoperatorio

Promedio + DS (micras) Rango (micras) DS= Desviación Standard

266

Preoperatorio

Postoperatorio

0.054 + 0.109

0.262 + 0.135

-0.122 a 0.309

-0.013 a 0.466

P < 0.01


Piñeros - Aberración esférica, asfericidad corneal y LASIK.

Tabla 3. Asfericidad corneal (Q) preoperatorio y 3 mes postoperatorio

Preoperatorio

Postoperatorio

Promedio + DS

-0.30 + 0.13

+0.03 + 0.22

Rango

-0.58 a +0.06

-0.59 a +0.49

P < 0.01

DS= Desviación Standard

Referencias 1.

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267


Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016 Rev. SociedadRevista Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 268 - 279, 2016

Ocular response analyzer´s performance to measure the intraocular pressure in comparison with Goldmann applanation tonometry

Desempeño del Analizador de Respuesta Ocular para Medir la Presión Intraocular en Comparación con la Tonometría de Aplanación Goldmann 1,2

Fabiola Barrera-Pelayo MD José Antonio Paczka-Zapata MD 1,3 Miriam A. Ramos-Hernández MD 1,3

Recibido 22/11/2016 Aceptado 16/12/2016

Resumen Objetivo: Comparar el desempeño clínico de la tonometría por aplanación de Goldmann ( TAG) y la medida por el Analizador de Respuesta Ocular ( ORA) en una serie no consecutiva de casos con glaucoma o con sospecha de glaucoma, así como valorar la concordancia y la consistencia de las PIO medidas entre los dos métodos. Métodos: A los pacientes se les realizó evaluación oftalmológica integral, tonometría por aplanación de Goldmann,

268

1

Global Glaucoma Institute; Guadalajara, Jal., México. 2 Asistencia e Investigación en Glaucoma A.C., Guadalajara, Jal., México. 3 Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, CUCS, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jal., México. Autor responsable: Fabiola Barrera Pelayo. fabibp@hotmail.com


Barrera. ORA vs Goldmann PIO

la medición de las propiedades biomecánicas de la córnea (incluida la PIO ajustada) empleando el ORA , campos visuales y un análisis imagenológico de los discos ópticos y la capa de fibras nerviosas de la retina mediante tomografía de coherencia óptica Se aplicó la prueba t de Student para variables independientes para comparar las diferencias en los promedios de las variables continuas y las pruebas no paramétricas chi cuadrada y U de Mann-Whitney para comparar las diferencias en proporciones de variables categóricas. Se determinó el grado de correlación entre los métodos tonométricos (TAG vs. ORA), empleando el coeficiente de Pearson, así como el coeficiente de variación para las mediciones duplicadas por los dos métodos tonométricos, Por último, se utilizó el método comparativo de Bland-Altman que grafica la dispersión de las diferencias en la medición. Se consideró un valor de P < 0.05 como estadísticamente significativo.

de la determinada por TAG y no parece guardar una correlación entre métodos (en ambos ojos) de la muestra analizada, tal como lo demuestran los hallazgos.

Abstract Purpose: To compare the clinical performance of Goldmann applanation tonometry (GAT) vs Ocular Response Analyzer (ORA) measurements in a non-consecutive case series of glaucoma or glaucoma suspects; to assess the concordance and consistency of the IOPs measured between the two methods.

Resultados: Se incluyeron 210 ojos (106 individuos), con una edad promedio de 61 años (D.E. ± 13.1), siendo la mayoría mujeres (64%) y portadores de glaucoma (62%). La PIO entre ojos con los diversos métodos no fue diferente (P > 0.05). La PIO media determinada por TAG (OD 14.9 ± 5.4 mm Hg, OI 14.5 ± 4.2 mm Hg) fue significativamente menor (P < 0.0001) que la medida por ORA (OD 18.4 ± 4.8 mm Hg, OI 17.9 ± 5.0 mm Hg) y no guardaron una correlación (OD, r = 0.15; OI r = 0.46). El coeficiente de variación para el OD (TAG vs. ORA) fue de 31% y para el OI de 25.8%.

Methods: The patients underwent comprehensive ophthalmologic evaluation: GAT, measurement of the biomedical properties of the cornea (including adjusted IOP) using the ORA, visual fields and an image analysis of optical disks and nerve fiber layer of the retina using optical coherence tomography. The Student’s test for independent variables was used to compare the differences in the mean of the continuous variables and the non-parametric tests of the chi square and Mann-Whitney for the differences in the proportions of categorical variables. The degree of correlation between the tonometric methods (GAT vs ORA), using the Pearson coefficient, as well as the coefficient of variation for the measurements duplicated by the two tonometric methods was used. Bland-Altman method was also used. A value of P <0.05 was considered statistically significant.

Conclusiones: La determinación de PIO medida por ORA difiere significativamente

Results: We included 210 eyes (106 patients), with a mean age of 61 years (64%),

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

62% had glaucoma. The IOP between eyes with the different methods was not statistical different (P> 0.05). The mean IOP determined by GAT (OD 14.9 ± 5.4 mm Hg, OI 14.5 ± 4.2 mm Hg) was lower (P <0.0001) than that measured by ORA (OD 18.4 ± 4.8 mm Hg, OS 17.9 ± 5.0 mm Hg).No correlation was founded (OD, r = 0.15; OS r = 0.46). The coefficient of variation for the OD (GAT vs. ORA) was 31% and for the OS of 25.8%. Conclusions: IOP measurements by ORA differ significantly from the GAT determination and apparently there is no correlation between methods (in both eyes).”

Introducción La medición de la presión intraocular (PIO) representa una técnica indispensable en la evaluación oftalmológica integral y juega un papel central en la monitorización del paciente hipertenso ocular o con glaucoma.1-3 La tonometría de aplanación de Goldmann (TAG) sigue considerándose el estándar de “oro” para medir la PIO4 a pesar de que han sido identificadas diversas fuentes de sesgo que ponen en entredicho su precisión.5,6 El Analizador de Respuesta Ocular (ORA, por sus siglas en inglés: Ocular Response Analyzer) es un novedoso tonómetro de no contacto, que podría dar mediciones más fidedignas de LA PIO (Figura 1). El ORA, además de realizar mediciones de PIO, considera otros factores corneales y emplea esta información para ajustar las mediciones de PIO de acuerdo a dichos factores (Figura 2). Las cuatro variables que evalúa el ORA son: 1. presión correlacionada de Goldmann

270

(IOPg) 2. PIO con compensación corneal (IOPcc) 3. Factor de resistencia corneal (FRC) e 4. Histéresis corneal (HC). Este dispositivo utiliza un pulso rápido de aire y un sistema electro-óptico para grabar dos mediciones de presión de aplanación: una mientras la córnea se mueve hacia adentro (P1) y la otra cuando va en dirección hacia afuera (P2), en el momento que regresa a su estado normal. El promedio de las dos mediciones da el valor de IOPg (Presión de Aplanación 1 + Presión de Aplanación 2). La IOPcc es una combinación lineal de P1 y P2. Esta medición es empíricamente derivada para ser menos sensible a errores relacionados a propiedades corneales, cuando se comparan con otras técnicas de tonometría (Presión de Aplanación 1 + Presión de Aplanación 2 + propiedades biomecánicas corneales). La HC es una propiedad biomecánica de la córnea, un parámetro viscoelástico que denota la capacidad de “amortiguación” corneal, y está dado por la diferencia de las dos mediciones de presión de aplanación (Presión de Aplanación 1 / Presión de Aplanación 2). Por último, el FRC es un parámetro viscoelástico que expresa la resistencia global de la córnea a la deformación y está correlaciona con el espesor corneal central (ECC).4,6 Existen evidencias científicas que han caracterizado las capacidades clínicas del ORA y se han identificado diferencias en los parámetros corneales obtenidos con ORA entre pacientes sanos y pacientes con glaucoma.4-18

Objetivos El propósito de nuestro estudio fue comparar el desempeño clínico de ORA vs. TAG en una serie no consecutiva de casos


Barrera. ORA vs Goldmann PIO

con glaucoma o con sospecha de tenerlo, evaluados en un centro de referencia de alta especialidad, así como valorar la concordancia y la consistencia de las PIO medidas entre los dos métodos.

Pacientes y Métodos Se evaluaron retrospectivamente los expedientes clínicos de pacientes que fueron valorados de manera no consecutiva en un centro oftalmológico de alta especialidad en glaucoma (Global Glaucoma Institute Guadalajara). Todos los pacientes se sometieron a una batería completa de estudios que incluía una evaluación oftalmológica integral (incluyendo la TAG mediante la técnica habitual), la medición de las propiedades biomecánicas de la córnea (incluida la PIO ajustada) empleando el ORA (Reichert Tecnologies®, Reichert Ophthalmic Instruments; Buffalo, New York, EUA), campos visuales (SITAStandard 24-2, Humphrey; Carl Zeiss Meditech; Dublin, California, EUA), y un análisis imagenológico de los discos ópticos y la capa de fibras nerviosas de la retina mediante tomografía de coherencia óptica (OCT Stratus, Carl Zeiss Meditech; Dublin, California, EUA). Se incluyeron pacientes con diagnóstico de a) sospecha de glaucoma por cualquier condición (excavaciones papilares amplias o asimétricas, hipertensión intraocular, antecedente heredofamiliar de glaucoma, campo visual alterado, ángulo iridocorneal ocluible; sin evidencia perimétrica y/o tomográfica de glaucoma, con cualquier nivel de PIO) y con diagnóstico de b) glaucoma de cualquier tipo

(ángulo abierto, ángulo cerrado, primario o secundario; con una definición clínicoperimétrica basada en los criterios de Hodapp y colaboradores, en asociación a cambios clínicos característicos de daño glaucomatosos a nivel de la cabeza del nervio óptico, con cualquier nivel de PIO).19 Se excluyeron los pacientes con expediente incompleto, valor de calidad del ORA menor a 3 Ws (índice de calidad de medición), refracción mayor a ± 6 dioptrías (tanto esféricas como cilíndricas), capacidad visual menor a 20/400 y patologías corneales (agudas y crónicas) subyacentes (queratocono, queratoglobo, queratopatía en banda). A todos los pacientes se les determinó la refracción manifiesta; posteriormente, se les aplicó una gota de tetracaína al 0.5 % en el fondo de saco conjuntival para llevar a cabo una paquimetría corneal ultrasónica con la sonda del ORA, haciendo un contacto leve y perpendicular al centro de la córnea (midiéndose automáticamente al menos una decena de ocasiones consecutivas, mostrándose el resultado como el promedio), enseguida, se colocó al paciente recargado frente al punto de fijación para realizar la determinación de la PIO con ORA, empleando una columna de aire de fuerza calibrada, a partir de la cual se generan las otras propiedades biomecánicas de la córnea. Este procedimiento ha sido descrito en detalle por otros autores7, y puede repetirse hasta en cuatro ocasiones consecutivas para tener la oportunidad de seleccionar la de mejor calidad. Después de haber definido la magnitud de capacidad visual y antes de manipular el globo ocular con el lente de gonioscopía, se midió la PIO mediante TAG, empleando fluoresceína. Enseguida se procedió a realizar la biomicroscopía, incluyendo la gonioscopía

271


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

y valoración de la excavación papilar. Entre la realización del ORA y la TAG siempre hubo un intervalo aproximado de 30 a 45 minutos y casi nunca se invirtió el orden de los procedimientos tonométricos. Todas la mediciones con el ORA fueron realizadas por la misma operadora técnica; por otro lado, tres operadores especializados (oftalmólogos) ejecutaron la TAG, la cual se repetía en dos ocasiones (repitiéndose una tercera, si la diferencia entre las dos primeras fuera mayor a 3 mm Hg), recabándose el promedio (de dos mediciones) o la mediana (cuando se requerían tres mediciones). Análisis estadístico Se emplearon las técnicas convencionales de estadística descriptiva (tanto de dispersión como de resumen). Se aplicó la prueba t de Student para variables independientes para comparar las diferencias en los promedios de las variables continuas y las pruebas no paramétricas chi cuadrada y U de MannWhitney para comparar las diferencias en proporciones de variables categóricas. Así mismo, se determinó el grado de correlación entre los métodos tonométricos (TAG vs. ORA), empleando el coeficiente de Pearson, así como el coeficiente de variación para las mediciones duplicadas por los dos métodos tonométricos, Por último, se utilizó el método comparativo de Bland-Altman que grafica la dispersión de las diferencias en la medición, contra los promedios de los dos métodos (o de uno solo, cuando se ha considerado como el “estándar de oro”, integrándose líneas horizontales de la media y de igualdad, de desviación estándar y de intervalos de confianza para determinar si

272

existió diferencia sistemática y la magnitud de ésta, si hubiese.20-25 Se consideró un valor de P < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados Se incluyeron 210 ojos (106 individuos), con una edad promedio de 61 años (D.E. ± 13.1), siendo la mayoría mujeres (64%) y portadores de glaucoma (62%). La PIO entre ojos con los diversos métodos no fue diferente (P > 0.05). La PIO media determinada por TAG (OD 14.9 ± 5.4 mm Hg, OI 14.5 ± 4.2 mm Hg) fue significativamente menor (P < 0.0001) que la medida por ORA (OD 18.4 ± 4.8 mm Hg, OI 17.9 ± 5.0 mm Hg) y no guardaron una correlación (OD, r = 0.15; OI r = 0.46). El coeficiente de variación para el OD (TAG vs. ORA) fue de 31% y para el OI de 25.8%. En relación al análisis por subgrupos (sospechosos de glaucoma vs. glaucomatosos) se muestran las características generales en la tabla 1, sobresaliendo que, en comparación con el grupo de sospechosos, el grupo de glaucomatosos era significativamente mayor en edad, con más representación de hombres, mayor número de medicamentos hipotensores oculares en uso, con excavaciones verticales más amplias e índices perimétricos más afectados. En ese mismo enfoque de subgrupos, pero en cuanto al desempeño de los métodos tonométricos y la caracterización de las propiedades biomecánicas de la córnea (tabla 2), se demostró que el grupo de glaucomatosos al ser contrastado con el de sospechosos, presentaba valores promedios de ECC significativamente menores, así


Barrera. ORA vs Goldmann PIO

como valores medios de histéresis y resistencia corneal más reducidos. La PIOcc (medida por ORA) fue significativamente más elevada que el valor medio de PIO medido por TAG (P = 0.0001), pero sin demostrarse diferencias entre ojos; tampoco existieron diferencias significativas intra-método cuando se contrastaron subgrupos. La distribución y descripción de los valores de PIO por ojo y subgrupos puede verse representada en la figura 3. El análisis comparativo global entre métodos (por ojo) contra el “estándar de oro” (TAG) permitió reconocer consistencia entre los métodos, en especial en los valores del ojo derecho (figuras 4 y 5).

