Page 1

1

Samenvatting

December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend�


2

Samenvatting

Inleiding 1. Project Kwaliteit en Veiligheid vanzelfsprekend (KVV) 2. De rapportages van bij de IGJ gemaakte meldingen leiden tot passende organisatorische tegenmaatregelen 2.1 Melden van een incident Projectactiviteiten Resultaten en borging Aandachtspunten 2.2 Onderzoeken van een calamiteit Projectactiviteiten Resultaten en borging Aandachtspunten 3. De organisatie leert van wat eerder niet goed ging Projectactiviteiten Resultaten en borging Aandachtspunten 4. Risico’s zijn in beeld; er wordt een stap hoger gedaan op de veiligheidscultuurladder

5. Er is een “Just culture” Projectactiviteiten Resultaten en borging Aandachtspunten 6. Nabeschouwing en vervolg

Dankwoord

December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


3

Samenvatting De eerste drie doelstellingen van het project KVV zijn binnen de gestelde tijd en binnen het aangegeven budget behaald: calamiteitenrapportages zijn op tijd, worden “met een tien” beoordeeld en geven suggesties voor systeemverbetering. Het lering trekken uit wat niet goed ging kan op een aantal punten beter en behoeft nog aandacht. Dit zou vorm kunnen krijgen in het LEAN- project “Vitaal verder”. Er is vooruitgang geboekt in het proactief kijken naar risico’s. Het is een uitdaging om stappen te zetten voor de vierde doelstelling: het bereiken van een “Just culture” in een huisartsenpostenorganisatie: een unicum in Nederland. Hiervoor is een enthousiasmerende en stimulerende ondersteuner nodig die de voortgang bewaakt. Resultaten 

Een aangepaste VIM- en calamiteitenregeling;

Een taak- en functieprofiel van de leden van de VIM-commissie en van de VIM-coördinatoren en van de calamiteitencommissie;

Twee geschoolde enthousiaste VIM-commissies en een dito calamiteitencommissie;

Een aangepaste werkwijze in I-Prova;

Een efficiënt stappenplan van het (voor)onderzoek van een calamiteit;

Een duidelijker overzicht van leer- en verbetermaatregelen;

Casuïstiek voor de nieuwsbrief van de HAP en twee filmpjes waarop huisartsen vertellen over hun ervaring met een calamiteit;

Een scholing voor EKC-ers en een bijdrage aan de duo- en sandwichdag in 2019;

Een kaderdocument voor de Veiligheidscommissie, een samengestelde commissie en een geplande eerste bijeenkomst;

Een BOT-regeling, een werkproces voor het BOT in I-Prova, een taak- en functieprofiel voor een BOT-lid en de BOT-coördinator;

Een A3 : hoe bereiken we een ‘’Just Culture’’?

Aandachtspunten De opvolging van de verbetersuggesties en het checken van de effectiviteit er van. Blijvende aandacht voor het melden kan worden bereikt door regelmatige publicatie en een vast agendapunt op het werkoverleg. Nadenken over het creëren van verbetertijd; een hele uitdaging in een organisatie waar het werk meteen start bij aanvang van de dienst. Het verzamelen van punten die tijdens de dienst voor verbetering vatbaar bleken te zijn. December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


4

Inleiding In 2016 heeft de raad van bestuur van Huisartsenposten Oost-Brabant tweemaal een gesprek gehad met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, destijds IGZ) over de wijze waarop het calamiteitenonderzoek plaatsvond. De eerste maal lag de focus op de tijdigheid van de melding en het daaropvolgende onderzoek, de tweede maal op de diepgang van het calamiteitenonderzoek, het leren van calamiteiten en de bestuurlijke reflectie. De raad van bestuur en de adviseurs kwaliteit herkenden het signaal dat de IGJ in deze gesprekken afgaf. Om optimale kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg te kunnen blijven garanderen, was het nodig om de kwaliteit van het calamiteitenonderzoek te verbeteren, het leren daaruit te versterken en de bestuurlijke reflectie te verdiepen. Het bestuur van Huisartsenposten Oost-Brabant duidde het signaal van de IGJ als een incident waarbij de veiligheid van de patiënt mogelijk in het geding was en besloot tot een verbetertraject. Mede op basis van adviezen van Dr. H. Wollersheim, expert op het gebied van kwaliteit en veiligheid (IQ Healthcare Nijmegen) en mevr. H. Breimer, adviseur kwaliteit en veiligheid (Huisartsenposten Amsterdam), is gekozen voor een integrale en projectmatige aanpak. Hiermee neemt de organisatie verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg zoals dat bij haar past en van haar wordt verwacht. Sterker nog, kwaliteit en veiligheid zijn dan vanzelfsprekend. 1. Project Kwaliteit & Veiligheid Vanzelfsprekend In maart 2017 is gestart met het verbeterproject “Kwaliteit & Veiligheid Vanzelfsprekend” (KVV). Het project had een looptijd van bijna twee jaar. De volgende doelstellingen werden geformuleerd: 1. De rapportages van bij de IGJ gemaakte meldingen leiden tot passende organisatorische tegenmaatregelen. 2. De organisatie trekt lering uit wat eerder niet goed ging. 3. Risico’s zijn in beeld; er wordt een stap hoger gedaan op de veiligheidscultuurladder. 4. Er is een zogenoemde “Just culture’’. In de volgende paragrafen wordt per doel verslag gedaan van de projectactiviteiten, de resultaten, de borging en de aandachtspunten. 2. De kwaliteit van de rapportages van bij de IGJ gemaakte meldingen is zodanig dat die leidt tot

