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Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres

Guía de orientaciones básicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida

GUÍA DE ORIENTACIONES BÁSICAS PARA EL PERSONAL DE SALUD CON TRABAJO EN ITS, VIH Y SIDA

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HOMBRES GAY, BISEXUALES, PERSONAS TRANS Y OTROS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES.


Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres Guía de orientaciones básicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida

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Catalogación en la fuente realizada por el Centro de Recursos de Información “Gonzalo Rey de Castro” de VIA LIBRE. VÍA LIBRE Hombres gay, bisexuales, personas trans y otros hombres que tienen sexo con hombres. Guía de orientaciones básicas para el personal de salud con trabajo en ITS, VIH y sida. - Lima: VIA LIBRE, 2010. 136p.: ilus, graf, col; 14 cm x 21 cm. GUÍA/POBLACIÓN TRANS/GAY/BISEXUAL/ATENCIÓN EN SALUD/ITS/VIH/SIDA Una publicación de VIA LIBRE con el apoyo de Hivos y la Comisión Europea, elaborada en el marco del proyecto Somos. Coordinadora de proyecto: Silvana Santos Alegría Texto compilado y adaptado por: Orlando Montoya Herrera Consultor Revisión de contenidos: Robinson Cabello Chávez José Luis Castro Chuquillanqui Luis Pérez Ramírez Alfonso Lescano Morales Corrección de estilo: Rosa Cisneros Canales Diseño y diagramación: Shinny Montes Llanos Fotografías: VIA LIBRE Juan Bernales Ramírez Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2010-07937 Primera edición, 500 ejemplares Lima, 2010 © VIA LIBRE Jr. Paraguay 478, Lima Teléfono 203 9900 vialibre@vialibre.org.pe www.vialibre.org.pe Impreso en Perú por: Termil Editores Impresores SRL Jr. Luisa Beausejour 2442, Lima. 4

HOMBRES GAY, BISEXUALES, PERSONAS TRANS Y OTROS HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES.


Índice

Pág.

Origen y propósito de la guía ..............................................................................

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Sección 1: Tendencias epidemiológicas sobre las infecciones de transmisión sexual y el VIH en hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres ................................................

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Aspectos epidemiológicos claves ........................................................................

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Sección 2: El contexto que favorece la mayor exposición al riesgo de contraer VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS) ..........................

16

Aspectos de comportamiento clave .....................................................................

18

El contexto que favorece la mayor exposición al riesgo de contraer el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS) ..............................................

18

Espacios de socialización para la comunidad GBT/HSH ....................................

19

Sobre el consumo de alcohol y drogas ...............................................................

20

Otros posibles factores de riesgo ........................................................................

21

Sección 3: Sexualidad, orientación sexual, identidad sexual y género ..............................................................................................................

24

Entendiendo la orientación sexual .......................................................................

26

La sexualidad ......................................................................................................

26

Dimensiones de la orientación sexual .................................................................

27

Aspectos que el personal de salud debe considerar en la atención y manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y del VIH/Sida en GBT ................................................................................................................

28

El mejor cuidado que puede dar un/a profesional de la salud sucede cuando entiende la identidad y comportamiento sexual del/a usuario/a del servicio ...........................................................................................................

29

Términos comúnmente utilizados sobre la identidad sexual y de género ............................................................................................................

29

Definiciones .........................................................................................................

30

Entendiendo el concepto de Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) ...................................................................................................

32

Manifestación de la taxonomía GBT/HSH en el Perú .........................................

34

Tipos de relacionamiento entre GBT/HSH ..........................................................

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Pág.

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Sección 4: El contexto social, cultural y la identidad, factores claves para el cuidado de la salud de GBT/HSH ..........................................

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El contexto social, cultural y la identidad de los GBT/HSH: factores claves para atención centrada en el/a usuario/a ...............................................

40

La «homofobia y transfobia» .............................................................................

41

Comunidad ........................................................................................................

41

Identidad y cultura .............................................................................................

44

Factores claves en la atención centrada en el/la usuario/a ...............................

46

La importancia de la confidencialidad en los servicios de salud, tomando en cuenta al estigma y la discriminación ............................................

48

Brindar una atención culturalmente competente y diferenciada implica la negociación del tratamiento con el usuario/a GBT/HSH y el autocuidado de la salud ..............................................................................

50

Sección 5: El servicio de salud como un espacio seguro y centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH ...........................................................................................................

52

El servicio de salud centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH ............................................................................

54

Sobre la política y cultura institucional ...............................................................

55

Lo que el servicio de salud debe considerar para poner en práctica la atención centrada en el usuario/a ....................................................

56

Algunos pasos a seguir en la gestión del servicio para GBT/HSH ....................

57

Formatos de registro y gestión de la información ..............................................

58

En la consulta médica ........................................................................................

59

Sección 6: En el cuidado de la salud sexual a GBT/HSH el asesoramiento, sobre reducción del riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud ..............................................

62

El asesoramiento sobre la reducción de riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud ...................................................

64

Evaluando la situación de pareja .......................................................................

67

Evaluando el tipo de prácticas sexuales ............................................................

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Evaluando los lugares de encuentro de parejas sexuales ................................

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Evaluando el estatus de VIH del/la usuario/a y de sus parejas .........................

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Pág. Evaluando la experiencia sobre el uso de condones .......................................

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Evaluando el uso de alcohol y drogas ..............................................................

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La reducción de daños .....................................................................................

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Tomando la posta después de la consejería del servicio .................................

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Elementos claves del asesoramiento efectivo .................................................

74

Sección 7: Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH ............................

82

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH ..........................................................................

84

Algunas razones para el diagnóstico de laboratorio para GBT/HSH ...............

85

Pasos claves para la valoración de las ITS ......................................................

85

La evaluación de laboratorio ............................................................................

87

Algunos tipos de pruebas de laboratorio ..........................................................

89

Recursos de la Sección 7 .................................................................................

90

Sección 8: Atención primaria de salud para personas trans: Orientaciones básicas para el personal médico y de enfermería ..............

100

Algunos aspectos culturales a considerar durante la consulta ........................

102

La diversidad trans, consideraciones claves ....................................................

102

Visión general de la atención primaria de salud para personas trans ..............

104

La problemática de salud de las personas trans ..............................................

106

Algunos aspectos a considerar ........................................................................

109

Evaluación de la salud de las trans y transexuales ..........................................

111

El tránsito entre los géneros: hacia la feminización .........................................

113

El examen físico ...............................................................................................

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El examen físico ...............................................................................................

116

Vacunas ............................................................................................................

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Manejo, evaluación y prevención primaria .......................................................

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Origen y propósito de la guía A través del Proyecto SOMOS (2007-2010) VIA LIBRE se planteó como objetivo general mejorar el entorno social y el acceso a los servicios de salud de los hombres gay, bisexuales, trans (travestis, transexuales y transgéneros) y otros hombres que tienen sexo con otros hombres (GBT/HSH), así como disminuir el estigma y la discriminación hacia estos sectores de la población. La experiencia de trabajo de VIA LIBRE con las diversas sub poblaciones de la diversidad sexual le ha permitido identificar las barreras existentes que limitan el acceso a los servicios de salud sexual a las personas GBT/ HSH, siendo algunas de ellas las siguientes: • Algunos profesionales de la salud que atienden en los CERITS y UAMP desconocen las características de las diferentes poblaciones de la diversidad sexual. • Los/as profesionales de la salud, en su mayoría, no cuentan con los conocimientos y habilidades requeridas para la atención diferenciada a GBT/HSH, debido a que su formación profesional no incluye la atención “centrada en el usuario” y existe acceso limitado a literatura específica y especializada en la materia. • El cuidado de la salud sexual de las personas GBT/HSH exige un alto grado de sensibilidad y respeto de la orientación sexual de las personas, su identidad de género, su condición social, cultural y comportamiento sexual. En el Perú existen varias normas y guías de atención1 que incluyen de manera general a las poblaciones GBT/HSH con relación al diagnóstico y tratamiento del VIH y las ITS en los servicios de salud, sin embargo, se plantea la necesidad de producir una serie de herramientas específicas que sirvan de orientación al personal de salud para aportar al mejoramiento de la calidad de la atención de la población GBT/HSH, como complemento a las normas y guías de atención que existen, ya que estos instrumentos no

1 Resolución Ministerial No. 650-2009. Directiva Sanitaria No. 30-MINSA/DGSP – V.01: Directiva Sanitaria para la atención médica periódica a los/as trabajadores/as sexuales y HSH. Guía Nacional de Consejería en ITS/VIH y el Sida. Sistema de Atención para el manejo de casos de Infecciones de Transmisión Sexual sintomáticas.

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brindan una orientación específica para la atención diferenciada a GBT/ HSH y son las herramientas con las que el personal de salud atiende en los servicios de salud. En términos de salud pública, a nivel internacional, se reconoce la importancia de garantizar la calidad en la provisión de servicios vinculados a la atención, diagnóstico y tratamiento del VIH y de las ITS, ya que su finalidad, además de disminuir la morbilidad, es reducir y/o contener la expansión de dichas infecciones, particularmente en la población GBT/HSH por sus factores de mayor exposición al riesgo de contraerlas. Uno de los propósitos esenciales de la presente guía, es servir de apoyo a los/as profesionales de la salud en el desarrollo de destrezas que les permitan sumarse a los esfuerzos encaminados a disminuir la progresión de la epidemia del VIH y de las ITS, a través de la prestación de servicios de cuidado de la salud, del tratamiento oportuno y el apoyo en los cambios de comportamiento del/la usuario/a del servicio. Para ello es necesario superar barreras estructurales, sociales y culturales que dificultan una atención culturalmente sensible y adecuada a las necesidades de cada uno/a de los usuarios/as. En esta guía encontrarán información relacionada a: • Pautas para la atención a la población GBT/HSH en el contexto de la vulnerabilidad social que enfrentan y de su mayor exposición al VIH y las ITS. • Conocimientos sobre los problemas de salud más frecuentes que afectan a los diversos grupos de GBT/HSH, y su abordaje durante la atención en los establecimientos y servicios de salud. • Recomendaciones para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de los principales problemas de salud de la población GBT/HSH. VIA LIBRE espera que esta herramienta les sea de utilidad en la prestación de sus servicios profesionales, y de manera particular, les facilite brindar una atención culturalmente adecuada a hombres gay/bisexuales, trans y a otros hombres que tienen sexo con hombres.

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Tendencias epidemiológicas sobre las infecciones de transmisión sexual y el VIH en hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres

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Sección 1 Aspectos epidemiológicos claves2 Se han desarrollado varios estudios transversales de vigilancia en la población HSH en los últimos años: 1998 (PROCETSS), 2000 (PROCETSSDGE), 2002 (DGE-IMPACTA), 2006 (DGE-PREVEN-IMPACTA). La vigilancia centinela del año 2002 fue desarrollada por la DGE e IMPACTA en una población de 3635 HSH de las ciudades de Lima, Piura, Iquitos, Arequipa y Pucallpa. Este estudio, aunque no es representativo de la situación nacional, encontró una prevalencia nacional de VIH de 13.66%. Esta es la cifra más elevada en cuanto a prevalencia en cualquier grupo poblacional del país y es alarmante por su magnitud. En dicho estudio, se aplicó un cuestionario estandarizado para evaluar conductas sexuales y se colectó sangre y muestras uretrales y anales a las que se aplicaron las siguientes pruebas: RPR (sífilis), ELISA y confirmación según el caso (VIH) y pruebas para virus del Herpes 2 (HSV-2) y PCR para clamidia y gonorrea. GRÁFICO 5. PREVALENCIA DE VIH EN HSH (2002) PREVALENCIA DE VIH EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON OTROS HOMBRES. PERÚ 2002 22.88% 25

Prevalencia

20 15

Prevalencia Nacional 13.66%

11.64% 8.24%

10

6.65%

5.78%

5 0 Lima

Sullana

Arequipa

Iquitos

Pucallpa

Ciudades

Además de su poca representatividad nacional, por las características especiales de marginación y estigmatización de esta población, esta vigilancia centinela tiene otras limitaciones: no permite realizar estimados de los subgrupos de poblaciones HSH. Así, no permite diferenciar a los HSH que desarrollan comercio sexual, ni distinguir las distintas identidades de géne2 Datos tomados de: Plan Estratégico Multisectorial para la prevención y control de las ITS y el VIH-Sida en el Perú. Noviembre del 2006 y de Impacta Noticias. impactacedoc.blogspot.com/2007/02/per-vih-y-herpes-genital-crecen.html. Lima, Perú, 21 de febrero de 2007.

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ro manifiestas entre estos grupos y que podrían estar asociadas a índices de prevalencia aún mayores. Esto dificulta la implementación más efectiva de estrategias de prevención y tratamiento dirigidas y priorizadas. Sin embargo, es indudable que los alarmantes índices de prevalencia encontrados justifican la focalización de actividades de prevención y disminución del impacto del VIH entre HSH, aún desconociéndose las particularidades de los diferentes subgrupos. El estudio realizado por PREVEN en población general encontró que un 13.6% de los hombres ha tenido alguna vez sexo con otros hombres. Este grupo presenta una prevalencia de VIH de 1.8% comparada con la prevalencia general de 0.21%. Un 6.8% de los hombres ha tenido sexo con otro hombre en los últimos 12 meses, grupo que tiene un 2.5% de prevalencia de VIH. El 2.3% de los hombres que reporta que su última pareja sexual fue hombre presenta una prevalencia de VIH de 3.1%; mientras que en el 0,5% de hombres cuyas últimas 3 parejas fueron hombres la prevalencia de VIH es de 4.5%. «El VIH y el herpes genital continúan propagándose y afectando desproporcionadamente a los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Lima, Perú, a pesar de que se ha registrado un descenso en los niveles de ITS bacterianas, como sífilis y gonorrea, de acuerdo con un nuevo reporte que presenta y analiza datos de estudios de vigilancia centinela de los años 1996, 1998, 2000 y 2002. Este estudio fue publicado recientemente en Journal of Acquired Immuno Deficiency Syndromes. En el Perú, como en la mayoría de países de América Latina, la epidemia de sida se concentra principalmente en HSH. Para monitorear las tendencias y los patrones de transmisión del VIH en esta y otras poblaciones, los sistemas de vigilancia epidemiológica emplean los estudios centinela que evalúan, además de la presencia de VIH y otras ITS, también la conducta sexual y el uso del condón. Entre 1996 y 2002 se realizaron en Lima cuatro estudios de este tipo3 con HSH, como parte de un esfuerzo conjunto de instituciones peruanas apoyadas por centros estadounidenses. Un primer estudio de línea basal halló en 1996 prevalencias (proporción de casos en la población) de VIH y de sífilis de 18,5% y 16%, respectivamente, y estimaba la incidencia (nuevos casos) en 11,2% por año. Las autoridades sanitarias implementaron actividades de prevención como servicios especializados de salud sexual, condones gratuitos, consejería y diagnóstico de ITS. El Grupo Peruano de Trabajo sobre Vigilancia Centinela del VIH, responsable de los estudios, se propuso evaluar las tendencias del VIH, las infeccio3 Se realizó un estudio cada dos años.

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nes de transmisión sexual (ITS) y la conducta sexual de los HSH durante el período señalado. En los estudios participaron clínicas de ITS de algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) y establecimientos especializados del Ministerio de Salud como sedes centinela: Una en 1996, cuatro en 1998 y cinco en el 2000 y 2002. En total, participaron en la vigilancia 4370 HSH, quienes se sometieron a exámenes médicos y pruebas de ITS; recibieron consejería y condones, y pasaron por una entrevista sobre conducta sexual y conocimientos acerca del VIH. De 1996 a 2002, el conocimiento del estado serológico del VIH (presencia de infección) entre HSH aumentó de 41,3% a 71,5%, y el conocimiento de ser VIH positivo se incrementó también de 1.4% a 9.7%. La prevalencia de VIH ha aumentado de 18.5% en 1996 a 22.3% en 2002. En contraste, ha habido en el mismo período una tendencia decreciente en la prevalencia de ITS bacterianas: la sífilis se redujo de 16% a 12%, la sífilis primaria de 8.6% a 3.4%, y la gonorrea anal de 5.1% a 0.2%. En 2002, la prevalencia de HSV-2 (que causa el herpes genital) era de 51%, proporción que se elevaba hasta un 79.6% en el caso de las travestis. Para el 2002, un 17.2% de los HSH participantes en el estudio se autoidentificaba como trabajador sexual, aunque los datos en conjunto de todo el período indican que más del 30% decía haber intercambiado sexo con hombres por dinero o regalos. La proporción de HSH que reportaba también tener sexo con mujeres alcanzó un 47.6% en el 2000 (en 1996 era de 26.4%). El uso del condón en la relación sexual más reciente con un compañero estable se incrementó significativamente de 24.3% (1996) a 54% (2002), pero no hubo un aumento significativo en el caso de las parejas ocasionales. Con base en los datos analizados, los investigadores señalan que tendencias como el aumento del uso del condón, del auto-reporte de ITS y de la prevalencia de VIH en Lima, pueden estar reflejando un patrón de conducta de salud que implica una creciente búsqueda de servicios como los promovidos por el Ministerio de Salud en los centros especializados para ITS, que brindan diagnóstico y tratamiento gratuitos. Los autores agregan que, aún con los sustanciales descensos en la presencia de sífilis y sífilis primaria, las prevalencias en estos casos se mantuvieron altas en 2002 (12.4% y 3.4%, respectivamente). Estas altas prevalencias de sífilis y de herpes genital pueden estar contribuyendo al incremento de la incidencia y prevalencia de VIH. Datos de un estudio longitudinal realizado entre los años 2002 y 2003 con HSH habían mostrado ya una incidencia de 6.2 nuevos casos por 100 personas-año. Este estudio

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encontró también que la incidencia de VIH estaba fuertemente asociada a la presencia de ITS que causan úlceras ano genitales adquiridas recientemente, y con sexo anal receptivo no protegido con parejas casuales masculinas. La alta incidencia de VIH se explicaría, según los investigadores, por factores como «el nivel relativamente bajo de uso de condones (alrededor de 55% en 2002), el efecto potencial de la segregación de roles sexuales, la falta de medidas de control para el HSV-2, y las altas cifras de parejas sexuales concurrentes». Más adelante sugieren que, dadas las altas tasas de VIH en HSH en Lima, esta población podría ser objeto de intervenciones biomédicas innovadoras de prevención. En tanto los ensayos clínicos de estrategias como tratamiento para HSV-2, prevención pre-exposición con antirretrovirales y vacunas para el VIH se encuentran aún en curso, «se deberían promover cambios de comportamiento como la promoción del uso de condones, la reducción del número de parejas sexuales, y la consejería y pruebas voluntarias para VIH e ITS», agregan. Desde el 2004, el Ministerio de Salud ofrece un programa gratuito de tratamiento para VIH, denominado TARGA (Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad) con el apoyo del Fondo Mundial de Lucha Contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Ahora, con el acceso ampliado a los antirretrovirales, los especialistas prevén algunos cambios en los patrones epidemiológicos. El inicio del programa de tratamientos implica también que los sistemas de vigilancia de la epidemia modifiquen y adecúen sus métodos al nuevo escenario, por ejemplo, incluyendo el monitoreo de resistencia a drogas y de la diversidad genética del virus»4. Finalmente, la presencia del VIH y el sida en el Perú responde a una epidemia concentrada y urbana. La mayor parte de los casos se encuentran en las regiones de Lima y Callao, así como en Arequipa, Loreto e Ica5.

4 Tomado de: Impacta Noticias. impactacedoc.blogspot.com/2007/02/per-vih-y-herpes-genital-crecen.html. Lima, Perú, 21 de febrero de 2007. 5 Reporte a 2009 por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud del Perú.

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El contexto que favorece la mayor exposición al riesgo de contraer VIH e infecciones de transmisión sexual (ITS)

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Sección 2 Aspectos de comportamiento clave • Algunos hombres gay/bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres exploran diversos sitios en su búsqueda de encuentros sexuales (bares, discotecas, saunas, videos gay, parques, baños públicos, Internet, entre otros). • Dichos espacios facilitan a los GBT/HSH conocer más personas para tener relaciones sexuales las mismas que pueden estar acompañadas por comportamientos de riesgo asociados al no uso del condón y el empleo de alcohol o drogas recreativas, lo que incrementa su factor de riesgo y el incremento de la infección por el VIH e ITS. • Estos lugares facilitan también los encuentros sexuales anónimos, lo que se constituye en una barrera para las intervenciones de salud pública, así como la identificación de las redes sexuales de la persona. • La mayor exposición al riesgo frente a las ITS y el VIH depende de muchos factores, tanto individuales como colectivos. Es por eso que potencialmente, dependiendo de las circunstancias, algunos/as GBT/ HSH con base a cambios substanciales en su estilo de vida y la percepción del cuidado de su salud, podrían estar menos expuestos a las infecciones de transmisión sexual y el VIH aun cuando se mantengan sexualmente activos/as.

El contexto que favorece la mayor exposición al riesgo de contraer el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS) En la sesión anterior se presentó información sobre las tendencias epidemiológicas relacionadas con las infecciones de transmisión sexual (ITS) en hombres gay/bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres (GBT/HSH). Esta sesión describe algunos de los factores asociados que incrementan el riesgo para algunos GBT/HSH. Esta información puede ser de mucha utilidad al personal de salud para entender aquellos aspectos de riesgo asociados a la dinámica de la transmisión del VIH y de las ITS entre GBT/HSH. Pese a no haber suficiente literatura sobre los comportamientos sexuales de los GBT/HSH en el Perú, en los pocos estudios realizados, «dichas investigaciones reflejan que los jóvenes varones que viven en Lima y Callao tienen poca o ninguna percepción del riesgo de contraer ITS/VIH, o habi-

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lidades para evaluar el riesgo en el que incurren; muy pocas habilidades para negociar sus relaciones sexuales además de una diversidad de prácticas sexuales que no necesariamente se limitan a las fronteras de una identidad sexual asignada o asumida»6. En el Perú se han llevado a cabo muy pocos estudios de carácter cualitativo sobre el comportamiento sexual de los GBT/ HSH, que podrían explicar algunas de las razones sobre el comportamiento sexual asociado a la seroconversión, que es «el sexo anal receptivo sin condón con una pareja ocasional».

Espacios de socialización para la comunidad GBT/HSH Los GBT/HSH, en el caso de Lima, han construido y/o frecuentan diversos espacios para socializar: La vía pública (calle, parques y plazas), los bares y discotecas, los baños sauna, videos gay, entre otros. Los baños sauna Son espacios de tipo más heterogéneo. Estos lugares se muestran propicios para las prácticas sexuales ocasionales. Actualmente ofertan y/o facilitan el acceso a condones. Las salas de video gay Pertenecen más bien a aquello que podríamos determinar «subterráneo». Son lugares donde el sexo oral es una práctica muy común y el sexo anal también, pero en menor proporción. Las circunstancias en las cuales se dan las prácticas sexuales, como en el caso anterior, dificultan la negociación del sexo seguro. El acceso a condones es factible, dependiendo del lugar. Las discotecas gay Son espacios de esparcimiento que convocan a la población GBT/HSH

6 Goicochea, Pedro. El Sida y los HSH en el Perú. Impacta Salud y Educación. Lima, 2003.

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y permiten la socialización y el contacto para tener relaciones sexuales posteriormente. La negociación de las relaciones sexuales y el uso del condón son más factibles en estos lugares. Los bares «de ambiente» Son espacios en los se venden bebidas alcohólicas y sirven de antesala para acudir a la discoteca. A estos lugares se suele ir en compañía de amigos. Los «levantes» o «ligues» Suceden en la vía pública. Consisten en que una persona contacta con otra con el solo objeto de entablar conversación para negociar las relaciones sexuales. La Internet Se constituye como uno de los espacios comunes y disponibles para la búsqueda de encuentros sexuales de los GBT/HSH, debido a la oferta de un sinnúmero de salas de chat y de páginas especializadas para la oferta sexual específica para estas poblaciones, que facilitan el sostenimiento de relaciones sexuales anónimas, que en muchos casos suponen mantener relaciones penetrativas anales sin protección.

Sobre el consumo de alcohol y drogas En el Perú existe poca información relacionada al consumo de alcohol y drogas por parte de los GBT/HSH, aunque existen algunos estudios realizados en poblaciones de niños, niñas y jóvenes en situación de explotación sexual y privados/as de la libertad (PPL), que dan indicadores de prevalencia del VIH y de ITS y de un alto consumo de diverso tipo de drogas. En el informe 2007 de la Oficina Regional de Naciones Unidas para el Perú y el Ecuador Contra la Droga y el Delito (ONUDD), que incluye una parte sobre el vínculo del uso de drogas y el VIH y sida se menciona que «desde los primeros años de la epidemia, en otros países se evidenció el vínculo entre uso de drogas endovenosas y la transmisión del VIH. Sin embargo, en el Perú, donde el uso de drogas inyectables es casi inexistente por razones culturales, se ha demostrado que el uso de drogas no inyectables asociadas al consumo de alcohol, está intrínsecamente unido a actividades sexuales inseguras7». La marihuana, cocaína, PBC y alcohol son agentes desinhibidores y las

7 Naciones Unidas. Oficina Contra la Droga y el Delito. Drogas y Delitos en el Perú, situación actual y Evolución. Informe 2007. ONUD D: Lima, 2007. p. 17.

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personas que consumen estas sustancias tienen mayores posibilidades de tener relaciones sexuales sin protección. En otros casos también se ha encontrado a personas drogodependientes que utilizan el sexo como medio para satisfacer su necesidad de consumo de drogas. En ellos, la presencia de protección es prácticamente inexistente. Esto fue corroborado por un estudio de ONUDD sobre drogas, VIH y sida realizado en las ciudades de Lima, Callao, Chiclayo e Iquitos, donde se exploró la magnitud del vínculo entre el consumo de drogas y prácticas sexuales de riesgo para la transmisión sexual del VIH tanto en población general como en poblaciones vulnerabilizadas «En el estudio en mención, y a partir de las declaraciones sobre uso de alcohol u otra droga durante las relaciones sexuales, 31% de mujeres indicó que lo ha hecho «a veces», frente a un 45% de los hombres. El 35% pertenece a Lima-Callao, 30% a Iquitos y 49% a Chiclayo. A estas prácticas se suman aquellas en las cuales se usó o no condón teniendo relaciones sexuales bajo los efectos de alguna droga: en Lima – Callao el 59% nunca usó condón, en Iquitos el 22% nunca lo hizo, y en Chiclayo no lo hizo el 77%, éstos datos sumados a los datos de quienes lo usaron «a veces», estarían brindando un panorama alarmante»8. Para compensar la falta de información relacionada al uso de alcohol y drogas en la población GBT/HSH en el Perú, y considerando que el uso de sustancias recreativas constituye una variable importante que potencia los factores de riesgo frente a la exposición al VIH y las ITS, el estudio solicitado por ONUDD y ONUSIDA a la Universidad Peruana Cayetano Heredia incluyó la exploración en población gay/bisexual y trans de las ciudades de Lima y Chiclayo, y sus resultados ofrecieron una aproximación importante sobre el uso alcohol y drogas y el comportamiento sexual de riesgo. Según esta exploración el uso del alcohol constituye uno de los elementos más comunes al momento de la socialización, seguido por el uso de marihuana, coca y pasta básica de cocaína, estas últimas en menor medida. No se encuentra diferencias significativas entre los gay y bisexuales de Lima y de Chiclayo en cuanto al uso de las mismas. Las motivaciones y frecuencias del consumo varían dependiendo del estrato social en que se ubican los GBT/HSH. Como menciona el informe, «de acuerdo a los datos proporcionados por informantes clave y por entrevistados de esta población, el consumo de alcohol en el «ambiente gay» es un consumo social y se da particularmente los fines de semana, viernes-sábado y domingo en

8 Ibíd.

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Lima y sábado-domingo y lunes en Chiclayo. Las motivaciones principales para el consumo son dos: 1) socializar y divertirse, y 2) «ligar»; en mucha menor medida se mencionan otras razones como por ejemplo, olvidar o evadir los problemas»9. Otro aspecto clave que aborda el informe es que muchos jóvenes heterosexuales que tienen prácticas homosexuales frecuentan los espacios de socialización para la comunidad GBT/HSH con la finalidad de intercambiar sexo por alcohol y drogas.