Discusión A pesar de que se ha considerado a la TAG como el “estándar de oro” para la toma de la PIO4 , se sabe que este método está afectado por algunas propiedades corneales tales como el ECC, el radio de curvatura y la intensidad de astigmatismo.5,6 Aunado a esto, se tiene evidencia de que no hay una relación lineal entre el ECC y el valor de PIO.7 Además, a pesar de que se han obtenido varias fórmulas y nomogramas designados para realizar la compensación del efecto del espesor corneal, ninguno de estos métodos ha sido satisfactorio.9 Se ha estudiado el ORA y se ha determinado que dicho instrumento puede caracterizar las propiedades biomecánicas de la córnea, condicionando en ocasiones ajustes significativos de los valores reales de PIO.9 En algunos estudios iniciales se demostró que los valores de PIO obtenidos con ORA

eran mayores que con TAG10; nuestros hallazgos siguen esta tendencia descrita (PIO media con TAG OD 14.9 ± 5.4 mm Hg versus ORA OD 18.4 ± 4.8 mm Hg; TAG OI 14.5 ± 4.2 mm Hg versus ORA OI 17.9 ± 5.0 mm Hg). Martínez de la Casa y colaboradores encontraron que los valores de IOPg y la IOPcc fueron significativamente más elevados que los obtenidos mediante TAG en pacientes con glaucoma y en pacientes sanos, con un promedio de estimación de 7.2 a 8.3 mm Hg, respectivamente.8 Shah y coinvestigadores reportaron que la HC es menor en ojos con glaucoma primario de ángulo abierto comparados con aquellos sin hipertensión ocular.11 A pesar de que nosotros no incluimos sujetos sanos en nuestro estudio, encontramos una diferencia estadística significativa en el valor de HC, observando que en el grupo de sospechosos era mayor (OD, 9.6 ± 1.4; OI 9.3 ± 1.9) al compararlo con el grupo con glaucoma (OD, 7.9 ± 1.8 ; OI 7.8 ± 2.2). En cuanto al aspecto de correlación, Lam y colegas12 evaluaron las determinaciones de PIO con ORA y TAG en una muestra de población normal china, encontrando que la IOPg y la IOPcc tuvieron una adecuada correlación con TAG en sujetos normales y que existió en su muestra una influencia significativa del ECC sobre los valores medios de IOPcc. Adicionalmente, Touboul et al consideraron que la HC, tuvo una moderada dependencia de la PIO y el ECC determinado por ultrasonido, y que valores reducidos de HC deberían considerarse como un factor de riesgo por la subestimación del valor real de PIO.13 Esta última teoría puede reforzarse con la observación en nuestro estudio de

273


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

que los pacientes con glaucoma obtuvieron valores considerablemente menores de HC y FR que los sospechosos, como se mencionó anteriormente. Oncel y colegas compararon el ORA, el tonómetro de contorno dinámico (TCD; Pascal), la TAG y la tonometría de no contacto (TNC) para determinar la intensidad el efecto del ECC y la HC en los valores de PIO; dichos investigadores encontraron que las mediciones por TCD y la IOPcc (por ORA) no fueron clínicamente intercambiables con los valores determinados por TAG y TNC; en contraste, las mediciones realizadas con ORA y TCD fueron consideradas como comparables e independientes del ECC en el rango de PIO normal.14 En el estudio de Law, donde se describe las mediciones tomadas con ORA, los valores de HC y FRC fueron consistentes con los descritas en la literatura. ORAg y ORAcc se relacionan pobremente con TAG, tal como lo muestras nuestros resultados. Ellos concluyen que el FRC al parecer es solo una medición parcial de la rigidez corneal y que las determinantes oculares de la HC aún no son claras.15 Por otro lado, en el estudio de Renier 16 se comparó ORA, TCD y TAG. Solo el ORAcc y el TCD fueron comparables. Estos instrumentos sobreestiman la PIO comparado con la TAG, y para el ORAcc esta diferencia depende de la medida de PIO. Hay un bajo grado de acuerdo entre las mediciones con PIO por ORA, TAG y TCD y concluyen que la TCD y el ORAcc sobreestiman la PIO comparado con TAG, tal como encontramos en nuestro estudio. Vandewalle E y colaboradores realizaron la comparación entre ORA, TCD y TAG,

274

además de ICare. No encontraron diferencia estadísticamente significativa entre ICare y TAG. Tampoco hubo diferencias entre las mediciones de PIO promedio entre TCD y ORA. No hubo correlación entre PIO y ECC para los cuatro instrumentos. No hubo diferencias por la preferencia entre los pacientes que se les realizara la toma con cualquiera de los cuatro instrumentos. TCD y ORA sobreestimaron la medición de PIO comparada con TAG.17 Streho estudió tres grupos de pacientes: glaucoma, hipertensos oculares y sanos. En ellos analizó la HC acorde a la edad y PIO con ORA, TAG y aplanación por pulso de aire. La medición de HC fue más baja para pacientes con glaucoma e HTO pero no hubo diferencia entre los tres grupos para valores de HC, cuando estos grupos fueron valorados por la edad.18 En nuestro estudio encontramos valores de HC más bajos en pacientes con glaucoma comparados con sospechosos de glaucoma. Estudios más recientes siguen demostrando la utilidad del ORA para mediciones de PIO. Pillunat y Col estudiaron la posible asociación de HC y FRC en pacientes con glaucoma de ángulo abierto y la severidad del mismo. Encontraron correlación estadísticamente significativa (HC: p = 0.003; FRC: p = 0.008) entre parámetros biocorneales, PIO, ECC, longitud axial y edad, como se muestra en sus resultados: De un total de 86 pacientes (n=86), los pacientes control (n=44, HC: 9.7 ± 1.4 mmHg; FRC: 10.2 ± 1.9 mmHg y los pacientes con hipertensión ocular (n=16, HC: 10.2 ± 1.5 mmHg; FRC: 10.6 ± 2.1 mmHg) tuvieron medidas mayores de HC y FRC


Barrera. ORA vs Goldmann PIO

comparado con pacientes con diagnóstico de Glaucoma (n=86, HC (8.96 ± 1.43 mmHg y FRC 9.07 ± 1.93 mmHg).26 Así mismo, se ha establecido la utilidad de la HC como posible factor de riesgo para progresión de glaucoma. En un estudio de Medeiros y colaboradores, hicieron seguimiento un promedio de 4.0 ± 1.1 años a 68 pacientes (114 ojos) con diagnóstico de glaucoma. Los pacientes tenían un promedio de 7 campos visuales (perimetría automatizada estándar) durante el tiempo del estudio. El parámetro que se utilizaba para ahora determinar progresión fue el VFI (Visual Field Index, por sus siglas en inglés, índice de campo visual). Obtuvieron que, en el modelo univariable, en donde se incluía solamente la HC como factor predictivo en el tiempo y su interacción, cada 1 mm Hg bajo de HC se asociaba con un rango de 0.25%/año más rápido de disminución de VFI (P<0.001). Además, en el modelo multivariable se mostraba el efecto de la PIO de acuerdo al rango de progresión dependiente de la HC. En ojos con PIO más altas y bajas HC, había mayor riesgo de progresión más rápida de la enfermedad.27 Zhang y Col. Estudiaron la HC como factor de riesgo para la pérdida progresiva de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) mediante OCT de dominio espectral, en 133 pacientes (186 ojos) con glaucoma, a los cuáles se les dio un seguimiento en promedio de 3.8 ± 0.8 años. Obtuvieron que, en el modelo univariable, en donde se incluía a la HC como factor predictivo aislado con

el tiempo y su interacción, cada 1 mm Hg de HC bajo se asociaba con un 0.13 μm/ año de mayor rapidez en la progresión de la disminución de CFNR. Similar relación entre bajas HC y progresión más rápida de pérdida de CFNR se observó con un modelo multivariable de acuerdo a edad, raza PIO y CCT (P = .015).28

Conclusiones La determinación de PIO medida por ORA difiere significativamente de la determinada por TAG y no parece guardar una correlación entre métodos (en ambos ojos) de la muestra analizada, tal como lo demuestran nuestros hallazgos. Se ha demostrado que los pacientes con glaucoma presentan propiedades biomecánicas de la córnea (HC y FRC) con valores menores en comparación con los pacientes sanos, hipertensos oculares, o como en nuestro caso, los pacientes que solo tienen sospecha de glaucoma. Así mismo, aunque no fue motivo de nuestro estudio, se ha demostrado que la HC puede tener un papel predominante como factor de riesgo en el rango de progresión en pacientes con glaucoma. Es posible que el efecto de las propiedades biomecánicas de la córnea (aisladas o en su conjunto) puedan representar un factor de sesgo en la valoración más fidedigna de la PIO, tal como lo determina la TAG.

275


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Tabla 1. Información general y características demográficas. Sospechosos

Glaucomatosos n

n = 78 ojos

= 132 ojos

Valor de P

Edad (años)

56.1 ± 14.0

63.3 ± 11.9

0.0001

Género (F/M)

31 / 8

37 / 29

0.001

Equiv. esf OD (D)

1.4 ± 2.0

0.8 ± 2.4

N.S.

Equiv. esf OI (D)

1.6 ± 2.4

0.5 ± 4.0

N.S.

Antiglaucomatosos OD

0.5 ± 1.0

2.1 ± 1.5

0.0001

Antiglaucomatosos OI

0.5 ± 0.9

2.0 ± 1.4

0.0001

Excavación vertical OD

0.63 ± 0.1

0.91 ± 1.0

0.001

Excavación vertical OI

0.65 ± 0.1

0.8 ± 0.1

0.0001

DM OD (dB)

-0.8 ± 1.9

-12.6 ± 10.8

0.0001

DM OI (dB)

-0.8 ± 4.8

-8.7 ± 9.5

0.0001

DSM OD (dB)

2.1 ± 1.0

5.5 ± 4.8

0.0001

DSM OI (dB)

2.6 ± 2.1

5.2 ± 3.6

0.0003

Tabla 2. Presión intraocular por métodos y propiedades biomecánicas de la córnea.

276

Sospechosos n = 78 ojos

Glaucomatosos n = 132 ojos

Valor de P

PIO TAG OD (mm Hg)

15.5 ± 5.1

14.6 ± 5.0

N.S.

PIO TAG OI (mm Hg)

15.2 ± 4.0

14.2 ± 4.3

N.S.

PIOg OD (mm Hg)

16.8 ± 5.1

16.3 ± 6.1

N.S.

PIOg OI (mm Hg)

16.0 ± 4.7

15.0 ± 4.4

N.S.

PIOcc OD (mm Hg)

17.8 ± 4.3

18.6 ± 5.1

N.S.

PIOcc OI (mm Hg)

17.5 ± 5.1

18.1 ± 5.3

N.S.

Espesor córnea OD (u)

547.2 ± 34.5

531.6 ± 34.2

0.035

Espesor córnea OI (u)

546.8 ± 35.9

530.0 ± 38.1

0.037

Histéresis OD (mm Hg)

9.6 ± 1.4

7.9 ± 1.8

0.0001

Histéresis OI (mm Hg)

9.3 ± 1.9

7.8 ± 2.2

0.0001

FRC OD (mm Hg)

10.1 ± 1.9

8.5 ± 1.6

0.001

FRC OI (mm Hg)

9.6 ± 2.2

8.1 ± 1.7

0.0002

Ws (UA) OD

7.2 ± 1.2

7.2 ± 1.6

N.S.

Ws (UA) OI

5.8 ± 1.8

5.9 ± 1.4

N.S.


Barrera. ORA vs Goldmann PIO

Figuras Figura 1. Analizador de Respuesta Ocular (ORA)

Figura 2. Reporte de ORA

277


Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Figura 3. Distribución y frecuencia de PIO por los diferentes métodos tonométricos en cada ojo.

Figura 4. Gráfica de Bland-Altman comparando en el ojo derecho los métodos ORA y TAG, considerando a éste último como “estándar de oro”

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 280 - 287, 2016

Visual outcomes with trifocal lens implant in glaucoma patients.

Resultados Visuales de Implante de Lente Trifocal en Pacientes con Glaucoma 1

Angela María Garcés Valencia MD 1 Mariana Escalante Castañón MD 2 Daniela Meissner MD 3 Rafael Castañeda Diez MD 4 Jesús Jiménez Román MD Recibido 15/12/2016 Aceptado 27/12/2016

Resumen Objetivo: Evaluar los resultados visuales en pacientes con sospecha de glaucoma y glaucoma leve candidatos a cirugía de catarata e implante de lente intraocular trifocal. Diseño del estudio: Estudio longitudinal, prospectivo, experimental y analítico. Métodos: Se incluyeron pacientes con catarata y diagnóstico de glaucoma leve o sospechoso de glaucoma que contaran con

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Servicio de glaucoma. Asociación para evitar la ceguera en México. Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes 1 Oftalmóloga especialista en glaucoma 2 Residente de oftalmología 3 Medico adscrito del servicio de glaucoma 4 Jefe del servicio de glaucoma Autor responsable: Angela M. Garcés V. angelagarces21@hotmail.com carrera 50 a No. 122 – 31 310-5630560 Los autores declaran no tener ningún interés comercial.


Garcés. Lente trifocal-Glaucoma

campo visual, tomografía de nervio óptico y estudio de sensibilidad al contraste y se les realizo cirugía de catarata por facoemulsificación del cristalino con implante de lente intraocular trifocal AT LISA tri 839 MP. Resultados: Se incluyeron 9 ojos de 5 pacientes (4 mujeres y 1 hombre) entre los 66 y 87 años con un promedio de 73.2 ± 7.6 años. La agudeza visual prequirúrgica con corrección lejana fue de 0.29±0.16 LogMar (20/40), intermedia 0.67±0.49 LogMar (20/60), cercana 0.66± 0.57 LogMar (20/80); al mes postquirúrgico la agudeza visual con corrección lejana fue 0.08± 0.06 LogMar (20/25), intermedia 0.05± 0.06 LogMar (20/20), cercana 0.02±0.03 LogMar (20/20). Encontramos una mejoría estadísticamente significativa de la agudeza visual al mes de postoperatorio. En el análisis de la sensibilidad al contraste prequirúrgica y postquirúrgica, no observamos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las frecuencias espaciales (3cpg 1.32 ± 0.25 vs 1.34 ± 0.26, 6cpg 1.41 ± 0.30 vs 1.46 ± 0.28, 12 cpg 1.094 ± 0.42 vs 0.98 ± 0.37, 18cpg 0.69 ± 0.41 vs 0.60 ± 0.30). Conclusiones: Los resultados visuales obtenidos a diferentes distancias con el diseño trifocal indican que esta técnica emergente constituye una alternativa para la cirugía de catarata para pacientes candidatos con glaucoma leve o sospecha de glaucoma sin que el procedimiento altere su seguimiento ni modifique la sensibilidad al contraste. Palabras claves: lente intraocular trifocal, glaucoma, catarata.

