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Terapia Laser de Baixa Potência na Implantodontia Luís Cláudio Suzuki

INTRODUÇÃO A perda do dente é um acontecimento traumático para o indivíduo, fato que sempre ocorreu ao longo da história da humanidade. Os seres humanos há milênios têm procurado substituir a dentição perdida de diversas maneiras1. Acredita-se que os etruscos tenham criado próteses fixas a partir de ossos de bois cerca de 2.500 anos atrás. Da mesma forma, o princípio de implantes dentários tem sua raiz na Antiguidade. A medicina chinesa relata textos sobre reimplantes dentários por volta de 3216 a.C., bem como Hipócrates (460-355 a.C) e os etruscos (séc. III a.C.). Arqueólogos encontraram evidências de que os maias, desde 1.000 anos atrás, desenvolveram uma maneira de usar pedras em forma de implantes dentários (pedra negra de Copan) de um material aloplástico substituindo a raiz. Achados arqueológicos dessa mesma civilização apresentaram fragmentos de conchas em forma de dente, sendo que no exame radiográfico constataram uma formação óssea compacta em torno das conchas (600 d.C.)2,3. A Implantodontia moderna se inicia com tentativas de implantes metálicos substituindo a raiz em 1807 (Maggiolo). Em 1961, Jacques Scialom desenvolveu uma técnica de utilização de agulhas de tântalo marteladas no osso alveolar em direções divergentes semelhantes a um tripé, sustentando próteses unitárias. Esse material é resistente à corrosão, porém a má higiene e o difícil controle de biofilme microbiano sobre essas próteses ocasionavam perda óssea e, consequentemente, o insucesso da técnica. Alguns anos mais tarde, Leonard Linkow apresentou seus implantes endo-ósseos laminados4. Em 1972, Garbachio lançou os parafusos bicorticais, sendo que a estabilidade primária desses implantes era excelente pela sua ancoragem nas corticais do osso alveolar. O conceito de osseointegração veio do estudo em tíbia de coelho por P. I. Brånemark. Para avaliar a microcirculação do tecido ósseo durante a reparação acompanhada durante um longo período de tempo, uma câmera foi implantada endo-osseamente. O titânio, por ser um material mais facilmente usinado, foi o material escolhido para a fabricação da câmera. Após o estudo, Brånemark tentou remover a câmera para reaproveitá-la e notou a dificuldade. Avaliando depois no microscópio, descobriu uma osseointegração ao redor do titânio1. A osseointegração acontece quando não existe tecido fibroso entre as superfícies do implante e do osso. O tecido fibroso pode se proliferar sobre a superfície do implante quando ocorre alguma intercorrência durante o ato cirúrgico, entre elas a contaminação da superfície do implante com corpos estranhos, infecções na loja cirúrgica, sobreaquecimento do tecido ósseo no ato cirúrgico etc. Os implantes de titânio tornaram-se um tratamento bem-sucedido na substituição de dentes perdidos, obtendo uma taxa de sucesso de 95% ou mais, além de se manter funcional por mais de 10 anos de acompanhamento científico1. O processo de reparação e remodelação do tecido ósseo é caracterizado por ser lento. Muitos biomateriais foram desenvolvidos e pesquisados com o objetivo de acelerar esse processo, podendo ser por preenchimento do defeito, estimulando as células osteoblásticas por meio de fatores de crescimento ósseo. Outros mecanismos estimuladores, como aplicação terapêutica de ultrassom e campo magnético, foram publicados apresentando resultados satisfatórios, sendo que ultimamente a pesquisa tem sido direcionada para a terapia com lasers de baixa potência (TLBP). O objetivo da TLBP é melhorar o pós-operatório do paciente, modulando o processo inflamatório e reduzindo o edema e a dor, e acelerar o processo de reparação dos tecidos moles e duros que sofreram injúria no ato cirúrgico. Entretanto, para a utilização dessa ferramenta, alguns fatores ópticos devem ser considerados. A potência do aparelho não pode ser alta, para não ocasionar um aumento de temperatura, nem muito baixa, pois assim o tempo de irradiação para densidades de energia terapêuticas seria muito extenso. A TLBP se caracteriza principalmente no princípio fotoquímico, em que a energia dos fótons absorvidos não é transformada em calor. O comprimento de onda (λ) do laser utilizado na implantodontia deve penetrar até a região-alvo com densidade de potência suficiente para a terapia. Na implantodontia, o uso da TLBP utiliza comprimentos de onda entre o vermelho e o infravermelho próximo, sendo que os tecidos-alvo após o ato cirúrgico são principalmente a mucosa gengival, o osso alveolar, os nervos próximos da loja cirúrgica, as musculaturas orolabiais e a articulação temporomandibular (ATM). Vale 160