Otros posibles factores de riesgo Existen múltiples factores subyacentes no estudiados sobre algunos comportamientos de alto riesgo, como son: la «fatiga» relacionada con el uso del condón, por lo que muchos GBT/HSH dejan de prestar atención a las recomendaciones sobre el tema del VIH/Sida y las ITS; la creencia de que el tratamiento antirretroviral (ARV) elimina el riesgo de la transmisión del VIH»10; las reuniones para mantener relaciones sexuales específicamente sin el uso del condón o cualquier otra medida de prevención; minimizar el riesgo de adquirir VIH ante el fácil acceso a los programas de atención y tratamiento con antirretrovirales, y la falta de apoyo social para el mantenimiento de prácticas sexuales más seguras.

9 Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. A lo que venga. Alcohol, drogas y vulnerabilidad sexual en el Perú actual. ONUDD, ONUSIDA. Lima. 2007. p. 41. 10 Fenway Community Health. Prevention and management of sexually transmitted diseases in men who have sex with men: A toolkit for clinicians. Boston. USA, 2005 (2-7).

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Sexualidad, orientación sexual, identidad sexual y género

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Sección 3 Considere los siguientes aspectos culturales del usuario • La identidad, la atracción y el comportamiento sexual no siempre están alineados el uno con el otro. Por ejemplo, un hombre que tiene sexo con otro hombre (conducta) no se identifica como gay o bisexual (identidad sexual), sino como heterosexual. • Para el usuario es fundamental que el prestador del servicio de salud entienda su estilo de vida y valores, ya que esto le permite establecer un vínculo de confianza con el/la profesional, quien a su vez estará en mejores condiciones para brindar la atención que el/ la usuario/a necesita. En el servicio de salud, el/la profesional debe: • Mantener una actitud abierta y sin prejuicios cuando hable con el usuario/a acerca de las parejas sexuales. • Escuchar cómo los usuarios/as se describen a sí mismos/as y a sus parejas y usar tal terminología. • Aceptar que muchos usuarios/as no están involucrados afectivamente con sus parejas sexuales • Aceptar que muchos de los usuarios/as que tienen pareja estable mantienen relaciones sexuales con otras parejas fuera de su relación.

Entendiendo la orientación sexual Para brindar un cuidado de la salud culturalmente competente a hombres gay, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres es importante para el personal de salud tener bien claro lo que significa conceptualmente la sexualidad y la orientación sexual así como sus dimensiones. Estos conocimientos jugarán un papel clave en los diversos momentos de la atención e interacción, con esta población.

La sexualidad11 Las concepciones actuales de la sexualidad humana han abandonado la perspectiva exclusivamente biológica de los inicios o, inclusive, la visión 11 Ardila, Stanton, Gauthier. Estrategias y lineamientos para la acción en VIH/SIDA con HSH. ONUSIDA/LIGASIDA. Bogotá. 1999. p. 51.

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centralmente psicológica que dominó los debates teóricos por muchas décadas. Actualmente se reconoce que la sexualidad humana precisa ser entendida en sus distintos niveles. A nivel individual, la sexualidad representa la forma en que una persona, estando físicamente equipada como ser sexuado (dimensión biológica), experimenta deseos sexuales y reflexiona (dimensión psicológica) sobre el significado y calidad de sus experiencias sexuales, a la luz de las normas culturales dominantes sobre el tema (dimensión social). Por otro lado, a nivel colectivo la sexualidad es una parte de la cultura, ya que toda cultura incluye un conjunto de representaciones, ideologías, normas y significados vinculados a contenidos sexuales, los cuales organizan la visión de lo sexual dentro de la cual todos los sujetos formados dentro de dicha cultura son socializados.

Dimensiones de la orientación sexual La orientación sexual es un concepto complejo que cambia a través del tiempo y se entiende de manera diversa en las diferentes culturas. La orientación sexual, al igual que la sexualidad, se expresa en tres dimensiones. Esas dimensiones son la atracción sexual, la identidad sexual y el comportamiento sexual. A menudo, estas tres dimensiones corren de manera pareja (es decir, están sincronizadas una con otra), por ejemplo: en un hombre que se involucra en actividades sexuales con otro hombre y que se reconoce a sí mismo como homosexual, las tres dimensiones concuerdan. Pero esto no ocurre siempre. Existen hombres que se involucran en actividades sexuales con otros hombres (comportamiento sexual), que se sienten atraídos por hombres y mujeres (atracción sexual) y se identifican a sí mismos como heterosexuales (identidad sexual). La atracción sexual Se refiere a la atracción física y/o emocional que una persona como hombre o como mujer siente hacia otra. La atracción sexual se considera como un continuum, desde lo exclusivamente heterosexual hasta lo exclusivamente homosexual, y la mayoría de las personas se encuentran entre ambos extremos. Sin embargo, muchas de ellas se encuentran igualmente atraídas tanto por los hombres como por las mujeres. La identidad sexual Es como la persona se asume o se etiqueta a sí misma, independientemente de su atracción sexual o de su comportamiento sexual. Muchos hombres se identifican como gay, bisexuales, heterosexuales, u otra denominación que consideran apropiada para sí mismos/as dependiendo del entorno social-cultural en el que se encuentren.

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El comportamiento sexual Se refiere a los actos de las personas, que pueden ser muy diversos, y que pueden ser exclusivos ya sea de la identidad sexual que el individuo manifiesta o de la atracción sexual que siente. Por ejemplo, cuando hablamos de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) como un grupo, estamos haciendo referencia a su comportamiento sexual común, que es tener relaciones sexuales con una persona del mismo sexo. Muchos de ellos no se definen a sí mismo como tales. En efecto, una gran mayoría de estos hombres también mantienen relaciones sexuales con mujeres o con trans, y se identifican a sí mismos con un sinnúmero de maneras, frases o modismos.

Aspectos que el personal de salud debe considerar en la atención y manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y del VIH/Sida en GBT/HSH12 La prestación de servicios de salud culturalmente competentes, es decir, aquellos que implican conocer y entender a los diversos tipos de usuarios que asisten a los servicios presupone que el personal de salud tenga la capacidad de brindar una atención clínica centrada y basada en las necesidades, cultura, y estilo de vida del usuario/a. En el caso, del cuidado de la salud sexual13 de GBT/HSH con relación a la atención del VIH y las ITS, los/as profesionales de la salud deben mostrar una actitud abierta en lo que se refiere al comportamiento, la identidad y la atracción sexual que expresan los/as usuarios/as del servicio. También es clave saber que estas tres dimensiones (comportamiento, identidad y atracción sexual) pueden cambiar con el tiempo y a través de la vida de las personas. Un aspecto esencial a considerar por el/la profesional de la salud con relación a la atención de las ITS y el VIH, es que la preocupación central de la

12 Tomado y adaptado de: Fundación Ecuatoriana Equidad. Guía de Orientaciones básicas para la atención de hombres gay, bisexuales, personas trans y hombres que tienen sexo con hombres (GBT/HSH) en los servicios de salud. Quito-Ecuador. 2008. p. 13. 13 La salud sexual es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como «un estado de bienestar físico, emocional, mental y social relacionado con la sexualidad; no es solamente la ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad. Para que la salud sexual se logre y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y ejercidos a plenitud». Por su parte, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la salud sexual como «la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad.» Ambos organismos consideran que para lograr y mantener la salud sexual, deben respetarse los derechos sexuales de todas las personas. En efecto, la OMS asegura que para lograr la salud sexual se requiere un «enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener relaciones sexuales placenteras y seguras, libres de coerción, discriminación y violencia.

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atención no es la infección en sí misma, sino determinar cuál es el comportamiento sexual del usuario y cuáles son los riesgos que se asocian a dicho comportamiento. Entender la identidad y el comportamiento sexual permite que el o la profesional de la salud establezca un vínculo de confianza con el usuario/a y que le brinde el cuidado de la salud en el contexto mismo de su vida y creencias. Proveer apoyo en cuanto a temas relativos a la identidad sexual contribuye a la reducción de los comportamientos de riesgo.

El mejor cuidado que puede dar un/a profesional de la salud sucede cuando entiende la identidad y comportamiento sexual del/a usuario/a del servicio Para obtener información respecto a la identidad u comportamiento sexual de las/los usuarios de los servicios, el o la profesional de salud debe mostrar una actitud de apertura y comprensión, que facilite un diálogo sincero con las personas que atiende. Aprender sobre identidad y comportamiento sexual resulta de utilidad al/la profesional pues hace posible formular preguntas de modo claro y directo, y recibir respuestas en el mismo sentido. Durante la consulta es común hacer deducciones basadas en la apariencia del usuario/a del servicio, sobre el género de su(s) pareja(as) o sobre el estatus de la relación de pareja, por ejemplo si hay matrimonio o convivencia estable o no. Este tipo de deducciones y/o presunciones deben evitarse. No debe clasificarse al usuario/a del servicio en base a presunciones derivadas de sus rasgos y características, sin antes haber formulado francamente las preguntas pertinentes. El usuario del servicio puede ser un hombre que se identifica como heterosexual y está casado con una mujer, pero además puede tener sexo con personas de su mismo sexo o con trans. Otro usuario puede identificarse como un hombre bisexual y hasta explicar que se siente sexualmente atraído por personas de su mismo sexo, pero puede estar viviendo una relación monógama con una mujer durante largo tiempo. El/la profesional de la salud no debe sacar deducciones erróneas sobre la identidad y comportamiento sexual de las personas hasta que no se hable explícitamente de ellas durante la consulta.

Términos comúnmente utilizados sobre la identidad sexual y de género Algo importante a tomar en cuenta es lo que se conoce como «la verdad vista», que hace referencia a cómo cada persona decide ser vista y llamada por los demás, o sea, cómo se define a sí misma. Para ello usan una variedad de términos relativos a su identidad sexual y de género. Otras personas deciden no adoptar denominación o término alguno.

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Por diversas circunstancias, las personas escogen para sí una identidad sexual u otra, ya sea por razones políticas o por aceptación social. Es importante que antes y durante la consulta, escuche al usuario del servicio y perciba cómo se describe a sí mismo. En general existen tres denominaciones generales relacionadas con la identidad sexual que son: homosexual (gay), bisexual, heterosexual. Existen muchos hombres que tienen relaciones sexuales con otras personas de su mismo sexo que no utilizan o reconocen dichos términos, usando para sí mismos una terminología popular propia de su cultura o comunidad. La identidad de género no es lo mismo que la identidad sexual. La identidad de género es la percepción que la persona tiene de sí misma en cuanto a ser varón o ser mujer, y puede cambiar con el tiempo. Las expresiones usadas para determinar la identidad de género son hombre y mujer. Otras personas pueden adoptar otras denominaciones y hay quienes no se identifican con ninguno de los dos géneros. Expresión de género: Se refiere a la expresión a través de prendas de vestir y el comportamiento, o el sentido interno de identificación y autoconocimiento, que manifiesta cómo la persona se siente en sentido masculino o femenino, o como hombre o mujer. Esto puede incluir los vestidos, la postura, el peinado, las joyas, la inflexión vocal, la manera de hablar, y la interacción social14.

Definiciones Como ya se explicó anteriormente, existen algunas definiciones generales y no se aplican a toda la gente que se auto identifica usando dichos términos. Esto ocurre debido a que la atracción, el comportamiento y la identidad sexual no siempre van parejos. Hombre homosexual También conocido como hombre gay15, es aquel que sexual y emocionalmente se siente atraído hacia otros hombres, tiene relaciones sexuales y afectivas con ellos y siente que ésa es su principal orientación o identidad sexual.

14 PNUD. Guía de Organizaciones no Gubernamentales que trabajan con GLBT y VIH/Sida en América Latina. Programa Regional sobre VIH/SIDA.LAC. Panamá 2010. p.5. (Borrador). 15 «Lo gay como identidad es una categoría autoadscrita de los homosexuales para confrontar colectivamente sus espacios y territorios […] La palabra gay se usó para borrar el estigma ocasionado por muchas otras palabras y sus connotaciones con las que aludían a los homosexuales, las cuales preconcebían la interpretación de los sujetos que se orientaban a sostener relaciones sexuales con individuos de su mismo sexo. Los homosexuales, con la palabra gay, se hicieron de una identidad». César Octavio González Pérez. «La identidad gay: una identidad en tensión». En: Desacatos número 6. Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropología Social: México DF, 2001.

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Hombre bisexual Es un hombre que sexual y emocionalmente se siente atraído por las mujeres y los hombres, y que tiene relaciones sexuales y afectivas con ellos y con ellas. La atracción puede darse con igual intensidad para uno y otro género, o ser más fuerte por uno de los géneros en particular. Hombre heterosexual Es el hombre que sexual y emocionalmente se siente atraído por las mujeres, tiene relaciones sexuales y afectivas con ellas y siente que ésta es principalmente su orientación o identidad sexual. Transexual Persona que tiene una identidad de género diferente del sexo asignado en el nacimiento. Los hombres y las mujeres transexuales pueden manifestar el deseo de someterse a intervenciones médicas y/o quirúrgicas para realizar la adecuación de sus características físicas de nacimiento (inclusive genitales) a su identidad de género constituida. Intersexual Es el término general adoptado para referirse a una variedad de condiciones (genéticas y/o somáticas) con las que una persona nace, presentando una anatomía reproductiva y sexual que no se ajusta a las definiciones típicas de lo femenino o de lo masculino. Transgénero Terminología empleada para describir personas que transitan entre los géneros. Son personas cuya identidad de género transciende las definiciones convencionales de la sexualidad. Travesti Persona que nace con el sexo masculino o femenino, pero que tiene la identidad de género opuesta a su sexo biológico, por lo que asume roles de género diferentes de aquellos impuestos por la sociedad. Muchas travestis modifican su cuerpo por medio de terapias hormonales, aplicaciones de silicona y/o cirugías plásticas, sin embargo, otras no tienen interés en modificar su cuerpo. A diferencia de las transexuales, las travestis no desean realizar una cirugía de reasignación sexual (adecuación de sus órganos

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genitales). Se utiliza el artículo definido femenino «la» para hablar de la travesti (aquella que tiene senos, cuerpo, vestimenta, cabello y formas femeninas). Drag queen Hombre que se viste con ropa femenina de forma satírica y extravagante para el ejercicio de la profesión en shows y otros eventos. Una drag queen no deja de ser un tipo de transformista (consultar el término abajo), pues el uso de la ropa está ligado a intereses artísticos. La diferencia está en el énfasis que se pone en el humor y la exageración16. Transformista Individuo que se viste con ropa del género opuesto movido por intereses artísticos17.

Entendiendo el concepto de Hombres que Tienen Sexo con Hombres (HSH) El concepto nace en base a la evidencia de que «diferentes grupos de individuos podían compartir un comportamiento homosexual sin compartir en la misma medida una identidad sexual, un rol de género (p. e. un mismo grado visible de masculinidad o femineidad) o una asignación de significados a tal comportamiento homosexual. Ello terminó por establecer la creciente legitimidad de la concepción actual sobre diversidad sexual, en general, sobre diversidad homosexual, en particular18. En resumen, el concepto de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) no describe una identidad exclusiva del individuo y para la mayoría de ellos no implica significado alguno. El término HSH, acuñado en los años noventa en el contexto de la aparición del VIH/Sida, se asume como una categoría de análisis epidemiológico incluyente, ya que en el análisis y en la captura de datos solamente se tomaba en cuenta las categorías homosexual y bisexual, dejando por fuera a un sinnúmero de individuos, mayoritariamente heterosexuales, que no reconocen como parte de su comportamiento sexual a las prácticas homo/bisexuales. Sin olvidar que son los individuos quienes se definen a sí mismos en términos de su identidad y comportamiento sexual, una manera gráfica de entender el comportamiento bisexual de muchos hombres, aparte de aque-

16 ALBGT. Manual de Comunicación LGBT. Brasil, 2010. p. 16. 17 Ibíd. p. 17. 18 Ibíd. 11. p. 57

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llos que se definen a sí mismos como homosexuales (y/o gay), se ve en la siguiente taxonomía del comportamiento bisexual19: Bisexualidad defensiva En sociedades donde el comportamiento homosexual se estigmatiza, los hombres pueden involucrarse en comportamientos bisexuales para: a) esconder sus actividades homosexuales; b) utilizar la actividad heterosexual como un punto de referencia seguro desde el cual pueden explorar la actividad homosexual; y c) asumir un comportamiento bisexual como una etapa en el proceso de asumir su homosexualidad («coming out»). Bisexualidad latina Frecuentemente, y de manera especial, pero no exclusiva, en las sociedades con rasgos de las culturas mediterráneas, el rol homosexual es conceptualizado como receptivo (femenino) en el sexo. El individuo que juega el rol «insertivo» no se considera homosexual y no es estigmatizado, siempre que él también se involucre en el sexo heterosexual. Bisexualidad ritual En algunas sociedades el contacto homosexual tiene un rol ritual en el cual niños o jóvenes varones tienen contacto con varones mayores como parte de sus ritos de iniciación en la sexualidad masculina adulta. Bisexualidad marital Donde el matrimonio (heterosexual) se considera como un estado natural y es parte de las obligaciones familiares. Permanecer soltero no es una opción para quienes pueden preferir sexualmente a personas de su mismo sexo. En dichas circunstancias, la actividad homosexual puede tener lugar anónimamente fuera del hogar. Homosexualidad secundaria Las actividades homosexuales secundarias pueden ocurrir por falta de alternativas en instituciones segregadas por género (militares, cárceles, etc.) o por razones financieras, como es el caso del trabajo sexual. Igual interés en compañeros masculinos y femeninos En países del occidente industrializado, esta situación es considerada algunas veces como «bisexualidad verdadera», dado que el género del/a compañero/a no es un aspecto particularmente sobresaliente en la elección de éste.

19 Ibíd 11 p. 58.

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Bisexualidad experimental La experimentación adolescente con personas de uno y otro sexo es un caso especial de igual interés en compañeros masculinos y femeninos, y se le resalta por su mayor frecuencia y porque la juventud es una edad en la cual la sexualidad es mucho más fluida que en etapas posteriores, vinculada justamente a estos procesos de aprendizaje a partir de experiencias concretas. Bisexualidad técnica La bisexualidad técnica puede ocurrir en el caso de sexo con trabajadoras sexuales u otros individuos que se presentan como mujeres.

Manifestación de la taxonomía GBT/HSH en el Perú20 En el Perú, predominantemente en sectores populares, tenemos como personaje bisexual, al «activo» o «mostacero» (macho latino). Este no cuestiona su heterosexualidad básica por su involucramiento con «cabros21» o trans. Se supone que no experimenta deseo sexual por otros varones. Al funcionar como reservorio simbólico de masculinidad, sin embargo, se asume que su respuesta sexual, si es apropiadamente estimulada, es natural. Será insertivo tanto en el sexo oral como en el anal […] Tanto sus compañeras permanentes como las ocasionales usualmente aceptarán sus contactos sexuales con otras personas. Siempre predominantemente en los sectores populares y como un personaje no bisexual, sino homosexual, tenemos al «marica» o «cabro». Este es afeminado y no suele llamarse a sí mismo «hombre». El centro de su deseo es el «activo» y usualmente participará sólo en el sexo anal u oral receptivo. Le molesta que un compañero sexual le toque los genitales, y puede referirse a ellos como una «estafa sexual» hablando con sus amigos. Otro personaje de comportamiento bisexual es «el entendido». Este es un hombre que «entiende» la subcultura homosexual de clase media. Le atraen las mujeres y tiende a involucrarse social y sexualmente con ellas, y no desarrolla una identidad sexual especial. Sin embargo, reconoce su atracción por otros hombres y participará en encuentros homosexuales clandestinos –que llama «vacilones»– usualmente luego de consumir alcohol. Sus prácticas y roles son diversos, y pueden involucrar el rol receptivo.

20 Ibíd. 6 21 El término «cabro», esencialmente estigmatizante, es utilizado en el argot popular para denominar a los chicos gay que juegan un rol exclusivamente como pasivo en las relaciones sexuales con hombres heterosexuales que tienen relaciones homosexuales.

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Es frecuente que se proteja con sus compañeras mujeres, mientras con hombres la protección durante la relación será variable, y habitualmente dificultada por el alcohol. Actualmente, los entendidos tienden a ser modernos sexualmente (es decir, aceptan roles sexuales variados). El «bisexual casado» es un varón mayormente atraído por hombres y por mujeres pero que, por sumisión a la norma social adopta una doble vida con un eventual lado oscuro de homosexualidad marginal y culpable, baja autoestima y sexo de alto riesgo. El sexo con su esposa suele ser también inseguro, en tanto no se toman medidas de protección porque se asume fidelidad mutua. El «bisexual con identidad gay» es completamente distinto al bisexual casado, pues este participa de la subcultura homosexual en diversos grados y se autoidentifica como «gay» o bisexual. Su repertorio sexual tiende a ser amplio y seguro con hombres y mujeres. El hombre exclusivamente «homosexual o gay» asume un estilo de vida gay y participa en la subcultura homosexual local. En medida creciente está abandonando el patrón de «doble vida» que caracterizaba a las generaciones pasadas. De prácticas sexuales variadas, tiende actualmente a ser «moderno», es decir, tanto insertivo como receptivo […] asimismo está asumiendo un mayor interés por la virilidad de su apariencia y conducta social, un estilo de «macho» que considera se ha puesto de moda entre los varones homosexuales (es decir, parece estar adoptando un modelo de homosocialización que enfatiza la aserción de su propia masculinidad). Algunos se involucran en el trabajo sexual masculino, es decir, en el intercambio de sexo por dinero. El nombre común que se les da en tal caso es el de «flete», y la prostitución masculina se llama «fleteo» (excepto en las trans, aquellas que se dedican al trabajo sexual adquieren la denominación del lugar o de la calle en donde prestan sus servicios) […] La mayoría de los fletes trata de mantener su reputación de «activo» entre su compañeros de zona de trabajo, aunque muchos van conviniendo en la realización de prácticas que los convierten en «modernos» en la intimidad de la interacción con sus clientes. Contrario al trabajo sexual ejercido por los fletes, el que realizan las trans transcurre en un contexto de violencia y marginalidad permanente, incluso con participación de la misma policía. En estas condiciones, obviamente la preocupación por el sexo seguro es menos relevante. Adicionalmente, muchos clientes tienden a pagar más por el sexo «al natural», es decir,

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sin condón, lo que constituye para ellas una oferta de difícil declinación. Sumándose a lo anterior, existen clientes que buscan a las trans para ser penetrados por éstas. Por lo general estos clientes son hombres heterosexuales que pagan una tarifa especial más alta por recibir este tipo de servicio.

Tipos de relacionamiento entre GBT/HSH Durante la consulta, como ya se ha indicado anteriormente, es importante no asumir que los usuarios/as del servicio de salud son monógamos/as con pareja estable, o que todas sus parejas sexuales están involucrados/as emocionalmente con ellos/as. Al tener conocimiento sobre las relaciones y parejas sexuales del usuario/a, mantenga una actitud abierta y tenga sumo cuidado en no emitir juicios. La manera de relacionarse de los/as GBT/ HSH es diversa y por lo general cambia con el tiempo. Algunos/as mantienen relaciones monógamas con su pareja estable por un tiempo, otros/as tienen relaciones de pareja abiertas (puede ser que lo hayan acordado previamente); tienen relaciones adicionales a la relación de pareja, o tienen citas y parejas sexuales casuales. Por lo general, los hombres «solteros» tienen amigos, parejas casuales que encuentran a través de los lugares de socialización; parejas anónimas o conocidas a través del Internet. Otros, salen de circulación un tiempo y no mantienen ningún tipo de relación. Es recomendable preguntar a las usuarias/os que acuden al servicio cómo va su relación de pareja, aunque en una anterior visita hayan declarado tener una relación estable. Podría suceder que esta situación haya cambiado. Un aspecto a considerar es la forma en que los GBT/HSH denominan a su pareja estable: amigo, amiga, amante, compañero, compañera, pareja. Otros le llaman esposo, esposa, marido, mujer.

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Es importante tener en cuenta como el usuario/a describe a su pareja, para que el profesional de la salud se sienta lo suficientemente cómodo/a para hablar usando sus propios términos. En el caso que el usuario/a no proporcione ninguna pista, es aconsejable usar el término «pareja» que generalmente es aceptado como una buena manera para comenzar. Los términos comúnmente usados para designar a las relaciones sexuales casuales o anónimas son: ligue y levante. La terminología que las personas GBT/HSH usan para designar los diversos tipos de relacionamiento que mantienen entre ellas cambia con el tiempo. Si no está seguro/a de qué léxico le conviene usar durante la consulta, pregúntele abiertamente al usuario/a qué terminología prefiere que usted utilice.

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El contexto social, cultural y la identidad, factores claves para el cuidado de la salud de GBT/HSH

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Sección 4 Algunos aspectos socioculturales a considerar • Los hombres que tienen sexo con hombres que no se identifican como gay o bisexuales son los que están menos involucrados en las actividades de prevención e información sobre las ITS y el VIH que son organizadas por los grupos GBT. • Es más probable que los hombres que tienen sexo con hombres, los gay y bisexuales que participan en actividades organizadas por los grupos GBT se beneficien de la información y educación sobre el VIH y las ITS. • Los hombres que tienen sexo con hombres, gay y bisexuales de las comunidades afro e indígena, posiblemente están más identificados con su grupo étnico que con las personas GBT, y probablemente no se identifiquen a sí mismos como gay o bisexuales. En el servicio de salud, el/la profesional debe considerar • Muchos hombres GB/HSH se pueden presentar en el servicio como heterosexuales, no asuma de qué sexo son las parejas sexuales del usuario/a, converse con él/ella sobre las prácticas sexuales más seguras tanto con hombres como con mujeres. • El/la usuario/a debe sentirse cómodo/a hablando con usted sobre sus comportamientos sexuales. Ofrézcale seguridad y confianza. • Algunos hombres gay y bisexuales y otros HSH incluyendo los de las poblaciones afro e indígena, posiblemente no asistan a servicios específicos para hombres gay y trans, ya que no los consideran adecuados a su identidad étnico cultural, ni congruentes con ella. • Los/as profesionales de la salud deben tomar en cuenta que cada grupo de hombres y trans es diferente, y deben aceptar que se beneficiarán como profesionales si se familiarizan con las normas sexuales y de género propias de cada uno de los grupos.