Abstract Objective: To evaluate visual results in patients with glaucoma suspect and mild glaucoma, candidates for cataract surgery and trifocal intraocular lens implantation. Study design: Longitudinal, prospective, e x p e r i m e n t a l a n d a n a l y t i c a l s t u d y. Methods: We include patients with cataract and diagnosis of mild or glaucoma suspect who had a visual field, optic nerve tomography and contrast sensitivity study. They underwent to cataract surgery with trifocal intraocular lens implant (ATLISAtri839MP). Results: 9 eyes of 5 patients (4 women and 1 man) were included between 66 and 87 years, with an average of 73.2 ± 7.6 years. Preoperative visual acuity with distance correction was 0.29 ± 0.16 LogMar (20/40), intermediate 0.67 ± 0.49 LogMar (20/60), near to 0.66 ± 0.57 LogMar (20/80); the results per month were: the visual acuity with distance correction was 0.08 ± 0.06 LogMar (20/25), intermediate 0.05 ± 0.06 LogMar (20/20), near to 0.02 ± 0.03 LogMar (20/20). We found improvement in visual acuity at the month of postoperative, statistically significant. In the analysis of preoperative and postsurgical contrast sensitivity, we did not observe statistically significant differences in any of the spatial frequencies (3cpg 1.32 ± 0.25 vs 1.34 ± 0.26, 6cpg 1.41 ± 0.30 vs 1.46 ± 0.28, 12 cpg 1.094 ± 0.42 vs 0.98 ± 0.37, 18 cpg 0.69 ± 0.41 vs. 0.60 ± 0.30). Conclusions: The visual results obtained at different distances with the trifocal design indicate that this emerging

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

technique is an alternative for cataract surgery for candidates with mild glaucoma or glaucoma suspect; whereas the procedure does not alter follow-up or contrast sensitivity Key words: trifocal intraocular lens, glaucoma, cataract.

Introducción La catarata y el glaucoma son enfermedades oculares relacionadas con la edad que conducen a un deterioro del funcionamiento diario de los pacientes.1 La remoción quirúrgica del cristalino y el remplazo con un lente intraocular artificial es la única opción de restaurar la visión perdida por la catarata. 1 Con el implante de lente intraocular monofocal las gafas de lectura son generalmente necesarias para la visión cercana. Sin embargo durante los últimos 20 años, han surgido nuevas opciones que buscan la independencia de las gafas después de la cirugía de cataratas en pacientes sanos.2 La importancia de la visión de cerca e intermedia en la sociedad moderna son las razones principales que motivaron el desarrollo de técnicas para compensar esta condición de refracción. Ejemplos de procedimientos no quirúrgicos son el uso de lentes progresivos y lentes de contacto.3 Los métodos quirúrgicos incluyen la expansión escleral y esclerostomias, 3,4 procedimientos corneales (láser in situ keratomileusis para presbicia), 5 incrustaciones corneales, 6,7 queratoplastia conductiva, 8 monovisión, 9 y los lentes intraoculares multifocales. 10,11, 12 Dos tipos de lentes intraoculares multifocales están actualmente presentes en el mercado:

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lentes de refracción y difracción.13 La función óptica de los lentes refractivos se deriva de las zonas refractivas de la visión de cerca y a distancia asignados concéntricamente sobre la lente óptica. La principal desventaja de este tipo de lente es la pupilo - dependencia y la pérdida de energía en la zona de transición. Por otro lado los lentes difractivos utilizan un patrón difractivo para crear un enfoque adicional para la visión de cerca en el primer orden de difracción. A pesar de que parte de la luz incidente es intrínsecamente perdida en órdenes superiores de difracción, los estudios han demostrado que el lente ofrece una buena agudeza visual de cerca y a distancia.13 Al considerar el uso de lentes multifocales en pacientes con glaucoma en busca de mejorar la calidad visual a diferentes distancias surge gran debate ya que se considera que tanto el glaucoma como los lentes multifocales disminuyen la sensibilidad al contraste. Sin embargo, en pacientes con sospecha de glaucoma o glaucoma leve candidatos a esta cirugía podría ser una opción terapéutica.22 Recientemente surgió un lente con una combinación de 2 perfiles de difracción que proporcionan 3 focos en un lente. Gatineau et al 14 describen un diseño de lente intraocular trifocal que ofrece un modelo de difracción en la superficie óptica anterior que consiste en alternar pasos de difracción a diferentes alturas. Los dos patrones de difracción específicos resultan en focos para visión de lejos, intermedia (+1.75 dioptrías [D] de adición), y para visión de cerca (+3.50 D de adición). 14, 15 Existen pocos datos publicados sobre los resultados clínicos in vivo con diseños de LIO trifocales.16 El objetivo del presente estudio fue evaluar los resultados visuales en pacientes con sospecha de glaucoma y glaucoma leve


Garcés. Lente trifocal-Glaucoma

candidatos a cirugía de catarata e implante de lente intraocular trifocal.

Métodos Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo, experimental y analítico. Se incluyeron pacientes del servicio de glaucoma de la Asociación Para Evitar la Ceguera en México- Dr. Luis Sánchez Bulnes, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión: presencia de catarata, diagnóstico de glaucoma leve o sospechoso de glaucoma (1 o mas factores de riesgo), que contaran con estudios de campo visual, análisis de fibras nerviosas mediante tomografía de coherencia óptica y valoraciones en el pre y postoperatorio; se excluyeron pacientes con daño glaucomatoso severo, otras patologías oculares, cirugías oculares previas y astigmatismo mayor a 1 dioptría. A todos los pacientes se les realizó cirugía de catarata por facoemulsificación del cristalino por técnica convencional e implante de lente intraocular trifocal, con previa aprobación y firma de consentimiento informado. No hubo complicaciones en ninguno de los procedimientos y el lente intraocular fue implantado en la bolsa capsular en todos los casos quedando centrado sin discoria ni trauma iridiano. El lente trifocal utilizado fue AT LISA tri 839 MP, el cual tiene un patrón difractivo bifocal con una óptica trifocal en la superficie anterior de la lente, los anillos de difracción cubren todo el diámetro óptico siendo la zona central trifocal y la zona periférica bifocal. La superficie posterior es asférica para corregir las aberraciones y la estructura difractiva. Tiene

una distribución asimétrica de la luz de 50%, 20% y 30% para lejos, intermedio y cerca respectivamente. Este lente de una sola pieza es de material acrílico hidrofílico con propiedades hidrofóbicas en su superficie, tiene un diámetro óptico de 6.0 mm y un diámetro total de 11.0 mm con una adición de cerca de +3.33 D y una adición intermedia de +1.66 D. Para el cálculo del poder del lente de cada paciente se utilizó una constante de 118.6. Se evaluó la agudeza visual y capacidad visual cercana (40 centímetros), lejana (6 metros) e intermedia (80 centímetros) con cartilla de ETDRS , también se valoró la sensibilidad al contraste con la prueba CSV 1000 (VectorVision Dayton) en condiciones fotopicas (85 candelas/ m2) en el pre y postoperatorio y se realizó la conversión de los resultados en unidades logarítmicas. Otras características evaluadas fueron la desviación media y desviación estándar en el campo visual en el pre y postoperatorio y la capa de fibras nerviosas por tomografía de coherencia óptica de nervio óptico. Los pacientes fueron valorados con examen oftalmológico completo al momento prequirúrgico, al primer día postoperatorio, a la semana, a las dos semanas y al mes de la cirugía, tomando en cuenta para fines del análisis los resultados prequirúrgicos y al mes del postoperatorio. Para el análisis estadístico se utilizó el programa GraphPad Prism 6.0; se realizó un análisis no paramétrico mediante la prueba de Wilcoxon para las variables de agudeza visual con corrección lejana, intermedia y cercana, así como la desviación media y desviación estándar del campo visual, y los valores de grosor de capa de fibras nerviosas por OCT comparando los valores prequirúrgicos y postquirúrgicos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Resultados Se incluyeron 9 ojos de 5 pacientes (4 mujeres y 1 hombre) entre los 66 y 87 años con un promedio de 73.2 ± 7.6 años (Tabla 1). La agudeza visual prequirúrgica con corrección lejana fue de 0.29±0.16 LogMar (20/40), intermedia 0.67±0.49 LogMar (20/60), cercana 0.66± 0.57 LogMar (20/80); al mes postquirúrgico la agudeza visual con corrección lejana fue 0.08± 0.06 LogMar (20/25), intermedia 0.05± 0.06 LogMar (20/20), cercana 0.02±0.03 LogMar (20/20). Encontramos una mejoría estadísticamente significativa de la agudeza visual al mes de postoperatorio. (Figura 1). En cuanto a la evaluación de los campos visuales, la desviación media (DM) prequirúrgica promedio fue –1.95±2.07 y al mes -2.7±1.6 sin obtener diferencias estadísticamente significativas; la desviación estándar prequirúrgica promedio fue 1.89± 0.72 y de 1.84±0.85 al mes postquirúrgico (p=0.37). El grosor de la capa de fibras nerviosas mediante OCT promedio prequirúrgico fue de 88.22±7.9 um y en el postquirúrgico 90.22 ±5.7 um sin ser la diferencia observada clínica o estadísticamente significativa (p=0.12). En el análisis de la sensibilidad al contraste prequirúrgica y postquirúrgica, no observamos diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las frecuencias espaciales (3cpg 1.32 ± 0.25 vs 1.34 ± 0.26, 6cpg 1.41 ± 0.30 vs 1.46 ± 0.28, 12 cpg 1.094 ± 0.42 vs 0.98 ± 0.37, 18cpg 0.69 ± 0.41 vs 0.60 ± 0.30). (Figura 2).

Discusión Los lentes multifocales se han diseñado para mejorar la visión a diferentes distancias

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mediante el aumento de la profundidad de campo en el ojo. El enfoque es diferente dependiendo del modelo de lente en particular; sin embargo, el objetivo principal es proporcionar independencia de las gafas en el paciente.2,12,17 Los diseños más utilizados hasta ahora tienen modelos refractivos, difractivos o una combinación de ambos. Aunque los lentes intraoculares han evolucionado en los últimos años, uno de sus puntos más débiles es su incapacidad para proporcionar buenos niveles de visión a distancia intermedia; la introducción de modelos trifocales busca mejorar esta condición. La forma en que el lente AT Lisa tri logra los 3 niveles de visión se debe a que mantiene una curva de desenfoque casi constante en el intervalo de -1,5 D a -0,5 D, correspondiente a las distancias de 67 cm a 2 m; el diseño trifocal, con la inclusión del tercer foco para visión intermedia, parece ser el explicación para este comportamiento. Dentro de los estudios que evalúan los resultados del lente AT Lisa tri, Mojzis y colaboradores reportan que este lente logra una buena agudeza visual en visión de lejos e intermedia y los mejores resultados en la visión de cerca a pesar de la ligera miopización observada.3 Nuestros resultados corresponden de igual manera, obteniendo una buena agudeza visual de lejos y mejores resultados en la visión intermedia y visión de cerca. La sensibilidad al contraste es uno de los puntos mas críticos a considerar ya que en pacientes con glaucoma la enfermedad produce cambios en esta área de visión. De igual forma se ha considerado que los lentes multifocales afectan la sensibilidad al contraste sin embargo esta evidencia es limitada por provenir de estudios pequeños, siendo desconocido el impacto de esta situación en la vida del paciente.22


Garcés. Lente trifocal-Glaucoma

En la curva de sensibilidad de contraste, se encontró que los pacientes tenían una alta sensibilidad a las frecuencias espaciales medias, aunque esto disminuyó rápidamente a frecuencias más altas; a pesar de estos cambios los resultados se encuentran dentro del rango normal para sujetos normales de edades comprendidas entre 50 años y 60 años.2, 21 En nuestro caso no hubo una variabilidad significativa en la sensibilidad al contraste. La sensibilidad en frecuencias espaciales medias fue mayor y siempre se mantuvo dentro del intervalo de normalidad para el rango de edad correspondiente. Es importante señalar que no hay reportes de resultados en pacientes con glaucoma con el uso de este tipo de lentes. Nuestro estudio muestra que no hay diferencias significativas en los resultados de los estudios de seguimiento para glaucoma ni en campo visual ni en el grosor de capa de fibras nerviosas de la tomografía computarizada de nervio óptico.

Conclusiones Los resultados visuales obtenidos a diferentes distancias con el diseño trifocal indican que esta técnica emergente constituye una alternativa para la cirugía de catarata con independencia del uso de gafas, además ofrece dominancia visual en distancia intermedia debido a la creación de un tercer foco. De igual manera se propone como una alternativa para pacientes candidatos con glaucoma leve o sospecha de glaucoma sin que el procedimiento altere su seguimiento ni modifique la sensibilidad al contraste. Debido a que presentamos una serie de casos con buenos resultados consideramos que se requiere una evaluación con un mayor numero de pacientes y un seguimiento a largo plazo. En el futuro consideramos poder tener datos comparativos de pacientes con glaucoma y diferentes lentes intraoculares.

Tablas Tabla 1. Variables demográficas y agudeza visual corregida lejana, intermedia y cercana en la evaluación prequirúrgica.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Figuras Figura 1. Agudeza visual corregida pre y postquirúrgica. Se observó una mejoría estadísticamente significativa en la visión lejana, intermedia y cercana. Prueba de Wilcoxon: AVLC (p=0.15), AVIC (p=0.003), AVCC (p=0.003).

Figura 2. Sensibilidad al contraste evaluada a 3, 6, 12 y 18 ciclos por grado de manera pre y postquirúrgica. No se observaron diferencias estadísticamente significativas. ANOVA, p=0.59.