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ressaltar que a densidade de potência (W/cm2) muito baixa compromete a eficiência da TLBP, porém, quando desejamos entregar energia em regiões mais superficiais, podemos observar efeitos biomoduladores mesmo com baixas densidades de potências. Por fim, o parâmetro mais importante a que devemos estar atentos seria a energia entregue no tecido. Para calcularmos a energia entregue no tecido-alvo devemos considerar os tecidos que a radiação deve atravessar até alcançar a região de interesse. Quando um tecido é irradiado, a sua interação com a luz deve ser considerada. No primeiro momento, os fótons que saem do equipamento atingem inicialmente um tecido, podendo ser a mucosa, a loja cirúrgica óssea ou um nervo exposto que foi lateralizado. Nesses três exemplos, toda energia aplicada irá interagir com o tecido-alvo, sem a necessidade de atravessar algum outro tecido. Esses fótons podem ser refletidos, transmitidos, espalhados ou absorvidos. Somente os fótons que foram absorvidos pelas células alvo induzirão os efeitos biológicos (Capítulo 2). Portanto, no caso de irradiarmos um tecido mais profundo, a energia superficial necessária terá de ser maior, para que a quantidade de fótons que chegam ao alvo seja adequada. Isso irá compensar a perda de luz na superfície tecidual e durante a propagação pelo tecido, até alcançarmos a região de interesse (Capítulo 2). Quando queremos maior profundidade de penetração, o comprimento de onda também é importante. Em comprimentos de onda maiores, entre 780 nm e 904 nm, a penetração da radiação é maior, enquanto no comprimento de onda na região do vermelho (entre 600 nm–685 nm) haverá mais absorção na superfície, sendo ideal em regiões menos profundas ou sem tecidos interpostos (Capítulo 2).

PROCESSO DE OSSEOINTEGRAÇÃO O tecido ósseo é formado por uma porção orgânica e uma porção inorgânica, em que a porção orgânica é constituída de colágeno (90% do tipo I), substância amorfa (proteoglicanos, glicosaminoglicanos) e células próprias (osteoblastos, osteoclastos e osteócitos). A porção inorgânica do osso é constituída principalmente de hidroxiapatita, cuja fórmula é Ca10(PO4)6(OH)2. Sua nutrição se dá pelo periósteo e pelo endo-ósteo – ambos são membranas ricas em células e fornecedoras de nutrientes para o osso. Existem dois tipos de tecido ósseo: o cortical e o medular. O osso cortical se localiza mais externamente, sendo pouco vascularizado e mais denso. Pelo fato de ser mais denso, na implantodontia é fundamental na fixação dos implantes para conferir uma estabilidade primária. Já o osso medular possui um trabeculado com aspecto esponjoso, menos denso, o que permite maior vascularização no seu interior. Essa maior vascularização possibilita maior aporte nutricional para a osseointegração dos implantes. As células características do tecido ósseo são os osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os osteoblastos são células responsáveis pela aposição de novo tecido ósseo e sobre o tecido osteoide há produção de matriz extracelular óssea. Quando os osteoblastos ficam alojados nas lacunas ósseas que eles produziram, estes se tornam osteócitos, perdendo a capacidade de produzir matriz. Os osteócitos ficam interligados entre si e conectados aos osteoblastos. Já os osteoclastos são células responsáveis pela reabsorção óssea, tendo aspecto multinucleado e produzindo ácidos e colagenase para dissolver a matriz; no aumento de índices do fator de transformação de crescimento beta (TGF-β), ele sofre apoptose5. Durante uma cirurgia de instalação de um implante dentário, existe uma cascata de fatores que levam á osseointegração. Após a perfuração, ocorre um estresse celular e, com a exposição da superfície dentro da loja óssea, há uma liberação de fatores de crescimento ósseo (principalmente TGF-β). Com a inserção do implante, forma-se um gap, ou seja, um espaço entre o implante e o osso recém-injuriado. Esse espaço é preenchido por um coágulo sanguíneo, com uma rede de fibrina com mais liberação de fatores de crescimento ósseo (fator de crescimento derivado de plaquetas [PDGF] e TGF-β). Assim, existe um aumento da população celular, promovendo uma angiogênese que traz monócitos e macrófagos para a região (ao atravessarem os capilares essas células se diferenciam em osteoclastos) com a função de limpá-la de restos de matriz óssea colágena localizada nesse gap. Após esse ataque de enzimas, a superfície óssea apresenta-se com bordas escovadas, estimulando-o a produzir ácido e colagenase para remover os restos de matriz inorgânica6. Subsequentemente, há um aumento da concentração de íons Ca++, levando a mecanismos que culminam em apoptose dos osteoclastos7. Esse processo leva algo em torno de nove dias – fato que está ligado à diminuição da estabilidade do implante durante esse período. Alguns macrófagos entram no local e “limpam” a região. Nesse momento, os osteoblastos são atraídos por quimiotaxia e migram até o fundo da lacuna óssea, aderindo à superfície de titânio8. A rugosidade superficial permite e facilita a migração dessas células pela superfície do osso e do implante. Quando a rugosidade é maior, os osteoblastos encontram mais dificuldade de proliferação e motilidade para a produção do tecido osteoide9. Após algumas semanas ocorre a osseointegração e o implante poderá ser ativado, obtendo-se a maturação óssea. O espaço entre o tecido ósseo e o titânio osseointegrado é de aproximadamente 100–150nm, não sendo possível a observação no microscópio óptico.