passende organisatorische tegenmaatregelen. 2.1 Melden van een incident Om melding te kunnen doen van een calamiteit is nodig dat de bereidheid tot het melden van incidenten op orde is. Daarom is dit onderdeel meegenomen in het project. Bij aanvang van het project was op bijna iedere locatie van de HAP Oost-Brabant een VIM-commissie actief die meldingen analyseerde (in totaal zes commissies). De samenstelling per locatie verschilde, de December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


5

werkwijze per locatie verschilde en ook het aantal meldingen per locatie varieerde sterk. In vijf commissies ontbrak een huisarts. Tijdens een evaluatie met afgevaardigden van de VIM-commissies bleek dat het melden niet eenvoudig, veilig of zinvol was. Niet eenvoudig, omdat het meldformulier niet efficiënt was ingericht en moeilijk vindbaar was. Ook was het voor melders niet altijd duidelijk wat een VIM exact inhield. Niet veilig, omdat de managers bedrijfsvoering alle meldingen selecteerden en daardoor ook meldingen over persoonlijk functioneren in behandeling namen. Niet zinvol, omdat de reactietijd op een melding veelal lang was, de analyse ervan niet leidde tot systeemverbetering en onduidelijk was wat het management deed met de verbetersuggesties van de VIMcommissie. Daarom is het huidige aantal van zes VIM-commissies heroverwogen. De uitkomst hiervan is een doorstart met twee VIM-commissies: een voor de triagepost, Den Bosch/Zaltbommel en Oss/Uden en een voor het triagecentrum, Eindhoven en Helmond/Geldrop. De twee VIM-commissies komen maandelijks bij elkaar. Iedere commissie heeft een kwaliteitsfunctionaris patiëntveiligheid (KFP) als ondersteuner. Vanaf 1 februari 2018 wegen de VIM-coördinatoren in plaats van de managers bedrijfsvoering alle meldingen. De VIM-commissies onderzoeken de meldingen van de locaties en adviseren het management over mogelijke verbeteringen. In juli 2018 is de nieuwe werkwijze geëvalueerd met als uitkomst: o De meldingen worden sneller in behandeling genomen; o De samenwerking van de commissieleden onderling verloopt plezierig (de app is handig); o Het is heel zinvol om multidisciplinaire uitwisseling te hebben (bredere kijk); o De motivatie van de commissieleden is goed, ze vinden het leuk om te doen; Het aantal meldingen neemt toe in vergelijking met 2017, hoewel het aantal meldingen “schommelt”.

De managers houden zich nu alleen nog bezig met ernstige incidenten die zij krijgen overgedragen van de VIM-coördinator. Zij onderzoeken of mogelijk sprake is van een calamiteit. Zij krijgen hierbij ondersteuning van een KFP. Bij de start van een vooronderzoek stemt de KFP met de manager bedrijfsvoering en de December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


6

medisch manager af wie welke stappen van het vooronderzoek op zich neemt. Het vooronderzoek moet binnen zes weken zijn afgerond. In 2018 is de termijn van zes weken in alle gevallen gehaald.

Resultaten en borging Resultaten: 

Een aangepaste VIM-regeling;

Een taak- en functieprofiel van de leden van de VIM-commissie en van de VIM-coördinator;

Twee geschoolde, enthousiaste VIM-commissies;

Een aangepaste werkwijze in I-Prova (met handleidingen voor de leden en de coördinator);

Een efficiënt stappenplan van het vooronderzoek van een calamiteit.

