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SAÚDE E CIDADANIA

As experiências do Brasil e do Quebec


SAÚDE E CIDADANIA

As experiências do Brasil e do Quebec

ORGANIZADORES:

André-Pierre Contandriopoulos Zulmira Hartz Marion Gerbier Amélie Nguyen


Copyright © by Les Presses de l’Université de Montréal, 2009 Direito desta edição Saberes Editora - 2010 Coordenação editorial Lenir Santos Luiz Odorico Monteiro de Andrade Capa Bruna Mello Projeto gráfico e editoração Valéria Ashkar Ferreira Tradução Marisa Rossetto Tradução das páginas: 91-95, 257-262, 331-335, 337-340

Cleusa Marche Revisão Ana Paula Gomes

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELO Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP / Diretoria de Tratamento da Informação Bibliotecário: Helena Joana Flipsen - CRB-8ª / 5283

Sa85

Saúde e Cidadania: as experiências do Brasil e do Quebec / Beatriz Dobashi... [et al.] ; organizadores: André-Pierre Contandriopoulos... [et al.]. -- Campinas, SP : Saberes Editora, 2010. Tradução de: Santé et citoyenneté ISBN 978-85-62844-07-2 1. Política de saúde - Brasil. 2. ���������������������������������������� Política de saúde - Canadá. 3. Saúde pública - Brasil. 4. Saúde Pública - Canadá. I. Dobashi, Beatriz. II. Contandriopoulos, André-Pierre. III. Título. CDD - 362.10981 - 362.10971 - 314.0981 - 314.0971 Índices para Catálogo Sistemático 1. Política de saúde - Brasil 362.10981 2. Política de saúde - Canadá 362.10971 3. Saúde pública - Brasil 314.0981 4. Saúde pública - Canadá 314.0971

Av. Santa Isabel, 260 - sala 5 B.Geraldo - Campinas, SP - Brasil CEP 13084-012 Fone +55 19 3288.0013 saberes@sabereseditora.com.br www.sabereseditora.com.br Nenhuma parte desta publicação pode ser gravada, armazenada em sistema eletrônico, fotocopiada, reproduzida por meios mecânicos ou outros meios quaisquer.


Siglas e abreviações

ABRASCO ABS ACDI ADRLSSS AIH AIHW AIS AMS ANFIIDE ANS ATRICON BDNM BID BIRD BIREME BM BMD CAMES CAREC

Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Escritório Australiano de Estatísticas Agência Canadense de Desenvolvimento Internacional Agência de Desenvolvimento das Redes Locais de Saúde e de Serviços Sociais Autorização de Internação Hospitalar Instituto Australiano de Saúde e Bem-Estar Ações Integradas de Saúde Investigação sobre Assistência Médico-Sanitária Associação Nacional da Federação das Enfermeiras e Enfermeiros Diplomados e Estudantes Agência Nacional de Saúde Suplementar Associação dos Membros dos Tribunais de Contas Banco de Dados sobre os Médicos Banco Interamericano de Desenvolvimento Banco Internacional de Reconstrução e de Desenvolvimento Biblioteca Virtual em Saúde (OPAS) Banco Mundial Bancos Multilaterais de Desenvolvimento Conselho Africano e Malgaxe do Ensino Superior Centro de Epidemiologia do Caribe


Saúde e Cidadania

CBHPM CEDEC CEDEPLAR CEM CEPIS CESSS CHSRF CHU CICT CIHI CLAP CRES CMB CNS CONASEMS CPE CPMF CRSSS CTP CTPD DASUM DATASUS DD DHHS DIC DIS DRU DSIS EBM EGOS



Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos Centro de Estudos de Cultura Contemporânea Centro de Pesquisa e de Planejamento Regional da Universidade de Minas Gerais Contas Poupança Médica Centro Pan-Americano de Engenharia Sanitária Comissão de Estudo sobre a Saúde e os Serviços Sociais Fundação Canadense da Pesquisa sobre os Serviços de Saúde Centro Hospitalar Universitário Centro de Informação Científica e Tecnológica Instituto Canadense de Informação em Saúde Centro Latino-Americano de Perinatologia Centro de Pesquisa e de Estudo em Saúde da Universidade de Manágua Confederação Das Misericórdias do Brasil Conselho Nacional de Saúde Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Centro da Pequena Infância Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira Conselhos Regionais da Saúde e dos Serviços Sociais Cooperação Técnica entre Países Cooperação Técnica entre Países em via de desenvolvimento Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal Departamento de Informática do SUS Despesas com Saúde das Famílias Departamento de Saúde e Serviços Humanos Doença Isquêmica do Coração Departamento de Informática em Saúde Desvinculação de Receitas da União Divisão do Sistema de Informações Sanitárias do Ministério da Saúde Medicina Baseada em Evidencia Grupo Europeu para Estudos Organizacionais


Siglas e abreviações

FASS Fundos para a Adaptação dos Serviços de Saúde FHC (Governo de) Fernando Henrique Cardoso FINEP Agência de Financiamento de Estudos e de Projetos FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz FMI Fundo Monetário Internacional GMENAC Comitê Nacional Consultivo de Pós-Graduação Médica GRIS��������������������������������������������������� �������������������������������������������������� Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal GSS Servico Governamental de Estatisticas HCS Serviços de Cuidados com a Saúde HiT Sistemas de Cuidados com a Transmissão na Saúde HPE Saúde Profissional e Educação IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatístic� a ICIS Instituto Canadense de Informação sobre a Saúde ICN Conselho Internacional de Enfermeiras IDB Indicadores e Banco de Dados sobre a Saúde IG Impostos Gerais e Contribuições Sociais INCAP Instituto de Nutrição de Centro-América e Panamá INPS Instituto Nacional de Previdência Social INSPQ Instituto Nacional de Saúde Pública do Quebec INTRAH Programa Internacional de Formação em Saúde IOM Instituto de Medicina IPEA Instituto de ­Pesquisa Econômica Aplicada IRA Infecções Respiratórias Agudas JHPIEGO Programa Johns Hopkins para Educação Internacional e Formação em Saúde Reprodutiva LCS Lei Canadense sobre a Saúde MSSS Ministério da Saúde e dos Serviços Sociais do Quebec NCVHS Comitê Nacional de Estatísticas Vitais e de Saúde NHS Serviço Nacional de Saúde NOAS Normas Operacionais de Atenção à Saúde NOB Normas Operacionais de Base OCDE Organização de Cooperação e de Desenvolvimento Econômico ODI Instituto de Desenvolvimento Ultramarinho OEA Organização dos Estados Americanos OING Organizações Internacionais Não Governamentais




Saúde e Cidadania

OMD Objetivos do Milênio para o Desenvolvimento OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não Governamental ONS Escritório para Estatísticas Nacionais OPAS Organização Pan-Americana de Saúde OPCS Escritórios de Pesquisa e Censos da População OSs Organizações Sociais OSCIP Organização da Sociedade Civil de Interesse Público PANAFTOSA Centro Pan-Americano de Febre Aftosa PDTSP Programa de Progressos Tecnológicos em Saúde Pública PEA População Economicamente Ativa PME Pequenas e Médias Empresas PNAD Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios PPP Parceria Público-Privado PPS Planos de Saúde Privados PPV Pesquisa sobre Padrões de Vida PROADESS Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde PSF Programa de Saúde da Família PSMR Práticos da Saúde no Meio Rural PT Partido dos Trabalhadores RDH Relatório sobre o Desenvolvimento Humano no Brasil REDET Rede Interamericana de Formação sobre os Determinantes Sociais da Saúde e a Gestão dos Serviços de Saúde RIPSA Rede Interagencial de Informações para a Saúde RRSSS Agências Regionais da Saúde e dos Serviços Sociais RUIS Redes Universitárias Integradas de Saúde SAMP Projeto Sul Africano de Migração SAMU Sistema de Assistência Móvel Urgente SIA Sistema de Informação sobre os Tratamentos Ambulatoriais SIH Sistema de Admissão nos Hospitais SIM Sistema de Informação sobre a Mortalidade SINAN Sistema Nacional de Agravos de Notificação SINASC Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos SRAS Síndrome Respiratório Agudo Grave SUDS Sistema Unificado e Descentralizado da Saúde SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância da Saúde




Siglas e abreviações

SYLOS TCPS TCS TED TRSS UNHCHR URSS USI USP WHR 2000 WHS

Sistemas Locais de Saúde Transferência Canadense em Matéria de Programas Sociais Transferência Canadense em Matéria de Saúde Transtornos Invasivos do Desenvolvimento Transferência Visando a Reforma dos Cuidados de Saúde Fundo das Nações Unidas para a Infância União das Repúblicas Socialistas Soviéticas Unidade de Saúde Internacional Universidade de São Paulo Relatório Mundial de Saúde 2000 Pesquisa Mundial de Saúde




Sobre os autores

André-Pierre Contandriopoulos Diretor e pesquisador do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal (GRIS); professor do Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá. Beatriz Dobashi Secretária de Saúde do Estado do Mato Grosso do Sul e presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASS). Mato Grosso do Sul. Campo Grande. Brasil. Carl-Ardy Dubois Professor adjunto da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Montreal (UdeM). Montreal. Quebec. Canadá. Célia Regina Pierantoni Professora do Departamento de Planejamento e Administração de Saúde do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro. Brasil. Damien Contandriopoulos Pesquisador do Departamento de Administração de Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá.


