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Reimplante de quatro dentes permanentes avulsionados - relato de caso

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Estudo específico mostra caso de lesões por traumatismo dental à avulsão e perda parcial dos dentes e soluções de reimplantes mais adequados Daniel Guimarães Pedro Rocha Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia PUC-Campinas e C.P.O. São Leopoldo-Mandic. Carlos Eduardo Fontana Especialista, Mestre e Doutorando em Endodontia, prof. de Endodontia C.P.O. São Leopoldo-Mandic. Carlos Eduardo da Silveira Bueno Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia C.P.O. São Leopoldo-Mandic. Rodrigo Sanches Cunha Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia, professor de Endodontia Universidade Manitoba, Canada Osvaldo Sônego Junior Especialista em Endodontia FOP – UNICAMP Luis Fernando Batistela Spinola Especialista em Patologia Oral e Buco Maxilo Facial – Soc. Bras. de Cir. Oral, São Leopoldo-Mandic.

Introdução

A

incidência de traumatismos dentários tem aumentado de forma significativa nas últimas décadas, principalmente devido a práticas esportivas (com bola, lutas, bicicleta, patins, skate), acidentes automobilísticos e outros fatores que colaboram para o aumento da incidência desses traumatismos (Morgado et al. 1992, Vasconcelos et al. 2001). Segundo, Soriano et al. (2004) a ocorrência em meninos é de aproximadamente duas vezes maior que nas meninas, e Panzarini

Resumo Avulsão dental é uma lesão traumática do dente definido como o deslocamento total do dente para fora do alvéolo, sendo relativamente freqüente, e que envolvem normalmente dentes da região anterior do maxilar e correspondem de 0,5% a 16% das lesões dentais. O tratamento de emergência e as decisões clínicas devem ser feitas com eficiência no momento do trauma, pois a conduta adequada definira um prognostico favorável do caso. O objetivo deste artigo foi apresentar os tratamentos de emergência no reimplante dental tardio de quatro elementos (13, 12, 11, 21) de uma paciente jovem, em fase de crescimento. Tendo com perspectiva de sucesso do reimplante a permanência dos dentes avulsionados e reimplantados em seu respectivo alvéolo pelo maior período de tempo possível, possibilitando uma melhor reabilitação no futuro por implante dental.

O reimplante dental é o ato de recolocar no alvéolo o dente avulsionado, acidental ou intencionalmente. Tem sido proposto como uma tentativa para reintegrar o elemento avulsionado a sua posição anatômica normal et al. (2003) observaram uma proporção entre o sexo masculino e o feminino de 3:1 respectivamente. Dentre as lesões por traumatismo dental a avulsão aparece numa prevalência que varia de 0.5 a 16%. A maior incidência das avulsões está localizada nos incisivos superiores em crianças de 7 a 12 anos de idade, em razão das características que as acompanham nas atividades da infância e da adolescência, aliada à menor quantidade de fibras do ligamento periodontal do dente recém erupcionado (Andreasen & Andreasen 2001, Prata et al. 2000). Além da sobressaliência com protusão nos incisivos e selamento insuficiente dos lábios, também são fatores predisponentes dos traumatismos dentários (Soares & Soares 1998; Vasconcelos et al. 2001).

O reimplante dental é o ato de recolocar no alvéolo o dente avulsionado, acidental ou intencionalmente. Tem sido proposto como uma tentativa para reintegrar o elemento avulsionado a sua posição anatômica normal. Representando uma das condutas mais conservadoras em odontologia, pois permite a preservação da função e da estética, protela a necessidade de trabalhos protéticos fixos ou removíveis e reduz o impacto psicológico decorrente da perda imediata (Poi et al. 1999).