Borging: Beide KFP’s ondersteunen een VIM-commissie. Zij kijken twee keer per week mee of de meldingen tijdig worden gewogen en zijn maandelijks aanwezig bij de vergadering van de VIM-commissie. Tweemaal per jaar houden zij een evaluatiebijeenkomst met de managers bedrijfsvoering. Bij deze bijeenkomst worden: 

ervaringen gedeeld;

de trends besproken uit de verzamelde groene meldingen (dit zijn de meldingen die niet verder zijn onderzocht, maar alleen zijn geregistreerd per onderwerp);

de maatregelen toegelicht die op de verbetersuggesties volgden.

Eenmaal per jaar komen beide VIM-commissies samen voor evaluatie en waar nodig voor aanvullende scholing. Bij een deel van deze bijeenkomst zijn ook de managers bedrijfsvoering aanwezig. Toetsing: Uit een interne audit die in Q4 is gehouden bleek dat alle audité’s aangaven dat de verandering van het werkproces per 1-2-18 een duidelijke verbetering is. Het is nu duidelijker wat er wanneer moet gebeuren. Incidenten worden sneller onderzocht. Drie van de vijf audité’s geven echter aan dat ze na het formuleren van verbetersuggesties geen zicht hebben op wat er met de suggesties wordt gedaan en of er organisatiebreed van wordt geleerd. Monitoring van het aantal meldingen en de tijdigheid van het calamiteitenvooronderzoek: In de door de KFP gemaakte MARAP wordt dit maandelijks zichtbaar; een overzicht van het aantal en de ernst van de VIM-meldingen en de status van de (voor)onderzoeken van een calamiteit is een vast bespreekpunt op de eerste dinsdag van de maand bij “Zicht op HAP”. Aandachtspunten De opvolging van de verbetersuggesties van de VIM-commissie door de managers bedrijfsvoering is nog een aandachtspunt. Het leren van wat eerder niet goed ging is nog niet goed verankerd in de organisatie. Dit punt krijgt aandacht in het LEAN-project, dat doorloopt in 2019. December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


7

Meldingen over onderlinge samenwerking worden “ geVIMd” in plaats van onderling besproken. Het is een aanbeveling in de A3 Just Culture (zie bij punt 5) om “ het elkaar aanspreken gewoon te gaan doen!” Blijvende aandacht voor het VIM-men kan worden bereikt door regelmatige publicatie op het kwaliteitsplein/nieuws van de HAP en door aanmerking als vast agendapunt op het werkoverleg; beide KFP’s bespreken dit in de VIM-commissies bij de eerste vergadering in Q1 2019.

2.2 Het onderzoek van een calamiteit Bij aanvang van het project waren twee huisartsen als onderzoeker actief. Daarnaast maakten twee managers bedrijfsvoering deel uit van de commissie; een taak die lastig in te passen was in de vele werkzaamheden. Geen van allen had hiervoor scholing gehad. Een kanttekening van de IGJ was dat de samenstelling van de onderzoekscommissie een afspiegeling moest zijn van het primaire proces. De samenstelling van de calamiteitencommissie is hierna gewijzigd. Er zijn drie triagisten geworven, één uit de regio Noord en één uit de regio Zuid. Een derde triagist werkt als triagecoach voor beide triagelocaties. Er is een extra huisarts ingewerkt. De beide huisartsen die al onderdeel waren van de commissie wilden deze werkzaamheden voortzetten. Twee KFP’s maken de commissie compleet, met als vangnet een derde externe kwaliteitsfunctionaris die al langere tijd zo nodig ondersteuning biedt. De commissie is geschoold in het zonder oordeel doorvragen tot de basisoorzaken en het doen van de PRISMA-analyse. De nieuwe werkwijze werkt goed: de rapportages zijn in 2018 bij 7 van de 9 gevallen op tijd; bij de twee overschrijdingen is uitstel gevraagd aan de IGJ vanwege de complexiteit van de casus of de vakantieperiode. De IGJ beoordeelt de onderzoeksrapportages veelal met een tien. Ter vergelijking: in 2017 had de IGJ bij 80% van de rapportages aanmerkingen. Steeds vaker worden oorzaken gevonden die te maken hebben met de cultuur van de organisatie: het elkaar niet aanspreken als wordt afgeweken van gemaakte afspraken, het zich onvoldoende bewust zijn van het belang van een (neutraal geformuleerde) overdracht, niet altijd de ruimte voelen om bij de samenwerking met een ketenpartner “de eigen rol te pakken”, het bij aanvang van de dienst niet bespreken wanneer een zorgverlener zich niet fit voelt en onvoldoende het belang zien van het durven uiten van een ‘’niet pluis-gevoel’’. Voor onderzoek