Saúde e Cidadania

Delphine Arweiler Pós-doutoranda no Departamento de Políticas, Gestão e Avaliação da Saúde da Universidade de Ottawa. Ottawa. Canadá. Denis Roy Diretor de Planejamento da Agência de Desenvolvimento de Redes Locais de Serviços de Saúde e de Serviços Sociais de Montérégie. Quebec. Canadá. Élisabeth Martin Pesquisadora do Centro de Análise de Políticas Públicas, Universidade Laval. Quebec. Canadá. Francisco Viacava Chefe do Departamento de Informação em Saúde do Centro de Informação Científica e Tecnológica (CICT) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Rio de Janeiro. Brasil. François Champagne Professor titular do Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá. François-Pierre Gauvin Doutorando do Programa de Metodologias da Pesquisa em Saúde, Universidade McMaster. Ontário. Canadá. Gilles Dussault Professor visitante da Universidade de Lisboa. Lisboa. Portugal. Gilson Carvalho Médico e professor de saúde pública. Consultor do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). Brasília. Brasil. Hamadou Nouhou Diretor do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal (GRIS). Montreal. Quebec. Canadá.

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Sobre os autores

Hélène Valentini Responsável pela Cooperação Internacional, Instituto Nacional de Saúde Pública do Quebec (INSPQ). Quebec. Canadá. Hung Nguyen Consultor-gestor da Diretoria da Gestão da Informação e dos Conhecimentos da Agência de Desenvolvimento das Redes Locais de Saúde e de Serviços Sociais (ADRLSSS) da Montérégie. Quebec. Canadá. Pesquisador do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal (GRIS). Montreal. Quebec. Canadá. Jean-Louis Denis Professor titular do Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá. José Roberto Ferreira Ex-diretor de Desenvolvimento dos Recursos Humanos da ­ OPAS/ OMS. Washington-DC. USA. Julia Abelson Professora permanente do Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, Universidade McMaster. Ontário. Canadá. Júlio Müller Consultor do Conselho Nacional de Secretarias de Saúde (CONASS). Área de recursos humanos. Brasília. Brasil. Ligia Bahia Professora assistente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina e do Núcleo de Estudos da Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro. Brasil. Ligia Vieira da Silva Diretora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia. Salvador. Brasil.

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Saúde e Cidadania

Lise Lamothe Professora permanente do Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá. Lucien Albert Diretor da Unidade de Saúde Internacional (USI) e membro do Comitê Organizador Internacional da Conferência Luso-Francófona da Saúde (COLUFRAS). Montreal. Quebec. Canadá. Luiz Eduardo Fonseca Ex-conselheiro da UNICEF na África e na Ásia; membro da equipe de Cooperação Internacional da Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro. Brasil. Luiz Roberto Barradas Barata Médico, ex-Secretário da Saúde do Estado de São Paulo (2003-2010). São Paulo. Brasil. Mar������������ ion Gerbier Estudante do mestrado do Departamento de Administração da Saúde da Universidade de Montreal (DASUM). Montreal. Quebec. Canadá. Paul A. Lamarche Diretor do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Universidade de Montreal (GRIS). Montreal. Quebec. Canadá. Paulo Eduardo Elias Professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). São Paulo. Brasil. Pierre Pluye Professor adjunto do Departamento de Medicina Familiar da Universidade McGill. Montreal. Canadá. Pierre-Gerlier Forest Professor do Departamento de Ciências Políticas, Universidade de Laval. Quebec. Canadá. 14


Sobre os autores

Silvio Fernandes Médico sanitarista. Consultor do Conselho Nacional das Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS). Brasília. Brasil. Ex-S������������� ecretário da Saúde de Londrina, Paraná, Brasil. Soraya M. Vargas Côrtes Professora do Departamento de Sociologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Porto Alegre. Brasil. Valéry Ridde Pesquisador da Unidade de Saúde Internacional da Universidade de Montreal. Montreal. Quebec. Canadá.

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Índice

Siglas e abreviações......................................................................... 5 Sobre os autores............................................................................ 11 Prefácio......................................................................................... 21 Beatriz F. Dobashi e Antônio Carlos F. Nardi

Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá............................................................................ 23 Jean Rochon

PARTE I - Cidadão e governança 1 Céticos e esperançosos: perspectivas da literatura sobre participação e governança....................................................... 35

Soraya M. Vargas Côrtes

2 A experiência cidadã e o sistema de saúde no Quebec............. 61

François-Pierre Gauvin, Élisabeth Martin, Pierre-Gerlier Forest e Julia Abelson

Comentários............................................................................ 91

Luiz Roberto Barradas Barata

PARTE II - Regulação e financiamento 3................................................... Padrões e mudanças no financiamento e na regulação do sistema de saúde brasileiro: impactos sobre as relações entre o público e o privado...................................................... 99

Ligia Bahia


Saúde e Cidadania

4................................................. O financiamento dos cuidados de saúde no Quebec: espelho ou miragem dos valores coletivos?............................ 137

Paul A. Lamarche, André-Pierre Contandriopoulos, Marion Gerbier e Delphine Arweiler

Comentários.......................................................................... 177

Humg Nguyen e Gilson Carvalho

PARTE III - Descentralização e integração da saúde 5............................................................ A descentralização na periferia do capitalismo: os desafios para a construção de um sistema universal de saúde com mecanismos de participação direta........................................ 195

Paulo Eduardo Elias

6 Criar organizações para reformar os sistemas de saúde......... 219

Damien Contandriopoulos, Jean-Louis Denis e Carl-Ardy Dubois

Comentários.......................................................................... 257

Silvio Fernandes

PARTE IV - Avaliação e desempenho 7 Sistemas de informação e avaliação do desempenho do sistema de saúde no Brasil................................................ 267

Francisco Viacava

8 Elementos de arquitetura dos sistemas de avaliação do desempenho dos serviços de saúde.................................... 297

François Champagne e André-Pierre Contandriopoulos

Comentários ......................................................................... 325

Denis Roy, Ligia Vieira da Silva e Beatriz Dobashi

PARTE V - A formação dos recursos humanos 9.................................................. Formação e importância do capital humano em saúde.......... 345

Célia Regina Pierantoni

10 O capital humano na área da saúde no Quebec..................... 365

Hamadou Nouhou, Lise Lamothe e Gilles Dussault

Comentários ......................................................................... 391

Júlio Müller 18


Índice

PARTE VI - A institucionalização da cooperação 11 Institucionalização da cooperação centrada no cidadão......... 399

José Roberto Ferreira e Luiz Eduardo Fonseca

12 Novas formas de parceria para maior solidariedade internacional ................................................... 423

Hélène Valentini e Lucien Albert

Comentários ......................................................................... 453

Valéry Ridde e Pierre Pluye

Conclusão................................................................................... 461 André-Pierre Contandriopoulos

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Prefácio

Com o sugestivo título Saúde e cidadania: as experiências do Brasil e do Quebec, este livro apresenta um rico e estimulante diálogo entre especialistas da área acadêmica e gestores de saúde, com textos produzidos por ocasião do I Simpósio Internacional da Conferência Luso-Francófona da Saúde (COLUFRAS, Montreal, 2005), que contou com a participação de grande número de pesquisadores e gestores públicos do Brasil e do Canadá e ainda de representantes de países europeus e africanos de língua francesa e portuguesa. Tanto para a realização do simpósio quanto para a elaboração deste livro, foram imprescindíveis, do lado brasileiro, os apoios do CONASS, do CONASEMS, da ABRASCO, do Ministério da Saúde do Brasil e da FIOCRUZ, assim como de várias universidades, e, do lado canadense/quebequense, os esforços da Universidade de Montreal, por meio, sobretudo, de sua Unidade de Saúde Internacional, e de diversas outras universidades canadenses, assim como do governo do Quebec e do Canadá. Este livro oferece um vasto panorama de questionamentos com os quais as sociedades estão confrontadas e para os quais devem encontrar respostas, a fim de garantir a todos os cidadãos o acesso a


Saúde e Cidadania

serviços de saúde adequados e satisfatórios. Uma das maneiras mais inteligentes de buscar o progresso é trocar experiências, compartilhando e aprendendo lições de erros e de acertos. E foi exatamente essa a dimensão explorada, responsável pela produção do valioso material que aqui se encontra reunido. Em 2007, na cidade de Salvador (BA), a COLUFRAS realizou seu segundo simpósio internacional e, em novembro de 2010, em Campo Grande (MS), terá lugar o terceiro evento, focado, desta feita, no importante tema da avaliação em saúde. O CONASS e o CONASEMS sentem-se orgulhosos e gratificados por ter contribuído para que o universo de língua portuguesa pudesse ter acesso às interessantes reflexões e debates que aqui estão. Brasília, junho de 2010 Beatriz F. Dobashi Presidente do CONASS

Antônio Carlos F. Nardi Presidente do CONASEMS

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Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá

Esta obra foi realizada tendo por base textos preparados por ocasião do I Simpósio Internacional da Conferência Luso-Francófona da Saúde (COLUFRAS). Essas contribuições foram enriquecidas com as discussões que aconteceram durante o simpósio. O tema central da conferência, Saúde e Cidadania, mostrou-se particularmente fecundo em debates e ideias sobre a ação do Estado na área da saúde, principalmente nas sociedades democráticas. A presente obra foi concebida como um diálogo entre as problemáticas que ocorrem no Quebec e aquelas que preocupam o Brasil. Ela apresenta um vasto panorama das questões às quais todos os países devem responder para que, no século XXI, todo cidadão possa ter acesso aos tratamentos quando deles precisar, e para que a saúde pública seja levada em conta nas políticas públicas. Um breve histórico O primeiro simpósio da COLUFRAS aconteceu cerca de doze anos após a proposta do doutor Fernando Passos Cupertino de Barros de desenvolver uma colaboração entre o Brasil e o Quebec no domínio da saúde. Durante os cinco primeiros anos, a ideia seguiu seu percurso 23