Relato do caso Paciente B.M.R., 12 anos, sexo feminino apresentou-se no Serviço Odontológico da Prefeitura Municipal de Paulínia – SP, encaminhada pelo P.S do Hospital Municipal vítima de queda de bicicleta com trauma de face, resultando em avulsão dental dos elementos 13, 12, 11 e 21, fratura incompleta da cortical vestibular desta região, ferimento lacerocorto-contuso em lábio superior, nariz, gengiva inserida e mento (Figuras 1a, b, 2a, b). Inicialmente realizou-se assepsia e sutura dos tecidos. Concomitante, procedeu-se à lavagem com Cloreto de Sódio 0,9% dos elementos dentários avulsionados, que estavam embrulhados em guardanapo por aproximadamente duas horas após o acidente (Figura 3), segurando-os pelas coroas e removendo-se suavemente com uma escova dental o ligamento periodontal sem raspar as superfícies radiculares. Posteriormente, armazenaram-se os mesmos em solução fisiológica até que se procedesse o preparo dos alvéolos para os reimplantes, e o saneamento e preenchimento dos canais com Hidróxido de Cálcio (NaOCa) associado a propilenoglicol. (Figuras 4, 5a, 5b). Os alvéolos foram lavados com soro fisiológico para remoção dos coágulos e levemente curetados para remoção de tecidos necrosados. Os elementos dentários avulsionados receberam uma aplicação de Fluoreto de Sódio (NaF 2,4%) por


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Figura 3: Dentes duas horas após a avulsão – ligamento periodontal sem vitalidade e desidratados

Figura1a, 1b: Estado inicial da paciente – edema e lesão com

Figura 2a, 2b: Sinais de fratura da tábua óssea vestibular e

Figura 4: Dentes após remoção do ligamento periodontal e

dilaceração da região do labial superior e sinais de fratura da

Rx da região maxilar anterior pós trauma

hidratados com fluoreto de Sódio a 0,9%

tábua óssea vestibular

5 minutos em suas raízes, e em seguida foram apreendidos pelas coroas, entre os dedos polegar e indicador, introduzidos lentamente nos alvéolos, usando os dentes vizinhos como referência para os seus reposicionamentos corretos e foram mantidos na posição final com leve pressão digital, aproximadamente, por três minutos, para evitar posterior recidiva (Figuras 6a, b). A contenção foi realizada por meio de fio ortodôntico, adaptado passivamente, à forma da arcada e colado nas superfícies vestibulares dos dentes reimplantados e dos dentes vizinhos que serviram como ancoragem através de sistema adesivo e resina (compósito) fotopolimerizável (Figuras 7a, b). Foi prescrito analgésico em caso de dor e profilaxia antitetânica, além disso, antibiótico, por uma semana, em dosagem adequada e bochecho com clorexidina 0,12%, com a finalidade de tratar possível infecção e de evitar acúmulo de placa bacteriana. Foi orientada higienização cuidadosa e repouso do dente (evitar seccionar alimentos com os dentes reimplantados por duas a três semanas). A contenção foi mantida por quatro semanas e foi realizada uma nova tomada radiográfica e posterior obturação dos canais (Figuras 8a, b).

Discussão Uma vez ocorrida a avulsão dentária, a vitalidade do ligamento periodontal é fator de grande importância para o sucesso do reimplante do dente avulsionado. Recomendando-se diante da impossibilidade do reimplante ime-

Uma vez ocorrida a avulsão dentária, a vitalidade do ligamento periodontal é fator de grande importância para o sucesso do reimplante do dente avulsionado diato, que o mesmo seja armazenado em um meio úmido, e nunca em meios secos. (Westphalen et al.1999, Andreasen & Andreasen. 2001). Vários são os meios citados na literatura para armazenagem do dente avulsionado, dentre eles: Solução Salina Balanceada de Hank`s (SSBH), sangue, saliva, água de coco, própolis, leite, meios de cultura (Sigalas et al. 2004, Gopikrishna et al. 2008). Além disso, existem outros fatores que também podem alterar o prognóstico: extensão do trauma, tempo de permanência extra-alveolar, contaminação, maneira pelo qual o dente é manipulado, terapia endodôntica, tipo de contenção e condições do dente avulsionado (Kehoe 1986, Andreasen & Andreasen 2001, Vasconcelos et al 2001).