Omschrijving

Rapport gereed

Oordeel IGJ

Locatie

januari

maart

Akkoord

Uden

Bacteriële meningitis met delay herkend

februari

maart

Akkoord

Geldrop

Overlijden t.g.v. myocardinfarct

februari

april

Akkoord

Den Bosch

maart

mei

Akkoord

Uden

Benauwde COPD patiënt na telefonisch contact met thuiszorg niet beoordeeld en overleden

april

juni

Akkoord

Overlijden door meningo-encephalitis als complicatie van otitis

mei

juni

Akkoord*

Uden

juli

september

Akkoord*

Uden

Overlijden na hevige buikpijn mogelijk aneurysma

Overlijden psychiatrische patiënt omdat uitputting niet werd herkend

Torsio adnex aangezien voor een UWI December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”

Triagepost


8

Zelfverwijzer met acute hevige hoofdpijn niet herkend als mogelijke bloeding

augustus

Oktober

Akkoord

oktober

november

Akkoord

Acute verslechtering patiënte met chronisch vaatproblematiek niet herkend door RAV en huisarts HAP

Eindhoven Eindhoven

Norm vooronderzoek: binnen zes weken Norm rapportage: binnen acht weken, verlenging is mogelijk met vier weken Geel geeft een overschrijding van de 8 weken aan *Bij de laatste twee rapportages waarbij een maatregel was: publicatie van de casus zodat ook de andere huisartsen van de HAP kennis nemen van dit complexe ziektebeeld, plaatste de IGJ de kanttekening dat niet duidelijk is hoe wordt getoetst of het beoogde resultaat is behaald. Hierop heeft de raad van bestuur aangegeven dat dit buiten de invloedssfeer van de organisatie ligt.

De nieuwe werkwijze is door de commissie op 5 juli 2018 geëvalueerd met de voorzitter van de raad van bestuur. Iedereen was positief. Als een calamiteit is geanalyseerd tot aan de zogenoemde basisoorzaken moet een passende maatregel worden gezocht om de kans op herhaling van eenzelfde calamiteit te verkleinen. Dit is de taak van het management van de locatie(s) waar de calamiteit plaatsvond. Dit zoeken naar een passende maatregel kwam meestal op het allerlaatste moment “op het bord” van het management. Vanaf nu plant de KFP die als casemanager optreedt, tijdig een afspraak in om dit met het management te bespreken. Resultaten en borging 

Een aangepaste calamiteitenprocedure;

Een taak- en functieprofiel van de leden van de calamiteitencommissie;

Een enthousiaste calamiteitencommissie;

Een aangepaste werkwijze in I-Prova;

Een efficiënt stappenplan van het onderzoek van een calamiteit.

Borging: De twee kwaliteitsfunctionarissen patiëntveiligheid bewaken de tijdlijn van het onderzoek. Zij houden eenmaal per jaar een evaluatiebijeenkomst met de leden van de calamiteitencommissie. Bij deze bijeenkomst worden ervaringen gedeeld en de reacties van de IGJ op de rapportages besproken. Waar nodig volgt aanvullende scholing. Toetsing: Uit een interne audit die in Q4 is gehouden, bleek bij een steekproef van 1 uit 6 dat alle aangegeven doorlooptijden gehaald worden, veelal in minder dan 6 weken. Monitoring van het aantal meldingen en de tijdigheid van het calamiteitenonderzoek: In de door de KFP gemaakte MARAP wordt dit maandelijks zichtbaar; het is een vast agendapunt op de eerste dinsdag van de maand in “Zicht op HAP”.