TLBP NO TECIDO ÓSSEO Existem vários trabalhos publicados na literatura sobre os efeitos da TLBP em células ósseas, sendo que a maioria das pesquisas utilizou o laser com comprimento de onda na região do infravermelho próximo. Em 2006, Pinheiro e Gerbi realizaram uma revisão de literatura sobre a fotoengenharia da reparação óssea utilizando TLBP10. Os autores separaram os artigos nos tópicos: laser em cultura de células ósseas, laser em tecido ósseo e protocolos bem-sucedidos para a fotoengenharia de processos reparadores ósseos. Um estudo realizado em 199111 registrou um aumento no acúmulo de cálcio de 46% após a irradiação sobre osteoblastos in vitro em comparação com o grupo-controle. Um laser de hélio-neônio (He-Ne) com comprimento de onda λ = 633 nm e potência = 8,5 mW foi


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utilizado para esse estudo. As células osteoblásticas (MC3T3-E1) foram expostas ao feixe laser com densidades de energia diferentes de 0,01 J/cm2 a 1 J/cm2. A taxa de crescimento celular e a síntese de DNA foram aumentadas no grupo submetido à TLBP somente durante a fase de crescimento da cultura. Outro resultado importante foi o aumento no acúmulo de cálcio pela irradiação laser com densidade de energia 1 J/cm2, com quatro sessões de irradiação, resultando em um aumento de 46% em relação ao controle. A análise por microscopia eletrônica revelou uma tendência de ampliação do aparelho de Golgi nas células tratadas com TLBP. Os resultados sugerem que a irradiação laser fotoativa de células osteoblásticas acelera o crescimento dessas células, aumenta a calcificação in vitro e, portanto, pode promover a regeneração óssea. Com densidades de energia maiores, Dörtbudak et al. relataram um aumento da deposição óssea ao traçar os índices de cálcio em células osteoblásticas in vitro por meio da tetraciclina fluorescente. As células foram irradiadas por 60 s com energia de 2,4 J aplicada nos dias 3, 5 e 7 com λ = 690 nm pulsado e analisadas nos dias 8, 12 e 1612. Os autores concluíram que, nesses parâmetros de irradiação, a TLBP apresentou um efeito bioestimulante, sugerindo sua utilização na osseointegração de implantes dentários. Um estudo avaliou os efeitos da frequência de um laser pulsado na formação de nódulos ósseos em células da calvária de ratos in vitro13. As culturas celulares foram irradiadas por um laser com λ = 830 nm, P = 500 mW e densidades de energia variando entre 0,48 J/cm2 e 3,84 J/cm2 em quatro tipos de condições: modo contínuo e modo pulsado, com taxas de repetição de 1, 2 e 8 Hz. Todos os grupos irradiados apresentaram estimulação celular em relação ao controle, porém, nos grupos pulsados com 1 e 2 Hz, houve maior estimulação quando em comparação com os grupos contínuo e pulsado com 8 Hz. Concluíram que, com baixas taxas de repetição, a irradiação pulsada estimula significativamente a formação óssea in vitro. Khadra et al. investigaram o efeito da TLBP (λ = 830 nm, P = 84 mW, Ø ~ 35 mm, densidade de energia de 1,5 ou 3 J/cm2 e tempos de irradiação de 2 min 50 s ou 5 min 40 s) em culturas de células osteoblásticas sobre um substrato semelhante a um implante, avaliando a adesão, proliferação, diferenciação e produção de fator de crescimento TGF-β114. Os resultados mostraram que, em resposta à TLBP, o substrato tinha tendência para a adesão celular aumentada, maior proliferação celular, aumento na diferenciação celular e produção de TGF-β1 maior, indicando que, in vitro, a TLBP pode modular a atividade das células e tecidos circundantes do material de implante. Existem trabalhos em TLBP aplicada em tecidos ósseos in vivo usando modelo animal. Alguns autores sugerem que a TLBP acelera a regeneração de fraturas e defeitos ósseos por aumento da atividade osteoblástica, maior vascularização e organização das fibras colágenas15-18. Dependendo da fase da reparação óssea, a TLBP pode acelerar a reabsorção ou deposição óssea19-20. Nicola et al. estudaram a atividade das células ósseas após a TLBP (laser de GaAlAs, λ = 660 nm, densidade de energia 10 