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Nome: _____________________________________________________________________ Data de Nascimento: _____/_______/____. RG: ______________________ Nome do Pai: ________________________________________________________________ Nome da Mãe:________________________________________________________________ Cidade: _________________________________ Estado: _________ CEP: _______________ Telefones: (____) _____________ (____) ___________________ (____) ______________________ Posição em que atua: _________________________________________ DECLARAÇÃO: Eu, ______________________________________________________________. (pai, mãe ou responsável), portador do RG nº. ___________________________, declaro para os devidos fins ser responsável por: ______________________________________________, Autorizando o VILLA NOVA A.C (NOVA LIMA MG) a deixá-lo participar das pré-avaliações, sem ter quaisquer, responsabilidades por acidentes que possam ocorrer dentro ou fora de campo. Serei também igualmente responsável por todas as despesas referentes a transporte aéreo, térreo ou marítimo, bem como alojamento e alimentação do referido atleta, durante o período de avaliação. _____________________________, _________ de ___________________ de 2012.

_________________________________________________ Assinatura do responsável

Recibo: Recebi da organização pela AVALIAÇÃO TECNICA DO VILLA NOVA A.C (NOVA LIMAMG) a camiseta brinde. ATLETA:____________________________________ Assinatura (quem retirar a camisa) ____________________

Recebemos de _______________________________________________________________ ATLETA OU RESPONSAVEL PELO MESMO; a quantia de R$ 50,00 (cinqüenta reais) referente à taxa de inscrição para ter direito a camiseta (colete) BRINDE para avaliação técnica da Equipe Villa Nova A.C de NOVA LIMA MG. .

____________________________________________ Assinatura do responsável pela avaliação técnica

___________________________________________________2012


vila nova