El contexto social, cultural y la identidad de los GBT/ HSH: factores claves para atención centrada en el/a usuario/a Existen varios factores ambientales que en materia de políticas públicas en salud deben tomarse en cuenta para el cuidado de la salud de las per40

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sonas. Estos son: la cultura, el contexto social, la comunidad y la identidad sexual. Estos factores interactúan entre sí, influyendo sustancialmente en el comportamiento sexual, así como en las creencias relativas a éste. Los/as profesionales de la salud, saben a ciencia cierta que la prestación del servicio de salud no se limita exclusivamente a brindar el tratamiento de la infección o la enfermedad, sino a proveer recomendaciones relacionadas con cambios del comportamiento del usuario/a para que no solamente supere o controle el problema de salud que le está afectando en el momento, sino que mejore o desarrolle sus capacidades para prevenirla en el futuro. De ahí la importancia, en todos los casos, y de manera particular en la atención de hombres gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres, que los/as profesionales de la salud tengan una comprensión clara sobre los factores ambientales que influyen en esta población y que pueden tener impacto en su salud.

La «homofobia y transfobia22» Son una realidad en el contexto de los servicios de salud públicos y privados, e imponen una serie de barreras tanto a los/as profesionales de la salud como a los usuarios/as de los servicios. Esto no solamente afecta la calidad de la atención, sino propicia que el usuario/a esconda al profesional información importante sobre su comportamiento sexual, aspecto clave para la atención y tratamiento del VIH y de las ITS. En este caso, es necesario que los/las profesionales de la salud, mantengan la mente abierta y demuestren interés en conocer a profundidad sobre la cultura, creencias, contexto social, orientaciones sexuales, identidad sexual e identidad de género de las personas que acuden a la consulta. De esta manera se podrá superar las mencionadas barreras y brindar una atención culturalmente competente, sin prejuicio alguno y centrada en el usuario/a, en observancia de uno de los ejes básicos de la prestación del servicio de salud.

Comunidad En el Perú, los GBT/HSH, a diferencia de otros grupos poblacionales, como las comunidades afro peruanas o indígenas, no cuentan con territorialidad 22 Es un concepto que ha sido usado ampliamente. Es utilizado para describir una variada gama de fenómenos sociales relacionados al prejuicio, a la discriminación y a la violencia contra homosexuales. La mayor parte de las veces, los fenómenos de intolerancia, de prejuicio y de discriminación relacionados a gays, lesbianas (lesbofobia) y transgéneros (transfobia) deben ser tratados no con terapia y antidepresivos, como en el caso de las demás fobias, y sí con punición legal y educación. La homofobia también es responsable por el prejuicio y la discriminación, por ejemplo, en el lugar de trabajo, en la escuela, en la iglesia, en la calle, en centros de salud y en la falta de políticas públicas afirmativas que contemplen a la comunidad. La homofobia también puede ser manifestada de innúmeras formas por los propios medios. Fuente: ALBGT. Manual de Comunicación LGBT. Brasil 2010. p. 21.

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alguna. Tampoco sucede como en los países industrializados, donde las comunidades GLBT cuentan con territorios específicos de convivencia, socialización y ubicación. En nuestro caso, se constituyen en «comunidades virtuales», y disponen solamente de espacios de socialización y de iniciativas comunitarias que les sirven como redes de apoyo que «desarrollan actividades dirigidas a estas poblaciones en un esfuerzo, por consolidar una red social que dé soporte a la conformación de una comunidad. Todos estos espacios de socialización son concurridos por individuos de diversas culturas y subculturas homosexuales.»23 En general la agenda de los grupos, organizaciones y redes de Lesbianas, Gays, Trans y Bisexuales (LGTB) del Perú se concentra en la lucha por los derechos, no obstante varias de ellas hacen esfuerzos para impulsar un trabajo sostenido en temas relacionados con la salud sexual de la comunidad LGBT y en el campo del VIH/sida. Esta respuesta incluye la integración de «promotores de pares en VIH/sida, entrenados por el Ministerio de Salud a través de su Programa de Prevención contra esta pandemia [...] esto se ha reforzado con las capacitaciones a grupos LGBT que se han realizado mediante las organizaciones que manejan proyectos de desarrollo a nivel nacional, como VIA LIBRE, MHOL, Impacta, PROMSEX, entre otras. Los talleres que reciben están dirigidos a desarrollo de planes estratégicos, advocacy, derechos humanos, negociación en temas de VIH y sida, y derechos TLGB en especial.24» La participación de hombres gay, bisexuales y trans, incluyendo algunos hombres que tienen sexo con otros hombres en las actividades organizadas, ya sean de índole política y/o cultural, así como también, las relacionadas con temas que incluyen la prevención del VIH/sida y las ITS y/u otros aspectos de salud, permite que se involucren en un contexto de lo colectivo, siendo influenciados en sus conocimientos y en el desarrollo de

23 Ibíd 11. 24 George Liendo. Movimiento LGBT del Perú ¿en qué andamos? Revista Electrónica: Construyendo Nuestra Interculturalidad. N. 4. Septiembre 2007. http://interculturalidad.org/numero04/0501dsx.htm

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un sentido de pertenencia y de identidad comunitaria. Y con relación al VIH e ITS, como beneficiarios/as de los programas y servicios, pueden beneficiarse en cuanto al adecuado manejo de conocimientos y creencias acerca de dichas infecciones. En el ámbito de la oferta comunitaria LGBT con relación a actividades, programas y servicios, el nivel de involucramiento de las diversas sub poblaciones de hombres y trans, fluctúa entre aproximaciones muy lejanas (como simples usuarios/as de los servicios, planes y programas), hasta la completa participación en las diversas instancias de la oferta comunitaria, incluyendo la participación en las redes y vida social de los/as LGBT25. Los espacios comunitarios LGBT se constituyen en referentes para sus miembros, de ahí que muchos gay y bisexuales, incluyendo algunos HSH, se encuentran vinculados directamente con las organizaciones y grupos como beneficiarios de sus servicios. Como ya se mencionó, la participación en actividades –ya sea de promoción de la salud y/o de prevención del VIH/sida e ITS– desarrolladas por los grupos LGBT y/u organizaciones que trabajan con poblaciones de GBT/ HSH, puede influir sustancialmente en los conocimientos y creencias de los individuos GBT/HSH en cuanto a las infecciones de transmisión sexual (ITS). Los/as GBT/HSH que asisten a los diversos eventos realizados por estas organizaciones se benefician de los mensajes de promoción de la salud, ya que son específicamente dirigidos a ellos/as. Quienes tienen más conocimientos sobre el VIH e ITS pueden prestar más atención a los signos y síntomas de las ITS, conocer y darle importancia a las razones para hacerse los exámenes de diagnóstico de ITS más frecuentes de manera oportuna y comprender la importancia del uso del condón.

Hay que tener en cuenta que, con el tiempo, algunos GBT/HSH considerarán necesario hacerse las pruebas de detección del VIH a consecuencia de sus prácticas sexuales de riesgo. La mayor o menor exposición al VIH y las ITS por parte de los GBT/HSH depende de las percepciones y factores de riesgo que cada uno asume con relación a sus prácticas sexuales. El personal de salud que atiende a GBT/HSH debe considerar que las percepciones de sus usuarios/as en torno a la sexualidad y las prácticas sexuales difieren de las percepciones personales del/a profesional sobre el mismo tema.

25 El involucramiento de los GBT/HSH con las redes y vida social LGBT cambia con el tiempo y a menudo depende de la edad de los individuos, de su manera de relacionarse, su lugar de residencia, la visibilidad de su orientación sexual y/o comportamiento sexual con sus amigos y la familia, y de su grado de identificación como gay o bisexual.

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Es importante que el/la prestador/a del servicio de salud brinde una atención sin prejuicio alguno y centrada en el/la usuario/a. Ambos aspectos, se constituyen en factores claves y básicos para la prestación del servicio de salud que implica el abordaje de temas relacionados con el comportamiento sexual de las personas y para hablar con ellas sobre la reducción de sus riesgos frente a las ITS y el VIH.

Existen muchos hombres gay, bisexuales u otros hombres que tienen sexo con hombres que son casados y se identifican como heterosexuales. Por lo general, guardan en secreto su comportamiento sexual y se mantienen alejados del ambiente GBT/HSH. También, otros hombres viven en áreas rurales y/o en pequeñas zonas urbanas y por lo general tienen poco contacto con las comunidades LGTB. Ambos grupos de hombres tienen un acceso limitado a los mensajes de educación y prevención de las ITS y del VIH, ya que consideran que este tipo de información no es relevante para ellos, debido a que no tienen ningún vínculo con las organizaciones y grupos LGBT ni con sus actividades comunitarias. Como ya se mencionó, en la actualidad, Internet se ha constituido en una herramienta eficaz utilizada por hombres gay/bisexuales, HSH y trans para acceder a información y servicios. La mayoría de los grupos LGBT cuentan con páginas a través de las cuales informan a sus comunidades. La Internet supone una excelente oportunidad para alcanzar a un número significativo de hombres, que, aunque en muchos casos no participen en actividades comunitarias, acceden a dichas páginas en búsqueda de lugares de contacto, servicios e información sobre el cuidado de la salud sexual. Además, muchos/as GBT/HSH de las zonas rurales viajan en ocasiones a las ciudades para hacer amigos y/o buscar parejas sexuales a través de Internet, lo que constituye una oportunidad para que accedan a información básica sobre los riesgos del VIH e ITS y su prevención. Los/as profesionales de la salud deben tener en cuenta que los GBT/HSH que no participan de las actividades comunitarias LGBT de promoción de la salud, son usuarios/as que no hablarán fácilmente de su comportamiento sexual ni compartirán información con el/la profesional.

Identidad y cultura Una parte importante de hombres gay/bisexuales, principalmente, se enfrentan con la necesidad de asumir su identidad homosexual y bisexual frente a su cultura de pertenencia. La cultura aquí se refiere no solamente a valores, creencias y tradiciones étnicas, sino también a los valores reli44

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giosos, herencia de grupo étnico y/o nacionalidad, entre otros aspectos de la convivencia cotidiana. Ambos aspectos, la identidad homosexual y la identidad cultural, así como todo aquello relacionado con el comportamiento homosexual, es muy complicado para aquellos que viven en comunidades apegadas a sus creencias y estilos de vida tradicionales, aspectos que ejercen presión importante en la vida de cada individuo y que por lo tanto, lo ponen en contrasentido de su «querer ser, o sea lo que considera bueno e ideal para sí mismo», viéndose sometidos al «deber ser» social y culturalmente obligatorio, como: • Jugar el rol de protector y proveedor primario en la familia • Responsable de la continuidad de la línea familiar a través de la reproducción. Se enfrentan a otros aspectos como las convicciones religiosas que generalmente están en contra de la homosexualidad y las prácticas homosexuales, o en su defecto, a aquellas posturas que niegan la existencia de este tipo de relaciones entre hombres. En otras palabras, muchos hombres gay/bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y las trans, de cierta manera se ven afectados/as por los roles de género asignados como propios para hombres y para mujeres, lo que constituye el «deber ser», es decir «las diferencias creadas por las construcciones sociales (incluyendo las culturales, religiosas y políticas) que tienen como resultado papeles diferentes para –así como las relaciones de poder entre– los hombres y las mujeres».26 En el Perú, al igual que en muchos países de América Latina, persiste el rechazo contra la homosexualidad debido al estigma y la discriminación imperantes, no obstante ello, no todos los individuos gay/bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres, potencialmente son rechazados o discriminados en el ámbito familiar o comunal, y aunque no se hable de ello, implícitamente se reconoce el comportamiento homosexual como una práctica que existe en ciertas comunidades y/o sectores. El comportamiento homosexual de muchos hombres es aceptado mientras éste cumpla con el rol sexual asignado a los varones, es decir, penetrativo (insertivo), y actúe y sea completamente macho.

26 Tomado de: Kennet de Camargo Jr.; Rubén Matos. Buscando sexo en los lugares equivocados: el silenciamiento de la sexualidad en el discurso público del Banco Mundial. En: http://www.sxpolitics.org/frontlines/espanol/book/pdf/capitulo10_ world_bank.pdf

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Otro aspecto importante a considerar es que los diversos sub grupos de hombres gay/bisexuales, HSH y trans, son bastante diferentes unos de otros. Al familiarizarse con las normas sexuales y de género de cada uno de los sub grupos, los/as profesionales de la salud estarán en capacidad de entender y comprender el comportamiento individual de cada uno de ellos. Al ver que el/la profesional comprende y entiende bien su situación personal, las usuarias y usuarios tendrán más confianza para dialogar con él/ella y mostrarán una mejor predisposición para hablar sobre su comportamiento sexual.

Factores claves en la atención centrada en el/la usuario/a En la prestación del servicio de salud con relación al VIH e ITS es imprescindible conocer bien al/la usuario/a y brindarle asesoría para la reducción de riesgos, dos factores claves en la atención centrada en el/la usuario/a.

No es desconocido que los hombres gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres muchas veces son discriminados por el personal médico y que recurren a los servicios de salud como último recurso, no solamente para la búsqueda de cuidado de su salud con relación a cualquier enfermedad, incluyendo cuando tienen que tratarse de una infección de transmisión sexual […] la homofobia y transfobia que se evidencia en los/as profesionales de la salud, se constituyen en barreras para que los GBT/HSH practiquen la medicina preventiva, y por lo tanto les cancela la oportunidad de acceder a la última información sobre las infecciones de transmisión sexual y el VIH. Como consecuencia de ello, tienden a acudir tarde a donde el/la médico/a, lo que en términos de salud preventiva, da la impresión de un comportamiento de irresponsabilidad y descuido.27 Por muchas razones, algunos hombres gay, bisexuales y en general otros hombres que tienen sexo con hombres ocultan su comportamiento sexual homosexual en su contexto social cercano. Los/as profesionales de la salud deben considerar que muchos hombres de orientación sexual heterosexual, bisexual y algunos hombres gay, mantienen públicamente relaciones amorosas y sexuales con mujeres y paralelamente también de manera oculta sostienen relaciones sexuales con otros hombres gay, bisexuales y con trans.

27 Schifter Sikora, Jacobo. Formación de una contracultura. Ediciones Guayacán (1ª. Edición). San José, Costa Rica, 1989. p. 103.

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La negación y el ocultamiento de su comportamiento sexual homosexual conllevan que muchos GB y HSH presenten resistencias frente al uso de barreras de protección como el condón, o a prácticas sexuales más seguras. Cuando inician sus relaciones sexuales con gays, bisexuales o trans, en la mayoría de las ocasiones suelen utilizar condón, pero una vez generada cierta confianza, el uso del condón deja de ser una constante. También ocurre con frecuencia que en sus relaciones sexuales con las mujeres, sean éstas su esposa, novia o pareja estable, incluyendo trabajadoras sexuales, muchos hombres heterosexuales, no utilizan condón. Al igual que en las relaciones sexuales heterosexuales, las variables «amor» y «confianza» se constituyen en elementos de presión que utilizan muchos hombres con sus parejas varones, mujeres y trans, para no utilizar el condón en las relaciones sexuales. También es posible que muchos GBT/HSH no porten ni utilicen condones para no evidenciar que tienen relaciones sexuales más allá de la relación pública que mantienen. En muchas ocasiones los GBT/HSH aceptan el uso del condón, pero esto depende específicamente de la decisión de su pareja sexual estable, o del momento. Los/as profesionales de la salud deben tomar en cuenta lo siguiente: En la prestación de servicios de salud a hombres gay, bisexuales, hombres que tienen sexo con hombres y trans, en todo el proceso de atención se debe incluir el asesoramiento, la promoción de la salud y la prevención de las ITS y el VIH. Este proceso implica para el/la profesional de la salud incluir un asesoramiento basado en el reconocimiento del comportamiento sexual de los usuarios/as con hombres y mujeres. Esto quiere decir que en el abordaje de los casos no se debe generalizar, sino más bien tomar en cuenta las particularidades de cada quien. En la actualidad, muchas de las intervenciones de prevención del VIH e ITS, incluyendo el material de educación e información, se dirigen específicamente a hombres gay

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y trans, dejando de lado al subgrupo de hombres que se relacionan con mujeres, con lo que se estimula en ellos la percepción de que el sexo con las mujeres está libre de riesgo. Los /as profesionales de la salud deben tener en cuenta que cada grupo de hombres gay, bisexuales y HSH es diferente y que, como profesionales se beneficiarán al familiarizarse con las normas sexuales y de género que existen al interior de cada colectivo. No deben dar por sentado que el sexo de las parejas del usuario/a ofrece información clara sobre prácticas sexuales más seguras con hombres y con mujeres, en aquellos casos de GBT/HSH que se identifican como heterosexuales.

Otro aspecto importante a considerar es que, aunque muchos hombres gay, bisexuales y HSH (pueden identificarse como tales, o como heterosexuales) en general ocultan su identidad en el contexto en que viven. Usualmente su red de amigos y de familiares conoce sobre ese aspecto de sus vidas, pero no ocurre así en el contexto laboral, social o religioso. En el Perú, también existen GBT/HSH de los grupos étnicos afro e indígena y es probable que su sentido de pertenencia comunitario esté más inclinado hacia su grupo étnico que al grupo que le corresponda dentro del contexto de la diversidad sexual. Muchos GBT/HSH mantienen oculta la parte de su vida relacionada a su identidad sexual por el estigma y la discriminación imperante en torno a estos aspectos. Lo mismo ocurre en las comunidades afro e indígenas, donde muchos de sus miembros GBT/HSH optan por auto identificarse como heterosexuales para no ser cuestionados, ya que en sus contextos sociales y culturales no se acepta la diversidad sexual28.

La importancia de la confidencialidad en los servicios de salud, tomando en cuenta al estigma y la discriminación Como ya se expresó, existe una gran mayoría de hombres gay, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres que sienten mucho temor de exponer tanto su orientación como su comportamiento homosexual. Sabemos que muchos de los hombres heterosexuales que tienen comportamiento homosexual no asumen que tienen dicho comportamiento; y muchos gay y bisexuales pueden considerar que los servicios de salud son poco con-

28 Ibíd 17.

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fiables en cuanto a garantizar la confidencialidad respecto a la información privada que tienen que brindar a las/los profesionales en materia de su vida sexual. Otro de los temores es la divulgación no autorizada del resultado de la prueba de VIH. Existen casos de hombres gay, bisexuales y trans que han visto expuesta públicamente su orientación e identidad sexual a través de acciones de discriminación, lo que les ha traído consecuencias negativas en su vida social y económica. Muchos ni siquiera consideran manifestar públicamente su orientación o identidad de género en sus centros laborales, por temor a perder el empleo, o a no ser contratados, en caso aún no hayan ingresado. El estigma y la discriminación social contra la homosexualidad, la bisexualidad y la identidad de género trans persisten abiertamente en la sociedad, y se expresan en ciertas actitudes de las personas,, ya sea a través del maltrato verbal, psicológico y físico, por gestos y miradas, e incluso se llega hasta los crímenes de odio por homo y transfobia. Es importante destacar que no todos los actos de discriminación se cometen en el nivel individual, sino también institucional. Muchas costumbres y/o normas sociales e institucionalizadas basadas en la heterosexualidad obligatoria ex profeso, marginan a las personas que se relacionan sexualmente con otras personas de su mismo sexo. Es importante considerar que a los servicios de salud llegarán muchas personas que en algún momento de sus vidas han sido víctimas de discriminación a causa de su orientación y comportamiento sexual, por lo que han sido afectadas en su salud mental y física. Las consecuencias de la discriminación en las personas se reflejan en la baja autoestima, el aislamiento social, sentimiento de culpa, no aceptación, inestabilidad en sus relaciones y en comportamientos autodestructivos que pueden llegar al suicidio. La discriminación influencia sustancialmente en el comportamiento de los individuos, disminuyendo sus capacidades y conciencia con relación al cuidado de su propia salud, por lo que suelen tener escasa predisposición a desarrollar comportamientos sexuales saludables, lo que incluye la negociación de sexo más seguro con relación a la prevención de las ITS y el VIH. Para brindar servicios de atención y tratamiento en el cuidado de la salud sexual de GBT/HSH con relación a las ITS y el VIH, las/los profesionales de la salud deben tener en consideración las siguientes preguntas, de manera especial con aquellos individuos doblemente discriminados provenientes de las poblaciones afro y/o indígena:

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• ¿El diagnóstico de una ITS intensificará en el usuario/a sentimientos de vergüenza y culpa? • ¿Cuenta el sistema de salud con servicios de apoyo en salud mental para este tipo de usuarios/as? • ¿Los sentimientos de vergüenza afectarán la habilidad del/la usuario/ a para seguir el tratamiento recomendado, o su capacidad de hablar con su(s) pareja(s)? • ¿Cómo podría el usuario explicar a su esposa, compañera, amigo, u otra pareja estable, que ha recibido el diagnóstico de una ITS? • ¿Qué experiencia de discriminación proveniente de los servicios de salud tuvo antes el usuario, lo cual le limita en brindar información personal al/la profesional de la salud? • ¿Cuenta el usuario/a con una red social de apoyo para reforzar los mensajes de prevención y tratamiento que le brinda el/la profesional de salud?

Brindar una atención culturalmente competente y diferenciada implica la negociación del tratamiento con el usuario/a GBT/HSH y el autocuidado de la salud Existen varios aspectos claves para la interacción con los usuarios/as GBT/ HSH durante la consulta, esencialmente en lo que compete al sistema de creencias en lo relacionado al cuidado de la salud, lo que se evidencia cuando se trata de asesorar al/la usuario/a a la reducción del comportamiento sexual de riesgo. Muchos/as profesionales de la salud pueden encontrarse con comportamientos sexuales que no le son familiares y pueden emitir al respecto conceptos basados en sus valores personales. Igualmente los usuarios/as pueden tener nociones sobre «sexo más seguro» que difieren de las que manejan las/los proveedores del servicio de salud. Es importante tener en cuenta estos aspectos durante la consulta, ya que, con relación al tratamiento de las ITS y el VIH, muchos usuarios se adhieren poco con aquello que no consideran pertinente o adecuado para el propio cuidado de su salud. Es importante mantener una actitud abierta y sin prejuicios al interactuar con los GBT/HSH como usuarios de los servicios de salud y brindarles un asesoramiento centrado en las circunstancias y, sobre todo, en la participación del usuario/a en su tratamiento

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Los/las profesionales de la salud pueden conseguir el compromiso del usuario/a cuando respetan la creencia y los puntos de vista de éste/a con relación al cuidado de su propia salud. La negociación del tratamiento puede focalizarse sobre la siguiente argumentación: • Explicar por qué se recomienda la reducción de las actividades de riesgo (efectividad, facilidad de uso, etc). • Resaltar la importancia de estar bajo tratamiento y monitorearlo, de tomar los medicamentos y de conocer el impacto que tiene para la salud el no tratar las infecciones a su debido tiempo. • Destacar la importancia de involucrar en el tratamiento a su(s) pareja(s) para proteger su salud, y sobre todo, impedir que la infección afecte severamente su salud y se extienda.

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El servicio de salud como un espacio seguro y centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH

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Sección 5 Algunos aspectos a considerar en las instalaciones del servicio de salud • ¿Cuenta el servicio de salud con políticas que prohíban la discriminación de cualquier tipo, incluyendo la discriminación por orientación sexual e identidad de género? • ¿Está el equipo de salud sensibilizado y capacitado en temas relativos a la atención y cuidado de la salud de GBT/HSH? • ¿Cuenta el servicio de salud con material informativo y gráfico para las salas de espera, recepción y consultorios, alusivos a la diversidad sexual LGBT? • ¿Tienen los documentos y formatos de registros de datos un lenguaje inclusivo para la diversidad sexual LGBT y HSH? Aspectos de comunicación para él/la profesional de la salud • No asuma que todos los usuarios/as son homosexuales y/o heterosexuales. • Es importante que se apropie del mismo lenguaje que usa el usuario/a para referirse a su comportamiento e identidad sexual. Si no está seguro/a de qué terminología de género usar, pregúntele cómo prefiere llevar la entrevista. • Explique todos los aspectos relacionados a la confidencialidad y seguridad de la información privada sobre la vida sexual que el usuario/ a comparte con usted.

El servicio de salud centrado en las necesidades particulares de sus usuarios/as GBT/HSH Si bien las personas GBT/HSH no requieren de servicios especiales y/o separados con relación a los que se brindan para la población general, sí es necesario que los establecimientos de salud cuenten con políticas específicas y con profesionales sensibilizados y con capacidad de brindar una atención acorde a las necesidades ambientales, códigos y cultura de esta población.

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Contar con políticas claras en la materia y darlas a conocer a los usuarios/ as, genera confianza y alivia sus preocupaciones, ya que así se evidencia que el servicio es un espacio seguro y confiable, en donde la garantía de la confidencialidad permite a las personas hablar abiertamente de su comportamiento sexual y sobre sus preocupaciones en torno a las infecciones de transmisión sexual y el VIH y sida. Esta sección tiene como objetivo dar orientaciones y recomendaciones para asegurar un ambiente seguro y amigable del servicio de salud.

Sobre la política y cultura institucional Las instituciones y/o los servicios de salud deben ser conscientes del rol trascendental que juegan en la promoción de la salud sexual de los/as GBT/HSH, y considerar la importancia que tiene brindar una atención diferenciada centrada en el usuario/a, sin discriminación ni trans-homofobia, que impiden el acceso de la población GBT/HSH a los servicios de salud. Un aspecto importante para disminuir la discriminación por orientación sexual en los establecimientos de salud es la inclusión de la variable promoción y defensa de los derechos humanos en el diseño de sus políticas institucionales y como parte esencial de la capacitación de los/as profesionales prestadores/as de los servicios. El personal administrativo, el equipo médico y de enfermería y el personal auxiliar son un conjunto articulado, que en cada uno de sus niveles, constituyen las piezas esenciales para que el servicio o la clínica preste una atención de calidad ,ajustada a las necesidades del cuidado de la salud de los/as diferentes tipos de usuarios/as que atiende.

Los servicios de salud, públicos o privados, necesitan implementar un conjunto de políticas, procedimientos estandarizados y guías para la atención dirigida a GBT/HSH. Requieren también de personal calificado y capacitado, que brinde una atención competente y de buena calidad. Diseñar y ejecutar procedimientos basados en competencias permite disminuir la ansiedad que puede presentar el equipo de salud que no se considera preparado para la atención de este tipo de usuarios/as y reducir de esta manera posibles prácticas discriminatorias desde los servicios.