Saúde e Cidadania

em favor de encontros entre brasileiros e quebequenses. No começo de 1998, uma etapa marcante foi transposta em diversos aspectos. Primeiramente, a visita de uma delegação quebequense ao Brasil possibilitou que fosse assinada com o presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas do Brasil (CMB), padre José Linhares Ponte, uma carta de intenção a fim de estabelecer cooperação em matéria de organização dos serviços de saúde, de readaptação dos pacientes que sofrem de deficiências físicas e da aquisição de equipamentos de saúde. Alguns meses mais tarde, na qualidade de ministro da Saúde e dos Serviços Sociais, eu mesmo me encontrei no Quebec com uma missão brasileira dirigida pelo padre Linhares Ponte e pelo doutor Fernando, vice-presidente da CMB. Naquela ocasião, discutimos uma cooperação fundada com base na troca de conhecimentos e experiências. Um ano mais tarde, eu já não era ministro, mas o doutor ­Fernando havia, então, se tornado secretário da saúde do estado de Goiás. A cooperação desenvolveu-se progressivamente, graças à estreita colaboração de Normand Asselin, no ministério quebequense da Saúde e dos Serviços Sociais, e de Lucien Albert, diretor da Unidade de Saúde Internacional (USI) da Universidade de Montreal. A participação do Instituto de Readaptação de Montreal ativou a criação de um centro de readaptação física no Brasil. A Agência da Saúde e dos Serviços Sociais de Ottawa executou, então, um projeto de regionalização com uma equipe do estado de Goiás. A experiência brasileira de municipalização no setor da saúde foi, por outro lado, preciosa para o Quebec, para a implantação dos centros e das redes locais de saúde e serviços sociais. Há dez anos, a cooperação entre o Brasil e o Quebec gerou oito protocolos ou cartas de intenção e seis acordos ou convenções nos mais diversos domínios além da saúde, notadamente concernentes à formação de profissionais de saúde, à ciência e tecnologia, ao meio ambiente e ainda aos recursos minerais. O último acordo na área da saúde foi assinado em abril de 2004 entre o ministro da Saúde e dos Serviços Sociais do Quebec e o Conselho Nacional de Secretários de 24


Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá

Saúde (CONASS) do Brasil. Esse acordo tinha cinco áreas prioritárias: a promoção e a proteção da saúde, a prevenção dos problemas de saúde, a distribuição dos serviços de saúde em uma base local, o acesso aos serviços de saúde de urgência e as tecnologias de informática na saúde. Os laços estabelecidos por essas trocas confirmaram que todos nós, vindos tanto do Brasil como do Canadá, particularmente do ­Quebec, partilhávamos os mesmos valores de equidade e justiça social e buscávamos o mesmo objetivo de igualdade de acesso a uma gama completa de serviços de qualidade, para assegurar a prevenção, o tratamento e a reabilitação em saúde. Além disso, desejávamos que, além do sistema de saúde, todas as políticas socioeconômicas levassem em consideração sua influência sobre a saúde. Finalmente, estávamos convencidos de que duas culturas minoritárias das Américas, a lusófona e a francófona, tinham muito a ganhar com essa aproximação no seio de um vasto espaço anglófono e hispanófono. No decurso do último ano, discussões entre colegas brasileiros e quebequenses, aos quais se juntou a diretora da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), dão testemunho do interesse e das oportunidades de identificar projetos de cooperação tripartite com outros países lusófonos e francófonos na América, na Europa e na África. Saúde e cidadania De todos os direitos fundamentais, a saúde é provavelmente o mais crucial, pois condiciona, em larga medida, a capacidade de usufruir de outros direitos e de realizar o pleno potencial de desenvolvimento humano. Preservar, manter e restaurar a saúde é um direito, mas também uma responsabilidade individual e coletiva. As questões relativas à saúde interpelam cada um de nós tanto como pessoa humana quanto como membro de uma comunidade. No plano individual, admite-se geralmente que a eficácia das intervenções na saúde é também parte da responsabilidade assumida por cada um pelo próprio estado de saúde e da informação na utilização dos 25


Saúde e Cidadania

serviços. No plano coletivo, a saúde é um bem comum cuja garantia cabe a toda a comunidade. O tema geral que traduz o título desta obra tornou-se um desafio maior para a organização dos serviços de saúde e o futuro dos sistemas de saúde. Esse tema remete à participação dos indivíduos e das coletividades nas escolhas que são feitas em matéria de saúde. Interroga as ligações entre as instituições e a população do ponto de vista tanto das relações com as pessoas quanto das interações com a coletividade. De acordo com os países democratas, a participação da população no comando dos sistemas de saúde concretizou-se segundo diferentes modalidades e evoluiu conforme experiências vividas. Como introdução à leitura deste livro, gostaria de propor algumas reflexões sobre a cidadania que se inspiram em minha experiência na prática da saúde pública e na tomada de decisões políticas no contexto do sistema de saúde e de serviços sociais do Quebec. Essas reflexões organizam-se ao redor dos três tipos de participação que estão no cerne da ideia de cidadania: a participação nas decisões; nos serviços e na defesa dos direitos; e nas escolhas sociais. A participação nas decisões

A participação nas decisões organiza-se em dois planos: perante estabelecimentos de serviços de saúde e de serviços sociais e diante de instâncias regionais. Nos dois casos, a participação tomou dupla forma: por um lado, a eleição de representantes da população nos conselhos de administração e, por outro, a consulta à população por meio de assembleias gerais anuais. As administrações regionais por vezes propuseram consultas específicas e pontuais, mas a experiência parece até o momento pouco concludente. O nível crítico de participação no processo eleitoral e nas consultas enfraqueceu gradualmente a significação desses mecanismos de integração. Talvez uma via para a melhoria do processo resida na definição precisa do objeto de decisão e nos mecanismos de seleção dos representantes da população. 26


Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá

No âmbito dos estabelecimentos locais, a contribuição dos representantes da comunidade é importante, sobretudo para as questões relativas à colaboração com outros serviços públicos, especialmente a escola e a municipalidade, e à modulação da oferta de serviços. Um procedimento adequado de consulta dos grupos sociais e dos parceiros locais permitiria identificar as pessoas competentes e que conhecem bem sua comunidade para contribuir com esse objetivo. No plano regional, os desafios intersetoriais pressupõem as decisões relativas à repartição dos recursos. As pessoas designadas pelos parceiros socioeco­ nômicos poderiam, portanto, participar da seleção das prioridades e dos meios para favorecer as alianças intersetoriais. A ação comunitária

Outro tipo de participação concerne à contribuição dos grupos comunitários nos serviços de auxílio mútuo e de defesa dos direitos das pessoas. Esse tipo de participação encontra-se em vários países das Américas e da Europa, frequentemente sob a designação “terceiro setor”. Pesquisas demonstraram a capacidade desses organismos de oferecer serviços que respondem às necessidades identificadas pelos cidadãos e que são, muitas vezes, complementares aos serviços públicos. Além disso, reconhece-se que essas estruturas constituem um lugar de expressão da cidadania. No Quebec, o movimento de ação comunitária desenvolveu-se consideravelmente no decurso das três últimas décadas. Contam-se atualmente mais de oito mil organismos. Vários deles agem na área da saúde, oferecendo serviços e apoio, especialmente entre as populações-alvo ou entre grupos vulneráveis – jovens, idosos, portadores de deficiências físicas ou mentais, toxicômanos –, e muitos intervêm nas áreas de ação social sobre determinantes da saúde, visando, por exemplo, à inserção social e profissional e à luta contra a pobreza. Os organismos comunitários são mantidos pelos fundos públicos desde os anos 1970. Desde 2001, a política governamental confirma a estabilidade dos compromissos e estabelece mecanismos e medidas para 27


Saúde e Cidadania

manter, valorizar e consolidar a ação comunitária, reconhecendo sua contribuição para o desenvolvimento social, o exercício da cidadania e seu enraizamento na comunidade. A participação nas escolhas sociais

As decisões e ações que decorrem dessa participação estão condicionadas pelas escolhas sociais que são feitas… ou que não são feitas. O desafio das decisões se situa bem antes da oferta de serviços e da partilha de recursos, e depende do enquadramento simbólico dos valores sociais e das questões de ordem ética. Essas escolhas dependem da decisão política e não da decisão administrativa ou judiciária. São frequentemente objeto de políticas públicas, ou seja, de decisões da autoridade constituída, que edita objetivos, regras e medidas para obter um comportamento ou um resultado esperados. Numa sociedade democrática, os cidadãos querem cada vez mais ser consultados entre os encontros eleitorais e implicados em um debate de fundo, no plano tanto nacional quanto internacional. Na área da saúde e dos serviços sociais, a alocação de recursos entre a saúde e os outros setores, bem como dentro do setor da saúde, e o equilíbrio entre a liberdade individual e o bem comum figuram entre os maiores desafios que retêm a atenção dos cidadãos. A alocação de recursos suscita a questão dos determinantes da saúde e da eficácia das intervenções nos planos individual e coletivo. Como alocar de maneira inteligente os recursos entre serviços de saúde, formação, alimentação, moradia, ambiente físico e social, níveis de renda? No sistema de saúde, deveríamos alocar recursos segundo a eficácia dos tratamentos, a gravidade dos problemas, o prognóstico, o impacto das intervenções sobre a saúde da população? O equilíbrio entre a liberdade individual e o bem comum é questionado, enquanto o individualismo se tornou um fato da sociedade. Até que ponto os comportamentos individuais podem comprometer o bem comum? Quais são os limites da liberdade individual diante de comportamentos de risco para a saúde? Até que ponto os 28


Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá

serviços de saúde podem absorver os custos das consequências de comportamentos irresponsáveis com relação a riscos já conhecidos para a saúde? Para que a autoridade política possa tomar decisões esclarecidas, é preciso que haja mecanismos de participação que possibilitem o diálogo, bem como um processo de mediação e arbitragem que se encaminhe para uma decisão. O pré-requisito para essa participação é a formação contínua, durante toda a vida, para que o nível do conhecimento e das competências cívicas permita compreender os desafios e engajar-se numa deliberação que leve em conta valores, deixando de lado impressões e preconceitos. Os trabalhos de pesquisa sobre esse assunto começaram a identificar as condições que podem favorecer a participação nesse nível de diálogo social. É preciso, sobretudo, informação objetiva e completa sobre as problemáticas envolvidas, regras claras, um processo transparente que neutralize as relações de força dos grupos dominantes. A experiência parece demonstrar que os cidadãos podem, assim, se exprimir e estabelecer consensos sobre questões fundamentais. A decisão política pode então ser tomada sobre uma base mais sólida e apoiar-se no empenho dos parceiros socioeconômicos, por ocasião da implementação das políticas. Os temas selecionados Para cada uma das temáticas selecionadas na presente obra, dois textos oferecem em paralelo a visão quebequense e a brasileira sobre o assunto. Comentários serão testemunhos das reflexões que esses trabalhos suscitaram em especialistas da saúde, de um lado e de outro. Os textos têm o objetivo de, antes de tudo, expor a situação dos conhecimentos a fim de apoiar a tomada de decisão de gestores e profissionais da saúde, e enriquecer as trocas ou as interações entre esses diferentes grupos de atores. O primeiro tema apresenta os fundamentos do papel do cidadão no governo. O artigo de Vargas enuncia os conceitos de participação e governança por meio de sua aplicação sob a forma de “fóruns participa29


Saúde e Cidadania

tivos”, e a percepção controvertida desses fóruns que opõem as visões dos “céticos” e dos “confiantes”. O texto de Gauvin e de seus colegas retraça, por sua vez, a evolução da tradição participativa no Quebec, enfatizando as características e requisitos de participação de suas formas e construindo a avaliação comparada das vantagens e inconvenientes das experiências passadas de participação, para melhorar suas formas no futuro. Os dois temas seguintes aprofundam dois conjuntos de instrumentos centrais para os sistemas de saúde: a normalização e o financiamento, de um lado, e a descentralização e a integração, de outro. O artigo de Bahia retoma as etapas de consolidação do sistema de saúde brasileiro em seu equilíbrio entre recursos públicos e privados de financiamento, e o impacto desse equilíbrio sobre a regulamentação geral do sistema. A equipe quebequense de Lamarche se interessa, por sua vez, nas articulações do sistema de financiamento da saúde em torno das funções características, que determinam os fluxos de recursos e, por consequência, os níveis e graus de regulamentação do conjunto do sistema de saúde. Do ponto de vista da descentralização dos sistemas, Elias descreve a história de diversificação do sistema público do Brasil, questionando o peso e as competências dos poderes locais (particularmente as municipalidades e os subsistemas de saúde) e sua influência direta sobre o grau e a equidade de implicação dos cidadãos nas decisões sobre o futuro do sistema. Paralelamente, D. ­Contandriopoulos e seus colegas adotam uma abordagem mais organizacional do fenômeno de descentralização, como equilíbrio dinâmico entre autonomia e controle e instrumento de reforma e adapta­ ção das diversas organizações que compõem o sistema de saúde. A seguir, a dinâmica do sistema é discutida com relação à evolução do desempenho e da formação dos recursos humanos. ­Viacava descreve a fragmentação institucional do sistema de informação em saúde no Brasil, as variantes e as adaptações de gestão dos dados que isso implica, e propõe uma comparação com as opções de gestão adotadas no Canadá e em outros países, a fim de identificar pistas para a melhoria e a uniformização do sistema brasileiro de autoavalia­ ção. Champagne e A.-P. Contandriopoulos partem, ao contrário, da 30


Apresentação da edição da Universidade de Montreal, Quebec, Canadá

reflexão sobre os conceitos-chave que fundamentam a avaliação do desempenho e insistem nas precauções que devem ser tomadas para construir um sistema de avaliação, rigoroso e pertinente, do desempenho do sistema de saúde. Do ponto de vista dos recursos humanos em saúde, o estudo de Pierantoni retoma as grandes evoluções da teoria do capital humano, enfatizando o peso da formação do pessoal de saúde na determinação e no bom funcionamento do sistema, e interrogando as novas exigências e competências que devem assumir os profissionais implicados. A equipe quebequense de Nouhou e seus colegas respondem à questão desses novos desafios no exercício das profissões médicas, acentuando a formação e a evolução contínua, e salienta a importância de integrar à reflexão perspectivas de carreira e de inovação, bem como a adaptação ao meio. Finalmente, a institucionalização da cooperação é questionada a partir do desenvolvimento da cooperação entre o Brasil e o ­ Quebec. Ferreira e Fonseca concordam quanto aos benefícios a ser extraídos dos mecanismos de cooperação internacional, que souberam, mediante a globalização, evoluir de uma óptica paternalista para uma abordagem mais construtiva e igualitária, e puseram em primeiro lugar a referência ao cidadão como garantia de priorizar o bem-estar das populações. Por sua vez, Valentini e Albert exploram os esquemas emergentes de concretização da cooperação em saúde em escala internacional, apoiando suas reflexões em numerosos exemplos de parcerias nas quais o Quebec esteve ou está engajado e discutindo as melhores estratégias para sustentar esse tipo de acordos transnacionais, sem deixar de lado o peso decisivo do financiamento em tais transações mundiais. Na conclusão, A.-P. Contandriopoulos mostra que os diferentes temas discutidos segundo a perspectiva brasileira e a quebequense possuem forte coerência. Eles levantam questões para as quais todos os países devem encontrar respostas que, por um lado, sejam próprias de sua cultura e de sua história e, por outro, se inscrevam numa perspectiva cidadã. Jean Rochon Presidente da Colufras 31


PARTE I Cidadรฃo e governanรงa


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Céticos e esperançosos: perspectivas da literatura sobre participação e governança Soraya M. Vargas Côrtes

Este trabalho apresenta uma tentativa de classificação de tipos de respostas que a literatura tem oferecido à indagação sobre como fóruns participativos afetam a gestão e a implementação de políticas públicas em geral e de saúde em particular. O interesse sobre o tema advém, em grande parte, da constatação da disseminação desses fóruns em diversas áreas e níveis da administração pública (Bulhões, 2002; Carvalho, 1998; Côrtes, 1995; Côrtes, 1998; Dagnino, 2002; Raicheles, 2000; Santos Jr., 2001; Tatagiba, 2002; Valla, 1998a). Existem experiências de orçamento participativo (Dias, 2002; Schneider e Goldfrank, 2002; Silva, 2001; Souza, 2001) e de consulta popular (Côrtes, 2003) promovidas pelos executivos municipais e estaduais, além do caso da criação do Fórum Democrático pelo Poder Legislativo do Rio Grande do Sul (Côrtes, 2003; Bandeira, 1999). Há ainda os conselhos de políticas públicas, nas áreas de saúde, trabalho e emprego, assistência social, desenvolvimento rural, educação, meio ambiente, planejamento e gestão urbana, entorpecentes, e os conselhos de direitos da criança e do adolescente, do negro, da mulher, dos portadores de deficiências, do idoso. 

Além das centenas de experiências de participação da sociedade civil em orçamentos participativos municipais e estaduais, havia, em 2001, 22.828 conselhos municipais organizados,


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A área da saúde destaca-se, entre as demais, pela precocidade com que nela se constituíram fóruns participativos, ao fim da ditadura militar. Na segunda metade da década de 80, eles já existiam em nível federal, estadual e municipal. O arcabouço legal e administrativo que, a partir de 1990, criou e regulamentou o funcionamento dos conselhos municipais de saúde incidiu sobre um processo institucional já em curso de descentralização e de implantação de mecanismos participativos. Observe-se, em contraste, que nas demais áreas – assistência social, qualificação profissional, ensino fundamental e desenvolvimento rural, por exemplo – a disseminação da criação de conselhos municipais ocorreu unicamente depois do regramento legal-administrativo da década de 90. Os fóruns participativos aos quais este trabalho se refere – como os mencionados anteriormente – são institucionalizados, em geral ligados às esferas subnacionais de governo, nos quais predomina a participação de representantes de interesses sociais organizados, embora frequentemente comportem também participação direta de cidadãos. Diferentes fóruns têm potencialidades muito diversas em termos do impacto sobre a implementação de políticas, tendo em vista seus desenhos institucionais e aqueles do setor ou do programa ou política em que se inserem. Para fins deste trabalho, serão consideradas principalmente respostas generalizantes oferecidas para a questão – como fóruns participativos afetam a gestão e a implementação de políticas públicas –, independentemente da natureza particular do mecanismo participativo ou do setor de política pública em que ocorra a participação. Secundariamente, serão abordados trabalhos que oferecem respostas enfocando fóruns da área da saúde no Brasil. A ênfase recai sobre o modo como os estudos tratam a relação entre participação nesses fóruns e governança, no sentido da articulação entre os gestores e burocracias governamentais e os interesses de trabalhadores,

nas áreas de saúde, assistência social, educação, direitos da criança e do adolescente, trabalho e emprego, turismo e cultura. Nas áreas de saúde e de assistência social, estavam organizados em 98% e 93% dos municípios, respectivamente (IBGE, 2001).

