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Workshop DOENÇA DE PARKINSON & OUTRAS DOENÇAS DO MOVIMENTO

O que o Fisioterapeuta precisa saber sobre a Doença de Parkinson em 2011? JOSEFA M. M. DOMINGOS


Como podemos encontrar as respostas às questões que surgem na nossa prática clínica diária?


Para estar actualizado é necessário ler 29 artigos por dia, 365 dias por ano. (Didsbury, 2003)

S E Õ Ç N E V A R N E S A INT D A E S BA ÊNCIA D EVI

AS B S E Õ Ç N A E I V C R alguém Nque Ou… encontrar E E I T R IN E P X E já reuniu aN A informação

relevante para si.

S A D EA


S I A E U R T E T AC N I E D S A E ÁR S E DP Õ Ç N E V A R N E S A INT D A E S BA ÊNCIA D EVI

A N E SS

AS B S E Õ Ç N A E I V C R N E E I T R IN E P X E A N

S A D EA


Adapted from: Sackett D.L., Rosenberg M.C., Gray J.A., Haynes R.B., Richardson W.S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 312, 71-72.


Workshop GRUPO DE INTERESSE EM DOENÇA DE PARKINSON & OUTRAS DOENÇAS DO MOVIMENTO

Actuais áreas de INTERESSE para a FISIOTERAPIA

JOSEFA M. M. DOMINGOS

O QUE SE ENCONTRA EM CIMA DA MESA ACTUALMENTE?


DP

= DOENÇA COMPLEXA 2

Porque ando tão devagar? Porque o 1.º passo é o mais difícil? Porque arrasto os pés? Porque tenho tanta dificuldade em virar? Como posso lutar contra este cansaço? O cansaço pode provocar-me falta de ar?


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– QUESTÕES CLÍNICAS

AS QUESTÕES CLÍNICAS 1. QUE MODALIDADE, INTENSIDADE, FREQUÊNCIA, GRAU DE COMPLEXIDADE PRODUZ MELHORES BENFÍCIOS? 2. QUANTO TEMPO DURA OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO? 3. QUAL É O EFEITO NEUROFISIOLÓGICO DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE O SN? Animal models have suggested that exercise may be neuroprotective and beneficial for Parkinson’s disease (PD).1,2

1. 2.

Tillerson JL, Caudle WM, Reveron ME, Miller GW. Exercise induces behavioral recovery and attenuates neurochemical deficits in rodent models of Parkinson’s disease. Neuroscience 2003;119:899–911. Vaynman S, Gomez-Pinilla F. License to run: exercise impacts functional plasticity in the intact and injured central nervous system by using neurotrophins. Neurorehabil Neural Repair 2005;19:283–295.


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– QUESTÕES CLÍNICAS

•INFLUÊNCIA DA ATENÇÃO E FUNÇÕES EXECUTIVAS NO CONTROL POSTURAL, MARCHA E QUEDAS • TREINO DE DUPLA E MULTI TAREFAS • EMERGÊNCIAS EM DP – Quando encaminhar? • PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA CIRURGIA?


Workshop GRUPO DE INTERESSE EM DOENÇA DE PARKINSON & OUTRAS DOENÇAS DO MOVIMENTO

Qual a influência da atenção e funções executivas no control postural, marcha e quedas?

JOSEFA M. M. DOMINGOS


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– COGNIÇÃO VRS MOTOR

IDENTIFICAÇÃO das ALTERAÇÕES COGNITIVAS DÉFICITS NEUROPSIQUIÁTRICOS:

Alterações da Atenção Alterações das Funções Executivas Alterações de Memória Alteraçoes Visuo-Espaciais Alterações na Percepção Redução da velocidade de Processamento Baixa tolerância à Frustração Apatia, depressão, ansiedade, alucinações Comportamento social inapropriada Falta de consciência das suas limitações Falta de consciência das conseqüências das suas limitações

IMPLICAÇÕES FUNCIONAIS


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– COGNIÇÃO VRS MOTOR

Organização da Prática Prática Massiva vsDistribuída Diferença no Tipo de Pausas entre as Repetições da Tarefa Prática Constante vsVariada Diferenças relativamente às condições de realização.Espaciais / Temporais / Instrumentais / Humanas Prática com Interferência Contextual Está sobretudo associada ao tipo de prática variada e à forma como são manipulados os ensaios Prática Global vsAnalítica Prática isolada de componentes ou partes de uma habilidade


O que acontece quando o

doente de Parkinson anda no dia-a-dia?

