Page 1

15th PISAcity MARATHON

15 dicembre 2013 (15 December, 2013)

www.pisacitymarathon.com

MODULO D'ISCRIZIONE (APPLICATION FORM)

International

Modulo

Marathon 42,195 km (26,2 miles)

B

6th La PISANINA 21,097 km - Half-Marathon (6h30min)

codice yellow chip

numero tessera / n° card athletic feder.

partenza ore 9,00 start 9.00 am Modulo per gli iscritti a PisaMarathon 2012 codice società / team's code

società / name of the team Il presente modulo deve pervenire, insieme alla ricevuta di pagamento, al numero di fax +39. 050.503119 , corredato da copia della tessera Fidal o altro Ente

NOME (Name) FIDAL

COGNOME (Surname)

ente / federation

Ente di Promoz.Sportiva (UISP, Endas, Etc.) International Federation o altra Federazione italiana (Fitri, Fisi, etc)

INDIRIZZO (address)

DATA DI NASCITA (Date of Birth)

C.A.P. (code)

gg

mm

aa

day

month

year

LOCALITA'/CITTA' (Town)

PROV.

SESSO (Sex) M

NAZIONALITA'

TEL.CELLULARE / ABITAZIONE (Phone or Mobile)

Iscrizione 2012 m

Iscrizione 2013

MARATHON HALF-MARATHON

TEMPO MARATONA (ultimi 2 anni) -Marathon Best Time (last 2 yeras) h

F

EMAIL

s

MARATHON HALF-MARATHON

42,195 21,097

42,195 21,097

TAGLIA (Size)

S

M

L

Professione (Job) Entro il 30.09.2012 va presentato il modulo 'B' via fax (+39.050.503119) SE NON SI E' INTERVENUTI RITIRANDO PETTORALE E CHIP …. bollettino postale conto corrente N. intestato a:

70625827

PISAMARATHON STRAPAZZATA A.P.D.

Causale: Iscrizione 15 dicembre 2013 - Nome e Cognome

bonifico bancario

presentare questo modulo con copia tessera e certificaz. medica (se stranieri) oppure

presso BCC VALDINIEVOLE e BIENTINA

CAMBIO NOMINATIVO: IL MODULO SOSTITUISCE L'ISCRIZIONE 2012 DI …….

IBAN: IT43 I080 0314 0000 0000 0950 568

Nome e Cognome__________________________________________________________

BIC SWIFT: ICRA IT RR030

RESTITUZIONE CAUZIONE + NOLEGGIO CHIP RIMBORSATO

intestato a: PISAMARATHON STRAPAZZATA A.P.D.

oppure

Causale: Iscrizione 15 dicembre 2013 - Nome e Cognome

RESTITUZIONE SOLA CAUZIONE CHIP RIMBORSATA

Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato da PisaMarathon e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione. Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, di autorizzare la SDAM e PisaMarathon all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti; di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario sia per gli organizzatori che sponsor ed enti che sostengono/patrocinano l'evento, oltre il normale diritto di cronaca.

Firma

Data

0,00

10,00

10,00

5,00

+

TRASFERIMENTO ISCRIZ. MEZZAMARATONA 2012 alla MARATONA 2013

10,00

+

TESSERA annuale UISP 2013/2014 (con certificato medico agonistico)

15,00

+ +

TESSERA annuale CSI 2013/2014 (con certificato medico agonistico)

15,00

8,00

=

TESSERA giornaliera FIDAL (con certificato medico agonistico)

TOTALE / TOTAL

Signature (obbligatoria per poter partecipare alla PisaMarathon 2012)

N.B.: La documentazione dovrà essere ri-trasmessa entro e non oltre il 30.09.2013 al numero fax 050.503119 o via email segreteria@pisamarathon.it

XL

moduloiscrizioneorizzontale_2013_modulob  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you