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Lo que el servicio de salud debe considerar para poner en práctica la atención centrada en el usuario/a29: • Implementar una política institucional que prohíba cualquier clase de discriminación en la prestación de servicios a los usuarios/as, incluyendo a los gay, bisexuales, trans y hombres que tienen sexo con hombres. • Capacitar al personal sobre atención diversificada a GBT/HSH, en: - Lenguaje culturalmente competente e interacción con los diversos grupos GBT/HSH. - Cuidado de la salud sexual y problemas específicos que afectan la salud de GBT/HSH, diagnóstico y tratamiento. - Cómo y cuándo referir a los usuarios/as GBT/HSH a otros servicios y/o proveedores de salud amigables. • Elaborar un directorio de organizaciones y grupos LGBT y de los servicios que prestan a su comunidad, y distribuirlo a todo el personal de salud. • Establecer convenios de cooperación con organizaciones y grupos LGBT para que refieran y difundan las políticas y servicios que presta la clínica, hospital, o centro de salud a GBT/HSH. • Difundir los servicios para GBT/HSH a través de otros proveedores de servicios amigables para esta población, así como en las instalaciones del establecimiento de salud: recepción, sala de espera, consultorios, etc. • Contar con promotores de la salud GBT/HSH que sirvan como comité consultivo para el equipo de salud en temas relacionados con sus comunidades de trabajo. En las instalaciones de los servicios clínicos • Coloque en las áreas estratégicas de la clínica o servicio, como la recepción, salas de espera y consultorios, avisos de bienvenida, especialmente dirigidos a GBT/HSH. Este es un paso estratégico para 29 Gay and Lesbian Medical Association. Creating a safe clinical environment for lesbian, gay, bisexual, transgender, and intersex (LGBTI) patients. The GLMA Web Site. Disponible en: www.glma.org/medical/lgbti_clinical_guidelines.pdf

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que el usuario/a sienta confianza en el servicio y en los/as profesionales que le atenderán. Es importante: • Producir y distribuir material informativo diseñado específicamente para los usuarios/as GBT/HSH sobre diversos temas de salud, como hepatitis A , B y C y sobre otras infecciones de transmisión sexual (ITS), VIH, entre otros. • Colocar avisos o afiches indicando que la institución y sus profesionales prestan sus servicios sin discriminar por causa de edad, sexo, orientación sexual, identidad de género, etnia, religión, discapacidad y/u otras causas. • Coloque afiches y ponga a disposición de los usuarios/as material gráfico y folletos con imágenes de parejas gay y bisexuales, y de trans y/u otra información relacionada con la diversidad LGBT, incluyendo símbolos e iconografía relativa a las culturas de estos grupos. • Difunda en los servicios de salud eventos relacionados a la comunidad LGBT y/u otros organizados por las distintas organizaciones existentes en la localidad. • En toda publicación, anuncio público y/o documentos de difusión, no olvidar incluir siempre su compromiso institucional en la prestación de servicios de cuidado de la salud con calidad para los usuarios/as GBT y HSH.

Algunos pasos a seguir en la gestión del servicio para GBT/HSH • Identificar en el servicio de salud y/o sensibilizar a aquellos/as profesionales con más apertura en materia de atención a diversas poblaciones y capacitarles sobre temas específicos de la salud de GBT/ HSH.

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• En el caso que no existan, generar políticas que prohíban la discriminación contra las diversidades LGBT. • Contar con materiales educativos, gráficos y literatura adecuada para GBT/HSH y ponerlos a disposición de esta población en la recepción, salas de espera o consultorios. • Revisar y/o crear formatos de registro de datos sobre los usuarios/as con un lenguaje inclusivo. • Hacer amigables las salas de espera, con la implementación de equipos para la proyección de videos de interés para la comunidad GBT/ HSH.

Formatos de registro y gestión de la información Existen múltiples formas para tomar y registrar la información de los/as usuarios/as en los servicios de atención. Aquí brindaremos algunas pautas que pueden servir para la gestión de los datos de los/as mismos/as de una manera culturalmente competente, de ahí la importancia de usar un lenguaje inclusivo en todos los formatos de registros de la información: • Antes de iniciar el registro de la información es conveniente explicar al/la usuario/a algunos aspectos relacionados con la confidencialidad: sobre quien verá la información además de usted, su utilización, y en qué condiciones se archivará la información. • Si el registro de los datos exige hablar del estado civil, es importante siempre incluir un ítem que diga «otro» después de: soltero/a, casado/a, viudo/a, divorciado/a, conviviente. • Use en lo posible una terminología neutral: pareja en vez de marido/ esposa • Cuando indague sobre el tipo de pareja, explicite a qué tipo de pareja corresponde: hombre gay (homosexual), mujer, trans, y/u hombre. Heterosexual. • En el formato de registro, en la sección de género, incluir la opción trans, e incorporar un espacio para el nombre social de ella. • Cuando pregunte sobre el estado actual de vida en pareja, preguntar por «tipo de relación», e incluya términos como «en pareja» en vez de «casado/a». Considere incluir una casilla que indique «múltiples parejas» como una opción más. 58

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• Evitar en el registro de datos y/o en la historia clínica todas aquellas preguntas basadas en la «presunción de heterosexualidad» del/la usuario/a. • Evalúe la posibilidad de aplicar como una buena práctica clínica, un consentimiento informado por parte del usuario/a, sobre la aceptación del compromiso del servicio sobre el registro y uso confidencial de su información personal. Es importante: Considerar que algunos usuarios/as se sentirán más seguros/as en los servicios de atención clínica si no aparece en los registros médicos información detallada sobre su vida sexual. Es bueno explicarles que la importancia de contar con esta información es exclusivamente de orden clínico, para dar seguimiento al cuidado de su salud y por buena práctica médica. Infórmeles acerca de quién tiene acceso a los registros médicos y sobre las medidas de seguridad con que se guardan. Explique al usuario/a sobre los aspectos legales relacionados a la confidencialidad de la información clínica relacionada con el estatus de VIH, sobre sus derechos con relación a que esta información no sea revelada a terceros y las salvedades de la revelación de la misma por asuntos judiciales30.

En la consulta médica La comprensión y conocimiento que los/as profesionales de la salud tengan sobre los comportamientos sexuales juega un papel fundamental en la provisión de los servicios del cuidado de la salud sexual de sus usuarios/as, especialmente en lo relacionado a las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo a la infección por el VIH. Los/as profesionales de la salud deben saber que a muchos de los usuarios/s de su servicio les resulta bastante incómodo hablar de su orientación sexual y, especialmente, hablar abiertamente de su comportamiento sexual. También, es posible que muchos de los usuarios/as no consideren importante hablar de su vida sexual. Existen algunos factores por los que algunos GBT/HSHS se resisten a hablar de su comportamiento sexual y están relacionados con el temor a que el/la profesional de salud se niegue a prestarles el servicio que necesitan, 30 Ley 28243 del 15 de Junio de 1996. CONTRASIDA. Artículo 5°.- Los resultados de las pruebas diagnosticadas con VIH/SIDA y la información sobre la causa cierta o probable de contagio son de carácter confidencial. Dichos resultados e información solo podrán ser solicitados por el Ministerio Público o el Poder Judicial, siempre que las circunstancias lo justifiquen y únicamente para fines de investigación delictiva. Los profesionales de la salud están obligados a notificar al Ministerio de Salud los casos diagnosticados.

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o en su defecto, a no recibir la atención adecuada y de calidad necesaria para su salud. Al respecto, existen algunas formas de establecer un lazo de confianza entre el/la proveedor/a del servicio de salud y el usuario/a, de manera que este/a provea la información requerida para su atención médica y mantenga esa actitud en las siguientes consultas. La buena comunicación y la predisposición por parte del médico/a a brindar la confianza necesaria al usuario/a durante la consulta se constituye en un factor clave para que él/ella puedan hablar abiertamente sobre su orientación sexual31. Durante la consulta considere lo siguiente: • Dar una cordial bienvenida al/la usuarios/a y mantenga un lenguaje verbal abierto y sin prejuicios. Esté consciente de su lenguaje corporal también. • Recuerde que algunos de los usuarios de la consulta son hombres que si bien tienen relaciones sexuales con otros hombres, no se identifican a sí mismos como gay o bisexuales y posiblemente se encuentran casados, con novia o viven con una pareja mujer. • Es importante que se apropie del mismo lenguaje que usa el usuario para referirse a su comportamiento e identidad sexual. Si no está seguro/a de qué terminología usar, pregúntele cómo prefiere llevar la entrevista. • Si el usuario/a tiene una relación de pareja principal, sugiérale incluir a su pareja en el proceso de atención médica. • En el proceso de admisión del usuario utilice un lenguaje de género neutral: evite las presunciones sobre las relaciones de pareja, familiares y otras. • Como profesional, es clave que reflexione sobre sus creencias personales en cuanto a la homosexualidad, las parejas del mismo sexo o sobre tener múltiples parejas. Trate de dar respuesta a las siguientes cuestiones: - ¿Sus prejuicios pesan en la prestación de los servicios médicos? - ¿Asume que todos los usuarios de su consulta son heterosexuales?

31 Ibíd 11 (5-4).

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- ¿Qué debería modificar para comunicarse y aproximarse de una manera culturalmente adecuada para tratar a este tipo de usuarios/as? • Habrá algunos problemas de comunicación y cierto nivel de desacierto al abordar el tema del comportamiento sexual, si esto ocurre, es bueno darle las disculpas al usuario/a y expresarle que usted está aprendiendo sobre el tema y mantiene su interés en el mismo. Toma tiempo sentirse completamente cómodo/a conversando con sus usuarios/as sobre la salud sexual y sus comportamientos sexuales. Al principio, no es necesario saberlo todo, lo principal es que el personal de salud se encuentre lo suficientemente sensibilizado y dispuesto a escuchar y aprender sobre las homosexualidades, identidad sexual, identidad de género y los comportamientos sexuales de los usuarios/as32

32 Ibíd. 13 p. 34.

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En el cuidado de la salud sexual a GBT/HSH el asesoramiento, sobre reducción del riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud

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Sección 6 Algunos aspectos a considerar • En la consulta médica el rol del/la profesional de la salud va mucho más allá que la simple prescripción del tratamiento. En la atención vinculada a las ITS y el VIH, el asesoramiento en el cambio de comportamiento es fundamental. • El asesoramiento sobre los comportamientos de riesgo del usuario/a incluye no solamente su comportamiento sexual, sino el uso de alcohol y drogas. • Dependiendo del tiempo y las circunstancias una persona puede modificar su comportamiento de riesgo, estos varían con el tiempo. • Es importante que el usuario/a sepa de antemano que usted le hará preguntas sobre su vida sexual que le permitirán evaluar el estado de su salud sexual, y que estas forman parte de la rutina de la consulta médica. • Sea reiterativo/a sobre la confidencialidad como parte del servicio de calidad que la institución le presta al/a usuario/a Aspectos de comunicación para el/la profesional de la salud • No presuma sobre el comportamiento sexual del usuario/a • Incorpore el asesoramiento como parte de la rutina de la consulta con todos sus usuarios/as.

El asesoramiento sobre la reducción de riesgo frente al VIH e ITS es un aspecto clave del servicio de salud La experiencia sobre la incorporación del asesoramiento para el cambio de comportamiento con relación al VIH e ITS ha sido adaptada a partir de la práctica clínica usada en la reducción de riesgos cardiovasculares, cambios nutricionales y promoción del ejercicio físico en usuarios/as.

El asesoramiento de cambio de comportamiento permite al médico/a orientar al usuario/a de su servicio paso a paso, mientras emite «su diagnóstico» y el «tratamiento». En la consulta, el/la profesional de la salud puede ayudar a determinar, de manera eficiente, los puntos clave de cambio, o

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sea, las estrategias que cada uno de los usuarios/as del servicio necesita planear de manera real, y que podrá evaluar en las consultas siguientes. La promoción de la salud depende en gran parte de los cambios individuales de los comportamientos que ponen en riesgo la salud de los individuos, constituyéndose en una forma de disminuir la morbilidad y la mortalidad. En el contexto de la atención primaria en salud, el personal médico tiene toda la oportunidad de hacer prevención primaria de ITS y VIH incluyendo en la consulta y el asesoramiento sobre comportamientos de riesgo y tomando en cuenta los factores sociales y culturales, la salud mental, el abuso de sustancias y los comportamientos específicos de riesgo de cada uno de los individuos que asisten a la consulta. Asesorar para reducir comportamientos de riesgo es un elemento fundamental en la provisión de servicios dirigidos a GBT/HSH33. La presente sesión brinda una serie de sugerencias que pueden incluir en la consulta para facilitarles el asesoramiento en la reducción de comportamientos de riesgo. Las sugerencias están basadas en las técnicas de abordaje sobre «Asesoramiento dirigido al Cambio de Comportamiento»34, que contemplan cuatro etapas o pasos (pre contemplativo, contemplativo, listo para la acción y mantenimiento) que ayudarán al usuario/a a superar las barreras que le impiden cambiar su comportamiento. Se presentan muchos desafíos para implementar el asesoramiento de cambio de comportamiento en la prestación de los servicios médicos diarios, por ejemplo, el tiempo limitado por la demanda de atención clínica, o la excesiva presencia de usuarios/as en la sala de espera de la consulta. En este casos los/as médicos/as deben implementar la asesoría de forma breve durante la visita médica. La entrevista al usuario/a durante la consulta Aun hoy en día, existen muchos/as profesionales de la salud que quieren imponer en sus recomendaciones a los usuarios/as sus valores y creencias propios, en particular en lo relacionado con la orientación y comportamiento homosexual, pues siguen considerando como una enfermedad, es importante saber que «la premisa fundamental de toda terapia de conversión 33 Gay and Lesbian Medical Association. Healthy People 2010: companion document for lesbian, gay, bisexual and transgender health; 2001. Nota citada en: Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in Men who have sex with Men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rt edition. March 2005 (6-1). 34 Prochaska JO, Di Clemente CC. Transtheorical therapy: Toward a more integraty model of change. Psycotherapy, Research, and Practice. 1982, 19-276-288. Nota citada en: Prevention and management of sexually transmitted diseases in men who have sex with men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rt edition. March 2005 (6-1).

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es falsa. Hace ya más de treinta años que los especialistas en el tema, llegaron a la conclusión, después de mucho estudio, de que la homosexualidad no es una patología, ni física ni mental. En palabras de la Asociación Americana de Sicología: «…la realidad es que la homosexualidad no es una enfermedad. No requiere tratamiento, y no se puede cambiar». Esta posición es compartida por la Asociación Americana de Psiquiatría, la Organización Mundial de la Salud y prácticamente todas las asociaciones profesionales de salud de todo el mundo».35 Muchos/as profesionales de la salud pueden sentir incomodidad al hablar acerca del comportamiento sexual con los GBT/HSH. Lo mismo sucede con algunos de los usuarios/as cuando el médico/a del servicio indaga sobre sus actividades sexuales y otros temas, como el uso de alcohol y drogas u otros relacionados, como disfunción sexual, violencia doméstica, o múltiples parejas. En la mayoría de las ocasiones, a muchos usuarios/as les parece bien y sienten alivio cuando los/as profesionales de la salud abordan dichos temas con la mayor naturalidad. En la consulta tome en cuenta los siguientes aspectos Al incorporar la asesoría sobre reducción de comportamientos de riesgo como parte de la rutina de la consulta médica, es conveniente lo siguiente: • Evitar las suposiciones basadas en el género, edad, estado marital, discapacidad u otras características. Por ejemplo, que el usuario sea casado no significa que sea monógamo y tampoco garantiza que mantenga relaciones sexuales sólo con mujeres. • Sea directo/a, específico/a e imparcial al preguntar sobre el comportamiento sexual, así demostrará que esos comportamientos son habituales, lo que hará que el usuario/a se sienta más cómodo/a con la pregunta. • Comience la consulta con preguntas abiertas. Preguntar abiertamente y con naturalidad facilita el diálogo y le permitirá tener una historia más completa del usuario/a. A continuación ponemos algunos ejemplos de afirmaciones que le pueden servir para iniciar la sesión de asesoría de reducción de comportamientos de riesgo y «romper el hielo» entre usted y el/la usuario/a y reforzar la confidencialidad: 35 Marina Castañeda. La nueva homosexualidad. Colección Uno y los Demás. Editorial Paidos. 1ª Edición. México 2006. p. 125.

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«todo lo que conversemos es estrictamente confidencial y permanecerá entre usted y yo». «como hago con todos los usuarios/ as de mi consulta para brindarles el mejor cuidado de su salud posible, le voy a hacer una serie de preguntas sobre su actividad sexual pasada y presente, y otras sobre el uso de alcohol y drogas». «como es importante para mí darle la mejor atención médica posible, le voy a solicitar que sea explícito sobre sus actividades sexuales y el uso de alcohol y drogas. Es algo que habitualmente hago con todos los usuarios/as de mi consulta para la historia clínica». «sé que estos temas son muy personales y no hablaré de su vida personal con nadie más».

Las afirmaciones anteriores pueden ser reforzadas inmediatamente por otras para comenzar de esta manera su evaluación de los comportamientos sexuales de riesgo del/la usuario/a: «Hábleme sobre sus parejas sexuales». «Hábleme sobre su relación de pareja actual (o de sus parejas actuales)».

Evaluando la situación de pareja En el caso de que el usuario/a no se abra con usted y no le brinde la información que solicita después de preguntarle abiertamente al respecto, aborde el tema de género de su(s) pareja(s) sexuales, el número de parejas, el tipo de relaciones que tenga (estables o casuales) y pregunte si las parejas a su vez tienen otras parejas. A continuación, algunos ejemplos de cómo obtener información sobre parejas sexuales: ¿Tienes sexo con mujeres, con gay, bisexuales, con trans o con ninguno? ¿Cuántas parejas sexuales tienes? ¿Tu pareja sexual tiene otras parejas sexuales?

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Evaluando el tipo de prácticas sexuales Al hacerlo es importante evitar el uso de etiquetas como «gay», «homosexual» o «hetero». Como ya se indicó en la sesión 3, la identidad y el comportamiento pueden ser diferentes en las personas. Muchos hombres se autoidentifican como heterosexuales, aunque tengan relaciones penetrativas anales con otros hombres que pueden ser otros heterosexuales, gay, bisexuales o trans, además de las relaciones sexuales que mantienen con mujeres. En este caso es importante determinar los tipos de contacto: vaginal, oral (insertivo y/o receptivo) y anal (insertivo y/o receptivo). Es bueno explorar otros tipos de contacto sexual que pueda tener el/la usuario/a, como: • el contacto oral-anal (comúnmente conocido como anulingus o beso negro). • el contacto digital-anal (insertar uno, varios dedos o la mano en el ano). Estas prácticas acarrean ciertos riesgos de salud que necesitan ser evaluados profesionalmente, ya que pueden conllevar a infecciones parasitarias entéricas en los contactos oro-anales o fisuras rectales en los contactos digito-anales. Si se siente incómodo/a usando los términos coloquiales, comience haciendo una descripción de estos términos. A continuación algunos ejemplos de cómo obtener información sobre las prácticas sexuales de hombres con parejas GBT/HSH: ¿Practicas sexo oral? Si el usuario responde sí: ¿Introduces el pene en la boca de tu pareja? o ¿Tu pareja introduce su pene en tu boca? ¿Tienes relaciones sexuales anales? Si el usuario responde sí: ¿Eres tu quién penetra a tu pareja? o ¿Eres activo? ¿Tu pareja te penetra? o ¿eres pasivo? ¿Pones tu boca y la lengua en el ano de tu pareja? o ¿Practicas beso negro con tu pareja? ¿Introduces los dedos o la mano en el ano de tu pareja? o ¿tu pareja introduce sus dedos o la mano en tu ano?

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Evaluando los lugares de encuentro de parejas sexuales Indagar sobre los sitios en los que el usuario/a conoce a sus parejas sexuales (es clave por razones epidemiológicas). Es bueno conocer el contexto en el que se mueve el usuario/a para conocer a sus parejas (bares, discos, saunas, salas de video y salas de cine, Internet, parques, baños públicos, entre otros), ya que algunos lugares facilitan que este pueda tener relaciones sexuales de mayor riesgo. Igualmente pasa cuando viaja o cuando salen de las zonas rurales a las ciudades. Indague también sobre el intercambio de dinero por sexo, alimentos, ropa, entre otros bienes. A continuación, algunos ejemplos de cómo obtener información sobre lugares de encuentro de parejas sexuales: ¿Cómo y en dónde conoces a tus parejas sexuales? ¿Cuando estás fuera de tu casa o de tu sector, cambia tu comportamiento sexual? ¿Y cuando estas de vacaciones, de viaje? ¿Cuando has estado fuera de la ciudad, has tenido relaciones sexuales? En el pasado ¿alguna vez fuiste más allá de tus límites normales (sexualmente) e hiciste algo que consideraste inseguro sexualmente? ¿Si es así, qué pasó? ¿Alguna vez has intercambiado sexo por dinero, alimentos, ropa u otros bienes?

Evaluando el estatus de VIH del/la usuario/a y de sus parejas Es posible que este tipo de usuarios/as no sea de los más frecuentes de su consulta médica, pero lo puede ser uno de sus nuevos usuarios, o alguno que busque atención médica general para el tratamiento de una ITS o VIH. A continuación, algunos ejemplos de cómo obtener información sobre el estatus de VIH: ¿Alguna vez te has hecho las pruebas para VIH? Si el usuario/a responde que sí: ¿Cuándo fue la última vez que te la hiciste y cuál fue el resultado? Si responde que no:

¿Cuáles son las razones para no hacerte las pruebas de VIH?

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Con relación a la prueba del VIH ¿tienes alguna preocupación? ¿Alguna vez te has hecho pruebas para ITS? Si responde que sí:

¿Cuándo fue la última vez que te las hiciste y cuáles fueron los resultados?

En relación con las pruebas de ITS ¿Tienes alguna preocupación? ¿En cuántas ocasiones has tenido relaciones sexuales con una pareja de la que sepas tiene la infección por el VIH?

Evaluando la experiencia sobre el uso de condones De igual manera, es importante preguntarle al usuario/a sobre el uso de condones, si los usa o no y con qué frecuencia y bajo qué circunstancias lo hace. Es muy probable que algunos de los usuarios/as nunca hayan usado condón ni con su pareja estable, ni con sus parejas casuales; otros, probablemente no lo hagan con su pareja estable, pero sí con sus parejas casuales. Muchos hombres, particularmente aquellos que tienen relaciones sexuales con mujeres, no usan condones con ellas pero sí con GBT/HSH, claro que eso depende de las circunstancias y del estilo de relacionamiento que tenga con ellos. A continuación, algunos ejemplos de cómo obtener información sobre el uso de condones: ¿Cuál es su experiencia con el uso de condones? Si el usuario/a no los usa consistentemente: ¿Cuál es la diferencia entre el momento en el que usas condones y el momento que no los usas?

Evaluando el uso de alcohol y drogas El uso de alcohol y drogas puede alterar los comportamientos de las per-

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sonas con relación al mantenimiento de prácticas sexuales más seguras. Es conocido que en muchos/as GBT/HSH el uso del alcohol y las drogas puede ser frecuente, de ahí la importancia de explorar sobre las circunstancias, frecuencia, tipos de drogas y clases de encuentro, si fuera necesario. A continuación, algunos ejemplos de cómo obtener información sobre el uso de alcohol y drogas: Cuéntame: ¿bebes alcohol? ¿Cuál es tu experiencia con el uso de drogas? Haga un resumen (parafraseo) de las respuestas del usuario/a a sus preguntas Este punto es muy importante, ya que con esto usted le demostrará que como profesional escucha a sus usuarios/as, además, le ayudará a clarificar cualquier malentendido sobre algunas de las respuestas. Para finalizar la entrevista, evaluar la historia sobre ITS del usuario/a, su diagnostico y tratamiento. Comience solicitando información sobre la fecha de la última prueba sobre ITS que el usuario/a se haya realizado. En el caso de que este/a le haya dado información que indique un mayor factor de riesgo frente a las ITS y el VIH, como: múltiples parejas sexuales, uso inconsistente del condón o ausencia de uso con su (s) pareja(s) estable(s), antecedentes de ITS, etc., es importante que determine el contexto en el que se producen dichos comportamientos, particularmente en cuanto al uso de alcohol y drogas o el estado de ánimo. A continuación, algunas preguntas para entender las circunstancias de riesgo: …Estoy tratando de comprender las situaciones en las que usted se involucra en relaciones sexuales ¿usa alcohol o drogas cuando va a tener relaciones sexuales? Si la respuesta es sí: ¿Cuánto alcohol bebe cuando usualmente sale de «levante» y cuando tiene relaciones sexuales? Si dice sí al uso de drogas: ¿Qué tipo de drogas usa? ¿Su estado de ánimo influye en su comportamiento sexual? ¿Este influye en los riesgos que toma, o en el número de parejas, o cuando usted sale de levante? Quienes usan alcohol y drogas, potencialmente presentan más resistencia en la adopción de una medida de protección contra las ITS o el VIH, como por ejemplo, el uso consistente del condón. No obstante esto, existen algunas medidas o recomendaciones que pueden ayudar a que este tipo de

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usuarios/as puedan hacer uso de estrategias de reducción de daños.

La reducción de daños36 En el contexto del VIH/sida y las ITS, está orientada al desarrollo de estrategias dirigidas a usuarios/as de drogas y bebidas alcohólicas, para que adopten algunas medidas de prevención del VIH e ITS y con ello disminuyan las probabilidades de contraer estas infecciones. Algunas de las recomendaciones de prevención sugeridas no reemplazan en ningún momento a las estrategias recomendadas, como el uso consistente del condón, o evitar las relaciones sexuales no protegidas, estas tienen el fin de que en algún momento la persona pueda llegar a tener control sobre sus prácticas sexuales en situación de drogadicción o embriaguez. Estas recomendaciones son particulares para este tipo de usuarios/as y nunca se deben indicar como estrategias de prevención para cualquier usuario/a de la consulta. Para presentarlas es bueno que le diga primero al usuario/a que «le gustaría hablar sobre algunas recomendaciones o estrategias para reducir el riesgo de daño»: • Cargue condones y lubricantes. • Hable del uso del condón con su pareja sexual antes de iniciar la relación sexual. • Tenga siempre condones disponibles en los lugares en los que más le gusta estar, para cuando los necesite. • Limite la cantidad de alcohol y drogas. • Tome o alterne el alcohol con otras bebidas no alcohólicas mientras está bebiendo. • Use drogas menos fuertes o tome bebidas más suaves (por ejemplo, cerveza en vez de licores fuertes). • Si tiene planeado usar drogas, procure usar las menos fuertes o consumir menos cantidades de lo usual.

36 En materia de salud pública, se habla de «reducción de daños» para referirse a una metodología encaminada a la prevención o reducción de las consecuencias negativas para la salud asociadas con determinadas conductas […] La metodología de reducción de daños tiene en cuenta el hecho de que para muchos usuarios de drogas la abstención total del consumo de sustancias psicoactivas no es una opción factible a corto plazo. Tomado de: Recomendaciones de la UNESCO sobre la terminología y la redacción de material relativo al VIH/sida. UNESCO. Sector de Educación División de la coordinación de prioridades de las Naciones Unidas en Educación Sección del VIH y el SIDA. Marzo, 2008. Sitio web: http://www.unesco. org/aids

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• Limite el número de parejas sexuales. • Si no usa condones, evite que sus parejas eyaculen dentro de su boca o en el recto. • Converse sobre el estatus de VIH con sus parejas sexuales. Es importante que el usuario/a tenga la posibilidad de discutir la viabilidad de dichas opciones de reducción del riesgo de daño, y si dichas opciones o alguna de ellas es realista para sí mismo/a.