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Garcés. Lente trifocal-Glaucoma

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 288 - 294, 2016

Overload in primary caregivers of patients with advanced glaucoma

Sobrecarga en Cuidadores Primarios de Pacientes con Glaucoma Avanzado 1

José David Paulo Trujillo MD 2 Jorge Hernando Donado MD 3 John Camilo Hernández Foronda MD 3 Carlos Felipe Castaño Alzate MD 4 Ana María Díaz Zuluaga MD Recibido 15/09/2016 Aceptado 30/11/2016

Resumen Las personas dedicadas al cuidado de los pacientes con enfermedades avanzadas como el glaucoma pueden presentar sobrecarga física o emocional, esta es a menudo menospreciada por el paciente, el sistema de salud, la familia y el propio cuidador. El glaucoma avanzado es una patología que puede conducir a la ceguera y que generan dependencia del paciente frente a su cuidador primario. Consideramos relevante cuantificar el nivel de esta sobrecarga en personas dedicadas al cuidado de pacientes con glaucoma avanzado.

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1

Oftalmólogo. Docente del Postgrado en Oftalmología Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. 2 Médico Internista – Epidemiólogo. Coordinador Departamento de Docencia e Investigación, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia. 3 Médico - Residente de Oftalmología Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. 4 Médico - Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín, Colombia. Autor Responsable. Carlos Felipe Castaño Alzate. 13013712500, (4) 2767182, castanomd@hotmail.com Cra 35 #38 sur 12, Medellín, Colombia. Los autores no presentan ningún interés o vínculo


Paulo - Sobrecarga cuidadores pacientes glaucoma

Materiales y Métodos Para el estudio se utilizó una escala de sobrecarga internacional, validada en la ciudad de Medellín: la escala de Bedard de Cribado (abreviada de la escala de Zarit). Se aplicó vía telefónica - previo consentimiento informado acompañada de un cuestionario corto en el cual se incluyeron datos sociodemográficos, a los cuidadores de pacientes con daño glaucomatoso avanzado.

una mujer mayor, casada e hija del paciente. En su mayoría se trata de personas con estudios de primaria y que pertenece al estrato socioeconómico 3. Menos de una quinta parte de los encuestados mostraron sobrecarga en la escala actual, lo cual puede ser explicado por la edad, el sexo y el parentesco del cuidador. Palabras Clave. Glaucoma, Sobrecarga, Cuidador, Análisis Demográfico.

Abstract Resultados Se evaluaron en total 30 cuidadores, de estos 24 (80%) eran mujeres. El promedio± (DE) de la edad del cuidador fue 57.63 ± 12.48 años (R=33 - 93) años. El estado civil más frecuente fue casado 17 (56,7%). Diecisiete (56,7%) de los evaluados eran hijos, 9 (30%) cónyuge y 4 (13%) madre del paciente con glaucoma. El promedio ± (DE) del tiempo que llevaban a cargo del paciente era 10.37 ± (9.87) años (R=2 - 36) años. Además 17 (56,7%) tenían estudios de básica primaria, 10 (33,3%) de bachillerato, 2 (6,7%) técnica o tecnología y 1 (3,3%) universitarios. La mitad de los cuidadores 15 (50%) pertenecían al estrato socioeconómico 3 y solo cuatro (13,3%) al estrato 5 o 6. Asumiendo como punto de corte 8 puntos en la Escala de Bedard de Cribado encontramos sobrecarga en 5 de los 30 cuidadores (16,7%).,

Conclusiones Se puede concluir que el cuidador del paciente con glaucoma avanzado suele ser

The patient, family, system or the caregiver often underestimates the physic or emotional caregiver burden associated with chronic illnesses. Advanced glaucoma could lead to blindness and generate a great caregiver dependence. We tried to quantify the burden level in the primary caregivers of patients with advanced glaucoma. Methods. We performed a short standardized telephonic survey on the caregivers of advanced glaucoma patients, after verbal explanation and informed consent. We utilized a validated international Scale (Short or screening version of the Zarit Burden Scale). Results. We enrolled 30 caregivers, 24 (80%) were women. The Mean ± (SD) of the caregiver age was 57.63± 12.48 years (R=3393). The majority of the evaluated were married 17 (56,7%). Seventeen (56,7%) were the patient’s daughter, 9 (30%) wife or husband and 4 (13%) mother of the glaucoma patient. The mean ± (SD) of the time taking care of the patient was 10,37 ± (9.87) years range (R=2 -36). Additionally, 17 (56,7%) had elementary

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school, 10 (33,3%) high school, 2 (6,7%) technic or technology and 1 (3,3%) college degrees. Half the caregivers 15 (50%) were in the 3rd socioeconomic level and only four (13,3%) in the 5th or 6th level. Assuming an 8 point cut off level in the screening scale, we found burden in 5 of the 30 caregivers (16,7%)

Conclusions We conclude that the caregiver of the glaucoma patient in our city is usually a married older woman, frequently the daughter of the patient. Mostly they have elementary school degrees and belong to the 3rd socioeconomic level. Less than a half of the caregivers showed burden using this scale. The authors’ hypothesis is that these results could be explained by the age, the sex and the relationship of the caregiver. Key Words. Glaucoma, Burden, Caregiver, Demographic Analysis.

Introducción Actualmente, se conoce muy poco sobre el nivel de sobrecarga en los cuidadores informales de pacientes con ceguera o baja visión.1 Los pacientes con discapacidades en general, cuentan con un cuidador que puede tener una formación o entrenamiento para desempeñarse como tal. Sin embargo, en países en desarrollo, la mayoría de veces se trata de un cuidador informal que casi siempre es un familiar sin entrenamiento para esta tarea. El típico cuidador informal es un familiar, generalmente una hija casada que adquiere

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la mayoría de las responsabilidades de forma exclusiva, de mediana edad, que trabaja tiempo completo con un ingreso anual medio. El síndrome de sobrecarga del cuidador constituye un conjunto de síntomas y condiciones como consecuencia de su desempeño. La prevalencia de la ansiedad y depresión va desde el 60-80% en diferentes series. Los cuidadores reportan que la causa de la sobrecarga son las demandas de los pacientes, el hecho de no tener vacaciones, las responsabilidades adquiridas, tiempo dedicado al cuidado del paciente y por ende, el poco tiempo para sí mismo.2,3 Medir el nivel de sobrecarga es complejo debido a las variables que lo constituyen y, además, a la dificultad en agrupar las condiciones que afectan al cuidador. Sin embargo, con el transcurso de los años se han desarrollado diferentes escalas para estudiar esta patología. Zarit diseñó una escala de medida de 29 puntos en la cual se cuestionaba al cuidador por un factor de estrés y este respondía una escala de 5 puntos respondiendo de 0 (nunca) a 4 (casi siempre).4 Existen múltiples versiones acortadas y validadas en varios idiomas.5 El glaucoma es la segunda causa de ceguera a nivel mundial y en Colombia la prevalencia de glaucoma es significativamente alta.6 La discapacidad producida por el glaucoma es muy significativa y la dependencia del cuidador es mayor, debido a que la pérdida de campo visual se encuentra en relación directa con la discapacidad y la calidad de vida.7 Teniendo en cuenta los diversos efectos emocionales que genera el paciente enfermo de glaucoma avanzado en su cuidador, el grupo de investigación se propuso estudiar el grado de sobrecarga en los cuidadores primarios de pacientes con glaucoma avanzado.


Paulo - Sobrecarga cuidadores pacientes glaucoma

Métodos

Resultados

Se evaluaron los cuidadores primarios de los pacientes con glaucoma avanzado que acudieron a una consulta de glaucoma. Se tomó una muestra por conveniencia, luego de una revisión de historias clínicas, de los cuidadores de pacientes con glaucoma avanzado definido por presentar en el mejor ojo daños con una desviación media de -20dB o peor en el campo visual. Se excluyeron pacientes con patologías oculares que pudieran causar alteración de la visión como retinopatía diabética, degeneración macular, neuropatías ópticas y otras. Los cuidadores fueron contactados de manera telefónica, se les realizó un consentimiento informado de forma oral y se procedió a hacer la entrevista con el instrumento evaluador. Se definió como cuidador primario a quien se identificaba así mismo como tal y, posteriormente se recolectaron datos demográficos como sexo, edad, estado civil, estrato socio-económico y relación con el paciente. Por otra parte, se realizaron las cuatro preguntas de la Escala de Zarit de Bédard de cribado (Tabla 1).2,8 Se tomó como corte para definir sobrecarga un puntaje de 8 o mayor como está descrito previamente. Finalmente, se recolectó la información en una base de datos de Excel (Microsoft corp. Redmond, WA) y se hizo el análisis estadístico utilizando EpiInfo versión 6.0 (Ginebra, WHO). Todos los participantes manifestaron su interés de participar en el estudio mediante un consentimiento informado. La evaluación se adhirió a los principios de la declaración de Helsinki.

Un total de 56 pacientes cumplieron los criterios de exclusión e inclusión luego de revisar 2024 historias de la consulta de glaucoma. Luego de contactar a los cuidadores primarios un total de 30 dieron su consentimiento para participar en el estudio. Del total de cuidadores, 24 (80%) eran mujeres. La edad promedio del cuidador ± (SD) fue 57.63± 12.48 años (R=33-93). El estado civil más frecuente era casado o unión libre 17 (56,7%), 8 (26,7%) eran solteros y 1 (3,3%) eran divorciados. Diecisiete (56,7%) de los evaluados eran hijos, 9 (30%) cónyuge y 4 (13%) madre del paciente con glaucoma, respectivamente. El promedio ± (SD) del tiempo que llevaban a cargo del paciente era 10.37 ± (9.87) años (R=2-36) años. Además 17 (56,7%) tenían estudios de básica primaria, 10 (33,3%) de bachillerato, 2 (6,7%) técnica o tecnología y 1 (3,3%) universitarios. La mitad de los cuidadores 15 (50%) pertenecían al estrato socioeconómico 3 y solo cuatro (13,3%) al estrato 5 o 6 (Tabla 2). Al aplicar la Escala de Zarit de Bédard de cribado, se encontró una prevalencia del síndrome de sobrecarga en los cuidadores primarios en 5 de los 30 cuidadores (16,7%).

Discusión Un número importante de cuidadores primarios de pacientes con glaucoma avanzado presentan síntomas compatibles con Síndrome de Sobrecarga del Cuidador. Nuestro estudio evidencia una prevalencia del 16,7%, porcentaje similar a lo encontrado en otros estudios donde se evalúa la sobrecarga en cuidadores de adultos

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mayores, en los cuales se reportaban cifras entre un 12-15%.3,5 Varios estudios han demostrado que a mayor discapacidad mayor sobrecarga en el cuidador en pacientes con enfermedades neurológicas, cardiovasculares y respiratorias. Hasta la actualidad, se han realizado pocos estudios sobre el Síndrome de Sobrecarga en el Cuidador de pacientes con pérdidas de visión o ceguera.1,9,10. Sin embargo, se han utilizado diversas escalas de medición, por lo que su comparación se hace difícil. Multiples estudios han encontrado que, la prevalencia de sobrecarga significativa en cuidadores de pacientes con discapacidad visual varía entre un 8 a 50%. Dichos investigadores, encontraron una importante asociación entre el nivel de sobrecarga y el grado de disminución de la visión. Sin embargo, se demostró relación entre otras variables, tales como la depresión y la edad del paciente, y la capacidad de adaptación del cuidador. Durante la revisión sistemática de la literatura, se encontró un estudio de sobrecarga de cuidadores en pacientes con glaucoma congénito, en este caso los padres, en el cual la prevalencia del Síndrome de Sobrecarga en el Cuidador variaba entre un 5 a un 70%. En nuestro estudio se incluyó una característica que previamente no había sido evaluada en el Síndrome de Sobrecarga en el Cuidador, la pérdida del campo visual. El glaucoma es una enfermedad crónica, con una progresión habitualmente lenta y que conserva agudeza visual central funcional en muchos de los pacientes.12 Esto puede reflejar que el paciente con glaucoma avanzado, aunque limitado en muchos aspectos de su vida diaria, puede ser independiente en algunos otros y representa una menor carga. El desempeño de la visión tubular

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en glaucoma avanzado parece minimizar la percepción de la discapacidad en los cuidadores y así explicar el bajo nivel de sobrecarga. Los especialistas en salud visual deben tener conocimiento del impacto emocional, social y familiar que implica la pérdida de visión, por lo cual se hace necesario un abordaje holístico de la enfermedad, de tal modo que se incluya transversalmente a la familia en el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento, e incluso, diseñar protocolos de manejo en los cuales se realice este tipo de abordaje multidisciplinario. En la actualidad, ya se han desarrollado paquetes de ayuda para llevar a casa e involucrar a los cuidadores de los pacientes en el manejo de la enfermedad de forma exitosa13, los cuales cobran gran importancia al demostrarse una prevalencia significativa del Síndrome de Sobrecarga en el Cuidador.

Conclusiones El glaucoma es una enfermedad crónica, con una progresión lenta en su mayoría, la cual en estados más avanzados puede generar diferentes niveles de sobrecarga en el cuidador del paciente con esta enfermedad. En la población estudiada, se encontró que el cuidador del paciente con glaucoma avanzado suele ser una mujer mayor, casada e hija del paciente, lo cual podría explicar por qué menos de la quinta parte de los encuestados mostraron algún nivel de sobrecarga ante el cuidado del paciente con glaucoma avanzado. El presente estudio, evidencia la manera como el glaucoma avanzado, afecta tanto al paciente como a su entorno familiar, de tal modo que deben ser incluidos en el protocolo de tratamiento.


Paulo - Sobrecarga cuidadores pacientes glaucoma

Tabla 1. Escala de Bédard de cribado (Abreviada de Zarit). ¿Siente usted que, a causa del tiempo que gasta con su familiar/

0

1

2

3

¿Se siente estresado/a al tener que cuidar a su familiar/paciente?