J/cm2, densidade de potência 62,5 mW/cm2, energia de 0,8 J, área de irradiação de 0,08 cm2, tempo de irradiação de 160 s aplicada nos dias 2, 4, 6 e 8 após a cirurgia) perto do local da lesão óssea20. A análise histomorfométrica revelou maior atividade no osso irradiado, e os pesquisadores sugeriram que a TLBP aumenta a atividade em células ósseas (reabsorção e formação) ao redor do local do reparo, sem alterar a estrutura óssea. A revascularização e formação de calo ósseo foram mais rápidas e houve acentuada promoção da formação óssea, aumento da quantidade de cálcio, fósforo e de hidroxiprolina no colágeno, além de maior densidade da rede trabecular formada 20,21. Liu et al. investigaram a reparação de fraturas induzidas em tíbia de ratos irradiados com laser (λ = 830 nm, densidade de energia 40 J/cm2, densidade de potência 200 mW/cm2), entregues diretamente à pele por 50 segundos em quatro pontos ao longo do local da fratura, uma vez por dia, durante quatro semanas. Os autores sugeriram que a TLBP pode acelerar o processo de reparo de fratura, podendo ocorrer aumento do volume do calo ósseo e maior densidade mineral óssea, especialmente nos estágios iniciais da reparação22. Em 2002, Guzzardella et al. removeram e dissecaram cirurgicamente o fêmur de seis ratas em condições cirúrgicas assépticas, resultando em 12 amostras23. Os fêmures sofreram um defeito ósseo padronizado por uma broca com 3,8 mm2 e posteriormente foram cultivados em meio de cultura por 21 dias. Essas amostras foram divididas em um grupo controle, que não foi tratado, e outro grupo, com seis amostras, foi irradiado diariamente durante 10 dias (λ = 780 nm, densidade de energia 300 J/cm2, emissão pulsada com frequência de 300 Hz, potência 1 W e tempo de irradiação de 10 min, parâmetros utilizados em trabalho anterior do mesmo grupo24) e nos dias 7, 14 e 21 foi coletada uma amostra do sobrenadante dos meios de cultura para medir os índices de atividade de fosfatase alcalina/total de proteínas (ALP/TP), óxido nítrico (NO) e cálcio (Ca). A porcentagem de reparação tecidual foi determinada por uma análise histomorfométrica. Os autores relataram aumento estatisticamente significativo nos grupos irradiados em relação ao controle para os índices de ALP/TP, NO e Ca. A taxa de reparação tecidual foi maior no grupo laser quando em comparação com o controle. Fávaro-Pipi et al. avaliaram os efeitos da irradiação de um laser com comprimento de onda λ = 830 nm, densidade de energia 50 J/cm2, potência 30 mW, tempo de irradiação de 47 s e energia 1,4 J em tíbias de ratos Wistar25. Os autores promoveram uma pequena injúria no terço superior das tíbias com brocas e os tratamentos foram iniciados 24 horas depois da cirurgia. Os grupos foram separados em um controle, e os grupos tratados foram divididos em três, seis e 12 sessões, com intervalos de 48 horas entre cada tratamento. Os ratos foram eutanasiados nos dias 7, 13 e 25, e então submetidos à extração das tíbias para análise quantitativa em tempo real por reação em cadeia da polimerase (qPCR) e para análise histopatológica. A análise por qPCR foi realizada para a verificação da expressão gênica da célula óssea submetida à TLBP, quantificando as expressões dos genes osteogênicos (fosfatase alcalina, osteocalcina, RunX 2 e BMP4). A análise histológica mostrou que os animais tratados apresentaram mais trabéculas ósseas maduras, maior quantidade de osso depositado e maior vascularização do tecido conjuntivo, especialmente nos estágios intermediários e finais da reparação (13 e 25 dias pós-cirúrgicos) quando em comparação com o grupo-controle. A análise por qPCR não apresentou, nos estágios iniciais da reparação, alteração (dia 7), somente nos índices de expressão gênica de osteocalcina. Entretanto a resposta gênica foi seguida por um aumento significativo da expressão de BMP4 nos dias 13 e 25. No estágio final, houve um aumento dos índices de fosfatase alcalina e de Runx 2, indicando alta atividade osteoblástica, maior deposição óssea e aumento da mineralização em relação ao grupo-controle.