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usuários e beneficiários de políticas públicas, afetando a mobilização (responsiveness) e a responsabilidade (accountability) dos governos. Os estudos analisados podem ser divididos em dois grandes blocos. O primeiro (Baker, 2000; Fiorina, 1999; Pinto, 2004; Skocpol, 1999; Valla, 1998a; Valla, 1998b, Vianna, 1998) é cético em relação às possibilidades de fóruns participativos favorecerem a democratização da gestão pública ou aprimorarem a implementação de políticas, no sentido de torná-las mais eficientes. As raízes do ceticismo podem ser encontradas em dois tipos de argumentos: os processos políticos nos fóruns seriam pouco democráticos; haveria desconfiança em relação à legitimidade dos participantes. Para eles, o desenho institucional dos fóruns, por um lado, não garante acesso universal à participação, sendo restrito a alguns cidadãos, que participam diretamente ou por meio de representantes. Por outro, permite que o processo político dos fóruns muitas vezes seja dominado por gestores ou por grupos políticos com mais recursos de poder. A legitimidade dos participantes é questionada porque, na visão desses autores, somente teriam acesso à participação os grupos societais que dispõem de mais recursos econômicos e de poder; os “excluídos” continuariam à margem desses processos participativos. As relações de poder existentes na sociedade civil – relacionadas a recursos desiguais e ao patriarcado, por exemplo – afetariam as possibilidades de processos deliberativos equânimes. O segundo bloco de trabalhos (Azevedo e Abranches, 2002; Boschi, 1999; Evans, 2003; Fung e Wright, 2001; Jacobi, 2002; Labra e Figueiredo, 2002; Santos, 2001; Santos e Avritzer, 2002; Schneider e Goldfrank, 2002), mais numeroso, ressalta a democratização da gestão pública provocada por tais mecanismos de participação. No entender desses autores, interesses de atores sociais tradicionalmente excluídos do processo de decisão passariam a ser considerados, e gestores de políticas públicas e burocracias governamentais seriam induzidos a tomar decisões levando em conta tais interesses. Em paí­ ses em desenvolvimento, como o Brasil, os contextos democráticos seriam caracterizados pela convivência entre instituições típicas das democracias representativas e a manutenção de padrões autoritários 37


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de decisão e de formas clientelistas de relação entre governos e interesses societais. Para os autores, fóruns participativos institucionalizados de representação de interesses poderiam aperfeiçoar os modos limitados de participação política típicos das democracias representativas. Segundo Boschi (1999) e Santos (2001), esses fóruns podem ser vistos como canais neocorporativos de representação de interesses, que incorporam demandas de clientelas e trabalhadores, podendo favorecer a boa governança. As análises do primeiro bloco ressaltam as distorções relacionadas aos desenhos institucionais, que não permitem acesso universal aos fóruns de participação, e o risco da captura dos fóruns por atores com recursos de poder maiores ou ilegítimos. As abordagens do segundo bloco de estudos, mais numerosas, auxiliam o entendimento de como a disseminação desses fóruns vem contribuindo para a institucionalização de novos modos de processar a decisão política. Antes de apresentar a discussão sobre a temática em si, é necessário explicitar os dois conceitos-chave empregados neste artigo: participação e governança. Assim, após esta introdução, são apresentados os dois conceitos, para a seguir serem desenvolvidos os argumentos dos dois blocos de posições sobre os impactos de fóruns participativos, encerrando o trabalho com as considerações finais. Participação O conceito de participação utilizado neste artigo está relacionado ao envolvimento de participantes – usuários e beneficiários de políticas públicas, trabalhadores, consumidores, entre outros – em fóruns participativos. Caberia indagar sobre a natureza da participação que ocorre nesses fóruns, tendo em vista as relações que se estabelecem entre, de um lado, gestores e burocracias governamentais e, de outro, participantes preferenciais – cidadãos, trabalhadores ou usuários e beneficiários de políticas públicas. A literatura (Arnstein, 1969; Choguill, 1996; Ham, 1980, pp. 223-24; Lee e Mills, 1985, p. 129; Paul, 1987, pp. 3-4) adverte que a 38


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relação que se estabelece por meio de fóruns participativos não resulta necessariamente em partilha de poder político, embora seja possível que ela ocorra. Além disso, algumas decisões podem ser tomadas nesses fóruns, mas o processo de deliberação política, que é aberto à participação, pode ser formado apenas de questões não problemáticas, permanecendo restrita a poucos detentores de poder a constituição da agenda política real (Bachrach e Baratz, 1962, 1963). As decisões são tomadas em meio a um conjunto de conflitos e acomodações obser­ váveis e não observáveis entre atores tradicionais e novos, que se articulam e confrontam mediante arranjos políticos complexos que se realizam em arenas abertas ou ocultas de tomada de decisões. Neste trabalho, o conceito de participação está sendo empregado no sentido que Lee e Mills lhe atribuem (1985, p. 129), como sinônimo de diferentes tipos de envolvimento dos participantes – usuários e beneficiários de políticas públicas, trabalhadores, consumidores, entre outros – no processo de decisão política. Governança O conceito de governança refere-se às capacidades gerenciais dos governos, à eficácia de suas políticas e ao processo decisório envolvido na promoção de desenvolvimento socioeconômico sustentável, em contextos democráticos (Santos, 2001, p. 739). A partir dos anos 90, as agências internacionais de financiamento passaram a usar o termo “governança” associado à noção de bom governo (Santos, 2001, p. 4). Boschi (1999), Azevedo e Abranches (2002) e Melo (1995), ao definir governança, ressaltam que o conceito pressupõe a intensificação das relações entre governos e sociedade civil. Boschi utiliza o conceito referindo-se a formatos de gestão pública baseados na interação entre o público e o privado, que “tenderiam a assegurar a transparência na formulação e a eficácia na implementação de políticas” (Boschi, 1999, p. 2). Para Azevedo e Abranches (2002, p. 43), a governança



O autor atribui o conceito a McCarney (1996).

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qualificaria o uso da autoridade política. Além das questões políticoinstitucionais do processo de tomada de decisões e da engenharia institucional, envolveria as formas de participação da sociedade civil nos processos de decisão, acompanhamento e implementação de políticas públicas. Para Melo, o conceito envolve questões relativas a padrões de articulação e cooperação entre atores sociais e políticos e arranjos institucionais que coordenam e regulam transações dentro e através das fronteiras do sistema econômico (Melo, 1995, p. 26).

Governança pressupõe a ênfase sobre o modo como se realizam as articulações de interesses sociais perante os governos, em contextos democráticos na maioria das vezes recentes, como é o caso do Brasil. Fóruns participativos poderiam compor um novo desenho institucional, que amplia a governança, articulando atores sociais tradicionalmente excluídos do processo de decisão política à formulação e à execução de políticas. A questão que se coloca para alguns autores (Fiorina, 1999; Pinto, 2004; Skocpol, 1999) é se esses fóruns poderiam redundar em captura do processo decisório por interesses particulares dos mais ativos politicamente e também se seriam realmente democráticos, pois não ofereceriam oportunidades universais de participação. Fóruns participativos e governança: a perspectiva cética São relativamente poucos os trabalhos (Baker, 2000; Fiorina, 1999; Pinto, 2004; Skocpol, 1999; Valla, 1998a; Valla, 1998b; ­Vianna, 1998) que analisam os fóruns participativos em uma perspectiva cética. A visão cética, por um lado, problematiza a legitimidade de participantes nesses fóruns, porque eles não representariam os mais pobres ou a maioria. Por outro, examina os desenhos institucionais dos fóruns e as relações que eles detêm com os ambientes sociais em que se encontram. Os desenhos institucionais não garantiriam a participação igualitária. Não se realizaria o ideal de indivíduos ou representantes 40


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participando com poder similar a gestores, burocracias governamentais ou experts. Além disso, mesmo entre indivíduos ou representantes da sociedade civil, haveria diferenças marcantes de poder para influenciar decisões. A distribuição desigual de poder entre participantes governamentais e da sociedade civil e os desenhos institucionais dos fóruns, que propiciam ou não evitam tais diferenças, seriam explicados principalmente pelo ambiente social e político que produz e reproduz desigualdades. Observações dentro do contexto da América dos anos 1990