QUE FACTORES CONTRIBEM PARA AS DIFICULDADES NA MARCHA NA DP?

Só a andar:

54% equilíbrio, 24% depressão, 11% fadiga.


O que acontece quando o doente de Parkinson anda no dia-adia em dupla

Em dupla tarefa motora:

tarefa?

24% alteraçþes cognitivas... e 12% fadiga física


O que acontece se PENSAR

no copo?


O que acontece se PENSAR

nos pĂŠs?

PadrĂŁo de marcha semelhante a quando ando sem nada


MENSAGEM AOS CUIDADORES

O COMANDO VERBAL FAZ A DIFERENÇA!


Workshop GRUPO DE INTERESSE EM DOENÇA DE PARKINSON & OUTRAS DOENÇAS DO MOVIMENTO

É EXEQUIVEL FAZER UM TREINO DE DUPLA TAREFA

NA DOENÇA DE PARKINSON?

JOSEFA M. M. DOMINGOS


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– TREINO DE MULTITAREFAS

EXEMPLO DE UM CASO CLÍNICO QUAL SERIA A INTERVENÇÃO DE ELEIÇÃO?


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– TREINO DE MULTITAREFAS

EXEMPLO DE UM CASO CLÍNICO QUAL SERIA A INTERVENÇÃO DE ELEIÇÃO?

Cueing strategies to improve gait Cognitive movement strategies to improve transfers Exercises to improve balance Training of joint mobility and muscle power to improve physical capacity Dual tasking


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– TREINO DE MULTITAREFAS

AS QUESTÕES ? COMO ? TREINAR O FÍSICO? TREINAR O COGNITIVO? TREINAR OS DOIS EM SIMULTÂNEO? ALTERNAR?

Qual a componente a treinar primeiro? Quanto tempo? Quando mudar? COMO? QUANDO? PORQUÊ?


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– TREINO DE MULTITAREFAS

PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO

Que COMPONENTE INFLUÊNCIA MAIS A OUTRA no PROBLEMA X?

F

C

Evidência defende que com maior cognição: • Maior recuperação física (+++ rápida e duradoira).

• Melhor prognóstico.


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– TREINO DE MULTITAREFAS

PRINCÍPIOS DE INTERVENÇÃO

AVALIAR e TRATAR com base nos défices na FUNÇÃO, ACTIVIDADE E PARTICIPAÇÃO. Definição de: - Actividades a desenvolver - Actividades a retomar - Actividades a suspender/substituir : * Temporariamente

* Definitivamente


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QUANDO ENCAMINHAR PARA O NEUROLOGISTA? RED FLAGS E

EMERGÊNCIAS NA DOENÇA DE PARKINSON JOSEFA M. M. DOMINGOS


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– EMERGÊNCIAS EM DP

1. MUDANÇAS BRUSCAS DA CAPACIDADE MOTORA a) b)

FLUTUAÇÕES MOTORAS DISCINÉSIAS

2. ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL a) b) c)

DELÍRIO ALUCINAÇÕES AGRESSIVIDADE

3. ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA / ESTADO GERAL


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– EMERGÊNCIAS EM DP

1. MUDANÇAS BRUSCAS DA CAPACIDADE MOTORA a) Diminuição da actividade motora b) Aumento da actividade motora


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Confusão mental – Instalação aguda  Doença aguda • Medicação • Alimentação / desidratação • Outras doenças agudas associadas


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Confusão mental – Causas frequentes • • • • •

Mudança de medicação Mudança de ambiente Situação stressante Outro problema de saúde emergente Traumatismo craniano


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Confusão mental – Sinais de alarme • • • • •

Grande agitação motora Agressividade acrescida Alteração da consciência Vómitos Dores de cabeça


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do comportamento • Confusão mental – Como actuar • Procurar acalmar o doente com modos e voz tranquila • Perceber se há algum factor desencadeante • Se agitação persistir e surgir risco de integridade física, pedir ajuda e transportar o doente para um serviço de urgência


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Delírio – Pensamento com raciocínio perturbado, com vários graus de crítica – Frequentes • • • • •

Ciúme Ruína Roubo Policiamento Autoreferenciação (televisão a comentar o doente)