Aandachtspunten December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


9

De opvolging van de door de managers bedrijfsvoering geformuleerde lokale maatregelen is nog een aandachtspunt. Het zou een vast agendapunt kunnen zijn in het “maatjesoverleg” dat de manager bedrijfsvoering eenmaal per kwartaal per locatie heeft. Bij de beschreven maatregelen staat nog niet structureel beschreven hoe de effectiviteit van de genomen maatregelen wordt getoetst. Dit is een aandachtspunt voor de casemanagers. 3. De organisatie leert van wat eerder niet goed ging De praktijk leert dat niet alle voorgenomen verbetermaatregelen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd. Dit geldt niet alleen voor maatregelen die voortvloeien uit calamiteiten, maar ook voor de maatregelen voortkomend uit klachten, incidenten of audits. Eén van de adviseurs kwaliteit heeft in Q1 van 2018 met iedere manager apart de openstaande maatregelen doorgenomen en ook besproken wat de managers nodig hebben om hier verandering in te brengen. Dit heeft onder meer geleid tot een verbeterde wijze van registratie waardoor er voor de managers meer overzicht is over het totaal aantal verbetermaatregelen en de status hiervan. Desondanks blijven veel leer- en verbeterpunten open staan. Dit wordt ieder kwartaal benoemd in de MARAP, maar er zal meer moeten worden gedaan om hier verandering te brengen. Zie de eerder gemaakte opmerking over het LEAN-project. Sinds 1 oktober 2018 is een scholingscoördinator actief. Hierdoor kunnen aandachtspunten uit meldingen hun weg vinden in het scholingsprogramma voor triagisten, assistentes, VS-sen en KLV-ers en huisartsen. Een goede aanwinst! Naast het continu leren en verbeteren op locatie- en organisatieniveau is er ook nog een ‘derde orde leren’ noodzakelijk om de inrichting van processen te kunnen veranderen of verbeteren. Dit krijgt vorm door een deskundige commissie op tactisch en strategisch niveau te laten kijken naar de uitkomsten van pro- en retrospectieve analyses, audits, klachten, patiënt-ervaringsonderzoek en vanuit andere gremia gesignaleerde risico’s. Het MT is er na een positief advies van de cliëntenraad mee akkoord gegaan om een veiligheidscommissie in de organisatie te vormen. Deze commissie signaleert risico’s op het gebied van de patiëntveiligheid en adviseert het MT en de raad van bestuur over mogelijke aanpassingen in de organisatie van de zorg. De commissie is inmiddels samengesteld en de afspraak voor de eerste bijeenkomst in Q1 2019 is gemaakt. Blijvende aandacht voor het leren van wat onbedoeld niet goed ging kan worden bereikt door regelmatige publicatie van de lessen uit calamiteiten op het kwaliteitsplein/nieuws van de HAP; beide KFP’s dragen hier zorg voor. Om naast de vaste lezers een grotere groep huisartsen te bereiken is aansluiting gezocht bij Federatie WDH-DAM en bij KOH. Dit heeft geleid tot een bijdrage aan de jaarlijkse duo- of sandwichdagen in de vorm van een programma over lessen uit calamiteiten in het voorjaar van 2019. Dit zijn lessen die ook in de dagzorg van pas komen. Met een huisarts van het NHG is een scholing voor EKC-ers ontwikkeld om het bespreken van casuïstiek in de intervisiegroepen te stimuleren aan de hand van een uitgewerkt format. Deze scholing is in november 2018 voor de eerste keer gehouden, enthousiast ontvangen en zeer positief gewaardeerd. Resultaten en borging 

Een duidelijker overzicht van leer- en verbetermaatregelen;

December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


10

Casuïstiek voor de nieuwsbrief van de HAP en twee filmpjes waarop huisartsen vertellen van hun calamiteit;

Een scholing voor EKC-ers;

Een bijdrage aan de duo- en sandwichdag;

Een kaderdocument voor de ingestelde Veiligheidscommissie en een geplande eerste bijeenkomst.

Borging: Beide KFP’s maken periodiek een overzicht van leer- en verbetermaatregelen, (laten) zorgen voor publicatie van casuïstiek en één van hen vervult de functie van secretaris van de Veiligheidscommissie. Afhankelijk van de reacties op de bijdrage aan de duo- en sandwichdag in het voorjaar van 2019 zouden de lessen van de HAP een jaarlijks terugkerend onderdeel kunnen worden van scholingsdagen voor huisartsen.