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TLBP NA OSSEOINTEGRAÇÃO A literatura apresenta várias publicações sobre a TLBP em tecido ósseo, e muitos trabalhos demonstraram resultados positivos na reparação óssea10-12,15-21,25-26, porém existem poucos relatos sobre a TLBP associada à osseointegração de biomateriais14,27-29. A TLBP tem sido pouco considerada como forma de tratamento pós-operatório para melhorar a regeneração óssea na osseointegração dos biomateriais. Alguns trabalhos mostraram reparos de defeitos ósseos com osso liofilizado30-31. Gerbi et al. avaliaram os efeitos da irradiação na reparação de defeitos cirúrgicos em fêmur de ratos preenchidos com osso liofilizado30. A irradiação (λ = 830 nm, P = 40 mW, Ø = 0,6 mm) foi feita em quatro pontos ao redor do defeito com densidades de energia de 4 J/cm2 em cada ponto e 16 J/cm2 no total de cada sessão. Os grupos irradiados tiveram sete sessões de tratamento em intervalos de 48 horas entre eles, sendo a primeira imediatamente após a cirurgia. Os animais foram sacrificados nos dias 15, 21 e 30 pós-operatórios para análise histológica. Os resultados mostraram que a TLBP teve efeito positivo no processo de cicatrização de defeitos ósseos associados ou não ao uso de osso liofilizado orgânico. Pinheiro et al. investigaram a influência da TLBP (4 J/cm2 em cada um dos quatro pontos ao redor do defeito, Ø ~ 0,6 mm, 40 mW, irradiações a cada 48 horas por 15 dias) em defeito ósseo enxertado com material bovino inorgânico32. A reparação do osso irradiado caracterizou-se pela formação óssea e pela quantidade de fibras de colágeno ao redor do enxerto dentro da cavidade no décimo quinto dia após a cirurgia. Os autores concluíram que a TLBP teve um efeito positivo na reparação de defeito ósseo enxertado com material bovino inorgânico associado ou não ao uso de membrana biológica. Gerbi et al. investigaram o efeito da TLBP (λ = 830 nm, P = 40 mW, 16 J/cm2 por sessão divididos igualmente em quatro pontos, 4 J/cm2 cada, ao redor do defeito) na reparação de defeitos criados cirurgicamente em fêmures de ratos Wistar tratados com proteínas morfogênicas ósseas (BMP) e enxerto bovino orgânico33. As sessões de irradiação foram iniciadas logo após o ato cirúrgico e posteriormente a cada 48 horas até o dia 15, totalizando sete irradiações. Os investigadores notaram aumento de deposição de fibras colágenas (nos dias 15 e 21), bem como maior quantidade de trabéculas ósseas organizadas no final do período experimental (no dia 30) nas áreas irradiadas. Eles sugeriram que o uso da TLBP com BMP e enxertos de osso bovino orgânico aumenta os efeitos biomoduladores do laser, evidenciados por maior deposição colágena, reparo da cortical óssea acelerada e formação do sistema de Havers mais rápida. Lopes et al. investigaram a influência da TLBP (λ = 790 nm, densidade de energia 4 J/cm2 por ponto, P = 40 mW, Ø = 0,5 cm2, energia por sessão E = 16 J, repetido todos os dias durante duas semanas) sobre a incorporação de implantes de hidroxiapatita de cálcio em fraturas completas de tíbia de coelhos, associada a BMP e regeneração óssea guiada (GBR), por meio de membranas34. A análise foi por espectroscopia Raman, monitorando os índices de hidroxiapatita de cálcio da região da fratura. Os autores concluíram que o uso da TLBP associado a BMP e GBR foi eficaz em melhorar a cicatrização dos ossos fraturados, apresentando deposição crescente de hidroxiapatita de