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FORMULAIRE D’INSCRIPTION CAMP TORNADE 2013

 1er enfant  2e enfant  3e enfant

Nous vous suggérons de faire une copie de cette fiche, car aucune confirmation écrite ne vous sera transmise. Après le 17 mai à 12 h, des frais de retard de 20 % seront ajoutés au montant total de l’inscription.

PARTICIPANT

CODE POSTAL :

Cochez l’année scolaire de l’enfant en septembre 2013.  Maternelle  1ère année  2e année

 3e année  4e année  5e année

 6e année  Sec. I  Sec. II  Sec. III

PÈRE

VILLE :

MÈRE

NUMÉRO DE CARTE-LOISIRS (OBLIGATOIRE) : NOM : PRÉNOM : SEXE :  F  M ÂGE AU 30 SEPTEMBRE 2013 : DATE DE NAISSANCE : TÉLÉPHONE: ADRESSE:

NOM : PRÉNOM : TÉL. RÉS. : TÉL. TRAVAIL : COURRIEL : ADRESSE : VILLE :

PARENTS

TÉL. CELL. :

CODE POSTAL :

NOM : PRÉNOM : TÉL. RÉS. : TÉL. TRAVAIL : COURRIEL : ADRESSE : VILLE :

TÉL. CELL. :

CODE POSTAL :

RELEVÉ 24 Un relevé 24 sera émis seulement au PARENT PAYEUR si cette section a été remplie. Aucun relevé ne sera émis après le 28/02/2014. NOM : _____________________________________________NUMÉRO D’ASSURANCE SOCIALE : ________________________

LES FORFAITS (Cochez dans la bonne colonne les semaines où vous souhaitez inscrire votre enfant.) SEMAINES

DATES

Semaine 1 25 au 28 juin Semaine 2 1er au 5 juillet Semaine 3 8 au 12 juillet Semaine 4 15 au 19 juillet Semaine 5 22 au 26 juillet Semaine 6 29 juillet au 2 août Semaine 7 5 au 9 août Semaine 8 12 au 16 août Total de semaines X coût :

5 À 11 ANS SEMAINE

(sans service de garde)

X

$

5 À 11 ANS SEMAINE PLUS

12 À 14 ANS CAMP ADOS

(avec service de garde)

X

$

X

$

COÛT TOTAL POUR LES SEMAINES _______$ + (20 % de frais de retard s’il y a lieu _______$) =_______________$

FAITES VOS CHOIX DE SORTIES SPÉCIALES (Pour descriptions des sorties, voir le dépliant.) Réservé à l’administration 5-6 ans & 7-8 ans

3 juillet

Zoo de Granby

25 $

10 juillet

Cap vers la magie

25 $

24 juillet

Exotarium

25 $

7 août

Cache-à-l’eau

25 $

9-11 ans

3 juillet

Aptitude

33 $

10 juillet

Arbraska

33 $

24 juillet

Dark Zone

33 $

7 août

Super Aqua Club

33 $

MONTANT TOTAL DES SORTIES SPÉCIALES (non remboursable)

$

 Chèques Juin Juillet Août  Comptant  Interac  Visa  Master Card TOTAL SEMAINES

est à noter que tous lors des sorties spéciales, tous les en sortie.auIl n’y a donc pas spéciales, les moniteurs seront en sortie. Il n’ymoniteurs a donc passeront de supervision * Il est à noter que lorsdesIl sorties de supervision jour pour àles camp de jour pour au les camp enfantsde non-inscrits la enfants sortie. non-inscrits à la sortie.

SORTIES TOTAL


FICHE DE SANTÉ CAMP TORNADE 2013 Cette fiche sera remise au moniteur de votre enfant pour assurer sa sécurité. Merci de remplir tous les espaces.

NOM DE L’ENFANT : N° D’ASS. MALADIE : TÉLÉPHONE À LA MAISON :

ÂGE : EXPIRATION :

DÉPART DE L’ENFANT – À la fin de la journée, l’enfant quittera le site :  par lui-même  avec ses parents NOM MÈRE : _________________________NOM PÈRE : _________________________  avec d’autres adultes, précisez les noms de ces personnes et leur lien avec l’enfant :

PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE DANS L’ORDRE DE PRIORITÉ Nom : Tél. cell. : Nom : Tél. cell. :

Lien avec l’enfant : Tél. autre : Lien avec l’enfant : Tél. autre :

SANTÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENFANT Votre enfant souffre-t-il (elle) de ? Asthme Diabète Épilepsie Troubles cardiaques Allergie à : Autres :

Non

Oui

Fréquence

Traitements à administrer

• Est-ce que votre enfant sait nager en eau profonde? • Doit-il porter un vêtement de flottaison quand il va à la piscine ? • Votre enfant a-t-il la permission de quitter seul les aires du Camp Tornade sur l’heure du dîner ?

 Oui  Non  Oui  Non  Oui  Non

CHANDAIL * Veuillez prendre note qu’aucun échange de chandail ne sera accepté. Nous aurons des échantillons de chandail à votre disposition lors des périodes d’inscription les 9 et 11 mai, à l’hôtel de ville. Cochez votre choix de grandeur de chandail. GRANDEUR ENFANT  x-small enfant  small enfant  médium enfant  large enfant GRANDEUR ADULTE  small adulte  médium adulte  large adulte

AUTORISATION DES PARENTS

En signant la présente, j’autorise la Ville de Mercier à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires à mon enfant. J’autorise également la Ville de Mercier à transporter mon enfant par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire si elle le juge nécessaire. De plus, s’il est impossible de nous rejoindre, j’autorise le médecin choisi par la Ville de Mercier à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. De plus, j’autorise la Ville de Mercier à prendre des photos de mon enfant lors des activités de groupe du Camp Tornade et accepte que la Ville de Mercier utilise ces photos à des fins publicitaires. Signature du parent ou du tuteur

Date

inscription2013  

http://www.ville.mercier.qc.ca/07_communautaire/pdf/inscription2013.pdf