Tomando la posta después de la consejería del servicio El asesoramiento de cambio de comportamiento permite a los médicos/as clínicos/as orientar al usuario/a de su servicio paso a paso, mientras emiten el «diagnóstico» y «tratamiento». En la consulta el médico/a puede ayudar a determinar de manera eficaz, los puntos clave de cambio: las estrategias que cada uno/a de los usuarios/as de la consulta necesita planear de manera real, y que podrán evaluarse en su siguiente consulta.

La sesión de consejería con relación a las pruebas de VIH e ITS brindada a los usuarios/as en el servicio de salud no es suficiente, debido a que se limita a dos o tres sesiones y sirve para reforzar el conocimiento sobre el VIH e ITS, por lo que no alcanza para fomentar un cambio de comportamiento de riesgo de manera sostenida. De ahí que sea necesario complementar con otras intervenciones el proceso de asesoramiento sobre la reducción de los comportamientos de riesgo, durante la atención primaria del VIH e ITS. Para ese efecto, el personal de salud juega un rol clave. Como ya se mencionó previamente, se presentan muchos desafíos en la implementación del asesoramiento de cambio de comportamiento durante la prestación de los servicios médicos, debido al corto tiempo para la consulta y la concentración de usuarios/as en la sala de espera del servicio de salud, lo que exige a los médicos/as implementar la asesoría en el transcurso de la entrevista al usuario/a y durante el proceso de diagnóstico y la prescripción del tratamiento, ya que por lo general, en este momento, las/los profesionales hacen una evaluación y brindan recomendaciones pertinentes sobre comportamiento. A continuación, se presentan pautas o elementos claves que pueden servir de apoyo al médico/a en el asesoramiento de cambio de comportamiento

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durante la prestación de sus servicios profesionales a GBT/HSH.

Elementos claves del asesoramiento efectivo • Haga preguntas directas para evaluar la historia del usuario/a acerca de sus actitudes y sobre los riesgos que corre frente al VIH y las ITS. • Solicite información sobre las circunstancias que rodean a la persona con relación a sus comportamientos de riesgo. • Mantenga una comunicación interactiva, sin emitir juicios y focalizada en las situaciones que el usuario/a aborda. • Trabaje activamente con el usuario/a en el desarrollo de un plan real de reducción de riesgos como parte de la prescripción de su tratamiento.

Pasos para la asesoría de cambio de comportamiento37 Primer paso Hacer la valoración de comportamiento de riesgo (ver al inicio de la presente sesión «la entrevista con el/la usuario/a»). Segundo paso Completar la evaluación en el momento. Identifique un comportamiento «meta» y valore lo que dispone el usuario/a a mantenerlo o a adherirse a este. Comportamiento meta. Existen muchos comportamientos que contribuyen a la reducción de los riesgos de transmisión del VIH e ITS. Estos constituyen el objetivo y se los denomina comportamientos «meta». Incluyen cualquier actividad sexual, uso de sustancias y cualquier solicitud de servicios de salud que contribuyan a reducir la posibilidad de que el usuario/a contraiga o transmita una ITS o el VIH. Las normas de oro del comportamiento son aquellas que, en su mayoría permiten la reducción del riesgo, mientras que los comportamientos «meta» en la reducción de daños son los que se ven como el «primer paso» en el

37 Stages of change/transtheorical model of behavior change was adapted for STD/HIV risk reduction by the Center for Health and Behavioral Training (CHBT) at the University of Rochester as an individual-level intervention named the Stage-Based Behavioral Counseling (SBC). Tomado y adaptado de: Prevention and Management of Sexually Transmitted Diseases in Men who have sex with Men: A toolkit for clinicians. Fenway. 1rst Edition. March 2005 (9-2):

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continuo de cambio de comportamiento. Veamos una serie de ejemplos: Normas de oro del comportamiento para la reducción de riesgos en todos/as los/as usuarios/as GBT/HSH: • Evitar las relaciones sexuales. • Retrasar el inicio de las relaciones sexuales. • Mantener una relación mutuamente monógama (ambos con seroestatus negativo al VIH). • Usar de manera adecuada y consistente el condón en todas las relaciones sexuales. Comportamientos «meta» de reducción de daño para aquellos que no están preparados todavía para los anteriores: • Realizarse la prueba de VIH de manera regular. • Usar condones consistentemente en todas sus relaciones sexuales incluyendo con su pareja(s) estable(s). • Reducir el número de parejas sexuales. • Aumentar el uso del condón en las relaciones sexuales casuales. • No tener penetración en las relaciones sexuales con penetración. • Ponerse el preservativo antes de la eyaculación. • Cualquier «primer paso» que el/la usuario/a esté dispuesto a dar. Normas de oro de comportamientos para la reducción de daño por el uso de sustancias: • Dejar de usar drogas. • Ingresar a un programa para el tratamiento sobre el uso de sustancias.

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• Utilizar siempre una jeringuilla nueva y evitar intercambiarlas. Comportamientos «meta» de reducción de daño para aquellos/as usuarios/ as que no están preparados/as para adherirse a los anteriores: • Evitar los encuentros sexuales en donde prevalezca un alto consumo de alcohol y drogas. • Evitar usar drogas que conduzcan a comportamientos de alto riesgo. • No tener relaciones sexuales después de consumir drogas psicotrópicas. • Para los usuarios/as de drogas inyectables, usar formas de consumo menos nocivas: por ejemplo, drogas para inhalar en vez de inyectables. • Cualquier «primer paso» que el usuario/a esté dispuesto/a a dar. La evaluación por escenarios La evaluación por escenarios es utilizada para identificar cuáles son los comportamientos meta del usuario/a y valorar la situación relativa a su «disposición» para adoptarlos o adherirse a ellos. En la etapa de evaluación es conveniente identificar cuál de los comportamientos meta podría realmente ayudar al usuario/a en la reducción del riesgo frente al VIH e ITS, el cual serviría para darle seguimiento en las consultas posteriores. Para identificar correctamente el comportamiento meta y establecer en qué «etapa de cambio» se encuentra el usuario/a, el médico/a debe hacerle preguntas directas. Algunas de ellas, sobre comportamiento sexual y uso de sustancias, han sido respondidas por el/ella en su historia, en la evaluación realizada al inicio de la consulta. Sin embargo, además de la historia sobre comportamientos de riesgo, la valoración requiere de una exploración sobre las actitudes del usuario/a (acerca del uso del condón, sobre las pruebas de VIH e ITS y el uso de alcohol y drogas). Etapas del cambio • Pre-contemplativa: no ve la necesidad de adoptar un comportamiento meta. • Contemplativa: ve la necesidad de adoptar un comportamiento meta, pero enfrenta algunas barreras para adoptarlo. • Listo para la acción: dispuesto/a a comenzar un comportamiento meta, o un compromiso para mantenerlo de 0 a 3 meses.

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• En acción: Comprometido/a con mantener el comportamiento meta de 3 a 6 meses. • Mantenimiento: Comprometido con mantener su comportamiento meta más de 6 meses. Tercer paso Una vez hecha la evaluación por escenarios, e identificado la fase o «etapa de cambio» en la que se encuentra el usuario/a, es necesario que el/ la profesional seleccione una estrategia de apoyo acorde con la etapa de cambio de este. Al hacerlo, como profesional de la salud estará brindando una atención centrada en el usuario/a, que es una de las estrategias más ETAPAS DE CAMBIO Y ESTRATEGIAS PARA CAMBIO DE COMPORTAMIENTO Etapas del cambio

Estrategias de asesoramiento

Pre-contemplativa El usuario/a no ve la necesidad de un comportamiento meta

Comparta una historia: cuéntele al usuario/a sobre un caso similar al suyo. Información a brindarle: dé información relacionada específicamente a la situación presentada por el usuario/a. Converse sobre el impacto del comportamiento del usuario/a sobre otros: ayúdele a comprender el impacto negativo que tiene su comportamiento sobre las personas por las que él/ella se preocupa.

“…de ninguna manera…” Contemplativa El usuario/a ve la necesidad de contar con un objetivo de comportamiento pero tiene objeciones.

Sí, pero….” Listo para la acción El usuario/a está listo/a para conseguir su comportamiento meta y tiene disposición para mantenerlo

Explore la ambivalencia y ofrezca una alternativa: ayude al usuario/a a entender sus barreras para cambiar. Converse con él/ella sobre los pros y los contras, y examine el costo-beneficio del cambio; explore otras opciones posibles de reducción del daño. Analice el comportamiento en relación con la imagen de sí mismo/a: converse sobre la autoimagen del usuario/a y sobre cómo ésta influye en su comportamiento. Desarrolle un plan: ayude al/la usuario/a a articular un plan específico detallando cómo llevará a cabo el cambio de comportamiento. Bríndele confianza, recomendaciones prácticas y establezca el primer paso. Entréguele insumos de prevención e información sobre otros servicios a los que puede acceder. Identifique los apoyos: ayude al usuario/a a encontrar un sistema de apoyo.

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Etapas del cambio

“Vamos a hacerlo…” Acción y mantenimiento Los usuarios/as han adoptado el comportamiento objetivo para 3 a 6 meses o para más de 6 meses. “hágalo y luego vívalo…”

Estrategias de asesoramiento No presione: asista al usuario/a para que reconozca y evite aquellos factores que lo incentivan hacia los comportamientos de riesgo. Encuentre alternativas: busque opciones para sustituir los comportamientos de riesgo previos. Identifique recompensas: ayude al usuario/a a reconocer las satisfacciones personales que le acarreará mantener el cambio. Conviértale en modelo a seguir: ayude al usuario/a a convertirse en un modelo de cambio para sus amigos/as.

exitosas y que han demostrado más efectividad e influencia en el cambio de comportamiento. Cuarto paso Es importante que se documente en la historia clínica la etapa de cambio, la estrategia de asesoramiento utilizada y el plan trazado por el usuario/a, ya que son los primeros pasos para continuar con la atención y evaluar la eficacia de la estrategia en sus consultas posteriores en el servicio médico. Una manera eficiente de hacer seguimiento a las etapas de cambio del usuario/a es a través de la modificación de los formularios de registro de las visitas, los cuales pueden incluir: • Las etapas de cambio hacia el comportamiento meta. • La estrategia utilizada en la asesoría. • El resultado inmediato logrado por el usuario/a y el plan de los próximos pasos. En el asesoramiento médico para el cambio de comportamiento basado en etapas: • Realice la evaluación del comportamiento de riesgo. • Complete la evaluación en la consulta. Identifique el comportamiento objetivo y evalúe la disposición del usuario/a para adoptarlo o adherirse a dicho comportamiento.

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• Seleccione y utilice una estrategia de asesoramiento que coincida con la etapa de cambio en que se encuentra el usuario/a. Brinde la atención centrada en el usuario/a como estrategia eficaz para influir en su cambio de comportamiento. La obtención de los antecedentes sexuales y el registro de la información confidencial del usuario/a no es fácil, pero tampoco imposible. Algunas consideraciones a tener en cuenta: Recomendaciones de médicos con experiencia en la atención de GBT/ HSH indican que los principales obstáculos que se presentan en la práctica médica de atención primaria en la evaluación de los factores de comportamientos sexuales de riesgo, son: • La falta de experiencia del médico/a o incomodidad para preguntar. • Limitación del/la profesional de la salud para tratar como algo habitual este tiempo de comportamientos sexuales. • Inseguridad del médico/a sobre la forma de hacer sentir cómodo/a al usuario/a, en particular, en lo relativo a hablar sobre relaciones sexuales entre personas del mismo sexo. • Que el médico/a haga presunciones infundadas sobre el comportamiento sexual y los niveles de riesgo. • Que los usuarios/as perciban la probabilidad de que el/la profesional les estigmatice. • Las normas culturales. • El estatus socio-económico. • La salud mental y el abuso de sustancias. Existen otros aspectos ya mencionados como la trans-homofobia existente en el personal de salud y la falta de conocimiento sobre las necesidades especiales que estos grupos tienen con relación a su salud. Otro aspecto importante es, también, que los currículos de pre y post-grado de las escuelas de medicina y enfermería no incluyen aspectos relacionados con la prestación de servicios culturalmente competentes en el cuidado de la salud, que incluyan a los usuarios/as GBT/HSH. La documentación o los registros médicos por lo general están diseñados

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y orientados a la heterosexualidad, estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de realizar la evaluación de los comportamientos de riesgo, ya que, potencialmente, son barreras que afectan el buen registro y la calidad de los datos para la prestación de un servicio adecuado. Algunas medidas para encarar este problema pueden incluir: • Desarrollar una política que tenga en cuenta cuándo realizar la asesoría de comportamientos sexuales de riesgo en los servicios médicos y sobre qué temas hacerlo. • Determinar cómo se integrará esta política en el proceso y atención de la consulta y atención de los usuarios/as. • Identificar las preguntas específicas que se les debe hacer. • Desarrollar un plan para responder a la información que pueda surgir. • Capacitar al personal médico sobre cómo realizar una evaluación de riesgo. Con relación al sistema de registro de la evaluación de riesgos y el manejo de la información confidencial relacionada a los antecedentes o la vida sexual del usuario/a, la institución debe establecer un sistema que permita el registro de su historia sexual en un formato que permita al/la profesional de salud revisarla a la par que el expediente médico. Y en términos de seguridad de la información, garantizar y proteger la confidencialidad de esta información. Al pensar en el sistema de mejoramiento de los registros o de la información a incluir en los expedientes médicos, la institución puede considerar las siguientes cuestiones: • ¿Los formatos de registro de información del usuario/a incluyen preguntas relacionadas con la evaluación de riesgo? Si no es así ¿cómo registrará la valoración que ha obtenido, y cómo será documentada y actualizada cada vez? • ¿El formato de la historia del usuario/a provee información adicional sobre cómo la persona se auto identifica en todas las categorías: identidad de género, orientación sexual, estado marital, pareja o parejas y estatus familiar? ¿Ofrece opciones para aprovechar la oportunidad y registrar más información sobre el usuario/a por escrito?

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Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH

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Sección 7 Algunos aspectos a considerar durante la consulta • Ofrezca atención personalizada. Pregunte al usuario/a antes del examen físico si la presencia de la enfermera le genera alguna incomodidad. • Tenga en cuenta los antecedentes de exposición a las ITS. • En el examen físico, realice la inspección visual de piel, boca, área anal y genital. • Tenga en cuenta las infecciones recurrentes. • Recomiende 4 pruebas para el diagnóstico de ITS y 2 pruebas para el diagnóstico de VIH por año38. • Ofrezca la prueba de detección de anticuerpos de VIH. • Ofrezca la prueba para sífilis. • Ofrezca la prueba para gonorrea (en las áreas expuestas).

Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y VIH en GBT/HSH Como indicamos en la Sesión 1 de la presente guía, en el Perú, los/as GBT/HSH son una de las sub-poblaciones en dónde se encuentra una alta prevalencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), lo que constituye una de las razones principales para considerar el diagnóstico de las ITS como parte de la rutina de atención de este tipo de usuarios/as en los servicios de salud, incluyendo el diagnóstico temprano del VIH. En este punto es importante mencionar que muchas de las ITS – como la gonorrea rectal y faríngea, la clamidia, el micoplasma y las tricomonas– son típicamente asintomáticas, , o tienen síntomas que se confunden, como en el caso del chancro sifilítico y las neoplasias del ano y el pene relacionadas con infecciones del virus del papiloma humano.

38 Esta es la recomendación señalada en la Directiva Sanitaria Nº.030-MINSA/DGSP-V0.1 de la Directiva Sanitaria para la Atención Médica Periódica a las/os trabajadores sexuales y HSH –Perú.

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La atención primaria de salud constituye una oportunidad única para proveer consejería y pruebas diagnósticas de ITS y VIH a las personas GBT/HSH, quienes por lo general buscan atención de salud con médicos privados y/o se automedican. Ofertar las pruebas de rutina, facilitando el acceso a ellas, es una oportunidad de aumentar el impacto de los esfuerzos de prevención de ITS y VIH a nivel local y nacional.

Durante el proceso de atención (diagnóstico, tratamiento y asesoramiento) a los usuarios/as GBT/HSH, si bien el manejo sindrómico de las ITS es un paso importante en la atención de esta población, es esencial que los servicios estén en la capacidad de ofertar otras pruebas de rutina para el manejo etiológico de las ITS, ya que, como se mencionó previamente, hay otras ITS sobre las cuales existen un sub-diagnóstico importante.

Algunas razones para el diagnóstico de laboratorio para GBT/HSH • Existe una prevalencia importante de ITS en GBT/HSH. • Las ITS incrementan el riesgo de transmitir y contraer el VIH. • Algunas ITS a menudo son asintomáticas.

Pasos claves para la valoración de las ITS 1. Explore sobre la vida sexual activa del usuario/a en la rutina de la elaboración de la historia clínica. El abordaje de la historia sexual del usuario/a requiere de la mayor sensibilidad posible por parte del profesional médico/a, debido a la importancia que tiene su valoración para identificar sus factores de riesgo frente a las ITS. Este procedimiento constituye el primer paso de la entrevista del usuario/a del servicio. También es importante abordar el tema del uso de sustancias (incluyendo el uso de Viagra) como parte de la rutina, debido a que el uso de alcohol y drogas se encuentra asociado con el comportamiento sexual de mayor riesgo de contraer el VIH y las ITS,

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y también con problemas psico sociales. (Ver en la sección 2 de la presente guía aspectos abordado sobre este tema). 2. Haga preguntas sobre síntomas consistentes relacionados con la presencia de una ITS. Es importante que pregunte a los/as usuarios/as del servicio si están experimentando algunos síntomas consistentes relacionados con una ITS. Como ya sabemos, muchas de estas son asintomáticas, y es esencial encontrar cualquier indicador de su presencia, por muy leve que sea. Los síntomas más comunes son: - Dolor al orinar y secreción uretral. - Escozor en la piel. - Prurito y secreción ano-rectal. - Dolor al defecar. - Heridas o llagas. 3. Evaluación y atención clínica periódica para el diagnóstico y atención de ITS y VIH en GBT/HSH. En la valoración clínica del usuario/a GBT/HSH es importante en el examen físico hacer inspección de la piel, boca, región genital y perineal, anal y ganglios inguinales39, como valoración relacionada a la posible infección por sífilis y gonorrea en las áreas expuestas. Estos exámenes deben hacerse en todos los GBT/HSH, independientemente de su historia de uso consistente del condón. En el Perú, en el marco de la Atención Médica Periódica (AMP) para los/as trabajadores sexuales y HSH, la Directiva Sanitaria No. 30-MINSA/DGSP-V 1.0 recomienda la evaluación clínica cada 30 días, para ambos grupos de hombres, incluyendo diagnóstico de laboratorio (ver numeral 6.2 citado incisos 6.2.1.-6.2.4). El ámbito de aplicación y de cumplimiento obligatorio de esta directiva está constituido por las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o quien haga sus veces en el nivel regional y sus correspondientes hospitales y establecimientos de salud de las redes y microredes de salud a nivel nacional (Aparte III. Ámbito de Aplicación).

La norma incluye también, a través de equipos Itinerantes, el diagnóstico de ITS usando el enfoque del Manejo Sindrómico, la aplicación de prueba 39 Directiva Sanitaria Nº 30-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Sanitaria para la Atención Médica Periódica a las/os trabajadoras/es Sexuales y HSH. Numeral 6.2., inciso 6.2.1.

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rápida de tamizaje de VIH y la consejería para trabajadores sexuales y HSH. También puede considerarse lo siguiente: Es probable que muchos GBT/HSH, especialmente aquellos/as que no ejercen el trabajo sexual pero que se mantienen sexualmente activos y que tienen coito anal sin utilización del condón, o que tienen relaciones sexuales en estado de embriaguez o bajo efectos de sustancias, y que corresponden a diferentes estratos sociales, no tengan interés de asistir a un Centro de Referencia de Infecciones de Transmisión Sexual (CERITS) y/o a la Unidad de Atención Médica Periódica (UAMP) con la frecuencia que manda la Directiva Sanitaria. Es importante que estas personas se hagan las pruebas para ITS y VIH al menos cada 3 meses, independientemente de lo que indique la Directiva Sanitaria, incluyendo aquellos que tienen una historia clínica que indique el uso correcto y consistente del condón.

La evaluación de laboratorio Como se mencionó, la Directiva Sanitaria para la Atención Médica Periódica (AMP) a los/as trabajadores/as sexuales y HSH, recomienda para todos los/as GBT/HSH con mayor exposición a las ITS y VIH, además de la evaluación clínica cada treinta días, la siguiente evaluación de laboratorio: • Cada 30 días, incluye toma de muestra de secreción uretral cuando esta sea evidente y observable, la cual se realizará con hisopo uretral exprimiendo la uretra peneana (tinción de Gram y cultivo para N.Gonorrhoeae); asimismo se realizará hisopado rectal (cultivo para N. Gonorrhoeae) y muestra de orina (examen directo de sedimento). (6.2 De la atención a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.2). • Evaluación serológica para RPR cada 3 meses, de ser reactivo se dará tratamiento para sífilis de acuerdo a la «Norma Técnica No. 077MINSA/DGSP V. 01. Norma Técnica de Salud para Infecciones de Transmisión sexual en Perú» aprobado por R.M. No. 263-2009/MINSA. (6.2 De la atención a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.3). • El tamizaje con ELISA para VIH o prueba rápida para VIH se realizará cada seis meses (6.2 De la atención a los trabajadores sexuales varones y HSH. Inciso 6.2.4). La Directiva Sanitaria indica en este inciso que, independientemente de los resultados, se debe cumplir con el

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flujograma de atención establecido para las UAMP, que incluye, la consejería correspondiente y la provisión de tratamiento. Otras pruebas diagnósticas de ITS a considerar: Clamidia ( Chlamiydia trachomatis) Toda GBT/HSH que presente uretritis debería hacerse la prueba de detección de la clamidia. No está recomendada para los usuarios/ as que no presentan síntomas, porque la clamidia varía entre los diversos grupos GBT/HSH; recomendada o no, es necesario valorar caso por caso. Linfogranuloma Venéreo (LGV) Es importante que el proveedor/a tenga clara la información sobre la existencia de LGV rectal. Se recomienda a los/as profesionales considerar el LGV en el diagnóstico de síndromes compatibles (ejemplo, proctitis y proctocolitis) y al realizar la prueba de diagnóstico de la infección con Clamidia trachomatis. Hay que tener en cuenta que en las diversas poblaciones GBT/HSH existen personas cuyo rol sexual es activo (insertivo), otras con rol pasivo (receptivo), y muchas desempeñan ambos roles (modernos). Los receptivos están mucho más expuestos y pueden existir micro heridas de chancro. Es necesario valorar caso por caso. Virus del Herpes Simplex I y II La infección por el virus del Herpes (HSV, por sus siglas en inglés) puede ser común en GBT/HSH. Las personas con la infección HSV a veces tienen síntomas y otras no, pero incluso sin síntomas, el virus puede estar presente en las secreciones genitales. Tanto la infección de HSV sintomática como asintomática pueden incrementar el riesgo de transmitir o contraer la infección por VIH. En el análisis serológico para identificar la infección por HSV en GBT/HSH se utiliza un test específico para anticuerpos a la glicoproteína G del HSV. Si esta prueba da positiva, especialmente con HSV-2, el usuario/a debe ser informado/a que tiene un riesgo incrementado de adquirir o transmitir la

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infección por el VIH. El/la médico/a debe orientarle acerca de los síntomas de HSV, incluyendo tanto los ataques leves como severos de la infección, para que los usuarios/as puedan aprender a reconocerlos. Un objetivo fundamental es que estos se abstengan de cualquier contacto sexual, incluido el beso negro (o cunnilingus), porque aumenta el riesgo de transmisión del herpes bucal durante el ataque severo, o los episodios sintomáticos. Es importante que usen condón en todos los contactos sexuales. Los usuarios/as sintomáticos pueden recibir terapia de contención y, en ataques repetidos, terapias de supresión. Virus del Papiloma Humano (HPV) Para comprobar la presencia de HPV (por sus siglas en inglés) existen 3 exámenes: el PCR, la penescopía y la anoscopía. En primera instancia, la inspección visual es suficiente para detectar verrugas causada por HPV. La historia natural del HPV y la eficacia de su tratamiento no han sido descritas en profundidad; no existen recomendaciones para realizar exámenes en hombres de lesiones escamosas intraepiteliales (SIL).

Algunos tipos de pruebas de laboratorio Clamidia (Clamydia trachomatis). Aunque se desconoce la prevalencia de la infección por clamidia en los/as GBT/HSH, es clave hacer la correspondiente valoración clínica en la uretra y el ano en caso de exposición. • Uretra: la prueba más sensible para detección de Clamidia es el Test de Amplificación Ácido Nucleico Uretral / orina (NAAT) (Esta prueba se recomienda solamente para muestras de orina, uretra y cérvix, pero no para muestras de ano y faringe). • Faringe: realizar cultivo. • Ano: Realización de cultivo (única prueba recomendada para evaluar el recto). • Sangre: Prueba de ELISA para Clamidia. Gonorrea (Neisseria gonrrhoeae). Pruebas a todas las áreas expuestas a gonorrea: • Uretra: Realizar frotis uretral y cultivo uretral, o pruebas de Amplificación de Acido Nucleico Uretral (NAAT). A los cultivos para uretritis sintomática debe añadírsele un test de sensibilidad a los antibióticos, para descartar resistencia frente a los mismos en el usuario/a.