Os trabalhos de Fiorina (1999) e Skocpol (1999) tratam da vida política americana, mas as questões que formulam em relação aos fóruns participativos daquele país também poderiam ser feitas para os fóruns de outros países ou para os brasileiros. Segundo Skocpol (1999), a partir do fim dos anos 80, houve mudança profunda na natureza da vida cívica americana. A maioria das entidades, que atualmente representariam a sociedade diante dos governos, legisladores e burocracias, seria diferente daquelas que o faziam anteriormente. Em vez de entidades que buscam aumentar sua legitimidade pela expansão do número de membros a elas afiliados, nos anos 90 predominariam as organizações “sem membros”, de grupos e entidades de defesa de interesses (advocacy) controladas e financiadas por profissionais de classe média. Para a autora, o cenário político americano estaria carente de organizações que representem os interesses do trabalhador não profissional, com baixa qualificação. O decréscimo em número e em importância de organizações que representam os interesses dos mais pobres fundamenta a dúvida de Skocpol (1999) e de Fiorina (1999) sobre a legitimidade dos participantes em fóruns participativos. Em vez de democratizar o acesso a decisões, os fóruns teriam sua dinâmica de funcionamento capturada por entidades radicais, sem conexões com os interesses da maioria. Em um universo político altamente oligárquico (Skocpol, 1999, p. 499), participantes são não representativos (Fiorina, 1999, p. 396). Embora 41


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Fiorina reconheça que os Estados Unidos estão longe de ser uma democracia participativa – nos termos propostos por Pateman (1992) –, desde os anos 60 teria havido a proliferação de órgãos participativos no nível local da administração pública, nas áreas de planejamento, finanças, meio ambiente, entre outras. Para Fiorina, a transição para mais espaço para o exercício da democracia participativa fez com que, crescentemente, a política ficasse nas mãos de participantes não representativos, que seriam oriundos das principais entidades atuantes na vida cívica americana atual. Seriam entidades de advocacy, em grande parte sem membros, que sobrevivem graças aos recursos advindos de “contribuintes” para as causas por elas defendidas. Para os autores (Skocpol, 1999; Fiorina, 1999), os participantes seriam profissionais que controlam entidades as quais desenvolvem estratégias radicais a fim de obter visibilidade suficiente para habilitar suas organizações a competir com outros grupos pelos contribuintes de classe média. Observações dentro do contexto brasileiro

As trajetórias históricas da vida cívica e das instituições políticas americanas são muito diferentes daquelas encontradas em democracias recentes e, particularmente, no Brasil. Como a origem do ceticismo dos autores americanos está na dinâmica recente da vida cívica americana, que é diferente da brasileira, poderíamos supor que as razões para a desconfiança dos autores em relação aos fóruns participativos não se aplicariam às democracias recentes ou ao Brasil. Entretanto, questões que eles formulam são relevantes também para a análise de fóruns constituídos no Brasil. Eles indagam sobre os interesses representados, o modo de escolha dos participantes e a natureza das relações entre participantes e grupos sociais supostamente representados. A análise de Baker (2000) focaliza os pressupostos teóricos de autores de inspiração habermasiana, como Cohen, Arato e Keane,



A perspectiva habermasiana pode ser sucintamente – e de modo reconhecidamente incompleto – caracterizada pelo ideal utópico de participação direta dos cidadãos na esfera pública, vista

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não se referindo diretamente, portanto, a contextos sociais empíricos. Para o autor, uma questão relevante, pouco abordada pelos defensores da ampliação da participação da sociedade civil, são as relações de poder existentes na sociedade. Para ele, não é teórica ou empiricamente concebível isolar “a política” na esfera pública ou mesmo na esfera privada. Recursos desiguais – especialmente os econômicos, relacionados ao mercado capitalista, e os políticos, relacionados ao poder estatal – e o patriarcado, por exemplo, seriam problemas que afetariam profundamente as possibilidades de processos deliberativos equânimes em fóruns participativos. Baker chama atenção ainda para o paradoxo de defender a constituição de fóruns participativos, tendo como um dos principais objetivos a construção de autogoverno da sociedade civil, e condicionar tal construção à iniciativa e à ação de governantes (top-down). Citando Frankel (apud Baker, 2000, p. 13), ele afirma que a reconstituição de estruturas comunitárias que não existem mais, que dessem suporte ao aprofundamento da participação política, não poderia ser o resultado de um projeto burocrático, por mais bem fundamentado e intencionado que ele fosse. Perspectiva semelhante é adotada por Pinto (2004). A autora analisa fóruns constituídos em países em desenvolvimento e a discussão sobre democracias participativas promovida por Young (2000). Ela duvida das potencialidades democratizantes desses fóruns e do suposto caráter mais democrático das “democracias participativas”, em contraposição às democracias representativas e seus mecanismos tradicionais de representação de interesses. Uma crítica aos estudos de caso e aos trabalhos teóricos, como o de Young, recai sobre a ausência dos partidos políticos. Como esferas propriamente políticas de manifestação de vontades, interesses e perspectivas, são renegados a segundo plano: nos estudos de caso aparecem ou como estorvo, ou como local de corrupção e

como ponto de encontro e local de disputa entre princípios divergentes de organização da sociabilidade (Jacobi, 2002, p. 445).

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privilégio; nos estudos teóricos, são praticamente ausentes (Pinto, 2004, p. 111).

Para ela, os defensores das diversas formas de democracia participativa não desenvolvem um arcabouço institucional capaz de ­assegurar o processo democrático. Não são criados pesos e contrapesos capazes de evitar as distorções no processo participativo, tais como “a sobreparticipação de um grupo ou uma hipertrofiada presença do Estado na organização da participação” (Pinto, 2004, p. 111). Como os autores que defendem a democracia participativa mantêm intocadas as esferas de poder das instituições representativas tradicionais, não discutem o aprimoramento possível visando torná-las mais democráticas, menos corruptas, mais accountable. Além disso, para Pinto, os contingentes populacionais mais desprovidos de condições econômicas, sociais e educacionais, que não buscam ou não encontram representação partidária, reproduzirão a mesma situação em espaços participativos. Ou seja, quem não tiver nenhum espaço de representação tenderá a ­reproduzir sua exclusão, mesmo em espaços participativos (Pinto, 2004, p. 111).

Os autores céticos (Valla, 1998a; Valla, 1998b; Vianna, 1998) em relação às possibilidades de fóruns participativos brasileiros da área de saúde aumentarem a responsiveness e a accountability dos governos acentuam principalmente as desigualdades de recursos dos participantes e o controle de gestores e burocracias governamentais sobre participantes não governamentais. Em geral, esses autores examinam a realidade concreta de conselhos municipais de saúde e apontam as dificuldades para sua constituição como espaço público de discussão e difusão de informações, relativamente autônomo em relação às esferas executivas e legislativas do poder municipal. Valla (1998a) argumenta que os conselhos são dependentes de secretários municipais e de profissionais de saúde. Além disso, teriam 44


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sido criados não por iniciativa da sociedade civil, mas pela ação de governos interessados em garantir o repasse de verbas federais. A origem de sua desconfiança é similar à de Baker (2000): ambos questionam a possibilidade de ampliar a participação política da sociedade civil por iniciativa governamental. Em vez de promover maior accountability, para Valla (1998a, 1998b) os conselhos de saúde podem representar o disciplinamento das formas de o movimento popular demandar melhores serviços. Os conselhos teriam se tornado o espaço único de encaminhamento de demandas do movimento popular, encurralado a apresentar ali suas reivindicações, evitando a canalização a outras instâncias menos controláveis. Vianna (1998) também chama atenção para as desigualdades de recursos dos participantes e para o controle dos governos sobre participantes não governamentais. Para ela, a municipalização – e o processo de descentralização da implementação de políticas públicas em geral – levou os prefeitos a se tornar verdadeiros policy brokers da política local. Isso porque as secretarias de saúde municipais podem se tornar relativamente mais autônomas em relação ao prefeito. Ao admi­ nistrar recursos financeiros federais transferidos diretamente para os fundos municipais de saúde sob seu controle, os gestores de saúde municipais têm maior liberdade para contratar e dispensar recursos humanos, comprar insumos, equipamentos e medicamentos, por exemplo. Segundo Vianna (1998), se a descentralização pode tornar as secretarias municipais de saúde mais autônomas diante da prefeitura, amplia-se a capacidade dos conselhos de influir sobre os rumos da política de saúde local, aumentando assim a possibilidade de participação popular. No entanto, considerando os diferentes recursos de poder dos atores envolvidos, a autora afirma que o que ocorre é a preponderância política de uma tríade composta por políticos, médicos e proprietários de serviços, em detrimento dos demais profissionais de saúde e dos usuários de serviços, principalmente aqueles oriundos do movimento popular. O ceticismo desses autores em relação aos fóruns participativos e às propostas de democracia participativa está baseado na desconfian45


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ça sobre sua capacidade de democratizar o sistema político mediante a inclusão das demandas dos setores sociais mais frágeis econômica e socialmente. Na visão desse autores, tendo em vista o caráter da vida cívica, a natureza da sociedade civil, o desenho institucional dos fóruns e das áreas de política pública nas quais eles se encontram, seriam limitadas as possibilidades de competição universal por participação ou de evitar a captura do processo de decisão por atores com maiores recursos de poder. Fóruns participativos e governança: a perspectiva esperançosa Muito mais frequentes são os trabalhos que destacam a colaboração de fóruns participativos para a boa governança e a democratização da gestão pública. Embora a maioria sejam estudos de casos, neste artigo são analisados trabalhos que constroem generalizações sobre fóruns participativos, com destaque para aqueles que tratam de fóruns implantados em países em desenvolvimento e na área da saúde (Azevedo e Abranches, 2002; Barros, 1998; Boschi, 1999; ­Carvalho, 1998; Evans, 2003; Fedozzi, 1997; Fung e Wright, 2001; Gohn, 2001; Jacobi, 2002; Labra e Figueiredo, 2002; Navarro e Godinho, 2002; Santos, 2001; Santos e Avritzer, 2002, pp. 43-82; Schneider e ­Goldfrank, 2002). Um subgrupo de trabalhos esperançosos destaca a importância desses fóruns para a criação de democracias participativas e a melhoria do funcionamento da gestão pública. Entre estes, destaca-se o trabalho de Santos e Avritzer (2002, pp. 44-50), para quem, coexistindo com mecanismos tradicionais de participação política das democracias representativas, esses fóruns podem ser entendidos a partir de uma posição habermasiana, adotada pelos autores, que pressupõe deliberação ampla e constituição de formas de exercício coletivo do poder político, cuja base é um processo de apresentação de razões entre iguais. Desse modo, a recuperação de um discurso argumentativo (Santos, 2000) associado ao fato básico do pluralismo e às diferentes experiências [...] (Santos e Avritzer, 2002, p. 53). 46