cálcio por 30 dias pós-operatórios. No mesmo ano, Lopes et al.27 investigaram a qualidade óssea ao redor de implantes dentários após TLBP e implantação de hidroxiapatita de cálcio (λ = 830 nm, sete sessões em intervalos de 48 horas, densidade de energia de 21,5 J/cm2 por ponto, P = 10 mW, área de irradiação 0,0028 cm2, E = 0,06 J por ponto). Os pesquisadores concluíram que a TLBP no infravermelho melhorou a cicatrização óssea nos dias 15, 30 e 45 após a cirurgia. Esse mesmo grupo avaliou a incorporação de hidroxiapatita de cálcio ao redor de implantes dentários submetidos à laserterapia (λ = 830 nm, sete sessões em intervalos de 48 horas, densidade de energia 21,5 J/cm2, P = 10 mW, tempo de irradiação de 6 s, área de irradiação de 0,0028 cm2, densidade de energia de 86 J/cm2 por sessão)28. Concluiu-se que a TLBP melhorou a cicatrização óssea durante o período investigado no pós-operatório, o que foi seguramente corroborado pela espectroscopia Raman. Weber et al. investigaram o efeito da TLBP na cicatrização de defeitos ósseos associados a enxerto ósseo autólogo35. A densidade de energia por sessão foi de 10 J/cm2 aplicados ao leito cirúrgico e do enxerto ósseo, em dias alternados, durante 15 dias (λ = 830 nm, Ø = 0,5 cm2, P = 50 mW, densidade de energia de 10 J/cm2 divididos igualmente em quatro pontos com tempo total de irradiação de 100 s e E = 5 J). Os autores concluíram que o uso da TLBP resultou em um efeito positivo na biomodulação da cicatrização óssea de 15-30 dias após a cirurgia. Rochkind et al. sugeriram que a TLBP (laser de He-Ne, λ = 633 nm; P = 35 mW, área do feixe de 3 mm2, tempo de irradiação de 20 min aplicado transcutaneamente e em combinação com Bio-Oss) por 14 dias consecutivos aumentou os índices de reparação óssea com maior número de mineralização em defeitos causados em mandíbulas de ratos36. No entanto outros pesquisadores afirmam que a TLBP além do dia 14 não bioestimula e que os efeitos observados são dependentes do tempo37,38. Esses pesquisadores sugeriram que a ação estimuladora ocorre durante as fases proliferativas e o início da diferenciação de precursores imaturos, mas não ocorrem em estágios mais tardios. Conforme observamos, os benefícios da TLBP são bem divulgados na literatura científica. O efeito da TLBP sobre a regeneração óssea e a interação tecido ósseo-implante em tíbias de coelhos foi demonstrado em outro estudo39, no qual foram implantados cirurgicamente implantes cilíndricos com diâmetro de 6,25 mm e 1,95 mm de profundidade nas tíbias dos animais, que foram divididos em dois grupos: controle e irradiado. A irradiação (λ = 830 nm, P = 150 mW, área do feixe de 0,13 cm2) iniciou imediatamente após a cirurgia; os animais irradiados receberam nove aplicações de 3 J de energia cada (seis pontos lateralmente ao implante e três abaixo), com tempo por ponto de 20 s, gerando uma densidade de energia de aproximadamente 23 J/cm2. As sessões foram feitas diariamente durante 10 dias. Os autores mostraram um aumento significativo na força de remoção nos implantes dos grupos irradiados em comparação com o controle, sugerindo que a TLBP aumentou a velocidade metabólica, resultando em um processo de reparação mais rápida e, consequentemente, com os implantes mais aderidos ao osso. Esse fato concorda com outros relatos que demonstraram maior vascularização e formação mais rápida de um tecido ósseo mais denso18, aumentando os índices de mineralização40.