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• Faringe: realizar cultivo. • Ano: Realización de cultivo (única prueba recomendada para evaluar el recto). Sífilis (Treponema Palladium). El RPR (Rapid Plasma Regain) es la prueba de laboratorio requerida para el test de la Sífilis. Las pruebas positivas pueden ser confirmadas a través de hemaglutinación de partículas de Treponema Palladium (TP-PA) o a través de absorción fluorescente de Treponema (FTA-ABS). Otras pruebas diagnósticas recomendadas para la sífilis incluyen: enzimoinmunoensayo (ELISA), Western Blot, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y VDRL. VIH • Enzimoinmunoensayo (ELISA) y Western Blot. Las pruebas de inmuno análisis ligado a enzimas (ELISA), seguidas por pruebas confirmatorias por Western Blot (WB), se mantienen como pruebas estándar para la detección de anticuerpos contra el VIH. Requieren de toma de sangre. Los resultados de estas pruebas están por general entre una y dos semanas. • Pruebas rápidas. La sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas superan el 99%. Es importante tener en cuenta que todos los resultados reactivos requieren de confirmación. Se pueden usar en sangre total, por punción en dedo o venipunción. Los resultados se obtienen a los 20 minutos (no menos de 20 y no más de 40). Este tipo de pruebas pueden hacerse en laboratorios clínicos, clínicas, centros médicos, unidades hospitalarias y en abordaje de campo con unidades APV o itinerantes. Las pruebas rápidas positivas deben confirmarse por WB, incluso si una prueba ELISA subsecuente da resultado no reactivo. En el caso de que las pruebas rápidas den un resultado indeterminado en la prueba confirmatoria por WB, es necesario indicar al usuario/a la importancia de realizarse una nueva prueba a las 9 semanas. Tomando en cuenta a la Hepatitis A y B Los/as GBT/HSH son susceptibles a la hepatitis A por el mecanismo de transmisión boca-ano. Quienes no tienen historia de infección o vacuna, deben recibir la vacuna para hepatitis A. No es necesario recomendar la prueba de la Hepatitis A como rutina antes de la vacuna. Si se hace una prueba pre-vacunación, la vacuna debe administrarse junto con el test serológico. No hay posibilidad de daño a las personas inmunizadas. Se recomienda no realizar una prueba serológica post-vacuna. 90

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Con relación a la hepatitis B, el estudio serológico requiere de una sola muestra de sangre pero incluye tres análisis: • HBsAg (Antígeno de Superficie de la hepatitis B). • HBsAb o anti-HBs (anticuerpo de superficie de la hepatitis B). • HBcAb o anti-HBc (anticuerpo del núcleo de la hepatitis B). Se necesita de los tres análisis de sangre para establecer un diagnóstico. Análisis del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Este análisis se usa para detectar la presencia del virus. Un resultado «positivo» o «reactivo» en el análisis HBsAg indica que la persona está infectada con el virus de la hepatitis B (puede ser infección aguda o crónica). Las personas infectadas pueden transmitir el virus a otros por sangre o fluidos corporales infectados. Análisis de anticuerpo de superficie de la hepatitis B (HBsAb o antiHBs). Un resultado «positivo» o «reactivo» en el análisis HBsAb (o antiHBs) indica que la persona ha reaccionado favorablemente a la vacuna contra la hepatitis B, o que se ha recuperado de una infección aguda de hepatitis B. Este resultado indica que es inmune a futuras infecciones de hepatitis B y que ya no es una fuente de contagio. Análisis del anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (HBcAb). El HBcAb es un anticuerpo que forma parte del virus y no ofrece protección. Un resultado «positivo» o «reactivo» en el análisis de HBcAb (o anti-HBc) puede indicar una infección previa o actual, pero también puede ser un falso positivo. La interpretación del resultado de este análisis depende de los resultados de los otros dos. La presencia del anticuerpo protector de superficie (HBsAb o anti-HBs positivo) indica infección previa y recuperación. En las personas con infección crónica generalmente aparece el virus (HBsAg positivo). Con relación a la vacuna para la hepatitis B, puede ser aplicada al mismo tiempo que el test serológico. Como inmunización no causa daño en personas previamente infectadas (incluyendo quienes tienen infección crónica) o personas vacunadas. Todos los GBT/HSH susceptibles a la infección por hepatitis B deben completar las 3 dosis. Todas las personas que tienen inmunocompromiso, así como las parejas sexuales de las personas con infección crónica de hepatitis B, deben realizarse pruebas después de la vacuna, entre uno y tres meses después de la tercera dosis.

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Recursos de la Sección

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Recursos de la sección 740 PRUEBAS RECOMENDADAS PARA ITS EN GBT/HSH Para todos los usuarios/as, al menos una vez al año: •

Valoración de riesgo: Historia sexual y de uso de sustancias alcohólicas y psicotrópicas.

Valoración de signos y síntomas de ITS/VIH.

Vacuna contra la hepatitis A y B a todos los susceptibles1.

GBT/HSH en bajo riesgo2

• Hacer pruebas de VIH, sífilis y gonorrea, incluyendo áreas expuestas3. • Considerar prueba para chlamydia4. • Considerar pruebas para HSV-25. • Proveer la consejería apropiada. • Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejería de abuso de alcohol y sustancias.

GBT/HSH en alto riesgo2

• Hacer pruebas de VIH, sífilis y gonorrea, incluyendo áreas expuestas3. • Considerar prueba para chlamydia4. • Considerar pruebas para HSV-25. • Proveer la consejería apropiada. • Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejería de abuso de alcohol y sustancias.

Evaluación periódica del riesgo Si cambió a Alto Riesgo

NOTA: Este flujograma no reemplaza en ningún momento a las disposiciones emanadas por las Directivas Sanitarias para la Atención Médica Periódica a HSH. 1 2

• Hacer pruebas cada 30 días para, sífilis y gonorrea, incluyendo áreas expuestas3 y cada 6 meses para VIH. • Considerar pruebas de chlamydia cada 3 a 6 meses4. • Considerar prueba para HSV-2 cada 6 a 12 meses si inicialmente da negativo5. • Proveer consejería apropiada. • Dependiendo del nivel del caso, referir a centros de consejería de abuso de alcohol y sustancias.

Sin historia de infección de hepatitis o vacuna. Indicadores de bajo riesgo: incluyen relaciones mutuamente monógamas con una pareja no infectada, o uso consistente del condón, o relaciones no anales. Indicadores de alto riesgo: incluyen relaciones sexuales con múltiples parejas o parejas anónimas, resultado de encuentros en cines porno, baños públicos, parques, citas a través de Internet, relaciones sexuales acompañadas por uso de alcohol y drogas y sexo anal sin protección Hay que tomar en cuenta que existen siempre posibles transiciones entre bajo y alto riesgo y viceversa; por eso es importante continuar haciendo siempre valoración de riesgo en cada consulta. 3, 4 Uretra: Cultivo uretral o uretral/Orina NAAT; Faringe: cultivo en caso de sexo oral-genital; Ano: cultivo; en caso de sexo anal receptivo. 5 Usar el tipo de serología especificada.

40 Varias herramientas de apoyo tomadas y adaptadas del documento Guía de Recursos para la Asesoría en Salud a GBT/HSH y Comportamientos de Riesgo. Departamento de Salud Pública de Massachusets. Abril, 2004.

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FORMULARIO AUTOADMINISTRADO SOBRE COMPORTAMIENTO SEXUAL Por favor, tómese unos minutos para completar algunas preguntas sobre su salud sexual. La información de sus respuestas es estrictamente confidencial. Este cuestionario no será compartido con nadie por el prestador del servicio que lo atenderá. Responda lo más honestamente posible, ya que sus respuestas ayudarán al médico a proveer el mejor cuidado posible de su salud. Las preguntas que no se le apliquen a usted déjelas en blanco.

1. ¿Ha tenido más de una pareja sexual en el último año? Sí

No, Solamente tuve una pareja

No, no tuve relaciones sexuales en el último año. Si usted tuvo relaciones sexuales en el último año con una o más parejas sexuales, por favor responda la pregunta que sigue. Si no tuvo relaciones sexuales, por favor, pase a la pregunta 10.

2. Usted tuvo relaciones sexuales con: Solamente hombres (homosexuales/gay, bisexuales, otros hombres). Solamente mujeres. Ambos. Personas trans (travestis, transexuales, transgéneros). 3. ¿Cuán a menudo usted usa condones cuando tiene sexo oral? (Cuando introduce su pene/miembro en la boca de su pareja, o el de su pareja en su boca).

Siempre

La mayoría de veces

Nunca

No tengo sexo oral

De vez en cuando

4. ¿Cuán a menudo usted usa condones cuando tiene sexo vaginal? (Cuando introduce el pene/miembro en la vagina de su pareja).

Siempre

La mayoría de veces

Nunca

No tengo sexo vaginal

De vez en cuando

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5. ¿Cuán a menudo usted usa condones cuando tiene sexo anal? (Cuando introduce el pene/miembro en el ano / recto de su pareja).

Siempre

La mayoría de veces

Nunca

No tengo sexo anal

De vez en cuando

6. ¿Alguna vez fue al doctor, enfermera, farmacia, para que le den un tratamiento para una infección de transmisión sexual (ITS) (también conocidas como enfermedades venéreas)? No

Sí.

(Señale las que tuvo): Clamidia

Herpes Genital

Verrugas genitales

Gonorrea

VIH

Sífilis

Tricomonas

Ladillas

Otra: ¿Cuándo fue la última vez que tuvo una de esas infecciones? Mes(es) Año(s) (indique el número de meses o de años). 7. Sobre sus parejas sexuales: ¿Alguna de ellas tuvo una ITS el pasado año? No

No sé

(¿sabe cual fue?) ¿Su pareja tuvo otras parejas mientras sostenía una relación con usted? No

No sé

¿Tuvo relaciones sexuales con trabajadoras/es sexuales? No

94

No sé

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8. ¿Alguna vez ha sido vacunado para la hepatitis A (2 inyecciones)? No

No recuerdo

Sí (ambas dosis)

Sí (una sola dosis) 9. ¿Alguna vez ha sido vacunado para la hepatitis B (3 inyecciones)? No

No recuerdo

Sí (las 3 dosis)

Sí (menos de 3 dosis) 10. ¿Alguna vez ha consumido drogas? (inyectadas, marihuana, coca, base, otras) No

11. ¿Cuántas cervezas, vino, otras bebidas alcohólicas, bebió en la semana pasada? Trago(s) 12. ¿Ha tenido relaciones sexuales bajo la influencia del alcohol o de drogas en el año pasado? No

13. ¿Alguna vez usted fue obligado a tener una relación sexual en contra de su voluntad? No

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EXAMEN FÍSICO Y COLECCIÓN DE MUESTRAS EN LA VALORACIÓN MÉDICA DE GBT/HSH FÍSICO

SIGNOS

MUESTRAS

Piel Cara, tronco, piernas, antebrazos y palmas.

Erupciones cutáneas o lesiones relacionadas con sífilis secundaria o molusco difundido.

Serología de sífilis.

Muget, herpes orolabial, lesiones de sífilis primaria, signos de faringitis, verrugas.

Tomar muestra de las amígdalas con un hisopo, hacer cultivo de la parte posterior de la faringe para gonorrea (y si la prueba está disponible, considere cultivo para clamidia también).

Adenopatía.

NA.

Vello púbico.

Ladillas o liendres.

NA.

Piel del pene, escroto y perineo.

Lesiones o erupciones compatibles con sífilis primaria o secundaria. Herpes, condiloma acuminado, molluscum contagiosum, o sarna.

Prueba especial (ejemplo: Cultivo para HSV) si presenta lesiones.

Meato Uretral.

Lesiones populares en consonancia con verrugas intrauretrales, descarga (después de apretar el pene).

Hisopo intrauretral (insertar 2-3 cm), o pruebas de orina para gonorrea y clamidia. Frotis Uretral para Gram Cepa, si se encuentra disponible.

Hinchazón y sensibilidad en consistencia con el epidídimo.

Hisopo intrauretral (insertar 2.-3 centímetros) u orina para pruebas de gonorrea y clamidia. Frotis Uretral para Gram Cepa, si hay disponibilidad.

Oral Labios, lengua, amígdalas, paladar blando y duro, mucosa bucal, encías. Ganglios Linfáticos Axilar, cervical, epitrocleares ganglios. inguinales/femorales. Genitales

Testículos y Epidídimo.

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Si se sospecha de uretritis por tricomoniasis, hisopo uretral / orina para cultivo.

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Ano-Rectal Piel del ano.

Ulceraciones, condilomas Hisopo rectal para cultivo de gonorrea y/u otras lesiones. (y de Clamidia, si hay disponibilidad). Anos copia y colección de muestra (incluyendo Gram Cepa para gonorrea, si se encuentra disponible) en usuarios que presenten síntomas en el recto y que tengan antecedentes recientes de sexo receptivo.

TABLA DE TRANSMISIÓN DE ITS41 Agente Causal

Boca Boca

Boca Boca Pene Ano

Boca Penet. Penet. Penet. Manos Vagina Anal Vaginal Juguetes Genisexuales tales

Hepatitis A

Virus

No

No

No

No

No

No

Hepatitis B

Virus

No

No

Hepatititis C Virus

No

(*)

(*)

(*)

(*)

(*)

No

VIH

Virus

No

(*)

(*)

(*)

No

Condilomas

Virus

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

(*)

Sí(1)

Sí(1)

(*)

Sí(1)

Herpes Genital

Virus

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

Si(1)

Sí(1)

Sí(1)

(*)

Si(1)

Sífilis

Bacteria

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

Sí(1)

(*)

Sí(1)

Gonorrea

Bacteria

(*)

(*)

(1): Es posible la transmisión, si existe lesión. (*): Bajo riesgo.

41 Tomado del Taller de Salud Sexual. Programa de Atención para trabajadores del sexo. Ambit Home. GL Stop Sida. Programa de atención sanitaria de enfermedades de transmisión sexual, análisis, vacunas y tratamiento. Madrid-España.

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ESTRATEGIA DE ASESORAMIENTO DURANTE LA CONSULTA MÉDICA: BRINDAR INFORMACIÓN Calificar su relación (tasar la escala) En una escala de 1-0, pida al usuario que evalúe su riesgo de contraer el VIH y, a continuación, evalúe el riesgo de su pareja(s). Si la calificación de riesgo entre ambos es diferente converse sobre dicha percepción. Esto ayudará al usuario a evaluar su riesgo de ITS / VIH basado en el comportamiento de su pareja.

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Evaluar el riesgo del usuario

El usuario tiene que evaluar su percepción de riesgo ante el VIH e ITS, y comparar cuáles son los factores conocidos que influyen en la adquisición de una infección: revisar su fórmula del riesgo de transmisión.

ITS, VIH y drogas

Explique la conexión existente entre el consumo de drogas, ITS y VIH en el intercambio de sexo por drogas o por dinero. Para los usuarios con sífilis, explique la conexión entre sífilis y VIH.

Hepatitis B, C y VIH

Explique que la Hepatitis B y C incrementan los factores de riesgo en GBT/HSH y cómo la Hepatitis C complica la situación del VIH.

ITS/VIH y su conexión con la

Explique la sinergia existente entre las ITS y el VIH y describa cómo ambas infecciones

Inmunidad de las mucosas

aumentan la susceptibilidad y la difusión del VIH. Describa cómo son las superficies membranas mucosas de la uretra, el recto y la boca y cómo estas son afectadas por las infecciones de transmisión sexual-ITS.

Impacto de las ITS en el grupo

Revise las tasas sobre gonorrea y sífilis en la localidad y cómo puede afectarlo el riesgo de transmisión de las ITS.

Seroprevalencia del VIH en la comunidad

Converse sobre lo que conoce el usuario sobre tasas de prevalencia del VIH y sida en GBT/HSH en su contexto.

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Secci贸n 8

8


Atención primaria de salud para personas trans42: Orientaciones básicas para el personal médico y de enfermería

42 Al citar el término trans, nos referimos a las travestis, transgéneros y transexuales.

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Sección 8 Algunos aspectos culturales a considerar durante la consulta • En el cuidado médico a personas trans se deben considerar dos categorías o preocupaciones: las condiciones del cuidado médico general y aquellos temas específicamente relacionados a lo trans. •

La atención primaria de salud de las personas trans requiere de parte del personal de salud, la prestación de los servicios centrados en la usuaria.

• El suministro de agentes endocrinos exógenos para inducir cambios hacia la feminización (hombre a mujer) es una intervención médica fuertemente deseada por las trans. • El tratamiento de ITS para las personas trans y sus parejas es el mismo esquema recomendado en la Atención Médica Periódica. La diversidad trans, consideraciones claves43 • Las chicas transgénero (hombre a mujer) trabajan muy duro para feminizar su apariencia y modales tanto como sea posible, tomando hormonas femeninas, eliminando el vello facial por medio de depilación/electrólisis/láser, y haciendo ajustes de su voz y de muchas otras conductas. Algunas también se someterán a cirugías cosméticas para mejorar la apariencia del rostro y del busto. Una vez que estos cambios han avanzado lo suficiente, la persona efectúa una transición social, al vestir permanentemente las ropas correspondientes a su nuevo género, y cambiando legalmente su nombre (en aquellos lugares donde esto es posible). • En las chicas transexuales (hombre a mujer) la trayectoria inicial de vida puede parecer similar a la de las personas transgénero. Sin embargo, la resolución final de su condición requiere algo más que una reasignación social y hormonal. La única manera conocida de resolver la condición transexual es cambiar completamente el sexo físico para igualarlo a la identidad de género innata del sujeto. Esto quiere decir, someterse a una «transición transexual», que en el caso de las personas transexuales hombre a mujer implica cambiar totalmente el 43 Esta sección fue tomada y adaptada de: Lynn Conway. Transgénero, Intersexualidad y Transexualidad. Información Básica. http://www.lynnconway.com/

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cuerpo de un chico por el de una mujer. Esto se consigue tomando hormonas femeninas y sometiéndose a readecuación genital para reconstruir los genitales de varón a hembra. Hay que tomar en cuenta que aunque no lleguen a completar su proceso de readecuación genital (lo que sucede por las limitaciones financieras y/o ausencia de programas especializados de apoyo) su vivencia es transexual y no está circunscrita meramente en lo transgénero. • Las travestis. Igualmente que las chicas transgénero (TG) y transexuales (TS), las travestis generalmente emprenden una transición de tiempo completo, dejando atrás la identidad de género masculina, pero conforme a las costumbres de su comunidad. Usualmente por falta del dinero para transformarse más completamente, muchas veces no asumen la identidad ni el físico completo de una mujer. Las travestis aparecen muy femeninas a la sociedad y se comportan de modo correspondiente, pero puede que muchas no afirmen ser mujeres ni tener identidades de género femeninas. A veces se esfuerzan mucho para alcanzar el cuerpo más femenino posible, con la excepción fundamental de retener sus genitales masculinos funcionales. En efecto, aunque muchas usan hormonas para su feminización, otras no las emplean (o limitan su uso) para asegurar, al igual que muchas personas trans que se dedican al trabajo sexual, su función eréctil en buenas condiciones, ya que en este trabajo muchas de ellas juegan el rol insertivo con sus clientes. • Los transvestis. Muchos hombres heterosexuales ocasionalmente se involucran en una conducta que consiste en vestir, de manera parcial o de tiempo completo, la ropa correspondiente al sexo opuesto, como una manera de sentirse sensuales, o buscando una excitación especial. El transvestismo, que no se debe confundir con el travestismo, es una expresión frecuente de la sexualidad masculina, para

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obtener excitación a través de la vista y una eventual autosatisfacción. Los transvestis, al ataviar su cuerpo con suave y seductora ropa femenina, son capaces de experimentar una maravillosa sensualidad masculina al contemplar su cuerpo aparentemente feminizado. A causa de este enfoque de auto excitación, los transvestis frecuentemente se visten de una manera exageradamente elegante, estereotípicamente femenina, e incluso provocativa y sexy. Por ejemplo, ataviarse con un vestido de noche, medias y tacones altos, es algo que las mujeres solo hacen en ocasiones especiales. • Drag queen. Algunos hombres gay ocasionalmente se visten como una especie de caricatura de mujer, y a esto se le conoce como DRAG (por sus siglas en inglés «dressed as a girl»). Estos hombres, llamados «drag- queens» (DQ), («reinas drag»), generalmente son hombres gay con una identidad de género totalmente masculina. Estos hombres no desean modificaciones permanentes, como sucedería al usar hormonas, y en vez de esto confían en su gran habilidad como intérpretes, su destreza para vestirse así y utilizar el maquillaje y rellenos artificiales para crear la imagen de un cuerpo femenino extravagante. Como hombres gay, ellos valoran tremendamente sus genitales masculinos. No están interesados en el concepto de «cambio de sexo», y jamás considerarían una cosa así para ellos, no más que lo que cualquier otro hombres gay haría. • Tranformista: hombres que sin importar su orientación sexual se visten de mujeres para interpretar un rol artístico específico.

Visión general de la atención primaria de salud para personas trans La presente guía tiene como propósito orientar al personal médico y de enfermería a prestar un servicio de cuidado de la salud apropiado a las personas trans (hombres a mujeres). El documento pretende ser una herramienta de apoyo para el cuidado adecuado de la salud de este tipo de usuarias, dirigida a los/as profesionales que ya cuentan con experiencia, o a aquellos/as interesados/as y sensibilizados/as en la prestación de servicios de salud a este grupo de población, en el marco de la atención primaria44. Esta guía no hará un abordaje profundo de remas relacionados 44 De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general de la comunidad.

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con aspectos endocrinológicos, quirúrgicos, y/o con el cuidado sicosocial y socioeconómico del mencionado grupo de usuarias. En el cuidado médico a personas trans se debe considerar dos categorías o preocupaciones: Las condiciones del cuidado médico general y aquellos temas específicamente relacionados a lo trans. El/la profesional de la salud (medico/a – enfermera/o) no necesariamente necesita ser especialista en medicina transgénero para atender las necesidades de la mayoría de sus usuarias trans (travestis, transgéneros y transexuales). Con conocimientos y un poco de experiencia sobre los aspectos básicos de la realidad trans, el personal de salud, en la atención primaria puede servir de apoyo en el cuidado de la salud de este tipo de usuarias, en la atención y manejo de infecciones agudas y crónicas, como algunas ITS, incluso la infección por el VIH, y en la tarea de referirles a especialistas, según corresponda. Es importante considerar también que en la mayoría de los casos las trans, pueden buscar asistencia médica en el proceso de feminización de sus cuerpos a través de hormonas, cirugías, o remoción de barba y vello (con laser y/o electrólisis). Mientras que estos servicios involucran la atención de especialistas, la atención primaria juega un rol fundamental, ya que los médicos/as y enfermeras/os están presentes en el seguimiento de las usuarias, monitoreando su tratamiento con hormonas (incluyendo el monitoreo de laboratorio, efectos adversos, la interacción con otro tipo de drogas, la interrupción del consumo de cigarrillos, etc.) y proveyendo el seguimiento post-quirúrgico. Los médicos/as de la atención primaria, con el adecuado entrenamiento y experiencia, podrían asumir la responsabilidad de proveer la terapia con hormonas45 para la feminización de las chicas travestis/transgéneros/transexuales, en el caso que esta línea de tratamiento se incluyera en cuadro básico de medicamentos en este nivel de atención. Es decir, si este incluyera anti-andrógenos y estrógenos, entre otros. Nuestro objetivo no es ofrecer un tratado completo sobre la salud de las personas trans, sino más bien, hacer una aproximación, en lo posible, a las preocupaciones más comunes relacionadas con el cuidado médico de su salud. Como ya es conocido, cada grupo de población es diverso, de igual manera, las comunidades de las chicas travestis, transgéneros y tran-

45 Médicamente, el tratamiento endocrino puede incluir agentes como las hormonas en los regímenes de feminización. Sin embargo, el término «hormonas» es el comúnmente utilizado por las chicas transgéneros/transexuales, y para efectos de esta guía esta será la acepción utilizada.

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sexuales son diversas y sus necesidades relacionadas con su salud varían de persona a persona. De igual manera, como sucede con la población no travesti/transgénero/transexual, es necesario considerar aquellos aspectos biosicosociales, socioeconómicos y espirituales como parte de la atención integral de este tipo de usuarias en los servicios de atención primaria de salud.

La problemática de salud de las personas trans En el Perú, como en la mayoría de los países de América Latina, las travestis, transgénero y transexuales conforman una población médicamente desatendida. Para ellas, los conflictos con el sistema sanitario, en demanda de una atención que no reciben, son una constante a lo largo de su vida. Desde la infancia hasta la edad adulta se enfrentan a la indiferencia, falta de conocimiento, prejuicios, actitudes y posiciones que tienen su origen en la homofobia y transfobia46 de los/as profesionales de la salud y del nivel institucional del mismo servicio. Consecuencia de ello, a pesar de la urgente necesidad que tienen de ser atendidas, muchas chicas travestis, transgéneros y transexuales optan por el autodiagnóstico y la automedicación, a causa de la desconfianza que sienten hacia médicos, psicólogos, psiquiatras y otros/as especialistas. De otro lado, por los costos que implican los procesos de la feminización y por la desinformación existente, sólo una minoría podrá acceder parcialmente al tratamiento médico. Las travestis, transgéneros y transexuales conviven con un alto riesgo de convertirse en víctimas fáciles de quienes pretenden sacar provecho de su situación desesperada, lo que desemboca en situaciones límite de des46 La transfobia alude a la aversión obsesiva, rechazo, odio y violencia hacia las y los travestis, transexuales y transgéneros, personas que asumen una identidad de género distinta al mandato social hegemónico, al romper con los esquemas dicotómicos entre sexo y género, asignados al nacer […] La transfobia se traduce en situaciones que cotidianamente se expresan mediante burlas, insultos, abusos de autoridad, castigos, agresiones e incluso la muerte. La presencia de la persona trans cuestiona las construcciones de lo masculino/femenino de la persona transfóbica. En estos casos, el agresor busca sus víctimas entre travestis, trangéneros y transexuales motivado por el temor, rechazo o pánico hacia la ruptura de las fronteras de lo que considera como masculino y femenino. Texto tomado de: Realidades Invisibles: violencia contra travestis, transexuales y transgéneros que ejercen el comercio sexual en Lima. Instituto Runa. Lima-Perú. p.19.

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amparo, impotencia, frustración e infelicidad. Esto incluye también, para la mayoría de ellas, el sometimiento a malas prácticas de adecuación de sus cuerpos por falsos profesionales de la salud, y a explotación por parte de otros y hasta de sus propias pares que fungen como «especialistas» en la materia, lo que muchas veces puede producirles la muerte. Para la prestación de servicios en la atención primaria de salud a las personas transgéneros y transexuales es necesario que tanto en el nivel institucional como en el de la práctica médica se comprenda que la identidad sexual de cualquier persona es inmutable y reside en su cerebro, no en sus genitales; por ello la transgeneridad y la transexualidad no son más que la situación resultante de un desarrollo físico divergente, en ciertas características, con el verdadero género de la persona. Esa divergencia puede ser notoria desde su nacimiento, como en la intersexualidad, o no aparecer hasta una edad más avanzada en la que se adquiere la conciencia de género, o identidad sexual. Pero en todos los casos, el verdadero género tiene ya su impronta en el cerebro de cada persona47.