0

1

2

3

¿Se siente agotado/a cuando tiene que estar junto a su familiar/

0

1

2

3

0

1

2

3

paciente, ya no tiene tiempo suficiente para usted mismo?

paciente? ¿Se siente inseguro/a acerca de lo que debe hacer con su familiar/ paciente? O=nunca 1=a veces 2=frecuentemente 3=casi siempre 4=siempre

Tabla 2. Características Sociodemográficas de 30 Cuidadores de Pacientes con Glaucoma Avanzado Característica Edad Promedio (años) ± DE Tiempo Como Cuidador Promedio (años) ± DE Sexo Femenino, N (%) Estrato socioeconómico, N (%) 1 2 3 5 6 Escolaridad, N (%) Primaria Bachillerato Técnica Universitaria Estado Civil, N (%) Soltero Casado Unión Libre Divorciado Viudo

Si (N=5)

Sobrecarga No (N=25)

Valor de p

60,6± 12.8

57± 11.5

0,940

8,6 ± 4.2 4 (80)

10,7 ± 10.6 20(80)

0,079 1,00 0,026

2(40) 2(40) 1(20) ---

2(8) 5(20) 14(56) 3(12) 1 (4)

4(80) -1(20) --

13(52) 10(40) 1(4) 1(4)

-4(80) -1(20) --

8(32) 11(44) 2(8) -4(16)

0,59

0,065

DE: Desviación Estándar

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Gaviria - Cirugía de catarata y endotelio

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 295 - 305, 2016

Cataract surgery in the patient with endothelial fragility. Review of the literature and approach for risk assessment

Cirugía de catarata en el paciente con fragilidad endotelial. Revisión de la literatura y aproximación para evaluación del riesgo 1

Resumen Propósito: Revisar Los factores de riesgo preoperatorios y quirúrgicos más importantes de daño corneal en pacientes que requieren cirugía de catarata y arrojar una herramienta para estratificar el riesgo y personalizar el abordaje quirúrgico.

Juan Guillermo Gaviria C. MD 1 Juan Pablo Handal MD 1 Luis J. Escaf MD 1 Luz M. Melo MD 1 Juanita Londoño MD 1 Nohora Gomez MD 1 Lupe Van Heyl MD Recibido 05/12/2016 Aceptado 28/12/2016

Diseño: Revisión de la literatura. Métodos: Se realizó una revisión de la literatura utilizando los siguientes términos DeCS: “fragilidad endotelial”, “patología corneal” y “riesgo endotelial en cirugía de catarata” en los buscadores PubMed, Scopus,

1

Departamento de Segmento Anterior Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla, Colombia.

Correspondecia: Juan Guillermo Gaviria C. drjuangaviria@gmail.com

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

SciELO, Cochrane Library y Google Scholar. Además se utilizaron palabras clave como “endotelio corneal”, “Distrofia endotelial de Fuchs”, “Queratopatia bulosa pseudofaquica” y “descompensación corneal”. Resultados: Un total de 39 artículos de 1978-2017 fueron revisados. Los mayores factores de riesgo de daño endotelial fueron identificados con énfasis en la distrofia endotelial de Fuchs. Con base en parámetros cuantitativos y cualitativos de la función endotelial, la dureza de la catarata y la profundidad de la cámara anterior, se diseñó la Matriz de Evaluación de Riesgo Endotelial para evaluar y asignar un puntaje a cada caso. Dependiendo del puntaje, el cirujano puede elegir entre opciones quirúrgicas como: procedimiento triple, técnicas libres de ultrasonido o facoemulsificación con protección endotelial. Conclusiones: La intersección entre fragilidad endotelial, dureza de la catarata y trauma endotelial en cirugía determina el riesgo de descompensación corneal. La valoración preoperatoria del riesgo usando la Matriz de Evaluación de Riesgo Endotelial tiene el potencial de ayudar en la selección del paciente y de la técnica quirúrgica.

Design: Review of the literature. Methods: We performed a review of the literature using the following MeSH terms: “endothelial fragility”, “corneal pathology” and “endothelial risk in cataract surgery” in PubMed, Scopus, SciELO, Cochrane Library and Google Scholar. In addition, keywords such as “corneal endothelium”, “Fuchs’ endothelial dystrophy”, “pseudophakic bullous keratopathy” and “corneal decompensation” were used. Results: A total of 39 articles from 19782017 were reviewed. The major systemic, ocular and intraoperative factors causative of endothelial cell damage were identified, emphasizing on Fuchs’ endothelial dystrophy. Based on selected qualitative and quantitative parameters of endothelial function, nuclear cataract density and anterior chamber depth, the Endothelial Risk Assessment Matrix was designed to evaluate each case and assign a particular score. Depending on the score, the surgeon can decide between options such as triple procedure, zero- ultrasound techniques or phacoemulsification with endothelial protection.

Conclusions: Abstract Purpose: To review the most important pre-operative and surgical risk factors for endothelial damage in patients undergoing cataract surgery and to provide a tool for risk stratification and guidelines to customize the surgical approach.

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The intersection of endothelial fragility, cataract hardness and intraoperative endothelial trauma determines the risk of corneal decompensation. Preoperative evaluation of endothelial risk by scoring with the Endothelial Risk Assessment Matrix has the potential to aid in patient selection and surgical customization.


Gaviria - Cirugía de catarata y endotelio

1. Introducción La descompensación corneal es una de las complicaciones más temidas de la cirugía de catarata y puede presentarse con cualquiera de las técnicas quirúrgicas disponibles en la actualidad. Los pacientes presentan edema corneal persistente y disminución de la visión que afecta su calidad de vida. Entre el 1-2% de los ojos operados de facoemulsificación pueden requerir un trasplante de córnea o un trasplante de células endoteliales, pero esta frecuencia puede subir a 14.8% en pacientes con recuento endotelial menor de 1000 cel/ mm2 1 y puede llegar a 39% en pacientes con condiciones que debiliten el endotelio corneal como la distrofia endotelial de Fuchs (DEF) en estadíos avanzados.2 La incidencia de descompensación de la córnea después de cirugía de catarata es similar a la incidencia de endoftalmitis (0,17%) en estudios de población realizados en países industrializados3 pero es posible que este escenario sea muy diferente en países en desarrollo ya que la dureza de las cataratas durante la facoemulsificación tiene un impacto real sobre el pronóstico corneal. Se estima que un 5% de los pacientes con catarata presentan alteraciones del endotelio corneal como la DEF u otras causas antes de cirugía, siendo las más frecuentes infecciones corneales que afectan el endotelio, glaucoma de ángulo estrecho, historia de cirugía previa (iridotomía láser, queratoplastia, trabeculectomía, y presencia de implantes valvulares ó lentes intraoculares en cámara anterior). La coexistencia de DEF y cataratas enfrenta al oftalmólogo con varias preguntas: ¿Cuál es el

procedimiento más adecuado para mi paciente: cirugía de catarata y/o trasplante corneal?, ¿Debo operar ya o esperar? y ¿cómo proteger el endotelio durante cirugía de catarata?.4 Por esta razón, la decisión sobre cirugía de catarata en pacientes con distrofia de Fuchs puede ser como estar entre la espada y la pared en casos avanzados porque la pérdida endotelial podría superar el umbral necesario para que se mantenga la función de bomba y producir descompensación corneal. Considerando las dificultades actuales para proveer tejidos corneales en los países en desarrollo5, los riesgos inherentes del trasplante corneal (rechazo o dehiscencia y falla del mismo) y el prolongado tiempo de recuperación, tiene sentido estudiar las alternativas disponibles para evitar al máximo el daño endotelial en pacientes con catarata. Esta revisión busca reconocer las causas sistémicas, oculares e intraoperatorias más importantes de daño endotelial, con énfasis en la Distrofia Endotelial de Fuchs (DEF); ofrecer un método para la evaluación del riesgo de daño endotelial, y discutir las alternativas para la protección del endotelio en casos de fragilidad.

2. Causas de alteración Endotelial a.

CAUSAS SISTÉMICAS Condiciones sistémicas como la Diabetes mellitus6, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)7 e Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en diálisis 8, no solamente presentan disminución de la reserva funcional endotelial sino que predisponen a una mayor pérdida celular con el estrés quirúrgico.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

b. CAUSAS OCULARES Se han identificado como causas de daño endotelial las siguientes: Enfermedad corneal por virus del herpes u otras causas como sífilis, distrofia endotelial de Fuchs (DEF), uso crónico de lentes de contacto, daño endotelial por cirugía previa (trasplante corneal, trabeculectomía, cirugía de retina en pacientes áfacos), trauma o inflamación (endotelitis), glaucoma por cierre angular especialmente si tienen un ataque agudo, iridotomía láser, catarata avanzada9 y pseudoexfoliación. Dentro de todas ellas, resaltamos la DEF a continuación. i. Distrofia Endotelial de Fuchs La distrofia endotelial de Fuchs (DEF) es una enfermedad bilateral de lenta progresión que se caracteriza por la presencia de guttas en la membrana de Descemet. Afecta principalmente a mujeres de edad media y tiene un patrón hereditario autosómico dominante con penetrancia incompleta.10 A la biomicroscopía se observan guttas que pueden estar aisladas o coalescer. Cuando coalescen el endotelio tiene la apariencia de plata martillada. El examen bajo dilatación con retroiluminación nos permite ver con claridad la extensión del compromiso endotelial. Otros hallazgos son: pigmento endotelial, engrosamiento de la membrana de Descemet, aumento del espesor del estroma, opacidades subepiteliales y edema epitelial con bulas en los casos avanzados. Krachmer11 ha clasificado la severidad de la distrofia de Fuchs en 6 grados. Su clasificación ha sido modificada en 2012, dándole los calificativos de leve, moderada y avanzada de la siguiente manera: 12

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LEVE: •

Grado 1: menos de 12 guttas no confluentes

Grado 2: más de 12 guttas no confluentes

MODERADA: •

Grado 3: Guttas confluentes en un área de 1-2mm

Grado 4: Guttas confluentes en un área de 2-5mm

AVANZADA: •

Grado 5: Guttas confluentes en un área mayor a 5mm sin edema epitelial o estromal

Grado 6: Guttas confluentes en un área mayor a 5mm con edema epitelial o estromal.

En la medida que progresa la enfermedad, se produce un aumento del espesor corneal, que no necesariamente se asocia a cambios en el recuento endotelial o la morfología celular. 13 Los cambios visuales en etapas tempranas de la DEF pueden ser causados por alteración de las aberraciones corneales de alto orden tanto anteriores como posteriores y por un incremento de la retrodispersión (backscatter) detectables mediante imágenes Scheimpflug o por microscopía confocal.14 En estadíos moderados o avanzados, la disfunción del endotelio se manifiesta clínicamente con visión borrosa al despertar que mejora en el transcurso del día. En estadíos avanzados, la DEF produce edema clínicamente significativo que compromete la visión y genera bulas epiteliales (Queratopatía bulosa). Cleynenbruegel y colaboradores2 realizaron un estudio de 89 pacientes con DEF moderada


Gaviria - Cirugía de catarata y endotelio

y avanzada (recuento endotelial imposible de medir en 72% de los casos) intervenidos mediante facoemulsificación con técnica dividir y conquistar y protección endotelial. De estos pacientes, 35 (39%) requirieron queratoplastia endotelial por descompensación corneal 2 meses después de la cirugía de catarata. Los autores analizaron retrospectivamente 30 parámetros preoperatorios y 5 parámetros intraoperatorios y su capacidad de señalar los pacientes que requerirían trasplante corneal. 19 de los 35 parámetros se asociaban a descompensación corneal. En su orden, los factores predictivos eran: Retrodispersión epitelial medida por microscopía confocal, espesor corneal central (ECC), pliegues en el estroma posterior, AVCC, grado de catarata cortical, edad, tiempo de ultrasonido, visión borrosa matinal, CDE, fibrosis subepitelial, posibilidad de medir el recuento endotelial, opalescencia nuclear, sensibilidad al contraste y guttas periféricas. De todos éstos, solamente los dos primeros fueron significativos. Usando un punto de corte de 1894 SU (Unidades de Dispersión por sus siglas en inglés) o 630 micras para el ECC se logró una especificidad de 94.4% y una sensibilidad de 62.9% para la retrodispersión y del 40% para el ECC. Paquimetría en DEF: La paquimetría es uno de los mejores métodos para evaluar el grado de compromiso de la función de bomba endotelial. La recomendación de la Academia Americana de Oftalmología ha sido considerar un espesor corneal mayor de 600 micras como predictivo de descompensación corneal en pacientes con DEF. 15 Un estudio de Seitzman y colaboradores que incluyó 136 pacientes con DEF operados de

catarata, encontró que el 90% de los pacientes con más de 600 micras de espesor corneal no necesitó trasplante dentro del primer año y obtuvo una visión promedio de 20/33. De manera similar, un 83% de los pacientes operados con más de 640 micras de espesor no requirió trasplante y obtuvo una visión promedio de 20/50 (rango 20/20 – 20/200).16 Los autores de estos estudios concluyen que los valores obtenidos deben ser usados como una guía y que la decisión sobre cirugía de catarata en estos pacientes debe ser personalizada y siempre realizada por un cirujano experto que tome máximas medidas para la protección endotelial. Microscopía Especular en DEF: La microscopía especular y la microscopía confocal nos permiten una evaluación detallada de las características del endotelio corneal. Las células del endotelio no se regeneran y su número va disminuyendo con los años. El endotelio normal está compuesto por células homogéneas en tamaño y morfología. Se evalúan tres parámetros: La densidad celular, el coeficiente de variabilidad celular y la hexagonalidad. La densidad celular normal en niños puede ser mayor de 3500células/mm2 y en adultos es de 1500 a 3000 células/mm2. La microscopía especular nos permite determinar el área que ocupa cada célula que se mide, el promedio del tamaño de las células y la variabiidad que hay entre ellas. En una córnea normal, el coeficiente de variabilidad (CV) debe ser menor de 33% y se considera que por encima de 40% la córnea tiene mayor riesgo de descompensación con cirugía intraocular. La palabra polimegatismo se refiere a las diferencias en el tamaño de las

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células endoteliales y corresponde justamente a un aumento del CV. La evaluación de la morfología celular también se realiza mediante microscopía especular. Las células endoteliales pierden su hexagonalidad y cambian de forma, así como aumentan su tamaño original cuando tienen que expanderse para cubrir el espacio ocupado por células que se han perdido. Esta diferencia en la forma de las células se denomina pleomorfismo. La hexagonalidad debe ser mayor del 50% en córneas normales y debemos tener precaución antes de realizar cirugía intraocular si la hexagonalidad es menor del 50%. La presencia preoperatoria de pleomorfismo y polimegatismo es un predictor de fragilidad corneal y de descompensación corneal.17 Los pacientes con DEF presentan pequeñas zonas redondas de irregularidad en el endotelio llamadas guttas en las cuales no hay células endoteliales. Las guttas pueden estar dispersas o coalescer. Cuando las guttas coalescen la medición del recuento endotelial se hace muy poco confiable o imposible. Por esta razón, la paquimetría se convierte en una herramienta importante para el seguimiento en el tiempo. La pérdida endotelial fisiológica se estima en 0,5% - 0,6% por año y la pérdida asociada a cirugía está entre el 0 y el 30%. La pérdida anual de délulas endoteliales en pacientes con DEF es 1.4 veces mayor de la fisiológica, alrededor de de 0,82% por año.13 Según estudios realizados en Japón, el porcentaje de pérdida endotelial posterior a cirugía de catarata es similar en ojos normales (4.2%) y en pacientes con recuento endotelial bajo (menor de 1000 células/mm2 cuando se realiza protección endotelial con técnica en escudo (5.1%).18