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As burocracias se tornariam mais responsivas, tendo em vista que o êxito de experiências participativas estaria relacionado “à capa­ cidade dos atores sociais transferirem práticas e informações do nível social para o nível administrativo” e à instauração de uma nova determinação política baseada na criatividade desses atores (Santos e Avritzer, 2002, p. 54). Para os autores, a ideia da inevitabilidade da representa��ão em sociedades complexas, com grandes populações, estaria sendo problematizada pelo aumento da diversidade étnica, cultural e de interesses envolvidos nos arranjos políticos contemporâneos. A articulação entre democracia representativa e participativa ofereceria respostas mais promissoras para a defesa dos interesses das classes subalternas. Evans (2003) desenvolve argumento similar. Para ele, haveria uma tendência à construção de uma versão “esvaziada” da democracia nos países em desenvolvimento. Por isso, segundo o autor, existiria a necessidade de institucionalizar o debate e o intercâmbio públicos, pela construção da democracia participativa (2003, p. 3). A principal vantagem para a governança propiciada por esses fóruns seria a redução da violência e da corrupção características das relações entre governantes e governados em diversos países. O autor reconhece que fóruns participativos, por si sós, não criariam rendas sem capital e tecnologia, mas seriam complementos essenciais para outros insumos. Auxiliariam na criação das condições subjacentes de governança para tornar eficazes o capital e a tecnologia. Estratégias participativas expandiriam o desenvolvimento, dando aos cidadãos a oportunidade de exercer a capacidade humana fundamental de fazer escolhas (Evans, 2003, pp. 3-4). Seria possível pensar as instituições políticas participativas como metainstituições que provocam e agregam conhecimento local e, assim, ajudam a construir instituições melhores (Rodrik, 1999, p. 19, apud Evans, 2003, p. 4).



O autor utiliza o termo “democracia deliberativa”, porém como sinônimo de democracia participativa. Para evitar confusões, usa-se, neste texto, a segunda forma.

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Fung e Wright (2001, pp. 5-6) também destacam o im­pacto positivo de mecanismos participativos sobre a governança. Para eles, os governos deveriam desenvolver políticas visando promover a ­ participação, maior responsiveness, formas mais criativas e efetivas de intervenção democrática do Estado. Complexidade e tamanho das sociedades atuais não seriam razões suficientes para que a participação popular se limitasse ao fraco envolvimento em eleições competitivas regulares. Para eles, o projeto da esquerda democrática deveria ser desenvolver estratégias que transformassem as instituições no sentido de combinar liberdades individuais com controle popular sobre decisões coletivas. A partir do exame de casos americanos e em países em desenvolvimento, os autores afirmam que os desenhos institucionais de fóruns participativos funcionam bem e superam os resultados das formas institucionais convencionais, ao promover maior responsiveness e efetividade do Estado, tornando-o, ao mesmo tempo, mais justo, participativo, deliberativo e accountable (Fung e Wright, 2001, p. 8). Outros trabalhos que se referem a fóruns participativos brasileiros (Azevedo e Abranches, 2002; Boschi, 1999; Fedozzi, 1997; Gohn, 2001; Navarro e Godinho, 2002; Santos, 2001; Schneider e ­Goldfrank, 2002) também destacam suas potencialidades para a melhoria da governança. Azevedo e Abranches (2002, p. 43) observaram que a articulação entre mecanismos clássicos de representação e novas formas institucionalizadas de participação teria efeitos democratizantes sobre a gestão pública. Por meio das últimas, haveria ampliação do direito de expressar verbalmente preferências, em contraposição à mera escolha entre candidatos a cargos legislativos ou executivos, melhorando a governança e a accountability dos governos locais (­Azevedo e ­Abranches, 2002, p. 43). Schneider e Goldfrank (2002) argumentam que mesmo defensores da democracia participativa (Mansbridge, 1980; Pateman, 1992) consideravam possíveis unicamente experiências de participação em pequena escala. Os autores destacam que o caso do orçamento participativo do Rio Grande do Sul, implementado durante a administração 48


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petista, entre 1999 e 2002, seria uma demonstração da possibilidade de combinar democracia participativa com democracia representativa, promovendo a participação de grandes populações. Os autores ainda argumentam que o orçamento participativo ampliaria a eficiência do governo, tendo em vista o planejamento e as prioridades estabelecidas (Schneider e Goldfrank, 2002, pp. 11-12). As análises de Boschi (1999) e Santos (2001) diferem das anteriores principalmente porque esses autores não adotam pressupostos teóricos habermasianos, não defendem formas de democracia participativa em contraposição ou articuladas à democracia representativa nem relacionam o surgimento de fóruns participativos ao surgimento dessa nova forma de democracia. No entanto, consideram que os fóruns se constituiriam em canais neocorporativos de representação de interesses, por meio dos quais atores sociais que em períodos anteriores não participavam das decisões políticas passaram a ter certa influência sobre elas. Para Boschi, especialmente os conselhos de políticas públicas, mas não apenas eles, incidiriam positivamente sobre a governança, tendendo a assegurar transparência na formulação e eficácia na implementação de políticas (Boschi, 1999, p. 2). O exame de mecanismos participativos remeteria às discussões sobre as relações entre instituições democráticas e associativismo e sobre a prevalência de relações clientelistas mesmo em contextos modernos, em países de democracia recente. A questão passa a ser como operam mecanismos capazes de neutralizar a tendência à instauração desse tipo de relações, isto é, saber sob que condições seria racional, tanto para produtores de políticas quanto para sua clientela, prescindir da relação estabelecida em termos desiguais e operar em um contexto mais simétrico, intermediado por instituições democráticas (Boschi, 1999, p. 3).

Para o autor, as práticas de governança que simplesmente ensejam o contato entre o público e o privado ou estimulam processos de democracia direta não geram, em princípio, accountability. Para isso, seria necessário haver condições que favorecessem a horizontalização 49


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da relação, o que dependeria da densidade e da qualidade da representação. Densidade referindo-se ao grau de organização – ou nível de associativismo – dos interesses representados, e qualidade em termos da legitimidade e da abrangência da representação (Boschi, 1999, p. 3). Com frequência, conselhos de políticas públicas e de direitos constituem núcleos neocorporativos, nos quais diferentes interesses são representados sob a supervisão de órgãos públicos ou associações locais sólidas (Boschi, 1999, p. 3). Nesses fóruns, poderiam se estabelecer novas maneiras de articulação entre as formas tradicionais de decisão de gestores públicos e a representação dos interesses societais. Para o autor, a tendência seria estabelecer um equilíbrio entre os esforços por autonomia, por parte dos gestores, e pela aproximação e penetração por parte das clientelas. Esse equilíbrio seria importante para entender as condições subjacentes para a produção de políticas ou para a mudança ou alteração do curso de políticas existentes. A possibilidade de se produzirem políticas que possam ser qualificadas como bem-sucedidas dependeria fundamentalmente de uma combinação simultânea entre, de um lado, bases de suporte que propiciam aos decisores poder para inovar e, de outro, graus de autonomia para se implementarem, em médio prazo, as mesmas políticas (Boschi, 1999, p. 3).

No mesmo sentido, Santos (2001, p. 743) argumenta que a literatura que analisa a consolidação democrática presta pouca atenção nos processos de decisão que se configuram nas democracias recentes e na forma de inserção e controle exercida pelos atores estratégicos. A autora não está se referindo a formas de democracia participativa (Santos, 2001, p. 745), mas chamando atenção para a hipótese de que, no Brasil, embora a arena decisória burocrática não tenha sofrido mudanças no período democrático, haveria a incorporação de atores estratégicos anteriormente excluídos graças aos fóruns participativos das áreas sociais e de meio ambiente (Santos, 2001, p. 746). Para a autora, especialmente nas administrações Cardoso, haveria um 50