En su informe Trans Latinoamericanas en Situación de Pobreza Extrema, en colaboración con la RedlacTrans, Mauro Cabral sostiene respecto de la definición sobre las identidades y expresiones de género que estas «se caracterizan, en su diversidad, por algunos rasgos comunes: se trata, en todos los casos, de personas que se reconocen a sí mismas en un género diferente al que les fuera asignado al nacer –por ejemplo, como trans, como travestis, como transformistas, como transgenderistas, etc. Este reconocimiento se acompaña además, por lo general, de la adopción de un nombre propio y de pronombres femeninos, así como de distintos rasgos expresivos asociados habitualmente con distintos modos de la femineidad (tales como la vestimenta, el arreglo del cabello, el maquillaje, el calzado, etc.) y de posibles modificaciones corporales a través de medios biotecnológicos específicos (en particular, la administración de hormonas y/o siliconas quirúrgicas o industriales)». La definición anterior debe considerarse, en todos los casos, una abstracción que no puede anular la diversidad de identidades y expresiones trans en la región –semejantes entre sí, pero irreducibles a una única fórmula general– al mismo tiempo, en este informe, el autor hace una salvedad con

47 Tomado y adaptado de «Necesidades terapéuticas de las personas transexuales» http://www.terra.es/personal8/gtaf.na/. Consulta realizada en la Web el 20/03/2010

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relación «a aquellas personas que se reconocen temporaria o permanentemente como transexuales, quienes aspiran acceder no sólo a tratamientos quirúrgicos y hormonales de modificación corporal sino también al reconocimiento jurídico de su identidad de género –en este caso, de su identidad como mujeres. La situación de las mujeres transexuales en Latinoamérica merece ser abordada en su especificidad –en la que se sobresale una vulnerabilidad sostenida frente a la violencia conjunta de los sistemas médicolegales». La comunidad trans latinoamericana se encuentra, desde hace años, en un estado permanente de emergencia sanitaria, asociada, de manera directa, con la situación de pobreza extrema en la que sobrevive gran parte de sus integrantes. Sin lugar a dudas, la prevalencia del VIH/SIDA y otras ITS –en particular, de la hepatitis C– constituye uno de los rasgos fundamentales de esa emergencia […} Otros dos rasgos caracterizan con igual relevancia la emergencia sanitaria que asola a las comunidades trans en Latinoamérica. En primer lugar, la incidencia de las modificaciones corporales producidas por la inyección de silicona de uso quirúrgico e industrial, que ocasiona una tasa altísima de morbi-mortalidad trans. Esta tasa responde, por un lado, a las consecuencias inmediatas de la propia aplicación (por ejemplo, cuando la silicona ingresa accidentalmente en el flujo sanguíneo) o a las consecuencias de esa aplicación a largo plazo (por ejemplo, el desplazamiento de la silicona, su infiltración en el tejido muscular, hepático, cardíaco, pulmonar y/o renal). La administración de silicona es una biotecnología de modificación corporal de alta accesibilidad y bajo costo relativo, que habitualmente es inyectada por otras trans «especializadas» en su aplicación. Su utilización está determinada tanto por las necesidades planteadas por el trabajo sexual como por necesidades de orden comunitario, allí donde la transformación corporal es decididamente asociada con la pertenencia a una comunidad que no es otra que la comunidad de supervivencia. La remoción de la silicona industrial requiere de un conjunto de intervenciones quirúrgicas de gran complejidad técnica y elevado costo económico, lo que las vuelve por lo general inaccesibles para el común de las trans necesitadas con urgencia de ese procedimiento, bajo peligro de muerte. En segundo lugar, las dificultades, a menudo insalvables, que encuentran las trans en el acceso al sistema público de salud en sus países, ya sea los de origen o los de acogida. Estas dificultades se vinculan de manera directa con la intersección simultánea de discriminación por identidad y expresión de género, pobreza, procedencia étnica y nacionalidad, y con la identificación automática, culturalmente extendida por toda la región, de las experiencias e identidades trans con la prostitución, consumo de estupefa108

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cientes y VIH/SIDA […] En el caso de las travestis hay obstáculos adicionales que se vinculan con la falta de respeto y las discriminaciones habituales por parte del personal de salud, tanto administrativos/as y trabajadores/as sociales, como médicos/as y enfermeros/as48.

Algunos aspectos a considerar Es fundamental que tanto las instituciones como sus profesionales de la salud en la atención primaria, comprendan los diversos aspectos ambientales que afectan la salud de las transgéneros y tengan conciencia de las necesidades particulares de las personas transexuales, ya que cada uno de estos grupos requiere respuestas específicas, lo que implica contar con un enfoque amplio sobre la salud para cada caso. No todas las personas trans presentan conflictos con los asuntos del género, sin embargo, hay un número importante que sí los tiene, sobre todo al inicio pueden necesitar ayuda por estar confundidas con relación a su identidad de género, o tienen sentimientos de desesperación, vergüenza o culpa relacionados a su deseo de expresar la identidad social trans. En otros casos, a la necesidad de contar con apoyo en el proceso de aceptación de sus características físicas asociadas con el sexo/género y los roles asociados con estos y respecto de las percepciones de los demás con relación al género. En la atención de este tipo de usuarias, el/la profesional de la salud debe mostrar la suficiente sensibilidad debido a que tales dificultades pueden afectar la salud mental de la persona. En estos casos, también es importante que en los servicios de salud se considere contar con un profesional de salud mental con experiencia en asuntos de identidad de género. Los/as profesionales de la salud también deben tener en cuenta que incluso algunas de sus usuarias trans, pueden presentar algunas incongruencias en la manera en que expresan su identidad de género (por ejemplo, vistiendo ropas, usando cosméticos y peinados de manera opuesta a lo que expresan de sí mismas). Es importante tener en cuenta que también muchas trans desarrollan transfobia, debido a que no pueden expresarse

48 Trans latinoamericanas en situación de pobreza extrema, informe escrito por Mauro I Cabral sobre un bosquejo de Johanna Hoffman, Edición de Adrian Coman y Marcelo Ernesto Ferreyra. Programa para América Latina y el Caribe Comisión Internacional de los Derechos Humanos para Gays y Lesbianas. Colaboradoras de la a Red LAC Trans, entre otras: Raiza Torriani. Unión de Travestis Cochabamba – Bolivia; Liza Minelly. Grupo Esperanza de Curitiba – Brasil; Proyecto «A Través del Espejo»: Diane Marie Rodríguez Zambrano. Grupo Silueta X de Guayaquil – Ecuador; Rashell Erazo. Asociación ALFIL Quito – Ecuador; Silvia Martinez. REDTRANS Red de Activistas Trans de Nicaragua y: Jana Villayzan Aguilar. RED TRANSPERÙ – Perú.

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como son a sí mismas ni ante aquellas personas que aman, en la escuela o en el lugar de trabajo. Otras usuarias, particularmente aquellas que están en plena transición hacia el papel de género deseado, o quienes se identifican como andróginas o bi-género49, pueden expresar elementos de cada género. Algunas usuarias trans que acuden a la consulta pueden variar su apariencia de una visita a otra, ya que exploran aspectos de su identidad, o en su defecto, debido a las presiones sociales (por ejemplo, tener que ir a trabajar después de la visita). Tenga en cuenta que ninguno de estos comportamientos es señal de ambivalencia acerca del ser transgénero, ni se debe considerar como un signo de enfermedad mental; en la mayoría de los casos, es simplemente un proceso de experimentación y/o acomodamiento de la persona ante circunstancias difíciles. Tenga en cuenta que: • Culturalmente, se estila colocar la etiqueta de gay u homosexual para identificar a muchos hombres no heterosexuales. Las trans frecuentemente son confundidas como hombres gay que se visten de mujeres, de hecho es una confusión común, al ser considerados como extremadamente femeninos. La primera idea que salta a la mente de las personas cuando se enteran de que alguien es una chica transgénero o transexual, es etiquetarla como homosexual (gay). • Muchas personas tienen la falsa creencia que estos «homosexuales» adoptan la identidad femenina o se cambian de sexo con la finalidad de levantar más fácilmente compañeros masculinos. • Socialmente, se ha etiquetado equivocadamente a las trans como «hombres gay» debido a que en sus relaciones sexuales, estos generalmente asumen su rol sexual como «activos, pasivos ,o ambos» y algunos se comportan afeminadamente, de tal forma que se les suele considerar como hombres que en «realidad quieren ser mujeres». • Un hombre gay tiene una identidad de género masculina. Él es atraído por varones que también tienen una identidad de género masculina, y que a su vez son atraídos por él porque es un varón. La última cosa que quisiera en este mundo un hombre gay, sería cambiar de sexo para convertirse en mujer. Hacer esto sería un acto auto-destructivo de proporciones catastróficas, debido a su identidad de género masculina y a su amor por la masculinidad tanto en sí mismo como en sus parejas, aunque algunas de ellas tengan un comportamiento afeminado. 49 Aquellas personas que alternativamente deciden presentarse de uno y/u otro género.

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• En contraste, una trans tiene una identidad de género femenina, independientemente de que su orientación sexual sea heterosexual, bisexual u homosexual. En el caso de aquellas que completan su transición de hombre a mujer, pueden sentirse atraídas por hombres que tengan una identidad de género masculina o por mujeres con una identidad de género femenina, y éstos a su vez se sentirán atraídos hacia ella, porque ella es una mujer. Si resulta que después de su adecuación de sexo como mujer es «homosexual», es porque en su nuevo rol es el de una lesbiana, y no porque se trate de un «hombre heterosexual y/u homosexual». • Algunos hombres asumen la identidad trans y no piensan hacer modificaciones a su cuerpo a través del uso de hormonas o cirugías. Muchos de ellos que tienen muy fuertes sensaciones transgénero, usan ropa femenina en público de una manera más libre, y quizás de manera parcial durante el trabajo. Algunos pocos incluso lleguen a efectuar una transición social de género en función de poder vestirse de mujer50.

Evaluación de la salud de las trans y transexuales Historia clínica general La historia clínica de la salud de las personas trans debe revisarse, incluyendo todos los medicamentos y el examen físico más reciente, incluyendo la prueba de Papanicolaou (transexuales) , revisión testicular y el examen rectal, según corresponda. La evaluación de los antecedentes familiares de la trans debe hacerse prestando especial atención a los posibles trastornos de coagulación, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes y enfermedad mental. Cualquier historia familiar de cáncer de mama o próstata debe registrarse debido a la evidencia de este tipo de neoplasias relacionadas con el 50 Lynn Conway. Transgénero, Intersexualidad y Transexualidad. Información Básica. http://www.lynnconway.com/

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uso de hormonas exógenas, lo que demanda un monitoreo más frecuente de exámenes de laboratorio, si las usuarias están tomando hormonas para su feminización. La evaluación de la salud sexual es una parte esencial de la buena atención primaria para todos los usuarios/as (no sólo aquellas que son chicas transgénero/transexuales). Es fundamental que el/la profesional de la salud tenga la sensibilidad y la capacidad de brindar una atención médica culturalmente competente para la toma de una historia sexual. La discusión debería iniciarse gradualmente y mostrando una actitud abierta y sin prejuicio, dependiendo de la comodidad de la usuaria trans. La evaluación de la historia sexual de la usuaria debe incluir todos aquellos aspectos relacionados con los comportamientos de riesgo asociados con infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH. Aunque la evaluación de la situación psicosocial no se encuentra dentro de campo usual de la práctica de la atención primaria de salud, es útil incorporarla con la finalidad de obtener una comprensión básica de los problemas que en este ámbito enfrentan las personas trans usuarias del servicio. Como se sabe en materia de la salud pública los factores ambientales juegan un papel clave en el beneficio y/o afectación de la salud, tanto en el nivel individual como colectivo de las personas. En tal sentido, es importante evaluar cómo la familia de una chica trans, así como su situación económica y su entorno social ampliado pueden ser fuente de apoyo o de estrés para ellas. Estigma social asociado con la transfobia puede hacer la vida difícil para la chica travesti, transgénero y/o transexual. El aislamiento social, el rechazo por parte de la familia y/o comunidad de origen, el acoso y la discriminación puede afectar considerablemente la salud de las personas travestis, transgéneros y transexuales, quienes pueden llegar a internalizar la transfobia, y experimentar sentimientos de vergüenza, culpa y aversión hacia sí mismas o a otras personas travestis, transgénero y/o transexuales. Para que el/la profesional del servicio de atención primaria de salud pueda tener una visión general de la situación psicosocial que vive una trans, puede utilizar las siguientes preguntas básicas en la consulta: • ¿Cómo se siente la usuaria siendo una persona trans? • ¿Cómo siente la usuaria que el ser una persona trans afecta áreas de su vida que son importantes para ella (por ejemplo, las relaciones familiares, las redes sociales, el empleo?

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• ¿Qué recursos utiliza la usuaria para enfrentar como persona trans a una sociedad transfóbica?

El tránsito entre los géneros: hacia la feminización Como ya hemos dicho anteriormente, existen diversos tipos de personas que transitan entre los géneros, en nuestro caso en particular, haremos referencia a aquellas cuya vivencia se define de hombre a mujer (trans), por lo que en materia de atención primaria de salud, es importante que tanto el personal médico como el de enfermería se adapten a la diversidad que implica la vivencia de lo transgénero, ya que la expresión en sí misma no define una orientación sexual específica, sino es un término paraguas que cobija las diferentes realidades e identidades de género de muchas personas que inician y/o viven la transición de masculino a femenino, ya sea de manera permanente, como es el caso de muchas personas transexuales y las trans, o de manera temporal, como sucede con aquellos que adoptan la identidad femenina por razones profesionales artísticas como los transformistas, o por entretenimiento como las drag queens, entre otras. Es importante también recordar que la atención primaria de salud de las personas trans en general requiere de parte del personal de salud la prestación de servicios centrados en el/la usuario/a, ya que esto permite adaptarse al contexto socio-cultural y a la realidad individual de las personas que demandan el servicio, y brindarles una atención culturalmente competente de acuerdo a sus necesidades. Algunas trans utilizan hormonas, cirugías y otras intervenciones (incluyendo la reconstrucción genital) para poner sus cuerpos en una mayor congruencia con su identidad de género. Particularmente con este tipo de usuarias, es fundamental realizar una valoración completa de todas las intervenciones que se hayan hecho. Para otras trans, que no han iniciado o no tienen interés en hacerse adecuaciones a su cuerpo, la valoración clínica es mucho más breve y se debe enfocar en las preocupaciones clínicas que demanden dichas usuarias.

Historia sobre los procedimientos de feminización Al establecer un servicio de atención clínica para personas trans, es esencial conocer la historia de la utilización de hormonas, intervenciones quirúrgicas, y otras intervenciones que realizan para adecuar sus cuerpos con su identidad de género. Es importante tener en cuenta que algunas trans no tienen ningún interés en hacer cambios a su cuerpo, por lo tanto, la consulta en esta parte de su historia médica, es realmente breve. GUÍA DE ORIENTACIONES BÁSICAS PARA EL PERSONAL DE SALUD CON TRABAJO EN ITS, VIH Y SIDA

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En la evaluación de la historia clínica, considere las siguientes cuestiones: 1. ¿Ha tomado la usuaria hormonas femeninas? ¿Ha presentado algunas complicaciones o está preocupada por el pasado y presente uso de las hormonas? Los medicamentos para la feminización tienen el potencial de presentar numerosas interacciones con otros fármacos y el/la profesional de la atención primaria debe estar consciente de ello antes de prescribir un nuevo producto. El uso de hormonas por parte de las trans, sin supervisión médica, es bastante común y se debe a las limitaciones que tienen en acceder a los servicios de cuidado de la salud. La automedicación es una constante y es muy frecuente que muchas de ellas la practiquen por recomendaciones de sus propias amigas y, en otros casos, por la posibilidad de conseguir fácilmente los medicamentos en las farmacias. Otro aspecto a explorar por el/la profesional de la atención primaria es el uso de otro tipo de productos, procedentes de la medicina tradicional, como «hormonas naturales», o fitoestrógenos que se venden como suplementos dietéticos. Las trans que presentan problemas de salud crónicos necesitan un seguimiento más detenido una vez que comienzan el uso de hormonas. Los efectos que tienen las hormonas sobre males crónicos como la diabetes y la enfermedad coronaria arterial no están bien definidos. Más adelante, en el presente documento se analizan los riesgos potenciales y las complicaciones sobre el uso de hormonas. 2. ¿Se ha sometido la usuaria a algún procedimiento quirúrgico para su feminización? ¿ha presentado algunas complicaciones o está preocupada por las cirugías pasadas? Para la mayoría de las trans las cirugías pueden incluir la orquiectomía, la penectomía, la vaginoplastia (transexuales), el aumento de mamas, la feminización facial y los procesos para la feminización de los contornos del cuerpo, y la cirugía para elevar el tono de voz. Las complicaciones

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relacionadas con la cirugía genital se presentan con cierta frecuencia, especialmente en aquellas que se hicieron las operaciones hace mucho tiempo, cuando se usaban técnicas menos sofisticadas y el seguimiento no era consistente. 3. ¿Tiene planeado la usuaria iniciar terapia hormonal o hacerse cirugías en el futuro? Es importante tener en cuenta que si la trans tiene planeado el inicio de terapia hormonal o cirugías en el futuro, el medico/a del servicio de atención primaria puede coordinar las referencias médicas necesarias y realizar las evaluaciones relacionadas con los problemas y preocupaciones de la salud de la usuaria, incluyendo los aspectos psicosociales de la misma. 4. ¿Qué otros servicios de apoyo puede estar buscando este tipo de usuarias en el servicio de atención primaria de salud para su proceso de feminización? Existen otros aspectos fundamentales que la persona trans de hombre a mujer requiere en su proceso de feminización y en los que el servicio de atención primaria puede orientarles. El servicio puede establecer contacto con organizaciones de trans que brinden apoyo en el mejoramiento de la apariencia (ropa, peinado, maquillaje, calzado, etc.), o en el cambio de designación legal de su nombre, o en la designación de su sexo legal (cuando ha completado la transición de hombre a mujer y se ha realizado la reconstrucción genital). También pueden ofrecer referencias a otros servicios profesionales, como depilación, entre otros. Este tipo de asesoramiento es esencial tanto para las personas que quieran iniciar su proceso de transición, como para aquellas que están en vías de asumir su identidad de género.

El examen físico El examen físico de las personas trans se debe realizar con base a sus órganos presentes, independientemente de la percepción de género de la usuaria del servicio médico. Por ejemplo, la próstata no se elimina en la vaginoplastia (transexual), por lo tanto deben realizarse exámenes de próstata para este tipo de personas. Muchas trans pueden sentirse incómodas con sus cuerpos y pueden encontrar traumático algunos de los procedimientos del examen físico. A menos que sea extremadamente urgente, algunos procedimientos (particularmente el examen ano-rectal y genital, o el de mamas) se deben aplazar hasta que la usuaria del servicio médico de atención primaria tenga suficiente confianza con el médico/a. GUÍA DE ORIENTACIONES BÁSICAS PARA EL PERSONAL DE SALUD CON TRABAJO EN ITS, VIH Y SIDA

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El examen físico puede ejecutarse de diferentes maneras, dependiendo siempre de la preferencia de la usuaria; algunas de ellas preferirían hacerlo tan pronto como sea posible, otras quizás necesiten que la iluminación de la consulta médica no sea tan intensa. Es muy importante que discuta previamente con la usuaria cuándo, dónde y cómo la puede examinar. Cuando el propósito del examen se explica con la suficiente claridad, la mayoría de las usuarias trans lo entenderán. Recuerde que el examen físico es una excelente oportunidad para educar a las chicas trans acerca de sus cuerpos y la necesidad del cuidado de su salud. En personas trans con intervenciones quirúrgicas, es posible que se encuentren hallazgos físicos postoperatorios, esto dependerá de los tipos de cirugías que se hayan realizado, la calidad de la labor quirúrgica, el impacto de las complicaciones postoperatorias y cualquier revisión que se hayan realizado después de la cirugía inicial. Las trans pueden haberse aumentado los senos con implantes. La readecuación genital normalmente implica la eliminación simultanea del pene y los testículos y la creación de una neo-vagina; algunas pueden presentar solamente la eliminación de los testículos, antes o en lugar de la vaginoplastia. Respecto de ello, puede haber diversos grados de reconstrucción labial y encapuchado del clítoris, dependiendo si el procedimiento quirúrgico se ha realizado completamente. También es importante saber que la neo-vagina normalmente es mucho más seca que la vagina de las mujeres nacidas biológicamente y puede sufrir de estenosis interna si la mujer transexual no la dilata diariamente o no se mantiene sexualmente activa.

El examen físico Casi todas las solicitudes para pruebas de laboratorio piden el sexo del usuario/a, el mismo que es proporcionado por el médico/a tratante. Los resultados de laboratorio se expiden de acuerdo a una serie de valores o rangos normales (que a menudo dependen del sexo de la persona), así como de los valores de laboratorio conocidos como «valores de referencia», que indican resultados fuera de rango. No se han establecido específicamente para las trans los valores normales para cualquier prueba de laboratorio que se estén realizando o para las que han completado la transición de género, y no hay consenso acerca de cómo el sexo debe ser registrado en las solicitudes de laboratorio de este tipo de usuarias. Al momento de la solicitud de examen de laboratorio por parte de usuarias trans, el/la profesional del servicio médico de atención primaria, necesita considerar lo siguiente:

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a. La usuaria se sentirá bastante incómoda al llegar al servicio de laboratorio con una solicitud que indica un sexo que no coincide con su nombre y apariencia, b. La obtención de los valores de laboratorio más apropiados a la fisiología de la usuaria minimiza el error de laboratorio con la realización de la prueba correcta. c. La interpretación de los resultados de laboratorio depende de la fisiología de la usuaria y de la prueba específica que se está realizando. Como se indica en el párrafo anterior, las consideraciones fisiológicas no son los únicos (o necesariamente los principales) factores para determinar con qué sexo se debe inscribir a la usuaria trans en el formulario de solicitud; esta decisión debe hacerse sobre la base del análisis caso por caso. En términos de la fisiología de la usuaria, puede aplicarse el siguiente enfoque: • Para personas trans que no están tomando hormonas y que no han tenido extirpación quirúrgica gonadal, utilizar el sexo de nacimiento para fines de referencia de laboratorio. • Para las chicas transexuales que han sufrido la orquiectomía51 y están en un régimen hormonal de cambio de sexo, utilice el sexo opuesto a su sexo de nacimiento, es decir, femenino. • Para las trans que están actualmente realizando la transición o la han pasado parcialmente, se debe variar el sexo informado dependiendo de la prueba de laboratorio. Por ejemplo, para las trans que están comenzando la terapia de feminización, las normas de laboratorio masculinas pueden ser más apropiadas para la creatinina y colesterol, pero los valores de las mujeres pueden ser más relevantes para los niveles de testosterona. Independientemente del enfoque aplicado, el médico/a de atención primaria debe explicar a las usuarias la necesidad de codificar su sexo para las pruebas de laboratorio y para el análisis y la interpretación de los resultados. Al respecto, es importante que el equipo de salud converse de este tema con el director/a del laboratorio para que a su vez su equipo

51 Extirpación quirúrgica de los testículos. Texto y citas tomadas y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canadá. Enero 2006.

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comprenda el contexto y significados de la realidad de las personas trans. También es importante incluir en los formatos de solicitudes de laboratorio las categorías trans, (travesti, transexual, transgénero), así como una casilla de H o M (H-hombre; M-mujer) para los rangos de referencia.

Vacunas Las vacunas son recomendadas tanto para la población no trans como para las personas trans. Particularmente en caso de estas últimas es importante evaluar si cuentan con sus vacunas a la fecha, debido a que este tipo de usuarias por lo general carecen de atención primaria regular. Recomendar la vacunación contra la Hepatitis A y B a las trans es fundamental, particularmente para aquellas con más de una pareja sexual los últimos seis meses, las que tengan ITS recientes, y las que comparten agujas para inyectarse hormonas u otras sustancias. Las campañas de vacunación masiva no dependen de la evaluación de los riesgos sexuales o sociales de un individuo; la afiliación en una población en riesgo es suficiente para justificar la vacunación, independientemente de si un individuo de ese grupo participa en las actividades que le exponen al riesgo de la transmisión. En consecuencia, los/as profesionales de la atención primaria de salud deben hablar con las trans durante la consulta sobre la importancia de la vacunación, de igual manera que lo harían con otros usuarios, como los hombres gay, bisexuales y hombres que tienen sexo con hombres.

Manejo, evaluación y prevención primaria La evaluación de los riesgos y las recomendaciones para las personas trans en la atención primaria de salud dependen del estado de cada usuaria con relación al uso o no de hormonas y/o acondicionamiento quirúrgico. A continuación se presentan algunas recomendaciones generales para la atención primaria de la salud de las personas trans (hombres a mujeres).

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El cáncer (Cáncer de mamas) Personas trans que no usan hormonas •

No hay evidencia de incremento de riesgo de cáncer en comparación con la población masculina en general, en ausencia de otros factores de riesgo conocidos (por ejemplo, el síndrome de Klinelter). Exámenes de rutina, ya sea en forma de exámenes regulares de las mamas o de mamografía, no se indican para estas usuarias.

Personas trans con antecedentes pasados y actuales de uso de hormonas •

Las trans que han tomado hormonas como parte de su proceso de feminización pueden estar en mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con la población masculina en general, pero probablemente en una proporción de riesgo significativamente menor en comparación con las biológicamente nacidas mujeres.

La exposición prolongada a hormonas para la feminización, la historia familiar, el IMC>35 y el uso de Progestinas pueden incrementar aún más el riesgo.

No existe evidencia para la recomendación de los exámenes de mamografía para las trans que reciben terapia hormonal, pero esta es recomendable para usuarias de más de 50 años con factores de riesgo adicionales (por ejemplo, el uso por más de 5 años de estrógenos y progestágenos, historia familiar positiva, IMC>35).

No es necesario recomendar el examen clínico anual de mamas, ni el auto-examen periódico.

En la actualidad, no hay estudios prospectivos sobre el riesgo de cáncer de mama entre usuarias trans (hombres a mujeres) que han recibido tratamiento hormonal para su feminización52. Un estudio retrospectivo reveló que no hay casos de cáncer de mama, pero la población del estudio no fue seguida lo suficiente, o con un período largo de tratamiento para detectar cualquier diferencia.

52 Van Kesteren, P. J. M., Asscheman, H., Megens, J. A. J., & Gooren, L. J. G. (1997). Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical Endocrinology, 47, 337-342.

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Personas trans con antecedentes de uso de hormonas y aumento de mamas •

Los implantes de pecho no parecen aumentar el riesgo de cáncer de mama, aunque pueden afectar la precisión de la mamografía.

No hay estudios sobre los efectos a largo plazo de la solución salina o implantes de pecho de silicona en personas trans. Estudios en mujeres biológicas no indican un aumento del riesgo de cáncer de mama, pero los implantes pueden perjudicar la precisión de mamografía (sin retraso clínicamente significativo en diagnosis de cáncer)53.

El cáncer cervical (cáncer de cuello uterino) Transexuales con vaginoplastia •

Si el glande del pene se ha utilizado para crear una neo-cervix se debe hacer el papanicolau siguiendo las mismas directrices recomendadas para las biológicamente nacidas mujeres.

Considerar la citología vaginal para transexuales con historia de verrugas genitales.

Por lo general, el frotis de PAP cervical no es indicado para las transexuales porque en ellas no existe cuello uterino después de la vaginoplastia. Un caso de neoplasia intraepitelial (carcinoma in situ) se reportó en una transexual que se sometió a la vaginoplastia en que se utilizó el glande del pene para crear la neo-cervix. El Papanicolau en la neo-cervix debe hacerse habitualmente en los siguientes casos: ( a) cuando el glande parece ser más propenso a cambio carcinomatoso que el resto denla piel del cuerpo del pene y (b) cuando se identifica carcinoma y hay riesgo de avance del mismo. Las transexuales con mayor riesgo de cáncer vaginal son aquellas que han estado expuestas a la HPV – especialmente si se encuentran inmunodeprimidas. En estos casos debe considerarse la citología vaginal. 53 Bryant, H., & Brasher, P. (1995). Breast implants and breast cancer: Reanalysis of a linkage study. New England Journal of Medicine, 332, 1535-9. (47) Hayes, H. Jr., Vandergrift, J., & Diner, W. C. (1988). Mammography and breast implants. Plastic and Reconstructive Surgery, 82, 1-8. (48) Gumucio, C. A., Pin, P., Young, V. L., Destouet, J., Monsees, B., & Eichling, J. (1989). The effect of breast implants on the radiographic detection of microcalcification and soft-tissue masses. Plastic and Reconstructive Surgery, 84, 772-8. (49) Deapen, D., Hamilton, A., Bernstein, L., & Brody, G. S. (2000). Breast cancer stage at diagnosis and survival among patients with prior breast implants. Plastic and Reconstructive Surgery, 105, 535-40. Texto y citas tomados y adaptados de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canadá. Enero, 2006.