300

Medición de la retrodispersión del epitelio basal. La palabra retrodispersión se refiere a la reflexión de ondas, partículas o señales en dirección hacia el lugar de donde provienen. La retrodispersión (backscatter en inglés) es un tipo de reflexión difusa debida a la dispersión, opuesta a la reflexión especular que hace un espejo. La retrodispersión está relacionada con la reflexión de los núcleos celulares medidos en condiciones especulares por microscopía confocal in vivo (MCIV). Estudios recientes han evaluado la retrodispersión de diferentes capas de la córnea mediante tomografía Scheimpflug o mediante MCIV. Se han establecido los parámetros de normalidad de la retrodispersión medida por MCIV en pacientes de todas las edades.19 El mismo grupo ha encontrado una correlación importante entre la retrodispersión medida por MCIV a nivel del epitelio y la posibilidad de que un paciente con DEF requiera trasplante corneal después de cirugía de catarata.2 El uso limitado de MCIV en la clínica y los detalles técnicos necesarios para la toma e interpretación hacen que la medición de la retrodispersión aún carezca de utilidad en la práctica diaria del oftalmólogo. c. CAUSAS INTRAOPERATORIAS DE DAÑO ENDOTELIAL Dureza de la catarata. (Cantidad Efectiva de Faco (CDE) y cantidad de líquidos) Según diversos estudios, la pérdida endotelial en ojos normales fluctúa entre el 7% y el 30% después de cirugía de catarata.20, 21, 22,23,24 En un estudio de 120 ojos con cataratas de grado 1 a 5 (Clasificación LOCS III) con


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una incidencia elevada de cataratas duras (37% Grado 4 y 5), se encontró una pérdida endotelial promedio de 16.68% ± 10,62%, con un mínimo de 0,48% y un máximo de 47.82%. El estudio señala una correlación entre el porcentaje de pérdida de células endoteliales con el grado de opalescencia de la catarata, y una relación lineal entre la pérdida porcentual de células con otros parámetros como la cantidad de CDE y la cantidad de líquidos utilizados. 25 Se puede concluir que el daño endotelial es mucho mayor en cataratas muy duras, en las cuales el CDE y la cantidad de líquidos usados son mayores. Estos son los casos en los cuales el daño endotelial puede afectar el umbral mínimo necesario para mantener la transparencia corneal, especialmente si se trata de un ojo con fragilidad del endotelio. Fluídica inestable: Las fluctuaciones de la profundidad de cámara anterior dadas por escape de líquido a través de la paracentesis, o por cambios súbitos de la presión relacionados con “surge”, presencia de turbulencia o “chatter”, pueden favorecer el trauma directo al endotelio. Trauma directo: Los fragmentos de cataratas duras o los instrumentos de cirugía pueden golpear el endotelio durante la cirugía, especialmente en pacientes con cámara anterior estrecha o en pacientes con longitud axial corta. Mantener la punta de faco lejos del endotelio corneal constituye quizás la mejor manera de protegerlo de los efectos del ultrasonido. Formación de radicales libres: Las oscilaciones del ultrasonido en agua inducen cavitaciones acústicas que llevan a la disociación de vapores de agua en radicales libres hidroxilo

y átomos de hidrógeno. 26 Estudios en conejos han confirmado mediante inmunotinción de células endoteliales la presencia de radicales libres producidos por el ultrasonido.27 Mediante estudios histológicos y de inmunohistoquímica se ha confirmado que dichos radicales libres son responsables del daño endotelial asociado al uso de ultrasonido.28 Aumento de presión intraocular. Se ha demostrado que la presión intraocular elevada durante el procedimiento puede afectar negativamente el conteo endotelial. 29 Ruptura de Cápsula posterior. La ruptura de la cápsula posterior implica procedimientos adicionales como la vitrectomía anterior, una mayor duración de la cirugía y la posibilidad de que fibras del vítreo queden en contacto con la córnea, generando su daño progresivo.

3. Evaluación del riesgo de descompensación corneal Para definir la técnica quirúrgica, debemos evaluar el balance entre el daño que puede producir la cirugía de una catarata y el estado preoperatorio del endotelio. Cuanto más dura sea la catarata y cuanto más elevada sea la paquimetría o bajo el recuento, existe mayor riesgo de descompensación corneal. En un estudio de 50 ojos con bajo recuento endotelial (menor de 1000 células/ mm2) sometidos a cirugía de catarata por facoemulsificación o extracción extracapsular, se encontró una pérdida promedio de células endoteliales de 5,1%. El 4% (2 ojos) sufrió descompensación corneal. Es de anotar que

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el espesor corneal preoperatorio de estos era mayor de 640 micras.30 En otro estudio similar, la pérdida endotelial fue de 11.5% y el 14.8% de los ojos presentó descompensación corneal. En este estudio el dato de paquimetría no fue registrado. 1 Si la catarata es muy dura y el endotelio es muy frágil, el cirujano puede considerar un procedimiento triple como abordaje inicial. Alternativamente, puede realizar la cirugía de catarata evitando al máximo el daño corneal y definir posteriormente la necesidad de un trasplante endotelial. Para orientar la evaluación del riesgo de un caso particular, hemos diseñado una matriz que combina el espesor corneal central (ECC), la profundidad de la cámara anterior, el recuento endotelial y la dureza de la catarata. El puntaje de riesgo de un caso particular puede calcularse sumando el puntaje que dan las variables. Tabla 1. Puntaje de 0 a 5: (Riesgo bajo). Puede hacerse facoemulsificación normal realizando protección endotelial mediante inyección de viscoelástico cada 3- 5 unidades de CDE durante la extraccion de cuadrantes. Puntaje de 6 a 10: (Riesgo moderado): Además de lo anterior, usar técnicas de prefractura libres de ultrasonido como el prechopper de Akahoshi, el láser de Femtosegundo o el Ultrachopper (mecánicamente) para disminuír de forma importante la cantidad de ultrasonido. Puntaje de 11 a 19: (Riesgo alto) Evitar Ultrasonido: En caso de cataratas muy duras es preferible evitar el uso de ultrasonido al máximo, usando técnicas como la extracción extracapsular, la extracción manual por pequeña incisión, la prefractura combinada

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con extracción viscodinámica o la infusión continua de viscoelástico. Puntaje de 20 o mayor: (Riesgo muy alto) En estos casos debe realizarse un procedimiento triple o una cirugía de facoemulsificación, aclarando que será necesario hacer trasplante corneal en una fecha posterior.

4. Recomendaciones técnicas en casos de fragilidad endotelial Los 3 Pilares de la protección endotelial: a. Usar Cero o Mínimo Ultrasonido i Trabajar en plano del iris y con la punta del faco lejos de la córnea. El uso del bisel de la punta de Kelman hacia abajo aumenta la distancia entre el endotelio y el punto donde actúa la energía ultrasónica para proteger la córnea.31 ii. Aqualase: El Aqualase es un sistema para hidroemulsificación de la catarata libre de ultrasonido que fue lanzado inicialmente para uso con el sistema Infiniti de la casa Alcon. Este sistema ha sido comparado de manera favorable en cuanto a pérdida endotelial con la facoemulsificación convencional en cataratas de 1 a 4.9 LOCS III (10.9% ± 9.1% vs 22.9% ± 14%).32 Sin embargo, no se han realizado estudios en pacientes con fragilidad endotelial con esta tecnología. iii. Cuando se usen técnicas de prefractura con ultrasonido como dividir y conquistar, stop and chop,


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faco-chop, ultrachop, etc.33,34,35, se recomienda usar parámetros de ahorro de ultrasonido como Burst ó faco pulsado o realizar las maniobras de manera mecánica tanto como sea posible. En cataratas blandas usamos prefractura del núcleo o maceramos la catarata para aspirarla con una pieza de irrigación-aspiración coaxial. Puede reducirse la cantidad de energía ultrasónica usada durante la fractura con el Ultrachopper en cataratas duras. iv. Las técnicas de prefractura sin ultrasonido (pre-chop, ultrachop mecánico, o asistido por Femto); así como técnicas manuales para la extracción de la catarata como la extracción extracapsular de cristalino o la cirugía de catarata manual por pequeña incisión (MSICS) que son libres de ultrasonido deben ser consideradas en cataratas muy duras (LOCS III 4,5 o superior) 4. En un estudio aleatorizado intraindividual se encontró una pérdida endotelial 41% menor a los 3 meses en los ojos sometidos a cirugía de catarata asistida por femtosegundo en comparación con los casos convencionales.36 v. Describimos una técnica 100% libre de ultrasonido que combina el uso la pre-fractura del núcleo con Ultrachopper de manera mecánica y/o con Femtosegundo y la posterior extracción viscodinámica de pequeños fragmentos a través de una incisión esclerocorneal tunelizada de 5 mm en un caso con catarata LOCS III 4.5 con DEF avanzada.

b.

Mantener una Presión intraocular Baja durante el procedimiento i Considerar el uso de manitol 1 hora antes del procedimiento. Lo usamos de manera rutinaria en pacientes con glaucoma o en ojos que tienen una profundidad de cámara anterior menor o igual de 3.0mm. ii. Mantener la botella baja puede disminuir el impacto de fragmentos nucleares sobre la córnea, disminuir la turbulencia, restringir el movimiento de la pieza de faco y mejorar la retención del viscoelástico durante la cirugía.29 La presión intraocular elevada puede tener un impacto negativo sobre el endotelio frágil.

c.

Evitar el toque entre los fragmentos y el endotelio i. Realizar incisiones estancas para evitar que los fragmentos vayan hacia la incisión. ii. Evitar el colapso de cámara anterior (“surge”) bajando la tasa de vacío y la tasa de aspiración. En el caso de que la catarata sea dura, durante las fases finales de la cirugía debe usarse un poder de faco torsional elevado para aumentar el flujo continuo (“followability”) y evitar este fenómeno. iii. Viscoprotección con Técnica en Escudo: La protección endotelial con viscoelástico mediante la técnica “soft shell” descrita por Arshinoff37 y su aplicación repetida durante la extracción de cuadrantes cada cierto número de unidades (por ejemplo cada 3 o 5) de tiempo efectivo de

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ultrasonido (CDE) es la opción más utilizada en la práctica, especialmente en cataratas blandas o moderadas. En un estudio de 54 pacientes con cataratas NO2-NO4 y Distrofia de Fuchs moderada (con paquimetría menor de 600micras y clasificación estadío 3 ó 4) se comparó el uso de hialuronato (Healon®) con el uso de una combinación de viscoelástico dispersivo (Viscoat®) y viscoelástico cohesivo (Provisc®). Este estudio encontró que el espesor corneal central a los 6 meses fue significativamente menor en los ojos que se usó la combinación que en los que se usó solamente Hialuronato. Sin embargo, la cirugía fue segura en casi todos los casos, y sólo uno de los pacientes del estudio sufrió descompensación corneal en el grupo de hialuronato.38 En el futuro próximo estará disponible una bomba de infusión continua de viscoelástico (patente pendiente). iv. Mantener una infusión continua para que la cámara anterior esté formada en todo momento. Con respecto a la altura de la botella, el cirujano debe decidir si la prefiere baja (lo cual brinda una PIO baja pero acerca la zona de trabajo a la córnea) o una altura de botella elevada (que permite mayor profundidad de cámara anterior para trabajar más lejos de la córnea pero genera una PIO más elevada). Según el estudio de Schriefl y cols39, el uso de parámetros altos disminuye el tiempo efectivo de Faco y no afecta la seguridad del procedimiento en

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cuanto a agudeza visual y recuento endotelial

Discusión La intersección entre fragilidad endotelial, dureza de la catarata y trauma operatorio determina el riesgo de queratopatía bulosa pseudofáquica. En este artículo, hemos revisado las causas sistémicas, oculares (con énfasis en la Distrofia Endotelial de Fuchs) y las causas intraoperatorias de daño endotelial. El primer paso para evitar el daño endotelial es el diagnóstico. Realizar un buen examen del endotelio en lámpara de hendidura con pupila dilatada y retroiluminación, así como una evaluación del grado de catarata y exámenes para evaluar la profundidad de cámara anterior, paquimetría y recuento endotelial nos permitirá evaluar el riesgo. La Matriz de Evaluación de Riesgo Endotelial que presentamos en este artículo genera un puntaje que ayuda al cirujano a determinar la mejor opción de cirugía: En casos de muy alto riesgo, procedimientos triples; en casos de riesgo elevado, técnicas libres de ultrasonido y en casos de riesgo bajo o medio, facoemulsificación convencional con protección del endotelio. En casos de alto riesgo, la cirugía debe ser realizada únicamente por un cirujano experto. Si se realiza facoemulsificación, debe evitarse al máximo el uso de ultrasonido, el trauma sobre el endotelio, la turbulencia en cámara anterior, la presión intraocular elevada y la ruptura de la cápsula posterior (RCP). En caso de RCP está contraindicado el implante de lentes en cámara anterior por las conocidas y devastadoras consecuencias que puede traer sobre la córnea.


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La decisión quirúrgica no siempre es fácil y puede variar según la disponibilidad de tejido corneal, la AVCC del paciente y la experiencia del cirujano. Cuando el tejido corneal es escaso, nos encontramos “entre la espada y la pared”: Si no operamos, la visión bajará por la catarata y si operamos, la visión puede bajar por la cirugía, dejando al paciente en una situación peor. Atendiendo al principio hipocrático de primum non nocere, nos inclinaremos a operar en dos momentos: muy tempranamente o muy tardíamente: Tempranamente (con AVCC de

20/50 o mejor) si la catarata es aún blanda o, tardíamente (con AVCC de 20/150 o peor) si se trata de una catarata intermedia o avanzada que ha causado un deterioro significativo de la visión, aclarando al paciente el riesgo elevado de trasplante corneal. El tejido corneal proveniente de bancos de ojos es un recurso limitado y precioso que debemos ayudar a preservar. Confiamos en que esta revisión nos ayude a indicar cirugías combinadas sólo cuando sea necesario y a evitar trasplantes siempre que sea posible.