No caso de dentes avulsionados onde o ligamento periodontal não apresenta mais vitalidade (reimplante tardio), a taxa de sucesso é baixa, ou seja, o prognóstico é desfavorável para a manutenção dos elementos dentais a longo prazo, com grande possibilidade de ocorrência de reabsorção inflamatória ou, na melhor das hipótese reabsorção por substituição ( Sheron & Roberts 2004, Senes et al 2008). No entanto, em pacientes ainda em fase de crescimento ósseo (jovens), a colocação de próteses fixas e implantes dentais, não são indicados segundo Inada et al. (2004) que relata que a implantação cirúrgica só deverá ser realizada após crescimento ósseo completo. Caso esse processo não seja respeitado, poderão ocorrer problemas futuros de difícil resolução, ou mesmo de impossível solução em decorrência do crescimento posterior à colocação de implante. Cabe ressaltar que grande parte dos pacientes acometidas pela avulsão dental encontra-se em processo de desenvolvimento ósseo facial e esse fato deve ser considerado durante a formulação do plano de tratamento Dessa forma, o principal objetivo do reimplante tardio é o de promover o crescimento do osso alveolar em pacientes ainda em fase de crescimento ósseo, onde o implante dental não é indicado. Segundo, Cho et al. 2002, Senes et al. 2008 a superfície radicular do dente reimplantado vai sendo reabsorvida e o espaço preenchido por osso alveolar.


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Figura 5a, 5b: Instrumentação e preenchimento dos canais

Figura 6a, 6b: Concomitante reimplante dos dentes e sutura

Figura 7a, 7b: Confecção de contenção com fio ortodôntico

com NaOCa associado ao propilenoglicol

da mucosa

e resina

O tratamento de escolha consiste na remoção do ligamento periodontal e tratamento da superfície radicular por meio de fluoreto de sódio a 2,4% e ph de 5,5, antes do reimplante por cinco minutos (Trope 2002, American Association of Endodontics 2004), fator este que retarda o processo de reabsorção radicular. O tratamento endodôntico extraoral é o adequado, pois o paciente não será submetido a procedimentos adicionais, tais como: radiografias, anestesia, dentre outros. E o mais importante, permite a ação imediata da medicação intra-canal, neste caso Hidróxido de Cálcio (NaOCa) associado a propilenoglicol , fator este que ajuda previnir ocorrência de reabsorção inflamatória (Andreasen & Andreasen. 2001,Trope 2002, American Association of Endodontics 2004). Já em relação à contenção dos dentes, é de nosso conhecimento que devemos realizar uma contenção semi-rígida em casos de reimplante dental, quando o ligamento periodontal apresenta vitalidade, com o intuito de evitar a ocorrência de anquilose e promover a

manutenção dos elementos dentais. No entanto, neste caso, devido à ocorrência de fratura incompleta da cortical vestibular e os dentes apresentarem o ligamento periodontal necrosado, optou-se pela realização de uma contenção mais rígida com fio ortodôntico (Andreasen & Andreasen. 2001). O objetivo principal de estimular a ocorrência de uma reabsorção por substituição e não a manutenção dos elementos dentais, fator este muito difícil de ocorrer, além também de evitar a ocorrência de reabsorção inflamatória. Ainda, segundo Andreasen & Andreasen (2001), o processo de reabsorção por substituição leva à perda dos dentes em um prazo de um a cinco anos, e o uso de antibiótico pode ajudar a retardar, tanto esse processo, como prevenir a ocorrência de reabsorção inflamatória, quando administrado por sete dias, imediatamente após a ocorrência da avulsão dental.

O tratamento endodôntico extraoral é o adequado, pois o paciente não será submetido a procedimentos adicionais, tais como: radiografias, anestesia, dentre outros

Conclusão O sucesso do reimplante consiste na permanência do dente avulsionado e reimplantado em seu respectivo al-


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Figura 8a, 8b, 8c: Controle clínico e radiográfico após 1 mês

véolo pelo maior período de tempo possível, permitindo o crescimento e preservação da qualidade óssea, arquitetura de rebordos, e eminências alveolares do paciente. Permitindo, dessa forma, uma reabilitação por implante dental com resultados estéticos melhores.

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O sucesso do reimplante consiste na permanência do dente avulsionado e reimplantado em seu respectivo alvéolo pelo maior período de tempo possível, permitindo o crescimento e preservação da qualidade óssea, arquitetura de rebordos, e eminências alveolares do paciente



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