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El cáncer de próstata Personas trans que usaron/usan hormonas sin cirugía de adecuación genital

• No existe evidencia sobre el apoyo que pueda brindar la Prueba de Antígeno Prostático (APE) que se haya realizado en población bajo riesgo habitual. Los posibles riesgos y beneficios de la detección por APE como prueba de rutina se deben discutir con todas las trans con alto riesgo (con historia familiar de cáncer de próstata) e iniciar a partir de los 45 años de edad.

• El examen digital del recto (EDR) debe recomendarse a todas las personas nacidas biológicamente varones Personas trans que usaron/usan hormonas con y sin cirugía de adecuación genital •

La próstata no se elimina en la cirugía genital de hombre a mujer.

La terapia hormonal para la feminización parece disminuir el riesgo de cáncer de próstata, pero se desconoce en qué grado lo hace.

La prueba APE no se recomienda debido a que los niveles de APE pueden ser falsamente bajos en un marco de deficiencia de andrógenos, incluso en presencia de cáncer de próstata.

El examen digital del recto (EDR) se recomienda, junto con la educación sobre el posible riesgo de cáncer de próstata.

Se han notificado casos de cáncer de próstata en mujeres transexuales (hombre-mujer) con tratamiento de hormonas para su feminización, tanto antes como después de la cirugía de adecuación genital. Se observó el 14% de cáncer de próstata en hombres no trans con deficiencia de testosterona naturalmente adquirida, antes de su terapia de reemplazo. No está claro como se podría comparar esta tasa con las mujeres transexuales que han reducido su función gonadal como resultado de estrógeno exógeno. Incluso en hombres no trans, el diagnóstico con APE es limitado. El 15% de los participantes en un estudio con niveles de APE menores a 4 (rango normal) tenían cáncer de próstata. Los andrógenos antagonistas pueden disminuir los niveles séricos de APE, lo que complica la interpretación de

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los resultados de una trans que esté bajo tratamiento de hormonas para su feminización54. En la actualidad, no hay evidencia de que las trans corran el riesgo de aumento o disminución de otros tipos de cáncer. Las recomendaciones de exámenes diagnósticos de otros tipos de cáncer (incluyendo el cáncer de colon, cáncer de pulmón y cáncer anal) deberían seguirse al igual que los usuarios hombres (no trans) del servicio.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) A todas las personas trans: •

Se recomienda el diagnóstico y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, conocidos y modificables.

Se recomienda que los factores de riesgo cardiovascular deben ser razonablemente controlados antes de iniciar la terapia hormonal de feminización.

Considerar pruebas de esfuerzo en aquellas usuarias de muy alto riesgo para EVC o con cualquiera de signos y síntomas cardiovasculares antes de iniciar la terapia hormonal de feminización.

Considerar la terapia con aspirina en las usuarias con alto riesgo de EVC.

Los factores de riesgo cardiovasculares en las trans a menudo no son diagnosticados o tratados debido a las dificultades que tienen ellas para acceder a los servicios de atención primaria de salud

El diagnóstico precoz y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, idealmente antes a la aparición de las enfermedades cardiovasculares, pueden disminuir los riesgos asociados con la terapia hormonal en las trans. La dieta y ejercicio, incluyendo la consulta con un dietista o nutricionista, si es necesario, pueden ser pasos iniciales útiles en el control de muchos factores de riesgo (incluyendo la hiperlipidemia, la hipertensión y la diabetes) que ellas enfrentan.

54 (69)Markland, C. (1975). Transexual surgery. Obstetrics & Gynecology Annual, 4, 309-30. (70) Morgentaler, A., Bruning, C. O., III, & DeWolf, W. C. (1996). Occult prostate cancer in men with low serum testosterone levels. Journal of the American Medical Association, 276, 1904-6. (71) Thompson, I. M., Pauler, D. K., Goodman, P. J., Tangen, C. M., Lucia, M. S., Parnes, H. L., Minasian, L. M., Ford, L. G., Lippman, S. M., Crawford, E. D., Crowley, J. J., & Coltman, C. A. Jr. (2004). Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter. New England Journal of Medicine, 350, 2239-46. Transgender primary medical care guidelines Page 33 (72) Leo, M. E., Bilhartz, D. L., Bergstralh, E. J., & Oesterling, J. E. (1991). Prostate specific antigen in hormonally treated stage D2 prostate cancer: is it always an accurate indicator of disease status? Journal of Urology, 145, 802-6.

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Enfermedades cerebrovasculares (ECV) y las hormonas Personas trans que actualmente están tomando hormonas para su feminización •

Se recomienda el monitoreo cercano a eventos cardiacos o a los síntomas asociados a los factores de riesgo, especialmente durante los primeros 1 ó 2 años de la terapia hormonal de feminización.

En trans con ECV pre-existentes, existe un aumento en los factores de riesgo, o de futuros eventos con el uso de estrógeno y progestágeno.

Es posible reducir el riesgo con el uso de estrógeno transdérmico (parches de estrógeno), con la reducción de las dosis de estrógeno y con la omisión del régimen de progestágeno.

Los efectos de las hormonas para la feminización sobre los ECV y la enfermedad cerebrovascular no se encuentran bien caracterizados. Existe evidencia de casos de infarto y apoplejía isquémica en trans que han estado tomando estrógeno, y se ha observado aumento de riesgo en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales. Otros estudios prospectivos de reemplazo hormonal en las mujeres posmenopáusicas, indicaban que no existía ningún beneficio y más bien un probable aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en la terapia combinada con estrógeno y progesterona. El brazo de prueba con solo estrógeno demostró un aumento en los eventos cerebrovasculares, pero no de eventos cardiacos. En otro estudio observacional de salud con enfermeras se dio un número de eventos cardíacos en los primeros 1 y 2 años, que disminuyeron en los años posteriores de reemplazo hormonal. En personas trans con EVC pre-existente hay un mayor riesgo de eventos futuros al recibir tratamiento con estrógeno y progestágeno. El grado de riesgo, resultante de la morbilidad y mortalidad es claro. Este puede ser sustancial dado que la terapia hormonal para la feminización demanda dosis mucho más altas que las que se utilizan en el reemplazo hormonal postmenopáusico55. 55 Texto y Citas tomadas y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canadá. Enero 2006: (74) Fortin, C. J., Klein, T., Messmore, H. L., & O’Connell, J. B. (1984). Myocardial infarction and severe thromboembolic complications as seen in an estrogen-dependent transsexual. Archives of Internal Medicine, 144, 1082-3. (75) De Marinis, M., & Arnett, E. N. (1978). Cerebrovascular occlusion in a transsexual man taking mestranol. Archives of Internal Medicine, 138, 1732-3. (76) Biller, J., & Saver, J. L. (1995). Ischemic cerebrovascular disease and hormone therapy for infertility and transsexualism. Neurology, 45, 1611-3. (77) Grady, D., Herrington, D., Bittner, V., Blumenthal, R., Davidson, M., Hlatky, M., Hsia, J., Hulley, S., Herd, A., Khan, S., Newby, L. K., Waters, D., Vittinghoff, E., & Wenger, N. (2002). Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Journal of the American Medical Association, 288, 49-57.

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La hipertensión Personas trans que no están tomando estrógeno •

Evaluar y tratar la hipertensión de la misma manera que la población no trans.

Considerar, si planea el inicio de la terapia hormonal de feminización, monitorear durante 1 y 3 años que la presión sanguínea se mantenga en los siguientes valores: presión arterial sistólica < 130 mm Hg y un tope diastólico < 90 mm Hg.

Personas trans que están tomando estrógeno •

Monitorear la presión arterial cada uno a tres meses.

Se recomienda que la presión sanguínea sistólica sea < 130 mm Hg y la diastólica < 90 mm Hg.

Considerar el uso de la espironolactona (un anti-andrógeno) como parte de un régimen anti-hipertensivo

El estrógeno exógeno puede aumentar la presión arterial, y las pacientes en riesgo pueden desarrollar hipertensión manifiesta. El anti-andrògeno espironolactona es un diurético y puede disminuir la presión sanguínea en personas que están utilizando dosis altas de estrógeno.

Lípidos Personas trans que no están tomando estrógeno • Evaluación y tratamiento de la hiperlipidemia de acuerdo a las guías de atención de usuarios no trans. •

Si está planeando iniciar la terapia de hormonas para la feminización, en los primeros 1 a 3 años, evaluar que el LDL sea <3.5 mmol/L.

(78) Scarabin, P. Y., Oger, E., & Plu-Bureau, G. (2003). Differential association of oral and transdermal oestrogenreplacement therapy with venous thromboembolism risk. Lancet, 362, 428-32. (79) Grodstein, F., Manson, J. E., & Stampfer, M. J. (2001). Postmenopausal hormone use and secondary prevention of coronary events in the Nurses’ Health Study: A prospective, observational study. Annals of Internal Medicine, 135, 1-8.

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Personas trans que actualmente están tomando estrógeno •

Se recomienda hacer un perfil de lípidos en ayunas cada año.

Para trans con hipelipidemia, y particularmente con hipertrigliceridemia se recomienda estrógeno transdérmico.

Tratar el colesterol alto hasta alcanzar un LDL de <3.5 mmol/L para trans con un bajo a moderado riesgo y de <2.5 mmol/L para aquellas con alto riesgo.

Sobre terapia oral con estrógeno, tanto en las mujeres posmenopáusicas, como para las personas trans (hombre a mujer) se evidencia un incremento en los triglicéridos, y en algunos casos se ha presentado pancreatitis. En todos los grupos se recomienda el ejercicio para mantener niveles bajos de LDL.

Diabetes Personas trans que no están tomando estrógeno •

Realizar las evaluaciones para diabetes y seguir las recomendaciones que se aplican a los usuarios no trans.

Personas trans que actualmente están tomando estrógeno •

Las personas que toman estrogéno pueden estar en mayor riesgo de diabetes tipo 2, particularmente aquellas que cuentan con antecedentes familiares de diabetes y/u otros factores de riesgo relacionados.

Se recomienda anualmente la prueba de glucosa en ayuno en personas trans con antecedentes familiares de diabetes o que hayan tenido un aumento en su peso de 5 kilogramos. Considerar pruebas de tolerancia a la glucosa oral.

El manejo de la diabetes debe hacerse inmediatamente de acuerdo a los lineamientos generales que se utilizan para los usuarios no trans, pero dependiendo del caso, se debe considerar el uso de agentes de insulina si se considera el uso de medicamento.

Se recomienda la disminución de la dosis de estrógeno, en el caso de que la glucosa resulte difícil de controlar, o la usuaria tenga dificultades para bajar de peso.

Se conoce que el estrógeno afecta la tolerancia a la glucosa. Existen informes de la aparición de casos de diabetes tipo 2 entre las trans que se encuentran en tratamiento con estrógeno. Además, las trans que están bajo terapia de hormonas para su feminización, a menudo tienen aumento de peso e incremento de grasa corporal, lo que puede contribuir a la intolerancia a la glucosa. Dado el mecanismo subyacente de resistencia a la

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insulina, el tratamiento con agente sensible de insulina puede contribuir a ayudar a la intolerancia a la glucosa en la diabetes tipo 2, si el cambio de dieta no es suficiente. Salud mental Todas las personas trans •

Es recomendable evaluar algunos aspectos importantes de la salud mental de todas las trans, como la depresión.

Consúltele a ellas si consideran necesario tener una visita con un profesional de la salud mental trans-competente.

Por lo general, el impacto de los factores psicosociales (incluyendo la transfobia, el acoso, la discriminación y los niveles de pobreza, etc.) afecta a las trans. Este aspecto debe constituir un motivo de preocupación con relación a la atención primaria de su salud. El/la profesional de la salud debe considerar como parte de la rutina de atención a las trans la evaluación de la salud mental de las usuarias y contar con un directorio de profesionales de la salud mental trans-competentes, para hacer las referencias adecuadas cuando sea necesario. Osteoporosis Personas trans sin uso de hormonas ni cirugía de adecuación genital •

Existe evidencia de aumento de los factores de riesgo de osteoporosis. No se recomienda una evaluación, salvo en caso que haya indicios de factores de riesgo adicionales.

Personas trans con tratamiento de hormonas pasado/actual para feminización, pre-orquiectomía

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En la actualidad no hay evidencia de que la terapia de feminización aumente el riesgo de osteoporosis, ya que no se han realizado estudios prospectivos a largo plazo en esta materia.

No se recomienda una evaluación, excepto en el caso que indique la existencia de factores de riesgo adicionales. Es recomendado el uso de suplementos de calcio y vitamina D.

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Personas trans después de la orquiectomía •

Se recomienda la terapia de estrógeno para reducir el riesgo de osteoporosis. Si hay contraindicaciones para la terapia de estrógeno (1200 mg diarios) se recomienda la utilización de suplementos de calcio y vitamina D (600 unidades diariamente) para limitar la pérdida ósea. En el caso de que existan factores de riesgo adicionales para la pérdida ósea, considere el bifosfonato semanal (alendronato 35-70 mg, risedronato 35 mg) para la prevención de la osteoporosis.

Considere la valoración de la densidad ósea para las trans mayores de los 60 años que han estado fuera de la terapia de estrógeno por más de cinco años.

La pérdida de densidad ósea es más probable después de la orquiectomía en aquellos pacientes con otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar, antecedentes familiares, alto consumo de alcohol, e hipertiroidismo), y en aquellas que no son completamente adherentes a la terapia hormonal.

Trombosis y trombo-embolismo venoso y las hormonas de feminización Personas trans que consideran tomar o están tomando estrógeno •

La terapia de estrógeno está contraindicada en trans con un historial de eventos trombo embólicos venosos (ETEV) o trombofilia subyacente (por ejemplo el síndrome de anticardiolipina, Factor V Leiden, etc.).

Personas trans con más de 40 años, las fumadoras y las personas sedentarias corren un riesgo mayor, pero pueden a través de un cambio en su estilo de vida, beneficiarse de los parches y de las dosis bajas de estrógenos.

Se recomienda incluir en la terapia diaria una aspirina en trans con factores de riesgo para ETEV que están tomando estrógeno.

La salud sexual Infecciones de transmisión sexual (ITS) Todas las personas trans •

Todas las chicas sexualmente activas deben realizarse pruebas de laboratorio para ITS, al menos cada año para la gonorrea, clamidia y sífilis.

Al evaluar los actuales factores de riesgo (ITS recurrentes, relaciones sexuales sin protección, sexo anal y vaginal sin protección con

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más de una pareja, los cofactores psicosociales relacionados a las relaciones sexuales sin protección), se recomienda que se hagan las pruebas cada 6 meses. •

El tratamiento de ITS para las trans y sus parejas es el mismo esquema recomendado en la Atención Médica Periódica para todos/as los usuarios/as del servicio.

En la atención primaria de salud la valoración clínica de una ITS depende de la epidemiología imperante y la evaluación del riesgo individual. En la evaluación del riesgo individual se incluye los signos y síntomas de una ITS específica, la historia de la actividad sexual que causa el riesgo para la transmisión de las infecciones de transmisión sexual y la pertenencia al grupo de población en mayor riesgo frente a las ITS.

Las actividades sexuales varían en función de la anatomía de la usuaria del servicio, de sus preferencias, así como de sus parejas. Mientras que algunas trans tienen una fuerte disociación con sus órganos genitales, otras disfrutan de utilizarlos sexualmente. Muchas trans disfrutan de las relaciones sexuales orales, anales y vaginales, insertivas y receptivas. Mientras que la penetración digital, tocar o usar juguetes sexuales como los consoladores (dildos) se consideran prácticas de bajo riesgo para la transmisión del VIH, la hepatitis B, la sífilis, la gonorrea y la clamidia, otras infecciones de transmisión sexual (por ejemplo, herpes, tricomonas, HPV) se pueden transmitir por el intercambio de los juguetes sexuales no protegidos, o por la manipulación de los genitales sin protección. Otro aspecto importante es el uso de alcohol y drogas en muchas trans que ejercen el trabajo sexual, las mismas que al estar en un estado de intoxicación mantienen prácticas sexuales de riesgo con múltiples parejas sexuales. Además, pueden sufrir de estados de depresión y experimentar sentimientos autodestructivos. Otras suelen ser víctimas de abuso y violación o tienen la necesidad de afirmar su identidad, aspectos que se constituyen en co-factores que pueden potenciar los comportamientos sexuales de alto riesgo en ellas. La prevención de las infecciones de transmisión sexual y sus pruebas diagnósticas se basan en el conocimiento profundo de las actividades específicas de las usuarias trans. Sin embargo, a menudo resulta incómodo tanto para ellas como para el/la profesional de la salud discutir sobre los detalles específicos de las actividades sexuales de la usuaria en el marco de la atención primaria de la salud. La confianza de las trans en los servicios de salud es bastante frágil, debido a que la discusión en la consulta sobre la revisión de sus genitales, es un aspecto bastante sensible para ellas. Además, aún no se emplea un lenguaje clínico adecuado para discutir estos aspectos con una manera culturalmente competente y respetuosa. En 128

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estos casos es mejor recomendar a las usuarias del servicio que, siendo personas sexualmente activas, deben realizarse pruebas diagnósticas de laboratorio sobre las ITS más comunes. Una vez que se haya establecido una relación de empatía entre el/la profesional de la salud y la usuaria, se podrá conversar de manera más cómoda sobre la sexualidad trans, las actividades sexuales y la revisión clínica de la mismas. Comúnmente se asume que las personas trans trabajadoras sexuales mantienen un riesgo intrínseco frente a las ITS debido a la falta de uso del condón con sus clientes. Al igual que sucede con trabajadoras sexuales biológicamente nacidas mujeres, que usan el condón de manera relativamente consistente con sus clientes, pero de forma mucho menos consistente con sus pareja romántica, en el caso del asesoramiento a las trans es conveniente incorporar a sus parejas románticas entre las estrategias de reducción de riesgo frente a las ITS en el servicio de atención primaria. Un aspecto a considerar es la «variable anatomía» de las trans, ya que esta se constituye en una barrera que afecta el diagnóstico y la detección de la gonorrea y la clamidia, sin embargo, puede tomarse una muestra uretral en trans que no se han hecho la adecuación genital, o vaginal en aquellas que se han realizado la vaginoplastia. Muestras faríngeas y anorectales pueden obtenerse de esas áreas también. VIH y Hepatitis B y C Todas las personas trans •

Recomendar las pruebas diagnósticas para VIH y Hepatitis B y C cada seis meses a las trans comprometidas con comportamiento de riesgo sexual y sanguíneo (relaciones sexuales sin protección vaginales, anales, historia previa de ITS, compartir agujas para inyectarse hormonas y/u otros elementos para modificarse el cuerpo, drogas, etc).

Las trans que requieran tratamiento de ITS seguir el mismo esquema de tratamiento recomendado en las directrices de la Atención Médica Periódica,56 incluyendo en lo posible a sus parejas, con la finalidad de reducir el riesgo de transmisión del VIH y Hepatitis B.

Oferta de vacunación contra la Hepatitis B a todas las trans.

56 Las indicaciones sobre las pruebas diagnósticas para ITS y VIH son iguales que las recomendadas para la atención de los trabajadores sexuales varones y HSH contenidas en el numeral 6.2 de la Directiva Sanitaria No.30 MINSA/DGSP. Directiva Sanitaria para la Atención Médica Periódica a los/as trabajadoras/es sexuales y HSH. Perú.

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En la prevención del VIH y la Hepatitis B es importante considerar que entre ellas existe una variación significativa en los comportamientos sexuales de riesgo relacionados con los cofactores psicosociales que impulsan las relaciones sexuales sin protección (por ejemplo, baja autoestima, falta de seguridad en sus relaciones románticas, falta de oportunidades laborales, el uso de sustancias, el sexo compulsivo para afirmar la identidad). Aunque se desconoce la prevalencia del VIH y la Hepatitis B como co-infecciones en las trans por causa de la transmisión sanguínea, esta es una variable a considerar, debido al posible uso compartido de agujas con hormonas inyectables (o siliconas, u otros productos) como riesgos específicos y particulares de este tipo de usuarias. Considerar que algunos medicamentos pueden aumentar o disminuir los niveles séricos del estrógeno. No existe evidencia de que las hormonas para la feminización interfieran con la eficacia de medicamentos de VIH o afecten negativamente la progresión del VIH/sida. Los inhibidores de la proteasa aumentan el riesgo de la hiperglucemia y la hiperlipidemia, de ahí que estas usuarias pueden necesitar un control estricto, especialmente si toman estrógeno57. La función sexual Personas trans que toman o consideran el tratamiento con hormonas •

La terapia hormonal de feminización tiende a reducir la líbido, la función eréctil y disminuir la eyaculación en las trans.

Después de la cirugía de adecuación genital •

La función sexual (líbido, excitación, sexo con dolor y el orgasmo) después de la cirugía de adecuación genital es variable y depende de la función sexual pre-operatoria, el tipo de cirugía que se realiza y el estado hormonal.

Es probable que algunas trans puedan estar preocupadas por la posible disfunción eréctil a causa de su tratamiento de hormonas para su feminización. En estos casos, el médico/a clínico/a debería considerar ajustar la dosis de hormonas a prescribir. Si esto no funciona, pueden considerarse medicamentos que mejoran la erección (por ejemplo, el Viagra).

57 Texto y citas tomados y adaptadas de: Transgender Medical Primary Care. Suggested Guidelines for Clinicians. British Columbia. Vancouver-Canadá. Enero 2006: (134) Kirk, S. (1999). Guidelines for selecting HIV positive patients for genital reconstructive surgery. International Journal of Transgenderism, 3(1+2). Retrieved January 1, 2005, from http://www.symposion.com/ijt/hiv_risk/kirk.htm. (135) Wilson, A. N. (1999). Sex reassignment surgery in HIV positive transsexuals. International Journal of Transgenderism, 3(1+2). Retrieved January 1, 2005, from http://www.symposion.com/ijt/hiv_risk/wilson.htm.

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Aunque no existe evidencia con base a estudios, es posible que las trans puedan presentar prostatitis aguda en sus primeros años de tratamiento con hormonas para su feminización, posiblemente causada por el cese de la eyaculación, resultando con las secreciones de la próstata estancadas. También puede haber un mayor riesgo de infección aguda de prostatitis o del tracto urinario después de la vaginoplastia (debido a la disminución de la uretra). Uso de sustancias Fumar Todas las personas trans •

Evaluar (por sus antecedentes) sobre el consumo de tabaco (cigarrillos) presente y pasado.

Recomendaciones sobre dejar de fumar como parte de la asistencia en la terapia hormonal, y modificación de comportamiento para dejar el cigarrillo, si es necesario.

Las trans se enfrentan a riesgos específicos relacionados con fumar. Se pueden presentar eventos tromboembólicos venosos con la terapia de estrógeno y en la cirugía de adecuación genital. También, como ya se ha explicado anteriormente, existe el posible aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) con la terapia de feminización hormonal (especialmente en aquellas con más de 50 años), así como retraso en la curación después de la cirugía. Es esencial que en el servicio de atención primaria se cuente con un programa para el abandono del hábito de fumar como parte de la atención integral a las trans. Este puede incluir mensajes e información, apoyo a los esfuerzos para dejar de fumar y comunicación directa y franca sobre las limitaciones y riesgos que el fumar presenta en el tratamiento con hormonas.

Uso de alcohol y drogas Todas las personas trans •

Evaluar (por sus antecedentes) sobre el consumo de alcohol y drogas.

Consultar con un programa (en lo posible trans-competente) sobre tratamiento de abuso de substancias.

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Es posible que muchas trans consuman alcohol y drogas, incluyendo automedicación para la depresión, como consecuencia de actividades como el trabajo sexual, o por la situación de discriminación y abuso que muchas de ellas enfrentan. Dependiendo del grado de abuso identificado en la consulta, es necesario, en el caso que el servicio de atención primaria de salud no cuente con una línea de atención específica para este tipo de problemas de salud trans, considerar una remisión a un centro de atención y tratamiento del abuso del alcohol y drogas. Es fundamental que dicho servicio no solamente se encuentre debidamente sensibilizado con relación a la población trans, sino que cuente con las facilidades adecuadas a las necesidades particulares de este tipo de usuarias. Consideraciones clave sobre la terapia hormonal para personas trans El suministro de agentes endocrinos exógenos para inducir cambios para la feminización (hombre a mujer) es una intervención médica demandada por algunas trans. El acto de usar hormonas, además de inducir cambios físicos en la persona que las usa, es en sí mismo, una afirmación de la identidad de género. Para muchas trans que consideran realizarse procedimientos quirúrgicos de adecuación genital, el uso de las hormonas les permite un mejor ajuste psicológico, así como un mejoramiento sustancial en su calidad de vida. Otras trans sin interés en realizarse algún procedimiento quirúrgico se sienten psicológicamente muy bien al obtener una presencia andrógina como resultado de la terapia hormonal, dado que de esta manera minimizan sus características masculinas sexuales secundarias. El inicio de la feminización hormonal Algunas trans obtienen sus hormonas de feminización por prescripción de un endocrinólogo, sin embargo, los médicos/as de atención primaria en salud son también muy adecuados/as para proporcionar de manera segura y eficaz esta terapia en el marco de la atención integral de salud. No es necesario para el médico clínico ser un experto en endocrinología para prescribir un tratamiento hormonal, pero es importante que esté familiarizado con los aspectos médicos y psicosociales de las trans. La terapia hormonal debe ser individualizada, basada en los objetivos de la persona, tener en cuenta la relación riesgo/beneficio del uso de este tipo de medicamentos, así como la presencia de otras condiciones médicas y la situación socio-económica de la persona.

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El mantenimiento del tratamiento con hormonas Una vez que las trans alcanzan el máximo nivel de feminización a través del tratamiento hormonal (normalmente en dos o más años) deben entrar en un régimen de mantenimiento. Mantener los cambios del cuerpo generalmente requiere dosis de hormonas más bajas en comparación con el inicio del tratamiento. La dosis de mantenimiento debe estar ajustada de acuerdo a las condiciones de salud, envejecimiento u otras consideraciones (por ejemplo, los cambios de estilo de vida). En el proceso de mantenimiento del tratamiento con hormonas para la feminización se debe evaluar el régimen actual de la usuaria para tener seguridad respecto de las interacciones de las drogas y en caso de ser necesario, se pueden sustituir por un medicamento o dosis más segura. En la consulta, la trans debe ser valorada por el examen físico y cada seis meses por pruebas de laboratorio. Para aquellas con más de 40 años, se recomienda el uso de parches de estrógeno (transdérmico) en lugar de estrógenos orales; para aquellas con más de 50 años se debe considerar disminuir la dosis de estrógeno a 100 mcg dos veces por semana o menos, dependiendo del estado de salud de la persona (especialmente si tiene riesgo cardiovascular). Las trans necesitan ocasionalmente reducir o detener temporalmente su terapia hormonal en previsión de procedimientos médicos tales como las cirugías. Particularmente, deben cesar el tratamiento con estrógeno entre dos y cuatro semanas antes de cualquier cirugía mayor, con el fin de reducir el riesgo de eventos tromboembólicos. Es útil discutir cualquier interrupción temporal de las hormonas con la usuaria con la suficiente antelación.

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