Tablas Tabla 1. Matriz de riesgo de daño endotelial en cirugía de catarata.

PUNTAJE Recuento LOCS III Cámara Anterior Paquimetría Coeficiente de Variabilidad

0 (normal) 1 (riesgo bajo) 2 (riesgo medio) 4 (riesgo alto)

8 (Trasplante)

>2000 NO 1 y 2

<2000 NO 3

<1500 NO 4

<1000 NO 5

<500 NO 6

Mayor de 4

Mayor de 3,5

Menor de 3,5

Menor de 2,7

Menor de 2,0

<540

540-575

576-624

625-649

>650

<33

<40

40 ó más

>45

>50

>50

>45

45 o menos

<35

<25

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 306 - 313, 2016

Retrocorneal cylinders: an unusual finding of Syphilitic keratitis

Cilindros Retrocorneanos: un Hallazgo Poco Usual de la Queratitis por Sifilis 1

Juan F. DíazGranados MD 2 Alejandro Arias MD 3 Diana L. Cifuentes MD 4 Claudia L. Téllez MD Recibido 22/12/2016 Aceptado 30/12/2016

1

Resumen Objetivo: Describir el caso de una paciente con una presentación inusual de queratitis intersticial por sífilis. Diseño: Estudio descriptivo, retrospectivo, reporte de caso. Metodología: Se realizó una revisión de la historia clínica del paciente y de la literatura con referencia al diagnóstico. Resultados: Paciente femenina de 67 años quien consulta por cuadro de 4 días

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Oftalmólogo, Supraespecialista en Córnea y Cirugía del Segmento Anterior. Jefe Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Profesor Titular, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá. 2 Residente III año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. 3 Residente IV año de Oftalmología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. 4 Oftalmóloga, Supraespecialista en Oculoplástica, Órbita y Vías Lagrimales. Servicio de Oftalmología, Hospital de San José. Profesor Asistente, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Correspondencia: Juan F. DíazGranados Calle 10 # 18-75, Bogotá Teléfono (571) 3538000 extensión 141-167. oftalmologia@hospitaldesanjose.org.co


DíazGranados. Cilindros retrocorneanos- Queratitis por sífilis

de evolución de disminución progresiva y dolorosa de agudeza visual en ojo derecho. En el examen oftalmológico se evidenció una lesión cilíndrica, ramificada en cámara anterior, con adherencias al endotelio corneano, edema y leucoma corneano por lo cual se diagnosticó queratitis intersticial por sífilis; se confirmó por serología y se realizó el manejo correspondiente. Conclusiones: Aunque la queratitis intersticial por sífilis tiene baja incidencia y prevalencia en la actualidad, debe tenerse en cuenta dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes que presenten queratitis estromal no ulcerativa y así mismo, debe hacerse estudio serológico en todos los casos de queratitis estromal bilateral cuya causa no esté definida ya que puede ser la única manifestación de la enfermedad. Un hallazgo clínico raro es la aparición de cilindros, rollos o membranas retrocorneales. El conocimiento de todas las formas de presentación, aún las más infrecuentes, como en nuestro caso es importante en el diagnóstico y manejo de esta patología. Palabras clave: Queratitis estromal infecciosa, queratitis intersticial, sífilis.

Abstract Objective: Describe the case of a patient with an unusual presentation of syphilitic interstitial keratitis. Design: A descriptive, retrospective study and case report. Methodology: A literature review was made about the pathology and specific diagnosis.

Results: A 67-year-old female patient was seen for a 4-day course of progressive and painful decrease of visual acuity in the right eye. During the ophthalmologic examination, a cylindrical and branching lesion with adhesions to the corneal endothelium was noted, corneal edema and leukoma was also founded. Diagnosis of interstitial syphilitic keratitis was made; the clinical picture was confirmed by serology and the patient was managed accordingly. Conclusions: Although syphilitic interstitial keratitis has low incidence and prevalence, this disease must be considered into the differential diagnosis of patients with non-ulcerative stromal keratitis and a serology study must be done in all cases of bilateral stromal keratitis, as it may be the only manifestation of the disease. An unusual finding is the appearance of cylinders, rolls or retrocorneal membranes. Knowledge of all forms of presentation, even the most infrequent, as in this case, is important in the diagnosis and management of this condition. Keywords: infectious stromal keratitis, interstitial keratitis, syphilis.

Introducción La sífilis es una enfermedad infecciosa crónica que se caracteriza por fases de actividad separadas por periodos de latencia. 1 El compromiso ocular secundario se presenta en aproximadamente 5% de los pacientes que no reciben tratamiento y en su mayoría en casos de sífilis congénita. El compromiso corneano consiste en un proceso inflamatorio con afectación del estroma, es decir, una queratitis intersticial que generalmente es bilateral.

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En muchas ocasiones lo que se encuentra al examen biomicroscópico es un leucoma difuso sin inflamación activa; sin embargo, la presentación con cilindros, rollos o membranas retrocorneales y dependientes de la membrana de Descemet que se extienden a cámara anterior es bastante rara y hay pocos casos reportados en la literatura.2,3 Por esta razón consideramos importante reportar nuestro caso ya que es una presentación inusual pero casi patognomónica de queratitis intersticial sifilítica, de manera que identificar estos hallazgos favorece el diagnóstico oportuno de una entidad que puede generar un compromiso sistémico y ocular importante.

Caso Clínico Una paciente de sexo femenino de 67 años consultó por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en disminución súbita y dolorosa de la agudeza visual en su ojo derecho no asociado a otros síntomas. El único antecedente sistémico referido fue hipertensión arterial en tratamiento y controlada. Al examen oftalmológico se encontró una agudeza visual en su ojo derecho de cuenta dedos (CD) a 50 cm y en su ojo izquierdo de 20/50. En la biomicroscopía del ojo derecho se evidenció leve hiperemia conjuntival, una córnea ligeramente opaca con edema epitelial microquístico, edema estromal leve, guttas, vascularización profunda y la presencia de elementos cilíndricos, rectilíneos (rollos) ramificados que formaban un patrón reticular y formas geométricas en cámara anterior con puntos de adherencia al endotelio corneano (Fotos 1,3,4,5 y 6); no se observaron células en cámara anterior y en el cristalino se evidenció una esclerosis nuclear leve. En el ojo izquierdo los únicos hallazgos

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positivos fueron la presencia de guttas y una lesión corneal endotelial lineal en forma de Y (Foto 2). No se encontró alteración en la sensibilidad corneal de ningún ojo y la presión intraocular y el fondo de ojo fue normal en ambos ojos. Dados los hallazgos biomicroscópicos se hizo un diagnóstico inicial de queratitis intersticial bilateral probablemente sifilítica, se inició manejo con antiinflamatorio no esteroideo tópico y lubricante y se solicitaron estudios sistémicos para aclarar la etiología. Se confirmó el diagnóstico de sífilis con una serología positiva VDRL reactiva 1:32 diluciones y bioelisa Syphilis positivo. Se encontró VSG, factor reumatoideo y hemoglobina glicosilada aumentados, hemograma normal, ANAS negativos y Radiografía de tórax y lumbosacra normales. Se solicitó valoración por medicina interna quienes reconfirmaron el diagnóstico de sífilis activa e iniciaron tratamiento con penicilina benzatínica 2.400.000 UI intramusculares semanales por 3 semanas consecutivas y metformina por diabetes de novo; solicitaron ELISA para VIH de manera ambulatoria. La paciente fue valorada por el servicio de neurología quienes en busca de compromiso neurológico realizaron punción lumbar y solicitaron TAC cerebral simple los cuales fueron normales. Ante la ausencia de síntomas neurológicos y con estudios normales descartaron neurosífilis. Al ser valorada por nuestro servicio nuevamente se reafirmó el diagnóstico de queratitis intersticial por sífilis. Se solicitó recuento endotelial ambos ojos que no fue posible en el ojo derecho por la presencia de edema estromal. En el ojo izquierdo (el menos comprometido) se encontró una densidad celular (CD) de 809 células/mm2, CV: 22,


DíazGranados. Cilindros retrocorneanos- Queratitis por sífilis

hexagonalidad: 39% y paquimetría: 508 micras. Se inició corticosteroide (prednisolona) tópico y solución salina hipertónica en ambos ojos; con este manejo la paciente presentó resolución del dolor y mejoría de la agudeza visual: en el ojo derecho 20/100 y en el ojo izquierdo 20/40; sin embargo, no se observaron cambios en las lesiones cilíndricas rectilíneas descritas inicialmente. La paciente se encuentra actualmente en control oftalmológico y a la espera de una queratoplastia penetrante en su ojo derecho.

Discusión La sífilis es una infección crónica generalizada causada por una espiroqueta llamada Treponema pallidum. Es transmitida por contacto sexual, por infección intrauterina o transfusión sanguínea.4 Tiene una distribución universal y es la tercera enfermedad bacteriana de transmisión sexual más frecuente en EE.UU. después de las infecciones causadas por Chlamydia y N. gonorrhoeae.4 La incidencia de la enfermedad ha disminuido como consecuencia de la introducción del tratamiento con penicilina en los años cuarenta, aunque se han descrito incrementos de la enfermedad asociados a modificaciones de los hábitos sexuales. El diagnóstico se fundamenta en una historia de exposición, en los hallazgos clínicos y resultados de exámenes serológicos que lo confirman. El compromiso ocular secundario a sífilis se presenta en aproximadamente 5% de los pacientes no tratados y puede manifestarse de diferentes formas clínicas por lo que se conoce como “la gran simuladora”. Las manifestaciones oculares pueden aparecer en cualquiera de los estadios tanto en la enfermedad adquirida como

en la congénita y generalmente se presenta como una uveítis que puede ser leve y asintomática, con inflamación posterior, intermedia o anterior, uni o bilateral, granulomatosa o no granulomatosa. Se ha descrito el compromiso de prácticamente todas las estructuras oculares. La queratitis intersticial es típicamente no ulcerativa; en la mayoría de los casos hay compromiso del estroma profundo y la neovascularización es un hallazgo frecuente. Aproximadamente el 95% de los casos se deben a sífilis congénita siendo una manifestación tardía que generalmente aparece entre los 5 y 15 años de edad y que por lo general se asocia a sordera neurosensorial y dientes de Hutchinson (triada de Hutchinson).5 En el 80% de los casos la queratitis es bilateral y asimétrica. La forma activa en adultos con sífilis adquirida es poco frecuente.6 La inflamación es secundaria a una reacción inmunológica aguda mediada por anticuerpos circulantes, o linfocitos sensibilizados, sin embargo, el estímulo antigénico se desconoce.7 El trauma y otras causas de inflamación ocular pueden desencadenar su inicio. Histológicamente hay infiltración linfocítica en el estroma corneano medio y profundo, presencia de gomas en el estroma profundo, limbo y raíz del iris, pliegues en la membrana de Descemet con necrosis del endotelio subyacente, pliegues en la capa de Bowman y vasos fantasma sensibles a reapertura.7 Clínicamente se manifiesta con la presencia de infiltrados multifocales en el estroma anterior y profundo que pueden ser periféricos y desplazarse hacia el centro de la córnea o centrales desde su inicio. La córnea se encuentra engrosada y edematosa, el edema epitelial microquístico es frecuente y puede haber formación de bulas.7

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Un hallazgo poco usual en la queratitis sifilítica es la aparición de estructuras retrocorneales cilíndricas, lineales que se disponen en forma de retículo o malla dependientes de la córnea, específicamente de la membrana de Descemet y que pueden encontrarse en cámara anterior. Posterior a un daño endotelial hay una transformación de células similares a fibroblastos que producen una membrana basal anormal resultando en un engrosamiento de la membrana de Descemet que en ese momento será multilaminar. Este tejido conectivo anómalo puede estar unido o no a la córnea, pudiéndose observar libre en cámara anterior (Figura 1).7 A través de estudios histológicos convencionales, estudios de inmunohistoquímica y microscopia electrónica se ha logrado identificar que estas crestas, membranas o cilindros retrocorneanos están compuestos por numerosas capas concéntricas de matriz extracelular sin elementos celulares entre ellas. Por medio de coloraciones como hematoxilina-eosina y PAS se ha observado un engrosamiento irregular en la membrana de Descemet además de la presencia de un endotelio adelgazado o atenuado. Con el uso de marcadores inmunohistoquímicos se ha evidenciado la presencia de colágeno tipo I, II, IV, VI y VIII además de fibronectina, laminina y decorina en estas membranas retrocorneales; No se han observado tinciones positivas para -SMA lo que sugiere que no hay células con fenotipo miofibroblástico.2,3 Las características morfológicas de los núcleos de estas estructuras han sido estudiadas mediante microscopia electrónica; han sido descritos como núcleos centrales, amorfos, con material granular fino y múltiples capas de matriz extracelular entre el núcleo y el endotelio atenuado.3

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El tratamiento se basa en manejo sistémico con penicilina benzatínica 2.400.000 U.I. IM una vez a la semana por 3 semanas consecutivas en casos de queratitis en adultos con sífilis congénita tardía o sífilis adquirida, sin evidencia de neurosífilis, además de corticoesteroides tópicos administrados 4-8 veces al día según la severidad de la inflamación. Hasta el 90% de los pacientes tratados con corticoide tópico recuperan una visión de 20/30 siempre y cuando no tengan opacidades o vascularizacion significativa. Siempre debe descartarse neurosífilis y en caso de estar presente el tratamiento será con penicilina cristalina.8,9 El transplante de córnea es una opción para pacientes con disminución de la visión secundaria a secuelas de la queratitis o a disfunción endotelial.10 Aproximadamente un 5-15% de las queratitis intersticiales recurren y la mayoría ocurren relativamente recientes al episodio inicial. Definir si la queratitis es secundaria a sífilis adquirida o una manifestación tardía o recurrencia de sífilis congénita puede ser difícil. Algunos autores sugieren la toma del examen serológico en pacientes que presentan queratitis estromal bilateral o profunda cuando no hay antecedente de enfermedad corneal o alguna condición predisponente. 6 En resumen la queratitis intersticial por sífilis es una afección de baja incidencia y prevalencia que debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes que se presenten con queratitis estromal no ulcerativa. Lo interesante de nuestro caso fue la presencia de cilindros o membranas retrocorneales, un hallazgo poco usual y casi patognomónico de queratitis intersticial por sífilis. Aunque se ha demostrado que el tratamiento antisifilítico no tiene un efecto directo en el curso de la


DíazGranados. Cilindros retrocorneanos- Queratitis por sífilis

queratitis intersticial, el tratamiento oportuno si puede evitar compromiso más severo de la enfermedad como neurosífilis. Consideramos que el conocimiento de todas las formas de

presentación clínica de la enfermedad, inclusive las más raras como en nuestro paciente puede contribuir para realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno en la gran simuladora.

