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SOLICITUD FIRMA CLIENTE CONFIRMACIÓN DE LA DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Y AUTORIZACIÓN PARA CONFIRMACIÓN DE DATOS

Declaro que la información suministrada por mÍ y consignada en la solicitud electrónica número ___________, así como en el formulario de conocimiento del cliente “Sarlaft”, el día ____ de _____ de 201__, es en todas sus partes cierta, y la misma hará parte integral del contrato de seguro. Este documento servirá de base para el análisis, aceptación del riesgo y posterior expedición de la póliza. Garantizo que mi ocupación está permitida por la ley y no ejerzo actividades ilícitas ni de alto riesgo. Acepto que Suramericana, su matriz, filiales y subsidiarias, asumen responsabilidad una vez sea expedida la correspondiente póliza o la certificación escrita en la cual conste la aceptación expresa del riesgo, salvo que se haya otorgado amparo provisional de acuerdo con las políticas establecidas para ello. Así mismo, garantizo que gozo de buena salud y en cumplimiento de las previsiones legales sobre el manejo, custodia y archivo de la historia clínica, autorizo de manera expresa a cualquier IPS o cualquier otra persona que me haya atendido o haya sido consultada por mí, para que suministre, aun después de fallecido, a Suramericana, copia de mi historia clínica o de cualquier información que considere necesaria para la celebración del contrato de seguro o para la posterior atención de cualquier reclamación que se efectúe a esta(1). Autorizo a Suramericana, su matriz, filiales y subsidiarias para que con fines estadísticos, comerciales y financieros consulte, transfiera, comparta, solicite, procese, reporte y divulgue a la central de información del sector financiero –Cifino cualquier otra entidad autorizada, la información confidencial que resulte de todas las operaciones que, directa o indirectamente, se hayan otorgado o se otorguen en el futuro, en virtud de los servicios de esta relación comercial o contrato que declaro conocer y aceptar en todas sus partes, además me comprometo a actualizar toda mi información en forma anual. La falta de veracidad y exactitud en la información consignada en este documento, así como en la solicitud y en el formulario de conocimiento del cliente “Sarlaft”, darán lugar a la pérdida del derecho a la indemnización en caso de siniestro, conforme a lo establecido en el Código de Comercio.

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Nombre del asegurado Cédula No.

Firma del asegurado

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Firma y código del asesor

Ciudad

1

Huella

La autorización contenida en este párrafo, solo tendrá efectos en los casos que el seguro por contratar, sea un seguro de personas (seguros de vida, accidentes personales, hospitalización y cirugía, entre otros).


Sura formato unico de firma cliente (4)