Aandachtspunten Het leren van wat eerder niet goed ging krijgt ook aandacht in het periodiek overleg tussen management en adviseurs. Op een creatieve manier nadenken over het creëren van verbetertijd; een hele uitdaging in een organisatie waar het werk meteen start bij aanvang van de dienst. Het verzamelen van punten die tijdens de dienst voor verbetering vatbaar bleken te zijn. Nu verdwijnt veel informatie omdat iedereen aan het einde van de dienst moe is en naar huis wil. 4. Risico’s zijn in beeld De adviseurs kwaliteit hebben in het eerste kwartaal van 2018 met alle managementduo’s de uitkomsten besproken uit retrospectieve analyses (klachten, incidenten, audits en calamiteiten). Tijdens deze besprekingen kwam ook aan de orde welke specifieke risico’s de managers voor hun eigen locatie zien. De uitkomsten van deze zes besprekingen zijn in samenhang bekeken. Dit heeft geleid tot een organisatiebrede risico-inventarisatie die input levert voor de X-matrix (= jaar/werkplan) van de organisatie (kantoor en locaties). In het begin van Q1 2019 wordt een afspraak gepland met de kwaliteitsadviseurs, de assistent-controller en de bestuurssecretaris om de Planning en Control-cyclus met de daarbij horende risico’s en beheersmaatregelen goed op elkaar af te stemmen. 5. Er is een ‘’Just culture’’

Hierbij is van belang dat er een professionele omgeving is 1. die niet beschuldigt; 2. waarin zorgverleners worden opgevangen na een ernstig incident; 3. waarin duidelijk is wat acceptabel gedrag is en wat niet; December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


11

4. waarin zorgverleners elkaar aanspreken; 5. die continu wil leren en verbeteren; 6. waar de informatie over het incident wordt gedeeld met de betrokken patiënt en indien van toepassing met diens directe omgeving. 1. Om dit te bereiken zijn de commissies die incidenten en calamiteiten onderzoeken getraind in het zonder oordeel “naast de betrokkenen te staan”, om zo samen op zoek te gaan naar de oorzaken van een incident. Het management van de posten speelt hierin ook een belangrijke rol. Beide KFP’s zullen in hun contact met het management steeds weer benadrukken dat het onderzoek in de eerste plaats gericht is op systeemverbetering. Bij menselijk falen zal als eerste de volgende vraag gesteld moeten worden: “Wat hebben wij eraan gedaan om dit te voorkomen?’’ Natuurlijk moet er daarnaast aandacht zijn voor individueel leren, maar zonder zorgverleners te beschuldigen. 2. Het Bedrijfs Opvang Team (BOT) is geëvalueerd. Vragen hierbij zijn: Is het team op sterkte? Is de scholing voldoende? Hoeveel inzetten zijn er op jaarbasis? Voelen de BOT-leden zich opgewassen tegen hun taak? Zijn de zorgverleners tevreden over de opvang? Hoe ziet het financiële plaatje eruit? Na positief advies vanuit het MT is het plan “Doorontwikkeling BOT 2.0” uitgerold met als belangrijke uitgangspunten: o een BOT voor de gehele organisatie; o duidelijke kwaliteitseisen mbt scholing; o een minimaal aantal inzetten per jaar per BOT-lid; o structurele evaluatie van een inzet door de betrokken medewerker; o functieprofiel BOT-lid en coördinator BOT als basis voor werving en selectie BOT-leden; o een door I-Prova ondersteund werkproces (waardoor er inzicht is in tijdsbesteding en kosten); o een manager bedrijfsvoering als proceseigenaar. 3. Wat is acceptabel en wat niet? Na een presentatie voor alle managers en de raad van bestuur heeft de projectleider met een manager bedrijfsvoering en een manager van het bedrijfsbureau een A3 gemaakt over het bereiken van een ‘’Just culture’’. De probleemstelling van deze A3: We voelen ons onvoldoende veilig om dingen die onbedoeld niet goed gingen op een goede manier boven tafel te brengen, zodat we er met elkaar van kunnen leren (en daarmee komt het leveren van goede en veilige zorg bij spoed mogelijk in het gedrang). Een van de oorzaken hiervan is: Er zijn geen heldere gedragen afspraken over hoe we ons gedragen, wat acceptabel gedrag is en wat niet. In 2012 heeft een multidisciplinaire werkgroep een gedragscode hiervoor ontwikkeld. Deze code is nooit geïmplementeerd. Als tegenmaatregel is voorgesteld om een werkgroep deze gedragscode te laten actualiseren en te implementeren. December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