Figuras Figura 1. Patogénesis de la alteración de la membrana de Descemet en queratitis intersticial por sífilis.7

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Foto 1. Ojo derecho. (OD) Lesión cilíndrica, lineal en cámara anterior en forma de retículo con puntos de adherencia al endotelio.

Foto 2. Ojo izquierdo. (OI) Lesión endotelial lineal en forma de Y.

Foto 3. Elementos cilíndricos, rectilíneos ramificados que forman un patrón reticular y formas geométricas con puntos de adherencia al endotelio corneal. OD

Foto 4. Imagen de la lesión con retroiluminación OD

Foto 5. Foto de la lesión con hendidura. OD

Foto 6. Foto de la lesión con hendidura (aumento).OD


DíazGranados. Cilindros retrocorneanos- Queratitis por sífilis

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 49 (4): 314 - 318, 2016

Use of fibrin tissue adhesive in the treatment of severe epithelial ingrowth after LASIK. Case Report.

Uso de Adhesivo Tisular de Fibrina en el Tratamiento de Endocrecimiento Epitelial Severo Posterior a Lasik. Reporte de Caso 1

Mauricio Vélez Fernández MD 2 Juan Carlos Mejía Turizo MD Recibido 11/12/2016 Aceptado 26/12/2016

Resumen Objetivo: Describir el uso de adhesivo tisular de fibrina para el sellamiento del flap en el tratamiento de un paciente con endocrecimiento epitelial severo posterior a Laser In Situ Keratomileusis (LASIK). Diseño: Reporte de caso Metodología: Reporte de Caso retrospectivo, mediante la recopilación de datos clínicos, imágenes, video y valoraciones postoperatorias. Resultado: Se reporta el uso de adhesivo tisular para el sellamiento del flap en el tratamiento de un paciente con endocrecimiento

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Oftalmólogo, Supraespecialista en Cornea y Cirugía Refractiva, Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN), Profesor asociado Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Correo electrónico: mauroftalmo@hotmail.com . 2 Residente de Oftalmología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Autor responsable: Juan Carlos Mejía. Dirección: Cll 5ª #35-107, Medellín, Colombia, Teléfono: (57)3116094300, Correo electrónico: jcmturizo@hotmail.com. Ninguno de los autores tiene intereses comerciales con los materiales usados durante el procedimiento Este caso fue presentado en el Congreso Nacional de Oftalmología, Cartagena, Colombia. 2016


Vélez. Adhesivo tisular y endocrecimiento epitelial en LASIK

epitelial severo bilateral posterior a LASIK. Se documenta la recuperación de la agudeza visual en el ojo izquierdo (el ojo tratado) posterior a el uso de adhesivo tisular de fibrina para el sellamiento del flap en el tratamiento del endocrecimiento epitelial severo posterior a LASIK, llegando a una visión mejor corregida de 20/30. Conclusión: Se han descrito varias opciones de manejo: remoción mecánica junto con adhesión del flap mediante sutura, cianoacrilato, adhesivo tisular de fibrina o hidrogel. En la literatura mundial hay publicaciones de casos sobre el uso de adhesivo tisular de fibrina con buenos resultados, hasta la fecha este es el primer caso reportado en nuestro país, siendo demostrativo de buenos resultados, en cuanto a la tasa de recidiva y agudeza visual. Palabras claves: Laser In Situ Keratomileusis (LASIK), Endocrecimiento epitelial, Adhesivo de Tejido de Fibrina.

patient with severe bilateral epithelial ingrowth post-LASIK Subsequent recovery of the visual acuity in the left eye (treated eye) after the use of fibrin adhesive for flap sealing in the treatment of severe epithelial post-LASIK epithelial ingrowth, reaching a better-corrected vision of 20/30. Conclusion: Several management options have been described: mechanical removal along with flap adhesion by suture, cyanoacrylate, fibrin adhesive or hydrogel. In the world literature there are case reports on the use of fibrin adhesive with good results, to date this is the first case reported in our country, demonstrating good results in terms of relapse rate and visual acuity. Key words: Laser In Situ Keratomileusis (LASIK), epithelial ingrowth, Fibrin Tissue Adhesive.

Introducción Abstract Purpose: To describe the use of fibrin adhesive for flap sealing in the treatment of a patient with severe epithelial ingrowth following Laser In Situ Keratomileusis (LASIK).

El endocrecimiento epitelial posterior a LASIK, es una complicación poco frecuente en este tipo de cirugía refractiva. Reportamos el uso de este tipo de adhesivo tisular para el sellamiento del flap en el tratamiento de un paciente con endocrecimiento epitelial severo posterior a LASIK.

Design: Case Report Methods: Retrospective Case Report study, was performed by collecting clinical data, images, video and postoperative evaluations. Results: The use of tissue adhesive for flap sealing is reported in the treatment of a

Reporte de caso Paciente femenino de 33 años, con antecedentes personales de cirugía refractiva tipo LASIK hace 10 años, retratamiento hace 1 año y 6 meses. Consulta por disminución

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 49 (4) Octubre - Diciembre 2016

de agudeza visual (AV) en ambos ojos de varios meses de evolución. En tratamiento con ciclosporina al 0.05% sin mejoría. Al examen físico: AV mejor corregida ambos ojos (AO) 20/50, refracción subjetiva ojo derecho (OD): N -1.25 x 145º, ojo izquierdo (OI): -0.25 -1.50 x 165º, a la biomicroscopía se observa en la entrecara corneal de AO crecimiento de células epiteliales que comprometen el eje visual, región inferior y 10 -11 meridiano, con haze central, mayor en OI (Foto A y B). Se realiza el diagnóstico de endocrecimiento epitelial corneal post LASIK, bilateral severo (grado 3), se plantea entonces realizar lavado de entrecara con uso de pegante tisular en zona de invasión periférica, en un comienzo en el ojo izquierdo. Técnica quirúrgica (escanear código QR para ver video del procedimiento): bajo anestesia tópica, levantamiento del flap con gancho de Sinskey, se encuentra capa que tapiza la interfase de epitelio, se limpia con espátula y luego con esponja (Weck-cel®), se lava profusamente, se seca con esponja y luego se aplica alcohol al 70% por 5 segundos, se lava nuevamente, se realiza barrido de cara interna del flap y lecho posterior con hoja de bisturí número 15, se reposiciona flap, se seca la superficie con esponja y aire, se aplica pegante tisular de fibrina (Tisseel ®), se deja que se endurezca por secado, se cubre con lente de contacto y se realiza profilaxis antibiótica. Presenta buena evolución posoperatoria en 4 meses de seguimiento, sin evidencia de crecimiento epitelial, con persistencia de haze central, pero con mejoría de la AV mejor corregida a 20/30 (Foto C y D).

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Discusión: La incidencia de endocrecimiento epitelial posterior a LASIK es de 0.4 a 9.1%1,2,3, es más frecuente en aquellos pacientes que presentaron retratamiento 1,4 o de manera prequirúrgica distrofia epitelial de membrana basal 5, edad avanzada 6, diabetes mellitus tipo 17, predisposición genética.3 Hay dos teorías en cuanto a la migración de las células epiteliales: depósito durante el procedimiento o migración desde el borde del flap.8 Entre las indicaciones de manejo se incluyen aquellas lesiones mayores de 2mm desde el borde del flap, progresión documentada, adelgazamiento del flap asociado, disminución de la agudeza visual3, 5, en otras lesiones que no cumplan estos criterios se ha documentado resolución espontánea o poca progresión.9 Se han descrito varias opciones de manejo: uso de alcohol10 o mitomicina C en el área del estroma afectado11, queratectomía fototerapéutica (PRK) de 10 micras12,13, YAG laser14, remoción mecánica junto con adhesión del flap mediante sutura15, cianoacrilato16, adhesivo tisular de fibrina17,18,19 o hidrogel16; por último en casos muy severos están indicados parches de membrana amniótica o queratoplastia.13 En la literatura mundial hay publicaciones de casos sobre el uso de adhesivo tisular de fibrina con buenos resultados17,18,19. Hasta la fecha este es el primer caso reportado en nuestro país, siendo demostrativo de buenos resultados, en cuanto a la tasa de recidiva y agudeza visual. Agradecimientos: Clinica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN), Universidad Pontificia Bolivariana.


Vélez. Adhesivo tisular y endocrecimiento epitelial en LASIK

Foto A. Ojo derecho - Foto B. Ojo izquierdo En la entrecara corneal de ambos ojos se observa crecimiento de células epiteliales que comprometen el eje visual, región inferior y 10 -11 meridiano, con haze central, mayor en ojo izquierdo.

Foto A

Foto C. Ojo izquierdo. Posoperatorio de 1 día de evolución, se observa el adhesivo tisular de fibrina en el borde del flap.

Foto C

Foto B

Foto D. Ojo izquierdo. Posoperatorio 4 meses posterior al tratamiento sin evidencia de crecimiento epitelial.

Foto D

Codigo QR Escanear para ver el video del procedimiento

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Vélez. Adhesivo tisular y endocrecimiento epitelial en LASIK

Carta al Editor

Respetado Editor: En el Volumen 49 de la Rev. de la SCO, encuentro que se publica un caso de Anomalía de Morning Glory y revisión de la literatura1. Leyendo el reporte se encuentran imprecisiones que antes de contribuir a precisar conceptos e imágenes con miras a diagnósticos diferenciales, crea imprecisiones en el diagnóstico y confusión con otras alteraciones congénitas del disco y nervio óptico. La documentación imagenológica que se menciona y no se registra, no está de acuerdo con la patología descrita al igual que la única ilustración publicada y que a pesar de la mala calidad de la imagen parece corresponder a un disco inclinado y no a la Anomalía de Morning Glory. Considero la revista debe tener filtros para evitar que publicaciones como esta, desdibujen la calidad de las publicaciones.

Cordialmente, Ramiro Prada R MD Grupo Colombiano de Ecografía e Imágenes Diagnósticas. Bogotá, Colombia

1

Burgos S, Alarcon R, Anomalia de Morning Glory, Reporte de Caso y Revisión de la Literatura. Rev Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol 49 (3):236-242, 2016.

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Respuesta del Autor Respetado Editor: Agradeciendo el interés y su crítica constructiva, nuestro afán no ha sido, ni mucho menos, hacer un tratado sobre el tema, porque para eso existe una extensa y amplia bibliografía. En este artículo se ha querido hacer hincapié en los hallazgos más frecuentes relacionados con la Anomalía y la importancia de su detección temprana1. Lo aquí expuesto y en el artículo servirá como punto de partida, y esperemos que como estímulo para iniciarse en una exploración que solo llegaremos a dominar a través de la experiencia clínica diaria, por lo cual a continuación se muestra la fotografía del fondo de ojo derecho del caso referido, de igual manera relacionamos imágenes/fotografías de las patologías mencionadas en la comunicación con su respectiva fuente para aclarar la duda.

Fotografías de Disco Inclinado:

1. Fotografia de Disco inclinado.2

2. Fotografia de nervio optico inclinado.3

3. Disco inclinado ojo derecho.4

4. Fotografía del Fondo de ojo de Anomalía de Morning Glory del caso referido.1 1

2 3 4

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Burgos S, Alarcon R, Anomalia de Morning Glory, Reporte de Caso y Revisión de la Literatura. Rev Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol 49 (3):236-242, 2016. Disco óptico inclinado disponible en :http://www.clinicavalle.com/galeria-alteracionesoculares/nervio_optico/disco-optico-inclinado.html Disco óptico Disponible en: http://www.boteroyaulestia.com/web/galeria/nervio_optico/index.php Franko P,Zeitz J. Augenklinik Tausendfensterhaus Duisburg, Germany 2010. Disponible en: http://www.zeitzfrankozeitz.de/index.php/ fachwoerterbuch.html?L0=ES&L1=ALL&lang=ES&x=1&w=disco+inclinado


Vélez. Adhesivo tisular y endocrecimiento epitelial en LASIK

Fotografías de Morning Glory:

1. Fotografía de Nervio óptico derecho que muestra un disco óptico blanquecino y agrandado, defecto escleral en forma de embudo y un anillo peripapilar pigmentado.5

2. Fotografía de fondo de un ojo izquierdo que muestra una anomalía de Morning Glory y desprendimiento de retina asociado.6

3. Fotografía de fondo de ojo que muestra en ojo derecho características de la anomallía de Morning Glory.7

4. Fotografía de fondo de ojo derecho de un disco óptico con la Anomalía de Morning Glory.8

Atentamente, Ricardo Alarcón MD Oftalmólogo Universidad Javeriana. Bogotá 5. Fotografía de disco óptico con la Anomalia de Morning Glory, que muestra un disco óptico excavado, rodeado por una coroides pigmentada y elevada.9 5 6

7

8

9

Stephany Burgos MD Residente Oftalmología Universidad El Bosque. Bogotá

Safari A, Jafari E, Borhani-Haghighi A. Morning glory syndrome associated with multiple sclerosis. Iran J Neurol. 2014 Jul 4;13(3):177-80. Murphy MA, Janigian RH, Filippopoulos T, Tung GA. Acute retrobulbar optic neuritis and macular detachment associated with morning glory optic disc anomaly. J Neuroophthalmol. 2010 Jun;30(2):123-5. Razeghinejad MR, Masoumpour M. Chiari type capital I, Ukrainian malformation associated with morning glory disc anomaly. J Neuroophthalmol. 2006 Dec;26(4):279-81. Altun A, Altun G, Kurna SA, Olcaysu OO, Aki SF. Unilateral morning glory optic disc anomaly in a case with Down syndrome. BMC Ophthalmol. 2014 Apr 13;14:48. Sawada Y, Fujiwara T, Yoshitomi T. Morning glory disc anomaly with contractile movements. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Nov;250(11):1693-5.

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Iris hamartomas Luis Fernando Mejía MD. Medellín - Colombia

Hamartomas de Iris (Paciente sin Neurofibromatosis) Recibido 22/11/2016 Aceptado 20/12/2016

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arĂĄbigos

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generadas

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EnvĂ­o de manuscritos a la SCO

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Sociedad Colombiana de OftalmologĂ­a Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 - Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site: www.socoftal.com - E-mail: revistasco@socoftal.com BogotĂĄ, Colombia

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