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padrão bifurcado de relacionamento com os atores sociais: as decisões sobre política econômica seriam tomadas em contextos de insulamento burocrático; já em relação às políticas sociais e de meio ambiente, teriam sido construídas “estruturas de decisão, com participação institucionalizada dos grupos afetados por essas políticas” (Santos, 2001, p. 746). Em contextos de países em desenvolvimento, ela argumenta, com estruturas socioeconômicas acentuadamente desiguais, formas de representação de interesse, tais como as neocorporativas, podem abrir o espaço decisório para grupos sociais sem capacidade de se fazer representar adequadamente na esfera pluralista (Santos, 2001, p. 756). Os trabalhos que tratam de fóruns participativos brasileiros na área da saúde são, na maioria, esperançosos em relação às possibilidades de provocarem impactos positivos sobre a responsiveness e a accountability de gestores e burocracias governamentais. Além disso, vários deles (Barros, 1998; Carvalho, 1998; Jacobi, 2002; Labra e ­Figueiredo, 2002) acentuam que os fóruns podem favorecer a incorporação dos interesses das classes populares nos processos decisórios dos governos e estimular o empoderamento de setores sociais desfavorecidos econômica e politicamente. Em contraste com a visão de Baker (2000), de Valla (1998a, 1998b) e de Vianna (1998), Carvalho (1998) não considera problemático que os fóruns participativos de saúde tenham sido criados por iniciativa governamental. Para o autor, eles seriam fruto de um processo nacional de forte indução legal e administrativa, da esfera federal, em um contexto político de reforma do sistema de saúde brasileiro visando – via descentralização e participação – habilitá-los para a implementação de políticas sociais universalistas. Os conselhos de saúde poderiam contribuir para a democratização da gestão publica ao induzir maior responsabilidade dos governos e favorecer a emergência de novos sujeitos políticos e identidades coletivas. Carvalho observa que os fóruns participativos agem sobre a sociedade exercendo efeitos estimulantes para o exercício mais extensivo da cidadania. Para Barros (1998), a principal inovação provocada pelos fóruns participativos de saúde está relacionada à democratização da 51


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gestão pública. Os governos estariam menos comprometidos com interesses oligárquicos. Administrações progressistas teriam ampliado o espaço para a participação da população no processo decisório setorial. A autora afirma, citando Lenhardt e Offe (1984), que resultados positivos na implementação de políticas sociais, bem como as oportunidades para a representação de interesses que possam gerar justiça social, são definidos por relações sociais de poder. Os conselhos de saúde, no ­Brasil, podem ser o espaço para o embate de interesses conflitantes, mas seriam principalmente a via para a disseminação de informações que alimentariam a luta pela preservação do direito universal à saúde. Também os trabalhos de Labra e Figueiredo (2002) e de ­Jacobi (2002) apresentam uma visão positiva sobre os efeitos de fóruns participativos para o fortalecimento da democracia, tanto na área da saúde como em outras áreas. O trabalho de Labra e Figueiredo (2002) analisa o perfil sociopolítico dos representantes de usuários nos conselhos de saúde do estado do Rio de Janeiro. O pressuposto teórico dos autores, reforçado pelos resultados da pesquisa empírica, é de que a participação nos conselhos de saúde pode fomentar a criação de um círculo virtuoso caracterizado pelo envolvimento dos cidadãos em questões de interesse geral, pela acumulação de capital social e pelo despertar de uma cultura cívica, que contribuiria para o fortalecimento da democracia. O artigo de Jacobi (2002) analisa os impactos de práticas participativas nas áreas da saúde, educação e meio ambiente, na cidade de São Paulo. Para ele, tais práticas poderiam instituir o cidadão como criador de direitos. Desse modo, haveria o fortalecimento do espaço público, pela abertura da gestão pública à participação da sociedade civil, o que poderia provocar rupturas com a dinâmica política utilitarista e clientelista predominante. Tanto no trabalho de Labra e Figueiredo (2002) como no de ­Jacobi (2002), por vezes os fóruns participativos são conceituados como instâncias neocorporativas de representação de interesses. Entretanto, diferentemente de Boschi (1999) e de Santos (2001), ao ana52


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lisar a natureza dos fóruns, os dois trabalhos adotam a perspectiva habermasiana. Mesmo que ambos examinem os obstáculos à constituição, por meio de fóruns participativos, de uma esfera pública – do mesmo modo que Santos e Avritzer (2002), Evans (2003) e Fung e Wright (2001) –, relacionam a existência desses fóruns à possibilidade de emergência de uma nova forma de democracia. O conjunto de trabalhos mencionados examina como a constituição de fóruns participativos se relaciona com a qualidade da governança e a possibilidades de mudanças no curso da formulação e da implementação de políticas. Eles ressaltam os limites intrínsecos à participação política nas democracias representativas, principalmente dos contingentes sociais mais pobres. Ressaltam ainda que, em democracias recentes, haveria o funcionamento simultâneo de formas autoritárias e democráticas de exercício do poder, o que limitaria ainda mais as possibilidades de participação. A principal diferença entre as abordagens que concebem os fóruns de participação como indutores da boa governança refere-se à defesa ou não de diversas formas de democracia participativa. Para uns, é uma modalidade democrática contraposta ou articulada à democracia representativa, mais democrática e mais adequada à construção da boa governança. Outros enfocam as peculiaridades das democracias recentes, tratando os mecanismos participativos como instâncias institucionais integradas ao processo geral de tomada de decisão governamental, sem considerar que indiquem a formação de um novo tipo de democracia. No entanto, admitem que tais mecanismos podem colaborar para melhorar a governança e favorecer a implementação ou a mudança de políticas, tornando-as mais adequadas e aumentando a adesão das clientelas às propostas assim elaboradas. Colaborariam, ao mesmo tempo, para a penetração no processo de decisão governamental de interesses societais excluídos



Embora trabalhem também com a perspectiva habermasiana, Labra e Figueiredo (2002) adotam principalmente o enfoque da teoria do capital social. A referência ao estudo de Cohen e Arato (1994) aparece com outras que discutem a natureza de fóruns participativos e da democracia brasileira.

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durante os regimes autoritários que antecederam os contextos democráticos atuais. Considerações finais Este artigo indaga como a literatura tem respondido à questão do impacto de fóruns participativos sobre a gestão e a implementação de políticas públicas, principalmente no Brasil. O relativo destaque oferecido à literatura que trata mais especificamente da área da saúde justifica-se pelo nível de consolidação e disseminação desses fóruns pelo país. No entanto, independentemente da área de política pública a que os estudos se refiram, o foco da sistematização da literatura que este trabalho realiza recai sobre o modo como as análises abordam a relação entre a participação que ocorre nesses fóruns e a governança, no sentido da articulação entre os gestores e burocracias governamentais e os interesses de trabalhadores, usuários e beneficiários de políticas públicas. Os trabalhos respondem à pergunta de dois modos. São céticos em relação às possibilidades de fóruns participativos favorecerem a democratização da gestão pública e aprimorarem a implementação de políticas. São esperançosos sobre a possibilidade de esses fóruns promoverem a democratização, bem como o aumento da responsiveness e da accountability de gestores e burocracias governamentais, e mesmo da eficiência na implementação de políticas. Os trabalhos que adotam a perspectiva cética compartilham a desconfiança sobre a democratização que os fóruns provocariam. A natureza da vida cívica e da sociedade civil, o desenho institucional dos fóruns e o ambiente econômico e político em que eles se encontram não permitiriam acesso universal dos cidadãos à participação e não impediriam que os fóruns fossem controlados por atores com maiores recursos de poder. São em maior número os trabalhos que relacionam positivamente a existência de mecanismos participativos e a boa governança. Eles destacam os limites intrínsecos à participação nas democracias 54


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representativas, particularmente em países de democratização recente, como o Brasil. Alguns trabalhos concebem os fóruns participativos como indicativos de formas de democracia participativa, argumentando que esse tipo de democracia seria mais adequada à construção da boa governança do que a democracia representativa. Outros tratam fóruns participativos como instâncias institucionais integradas ao processo geral de tomada de decisão governamental, sem considerar que indiquem a formação de um novo tipo de democracia. Ressaltam que fóruns participativos se constituem em canais neocorporativos que podem abrir o espaço decisório para grupos sociais sem capacidade de se fazer representar adequadamente na esfera pluralista de representação de interesses. Da discussão sintetizada neste artigo, podem ser derivadas novas questões, que o debate teórico e pesquisas empíricas poderiam buscar elucidar. Em primeiro lugar, poder-se-ia indagar quem são os participantes desses fóruns. Em relação ao Brasil, se eles representam interesses de trabalhadores, de movimentos populares urbanos ou rurais, estaria identificada uma mudança, ao menos nas áreas de políticas sociais, meio ambiente e desenvolvimento rural, urbano e regional, nas quais eles foram constituídos. Estudos sobre o perfil de conselheiros e de participantes de orçamentos participativos (Côrtes, 2002; Fedozzi, 1997; Santos Jr., 2001; Silva, 2001) parecem confirmar a mudança, mas seriam necessárias pesquisas adicionais para identificar com maior precisão quem seriam os participantes. Outra questão seria se esses fóruns propiciam um tipo de participação que resulte em partilha de poder. Os estudos sobre fóruns participativos no Brasil não oferecem uma resposta conclusiva sobre a questão, mas a busca de respostas pode fazer parte da agenda de pesquisas sobre o tema. Ressalte-se que o viés de grande parte dos estudos sobre orçamentos participativos e sobre conselhos de políticas públicas e de direitos é selecionar “casos positivos”, experiências que deram certo. Seriam relevantes para o avanço do conhecimento sobre o tema pesquisas com capacidade de generalização, que procurassem responder a essas e outras questões. 55


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Outra indagação se referiria à interpretação da natureza do fenômeno constatado: a proliferação e a disseminação de fóruns participativos institucionalizados no Brasil. Para uns, eles são indicativos da transição para a democracia participativa ou da convivência entre esta e a democracia representativa. Para outros, são instâncias institucionais integradas ao processo geral de tomada de decisão governamental, as quais, embora sejam inovadoras, no sentido de incorporar em alguma medida os interesses de atores até então ausentes do processo, não indicariam a formação de novo tipo de democracia. A resposta a essa última questão, entretanto, não depende unicamente da realização de pesquisas empíricas, mas do avanço do debate teórico e das concepções teórico-epistemológicas dos pesquisadores e de suas ­concepções normativas de democracia.

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