12

4. Een tweede oorzaak is dat het maken van heldere afspraken en het elkaar aanspreken op het nakomen van deze afspraken in de praktijk onvoldoende gebeurt. Een calamiteit die eind 2017 speelde waarbij een visite niet werd toegekend terwijl sprake was van een U2 urgentie maakte dit duidelijk. Dit blijkt daarnaast ook uit samenwerkingsproblemen die worden geVIMd. Achterliggend probleem is de schroom om elkaar aan te spreken, maar ook het ontbreken van de vaardigheden om dit te doen. Als tegenmaatregel is voorgesteld om organisatiebreed een E-learning te doorlopen en het aldaar geleerde daadwerkelijk toe te passen. Ondersteunend bij het elkaar aanspreken op het gedrag is dat voorafgaand aan iedere dienst het team gezamenlijk start en daarbij afspraken maakt. Door het LEAN-project is bereikt dat op alle locaties de dienst gezamenlijk start of dat er tijdens de dienst een time-out is. 5. De patiënt en/of zijn naaste(n) wordt bij iedere calamiteit geïnformeerd over het onderzoek dat wordt ingesteld. De vraag wordt gesteld of de patiënt en/of de direct betrokken naaste(n) input willen geven of vragen hebben voor het onderzoek. Na het onderzoek wordt de patiënt of diens naaste(n) geïnformeerd over de uitkomst en wordt het onderzoeksrapport ter beschikking gesteld, waar gewenst ondersteund door een gesprek. Het NIVEL doet onderzoek naar patiëntervaringen met de informatie die instellingen geven over een calamiteit. De HAP Oost-Brabant heeft patiënten benaderd om hieraan mee te doen. Een KPF zal deel uitmaken van een leernetwerk “open in de zorg”, dat deel uitmaakt van het NIVEL onderzoek. 6. De IGJ wil voor de eerste lijn dezelfde werkwijze gaan volgen als geldt voor de ziekenhuizen: dat wil zeggen dat zij uitkomsten van calamiteiten wil gaan publiceren met als doel ervan te leren en de praktijk te verbeteren. Zo kan het vertrouwen van de burger in goede en veilige zorg worden vergroot. Dit zal in nauwe samenspraak met alle partijen in de zorg stap voor stap gebeuren. De vraag is of Huisartsenposten Oost-Brabant op de website wil publiceren wat is geleerd van wat eerder niet goed ging. Hier is nog geen duidelijkheid over. Resultaten en borging 

BOT-regeling, taak- en functieprofiel BOT-lid en BOT-coördinator;

Een werkproces voor het BOT in I-Prova;

Een A3 : hoe bereiken we een ‘’Just Culture’’?

Het MT heeft 17 december jongstleden besloten in te stemmen met de voorstellen in de A3, waarbij werd aangetekend dat het A3-projectvoorstel vooral voorwaardenscheppend is. Daarnaast zal het gewenste gedrag (en de daaruit voortvloeiende gewenste cultuur) ook breed uitgedragen dienen te worden. Het eerder gevormde “cultuurkernteam” gaat zich binnenkort buigen over de manier waarop dit kan worden aangepakt. Een passende naam voor dit team zou wellicht kernteam “Gedragen gedrag” kunnen zijn. 6. Nabeschouwing en adviezen Een aantal punten dat opviel (in willekeurige volgorde): Het is een enorm sterk punt van de organisatie dat de afhandeling van klachten, incidenten, calamiteiten en claims in handen is van twee functionarissen. Hierdoor is er voor de patiënt geen verkokering en is er een continue monitoring van de voortgang. Er is wel een afbreukrisico: veel onderwerpen hebben strakke deadlines waardoor de twee functionarissen heel veel ballen in de lucht moeten houden (wat ze overigens bewonderenswaardig goed doen!) . Als je dit werk nooit zelf hebt gedaan, weet je niet hoeveel energie dit kost. December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