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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

Reações celulares na interface entre tecido ósseo e biomaterial são os principais fatores do sucesso clínico dos implantes osseointegrados29; os efeitos da TLBP sobre essas células demonstram um campo importante para a investigação e aplicação clínica.

TLBP NO PROCESSO TRANSCIRÚRGICO A TLBP pode ser uma ferramenta excelente no auxílio da redução do tempo de osseointegração e de enxertia óssea, bem como resultar em um pós-cirúrgico mais confortável. No entanto, todas as precauções já conhecidas das técnicas cirúrgicas devem ser obedecidas para obtermos o sucesso em nosso tratamento. A TLBP deve ser aplicada em momentos certos, com o comprimento de onda e densidades de energia compatíveis para entregarmos a energia correta para as células de nosso interesse. Os trabalhos da literatura apresentam melhores resultados de regeneração tecidual quando as células estudadas são irradiadas com energia de 1 J a 4 J, em intervalos de 48 horas e nos estágios iniciais da reparação. Porém, quando essa TLBP for aplicada em curtos intervalos de tempo, resultando em grandes doses por semana, provavelmente seus efeitos estimulantes serão menores. Em 2004, Reddy publicou uma revisão de literatura sobre TLBP e protocolos clínicos sugeridos na literatura, sendo analisados 137 artigos no total. A enorme diversidade de equipamentos lasers e metodologias adotadas nos ensaios in vitro e in vivo dificultou uma comparação entre os trabalhos, mesmo em comprimentos de onda iguais. Muitos relatam a observação de respostas biológicas em densidades de energia entre 1 J/cm2 e 4 J/cm2, podendo ser observados resultados positivos com até 10 J/cm2. Muitos relatam parâmetros de irradiação calculados incorretamente e especificações de parâmetros dosimétricos errôneos, dificultando a reprodução dos estudos e, consequentemente, comprometendo o trabalho publicado. As densidades de energia entre 1 J/cm2 e 2 J/cm2 seriam as mais adequadas para serem entregues no tecido’-alvo. A frequência entre sessões de irradiação de 48 horas na primeira semana pós-cirúrgica, sendo iniciada imediatamente após a cirurgia, seria o momento de irradiação mais apropriado. Durante a cirurgia existem momentos importantes que podemos aproveitar para utilizar a TLBP. No caso de regressão de parestesia após cirurgia de lateralização do nervo alveolar inferior, podemos propor o protocolo descrito por Yoshimoto et al.41. Nesse tipo de cirurgia, a manipulação do nervo alveolar provoca um trauma ao feixe nervoso gerando um dano neurossensor denominado parestesia. Este estudo clínico avaliou a regressão da atividade nervosa em média 20 dias, sendo que os pacientes que foram submetidos ao mesmo tipo de cirurgia 12 anos antes relataram, em média, melhora somente após dois anos41. O protocolo envolve a osteotomia com um aparelho piezoelétrico, minimizando os danos ao feixe vasculonervoso, A TLBP pode ser utilizada durante a cirurgia irradiando diretamente o tecido nervoso (λ = 660–690 nm, densidade de energia 140 J/cm2, área do feixe 0,028 cm2, P = 100 mW, tempo de irradiação 39 s e energia 4 J). Depois, a aplicação de um composto polivitamínico, anti-histamínico no lugar de corticoides na redução do edema e TLBP pós-operatória (λ = 790 nm–830 nm, densidade de energia 140 J/cm2, área do feixe 0,028 cm2, P = 100 mW, tempo de irradiação 39 s e energia 4 J), iniciando no dia posterior à cirurgia e de 48 em 48 horas até a regressão da parestesia. A irradiação do leito do implante pode ser efetuada para acelerar o processo de osseointegração e melhorar a qualidade óssea ao redor do implante, aplicando a TLBP imediatamente antes da instalação (Figura 17.1). A dosimetria recomendada seria a mesma proposta por vários autores, que obtiveram melhores resultados em energia entre 2 J e 3 J. O comprimento de onda pode ser na região do vermelho (λ = 630 nm–690 nm com potências entre 30 mW–100 mW) e também na região do infravermelho (λ = 780 nm–904 nm, P = 70 mW–500 mW), pois na literatura existem trabalhos sobre regeneração óssea nas duas regiões12,14,39. Se houver a opção de o equipamento irradiar em uma emissão pulsada, a frequência seria entre 1 Hz ou 2 Hz13. A loja óssea provavelmente terá maior sangramento após a irradiação, e uma grande imersão na superfície do implante será alcançada, o que pode culminar em melhor osseointegração.