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Alucinações – Percepção errada • Visuais – vultos / Pessoas / animais não presentes

• Corporais (somestésicas) – Sensações estranhas (bichos no corpo,…)

• Auditivas – Sons / vozes / discursos comentando o doente

• Olfactivas / gustativas – Alteração do cheiro (!) ou paladar

32


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Alucinações – Progressão • • • • •

Pesadelos persistentes Sonhos vividos Alucinoses / ilusões com crítica Alucinações sem crítica Alucinações disruptivas 33


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– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Delírio / Alucinações – Sinais de alarme • Ausência de crítica • Violência verbal ou física contra outros, nomeadamente contra o cuidador • Abuso de medicação / consumo de tóxicos (álcool, outros produtos) e persistência neste abuso apesar de confrontado • Coleccionismo / Punding 34


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– EMERGÊNCIAS EM DP

2. Alterações do estado mental • Delírio / Alucinações – Como actuar • Se discreto, procurar combater, “chamando à razão” com pontos âncora: “não roubaram nada, as coisas estão aqui” “não está cá mais ninguém em casa, mas vamos confirmar os dois” • Se mais grave e sem crítica, não combater, embora não seja conveniente “alinhar “com o delírio / alucinação


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– EMERGÊNCIAS EM DP

3. Alterações da consciência • A DP pode ter flutuações não motoras, com variação no estado de alerta e interesse sobre o que rodeia o doente, mas não sob a forma de – Síncope (desmaio) – Sonolência extrema – Coma


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– EMERGÊNCIAS EM DP

3. Alterações da consciência • Causa frequente – Medicamentosa

• Outras causas – Acidente vascular cerebral – Desidratação – Vómitos persistentes – Outra doença emergente


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– EMERGÊNCIAS EM DP

3. Alterações da consciência • Sinais de alarme – Síncope (doente desmaia sem ou com sintomas prévios) – Doente progressivamente mais sonolento numa hora em que habitualmente não dorme – Doente que não se consegue fazer acordar


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– EMERGÊNCIAS EM DP

3. Alterações da consciência Como actuar – Síncope • Deitar o doente de modo confortável, colocando os membros inferiores num plano acima da cabeça

– Sonolência extrema / coma • Se persistente, pedir ajuda e transportar a um serviço de urgência


Workshop GRUPO DE INTERESSE EM DOENÇA DE PARKINSON & OUTRAS DOENÇAS DO MOVIMENTO

QUANDO ENCAMINHAR PARA 2.ª OPINIÃO MÉDICA? JOSEFA M. M. DOMINGOS


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– SINAIS DE ENCAMIHAMENTO- 2.ª OPINIÃO

QUANDO ENCAMINHAR PARA 2.ª OPINIÃO MÉDICA? CARACTERÍSTICAS ATÍPICOS QUE INDICAM UM DIAGNÓSTICO NÃO DP

• Instalação súbita de sintomas • Demência precoce • Instabilidade postural com quedas precoces • Ausência de resposta à levodopa • Não há progressão da doença • Movimentos oculares cima/baixo diminuidos Equacionar outros diagnósticos como: Atrofia Multi-sistémica Paralisia Supranuclear progressiva Degeneração cortico-basal Watts & Koller. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice.1997.


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– SINAIS DE ENCAMIHAMENTO- 2.ª OPINIÃO

QUANDO ENCAMINHAR PARA 2.ª OPINIÃO MÉDICA? CARACTERÍSTICAS ATÍPICOS QUE INDICAM UM DIAGNÓSTICO NÃO DP

Symmetry of motor signs Lack of tremor Poor response to levodopa Falls early in course Dysautonomia early in course Rapid progression (to H & Y III within 1 year)

Watts & Koller. Movement Disorders: Neurologic Principles and Practice.1997.


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Cirurgia

NA DOENÇA DE PARKINSON

JOSEFA M. M. DOMINGOS


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– CIRÚRGIA EM DP

CIRURGIA

Surgical placement of electrode into brain regions that control movement

• Ablativa

• Estimulação - Núcleo sub-talâmico - Globus pallidum

• Transplante

- Tálamo


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– CIRÚRGIA EM DP

Benefícios – Desaparecimento das fases “OFF”. –

discinésias em 80%

– Desaparecimento da distonia “OFF” e dor associada


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– CIRÚRGIA EM DP

O QUE PODE MELHORAR? –

medicação em 60%

In general, symptoms that improve with L-dopa will improve with DBS

– Redução/ abolição do tremor –

incapacidade motora em 60%

– Increase on, reduced off time – Dyskinesia, Tremor and Dystonia

gait, freezing, dystonia, dyskinesia, tremor


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– CIRÚRGIA EM DP

Candidatos •

Presença de flutuações motoras incapacitantes apesar de optimização de terapêutica médica.