13

Het advies is dat de organisatie voldoende aandacht besteedt aan de ‘inconveniënten’ van het werk als functionaris kwaliteit en veiligheid en zorgt voor concrete vangnetten bij piekbelasting. In dit project bestond discussie over de rol van het medisch management bij het vooronderzoek van calamiteiten. Er is nog geen sprake van een eenduidige manier van werken of gezamenlijk gedragen opvattingen over de rol van het management. Doordat het management maar één dag per week in de organisatie aanwezig is, is continuïteit niet gegarandeerd. Het advies is om hier serieus aandacht aan te besteden, zowel in onderlinge afstemming met de huidige medisch managers als bij het aanstellen van nieuwe medisch managers. In het project bleek dat niet elk lid van een commissie of stuurgroep dezelfde opvatting had over wat deelname hieraan inhoudt, bijvoorbeeld over het (voorbereid) aanwezig zijn. Het advies is om de verwachtingen al bij de start van projecten naar de leden uit te spreken. Een projectleider is verantwoordelijk voor tijd, kwaliteit, communicatie, informatie én geld van een project. Huisartsenposten Oost-Brabant is nog niet adequaat ingericht voor deze projectondersteuning (met name gold dit in dit project voor de financiële administratie). Onvoldoende inzicht in de financiële middelen bedreigde de voortgang van de ondersteuning van het project door de projectleider. Het advies is de projectondersteuning voor projecten als deze goed in te richten, zodat de projectleider kan beschikken over financiële overzichten. Ook het afwijken van verwachte resultaten (in tijd, geld of kwaliteit) dient in projecten van deze omvang meer structureel ingericht te worden. In het project werd duidelijk dat gedragsverandering nodig is binnen de Huisartsenposten Oost-Brabant om ook in de toekomst de resultaten te kunnen borgen en verder uit te bouwen (ontwikkeling richting ‘’Just Culture’’). De raad van bestuur en het management zijn bij uitstek de cultuurdragers van de organisatie. Hoewel de doelen en resultaten van het project van harte werden ondersteund, werd het continu en mede uitdragen van de waarden van ‘’Just Culture’’ soms node gemist. De volgende punten zijn daarbij van groot belang: -

Psychologische veiligheid: durven we afwijkende dingen te zeggen of te proberen zonder ons opgelaten te voelen?;

-

Op elkaar kunnen rekenen: leveren onze collega’s goed werk en op tijd?;

-

Structuur en helderheid: kent iedereen zijn doelen, taken en actieplannen?;

-

Betekenis: werken we aan iets dat we allemaal persoonlijk belangrijk vinden?;

-

Impact: geloven we dat ons werk invloed heeft?

Het advies luidt dan ook om het belang van ‘’Just Culture’’ breed uit te dragen en te bewerkstelligen dat er een gedeelde opvatting ontstaat in de organisatie, zodat medewerkers een reflectieve en lerende houding aannemen. Uitdragen dat het werk draait om leren en samen problemen oplossen in een onzekere omgeving. Mensen aanmoedigen zich te uiten. Dit is een opdracht aan alle ‘cultuurdragers’ (leidinggevenden) van de organisatie die daarnaast ook het goede voorbeeld van het gewenste gedrag moeten geven. Voor het bereiken van een ‘’ Just Culture’’ zal binnen de organisatie daarnaast aandacht moeten bestaan voor de instrumentele kant (gedrag verandert door het aanpassen van de omgeving) onder meer door een PR-campagne, waarbij alle mogelijke vormen van communicatie benut moeten worden. Daarvoor moet tijd en inzet worden vrijgemaakt. December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


14

Het project KVV heeft veel waardevolle zaken opgeleverd en is gerealiseerd in de geplande periode en binnen het aangegeven budget. Mijns inziens komt dit doordat steeds de focus op het project kon liggen, zonder dat de projectleider werd afgeleid door allerlei ad hoc zaken die de aandacht vroegen. Om het vervolg van het project te kunnen realiseren en vinger aan de pols te houden of de stappen naar een ‘’Just Culture’’ ook werkelijk worden gezet, luidt het advies om het tot vast aandachtpunt te maken van een kernteam “gedragen gedrag”, waarbij periodiek wordt gemonitord of de stappen naar de gewenste cultuuromgeving daadwerkelijk worden gezet. Het eigenaarschap hiervoor zal expliciet moeten worden belegd. Dankwoord Ik had de doelstellingen van dit project nooit kunnen behalen zonder de steun van Pauline Crooijmans, Tosca Hoogveld, Debbie Schellekens, Lucie Goris, de stimulerende feedback van de stuurgroep (Monique Romkens, Stef van Dieten, Anita Meeuws, Marjolijn Cuppes, Therese van den Biggelaar en Mark Brueren) en de inspirerende gesprekken met Harrie Geboers. Heel veel dank daarvoor.

December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend”


15

December 2018

Sonja Oomkens, projectleider “Kwaliteit en veiligheid vanzelfsprekend�

Profile for veiligerzorg

Huisartsenposten Oost-Brabant: Op weg naar een "just culture"  

Eindrapportage Project Kwaliteit en Veiligheid Vanzelfsprekend Sonja Oomkens januari 2019 www.veiligerzorg.nl

Huisartsenposten Oost-Brabant: Op weg naar een "just culture"  

Eindrapportage Project Kwaliteit en Veiligheid Vanzelfsprekend Sonja Oomkens januari 2019 www.veiligerzorg.nl

Advertisement