TLBP NO PÓS-CIRÚRGICO Após a sutura, devemos atentar à hemostasia antes de iniciar a TLBP. Para obtermos um pós-cirúrgico mais confortável42, com aceleração da cicatrização da mucosa recém-operada, podemos irradiar com um laser de emissão vermelha (λ = 630 nm ~ 690 nm, 1 J a 2 J de energia por ponto, potência do equipamento P = 30 mW–100 mW). As melhores regiões de irradiação seriam na linha incisada do retalho cirúrgico, com espaços de 1 cm entre elas, pois teríamos uma abrangência tanto no retalho como na mucosa que irá nutri-los (Figura 17.2). A área que sofreu a divulsão do retalho poderá ser irradiada com energia de 1 J. Neste comprimento de onda, a penetração da luz é menor, e a energia que irá somar com a irradiação transcirúrgica será baixa, evitando entrar nas doses inibitórias. Durante a primeira semana pós-cirúrgica, para melhores resultados de reparação, osseointegração32 e biomodulação da inflamação, as irradiações deverão ser realizadas em intervalos de dois em dois dias, ou seja, nos dias 3, 5 e 7. O comprimento de onda deve ser o infravermelho (λ = 780 nm–904 nm), para obtermos maior penetração da energia da TLBP, atingindo inclusive a interface osso-implante. Devemos direcionar a irradiação sobre todo o corpo do implante, entregando 4 J por ponto (Figura 17.3). Uma distância entre pontos de 1 cm é desejável, e será útil em evitar sobreposição de irradiação de um mesmo tecido. No caso de regressão de parestesia, podemos aplicar de 4 J a 6 J de energia em direção ao nervo alveolar na região lesada. Os lasers que emitem em comprimentos de onda entre 780 nm e 904 nm são mais desejáveis para esta aplicação, pois no infravermelho existirá maior probabilidade de chegar com densidades de potência e energia eficientes para modular o reparo dos tecidos afetados.


Capítulo 17 – Terapia Laser de Baixa Potência na Implantodontia

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Figura 17.1 Momento para irradiação antes de instalação do implante. O ponto de irradiação é no centro do círculo da loja óssea. Durante a irradiação, afastar a ponteira para irradiarmos inclusive a crista óssea alveolar. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 17.2 Exemplo de pontos sugeridos para irradiação na região do retalho. Em vermelho, de 1 J a 2 J, e em laranja, 1 J. Espaço entre os pontos de aproximadamente 1 cm. Note a remoção de um freio/brida na região do implante. (Fonte: arquivo pessoal.)

Figura 17.3 Pontos escolhidos para a irradiação direcionando para o implante (setas vermelhas indicam a direção da ponteira). Desse modo estimularemos as células ósseas ao redor do implante. (Fonte: arquivo pessoal.)


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Laser de Baixa Potência – Princípios Básicos e Aplicações Clínicas na Odontologia

PROTOCOLOS DE IRRADIAÇÃO Os aparelhos emissores no vermelho geralmente emitem entre 30 mW e 100 mW. Se o aparelho possuir maior potência, recomendase ajustá-lo nesses intervalos de potência. Os aparelhos emissores no infravermelho emitem entre 70 mW e 500 mW. A Tabela 17.1 apresenta sugestões de protocolos clínicos para emprego da TLBP na implantodontia com base nos trabalhos científicos apresentados. Tabela 17.1 Sugestões de parâmetros para a TLBP em implantodontia Vermelho

IV*

D = 630 nm–690 nm

D = 780 nm–904 nm

Potência (mW)

Tempo (s)

Energia (J)

Tempo (s)

Energia (J)

30 40 50 60 70 80 90 100 200 500 *IV = infravermelho.

33-100 25-75 20-60 17-50 14-42 13-38 11-33 10-30

1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3 1-3

57-86 50-75 44-67 40-60 20-30 8-12

4-6 4-6 4-6 4-6 4-6 4-6

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Capítulo 17 – Terapia Laser de Baixa Potência na Implantodontia

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