Discinésias incapacitantes apesar de optimização de terapêutica médica.

Boa resposta à levodopa.

Independência ou dependência ligeira nas actividades de vida diária em estadio “ON”


WORKSHOP DP & outras doenças do movimento

– CIRÚRGIA EM DP

Candidatos •

Idade ≤ 70 anos.

Doentes sem demência

Doentes sem depressão moderada ou grave, ou existência de outra perturbação psiquiátrica grave.


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– CIRÚRGIA EM DP

Expectations for you and family are clear and match what surgery can deliver How could patients and care-partners prepare for DBS surgery? List your expectations for surgery-what do you want to improve? Write it down Make a list of things you can do ‘on’-and ‘off’ medicine. Are ‘on’ abilities good enough? Understand how tremor or dyskinesia affect your daily activities Does your balance, freezing of gait improve with medicines?

Talk with someone who has had DBS


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– CIRÚRGIA EM DP

After DBS Important to take medications on time and as prescribed Important to call your provider when: Falls occur Change in thinking functions Change in behavior Change in PD symptoms for the worse New symptoms Intolerable dyskinesia Adhere to surgeon’s skin care instructions


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– CIRÚRGIA EM DP

Other Possible Changes after DBS Weight Gain Mood Changes Lifestyle Changes Independence could increase Travel may be more likely Exercise may become a higher priority Possible to obtain more sleep at night Possible to have less fatigue and sleepiness if medications can be reduced


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– CIRÚRGIA EM DP

Rehab Benefits after DBS Improve strength now that you have muscles that will move easier and faster Improve flexibility of muscles and joints that have had chronic stiffness Improve endurance for a body that has been difficult to move at times Improve heart/lung conditioning if exercise has been limited Improve walking that may have develop compensations that are reversible

In tandem with your physician, rehabilitation therapy before, during and after DBS can work together to improve your quality of life beyond what DBS alone can achieve •Rehab therapists can help you define new activities and abilities after DBS and structure programs that are safe


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– CIRÚRGIA EM DP

What can I do and what should I avoid after DBS?


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– CIRÚRGIA EM DP

Em reabilitação

Diathermy This radiofrequency wave treatment comes in many shapes and sizes, must be avoided no matter how innocuous, this can cause coma, deathor stroke. Be aware in the emergency department, dental office, physical therapy and chiropractors commonly use diathermy currently today. NEVER AGREE TO ANY TREATMENT UNLESS MEDTRONIC IS CALLED, ESPECIALLY IF THE TREATMENT REQUIRES AN ELECTRICAL SOURCE.


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– CIRÚRGIA EM DP

Massage Precautions Always inform your masseuse that you have batteries in your chest or abdomen, wires running down the side of your neck and wires coiled under the scalp. ABSOLUTELY NO PRESSURE NEAR THE WIRES

Acupuncture Precaution Absolutely avoid the scalp, head area. You cannot feel where the wires are and you shouldn’t press hard enough to even look for them.


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– CIRÚRGIA EM DP

Hot Tubs 99 degrees is the upper limit, unknown if polar bear dipping is okay, will have to call Medtronic. Why?


MUITO OBRIGADA Josefa Domingos


Campus Neurológico Sénior em Torres Vedras - Unidade única no país...

unidade de saúde única no país Torres Vedras vai ter um complexo integrado de saúde, com características únicas no país, cuja construção pode já ser observada na zona da encosta do Varatojo. O futuro Campus Neurológico Sénior (CNS) terá uma vocação relacionada com doenças neurológicas degenerativas, nomeadamente as doenças de Parkinson e de Alzheimer, e uma unidade de reabilitação que será também dedicada a vítimas de acidentes vasculares cerebrais. Deverá estar concluído no primeiro semestre de 2012 e terá vários módulos funcionais.


Curso para Fisioterapeutas